1ª Edição – Fortaleza/CE

Transcrição

1ª Edição – Fortaleza/CE
ELABORAÇÃO
Luciana de Oliveira Neves – Neurologia e Clínica Médica HGWA
Gabriela Joca Martins – Neurologia e Clínica Médica HGWA
Janaina Bastos de Sousa – Neurologia e Clínica Médica HGWA
COLABORAÇÃO
Centro de Estudos ISGH
FORMATAÇÃO
Silvânia Oliveira Teixeira
DATA
Outubro de 2013
Manual Drogas Antiepilépticas | ISGH
Página 2
SUMÁRIO
1.
Introdução .........................................................................................................................................
5
2.
Drogas Antiepilépticas – Tipos de Crise...............................................................................................
5
2.1.
Principais Grupos – Mecanismos de Ação..................................................................................................
5
2.2
Politerapia Racional ...................................................................................................................................
6
3.
Drogas Antiepilépticas........................................................................................................................
8
3.1.
Carbamazepina ..........................................................................................................................................
8
3.2
Oxcarbazepina ...........................................................................................................................................
9
3.3
Fenitoína ....................................................................................................................................................
10
3.4
Lamotrigina ................................................................................................................................................
11
3.5
Clobazam ...................................................................................................................................................
12
3.6
Clonazepam ...............................................................................................................................................
13
3.7
Fenobarbital ...............................................................................................................................................
14
3.8
Primidona ...................................................................................................................................................
15
3.9
Gabapentina ..............................................................................................................................................
16
3.10
Pregabalina ................................................................................................................................................
17
3.11
Ácido Valpróico|Valproato ........................................................................................................................
18
3.12
Topiramato ................................................................................................................................................
19
3.13
Acetazolamida ...........................................................................................................................................
20
4.
Referências Bibliográficas...................................................................................................................
22
Página 3
SIGLAS
ACHO
ACT
AVP
BZD
CBM
CBZ
CCTCG
CNZ
DAE
DZP
EV
FNB
FNT
GBP
LTG
OXC
PRG
PRM
TPT
SF
SNC
VPT
Anticoncepcional Hormonal Oral
Acetazolamida
Ácido Valpróico
Benzodiazepínico
Clobazam
Carbamazepina
Crise Convulsiva Tônico Clônico Generalizada
Clonazepam
Droga Antiepiléptica
Diazepam
Endovenoso
Fenobarbital
Fenitoína
Gabapentina
Lamotrigina
Oxcarbazepina
Pregabalina
Primidona
Topiramato
Soro Fisiológico
Sistema Nervoso Central
Valproato
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INTRODUÇÃO
1 INTRODUÇÃO
OBJETIVO
Guia para adultos prático e resumido para administração dos antiepilépticos em ambulatório
e enfermaria.
Não irá ser abordado sobre Estado de Mal Epiléptico e situações de Emergência.
Serão comentados os principais antiepilépticos disponíveis no Brasil.
Será comentada a associação com DAEs, Varfarina e ACHO.
2 DROGAS ANTIEPILÉPTICAS| TIPOS DE CRISE
TIPO DE CRISE
1ª ESCOLHA
2ª ESCOLHA
Focais
CBZ/OXC, FNT , VPT
LTG ,FNB, PRM, CBM,
Ausência
VPT
LTG, CNZ
Mioclonia
VPT
LTG, CNZ
Tônico Clônica
CBZ, FNT, VPT
LTG, CBZ, FNB
Múltiplos Tipos
VPT
LTG
REFRATÁRIOS
TPT, GBP
VPT
Em negrito são as DAEs mais consagradas.
| 2.1 Principais Grupos| Mecanismos de Ação |
Baseado na revisão das fontes bibliográficas.
Em negrito temos o principal mecanismo de ação do antiepiléptico.
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Importante para indicação de mais de uma droga, a fim de dar preferência a drogas com
mecanismos de ação diferentes (mais efetivo, ação sinérgica e com menor risco de toxicidade).
BLOQUEADOR DOS CANAIS DE SÓDIO
BLOQUEADOR DOS CANAIS DE CÁLCIO
AGONISTAS DO GABA
CBZ, OXC, FNT, LTG, TPT, AVP/VPT (em sítios
diferentes da CBZ e FNT), CNZ, CBM, FNB, PRM
GBP, TPT, PGB, AVP/VPT, FNT, FNB, PRM, CBM
BZD (CBM, CNZ), FNB, PRM, TPT (sítio diferente dos
BZD), AVP/VPT (doses altas)
ANTAGONISTAS DO GLUTAMATO
TPT, FNB, LTG, PRM
INIBIDORES DA ANIDRASE CARBÔNICA
ACT, TPT (fraco)
| 2.2 Politerapia Racional |
MECANISMOS DE
AÇÃO DIFERENTES
MENOS EFETIVOS E COM MAIOR
RISCO DE TOXICIDADE
VPT+LTG
CBZ+CBM
VPT+CBZ
TPT+CBZ/OXC
TPT+FNT
CBZ+GBP
LTG+TPT
LTG+FNT
VPT+ CNZ
CBZ+FNT
CBZ+LTG
FNB+CBZ
FNB+VPT
FNB+FNT
VPT+FNT
A indicação do início do tratamento e seu tempo devem ser individualizados, considerando
história clínica (principalmente histórico das crises e se recidivas), exame neurológico,
neuroimagem e eletroencefalograma.
A orientação dos epileptologistas é dar preferência pelo nome original do antiepiléptico, por
questões de segurança e eficácia, quando comparado com genéricos e similares. No item 3,
medicamentos consagrados estarão em negrito.
Preferência por monoterapia.
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Deve-se iniciar o tratamento preferencialmente com doses baixas, aumentando-se
gradativamente a dose a fim de se evitar efeitos colaterais.
Geralmente o tempo de tratamento é de dois anos, devendo-se, contudo, sempre analisar o
contexto.
A retirada também deve ser gradual.
Na indicação de troca de um anticonvulsivante por outro, é aconselhável iniciar com dose
baixa a droga escolhida, aumentando-se progressivamente. A retirada do anticonvulsivante
anterior também deve ser gradual, no decorrer de dias ou semanas, dependendo de cada
caso.
Se for necessário associação de antiepilépticos, dar preferência aos que têm mecanismos de
ação diferentes (mais efetivo e menor risco de toxicidade).
Com o tempo, novo ajuste das doses das DAEs poderá ser necessário.
Nível sérico: indicado no auxílio para avaliação da efetividade das DAEs, definindo se droga
está em seu nível terapêutico ou causando toxicidade.
Importante analisar dentro do
contexto clínico do paciente.
Além do mecanismo de ação da DAE, é importante saber sua ligação com proteínas
plasmáticas.
A interação farmacodinâmica mais clinicamente significativa é entre LTG e VPT.
Considerar que as drogas indutoras enzimáticas do metabolismo (ex.: FNT, FNB e CBZ)
aumentam o metabolismo de outras DAEs.
VPT, diferente das acima, inibe o metabolismo das demais DAEs.
FNT, DZP e VPT têm cerca de 90% de ligação com proteínas plasmáticas – podem deslocar a
ligação de outras DAEs, resultando em aumento da sua fração livre no plasma. Exemplo:
interação com FNT e VPT: VPT desloca FNT da ligação com proteína e inibe seu metabolismo,
podendo causar toxicidade.
Para todas DAEs é recomendável fazer controle com hemograma, função hepática e renal.
Ter em mente que todas as DAEs possuem potencial para reações dermatológicas.
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3 DROGAS ANTIEPILÉPTICAS
| 3.1 Carbamazepina |
MECANISMO DE AÇÃO: bloqueador do canal de sódio principalmente; discreta ação
anticolinérgica.
METABOLISMO: hepático; induz seu próprio metabolismo.
INDUÇÃO ENZIMÁTICA: induz atividade do citocromo P-450 (↑ metabolismo de outras
drogas, DAEs).
LIGAÇÃO COM PROTEÍNAS PLASMÁTICAS: 75%.
MEIA VIDA: 8 – 22 horas.
EXCREÇÃO: mais urinária.
INDICAÇÕES: monoterapia ou terapia adjuvante de crises focais, com ou sem generalização
secundária; 1ª linha para crises parciais e CCTCG, neuralgia do trigêmeo; também transtorno
bipolar.
APRESENTAÇÃO: Tegretol ® com comprimidos de 200mg e 400mg e solução oral a 2% de
20mg/ml; Tegretol CR® com comprimidos revestidos divisíveis de 200mg e 400mg.
DOSE INICIAL: 200mg/dia.
DOSE DE MANUTENÇÃO: 200mg, 2-3x/dia.
DOSE MÁXIMA: 1800mg/dia, dividido em 2 a 3 tomadas.
INTERAÇÃO COM OUTRAS DAES: FNB, FNT e PRM ↓nível da CBZ; CBZ ↑ metabolismo das
outras DAEs.
GRAVIDEZ: evidência de risco fetal em humanos (nível D).
AMAMENTAÇÃO: pouco risco; cautela.
AÇÃO COM VARFARINA: aumenta metabolismo da varfarina e reduz atividade
anticoagulante.
AÇÃO COM ACHO: aumenta o metabolismo do estrógeno, reduzindo efeito do ACHO; risco de
gravidez.
PRINCIPAIS EFEITOS ADVERSOS: tonturas, diplopia, náuseas, ataxia e borramento visual;
SIADH, hepatite, trombocitopenia, leucopenia, farmacodermia, ganho de peso, osteoporose.
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CONTROLES PRINCIPAIS: função hepática, função renal, hemograma, sódio; uso de ácido
fólico em mulheres com idade fértil (prevenção defeito do tubo neural); vitamina K no final da
gestação; uma das principais DAE que causa osteoporose (pode ser necessário reposição).
| 3.2 Oxcarbazepina |
MECANISMO DE AÇÃO: bloqueia canal de sódio principalmente; com benefícios da CBZ e sem
a autoindução e grandes interações com outras drogas.
METABOLISMO: hepático.
INDUÇÃO ENZIMÁTICA: sim, por ação sobre enzimas do citocromo P-450.
EXCREÇÃO: urinária.
INDICAÇÕES: aprovado para monoterapia ou terapia adjuvante em pacientes com crises
parciais ou secundariamente generalizadas. Pode agravar mioclonias ou crises de ausência.
Indicado também para neuralgia do trigêmio e transtorno bipolar.
APRESENTAÇÃO: Trileptal® com comprimidos revestidos divisíveis de 300mg e 600mg e
suspensão oral a 6% de 60mg/ml; Oleptal® com comprimidos revestidos divisíveis de 300mg e
600mg.
DOSE INICIAL: 300mg, 2x/dia.
DOSE DE MANUTENÇÃO: 600mg, 2x/dia.
DOSE MÁXIMA: 2400mg/dia, dividido em 2 doses.
INTERAÇÃO COM OUTRAS DAES: pouca interferência.
GRAVIDEZ: não comprovado complicações fetais em humanos (nível C).
AMAMENTAÇÃO: segurança desconhecida.
anticoagulante, mas interfere menos que CBZ.
gravidez.
PRINCIPAIS EFEITOS ADVERSOS: sonolência, cefaleia, tonturas, rash, hiponatremia, ganho de
peso, distúrbios gastrointestinais, alopecia, anemia, leucopenia, trombocitopenia.
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CONTROLES PRINCIPAIS: hemograma, sódio, função hepática e função renal (menor risco que
com CBZ); vitamina K no final da gestação.
| 3.3 Fenitoína |
MECANISMO DE AÇÃO: bloqueador do canal de sódio; também inibe efeito dos canais de
cálcio.
INDUÇÃO ENZIMÁTICA: indutor enzimático; citocromo P450.
LIGAÇÃO COM PROTEÍNAS PLASMÁTICAS: 90 – 95%.
EXCREÇÃO: bile e urinária.
INDICAÇÕES: 1ª linha ou coadjuvante no tratamento das crises parciais e generalizadas,
Síndrome de Lennox-Gastaut, Estado de Mal Epiléptico e síndromes epilépticas da infância.
Não está indicado para mioclonias e ausências. Prevenção e tratamento de crises epilépticas
durante ou após procedimento neurocirúrgico.
APRESENTAÇÃO: Hidantal® com comprimidos de 100mg, e ENDOVENOSO com ampola de
5ml (50mg/ml); Epelin® (difenil-hidantoína) com cápsulas de 100mg e solução oral 20mg/ml
(Fenitoína sódica 25mg/ml).
DOSE DE MANUTENÇÃO: 300-400mg/dia, dividido em 2-3x/dia; alternativa: 4-7mg/kg/dia.
DOSE MÁXIMA: 500mg, 3-4x/dia; Estado de Mal Epiléptico: 15-20mg/kg 1x, EV, podendo
dose adicional de 10mg/kg 1x (diluído em SF 0,9%, para correr 1º ataque em 20 a 30min).
INTERAÇÃO COM OUTRAS DAES: CBZ E FNB: efeito variável nos níveis de FNT (↑ ou ↓); VPT
↑ nível de FNT; FNT ↓ nível da CBZ, PRM e FNB.
AMAMENTAÇÃO: pouco risco; cautela.
anticoagulante.
gravidez.
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PRINCIPAIS EFEITOS ADVERSOS: hiperplasia gengival, hirsutismo, osteoporose, ataxia,
nistagmo, sonolência, náuseas e vômitos, rash, discrasias sanguínea, cefaleia, deficiência de
vitamina K e folato, perda de libido, hepatite.
CONTROLES PRINCIPAIS: ácido fólico, hemograma, função hepática, vitamina K no final da
gestação, uma das principais DAE que causa osteoporose (pode ser necessário reposição).
| 3.4 Lamotrigina |
MECANISMO DE AÇÃO: maior mecanismo: bloqueador do canal de sódio; também inibe
liberação de glutamato. Efeito antifolato.
INDUÇÃO ENZIMÁTICA: não possui ação no citocromo P450; pode induzir o próprio
metabolismo como monoterapia; não induz o metabolismo de outras drogas.
INDICAÇÕES: efetivo em crises parciais, secundariamente generalizadas, primariamente
generalizadas, ausência e Síndrome de Lennox-Gastaut. Às vezes efetivo nas crises
mioclônicas, mas pode piorar na epilepsia mioclônica juvenil ou da infância. Preferência para
idosos e gestantes. Uso adjuvante com ácido valpróico. Também para transtorno bipolar.
APRESENTAÇÃO: Lamictal® com comprimidos de 25mg; 50mg e 100mg (também dispersível),
Lamitor® com comprimidos de 25mg; 50mg e 100mg; Neural® (idem Lamitor®).
DOSE DE MANUTENÇÃO: 100mg, 2x/dia.
DOSE MÁXIMA: 400mg/dia, dividido em 2 doses
INTERAÇÃO COM OUTRAS DAES: combinação com AVP: aumenta efeito antiepiléptico.
GRAVIDEZ: pouca incidência de malformação congênita (nível C).
AMAMENTAÇÃO: contraindicado amamentação quando em uso de LTG.
AÇÃO COM VARFARINA: a princípio, não afeta.
AÇÃO COM ACHO: a princípio, não afeta.
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PRINCIPAIS EFEITOS ADVERSOS: poucos efeitos colaterais no SNC; rash, Stevens-Johnson;
cefaleia, discrasias sanguíneas, ataxia, diplopia, distúrbios gastrointestinais, psicose, tremor,
sonolência e insônia.
CONTROLES PRINCIPAIS: ácido fólico, hemograma, funções renal e hepática.
| 3.5 Clobazam |
MECANISMO DE AÇÃO: agonista do receptor GABA (neurotransmissor inibidor do SNC). Pode
também ter ação nos canais de sódio e cálcio.
INDUÇÃO ENZIMÁTICA: ação no citocromo P450, porém fraco indutor; ativa seu metabólito.
INDICAÇÕES: potente para epilepsia parcial; efetivo em vários tipos de epilepsia e deve ser
considerado como terapia coadjuvante. Pode ser usado em Lennox-Gastaut ou crises
generalizadas primárias ou secundárias; útil em tratamentos intermitentes (ex: epilepsia
catamenial) e profilaxia de algumas situações (viagens, celebrações, etc.); efeito ansiolítico.
APRESENTAÇÃO: Frisium® e Urbanil®, com comprimidos de 10 e 20mg.
DOSE DE MANUTENÇÃO: 10-20mg à noite ou 2x/dia.
DOSE MÁXIMA: 40mg/dia, dividido em 2 doses.
INTERAÇÃO COM OUTRAS DAES: sem interações significativas.
GRAVIDEZ: risco não comprovado em humanos (nível C).
AMAMENTAÇÃO: possivelmente inseguro.
AÇÃO COM VARFARINA: a princípio, nada referido.
AÇÃO COM ACHO: pode diminuir efeito do ACHO.
PRINCIPAIS EFEITOS ADVERSOS: tolerância, abstinência, sedação, tonturas, ataxia, visão
borrada,
diplopia,
irritabilidade,
fadiga
muscular,
fraqueza,
anemia,
leucopenia,
trombocitopenia, Síndrome de Stevens Johnson e outras reações de pele.
CONTROLES PRINCIPAIS: tolerância, alterações comportamentais, suicídio, hemograma.
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| 3.6 Clonazepam |
MECANISMO DE AÇÃO: agonista do receptor GABA; possui alguma ação nos canais de sódio.
INDUÇÃO ENZIMÁTICA: não referido.
EXCREÇÃO: renal.
INDICAÇÕES: tratamento de todos os tipos de mioclonias; também efetivo nas convulsões
generalizadas e em menor extensão nas epilepsias parciais; raramente em epilepsias
refratárias (pela tolerância e sedação); útil em transtorno de ansiedade concomitante.
APRESENTAÇÃO: Rivotril® com solução oral 2,5mg/ml e comprimidos de 0,5mg e 2mg e
comprimidos sublinguais de 0,25mg. Clopam® com solução oral 2,5mg/ml e comprimidos de
0,5mg e 2mg.
DOSE INICIAL: 0,25mg, 3x/dia .
DOSE DE MANUTENÇÃO: 0,5-4mg/dia, dividido em 3 doses (na verdade a dose de
manutenção será de acordo com a resposta do paciente).
DOSE MÁXIMA: 20mg/dia.
INTERAÇÃO COM OUTRAS DAES: seu efeito se reduz com drogas indutoras enzimáticas.
GRAVIDEZ: evidência de risco ao feto (nível D).
AMAMENTAÇÃO: provavelmente inseguro.
AÇÃO COM VARFARINA: a princípio não há interação.
AÇÃO COM ACHO: a princípio não há interação.
PRINCIPAIS EFEITOS ADVERSOS: o mais importante é a sedação, mesmo em doses baixas;
outros são comuns aos BZD: ataxia, hiperatividade, impaciência, irritabilidade, depressão,
depressão cardiovascular ou respiratória, abuso, dependência, fadiga, amnésia.
CONTROLES PRINCIPAIS: A retirada pode induzir ao Estado de Mal Epiléptico ou exacerbação
das crises; também pode insônia, ansiedade, psicose e tremor.
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| 3.7 Fenobarbital |
MECANISMO DE AÇÃO: além de agonista do receptor GABA, bloqueia os canais de sódio e
potássio, o influxo de cálcio e deprime a excitabilidade do glutamato.
INDUÇÃO ENZIMÁTICA: indutor enzimático poderoso.
MEIA VIDA: 40 - 120 horas.
INDICAÇÕES: grande espectro de ação, inclusive para Estado de Mal Epiléptico; devido aos
efeitos adversos, é 2ª linha para o tratamento de crises focais e secundariamente
generalizadas.
APRESENTAÇÃO: Gardenal® com comprimidos de 50mg e 100mg e solução oral a 4%
(40mg/ml); Fenocris® com comprimidos de 200mg, solução injetável de 100mg/ml (ampola
com 2ml) e solução oral de 40mg/ml.
DOSE INICIAL: 50mg/dia; Estado de Mal Epiléptico: 10-20mg/kg, EV.
DOSE DE MANUTENÇÃO: 100mg/noite (preferencialmente).
DOSE MÁXIMA: 300mg/dia, dividido em 2 a 3 doses Estado de Mal Epiléptico: 10-20mg/kg,
EV.
INTERAÇÃO COM OUTRAS DAES: metabolismo do FNB é inibido pela FNT e VPT; aumenta o
metabolismo doa CBZ, DZP, CNZ e VPT; efeito sobre FNT é imprevisível.
AMAMENTAÇÃO: não está indicado; provavelmente inseguro.
anticoagulante.
gravidez.
PRINCIPAIS EFEITOS ADVERSOS: mais importantes: alterações cognitivas e comportamentais;
sedação, ataxia, diminuição da libido, irritabilidade depressão; uso prolongado: pode
características faciais grosseiras, osteomalácia, osteoporose e contratura de Dupuytren;
deficiência de folato, anemia megaloblástica, discrasia sanguínea, rash.
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CONTROLES PRINCIPAIS: pode dependência física e convulsões na retirada, por isso ela deve
ser sempre lenta (várias semanas a meses); fazer suplemento vitamínico (ácido fólico,
vitamina B12 e vitamina K no final da gestação), função hepática, hemograma, uma das
principais DAE que causa osteoporose (pode ser necessário reposição).
| 3.8 Primidona |
MECANISMO DE AÇÃO: agonista do receptor GABA; derivado do FNB: metabolizado em FNB
e PEMA.
METABOLISMO: hepático (sistema citocromo oxidase).
INDUÇÃO ENZIMÁTICA: sim.
INDICAÇÕES: mesmas indicações do FNB (2ª linha na crise parcial e secundariamente
generalizada); tremor essencial em baixas doses.
APRESENTAÇÃO: Primid® com comprimidos de 100mg e 250mg.
DOSE INICIAL: 100mg/noite (preferencialmente)
DOSE DE MANUTENÇÃO: 250mg 3-4x/dia; 250mg de PRM equivale a 60mg e FNB.
DOSE MÁXIMA: 2g/dia, em 3-4 tomadas.
INTERAÇÃO COM OUTRAS DAES: afetado por indutores enzimáticos, incluindo FNB.
AMAMENTAÇÃO: não está indicado; provavelmente inseguro.
AÇÃO COM VARFARINA: pode diminuir a eficácia da varfarina.
gravidez.
PRINCIPAIS EFEITOS ADVERSOS: sedação, tonturas e náuseas (evitar usando dose baixa no
início); outros efeitos semelhantes aos do FNB.
CONTROLES PRINCIPAIS: ácido fólico, vitamina B12, hemograma, retirada da medicação deve
ser gradual.
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| 3.9 Gabapentina |
MECANISMO DE AÇÃO: exato mecanismo é desconhecido; aumenta GAD (enzima que
converte glutamato em GABA), porém fracamente; ligação com subunidade alfa 2 delta do
canal de cálcio no neocórtex, hipocampo e medula (importante na eficácia da dor).
METABOLISMO: nenhum metabolismo.
INDUÇÃO ENZIMÁTICA: não.
LIGAÇÃO COM PROTEÍNAS PLASMÁTICAS: <5%.
MEIA VIDA: 5-7 horas.
INDICAÇÕES: crises parciais e secundariamente generalizadas; baixa eficácia; útil em
pacientes com doença renal ou hepática ou naqueles em uso de vários fármacos; pode
benefício em pacientes com migrânea ou dor neuropática.
APRESENTAÇÃO: Neurontin® e Gabaneurin® com cápsulas de 300mg, 400mg e 600mg. Dose
inicial: 300mg/dia.
DOSE DE MANUTENÇÃO: 300 -1.200mg 3x/dia.
DOSE MÁXIMA: 4.800mg/dia, dividido em 3 tomadas.
INTERAÇÃO COM OUTRAS DAES: a princípio, não possui interações.
AMAMENTAÇÃO: provavelmente seguro.
AÇÃO COM VARFARINA: a princípio, sem interação.
AÇÃO COM ACHO: a princípio, sem interação.
PRINCIPAIS EFEITOS ADVERSOS: sonolência, tonturas, ataxia, nistagmo, cefaleia, tremor,
fadiga,
diplopia,
rinite,
náuseas,
vômitos,
reações
dermatológicas,
leucopenia,
trombocitopenia, falência renal, ganho de peso.
CONTROLES PRINCIPAIS: hemograma, função renal.
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| 3.10 Pregabalina |
MECANISMO DE AÇÃO: análogo do neurotransmissor GABA, porém inativo nos seus
receptores; bloqueia canais de cálcio.
METABOLISMO: nenhum.
LIGAÇÃO COM PROTEÍNAS PLASMÁTICAS: >5%.
INDICAÇÕES: possui efeitos analgésicos (dor neuropática, migrânea e fibromialgia),
anticonvulsivantes (fraco) e ansiolíticos; especialmente útil em pacientes com doença renal
ou hepática e naqueles que usam vários medicamentos; relativamente bem tolerado; poucos
efeitos adversos.
APRESENTAÇÃO: Lyrica® e Prebictal® com cápsulas de 75mg e 150mg.
DOSE DE MANUTENÇÃO: 150-600mg/dia, em 2-3x/dia.
DOSE MÁXIMA: 600mg/dia em 2-3x/dia.
INTERAÇÃO COM OUTRAS DAES: não possui.
AMAMENTAÇÃO: segurança indefinida.
AÇÃO COM VARFARINA: a princípio, sem interação.
AÇÃO COM ACHO: a princípio, sem interação.
PRINCIPAIS EFEITOS ADVERSOS: mais comuns: tonturas e sonolência; boca seca, edema,
visão borrada, ganho de peso, dificuldade de concentração, leucopenia, trombocitopenia,
reações de pele e falência renal.
CONTROLES PRINCIPAIS: hemograma, função renal.
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| 3.11 Ácido Valpróico|Valproato |
MECANISMO DE AÇÃO: mecanismo de ação incerto: aumenta a função GABA, mas este efeito
é visto somente em altas concentrações; também produz modulação seletiva nas correntes
de sódio e ativação na condutância do potássio.
INDUÇÃO ENZIMÁTICA: inibidor enzimático.
LIGAÇÃO COM PROTEÍNAS PLASMÁTICAS: 80-90%.
MEIA VIDA: 15 – 20horas.
INDICAÇÕES: droga de escolha para epilepsias generalizadas primárias e também aprovadas
para o tratamento das crises parciais; droga de escolha na epilepsia generalizada idiopática;
escolha na epilepsia mioclônica juvenil e pode ser usado em outros tipos de mioclonias; crises
de ausência; transtorno bipolar; Profilaxia da migrânea.
APRESENTAÇÃO: Depakene® com cápsula de 250mg, comprimido de liberação entérica de
300mg e 500mg e xarope de 50mg/ml;
Depakote® com cápsulas de 125mg, 250mg e 500mg;
Depakote ER® com comprimidos revestidos de liberação prolongada de 250mg e 500mg;
Depakote Sprinkle® com cápsulas de 125mg;
Torval CR® com comprimidos de liberação prolongada de 300mg e 500mg; Depacon® com
solução injetável de 100mg/ml (frasco ampola de 5ml). Bem tolerado, sem efeitos
significativos no sistema cardiovascular. Pode ser administrado de 6/6h. Diferentemente do
FNB e FNT, não causa instabilidade hemodinâmica.
DOSE DE MANUTENÇÃO: 500-1500mg/dia, 3x/dia (melhor tolerado, mas pode também
2x/dia). VPT EV: 60 minutos de infusão, não excedendo a taxa de 20mg/min.
DOSE MÁXIMA: 3.000mg/dia ou 60mg/kg/dia, de 2-3x/dia.
INTERAÇÃO COM OUTRAS DAES: aumenta níveis plasmáticos de frações livres de FNT, FNB e
CBZ e LTG (risco de toxicidade destas drogas); reduz o nível sérico da FNT; os níveis de VPT
são reduzidos com as drogas indutoras enzimáticas e aumentados pelo CBM.
GRAVIDEZ: evidência de risco fetal em humanos (nível D); o mais comentado na literatura.
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AÇÃO COM VARFARINA: pode inibir metabolismo hepático (risco de sangramento).
AÇÃO COM ACHO: a princípio, não afeta.
PRINCIPAIS EFEITOS ADVERSOS: mais sério: hepatotoxicidade. Também náuseas, vômitos
(principalmente durante início de terapia e melhora com a administração nas preparações
com liberação entérica), tremor, sedação, confusão e irritabilidade, ganho de peso;
interferência no metabolismo mitocondrial - causa hipocarnitinemia, hiperglicemia e
hiperamonemia, com função hepática normal; queda de cabelo ou encrespamento pode
ocorrer, sendo amenizado com shampoo para bebê e suplemento vitamínico; resistência a
insulina e alteração nos níveis de hormônios sexuais, causando ciclos anovulatórios,
amenorreia e síndrome dos ovários policísticos; pancreatite é raro, mas pode ser fatal; ganho
de peso; SIADH, pancitopenia, encefalopatia, rash.
CONTROLES PRINCIPAIS: usar com cautela em mulheres na idade reprodutiva; usar ácido
fólico (risco de defeito do tubo neural); controle de hemograma, função hepática, renal,
amilase, lipase, sódio, glicemia.
| 3.12 Topiramato |
MECANISMO DE AÇÃO: possui múltiplos mecanismos de ação: bloqueia canais de sódio;
modulação negativa dos canais de cálcio; aumenta atividade do GABA; antagoniza receptores
do glutamato; inibidor da anidrase carbônica.
METABOLISMO:
parcialmente
metabolizado
no
fígado
pelo
sistema
enzimático
microssomático P-450.
INDUÇÃO ENZIMÁTICA: fraco indutor.
LIGAÇÃO COM PROTEÍNAS PLASMÁTICAS: 9 – 17%.
MEIA VIDA: 19-25 horas.
INDICAÇÕES: efetivo como adjuvante nas epilepsias generalizadas resistentes, incluindo
epilepsia mioclônica juvenil, crises de ausência e CCTCG, e Síndrome de Lennox-Gastaut;
crises de inicio focal ou secundariamente generalizadas; migrânea; obesidade.
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APRESENTAÇÃO: Topamax® com comprimidos de 25, 50mg, 100mg e cápsulas de 15mg e
100mg (Topamax Sprinkle®). Amato®; Toptil® e Égide®, com comprimidos de 25, 50mg,
100mg;
DOSE DE MANUTENÇÃO: 200mg/dia, em 2 doses.
DOSE MÁXIMA: 400-600mg/dia, em 2 doses.
INTERAÇÃO COM OUTRAS DAES: drogas indutoras enzimáticas, como FNT e CBZ, reduzem a
concentração sérica do TPT em cerca de 50%; geralmente não afeta a concentração de outras
drogas dadas em politerapia, mas FNT aumenta ocasionalmente.
AMAMENTAÇÃO: segurança desconhecida.
anticoagulante.
gravidez.
PRINCIPAIS EFEITOS ADVERSOS: ataxia, dificuldade de concentração, confusão, tonturas,
fadiga, parestesias em extremidades, sonolência, distúrbio de memória, depressão, agitação e
lentidão na fala; perda de peso, por supressão do apetite; aumenta propensão para cálculo
renal (por ser inibidor da anidrase carbônica; orientar uso de muito líquido); prurido;
osteoporose; miopia aguda, alopecia.
CONTROLES PRINCIPAIS: função renal, bicarbonato; risco de cálculo renal; depressão,
alteração comportamental, risco de suicídio; vitamina K no final da gestação.
| 3.13 Acetazolamida |
MECANISMO DE AÇÃO: diurético, inibidor da anidrase carbônica.
METABOLISMO: nenhum.
LIGAÇÃO COM PROTEÍNAS PLASMÁTICAS: mais de 90%.
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INDICAÇÕES: crises tipo ausência ou secundariamente generalizadas, em associação com
outras DAEs; glaucoma, hipertensão intracraniana; pseudotumor cerebral; alcalinização
urinária; medo de altura.
APRESENTAÇÃO: Diamox® com comprimidos de 250mg.
DOSE DE MANUTENÇÃO: 375-1000mg, dividido em 2 a 4 tomadas.
DOSE MÁXIMA: 30mg/kg, dividido em 4 tomadas.
INTERAÇÃO COM OUTRAS DAES: com TPT, pode aumentar risco de acidose metabólica e
nefrolitíase; com CBZ, FNT, FNB e PRM, podem aumentar risco de osteomalácia;
AÇÃO COM VARFARINA: a princípio, nada referido.
AÇÃO COM ACHO: a princípio, nada referido.
PRINCIPAIS EFEITOS ADVERSOS: acidose metabólica, distúrbio eletrolítico, reações
dermatológicas, hepatotoxicidade, anemia, leucopenia, trombocitopenia, discrasia sanguínea,
anorexia, parestesias, poliúria.
CONTROLES PRINCIPAIS: hemograma, função renal e hepática, eletrólitos.
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4 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Ochoa JG, Benbadis SR, et al. Antiepileptics Drugs, Medscape, May 2013.
Disponível no site www.emedicine.medscape.com/article/1187334-overview, acessado em
29/09/2013, às 6:30h.
Pharmacology of Antiepilpetic Drugs, Up to Date, Set 2013. Disponível no site
www.uptodate.com/contents/pharmacology-of-antiepileptic-drugs/version, acessado em
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Overview of the Management of Epilepsy in Adults, Up to Date, May 2013. Disponível no site
www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-epilepsy-in-adults?, acessado
em 29/09/2013, às 7:15h.
Merritt - Tratado de Neurologia, 12ª Edição, Editora Guanabara Koogan, 2011.
Adams & Victor’s, Principles of Neurology, 9th Edition, McGraw Hill, 2010.
Tratado de Neurologia da Academia Brasileira de Neurologia, 1ª Edição, Editora Elsevier,
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Bortolini LGC, Kulak CAM, Boguszewski CL. J Epilepsy Clin Neurophysiol 2008; 14(Suppl 2):3238.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Epilepsia, Ministério da Saúde, 2010.
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Aplicativo Epocrates, 2013.
Aplicativo P.R. Vademécun, 2013.
Página 22

1ª Edição – Fortaleza/CE

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