Roteiro de Estudo para Iniciantes em Oclusão _ Cap 05

Transcrição

DISTÚRBIOS OCLUSAIS
Alfredo Julio Fernandes Neto, et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2006
Em uma oclusão fisiológica ou orgânica, no final do fechamento mandibular, a
ação dos músculos elevadores promove o
assentamento dos côndilos nas fossas
mandibulares do osso temporal, denominado posição de relação cêntrica (RC),
coincidente com o máximo de contatos
dentários posteriores bilateral, denominado
máxima intercuspidação (MI) ou oclusão
dentária. Como resultado a mandíbula
assume posição estável denominada oclusão em relação cêntrica (ORC), na dimensão vertical de oclusão (DVO). Em seguida
o relaxamento dos músculos elevadores
gera a dimensão vertical de repouso
(DVR). Nos movimentos excursivos da
mandíbula, os dentes posteriores devem
desocluir pela ação da guia anterior e das
guias laterais, em perfeita harmonia com
os demais componentes do aparelho
estomatognático (AE), fig. 01.
Fig. 01 - Desenho esquematico da distribuição da força
oclusal ao longo do dente.
Porém, freqüentemente os pacientes
apresentam-se com RC não coincidente
com a MI, impedindo o fechamento fisiológico da mandíbula em ORC, podendo ser
resultado da presença de distúrbios oclusais (prematuridades) em todos os dentes,
em todos os planos do espaço, desviando o
fechamento mandibular em todas as dire-
ções, (vertical, protrusivo, e lateroprotrusivamente), levando-a a instabilidade na
posição de máxima intercuspidação habitual (MIH), que foi adquirida e habituada.
É importante ressaltar que o sistema neuromuscular do paciente geralmente desvia a
mandíbula das prematuridades, tornando
difícil sua detecção.
A auto observação da RC pode ser
realizada pelo próprio paciente, o que lhe
propiciará o entendimento de fatores não
fisiológicos, tais como os distúrbios oclusais que geram discrepância entre RC e
MIH.
Para realizar a auto observação,
incline a cabeça para trás, com o objetivo
de contrair os músculos do pescoço, relaxe
os ombros e os braços, posicione a mandibula na DVR, em seguida, abra e feche a
mandíbula suavemente, dentro dos limites
do espaço funcional livre (EFL), sem
contatar os dentes por seis vezes, em
seguida feche-a suavemente simulando a
deglutição fisiológica até sentir o contato
dentário.
Se neste caso ocorrer um único
contato dentário, pode ser prematuridade.
Confirme sua localização repetindo o
movimento de abertura e fechamento.
Caso a reprodução confirme a mesma
localização do contato, essa será a posição
de RC da mandíbula.
A seguir, feche a mandíbula a partir
da prematuridade e observe se ela desliza
protrusiva ou lateroprotrusivamente guiada
pelos dentes que apresentam a prematuridade, assumindo a posição de MIH. O
deslize entre a prematuridade em RC e a
MIH é denominado discrepância em
cêntrica.
Distúrbios Oclusais
Fernandes Neto, A J.. et .al. Univ. Fed. Uberlândia –-2006
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Quando surgem alterações na conformação, estrutura e/ou função das partes do
AE, as demais inter-relacionadas experimentam alterações da mesma natureza para
absorver e dissipar as forças anormais
criadas, conforme a capacidade de resistência ou de adaptação biológica de cada
tecido envolvido. Essas alterações poderão
produzir compensações fisiológicas ou
patologias. O principal fator etiológico da
patologia funcional do SE é representado
pelas alterações da oclusão dentária, distúrbios oclusais, cujas seqüelas patológicas
são o trauma periodontal, a abrasão oclusal
acentuada, o bruxismo, as alterações do
mecanismo neuromuscular e/ou das
ATMs.
Os distúrbios oclusais se apresentam
na forma de trauma oclusal, contato oclusal prematuro ou deflectivo, interferência
oclusal, ausência de estabilidade oclusal
e/ou de guia anterior e alteração da dimensão vertical.
É o que provoca lesão por forças
oclusais excessivas, sobre o periodonto de
sustentação ou de inserção íntegro, ainda
não comprometido pela doença periodontal
inflamatória. Neste tipo de lesão não
ocorre perda de inserção. Portanto a lesão
é reversível e geralmente pode ser corrigida pela eliminação da causa, a força
oclusal excessiva, fig. 02.
Trauma de oclusão
É o que provoca lesão por forças
oclusais fisiológicas ou excessivas sobre o
periodonto de sustentação ou de inserção
já comprometido pela doença periodontal
inflamatória. Este tipo de lesão ocorre
freqüentemente nos casos de periodontites
avançadas cujos dentes já apresentam
inserções reduzidas, fig. 03.
É a lesão no periodonto de sustentação e/ou outros componentes do aparelho
estomatognático, causada por forças oclusais que excedem a capacidade de adaptação deste aparelho (Fig. 01), podendo ser
classificado em:
• Primário
• Secundário
O trauma de oclusão pode ser
desencadeado a partir de força oclusal
fisiológica ou excessiva, caracterizando
contato prematuro. Dentro de certos limites é possível adaptação fisiológica. Pode,
no entanto, ocorrer lesão no periodonto de
sustentação, tornando fundamental no tratamento oclusal o equilíbrio desta força e a
verificação da ausência de interferência
dentro dos limites dos movimentos mandibulares. A não observância deste aspecto
pode levar ao aparecimento de iatrogenias.
Trauma de oclusão primário
Fig. 02 - Desenho
esquemático de trauma oclusal primário.
Trauma de oclusão secundário
Fig. 03 - Desenho esquemático de trauma oclusal
secundário.
Contato oclusal
O termo contato oclusal é empregado
para expressar o contato que ocorre entre
as superfícies oclusais dos dentes antagonistas ao final do movimento de fechamento da mandíbula, podendo ser:
•
•
•
Contato oclusal cêntrico
Contato oclusal prematuro
Contato oclusal deflectivo
Contato oclusal cêntrico
É o contato oclusal fisiológico que
dá estabilidade à mandíbula no fechamento
em ORC.
Contato oclusal prematuro
É o contato oclusal não fisiológico
que dificulta ou impede o completo fechamento mandibular em ORC sem causar
desvio, no entanto causando instabilidade à
mandíbula.
Ocorre sempre que houver contato
oclusal prematuro entre cúspide e fossa ou
entre cúspide e crista marginal (embrasura)
de dentes antagonistas, fig. 04.
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Contato oclusal deflectivo
É o contato oclusal não fisiológico
que dificulta ou impede o completo fechamento mandibular em OCR, desviando a
mandíbula de sua trajetória normal, gerando então o deslize em direção:
• anterior
• à linha média da face
• contrária à linha média da face
Deslize da mandíbula em direção anterior
Acontece sempre que ocorrer contato
oclusal deflectivo entre a estrutura oclusal
mesial (aresta longitudinal, vertente triturante ou crista marginal) do dente superior
e a estrutura oclusal distal do dente inferior, fig. 06. Tal contato promove o deslize
dos côndilos para anterior, em posição de
protrusão em relação à fossa mandibular,
causando hiperatividade muscular e relação de forças laterais entre os dentes
antagonistas, o que pode comprometer a
harmonia da guia anterior.
Fig. 04 - Desenho esquemático do contato oclusal
prematuro: A - cúspide versus crista marginal; B cúspide versus fossa.
Tal contato promove instabilidade
aos côndilos, hiperatividade muscular e
estresse ao periodonto, fig. 05.
Fig. 06 - Desenho esquemático entre a estrutura
oclusal mesial do dente superior e a estrutura
oclusal distal do dente inferior.
Deslize da mandíbula em direção à linha
média
prematuro, transmitido ao periodonto e ao sistema
nervoso central, promovendo hiperatividade
muscular.
oclusal deflectivo entre a vertente lisa de
uma cúspide funcional (palatina superior e
vestibular inferior) e a vertente triturante
de uma cúspide não funcional (vestibular
superior e lingual inferior), fig. 07. Tal
contato promove o deslize do côndilo do
lado do contato para a posição de balanceio e do côndilo do lado oposto para a
posição de trabalho, resultando em hiperatividade muscular e relação de forças
laterais entre os dentes antagonistas, que
pode comprometer a harmonia da guia
canina ou da função em grupo.
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Interferência oclusal
O termo interferência oclusal é
empregado para expressar o contato
oclusal não fisiológico que ocorre entre as
superfícies oclusais antagonistas, dificultando ou impedindo os movimentos
mandibulares excursivos de:
• Protrusão, Trabalho e Balanceio.
Interferência oclusal no movimento
mandibular excursivo de protrusão
deflectivo entre a vertente lisa de uma cúspide
funcional (palatina superior) e a vertente triturante
de uma cúspide não funcional (lingual inferior),
causando deslize em direção à linha média.
Deslize da mandíbula em direção contrária
à linha média
oclusal deflectivo entre as vertentes triturantes de duas cúspides funcionais (palatina superior e vestibular inferior), fig. 08.
Tal contato promove o deslize do côndilo
do lado do contato para a posição de trabalho e o côndilo do lado oposto para a posição de balanceio, resultando em hiperatividade muscular e relação de forças
laterais entre os dentes antagonistas, que
pode comprometer a harmonia da guia
canina ou da função em grupo.
Acontece sempre que ocorrer interferência entre a estrutura oclusal mesial
(aresta longitudinal, vertente triturante ou
crista marginal) do dente inferior e a
estrutura oclusal distal do dente superior,
fig. 09. Tal contato promove instabilidade
condilar, hiperatividade muscular, relação
de forças laterais entre os dentes antagonistas e ausência da guia anterior.
Fig. 09 - Desenho esquemático da interferência no
movimento de protrusão, entre a estrutura oclusal
mesial do dente inferior e a estrutura oclusal distal
do dente superior.
mandibular excursivo de trabalho
deflectivo entre as vertentes triturantes de duas
cúspides funcionais (palatina superior e vestibular
inferior), causando deslize em direção contrária à
linha média.
Acontece sempre que ocorrer interferência oclusal entre a vertente lisa de
uma cúspide funcional (palatina superior e
vestibular inferior) e a vertente triturante
de uma cúspide não funcional (vestibular
superior e lingual inferior), fig. 10. Tal
contato promove instabilidade condilar,
hiperatividade muscular, relação de forças
laterais entre os dentes antagonistas e
ausência da guia canina ou da função em
grupo.
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Fig. 12 - Duas restaurações
dentárias em oclusão, onde as
forças oclusais se dissipam
paralelas ao longo eixo medio dos dentes, não caracterizando distúrbio oclusal.
movimento de trabalho, entre a vertente lisa de uma
cúspide funcional e a vertente triturante de uma
cúspide não funcional.
mandibular excursivo de balanceio
Acontece sempre que ocorrer interferência oclusal entre as vertentes triturantes
de duas cúspides funcionais (palatina
superior e vestibular inferior), fig. 11. Tal
contato promove instabilidade condilar,
hiperatividade muscular, relação de forças
laterais entre os dentes antagonistas e
ausência da guia canina ou da função em
grupo do lado de trabalho.
Fig. 13 - A - molar superior com lesão de cárie e B
- restaurado, porém a restauração está sem contatos
oclusais, ficando estes nos planos inclinados das
cúspides, o que direciona as forças oclusais
obliquamente em relação ao longo eixo médio do
dentes, caracterizando distúrbio oclusal.
A
B
C
movimento de balanceio, entre as vertentes
triturantes de duas cúspides funcionais (palatina
superior e vestibular inferior).
Os distúrbios oclusais freqüentemente são causados por migrações dentarias, restaurações dentárias com contatos
oclusais não fisiológicos ou ausentes e
ausência de dentes (anteriores e/ou posteriores, superiores e/ou inferiores, uni ou
bilateral).
A seguir se encontram ilustrações
esquemáticas desses possíveis distúrbios
oclusais e suas conseqüências no arco
dentário.
A
B
C
Fig. 14 - A/A’ - relacionamento oclusal estável
entre dentes antagonistas íntegros; B/B’ – restaurações com contatos oclusais instáveis, deslizantes;
C/C’ - restaurações com contatos oclusais estáveis.
A
B
67
C
Fig. 15 - A - molar superior com lesão de cárie; B restauração sem contato oclusal; C - migração do
antagonista em razão da ausência de estabilidade
oclusal.
Fig 19 - 3º molar inferior extruído, tornando-se um
contato prematuro (E) e alterando o fulcro (F) no
movimento de fechamento da mandíbula, gerando
instabilidade às ATMs e alteração da guia anterior.
A
B
C
Fig. 16 - A - molar inferior com lesão de cárie e o
antagonista com extrusão; B - demarcação da
extrusão a ser eliminada; C - extrusão eliminada e
molar inferior corretamente restaurado.
C
A
B
Fig. 17 - A - molar inferior com lesão de cárie e
antagonista com extrusão; B - o molar inferior
restaurado sem a prévia eliminação da extrusão do
superior; C - interferência oclusal no movimento de
balanceio gerado pela restauração sem a eliminação
da extrusão do antagonista, causando distúrbio
oclusal interferente.
Fig 20 - Nesta ilustração vê-se que, por
conseqüência da ausência de dentes posteriores
inferiores e perda da estabilidade oclusal, houve a
extrusão dos antagonistas, gerando um contato
deflectivo (estrutura mesial do superior versus
estrutura distal do inferior) com deslize mandibular
para anterior.
K
Fig. 18 - 3º molar inferior sem antagonista e extruído, gerando interferência oclusal no movimento de
protrusão que leva instabilidade às ATMs e ausência de guia anterior, causando distúrbio oclusal.
Fig 21 - Nesta ilustração, vê-se a ausência de
estabilidade oclusal do lado direito, o que permite a
ação muscular M e M’ gerar instabilidade e estresse
às ATMs, ao periodonto e aos dentes remanescentes.
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Fulcro transverso
Fig 22 - Nesta ilustração, vê-se como conseqüência
da ausência de estabilidade bilateral o estresse
gerada às ATMs, dentes e periodonto remanescentes.
Biomecânica das desordens oclusais
A aplicação dos princípios biomecânicos no estudo dos estresses induzidos
no aparelho estomatognático pelos distúrbios oclusais ilustra claramente o mecanismo pelo qual mudanças patológicas ocorrem para produzir os sintomas reconhecidos pelo dentista nas desordens oclusais.
Duas condições oclusais que podem resultar em desordem oclusal são:
• Fulcro transverso ou arco cruzado
• Fulcro antero-posterior.
Nos estudos destas duas condições,
considerando a mandíbula como sendo um
aparelho de alavanca, os músculos produzem o esforço (E) e os dentes e as ATMs
funcionam como resistência (R) ou fulcro
(F), dependendo das relações interoclusais
e dos tecidos estudados.
As observações a seguir ilustram que
as cúspides podem funcionar como
resistência ao estresse e também como
fulcro, podendo resultar em efeitos danosos. Estes fulcros podem conceder a uma
dada força muscular uma vantagem
mecânica, ampliando-a e repassando-a aos
tecidos de forma danosa por longos
períodos de tempo, para melhor analisar o
estresse destas relações interoclusais, devese considerar:
• a magnitude das forças
• a direção das forças
• a duração de aplicação.
O fulcro transverso é representado
por uma interferência no movimento de
balanceio. O termo biomecânico indica
claramente a potencial desordem causada
pelas relações interoclusais impróprias.
A fig. 23, ilustra uma visão frontal
da mandíbula, em uma posição de trabalho
para a esquerda e o côndilo direito em
posição de balanceio (para baixo, para
frente e para dentro). Existe uma interferência em balanceio nos segundos
molares direitos e as cúspides do lado
esquerdo estão desocluidas.
R
F
X
E
2x
Estresse sobre ATM
Fig. 23 - Fulcro transverso, estresse os as ATMs.
Para estudar as forças aplicadas a
ATM direita, deve-se supor que o paciente
esteja aplicando uma força de quantidade
X sobre os músculos de fechamento no
lado esquerdo, e apertando os segundos
molares.
Para analisar a magnitude das forças
aplicadas na ATM direita (R), consideramse os segundos molares como sendo o
fulcro (F) e a força aplicado pelos
músculos de fechamento do lado esquerdo
o esforço (E), a disposição de R, F e E
estabelece um aparelho de alavanca Classe
I.
Quando o comprimento do braço do
esforço (E-F) for igual ao comprimento do
braço de resistência (F-R) multiplicados
pelo mesmo valor (E ou R) teremos uma
alavanca em equilíbrio (Lei das Alavancas).
Considerando que neste caso em
questão a proporção entre o braço de
esforço (E-F) para o braço da resistência
(F-R) é de 2:1; a resistência deve ser duas
vezes o valor do esforço para manter a
alavanca em equilíbrio.
A aplicação da Lei das Alavancas
ilustra que a ATM do lado direito é então
comprometida por uma força muscular
duas vezes maior, que a pressiona e
proprioceptivamente induz uma resposta
recíproca nos músculos do lado direito da
cabeça para aliviar o estresse induzido. Os
sintomas podem ser precipitados nos
músculos recíprocos, na ATM, periodonto
ou dentes.
Para analisar a magnitude da força
sobre os segundos molares, considere-se
agora a ATM como sendo o fulcro (F) e os
segundos molares como sendo a resistência
(R) (Fig. 24). A disposição de E, R, e F
estabelece um aparelho de alavanca Classe
II.
Considerando que neste caso em
questão a proporção entre o braço de
esforço (E-F) para o braço da resistência
(F-R) é de 3:1; a resistência deve ser três
vezes o valor do esforço para manter a
alavanca em equilíbrio, desta maneira, uma
força três vezes maior incide sobre os
segundos molares, induzindo estresse
sobre os dentes e periodonto ou irá
proprioceptivamente induzir uma resposta
antagônica nos músculos que movimentam
a mandíbula, prevenindo uma sobre-carga
oclusal aos segundos molares.
F
R
X
E
2x
3x
3x
Estresss sobre os dentes
Fig. 24 - Fulcro transverso, estresse sobre os
dentes.
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Em resumo, como foi visto, uma
interferência oclusal pode introduzir na
oclusão um fulcro que tem a capacidade de
conceder a uma determinada força uma
vantagem mecânica, ampliando-a de duas
a três vezes. Para registrar a magnitude
média das forças aplicadas nesta análise do
estresse, usa-se a média de duas vezes e
meia (2,5).
• Análise do estresse:
• Magnitude: 2,5 X
• Direção:
• Duração:
Estas forças tendem a deslocar o
côndilo de sua cavidade e produzir uma
carga lateral nos dentes (Fig. 25). Esta
direção da carga é no mínimo duas vezes
mais patogênica que as cargas verticais
sobre os dentes ou as que tendem assentar
o côndilo em sua fossa.
X
2x
3x
E
3x
Direção
Fig. 25 - Carga em direção lateral ao dentes
Para estabelecer o fator direção,
multiplica-se o fator magnitude previamente estabelecido em 2,5 pelo fator 2 que
representa o aumento da patogenicidade da
força lateral aplicada. O produto destes
dois fatores é 5.
• Análise do estresse
• Direção: x 2 = 5 X
• Duração:
Distúrbios oclusais podem ampliar
uma força muscular dada e induzir tais
forças sobre os tecidos do aparelho
estomatognático de maneira prejudicial,
produzindo mudanças na ATM, nos dentes
e/ou no periodonto. Alternadamente, os
estresses induzidos podem proprioceptivamente programar uma resposta muscular recíproca (tensão dinâmica) para inibir
a sobre-carga nos tecidos envolvidos (fig.
26). As tensões induzidas nos músculos
para manter uma posição mandibular
compensadora, adaptativa ou habituada
para acomodar um distúrbio oclusal podem
induzir ao apertamento dentário. Pesquisas
têm mostrado que quando o apertamento
dentário está presente, os dentes podem ser
mantidos em contato oclusal forçado por
um longo período de quatro horas em uma
única noite de sono, enquanto que todos os
contatos oclusais que ocorrem durante as
horas correntes como resultado das funções fisiológicas de mastigação, deglutição
e fala totalizam menos de dez minutos por
dia.
Duração da
resposta recíproca
Tensão
dinâmica
2x
3x
3x
Hiperfunção
Fig. 26 - Tensão dinâmica
Para refletir o maior período de
tempo em que o estresse é induzido sobre
os componentes do aparelho estômatognático, multiplica-se o fator previamente
estabelecido de 5 por um fator considerado
de 4 que representa as funções de
apertamento dentário como oponentes aos
contatos oclusais intermitentes nas funções
fisiológicas.
• Análise do estresse
• Direção: x 2 = 5 X
• Duração: x 4 = 20 X
O estresse induzido ao aparelho estomatognático no apertamento dentário crônico
pode exceder em, no mínimo, 20 vezes ao
produzido durante as funções fisiológicas
de mastigação, deglutição e fala. Se o
estresse induzido nos respectivos tecidos,
70
alcançar ou exceder, duas características
individuais do paciente (hospedeiro) que
devem ser consideradas:
• a suscetibilidade - tendência de sofrer
influências ou contrair enfermidades,
• o limiar de tolerância - limite máximo
de tolerância do indivíduo (tecidos) aos
esforços a partir do qual um estímulo
passa a produzir determinada resposta,
poderá resultar em mudanças adaptativas
e/ou proliferativas ou patológicas na ATM,
dentes, periodonto e músculos,.
Quando da presença de distúrbios
oclusais, estes são percebidos pelos próprioceptores (terminações nervosas sensitivas), especialmente os do periodonto,
integrados ao sistema nervoso central que
emite uma reação motora, determinando
uma hiperatividade dos agentes de defesa
do organismo e gerando disfunções ou
desordens do aparelho estomatognático.
Mudanças adaptativas próprioceptivamente induzidas pelas forças que
tendem a deslocar o côndilo de sua fossa
ou sobrecarregar os dentes podem incluir
contração crônica (tensão dinâmica) da
porção superior do músculo pterigóideo
lateral. Este músculo puxa o disco articular
para frente, deslocando o côndilo para
baixo. Isto estabelece um suporte condilar
para prevenir uma sobrecarga nos dentes.
As forças que tendem a deslocar o
côndilo de sua fossa podem próprioceptivamente induzir uma resposta recíproca do feixe médio do músculo temporal
que contrai cronicamente para evitar o
deslocamento do côndilo direito. Nesta
situação, dois músculos potentes nos lados
opostos da cabeça estão funcionando em
tensão dinâmica, fulcrando a mandíbula
sobre o segundo molar. O principal
sintoma do paciente pode ser dores de
cabeça temporal freqüentemente referidas
como dor de cabeça de tensão.
Mudanças proliferativas podem
incluir aposição óssea no côndilo e/ou
fossa, osteite condensante da fossa,
hipercementose, exostose do osso alveolar
e espessamento da lâmina dura e do ligamento periodontal.
As mudanças patológicas ou degenerativas induzidas no aparelho estomatognático pelos distúrbios oclusais são
reconhecidas como desordens oclusais ou
parafunções (figs. 27, 28, 29).
71
No tratamento, as desordens oclusais
devem ser removidas da oclusão. Quando
estes são removidos, como ilustrado na
figura 30, a guia lateral esquerda entra em
função.
Fig. 30 - Tratamento das desordens oclusais.
Fig. 27 - Parafunções, segundo Guichet.
Podem incluir dores de cabeça crônica,
desordens na ATM (perfuração do menisco, osteoporose da fossa), desgaste prematuro dos dentes, fratura de cúspide, pulpites, dor facial, dor no pescoço e ombro,
espasmos musculares, reabsorção do osso
alveolar, reabsorção do rebordo sob a prótese e desarranjo periodontal.
Parafunções
Dor de cabeça por
contração muscular
Destruição do
trabalho
odontológico
Dor articular
Estalido
Desgaste
dental
Doença articular
degenerativa
Abrasão
dental
Dor miofascial
Hipertrofia
muscular
Dentes quebrados
Perda de osso
alveolar
Má oclusão
(MOHL, M.D., 1989)
Fig. 28 - Parafunções, segundo Mohl.
Atividades
parafuncionais
Dor de cabeça
Dor no ouvido
pulpite
mobilidade
dental
desgaste
dental
Dor na ATM
Dor nos músculos
mastigatórios
(OKESON, J.P., 1992)
Fig. 29 - Parafunções, segundo Okeson.
Nesta situação, uma força de fechamento aproximada de X no lado esquerdo
do paciente será distribuída entre as ATMs
direita e esquerda e a guia lateral esquerda.
Esta força tende a assentar o côndilo
direito do paciente em sua fossa ao
contrário de deslocá-lo. As tensões previamente induzidas no músculo temporal
direito serão aliviadas à medida que sua
função não mais será necessária para
manter o côndilo em posição. As forças
que previamente atuaram sobre o segundo
molar direito do paciente e no seu
periodonto são aliviadas porque não
existem mais forças laterais. Logo que a
guia lateral esquerda entra em função, ela
se torna a resistência da alavanca (R), a
ação muscular o esforço (E) e a ATM, o
fulcro (F). Assim a resistência da alavanca
é duas vezes maior, enquanto que o
esforço é a metade, assim como a força
efetuada pelo músculo sobre as cúspides
esquerdas. Esta disposição de R, E e F
constitui uma alavanca Classe III; os
músculos estão em uma desvantagem
mecânica para realizar cargas acentuadas
sobre os dentes anteriores.
A eliminação do fulcro do arco
transverso sobre os segundos molares
direitos com a interferência no balanceio,
pelo estabelecimento da guia lateral
esquerda, como ilustrado na figura 31,
assegura uma vantagem mecânica aos
dentes e os músculos ficam em desvan-
tagem para efetuar danos no aparelho
estomatognático.
O dentista tem a habilidade de
redirecionar o grau e a direção das forças
aplicadas sobre o aparelho estomatognático através da mudança da localização
dos contatos dentários em várias posições
mandibulares. Esta redução do estresse
pode interceptar o apertamento dentário e a
duração da aplicação das forças é drásticamente reduzida, aliviando o estresse sobre
os tecidos do aparelho estomatognático.
Fulcro ântero-posterior
A figura 31 ilustra uma prematuridade cêntrica sobre os segundos molares
direitos. Os côndilos estão em relação
cêntrica. Se o paciente apertar os dentes, a
mandíbula será deslocada para anterior.
Quais são as possíveis conseqüências se as
pressões de apertamento forem aplicadas
sobre esta prematuridade cêntrica?
Força aplicada
que, o contato inclinado sobre o segundo
molar inferior quando do fechamento
mandibular tenderia a deslocar o segundo
molar superior distalmente abrindo o
contato proximal mesial, podendo levar a
impacção alimentar, cárie dental, irritação
gengival, formação de bolsa, desgaste
prematuro dos dentes, fratura de cúspides e
pulpite.
A figura 32 ilustra uma prematuridade cêntrica sobre o primeiro pré-molar
superior, nesta situação, a aplicação de
força muscular tende assentar o côndilo na
fossa ao invés de deslocá-lo.
Estresse potencial
13
4 5 2 2
E
Fulcro
ântero-posterior
A
E
Fig. 31 - prematuridade cêntrica sobre os segundos
molares direitos
O músculo temporal se insere no
processo coronóide, assim, avaliando todas
as ações das forças musculares agindo
sobre a mandíbula (incluindo masséter,
pterigóideo lateral e medial, bucinador) e
representando-as por um vetor de força
simples, ele será provavelmente posicionado no ponto E, área do segundo prémolar e primeiro molar. Pesquisas odontológicas mostram que as maiores forças de
mordida podem ser efetuadas nesta mesma
área e a aplicação de força nesta área
poderia resultar em um efeito de fulcro ao
redor da prematuridade cêntrica, tendendo
a deslocar o côndilo de sua fossa. Além do
72
B
Fig. 32 - prematuridade cêntrica sobre o primeiro
pré-molar superior
Supondo que existam bons contatos
entre todos os dentes neste quadrante superior, um deslocamento distal do primeiro
pré-molar é resistido pelo grupo de dentes
distais a ele, resultando em 13 unidades de
suporte. Para deslocar o primeiro prémolar superior distalmente, a ação de
escoramento do segundo pré-molar, dos
primeiro e segundo molares deve ser
superada. Os números acima dos dentes
superiores representam unidades de
suporte de estresse.
Para fazer uma análise comparativa
das duas condições descritas acima (Figs.
31 e 32), suponha-se que o paciente tenha
uma dada força muscular: ao mover
anteriormente a alavanca mandibular para
a posição B, como ilustrado na figura 34, a
força aplicada torna-se menor e movendo
distalmente para a posição A, a força
aplicada torna-se maior. Se a função
muscular está produzindo uma força de
quantidade x no ponto B, produzirá uma
força de 2x na posição A. Esta força maior
de 2x é resistida por somente 4 unidades
de suporte do estresse sobre o segundo
molar, enquanto que uma força menor de x
na posição B é resistida por 13 de unidades
de suporte do estresse.
Força aplicada
Fulcro
ântero-posterior
4
13
4 5
A
2x
2 2
E
B
1x
Fig. 33 - Alavanca A e B
Para comparar as duas condições, um
denominador comum deve ser estabelecido. Para isto, divide-se o 2x da posição A
por dois, para resultar em um denominador comum 1x (Fig. 34). Deve-se também
dividir as quatro unidades de suporte na
posição A por 2, resultando em 2 unidades
de suporte do estresse. Desta maneira, 13
por 2, a prematuridade cêntrica sobre o
segundo molar é 6,5 vezes potencialmente
mais patogênica que a prematuridade sobre
o primeiro pré-molar (assumindo que não
há terceiro molar para apoiar o segundo
molar).
Fig. 34 - Potencial patogênico da para função
Em razão disso, o cirurgião dentista,
nos procedimentos de exame oclusal, deve
detectar não somente o desvio mandibular
que ocorre no fechamento em relação
73
cêntrica, mas também em quais dentes
ocorre o contato prematuro.
As prematuridades que produzem
deslocamento anterior da mandíbula são
potencialmente mais patogênicas sobre os
dentes posicionados mais distalmente no
arco dental que as prematuridades semelhantes nos dentes posicionados mais
anteriormente, supondo que exista contato
entre todos os dentes no quadrante em
máxima intercuspidação.
Finalizando, sabe-se que o potencial
da oclusão de induzir estresse sobre os
tecidos do aparelho estomatognático induz
tensões dinâmicas sobre os músculos que
funcionam cronicamente para manter as
ATMs em uma posição adaptativa, evitando os distúrbios oclusais. As tensões
induzidas pelos distúrbios geram reflexos
protetores para evitar danos ao aparelho.
Portanto, se as tensões forem suficientemente intensas, podem desenvolver sintomas na musculatura e nas ATMs. Em
alguns pacientes com apertamento, os
sintomas da desordem oclusal podem,
também, se desenvolver nos dentes e
periodonto. Sabe-se também que quando o
apertamento é induzido, as cúspides
podem funcionar como fulcro. Estes
fulcros têm a capacidade de conferir a uma
força muscular dada, uma vantagem
mecânica que amplia seu efeito sobre os
tecidos de maneira prejudicial por longos
períodos de tempo. Tanto o fulcro ânteroposterior quanto o fulcro transverso do
arco podem produzir uma desordem
oclusal, gerando uma oclusão traumática.
A observação da presença de sinais e
sintomas de distúrbios oclusais durante a
anamnese e exame do paciente fornece
importantes meios para se chegar a um
diagnóstico.
Usualmente, há mais de um sinal ou
sintoma presente nestes indivíduos. Os
sintomas típicos destes distúrbios se manifestam no aparelho estomatognático como
dor ou desconforto periodontal, hipersensibilidade dentária, dor e/ou hipertonicidade
muscular, mobilidade e/ou migração denta-
ria patológica, dor nas ATMs, impacção
alimentar, gerando desconforto gengival.
Os pacientes relatam estes sintomas como
uma mudança na posição dos dentes, como
uma migração patológica do dente incisivo, uma mudança na mordida, uma reclamação de impacção alimentar ou dolorimento gengival, rangimento e apertamento
noturno dos dentes, dolorimento dos dentes e músculos ao acordar, irregularidade
do movimento e travamento da ATM. Isso
tudo é indicativo de que problemas relacionados com a oclusal podem estar
presentes.
Os sinais do trauma oclusal são
mobilidade dental, padrões atípicos de
desgaste dental, migração patológica dos
dentes, hipertonicidade dos músculos da
mastigação, formação de abscesso periodontais, ulceração gengival e mudanças na
ATM.
Uma série completa de radiografias
periapicais da boca fornece meios para
análise dos tecidos duros do periodonto. O
trauma oclusal compromete mais que uma
área ou um dente.
Os sinais radiográficos do distúrbio
oclusal envolvem mais comumente a
74
lâmina dura e o espaço da membrana
periodontal, mas pode também envolver
hipercementose, densidade maior do osso
alveolar, calcificação pulpar e fratura
dental.
Após um diagnóstico destes distúrbios, o exame das características da oclusão do paciente ajudará na definição do
tratamento apropriado.
Considerando o limiar de tolerância
e a suscetibilidade dos pacientes, as
disfunções temporomandibulares geradas
ao aparelho estomatognático se manifestam em distintos grupos de pacientes, tais
como:
• Grupo I - Disfunção neuromuscular DNM. (Disfunção mandibular).
• Grupo II - Disfunção temporomandibular. (Distúrbios temporomandibular).
• Grupo III - Disfunção dentária. (Lesões
não cariosa das estruturas dentária).
• Grupo IV - Disfunção periodontal.
(Mobilidade dental ou migração
patológica dos dentes).
• Grupo V - Ausência Disfunção.
(Acomodação).
O quadro I faz um comparativo das características dos pacientes, em função e em
disfunção ou parafunção:
FATOR
Duração dos contatos dentários
Duração dos contatos dentários
em 24 hs.
Magnitude da força aplicada
Direção da força aplicada
Alavanca
Contração muscular
Influência ou proteção
proprioceptiva
Posição de fechamento
mandibular
Efeitos patológicos
FUNÇÃO
PARA-FUNÇÃO
Curtos e intermitentes
De 4 a 10 minutos
Prolongados
4 horas
9 a 18 Kg/pol2
Vertical (aceitável)
Classe III (às vezes classe II)
Isotônica
Arco adaptável. O reflexo
condicionado evita a
interferência dentária
Oclusão em relação cêntrica ORC
Nenhum ou ao menos mínimo
Acima de 165 Kg/pol2
Horizontal/ Lateral (injuriante)
Classe II ou I
Isométrica
Arco esquelético. Mecanismo
de proteção neuromuscular
ausente
Excêntrica – máxima
intercuspidação habitual - MIH
Ocorrem mudanças patológicas
variáveis a cada paciente
Quadro I - Comparativo das características dos pacientes, em função e em disfunção ou parafunção:
Uma apreciação dos efeitos dos
microrganismos e das desordens oclusais
sobre a população adulta pode ser vista no
quadro II.
Microrganismos
(Higiene inadequada)
a- Cárie dental (principalmente na
infância)
b- Gengivite
Desequilíbrio oclusal
(Maloclusão)
a- Dor no ombro e pescoço
b- Doença periodontal avançada
c- Dor de cabeça
d- Dor facial
e- Desgaste prematuro
f- Pulpites
g- Periodontite apical
h- Disfunção da ATM
i- Prótese desconfortável
j- Audição prejudicada
k- Reabsorção radicular
l- Mordidas nos lábios e bochecha
m- Dor de garganta
n- Dor referida
Quadro II - efeitos dos microrganismos e das
desordens oclusais sobre a população adulta
Algumas das terminologias usadas
ao longo da história por vários autores para
se referirem aos distúrbios funcionais do
aparelho estomatognático são:
• “Síndrome de Costen”, Costen, J. B.
1934.
• “Síndrome
da
Disfunção
da
Articulação
Temporomandibular”,
Shore N. A. 1959.
• “Síndrome da Dor-Disfunção Temporo-Mandibular”, Schwartz, l. 1959.
• “Síndrome da Disfunção com Dor”,
Voss, R. 1964.
• “Síndrome da Dor-Disfunção MioFasial”, Laskin, O. M. 1969.
• “Distúrbios Funcionais da Articulação
Temporomandibular”, Ramfjord, S. P.,
Ash, M. M. 1971.
• “Distúrbios
Ocluso-Mandibular”,
Gerber, A. 1971.
•
•
•
•
75
“Mioartropatia da Articulação Temporo-Mandibular”, Graber, G. 1971.
“Desordens
Craniomandibulares”,
McNeill, C. 1980.
“Desordens Temporomandibulares”,
Bell, W. Z. 1982.
“Desordens Temporomandibulares”,
Laskin, d., ADA. 1983. Okeson, J. P.
1992.
Bibliografia Consultada
ASH, M. M., RAMFJORD, S. P. Introdução à
oclusão funcional. Traduzido por José dos
Santos Jr. Guarulhos S. P: Parma, 1987. 276 p.
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tratamento dos problemas oclusais. 2 ed.
Traduzido por Silas Cunha Ribeiro. São Paulo:
Artes Médicas, 1993. 686 p.
GUICHET, N. F. Occlusion. Anaheim,
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MOHL, M . D. et. al. Fundamentos de oclusão.
Traduzido por Milton Edson Miranda. São
Paulo: Quintessence, 1989. 449 p.
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desordens temporomandibulares. 2. ed.
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PAIVA, H. J. et. al. Oclusão: Noções e
conceitos básicos. São Paulo: Ed. Santos,
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edição, Trad. Dioracy Fonterrada Vieira. Rio
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confecção e manutenção (passo a passo).
Tradução por Fernando Luiz Brunetti
Montenegro. São Paulo: Editora Santos, 1993.
191p.
SCHILLINGBURG JR, H. T. Funda-mentos
de Prótese Fixa. São Paulo, Quintessence, 340
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SCHLUGER, S., YUODELIS, R. R., PAGE,
R. C., Periodontia: fenômenos básicos,
tratamento e inter-relação oclusais e restauradores. Rio de Janeiro: Interamericana, 1981.
701 p.

Roteiro de Estudo para Iniciantes em Oclusão _ Cap 05

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