Individually Tailored Immunosuppression

Clinical Chemistry
Q&A
Individually Tailored Immunosuppression:
Is There a Role for Biomarkers?
Moderators: Gunnar Brandhorst1* and Michael Oellerich1
Experts: Merce` Brunet,2 Richard Kowalski,3 Alexander Vinks,4,5 and Pierre Wallemacq6
Imunossupressão Individualmente Moldada:
Existe um Papel para os Biomarcadores?
Gunnar Brandhorst1,* e Michael Oellerich1
Mercè Brunet , Richard Kowalski3, Alexander Vinks 4,5 e Pierre Wallemacq6
2
1
Department of Clinical Chemistry, University Medical Center Goettingen, Goettingen, Germany;
Pharmacology and Toxicology Department, Biomedical Diagnostic Center, Hospital Clínic of Barcelona, Barcelona University, Barcelona, Spain;
3
Cylex, Columbia, MD;
4
Division of Clinical Pharmacology, Cincinnati Children's Hospital Medical Center, Cincinnati, OH;
5
Department of Pediatrics, University of Cincinnati, Cincinnati, OH;
6
Department of Clinical Chemistry, University Hospital St. Luc, St. Luc, Belgium.
2
Envie correspondência para esse autor para: Department of Clinical Chemistry, University Medical Center Goettingen, RobertKoch-Str. 40, Goettingen 37075, Germany. E-mail [email protected].
Monitoramento terapêutico da droga
(TDM)7 de imunossupressores tem evoluído
durante as últimas décadas. O uso da cromatografia líquida em conjunto com a espectrometria de massa, por exemplo, agora fornece quantificação robusta e altamente específica no laboratório clínico. Contudo, a medição das concentrações imunossupressoras
da droga, mesmo se realizada com exatidão
e precisão, não reflete suficientemente os
efeitos das drogas aplicadas nas células do
sistema imune, por causa da considerável
variação inter individual na sensibilidade à
supressão da função imune. Rejeição irreversível e crônica do transplante alogênico e
os efeitos colaterais de longo prazo da terapia imunossupressora ainda são fatores limitadores importantes na medicina de transplante. Nesse contexto, biomarcadores farmacodinâmicos (PD) são uma potencial
chave para otimização futura da terapia
imunossupressora.
Os efeitos do PD das drogas imunossupressoras podem ser avaliados com a ajuda de
um crescente número de diferentes biomar-
cadores. Para atingir uma imunossupressão
individualmente moldada, esses biomarcadores poderiam ser úteis para tais aspectos
como o afastamento ou minimização da terapia imunossupressora, a otimização dos
regimes de multidrogas que leva em conta
os efeitos sinérgicos e antagônicos das drogas imunossupressoras, ou até mesmo a
identificação de pacientes operacionalmente
tolerantes após transplante de órgão sólido.
Nessa Q&A, 4 peritos líderes no campo do
monitoramento do PD das drogas imunossupressoras compartilham seus pensamentos
sobre as exigências analíticas e clínicas, assim como a utilidade, dos biomarcadores
individuais.
De sua perspectiva, quais são as exigências
para um biomarcador ideal para individualização da terapia imunossupressora, por
exemplo, após transplante de órgão sólido?
Mercè Brunet: Na prática clínica, todos os
biomarcadores podem ter algumas limitações, e seria difícil atingir o status de biomarcador ideal.
Clinical Chemistry
No transplante de
órgão sólido, biomarcadores devem
ser ferramentas úteis
para aperfeiçoar a
terapia
imunossupressora e identificar
pacientes com risco
de rejeição. Monitoramento dos biomarcadores combinado com a farmacocinética (PK) é uma exigência para alcançar terapia personalizada. Alguns desses biomarcadores podem estar fortemente relacionados com o mecanismo de ação da droga e
podem refletir a resposta pessoal ao tratamento, ao passo que outros biomarcadores
estão associados com lesão de transplante e
resultado clínico. De qualquer maneira, testes para esses biomarcadores devem ser: (a)
diagnosticamente precisos, reproduzíveis,
sensíveis, e específicos; (b) amplamente disponíveis, rápidos, fáceis, e baratos; e (c)
adequadamente validados.
Richard Kowalski: Várias drogas
são usadas para
gerar um estado de
imunossupressão
em um indivíduo
por outro lado
imune competente.
Um biomarcador ideal caracterizaria quantitativamente a influência combinatória de
cada droga sobre a capacidade de reduzir
uma competência imune do indivíduo.
Amostra seria não invasiva e não dependeria
do tempo da dosagem. Adicionalmente, o
biomarcador deve ser relativamente estável,
fácil de detectar, e quantitativo.
Alexander Vinks: Em 2001, O Grupo de
Trabalho das Definições dos Biomarcadores
Q&A
do NIH definiu um biomarcador como "uma
característica que é objetivamente medida e
avaliada como um indicador dos processos
biológicos normais, processos patogênicos,
ou respostas farmacológicas a uma intervenção terapêutica.
O termo "biomarcador" cobre características medidas
na linha de base
assim como aquelas medidas repetidamente ao longo
do tempo, antes,
durante, ou após
tratamento. Dados clínicos, dados laboratoriais, dados de imagem, e dados proteômicos
e de expressão gênica todos podem ser considerados potenciais marcadores. As exigências para um biomarcador ideal são altamente dependentes do processo ou doença que
se está investigando. As seguintes características são importantes para todos os biomarcadores: (a) Eles devem ser não invasivos,
facilmente medidos, baratos, devem utilizar
plataformas laboratoriais reproduzíveis e
padronizadas, e devem produzir resultados
rápidos; (b) eles devem ser de fontes prontamente disponíveis, tais como sangue ou
urina; (c) eles devem ter uma alta sensibilidade diagnóstica, devem permitir detecção
precoce, e não devem mostrar sobreposição
nos valores entre pacientes doentes e pacientes saudáveis de controles; (d) eles devem
ter uma alta especificidade diagnóstica, sendo grandemente regulada para cima (ou regulada para baixo) especificamente nas
amostras doentes e não afetadas por condições comórbidas; (e) concentrações de biomarcadores devem variar rapidamente em
resposta ao tratamento; (f) concentrações de
biomarcadores devem ajudar na estratificação dos riscos e devem possuir valor prognóstico em termos de resultados reais; e (g)
biomarcadores devem se biologicamente
Clinical Chemistry
Q&A
plausíveis e fornecer pista para o mecanismo
subjacente da doença.
reguladoras T (Tregs) (aloreatividade contra
tolerância).
Pierre Wallemacq:
O biomarcador ideal
(ou mais provavelmente uma combinação de biomarcadores) deve ser preditivo
da resposta do antidoador imune. Essa resposta pode desencadear ou rejeição ou tolerância. Previsão precoce de ambos os modos
seria mais útil para a individualização da
terapia imunossupressora. O biomarcador
ideal envolvido na previsão da resposta
imune deve ser capaz de prever a ocorrência
de distúrbios relacionados com intensa imunossupressão (tumores, distúrbios linfoproliferativos pós transplante, infecções, etc.).
Outros efeitos colaterais, tais como insuficiência renal e neurotoxicidade devem ser
monitorados por outros biomarcadores.
Farmacogenética: Muitos diferentes polimorfismos de nucleotídeo único (SNPs) e
suas associações com respostas individuais
às drogas e resultados clínicos têm sido testados [IMPDH8 (inosina 5'-monofosfato desidrogenase), CYP3A5 (citocromo P450, família 3, subfamíla A, polipeptídeo 5),
UGT1A9 (família UDP glucuronosiltransferase 1, polipeptídeo A9), ABCB1 (cassete de
ligação ATP, subfamília B (MDR/TAP),
membro 1; anteriormente MDR1), IL10 (interleucina 10), TGFB1 (fator de transformação do crescimento, beta 1)].
Quais biomarcadores você proporia como
candidatos para alcançar uma imunossupressão individualmente moldada?
Mercè Brunet: Existem diferentes tipos de
biomarcadores que podem ser considerados.
Farmacodinâmica: Foco na medição do
efeito imunomodulatório da droga: (a) Inibição do alvo [atividade calcineurina, desidrogenase inosina-monofosfato (IMPDH), alvo
dos mamíferos da rapamicina (mTOR), etc.];
(b) uso de testes funcionais para marcadores
celulares, por exemplo, proliferação dos linfócitos [medição do antígeno nuclear de proliferação celular (PCNA)], expressão dos
antígenos de superfície específicos das células T e B, e marcadores intracelulares (tais
como expressão da citocina, expressão da
citocina mRNA, e concentração da droga);
(c) medir citocinas solúveis; (d) medir alo
reatividade do interferon (IFN) [ponto imunosorvente ligado à enzima (ELISPOT)]; e
(e) equilibrar células efectoras T / células
Farmacocinética: Medição da exposição à
droga no sangue total, intracelularmente, e
no tecido.
Richard Kowalski: Um algoritmo baseado
na atividade mecânica dos alvos das drogas
(por exemplo, calcineurina, mTOR, e IMPDH) é um candidato atraente. Entretanto,
efeitos secundários desses compostos podem
substancialmente impactar a função imune.
Por exemplo, inibidores da calcineurina
(CNIs) também inibem a atividade de isomerases da prolina envolvidas com a dobragem da proteína. Biomarcadores que avaliam a resposta dos linfócitos aos antígenos
não próprios seriam úteis, a ressalva sendo
que os imunossupressores de hoje não são
específicos para os alo antígenos. Marcadores tais como o teste ImmuKnow® (que
mede atividade do linfócito T auxiliar para
estímulo não específico), testes ELISPOT
que detectam a produção de citocinas específicas, HLA/DSA (anticorpo HLA de doador específico) medições de anticorpos, e
perfil gênico para prever rejeição (cardíaca),
são úteis nesse cenário.
Alexander Vinks: De uma perspectiva da
farmacologia clínica, os candidatos mais
adequados para imunossupressão individualizada são os biomarcadores que descrevem
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Q&A
a(s) resposta(s) do PD às drogas imunossupressoras e sua variabilidade. Isso permitiria
a individualização da droga baseada em
abordagens que integram PK e PD, por
exemplo, aplicando modelos PK/PD como
parte de um algoritmo Bayesian de feedback
. Biomarcadores de primeira camada incluem a calcineurina, alvo de drogas imunossupressoras , IMPDH, e mTOR.
alta atividade da IMPDH e que receberam
uma redução da dose tiveram a mais alta incidência de rejeição aguda. Com base nesses
achados, atividade pré transplante da IMPDH está agora sendo considerada como
útil para guiar o nível necessário da imunossupressão do MPA. Entretanto, o limite alvo
ótimo do PD ainda não foi totalmente caracterizado.
Ciclosporina exerce seu efeito ligando-se à
ciclofilina, uma proteína intracelular da família da imunofilina, formando um complexo que subsequentemente inibe a calcineurina. Tacrolímus se liga a outra imunofilina,
proteína de ligação FK506 12 (FKBP12),
para criar um complexo que inibe a calcineurina com maior potência do que a ciclosporina.Os primeiros papers sobre o monitoramento da calcineurina apareceram em meados da década de 90. Mais recentemente,
outros grupos começaram a investigar a
aplicabilidade da inibição da calcineurina
como um biomarcador PD da imunossupressão, e embora o campo seja considerado
ainda estar em sua infância, várias aplicações clínicas encorajadoras tem sido relatadas. Um exemplo promissor da aplicação
dos dados do biomarcador estava no desenvolvimento de uma ciclosporina quimicamente modificada, voclosporina (ISA247),
que dependia de extensivo modelamento dos
dados dos biomarcadores PK/PD.
Sirolímus (rapamicina) e everolímus se ligam ao FKBP12 para formar complexos que
se unem e inibem as vias de transdução de
sinal mediadas pelo mTOR. Inibição do
mTOR eventualmente leva à supressão de
nova síntese de proteínas e se prende à fase
G1-S do ciclo celular. Um dos bem caracterizados efectores downstream do mTOR é a
proteína ribossômica p70 S6 cinase 1
(S6K1). Vários testes foram desenvolvidos,
e estudos preliminares sugerem que o status
da fosforilação da S6K1 pode ser um útil
biomarcador PD para fornecer informação
clinicamente relevante sobre o nível da imunossupressão em pacientes individuais. Tecnologia baseada no ELISA está atualmente
sendo testada, dada sua relativa facilidade
para quantificar o status da fosforilação da
S6K1 como uma função da exposição ao
mTOR, incluindo outros efectores downstream das vias induzidas pelo mTOR. Visto
que a relação entre a concentração da droga
e o status da fosforilação é tipicamente não
linear, interpretação completa dos dados necessitaria de uma abordagem da modelagem
dos PK/PD.
Micofenolato mofetil é um pró-farmaco que
é rapidamente convertido em ácido micofenólico (MPA). MPA inibe IMPDH, uma enzima chave na síntese da purina. Micofenolatos substituíram grandemente a azatioprina
e são agora amplamente usados em combinação com outros agentes imunossuppressores. Atividade da IMPDH nas células mononucleares do sangue periférico ou celulas
CD4+ tem sido extensivamente estudada para avaliar MPA PD. Um importante achado
clínico é que pacientes de transplante com
Curiosamente, corticosteróides estão sendo
usados por períodos mais curtos ou mais
longos em quase todos os protocolos, contudo não existem estratégias de monitoramento bem desenvolvidas. Além disso, efeitos
downstream podem ser medidos por mudanças nos níveis de citocina, marcadores da
proliferação ou ativação dos linfócitos, mar-
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cadores de resposta das células imunológicas, e potenciais preditores de tolerância.
De um ponto de vista clínico, biomarcadores
são também necessários para monitorar toxicidades das drogas imunossupressoras.
Um exemplo dessa abordagem é o uso dos
biomarcadores de lesão no rim, tais como
lipocalina urinária associada com gelatinase
dos neutrófilos para previsão precoce da nefrotoxicidade induzida pela ciclosporina.
Pierre Wallemacq: A lista abaixo não é
completa, apenas sugere alguns potenciais
candidatos da atual literatura, incluindo interleucinas e antígenos solúveis e intracelulares: (a) proliferação dos linfócitos
(PCNA); (b) expressão dos antígenos de superfície das células T (citometria de fluxo)
(CD3, CD4, CD8, CD25, CD28, CD38,
CD69, CD95, CD154); (c) teste IFN- ELISPOT; (d) quantificação da interleucina intracelular 2 (IL-2) nas células T CD8+ , que
parece ser um útil marcador PD no transplante de fígado para prever rejeição de órgão (P = 0.003), melhor do que a atividade
da calcineurina; (e) medição da produção de
ATP das células T estimuladas (teste Cylex
ImmuKnow ); (f) as atividades das enzimas
específicas (IMPDH, calcineurina, e assim
por diante); (g) Tregs, CD4/CD25 alta expressão
/FOXP3,
CD4/CD25/
CD45RO/CD127 baixa/alta expressão, e citocinas tolerantes (por exemplo, IL-10, fator-β de transformação do crescimento).
Diferentes campos de aplicação têm sido
enfatizados para biomarcadores individuais, por exemplo, identificação dos pacientes operacionalmente tolerantes, assim como estratificação do risco para infecção ou
rejeição. Em qual desses campos os biomarcadores terão uma chance de causar
um impacto?
Mercè Brunet: Com referência à identificação dos pacientes operacionalmente tolerantes, biomarcadores da genômica e proteômi-
Q&A
ca podem ajudar a alcançar esse objetivo,
mas se espera que apenas cerca de 10%–
15% dos pacientes de transplante de fígado
e 5% a 10% dos pacientes de transplante
de rim serão identificados e considerados
como operacionalmente tolerantes e, como
consequência, candidatos para afastamento e
retirada da imunossupressão.
Biomarcadores preditivos do risco de rejeição ou infecção podem ter um tremendo impacto sobre a melhora do resultado clínico
do receptor, sobre os pacientes pediátricos e
adultos, no período logo após o transplante,
e no período de manutenção do tratamento
imunossupressor.
Richard Kowalski: No cenário da tolerância operacional, estratificação do risco não
seria benéfica já que terapia imunossupressora não é necessária. O risco é definir um
paciente não tolerante como tolerante. Apenas uma pequena percentagem dos receptores de transplante de órgão sólido demonstra
tolerância operacional, e as expectativas são
que uma proporção significativa de pacientes de transplante necessitará de imunossupressão por toda vida. Esse grupo maior de
pacientes certamente se beneficiaria do(s)
biomarcador(es) que ajuda(m) com o equilíbrio da quantidade de imunossupressão para
evitar riscos de infecção ou rejeição. Por
fim, o objetivo de ambas abordagens é minimizar a quantidade de imunossupressão
necessária.
Alexander Vinks: Vários estudos têm tentado analisar séries de características biológicas nas células do sangue periférico de
receptores de transplante operacionalmente
tolerantes numa tentativa de definir uma
"impressão digital" de múltiplos parâmetros
de tolerância. Uma abordagem promissora
que merece estudo adicional foi apresentada
em um recente relatório sobre o uso de biomarcadores para apoiar a implementação de
terapia personalizada no transplante. Esses
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investigadores descreveram uma abrangente
abordagem tripartida usando biomarcadores
e testes imunológicos funcionais que inclui
(a) avaliação da estratificação do risco e da
avaliação do risco pré-transplante, (b) previsão do risco de episódios de rejeição e resultado de longo prazo do transplante, e (c)
identificação dos pacientes operacionalmente tolerantes. O resumo das assinaturas inclui genes que codificam as células T e receptores naturais de células exterminadoras,
proteínas envolvidas na detenção da proliferação celular, e números de subgrupos circulantes
Treg
(por
exemplo,
CD4+CD25+FoxP3+ Tregs). A avaliação integrada desses testes fornecerá novas pistas
mecânicas para os fatores imunológicos de
risco e o que constitui tolerância operacional
ao alo transplante. Esse constitui um primeiro passo na procura de painéis diagnósticos
não invasivos para guiar a intensidade terapêutica e prever a tolerância como parte das
estratégias de afastamento das drogas. Alternativamente, a eficácia do monitoramento
mais generalizado da função celular imune
medindo os aumentos da ATP intracelular
nas células T CD4+ depois que ativação por
estímulo mitogênico foi relatada em numerosos estudos. Dados dos estudos do único
teste de monitoramento imune liberado pela
Food and Drug Administration dos Estados
Unidos (Immuknow, Cylex) sugerem utilidade clínica para prever risco relativo de
infecção ou rejeição aguda.
Pierre Wallemacq: Nenhuma identificação
de biomarcadores específicos em qualquer
um desses campos foi alcançada. Adequada
identificação dos biomarcadores para tolerância operacional seria útil para previsão da
rejeição, já que eles possuem um objetivo
comum: os antígenos do doador. Por outro
lado, reações imune contra agentes infecciosos podem ter um painel de diferentes objetivos. Um impacto clinicamente relevante
Q&A
poderia ser melhor obtido a partir do progresso na previsão da tolerância.
Existe uma estratégia ótima para alcançar
minimização da terapia imunossupressora
nesse contexto?
Mercè Brunet: Minimização deve ser estabelecida a partir da evidência do monitoramento dos biomarcadores específicos. Minimização empírica pode favorecer um aumento da aloreatividade e o aparecimento da
rejeição e/ou lesão do transplante.
Candidatos para minimização devem ser selecionados com base em: (a) análise das assinaturas da expressão gênica (microarranjos); (b) análise do genótipo das células T e
B; (c) análise do Tregs (tolerância); e (d)
medição das células efectoras T (IFNELISPOT; IL-2, IFN-, CD3+, e CD8+ expressão) (rejeição). O processo de minimização deve ser monitorado de perto para detectar a reatividade da resposta do sistema
imune.
Richard Kowalski: Nenhuma estratégia
única é provável que funcione para todos os
pacientes. Com isso dito, o uso de um teste
de "tolerância" para categorizar os pacientes
como aqueles que precisam de imunossupressão e aqueles que não, seguido por avaliações de risco, pode fornecer uma estratégia geral para minimizar a terapia imunossupressora. Dependendo da especificidade
de teste de tolerância, ambos os grupos se
beneficiariam das avaliações rotineiras de
risco para evitar eventos adversos associados com super ou sub imunossupressão.
Alexander Vinks: Drogas imunossupressoras podem ser completamente retiradas em
alguns receptores de transplante, comumente
referidos como "operacionalmente" tolerantes. Prever o nível de uma super imunossupressão com um elevado risco de infecções e
malignidades permanece um grande desafio
clínico. Caracterização imunológica desses
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pacientes, entretanto, ainda não foi realizada
em detalhe. A despeito do fato de que a concentração da droga seja um biomarcador estabelecido para exposição, que está associado com efeito clínico e toxicidade relacionada à droga, rejeição aguda e eventos adversos relacionados à droga realmente ocorrem
a despeito das concentrações de drogas aparentemente "terapêuticas". Isso destaca a
necessidade contínua de estabelecer melhor
cada concentração da dose / relação resposta
individual do paciente. A integração da orientação da PK (não apenas números do
TDM ) com biomarcadores PD baseados no
mecanismo, como descrito antes em relação
aos índices imunológicos, será um bom primeiro passo em direção à minimização imunossupressora.
Pierre Wallemacq: A síntese dos sinais clínicos, parâmetros biológicos e histológicos,
e potenciais biomarcadores juntos permitiriam minimização da terapia imunossupressora.
Otimização analítica do TDM convencional
melhorará ainda mais o resultado clínico?
Mercè Brunet: Otimização analítica do
TDM pode desempenhar um papel na melhora do resultado clínico. Novas abordagens baseadas na medição das drogas imunossupressoras nos tecidos e dentro dos linfócitos mostraram uma melhor relação entre
a concentração da droga e o efeito biológico.
Por outro lado, nós temos que ficar cientes
de que PK combinada com PD (que reflete
a resposta individual) é a maneira de alcançar terapias personalizadas.
Richard Kowalski: Desenvolvimento de
um algoritmo, como descrito anteriormente,
que meça os efeitos combinatórios das várias drogas imunossupressoras sobre a competência imune poderia melhorar o resultado
clínico. Existem muitas dificuldades em desenvolver esse tipo de algoritmo, incluindo
as bem documentadas diferenças PK/PD
Q&A
entre indivíduos. Além disso, imunossupressores da nova geração, tais como belatacept,
não são agentes terapêuticos "convencionais". As concentrações de sangue/plasma
desses agentes não são diretamente monitorados após a dose.
Alexander Vinks: Dado que nós atualmente
não temos biomarcadores preditivos de resultado, nós continuaremos a tratar pacientes
de transplante de acordo com suas concentrações de drogas, como tem sido feito com
muito sucesso no passado. TDM convencional contribuiu tremendamente para a maneira que dosamos os pacientes hoje. Mais importante, números crescentes de estudos
prospectivos mostram que estratégias de dosagem orientadas pela PK podem melhorar
ainda mais os resultados clínicos otimizando
a realização do objetivo da exposição à droga para cada droga no regime. Áreas para
nova expansão analítica incluem o monitoramento das concentrações intracelulares do
CNI nas células alvo e tecidos, determinação dos metabolitos do CNI (incluindo metabolômica), e o uso de concentrações livres
de drogas (por exemplo, para micofenolatos). Isso nos permitirá diferenciar melhor
entre cada necessidade individual do paciente e o "limite terapêutico" amplamente definido. A geração dos alvos terapêuticos para
novas combinações de drogas e nas diferentes populações de transplante serão adições
úteis ao arsenal convencional do TDM.
Pierre Wallemacq: Muito provavelmente,
sim, mas moderadamente. O grande progresso esperado deve vir de uma melhor interpretação e do uso do TDM convencional,
independentemente da otimização analítica.
Tal progresso pode ser alcançado pela melhora da previsão da AUC (área sob a curva)
do TDM convencional (baseado nas limitadas estratégias de amostragem, população
PK com estimadores Bayesian, etc.) e da
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previsão das concentrações de drogas nas
células alvo (linfócitos).
Como você avalia as chances do perfil farmacogenético ou da expressão gênica para
uma imunossupressão individualizada?
Mercè Brunet: É bem sabido que polimorfismos gênicos podem ser preditivos de resultados PK e PD após transplante. Estudos
anteriores mostraram que alguns polimorfismos nas proteínas de codificação dos genes implicados no transporte e metabolismo
da droga imunossupressora podem desempenhar um papel na exposição e efeito desses agentes. Polimorfismos genéticos nos
CYP3A5, CYP3A4 (citocromo P450, família
3, subfamília A, polipeptídeo 4), MDR1,
UGT1A9, ABCC2 [cassete de ligação ATP,
subfamília C (CFTR/MRP), membro 2; anteriormente conhecido como MRP2], e
TPMT (tiopurina S-metiltransferase) têm um
impacto sobre o tacrolímus, o MPA, e o metabolismo e transporte da azatioprina, respectivamente. A exata contribuição para o
tratamento do paciente foi avaliada tanto nos
testes clínicos nos multicentros quanto nas
experiências nos centros únicos com o objetivo de estudar seu impacto sobre a exposição à droga e a incidência da rejeição e dos
eventos adversos. Os resultados obtidos,
principalmente no transplante de rim, sugerem que atualmente não existem dados que
apóiem análise sistemática desses polimorfismos em todos os pacientes que serão tratados, portanto o pedido para alguns SNPs
específicos devem ser baseados em razões
clínicas para os pacientes tratados.
Com referência ao perfil da expressão gênica os primeiros resultados demonstram que
o perfil da expressão gênica pode ser uma
ferramenta útil para identificar pacientes
com alto risco de rejeição, pacientes com um
perfil de tolerância operacional, ou candidatos para retirada da minimização ou da imunossupressão. Estudos adicionais dos recep-
Q&A
tores de transplante de órgão sólido são necessários para avaliar o impacto clínico e a
aplicação rotineira de tais análises genéticas
e proteômicas.
Richard Kowalski: Não se sabe o suficiente
sobre as várias nuances da terapia imunossupressora para se confiar apenas em um
perfil da expressão gênica/farmacogenética
de um indivíduo para ajustar/minimizar a
terapia. Entretanto, essas ferramentas são
úteis para estimar a liberação metabólica de
certas drogas, determinando se um indivíduo
está predisposto à conhecidas toxicidades
das drogas, e avaliando o risco de rejeição
(cardíaca) em transplante de órgão sólido.
Pesquisa contínua que inclui o uso de dados
proteômicos aumenta as chances dessas tecnologias serem empregadas para terapias
imunossupressoras individualizadas.
Alexander Vinks: As "frutas penduradas
baixo" atualmente são as enzimas metabolizadoras de drogas relacionadas à PK e os
SNPs transportadores de drogas e os haplótipos que são preditivos das diferenças entre
pacientes na capacidade metabólica [por
exemplo, genótipo CYP3A5 e P-gp (Pglicoproteína) para uma estratificação da
dose a priori do tacrolímus e sirolímus; genótipo UGT1A9 e MRP2 para prever exposição à droga e a probabilidade de eventos
adversos]. Excitantes e novas diferenças genotípicas relacionada ao PD, tais como recente perfil da atividade do IMPDH, permitirá uma identificação a priori dos pacientes
menos prováveis de responder à terapia padrão e que requerem tratamento mais moldado.
Têm havido muitas publicações que descrevem a variabilidade genética nas moléculas
que afetam a imunidade adaptativa e inata.
A expressão dos genes reguladores do fator
nuclear das células T ativadas (NFAT) (que
codificam IL-2, fator formador da colônia
granulócito/macrófago, IFN-) é um biomar-
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cador para um grau mais alto de imunossupressão funcional e é um exemplo de uma
tecnologia genômica que pode provar ser
útil em prever o nível da imunossupressão
induzida por CNI. Outra recente aplicação
da associação genótipo/fenótipo é o impacto
do sistema receptor Toll-like (TLR) no resultado precoce e tardio do transplante de
rim. Ela pode representar um alvo promissor
em futuras estratégias terapêuticas. Finalmente, tecnologia de microarranjos de alta
produtividade pode fornecer padrões de expressão global simultâneos e não tendenciosos através de muitos diferentes experimentos, portanto oferecendo um meio de estudar
mudanças transcricionais específicas para
doenças em biópsias de tecidos, sangue periférico, e outros biofluidos. Contudo, a tradução dos dados genômicos e dos dados dos
estudos de associação das doenças [incluindo epigenética (metilação do DNA e modificações da histona ), dados da expressão gênica, e transcristômica (incluindo estudos do
microRNA e do pequeno RNA interferente)] do laboratório para a clínica provou não
ser uma tarefa fácil.
Pierre Wallemacq: Farmacogenética claramente provou seu papel em explicar as
variações nas concentrações sanguíneas dependendo da expressão da atividade do
CYP3A5. Esse conhecimento antes do
transplante pode permitir uma escolha mais
rápida da dosagem ótima e permitir que o
estado estável seja alcançado mais rápido.
Não está claro se tais vantagens produzem
um melhor resultado clínico, porque TDM
detectaria níveis sanguíneos inapropriados
de qualquer maneira. Além disso, concentrações sanguíneas fornecem informação
aproximada sobre a exposição do paciente
(útil para detectar importante sub e super
exposição) mas não pode estabelecer uma
clara relação com o resultado clínico.O papel da farmacogenética na previsão das concentrações intracelulares das drogas pode ser
Q&A
mais promissor (tecido do rim para efeitos
colaterais, linfócitos para atividade farmacológica, etc.) porque está mais diretamente
relacionado com o resultado clínico.
Agradecimentos:
A .Vinks foi gentilmente apoiado por Jens
W. Goebel e Prasad Devarajan.
Notas de Rodapé
7
Abreviações não padrionizadas:TDM, monitoramento terapêutico da droga; PD, farmacodinâmica; PK, farmacocinética; IMPDH, inosina-monofosfato desidrogenase;
mTOR, alvo de mamíferos da rapamicina;
PCNA, antígeno nuclear celular proliferador; IFN-, interferon ; ELISPOT, marca
imunosorvente ligada à enzima; Treg, célula
reguladora T; SNP, polimorfismo de nucleotídeo único; CNI, inibidor calcineurina;
DSA, anticorpo específico do doador;
FKBP12, proteína de ligação FK506 12;
MPA, ácido micofenólico; pS6K1, proteína
ribossômica p70 S6 cinase 1; NGAL, lipocalina associada com gelatinase dos neutrófilos; IL-2, interleucina-2; AUC, área sob a
curva; NFAT, fator nuclear das células T
ativadas; TLR,
receptor Toll-like.
RFN1RFN1
8
Genes humanos:IMPDH, inosina 5'monofosfato desidrogenase 1; CYP3A5, citocromo P450, família 3, subfamília A, polipeptídeo 5; UGT1A9, UDP glucuronosiltransferase 1 família, polipeptídeo A9;
ABCB1, cassete de ligação ATP, subfamília
B (MDR/TAP), membro 1 (anteriormente
MDR1); IL10, interleucina 10; TGFB1, fator
de transformação do crescimento, beta 1;
CYP3A4, citocromo P450, família 3, subfamília A, polipeptídeo 4; ABCC2, cassete de
ligação ATP, subfamília C (CFTR/MRP),
membro 2 (anteriormente conhecido como
MRP2); TPMT, tiopurina S-metiltransferase.
RFN2RFN2
Clinical Chemistry
Contribuições dos Autores: Todos os autores confirmaram que eles contribuíram para
o conteúdo intelectual desse paper e satisfizeram
os
3
seguintes
requisitos:
(a)contribuições significantes para a concepção e design, aquisição de dados, ou
análise e interpretação dos dados; (b) rascunhando ou revisando o artigo para conteúdo intelectual; e (c)aprovação final do artigo publicado.
Revelações dos Autores de Potenciais
Conflitos de Interesse: Na submissão do
manuscrito, todos os autores completaram o
formulário de Revelações de Potenciais
Conflitos de Interesse. Potenciais conflitos
de interesse:
Emprego ou Liderança: R. Kowalski,
Cylex; P. Wallemacq, University Hospital
St. Luc.
Consultor ou Papel Consultivo: Nada a
declarar.
Posse dos Valores: R. Kowalski, Cylex.
Q&A
Fundo de Pesquisas: A. Vinks, Roche Laboratories.
Testemunho Hábil: Nada a declarar.
Papel do Patrocinador: As organizações
patrocinadoras não desempenharam papel
algum no design do estudo, escolha dos pacientes inscritos, revisão e interpretação dos
dados, ou preparação ou aprovação do manuscrito.
1
Department of Clinical Chemistry, University Medical Center Goettingen, Goettingen, Germany;
2
Pharmacology and Toxicology Department, Biomedical Diagnostic Center, Hospital Clínic of Barcelona, Barcelona University, Barcelona, Spain;
3
Cylex,
Columbia,
MD;
4
Division of Clinical Pharmacology, Cincinnati
Children's Hospital Medical Center, Cincinnati, OH;
5
Department of Pediatrics, University of Cincinnati,
Cincinnati,
OH;
6
Department of Clinical Chemistry, University Hospital St. Luc, St. Luc, Belgium.
Recebido para publicação em 2 de Dezembro de 2010. Aceito para publicação em 6
de Dezembro de 2010.
Honorários: Nada a declarar.
“This article has been translated with the permission of AACC. AACC is not responsible for the accuracy of the translation. The views
presented are those of the authors and not necessarily those of the AACC or the Journal. Reprinted from Clin Chem, 20 11; 57 no. 3
376-381, by permission of AACC. Original copyright © 2010 American Association for Clinical Chemistry, Inc. When citing this article,
please refer to the original English publication source in the journal, Clinical Chemistry.”
“Este artigo foi traduzido com a permissão da AACC. AACC não é responsável pela acurácia da tradução. Os pontos de vista apresentados são aqueles dos autores e não necessariamente os da AACC ou do Jornal. Reimpresso da ClinChem, 2011; 57 no. 3 376-381, por
permissão da AACC. Cópia original © 2010 American Association for Clinical Chemistry, Inc. Quando citar este artigo, por favor refira-se
à fonte de publicação original em inglês na revista,Clinical Chemistry.”