Patologia do ombro

Faculdade de
Medicina da
Universidade
do Porto
Patologia do ombro
Manuel Gutierres
Patologia do ombro
1.
Traumatológica
•
•
2.
3.
4.
5.
Fracturas
Lesões de partes moles
(luxações/instabilidades)
Inflamatória/degenerativa tendinosa
Degenerativa/reumatológica óssea
Infecciosa
Tumoral
Anatomia
• Amplitude de movimentos (“ball-and-sockett)
• Importância das estruturas musculo-ligamentares
na estabilização (activa/passiva)
• Glenóide < 1/3 cabeça umeral
Luxações gleno-umerais
• Anteriores
• As mais frequentes (> de 80%)
• Traumatismo directo ou rotação externa e
abdução
• Sinal da cruzeta +
• Braço em abdução e rotação externa
• Cabeça umeral geralmente subcoracóideia
( mas também subclavicular, subglenóide
ou intratóracica)
Luxações gleno-umerais
• Posteriores
•
•
•
•
•
Queda para a frente com o braço flectido
Sinal da cruzeta +
Braço em adução e rotação interna
Cabeça umeral geralmente subacromial
Dificil diagnóstico (incidência axilar ou TAC)
Luxações gleno-umerais
• Inferiores (ou erecta)
• Raras
• Bloqueio a mais de 90º de abdução
• Superiores
• raras
• força de compressão axial directa no
sentido superior
• associação com fracturas do acrómio e
roturas da coifa
Diagnóstico
• Clínica
• Mecanismo, posição do membro, rotação limitada
• Lesões associadas:
–
–
–
–
rotura da coifa
rotura da artéria axilar (alta energia, emergência cirúrgica)
lesão do nervo axilar (paralisia do deltóide ant.)
lesão do plexo braquial (ambas geral. nas ant.)
• Rx
• Face, perfil e axilar
• Lesões associadas: Hill-Sachs, # do colo, # da glenóide
• TAC
• Útil quando:
– a incidência axilar não é possivel
– persiste instabilidade pós-redução (# glenóide, corpo livre)
Tratamento
• Redução (com ou sem anestesia)
• Manobra tracção + contratracção com lençol
– Com pressão sobre a cabeça e rotação interna
– Útil em qualquer tipo de luxação
• Manobra de Hipócrates
– Tracção lateral e pé na axila
– Só nas l. anteriores, quando sem assistente
• Manobra de Kocher
– Tracção seguida de adução e rotação interna
– Só nas l. anteriores; risco de fractura do úmero
Tratamento
• Imobilização
• Suspensão braquial com banda torácica (Gerdi)
• 3-4 semanas
• Fisioterapia
• Amplitude articular + reforço muscular
• Cirúrgia
• Luxações irredutiveis
– interposição partes moles
• Reduções instáveis
– # glenóide
– # úmero
Complicações
• Capsulite adesiva (ombro congelado)
• Limitação dolorosa da mobilidade
• Mais frequente nos idosos
• Fisioterapia prolongada (> 6 meses)
• Luxação recidivante
• Geralmente quando 1ª luxação ocorre antes dos 30 anos
Luxação recidivante (instabilidades)
• Clínica
• Sensação de instabilidade
• Episódios de luxação
• Exame objectivo
• Gavetas
• Teste da apreensão
• Sinal do sulco (instabilidade multidirecional)
Diagnóstico
• Imagiologia
• RMN (fase aguda)
– Lesões do labrum
– Lesão de Bankart (l. glenoumeral inferior)
– Roturas associadas
• ArtroRMN (fase crónica)
– Cápsula redundante e roturas da coifa
• Exame sob anestesia / artroscopia
– Estudo dinâmico
Tratamento
• Fisioterapia
• Reforço muscular e treino proprioceptivo
• Artroscopia
•
•
•
•
Reparação das lesões de Bankart
Encurtamento da cápsula por VAPR
Tratamento das lesões do labrum
Extração de corpos livres
• Cirurgia aberta
• Via deltopeitoral
• Geralmente transferências da coracóide ou
capsulorrafias
Luxações acromioclaviculares
• Mecanismo
• Contusão lateral ou supero-inferior
sobre o acrómio
• Clínica
• Dor, edema e instabilidade
(sinal da Tecla)
• Radiologia
• Classicamente, distingue 3 tipos
(actual/e tb post, sup e inf)
Tipos de luxações A-C
• Tipo I
• Distensão do lig. acromioclavicular
• Rx normal (diagnóstico clínico)
• Estável
• Tipo II
• Rotura do lig. acromioclavicular
• Artic. subluxada
• Instabilidade antero-posterior
• Tipo III
• Rotura do lig. coracoclavicular
• Artic. luxada superiormente
• Instab. ant/post e sup/inf
Tratamento
Conservador
• Gelo + AINE
• Repouso
– suspensão braquial com tira de compressão sobre a clavícula
• Fisioterapia
Tratamento
Cirurgico
Só em determ. casos com grau III
Avaliação funcional sobreponível com os não operados
• Reparação acromioclavicular
– Fixação com fios de K
• Reparação coracoclavicular
– Parafuso clavicula-coracóide
– Transferência do coracoacromial
Luxações esternoclaviculares
• Classificação
• Anteriores
– As mais frequentes
• Posteriores
• Graus de entorse (I, II e III)
• Tratamento
• Conservador
• Cirurgico
– Só em caso de complicações
Complicações
• Imediatas
•
•
•
•
Pneumotórax
Laceração da veia cava superior
Rotura do esófago
Pressão na subclávia
• Tardias
• Estética
• Artrose
• Compressão do plexo
Conflito subacromial
• Clínica
Idade > 40 anos
Pode afectar o lado dominante ou não
Importância da actividade profissional
Deterioração do “score” de Constant
(dor, limitação dos movimentos e da
força muscular)
Avaliação funcional
• Dor
• Caráter mecânico ou predomínio nocturno
(inicial/e por bursite ou tendinite)
• Inicial/e alivia com o repouso
• Predominante na inserção deltóideia
• Resistência ao tratamento conservador
• Sintomas acompanhantes:
– Crepitação (bursite ou tendinite)
– Ressalto (por rotura da coifa)
Avaliação funcional
• Limitação da amplitude articular
• Arco doloroso
• Limitação das rotações
• “frozen shoulder” – estadio final
• Diminuição da força muscular
Exame específico do conflito
• Sinal de “impingment”
• Antepulsão com rotação interna forçada
desperta a dor
• Teste de “impingment”(Neer)
• Infiltração subaacromial de Lidocaína
faz desaparecer os sintomas
Imagiologia dos conflitos
• Rx
• Alterações ósseas
– Osteófitos acromiais
– Esclerose do bordo inferior do acrómio
– Quistos ósseos no colo umeral
• Calcificações dos tec. moles
(subacromiais e inserções tendinosas)
• Distância acromioumeral (N=7-14mm)
– < 5 mm => rotura da coifa
(dim. espessura dos tecidos e ascenção da cabeça)
Imagiologia dos conflitos
• Ecografia
• Estudo dinâmico
• Diagnóstico de tendinite ou t. degenerado
• Roturas completas e extensas
• RMN
• Conflito de espaço acromioumeral
• Alterações de sinal tendinoso
• Roturas de pequenas dimensões
Classificação dos conflitos (Neer)
• Grau I
• < 25 anos, edema e hemorragia
• Bursite e tendinite
• Tratamento conservador (AINE, Fisio, infiltrações)
• Grau II
• 25/40 anos, fibrose e tendinite
• Microroturas da coifa
• Bursectomia e secção do coracoacromial
(Artroscópicas)
Classificação dos conflitos (Neer)
• Grau III
•
•
•
•
> 40 anos
Lesões ósseas (osteófitos e artrose AC)
Roturas (coifa e biceps)
Acromioplastia » sutura da coifa
Tendinite do supra-espinhoso
• Dor nocturna
• Pontos dolorosos
• Geral/e subacromial e troquíter
• Arco doloroso
• Abdução limitada pela dor
• Teste da infiltração de Lidocaína
• Restitui mobilidade completa
Tendinite do supra-espinhoso
• RMN
• Espessamento do tendão
• Hipersinal em T2
• Microroturas associadas
Tendinites bicipitais
• Dor à flexão/supinação
• Pontos dolorosos
• Goteira bicipital
• Manobras específicas
• Yergason
– Supinação contrariada a 90º de flexão
• “palm up” test
– Com o braço em supinação e extensão,
a flexão contrariada provoca a dor
Tendinites bicipitais
• Eco/RMN
• Permitem visualizar um halo de
edema/liquido a envolver o tendão
Roturas da coifa (etiopatogenia)
• Teoria vascular ou degenerativa
• Zona hipovascular junto ao troquíter
(anel de Codman)
• Teorias mecânicas
• Formas do acrómio (Bigliani)
• “os acromial”
– Defeito de ossificação do acrómio
Exames específicos de rotura
• Jobe
• Rotação interna e abdução a 90º,
o braço cai por fadiga
• Abdução contrariada em RI e RE
• Fraqueza e assimetria acentuadas
Imagiologia
• RX
• ascenção fixa da cabeça
• ECO
• Perda de continuidade do tendão
• Artrografia
• Só em roturas completas há extravasamento
• Capsulites adesivas
• Invasiva e dolorosa
• RMN
• Visualiza roturas pequenas e parciais
• Factor de prognóstico: infilt. gorda e
retracção do tendão
Tratamento conservador
Fisioterapia
• Recupera amplitudes passivas (pré-operatórias)
• Controle da dor
• Recentragem da cabeça
(por musc. secund.: g. peitoral, g. dorsal)
• Reforço do deltóide
Tratamento cirurgico
Sutura da coifa (com acromioplastia)
Nos idosos com objectivos antálgicos, enquanto nos
jovens para melhoria de função.
• Artroscópica
– Preserva a integridade trapéziodeltóideia
– Trata lesões intraarticulares
– Reabilitação mais rápida
• Cirurgia aberta
– Especial/e em roturas extensas e com retracção do
tendão
Prognóstico
• Favorável
– Início > 65 anos
– Início súbito (se nos jovens)
– Lesão isolada supraespinhoso
• Desfavorável
–
–
–
–
Início progressivo
Acid. de trabalho
Extensão ant/post da lesão
> 4 infiltrações