Destaque: Órgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Oncologia

Transcrição

ISSN 2182-8067
Órgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Oncologia
Volume 1 | Número 3 | dezembro 2013
Destaque:
visão
Helena Gervásio
“Lembro-me perfeitamente de aos meus 6 anos ir
ver o cortejo académico e aquilo que sempre me
agradava eram os carros de medicina!”
especial congresso
13º Congresso Nacional de Oncologia
Congresso multidisciplinar que desempenha um
papel fundamental na definição dos standards do
tratamento do cancro no país.
publicações científicas
Seguimento de doentes com carcinoma da mama
após alta de um Centro Oncológico
Oncologia geriátrica, uma realidade esquecida.
Implicações para o tratamento sistémico do
estudo ACOSOG Z0011
Paraganglioma Cervical - um caso clínico
Revista Portuguesa de Oncologia
1,0
YERVOY ®
(n=137)
0,9
gp100
(n=136)
0,8
46%
0,7
0,6
0,5
24
%
0,4
0,3
25
0,2
%
14%
0,1
0,0
0
1
2
2
3
4
ANOS
Adaptado de Hodi FS et al. 2010.
YERVOY®: uma terapêutica inovadora, potenciadora dos linfócitos T, que activa o sistema imunitário
para destruir os tumores1,3
• YERVOY® não tem como alvo o tumor directamente, bloqueando especificamente o sinal
inibitório do antigénio-4 dos linfócitos T citotóxicos (CTLA-4), resultando na activação das células T,
proliferação e infiltração dos linfócitos nos tumores, causando a morte das células tumorais.1,4
Para informações de segurança importantes, queira consultar
o Resumo das Características do Medicamento de YERVOY®
YERVOY (IPILIMUMAB) Informações essenciais compatíveis com o RCM.
Nome do medicamento: YERVOY 5 mg/ml concentrado para solução para perfusão (ipilimumab). Indicações terapêuticas: YERVOY é indicado para o tratamento do melanoma avançado (irressecável ou metastático) em adultos que receberam
tratamento prévio. Posologia e modo de administração: Posologia: O regime de indução de YERVOY recomendado é de 3 mg/kg administrado por via intravenosa durante um período de 90 minutos cada 3 semanas para um total de 4 doses. Os doentes
devem receber todo o regime de indução (4 doses) como tolerado, independentemente do aparecimento de novas lesões ou agravamento de lesões já existentes. A avaliação da resposta tumoral deve ser realizada apenas após o final da terapia de
indução. Os testes à função hepática e à função da tiróide devem ser avaliados no início do tratamento e antes de cada dose de YERVOY. Adicionalmente, quaisquer sinais ou sintomas de reacções adversas imunitárias, incluindo diarreia e colite, têm
de ser avaliadas durante o tratamento com YERVOY (ver RCM completo para informação adicional). A gestão das reacções adversas imunitárias pode requerer a omissão de uma dose ou a interrupção permanente da terapia com YERVOY e a instituição
de corticosteróides sistémicos em doses elevadas ou, em alguns casos, a adição de outra terapia imunossupressora (ver RCM completo para informação adicional). A redução da dose não é recomendada. As doses que são omitidas devido a uma
reacção adversa não podem ser substituídas. Modo de administração: O período de perfusão recomendado é de 90 minutos. YERVOY pode ser utilizado para administração intravenosa sem diluição ou pode ser diluído em solução injectável de cloreto
de sódio 9 mg/ml (0,9%) ou solução injectável de glucose 50 mg/ml (5%) para concentrações entre 1 e 4 mg/ml. YERVOY não pode ser administrado por via intravenosa rápida nem como injecção em bólus. Contra-indicações: Hipersensibilidade à
substância activa ou a qualquer um dos excipientes. Efeitos indesejáveis: YERVOY é mais frequentemente associado com reacções adversas resultantes de actividade imunitária aumentada ou excessiva. A maioria destas, incluindo as reacções graves,
tiveram resolução após o início de terapia médica adequada ou após YERVOY ser retirado. Em doentes que receberam 3 mg/kg de YERVOY em monoterapia no estudo MDX010-20, as reacções adversas notificadas mais frequentemente (≥ 10% dos
doentes) foram diarreia, erupção cutânea, prurido, fadiga, náuseas, vómitos, apetite diminuído e dor abdominal. A maioria foram ligeiras a moderadas (grau 1 ou 2). A terapia com YERVOY foi interrompida devido a reacções adversas em 10% dos doentes.
YERVOY é associado a reacções gastrointestinais imunitárias graves. A mediana do tempo para aparecimento de reacções gastrointestinais imunitárias graves ou fatais (grau 3-5) foi de 8 semanas (intervalo 5 a 13 semanas). Com as normas orientadoras
de gestão especificadas no protocolo, na maioria dos casos (90%) ocorreu a resolução (definida como melhoria para ligeiro [grau 1] ou inferior ou para a gravidade no basal) com uma mediana de tempo de 4 semanas (intervalo 0,6 a 22 semanas) desde
o aparecimento até à resolução. YERVOY é associado a hepatoxicidade imunitária grave. O tempo para o aparecimento de hepatotoxicidade imunitária moderada a grave ou fatal (grau 2-5) variou de 3 a 9 semanas desde o início do tratamento. Com as
normas orientadoras especificadas no protocolo, o tempo para a resolução variou de 0,7 a 2 semanas. YERVOY é associado a reacções adversas cutâneas graves que podem ser imunitárias. A mediana do tempo para o aparecimento de reacções
adversas cutâneas moderadas a graves ou fatais (grau 2-5) desde o início do tratamento foi de 3 semanas (intervalo 0,9-16 semanas). Com as normas orientadoras especificadas no protocolo, a resolução ocorreu na maioria dos casos (87%), com uma
mediana do tempo desde o aparecimento até à resolução de 5 semanas (intervalo 0,6 a 29 semanas). YERVOY é associado a reacções adversas neurológicas imunitárias graves, endocrinopatia imunitária e outras reacções adversas imunitárias. O tempo
para o aparecimento de endocrinopatia imunitária moderada a muito grave (grau 2-4) variou de 7 a perto de 20 semanas desde o início do tratamento. Advertências e precauções especiais de utilização: YERVOY está associado a reacções adversas
inflamatórias resultantes de actividade imunitária aumentada ou excessiva (reacções adversas imunitárias), provavelmente relacionadas com o seu mecanismo de acção. As reacções adversas imunitárias, que podem ser graves ou potencialmente
fatais, podem ser gastrointestinais, hepáticas, cutâneas, do sistema nervoso, do sistema endócrino ou de outros sistemas de órgãos. Apesar da maioria das reacções adversas imunitárias ocorrer durante o período de indução, foi também notificado o
aparecimento meses após a última dose de YERVOY. Caso não tenha sido identificada uma etiologia alternativa, a diarreia, frequência de defecação aumentada, o sangue nas fezes, as elevações nos testes da função hepática, a erupção cutânea e a
endocrinopatia têm de ser considerados inflamatórios e relacionados com YERVOY. Um diagnóstico precoce e uma gestão adequada são essenciais para minimizar as complicações potencialmente fatais. Os doentes com melanoma ocular, melanoma
primário do SNC e metástases cerebrais activas não foram incluídos no ensaio clínico principal. Cada ml do medicamento contém 0,1 mmol (ou 2,30 mg) de sódio. Esta informação deve ser tida em consideração em doentes com ingestão controlada
de sódio. Interacções medicamentosas e outras formas de interacção: O ipilimumab é um anticorpo monoclonal humano e não se espera que tenha um efeito nas CYPs nem noutras enzimas que sejam inibidoras ou indutoras da metabolização de
fármacos. Consequentemente, não se espera que o ipilimumab tenha interacções farmacocinéticas. A utilização de corticosteróides sistémicos no basal, antes do início de YERVOY, deve ser evitada. No entanto, os corticosteróides sistémicos ou outros
imunossupressores podem ser utilizados após o início de YERVOY para tratar as reacções adversas imunitárias. Uma vez que a hemorragia gastrointestinal é uma reacção adversa com YERVOY, os doentes que requerem terapia anticoagulante
concomitante devem ser monitorizados cuidadosamente. Fonte: RCM aprovado em 21 junho de 2012. Medicamento de receita médica restrita. Nome e morada do representante do titular da autorização de introdução no mercado:
Bristol-Myers Squibb Farmacêutica Portuguesa, S.A. Quinta da Fonte, 2780-730 Paço de Arcos. Para mais informações deverá contactar o representante do titular da autorização de introdução no mercado.
A aquisição de YERVOY (ipilimumab), pelos hospitais do SNS, está condicionada ao deferimento do pedido de avaliação prévia pelo INFARMED, I.P., tal como definido
pelo DL 195/2006, alterado pelo DL 48-A/2010. Enquanto decorre a avaliação deste pedido, o INFARMED, I.P. pode autorizar o acesso de doentes a este medicamento.
®
*Num ensaio aleatorizado, controlado, de fase 3.
1. Resumo das Características do Medicamento de YERVOY®. 2. Hodi FS et al. N Engl J Med. 2010;363(8):711-723. 3. Specenier P. Expert Rev Anticancer Ther. 2012;12(12):1511-21. 4. Fong L, Small EJ. J Clin Oncol. 2008;26(32):5275-5283.
05
normas de publicação
06
publication guidelines
09
editorial
Ricardo da Luz
12
visão
Helena Gervásio
“Lembro-me perfeitamente de aos meus 6 anos ir ver o cortejo académico
e aquilo que sempre me agradava eram os carros de medicina!”
14
especial congresso
20
índice
PTIP-136510
SG mediana=10 meses vs. 6 meses
conselho editorial
concentrado para solução para perfusão
13º Congresso Nacional de Oncologia
Congresso multidisciplinar que desempenha um papel fundamental na
definição dos standards do tratamento do cancro no país.
© 2013 Bristol-Myers Squibb Company. Todos os direitos reservados.
PROPORÇÃO DE DOENTES VIVOS
Sobrevivência global a longo prazo com YERVOY®2
04
731PT13PR01299-01
YERVOY : o primeiro fármaco aprovado que prolonga
significativamente a sobrevivência global no melanoma avançado*2
®
introdução
Data de preparação: 04/13
YERVOY® (ipilimumab) é indicado para o tratamento do
melanoma avançado (irressecável ou metastático) em
adultos que receberam tratamento prévio.1
oncologia e a sociedade
24
publicação científica
26
Investigação em Serviços de Saúde
Seguimento de doentes com carcinoma da mama após alta
de um Centro Oncológico
27
Joana Savva-Bordalo, Miguel H Abreu, Noémia Afonso, Joaquim Abreu
e Helena Rodrigues
Artigo Especial
Oncologia geriátrica, uma realidade esquecida.
32
Francisco Luis Pimente, Sandra Custódio, Ana Joaquim
Artigo de Revisão
Implicações para o tratamento sistémico do estudo ACOSOG Z0011
38
Miguel Barbosa
Caso Clínico
Paraganglioma Cervical - um caso clínico
43
Mónica Oliveira, Fátima Caratão, Pedro Costa, João Norberto Stavale
ISSN 2182-8067
Direção
Presidente: Joaquim Abreu de Sousa; Vice-Presidente: Gabriela Sousa; Secretário: José Dinis da Silva;
Tesoureira: Ana Pais; Vogais: Camila Coutinho; Paulo Cortes
Propriedade
Sociedade Portuguesa de Oncologia • Avenida Afonso Henriques, Lote 2, nº 55, Escritório 3/8, 3000-011 Coimbra; Tel/Fax: (+351) 239 702 200; E-mail: [email protected]; Website: www.sponcologia.pt
ficha
técnica
Correspondência geral e envio de trabalhos
Ricardo da Luz – Editor-chefe da Revista Portuguesa de Oncologia Rua General Ferreira Martins, nº 10 2ºA • Miraflores • 1495-137 Algés Tel.: (+351) 217 611 010 • Fax: (+351) 217 611 019 • E-mail: [email protected]
Edição, coordenação e produção
bloom up™ • Edifício Fernando Pessoa, Rua General Ferreira Martins, nº 10 2ºA • 1495-137 Algés E-mail: [email protected] • Website: www.bloom.pt • Direção editorial: Paula Ribeiro;
Design gráfico: Ana Sofia Conceição; Fotografia: António Aires Gomes;
Periodicidade: Quadrimestral; Tiragem: 1.000 exemplares
3
conselho
editorial
introdução
Órgão oficial da Sociedade Portuguesa de Oncologia
The Journal of the Portuguese Society of Oncology
Conselho Editorial
Volume 1 – Número 3 – dezembro de 2013
Editor-chefe
Ricardo da Luz
A Revista Portuguesa de Oncologia visa proporcionar informação útil
e credível sobre a atualidade em Oncologia, quer no que respeita à política
da Saúde, quer no que se refere à investigação científica nacional, e
pretende ser a fonte de informação de excelência sobre a Oncologia a
nível nacional e internacional. Esta revista aceita com prazer a inclusão
de trabalhos de autores nacionais e estrangeiros.
Editores Adjuntos
Helena Gervásio
Helena Pereira
Helena Rodrigues
Joaquim Abreu de Sousa
Manuel Limbert
Paula Alves
Paulo Cortes
Rui Rodrigues
////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
The Portuguese Journal of Oncology aims to provide useful and reliable
information about the current Oncology, both in terms of health policy
and in respect to the national scientific research, and aims to be the
source of information about the excellence of national and international
Oncology. This magazine accepts with pleasure the contribution of
national and foreign authors.
4
Editores
Ana Cristina Raimundo
Anabela Sá
Ângelo Oliveira
António Moreira
Carlos Lopes
Deolinda Pereira
Fátima Cardoso
Fernando Castro
Fernando Barata
Fernando Schmitt
Gabriela Sousa
Hélder Mansinho
João Oliveira
João Pedro Vargas Moniz
Jorge Rosa Santos
José Dinis
José Laranja Pontes
José Luís Passos Coelho
José Machado Lopes
Lúcio Lara
Luís Campos Pinheiro
Luís Costa
Luís de Sousa
Lurdes Batarda
Manuel Teixeira
Margarida Damasceno
Margarida Ferreira
Matilde Braga
Noémia Afonso
Nuno Abecassis
Olímpia Cid
Paula Chaves
Raquel Seruca
Rui Henrique
Rui Medeiros
Sandra Bento
Saudade André
Sérgio Dias
5
Após envio de proposta de alteração do artigo, por parte dos revisores
não publicados devem ser mencionados, entre parêntesis,
da Revista Portuguesa de Oncologia, os autores devem enviar uma versão
ao longo do texto.
revista do artigo, utilizando a função do Word de registo de alterações
As revistas médicas são referenciadas de acordo com as abre-
(track changes) do Word (ou compatível) num prazo de 10 dias.
viaturas utilizadas pelo Index Medicus.
Os textos devem ter a seguinte estrutura:
Nas referências com seis ou menos autores todos devem ser
Página 1
listados. Nas referências com sete ou mais autores, devem ser
a) Título em português e em inglês (menos 130 carateres com espaços)
normas
publicação
– deve ser uma descrição breve sobre o conteúdo do artigo;
b) N
ome dos autores pela seguinte ordem: nome próprio, seguido
Apelido e iniciais do(s) autor(es). Título do artigo. Nome da
d) Instituição, Serviço, cidade ou país onde foi desenvolvido o
revista ano; Volume: Páginas.
Ex.: Pao W, Girard N. New driver mutations in non-small-cell
e) F
inanciamentos e conflitos de interesses;
lung cancer. Lancet Oncol 2011; 12(2): 175–180.
f) Nome, morada, telefone e e-mail do autor para correspondência;
Capítulo em livro
g) T
ítulo breve para rodapé.
Nome(s) e iniciais do(s) autor(es) do capítulo. Título do capítulo.
In: Nome(s) e iniciais do(s) editor(es). Título do livro. Cidade:
Página 2
Nome da casa editora, ano de publicação: primeira a última
a) T
ítulo;
Publica artigos originais, artigos de revisão, casos clínicos, imagens em Oncologia, estudos de farmaco-
b) Resumo em português e em inglês. Estrutura do resumo: economia, investigação em serviços de saúde, artigos especiais e cartas ao editor.
a) Objetivos; b) Métodos; c) Resultados; d) Conclusões. Rege-se pelas normas adotadas pela Comissão Internacional dos Editores de Revistas Médicas (International
Máximo 842 carateres (com espaços);
b) P
alavras-chave em português e em inglês. Máximo Os artigos podem ser redigidos em Português ou em Inglês.
de 5 palavras-chave, de acordo com o Index Medicus: O rigor, veracidade e exatidão dos conteúdos e opiniões dos autores são da exclusiva responsabilidade dos
«Medical Subject Headings» (MeSH).
página do capítulo.
Ex.: Remy J, Remy-Jardin M, Voisin C. Endovascular management
of bronchial bleeding. In: Butler J (ed). The Bronchial Circulation.
New York: Dekker, 1992; 667–723.
Livro
Nome(s) e iniciais do(s) autor(es). Título do livro. Cidade: Nome
da casa editora, ano de publicação: páginas(s) consultada(s)
mesmos, devendo os autores declarar potenciais conflitos de interesses.
Página 3 e seguintes
Os artigos devem ser originais e não podem ter sido anteriormente publicados noutra revista. Deverá ser
[se aplicável].
Artigos originais e Revisões: o texto deve conter os seguintes subtítulos:
enviado via e-mail um documento digitalizado e assinado por todos os autores, cedendo à Revista Portuguesa
Ex.: Vainio H, Bianchini F, eds. IARC handbook of cancer
a) Introdução; b) Métodos; c) Resultados; d) Discussão; e) Conclusões;
de Oncologia os direitos de autor.
prevention. Vol 7. Breast cancer screening. Lyon, France:
f) Referências. Máximo 25.000 carateres (com espaços).
Após publicação dos artigos, estes passam a ser propriedade da Revista Portuguesa de Oncologia, não
IARC Press, 2002.
Casos clínicos: o texto deve conter os seguintes subtítulos: a) Introdução;
podendo, sem autorização prévia, ser reproduzidos total ou parcialmente.
Documento eletrónico
b) Caso clínico; c) Discussão; d) Referências. Máximo 15.000 carateres (com
A publicação dos artigos está sujeita a aceitação por parte do conselho editorial. Após análise os artigos
Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) Program of
espaços) e não deve exceder 8 figuras e/ ou tabelas. As legendas das figuras
podem ser:
the National Cancer Institute. SEER. Stat Fact Sheets. http://
e das tabelas não devem ultrapassar os 98 carateres (com espaços).
a) Aceites sem alterações;
www.seer.cancer.gov/statfacts/html/all.html (10 May 2011,
Artigos Especiais: o texto deve conter os seguintes subtítulos: a) Introdução;
b) Aceites após modificações propostas pelos revisores;
date last accessed).
b) Métodos; c) Resultados; d) Discussão; e) Conclusões; f) Referências.
c) Recusados.
Máximo 25.000 carateres (com espaços).
Os autores, independentemente da resposta, são avisados da decisão do conselho editorial.
Investigação em Serviços de Saúde: o texto deve conter os seguintes
A Revista Portuguesa de Oncologia tem uma periodicidade quadrimestral e é editada em papel e online.
subtítulos: a) Introdução; b) Métodos; c) Resultados; d) Discussão; e)
Conclusões; f) Referências. Máximo 25.000 carateres (com espaços).
Tabelas:
As tabelas deverão ser referenciadas no texto em numeração
romana pela ordem que surgem no texto. Cada tabela deve
ser apresentada em página separada. Na parte inferior devem
apresentar um título sucinto e as explicações das abreviaturas
Instruções aos Autores
Imagens em Oncologia: Não devem exceder 6 figuras. Devem ser enviadas
Todos os artigos que não estejam de acordo com as instruções que se seguem podem ser enviados para
em formato JPEG ou TIFF – 300 dpi. Texto explicativo não deve ultrapassar
modificação antes de serem apreciados pelo conselho editorial.
os 2.500 caracteres (com espaços).
Figuras:
Os artigos devem ser enviados em formato digital para [email protected], acompanhados por
Cartas ao Editor: Comentário crítico a um artigo publicado na Revista
As figuras a incluir devem ser referenciadas ao longo do texto
um formulário devidamente preenchido e assinado – ver Anexo I. Os autores podem solicitar o formulário
Portuguesa de Oncologia. Máximo 4.000 carateres (com espaços).
em numeração árabe pela ordem que surgem. Formato de
utilizando o mesmo endereço eletrónico.
Para a redação dos artigos os autores devem utilizar o programa Word para Windows (ou compatível),
tipo de letra calibri tamanho 11, texto justificado, avanço da primeira linha de 1,25 cm, espaçamento
simples 6 pto (depois), margens das folhas: superior e inferior – 2,5 cm, esquerda e direita – 3 cm. As
imagens devem ser enviadas num ficheiro adicional em formato JPEG ou TIFF com resolução de 300 dpi.
6
As referências são da exclusiva responsabilidade do(s) autor(es).
Revista
do apelido (máximo dois nomes);
científica na área oncológica (clínica e investigação).
Commitee of Medical Journal Editors) que podem ser consultadas em http://www.icmje.org.
latina et al.
c) Filiação dos Autores;
trabalho;
A Revista Portuguesa de Oncologia, órgão oficial da Sociedade Portuguesa de Oncologia, é uma publicação
nomeados os três primeiros autores seguido da abreviatura
Referências:
As referências bibliográficas devem ser numeradas pela ordem de aparecimento no texto e assinaladas em superscript.
Trabalhos não publicados, comunicações em reuniões ou quaisquer dados
utilizadas.
envio – JPEG ou TIFF – 300 dpi.
As legendas das figuras e das tabelas não devem ultrapassar
os 98 carateres (com espaços).
//////////////////////////////////////////////////////////////RPO
7
Anexo I
Formulário Autores
Todos os manuscritos submetidos à Revista Portuguesa de Oncologia têm de ser acompanhados por
este formulário devidamente preenchido e assinado.
Preencha, digitalize e envie para o endereço eletrónico – [email protected]. Este formulário está
também disponível no site da SPO (www.sponcologia.pt), onde poderá fazer download e impressão para
publications
guidelines
preenchimento e envio após digitalização.
Para mais informações ou em caso de dúvidas contactar Paula Ribeiro – (+351) 217 611 010.
Título do Manuscrito:
Autor(es):
The Portuguese Journal of Oncology, the official organ of the Portuguese
in additional file in JPEG or TIFF format with a resolution of 300 dpi.
Society of Oncology, is a scientific publication in the field of oncology
After receiving the amendment proposal sent by auditors of the Portuguese
(clinical and research). Publishes original and review articles, clinical
Journal of Oncology, the authors should submit a revised version of the
cases, images in Oncology, pharmacoeconomic studies, health services
article, using Word Track Changes or compatible within 10 days.
research, special articles and letters to the editor.
The texts must have the following structure:
It is governed by the rules adopted by the International Commission of
Medical Journal Editors (International Committee of Medical Journal
Editors) that can be found in http://www.icmje.org/.
Articles may be written in Portuguese or English.
The accuracy, truthfulness and accuracy of the contents and opinions
are solely the responsibility of the authors, obliged to declare potential
Aprovação ética para a investigação:
Sim
Não
Não se aplica
Nome do principal investigador:
Possível conflito de interesses:
Sim
Não
Se sim, qual(is)
Contactos:
E-mail:
Telefone/Telemóvel:
The articles must be original and must not have been previously published
in another journal. A scanned document should be signed by all authors
and sent via e-mail, giving in the Portuguese Journal of Oncology’s copyright. After the publication of the articles, they become the property of the
surname (maximum two names);
c) Authors filiation;
d) Institution, Service, city or country where the work was developed;
e) F
inancing and conflicts of interest;
f) Name, address, telephone number and e-mail of the corresponding author;
g) Short title for footer.
Page 2
a) Title;
The publication of the articles is subject to acceptance by the editorial
b) S ummary in Portuguese and English. Resume structure: a) Objectives
board. After analyzing the articles can be:
a) Accepted without change;
b) Accepted after modifications suggested by the reviewers;
c) Refused.
The authors, regardless of the response, are advised of the decision of
the editorial board.
• Que após submissão o manuscrito passa a propriedade da Revista Portuguesa de Oncologia e a sua
- should be a brief description of the content of the article;
b) N
ame of the authors in the following order: first name, followed by
reproduced in whole or in part.
• Que todos os autores leram e concordaram com o manuscrito submetido e que todos estão de
• Que o manuscrito submetido é original, não tendo sido antes publicado.
a) Title in Portuguese and English (less than 130 characters with spaces)
Portuguese Journal of Oncology and may not, without prior permission, be
Confirmo:
acordo com a sua submissão à Revista Portuguesa de Oncologia.
The Portuguese Journal of Oncology has a quarterly basis and is published
in paper and online.
b) Methods, c) Results d) Conclusions. Maximum of 842 characters
(with spaces);
c) Key words in Portuguese and English. Maximum of 5 keywords,
according to Index Medicus: “Medical Subject Headings” (MeSH)
Page 3 and following
Original Articles and Reviews: text should contain the following headings:
a) Introduction b) Methods, c) Results, d) Discussion, e) Conclusions,
f) References. Maximum of 25.000 characters (with spaces).
Instructions to Authors
Clinical cases: the text should contain the following headings: a) Introduc-
All of the articles that are not in accordance with the following instructions
tion, b) Clinical, c) Discussion, d) References. Maximum 15.000 characters
may be sent for modification before being considered by the editorial board.
(with spaces) and should not exceed 8 figures and / or tables. Subtitles of
Articles must be sent in digital format to [email protected],
figures and tables should not exceed 98 characters (with spaces).
accompanied by a completed and signed form. Authors can request the
Special Articles: text should contain the following headings: a) Introduction
form by using the same email address.
Assinatura:
b) Methods, c) Results, d) Discussion, e) Conclusion,s f) References.
For the wording of the articles authors should use the Word for Windows
Maximum of 25.000 characters (with spaces).
Data:
program (or compatible), calibri font size 11, justified text, advancing
Health Services Research: the text should contain the following headings:
the first line of 1.25 cm, single spacing 6 pto (after), margins of leaves:
a) Introduction b) Methods, c) Results, d) Discussion, e) Conclusions,
top and bottom - 2.5 cm, left and right - 3 cm. Images should be sent
f) References. Maximum of 25.000 characters (with spaces).
reprodução parcial ou total deverá ser alvo de autorização por parte da Revista Portuguesa de
Oncologia.
• A autorização de divulgação dos meus dados pessoais – nome, especialidade, local de trabalho e email –
na revista ou no site para eventuais contactos de leitores.
8
conflicts of interests.
Page 1
9
Images in Oncology: Not to exceed 6 figures. Should be sent in JPEG
or TIFF - 300 dpi. Explanatory text should not exceed 2.500 characters
(with spaces).
Letters to the Editor: Critical commentary to an article published in
Portuguese Journal of Oncology. Maximum of 4.000 characters (with
spaces).
References:
References should be numbered in order of appearance in the text and
indicated in superscript.
Submission form
All manuscripts submitted to the Journal of Oncology Portuguese must
be accompanied by a completed and signed form. Fill out, scan and
send by e-mail to [email protected]. This form is also available
on the SPO website (www.sponcologia.pt) available to download and
print for fulfillment and sending after scanning. For more information
contact Paula Ribeiro – (+351) 217 611 010.
Title of the manuscript
Unpublished work, in meetings, or any communications unpublished
data should be mentioned in brackets in the text.
The medical journals are referenced according to the abbreviations
Authors
used Index Medicus.
In references with six or less all authors should be listed. In references
with seven or more authors should be named the first three authors
followed the Latin abbreviation et al.
References are the sole responsibility of the author(s).
Magazines and Journals
Surname and initial (s) of author (s). Title of article. Name of the journal
year; Volume: Pages.
Ethical approval for the research:
Ex.: Pao W, Girard N. New driver mutations in non-small-cell lung cancer.
Yes
Lancet Oncol 2011; 12(2): 175–180.
Chapter in book
Yes
(s) and initial (s) of editor (s). Title of book. City: Name of publisher,
York: Dekker, 1992; 667–723.
Books
No
If yes, which
year of publication: first to last page of the chapter.
bronchial bleeding. In: Butler J (ed). The Bronchial Circulation. New
Not applicable
Possible conflict of interest
Name(s) and initial(s) of author(s) of chapter. Title of chapter. In: Name
Ex.: Remy J, Remy-Jardin M, Voisin C. Endovascular management of
No
Contacts:
E-mail
Telephone/Mobile
Name(s) and initial(s) of author(s). Title of book. City: Name of publisher, year of publication: page(s) consulted [if applicable].
I hereby confirm:
Ex.: Vainio H, Bianchini F, eds. IARC handbook of cancer prevention.
• That all authors have read and agreed to the submitted manuscript
Vol 7. Breast cancer screening. Lyon, France: IARC Press, 2002.
Electronic document
Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) Program of the National Cancer Institute. SEER. Stat Fact Sheets. http://www.seer.cancer.
gov/statfacts/html/all.html (10 May 2011, date last accessed).
Tables:
and that all are in agreement with their submission to the Portuguese
Journal of Oncology.
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before.
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10
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editorial
É chegado o momento da 3ª edição da Revista Portuguesa de Oncologia.
Francisco Pimentel apresenta-nos a sua visão sobre a Oncologia Geriátrica, área da Oncologia Médica
dedicada ao cuidado dos mais idosos. É difícil de entender o aparente paradoxo entre os estudos
realizados em populações mais jovens e a realidade oncológica que engloba, e englobará, cada vez
mais populações mais velhas. Francisco Pimentel no seu artigo leva-nos a pensar sobre este problema.
Miguel Barbosa apresenta uma revisão sobre a importância do esvaziamento axilar no tratamento
cirúrgico das doentes com carcinoma da mama que se apresentam com axila clinicamente negativa
e com biópsia de gânglio sentinela positiva, com base na interpretação dos resultados do estudo
ACOSOG Z0011. A incorporação desta informação na estratégia de tratamento das nossas doentes
evitará grande morbilidade e incapacidade a um grande grupo de doentes, sem colocar em risco a
sua sobrevivência.
De enorme importância prática é também o trabalho de Joana Savva-Bordalo e do grupo da Clínica
de Patologia Mamária do Instituto Português de Oncologia do Porto. A comprovação da eficácia
e segurança do seguimento de doentes com cancro da mama, quando realizado nos Cuidados
Primários, poderá evitar a sobrecarga de trabalho normalmente registada nos centros oncológicos. O
receio de que, em alguns casos, as carências em recursos humanos e técnicos dos Cuidados Primários
de Saúde pudessem colocar em causa a detecção atempada de uma recidiva parece não se justificar.
Neste número ainda conseguimos publicar uma entrevista com a Dra. Helena Gervásio, figura
incontornável da Oncologia Portuguesa, antiga Presidente da Sociedade Portuguesa de Oncologia,
e responsável pelo Serviço de Oncologia Médica do Instituto Português de Oncologia de Coimbra.
A leitura da entrevista é fundamental para quem queira conhecer o trajecto de uma profissional que
acompanhou, ao longo dos últimos 35 anos, a evolução da Oncologia Médica, mas também quem
queira conhecer a pessoa e as suas reflecções sobre os avanços, e retrocessos, desta área da Medicina.
Ricardo da Luz
Editor-chefe da Revista Portuguesa de Oncologia
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“Lembro-me perfeitamente de aos meus 6
anos ir ver o cortejo académico e aquilo
que sempre me agradava eram os carros de
medicina! Provavelmente a cor amarela foi o
que me chamou a atenção! (risos) O meu pai
dizia-me que a medicina era a cor amarela
e eu acho que foi aqui que tive a minha
primeira ligação à medicina.”
Helena Gervásio foi a presidente da Sociedade Portuguesa de Oncologia (SPO) no
triénio de 2006 a 2008, um mandato considerado por muitos como o grande
ponto de viragem no sentido positivo desta sociedade científica. Um mandato
marcado pelo dinamismo, coragem e inovação, características que marcam a
personalidade de uma mulher que potenciou o debate nacional em torno da especialidade, trazendo a importância da qualidade em Oncologia para a ordem do
dia. Das várias ações desenvolvidas durante o seu mandato, a carta de princípios
de Coimbra tomou especial destaque pela necessidade de promover uma reflexão
sobre a realidade da prática oncológica em Portugal.
A revista Portuguesa de Oncologia (RPO) quis saber mais sobre a mulher cuja
responsabilidade no que de bom se tem feito na Oncologia Nacional, já é de
reconhecido valor.
RPO – Para alguém com uma vida intensamente dedicada à medicina
e à Oncologia em especial, impõem-se a pergunta: Se não fosse
médica o que seria?
visão
entrevista de fundo
Helena Gervásio
Directora de Serviço de Oncologia Médica do IPO FG Coimbra
Presidente do Colégio da Especialidade de Oncologia Médica
Presidente do Conselho Fiscal da SPO
Vice-presidente da Sociedade Portuguesa de Senologia
Vogal da Direcção da Liga Portuguesa Contra o Cancro – NRC
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Helena Gervásio (HG) – Médica! (risos) A medicina foi uma paixão.
Não tenho uma justificação válida. Não tenho na família alguém
que tenha sido médico e portanto não é uma carreira familiar. A vida
académica em Coimbra sempre foi muito intensa e nós vivíamos muito
os festejos académicos, nomeadamente o cortejo. Lembro-me perfeitamente de aos meus 6 anos ir ver o cortejo académico e aquilo que
sempre me agradava eram os carros de medicina! Provavelmente a cor
amarela foi o que me chamou a atenção! (risos) O meu pai dizia-me que
a cor amarela era medicina e eu acho que foi aqui que tive a minha
primeira ligação à medicina. A partir daí comecei a desenvolver a
perspetiva do que é ser médico, do que é a medicina, daquilo que se pode
fazer em termos de ajuda para o bem-estar da outra pessoa e comecei
a achar que se enquadrava nos meus objetivos de vida. Foi então que
comecei a fazer o meu encaminhamento para a área das ciências. Mais
tarde ainda fiquei na dúvida entre engenharia e medicina, o que não foi
problemático, pois as circunstâncias pessoais ajudaram-me a decidir. Eu
casei muito cedo e fiz o meu 7º ano, atual 12º ano, já casada. Nessa altura
não se conseguia completar o curso de engenharia em Coimbra. Tínhamos
os 3 primeiros anos em Coimbra, mas os últimos eram feitos fora, em
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Lisboa ou no Porto. Isto ajudou-me a fazer a minha opção. Eu já estava
casada, a saída de Coimbra seria mais complicada e portanto não houve
qualquer dúvida em ficar aqui em Coimbra e seguir para medicina. O
curso de medicina foi feito já casada e os filhos foram nascendo à medida
que eu fui fazendo o curso.
RPO – A Oncologia do início da sua carreira é muito diferente da
dos dias de hoje?
HG – É. Eu comecei na área de Oncologia em 1979. Nessa altura a perspetiva de tratamento e de alguma evolução favorável da doença era
muito pouca. Nós já dispúnhamos de alguns medicamentos, mas o
manuseamento era complicado. Os efeitos secundários eram muitos e
tínhamos muitas dificuldades em os combater. As pessoas tinham que
suportar não só a doença, como também o seu tratamento e os seus
efeitos secundários. Era difícil. Felizmente tem havido uma evolução
espetacular! Seja na conduta que nós temos perante o doente, seja no
nosso modo de estar na Oncologia. Os nossos conhecimentos de biologia
tumoral e molecular e o desenvolvimento dos meios de diagnóstico e de
terapêuticas inovadoras são armas extraordinárias. Isto permite-nos dizer
que há uma série de doentes que estão perfeitamente livres de doença
muitos anos após o seu diagnóstico. Isto dá-nos muita força e cada
vez mais vontade de aprender e continuar a aprender. Vou chegar ao fim
da minha carreira a saber menos daquilo que sabia quando entrei! (risos)
Digo isto porque atualmente, os conhecimentos são tantos e tão rápidos,
que eu acho que ainda há muito para descobrir.
RPO – Que conselho daria àqueles que estão agora a iniciar a sua
carreira em Oncologia?
HG – Que amem a Oncologia! É muito importante amar a Oncologia.
É uma área muito pesada. Todos nós já ouvimos falar do burnout dos
médicos, principalmente dos oncologistas. Se não amarmos a Oncologia,
tudo se torna mais complicado. Muitos internos não conseguem levar
a especialidade até ao fim, não se sentem preparados psicologicamente
para enfrentar esta especialidade médica. O gosto pela especialidade é
fundamental. Na Oncologia nós temos uma possibilidade enorme de
ajudar o próximo, de lhe prestar cuidados e de lhe dar um apoio que,
provavelmente em outras especialidades, talvez seja um pouco mais
distante. É a especialidade onde se luta mais pela vida. Nos lutamos para
dar bem-estar ao doente e o doente luta pelo seu bem-estar, isto dá-nos
uma ligação interpessoal muito forte. Costumo dizer que os centros
especializados em Oncologia são os locais onde se luta mais pela vida.
A vida está muito presente, viver é um objetivo! Em muitos casos é ao
enfrentar uma doença oncológica, que o doente aprende a viver.
RPO – A integração de conhecimentos na prática da Oncologia é
um tema cada vez mais debatido e acarinhado por todos. A multidisciplinaridade é cada vez mais uma ferramenta fundamental na
Oncologia. Foi sempre assim ou esta é uma realidade mais atual?
HG – Esta realidade esteve sempre presente. Ao longo da minha carreira,
mesmo em 1979, o tratamento oncológico já era multidisciplinar. Isso é
fundamental em Oncologia. Não podemos pensar que nós é que somos
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os bons nesta área, que nós é que tratamos tudo. Não.
São sempre tratamentos multidisciplinares. Tem que
forçosamente existir uma decisão multidisciplinar antes
de qualquer intervenção no doente. Faz-se o diagnóstico,
e a partir do diagnóstico, segue-se a apresentação e apreciação do processo clínico em grupo multidisciplinar. Só
depois é que podemos partir para as várias soluções de
acordo com a situação clínica que o doente apresenta.
RPO – A formação em medicina é longa e difícil, são
muitos anos de estudo até chegar ao diploma, mas
não termina ai. A atualização de conhecimentos é
constante e a experiência na prática clínica assume-se
como fator diferenciador. Perante esta realidade,
podemos dizer que exercer medicina é também um
ato de grande intuição?
HG – É. Sem dúvida. Mas a formação também é muito
importante. Felizmente, eu tive excelentes professores
que me ensinaram a fazer, de uma maneira muito precisa,
os diagnósticos diferenciais. Nos Centros de Oncologia, o
diagnóstico é sempre o mesmo e a certa altura da minha
carreira eu acabei por inverter o processo. Comecei por
partir de uma hipótese de diagnóstico oncológico para
eliminar um benigno. Normalmente faz-se o contrário,
pensamos sempre primeiro nas situações benignas e
podemos ter a surpresa de uma situação oncológica. Os
longos anos da minha experiência profissional levam-me
a que, à cabeça, perante determinados sintomas, ponha
o diagnóstico de uma doença oncológica. Por outro lado,
a transmissão deste diagnóstico ao doente transforma-se
numa comunicação que implica formação e intuição.
É interessante porque, nós temos de ser psicólogos e
temos de ter uma pedagogia diferente de doente para
doente, e mesmo no próprio doente, quer seja numa fase
inicial quer seja ao longo da sua vida. As pessoas vão
tendo alterações de comportamento ao longo da sua vida,
sendo a doença a génese dessa modificação.
RPO – A relação médico doente é cada vez mais importante, transmitir uma má notícia a uma pessoa
é sempre uma tarefa difícil e no caso de doença
oncológica, é uma tarefa que cabe ao médico. O país
tem vindo a atravessar dificuldades, as pessoas estão
mais deprimidas e quando recebem uma notícia destas,
é mais uma notícia má. Como é que se lida com esta
realidade?
HG – Sim. Isso é um facto. É mais uma notícia má. Mas
apesar de tudo, depende do modo como transmitimos
a notícia e do modo como damos esperança para um
tratamento provável ou não, para uma cura provável ou
não. São tudo perspetivas que, forçosamente, temos de
transmitir ao doente. Não lhe estamos a dar nenhum
rebuçado e portanto temos de justificar muito bem o que
é a doença, explicar muito bem quais são os tratamentos e
as perspetivas que o tratamento pode trazer para a sua vida.
“É muito importante
amar a Oncologia. É
uma área muito pesada.
Todos nós já ouvimos
falar do burnout dos
médicos, principalmente
dos oncologistas. Se não
amarmos a Oncologia, tudo
se torna mais complicado.”
RPO – As dificuldades, adversidades e desafios revelam, muitas vezes,
a grande essência do ser humano. Tem-se cruzado com pessoas cujo
coração já não lhes cabe no peito?
HG – Completamente! E cada vez ficam maiores ao longo da sua doença.
É uma grande aprendizagem. Nós próprios ao longo da nossa carreira
vamos dando valor a determinados aspetos da vida que provavelmente
nos passavam completamente ao lado. Aprendemos a relativizar outros
fatores dela e isso enriquece-nos.
RPO – Como é regressar a casa depois de um dia mau na Oncologia?
HG – O ideal é chegar a casa e ver flores, ouvir música, ter uma boa
leitura, ter uma excelente companhia e uma ótima conversa com a
família. Isto é o ideal! Infelizmente, muitas vezes não se pode concretizar.
Muitas vezes também temos problemas em casa que temos de continuar
a resolver, a maior parte das vezes distintos, mas que também têm de ser
resolvidos! O que temos de fazer é estabelecer um distanciamento entre
o que é a nossa vida profissional e o que é a nossa vida pessoal e evitar
transferir problemas de um lado para o outro. A experiência também
aqui é muito importante, pois ajuda-nos a fazer esta barreira de separação
entre uma área e a outra, mas nem sempre é fácil!
RPO – Como é que a dedicação a uma carreira e o amor à família
cabem dentro de uma só mulher?
HG – Uma mulher pequenina! (risos) Eu não sou mais mulher ou mais
médica. Procuro sempre o equilíbrio entre ambas. Já tive situações na
minha vida em que tive de fazer uma distinção absoluta entre mulher
e médica. Foi uma experiência que me ensinou a saber estar. Nada é
incompatível, tudo tem o seu tempo, tudo tem o seu modo de estar.
O que precisamos é de estar bem connosco, porque só depois é que
podemos dar aos outros. O fulcro do nosso desenvolvimento e do nosso
desempenho está exatamente neste equilíbrio.
RPO – Qual o significado do verbo acreditar e o significado da
expressão “amor incondicional” para si?
HG – Acreditar é uma constante na minha vida. Assim que eu acordo e
me levanto, eu acredito que o dia vai correr bem. O verbo acreditar é o
meu verbo principal! Eu acho que a esperança deve ser a última coisa a
morrer. O amor tem várias expressões e o amor incondicional é transversal a todos. O amor familiar, o amor pessoal, o amor profissional, são
todos incondicionais. Amar sem contrapartidas, é amar verdadeiramente.
Amizade sem contrapartidas, fazer felizes os outros sem esperar algo em
troca. Tudo isto pode parecer utopia! É claro que espero sempre que me
façam bem, que me tratem bem, mas quando tomo a iniciativa de fazer
alguém feliz não estou à espera de contrapartidas. Fazer bem ao outro
preenche-me o coração.
RPO – Qual o lugar que a música, a poesia e a arte ocupam na sua
vida?
HG – São complementos indispensáveis. A música. Adoro música! Adoro
dançar! A música para mim é fundamental. Gosto muito de ler, e ler
poesia em especial. Para mim a poesia é arte. Também sou apreciadora
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de arte na forma de pintura. Gosto de sentir a interação com as obras
de arte. O impressionismo diz-me muito por ter características que se
enquadram no meu modo de ser. São constituintes da minha armadura
contra os espinhos da vida.
RPO – Há algum Livro que tenha sido decisivo para si?
HG – Decisivo não, mas marcante, sim! “O Outro livro de Job”, de Miguel
Torga. Este livro foi muito marcante, quer pela ligação que tenho com
o autor, quer pelo modo como o livro entrou na minha vida. Foi-me
lido em voz alta pela própria pessoa. Foi talvez o livro mais marcante
da minha vida.
RPO – O seu percurso profissional para além de ser muito rico é
também um percurso marcado por uma experiência de vida intensa.
Se escrevêssemos a biografia da Helena Gervásio o que é que gostava
que figurasse na sua biografia?
PERCURSO
Helena Gervásio é licenciada em medicina pela Universidade
de Coimbra (1975). Após os internatos, ingressou no Instituto
Português de Oncologia Francisco Gentil (IPO FG) de Coimbra
em 1979. Tem a especialidade de Oncologia Médica da
Ordem dos Médicos, com diploma da European Society of
Oncology (ESO). Em 1993 fez a graduação em Oncologia
Médica e em 1998 obteve o cargo de Chefe de Serviço, e desde
Julho de 2001 é Directora de Serviço de Oncologia Médica
do IPO FG de Coimbra. Foi Directora do Departamento
de Especialidades Médicas de 2005 a 2011. É Investigadora
Principal de vários protocolos de ensaio terapêutico, colaborando com diversos grupos de investigação (EORTC, BCIRG,
ATLAS, SOLTI). É Membro ativo da ESMO e da ASCO, e
editora das versões portuguesas das revistas Current Opinion
in Oncology e Lancet.
HG – Helena Gervásio, uma mulher nascida em 1950, sem preconceitos,
que gosta de estar na sua vida, que gosta de viver a sua vida de forma
muito simples, com muito amor e com saúde. Saúde familiar. Muito
simples, sou uma mulher muito simples. Espero continuar a ser tudo
o que fui até aqui, porque ainda não me arrependi de nada do que fiz
na minha vida.
RPO – O que é que ainda não sabemos sobre a Helena Gervásio?
HG – Provavelmente tudo quanto eu não sei também! (risos) Sou uma
mulher positiva. Tenho momentos mais introspetivos em que me isolo
mais um pouco para não perturbar as pessoas à minha volta, mas volto
sempre ao meu ambiente natural, onde gosto de estar com quem é
verdadeiramente importante na minha vida. Gosto de estar com os amigos
e todos os que têm a minha amizade podem contar com ela, sempre!
RPO – Qual a mensagem que gostaria de deixar aos seus colegas
médicos?
HG – Na nossa profissão, não nos podemos esquecer que lidamos com
pessoas, que temos seres humanos nas nossas mãos que se entregam
aos nossos conhecimentos. Eu gostava que todos os profissionais de
saúde tivessem isto em consideração antes de falarem com um doente.
Que tivessem sempre em conta que estão a falar com seres humanos,
que estão completamente dependentes do médico naquela situação de
doença, e que sobretudo acreditam que o médico está a fazer tudo por eles.
“Muito simples, sou uma mulher muito simples.
Espero continuar a ser tudo o que fui até aqui,
porque ainda não me arrependi de nada do que fiz
na minha vida.”
18
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INVESTIGAÇÃO EM CANCRO | CANCRO DA MAMA | CANCRO DIGESTIVO | TUMORES
DA CABEÇA E PESCOÇO | SARCOMAS | TUMORES GÉNITO URINÁRIOS | ONCOPOLÍTICA |
ORGANIZAÇÃO E QUALIDADE EM ONCOLOGIA
especial do
congresso
temas
Medicina personalizada
Imunoterapia e Cancro
13º CONGRESSO NACIONAL
DE ONCOLOGIA
Oncofertilidade
Terapêuticas alternativas
Consulta de segunda opinião
Congresso multidisciplinar que desempenha um papel
fundamental na definição dos standards do tratamento
do cancro no país.
fórum de
oncopolítica
Acesso à inovação
Gestão da conflitualidade
Investigação
Burnout dos profissionais
Sobreviventes de Cancro
Financiamento
Regulação
Organização
A Sociedade Portuguesa de Oncologia (SPO) encontra-se a
organizar o seu 13º Congresso Nacional que se realizará na
cidade do Porto, de 14 a 16 de Novembro, no Centro de
Congressos da Alfandega do Porto. O Congresso Nacional
de Oncologia realiza-se de 3 em 3 anos e destaca-se por
ser o acontecimento de maior importância no mandato
do triénio correspondente. Fomentar o debate, a partilha
de experiências e de saberes e assim elevar a qualidade em
Oncologia tem sido o grande objetivo das sucessivas direções
da SPO para este encontro de especialistas nacionais e
internacionais que muito têm contribuído para a melhoria
do panorama oncológico nacional. O 13º Congresso
Nacional de Oncologia, não será exceção. Tendo por base
um congresso multidisciplinar que desempenha um papel
fundamental na definição dos standards do tratamento do
cancro no país, a comissão organizadora decidiu convidar,
para um envolvimento direto na elaboração do programa
científico e na definição dos tópicos de discussão, associações e sociedades médicas e científicas, e grupos de estudo
de oncologia existentes em Portugal.
Qualidade
parcerias
European Society of Medical Oncology | European Society
of Surgical Oncology | Sociedade Internacional de Oncologia
Geriátrica | Sociedade Portuguesa de Senologia | Sociedade
Portuguesa de Radioterapia Oncológica | Sociedade Portuguesa
“É desta forma que pretendemos
materializar o objetivo deste
congresso: constituir o principal
fórum de aprendizagem, troca
de ideias e disseminação de boas
práticas de toda a comunidade
oncológica portuguesa.”
Certificação
comissão
organizadora
de Cirurgia | Associação Portuguesa de Investigação em Cancro
Joaquim Abreu de Sousa – IPO do Porto
| Associação Portuguesa de Urologia | Grupo Português Genito-
Gabriela Sousa – IPO de Coimbra
-urinário | Grupo de Estudos de Cancro do Ovário | Grupo
José Dinis da Silva – IPO do Porto
de Estudos de Tumores Neuroendócrinos | Grupo de Estudos de
Melanoma | Grupo de Estudos de Sarcomas | Grupo de Estudos
de Cancro Digestivo | Grupo de Estudos de Cancro do Pulmão |
Grupo de Estudos de Tumores da Cabeça e Pescoço | Sociedade
Portuguesa de Medicina Nuclear | Sociedade Portuguesa de
Paulo Cortes – Hospital de Santa Maria
Camila Coutinho – Hospital do Médio Ave
Ana Pais – IPO de Coimbra
Noémia Afonso – IPO do Porto
Psico-Oncologia | Associação Portuguesa de Cuidados Paliativos |
Associação de Enfermagem Oncológica Portuguesa
Joaquim Abreu de Sousa, Presidente da SPO.
20
21
trabalhos
científicos
“Os trabalhos desenvolvidos pelos jovens especialistas, os últimos
avanços da investigação e os trabalhos com potencial para mudar
a prática clínica, constituem com frequência matéria de discussão
estimulante e com importância científica relevante, pelo que as
sessões de comunicações livres terão um lugar de destaque no
programa do congresso.”
Joaquim Abreu de Sousa, Presidente da SPO
“Esta reunião será seguramente
uma oportunidade para criar novas
relações profissionais e reforçar as já
existentes,um espaço de
convívio e partilha entre todos
os participantes.”
Gabriela Sousa, Vice-Presidente da SPO
A apresentação de trabalhos científicos visa proporcionar a todos os
profissionais e investigadores que trabalham na área da oncologia, a
oportunidade de prestarem um contributo científico e promover melhorias
ao nível da investigação, do diagnóstico, tratamento, prestação de cuidados,
entre outros. As candidaturas para apresentação de trabalhos científicos
encontram-se abertas e os trabalhos podem ser submetidos através do
formulário de candidatura online disponível em www.sponcologia.pt
Todos os trabalhos científicos devem estar enquadrados com a temática
do congresso, apresentar um conteúdo científico inovador e deverão ser
submetidos em formato poster.
Dos trabalhos a concurso o júri procederá a uma seleção dos melhores
trabalhos os quais irá premiar nas categorias de Comunicação Livre e
Poster, do 1º ao 3º prémio, conforme consta no regulamento dos trabalhos
científicos.
inscrições
Encontram-se abertas as inscrições para o Congresso. Poderão inscrever-se no 13º Congresso Nacional de Oncologia, sócios e não sócios da
SPO, podendo ser médicos, enfermeiros, técnicos e estudantes. A inscrição
no congresso inclui a participação no programa científico, visita à
exposição técnica, científica e comercial, pasta e documentação, almoços
de trabalho e coffe-breaks. Toda a informação relativa às inscrições no
congresso poderá ser consultada na área exclusiva do Congresso em
www.sponcologia.pt
patrocínios
Os patrocinadores assumem um papel preponderante na realização do
Congresso Nacional de Oncologia, seja através do seu apoio financeiro,
sem o qual este acontecimento não teria lugar, seja através do seu
contributo em termos de informação médica. O objetivo da Comissão
organizadora é desenvolver um programa científico de elevado interesse,
promovendo assim uma forte adesão ao evento, proporcionando aos seus
patrocinadores o retorno efetivo do seu investimento. É igualmente
importante manter com todos os patrocinadores e parceiros que
apoiam esta iniciativa o melhor relacionamento, sendo este baseado,
como sempre, na transparência, respeito mútuo e reciprocidade de
vantagens. Neste sentido a Comissão Organizadora disponibiliza um
regulamento de participação que se encontra disponível para consulta
na área exclusiva do Congresso em www.sponcologia.pt
“Esperamos que a participação no
congresso constitua um momento
importante para os profissionais
de oncologia fortalecerem as suas
relações, partilharem as suas
experiencias, atualizarem os seus
conhecimentos e sobretudo
consolidarem uma comunidade
científica cujo objetivo último é
garantir que os doentes com cancro
possam beneficiar do melhor acesso à
inovação e qualidade de tratamento.”
Joaquim Abreu de Sousa, Presidente da SPO
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23
2ª Edição do Meet The Professor
oncologia e
a sociedade
A Sociedade Portuguesa de Oncologia e a Sanofi encontram-se a organizar
a 2ª edição do Meet the Professor, um ciclo de duas conferências que
terão lugar nos dias 22 e 23 de Maio de 2014, no Porto e em Lisboa.
Esta 2ª edição, liderada pelo Dr. Joaquim Abreu de Sousa, Presidente da
Sociedade Portuguesa de Oncologia, conta com a presença do Dr. Andrés
J. Muñoz, Coordenador do Grupo de Trabalho de Trombose e Cancro da
Sociedade Espanhola de Oncologia Médica (SEOM), Oncologista Médico
do Hospital General Universitário Gregório Marañón de Madrid.
de Senologia. Seguiu-se o carcinoma do pulmão que teve como formadores
a Dra. Encarnação Teixeira, do Grupo de Estudos de Cancro do Pulmão
e o Prof. Doutor António Araújo, Presidente da PULMONALE, Associação
Portuguesa de Luta Contra o Cancro do Pulmão. O Onco@cademia
terminou com a sessão dedicada ao carcinoma da próstata e teve
como formadores a Dra. Gabriela Sousa, Vice-Presidente da Sociedade
Portuguesa de Oncologia e o Prof. Doutor Arnaldo Figueiredo, Presidente
da Associação Portuguesa de Urologia.
TROMBOEMBOLISMO VENOSO E CANCRO
Na reunião serão discutidos alguns aspetos mais controversos da gestão
da doença tromboembólica venosa no doente oncológico que não estão
abordados nas principais recomendações internacionais tais como o
tratamento do doente com fibrilhação auricular anticoagulado com
AVK ou novos anticoagulantes orais ou a terapêutica anticoagulante
em situações de risco hemorrágico (fármacos antiangiogénicos). Esta
discussão será enriquecida com a partilha de casos clínicos. Será também
apresentado o documento de consenso sobre tromboembolismo venoso
e cancro recentemente publicado pelo Grupo de trabalho da Sociedade
Espanhola de Oncologia Médica (SEOM) bem como as diferentes
iniciativas deste grupo.
2º Congresso Luso-Brasileiro já tem data marcada
O 2º Congresso luso-Brasileiro já tem data marcada para 2015. Realiza-se em Portugal na cidade
de Lisboa, nos dias 14, 15 e 16 de Maio de 2015. Uma iniciativa que firma a parceria entre a
Sociedade Portuguesa de Oncologia e a Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), e
que pretende assumir uma periodicidade bianual. A primeira edição, em 2013, teve lugar na
cidade de Fortaleza, Brasil. Uma aproximação entre dois países que Anderson Silvestrini,
presidente da SBOC, afirma ser “mais do que natural”. Na base deste acontecimento está
a troca de experiências e conhecimento técnico, mas não só. De acordo com o presidente da SBOC, este intercâmbio entre Portugal e o Brasil pode
vislumbrar uma melhoria na formação residente, criação de programas de pós-graduação a até o desenvolvimento conjunto de estudos clínicos.
24
O Onco@cademia é um projeto da Astra-Zeneca que teve lugar nas
instalações da Fundação Bissaya Barreto em Coimbra, nos dias 16 e 30 de
Novembro e no dia 7 de Dezembro de 2013, tendo participado um total
de 35 internos de várias especialidades médicas. Este projeto contou com
o apoio da Sociedade Portuguesa de Oncologia (SPO).
A primeira ação de formação foi dedicada ao carcinoma da mama e
teve como formadores o Dr. Joaquim Abreu de Sousa, presidente da SPO e
o Prof. Doutor José Luis Passos Coelho, Presidente da Sociedade Portuguesa
Fórum Imuno-Oncologia
A Imuno-Oncologia é uma abordagem inovadora no tratamento do
cancro, que se foca em agentes que trabalham diretamente com o sistema
imunitário do corpo para combater as células do tumor. A Sociedade
Portuguesa de Oncologia (SPO) encontra-se a organizar o 1º Fórum de
Imono-Oncologia que terá lugar no dia 7 de Junho no Centro de
Congressos da Alfandega do Porto, na cidade do Porto. Uma iniciativa
que conta com o contributo científico do Instituto de Medicina Molecular
(IMM) e com o apoio da Bristol Myers Squibb (BMS). As inscrições
estão abertas e toda a informação disponível em www.sponcologia.pt
Onco@cademia – formação
avançada em cancro de mama,
pulmão e próstata
Formação de novos líderes em Oncologia
Foi em 2012 que o programa de formação para “novos líderes em Oncologia” teve o seu início. Um programa de formação desenvolvido pela
Sociedade Portuguesa de Oncologia (SPO) com o apoio da Janssen-Cilag
cujo sucesso justificou a realização da 2ª edição. O primeiro quadrimestre
de 2014 ficou então marcado pela implementação da 2ª edição do
programa de formação para “novos líderes em Oncologia”. Introdução à
Bioestatística com IBM SPSS Sattistics, liderado pelo Prof. Doutor Patrício
Costa, foi o primeiro de quatro cursos. Um tema cuja pertinência se
justifica pelo papel cada vez mais saliente da bioestatística na Medicina.
A forte adesão a esta formação de 2 dias em Coimbra veio confirmar o
interesse deste tema e consequentemente a importância que o mesmo
assume no planeamento e desenho dos estudos, na sumarização e na
interpretação de resultados. Seguiu-se em Lisboa, a formação em Interpretação Crítica de Estudos Clínicos, onde foram abordadas questões
tais como avaliar a validade interna de um estudo e os principais erros
na interpretação de resultados. Outro tema de grande importância foi o
Medical Writing, cuja formação decorreu no Porto. Por onde começar
a escrever um artigo científico e qual a sua estrutura foi a base teórica
desta formação complementada com exercícios práticos e algumas dicas
para a escrita de posters. Esta 2ª edição do programa de formação
para “novos líderes em Oncologia” terminou em Coimbra, com o tema
Presentation Skills. Como preparar uma apresentação oral, as competências de comunicação verbal e não-verbal e os efeitos sincronizados
da linguagem foram os pilares principais desta formação. Em jeito de
conclusão, o sucesso desta iniciativa fica comprovada pela forte adesão
dos seus participantes, o que leva a organização a ponderar a realização
de uma 3ª edição.
25
investigação
em serviços
de saúde
publicação
científica
Conflitos de Interesse
Os autores declaram que não têm conflitos de
interesse.
Data de Submissão: 9 de abril de 2013
Data de Aceitação: 17 de outubro de 2013
Autores
Joana Savva-Bordalo1, Miguel H Abreu1, Noémia
Afonso1, Joaquim Abreu2 e Helena Rodrigues1
Filiação e Instituição
1
Serviços de Oncologia Médica - Instituto Português
de Oncologia do Porto
2
Serviços de Oncologia Médica - Instituto Português
de Oncologia do Porto
Seguimento de doentes com carcinoma da
mama após alta de um Centro Oncológico
Follow-up of breast cancer patients after discharge from a
Cancer Centre
Resumo
Objectivos: Avaliar a adequação do seguimento clínico das doentes com cancro da mama (CM)
referenciadas aos Cuidados de Saúde Primários (CSP) e o grau de satisfação, após término da
terapêutica adjuvante, na ausência de evidência de doença oncológica. Métodos: A amostragem
realizada foi de conveniência, baseada numa população de 671 doentes com CM admitidas
em 2002 no nosso centro para tratamento com intenção curativa, das quais 196 tiveram alta
sem evidência de doença há 5 ou mais anos. Foram efectuadas entrevistas telefónicas para
obter informação sobre o local onde era efectuada a vigilância clínica, regularidade da realização
da mamografia e o grau de satisfação global. Resultados: foram contactadas 65 doentes com
sucesso. A maioria (83%) mantinha seguimento nos CSP. A mamografia era realizada de forma
anual em 60 doentes (92%). A generalidade das doentes (90%) estava globalmente satisfeita
com o seu seguimento. Conclusões: A transferência de responsabilidade do seguimento de
doentes com CM para os CSP aparenta ser eficaz, sem compromisso da sua qualidade e sem
redução do grau de satisfação com os cuidados prestados.
Palavras chave: cancro da mama, cuidados de saúde primários, seguimento
Financionamento
O estudo foi financiado pelo Instituto Português
de Oncologia do Porto.
Correspondência
Joana Savva-Bordalo
Instituto Português de Oncologia do Porto,
Rua Dr. António Bernardino de Almeida
4200-072 Porto, Portugal
Email: [email protected]
Telefone: +351961760977
26
Abstract
Objectives: To evaluate the adequacy of clinical follow-up of patients with breast cancer (BC)
referred to Primary Health Care (PHC) and their degree of satisfaction, after completion of
adjuvant therapy, in the absence of malignant disease. Methods: A convenience sampling
was conducted, based on a population of 671 patients with BC admitted in 2002 in our centre
for treatment with curative intent, of whom 196 were discharged without evidence of disease for
5 years or more. Telephone interviews were performed to investigate where clinical assessment
was being carried out, as well as the regularity of mammograms and overall satisfaction.
Results: 65 patients were contacted successfully. The majority (83%) was being followed
in PHC. Mammography was performed on a yearly basis in 60 patients (92%). Most of the
patients (90%) were generally satisfied with their follow-up. Conclusions: The transfer of BC
patients’ follow-up to PHC seems effective, without compromising its quality or reducing the
level of satisfaction with the provided care.
Keywords: breast care, primary health care, follow-up
27
Introdução
A percentagem de doentes com diagnóstico de CM sem evidência de
recidiva tem vindo a aumentar. Esta tendência deve-se ao incremento da
proporção das mulheres diagnosticadas em estádios precoces devido à
implementação de programas de rastreio1-3 e ao aumento da eficácia das
terapêuticas adjuvantes4. O seguimento a longo prazo destas doente por
clínicos especializados em Oncologia/Senologia é a prática comum na
maioria dos centros oncológicos2,5.
A recidiva local, contra-lateral ou à distância, após o tratamento adjuvante,
tem sido cada vez menos frequente, com tendência a diminuir para
além do quinto ano de seguimento. Contudo, o risco de recidiva persiste
para além deste período e está estimado em 2 a 2.5% por ano, tornando
desejável o acompanhamento prolongado para além dos cinco anos
após o diagnóstico2. O fundamento que suporta esta abordagem é a
possibilidade de detecção precoce da recidiva para intervenção terapêutica atempada e adequada1. Outros objectivos são o seguimento de
complicações a longo prazo da cirurgia, quimioterapia e/ou radioterapia,
assim como o suporte psicossocial das doentes sobreviventes de CM6.
deste estudo foram determinar se o seguimento nos CSP é adequado e
qual o grau de satisfação global das doentes com esta abordagem.
Este estudo teve a aprovação da Comissão de Ética da instituição.
Métodos
Através de uma pesquisa retrospectiva dos nossos registos identificámos
671 doentes com diagnóstico de CM admitidas entre 1 de Janeiro e
31 de Dezembro de 2002, tratadas e seguidas no nosso centro. Destas,
196 doentes tiveram alta da instituição após 5 anos, sem evidência de
recidiva loco-regional ou à distância da sua doença oncológica, e foram
referenciadas ao médico de Medicina Geral e Familiar nos CSP para
continuação do seguimento.
As doentes incluídas no estudo apresentavam uma mediana de idades,
à data do contacto telefónico, de 61 anos (mín. 37, máx. 81 anos). Ao
diagnóstico, o carcinoma ductal invasor foi o tipo histológico mais
frequente (n=64, 79%). A maioria das doentes efetuou mastectomia
radical modificada (n=58, 72%) e encontrava-se em estádio I (n=39,
48%). A maioria dos tumores era grau II (38%) ou grau III (36%), expressando receptores hormonais em 70% dos casos. A maioria das doentes
efetuou quimioterapia adjuvante (67%) e hormonoterapia adjuvante
(70%) durante um tempo mediano de 5 anos. Apenas uma minoria
(26%) efetuou radioterapia adjuvante (Tabela I).
Das 81 doentes incluídas no estudo foi possível contactar 65 (80%). A
maioria destas doentes (n=54, 83%) mantinha seguimento pelo médico
de MGF nos CSP, cinco em instituições privadas (IP), três nos CSP em
simultâneo com IP, duas num outro hospital público e apenas uma
utente não fazia qualquer tipo de seguimento (Figura 2). A mamografia
era realizada de forma regular (anual) em 60 doentes (92%) (Figura 3).
A generalidade das doentes (90%) acompanhadas no Sistema Nacional
de Saúde estava satisfeita com o seguimento após a alta do centro oncológico (Figura 4).
A amostragem foi de conveniência, com inclusão de 50% das doentes
que tiveram alta, tendo-se excluído aquelas com idade atual inferior
à esperança média de vida da mulher portuguesa17, as readmitidas na
instituição com evidência de cancro e as falecidas sem evidência de
cancro. O desenho do estudo encontra-se na Figura 1.
No entanto, o aumento do número de doentes com CM tratadas com
intenção curativa leva ao incremento da necessidade de médicos
especializados para o seu seguimento, o que acarreta um aumento
substancial da atividade de ambulatório destas instituições7,8. Além
disso, tem sido crescente a evidência de que o seguimento destas
doentes em consultas céleres e focalizadas nos sintomas físicos, não é
capaz de fornecer um apoio médico adequado de forma global, sendo
igualmente insuficiente do ponto de vista psicossocial9. Alguns estudos
revelaram que as doentes terão maior facilidade em encontrar apoio
clínico e psicossocial junto de equipas de enfermagem especializadas
em oncologia e nos Cuidados de Saúde Primários (CSP)10.
No presente, tem-se debatido inclusivamente, se o seguimento mais
frequente ou mais intensivo deve ser mantido em centros especializados,
uma vez que esta estratégia não parece refletir-se em melhores resultados
a longo prazo, em termos de sobrevivência global11,12. De facto, em
alguns centros, o seguimento de doentes oncológicos após término da
terapêutica adjuvante e que não apresentem evidência de recidiva de
doença oncológica, tem sido transferido para os CSP, sem diferenças
significativas nas taxas de recidiva, sobrevivência, atrasos no diagnóstico
ou grau de satisfação das doentes, comparativamente às que mantêm
o seguimento em centros oncológicos4, 7,13-15. A evidência de que o seguimento efectuado pelos médicos de Medicina Geral e Familiar (MGF)
apresenta eficácia comparável ao realizado em centros especializados
em Oncologia tem apresentado cada vez maior suporte16.
Assim, no sentido de optimizar os recursos disponíveis e tendo em conta
a evidência crescente de que a vigilância num centro oncológico não
se traduz em ganhos significativos para as doentes, adotámos a prática
de referenciar as doentes com CM tratadas com intenção curativa e sem
evidência de doença há pelo menos 5 anos para os CSP. Os objectivos
Figura 2: Seguimento das doentes após a alta da instituição.
Tabela 1: Caracterização das doentes seleccionadas (n=81). AC – doxorrubicina e ciclofofamida,
CMF – ciclofosfamida, metotrexato e 5FU, FEC – 5FU, epirrubicina e ciclofosfamida, MRM –
mastectomia radical modificada, T+EA – tumorectomia + esvaziamento axilar
Figura 1: Desenho do estudo. MCEC – morto com evidência de cancro; MSEC – morto sem
evidência de cancro; VCEC – vivo com evidência de cancro; VSEC – vivo sem evidência
de cancro.
A estatística descritiva foi usada para a caracterização clínico-patológica
da população e apresentação dos resultados que se encontram descritos
na Tabela 1 e Figura 1.
As doentes selecionadas neste estudo foram contactadas para entrevista
telefónica e registo do local onde estava a ser feito o seguimento após
a alta, a regularidade com que era efectuada a mamografia e o grau de
satisfação global com a prestação do seguimento.
28 | Joana Savva-Bordalo et al. | Seguimento de carcinoma da mama após alta
Resultados
Das 671 doentes admitidas na nossa instituição em 2002 por CM, para
tratamento e seguimento: 210 (31%) faleceram com evidência de cancro;
205 (30%) encontravam-se em seguimento ou tratamento na instituição,
das quais 39 (19%) recidivaram e 32 (16%) mantiveram-se em terapêutica
hormonal adjuvante “extended”. Cento e noventa e seis doentes (29%)
tiveram alta após término da terapêutica adjuvante e sem evidência de
doença há 5 ou mais anos; e 60 (9%) estavam perdidas no seguimento.
Das doentes que tinham tido alta da Instituição: 7 doentes foram
readmitidas na instituição, 5 com recidiva da doença e 2 com segundas
neoplasias, todas referenciadas pelos CSP (Figura 1).
Figura 3: Regularidade da mamografia após a alta da instituição.
Revista Portuguesa de Oncologia | dezembro 2013 – 3: 27-31 | 29
deverá ser desprezível, embora não tenha sido objectivo deste estudo exploratório. Todavia, estudos de avaliação económica revelam que os custos
médios por utente seguido nos CSP são um terço quando comparados com
os custos de hospitais especializados27. Por último, de acordo com estudos
publicados, a sobrevivência global das doentes em seguimento efectuado
nos CSP é sobreponível à dos centros oncológicos4,28-30.
Figura 3: Satisfação com o seguimento após a alta da instituição.
Discusão
O seguimento de doentes com CM após conclusão da terapêutica adjuvante
tem como objectivo principal detectar precocemente a recidiva local ou
doença metastática, de forma a permitir intervenções eficazes na cura e
controlo da doença, respectivamente. O método de eleição para detectar
a recidiva loco-regional ou um segundo primário da mama restante é a
mamografia18. Os efeitos tardios da quimioterapia e radioterapia devem ser
igualmente avaliados nas consultas de seguimento10. Este deve ser capaz
de prestar, igualmente, apoio psicossocial, uma vez que as sobreviventes
do cancro da mama a longo prazo têm um maior risco de problemas deste
foro19. Por fim, o seguimento destas doentes em centros oncológicos
permite a recolha de dados para auditorias ou investigação, assim como
a formação de médicos internos de especialidade10,20.
Contudo, existem muitas carências nas consultas de seguimento nos
centros oncológicos. As recidivas são diagnosticadas em apenas 1%
das consultas de rotina, sendo na sua maioria detectadas pelas doentes
entre os agendamentos das consultas ou pelo próprio médico de MGF
nos CSP14,21. Além disso, o prejuízo em termos de despesa financeira e a
ansiedade associados à comparência nas consultas de seguimento nestes
centros pode superar, por vezes, os seus benefícios22. No demais, existe
ainda o problema de falsa segurança no seguimento em consulta especializada, que leva a que doentes sintomáticas esperem pela consulta em vez
de recorrem com celeridade aos serviços de saúde.
Este estudo demonstrou que a transferência de responsabilidade do
seguimento de doente com CM após tratamento com intenção curativa
do centro oncológico para os CSP aparenta ser segura, garantindo-se a
realização da mamografia de forma regular, anual ou bianualmente, à
semelhança de outros estudos2,4,7,9,23,24. O grau de satisfação das doentes
em seguimento nos CSP é elevado, em analogia com o publicado na
literatura4,10,14,16,25,26. Em resumo, esta estratégia além de eficaz, pode ser a
resposta para ultrapassar a escassez de recursos especializados em Oncologia,
favorecendo uma intervenção adequada do ponto de vista médico global
e, também, psicossocial. O impacto económico desta prática também não
As estratégias usadas para melhorar a gestão de recursos existentes sem
prejuízo do cumprimento dos objectivos do seguimento de doentes com
CM a longo prazo, podem passar pela transferência do seguimento para
os médicos de MGF nos CSP, após 5 anos sem evidência de recorrência de
doença ou até mais precocemente, à semelhança de outros centros1,31,32.
No demais, têm sido propostas outras estratégias, que têm sido igualmente alvo de estudo, como o seguimento das doentes pelas equipas de
enfermagem dos centros oncológicos e/ou a substituição das consultas
de seguimento por entrevistas telefónicas, que têm, até à data, revelado
eficácia e segurança semelhantes ao seguimento específico por consultas
presenciais por médicos especialistas em Oncologia/Senologia1,33,34.
Conclusões
A transferência do seguimento de doentes com CM após tratamento
com intenção curativa para os médicos de Medicina Geral e Familiar
nos Cuidados de Saúde Primários pode ser considerada uma estratégia
eficaz e segura para responder à escassez de recursos especializados em
Oncologia. Esta prática não acarreta prejuízo da manutenção de um
seguimento adequado e tem a vantagem de permitir um grau de satisfação
elevado por parte das doentes.
No entanto, é urgente efetuar um estudo nacional prospectivo, randomizado e multicêntrico para se definir o melhor modelo, adaptado à
realidade e recursos específicos do país.
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artigo
especial
alguns anos com qualidade.6 Muitos fatores contribuem para o subtratamento do doente idoso, alguns ocorrem antes da consulta com o
oncologista, mas outros devem-se a conceitos erróneos sobre esperança de
vida, benefícios terapêuticos, e dos riscos inerentes ao tratamento.7
Os oncologistas têm menor propensão a recomendar terapêuticas
anti-neoplásicas, particularmente as mais agressivas, ainda que benéficas,
ao doente idoso.5
Oncologia geriátrica, uma realidade
esquecida.
Geriatric oncology, a forgotten reality.
Os autores não têm qualquer conflito de interesse
em relação a este trabalho.
Data de Submissão: 21 de junho de 2013
Data de Aceitação: 17 de outubro de 2013
Autores
Francisco Luis Pimentel1, Sandra Custódio2,
Ana Joaquim3
Resumo
Dos diagnósticos de cancro, 60% ocorrem em indivíduos com mais de 65 anos, sendo uma
preocupação de saúde pública. O cancro e o seu tratamento podem precipitar síndromes
geriátricas clássicos, como desnutrição e/ou delírium. Nos idosos, o objetivo do tratamento
é manter ou aumentar o estado funcional e a qualidade de vida, para além da sobrevivência.
Apesar da terapêutica anti-neoplásica ser efetiva nos doentes idosos, estes continuam a ser
subtratados.
Os autores fazem uma revisão acerca da importância da utilização da Avaliação Geriátrica
Global e das principais preocupações na terapêutica geriátrica e promovem a divulgação das
“10 Iniciativas Prioritárias da Sociedade Internacional de Oncologia Geriátrica”.
Palavras chave: Idosos; Avaliação Geriátrica; Geriatria; Oncologia Médica; Neoplasias/Terapêutica médica.
Filiação
Lenitudes SGPS, Lisboa.
Secção Autónoma de Ciências da Saúde.
Universidade de Aveiro.
Sociedade Internacional de Oncologia Geriátrica,
representante nacional.
1 Centro Hospitalar Tondela Viseu, E.P.E.
3
Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho,
E.P.E.
2
Financiamento
Os autores não tiveram financiamento.
Correspondência
Francisco Luis Pimentel
R. Fontes Pereira de Melo, 520
4405-560 Vila Nova de Gaia
[email protected]
telemóvel: 933391981
Abstract
Sixty percent of total cancer diagnoses occur in individuals age >65 years, being a publichealth concern. Cancer and its treatment can precipitate classic geriatric syndromes such as
malnutrition or delirium. In the cancer management of older adults, treatment outcomes
should not only be measured by survival rates, but also by functional status and the resulting
quality of life. Despite the fact that anti-neoplastic therapy is effective in elderly patients,
these remain undertreated.
Author’s make same statements regarding Geriatric Oncology, namely: the importance of the
use of Comprehensive Geriatric Assessment (CGA); concerns in geriatric therapy are highlithed;
and initiatives in implementation of Geriatric Oncology are presented in particularly with the
divulgation of the “10 Priorities Initiative - International Society of Geriatric Oncology”.
KeyWords: Aged; Geriatric Assessment; Geriatrics; Medical Oncology; Neoplasms/drug therapy
Introdução
O cancro é comum nos idosos, em conjunto com as doenças cardiovasculares e doenças
neuro-degenerativas que representam as mais importantes preocupações de saúde pública das
sociedades ocidentais. A combinação da abordagem orientada para a doença, característica dos
médicos oncologistas, com a abordagem orientada para o doente, característica dos geriatras,
parece ser a forma mais razoável para melhor cuidar desta população específica que descobriu
que a maneira de viver mais tempo é aceitar ser velho e envelhecer1.
32
Figura 1: Distribuição mundial da população com mais de 65 anos em 2002, por país. Fonte:
http://www.worldmapper.org (acedido em 16-06-2013)
Em 2002, 7% da população mundial tinha mais de 65 anos. Em Portugal,
entre 2001 e 2011, a percentagem de idosos com 65 ou mais anos, subiu
de 16% para 19%.Contudo para o grupo populacional dos idosos com
70 ou mais anos, o crescimento foi ainda mais acentuado, com um
aumento de cerca de 26%. O aumento da proporção de idosos deve-se,
em parte, ao aumento da esperança de vida à nascença e à diminuição
da natalidade.
Abordagem Geriátrica Compreensiva
A abordagem ao idoso doente tem sido cada vez mais aperfeiçoada.
Sabe-se que, neste grupo etário, deve ser feita uma avaliação especial
e mais abrangente, com base não apenas na idade cronológica como
forma de prever o grau de morbilidade e deterioração funcional, mas
também na adoção de uma visão mais holística, que permita planear
os cuidados em que a prevenção e diagnóstico precoce existam e que
tantas vezes são esquecidas nos cuidados do doente idoso.
O envelhecimento progressivo da população tem sido acompanhado por
um aumento da incidência de cancro. Mais de 60% de todas neoplasias
ocorrem após os 65 anos e, cerca de 45%, após os 70 anos. Mais de dois
terços das mortes por cancro verificam-se em doentes com mais de 65
anos.2 Com o aumento da esperança de vida, nas próximas duas décadas,
o peso da doença oncológica nos idosos vai naturalmente aumentar.
Para os idosos, em especial nos cuidados oncológicos, é necessário a
existência de instrumentos que permitam diminuir a incerteza dos cuidados e consequente minimização do risco. O cuidar dos idosos com
cancro requer competências multidisciplinares, e de preferência, uma
relação de trabalho entre oncologistas e geriatras. Estes têm estudado
o processo altamente heterogéneo de envelhecimento e elaboraram
uma ferramenta de avaliação geriátrica global, a “Abordagem Geriátrica
Compreensiva” (AGC).8
O envelhecimento traz consigo um declínio progressivo e imprevisível
de indivíduo para indivíduo quer a nível das reservas funcionais, quer da
capacidade de adaptação. Assim sendo, muitos tratamentos precisam ser
adaptados e individualizados.
O AGC está amplamente reconhecido e recomendado em documentos
de consenso de várias organizações ou instituições, tais como: National
Institutes of Health (NIH); Sociedade Geriátrica Americana; Colégio Americano de Médicos, e National Center Comprehensive Network (NCCN).9
Reconhece-se atualmente que muitos dos doentes idosos têm, não só
alterações fisiológicas do envelhecimento, mas também uma maior
propensão para o desenvolvimento do cancro.3
Os elementos chave do AGC são: o performance status, a funcionalidade,
o estado nutricional, as comorbilidades, a polimedicação, a situação
social, a disfunção cognitiva e a depressão. A evidência demonstra que
o uso da AGC no doente idoso melhora a sobrevivência e a qualidade
de vida e, por outro lado, reduz os custos associados aos cuidados,
diminuindo o número de dias de internamento, quer hospitalares, quer
em unidades de cuidados continuados10. Com base nesta avaliação, a
A relação entre o cancro e envelhecimento tem sido alvo de um cada
vez maior volume de investigação. No entanto, mais investigação é
necessária para explicar a fisiologia e fisiopatologia do envelhecimento e
do cancro, para que sejam otimizadas estratégias de prevenção, tratamento
e reabilitação.
Apesar de, não existirem razões para o doente oncológico idoso não ser
“bem tratado”, será que estamos muito longe do descrito em 1990 por
Fentimnan4 que questionava porque é que os idosos com cancro eram
tão mal tratados? Apesar da evidência crescente da efetividade das
terapêuticas oncológicas nos doentes idosos, estes continuam a receber
tratamento insuficiente, o que, em termos de saúde pública pode ser considerado uma iniquidade.5 Esta situação é preocupante, pois um número
significativo de doentes idosos, na altura do diagnóstico de cancro, têm
um estado de saúde relativamente bom e poderiam ainda viver mais
equipa assistencial pode propor um plano eficaz, proporcionando
intervenções adaptadas aos múltiplos problemas de saúde que coexistem
em cada doente idoso com cancro.11-13 Problemas comuns do doente
idoso, tais como, quedas, má-nutrição e delirium, aos quais se associam
os problemas da doença oncológica ou do tratamento, podem ser
minimizados com a “simples” utilização do AGC.14 Igualmente, as
alterações cognitivas, tão prevalentes no idoso e passíveis de serem
agravadas pela quimioterapia, podem ser monitorizadas recorrendo-se
ao AGC.15 Trata-se de um instrumento que permite estratificar os doentes, evitando decisões arbitrárias e favorecendo a estandardização do
tratamento, permitindo assim uma melhor comparação dos resultados
na oncologia.13,14
Nos doentes idosos com cancro, a utilização da ACG tem como benefícios:
- melhor estimativa da esperança de vida13,16-20 baseada no estado
funcional, comorbilidades, cognição e presença ou ausência de
síndromes geriátricos16;
- melhor avaliação da reserva funcional e da tolerância à quimioterapia;16-20
-
diagnóstico de comorbilidades reversíveis que podem interferir
com as terapêuticas anti-neoplásicas;17,18
- identificação de necessidades sociais limitantes de algumas terapêuticas oncológicas.16-18 Idosos que são independentes no início do tratamento do cancro podem tornar-se temporariamente dependentes,
resultado dos problemas associados à doença ou tratamento;16
- melhoria dos cuidados de nutrição e minimização dos riscos associados
à utilização de fármacos;18
-a
doção de uma linguagem comum nos cuidados dos doentes idosos
com cancro;8
- identificação da existência ou não de fragilidade e estratificação da
gravidade10,16-18,20 desta;
- avaliação da dependência funcional, com consequente adequação
da utilização dos anti-neoplásicos ao seu potencial risco tóxico;16
- avaliação das condições emocionais e cognitivas, como depressão
e alterações da memória, que podem interferir com a realização do
plano terapêutico.16
A utilização da AGC conduz também a um prolongamento da vida,
prevenção da hospitalização ou admissão para casas de cuidados continuados e melhoria do bem-estar,10 ou seja, permite uma melhor e mais
eficiente prestação de cuidados aos doentes idosos com cancro.13
No cancro da mama, o tumor mais frequente na mulher idosa, é recomendado que as decisões terapêuticas, para além de serem multidisciplinares,
sejam tomadas também com base numa avaliação geriátrica para otimizar
os resultados.21
Outro ponto importante para a eficácia da AGC, quando comparada
com os cuidados de saúde normais, é a maior efetividade de controlo
ou seguimento por parte da equipa de intervenção.12
Terapêutica oncológica no doente idoso
Os doentes idosos podem beneficiar de quimioterapia numa extensão
comparável à dos benefícios em doentes mais jovens, desde que sejam
tomadas algumas precauções. Estas incluem a seleção dos doentes com
base na esperança de vida e na potencial tolerância ao tratamento,
o uso profilático de fatores de crescimento hematopoiéticos para a
quimioterapia moderadamente tóxica, a adequação da primeira dose
do tratamento à função renal, o diagnóstico precoce e tratamento
atempado de efeitos adversos, a prevenção de anemia e a seleção de
fármacos com perfil tóxico mais tolerável.22
Os oncologistas dispõem de recursos para fazer a avaliação geriátrica
global antes de instituir terapêutica8,18 e, do arsenal terapêutico, podem
selecionar os medicamentos mais adequados ao idoso;23 e prevenir e
34 | Francisco Luis Pimentel et al. | Oncologia Geriátrica.
tratar toxicidades das terapêuticas antineoplásicas. Foram publicadas
recomendações sobre a utilização em idosos de fármacos citotóxicos
e seus grupos, como as antracíclinas que devem ser consideradas no
momento das decisões terapêuticas.24,25 Em termos de recursos humanos,
assiste-se a um aumento do número de médicos com competências em
geriatria e/ou cuidados paliativos, o que cria condições para um trabalho
de equipa com vista à obtenção de um maior benefício para o doente.
No cuidar do doente oncológico, a avaliação de resultados das terapêuticas
instituídas não devem ser apenas medidos pela sobrevivência, mas também
pelos resultados em relação ao estado funcional e à qualidade de vida.14
Como tal, aspetos como a manutenção da independência, a prestação
de cuidados de enfermagem e serviços sociais, ou o adequado suporte
sintomático, revestem-se de um maior significado, sendo necessário uma
abordagem de equipa interdisciplinar para avaliação e intervenção.
A abordagem orientada para o idoso é praticada por uma minoria de
médicos oncologistas. As terapêuticas antineoplásicas instituídas estão
longe de serem as ideais para o doente oncológico idoso. Os idosos em
comparação com populações mais jovens geralmente têm mais comorbilidades, tomam mais medicamentos, têm mais efeitos adversos, mais
interações medicamentosas, maior variabilidade do estado nutricional,
e mais variabilidade do estado de saúde crónica subjacente que pode
contribuir para maiores diferenças farmacocinéticas.26
O envelhecimento pode afetar o volume de distribuição de drogas. É
frequente encontrar alterações na composição corporal: concentração
das proteínas plasmáticas; concentração de hemoglobina; aumento da
gordura corporal; e diminuição da água corporal. A função hepática é
alterada pelo envelhecimento, há diminuição do tamanho do fígado e do
fluxo de sangue, com diminuição da síntese de albumina. O metabolismo
hepático de drogas dependente da enzima citocromo P450 está diminuído
no idoso em cerca de 30%, comparativamente a adultos jovens.27 Após
os 40 anos, sabe-se que a taxa de filtração glomerular diminuiu cerca de
0,75 a 1 ml/min por cada ano. Devido a este declínio fisiológico, o
compromisso da função renal faz com que a utilização de fármacos
anti-neoplásicos, que tenham um mecanismo de eliminação renal
importante, tenha que ser realizada com redobrado cuidado. Por exemplo,
o declínio da função renal relacionado com a idade, pode ter um grande
impacto sobre a eficácia e toxicidade da quimioterapia. Os ajustes de dose
são necessários, especialmente nos idosos frágeis28 e recomendações nestas
situações foram já publicadas.29,30 Estas questões evidenciam a necessidade
de individualizar o tratamento do cancro nos doentes idosos, tendo em
conta que o envelhecimento induz mudanças farmacocinéticas e farmacodinâmicas, quer nos fármacos anti-neoplásicos, quer em fármacos
usados em terapêuticas de suporte, como os analgésicos.31
A polifarmácia, frequente nos doentes idosos, aumenta o risco de reações
adversas por interações farmacológicas.28,32-34 O aumento da utilização
de fármacos anti-neoplásicos orais levanta a questão importante da
adesão à terapêutica, habitualmente menor nos idosos.21,35
Dados sobre farmacocinética em idosos são escassos, essencialmente
devido à baixa inclusão destes doentes em ensaios clínicos. Os dados
existentes para os idosos são muitas vezes inferidos, com base em alguns
doentes incluídos em ensaios clínicos que não foram desenhados para
esta população.28 Apesar de 60% dos doentes diagnosticados com cancro
terem 65 anos ou mais, proporcionalmente, apenas 20 a 40% integram
ensaios clínicos de fase II e III, e os que são envolvidos, a grande maioria
tem menos de 70 anos.28 Poucos doentes com mais de 75 anos entram
em ensaios clínicos.23 Por outro lado, os consentimentos informados
não estão adaptados aos idosos.23
A oncologia geriátrica está progressivamente a ganhar importância,
começaram já a surgir normas orientadoras, tais como as diretrizes da
NCCN (www.nccn.org).36
Oncologia Geriátrica
O desafio da gestão adequada do número crescente de doentes idosos com
cancro e o seu impacto sobre o aumento dos custos de assistência médica
e social não foram antecipados. As soluções propostas têm sido insuficientemente desproporcionadas face à dimensão do problema. Esta tendência
demográfica levou ao surgimento de uma nova disciplina médica, a
Oncologia Geriátrica, assistindo-se ao desenvolvimento por todo o mundo
de programas dedicados à abordagem de doentes idosos com cancro.
Na Oncologia Médica verifica-se um aumento da especialização, nomeadamente “especialistas de órgão”, que estão cada vez mais voltados para
o tratamento de um tipo de tumor ou de uma doença. No entanto, os
doentes idosos não podem ser tratados da mesma forma que os mais
jovens, devido às comorbilidades, deficiências de órgão e ao status
funcional. Desta forma, parece natural que médicos que cuidam do
doente idoso geriátrico, quer num departamento de oncologia, quer num
departamento de geriatria, tenham a designação de “oncologistas
geriátras”. Ficaríamos indignados se o cancro de uma criança não fosse tratado por um oncologista pediátrico. Então, porque não deve um idoso
com cancro que necessite de terapêutica, ser tratado por um especialista
em Oncologia Geriátrica?
A Oncologia Geriátrica pode ser caracterizada por uma abordagem multidimensional e multidisciplinar, que usa procedimentos éticos e meios
adequados ao cuidar de doentes idosos com cancro nas diferentes etapas
da doença.1 Os idosos vivem tempo suficiente para desenvolver mais
do que uma doença crónica e devem ser tratados com a expectativa de
manter ou aumentar a qualidade de vida, para além da sobrevivência.1
A implementação da Oncologia Geriátrica foi iniciada nos anos oitenta
por pioneiros como Rosemary Yancik, Paul Carbone e Jerry Yates. Alguns
dos primeiros estudos nesta área também começaram na década de
oitenta,e são na sua maioria revisões retrospetivas.36
A nível global, aqueles que se interessam pelo problema dos idosos
com cancro, têm tentado de várias maneiras melhorar a situação, com
iniciativas como a criação da Sociedade Internacional de Oncologia
Geriátrica (International Society of Geriatric Oncology - SIOG – http://
www.siog.org/), com um jornal oficial – Journal of Geriatric Oncology,
a implementação de grupos de trabalho sobre o cancro no idoso, a
realização de conferências científicas, contatos com os líderes de opinião
em oncologia e até mesmo com os políticos, bem como a realização
de conferências voltadas para o público. Os esforços feitos podem ser
considerados positivos mas não suficientes para garantir bons cuidados
ao doente idoso com cancro nos próximos anos.
A SIOG foi fundada em 2000 e iniciou várias task-force para implementar
a investigação na área de Oncologia Geriátrica. Foram criados grupos de
trabalho, a fim de fornecer orientações sobre o uso de medicamentos
antineoplásicos em doentes idosos com cancro. Foram publicadas,
entre outros documentos, orientações sobre a utilização de fatores de crescimento hematopoiéticos em idosos e os requisitos mínimos para a AGC.
Em fevereiro de 2011, a SIOG publicou e divulgou um documento sobre
o que considerava serem as 10 iniciativas prioritárias da Oncologia
Geriátrica,37 e que se encontram resumidas no Quadro 1. Em Portugal
este documento foi enviado ao Ministério da Saúde, Coordenação
Nacional das Doenças Oncológicas, Administrações Regionais de Saúde,
Infarmed, Colégio de Especialidade de Oncologia da Ordem dos Médicos
e a todas as direções clínicas de Instituições públicas de saúde. A estas
últimas, foi solicitado que o documento fosse divulgado nos suportes
de Intranet de cada instituição. Surge a oportunidade de divulgar de
forma direta, através deste documento, a mensagem da SIOG aos médicos
que em Portugal cuidam do doente oncológico.
Quadro 1 - SIOG 10 iniciativas prioritárias: Prioridades Gerais
Educação
1- Aumentar a consciência pública sobre o cancro nos idosos e a necessidade de
uma abordagem específica para lidar com o problema:
• Das instituições políticas (ministérios de Saúde, organizações internacionais);
• Das sociedades médicas;
• Das redes de influência, comunicação social, para desenvolver uma imagem
mais positiva dos doentes oncológicos mais velhos.
2- I ntegrar a oncologia geriátrica nos currículos de educação médica e de enfermagem, no ensino pré e pós-graduado.
3- Resolver a escassez de médicos oncologistas / geriatras e de outros profissionais
de saúde que cuidam dos doentes idosos:
• Desenvolver / apoiar programas de formação específicos;
•A
umentar/ desenvolver financiamento para fomentar investigação académica
em populações que habitualmente não são alvo de estudos
Prática Clínica
4- Desenvolver serviços/departamentos interdisciplinares de oncologia geriátrica,
especialmente em instituições académicas e centros dedicados ao tratamento
do cancro.
5- Integrar a avaliação geriátrica (incluindo comorbilidades) na tomada de
decisões em oncologia e na elaboração de diretrizes.
6- A
bordar questões de acesso aos cuidados, incluindo as necessidades do
cuidador.
Investigação
Conclusão
7-
Desenvolver, testar e disseminar instrumentos de utilização simples que
permitam fazer rastreio de situações que devem ser referenciadas a serviços
multidisciplinares, e incentivar abordagens integradas pelos oncologistas e
geriatras.
Atualmente, assiste-se a um crescente envelhecimento da população e,
consequentemente, a um aumento da incidência do cancro nos indivíduos
mais idosos.
8 - Criar uma definição clara e operacional de vulnerabilidade / fragilidade aplicável
ao doente oncológico.
9 - Aumentar a relevância dos ensaios clínicos para os doentes idosos:
• Exigir ensaios de fase III para populações de idosos com cancro, de forma
a ser possível obter resultados específicos e pertinentes nessa população;
• Incluir nos ensaios de fase II e III doentes com altos níveis de comorbilidades
ou com deficiências funcionais, com recurso a técnicas de estratificação ou
de criação de braços adicionais;
• Desenhar ensaios específicos para doentes idosos oncológicos.
10 - Promover a investigação multidisciplinar, básica/translacional na interface do
envelhecimento e cancro.
Só será possível obter progressos significativos nos cuidados do doente
idoso, com formação específica das equipas assistenciais em competências
de oncologia geriátrica. Programas de formação em oncologia geriátrica já
foram criados nos Estados Unidos da América, e em França. A formação é
essencial, mas não suficiente. Precisamos também de uma nova organização
para cuidar de idosos com cancro, por exemplo, com a criação de
cuidados de Oncologia Geriátrica dentro de um departamento de
Oncologia Médica. Na Europa, a primeira clínica de oncologia geriátrica
foi estabelecida na década de 1990 no “Léon Bérard Cancer Center” em
Lyon, França, logo seguida pelo “Aviano Cancer Center” em Itália. Nos EUA
em 1993 a primeira instituição a criar um departamento de Oncologia
Geriátrica foi o “Moffit Cancer Center”, em Tampa.1,36
Na passagem do milénio, cresceu o interesse pela Oncologia Geriátrica
fazendo parte de uma solução de cuidados geriátricos globais. Diversas
organizações, tais como a Fundação Hartford, logo seguida pela ASCO,
começaram a apoiar a formação de jovens oncologistas geriátricos.36
Na primeira década deste milénio houve exemplos de financiamentos
governamentais para desenvolver programas de oncologia geriátrica, por
exemplo, pelo NIH, ou o Instituto Nacional do Cancro em França (Inca),
que criou unidades de oncologia geriátrica em cada região principal de
França. Nos EUA, existem currículos propostos para a formação em
Oncologia Geriátrica, pelo “American Board of Internal Medicine”.2 Uma
opção alternativa é a existência de oncologistas médicos a trabalharem
num departamento de geriatria. Esta solução tem sido implementada em
vários centros italianos.
As sociedades científicas nacionais e internacionais têm servido de
catalisadores à formação em Oncologia Geriátrica. Por todo o mundo
as sociedades médicas de oncologia têm prestado atenção crescente aos
doentes idosos. Por exemplo a ASCO criou um curriculum em Oncologia
Geriátrica36, e a ESMO (European Society of Medical Oncology) e a SIOG
em conjunto publicaram um livro de bolso sobre Oncologia Geriátrica.38
Nas reuniões anuais da ASCO, ESMO, e a AGS (American Geriatrics Society),
existem sempre sessões especiais dedicadas à oncologia geriátrica.
36 | Francisco Luis Pimentel et al. | Oncologia Geriátrica.
Se é certo que estamos numa altura de parcos recursos, existem muitas
atitudes, nomeadamente organizativas, que dependem apenas da vontade
das equipas. É crucial a formação em competências geriátricas gerais e em
particularidades do cancro no idoso e, prioritariamente, compreender
a importância da avaliação global, particularmente perante um doente
idoso frágil. Os objetivos da estratégia terapêutica devem ser o aumento
da sobrevivência e da qualidade de vida. A AGC aplicada no doente idoso
com cancro, tem vindo paulatinamente a demonstrar os benefícios, quer
no aumento da sobrevivência, quer na melhoria da qualidade de vida.
Porém, o nível de utilização por parte dos oncologistas é ainda muito baixo.
A SIOG tem vindo a emanar diretivas de intervenção, em ampla colaboração com outras sociedades científicas, nas quais, se recomenda
que todos os intervenientes envolvidos nos cuidados ao doente idoso
geriátrico conheçam e trabalhem para a sua implementação.
O processo de decisão para instituir terapêuticas adequadas à população
geriátrica oncológica tem que ser melhorado, tendo em conta as comorbilidades e o performance status, ou seja, recorrendo à AGC. Estudos
futuros terão que incorporar doentes mais idosos para produzir dados
significativos que permitam tomar decisões baseadas em evidência. Dado
o aumento previsto no número de idosos com cancro, iniciativas que
promovam investigação e ensino direcionados a essa população devem
ser uma prioridade.
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artigo
de revisão
O autor declara que não há qualquer conflito de
interesses.
Data de Submissão: 21 de outubro de 2013
Data de Aceitação: 3 de dezembro de 2013
Autores
Miguel Barbosa
Filiação
Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro
Serviço de Oncologia Médica
Vila Real
Correspondência
Miguel Barbosa
Morada: Urbanização Villa Sol, Lote 3, Bloco B,
5º Direito
5000-065 Vila Real
Email: [email protected]
Implicações para o tratamento sistémico
do estudo ACOSOG Z0011
The American College of Surgeons Oncology Group Z0011
trial: consequences for systemic treatment
Resumo
A cirurgia mamária com biopsia de gânglio sentinela constitui a atitude terapêutica estado da
arte perante um cancro da mama inicial com axila clínica e imagiologicamente negativa. A
realização de esvaziamento ganglionar axilar subsequente decorre da identificação de células
neoplásicas no gânglio sentinela, embora a evidência científica mais recente questione a sua
utilidade sob determinadas circunstâncias. Este artigo avalia as consequências na indicação
para tratamento adjuvante sistémico da omissão do esvaziamento axilar em doentes com
cancro da mama e biopsia de gânglio sentinela positiva.
Palavras-chave: cancro da mama, esvaziamento axilar, gânglio sentinela, quimioterapia
Abstract
Axillary lymph-nodal involvement has been regarded as a crucial element in the decision-making
regarding the indication for subsequent adjuvant systemic treatment. Provocative results
from a recently published randomized trial suggest that axillary dissection can be safely
avoided in patients with positive sentinel lymph nodes. This paper evaluate how the
omission of axillary dissection would have altered the indication for adjuvant systemic treatment
in patients with early breast cancer submitted to conservative surgery with positive sentinel
lymph nodes.
Keywords: breast cancer, axillary dissection, sentinel lymph node, chemotherapy
Introdução
A presença e extensão do envolvimento ganglionar axilar pelo cancro da mama representa um
dos principais indicadores de recorrência da doença e sobrevivência: a presença de metástases
axilares diminui em 28 a 40% a sobrevivência aos 5 anos1.
A dissecção axilar é, desde há muito considerada, como um procedimento de estadiamento
em doentes com cancro da mama. O envolvimento dos gânglios linfáticos axilares permite a
identificação dos pacientes com risco aumentado de recorrência loco-regional e à distância,
ou seja, com risco aumentado de morte associada à doença oncológica, constituindo ainda
um elemento essencial no processo de decisão terapêutica relativamente a procedimentos
pós-cirúrgicos, como a radioterapia (RT), hormonoterapia ou quimioterapia (QT) adjuvante.
A título de exemplo refira-se que o envolvimento ganglionar axilar extenso (de 3 ou mais
gânglios) é amplamente considerado como indicação para a realização de QT, independentemente
das características biológicas do tumor2.
38
O esvaziamento axilar (EA) possibilita ainda a optimização do controlo
locorregional da doença e um eventual aumento da sobrevivência,
embora frequentemente se associe a morbilidade significativa, nomeadamente linfedema, dor, rigidez, formação de seroma ou lesões dos plexos braquial e vascular3,4.
A biopsia do gânglio sentinela (BGS) constitui uma das principais histórias
de sucesso na cirurgia oncológica. Este procedimento assume-se como a
atitude cirúrgica estado da arte em doentes com cancro da mama e axila
clínica e imagiologicamente negativa encontrando-se cientificamente
suportado por uma ampla bibliografia, incluindo 7 estudos aleatorizados e
69 estudos observacionais5,6. A realização da BGS sem EA subsequente nos
doentes nos quais não é identificado envolvimento metastático, permite
uma redução significativa das morbilidades associadas à dissecção axilar7.
Na atualidade questiona-se a necessidade de todos os doentes com gânglio sentinela (GS) positivo realizarem EA. Na opinião de muitos cirurgiões
oncológicos tal não é o caso: Bilimoria e colegas demonstraram num
estudo retrospectivo de base nacional que até 19% dos doentes com
macrometástases (> 2 mm) e até 36% dos doentes com micrometástases
(0,2 a 2 mm) identificadas no GS nos Estados Unidos da América entre 1998
e 2006 não foram submetidos a EA subsequente, sem que tal acarretasse
risco aumentado de recidiva axilar ou afectasse a sobrevivência global
(SG) aos 5 anos8.
Estes resultados foram confirmados pelo estudo do American College of
Surgeons Oncology Group (ACOSOG) Z00119. Neste ensaio clínico
prospectivo, multicêntrico, fase III, 813 doentes com cancro da mama
estadio T1 ou T2, axila clinicamente negativa e GS positivo (após coloração
por hematoxilina-eosina, não tendo sido considerada a positividade por
imunohistoquímica) foram submetidas a cirurgia conservadora e aleatorizadas para EA (número mínimo de 10 gânglios excisados) ou ausência
de intervenção terapêutica axilar. Todas as doentes foram posteriormente
submetidas a tratamento adjuvante sistémico (de acordo com a escolha do
oncologista assistente) e RT ao tecido mamário remanescente. O objectivo
primário do estudo foi a avaliação da SG e o objectivo secundário a sobrevivência livre de doença (SLD).
Não se verificaram diferenças entre os grupos no que diz respeito à
sobrevivência livre de recorrência locorregional aos 5 anos (96,7% no
grupo submetido apenas a BGS versus 95,7 no grupo submetido a EA;
P = 0,28), SLD aos 5 anos (83,9% para o grupo submetido apenas a BGS
e 82,2% para o grupo submetido a EA; P = 0.14) ou SG (Hazard ratio 0,79
favorável ao grupo de tratado apenas com BGS, portanto inferior ao
valor predeterminado de 1,3 que identificaria a superioridade do grupo
submetido a EA). Nos últimos 2 anos diversas instituições, principalmente
americanas, incorporaram os resultados do estudo Z0011 na prática clinica
diária, não procedendo a EA nos doentes que cumprem os critérios de
inclusão no ensaio5. Esta atitude conduz contudo a uma informação
insuficiente sobre o número total de gânglios linfáticos axilares envolvidos
e como tal pode influenciar a realização de tratamento adjuvante sistémico,
nomeadamente de QT.
Terapêutica oncológica no doente idoso
Os resultados do estudo ACOSOG Z0011 apoiam o conceito que o EA
pode ser omitido em doentes com cancro da mama inicial (inferior a 5
cm) e axila clinicamente negativa, submetidas a cirurgia conservadora
e RT mamária. O tratamento sistémico foi administrado a 97% dos
doentes no grupo submetido a BGS e a 96% dos doentes submetidos a
EA, não se verificando diferenças na proporção de pacientes submetidas
a hormonoterapia, QT ou ambos. A associação de antraciclinas e taxanos
constituiu o tipo de QT mais frequente em ambos os grupos. Não se
verificaram diferenças no número do doentes submetidos a RT mamária
entre os braços (89, 6% versus 88,9%). Refira-se que das 355 doentes
submetidos a EA, 97 (27%) apresentavam envolvimento metastático
ganglionar adicional, incluindo 35 doentes (10%) com micrometástases
no GS e macrometástases nos restantes gânglios axilares removidos.
Embora os resultados deste estudo não se possam generalizar devido
à pouca representatividade de alguns grupos, nomeadamente doentes
jovens ou tumores com ausência de sensibilidade hormonal, mesmo
nestas subpopulações não se verificou tendência para o aumento de
recorrência ganglionar axilar.
Reimer e colegas publicaram em 2008 um estudo de uma única instituição
em que avaliaram o impacto do desconhecimento do status ganglionar
axilar na tomada de decisões sobre o tratamento adjuvante. Ao longo do
período de 1 ano foram reapresentados em consulta multidisciplinar, de
forma anónima, 207 casos clínicos de doentes com cancro da mama
previamente discutidos mas sem informação relativa ao envolvimento
axilar. As diferenças entre as decisões tomadas nas duas reuniões foram
classificadas como major (realização ou não de QT e/ou RT) ou minor
(diferença entre os regimes de QT escolhidos). A indisponibilidade da
informação relativa ao status ganglionar axilar resultou em alterações
major relativamente ao tratamento adjuvante em 37 doentes (17,9%) e
em alterações minor em 35 doentes (16,9%). Apesar deste facto a SG
calculada utilizando o nomograma “Adjuvant! Online” (www.adjuvantonline.com) não foi significativamente diferente entre os grupos. Os
autores concluíram que o conhecimento sobre o envolvimento ganglionar
axilar acrescenta uma informação importante na determinação do tratamento adjuvante (QT e RT) mais adequado10.
Os resultados do ensaio AMAROS, um estudo multicêntrico, fase III,
conduzido pela European Organisation for Research and Treatment of
Cancer (EORTC) foram contudo diferentes11. Neste ensaio doentes com
cancro da mama inferior a 3 cm, axila clinicamente negativa e BGS
positiva foram aleatorizadas entre EA ou radioterapia axilar (50 Gy em
25 fracções de 2 Gy, 5 dias por semana). O principal objetivo foi a
demonstração de não inferioridade entre os grupos no que diz respeito
à sobrevivência livre de recorrência axilar. Straver e colegas publicaram
em 2010 uma análise preliminar, avaliando o desconhecimento sobre
o envolvimento ganglionar axilar nas decisões relativas ao tratamento
adjuvante sistémico. Os autores consideraram elegíveis 566 doentes
com BGS positiva, aleatorizadas para EA (300 doentes) ou radioterapia
axilar (RTA) (266 doentes). A maioria dos doentes apresentava tumores
inferiores a 2 cm (54% no grupo submetido a EA e 53% no grupo que
realizou RTA) com macrometástases no GS (61% versus 66%, respectivamente). Nos doentes submetidos a EA a maioria apresentava
envolvimento de até 3 gânglios linfáticos enquanto que a proporção
de doentes com 4 ou mais gânglios axilares positivos foi baixa (12%).
Embora o número de gânglios linfáticos envolvidos no braço da RTA
fosse desconhecido não se verificaram diferenças entre os grupos na
administração de QT adjuvante e hormonoterapia (58% e 68%
respectivamente no grupo submetido a EA e 61% e 76% respectivamente
no grupo que realizou RTA). Em análise multivariada a idade, o grau
tumoral, a multifocalidade e o tamanho das metástases do GS afectaram significativamente a decisão sobre a administração da QT adjuvante,
mas não o tipo de tratamento realizado (EA versus RTA). Este estudo
não recolheu os dados relativos à expressão de receptores hormonais
e do Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (HER2), pelo que
não foram considerados na análises multivariada. Refira-se que maioria
dos doentes com 4 ou mais gânglios axilares positivos foi classificado
clinicamente como de alto risco (95%), ainda antes do conhecimento
sobre o número de gânglios envolvidos. Os autores concluíram que o
desconhecimento sobre a extensão do envolvimento ganglionar axilar
no braço sob RTA não teve impacto na administração de tratamento
sistémico adjuvante.
Montemurro e colegas avaliaram se a omissão do EA poderia alterar
a indicação para a QT adjuvante em doentes com cancro da mama e
axila clinicamente negativa, submetidos a cirurgia conservadora e com
positividade de 1 ou 2 gânglios sentinela2. Para tal procederam a uma
avaliação retrospectiva, relativa a uma única instituição, de um período
de 11 anos (2000 a 2011). Os critérios de inclusão foram semelhantes
aos do estudo ACOSOG Z0011 e todos os doentes com envolvimento
metastático ganglionar axilar (micro e macrometástases) demonstrável
pela BGS foram submetidos a EA. Cada caso clínico foi discutido de
forma anónima na respectiva consulta multidisciplinar de mama
em 2 fases: na 1ª discussão apenas foi disponibilizado a idade do doente,
a histopatologia, a imunohistoquímica e o número de gânglios sentinela
excisados e positivos (micro e macrometástases); na 2ª reunião foi
adicionada a informação respeitante ao número total de gânglios
excisados e envolvidos pela doença. Em cada discussão 2 oncologistas
médicos, de forma independente, decidiram entre 3 indicações de
tratamento com base no Consenso de St. Gallen de 201112: QT adjuvante;
discussão da eventual realização de QT adjuvante com o doente; não
realização de QT. No final de cada ronda as decisões dos oncologistas
médicos foram apresentadas aos restantes elementos da consulta multidisciplinar e as indicações discordantes foram novamente discutidas até
se chegar a um consenso. Os resultados obtidos foram comparados
com recurso ao teste de homogeneidade marginal, um tipo de teste
não-paramétrico utilizado para comparar 2 variáveis categóricas
relacionadas.
Um total de 321 doentes preenchiam os critérios de inclusão e foram
considerados elegíveis para o estudo. A mediana do número de gânglios
sentinela excisados foi de 1 (1 a 2) e foram identificadas macrometástases
em 55% doentes e micrometástases em 45%. Duzentos e vinte e cinco
doentes (70%) não apresentaram envolvimento pela doença oncológica
nos restantes gânglios excisados enquanto que 44 doentes (14%) esse
envolvimento era extenso (3 ou mais gânglios).
Cinquenta e dois doentes (16%) viram a sua indicação de tratamento
sistémico alterada na 2ª consulta multidisciplinar de mama. Na 1ª reunião
a QT adjuvante foi decidida para 52% dos doentes, a realização de QT
dependente de discussão com o doente em 23% dos casos e a não realização de QT em 25%. Na 2ª reunião a indicação de QT foi decidida para
62% dos doentes, a realização de QT dependente de discussão com o
doente em 16% dos casos e a sua não realização em 22%. A diferença na
proporção entre cada indicação atingiu a significância estatística pelo
teste de homogeneidade marginal (P < 0.001).
A maioria das mudanças na indicação de tratamento adjuvante na 2ª
reunião foram no sentido da realização de QT adjuvante, mas em apenas
9 doentes (2,8%) para os quais a QT adjuvante não estava indicada
inicialmente é que esta foi recomendada e em 6 doentes (1,9%) proposta
para discussão. A maioria das alterações na indicação do tratamento
ocorreram em tumores Luminal A (tumores com receptores hormonais
positivos, HER2 negativo e Ki-67 < 14%; 33% das mudanças) e Luminal
B/HER2 negativo (tumores com receptores hormonais positivos, HER2
negativo e Ki-67 elevado; 63% das mudanças)13. Não se verificou qualquer mudança na decisão de tratamento adjuvante nos tumores triplo
negativo e nos tumores HER2 positivo. Uma análise exploratória dos
tumores Luminal A e B/HER2 negativo revelaram que o único factor
preditivo que impediu uma mudança de decisão terapêutica foi o valor
de Ki67 superior a 20%. Os autores concluíram que a omissão do EA em
doentes com BGS positiva pode alterar a indicação para a realização de
QT adjuvante nos tumores com positividade para receptores hormonais
e negatividade para o HER2.
Discussão
A introdução da BGS revolucionou a abordagem cirúrgica dos doentes com
cancro da mama, possibilitando a obtenção de um correto estadiamento da
doença com menor morbilidade comparativamente ao EA. Esta técnica
baseia-se na hipótese introduzida em 1977 por Cabanas no tratamento
do carcinoma do pénis e que sustenta que, no processo de migração de
um carcinoma primário, as células tumorais percorrem o sistema linfático até um único gânglio linfático antes de envolverem os restantes
gânglios dessa área de drenagem14. O GS representa por isso o primeiro
gânglio linfático a receber a drenagem do tumor e a sua identificação e
análise prevê o eventual envolvimento dos restantes gânglios. A evidência
científica que sustenta a validade desta hipótese é robusta. Por exemplo,
no estudo NSABP B-32, prospectivo, multicêntrico, fase III, 5611 doentes
com cancro da mama foram aleatorizadas entre EA ou BGS e EA apenas se
o GS revelasse a presença de doença. Não se verificou qualquer diferença na
SG entre os grupos, assim como na SLD ou na frequência de recorrência
axilar6.
40 | Miguel Barbosa | Implicações para o tratamento sistémico do estudo ACOSOG Z0011
Na atualidade acumula-se a evidência científica que mesmo com um
GS positivo nem sempre é necessário proceder a EA. No estudo IBCSG
23-01, multicêntrico, de fase III, Galimberti e colegas aleatorizaram 934
doentes com cancro da mama inferior a 5 cm e com uma ou mais micrometástases (0,2 a 2 mm) do GS, sem envolvimento extracapsular,
para EA ou não. Após um seguimento mediano de 5 anos a SLD foi de
84,4% para o grupo de doentes submetida a EA e 87,8% para o grupo de
doentes que não realizou abordagem cirúrgica adicional na axila, pelo
que os autores concluíram que o EA pode ser evitado em doentes com
cancro da mama e envolvimento limitado do GS15.
No recente consenso de St. Gallen é afirmado que o EA pode ser
omitido em doentes com cancro da mama e micrometástases nos gânglios sentinela (com base no estudo IBCSG) e em doentes submetidos a
cirurgia conservadora e RT mamária com macrometástases em até 2
gânglios sentinela (com base no estudo ACOSOG Z0011). Embora os
membros do painel considerem que o envolvimento ganglionar não
constitui por si só uma indicação para a realização de QT, apenas um
número reduzido consideraria não realizar QT em doentes com 4
ou mais gânglios linfáticos axilares envolvidos13. Continua portanto a
considerar-se o envolvimento axilar extenso como um indicador de
agressividade da doença oncológica, independentemente da biologia
do tumor.
Nos estudos ACOSOG Z0011, IBCSG 23-01 ou AMAROS não se verificaram
diferenças na escolha do tratamento sistémico ou nos resultados obtidos,
independentemente da realização de EA ou não após a BGS. Contudo em
cerca de 16% dos doentes incluídos no estudo de Montemurro procedeu-se
a uma revisão da indicação do tratamento adjuvante após o conhecimento
do número de gânglios axilares envolvidos. Esta mudança verificou-se no
sentido da realização de QT adjuvante e de forma quase exclusiva no subgrupo de doentes com tumores hormonossensíveis e HER2 negativo. No
grupo de doentes com tumores triplo negativo e HER2 positivo com GS
positivo, o facto de a indicação para a realização de QT adjuvante ser
consensual faz com que a extensão da metastização ganglionar não
seja considerada uma informação essencial na definição da estratégia
terapêutica5. Desta forma os cancros da mama Luminal A e Luminal B/
HER2 negativo representam aqueles onde a incerteza sobre a eventual
realização de tratamento adjuvante é maior, apesar de se tratarem de
subtipos de doença onde a probabilidade de recorrência axilar após
uma BGS positiva sem EA seja baixa16.
A questão a ser colocada deverá ser portanto se nos tumores Luminal
A e Luminal B/HER negativo e BGS positiva a informação sobre quais
os doentes que não beneficiam de QT adjuvante advirá do EA ou de um
outro indicador? Provavelmente a resposta encontra-se na genética. Na
atualidade o teste Oncotype DX® permite a identificação dos doentes
com cancro da mama hormonossensível, sem envolvimento ganglionar
axilar, que mais beneficiam da QT adjuvante17. Não existe contudo
nenhum teste genético aprovado na seleção de doentes com tumores
hormonossensíveis e envolvimento axilar para realização de tratamento
citostático.
O ensaio clínico S8814 recrutou 1477 doentes com cancro da mama
hormonossensível e envolvimento axilar para a realização de tratamento
com tamoxifeno ou QT com regime FAC e tamoxifeno. O grupo tratado
de forma sequencial com FAC e tamoxifeno apresentou um aumento
significativo na SLD e SG. Albain e colegas procederam a uma análise
retrospectiva da população incluída neste ensaio utilizando o Oncotype
DX® e concluíram que o teste prevê adequadamente quais os doentes
com axila positiva que mais beneficiaram com a realização de QT contendo antraciclina18.
Na atualidade encontra-se em fase de recrutamento o estudo RxPonder,
da responsabilidade do grupo SWOG, que tentará confirmar a eventual
ineficácia da QT em doentes com cancro da mama hormonossensível
e envolvimento axilar com um resultado do teste Oncotype DX® baixo
a intermédio.
Conclusão
Atualmente assiste-se a uma mudança de paradigma no tratamento dos
doentes com cancro da mama e BGS positiva. O estudo IBCSG 23-01 demonstrou que não é necessário EA perante a presença de micrometástases
no GS desde que cumpridas determinadas condições (micrometástases
sem envolvimento extra-capsular, axila clinicamente negativa e cancro da
mama inferior a 5 cm). Por sua vez o estudo ACOSOG Z0011, com mais de
6 anos de seguimento, concluiu que o EA pode ser omitido em doentes
com macrometástases em 1 ou 2 GS tratadas com cirurgia conservadora e RT
mamária, desde que apresentem axila clinicamente negativa e cancro da
mama inferior a 5 cm. Simultaneamente acumula-se evidência científica
que demonstra que a ausência de informação relativa à extensão do
envolvimento ganglionar axilar nas doentes poupadas a EA não condiciona de forma significativa a escolha do tratamento adjuvante, com exceção
dos subgrupos de tumores Luminal A e Luminal B/HER2 negativo. A
disponibilização de indicadores de prognóstico fiáveis e robustos para
os doentes com cancro da mama e GS positivo, principalmente para os
tumores com sensibilidade hormonal, deverá constituir um dos objectivos
prioritários de investigação. Parafraseando Cody: “Talvez aquilo que os
nossos doentes com cancro da mama mais necessitem não seja mais
cirurgia mas melhor ciência”5.
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12.
caso
clínico
Os autores declaram nada em relação a conflito
de interesses.
Data de Submissão: 27 de dezembro de 2012
Data de Aceitação: 5 de março de 2013
Autores
Mónica Oliveira1; Fátima Caratão2; Pedro Costa3
Instituições
I nterna do 5º ano do Internato Complementar
de Cirurgia Geral do Serviço de Cirurgia Geral
do Hospital José Joaquim Fernandes
2
Chefe de Serviço de Cirurgia Geral do Hospital
José Joaquim Fernandes
3
Assistente Hospitalar Graduado de Medicina
Interna do Hospital José Joaquim Fernandes
1
Paraganglioma Cervical um caso clínico
Cervical paraganglioma – a case report
Resumo
Os Paragangliomas são tumores raros provenientes da crista neural, contendo células que têm
a capacidade de segregar catecolaminas e neuropéptidos. Manifestam-se frequentemente por
massas não dolorosas de crescimento insidioso. Estes tumores podem ser funcionantes ou não
funcionantes, sendo que, nos primeiros, as manifestações clínicas são maioritariamente
resultantes da secreção de catecolaminas. Em 10 a 50% dos casos são hereditários.
Objetivos: Pretende-se apresentar um caso clínico de Paraganglioma cervical.
Métodos: Relata-se o caso de um doente, sexo feminino, 36 anos, referenciada à consulta
externa de Cirurgia Geral por nódulo palpável na região laterocervical esquerda associado
a dor.
Resultados: A doente foi submetida a biópsia excisional do nódulo, cujo diagnóstico anátomo-patológico revelou a presença de Paraganglioma. Foi efetuado estadiamento e posterior
tratamento.
Conclusões: O diagnóstico e estadiamento do Paraganglioma devem ser exaustivamente
efetuados, sendo ainda controverso o seu tratamento standard.
Palavras-chave: paraganglioma cervical, nódulo cervical, abordagem diagnóstica e terapêutica.
Abstract
Correspondência
Mónica Oliveira
Serviço de Cirurgia Geral do Hospital José Joaquim
Fernandes (ULSBA)
Rua Dr. António Fernando Covas Lima; 7801-849
Beja
E-mail: [email protected] ;Tlm.: 912 972 788
42 | Miguel Barbosa | Implicações para o tratamento sistémico do estudo ACOSOG Z0011
The paragangliomas are rare tumors derived from the neural crest, containing cells that have
the capacity to secrete catecholamines and neuropeptides. They are often manifested by
non-painful masses with insidious growth. The Paragangliomas may be functioning or
non-functioning, and the clinical manifestations of the first ones, mostly result from the
secretion of catecholamines. Ten to 50% of cases are inherited.
Objectives: The aim of this report is to present a clinical case of cervical paraganglioma.
Methods: We report a clinical case of a female patient, 36 years old, who was refered to the
surgery consultation, presenting one palpable nodule in the left laterocervical region associated
with pain.
Results: The patient underwent excisional biopsy of the nodule, whose pathological diagnosis
was a Paraganglioma. Staging and treatment where made.
Conclusions: The diagnosis and staging of Paraganglioma should be thoroughly carried out.
Paraganglioma’s standard treatment remains controversial.
Keywords: cervical paraganglioma, cervical node, diagnostic and therapeutic approach.
43
Introdução
Os Paragangliomas são tumores raros que ocorrem em 2:1milhão/ano.
Ocorrem predominantemente no sexo feminino na 5ª e 6ª décadas de
vida (ratio mulher/homem: 4/1), não sendo conhecidos fatores de risco
associados. São tumores provenientes da crista neural, contendo células
que têm a capacidade para segregar catecolaminas e neuropéptidos.
Embora sejam multicêntricos em 3%-10%1 dos casos, os paragangliomas
podem localizar-se isoladamente em quatro zonas distintas. Em função
da localização anatómica, características histoquímicas e tipos de inervação,
estes tumores classificam-se do seguinte modo:
I. Branquiomérico, associado com nervos cranianos da região da cabeça e pescoço, incluindo: glômus jugular, corpo carotídeo, jugulo-timpânico, orbital, laríngeo, nasal posterior, subclavio;
II. Intravagal , junto ao perineuro do nervo vago;
III. Aorticossimpático, ao longo da aorta, entre as artérias renais, em
torno da bifurcação ilíaca, incluindo o órgão de Zuckerkandl;
IV. Visceroautonômico, em associação com vasos sanguíneos ou vísceras.
Foi realizado estudo complementar com Tomografia Computorizada (TC)
cervical, bem como torácica, abdominal e pélvica, tendo sido relatado (a
salientar): “ (…) Não se observam adenopatias nas cadeias ganglionares
do pescoço, supraclaviculares, mediastínicas nem hilares. (…) fígado,
pâncreas, baço, glândulas supra-renais, rins e ureteres sem alterações. Não
se definem espessamentos das paredes do tubo digestivo, densificação do
mesentério nem adenopatias lombo-aórticas nem celiaco-mesentericas.”
Mantém vigilância nas consultas de Cirurgia da Cabeça e Pescoço,
Oncologia e Dor do IPOFG.
Discussão
Diagnóstico Definitivo e Estadiamento: A 11 de Março de 2010 foi
efetuada biópsia excisional do nódulo palpável, sob anestesia geral,
apresentando este dimensões de cerca de 1,4cm de maior eixo (Figuras
1 e 2). O exame histológico da peça operatória revelou a presença de
Paraganglioma (Figura3).
Figura 3: Imagem de histologia (corado com HE)
Nódulo capsulado constituído por uma proliferação de células epitelióides dispostas em ninhos,
observando-se uma camada basal de células – S100+ (1 figura de mitose/10campos).
Imunohístoquímica: CD45-;CK8-18-; Actina-; Desmina-; CD34-; HMB45-; CD31-; CD117-; CEA; Bcl-2; Calcitonina-; Vim+; EMA+; NSE+; Cromogranina+; CD99+. Conclusão: Paraganglioma
A doente foi referenciada posteriormente para a especialidade de Oncologia. Foi optado pelo seguimento e vigilância clinica e imagiológica da
doente, sem tratamento adjuvante.
Clinicamente os paragangliomas classificam-se em funcionantes e
não funcionantes. Os não funcionantes manifestam-se por massas
não dolorosas, com crescimento insidioso e os funcionantes, cujas
manifestações clínicas são maioritariamente resultantes da secreção
de catecolaminas e podem originar: hipertensão arterial, cefaleias,
palpitações, suores, ansiedade e perda ponderal.
Por persistência da dor na região laterocervical esquerda, bem como
o aparecimento de novos nódulos de pequenas dimensões, palpáveis
com as mesmas características e localização, foi encaminhada para o
Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil (IPOFG) em Lisboa.
Os Paragangliomas têm usualmente um curso benigno. Contudo em 3%
dos casos podem malignizar1.
Efetuou a 1 de Setembro de 2010 Ressonância Magnética Nuclear
(RMN) cervical que revelou: “A nível cervical esquerdo, na gordura do
triângulo cervical posterior, várias pequenas formações nodulares que
se encontram também na gordura do escavado supraclavicular e igualmente na região torácica adjacente ao plano clavicular.”
Caso Clínico
Identificação: S.I.S.S, sexo feminino, 36anos.
No intuito de localizar o tumor primitivo, foi realizada Tomografia com
Emissão de Positrões (PET) que não demonstrou metastização à distância,
mas provável metastização locorregional ganglionar.
Motivo da consulta e história da doença atual: Referenciada à consulta
externa de Cirurgia Geral por nódulo palpável na região laterocervical
esquerda associado a dor contínua tipo moinha, sem irradiação, de
intensidade progressiva, na mesma região, com 3 meses de evolução.
Sem outra sintomatologia associada.
A 15 de Novembro de 2010 foi efetuada no IPOFG celulectomia cervical
esquerda do nível V. O exame histológico da peça operatória confirmou
a presença de metastases em todos os 38 gânglios isolados, compatíveis
com metástases de Paraganglioma.
Exame Objetivo: O exame objetivo revelou um nódulo palpável e
doloroso na região laterocervical esquerda com dimensões de 1cmx1cm,
de consistência dura, não aderente aos planos superficiais ou profundos,
localizado posteriormente ao músculo esternocleidomastoideu.
Hipóteses De Diagnóstico: Colocaram-se como hipóteses diagnósticas
iniciais: doença linfoproliferativa vs metastização de neoplasia oculta.
Tendo em conta estas hipóteses foi realizada biópsia cirúrgica de
gânglio para caracterização e eventual estadiamento da patologia em
estudo.
44 | Mónica Oliveira et al. | Paraganglioma cervical
Tratamento: Foi submetida a Radioterapia externa, numa dose total de
64Gy, em 32 sessões de 2,0Gy/dia, sobre as regiões cervical e supra-clavicular esquerdas.
Figura 1 e 2: Imagens da intervenção cirúrgica
Follow-up: Atualmente a doente apresenta ainda dor ligeira à mobilização cervical. Realizou a 13 de Setembro de 2011, cintigrafia com
meta-iodo-benzil-guanidina 1131 (MIBG) que não revelou evidência de
tumor em atividade.
A maioria dos Paragangliomas não é de origem genética. Contudo 10
a 50%3 destes tumores são hereditários, associando-se a outras doenças
genéticas como a Neurofibromatose de tipo 1 (em 5% dos casos) e a
Síndrome de Hippel-Lindau, mas também como síndrome isolada
denominando-se Síndrome Paraganglioma Familiar. Existem quatro
variações desta síndrome causadas pela mutação de cada um dos quatro
genes responsáveis pelas subunidades da enzima Desidrogenase sucinato
(SDHB, SDHC e SDHC):
• S índrome 1: mutações do gene SDHD responsável pela subunidade
D da desidrogenase succinato;
• Síndrome 2: ainda não identificada mutação específica;
• Síndrome 3: mutações do gene SDHC responsável pela subunidade
C da desidrogenase succinato;
• S índrome 4: mutações do gene SDHB responsável pela subunidade
B da desidrogenase succinato (frequentemente maligno).
Estas síndromes são de transmissão autossómica dominante, existindo
a possibilidade de em cerca de 50% dos descendentes diretos de doentes
do sexo masculino adquirirem a doença. As doentes do sexo feminino
apenas transmitem o gene inativo.
Testes genéticos deverão ser aconselhados a todos os doentes que tenham:
• Feocromocitoma bilateral;
• Paragangliomas;
• História familiar de feocromocitoma ou paraganglioma;
• História familiar ou sinais de sintomas das síndromes associados
e citados acima;
• Diagnóstico de paraganglioma antes dos 30 anos.
Familiares apenas deverão efetuar testes genéticos se o doente apresentar
mutação genética. Todos os portadores de mutações assintomáticos
devem ser submetidos a exames preventivos no intuito de detetar paragangliomas em todas as regiões do corpo: cabeça e pescoço, tórax,
abdómen e pélvis. Os exames a efetuar são: RMN da cabeça e pescoço, do
tórax, do abdómen e pélvis, bem como doseamento das catecolaminas
plasmáticas ou urinárias.
Perante o diagnóstico de Paraganglioma, deverão ser doseadas as
catecolaminas plasmáticas e/ou urinárias (urina 24h). O diagnóstico de
Paraganglioma funcionante coloca-se quando os níveis destas atingem
pelo menos o dobro do seu limite superior. A biópsia incisional ou
excisional, não deverá ser efetuada nestes casos, uma vez que a biópsia
destes tumores poderá levar à libertação acentuada e rápida de catecolaminas, responsável pela instabilidade hemodinâmica do doente ou
mesmo a morte4.
O estudo diagnóstico de imagem deve basear-se na realização de TC e,
particularmente de RMN, mas é a Cintilografia com meta-iodo-benzil-guanidina 1131 (MIBG) que tem maior sensibilidade (80 - 90%) e
especificidade (95 - 100%) para esta patologia2. A PET, particularmente a
Fluoro-2-deoxy-glucose (18F-FDG PET-CT) ou a 18Fluorodopamine (18F
DOPA-PET) também poderão ser exames de escolha.
18
Os doseamentos bem como os exames de imagem (TC ou RMN) são
complementares no diagnóstico e da avaliação inicial, enquanto os
métodos de medicina nuclear (Cintigrafia e PET) são utilizados como
exames confirmatórios e para exclusão de tumores múltiplos e metastáticos, sendo auxiliares da abordagem cirúrgica ou oncológica a seguir.
uma poupança máxima de irradiação dos tecidos adjacentes às lesões.
Embora seja um tratamento ainda pouco acessível, há autores que
defendem a sua utilização nos paragangliomas, uma vez que não
apresenta as desvantagens da radioterapia externa nem a morbilidade
da terapêutica cirúrgica9.
Contudo, o tratamento standard do paraganglioma continua a ser a ressecção
cirúrgica radical do tumor, associada a linfadenectomia quando em presença
de metastização ganglionar. Uma atitude mais conservadora poderá ser a
solução para os doentes idosos, doentes com co-morbilidades associadas,
elevado risco cirúrgico e com tumores em progressão5. Nos casos de doença
metastizada a abordagem deve ser discutida caso a caso. Tem sido reportado
o uso de quimioterapia usando gencitabina e cisplatina.
O diagnóstico diferencial dos Paragangliomas cervicais inclui: aneurisma
da artéria carótida, quisto branquial e tumores benignos, como lipomas.
Os paragangliomas são tumores de comportamento incerto. Tumores
com dimensões superiores a 5 cm, doença metastática local ou à distância
e recorrência local são fatores de mau prognóstico4.
Os métodos imuno-histoquímicos têm sido recentemente utilizados no
intuito da avaliação do prognóstico. Por exemplo, estudos de vários
investigadores mostram que a presença de células tipo II, as quais
são identificadas imunofenotipicamente por anticorpos anti-proteína
S100, são indicativas de um bom prognóstico1.
Neste caso, em particular, embora o anticorpo anti-proteina S100 estivesse
positivo, a doente apresentava um paraganglioma de comportamento
invasivo, constactado intra-operatoriamente após celulectomia com metastização em todos os gânglios excisados, bem como pelos exames de
imagem realizados previamente á cirurgia.
A abordagem terapêutica destes tumores continua envolvida em controvérsia.
A recessão cirúrgica oferece uma taxa de controlo do tumor de cerca de
60%-72%1, ou superior de acordo com a localização.
Conclusão
Os Paragangliomas são entidades ainda mal conhecidas, sendo necessários mais estudos no sentido de obter a melhor abordagem diagnóstica
e terapêutica.
A taxa de malignização é baixa1 e só a presença histologicamente
confirmada de metástases confirma este diagnóstico.
No caso apresentado, não se regista recidiva local ou à distância,
mantendo-se vigilância em ambulatório.
Referências
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T
chalenging tumor – Cancer Network – Oncology, 2008, Vol. 22, No. 3;
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Moskovic,D.; Smolarz,J.; Stanley,D.; et al.; Malignant head and neck
paragangliomas: Is there an optimal treatment strategy?; Head and
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9.
Lips,C.; Lentjes,E.; Hoppener,J.; et al.; Familial Paragangliomas; Hereditary
Cancer in Clinical Practice, 2006, 4:169-176;
4.
Recentemente o uso da radioterapia externa tem sido defendido por esta
apresentar uma taxa de controlo local da doença semelhante à obtida
com a ressecção cirúrgica radical. Têm sido reportadas taxas de controlo
local excelentes de 82%-100%1 com doses moderadas de 30-50Gy,
evitando-se a morbilidade operatória.
Estão reportadas taxas de controlo local de 94%-100% com a utilização
da radioterapia intra-operatória na dose de 12-18Gy3.
A Gama Knife ou Radiocirurgia Estereotáxica utiliza a administração
de uma fração de alta dose de radiação externa dirigida a alvos bem
localizados e de limites bem definidos. A característica fundamental,
que a distingue da radioterapia externa convencional, é a obtenção de
um elevado gradiente de dose para além dos limites da lesão, isto é,
46 | Mónica Oliveira et al. | Paraganglioma cervical

Destaque: Órgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Oncologia

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