10-Dor Orofacial.indd - Quintessence Editora

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Causas Extracranianas
e Sistêmicas da Dor
Facial e Cefaleia
Embora a cefaleia e a dor facial frequentemente se originem nos dentes ou em outras
estruturas mastigatórias, ela pode se originar
em qualquer tecido ou órgão da cabeça e
pescoço, bem como a partir de uma doença
sistêmica. Se a dor orofacial ou a cefaleia são
associadas a uma doença grave ou que ameace a vida, seu reconhecimento em tempo
hábil e o encaminhamento para o médico é
crucial. Em casos nos quais a causa da cefaleia ou dor facial não se torna imediatamente
aparente, as fontes de dor não mastigatórias,
extracranianas e sistêmicas devem ser consideradas no diagnóstico diferencial. Este capítulo traz um resumo dessas fontes de dor, baseado nos métodos de classificação atuais da
Sociedade Internacional de Cefaleia (IHS)1, e
fornece listas de desordens e sintomas associados para uma consulta facilitada. Para
maiores informações, o leitor deve consultar
outros capítulos deste livro ou literatura médica de referência.
Ossos Cranianos (IHS 11.1)
A maioria das lesões que afetam os ossos
do crânio não são dolorosas2. As lesões do
crânio que mais provavelmente produzem dor
são aquelas de expansão rápida, de ativida
de osteoclástica agressiva ou que apresentam componente inflamatório3. Nesse caso, a
dor é percebida pelos nociceptores do periósteo subjacente. Nesse grupo de lesões se
incluem a osteomielite, o mieloma múltiplo e a
doença de Paget.
Olhos (IHS 11.3.x)
Frequentemente, pacientes com dor nos
olhos obviamente apresentam sinais oculares
acompanhando a dor, tornando o diagnóstico
relativamente fácil nesses casos. Entretanto, a
maioria das doenças oculares não é dolorosa.
A dor ocular pode ser primária ou referida (Quadro 10-1). A dor primária se origina
na divisão oftálmica do nervo trigêmeo, embora a divisão maxilar seja responsável pela
maior parte da inervação da pálpebra inferior
através de seu ramo infraorbital4. A retina e
o nervo óptico não têm capacidade de nocicepção; no entanto, a córnea, a conjuntiva e
a íris possuem abundância de nociceptores,
bem como os músculos extraoculares, a bainha do nervo óptico e a periórbita, que gera
dor quando distendida. A dor pode ser percebida como tendo origem na órbita quando o
nervo óptico é estimulado em qualquer ponto do seu percurso entre a face e o córtex.
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10 Causas Extracranianas e Sistêmicas da Dor Facial e Cefaleia
Quadro 10-1 Cefaleia e dor facial originadas nos olhos (IHS 11.3.x)
Dor primária
Dor referida
Glaucoma (IHS 11.3.1)
Aneurisma sacular (IHS 6.3.1)
Desordens de convergência (IHS 11.3.3)
(heteroforia ou heterotropia)
Inflamação do seio cavernoso
Inflamação ocular (IHS 11.3.4)
Dissecção da artéria carótida (IHS 6.5.1)
Doenças da córnea
Dor miofascial
Oftalmoplegia dolorosa
Síndrome do ápice orbital
Síndrome da fissura orbital superior
Síndrome paraselar
Fístula carótido-cavernosa (IHS 6.3.3)
Tumores orbitais
Quadro 10-2 Cefaleia e dor facial originadas nas orelhas
Dor primária
Dor referida
Infecções da aurícula, meato acústico externo,
membrana timpânica e orelha média
(IHS 11.4)
Disfunções temporomandibulares
Colesteatoma
Mastoidite
Síndrome de Ramsay Hunt
Vírus do Herpes Simples
Vírus do Herpes Zoster
Tumores
Dor miofascial
Dor dentária
Síndrome aurículo-temporal
Dissecção da artéria carótida (IHS 6.5.1)
Síndrome da orelha vermelha
Dor hipofaríngea
Dor na laringe
Dor nasofaríngea
Dor da mucosa oral
Dor sinusal
Dor lingual
Os possíveis estímulos incluem tumores intracranianos, tumores na órbita ou nos seios
paranasais, inflamação do seio cavernoso
e aneurisma da carótida5. Os músculos faciais, cervicais e pericranianos são fontes
comuns de dor referida na órbita e nas áreas periorbitárias6.
A qualidade da dor e os sintomas associados podem, com frequência, dar pistas quanto
à natureza e origem da dor. Por exemplo, dor
profunda ocular se origina no trato uveal, espe228
cialmente na íris, e essa dor pode ser referida
nos dentes ipsilaterais5. Dor ocular associada
à inflamação geralmente está acompanhada
de fotofobia e hiperemia da conjuntiva. A dor
causada pelo movimento do olho pode ser
devida a neurite óptica ou a sinusite anterior5.
Sintomas astenópticos como olhos cansados,
doloridos e ardência são queixas comuns dos
usuários de computador7. É pouco provável
que os erros de refração provoquem dor nos
olhos ou cefaleia. Embora a cefaleia geral-
mente seja acompanhada de dor ocular ou
periorbital, na ausência de achados oculares
ou periorbitais, deve-se considerar que a dor
não é devida a um distúrbio ocular primário,
sendo necessários mais exames5.
Orelhas (IHS 11.4)
Cerca de 50% das dores auriculares são devidas a lesões estruturais da orelha externa
ou média8. As demais, são casos de dor referida originada de distúrbios dentários, temporomandibulares, faríngeos ou laríngeos, e
cervicais9,10.
A inervação sensorial da orelha é realizada por inúmeros nervos, inclusive ramos
do segundo e terceiro nervos cervicais e do
quinto, sétimo, nono e décimo nervos cranianos. Assim, a dor que se origina nas regiões
inervadas por esses ramos nervosos pode ser
percebida como dor ao redor das orelhas. A
otalgia causada por desordens primárias da
orelha pode ser originada na aurícula, no meato acústico externo, na membrana timpânica, ou na orelha média (Quadro 10-2), e pode
ser acompanhada por sintomas como vertigem, surdez ou zumbido11.
Complexo Sinusal
Paranasal e Nasal
A cavidade nasal é cercada pelos seios paranasais, que incluem os seios maxilares, etmoidais, frontais e esfenoidais. Os seios são
recobertos internamente por um epitélio respiratório ciliado e drenam através de aberturas
denominadas óstios para a cavidade nasal,
por meio de um sistema ósteo-meatal. Quando os óstios são bloqueados devido à inflamação ou obstrução, os fluidos e as bactérias
se acumulam, levando a sinais e sintomas de
Complexo Sinusal Paranasal e Nasal
sinusite. A obstrução dos óstios também pode
ser devida a variações anatômicas e tumores.
A rino-sinusite aguda tem estabelecimento tipicamente repentino, perdura por aproximadamente 4 semanas e se resolve com
tratamento antibiótico. A rino-sinusite crônica
pode durar até 12 semanas12. As bactérias
mais comumente isoladas na sinusite aguda são Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis,
enquanto as anaeróbicas e Staphylococcus
aureus são encontradas mais comumente na
sinusite crônica13.
Comumente, os sintomas da rino-sinusite
incluem obstrução nasal, congestão nasal,
secreção nasal, purulência nasal, gotejamento pós-nasal, pressão e dor facial, alteração
do olfato, tosse, febre, halitose, cansaço, dor
dentária, faringite, otalgia e cefaleia12. A inervação sensorial do complexo sinusal nasal e
paranasal é realizada pela primeira e segunda
divisões do nervo trigêmeo8. Estudos iniciais
demonstraram que a mucosa de revestimento
dos seios e do septo nasal é relativamente insensível à dor; entretanto, os óstios sinusais e
as conchas nasais são altamente sensíveis14,15.
É notável que em um estudo dos sintomas da
sinusite aguda16, a dor nos dentes superiores
foi altamente específica (93%), mas somente
11% dos pacientes com sinusite apresentava
esse sintoma. A cefaleia apresentou uma sensibilidade de 68% e uma especificidade de
apenas 30%. A assim a chamada cefaleia sinusal é uma queixa bastante frequente; entretanto, a natureza e a causa dessa associação
ainda não está clara17.
Pode ser que apenas os seios maxilares
estejam envolvidos na rino-sinusite aguda. A
doença isolada dos seios etmoidais, frontais
ou esfenoidais é bastante incomum. A localização da dor frequentemente fornece pistas
de quais seios estão mais envolvidos. Por
exemplo, a sinusite maxilar pode causar desconforto infraorbital ou na região das bochechas, a sinusite etmoidal pode provocar sensibilidade sobre a região lacrimal, a sinusite
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10 Causas Extracranianas e Sistêmicas da Dor Facial e Cefaleia
Quadro 10-3 Cefaleia e dor facial originadas no complexo sinusal nasal-paranasal
Dor primária
Dor referida
Rino-sinusite (IHS 11.5)
Dor dentária
Sinusite aguda ou crônica (IHS 11.5)
Disfunções temporomandibulares
Vestibulite
Dor miofascial
Desvio de septo
Hipertrofia das conchas nasais
Polipose nasal
Abscesso/ hematoma septal
Sarcoidose
Granulomatose de Wegener (vasculite)
Tumores
Infecções
frontal causa, caracteristicamente, cefaleia
na fronte, sobre as órbitas, e a dor da sinusite
esfenoidal irradia para a região occipital e do
vértice18. O quadro 10-3 traz uma lista das desordens dolorosas do complexo sinusal nasalparanasal.
Garganta
A garganta, ou faringe, é dividida em naso-faringe, localizada posteriormente à cavidade nasal e superiormente ao palato mole;
orofaringe, que se estende desde a junção do
palato mole e palato duro até a valécula; e a
hipofaringe, posterior à laringe e à traqueia,
incluindo a fossa piriforme19. Circundando a
faringe existem três músculos circunferências: os músculos constritores superior, médio
e inferior20. Também nessa região se encontram as adenoides, tonsilas palatinas e os
tecidos linfoides acessórios, que envolvem a
via aérea superior na forma do anel linfático
da faringe.
230
Os tecidos faríngeos são inervados por
ramos dos nervos glossofaríngeo e vago20.
Devido à significativa sobreposição de inervações dessas estruturas, a dor de garganta
geralmente não é bem localizada e a dor referida nas orelhas é comum11. Além da inflamação, outros distúrbios dolorosos da garganta
podem ser neoplásicos, neuropáticos ou de
desenvolvimento (Quadro 10-4).
Sistema Linfático
O sistema linfático é composto por uma extensa rede de capilares linfáticos, vasos linfáticos
maiores e linfonodos. O sistema linfático funciona como um sistema de drenagem complementar que coleta fluido intersticial, proteínas e células e faz com que eles retornem
à circulação. Uma vez dentro dos capilares
linfáticos, o fluido passa a ser denominado
linfa, sendo impelido através do sistema pelas contrações intermitentes dos músculos
esqueléticos, pela contração dos vasos linfá-
Sistema Linfático
Quadro 10-4 Cefaleia e dor facial originadas na garganta
Dor primária
Dor referida
Faringite
Disfunções temporomandibulares
Tonsilite
Dor miofascial
Traqueíte
Abscesso tonsilar
Síndrome estilo-hioidea (Síndrome de
Eagle)
Sarcoidose
Granulomatose Wegener (vasculite)
Artrite crico-aritenoide
Neuralgia glossofaríngea
Tumores
ticos e por um imenso sistema de válvulas de
direção única21. Quando o volume do líquido
intersticial excede a capacidade de drenagem dos vasos, o fluido fica acumulado nos
tecidos intersticiais originando edema.
Na cabeça e pescoço, os linfonodos são
agrupados em cadeias de localização subcutânea e nos tecidos musculares e planos
fasciais mais profundos. As cadeias linfáticas
incluem os linfonodos occipitais, pré-auriculares, pós-auriculares, parotídeos, bucais,
mandibulares, submandibulares, submentais,
cervicais superficiais, jugulares internos, espinais acessórios e supraclaviculares.
Nos estados saudáveis, geralmente os
linfonodos não são palpáveis. Nódulos aumentados, palpáveis, denominados linfadenopatia, podem significar uma patologia, possivelmente devida à inflamação, infecção ou
neoplasia22. As causas inflamatórias/infecciosas podem ser locais ou sistêmicas, e incluir
doenças bacterianas e virais. A linfadenopatia
inflamatória também pode indicar uma desordem não infecciosa como a sarcoidose ou
uma doença do tecido conjuntivo. O aumento
de volume neoplásico pode ser devido a uma
doença linfática primária ou a uma doença
metastática.
Na cabeça e pescoço, o nódulo que mais
comumente sofre aumento de volume é o nódulo júgulo-digástrico, que pode estar inflamado secundariamente a uma infecção viral
do trato respiratório superior22. Esse nódulo
se localiza logo abaixo e anteriormente ao ângulo da mandíbula. Nódulos aumentados solitários geralmente se devem a um problema
local ou regional, enquanto múltiplos nódulos
aumentados sugerem uma doença sistêmica.
As características de um nódulo aumentado
frequentemente fornecem pistas quanto à sua
natureza ou causa. Nódulos macios, móveis
e sensíveis provavelmente são inflamatórios.
Nódulos firmes ou borrachoides, fixos no tecido subjacente, ou agrupados e não sensíveis
são, provavelmente, neoplásicos. O diagnóstico diferencial das linfadenopatias não dolorosas deve incluir linfoma de Hodgkin e não
Hodgkin, leucemia e plasmocitoma. A maioria
das desordens dolorosas associadas ao sistema linfático ocorreram secundárias a um
processo inflamatório/infeccioso agudo regional (Quadro 10-5).
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10 Causas Extracranianas e Sistêmicas da Dor Facial e Cefaleia
Quadro 10-5 Cefaleia e dor facial originadas
no sistema linfático22
Quadro 10-6 Cefaleia e dor facial originadas
nos vasos sanguíneos
Dor primária
Dor primária
Infecções bacterianas locais ou sistêmicas
Hemorragia sub-aracnoidea (IHS 6.2.2)
Infecções virais locais ou sistêmicas
Infecções sistêmicas por protozoários
Malformação vascular não rompida
(IHS 6.3)
Toxoplasmose
Aneurisma sacular (IHS 6.3.1)
Leichimaniose
Malformação artério-venosa (IHS 6.3.2)
Doença de Kawasaki
Arterite de células gigantes (IHS 6.4.1)
Sarcoidose
Angiite intracaninana primária (IHS 6.4.2)
Doença de Crohn
Lupus eritematoso sistêmico (IHS 6.4.3)
Doença do tecido conjuntivo
Dissecção da artéria carótida ou vertebral
(IHS 6.5.1)
Leucemia
Linfoma
Doença metastática
Dor induzida por drogas
Vasos sanguíneos
As doenças vasculares podem ser fonte de
dor na cabeça e na face (Quadro 10-6). A
dor orofacial é um sintoma comum da arterite
de células gigantes, uma condição causada
pela inflamação granulomatosa da artéria
temporal ou de outros ramos do arco aórtico.
A arterite de células gigantes é encontrada
predominantemente em pacientes idosos leucodermas, sendo caracterizada por cefaleia,
claudicação mandibular, perda visual, dor no
quadril e ombros, e sintomas constitucionais23.
Outras características dessa doença incluem
edema e sensibilidade da artéria temporal superficial e elevada taxa de sedimentação eritrocitária. Pode ocorrer cegueira devido à inflamação das artérias ciliares posteriores com
neuropatia isquêmica óptica anterior23. Assim,
é necessário um rápido e correto diagnóstico
com o emprego de esteroides.
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Endarterectomia pós-carotídea (IHS 6.5.2)
Trombose venosa cerebral (IHS 6.6)
Hipertensão arterial (IHS 10.3)
Carotidinia é um termo que tem sido utilizado para descrever um distúrbio caracterizado
por dor unilateral no pescoço com projeção
da dor para o mesmo lado da cabeça e sensibilidade sobre a artéria carótida. Nos últimos
anos, esse diagnóstico caiu em descrédito
devido à falta de especificidade, e uma revisão crítica da literatura revelou não se tratar
de uma entidade válida24.
Glândulas salivares
Existem três pares de glândulas salivares
maiores: as glândulas parótidas, submandibulares e sublinguais. A parótida é a maior
das três, sendo localizada inferior e anteriormente à orelha, superficialmente ao músculo
masseter. O ducto parotídeo emerge da porção superior, anterior, da glândula e segue
um percurso por baixo do arco zigomático,
penetrando na cavidade bucal no nível do
segundo molar superior. As fibras sensoriais
são providas pelo ramo aurículo-temporal do
nervo trigêmeo, enquanto as fibras secretórias são fornecidas pelo nervo glossofaríngeo, mas transportadas através do nervo
aurículo-temporal25. A glândula submandibular localiza-se na região posterior do soalho
bucal, inferior e posteriormente ao músculo
milo-hioideo. O ducto da submandibular se
origina na porção profunda da glândula e segue um curso para frente, superiormente ao
músculo milo-hioideo, penetrando na cavidade bucal na base do freio lingual. A glândula
sublingual, a menor das três glândulas, localiza-se na região anterior do soalho bucal,
superiormente ao músculo milo-hioideo, logo
abaixo da mucosa, encaixada sob os ápices
radiculares dos caninos e pré-molares inferiores. A glândula faz sua secreção através
de inúmeros pequenos ductos diretamente
na cavidade bucal ou para dentro do ducto
da submandibular. Ambas as glândulas submandibular e sublingual derivam sua inervação sensorial do nervo lingual, enquanto as
fibras secretórias são enviadas pelo nervo
corda do tímpano25.
A dor que se origina nas glândulas salivares é tipicamente de origem inflamatória,
infecciosa, traumática ou neoplásica. As desordens mais comuns de glândulas salivares
acompanhadas de dor são: sialoadenite, sialolitíase, parotidite endêmica e tumores. Normalmente, o diagnóstico da dor de glândulas
salivares não é difícil, devido aos sinais e sintomas que acompanham como a dor originada durante a alimentação, ou edema, rigidez,
ou sensibilidade da glândula afetada.
Causas sistêmicas
Existem múltiplas doenças e distúrbios sistêmicos que são acompanhados por cefaleia e dor
facial. Entre elas estão doenças metabólicas
Sistema Linfático
Quadro 10-7 Cefaleia e dor facial originadas
por doenças sistêmicas
Anemia
Insuficiência adrenal
Atrites
Artrite reumatoide
Osteoartrite
Artrite psoriática
Lupus eritematoso sistêmico
Falência respiratória crônica com hipercapnia
Diabetes melitus
Fibromialgia
Tiroidite de Hashimoto
Vírus do Herpes Zoster
HIV/ AIDS
Hipertensão/feocromocitoma
Mononucleose infecciosa
Doença cardíaca isquêmica
Doença de Lyme
Menopausa
Menstruação
Disseminação metastática
Esclerose múltipla
Tumores primários
Falência renal (uremia)/ diálise
e endócrinas, doenças infecciosas, doenças
autoimunes, doenças cardíacas, doenças renais e doenças pulmonares. O quadro 10-7
lista algumas das doenças sistêmicas mais
comuns, mas discuti-las está além dos objetivos deste capítulo. Entretanto, o clínico deve
incluir as doenças sistêmicas no diagnóstico
diferencial quando houver dor facial acompanhada por sinais e sintomas sistêmicos tais
como febre, mal-estar, dores generalizadas,
emagrecimento sem causa aparente, ou au233
10 Causas Extracranianas e Sistêmicas da Dor Facial e Cefaleia
mento no peso, fadiga crônica, taquicardia,
ou palpitação, dor torácica, dificuldade respiratória, fome ou sede excessiva e lesões
na pele. Nesse momento, o clínico deve se
prevenir contra a armadilha de tratar uma dor
facial, quando na realidade o problema é muito mais sério e está presente. Além desses
distúrbios, o leitor pode se dirigir ao capítulo
4 para discussão de outros sintomas constitucionais preocupantes.
Referências
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