universidade castelo branco qualittas pós graduação

UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO
QUALITTAS PÓS GRADUAÇÃO
CLÍNICA MÉDICA E CIRÚRGICA DE PEQUENOS ANIMAIS
DEGENERAÇÃO DA RETINA CAUSADA PELO USO DE QUINOLONAS EM
GATOS – REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Leandro Kiyoshi Yamamoto
Londrina, 2015.
LEANDRO KIYOSHI YAMAMOTO
Aluno do Curso de Pós Graduação em Medicina Veterinária do Instituto Qualittas e
UCB
DEGENERAÇÃO DA RETINA CAUSADA PELO USO DE QUINOLONAS EM
GATOS – REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Trabalho monográfico de conclusão do curso
de Pós Graduação (TCC), apresentado à
UCB como requisito parcial para a obtenção
do título de Especialista em Clínica Médica e
Cirúrgica de Pequenos Animais, sob a
orientação do Prof. Dr. João Alfredo Kleiner.
Londrina, 2015.
DEGENERAÇÃO DA RETINA CAUSADA PELO USO DE QUINOLONAS EM
GATOS – REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Elaborado por Leandro Kiyoshi Yamamoto
Aluno do Curso de Pós Graduação em Medicina Veterinária do Instituto Qualittas e
UCB
Foi analisado e aprovado com grau:...........................
Londrina, ____de______________de_________.
_____________________
Membro
_____________________
Membro
_____________________
Prof. Orientador
Londrina, 2015.
Agradecimentos
Agradeço primeiramente aos meus pais, Edison e Célia Yamamoto, que me educaram
e me deram todas as oportunidades para que eu alcançasse meus objetivos, com muito amor,
dedicação, paciência, companheirismo e luta.
Aos meus irmãos Rafael e Caroline, pelo companheirismo e a amizade de sempre.
A minha noiva, Patrícia Ochi, que com amor, carinho, paciência, apoio, incentivo,
parceria, brincadeiras e compreensão, me fez uma pessoa mais forte quando eu precisava, e
com sua sabedoria, perseverança e amor a profissão me faz um profissional cada vez melhor.
Ao meu orientador Dr. João Alfredo Kleiner, médico veterinário oftalmologista, que
se dispôs de seu tempo e conhecimento a me ensinar e orientar nesse trabalho.
Aos mestres, que se dedicaram a nos ensinar o que era preciso saber para seguir em
frente, repassando da melhor forma seus conhecimentos.
As demais pessoas, que participaram dessa conquista, mesmo que em pequena
parcela.
iii
Resumo
As quinolonas são um grupo de substâncias químicas antibacterianas, com
grande aplicação tanto em Medicina Humana como em Medicina Veterinária. A
intensa utilização, associada a um aumento de dose e frequência de administração,
aumentaram os relatos de casos de reações adversas que não eram observados
antes. A degeneração da retina associada ao uso de quinolonas é uma dessas
reações, descrita como aguda e geralmente irreversível. A fisiopatologia ainda não é
bem definida e existem várias suposições sobre o efeito das quinolonas nos olhos
dos gatos. Os sinais clínicos incluem diminuição da visão com início agudo, midríase
e reflexo pupilar lento ou ausente. O diagnóstico é feito através do histórico de uso
da medicação, sinais clínicos, exame de fundo de olho e eletrorretinografia. Não
existe tratamento especifico, sendo indicada a interrupção imediata do fármaco.
Palavras chave: Degeneração de retina, Quinolonas, Gatos.
Abstract
Quinolones are one group of antibacterial drugs with great application in
human medicine as in Veterinary Medicine. The intense usage associated with high
doses and frequency of administration, increases reports that were not observed
before. Retinal degeneration is one of the side effects described as acute and usually
irreversible. The pathophysiology is not very well defined yet and there are many
theories about the effect of quinolones in the eyes of cats. The clinical signs include
decreased vision with acute onset, mydriasis and slow or absent pupillary light reflex.
The diagnosis is confirmed by the history of medication administration, clinical signs,
fundic exam and electroretinography. There is no specific treatment and immediate
interruption of the drug is advised.
Key words: Retinal degeneration, Quinolones, cats.
iv
Sumario
Resumo .............................................................................................................. iv
Abstract .............................................................................................................. iv
Sumario .............................................................................................................. v
Lista de figuras ................................................................................................... vi
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................ 7
2 ANATOMIA DO OLHO .................................................................................... 7
3 ANATOMOFISIOLOGIA DA RETINA ............................................................ 10
4 INTERPRETAÇÃO DO FUNDO DE OLHO NORMAL .................................. 12
5 PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS DAS FLUOROQUINOLONAS ....... 15
6 DEGENERAÇÃO DA RETINA CAUSADA PELO USO DE FLUOROQUINOLONAS
EM GATOS ...................................................................................................... 17
6.1 FISIOPATOLOGIA .................................................................................. 17
6.2 SINAIS CLÍNICOS .................................................................................. 18
6.3 DIAGNÓSTICO ....................................................................................... 19
6.4 TRATAMENTO ....................................................................................... 23
7 CONCLUSÃO................................................................................................ 23
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................... 25
v
Lista de figuras
Figura 1 - Ilustração da anatomia óssea de crânio de gatos. ...................................... 8
Figura 2 – Ilustração dos músculos extraoculares. ..................................................... 9
Figura 3 – Ilustração resumida das estruturas oculares. ............................................. 9
Figura 4 – Ilustração resumida das estruturas oculares dos gatos. .......................... 10
Figura 5 – Ilustração das camadas da retina............................................................. 12
Figura 6 - Exame de fundo de olho com oftalmoscópio direto................................... 13
Figura 7 – Exame de fundo de olho com oftalmoscópio indireto. .............................. 13
Figura 8 - Imagem de fundo de olho de gato normal................................................. 14
Figura 9 - Imagem de fundo de olho de gato normal. ................................................ 14
Figura 10 - Fórmula estrutural das quinolonas .......................................................... 16
Figura 11 - A degeneração da retina em um gato. Diâmetro dos vasos sanguíneos é
diminuída, e o aumento do reflexo tapetal está presente. Um achado incidental é a
presença de vasos sanguíneos que atravessa o disco óptico. ................................. 20
Figura 12 – Degeneração da retina em um gato. Aumento do reflexo tapetal, quase
completo desaparecimento dos vasos sanguíneos e atrofia óptica estão presentes.
.................................................................................................................................. 20
Figura 13 - A degeneração da retina em um gato com aumento do reflexo tapetal,
atenuação vascular e atrofia de nervo óptico. ........................................................... 20
Figura 14 – Exame de Eletrorretinografia. ................................................................. 21
Figura 15 – Aparelho de eletrorretinografia. .............................................................. 21
Figura 16 – Exame normal de eletrorretinografia. ..................................................... 22
Figura 17 – Exame de eletrorretinografia alterado, sem presença de ondas (Flat
line). .......................................................................................................................... 23
vi
1. INTRODUÇÃO
Em gatos, o uso terapêutico da enrofloxacina tem sido associado à
degeneração retiniana, irreversível e cegueira (FORD et. al., 2007). Gelatt et al
(2001) observou alterações no olho de 17 gatos tratados com altas doses de
enrofloxacina (6 a 10 vezes acima da dose).
As fluoroquinolonas em doses elevadas interrompe a transmissão dos
impulsos nervosos para a retina e possui efeitos adversos nas funções neurológicas
e da retina felina, levando a sinais sistêmicos e oftalmológicos (FORD et al, 2007).
Altas doses da droga, longos tratamentos e exposição excessiva à luz solar estão
associadas ao aumento da severidade da degeneração (WIEBE & HAMILTON,
2002).
Alterações similares são observadas em experimentos com gatos com
administração de orbifloxacina (KAY-MUGFORD, 2001). Dois fármacos têm sido
relatados por causarem degeneração retiniana em gatos. A combinação de
metilnitrosoureia e cloridrato de cetamina induzem essa degeneração (GELLAT,
2001).
Degeneração de retina induzida pelas quinolonas não tem sido relatada pelos
fabricantes da marbofloxacina. Durante o estudo de ISHAK et al (2008), a
administração de marbofloxacina parecia não ter efeitos adversos sobre o fundo de
olho de gatos tratados com a dose de 2,75mg/kg.
Admite-se que a incidência de toxicidade retiniana seja de 1 entre 122.414
casos (LAUS et al., 2011).
2. ANATOMIA DO OLHO
Os olhos são compostos por estruturas diversas, as quais encarregam da
proteção, nutrição, acomodamento e percepção da luz para poder focar a imagem
de algum ser visual (SLATTER, 2001). Os olhos são órgãos sensitivos complexos
que evoluíram de primitivas áreas sensíveis à luz, na superfície dos invertebrados.
Protegidos por uma estrutura óssea, muscular e cutânea, os olhos possuem uma
camada de receptores, um sistema de lente para focalização da luz e um sistema de
7
nervos para condução dos impulsos dos receptores para o cérebro (CUNHA et al.,
2008).
A órbita é a fossa óssea que separa o olho da cavidade craniana. Envolve,
protege e fornece vários caminhos, através de forames, para os vários vasos
sanguíneos e nervos envolvidos na função ocular (Figura 1) (GELLAT, 2013). O
bulbo ocular encontra-se “acolchoado” no interior da órbita, com as pálpebras
oferecendo proteção anterior. Ele é aproximadamente esférico em cães e gatos e
seu tamanho varia muito (TURNER, 2010).
Figura 1 - Ilustração da anatomia óssea de crânio de gatos.
Fonte: DONE et al. 2009.
O olho é constituído pelas túnicas fibrosas (esclera e córnea), vascular (úvea)
e interna (retina). A úvea é constituída pela íris, corpo ciliar e coroide (EURIDES e
DA SILVA, 2013). No espaço entre a íris e a córnea, existe o Humor aquoso,
produzidos pelas células do epitélio do corpo ciliar. O Humor vítreo se encontra entre
a retina e o cristalino, preenchendo a câmara posterior do olho (Figura 3).
8
Figura 2 – Ilustração dos músculos extraoculares.
Fonte: TURNER, 2010.
Figura 3 – Ilustração resumida das estruturas oculares.
Fonte: SLATTER’S FUNDAMENTALS OF VETERINARY OPHTHALMOLOGY
9
Figura 4 – Ilustração resumida das estruturas oculares dos gatos.
Fonte: Hill's Pet Nutrition, from the Atlas of Veterinary Clinical Anatomy.
3. ANATOMOFISIOLOGIA DA RETINA
A retina é uma membrana delgada que recobre o interior do bulbo ocular,
desde a margem pupilar da íris até o disco óptico. Sua face externa repousa sobre a
túnica vascular (coroide, corpo ciliar e face posterior da íris) e sua face interna está
em contato com o corpo vítreo (na câmara vítrea) e com o humor aquoso (na câmara
posterior) (EURIDES e da SILVA, 2013).
O nervo óptico e a retina são derivados da parte frontal do cérebro.
Consequentemente, sua morfologia e fisiologia são semelhantes aos do cérebro. A
retina sensorial está ligada ao cérebro pelo nervo óptico e das suas vias ópticas.
Células fotorreceptoras da retina compreendem uma camada complexa de células
especializadas, os cones e bastonetes, que contêm fotopigmentos que mudam
conforme a exposição a luz e produzem energia química. Esta energia é convertida
em energia elétrica, que em último momento é transmitido para o córtex visual do
cérebro (GELATT, 2013).
Os cones são para a visão colorida enquanto os bastonetes respondem a
todo o espectro visual. Tanto os bastonetes quanto os cones fazem conexões
sinápticas diretas com Inter-neurônios chamados de células bipolares, os quais
conectam os receptores com as células ganglionares. Os axônios das células
10
ganglionares conduzem potenciais de ação para o cérebro, através dos nervos
ópticos (CUNNINGHAM, 2004).
Dois tipos de inter-neurônios modificam o fluxo de informação nas sinapses
entre os receptores, as células bipolares e as células ganglionares: as células
horizontais e as células amácrinas. As células horizontais medeiam as interações
laterais entre os fotorreceptores e as células bipolares. As células amácrinas
medeiam as interações laterais entre as células bipolares e as células ganglionares
(CUNNINGHAM, 2004).
Ela recebe quase toda sua alimentação a partir dos capilares da coróide, mas
uma pequena quantidade deriva do vítreo. O vítreo é um dos meios de transporte do
bulbo ocular. Fornece uma pressão que é fundamental no posicionamento da retina,
exercendo uma força contra o epitélio pigmentar da retina (GELATT, 2003). A retina
tem uma das mais altas taxas de metabolismo de qualquer tecido do corpo, se uma
fonte de nutrição é interrompida, irá ocorrer uma isquemia, o que pode levar a
completa perda da função retiniana (GELATT, 2013).
A retina é uma estrutura muito complexa composta por dez camadas. Nove
destas camadas formam a retina neurossensorial, enquanto a última e mais externa
camada é o epitélio pigmentado da retina (Figura 5) (TURNER, 2010).
11
Figura 5 – Ilustração das camadas da retina.
1) Membrana limitante interna; 2) Camadas de fibras do disco óptico; 3) Camada de células
ganglionares; 4) Camada plexiforme interna; 5) Camada nuclear interna; 6) Camada plexiforme
externa; 7) Camada nuclear externa; 8) Membrana limitante externa; 9) Camada de fotorreceptores;
10) Epitélio pigmentado da retina; 11) Coroide; 12) Esclera; A) Célula de Muller; B) Célula amácrina;
C) Célula horizontal; D) Cones; E) Bastonetes; F) Tapetum.
Fonte: TURNER, 2010.
4. INTERPRETAÇÃO DO FUNDO DE OLHO NORMAL
A observação da retina por meio de oftalmoscopia na identificação das
alterações requer grande experiência e treinamento por parte do clínico. Devem-se
investigar alterações na coloração da retina e na aparência geral, incluindo o nervo
óptico. Quanto à coloração, pode-se observar aumento na refletividade da área
tapetal, pigmentação sobre a área tapetal, perda de pigmento ou pigmentação da
área não tapetal, exsudatos retinianos e hemorragias sobre, dentro e abaixo da
retina. Deve-se, ainda, identificar a presença de descolamento de retina e atenuação
dos vasos retinais (FEITOSA, 2008).
12
Os oftalmoscópios são instrumentos que contém uma fonte luminosa e uma
serie de lentes e espelhos. O objetivo é visualizar as estruturas localizadas no
segmento posterior do globo ocular. Existem vários modelos de oftalmoscópios, mas
apenas dois métodos de oftalmoscopia, o direto (Figura 6) e o indireto (Figura 7)
(monocular e binocular) (FEITOSA, 2008).
Figura 6 - Exame de fundo de olho com
Figura 7 – Exame de fundo de olho com
oftalmoscópio direto.
oftalmoscópio indireto.
Fonte:
Dr.
João
Alfredo
Oftalmologia Veterinária)
Kleiner
(Vetweb
Fonte:
Dr.
João
Alfredo
Kleiner
(Vetweb
Oftalmologia Veterinária)
O fundo do olho é dividido em fundo tapetal e não tapetal. Na área tapetal
(Tapetum lucidum), as células do epitélio pigmentar não possuem melanina, desta
maneira é uma região brilhante (GELATT, 2003). Na maioria dos animais, o tapetum
está presente na metade dorsal do fundo do olho (a camada reflexiva da coroide
adjacente à retina). O fundo não tapetal compõe o restante da área e é normalmente
pigmentado, devido à presença de melanina no epitélio pigmentado da retina, a qual
corresponde à camada mais externa da retina (TURNER, 2010).
O disco do nervo óptico é uma área situada ao fundo do bulbo do olho, logo
abaixo do polo posterior e correspondente à área crivosa esclera, por onde
penetram os feixes de axônios, provenientes da retina e que irão formar o nervo
óptico. No centro do disco do nervo óptico observa-se uma pequena depressão, a
escavação do disco, chamada de papila de Bergmeister (EURIDES e da SILVA,
2013). Em geral, o disco óptico é mielinizado nos cães, resultando em uma
13
aparência aveludada e esbranquiçada, enquanto nos gatos é menor e mais escura,
em razão de uma falta normal de mielina (TURNER, 2010).
Os vasos retinianos nos gatos possuem uma distribuição holangiótica. Isto
significa que há três ou quatro pares de arteríolas e vênulas irradiando do disco
óptico e depois se ramificando. As arteríolas e vênulas são mais difíceis de distinguir
uma da outra nos gatos, pois possuem calibres e tamanhos similares (Figura 8 e 9)
(TURNER, 2010).
Figura 8 - Imagem de fundo de olho de gato normal.
Fonte: TURNER, 2010.
Figura 9 - Imagem de fundo de olho de gato normal.
Fonte: Dr. João Alfredo Kleiner (Vetweb Oftalmologia Veterinária)
14
5. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS DAS FLUOROQUINOLONAS
As quinolonas são um grupo de substâncias químicas antibacterianas,
com grande aplicação tanto em Medicina Humana como em Medicina Veterinária
(GÓRNIAK, 2006). Elas surgiram, acidentalmente, como produto secundário da
síntese de um agente antimalárico, de atividade antibacteriana conhecida e
comprovada, a cloroquina. A substância foi descoberta em 1962 por George Lesher
e colaboradores através de uma destilação, durante a síntese de cloroquina. No
entanto, este produto secundário revelou possuir também atividade antimicrobiana,
surgindo assim a primeira quinolona: o Ácido Nalidíxico (ANDRIOLE, 2000;
HIGGINS et al., 2003).
O ácido nalidíxico foi a primeira quinolona a ser introduzida, seguindo-se a
flumequina e o ácido oxonílico, sendo então denominadas quinolonas de primeira
geração (APPELBAUM; HUNTER, 2000). Devido à grande eficiência contra a
maioria das Enterobacteriaceae, este grupo tornou-se de escolha no combate de
infecções urinárias de difícil tratamento; por outro lado nenhuma destas quinolonas
de primeira geração possui qualquer atividade contra Pseudomonas aeruginosa,
anaeróbios e bactérias Gram-positivas (GÓRNIAK, 2006).
Na década de 1980, intensas pesquisas realizadas a partir destas primeiras
quinolonas originaram as denominadas quinolonas de segunda geração, a partir de
então denominadas fluoroquinolonas, sendo as principais representantes a
enrofloxacina, orbifloxacina, difloxacina e marbofloxacina (exclusivamente de uso
veterinário), e também norfloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina, lomefloxacina e
pefloxacina (GÓRNIAK, 2006). Esta combinação levou a um maior espectro de
ação, a um aumento da capacidade das quinolonas penetrarem na parede
bacteriana levando, consequentemente, a uma melhor atividade contra bactérias
Gram-negativas, passando a abranger algumas espécies Gram-positivas e atingiu
um perfil farmacocinético melhor, chegando a ter uma atividade antibacteriana 1.000
vezes superior à observada pelo ácido nalidíxico, seu antecessor (SOUSA, 2007).
As quinolonas de terceira geração, a levofloxacina e a esparfloxacina, além
de atuarem nos microorganismos sensíveis às quinolonas de segunda geração, são
eficientes no combate ao S. pneumoniae. Existem também as quinolonas de quarta
geração, como a trovafloxacina e moxifloxacina, as quais possuem potente atividade
15
contra anaeróbios. Entretanto pelos seus efeitos colaterais graves, descritos para o
ser humano, como necrose hepática e alteração do sistema nervoso central, este
quimioterápico é de uso restrito em hospitais, para que haja monitoramento
constante. Recentemente, foi lançada, para uso humano, a gatifloxacina, a qual,
além de possuir grande eficácia no combate a todos os microrganismos sensíveis às
novas quinolonas, tem excelente ação contra S. aureus resistentes à meticilina e ao
S. pneumoniae (GÓRNIAK, 2006).
A estrutura química geral das quinolonas (Figura 10) contém dois anéis
quinolônicos, com um átomo de nitrogênio na posição 1, um grupo carbonila na
posição 4 e um grupo carboxila na posição 3. De acordo com a composição química
desses anéis, as quinolonas se classificam em diferentes grupos. A incorporação da
molécula de flúor na posição 6 do anel quinolônico aumentou a afinidade de ligação
específica e facilitou a penetração desses agentes na célula bacteriana,
proporcionado um importante aumento na potência destes fármacos contra bactérias
Gram-negativas, e ampliando o espectro de ação para as Gram-positivas
(DOMAGALA et al., 1986; SADER, 1999).
As quinolonas comercialmente disponíveis no Brasil, possuem um átomo de
flúor na posição 6 do duplo anel (fluoroquinolonas). Moxifloxacino e gatifloxacina
incorporam ainda um radical metóxi na posição 8 e, por isso, tem sido denominadas
C8- metóxi-quinolonas. Sua diferença está relacionada à ligação específica dentro
da célula bacteriana (SADER, 1999).
Figura 10 - Fórmula estrutural das quinolonas
Fonte: SADER, 1999.
16
As
quinolonas
são
antimicrobianos
bactericidas
e
sua
atividade
antimicrobiana se relaciona com a inibição das topoisomerases bacterianas do tipo
II, também conhecida como DNA girase. As topoisomerases são enzimas que
catalisam a direção e a extensão do espiralamento das cadeias de DNA. Assim,
embora as quinolonas possuam diferentes características de ligação com a enzima,
todos estes quimioterápicos inibem a DNA girase, impedindo o enrolamento da
hélice de DNA numa forma superespiralada. Em mamíferos existem algumas
topoisomerases, entretanto as quinolonas não possuem ação sobre estas enzimas
(GÓRNIAK, 2006).
No que se refere à farmacocinética, após a administração por via oral
(principal via de administração), as quinolonas são rapidamente absorvidas por
animais monogástricos e pré-ruminantes. Por outro lado, o pico máximo de
concentração sérica varia conforme a espécie animal; assim, por exemplo, após a
administração oral de enrofloxacina, esta fluoroquinolona atinge o pico máximo de
concentração sérica 0,5, 0,9, 1,4, 2,4, e 5,4 horas, respectivamente, em equinos,
cães, perus, galinhas e bovinos. Uma das principais vantagens do uso das
fluoroquinolonas é o seu largo volume de distribuição, além da baixa ligação com as
proteínas plasmáticas (ANDRADE et al., 2002; GÓRNIAK, 2006).
6. DEGENERAÇÃO DA RETINA CAUSADA PELO USO DE
FLUOROQUINOLONAS EM GATOS
6.1 FISIOPATOLOGIA
Várias são as suposições sobre os efeitos das fluoroquinolonas nos olhos de
gatos. Segundo Gelatt et al (2001) a retinopatia causada pelo uso dessa classe de
antibiótico parece ser rara e idiopática, porem indica-se que a droga tem predileção
pelos tecidos retinianos.
As fluoroquinolonas possuem estrutura química similar a compostos que
foram associados à toxicose do nervo óptico, incluindo o alcaloide cinchona, a
cloroquina e as hidroquinolonas halogenadas, parece ser dose dependente e é
irreversível. Quando o difosfato de cloroquina é administrado em gatos, a retinopatia
17
pode se desenvolver em 4 a 7 semanas. Histologicamente, o dano retiniano é
caracterizado pelo alargamento do epitélio pigmentar. A cloroquina tem alta
afinidade pela melanina e se acumula nos lisossomos das células do epitélio
pigmentar da retina. Isso leva a inibição das enzimas lisossomais e possivelmente
morte da célula. A incidência aumentada de efeitos adversos a essa classe de
medicamentos é também notada quando a droga é associada a drogas que
aumentam as concentrações plasmáticas das fluoroquinolonas devido a diminuição
da excreção renal, por exemplo, furosemida e cimetidina (WIEBE & HAMILTON,
2002).
Segundo Gelatt (2001), um gato foi examinado e fotografado durante seis dias
após receber apenas 3 dias de enrofloxacina via oral (dose de 4mg/kg no período da
manhã e 10mg/kg no período da noite). A alteração inicial consistiu em um sutil
aumento da refletividade e granularidade tapetal, que aumentou para uma alteração
difusa da retina avançando para uma degeneração da retina. Teve uma atenuação
da vascularização da retina com a quase perda completa das arteríolas e vênulas.
As alterações do disco óptico incluem uma diminuição do tamanho do disco, palidez
da superfície do nervo e um desenvolvimento de um halo peripapilar granular.
Segundo uma pesquisa realizada por ISHAK et al (2008), foram utilizados 14
gatos adultos e administrado marbofloxacina na dose de 2,75mg/kg uma vez ao dia,
durante 14 dias. Não foram observadas nenhuma evidência clínica de doença
oftálmica nos pacientes durante o estudo. Do total de gatos utilizados no estudo, a
maioria tinha exames oftalmológicos normais. Dois deles apresentaram um aumento
de reflexo tapetal considerado normal e não se alterou ao longo da pesquisa.
Atenuação vascular não foi observada durante o tratamento.
6.2 SINAIS CLÍNICOS
Os sinais clínicos incluem uma diminuição da visão e um início agudo de
midríase, que é muitas vezes o primeiro sinal notado pelos proprietários. Reflexo
pupilar à luz ainda pode estar presente, embora lenta e incompleta. O fundo de olho
pode parecer normal no exame inicialmente, embora os sinais de degeneração da
18
retina possam desenvolver-se dentro de alguns dias de administração de
enrofloxacina (GELATT, 2001 ; MARTIN, 2010).
A degeneração retiniana geralmente é difusa e bilateral, já a atrofia
progressiva da retina se diferencia da degeneração retiniana por frequentemente se
apresentar simétrica e bilateral (GIULIANO e WOERDT, 1999).
Pode ser observado também atrofia de nervo óptico (GELATT, 2001) e
alterações no eletrorretinograma como redução da amplitude da onda b (MESSIAS
et al. 2008).
Na maioria dos casos, a cegueira tem sido permanente, embora alguns gatos
têm mantido alguma visão. Uma das descobertas importantes da presente
toxicidade é a rapidez com que a retina se degenera (GELATT, 2013).
6.3 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico geralmente é feito através do eletrorretinograma e do exame de
fundo de olho, onde é relatado presença de degeneração de retina, aumento da
refletividade da zona tapetal, atenuação dos vasos retinianos entre outras alterações
causadas pelo uso de fluoroquinolonas (FORD et al, 2007).
Apesar do exato mecanismo da degeneração retiniana em gatos induzida
pelas quinolonas continuar não elucidado, as avaliações sugerem alguns fatores de
risco que podem predispor os gatos à degeneração retiniana como: altas doses ou
altas concentrações plasmáticas da droga; injeção endovenosa rápida do antibiótico;
longos tratamentos e idade. Teoricamente, outros fatores de risco podem estar
envolvidos e dentre eles destacamos a exposição longa a luz solar enquanto o
antibiótico está sendo administrado;
interações medicamentosas e
acúmulo da
droga ou dos metabólitos devido ao metabolismo alterado ou eliminação reduzida
(WIEBE e HAMILTON, 2002).
19
Figura 11 - A degeneração da retina em um gato.
Figura 12 – Degeneração da retina em um
Diâmetro dos vasos sanguíneos é diminuída, e o
gato. Aumento do reflexo tapetal, quase
aumento do reflexo tapetal está presente. Um
completo
achado incidental é a presença de vasos
sanguíneos e atrofia óptica estão presentes.
sanguíneos que atravessa o disco óptico.
Fonte: DZIEZYC e MILLICHAMP, 2004.
desaparecimento
dos
vasos
Fonte: DZIEZYC e MILLICHAMP, 2004.
Figura 13 - A degeneração da retina em um gato
com aumento do reflexo tapetal, atenuação
vascular e atrofia de nervo óptico.
Fonte: DZIEZYC e MILLICHAMP, 2004.
20
Eletrorretinografia é o registro e análise da atividade da retina quando
excitada pela luz (GUM, 1980). É uma onda polifásica obtida em resposta ao
estímulo luminoso (GONÇALVES et. al., 2000). Sua importância se dá por tratar-se
de meio diagnóstico objetivo, não invasivo, capaz de avaliar a função retiniana,
detectando precocemente lesões nas suas camadas mais externas (SAFATLE,
2005).
Em gatos, a eletrorretinografia pode ser utilizada para diagnosticar
doenças da retina como degeneração retiniana hereditária, retinopatia não
inflamatória e degeneração retiniana central causada por dieta deficiente em taurina
(SIMS, 1999). Embora a eletrorretinografia seja um procedimento não invasivo, os
pacientes devem ser anestesiados para reduzir interferências elétricas e artefatos de
movimento. A luz para estimulação é colocada perto do olho, e as respostas aos
flashes de luz são gravadas usando 3 eletrodos. O eletrodo ativo (da gravação) é
acoplado geralmente a uma lente de contato colocada na córnea. Dois outros
eletrodos são colocados na pele para reduzir a interferência elétrica (ESCHHOLZ,
2007).
Figura 15 – Aparelho de eletrorretinografia.
Figura 14 – Exame de Eletrorretinografia.
Fonte:
Dr.
João
Alfredo
Oftalmologia Veterinária)
Kleiner
(Vetweb
Fonte:
Dr.
João
Alfredo
Kleiner
(Vetweb
Oftalmologia Veterinária)
21
Os sinais gravados da ERG são analisados avaliando a amplitude e a latência
(sincronismo) de dois componentes principais: a onda “A” é a primeira deflexão
negativa do sinal, e é indicativa da resposta do fotorreceptor. É seguida por um pico
grande, positivo, a onda “B”, que é gerada na camada intermediária da retina
(bipolar e células de Müller) (ESCHHOLZ, 2007).
Figura 16 – Exame normal de eletrorretinografia.
Fonte: Dr. João Alfredo Kleiner (Vetweb Oftalmologia Veterinária)
22
Figura 17 – Exame de eletrorretinografia alterado, sem presença de ondas (Flat line).
Fonte: Dr. João Alfredo Kleiner (Vetweb Oftalmologia Veterinária)
6.4 TRATAMENTO
Não existe tratamento específico para a degeneração retiniana causada pelas
fluoroquinolonas, embora alguns gatos podem recuperar uma parte da visão se a
administração da droga for interrompida imediatamente, outros irão continuar cegos
(PETERSEN-JONES e CRISPIN, 2002).
7 CONCLUSÃO
Por meio dessa revisão de literatura, é possível constatar que a fisiopatologia
da degeneração retiniana causada pela administração de quinolonas em gatos não
está bem elucidada. Existem várias suposições para justificar essa lesão: Essa
classe de droga tem predileção pelo tecido retiniano; idade; doses altas, entre
outros. O diagnóstico se faz pelos sinais clínicos, como diminuição da visão e
midríase, exame de fundo de olho e eletrorretinografia.
23
Não existe tratamento específico para essa doença. A interrupção da
administração do medicamento pode fazer com que alguns pacientes recuperem
uma parte da visão, mas outros gatos continuam cegos.
A administração das quinolonas, quando indicada, pode ser utilizada com
mínimos riscos quando alguns detalhes forem considerados, como dose mínima e
exata para o peso de cada paciente, evitar interações medicamentosas e cuidados
com pacientes geriátricos. Dessa forma diminuímos o risco de lesão da retina
nesses pacientes.
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