Perfil do atendimento no SUS às mulheres com câncer de mama

Transcrição

cadernos
Saúde Coletiva
Relacionamento de Bases
de Dados em Saúde
E DITORES C ONVIDADOS
Claudia Medina Coeli
Kenneth Rochel de Camargo Jr.
NESC • UFRJ
Catalogação na fonte – Biblioteca do CCS / UFRJ
Cadernos Saúde Coletiva / Universidade Federal do Rio de Janeiro,
Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva, v.XIV, n.2 (abr . jun 2006).
Rio de Janeiro: UFRJ/NESC, 1987-.
Trimestral
ISSN 1414-462X
1.Saúde Pública - Periódicos. I I.Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva/UFRJ.
PERFIL DO ATENDIMENTO NO SUS ÀS MULHERES COM CÂNCER DE MAMA ATENDIDAS NA CIDADE
DO RIO DE JANEIRO: RELACIONANDO OS SISTEMAS DE INFORMAÇÕES SIH E APAC-SIA
Evaluation of breast cancer care in the city of Rio de Janeiro
Vânia Cardoso Leão Magalhães1, Maria do Carmo Esteves da Costa2,
Rejane Sobrino Pinheiro3
RESUMO
Introdução: O câncer de mama é a neoplasia mais freqüente entre as mulheres e a
principal causa óbito por neoplasia no país e no mundo. A detecção precoce da
doença por meio da mamografia tem-se mostrado capaz de reduzir a incidência e a
mortalidade em vários países. Objetivo: O objetivo deste estudo foi identificar o perfil
da atenção ao câncer de mama em unidades do SUS no Município do Rio de Janeiro.
Método: A população de estudo foi formada por mulheres com diagnóstico de câncer
de mama submetidas a procedimentos hospitalares e ou ambulatoriais (radioterapia e
quimioterapia) no âmbito do SUS, na cidade do Rio de Janeiro. Foram analisadas as
informações das Autorizações de Internações Hospitalares e das Autorizações de
Procedimentos de Alta Complexidade em Oncologia, referentes ao período de 2000 a
2003 (N=10730). A análise foi feita para cada um dos subgrupos de casos identificados:
apenas na base hospitalar (N=2529), apenas na ambulatorial (N=4060), em ambas as
bases (N=4141), e para o subgrupo de pacientes submetidos a tratamento cirúrgico
para câncer de mama associado à terapia ambulatorial (N=2453). Foram avaliados
variáveis relacionadas aos esquemas terapêuticos registrados, estádio da doença,
desfechos observados, idade e tempo entre os tratamentos hospitalar e ambulatorial.
Os resultados são apresentados sob a forma de proporções (variáveis categóricas) e
quartis da distribuição (variáveis contínuas). Resultados: As mulheres de 40 a 69 anos
representaram 67,1% do grupo total. Apenas 10% apresentavam-se no estádio 0-1.
O tratamento cirúrgico representou mais da metade dos procedimentos hospitalares
realizados, no geral (54,9%) e, em especial, para o grupo com hospitalização mais
tratamento ambulatorial (59,2%). O tempo mediano entre a cirurgia e o tratamento
ambulatorial foi de dois meses para os casos com doença no estádio 1. Conclusões:
Os resultados mostram que, nos casos identificados, os atendimentos à doença
concentram-se em apenas um hospital e que a maior parte das mulheres apresentavam
a doença em estádios avançados.
1
Mestre em Saúde Coletiva. Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS - e-mails:
[email protected] - [email protected]
2
Mestre em Epidemiologia. Instituto Nacional do Câncer - INCA.
3
Doutora em Saúde Pública. Professora Adjunta do Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva - NESC/UFRJ.
CADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO
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VÂNIA CARDOSO LEÃO MAGALHÃES,
MARIA DO CARMO ESTEVES DA COSTA, REJANE SOBRINO PINHEIRO
PALAVRAS-CHAVE
Câncer de mama, tipo de tratamento, tempo de tratamento, sistema de informações
SIH-SUS, Sistema de Informações SIA-SUS, alta complexidade, integração de
bases de dados
ABSTRACT
Introduction: Breast cancer is the most frequent cancer among women and the main
cause of cancer deaths in this country and the world. Early detection by mammography
has been shown to reduce the incidence and mortality of this illness in several countries.
Objective: Identify the profile of breast cancer care in the Unified Health System
(SUS) units in the city of Rio de Janeiro. Approach: The population of this study was
composed of women diagnosed with breast cancer and under some type of inpatient
(hospital) and/or outpatient treatment (radiotherapy and chemotherapy) with SUS
coverage, in Rio de Janeiro. The study analyzed the information collected from Hospital
Admissions Authorizations and High Complexity Procedures in Oncology
Authorizations, from 2000 to 2003 (N=10730). Analysis was performed for each
subgroup of identified cases: hospital based (N=2529), outpatient based (N=4060), in
both settings (N=4141), and for patients submitted to surgical treatment associated to
some outpatient therapy for breast cancer (N=2453). Variables related to the recorded
therapeutic plans, illness stage, observed outcomes and age and time between hospital
and outpatient treatments were also evaluated. Results are presented in the form of
proportions (categorical variables) and quartile distribution (continuous variables). Results:
Women of 40 to 69 years represented 67.1% of the entire group. Only 10% were in
stage 0-1. Surgical treatment represented more than half of hospital treatments (54.9%)
and, also, for the group with hospitalization and outpatient treatment (59.2%). The
average time between surgery and outpatient treatment was two months for cases in stage
1. Conclusions: Results show that, for the identified cases, breast cancer care is concentrated
in one hospital and most of the women were in advanced stages of breast cancer.
KEY WORDS
Breast cancer, SUS, hospitalar information system, ambulatorial information system,
high complexity care, database linkage
INTRODUÇÃO
Os cânceres de uma forma geral constituem a segunda maior causa de morte
na cidade do Rio de Janeiro (SMS-RJ, 2001), abaixo somente das mortes por
doenças cardiovasculares. Entre os cânceres que acometem a população feminina,
destaca-se o câncer de mama, doença que está entre as principais causas de
mortalidade por câncer no Brasil e no mundo, apresentando níveis crescentes
de incidência (Hardy et al., 1983; Parkin et al., 2001).
O câncer de mama causa grande impacto nas populações, que o torna um
relevante problema de saúde pública. Na cidade do Rio de Janeiro o câncer de
mama é a neoplasia maligna mais incidente e a principal causa de óbito por
neoplasia neste grupo populacional, estando inclusive entre as dez principais
causas de óbito por doença em mulheres. Este quadro mostra a necessidade de
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aperfeiçoamento constante de estratégias que permitam tornar os programas
de controle da doença mais eficazes (Brasil, 2003, 2001b; 2002, SMS-RJ, 2001).
Uma vez que existem exames que permitem o diagnóstico precoce do câncer
de mama e protocolos de tratamentos que se mostram capazes de aumentar a
sobrevida livre de doença das pacientes, vale questionar a natureza das taxas
elevadas de mortalidade (Barros et al., 2001; Brasil, 2004; Kemp et al., 2002a;
2002b; Kligerman, 2002; Mayo et al., 2001). Assim, considera-se importante avaliar
o acesso da população aos recursos disponíveis para controle e tratamento da
doença e o perfil do atendimento que está sendo realizado.
Dentro deste contexto e considerando a possibilidade de acesso aos instrumentos
básicos para análise, o câncer de mama foi eleito como objeto de avaliação deste
estudo, uma vez que a assistência a esta patologia vista por meio de sistemas de informações, permite observar o processo de tratamento a partir do diagnóstico, passando pela
intervenção inicial, que é a cirurgia, até a complementação terapêutica ambulatorial.
Na perspectiva de acompanhar o desempenho de um programa de assistência
à saúde, a informação é colocada como um dos principais elementos num processo
de avaliação, por fornecer elementos para análise da situação e subsidiar a
elaboração de alternativas capazes de promover as mudanças que se fizerem
necessárias (Novaes, 2000). O processo de avaliação pode focar diferentes níveis
de análise, desde o sistema de saúde como um todo (quando geralmente se discute
a acessibilidade, a eqüidade, a utilização, o financiamento, as políticas e o planejamento desses serviços), até as instituições prestadoras de serviços, profissionais
de saúde e o próprio usuário. Pode também analisar a estrutura dos serviços, os
processos associados com os cuidados médicos prestados e os resultados obtidos
(Aday et al., 1998). Portanto, a informação representa uma ferramenta fundamental
no processo de avaliação, contribuindo na melhoria da qualidade do cuidado.
O Brasil conta com grandes bases de dados nacionais em saúde, cujo acesso é
irrestrito e têm sido desenvolvidos mecanismos amigáveis para a utilização desses
para construir informação. Alguns desses sistemas de informação, como o Sistema
de Informação sobre Mortalidade (SIM), Sistema de Informações Hospitalares
do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS) e o Sistema de Informações
Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS), com seu módulo de alta complexidade,
inclusive em atendimento oncológico (APAC-SIA), possuem dados sobre o
câncer e permitem a análise dos atendimentos a pacientes por este motivo
(Brasil, 2002; 2001c; 1999).
Alguns destes instrumentos de informação estão voltados para a questão da
remuneração do procedimento realizado, dificultando o controle e a avaliação
da informação assistencial vinculada a eles. Apesar disto, importantes informações
podem ser extraídas destas bases de dados, sendo fundamental avaliar suas
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potencialidades para o desenvolvimento de novos estudos, até como forma de
contribuir para a melhoria da qualidade das informações destes sistemas.
Este estudo, de natureza descritiva, foi realizado com o objetivo de retratar a
assistência oferecida às mulheres com câncer de mama pelo Sistema Único de
Saúde na cidade do Rio de Janeiro, no período de 2000 a 2003, a partir das
bases de dados das internações hospitalares e do atendimento ambulatorial de
alta complexidade em oncologia. Procurou-se adicionalmente conhecer o perfil
assistencial para os casos atendidos no Município do Rio de Janeiro identificados
com procedimento cirúrgico para tratamento da doença.
METODOLOGIA
A população do estudo foi constituída pelas mulheres a partir de 20 anos
com diagnóstico principal de câncer de mama (C50 da Classificação Internacional
de Doenças 10a. Revisão – CID-10) atendidas na rede de saúde vinculada ao
Sistema Único de Saúde (SUS) da cidade do Rio de Janeiro. As pacientes foram
identificadas nas bases de registro das hospitalizações e dos tratamentos oncológicos
realizados em centros de alta complexidade em oncologia localizados nesta
cidade, no período de 2000 a 2003 (N=10.730). As fontes de dados utilizadas
foram o Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/
SUS), que tem como instrumento de entrada de dados a Autorização de Internação
Hospitalar (AIH), e o Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de
Saúde (SIA/SUS), que tem como um dos instrumentos de entrada de dados a
Autorização de Procedimento de Alta Complexidade em Oncologia (APAC).
Na oncologia, a APAC é o instrumento de um sub-sistema (SIA/SUS), para informação de procedimentos de quimioterapia e/ou de radioterapia realizados em
ambulatório ou em enfermaria.Tanto a AIH quanto a APAC fornecem informações
que são geradas a partir dos dados de laudo médico específico devidamente
autorizado pelo órgão de regulação no município (Brasil, 2002; Carvalho, 1997).
Como fonte de informação, utilizaram-se as bases de dados completas destes
dois sistemas, com identificação das pacientes: as APAC cedidas pela Secretaria
Estadual de Saúde do Estado do Rio de Janeiro e as AIH, pela Secretaria Municipal
de Saúde da cidade do Rio de Janeiro.
Inicialmente, a base de APAC/ONCO foi construída pela unificação das diversas
tabelas que compõem o sistema de origem: de produção de procedimentos, cobrança,
produção de quimioterapia e produção de radioterapia. Neste processo, utilizou-se
a metodologia proposta por Gomes Jr. (Gomes Jr. et al., 2003; Magalhães, 2004).
Em cada uma das bases, foi mantido apenas um registro para cada pessoa,
utilizando duas estratégias distintas: para o SIH-SUS, foram mantidos os registros
de procedimentos cirúrgicos, em detrimento dos demais, em especial se o
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procedimento relacionava-se à cirurgia específica de mama, considerando o tempo
seqüencial de internação. Os dados referentes a procedimentos diferentes
realizados em APAC para uma mesma pessoa foram agregados em um único
registro, que passou a conter informações sobre a associação de tratamentos
(radioterapia e quimioterapia). A identificação de casos foi feita a partir do
número do Cadastro da Pessoa Física (CPF).
Em etapa posterior, foi feito o relacionamento dessas duas bases de dados,
reunindo, em um mesmo registro, todos os dados do atendimento hospitalar e
ambulatorial de alta complexidade ao qual as mulheres foram submetidas no
âmbito do SUS, no período do estudo. Este procedimento foi realizado por meio
do identificador único, o número do CPF, comum a estas bases de dados. Os
casos com CPF não preenchidos na base da AIH (765) foram recuperados através
de busca manual na base da APAC, na qual o campo é de preenchimento obrigatório, por meio da comparação do nome, da data de nascimento, número de
prontuário e endereço. Restaram 578 mulheres hospitalizadas com CPF não identificados, para as quais não se obteve informações sobre os procedimentos realizados em APAC. Estas foram classificadas como mulheres somente com internação.
Os registros de APAC e de AIH não relacionados foram incorporados para compor a base final. Para os casos identificados com procedimento cirúrgico, capturados simultaneamente na AIH e na APAC, foi feita a conferência manual do
endereço (Guia Quatro Rodas, 2001; Telelistas, 2006). O procedimento detalhado está descrito em Magalhães (2004).
A análise descritiva é apresentada em três etapas. Na primeira, as 10.730
pacientes identificadas foram classificadas em três subgrupos, compostos por
mulheres: somente com tratamento ambulatorial e casos com internação e
tratamento ambulatorial associados.
Na segunda etapa, a análise foi restrita às mulheres que se internaram para
realização de cirurgia específica para tratamento do câncer de mama (N = 3.662).
Na terceira etapa, foram analisados os tempos decorridos desde o diagnóstico
e entre os procedimentos terapêuticos realizados, tendo como população de
estudo as mulheres (N= 2.453) submetidas a tratamento cirúrgico associado à
complementação terapêutica oncológica em APAC (radioterapia, quimioterapia
e hormonioterapia). Foram excluídas 52 mulheres identificadas nas APAC com
tratamento iniciado antes de 2000. Os tempos negativos observados foram
excluídos da análise.
As variáveis estudadas foram: ano do atendimento; idade (estratos de 10 anos);
tipo de procedimento hospitalar e ambulatorial realizado; motivo de saída
hospitalar; estadiamento clínico; presença de metástase; tratamentos associados;
unidades responsáveis pelo atendimento; intervalo de tempo, em meses, entre
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diagnóstico e a cirurgia, entre o diagnóstico e o início do tratamento ambulatorial,
e nos casos que realizaram cirurgia de mama e acompanhamento ambulatorial, o
tempo entre a cirurgia e o início do tratamento ambulatorial.
Na análise dos casos hospitalizados, foram classificados como cirurgia de mama
os seguintes procedimentos cirúrgicos, considerados como condutas iniciais:
mastectomia radical com linfadenectomia, mastectomia simples, ressecção de lesão
de mama, setorectomia e setorectomia com esvaziamento ganglionar, linfadenectomia
radical axilar unilateral e bilateral e biópsia de mama. Foram considerados como
cirurgia complementar de mama os procedimentos executados que não se
configuraram como cirurgia inicial para o tratamento de câncer de mama, tais
como: plástica mamária não estética e plástica de reconstrução pós-mastectomia.
Utilizou-se a data da internação como medida de aproximação da data da
cirurgia e considerou-se como data do tratamento ambulatorial a data da primeira
APAC. Como o campo data da APAC só consta mês e ano, para o cálculo dos
tempos até o tratamento ambulatorial atribuiu-se como dia o primeiro dia do mês
de referência registrado.
Para permitir a comparação com outros estudos, as medidas de tempo
foram apresentadas sob a forma categorizada, em estratos de meses (Arndt et al.,
2003; Ma et al.; 1997; MacLeod et al., 2000; Mayo et al., 2001) e tabuladas
segundo o estadiamento.
No processamento e análise dos dados, foram usados os aplicativos: Visual
Dbase 5.5 (2000), Access 7.0, SPSS 10.0 (SPSS, 1999) e Epi Info 6.04 (Epi Info, 2001).
O estudo foi aprovado pelo comitê de ética do Núcleo de Estudos de Saúde
Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
RESULTADOS
1ª ETAPA: PERFIL DAS MULHERES COM CÂNCER DE MAMA
Foram identificadas 10.730 mulheres com diagnóstico de câncer de mama, atendidas em unidades do SUS no município do Rio de Janeiro, no período de estudo. A
Tabela 1 apresenta a descrição de três subgrupos de pacientes: somente com internação
(N=2.529), somente com tratamento ambulatorial (N=4.060) e casos hospitalizados
com tratamento ambulatorial associado (N=4.141). Pôde-se observar a predominância de pacientes que realizaram internação e acompanhamento ambulatorial de alta
complexidade associado, que corresponderam a 38,6% do total de casos identificados.
As pacientes identificadas apenas a partir da base ambulatorial representaram 37,8%
do total. Os resultados mostram um aumento nas proporções de mulheres com ambos
os tipos de tratamento, ambulatorial e hospitalar, em especial nos anos de 2001 e
2002, quando os valores quase dobram em comparação a 2000, reduzindo em 2003.
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Tabela 1
Distribuição das mulheres com câncer de mama segundo o tipo de assistência prestada em
unidades do Município do Rio de Janeiro, 2000 a 2003.
1
Excluídos 5 casos de reoperação, 2 Excluídos os ignorados; Estádio 0 – carcinoma in situ; I – invasão
inicial local; II – tumor primário limitado ou invasão linfática regional mínima, III – tumor local extenso ou
invasão linfática regional extensa; IV – tumor localmente avançado ou presença de metástases. 3Total de
casos Hospitalizados, N=6.670; 3 Total de casos com tratamento ambulatorial, N= 8.201.
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Em relação à idade, observou-se que o grupo foi composto principalmente
por mulheres de 40 a 69 anos, que representaram 67,1% do grupo total, e
29,7% possuíam menos de 50 anos. A comparação das idades dos três subgrupos
mostrou que os casos só com hospitalização foram mais jovens do que
os demais. A proporção de mulheres com idade abaixo de 40 anos e superior
a 80 anos foi próxima a 8% do total de casos, em ambas as situações. Pacientes
mais jovens (abaixo de 29 anos) predominaram no grupo apenas com
procedimento hospitalar.
As diversas modalidades de procedimentos cirúrgicos para tratamento do
câncer de mama representaram pouco mais da metade dos procedimentos
hospitalares realizados, no geral (54,9%) e, em especial, para o grupo com
hospitalização mais tratamento ambulatorial (59,2%), enquanto que para o
grupo que só internou foi de 47,8%. Neste grupo, um quinto das mulheres
apenas hospitalizadas tiveram procedimentos considerados no estudo como
cirurgia complementar, contra 4,1%, para as que tiveram complementação
terapêutica ambulatorial. Os demais procedimentos realizados em ambiente
hospitalar, em conjunto, variaram em torno de 32% a 37% nos grupos
considerados, respectivamente.
O tratamento ambulatorial foi indicado para mais de 70% dos casos,
mas apenas 66,8% foram encontradas nas bases de APAC realizando
quimioterapia, hormonioterapia e/ou radioterapia. Dentre as internadas,
o óbito foi predominante entre as apenas hospitalizadas, em comparação ao
grupo com internação e tratamento ambulatorial associado (80,4% versus
19,6%, respectivamente).
Dentre as que receberam a radioterapia isolada e a hormonioterapia
isolada, foram mais freqüentes os casos identificados apenas nas APAC
(72,6% e 69,2%, respectivamente), enquanto que, das que receberam a
radioterapia combinada com a quimioterapia, com e sem hormonioterapia,
foram mais freqüentes os casos que internaram e receberam
complementação terapêutica (75,3% e 72,6%, respectivamente). No geral,
a principal finalidade do tratamento quimioterápico foi adjuvante ou
profilática. Indicada para pacientes sem evidência clínica ou laboratorial
da doença, esta foi realizada em quase 50% dos casos. Para cerca de 21%
das mulheres, esta foi feita com fins paliativos. A comparação entre os dois
subgrupos de mulheres submetidos a tratamento ambulatorial (isolado e
combinado com hospitalar), entretanto, mostra que a quimioterapia foi
realizada para reduzir o tamanho do tumor (quimioterapia neoadjuvante),
em uma proporção duas vezes maior para aquelas com tratamento combinado
(hospitalar e ambulatorial).
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Doença em estádios1 iniciais (0 e I) foi registrada para apenas 10% do grupo
total. Das que apresentaram estádio II e IV, pouco mais da metade fez apenas
tratamento ambulatorial (52,1% e 53,4%, respectivamente). Padrão semelhante
foi observado no grupo de casos com metástase (54,6%).
2ª ETAPA: MULHERES QUE REALIZARAM CIRURGIA ESPECÍFICA PARA CÂNCER DE MAMA
Este grupo foi composto por 3.662 mulheres, que corresponderam a quase
55% do total de casos. A Tabela 2 apresenta as características da assistência
prestada a este grupo e mostra que aproximadamente um terço das mulheres
foram encontradas somente nas bases hospitalares, sem acompanhamento
ambulatorial. No entanto, este percentual variou segundo o tipo de saída hospitalar.
A terapêutica cirúrgica não foi considerada suficiente para a maior parte
das mulheres (78,2%). Observou-se que 53,8% das mulheres, para as quais o
motivo de saída hospitalar registrado foi alta, foram encontradas realizando
tratamento ambulatorial e cerca de 27,2% dos casos em que o motivo da
saída registrado foi alta para complementação ambulatorial não foram identificadas
nas bases ambulatoriais utilizadas.
A maioria das mulheres que fizeram setorectomias, isoladas ou acompanhadas
de esvaziamento ganglionar (93,8% e 66,7%, respectivamente), e a mastectomia
simples (65,1%), fizeram apenas cirurgia de mama. Já a maioria que realizou
mastectomia radical com linfadenectomia e a ressecção do tumor, representando
aproximadamente 70,7% e 65,4% dessas condutas cirúrgicas, respectivamente,
fez complementação ambulatorial. Neste último grupo, chama a atenção a
proporção elevada do procedimento linfadenectomia, geralmente realizado
como complementação de terapêutica cirúrgica nos casos indicados
(mastectomia e setorectomia).
No Quadro 1 são apresentadas as unidades de saúde incluídas nessa análise,
classificadas segundo natureza, tipo de serviço especializado disponível e grau de
complexidade oncológica. Observa-se que, dos hospitais listados, dois são
especializados no tratamento de câncer. Dentre os universitários, dois possuem
recursos para realização de radioterapia e de quimioterapia (ambulatorial e
hospitalar) e os demais realizam apenas quimioterapia. Dos nove hospitais gerais,
três não tinham credenciamento no SIPAC-Câncer (Sistema de Informação para
Procedimentos de Alta Complexidade Hospitalar em Câncer), e, portanto, não
1
Utilizadas as regras gerais para Estadiamento geral dos tumores: Estádio 0 - carcinoma
in situ; I - invasão inicial local; II - tumor primário limitado ou invasão linfática regional
mínima, III - tumor local extenso ou invasão linfática regional extensa; IV - tumor
localmente avançado ou presença de metástases (AICR, 2000; Barros et al., 2001).
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estavam credenciadas pelo SUS para prestação de assistência oncológica hospitalar,
e três não estavam credenciados para prestação de serviço oncológico ambulatorial,
não preenchendo formulário da APAC.
O grupo de unidades classificadas como outros corresponde a cinco hospitais,
dentre os quais inclui-se um serviço de oncologia (CACON I sem radioterapia) e
uma unidade com serviço isolado de radioterapia.
Tabela 2
Características das mulheres que realizaram procedimento cirúrgico específico de mama,
segundo as modalidades de tratamento cirúrgico e cirúrgico e complementação ambulatorial,
município do Rio de Janeiro, 2000 a 2003.
OBS: * Excluídos os casos com saída para reoperação (2) e permanência (1) ** Outros: unidades com
menos de 12 internações no período: três hospitais gerais municipais (9 internações); um Privado
Filantrópico especializado em Ginecologia (1); um Privado Conveniado.
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Em relação às unidades de saúde (Tabela 2 e Quadro 1), o atendimento às
pacientes com câncer de mama deu-se prioritariamente nos dois hospitais
especializados em atenção oncológica: os Hospitais I e II, responsáveis por 82% dos
casos. Observou-se que o padrão de atendimento (somente cirurgia de mama ou
cirurgia de mama associada a tratamento ambulatorial) diferiu entre os hospitais e
que os Hospitais I e II apresentaram os menores percentuais de atendimentos
somente cirúrgicos (21,0% e 36,1%, respectivamente). Nas demais unidades, à
exceção do Hospital III, o tratamento apenas cirúrgico foi o predominante,
uma vez que estas não estavam credenciadas pelo SUS para fazer tratamento
oncológico ambulatorial.
Quadro 1
Distribuição das unidades responsáveis pelo atendimento dos casos de câncer de mama,
segundo natureza, classificação e serviços especializados disponíveis, Município do Rio de
Janeiro, período de 2000 a 2003.
OBS: * Outros: unidades com menos de 12 internações no período: três hospitais gerais municipais
(9 internações); Um Privado Filantrópico especializado em Ginecologia (1); Um Privado Conveniado (1);
** Hospitais não credenciadas pelo SUS para procedimento oncológico ambulatorial; *** Hospitais não
cadastrados no Sistema de Informações de Procedimentos de Alta Complexidade - Câncer (SIPAC-Câncer).
CACON I – Centros de Alta Complexidade em Oncologia que são hospitais gerais que realizam o
diagnóstico e tratamento das neoplasias malignas mais freqüentes no Brasil; CACON II - instituição
dedicada prioritariamente ao controle do câncer, onde se desenvolvem ações de prevenção, detecção
precoce, diagnóstico e tratamento de neoplasias mais freqüentes no Brasil; CACON III - hospitais
especializados, com tratamento de todos os tipos de câncer. # Especializado em Ginecologia e Pediatria.
## O Serviço de radioterapia iniciou o funcionamento em 2004. Fonte SIH/SUS-CNES, SES/CDCT.
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Aproximadamente 44% das mulheres operadas no Hospital III não
receberam tratamento ambulatorial no SUS e este percentual sobe para
aproximadamente 60% nos hospitais IX, X e XII. Os maiores percentuais
de mulheres operadas sem acompanhamento ambulatorial no SUS (entre
75% e 100%) foram encontrados para um conjunto de 13 hospitais, dentre
eles o Hospital IV e o V que estão entre os cinco hospitais que mais realizaram cirurgias de mama.
3ª ETAPA: PACIENTES QUE REALIZARAM CIRURGIA DE MAMA COM COMPLEMENTAÇÃO
TERAPÊUTICA AMBULATORIAL
Nesta etapa, foram analisados 2453 casos de mulheres que fizeram cirurgia
de mama e acompanhamento ambulatorial para radioterapia e/ou quimioterapia.
O intervalo de tempo entre a data do diagnóstico, informada na APAC, e a
data da cirurgia de mama, informada na AIH, mostrou certa variabilidade em
função do estadiamento (Figura 1). A maior mediana (5 meses) foi observada para
os casos do estádio III. Observou-se maior dispersão na distribuição dos intervalos
de tempo para os estadiamentos III e IV, sendo os intervalos interquartil de 1 a 7
meses e zero a 10 meses, respectivamente.
Para 30% dos casos (N= 712), a cirurgia foi realizada no mês do diagnóstico,
39,7% (N= 941) realizaram a cirurgia entre o primeiro e o terceiro mês após o
diagnóstico, dentre os quais 24,1% (N=571) ocorreram no mês subseqüente;
17,4% (N= 413) dos casos realizaram a cirurgia entre o quarto e o sexto mês após
o diagnóstico; e 12,9% (N= 305) casos fizeram a cirurgia mais de seis meses após
a data do diagnóstico. Para o intervalo de tempo entre diagnóstico e cirurgia,
foram observados 82 casos com tempo negativo.
Para a distribuição do intervalo de tempo entre a internação para a cirurgia
de mama e o início do tratamento ambulatorial, houve pouca variação em
relação ao estadiamento, com exceção do estádio zero (in situ), que apresentou
a maior mediana (2,5 meses) e intervalo interquartil de 1,5 a 6,25 meses.
Todos os outros estadiamentos (de I a IV) apresentaram uma mediana de
dois meses e um intervalo interquartil de 1 a 3 meses (Figura 1). Os casos que
realizaram cirurgia e iniciaram o tratamento ambulatorial em até três meses
após a cirurgia corresponderam a 76,5% (N = 1444) e, dentre estes, 54,5%
(N = 787) dos procedimentos ambulatoriais tiveram início no mesmo mês ou
no primeiro mês após a cirurgia. Intervalos de quatro a seis meses foram
obtidos para 14,7% (N = 277) e intervalos superiores a sete meses foram
observados para 8,8% (N = 167) dos casos. Para o intervalo de tempo entre
cirurgia e início do tratamento ambulatorial, foram observados 565 casos
com tempo negativo.
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Figura 1
Distribuição dos intervalos de tempo entre diagnóstico, cirurgia e tratamento ambulatorial,
em mulheres que realizaram cirurgia de mama e acompanhamento ambulatorial, no
período de 2000 a 2003. Valores extremos não apresentados nos gráficos.
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A distribuição dos intervalos de tempo entre o diagnóstico e o início do
tratamento ambulatorial mostrou pouca dispersão, maior para o estádio I, e foi
similar para os estadiamentos II e III, sendo 2 meses a mediana e o intervalo
interquartil de 1 a 3 meses. Valores extremos foram observados para os estádios I,
II , III e IV. A maior mediana ocorreu para o estadiamento I (4 meses) (Figura 1).
Para todos os estadiamentos, não foram observados valores negativos. Observou-se
que 7,1% (N = 174) dos casos iniciaram o tratamento ambulatorial dentro do mesmo
mês do diagnóstico; 69,6% (N = 1707), entre o primeiro e o terceiro mês após o
diagnóstico, dentre os quais 47,5% (N = 811) no mês subseqüente; 15,5% (N = 382),
entre o quarto e o sexto mês após o diagnóstico; e 7,7% (N = 190) após o sexto mês.
DISCUSSÃO
Neste estudo, pôde-se conhecer a quantidade de casos de câncer de mama
tratados no SUS na cidade do Rio de Janeiro, no período de 2000 a 2003.
Observou-se que existe um percentual não desprezível de mulheres jovens
(8% com menos de 40 anos e 21% entre 40 e 49 anos), realizando tratamento
para câncer de mama, mostrando que, no grupo avaliado, este problema de
saúde ocorreu de forma importante nas faixas etárias abaixo de 50 anos, idade
para a qual se preconiza o início do rastreamento mamográfico (Brasil, 2004).
Apesar da complementação ambulatorial ser o tipo de saída hospitalar mais
registrado (mais de 70% dos casos), um terço destas não foram encontradas em
APAC. Em estudo de confiabilidade da AIH realizado em hospitais privados
contratados pelo SUS (Veras & Martins, 1994), o tipo de saída (motivo de alta
hospitalar) foi apontado como uma variável com relativa confiabilidade de registro. Com base no exposto, pode-se pensar que parte destas mulheres que tiveram
indicação para tratamento ambulatorial o fez fora do SUS, ou estão sendo
subnotificadas pelos hospitais que realizam esses procedimentos apesar de estarem
credenciados para sua realização, ou mesmo em função do teto financeiro.
A análise geral dos três grupos de mulheres, apresentados nas três partes no
trabalho, não permite fácil comparação entre eles, uma vez que diferentes perfis
de gravidades de casos e atendimentos estão reunidos em cada conjunto. Entretanto,
é uma apresentação que deve ser valorizada do ponto de vista do conhecimento
do perfil do atendimento oncológico no SUS.
O Sistema Único de Saúde, na cidade do Rio de Janeiro, não realizou o
tratamento completo de câncer de mama em todas as mulheres que entraram
no sistema, pela internação ou pelo tratamento de alta complexidade ambulatorial.
O que se notou foi que 61% dessas mulheres realizaram somente uma parte do
tratamento no SUS, que correspondeu ao grupo que só internou e fez cirurgia
de mama, mais o grupo que só foi identificado no tratamento ambulatorial.
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Os dados resultantes do relacionamento entre as bases de dados do SIH-SUS
e da APAC/ONCO apontaram para a possibilidade de haver subnotificação de
dados ou mesmo “associação/complementação” do tratamento do câncer de
mama entre a rede de serviços credenciados pelo SUS, a rede de serviços públicos
não credenciados e a rede de saúde suplementar, algumas vezes co-existentes em
um mesmo estabelecimento, na cidade do Rio de Janeiro.
A indicação de tratamento para uma paciente com diagnóstico de câncer de
mama é a cirurgia, seguida de tratamento complementar ambulatorial
(quimioterapia, hormonioterapia ou radioterapia), a menos que esteja em estádios
avançados da doença, para as quais a cirurgia não é indicada (somente a chamada
“cirurgia higiênica”), ou para os casos diagnosticados como carcinoma in situ
lobular, para os quais a biópsia excisional associada à vigilância clínica rigorosa está
indicada. Todos os outros casos requerem um procedimento ambulatorial prévio,
adjuvante ou paliativo (AICR, 2000; Barros et al., 2001; Kemp, 2002a; 2002b).
Neste estudo, observou-se que aproximadamente um terço das mulheres que
realizaram cirurgia de mama no SUS não realizaram tratamento ambulatorial.
Algumas hipóteses foram levantadas:
1. As cirurgias não seguidas de tratamento ambulatorial poderiam estar
relacionadas aos casos de mulheres com diagnóstico de carcinoma in situ.
Embora possa haver críticas com respeito à confiabilidade do registro do
estadiamento na base da APAC/ONCO, seria difícil supor que 30% das
mulheres operadas estivessem enquadradas nessa condição, uma vez que
a maioria dos atendimentos registrados no SUS são para estadiamentos
avançados (Gadelha, 2002; Kligermam, 2002).
2. Parte das mulheres teria ido a óbito antes de iniciar o tratamento
ambulatorial. Porém, foram identificados somente quatro óbitos hospitalares
para este grupo, e seria pouco provável que todos os óbitos tivessem
ocorrido fora do ambiente hospitalar.
3. Estas mulheres teriam feito cirurgia no SUS e não teriam conseguido
acesso ao tratamento subseqüente, isto é, das mulheres que tiveram
indicação de complementação ambulatorial, 25% não realizaram este
acompanhamento no SUS;
4. Estas mulheres tiveram duplo acesso, ou seja, além da possibilidade de realizarem
sua cirurgia no SUS, possuíam algum tipo de plano de saúde privado que garantiu
o tratamento subseqüente de quimioterapia e/ou de radioterapia após a cirurgia;
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5. Outra possibilidade seria a de que esse grupo de mulheres teria feito o
tratamento ambulatorial em unidades de saúde que não estivessem com
seus cadastros para SIPAC – Câncer autorizados. Esta condição não autoriza
a emissão de APAC por estas unidades, mesmo que elas disponham ou
estejam realizando quimioterapia, hormonioterapia ou radioterapia
ambulatorial. Entretanto, esta hipótese não cobre o caso das mulheres
que teriam sido atendidas nas unidades que possuem autorização para
realização de procedimento oncológico no nível ambulatorial.
6. O enfoque financeiro da APAC mascara a real condição destas mulheres,
interferindo num instrumento que poderia estar auxiliando no processo
de planejamento e organização da rede de serviços, uma vez que mesmo
as unidades que possuem autorização concentram as suas atividades na
assistência para cirurgia de mama sem acompanhamento ambulatorial.
A mesma questão, no sentido inverso, atinge as mulheres que só foram
identificadas realizando o tratamento ambulatorial de alta complexidade no SUS.
Os casos que justificariam teoricamente um procedimento não cirúrgico exclusivo
seriam os casos em estádio IV. Nesses casos, para os quais não há a possibilidade de
cura, é possível uma intervenção chamada de “cirurgia higiênica” para paliação da
lesão tumoral mamária. Porém, neste grupo apenas 21,5% das mulheres encontravamse em estádio IV. Onde, então, o restante deste grupo de mulheres teria realizado
o procedimento cirúrgico? Uma das possibilidades é a de que uma grande parte dos
planos de saúde privados não cobriam este tipo de tratamento antes da lei de
regulamentação dos planos de saúde, e, por isso, poderia ter ocorrido a migração
destas mulheres para o SUS. Outras hipóteses que podem ser consideradas são:
1. A rede básica de serviços de saúde não está captando essas mulheres na
proporção esperada, de maneira que possam estar sendo encaminhadas
para o devido tratamento;
2. A oferta de serviços (infra-estrutura ou produção) está insuficiente frente
à demanda. Estas mulheres poderiam ter recebido atendimento no setor
hospitalar do SUS, não conseguindo, entretanto, atendimento ambulatorial
de alta complexidade no tempo desejado. Por ser este tratamento mais
prolongado, haveria formação de filas de espera e os tempos entre diagnóstico, cirurgia e tratamento poderiam estar acima da média esperada.
Observou-se que a maioria dos intervalos ficou em até três meses, comparados com o intervalo de um mês apontado na literatura internacional,
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na qual o tempo médio entre diagnóstico e início de tratamento é de 30
dias (Arndt et al., 2003; Ma et al., 1997; Mickey et al., 1995), e, em países cujo
sistema de saúde é universal, a exemplo do Canadá (Mayo et al., 2001).
3. A dificuldade de acesso às ações de detecção precoce pode estar associada
à menor proporção de casos iniciais e à predominância de estádios mais
avançados (II ou mais)
Das 20 unidades de saúde que registraram atendimento para mulheres com
câncer de mama, 18 unidades responderam por apenas 20% dos atendimentos,
variando de 4 a 29 atendimentos/ano. Este fato pode estar relacionado a baixos
padrões de produtividade para este tipo de atendimento. Assim, torna-se interessante avaliar uma nova estratégia de organização destes atendimentos,
concentrando-os em unidades que já possuem infra-estrutura favorável, necessitando
apenas de investimentos na reorganização estrutural (recursos humanos, manutenção adequada e planejada, acompanhamento e controle de custos, insumos)
como seria o caso dos hospitais universitários.
No presente estudo, foram encontradas medianas de intervalo de tempo entre
diagnóstico e cirurgia de um mês, compatíveis com os tempos apontados na
literatura internacional (Mayo et al., 2001). Entretanto, destaca-se que um quarto
das pacientes com estadiamentos baixos apresentou medianas maiores. Cabe
ressaltar ainda que diferenças na interpretação ou anotação da data do diagnóstico
podem levar à subestimação dos intervalos de tempo, uma vez que a data do
diagnóstico pode estar refletindo a data da cirurgia e confirmação do exame
histopatológico, em vez de a data do laudo da mamografia.
O intervalo de tempo entre a cirurgia e o início do tratamento ambulatorial
apresentou valores maiores, mostrando que metade das pacientes em estadiamentos
baixos levaram dois ou mais meses para receber tratamento ambulatorial.
O estadiamento clínico é baseado em achados do exame físico e de exames
complementares e, como todo procedimento que requer a interpretação do
profissional, é passível de certo grau de subjetividade. Este fato, associado à
obrigatoriedade do preenchimento na APAC, que muitas vezes não é feito pelo
profissional assistente do caso, pode comprometer a confiabilidade desta informação,
se o estadiamento é resgatado a partir de consultas de prontuários em que o
estádio da doença não foi registrado.
Na terceira etapa deste trabalho, para um universo de 2453 casos analisados,
com registro de cirurgia de mama associada ao tratamento ambulatorial, foram
encontrados 156 casos (representando 7,9%) contendo incompatibilidades entre
a informação do estadiamento e o período que o procedimento ambulatorial foi
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executado. Vale a pena, a despeito de não representar um número alarmante,
considerar a representatividade dessas inconsistências e avaliar a possibilidade de
realizar uma reavaliação no desenho da APAC, considerando também a
possibilidade de validação da consistência, através de um programa de crítica,
com respeito a variáveis tais como: data de diagnóstico, procedimento realizado,
estadiamento, e, se possível, criar um campo para informar se a paciente fez
cirurgia, a data e o tipo, de forma que esta informação poderia ser validada
junto ao Sistema de Informações Hospitalares, qualificando a informação e,
conseqüentemente, os sistemas de informação.
Apesar das críticas apresentadas, a base de dados da APAC é um material
rico, que pode subsidiar estudos de epidemiologia de serviços de saúde e o
planejamento para controle da doença. Devem-se considerar os limites de sua
aplicação, uma vez que os dados provêm de um sistema baseado na lógica financeira,
dando a ele uma utilização mais abrangente, a exemplo de outros países que já
utilizam grandes bases de dados administrativos em pesquisas e no planejamento e
monitoração dos serviços de saúde.
Neste contexto mais geral de análise, vale a pena fazer a consistência dessas
informações, criticá-las, divulgá-las, informar a importância do registro fidedigno e a
extensão dessa informação, a fim de alcançar um sistema de informação mais confiável.
Ainda sobre a confiabilidade dos registros, quando se analisou o intervalo de
tempo entre a data do diagnóstico e a data da cirurgia, observou-se que 3,3%
(N= 82) do total de casos apresentaram registro de cirurgia em data anterior à
data do diagnóstico. Este grupo de pacientes foi excluído da análise, apesar dessa
situação ser possível nos casos em que o resultado do exame histopatológico da
peça cirúrgica é liberado em data posterior à da cirurgia e aquela data ser
considerada como a data do diagnóstico, apesar da recomendação das bases
técnicas para autorização de procedimentos de alta complexidade – APAC/ONCO:
“a data do diagnóstico poderá ser a do diagnóstico clínico que justificou o início do
tratamento solicitado, inclusive o de emergência, ainda sem confirmação patológica
da malignidade” (Brasil, 2001c).
Para o intervalo de tempo entre a cirurgia de mama e o início do tratamento
ambulatorial, foram encontrados números negativos em 565 casos, em decorrência de datas de tratamento ambulatorial anteriores à data da cirurgia, situação
que pode estar associada a tratamentos quimioterápicos neoadjuvantes.
Os sistemas administrativos utilizados neste trabalho apresentam limitações.
Um dos maiores problemas detectados em relação ao SIH-SUS está associado
com a qualidade da informação diagnóstica, ou seja, a confiabilidade das
informações que são anotadas a partir dos prontuários médicos, que são a fonte
primária para o preenchimento da AIH, e ao processo de codificação, que,
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muitas vezes, está relacionado aos procedimentos utilizados e não ao código da
doença, possibilitando apresentar um forte viés de informação. Além disso, o
SIH-SUS não identifica reinternações e transferências de outros hospitais, levando
eventualmente à contagem cumulativa do mesmo paciente (Veras & Martins,
1994). Porém, neste trabalho, fez-se uso do nome da paciente, o que eliminou
esta limitação nas análises.
A APAC possui informações individualizadas e detalhadas, mas ainda apresenta
muitas inconsistências de preenchimento, não há controle dos pacientes que
saíram da unidade por motivo de alta ou óbito e isso permite que a unidade
continue solicitando APAC – formulário e fazendo cobranças indevidas, pela
falta de mecanismo de cruzamento de informações dos tratamentos autorizados e
cobrados. Algumas datas importantes para análise, como a do diagnóstico e início
do tratamento, que deveriam obedecer a uma lógica única de preenchimento
(obedecendo estritamente às normas técnicas), podem estar apresentando problemas
no seu preenchimento. Diante do volume de informações a serem controlados, os
sistemas ainda apresentam algumas deficiências: muitos laudos médicos com
dados inconsistentes e incompatíveis são autorizados.
Apesar de todas essas limitações, estes sistemas de informação apresentam
abrangência nacional, são informatizados, permitindo maior acesso às bases de
dados, onde os dados são apresentados de forma individualizada e caracterizados
de maneira que permitam análise dos perfis de mortalidade e morbidade para a
população que faz uso do serviço.
Além disso, essas bases de dados continuam sendo extremamente importantes
para o conhecimento do perfil dos atendimentos da rede hospitalar, ainda que
disponibilizados de forma reduzida, ou seja, sem a identificação do paciente,
porém com a grande vantagem de apresentarem defasagem em torno de apenas
três meses entre a produção e sua disponibilização via Internet.
Vários trabalhos estão sendo produzidos a partir de grandes bancos de dados
administrativos, para avaliação de desempenho de serviços de saúde e para
subsidiar decisões gerenciais. Essas bases possuem vantagens e desvantagens.
Conhecê-las é importante, porque dão a dimensão dos limites da utilização desses
dados (Ayanian & Guadagnoli, 1996; Martins et al., 2001).
A comunicação entre estes sistemas permitiria o monitoramento do paciente
e, portanto, uma análise mais próxima do atendimento da rede SUS, sem estarem
sendo contados mais de uma vez na base. Diante das informações que cada
sistema pode oferecer, a possibilidade de relacioná-los permitiria uma visão
mais ampla da cobertura da assistência ao câncer de mama, uma vez que seria
possível identificar o paciente nas várias áreas de atenção e acompanhar sua
movimentação dentro da rede de serviços.
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste trabalho, analisou-se o perfil da assistência às pacientes com de câncer
de mama no SUS, na cidade do Rio de Janeiro, por meio de um cruzamento
entre as bases de dados do SIH-SUS e SIA-SUS (APAC/ONCO), que revelou a
capacidade do SUS quanto ao tipo de tratamento e à prevalência de tratamento
do câncer de mama na população da cidade. A despeito do ineditismo de tal
metodologia, através de novos estudos e de aprofundamento de algumas
recomendações, objeto de considerações que serão apresentadas a seguir, este
trabalho procurou privilegiar alguns pontos que foram considerados importantes.
Em primeiro lugar, que no Sistema Único de Saúde, na cidade do Rio de
Janeiro, os dados demonstram que não se deu tratamento completo do câncer de
mama em todas as mulheres que entraram no sistema, pela internação ou pelo
tratamento de alta complexidade ambulatorial (quimioterapia e radioterapia).
Um pequeno número de unidades de saúde realizou a maioria do atendimento.
Seria interessante adotar-se nova estratégia de organização destes atendimentos,
fortalecendo as unidades que já possuem infra-estrutura favorável, como os grandes
hospitais gerais e os hospitais universitários.
Vale a pena, a despeito das incoerências no registro dos dados da APAC não
representarem um número alarmante, avaliar a possibilidade de realizar uma
reavaliação no desenho da APAC e a possibilidade de validação da consistência,
através de um programa de crítica com respeito a variáveis tais como: data de
diagnóstico, procedimento realizado, estadiamento, e, se possível, criar um campo
para a informar se a paciente fez cirurgia, a data e o tipo, o que permitiria a base
da APAC validar a base da AIH, qualificando a informação e, conseqüentemente,
o sistema de informação.
Este trabalho recomenda a necessidade de se realizarem novos estudos que
possam demonstrar o impacto da demora no tempo de espera de tratamento
observado em função de um pior prognóstico dessas pacientes. Embora a associação
entre o tempo do diagnóstico, da cirurgia e do início do tratamento ambulatorial
possa ser complexa, pois às vezes fica sujeita a interpretações, e, portanto, pleno
de subjetividades, o tempo neste processo deveria ser o mínimo possível, a ponto
de não comprometer o prognóstico.
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Perfil do atendimento no SUS às mulheres com câncer de mama

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