fechamento de comunicações bucossinusais

1
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA – SEÇÃO PARANÁ
ESCOLA DE APERFEIÇOAMENTO PROFISSIONAL
MARCELO VARGAS SCHÜTZ
FECHAMENTO DE COMUNICAÇÕES BUCOSSINUSAIS UTILIZANDO
ENXERTO PEDICULADO DO CORPO ADIPOSO BUCAL
Monografia
apresentada
ao
Curso
de
Especialização em Cirurgia e Traumatologia
Buco Maxilo Faciais da Associação Brasileira
de Odontologia – Seção Paraná/Escola de
Aperfeiçoamento Profissional, como requisito
parcial para obtenção do título de especialista.
Orientador: Marcelo Souza
Coordenador: Marco Antonio de Oliveira Filho
CURITIBA
2006
2
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA – SEÇÃO PARANÁ
ESCOLA DE APERFEIÇOAMENTO PROFISSIONAL
MARCELO VARGAS SCHÜTZ
FECHAMENTO DE COMUNICAÇÕES BUCOSSINUSAIS UTILIZANDO
ENXERTO PEDICULADO DO CORPO ADIPOSO BUCAL
Monografia
apresentada
ao
Curso
de
Especialização em Cirurgia e Traumatologia
Buco Maxilo Faciais da Associação Brasileira
de Odontologia – Seção Paraná/Escola de
Aperfeiçoamento Profissional, como requisito
parcial para obtenção do título de especialista.
Orientador: Marcelo Souza
Coordenador: Marco Antonio de Oliveira Filho
CURITIBA
2006
3
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS ................................................................................................ iii
LISTA DE ABREVIATURAS .................................................................................... v
RESUMO.................................................................................................................. vi
ABSTRACT .............................................................................................................. vii
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 1
2 REVISÃO DA LITERATURA.................................................................................. 3
2.1 ASPECTOS ANATÔMICOS ................................................................................ 3
2.2 ETIOLOGIA DAS COMUNICAÇÕES BUCOSSINUSAIS .................................... 6
2.3 INDICAÇÕES DA TÉCNICA................................................................................ 8
2.4 TÉCNICA CIRÚRGICA...................................................................................... 11
2.5 REPARO TECIDUAL......................................................................................... 15
2.5.1 Aspectos Histológicos..................................................................................... 15
2.5.2 Aspectos Clínicos ........................................................................................... 16
3 CASOS CLÍNICOS............................................................................................... 18
3.1 TÉCNICA CIRÚRGICA...................................................................................... 18
3.2 CASO CLÍNICO 1 .............................................................................................. 18
3.3 CASO CLÍNICO 2 .............................................................................................. 25
4 DISCUSSÃO ........................................................................................................ 32
5 CONCLUSÃO....................................................................................................... 36
REFERÊNCIAS ........................................................................................................ 37
4
LISTA DE FIGURAS
6
FIGURA 1 -
RELAÇÃO DO CAB COM ESTRUTURAS ANATÔMICAS DA
FACE ................................................................................................
FIGURA 2 -
INCISÃO (LINHA PONTILHADA) ..........................................................
13
FIGURA 3 -
RETALHO MUCOPERIOSTAL E INCISÃO NO PERIÓSTEO
(LINHA PONTILHADA) ..........................................................................
13
FIGURA 4 -
AVANÇO DO CAB E SUTURA À MUCOSA PALATINA ........................
13
FIGURA 5 -
13
SUTURA DO RETALHO MUCOPERIOSTAL EM SUA
POSIÇÃO ORIGINAL ............................................................................
FIGURA 6 -
ASPECTO INICIAL DA CBS ................................................................
19
FIGURA 7 -
INCISÃO CIRCULAR, COM APROXIMADAMENTE 3 MM DE
MARGEM ..............................................................................................
19
FIGURA 8 -
APÓS REMOÇÃO DO TECIDO INCISADO...........................................
20
FIGURA 9 -
INCISÕES VERTICAIS RELAXANTES MESIAL E DISTAL AO
DEFEITO ...............................................................................................
20
FIGURA 10 -
REMOÇÃO DO TRAJETO FISTULOSO................................................
21
FIGURA 11 -
RETALHO MUCOPERIOSTAL DESCOLADO................................21
5
FIGURA 12 -
EXPOSIÇÃO DO CAB ...........................................................................
22
FIGURA 13 -
22
SUTURA DO CAB À MUCOSA PALATINA, SEM TENSÃO ..................
FIGURA 14 -
SUTURA DO RETALHO EM SUA POSIÇÃO ORIGINAL ......................
23
FIGURA 15 -
PÓS-OPERATÓRIO DE 2 SEMANAS ...................................................
23
FIGURA 16 -
PÓS-OPERATÓRIO DE 3 SEMANAS ...................................................
24
FIGURA 17 -
PÓS-OPERATÓRIO DE 3 MESES ........................................................
24
FIGURA 18 -
ASPECTO INICIAL DA CBS, COM APROXIMADAMENTE 1
CM DE DIÂMETRO ...............................................................................
25
FIGURA 19 -
INCISÃO CIRCULAR MARGINAL .........................................................
26
FIGURA 20 -
ASPECTO APÓS REMOÇÃO DAS MARGENS ................................
26
FIGURA 21 -
MARGENS DO DEFEITO REMOVIDAS................................................
27
FIGURA 22 -
INCISÕES VERTICAIS VESTIBULARES (MESIAL E DISTAL
27
AO DEFEITO)........................................................................................
FIGURA 23 -
DESCOLAMENTO MUCOPERIOSTAL .................................................
28
FIGURA 24 -
EXPOSIÇÃO DO CAB APÓS INCISÃO DO PERIÓSTEO.....................
28
FIGURA 25 -
LIBERAÇÃO E TRACIONAMENTO DELICADO DO CAB .....................
29
FIGURA 26 -
SUTURAS DO CAB À MUCOSA PALATINA E DO RETALHO
NA POSIÇÃO ORIGINAL ................................................................
29
6
FIGURA 27 -
PÓS-OPERATÓRIO DE 1 SEMANA .....................................................
30
FIGURA 28 -
30
PÓS-OPERATÓRIO DE 3 SEMANAS ...................................................
FIGURA 29 -
PÓS-OPERATÓRIO DE 2 MESES ........................................................
31
7
LISTA DE ABREVIATURAS
CBS - Comunicações Bucossinusais
CAB - Corpo Adiposo Bucal
8
RESUMO
A comunicação bucossinusal consiste na formação de um trajeto entre a cavidade
oral e o seio maxilar, de incidência relativamente alta, principalmente após
exodontias de molares superiores. Comunicações maiores que 3 mm de diâmetro
normalmente não se cicatrizam espontaneamente, necessitando de tratamento
cirúrgico. O objetivo deste trabalho é revisar a literatura a respeito do uso do corpo
adiposo bucal como enxerto pediculado para o tratamento das comunicações
bucossinusais e relatar dois casos clínicos, bem como discutir alguns aspectos
relacionados à anatomia, etiologia, indicações, técnicas cirúrgicas e reparo tecidual.
Palavras-chave: Comunicação Bucossinusal; Seio Maxilar; Corpo Adiposo Bucal;
Enxerto Pediculado.
9
ABSTRACT
The oro-antral communication consists in a path formation between the oral cavity
and maxillary sinus, with a relatively higher incidence, mainly after upper molars
extractions. Diameters of the communication bigger than 3 mm commonly have not
spontaneous healing, needing surgical treatment. The aim of this job is revise the
literature regarding with the use of the buccal fat pad as a pedicled graft for the
treatment of the oro-antral communications and report two cases, beyond to discuss
some aspects as anatomy, etiology, indications, surgical techniques and tissue
repair.
Key-words: Oro-antral Communication; Maxillary Sinus; Buccal Fat Pad; Pedicled
Graft.
10
1 INTRODUÇÃO
A comunicação bucossinusal (CBS) é uma ocorrência comum que consiste
da formação de um trajeto entre a cavidade oral e o seio maxilar. A principal
incidência é após a extração dos molares superiores, devido à íntima relação
anatômica entre os ápices das raízes desses dentes e o seio maxilar (ERICSON,
FINNE e PERSSON, 1973; KILLEY e KEY, 1967).
Se uma comunicação não é tratada, a partir do momento de sua formação, o
tecido epitelial inicia um processo de proliferação que pode fechar ou manter esta
abertura. Quando este processo, conhecido como epitelização, promover uma
comunicação permanente entre as cavidades, esta comunicação é definida como
fístula. Apesar destes termos terem características diferentes, muitas vezes são
utilizados como sinônimos (ABUABARA et al., 2006).
Quando o diâmetro da fístula é menor que 2 mm, geralmente o fechamento
se dá de uma maneira espontânea. Entretanto, quando o defeito é maior que 3 mm,
a abertura freqüentemente persiste, e este quadro é agravado quando um processo
inflamatório
estiver
presente
no
seio
maxilar
ou
na
região
periodontal
(SCHUSCHARDT, 1955).
A literatura apresenta diversas maneiras para o tratamento das fístulas
bucossinusais. Entre os mais utilizados estão técnicas de sutura das bordas,
retalhos bucais, retalhos palatinos, retalhos deslizantes, enxertos e corpo adiposo
bucal (ABUABARA et al., 2006).
O corpo adiposo bucal (CAB), também conhecido como “bola de Bichat”,
teve importância clínica limitada por muitos anos. Apenas em 1977 foi descrito seu
uso para reconstruções orais como enxerto pediculado (EGYEDI, 1977). TIDEMAN,
BOSANQUET E SCOTT (1986) foram os pioneiros no uso do CAB como enxerto
pediculado exposto, sem a necessidade de recobrimento epitelial, para o tratamento
de defeitos após a remoção de tumores malignos. Porém, foram HANAZAWA et al.
(1995) que mostraram, pela primeira vez, os resultados obtidos com o uso do CAB
sem recobrimento para o fechamento de fístulas bucossinusais.
11
O objetivo deste trabalho é revisar a literatura a respeito do uso do CAB
como enxerto pediculado para o tratamento das comunicações bucossinusais e
relatar dois casos clínicos. Além disso, pretende-se discutir questões relacionadas
aos aspectos anatômicos, à etiologia das CBS, às técnicas cirúrgicas e ao reparo
tecidual.
12
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 ASPECTOS ANATÔMICOS
Em 1802, BICHAT (apud STUZIN et al., 1990) foi o primeiro a reconhecer o
CAB como verdadeiramente de natureza adiposa. Foi a partir daí que surgiram as
expressões “bola de Bichat” ou corpo adiposo bucal.
Antes disso, em 1732, HEISTER (apud STUZIN et al., 1990) havia apenas
descrito a presença, na região, de uma estrutura glandular, conhecida como
glândula molar.
SHATTOCK, em 1909 (apud TOSTEVIN e ELLIS, 1995), confirmou a
natureza adiposa do CAB como sendo completamente distinto do tecido adiposo
subcutâneo. Em sua análise de 42 cadáveres adultos, o corpo adiposo bucal estava
bem desenvolvido bilateralmente em 34 amostras; em outros dois cadáveres havia
formação em apenas um lado, enquanto no outro lado estava, praticamente,
ausente. Nenhuma correlação foi encontrada entre o tamanho do indivíduo e o
volume do corpo adiposo bucal. Alguns cadáveres estavam magros por terem sido
vítimas de tuberculose, mas não mostraram diminuição no tamanho do corpo
adiposo bucal.
Segundo GAUGHRAN (1957), o corpo adiposo bucal consiste de um corpo
principal, repousando sobre o periósteo maxilar, e fibras superiores do bucinador, do
qual se estendem quatro processos: pterigopalatino, temporal, pterigóide e bucal. O
corpo adiposo encontrar-se-ia encapsulado na bochecha por um envelope fascial
derivado da fáscia parotídeo-massetérica.
Com relação à embriologia do CAB, o trabalho de TIDEMAN, BOSANQUET
e SCOTT (1986) relata que, apesar de algumas variações, a formação da gordura
inicia-se, aproximadamente, aos 3 meses de vida intra-uterina. Os lóbulos tendem a
se formar ao redor do plexo venoso que conecta as veias orbitais com as veias
superficiais da face. Uma vez bem definida, esta área é encapsulada e cresce
rapidamente. O crescimento se dá através do aumento do número de lóbulos, da
formação de novas células adiposas e do crescimento de cada célula
13
individualmente. A formação dos lóbulos cessa por volta do fim do quinto mês intrauterino e a formação de células está, normalmente, completa antes do nascimento.
A análise de TIDEMAN, BOSANQUET E SCOTT (1986), em cadáveres,
sugere que o suprimento sangüíneo para o corpo adiposo é derivado
especificamente dos ramos bucal e temporal profundo da artéria maxilar, do ramo
transverso da face da artéria temporal superficial e de pequenos ramos da artéria
facial.
A anatomia do CAB foi intensamente abordada através de um estudo em
cadáveres frescos, realizado por STUZIN et al. (1990). Os autores verificaram que a
relação anatômica do adiposo bucal com o espaço mastigatório e para as estruturas
faciais adjacentes foi constante em todas as 12 amostras. A média de peso
encontrada para cada peça foi de 9,3 g e o volume médio, de 9,6 ml. Não
encontraram variações significativas entre os lados direito e esquerdo, como
também não encontraram relação entre a quantidade de gordura corporal dos
cadáveres e o corpo adiposo bucal, pois mesmo espécimes caquéticos com pouca
gordura subcutânea apresentaram corpos adiposos bucais com peso e volume
normais. O corpo adiposo consistiria de um corpo principal e quatro extensões:
bucal, pterigóide, temporal superficial e temporal profunda, sendo o corpo principal
centralmente posicionado. A extensão bucal fica superficialmente na bochecha e as
extensões pterigóide e temporais estão situadas mais profundamente. O corpo
principal localiza-se acima do ducto parotídeo e estende-se à frente da porção
superior da borda anterior do músculo masseter (FIGURA 1). A partir daí, segue
medialmente para repousar sobre o periósteo da região posterior da maxila. Nesta
região, encontra-se sobre as fibras superficiais do músculo bucinador, chegando
anteriormente no vestíbulo sobre o segundo molar superior. Posteriormente,
contorna a maxila e passa pela fissura pterigomaxilar, onde está em íntimo contato
com ramos da artéria maxilar e com a divisão maxilar do nervo trigêmio. A extensão
bucal é a mais superficial e dá volume à bochecha. Entrando na bochecha abaixo do
ducto da parótida, passa em frente da borda anterior do músculo masseter e
descende para a região retromolar da mandíbula, superficialmente à principal porção
do músculo bucinador. O limite anterior é marcado pelos vasos faciais, que se
localizam no mesmo plano do corpo adiposo bucal. O ducto parotídeo transita
14
superficialmente ao corpo adiposo até que penetra neste e no músculo bucinador
para entrar na cavidade oral na região do segundo molar superior. A extensão
pterigóide recebe este nome pela relação com os músculos pterigóideos medial e
lateral. Seguindo, corre para baixo e para trás sobre a superfície medial do ramo da
mandíbula, repousando sobre as superfícies laterais dos músculos pterigóideos
medial e lateral. Posteriormente, estende-se até a porção média do ramo
mandibular, do processo sigmóide ao forame mandibular, onde está em íntimo
contato com o feixe neurovascular mandibular e com o nervo lingual. Em todas as
dissecações, os autores observaram que as extensões temporal superficial e
profunda são dois corpos adiposos que não estão em continuidade. Mesmo ambas
residindo na região temporal, é a extensão profunda que realmente tem continuidade
com a gordura bucal. A extensão superficial difere na aparência, tem um suprimento
vascular independente e é anatomicamente distinta do corpo adiposo bucal. A
extensão profunda passa sob o arco zigomático e sobre o músculo temporal e seu
tendão, separando este músculo do arco. Acima do arco, passa medialmente atrás
da parede lateral da órbita e corpo do zigoma para apoiar-se sobre a asa maior do
esfenóide. Superiormente, a fáscia temporal profunda é uma lâmina única, porém,
caudalmente ao nível da margem orbital superior, divide-se em um plano superficial
e um profundo. O corpo adiposo temporal superficial é completamente envolto por
esses dois planos da fáscia temporal profunda, desde o nível da margem orbital
superior até suas respectivas inserções nas superfícies lateral e medial do arco
zigomático. Esta porção é isolada da extensão temporal profunda do corpo adiposo
bucal pela interposição do plano profundo da fáscia temporal. O tamanho dos
componentes que formam o corpo adiposo bucal separadamente é variável. Em
geral, a extensão bucal é o maior segmento, totalizando entre 30 e 40% do peso
total. O corpo principal é levemente menor, representando entre 25 e 30% do total e
as outras extensões, geralmente, são menores. O suprimento vascular para o corpo
adiposo bucal é dado pela artéria facial, transversa da face e maxilar, enquanto o
corpo temporal superficial é suprido pela artéria temporal média, ramo da artéria
temporal superficial.
15
FIGURA 1 - RELAÇÃO DO CAB COM ESTRUTURAS ANATÔMICAS DA
FACE
FONTE: Adaptado de PUTZ; PABST. Sobotta: Atlas of human anatomy.
12. ed. Dipl. Inf.-Wiss, 1998. 1 CD-ROM.
Para DUBRUL (1991), o espaço que separa o músculo temporal e os dois
pterigóideos é preenchido por um coxim de tecido adiposo. O nome “coxim adiposo
bucal de Bichat” é mais amplamente usado, mas seria melhor dizer parte bucal do
coxim adiposo mastigatório. Este coxim adiposo também preenche o espaço entre
os músculos masseter e bucinador. Na borda anterior do masseter o tecido adiposo
protrude como um corpo chato, biconvexo e arredondado.
2.2 ETIOLOGIA DAS COMUNICAÇÕES BUCOSSINUSAIS
A maior causa das comunicações bucossinusais é a extração dos molares
superiores, devido à íntima relação anatômica entre os ápices das raízes desses
dentes e o seio maxilar (KILLEY e KEY, 1967).
16
Segundo ERICSON, FINNE e PERSSON (1973), a principal ocorrência é
após a extração dos molares superiores, devido à proximidade existente entre o seio
maxilar e os ápices das raízes desses elementos.
EGYEDI (1977) relatou quatro casos de comunicações bucossinusais e/ou
buconasais provocadas pela ressecção de tumores malignos.
SKOGLUND, PEDERSEN e HOIST (1983) justificam que a íntima relação
anatômica entre os ápices radiculares dos pré-molares e molares e o seio maxilar, e
a espessura do assoalho do seio nesta região, que varia de 1 a 7 mm, faz com que a
extração de dentes posteriores da maxila seja a causa mais comum das
comunicações bucossinusais.
Para EPPLEY e SCAROFF (1984), a comunicação bucossinusal é uma
ocorrência comum que pode ser causada por diversos fatores, tais como cistos,
traumas, tumores, outras entidades patológicas ou cirurgias menores.
Em todos os 56 casos do estudo publicado por STAJCIC (1992), as
comunicações bucossinusais foram causadas por exodontias.
SAMMAN,
CHEUNG
e
TIDEMAN
(1993),
através
de
um
estudo
retrospectivo, relataram 29 casos consecutivos de reconstrução imediata de defeitos
utilizando enxerto pediculado do CAB. Dentre estes, havia 2 comunicações
bucossinusais, sendo uma causada por uma osteorradionecrose após tratamento de
carcinoma nasofaríngeo e outra causada após tratamento de ceratocisto na maxila.
EL-HAKIM e EL-FAKHARANY (1999) relataram 20 casos de comunicações
bucossinusais que tiveram origem após extrações de dentes superiores.
No relato de RALDI, SARDINHA e ALBERGARIA-BARBOSA (2000), a
comunicação bucossinusal foi gerada pela exodontia de um primeiro molar superior.
No estudo retrospectivo de ABUARARA et al. (2006), foram avaliados 101
casos de comunicações bucossinusais e 11 buconasais. Dentre as comunicações
bucossinusais, 96 casos (95%) foram causados por extração dental, 3 por lesões
patológicas, 1 por trauma e 1 por infecção periapical.
17
2.3 INDICAÇÕES DA TÉCNICA
Quando uma comunicação apresenta diâmetro inferior a 2 mm, geralmente o
fechamento se dá de uma maneira espontânea. Entretanto, quando o defeito é maior
que 3 mm, a abertura freqüentemente persiste, se não tratada, e este quadro é
agravado quando um processo inflamatório estiver presente no seio maxilar ou na
região periodontal (SCHUSCHARDT, 1955).
EGYEDI (1977) foi o primeiro a relatar o uso do corpo adiposo bucal como
enxerto pediculado para fechamento de comunicações bucossinusais e buconasais
secundárias a ressecções oncológicas. Descreveu quatro casos com defeitos
variando de 2 a 4 cm de diâmetro, obtendo o fechamento primário em todos os
casos, sem complicações e sem ocasionar depressão notável na face. Para o autor,
as indicações e o manejo de cada caso dependem do tamanho, local e causa do
defeito.
TIDEMAN, BOSANQUET E SCOTT (1986) usaram, pela primeira vez, o
CAB como enxerto pediculado deixando-o exposto à cavidade oral, ou seja, sem a
necessidade de recobrimento epitelial. No estudo, dos 12 pacientes portadores de
defeitos causados pela excisão de lesões malignas, obtiveram sucesso em 11,
sendo que o insucesso ocorreu devido a uma infecção pós-operatória em um
paciente diabético insulino-dependente.
STAJCIC (1992) publicou o tratamento de 56 casos de comunicações
bucossinusais através de enxerto pediculado de CAB, relatando sucesso em 100%
dos casos no fechamento das comunicações, apesar de algumas complicações, tais
como: 2 necroses parciais, 7 granulações excessivas e 3 herniações. O autor
considera a técnica do enxerto pediculado vantajosa para os casos em que existem
danos severos à mucosa palatal e/ou vestibular, e também cita como vantagem a
preservação da profundidade de vestíbulo e a surpreendente taxa de sucesso
alcançada. Devido à rica vascularização e ao fácil acesso cirúrgico, considera esta
técnica um método conveniente e recomendável para o fechamento das CBS, bem
como confiável para o retratamento de eventuais falhas de outros procedimentos.
18
Além disso, a quantidade de tecido deslocado não resulta em alteração estética no
volume da bochecha.
Em um estudo retrospectivo, SAMMAN, CHEUNG e TIDEMAN (1993)
relataram 29 casos consecutivos de reconstrução de defeitos adquiridos na cavidade
oral, sendo 19 deles ocasionados pela remoção de tumores malignos, 8 pela
remoção de tumores benignos, e 2 casos de comunicações bucossinusais.
As
reconstruções foram realizadas através de enxerto pediculado do CAB, sendo que,
em 8 casos de defeitos maiores, utilizou-se, também, um retalho pediculado
miofascial
do
músculo
temporal.
Obtiveram
28
casos
de
sucesso,
sem
complicações, e apenas um insucesso, que necessitou de procedimento adicional.
HANAZAWA
et
al.
(1995)
trataram
14
casos
de
comunicações
bucossinusais, variando de 8 a 20 mm de diâmetro através do enxerto pediculado do
corpo adiposo bucal, obtendo êxito em 13 casos. Citaram como vantagens da
técnica a manutenção da profundidade de vestíbulo no pós-operatório e a alta taxa
de sucesso e consideraram este procedimento indicado não somente como uma
substituição de outras técnicas, mas também para casos de insucessos de outras
técnicas, como nos casos em que a mucosa da região alveolar vestibular e palatina
encontram-se danificadas.
MARTÍN-GRANIZO et al. (1997) publicaram uma revisão de 30 casos de
defeitos pequenos e médios de até 40 x 20 mm criados por ressecção de tumores,
cistos maxilares e um defeito pós-traumático, entre os quais houve 22 casos de
comunicações bucossinusais e/ou buconasais. O sucesso foi alcançado em 29
casos, apesar de ocorrerem 2 necroses parciais e 4 granulações excessivas e
hipertrofia do CAB enxertado. Os autores consideram um método reconstrutivo
seguro para defeitos pequenos e médios, pois trata-se de uma técnica simples e
rápida, com baixa incidência de complicações e de grande previsibilidade pósoperatória sem seqüelas estéticas.
EL-HAKIM e EL-FAKHARANY (1999) indicaram o enxerto pediculado do
CAB em 13 casos de comunicações bucossinusais e em 6 casos de defeitos
palatinos resultantes de ressecções tumorais, sendo outros 7 casos de
19
comunicações bucossinusais tratados através de rotação de retalho palatino. De um
total de 20 CBS, 10 delas tinham história de insucesso de tratamento com outras
técnicas. Os autores consideram a técnica do CAB um método conveniente para o
tratamento das CBS bem como um excelente método para retratamento nos casos
de insucesso de outras técnicas, além de preservar a arquitetura da mucosa oral e
evitar a perda de profundidade do vestíbulo. Para eles, o procedimento deve ser
contra-indicado em pacientes com hipoplasia de malar, pacientes com pouco volume
na região bucal e portadores de síndrome de Down.
RALDI, SARDINHA e ALBERGARIA-BARBOSA (2000) relataram um caso
de fechamento de comunicação bucossinusal aguda pós-extração dental tratada
com enxerto pediculado de CAB com sucesso e sem complicações.
BAUMANN e EWERS (2000) indicaram o enxerto pediculado do CAB no
tratamento de 29 pacientes, vítimas de fístulas bucossinusais, ressecções de
tumores no palato duro e mole, fístulas na região posterior do palato em pacientes
fissurados e recobrimento de enxertos ósseos. Dos 12 casos de fístulas
bucossinusais, 7 eram retratamentos após insucesso da técnica de avanço de
retalho bucal. Os autores obtiveram sucesso em todos os casos, sem nenhuma
alteração na estética facial. Consideram o CAB um retalho ideal devido à fácil
mobilização, ao excelente suprimento sangüíneo e à mínima morbidade da área
doadora.
DOLANMAZ et al. (2004) avaliaram o uso do enxerto pediculado do corpo
adiposo bucal em 75 casos de comunicações bucossinusais, das quais 52 eram
agudas e 23 crônicas, sendo que 6 destas eram casos de insucesso de outras
tentativas de fechamento. Todos os pacientes obtiveram boa cicatrização no pósoperatório, embora necrose parcial do retalho tenha sido observada em 3 pacientes.
Porém, isso não afetou o resultado final. Os autores consideram que esta técnica
pode ser usada como uma alternativa ou, inclusive, como primeira escolha no
tratamento desta patologia. Várias vantagens foram relatadas para esta técnica,
dentre elas a ampla aplicabilidade, a mínima incidência de falhas quando
corretamente aplicada, a simplicidade do procedimento, mínimo desconforto para o
paciente, e baixo índice de complicações. O procedimento não é indicado para
20
pacientes com hipoplasia de malar, portadores de síndrome de Down e pacientes
com pouco volume de tecido na bochecha.
ABUABARA et al. (2006) publicaram um estudo retrospectivo do tratamento
de 101 comunicações bucossinusais e 11 buconasais. Dentre as modalidades de
tratamento, indicaram como melhor escolha a sutura das margens para as
comunicações de 3 a 5 mm de diâmetro, e o enxerto pediculado do corpo adiposo
bucal para os defeitos maiores que 5 mm de diâmetro. Relataram 100% de sucesso
nos 28 casos de CBS tratados com enxerto pediculado do corpo adiposo bucal, sem
nenhuma complicação. Para minimizar os riscos de complicações, sugerem a
cobertura completa do defeito e suturas livres de tensão. Os autores consideraram o
uso do CAB um método fácil, simples e bem tolerado, e acreditam que a alta taxa de
sucesso pode ser explicada pela abundante vascularização do CAB.
2.4 TÉCNICA CIRÚRGICA
O uso do enxerto pediculado do CAB para fechamento de comunicações
bucossinusais foi descrito pela primeira vez por EGYEDI (1977), que preconizava o
recobrimento da gordura na cavidade oral com um enxerto de pele. Segundo o
autor, o volume do corpo adiposo bucal foi estimado em aproximadamente 10 cm3,
significando que se suas irregularidades pudessem ser organizadas numa
espessura média de 6 mm, seria possível recobrir uma área de aproximadamente 10
cm2.
TIDEMAN, BOSANQUET E SCOTT (1986) foram os primeiros a relatar o
uso do enxerto pediculado do CAB para reconstruções de defeitos na cavidade oral,
sem a necessidade de recobrimento da gordura com outro material. Nos casos em
que não acessavam o corpo adiposo através de incisão cirúrgica pré-existente,
faziam uma incisão horizontal bucal na região do terceiro molar superior. O tecido,
então, podia ser gentilmente avançado em direção ao defeito, diretamente sobre a
mucosa ou através de um túnel sob a mucosa. Os autores relatam que para defeitos
de até 3 x 5 cm o fechamento não compromete o suprimento sangüíneo do pedículo.
A anatomia do corpo adiposo bucal revela que as porções bucal e inferior do corpo
21
adiposo é que são usadas, e que o pedículo provavelmente deriva seu suprimento
arterial das artérias temporal superficial, maxilar e facial. As complicações potenciais
normalmente relatadas para as falhas de enxertos, também podem ocorrer nesta
técnica, resultando de necrose ou infecção. Para minimizar a incidência de
complicações, o defeito deve ser adequadamente coberto e com suturas livres de
tensão, bem como deve ser recomendada dieta líquida ou pastosa, não-mastigável
até a cicatrização dos tecidos moles.
Segundo STAJCIC (1992), o CAB era acessado através de uma pequena
incisão horizontal no periósteo na região posterior de maxila, após o retalho
mucoperiostal bucal ser descolado. Em seguida, com uma pinça hemostática curva,
o CAB era liberado através da divulsão dos tecidos no sentido superior e súperoposterior na região de molares e com o auxílio de uma pressão aplicada
externamente na bochecha, até que o mesmo aparecesse na boca. Após a
liberação, era gentilmente tracionado em direção ao defeito em quantidade suficiente
para o completo recobrimento, e suturado sem tensão à margem palatina da
comunicação. O retalho mucoperiostal era suturado em sua posição original e uma
parte do tecido gorduroso permanecia exposto à cavidade oral para granular.
HANAZAWA et al. (1995), em seus 14 casos relatados, usou uma incisão
circular deixando uma margem de 3 mm ao redor da fístula bucossinusal. Com isso,
todo o epitélio e qualquer tecido inflamatório presente na abertura eram
completamente removidos. Duas incisões verticais relaxantes eram feitas em direção
ao vestíbulo, a partir das margens anterior e posterior da incisão circular (FIGURA
2). O retalho trapezoidal mucoperiostal originado era, então, descolado do processo
alveolar e da parede lateral da maxila. O CAB era exposto através de uma incisão
vertical de 1 cm feita no periósteo descolado, posteriormente à crista zigomáticoalveolar (FIGURA 3), e gentilmente avançado em direção ao defeito ósseo, sendo
suturado sem tensão na mucosa palatal (FIGURA 4). Finalmente, o retalho
mucoperiostal era suturado em sua posição original, e suturas também realizadas
entre o CAB e o retalho bucal, de maneira que parte do CAB ficasse exposto à
cavidade oral (FIGURA 5).
22
FIGURA 2 – INCISÃO (LINHA
PONTILHADA)
FIGURA 4 - AVANÇO DO CAB E
SUTURA À MUCOSA
PALATINA
FIGURA 3 – RETALHO MUCOPERIOSTAL E INCISÃO
NO PERIÓSTEO (LINHA
PONTILHADA)
FIGURA 5 – SUTURA DO RETALHO
MUCOPERIOSTAL EM
SUA POSIÇÃO
ORIGINAL
23
24
Segundo EL-HAKIM e EL-FAKHARANY (1999), o corpo adiposo foi
acessado após o descolamento do retalho mucoperiostal na região da prega
mucobucal do segundo molar superior, aparecendo na boca. A seguir, a gordura era
liberada gentilmente com o auxílio de pressão externa na bochecha, até uma
quantidade suficiente ser obtida para obturar o defeito sem tensão, e suturada à
mucosa adjacente. Finalmente, o retalho mucoperiostal era suturado em sua posição
original também livre de tensão, permanecendo parte do CAB exposto à cavidade
oral.
DOLANMAZ et al. (2004) diferenciaram suas incisões para os casos de CBS
agudas e crônicas, sendo no caso das agudas iniciado por uma incisão gengival
seguida das incisões verticais de alívio em cada extremidade da incisão gengival,
enquanto que nas CBS crônicas iniciava-se por uma incisão circular em torno da
comunicação, numa margem de 3 mm, a fim de remover completamente o trato
epitelial e qualquer tecido inflamatório presente. A partir desse momento, ambos os
tipos de comunicações (agudas ou crônicas) seguiam a mesma seqüência cirúrgica,
com as incisões verticais relaxantes divergentes para vestibular, descolamento do
retalho mucoperiostal, incisão vertical de aproximadamente 1 cm feita no periósteo
dissecado na região posterior à crista zigomático-alveolar, dissecção romba do CAB,
tração gentil do mesmo para a região do defeito, sutura à mucosa palatina livre de
tensão, e sutura do retalho mucoperiostal na sua posição original. O tecido
gorduroso na região da perfuração foi deixado exposto na cavidade oral.
No relato de RALDI, SARDINHA e ALBERGARIA-BARBOSA (2000), os
autores descrevem a técnica cirúrgica aplicada, que constou de uma incisão
supracrestal na região de túber, estendida através das papilas interdentais até a
região de canino, constituindo um retalho em envelope, com posterior descolamento
dos tecidos para permitir acesso ao CAB. Uma segunda incisão sobre o periósteo,
permitiu a exposição e captura do tecido adiposo, que foi levado e acomodado sem
tensão sobre a área da fístula, sendo então suturado com a mucosa palatina. O
retalho mucoperiostal foi, então, recolocado em sua posição inicial, e sobre a área
da perfuração foi tentado recobrir todo o tecido gorduroso.
25
ABUABARA et al. (2006) utilizaram como acesso para expor o CAB uma
incisão horizontal vestibular na região de molares superiores. Nos casos em que não
se tornou prontamente visível, o CAB foi mobilizado através de dissecção romba,
tracionado com um gancho fino para alcançar a região do defeito, e suturado às
margens da mucosa.
2.5 REPARO TECIDUAL
2.5.1 Aspectos Histológicos
Amostras obtidas com 4, 10 e 18 meses pós-operatórios, de espessura
parcial da mucosa oral na região reconstruída pelo enxerto do CAB, com 4 a 6 mm
de espessura, revelaram achados idênticos em todos os casos. A superfície era
formada por epitélio escamoso estratificado paraceratinizado, o estroma subepitelial
consistia de tecido conjuntivo fibroso denso, e não foi encontrada lâmina própria ou
submucosa (SAMMAN, CHEUNG e TIDEMAN, 1993).
HANAZAWA et al. (1995) colheram pequenas amostras do tecido adiposo
exposto na cavidade oral durante o período de cicatrização, aos 3, 7, 14 e 21 dias
após a cirurgia em um caso. A camada superficial do tecido adiposo foi substituída
por tecido de granulação, e finalmente coberta com epitélio estratificado escamoso
devido à migração das margens do tecido gengival. Ao microscópio, observou-se,
com 3 dias, que grande parte da amostra consistia em tecido adiposo parcialmente
infiltrado com células inflamatórias. O tecido adiposo foi gradualmente substituído
por tecido conjuntivo frouxo contendo numerosos fibroblastos e “brotos” vasculares,
bem como células inflamatórias depois de 7 dias. Após 14 dias, a maior parte da
amostra foi substituída por tecido de granulação com alguns “brotos” de vasos e
células inflamatórias. Depois isso, o tecido de granulação tornou-se um tecido
conjuntivo mais denso e maduro, e estava completamente coberto por um epitélio
estratificado imaturo sem paraqueratina, após 21 dias.
26
Biópsias feitas após 3 meses de pós-operatório mostraram uma camada
epitelial e tecido conjuntivo fibroso subjacente, sem a presença de tecido adiposo
(BAUMANN e EWERS, 2000).
2.5.2 Aspectos Clínicos
Segundo TIDEMAN, BOSANQUET E SCOTT (1986), o tecido adiposo
transportado epiteliza-se em 2 a 3 semanas.
De acordo com o estudo de STAJCIC (1992), o corpo adiposo exposto na
cavidade oral epitelizou-se em 3 semanas.
A cicatrização ocorre em 2 a 3 semanas, sem a necessidade de
procedimentos adicionais (SAMMAN, CHEUNG e TIDEMAN, 1993).
Para HANAZAWA et al. (1995), as feridas epitelizam-se com sucesso em 2 a
3 semanas no pós-operatório. Durante a cicatrização, a superfície de gordura
exposta na cavidade oral torna-se branco-amarelada em 3 dias, gradualmente
tornando-se avermelhada com 1 semana, devido à formação de um tecido de
granulação jovem. Isto se transforma em um tecido de granulação firme durante a
segunda semana, e então completa-se a epitelização, com uma pequena contração
da ferida, na terceira semana de pós-operatório.
Segundo MARTÍN-GRANIZO et al. (1997), em todos os 30 casos o processo
de epitelização iniciou-se na primeira semana, e estava completo por volta de 30 a
40 dias.
EL-HAKIM e EL-FAKHARANY (1999) relataram sinais de epitelização do
CAB exposto na cavidade oral a partir do quinto dia pós-operatório, e a epitelização
completa em três semanas em todos os casos do estudo.
Todas as 75 feridas reportadas tornaram-se epitelizadas com sucesso em 3
a 4 semanas de pós-operatório. Clinicamente, no curso típico do reparo, a superfície
de gordura exposta na cavidade oral tornou-se branco-amarelada em 3 dias,
27
gradualmente tornando-se avermelhada com 1 semana, devido à formação de um
tecido de granulação jovem. Isto se transformava em um tecido de granulação firme
durante a segunda semana, e então completava-se a epitelização, com uma
pequena contração da ferida, na terceira semana de pós-operatório (DOLANMAZ et
al., 2004).
Segundo RALDI, SARDINHA e ALBERGARIA-BARBOSA (2000), o CAB
epiteliza-se através do processo de metaplasia, o que ocorre geralmente num
período de 7 a 21 dias.
Para ABUABARA et al. (2006), a cicatrização dos 28 casos tratados com o
CAB ocorreu, geralmente, entre 2 e 3 semanas.
28
3 CASOS CLÍNICOS
3.1 TÉCNICA CIRÚRGICA
A técnica cirúrgica utilizada nos casos clínicos foi baseada na descrição de
HANAZAWA et al. (1995) (ver FIGURAS 2 a 5). Após anestesia local, fez-se uma
incisão circular com aproximadamente 3 mm de margem ao redor da comunicação,
e o trajeto epitelial e tecido inflamatório da abertura foram removidos. Duas incisões
relaxantes verticais divergentes em direção ao fundo de vestíbulo foram feitas a
partir das margens mesial e distal da incisão circular, seguidas pelo descolamento
mucoperiostal do retalho trapezoidal criado, expondo-se o processo alveolar e
parede lateral da maxila. Através de uma incisão vertical de aproximadamente 1 cm
de comprimento no periósteo posterior à crista zigomática-alveolar, o CAB foi
exposto. A seguir, foi liberado por divulsão com o auxílio de uma pinça hemostática
curva, mobilizado, gentilmente avançado sobre o defeito ósseo e preso à mucosa
palatal através de suturas simples livres de tensões. Finalmente, o retalho
mucoperiostal foi reposicionado em sua posição original, e suturas realizadas entre o
corpo adiposo e o retalho bucal, de maneira que o mesmo permanecesse exposto à
cavidade bucal.
3.2 CASO CLÍNICO 1
Paciente do sexo feminino, 47 anos, compareceu à clínica de triagem do
Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Faciais –
ABO/PR, relatando que “todo líquido que tomava passava para o nariz”, desde que
extraiu um dente na arcada superior, há aproximadamente 25 dias. Após anamnese,
exame físico
e
radiográfico,
confirmou-se
o
diagnóstico de
comunicação
bucossinusal, na região do segundo molar superior direito. A paciente não
apresentava sinais e sintomas de sinusopatias. Indicou-se, então, o fechamento
cirúrgico da comunicação, através do enxerto pediculado do CAB (FIGURAS 6 a 17).
29
FIGURA 6 - ASPECTO INICIAL DA CBS
FIGURA 7 - INCISÃO CIRCULAR, COM APROXIMADAMENTE 3 MM DE
MARGEM
30
FIGURA 8 – APÓS REMOÇÃO DO TECIDO INCISADO
FIGURA 9 – INCISÕES VERTICAIS RELAXANTES MESIAL E DISTAL AO
DEFEITO
31
FIGURA 10 – REMOÇÃO DO TRAJETO FISTULOSO
FIGURA 11 - RETALHO MUCOPERIOSTAL DESCOLADO
32
FIGURA 12 – EXPOSIÇÃO DO CAB
FIGURA 13 – SUTURA DO CAB À MUCOSA PALATINA, SEM TENSÃO
33
FIGURA 14 – SUTURA DO RETALHO EM SUA POSIÇÃO ORIGINAL
FIGURA 15 – PÓS-OPERATÓRIO DE 2 SEMANAS
34
FIGURA 16 – PÓS-OPERATÓRIO DE 3 SEMANAS
FIGURA 17 – PÓS-OPERATÓRIO DE 3 MESES
35
3.3 CASO CLÍNICO 2
Paciente do sexo masculino, 53 anos, compareceu ao ambulatório de
cirurgia
bucomaxilofacial
do
Hospital
Universitário
Evangélico
de
Curitiba,
queixando-se de um “buraco na gengiva” que estava presente há mais de um ano,
dificultando a fala e a ingestão de líquidos, que freqüentemente passavam da boca
para o nariz. Na anamnese, constatou-se a história de exodontia na região há
aproximadamente 1 ano. Ao exame físico confirmou-se a presença de uma fístula
bucossinusal de aproximadamente 1 cm de diâmetro. Não havia sinais e sintomas
de sinusopatias. Após avaliação pré-operatória, procedeu-se à cirurgia para
fechamento da comunicação, através do enxerto pediculado do CAB (FIGURAS 18 a
29).
FIGURA 18 – ASPECTO INICIAL DA CBS, COM APROXIMADAMENTE 1
CM DE DIÂMETRO
36
FIGURA 19 – INCISÃO CIRCULAR MARGINAL
FIGURA 20 – ASPECTO APÓS REMOÇÃO DAS MARGENS
37
FIGURA 21 – MARGENS DO DEFEITO REMOVIDAS
FIGURA 22 – INCISÕES VERTICAIS VESTIBULARES (MESIAL E DISTAL
AO DEFEITO)
38
FIGURA 23 – DESCOLAMENTO MUCOPERIOSTAL
FIGURA 24 – EXPOSIÇÃO DO CAB APÓS INCISÃO DO PERIÓSTEO
39
FIGURA 25 – LIBERAÇÃO E TRACIONAMENTO DELICADO DO CAB
FIGURA 26 – SUTURAS DO CAB À MUCOSA PALATINA E DO RETALHO
NA POSIÇÃO ORIGINAL
40
FIGURA 27 – PÓS-OPERATÓRIO DE 1 SEMANA
FIGURA 28 – PÓS-OPERATÓRIO DE 3 SEMANAS
41
FIGURA 29 – PÓS-OPERATÓRIO DE 2 MESES
42
4 DISCUSSÃO
A maior causa das comunicações bucossinusais é a extração dos molares
superiores, devido à proximidade dos ápices desses elementos com o seio maxilar
(KILLEY e KEY, 1967; ERICSON, FINNE e PERSSON, 1973; SKOGLUND,
PEDERSEN e HOIST, 1983). Também concordam que o maior fator etiológico são
as exodontias de molares superiores STAJCIC (1992), EL-HAKIM e ELFAKHARANY (1999) e RALDI, SARDINHA e ALBERGARIA-BARBOSA (2000).
Dentre os outros fatores etiológicos, SAMMAN, CHEUNG e TIDEMAN (1993)
relataram 2 comunicações bucossinusais, sendo uma delas originada após
ressecção de um carcinoma nasofaríngeo e outra após tratamento de ceratocisto na
maxila. EGYEDI (1977) publicou 4 casos de CBS provocadas pela ressecção de
tumores malignos. MARTÍN-GRANIZO et al. (1997), numa revisão de 30 casos de
defeitos criados por ressecção de tumores, cistos maxilares e pós-traumáticos,
encontraram comunicações bucossinusais e/ou buconasais em 22 casos. Para
EPPLEY e SCAROFF (1984), as CBS podem ser causadas por diversos fatores, tais
como cistos, tumores, outras entidades patológicas ou cirurgias menores. No estudo
retrospectivo de ABUABARA et al. (2006), 96 das 101 CBS revisadas foram
causadas por extrações dentárias, 3 por lesões patológicas, 1 por trauma e 1 por
infecção periapical.
Com relação às indicações, SCHUSCHARDT (1995) afirma que, se uma
comunicação apresenta diâmetro inferior a 2 mm, o fechamento se dá de maneira
espontânea, e quando o defeito é maior que 3 mm, a abertura freqüentemente
persiste, quando não tratada, principalmente se está presente um processo
inflamatório no seio maxilar ou região periodontal. ABUABARA et al. (2006)
indicaram como melhor escolha de tratamento a sutura das margens para as
comunicações de 3 a 5 mm de diâmetro, e o enxerto pediculado do corpo adiposo
bucal para os defeitos maiores que 5 mm de diâmetro. HANAZAWA et al. (1995),
EL-HAKIM e EL-FAKHARANY (1999) e DOLANMAZ et al. (2004) afirmam que a
técnica pode ser indicada como primeira escolha para o tratamento das CBS.
STAJCIC (1992), HANAZAWA et al. (1995), EL-HAKIM e EL-FAKHARANY (1999),
BAUMANN e EWERS (2000) e DOLANMAZ et al. (2004) consideram a técnica
43
eficiente também para casos de retratamentos após insucessos de outras técnicas.
Para STAJCIC (1992) e HANAZAWA et al. (1995), esta técnica é bem indicada nos
casos em que a mucosa da região alveolar vestibular e palatina encontram-se
danificadas.
O uso do CAB como enxerto pediculado deve ser contra-indicado para
pacientes com hipoplasia de malar, portadores de síndrome de Down e pacientes
com pouco volume de tecido na região da bochecha (EL-HAKIM e EL-FAKHARANY,
1999; DOLANMAZ et al., 2004).
Utilizando a técnica do enxerto pediculado do corpo adiposo bucal, EGYEDI
(1977) descreveu 4 casos com 100% de sucesso. STAJCIC (1992) relatou sucesso
em 100% dos casos no fechamento de 56 comunicações, apesar de algumas
complicações, tais como: 2 necroses parciais, 7 granulações excessivas e 3
herniações. BAUMANN e EWERS (2000) também obtiveram sucesso em todos os
12 casos de fístulas bucossinusais, das quais 7 eram retratamentos após insucesso
da técnica de avanço de retalho bucal. DOLANMAZ et al. (2004) obtiveram 100% de
sucesso em 75 casos de comunicações bucossinusais, das quais 52 eram agudas e
23 crônicas, sendo 6 destas casos de insucesso de outras tentativas de fechamento.
ABUABARA et al. (2006) relataram 100% de sucesso nos 28 casos de CBS
tratados, sem nenhuma complicação. Já os autores SAMMAN, CHEUNG e
TIDEMAN (1993), HANAZAWA et al. (1995) e TIDEMAN, BOSANQUET E SCOTT
(1986) relataram insucesso em apenas um caso, de um total de, respectivamente,
29, 14 e 12 casos.
STAJCIC (1992) cita como vantagens da técnica do enxerto pediculado a
preservação da profundidade de vestíbulo, a rica vascularização e o fácil acesso
cirúrgico. HANAZAWA et al. (1995) afirmam que a manutenção da profundidade de
vestíbulo no pós-operatório e a alta taxa de sucesso são vantagens desta técnica. Já
EL-HAKIM e EL-FAKHARANY (1999) concordam que o método evita a perda de
profundidade do vestíbulo e preserva a arquitetura da mucosa oral. Para MARTÍNGRANIZO et al. (1997), trata-se de uma técnica simples e rápida, com baixa
incidência de complicações e de grande previsibilidade pós-operatória. BAUMANN e
EWERS (2000) consideram o CAB um retalho ideal devido à fácil mobilização, ao
44
excelente suprimento sangüíneo e à mínima morbidade da área doadora.
ABUARARA et al. (2006) consideram um método fácil, simples e bem tolerado, e
acreditam que a alta taxa de sucesso pode ser explicada pela abundante
vascularização do CAB. EGYEDI (1977), STAJCIC (1992), MARTÍN-GRANIZO et al.
(1997) e BAUMANN e EWERS (2000) afirmam que o uso do CAB não causa
alterações estéticas no volume da bochecha.
EGYEDI (1977) foi o primeiro autor a descrever o uso do enxerto pediculado
do CAB para o fechamento de comunicações bucossinusais, em que acreditava na
necessidade de recobrir o tecido adiposo transportado para o defeito com um
enxerto de pele. TIDEMAN, BOSANQUET E SCOTT (1986) foram, então, os
primeiros a publicar o uso desta técnica para reconstruir defeitos na cavidade oral,
deixando o tecido adiposo exposto à cavidade oral. As técnicas cirúrgicas para
acesso ao CAB e obtenção do enxerto pediculado, publicadas a partir deste estudo,
apresentam-se bastante semelhantes em seus princípios. Basicamente, os autores
descrevem a remoção do tecido epitelial e inflamatório das margens e do trajeto
fistuloso, a confecção de um retalho trapezoidal mucoperiostal vestibular, expondo o
processo alveolar e a parede lateral da maxila. Através de uma pequena incisão no
periósteo posterior à região de primeiro molar, o CAB é exposto e liberado através
de divulsão cautelosa dos tecidos, e tracionado delicadamente em direção ao
defeito, podendo ser auxiliado por uma pressão externa na bochecha. Através de
suturas livres de tensão, o tecido adiposo é preso à mucosa palatina e o retalho
mucoperiostal reposicionado em sua posição original (STAJCIC, 1992; HANAZAWA
et al.,1995; EL-HAKIM e EL-FAKHARANY, 1999 e DOLANMAZ et al., 2004). RALDI,
SARDINHA e ALBERGARIA-BARBOSA (2000) e ABUARARA et al. (2006) apesar
de seguirem praticamente os mesmos princípios cirúrgicos, apresentaram algumas
particularidades.
RALDI,
SARDINHA
e
ALBERGARIA-BARBOSA
(2000)
preconizaram uma incisão supracrestal e intra-sulcular da região de túber a canino,
criando um retalho em envelope e, ao suturar o retalho em sua posição inicial,
tentaram recobrir todo o tecido gorduroso na área da perfuração. Já ABUABARA et
al. (2006) utilizaram uma horizontal vestibular na região de molares superiores para
acessar o CAB.
45
Apesar de realizarem estudos do reparo tecidual na região do enxerto
pediculado do CAB em diferentes períodos pós-operatórios, as análises histológicas
sempre evidenciaram a formação de tecido epitelial na superfície, com tecido
conjuntivo subjacente e a ausência de células adiposas (SAMMAN, CHEUNG e
TIDEMAN, 1993; HANAZAWA et al., 1995; BAUMANN e EWERS, 2000).
HANAZAWA et al. (1995) descrevem que a camada superficial do tecido adiposo é
substituída por tecido de granulação, que é coberto com epitélio estratificado
escamoso devido à migração das margens do tecido gengival. Até a terceira
semana, o tecido de granulação torna-se um tecido conjuntivo denso e maduro,
completamente coberto por epitélio estratificado imaturo sem paraqueratina. Já
SAMMAN, CHEUNG e TIDEMAN (1993), com biópsias realizadas aos 4, 10 e 18
meses pós-operatórios, evidenciaram a presença de epitélio escamoso estratificado
paraceratinizado, com tecido conjuntivo subjacente denso.
Quanto às características clínicas do reparo, os autores são praticamente
unânimes ao afirmar que o tecido adiposo transportado epiteliza-se completamente
por volta da terceira semana (TIDEMAN, BOSANQUET E SCOTT, 1986; STAJCIC,
1992; SAMMAN, CHEUNG e TIDEMAN, 1993; HANAZAWA et al., 1995; EL-HAKIM
e EL-FAKHARANY, 1999; DOLANMAZ et al., 2004; RALDI, SARDINHA e
ALBERGARIA-BARBOSA, 2000 e ABUARARA et al., 2006). HANAZAWA et al.
(1995) e DOLANMAZ et al. (2004) concordam plenamente ao descrever o curso
clínico do reparo, em que a superfície da gordura exposta torna-se brancoamarelada em 3 dias, gradualmente tornando-se avermelhada com 1 semana,
devido à formação de um tecido de granulação jovem. Transforma-se em um tecido
de granulação firme durante a segunda semana e, então, completa-se a
epitelização, com uma pequena contração da ferida, na terceira semana de pósoperatório.
46
5 CONCLUSÃO
De acordo com a revisão da literatura realizada a respeito do fechamento de
comunicações bucossinusais utilizando enxerto pediculado do corpo adiposo bucal,
é possível concluir que:
1- as comunicações bucossinusais são de ocorrência comum e causadas,
principalmente, por exodontias de molares superiores;
2- trata-se de uma técnica simples, com baixa morbidade, baixa incidência
de complicações e alto índice de sucesso;
3- pode ser indicada como primeira escolha de tratamento, principalmente,
em comunicações bucossinusais maiores que 5 mm de diâmetro;
4- é uma excelente indicação para retratamento em casos de insucesso de
outras técnicas.
47
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