Clinical Chemistry
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Clinical Chemistry Q&A Resistência aos Antibióticos: quão sério é o problema, e o que pode ser feito? Alexander J. McAdam1,*, Moderador * Endereço para correspondência para o autor: Department of Laboratory Medicine, Children's Hospital Boston, 300 Longwood Ave., Boston, MA 02115. Fax 617-730-0383; e-mail [email protected]. David C. Hooper22, Alfred DeMaria3, Brandi M. Limbago4, Thomas F. O'Brien5,6 and Betsy McCaughey7, Experts Afiliação dos Autores 1 Department of Laboratory Medicine, Children's Hospital Boston, Boston, MA; Division of Infectious Diseases and Infection Control Unit, Massachusetts General Hospital, Boston, MA; 3 Bureau of Infectious Diseases, Massachusetts Department of Public Health, Boston, MA; 4 Division of Healthcare Quality Promotion, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA; 5 Division of Infectious Diseases, Brigham and Women's Hospital, Boston, MA; 6 Alliance for the Prudent Use of Antibiotics, Boston, MA; 7 Committee to Reduce Infection Deaths (RID), New York, NY, and a former lieutenant governor of New York State. 2 A resistência aos antibióticos e o risco resultante para o tratamento ineficaz das infecções são problemas graves e crescentes. Os esforços nacionais e internacionais, governamentais e de organizações nãogovernamentais são muitos e de alta potência. Por exemplo, a Transatlântico Task Force sobre a resistência antimicrobiana foi estabelecida pela declaração presidencial conjunta em 2009 pelas presidências da União Europeia e dos Estados Unidos. Esta emitiu recomendações em 2011 para os esforços de colaboração para combater a resistência aos antibióticos. Nos EUA, o Grupo de Trabalho Interagencial federal sobre Resistência Antimicrobiana atualizou o seu documento “Um Plano de Ação de Saúde Pública para o Combate à Resistência Antimicrobiana” em 2011. Apesar destes e de muitos esforços anteriores, a resistência antimicrobiana continua a aumentar, assim como a sensibilização do público para a questão. Neste Q & A, cinco especialistas com diferentes papéis foram convidados para abordar várias questões sobre a resistência aos antibióticos, incluindo questões referentes a melhor forma de combater este problema crescente. Nós frequentemente vemos relatos assustadores sobre bactérias resistentes a antibióticos nos meios de comunicação. Quão sério é o problema da resistência aos antibióticos? David Hooper: A resistência antimicrobiana em bactérias é um problema sério na área da saúde hoje. Embora a maioria dos pacientes com infecção não terá, Clinical Chemistry necessariamente, uma bactéria resistente, resistência bacteriana pode ocorrer em uma minoria significativa de pacientes infectados e, em particular naqueles que têm outras condições subjacentes de saúde, internações frequentes ou recorrentes exposições aos agentes antimicrobianos. Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA)8 é generalizado em pacientes de hospitais e é bastante comum na comunidade que, para pacientes com infecções graves, agentes antimicrobianos alternativos, como a vancomicina, deve fazer parte do tratamento até que os dados microbiológicos específicos sobre susceptibilidade sejam conhecidos. A resistência à vancomicina também ocorre frequentemente em espécies de Enterococcus, outro patógeno hospitalar comum. Talvez o mais preocupante seja o aparecimento em alguns pacientes de infecções multirresistentes em bactérias gram -negativas, para as quais pouca ou nenhuma terapia ativa esteja disponível. Alfred DeMaria: Concordo que os patógenos resistentes aos antimicrobianos é um grave problema de saúde pública e clínica em todo o mundo. O problema não é que os organismos resistentes aos antimicrobianos são “super bactérias”, no sentido de virulência (causando doença mais grave), mas sim, é no sentido de provocar infecções mais difíceis de tratar de forma eficaz e, assim, ter Q&A consequências mais graves. Infecções são piores, porque eles não podem ser prontamente tratados com agentes eficazes porque as drogas usadas empiricamente (pendente de testes de sensibilidade) não são eficazes. O desenvolvimento de novos agentes antimicrobianos tem sido muito menos forte do que no passado. Os agentes mais eficazes e seguros já desenvolvidos e eficazes agentes mais recentes têm muitas vezes mais toxicidade e outras desvantagens, incluindo o elevado custo. Os problemas associados com a resistência antimicrobiana não estão limitados a bactérias. O problema tornou-se também essencial para o tratamento de infecção por vírus, fungos e parasitas. Quais são os fatores que contribuem para o problema da resistência aos antibióticos? Brandi Limbago: Eu acho que há realmente apenas um fator determinante deste problema: o uso de antibióticos. Mesmo quando os antibióticos são utilizados de forma adequada, o seu uso pode selecionar populações bacterianas resistentes. Mas o abuso generalizado de antibióticos, incluindo prescrição demasiada em humanos e utilização na alimentação animal, acelera o problema, promovendo a resistência antimicrobiana a Clinical Chemistry muitos agentes diferentes entre ambas as bactérias patogênicas e não patogênicas. Este pool de organismos resistentes pode servir como um reservatório para novos mecanismos de resistência em organismos patogênicos. As pessoas infectadas ou colonizadas por patógenos resistentes a drogas podem então transmitir estes organismos. Isto é particularmente problemático nos serviços de saúde, porque os pacientes internados, muitas vezes têm fatores de risco que os tornam susceptíveis a infecções graves, que por sua vez, exige o uso a mais de antibiótico e oferece mais oportunidades para a transmissão. É um ciclo vicioso. Thomas F. O'Brien: Quando o uso de cada novo antibiótico começou, laboratórios raramente encontravam bactérias resistentes a ele, mas os genes que codificam essa resistência já existiam. Eles existiram como mutantes não selecionados, que o uso do antibiótico, então, selecionava para, ou em bactérias obscuras, a partir da qual os traços de resistência poderiam mobilizar e ser transferidos para bactérias que infectam pessoas. Cada etapa do processo de seleção, mobilização, ou eventual disseminação global foi impulsionado pela enorme amplificação da seleção de antibiótico. A extensão da resistência aos antibióticos em qualquer momento pode ser vista como uma função de como muitas bactérias tinham até Q&A então encontrado uma concentração inibitória de um antibiótico. Se menos tinha, então a resistência seria menos avançada ou teria levado mais tempo para se tornar muito avançada- dando mais tempo para chegar um antibiótico de resgate. Este fator pode ser dividido em subfatores que alteram rotas ou taxas de propagação, como a higiene pessoal e segurança alimentar, mas todos dependem de seleção. David Hooper: As bactérias são muito versáteis e adaptáveis, e no caso de agentes antimicrobianos que são produtos naturais produzidos por outros micróbios, a resistência é provável que tenha surgido na natureza. Assim, as bactérias comensais e ambientais representam reservatórios naturais de determinantes de resistência. As bactérias podem transferir genes de resistência entre si, muitas vezes em plasmídeo DNA que contém genes de resistência a vários líderes de multirresistência. No contexto deste reservatório dinâmico de resistência, os fatores que contribuem para a resistência de agentes patogênicos humanos incluem (1) utilização de antibióticos, o que pode selecionar e amplificar bactérias resistentes pré -existentes, e (2) dispersão de agentes patogênicos resistentes a partir de uma pessoa para outra. Onde é que as pessoas adquirem infecções por bactérias resistentes aos antibióticos? Alfred DeMaria: A fonte mais importante de infecção com organismos resistentes nas pessoas são os outros. Embora a resistência Clinical Chemistry antimicrobiana possa, como seria de se esperar, surgir em um organismo colonizando ou infectando um indivíduo sendo tratado com um agente antimicrobiano, mais frequentemente as pessoas adquirem organismos resistentes de outros, ou em um ambiente contaminado. As oportunidades para essa exposição foram sempre maiores nos serviços de saúde, com a justaposição de pacientes vulneráveis e alta utilização de antibióticos. Ao mesmo tempo, os organismos multirresistentes foram principalmente um problema nos hospitais de atendimentos graves, mas agora por causa do amplo espectro de configurações de atendimentos e circulação de doentes, o problema é mais amplo, inclusive de casa, de transição, de reabilitação e de atendimentos longos. Brandi Limbago: A maioria das infecções com bactérias resistentes a antibióticos acontece nos serviços de saúde, devido à pressão seletiva criado por alto uso de antibióticos e a presença de ambos microrganismos doadores resistentes aos medicamentos e pacientes muito sensíveis. Pacientes infectados e colonizados, muitas vezes a transição entre hospitais e centros de cuidados de longa duração, que podem facilitar a disseminação de organismos resistentes entre muitas instalações em uma região. Esta é uma razão que é importante ter o conhecimento da situação da extensão da resistência a antibióticos em uma determinada região. Como você interpreta os dois estudos que aparentemente tiraram diferentes conclusões sobre o valor das intervenções para prevenir a transmissão de MRSA em pacientes hospitalizados [N Engl J Med 2011; 364: 1407 (. Q&A Huskins et al) e N Engl J Med 2011; 364 : 1419 (Jain et al.)]? David Hooper: As razões para as diferenças nos resultados desses dois estudos são provavelmente múltiplas, incluindo as diferenças de concepção do ensaio, o cumprimento da intervenção planejada e intervenções que se sobrepõem, como discutido em um editorial de 2011, no New England Journal of Medicine por Richard Platt. Como os testes de eficácia de ampla vigilância de pacientes para transporte de MRSA, esses estudos deixam em aberto a controvérsia sobre o valor (em melhores resultados equilibrados contra os custos operacionais e outros) de uma tal estratégia de vigilância e destacam a importância de avaliações futuras. A eficácia das várias intervenções no estudo de Jain et al. merece uma avaliação mais aprofundada para entender as contribuições relativas de cada um dos componentes do pacote empregado de práticas de controle de infecção para os melhores resultados. Na minha experiência relacionada a um programa que resulta em melhorias significativas e sustentadas na higiene das mãos antes e após o contato com o paciente, que foram seguidas com grandes reduções na aquisição hospitalar de MRSA, acho que abordagens em todo o sistema, com participação de uma ampla gama de prestadores de cuidados e da alta administração são particularmente importantes para que as intervenções sejam eficazes em ambientes complexos de saúde. Clinical Chemistry Betsy McCaughey: Numerosos estudos confirmam que você não pode controlar a propagação de MRSA se você não sabe a fonte. A triagem de pacientes que chegam é a chave para impedir que os pacientes derramem bactérias resistentes aos medicamentos em cabeceiras de camas, cadeiras de rodas, pisos ou onde quer que vão. Então, por que os dois estudos produziram tais resultados diferentes? O estudo de Huskins et al. tinha uma falha fatal: atraso na entrega dos resultados de cultura para as unidades de terapia intensiva (UTI). Os pacientes foram cultivadas dentro de 2 dias de internação, permitindo tempo suficiente para os pacientes colonizados lançarem bactérias. Pior ainda, o tempo médio de coleta de cultura para apresentar o resultado foi de 5,2 dias. Para a maioria dos pacientes, a permanência na UTI foi de mais de metade. Os doentes tinham sido preventivamente isolados até que os seus resultados de cultura voltassem, esse problema poderia ter sido evitado. Atraso pode derrotar os propósitos de triagem. Um estudo de 2008 no Journal of the American Medical Association por Harbath et al. ganhou as manchetes quando ele pretendia provar que a triagem é ineficaz. Mas o estudo tinha a mesma falha. Muitos pacientes não recebem os resultados até a metade da sua permanência no Q&A hospital, e 31% dos pacientes MRSA positivos já tiveram suas cirurgias antes de obter os seus resultados. O estudo realizado por Jain et al. pode aumentar o impacto da triagem em hospitais de doentes graves. Uma espantosa quantidade de 13,6% dos pacientes que chegam da Veterans Affairs estavam carregando MRSA, muito maior do que a população geral dos EUA. Portanto, o rastreio identificou muitos mais portadores do que seria em um ambiente hospitalar mais típico. Thomas F. O'Brien: O estudo de Huskins et al. parece complicado pela necessidade de gerenciar um grande número de variáveis, muitas delas envolvendo estimativas de observância do prestador do atendimento aos protocolos. A discussão aponta cuidadosamente às possíveis razões para o fracasso do estudo para encontrar uma esperada redução nas taxas de colonização para as precauções mais rigorosas, incluindo a cultura com demorado tempo de resultado que estendeu o período desprotegido antes do início das precauções. O estudo realizado por Jain et al., um esforço de multi- intervenção para prevenir as infecções por MRSA em todo o sistema de saúde do Veterans Affairs parece mais clara, positiva e convincente de sucesso. A redução substancial da taxa de infecção relatada seria exemplar, mesmo que a taxa antecedente fosse superior à média. Você acha que os hospitais deveriam ser obrigados a informar suas taxas de infecções Clinical Chemistry hospitalares por bactérias resistentes aos antibióticos para as autoridades de saúde pública? Deveria esta informação ser disponibilizada ao público com a identificação dos hospitais específicos? Betsy McCaughey: Sim. Sigilo permitiu que o problema das infecções hospitalares aumentassem por muito tempo. O Comitê para a reduzir Mortes por infecção fez campanha agressiva para a divulgação das taxas de infecção hospitalar. Não há nenhuma razão para restringir relatando a infecções resistentes a drogas. Os relatórios devem incluir Clostridium difficile, por exemplo. David Hooper: Para melhorar a qualidade da assistência ao paciente, é necessário recolher e analisar dados e, finalmente, para manter os profissionais de saúde e as instituições responsáveis por suas práticas. O relatório pode ser um componente importante da prestação de contas e os relatórios são mais facilmente interpretados quando eles se relacionam com o cumprimento dos procedimentos estabelecidos que devem ser sempre seguidos. Relatórios de resultados, tais como infecções resistentes, no entanto, são mais complexos por causa da variação nas populações de pacientes e a complexidade do atendimento que afeta os riscos de transporte e nova aquisição de bactérias resistentes e os riscos de infecções hospitalares a partir deles. Relatórios padronizados de conformidade com as melhores práticas para as autoridades de saúde pública e para o público é importante. Resultados de relatórios tem um maior potencial para erros de interpretação por causa de fatores modificadores não necessariamente Q&A sob o controle da instituição e deve ser dirigido às autoridades de saúde pública, que estão em condições de compreender e avaliar as complexidades. Os relatórios públicos das taxas de bactérias resistentes aos antibióticos, porém, tem um risco considerável de erros de interpretação e as consequências não intencionais que possam impedir o objetivo comum de melhorar a qualidade da assistência ao paciente. Alfred DeMaria: Em muitos estados, certas infecções associadas aos cuidados de saúde são obrigadas a divulgação pública pelo estabelecimento, com dados sobre organismos infecciosos. Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid exigem relatórios públicos de uma série de indicadores de qualidade, incluindo infecções, como condição para a participação e compensação financeira reforçada. Essa transparência pode ser um estímulo para a melhoria da qualidade. Estados têm tentado fazer saúde pública e vigilância de base populacional para os organismos resistentes aos antimicrobianos de várias maneiras. Isto é difícil, devido aos vários organismos que causam a infecção, os múltiplos antibióticos utilizados em testes, e os múltiplos mecanismos de resistência. Como o suporte eletrônico a essa vigilância se torna mais robusto, a oportunidade para a vigilância de resistência antimicrobiana expandirá e informações úteis e acionáveis podem estar disponíveis para medidas de saúde pública. Um relatório emitido pelo Instituto de Medicina, em 2003 (“As ameaças microbianas à Saúde: Emergência, Detecção e Resposta”) recomendou que a "FDA proibisse o uso de Clinical Chemistry antimicrobianos para promover o crescimento em animais se essas classes de antimicrobianos também são usados em seres humanos . " O que a FDA faz para regular o uso de antibióticos usados para promover o crescimento dos animais? Alfred DeMaria: Organizações científicas e médicas têm defendido ao longo de décadas a proibição da utilização de antibióticos para promover o crescimento em animais. Organismos resistentes emergem sob o uso não terapêutico de antibióticos em animais, mas a contribuição desta fonte de resistência a antibióticos em patógenos humanos permanece controverso. A FDA publicou um projeto de orientação (“O uso criterioso de antimicrobianos de importância médica em produtores de alimentos Animais”) para comentar o assunto, em 2010, propondo a limitação do uso de antibióticos que são usados na medicina humana para aplicações veterinárias preventivas e terapêuticas sob controle veterinário. A FDA chegou perto de proibir os agentes de penicilina e tetraciclina nos alimentos para animais, no final de 2011, mas recuou e fechou audiências que abriram em 1977. Eles propuseram a proibição de cefalosporinas não terapêuticas no início de 2012. Os europeus proibiram antimicrobianos utilizados na medicina humana para alimentar animais em 1998 e todos os antibióticos, em 2006, com pouco impacto econômico (em parte devido ao subsídio e apoio do consumidor) e algum benefício em termos de resistência reduzida. Então, isso pode ser feito e seria uma ação sensata para reduzir a resistência antimicrobiana. Q&A Thomas F. O'Brien: O FDA deve proibir-lhes finalmente- como tem sido recomendado por muitos grupos responsáveis por um tempo muito longo. A prática expõe um número enorme de bactérias em diferentes concentrações de antibióticos por tempo indeterminado, o grande impulsionador da resistência aos antibióticos, como discutido acima. Brandi Limbago: Eu acho que o uso de antibióticos não terapêuticas em qualquer ambiente é uma má idéia. O único argumento para o uso de antibióticos promotores de crescimento é de natureza econômica, e eu não acho que retornos mais elevados para os produtores ou os preços das carnes valem o custo da saúde pública do aumento da resistência aos antibióticos. Resistência desenvolverá ainda quando os antibióticos são utilizados de forma adequada, mas podemos preservar a eficácia dos nossos antibióticos, salvando-os para uso contra infecções clínicas. O que você acha que são as coisas mais importantes que podem ser feitas para reduzir o problema da resistência aos antibióticos? Thomas F. O'Brien: Enquanto as coisas (higiene, segurança alimentar, etc) possam ser feitas para isolar indivíduos de colonização com bactérias resistentes, a magnitude da resistência pode ser reduzida ou pelo menos adiado apenas por reduzir a exposição das bactérias aos antibióticos. Genes de resistência a antibióticos se espalharam pelo mundo em sucessivas epidemias irregulares, reduzindo Clinical Chemistry assim o uso de antibióticos em qualquer lugar ajudaria, mas reduzindo o uso local é susceptível de ajudar mais localmente. Fazer tudo que inclui reduzir a utilização não regulamentada no mundo em desenvolvimento, onde muitas das epidemias parecem originar-se e continuar a reduzir o uso desnecessário de práticas médicas e agrícolas. Betsy McCaughey: As bactérias foram se transformando desde o início dos tempos. Nós não podemos sempre ganhar a corrida para produzir antibióticos mais eficazes. Portanto, é fundamental melhorar a higiene nos serviços de saúde para proteger pacientes contra infecções. Brandi Limbago: Por muito tempo as pessoas têm visto antibióticos, representam muito pouco risco, com a promessa de resolver nossos problemas de doenças infecciosas. Acho que estamos começando a entender que o uso indiscriminado de antibióticos tem um custo, e se queremos que esses agentes estejam disponíveis no futuro, precisamos ser mais criteriosos com a sua utilização agora. Os doentes e os consumidores podem deixar de antibióticos exigindo de seus profissionais de saúde, os médicos podem assegurar que os antibióticos são necessários e podem prescrever os agentes mais de espectro estreito, administradores hospitalares podem fornecer apoio e recursos para programas de controle de infecção para limitar a propagação de patógenos resistentes em ambientes de Q&A saúde, e todos nós podemos fazer um trabalho melhor lavando as mãos. Notas de Rodapétes 8Abreviaturas não padronizadas: MRSA, Staphylococcus aureus resistentes à Meticilina; ICU, Unidade de Terapia Intensiva; FDA, US Food and Drug Administration Contribuições Autor: Todos os autores confirmaram que têm contribuído para o conteúdo intelectual deste trabalho e que tenham cumprido os três requisitos seguintes: (a) contribuições significativas para a concepção e design, aquisição de dados, ou análise e interpretação dos dados; (b) elaboração ou revisão do artigo de conteúdo intelectual; e (c) a aprovação final do artigo publicado. Divulgação dos autores ou potenciais conflitos de interesse: Após o envio do manuscrito, todos os autores de preencher o formulário de divulgação autor. Divulgações e / ou potenciais conflitos de interesse: Emprego ou Liderança: B.M. Limbago, CDC. Consultor ou Função consultiva: B.M. Limbago, CLSI. Composição Acionária: Nenhum declarado. Honorários: Nenhum declarado. Financiamento da investigação: Nenhum declarado. Prova Pericial: Nenhum declarado. Recebido para publicação 04 de abril de 2012. Aceito para publicação em 20 abril de 2012. © 2012 A Associação Americana de Química Clínica
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