Trocando Idéias XIV – Mauro Romero – Ago09

Trocando Ideias 2009
Cidade Maravilhosa, 28 de agosto de 2009
HERPES GENITAL
SUPRESSÃO
Mauro Romero Leal Passos
Universidade Federal Fluminense
SBDST – SGORJ - FEBRASGO
HSV
DNA-vírus de grandes dimensoes
pertencente à subfamília
Alphaherpesviridae, apresentando
quatro componentes básicos: a
estrutura helicoidal de DNA em
dupla hélice, envolvida por
capsídeo icosaédrico e circundada
por substância amorfa
(tegumento), além do envelope
lipídico.
*Lupi O, Pereira Jr. AC. Herpesvírus humanos, considerações
estruturais e imunopatogênicas. An Acad Nac Med 1994;27-9.
Situação atual
• infecção pelo HSV encontra-se disseminada por todo o
mundo, até nas mais remotas tribos indígenas no Brasil¹
• Não há vetores animais conhecidos na transmissão do
vírus e o homem é o único reservatório natural
conhecido
• Contato direto com secreções infectadas é o principal
modo de transmissão
• Estudos soroepidemiológicos confirmam que mais de
90% da população geral², na quarta década de vida,
possuem anticorpos séricos contra ambas cepas do HSV
1- Black FL. Infectious diseases in primitive societies. Science 1975:187:515-24
2- CDC. Genital herpes infection - United States of America, 1966-¬1984. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1986;35:402-4.
3- Cruter W. Das herpesvirus, seine aetiologische und klinische bedeutung. Munch Med Wochenschr 1924;71:1058-60.
Epidemiologia
Soroprevalência do HSV-2 em doadores de sangue e em gestantes acompanhadas
em clinicas obstétricas
País
Ano de avaliação
Soroprevalência (%)
Reino Unido
1981
10
Suécia
1983
19
EUA
1985
28
Haiti
1982-1988
54
Suécia
1987
22
Brasil
1995
29,1
Adaptado de Lupi & Pereira Jr.,2000
Transmissão
HSV-2 - transmitido predominantemente pelo contato
sexual (inclusive oro-genital), com período de incubação
de 3 a 14 dias, na primo-infecção sintomática; a
transmissão pode-se dar, também pelo contato direto
com lesões ou objetos contaminados
Diagnóstico
• O HSV-2 é comumente excretado da região anogenital
sem que haja sinais ou sintomas, portanto, pode ser de
difícil diagnostico apenas com base na história e no
exame clínico
• Pacientes com lesões ativas devem ser testados quanto à
presença do vírus
Diagnóstico
• Citodiagnóstico de Tzanck - não detecta a presença viral,
identifica apenas alterações celulares provocadas pelo
vírus. Sensibilidade não ultrapassa 60%. A positividade é
refletida pela multinucleação e balonização celulares. A
utilização da coloração pelo Papanicolaou permite a
observação de inclusões virais. Pode ser útil como
método auxiliar
• Embora o procedimento de biópsia não seja indicado
rotineiramente, permite fazer, com alguma segurança, o
diagnóstico por meio da identificação dos corpúsculos de
inclusão
Tratamento
• Aciclovir é a droga de escolha no tratamento do HSV
• Age como inibidor seletivo da replicação do HSV, sendo
administrado sob a forma de pró-droga inativa.
• Uso tópico do aciclovir - apresenta poucas vantagens
em relação ao placebo
• Acredita-se que o uso precoce do aciclovir na primoinfecção preveniria o estabelecimento da latência viral.
Tratamento
• 1º episódio de herpes genital - iniciar tratamento o mais
precocemente possível com:
- Aciclovir 200mg, 4/4 hs, 5x/dia, por 10 dias ou 400mg,
VO, 8/8 horas, por 10 dias
ou
- Valaciclovir 1g, VO, 12/12 horas por 10 dias
ou
- Famciclovir 250mg, VO, 8/8 horas por 10 dias
Tratamento
• Recorrências - o tratamento deve ser iniciado de
preferência no pródromo (aumento de sensibilidade,
ardor, dor, prurido) com:
- Aciclovir 400mg, VO, 8/8 horas por 5 dias (ou 200mg,
5x/dia por 5 dias)
ou
• Valaciclovir 500mg, VO, 12/12 horas por 5 dias; ou 1g
dose única diária por 5 dias
ou
• Famciclovir 125mg, VO, 12/12 horas por 5 dias
Casos especiais
• Gestantes: tratar o primeiro episódio em qualquer
trimestre da gestação
• Herpes e HIV: No caso de manifestações severas
com lesões mais extensas, pensar na presença de
infecção pelo HIV, quando se recomenda tratamento
injetável:
- Aciclovir 5 a 10mg por Kg de peso EV de 8/8 horas
por 5 a 7 dias ou até resolução clínica
Manual de controle das doenças sexualmente transmissiveis -4ª edição 2006
Supressão
• A supressão da recorrência do herpes simples pode
ser obtida, em 85% dos casos, com a administração
oral de aciclovir, em doses que variam de 400mg/dia
a 600mg/dia, por períodos superiores a seis meses.
• A droga está indicada em pacientes sujeitos a mais
de seis recorrências por ano.
Lupi O. Terapêutica anti-herpética. In: Lupi O, Silva AG, Pereira Jr. AC. Herpes:
clínica, diagnóstico e tratamento. Rio deJaneiro: Medsi, 2000:233-54.
Supressão
• Terapêutica de supressão das recorrências do HSV com
valaciclovir tem sido efetuada com doses variando de
500mg a 1g/dia, obtendo controle das recidivas de perfil
similar ao do aciclovir
• Acompanhamento por um ano demonstrou raros efeitos
colaterais (0,02%) em mais de 2.100 pacientes,
comprovando a segurança do fármaco
• Seu uso durante a gestação permanece controverso*
Reitano M, Tyring S, Lang W et al. Valaciclovir for the supression of recurrent genital herpes simplex
virus infection: a large-scale dose range-finding study. J Infect Dis 1998;178(3):603-10.
Supressão
• Aciclovir 400mg, 12/12 hs por até 6 meses, ou
• Valaciclovir 500mg por dia por até 1 ano, ou
• Famciclovir 250mg 12/12 hs por dia por até 1 ano
Manual de controle das doenças sexualmente transmissíveis -4ª edição -2006
Resistência
• Resistência ocorre quando o vírus não é mais
sensível ao medicamento e não é comum, exceto
entre pessoas imunodeprimidas
Tratamentos alternativos
• Algumas pessoas acreditam que a dieta exerce um
papel importante no estímulo ou supressão dos
ataques de herpes, mesmo não havendo evidências
conclusivas que apóiem essas afirmações
• Há pesquisas que sugerem que aminoácidos
chamados lisina (encontrados em laticínios, fermento
e batatas) podem ajudar a prevenir o herpes
WWW.aidsmap.com
Outras Drogas
• Foscanert - indicado nos casos de HSV resistentes ao
aciclovir, dose 40mg/kg/dose EV de 8/8h - 14 a 26
dias – Nefrotoxicidade
• Resiquimod gel à 0,3% ou 1% - pode provocar
exulceraçoes na pele sã perilesional, nefrotóxico e
gastrointestinal (sem registro na ANVISA)
Lupi O, Novas perspectivas no tratamento do herpes simples. J Bras DST 1995;7(3):9-12
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