Antonio Luiz Almada Horta - Trocando Idéias XV

TROCANDO IDÉIAS XV- 2010
ANTONIO LUIZ ALMADA HORTA
CÂNCER DE COLO NO BRASIL
MORTES
NOVOS CASOS
2010
18430
4602 em 2006
1946
LEOPOLD KOSS
JAMA 1989; 261: 737-743
LIQUID BASED X CONVENTIONAL CYTOLOGY
PROBLEMAS EM
FALSO NEGATIVO
■
DEFINIÇÃO DE FN:
O PACIENTE ESTÁ DOENTE, MAS O TESTE
NÃO IDENTIFICA SUA EVIDÊNCIA, POR
ALGUMA RAZÃO
■
QUAL NÍVEL DE ANORMALIDADE ?
- NIC2+
- NIC3+
- CARCINOMA
cut-off
?
Diagnóstico citopatológico
Limitações
■
■
Baixa sensibilidade
- NIC 30% a 87% - média 47%*
- NIC2+
- média 53%**
Alta especificidade
- NIC 86% a 100% - média 95%*
- NIC2+
- média 96%**
*Nanda et al. Accuracy of the Papanicolaou test
in screening for and follow-up of cervical
cytologic abnormalities: a systematic
review.
Ann Intern Med 2000; 132 (10): 810-819.
**Cuzick et al. Overview of the European and North
American studies on HPV testing in primary cervical
cancer screening.
Int J Cancer 2006; 119 (5): 1095-1101.
60.000 mulheres
TAXA DE FN.
VALOR ???
■
■
■
NÃO HÁ TESTE 100% SENS
REGRESSÃO DA LESÃO
(
F.N.)
GOLD STANDARD FALSO POSITIVO
- falso falso negativo
■
(
FN)
GOLD STANDARD FALSO NEGATIVO
- biópsia fora da lesão (
SENS
Jones 95 CAP Q-PROBE
Reis & Almada Horta - JBG,92
FN)
BIÓPSIA
98,1
83,8
CITO
81,3
82,5
CORRELAÇÃO
CITO - HISTO
■
VIÉS DE VERIFICAÇÃO:
biópsia somente em citologia anormal
FN
■
IDEAL: estudo seriado de pacientes
consecutivos
■
PADRÃO OURO INVIÁVEL = CONE
CORRELAÇÃO CITO HISTO
441 CONES - HUCFF - UFRJ
DIAGN. DEFINITIVO
CITO
HSIL+
total
374
LSIL /
NEG
16
HSIL+
LSIL /
NEG
total
38
13
51
412
29
441
390
ALMADA & REIS, JBG 99
DETECÇÃO
AMOSTRAGEM
FALSO NEGATIVO
amostragem x detecção
Q-PROBE
FN
N
amostragem detecção
%
%
JONES,93 3681
80
20
JONES,94 1444
85
15
AMOSTRAGEM
CAP Q
DETECÇÃO
CITOLOGIA EM BASE
LÍQUIDA
TENTATIVA DE
REDUZIR FN POR
PROBLEMAS DE
AMOSTRAGEM
APROVAÇÃO FDA :
THIN PREP – CYTYC CO (MA, Kolplast)
SUREPATH – autocyte, cytorich – TriPath Inc (BD)
Citologia convencional
Base líquida
CITO EM BASE LÍQUIDA
VANTAGENS:
■
■
■
■
■
■
■
■
fixação melhor
diminui mat.
insatisfatório
sem sangue, fundo limpo
preparo de laminas
extras
reflex test
tempo de leitura
monocamada
automação
DESVANTAGENS:
■ custo
■ perda de especificidade
para cutoff ASCUS+
■ menor sensib para ca
escamoso e AIS
■ treinamento específico
BLC
Os agentes etiológicos infecciosos
■
■
■
fundo limpo dos preparados
maior facilidade na observação de agentes etiológicos
Gardnerella deverá ser
atentamente observada na
identificação das "Clue-Cells".
ThinPrep - Cytyc
■
■
■
■
■
■
Espátula e escova
descartáveis
Metanol (Preservcyt)
Homogeinização, randomização
(vortex)
Sucção para filtro
Concentração celular controlada por
gradiente de pressão no filtro
Imprint em lâmina – 20 mm
Sure Path - BD
■
■
■
■
■
Cabeça da espátula no líquido
preservativo
Etanol
PrepMate- Homogenização/aliquotacentrifugação em sucarose excluir hts,
leuco e debris
PrepStain- 48 câmaras de decantação
Lâminas de 13 mm
Outros Processos BLC
MÉTODOS:
• GRADIENTE DE CONCENTRAÇÃO
• FILTROS
• SEDMENTAÇÃO POR CENTRIFUGAÇÃO
• SEDMENTAÇÃO POR DECANTAÇÃO
FN AMOSTRAGEM
relativo ao paciente
■
■
■
■
■
■
identificação do colo
lesão canal
lesão pequena
sangue
atrofia
inflamação
LIQ CONV
LIQ CONV
LIQ CONV
CONV
LIQ CONV
CONV
LIQUID BASED X CONVENTIONAL CYTOLOGY
F.N. AMOSTRAGEM
relativo ao colhedor
■
■
■
■
■
erro de identificação
somente ecto
tipo de instrumento
preparação do esfreg
fixação : spray x alcool
LIQ CONV
LIQ CONV
CONV
CONV
CONV
LIQUID BASED X CONVENTIONAL CYTOLOGY
•ERRO DE DETECÇÃO
RELATIVO AO EXAMINADOR
- erro de screening 73,3%
- erro de interpretação 26,7%
CAP Q - Probe 95
CITO
CONVENCIONAL
VANTAGENS
■
■
■
■
EXPERIÊNCIA DE
50 ANOS
CONFORTÁVEL
NA EXECUÇÃO
CHEGA PRONTO
CUSTO BAIXO
DESVANTAGENS
■
■
■
■
80% ADERIDO A
ESPÁTULA/ESCOVA
300 MIL CELULAS
PARA EXAMINAR
DISTRIBUIÇÃO
IRREGULAR DAS
CÉLULAS
DESSECAMENTO E
MAT INSATISF.
BLC
■
■
■
Alterações citológicas
Não foram identificadas dificuldades na interpretação das lesões
pré-neoplásicas e neoplásicas do colo de útero.
Células endocervicais
As células glandulares geralmente apresentam-se mais coesas e
podem dar "impressão" de serem discretamente menores que as
encontradas nos preparados convencionais
Afinidade tintorial dos núcleos
- A textura cromática dos núcleos pode apresentar discretas
diferenças em relação aos preparados convencionais,
- A condensação irregular da cromatina comum em muitas lesões
pré-neoplásicas e neoplásicas poderá não ser tão explicita, cabendo
ao escrutinador valorizar a discariose e o pleomorfismo
•ERRO de DETECÇÃO
RELATIVO À AMOSTRA
- cels atípicas - <100/esfr
- cels pequenas
- cels claras
- diferenciação
inflammação
sangue
dessecamento
espessamento
LIQ CONV
LIQ CONV
LIQ CONV
LIQ CONV
CONV
CONV
CONV
CONV
ERRO DE SCREENING
convencional
Base líquida
ATIPIAS ?
ERRO DE INTERPRETAÇÃO
F N INTERPRETAÇÃO
ERROS DE DETECÇÃO
FATORES de INTERFERÊNCIA
■
■
■
■
■
■
■
■
SUBJETIVIDADE
TREINAMENTO
EXPERIÊNCIA
HABILIDADE SCREENING
LIQ CONV
FADIGA
LIQ CONV
STRESS
LIQ CONV
VOLUME
AMBIENTE LIQ CONV
LIQ CONV
LIQ CONV?
LIQ CONV
LIQ CONV
Automação de preparo
Citologia em base líquida
ThinPrep Pap Test vs. SurePath™
ThinPrep
Kolplast
SurePath™
BD
1996
1999
Comparação com citologia convencional
Significantemente
mais mais efetivo
Similar ao
convencional
Aumento da adequabilidade da amostra
sim
sim
Aumento de HSIL vs. Convencional
sim
sim
Sim *
Não
Aprovado para Reflex teste HPV
sim
Não
Aprovado para Reflex teste para gonorrea e
Chlamydia
sim
Não
Detecção de doenças glandulares
Comparação direta entre SurePath e ThinPrep não foi ainda efetuada
Marluce Bibbo 2008
* ThinPrep Pap Test é o único teste aprovado pelo FDA com aumento da detecção de lesões galndulares
AUTOMAÇÃO de RASTREIO
ThinPrep Imaging
System
FocalPoint™ Slide
Profiler
APROVADO PELO FDA
2003
1999
TODOS AS LAMINAS REVISTAS
SIM
NÃO
AUMENTO DE SENSIBILIDADE SOBRE
BLC
SIM
NÃO
APROVADA PARA PAC DE ALTO RISCO
SIM
NÃO
LEITURA DE LAMINAS
CONVENCIONAIS
A- NFR – arquivar
B- revisão patologista
C- reescreening CQI
AUTOMAÇÃO FOCAL POINT – Sure Path
AUTOMAÇÃO DE
RASTREIO
PAPNET
REDE NEURAL DE ANÁLISEDE IMAGENS
64 IMAGENS
DÚVIDAS
LIQ x CP
■
■
■
QUAIS SERÃO AS REGRAS DE EVIDÊNCIA
EM QUE OS NOVOS TESTES DEVEM SER
JULGADOS ?
MKT e Midia
NECESSÁRIO ESTABELECER RELAÇÃO DE
CUSTO/EFICÁCIA
ThinPrep Clinical Studies
Mais de 600.000
pacientes
• Acta Cytologica • Hong Kong Medical Journal
• American Journal of Clinical
• Journal of Clinical
Pathology
Microbiology
• Am Journal of Managed Care
• Journal of Family Practice
• American Journal of
• Journal of the Formosa
Obstetrics and Gynecology
Medical Association
• Annals Internal Medicine
• Journal of Lower Genital
Tract Disease
• Archive of Pathology &
• Journal of the National
Laboratory Medicine
Cancer Institute
• British Journal of Cancer
• JAMA
• Cancer
• Journal of Reproductive
• Cancer (Cancer
Medicine
Cytopathology)
• Diagnostic Cytopathology • Medical Journal of Australia
• Modern Patholology
• Gynecologic Oncology
• Obstetrics & Gynecology
FAVORING
ABULAFIA O, PEZZULLO J C, SHERER D M. Performance of thinprep liquid-based
cervical cytology in comparison with conventionally prepared Papanicolaou
smears: a quantitative survey. Gyencol Oncol. 2003. Jul;90(1):137-44.
ANTON, R.C.: RAMZY, L; SCHWARTZ, M.R., VOUNES, P; CHAKRABORTY, S.;
MODY. D.R. `Should the cytologic diagnosis of "atypical squamous cells of
undetermined Significance' be qualified" An assessment including comparison
between conventional and liquid‑based technologies. Cancer Cytopathology. 2001;
93: 93-99.
BISHOP, J. W. "Comparison of the CytoRich system with conventional cervical
cytology: preliminary data on 2032 cases from a clinical trial site". Acta Cytol,
1997; 41 15-23.
CLARK, S.B; DAWSON, A.E. "Invasive squamous‑cell carcinoma in ThinPrep"
specimens Diagnostic cluesin the cellular pattern' Diagn Cytopathol. 2002; 26: 14.
COCHAND‑PRIOLLET. B.; GALES, C.; CREMOUX, P. et al. "Cost‑effectiveness of
monolayers and human papillomamrus testing compared to that of conventional
Papanicolaou smears for cervical cancer screening: protocol of the study of the
French Society of Clinical Cytology'. Diagn Cytopathol. 2001; 24412-420.
FAVORING
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papanicolaou smear method in the clinical setting of an independent laboratory
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FERENCZY, A.; FRANCO, E. "Cervical‑cancer screening beyond the 2000". Lancet
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HUTCHINSON, M.L.; ZAHNISER. D.J.; SHERMAN, M.E.; et al "Utility of
liquid‑based cytology for cervical carcinoma screening. Results of a
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Cancer. 2003. Jun 25;99(3):135-40
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MOSELEY R P, PAGET S. Liquid-based cytology: is this the way forward for cervial
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OBWEGESER J H, BRACK S. Does liquid-based technology really improve detection
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Test with the conventional Pap test, including follow-up of HSIL cases. Acta Cytol.
2001. Sep-Oct:45(5):709-14.
WAIN G W. Automation in cervical cytology: whose cost and whose benefit? Med J
Austr 1997; 167:460-1
BASE LÍQUIDA X CONVENCIONAL
LIQ x CP
QUESTÕES:
■
■
■
MAIORIA DOS ARTIGOS BASEADOS
APENAS EM DIGN. CITOLÓGICO
TRATA-SE DE REAL AUMENTO DE
DIAGNOSTICOS OU FP (OVER
DIAGNÓSTICO) ?
CONFIRMAÇÃO CITO-HISTOLÓGICA
DEVERIA SER O PADRÃO OURO DE
DEFINIÇÃO
MARGEM DE CUSTO POR
VIDA-SALVA POR ANO
US $
4
3
2
1
Conv
6.814
8.997
13.334
26.882
T Prep
18.593
37.074
94.258
369.893
Auto Pap
7.777
16.259
42.666
166.475
Papnet
75.407
146.783
343.444
1.069.661
FROM JOEL S. BENTZ AND JAY MARSHALL - IN PRESS
INCA 2005
Questão:
é BLC MELHOR que convencional?
■
■
■
■
■
“le frotis ameliore la qualité du prélèvement
le materiel résiduel peut être utilisé pour faire um test HPV
em terme de sensibilité et de spécificité, on ne peut pas
priviligier le milieu liquide par rapport le conventionel. D’autres
études doivent être faites
le cout du milieu liquide est superior au conventionel
Tu peux donc conclure que le frotis em milieu liquide nous rend
la lecture plus agreable mais ne change rien la detection des
lesions”
Comunicação pessoal de Christine Bergeron
Laboratoire Pasteur-Cerba
Paris
LIQUID-BASED X CONVENTIONAL
LIQ x CP
■
■
SEVERAL SYSTEMATIC REVIEWS OF LIQ WITH META
ANALYSIS HAVE BEEN PUBLISHED, BUT WITH SOME
CONFLITANT CONCLUSIONS
(ALLEN,98; SULIK,01;BERNSTEIN,01, HARTMAN,01)
Liquid Compared With Conventional Cervical
Cytology
A Systematic Review and Meta-analysis
Marc Arbyn, MD, MSc, Christine Bergeron, MD, PhD, Paul Klinkhamer, MD,
Pierre Martin-Hirsch, MD, PhD, Albertus G. Siebers, MSc, and Johan Bulten, MD, PhD
OBSTETRICS & GYNECOLOGY
VOL. 111, NO. 1, JANUARY 2008
BLC
CRÍTICA CIENTÍFICA
■
■
■
■
■
DINÂMICA DO CONHECIMENTO
DIFICULDADE DE DEFINIR PADRÃOOURO
IMPORTÂNCIA DOS ESTUDOS
INDEPENDENTES
ESTUDOS DE META ANÁLISE
INFLUÊNCIA DO MERCADO
...VAMOS OUVIR DR. FABIO RUSSOMANO