Anais Nestle Adolescência

Transcrição

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ANAIS NESTLÉ
VOLUME 55
1998
ANAIS NESTLÉ
Adolescência
Adolescência
NESTLÉ NUTRITION SERVICES
INFORMAÇÃO DESTINADA EXCLUSIVAMENTE AO PROFISSIONAL DE SAÚDE
IMPRESSO NO BRASIL
OC/LU T.
993.64.10.03
Revista editada por uma comissão internacional de pediatras
e publicada por Nestlé Indl. e Coml. Ltda.
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e-mail: [email protected]
ANAIS NESTLÉ
55
Adolescência
©1995 NESTEC Ltd., Avenue Nestlé 55, CH-1800 Vevey, Suíça
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Citado na Excerpta-Medica
ISSN 01688-213æ
Índice
EDITORIAL ................................................................................................................................................ iv
ARTIGOS ORIGINAIS
A puberdade e a medicina do adolescente, César Bergada ........................................................................ 1
Crescimento e mineralização do esqueleto durante a puberdade e a adolescência:
regulação nutricional e hormonal, Antonio Carrascosa e Miguel Gussinyé ............................................... 9
Transtornos do comportamento alimentar na adolescência, Michael J. Maloney ....................................... 18
Nutrição na adolescência, Marc S. Jacobson .............................................................................................. 24
RESUMOS DE ARTIGOS ESCOLHIDOS NA LITERATURA RECENTE
SOBRE A ADOLESCÊNCIA
Consumo de alimentos ................................................................................................................................ 34
Hábitos alimentares e estado nutricional ..................................................................................................... 38
Obesidade, hipertensão e doença cardiovascular ........................................................................................ 40
Nutrição e esportes na adolescência ............................................................................................................ 40
Anticoncepcionais e gravidez na adolescência ............................................................................................ 41
Álcool, drogas e fumo entre adolescentes ................................................................................................... 42
Doenças sexualmente transmissíveis ........................................................................................................... 43
Diversos ....................................................................................................................................................... 48
iii
Editorial
Do ponto de vista físico e psicológico, a adolescência é uma das mais dinâmicas fases experimentadas pelo seres
humanos. Entretanto, conforme lembrado por César Bergada neste número dos Anais da Nestlé, embora o
interesse pela medicina dos adolescentes tenha começado no início deste século, pouco havia sido feito, até o
começo da década de 50, em favor dos adolescentes pelos pediatras que costumam atender as crianças até a
época em que ingressam na puberdade. A fisiologia da puberdade é aqui claramente demonstrada e são
discutidas as dificuldades dos adolescentes que sofrem atrasos na puberdade, bem como alguns problemas
sociais e nutricionais vivenciados pelos jovens, tais como fumo, álcool, uso excessivo de drogas, obesidade e
doenças sexualmente transmissíveis (DST).
A regulação nutricional e hormonal do crescimento e a mineralização do esqueleto durante a puberdade e
a adolescência formam o assunto de uma outra excelente revisão. Antônio Carrascosa e Miguel Gussinyé
destacam os respectivos papéis do hormônio do crescimento (GH), do fator de crescimento insulino-mimético
do tipo I (IGF-I) e da secreção de esteróides gonadais em tecidos alvos durante a puberdade, explicando como
a nutrição desempenha um duplo papel em todo o processo. Ela interage com certos hormônios, tais como
gonadotrofinas e GH na regulação dos esteróides gonadais e dos níveis de IGF-I e proporciona a energia e
nutrientes necessários para o crescimento e mineralização do esqueleto. Também discutem o papel crítico da
adolescência para o desenvolvimento de uma massa óssea suficiente e como a puberdade e a adolescência
podem ser períodos de risco para o desenvolvimento de osteopenia.
Efetivamente, a adolescência é um período de grande desenvolvimento físico e emocional. Portanto, não é
surpreendente o fato de que a maioria dos adolescentes fiquem preocupados com sua aparência. Empregando
critérios clínicos rigorosos, Michael Maloney nos dá informações precisas sobre a predominância de transtornos
no comportamento alimentar durante a adolescência, seus diagnósticos, complicações médicas e seu tratamento.
Ele ressalta, com razão, que um plano de tratamento bem sucedido deve incluir tanto cuidados médicos quanto
psiquiátricos e que, embora os adolescentes, em sua maioria, possam ser tratados como pacientes ambulatoriais,
alguns requerem hospitalização. Com determinação e cooperação, pode-se esperar uma recuperação total,
embora o processo de tratamento possa levar anos.
Por outro lado, conforme explicado por Marc Jacobson, a adolescência é um período crítico para as
intervenções preventivas, particularmente para aumentar a consciência, o conhecimento, as habilidades e a
motivação do indivíduo no sentido de escolhas dietéticas saudáveis. As necessidades nutricionais são expostas
e apresentadas de tal modo que poderão ser ensinadas a todos os adolescentes: a necessidade de uma alimentação
diversificada, compreendendo frutas, verduras e legumes, bem como grãos integrais; a escolha de uma dieta
com baixo teor de gordura saturada e colesterol e a manutenção de um peso saudável, equilibrando a ingestão
e o dispêndio de energia.
Uma ampla revisão de trabalhos selecionados da literatura recente informa o leitor sobre os hábitos
alimentares dos adolescentes em diferentes países da Europa e América do Norte. Também esclarece a relação
entre os hábitos alimentares e o estado nutricional e entre o álcool, drogas, fumo e o comportamento sexual.
Finalmente, uma grande quantidade de informações é fornecida sobre as doenças sexualmente transmissíveis
(DST) na adolescência, sua incidência e os fatores de risco, bem como suas seqüelas ginecológicas e
psicológicas.
Anais Nestlé
Comissão Editorial
iv
Anais Nestlé 1998;55:iv
A puberdade e a medicina do adolescente
César Bergada
División de Endocrinologia e
Centro de Pesquisas Endocrinológicas (CEDIE),
Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez”,
Gallo, 1330, Buenos Aires (1425), Argentina
Introdução
Diretores, professores e médicos de internatos
particulares para meninos em Londres têm estado
preocupados, desde o final do Século XIX, com os
problemas de saúde que surgem durante a adolescência. Em 1885 um grupo de médicos fundou a
Medical Officers of School Association e publicou
um código de normas para administrar e evitar a
disseminação de certas doenças entre meninos
adolescentes, em internatos. Desde então, médicos
ingleses e americanos de tais instituições têm
dispensado uma atenção crescente aos problemas
físicos, psicológicos e outros problemas relacionados
com a saúde, associados com a adolescência [1].
História da medicina do adolescente
O primeiro tratado sobre a adolescência: “Adolescence:
Its Psychology and its relationship to Physiology,
Anthropology, Sociology, Sex, Crime, Religion
and Education” (Adolescência: sua psicologia e
relação com fisiologia, antropologia, sociologia,
sexo, crime, religião e educação) foi publicado em
1904 por G.S. Hall [2]. Após um ano, seguiu-se
“The Natural History of Adolescence” (A História
Natural da Adolescência) de J. Jastrow [3]. A partir
deste início, os aspectos psicológicos dos adolescentes [3, 5], bem como doenças primárias e secundárias associadas com a adolescência foram objeto
de interesse crescente [6, 7]. A primeira descrição
de um departamento médico especificamente devotado aos cuidados com adolescentes é o trabalho de
Amelia Gates; ela ressaltou quão importante é para
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os médicos de adolescentes tratar tanto os males
físicos como os problemas educacionais, sociológicos e psicológicos deste período de transição [8]. Até
1927, 11 trabalhos e 6 comunicações breves sobre
a adolescência foram publicados abordando a obesidade na puberdade, a influência das glândulas
endócrinas sobre o desenvolvimento muscular antes
e após a puberdade, a psicopatologia da puberdade,
o desajuste de garotas que abandonam a escola a fim
de conseguir trabalho etc., e em 1930, o número subia
para mais de 45 trabalhos que abordavam distúrbios
do desenvolvimento e/ou problemas do crescimento
enquanto quinze dedicavam-se aos aspectos psicológicos da adolescência [1].
Dorfman, Greulich e Salomon [9] publicaram,
em 1937, dados importantes sobre a excreção urinária de substâncias androgênicas e estrogênicas por
crianças e adolescentes. Estas observações demonstraram a grande variação dos níveis de esteróides e
sua relação com o grau de desenvolvimento sexual
dos adolescentes que serve de base à classificação
das fases da puberdade de meninos e meninas de
Greulich, Dorfman e Catchpole [10], posteriormente
modificada por Tanner em 1962 [11]. As necessidades
nutricionais de garotas adolescentes foram publicadas pela primeira vez por Wait e Roberts em 1932
[12]. Em 1937, Curran organizou uma unidade para
jovens com problemas psiquiátricos no Hospital
Bellevue de New York. No início da década de 40, a
Academia Americana de Pediatria organizou dois
simpósios sobre medicina dos adolescentes em
New Haven, Connecticut, e Chicago, Illinois [13].
Finalmente, a primeira clínica geral para adolescentes foi fundada em 1952 por J. Roswell Gallagher
1
César Bergada
no Hospital Infantil de Boston, Massachusetts e o
primeiro programa de formação em medicina do
adolescente foi iniciado neste centro [14].
A Society of Adolescent Medicine (Sociedade de
Medicina do Adolescente) foi fundada em Washington,
D.C. em 1968 e The Journal of Adolescent Health
Care (A Revista dos Cuidados com a Saúde dos
Adolescentes) se tornou, em 1980, a publicação oficial
da sociedade. Alguns países organizaram, mais tarde,
suas próprias sociedades nacionais de Medicina
do Adolescente e a Associação Internacional para
a Saúde dos Adolescentes (IAAH) foi fundada em
1970. Desde sua fundação, a IAAH tem organizado
congressos internacionais a cada quatro anos em
Helsinki (1974), Washington (1979), Jerusalém
(1983), Sydney (1987), Montreux (1991) e em
Vancouver (1995) e mantém seus associados
periodicamente informados através da IAAH
Newsletter.
Fisiologia da puberdade
Do ponto de vista físico e psicológico, a adolescência
é uma das fases mais dinâmicas que os seres humanos experimentam na vida. O eixo hipotalâmicopituitário-gonadal encontra-se ativo em todos os
estágios da vida. Sua atividade começa precocemente na vida fetal. Diminui durante a infância para
sofrer reativação na puberdade, quando aumenta a
secreção das gonadotrofinas e esteróides sexuais
gonadais, induzindo ao desenvolvimento sexual [15].
Regulação hormonal do desenvolvimento sexual
Durante a diferenciação embriônica precoce, as células que serão responsáveis pela secreção do hormônio que libera gonadotrofinas (Gn-RH), migram
da placa olfativa para o hipotálamo anterior [16].
Aproximadamente na 10a semana de idade fetal, as
Gn-RH estimulam a pituitária. Em resposta, ela libera LH (hormônio luteinizante) e FSH (hormônio
estimulador de folículos), que, por sua vez, induzem
à secreção de esteróides gonadais. A função máxima
da pituitária é observada na metade da vida fetal
seguida de uma inibição acentuada por esteróides
placentários logo antes do nascimento. Há um leve
aumento na função da pituitária, imediatamente após
o parto, quando os efeitos inibitórios dos esteróides
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placentários cessam. As gonadotrofinas em circulação aumentam, subseqüentemente, durante os
primeiros 6 meses, aproximadamente, da vida pósnatal em meninos e 2 anos em meninas. A partir
dessas idades, o eixo hipotalâmico-pituitário-gonadal é regulado em sentido descendente por um
mecanismo inibidor intrínseco do sistema nervoso
central até que fatores neuro-endócrinos e metabólicos não identificados deslanchem o início da
puberdade pela ativação do eixo hipotalâmicopituitário-gonadal [17].
O primeiro sinal bioquímico de ativação é o aumento noturno de pulsos de LH. A maior pulsatilidade de LH induz alterações endócrinas que levam ao surgimento dos primeiros sinais clínicos do
começo da puberdade, isto é, o desenvolvimento de
pêlos púbicos e seios em meninas e o aumento do
volume testicular em meninos. A elevação dos níveis
de circulação de esteróides sexuais, portanto, ocorre
antes do aparecimento das características sexuais
externas. Isto é de interesse porque algumas das
atitudes comportamentais iniciais associadas com a
puberdade, tais como alterações em caráter, atitudes,
desejos, motivações etc., que são costumeiramente
atribuídas a alterações na imagem do corpo, podem
ser causadas pela secreção incrementada de esteróide
sexual, especialmente testosterona. Alguns pesquisadores acreditam que a inquietação acentuada
e as atitudes e comportamentos sociais e até sexuais
incontroláveis observados em meninos sexualmente
precoces (< 9 anos) podem ser explicados por níveis
elevados de testosterona no sangue [18].
No meio do período da puberdade, os testículos
e ovários normalmente segregam androgênios e
estrogênios em taxas variáveis. Um aumento de
androgênios, mesmo dentro da faixa normal, está
associado com o desenvolvimento de acne e hirsutismo brando em meninas, enquanto que um aumento de estrogênios pode causar ginecomastia em
meninos. Alguns médicos clínicos acreditam que o
desequilíbrio na secreção hormonal esteja associada
a papéis sexuais divergentes na adolescência, os
quais, se não tratados oportunamente, serão difíceis
de se tratar em estágios posteriores. Este período tem
sido considerado por alguns como um período
homossexual transitório durante a adolescência.
Todavia, o comportamento sexual durante este peAnais Nestlé 1998;55:1-8
ríodo não prevê a orientação sexual futura. Embora,
em certos casos, a etiologia da homossexualidade
permaneça pouco clara, considera-se que a identidade
sexual de um adolescente também poderia ser
determinada, em parte, pelo ambiente familiar e tornada evidente na puberdade. A identidade homossexual pode causar sérios problemas psicológicos a
alguns adolescentes como resultado de falta de
informação e insegurança pessoal. Muitos jovens
“gays” e lésbicas têm consciência de sua sexualidade, pela primeira vez, durante a adolescência. A
insegurança associada à adolescência é, freqüentemente, agravada pela rejeição social ou hostilidade
dos adolescentes heterossexuais contra os homossexuais. De modo semelhante, muitos adolescentes
heterossexuais sentem-se desconfortáveis com as
novas sensações sexuais por não compreenderem as
alterações físicas normais e/ou uma estrutura social
que não oferece nenhum apoio. Portanto, os pediatras
que se interessam pelos adolescentes devem estar
conscientes de que muitos adolescentes se preocupam seriamente com seu desenvolvimento sexual.
Como muitas pessoas jovens se tornam sexualmente
ativas durante a adolescência, devem receber informações em tempo oportuno, precisas e corretas
relativamente à vida sexual e sua relação com a sua
saúde e bem-estar [19].
Retardamento constitucional da puberdade
O retardamento constitucional do início da puberdade é uma razão muito freqüente de consulta por
parte do adolescente (14 e 16 anos de idade) e de seus
pais. Embora a idade do início da puberdade varie,
o início retardado das mudanças da puberdade e do
impulso de crescimento preocupa, freqüentemente,
um grande número de adolescentes, especialmente
os meninos, por causa da dimensão social dos
retardamentos percebidos. Alguns dos que percebem
que seu desenvolvimento é anormal começam a ter
problemas na escola, param de participar dos esportes,
não desejam mais participar de eventos sociais etc.
Os pediatras e médicos da família devem ter consciência das causas e conseqüências dos “retardamentos reais e/ou percebidos”. Se forem incapazes
de cuidar desses casos, os adolescentes deverão ser
encaminhados a um endocrinologista pediatra ou a
um especialista em medicina do adolescente, capaz
de avaliar o desenvolvimento da puberdade do
paciente, explicar os mecanismos fisiológicos da
puberdade e descrever sua variação normal.
A maioria dos pacientes que sofre de retardamento do início da puberdade aparece na clínica
com a mãe, pai ou com ambos. Entretanto, o médico
deve ter uma entrevista com o adolescente. Com a
altura e peso efetivos projetados em gráficos de
crescimento e peso e com os raios-x da idade óssea
nas mãos, será mais fácil dar ao adolescente todas
as informações necessárias e fazer o prognóstico
do início do desenvolvimento sexual, da idade provável da menarca para as meninas e, o que é mais
importante, indicar um tempo aproximado para o
impulso de crescimento, bem como a altura aproximada de adulto.
A maioria das meninas com puberdade retardada
aceita a explicação oferecida, especialmente quando
se pode dar datas aproximadas de quando tais processos começarão a ocorrer. Inversamente, os meninos
são mais difíceis de se levar, porque a maioria deles
fica bastante perturbada com o seu infantilismo sexual
e baixa estatura. Comumente, os meninos procuram
ajuda clínica porque a velocidade do seu crescimento
não aumentou significativamente, enquanto seus
companheiros estão crescendo mais rápido do que
eles. Freqüentemente, os meninos mostram uma
considerável diferença na altura de um ano para o
outro. Habitualmente, não mencionam sua principal
preocupação, isto é, o fato de serem mais baixos do
que os colegas de escola e de serem ridicularizados ,
muitas vezes pelos companheiros que os chamam de
“anões” ou “pigmeus”. Deve-se assegurar a tais
pacientes de que a presente situação é temporária.
Deve-se dar a eles uma data aproximada para o início
do seu impulso de crescimento com base no volume
testicular e idade óssea e uma estimativa da altura
final de adulto. Alguns meninos com puberdade
retardada também se preocupam bastante com seu
infantilismo sexual. Esta preocupação, muitas vezes,
leva-os a abandonar as atividades esportivas porque
não querem se despir na presença de companheiros
sexualmente mais maduros. Além do mais, eles
freqüentemente se retraem de muitas atividades
sociais, tais como dançar, por causa de sua baixa
estatura e rosto e voz menos maduros. Novamente,
3
César Bergada
devem ser informados que estas condições são
temporárias e que uma altura final normal pode
depender de um desenvolvimento sexual mais
vagaroso do que o de seus companheiros.
Muitos desses meninos relatam excelentes
habilidades atléticas, todavia, como conseqüência de
seu desenvolvimento retardado, se vêem menores e
mais fracos do que seus companheiros de time e,
portanto, decidem parar com as atividades atléticas.
Alguns reagem fazendo esforços para obter um
melhor desenvolvimento físico. Fazem exercícios
estrênuos no ginásio, duas a três horas por dia,
empregando pesos pesados para estimular o desenvolvimento muscular. Os médicos devem informá-los
que tais esforços terão resultados muito limitados
devido a uma falta transitória de testosterona suficiente para estimular o crescimento da massa muscular. Uma metáfora útil é comparar seus esforços
a um homem que deseja movimentar um carro
empurrando-o sem que o carro tenha gasolina; ele
será capaz de movimentar o carro, mas vagarosamente. Ligar o motor seria melhor, mas isto é
impossível sem gasolina e de certo modo, a testosterona é a gasolina requerida pelos músculos para que
se desenvolvam quando estimulados pelo exercício.
O mecanismo hormonal do surto de
crescimento pubertário
Rose et al. [20] e Martha et al. [21] mostraram
que a secreção do hormônio do crescimento (GH)
aumenta durante a puberdade mais cedo nas meninas do que nos meninos. O aumento na secreção de
GH na puberdade depende dos esteróides sexuais,
porém, ambos os esteróides sexuais e o GH são
determinantes importantes do impulso de crescimento do adolescente. O GH desempenha um papel
direto no estímulo do crescimento ósseo. Todavia, a
maioria dos efeitos do GH no desenvolvimento ósseo
e crescimento linear é mediada pelo estímulo na
produção e secreção do fator de crescimento insulino-mimético do tipo I (IGF-I), basicamente sintetizado no fígado. O IGF-I aumenta significativamente
durante o desenvolvimento pubertário [22].
Meninos com puberdade retardada constitucional
e baixa estatura secretam baixos níveis de GH
enquanto for baixa a velocidade do crescimento [23].
4
A administração de testosterona exógena aumenta a
secreção de GH [24], os níveis de soro de IGF-I [25]
e a taxa de crescimento [26]. Além disso, Stanhope
et al. [27] demonstraram o efeito da testosterona
endógena na secreção de GH aplicando uma injeção
ritmada de Gn-RH a pacientes hipogonadais hipogonadotrópicos com desenvolvimento testicular insuficiente. A secreção de gonadotrofina foi aumentada e, subseqüentemente, também aumentou o
tamanho dos testículos com uma elevação progressiva
na testosterona do soro, que, por sua vez, induziu a
produção de GH e, por fim, a aceleração da taxa de
crescimento.
Uma outra demonstração do papel do IGF-I
é oferecida pelo estudo de Merimee et al. sobre
pigmeus, que não são capazes de produzir IGF-I .
Quando meninos pigmeus atingem a idade da
puberdade, eles têm um desenvolvimento sexual
normal com níveis séricos adequados de testosterona
que estimulam a secreção de GH, porém, o impulso
de crescimento próprio da puberdade não ocorre
porque não têm nenhum IGF-I para estimular o
crescimento; conseqüentemente, sua estatura final
se mantém reduzida[28].
Os médicos que tratam de adolescentes devem
compreender o mecanismo hormonal do impulso de
crescimento próprio da puberdade e ser capazes de
explicá-lo aos meninos com puberdade retardada e
baixa estatura e aos seus pais. Eles devem convencer
esses meninos de que o seu desenvolvimento é uma
variante da normalidade e que eles começarão o seu
desenvolvimento sexual mais tarde e crescerão
normalmente. Deve-se assegurar aos pacientes que
atingirão a altura de seus amigos e que, provavelmente, a ultrapassarão e terminarão com uma altura
final normal. A maioria aceita a explicação, todavia,
aqueles que estão muito preocupados com a sua
aparência física não querem esperar e exigem um
tratamento urgente. Demonstramos, recentemente,
que o tratamento com doses baixas de testosterona
em meninos com retardamento constitucional de
crescimento e puberdade é útil para melhorar a sua
velocidade de crescimento e desenvolvimento sexual
sem prejuízo da altura final prevista [29]. Em todos
os casos, é importante considerar os problemas sociais, econômicos, culturais e de saúde apresentados
por cada paciente e administrá-los da maneira apropriada.
Pediatras e a medicina do adolescente
Até a metade deste século pouca coisa foi feita para
os adolescentes pelos pediatras que costumavam
tratar crianças até a ocasião em que iniciavam a
puberdade. Por outro lado, os médicos de adultos
sabiam muito pouco sobre a adolescência e a maioria
não queria tratar meninos e meninas. A situação era
pior para as meninas na puberdade que precisassem
de exame ginecológico. Os adolescentes, na verdade,
não pertenciam a ninguém e os hospitais infantis, até
cerca de trinta anos atrás, não os admitiam. Como
consultor da Organização Pan-americana de Saúde
em 1974, visitei, pessoalmente, alguns hospitais
infantis na América Latina e constatei que, em alguns,
os médicos tratavam pacientes somente até a idade de
12 anos e, em outros, até a idade de 14 anos.
A criação de clínicas para adolescentes em hospitais infantis nos Estados Unidos, no início da
década de 50 e alguns anos mais tarde, no México,
Argentina e Peru, rapidamente comprovou a necessidade de se desenvolver uma nova especialidade
representada pela medicina do adolescente. Embora
a maioria dos pediatras, naqueles anos, tratasse
apenas de crianças na pré-puberdade, alguns passaram
a se interessar pela medicina do adolescente. Freqüentemente é mais fácil para os pediatras do que
para os clínicos gerais tratar os adolescentes porque,
na maioria dos casos, os pediatras conhecem melhor
a situação familiar e ao iniciar a puberdade dos seus
pacientes, compreendem os problemas anteriores e
detectam os novos que podem afetar os seus pacientes.
À medida em que a medicina do adolescente se
aprimorava, um número crescente de pediatras se
conscientizava da sua importância. Conseqüentemente, clínicas para adolescentes nas áreas da
psicopatologia, ginecologia, nutrição etc. foram
fundadas, não apenas em hospitais infantis, mas
também em departamentos de adolescentes em
hospitais infantis. Por esta razão, o tratamento médico
do adolescente portador de doenças crônicas ou
agudas é agora controlado razoavelmente bem por
especialistas em medicina do adolescente.
Problemas sociais na adolescência
Durante os últimos anos, a medicina do adolescente
começou a lidar com alguns problemas sociais
enfrentados pelos jovens, tais como o fumo, álcool e
consumo de drogas, resistência inadequada ao
“stress” e adversidade, bem como doenças transmitidas sexualmente. Todos esses problemas se tornaram cada vez mais importantes praticamente em
todo lugar [30, 32]. Nos Estados Unidos, tais problemas têm recebido maior atenção nos últimos
anos. De fato, o álcool é a droga psicoativa mais
amplamente usada entre os adolescentes [32] e o
início do uso de cigarro (nas idades ≤ 11) tem
aumentado rapidamente, especialmente entre as
meninas. Quase a metade dos adolescentes já consumiu uma droga ilícita antes de concluir a escola
secundária e 25% não se contentaram apenas com a
maconha [30]. Além do mais, aproximadamente
metade dos acidentes fatais com veículos motorizados
e homicídios, bem como uma proporção substancial
de suicídios entre adolescentes, estão associadas com
o consumo de álcool e outras drogas [33]. A elevada
incidência de adolescentes afetados por doenças
transmitidas sexualmente também foi ressaltada. Um
total estimado de 3 a 6 milhões de casos dessas
doenças ocorre em adolescentes a cada ano nos Estados
Unidos. Intervenções preventivas que abordem as
necessidades específicas de cuidados com a saúde,
educacionais e de redução de risco dos adolescentes
são de importância básica. As recentes Diretrizes da
Associação Médica Americana (AMA) para Medicina
Preventiva dos Adolescentes (GAPS): Recomendações e Análise Racional oferecem sugestões práticas para a condução desses e outros aspectos dos
cuidados com a saúde dos adolescentes [34].
Um assunto médico bem comum, tal como a
nutrição adequada para um crescimento e desenvolvimento da puberdade apropriados, tornou-se um
problema obsessivo para muitos adolescentes, cuja
maior consciência de sua aparência física causa
insatisfação com o peso e a imagem física do seu
corpo [35, 36]. Em 1989 um relatório da Saúde do
Jovem da América [37] mencionou que 61% das
meninas adolescentes e 28% dos meninos adolescentes
se submetem a um regime. Um regime excessivo e
perda de peso inapropriada em meninas geralmente
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César Bergada
interferem no crescimento normal e nos ciclos
menstruais. A maioria de tais adolescentes não tem
um peso excessivo. Muitos deles se preocupam com
a localização de gordura subcutânea em seus quadris,
coxas, cintura e nádegas. A maioria das meninas
com tais preocupações fazem regime sem supervisão médica. Elas começam dispensando o café da
manhã ou o almoço, prolongando o jejum. Muitas
vezes, tomam diurético, laxativos e supressores do
apetite e acabam tendo inesperados problemas de
saúde secundários. Uma preocupação inapropriada
com o peso e regimes deficientes podem ser fatores
que criam uma predisposição para distúrbios
alimentares mais sérios, tais como a anorexia nervosa
e a bulimia, com todas as seqüelas psicológicas, ginecológicas e metabólicas associadas a tais condições
[38].
Os médicos também têm de lidar com um outro
transtorno do comportamento alimentar bem comum,
isto é, algumas formas de obesidade. Um peso
excessivo em meninos e meninas na puberdade não
apenas causa problemas psicológicos importantes
que afetam as atividades sociais, educacionais e
esportivas, mas também é um fator de predisposição para a hipertensão e nível de colesterol elevado
com um risco maior de doenças cardiovasculares
mais tarde na idade adulta [39, 40]. A ingestão
excessiva de alimentos, modos de vida sedentários,
tempo excessivo consagrado à televisão e atividades
físicas insuficientes encontram-se entre as principais causas da obesidade na infância e adolescência.
Os pediatras devem ter consciência dessa situação
e educar as crianças quanto às necessidades nutricionais. Devem ajudar as crianças com excesso de
peso a administrar o seu peso antes do início da
puberdade. Um peso excessivo que permaneça após a
idade de 12 anos aumenta, substancialmente, as
chances de obesidade na idade adulta [41].
A relação entre o peso excessivo durante a
adolescência e as realizações educacionais subsequentes, estado civil, renda familiar e auto-estima
em 370 pacientes obesos com idades de 16 a 24
anos foram estudadas por Gortmaker et al. [42]. Estes
autores concluíram, após um acompanhamento de
sete anos, que esta condição teve importante impacto
negativo tanto social quanto econômico, muito su6
perior ao da maioria de outras doenças crônicas.
Praticamente, todos os adolescentes são muito
sensíveis quanto à imagem corporal e os adolescentes gordos são especialmente vulneráveis à
discriminação social [36]. Os médicos devem ver e
falar com esses adolescentes sem a presença de seus
pais, conduzindo um diálogo privado, mesmo nas
idades de 10 anos ou menos. Comumente, quando
sozinhas, as crianças se tornam mais amigáveis,
abertas, receptivas e cooperativas do que na presença
de seus pais. Um aconselhamento adequado e um
regime corretamente balanceado, e não regimes
comerciais mirabolantes, devem ser prescritos, com
uma verificação periódica do peso. Não se deve
administrar nenhuma droga para a redução de peso.
Esses pacientes devem ser informados que ao
modificarem o corpo para atingirem a forma física
final na puberdade estarão desenvolvendo a personalidade, a autoconfiança e o autocontrole. Por conseguinte, seus esforços não são apenas direcionados
aos aspectos físicos mas também à formação da
própria personalidade [43].
Conseqüentemente, é importante formar os
pediatras em medicina do adolescente, restruturar
as estratégias educacionais tradicionais para que
atinjam seu objetivo e criar clínicas interdisciplinares especializadas em medicina para o adolescente, seja para pacientes hospitalizados, seja para
pacientes ambulatoriais, ampliando para 16 anos a
idade da hospitalização em tais clínicas e até 19 anos
para os pacientes que queiram fazer consultas.
Referências
l. Heald FP. History of adolescent medicine. In: McAnarney E, Kreipe RE, Orr DP, Comerci GD. eds. Textbook
of adolescent medicine. Philadelphia: WB Saunders.
1992.
2. Hall GS. Adolescence: Its psychology and its relationship to physiology, anthropology, sociology, sex, crime,
religion and education. 2 vols.New York: D. Appleton &
Co. 1904.
3. Jastrow J The natural history of adolescence Popular
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Crescimento e mineralização do esqueleto
durante a puberdade e a adolescência:
regulação nutricional e hormonal
Antonio Carrascosa, Miguel Gussinyé
Pediatric Service, Hospital Universitário Materno-Infantil Vall d’Hebron
Autonomous University of Barcelona,
Barcelona, Espanha
Introdução
O crescimento e mineralização do tecido esquelético
são dois processos que têm lugar durante o desenvolvimento humano fetal e pós-natal. A cartilagem
de crescimento e o osso são os alvos de tais processos, em cuja regulação os fatores genéticos [1-3],
racial [4-7], hormonal (endócrino e autócrino) [1, 812] e nutricional [1, 13-16] desempenham papéis
importantes. A cartilagem de crescimento, em estreito
contato com o osso mineralizado é responsável pelo
crescimento ósseo através do processo de ossificação
endocondral. A cartilagem praticamente desaparece
quando os adolescentes atingem as idades ósseas de,
aproximadamente, 16 anos em meninas e 18 anos em
meninos.
O osso, ao contrário de outros tecidos, possui
diversos mecanismos enzimáticos que permitem a
mineralização de sua matriz celular e sua transformação em uma estrutura dura, firme e adequada para
suportar o organismo. O osso também desempenha
um papel metabólico importante na regulação e homeostase do cálcio plasmático e de outros elementos
inorgânicos, bem como aloja a medula óssea, o local
principal dos elementos formadores do sangue. O
desempenho e a manutenção dessas funções requerem a interação adequada entre os diferentes tipos
de células ósseas no processo da neoformação e
mineralização subseqüente da matriz extracelular
que está sujeita à remodelagem constante devido ao
equilíbrio entre a aposição e a reabsorção ósseas. O
resultado do equilíbrio desses processos é a quantidade de mineral depositado na matriz extracelular [8].
A mineralização da matriz começa na vida fetal
e continua durante a infância e adolescência e o
processo se estabiliza na idade adulta por volta de
21-25 anos. O conteúdo total de cálcio no esqueleto
do corpo passa de 30 gramas no neonato para 1.200
gramas no adulto e o fósforo aumenta de 17 gramas
para 700 gramas [17]. A relação entre o teor total de
minerais dos ossos e a osteoporose tem suscitado
um interesse crescente no estudo do crescimento do
esqueleto e das taxas de mineralização durante a
infância e a adolescência, uma vez que estes são os
períodos da vida em que a maior parte da massa óssea
se acumula. Conseqüentemente, o conhecimento dos
padrões normais de mineralização em crianças e
adolescentes é necessário para a identificação precoce das populações pediátricas de risco e elaboração
de protocolos terapêuticos para evitar o desenvolvimento ulterior da osteoporose [18].
O esqueleto não é homogêneo. Dois componentes
bem diferenciados podem ser distinguidos: (i) o osso
cortical mais compacto, que representa 80% da massa
óssea total e (ii) o osso trabecular ou esponjoso, que
constitui os 20% restantes. O osso trabecular está
localizado, principalmente, no esqueleto axial. Como
sua renovação é mais rápida, ele é mais sensível às
9
alterações do teor de minerais do que o osso cortical
[19]. Assim, estudos não invasivos do teor de minerais
dos ossos se concentram em ossos como os corpos
vertebrais, constituídos principalmente de ossos
trabeculares.
Características do crescimento pubertário
Os fatores nutricionais, hormonais e fatores de
crescimento locais são os principais agentes reguladores do crescimento do esqueleto e da mineralização óssea ao longo de toda a vida. Durante o desenvolvimento na puberdade e coincidindo com o
aumento na secreção de esteróides gonadais, ela
mesma secundária à alteração no padrão de secreção
de gonadotrofina, a taxa de desenvolvimento prépuberal altera-se de forma impressionante. Ela se
acelera durante o primeiro ano e metade da puberdade e, em seguida, diminui a velocidade progressivamente, pelos três anos seguintes, dando origem
ao assim chamado surto de crescimento pubertário. A
velocidade máxima do crescimento pubertário varia
amplamente entre os indivíduos durante um breve
período de tempo de seis meses aproximadamente,
com uma média de 9,5 cm/ano nos meninos e 8,5 cm/
ano nas meninas. Durante a fase de aceleração do
surto de crescimento pubertário, os meninos ganham
de 13 a 15 cm em altura e as meninas, 11 cm. O
aumento de altura restante, aproximadamente 1315 cm nos meninos e 14 cm nas meninas, ocorre no
curso dos três anos subseqüentes de desaceleração
progressiva do crescimento [20].
O surto de crescimento pubertário está relacionado
com a secreção de esteróides gonadais. Nos meninos,
ele começa quando o volume testicular atinge cerca de
4 ml, sendo que o pico de crescimento é atingido
quando o volume testicular atinge cerca de 15 ml e o
desenvolvimento genital se encontra entre os estágios
III e IV de Tanner. Nas meninas, tem início logo antes
do surgimento dos seios, e o pico do crescimento
pubertário é atingido no estágio III do desenvolvimento
mamário [11, 20] (Figura 1).
O crescimento do esqueleto se faz pela ossificação
endocondral da cartilagem do crescimento através da
ossificação endocondral. Requer a proliferação celular,
a síntese da matriz e sua mineralização. O crescimento
10
G1
G2
G3
G4
G5
Estágios da puberdade nos meninos. Valores relativos
IGF-I
GH
Testosterona
S1
S2
S3
S4
S5
Estágios da puberdade nas meninas. Valores relativos
IGF-I
GH
Estradiol
Figura 1 – Relação entre a velocidade do crescimento (cm/
ano), estágios de maturação de Tanner e níveis plasmáticos
de GH, IGF-I e esteróides gonadais (em relação aos valores
máximos atingidos) durante o desenvolvimento normal da
puberdade.
ósseo resulta da progressão harmoniosa desses
três processos. A proliferação celular e a síntese da
matriz predominam durante a fase de aceleração do
crescimento pubertário. Durante a fase de desaceleração e particularmente quando se aproxima o
fim do crescimento, a proliferação celular e a síntese
da matriz diminuem progressivamente e a mineralização da matriz aumenta até que a cartilagem de
crescimento tenha desaparecido [11, 12].
Crescimento e mineralização do esqueleto durante a puberdade e a adolescência: regulação nutricional e hormonal
Regulação hormonal
do crescimento pubertário
As alterações no padrão de resposta da cartilagem
de crescimento durante o desenvolvimento pubertário estão relacionadas com as alterações iniciadas
pela secreção aumentada de gonadotrofinas. As
modificações endócrinas induzidas pelo aumento
em gonadotrofinas afetam principalmente a secreção do hormônio do crescimento (GH) e dos esteróides gonadais. Também têm sido descritas alterações menos importantes na secreção de hormônios
tireóideos juntamente com um aumento nos níveis
plasmáticos de 1,25-(OH)2 vitamina D.
Hormônio do crescimento e fator de
crescimento insulino-mimético do tipo I
Um aumento na quantidade de GH circulante coincide com o início do desenvolvimento pubertário.
Este processo está relacionado com um aumento na
intensidade dos impulsos secretórios e não do seu
número. Os valores máximos de GH em circulação
no plasma são atingidos nos estágios III-IV do
desenvolvimento pubertário de Tanner e diminuem
mais tarde para níveis ainda mais baixos do que
os que ocorrem durante o desenvolvimento pré-puberal [21, 22].
Desde que Daughaday postulou em 1956 a
existência de um mensageiro peptídeo [23], aceitou-se que o GH não age diretamente sobre a cartilagem do crescimento para promover o crescimento,
mas age através de um fator chamado somatomedina que é sintetizado principalmente no fígado. Este
peptídio foi caracterizado e denominado fator de
crescimento insulino-mimético do tipo I (IGF-I). O
IGF-I é sintetizado em numerosos tecidos, inclusive
na cartilagem do crescimento e no osso onde exerce
seus efeitos biológicos [23, 29].
Simultaneamente, Isaksson et al. mostraram que
o hormônio do crescimento age diretamente sobre
a cartilagem do crescimento onde, entre outros
efeitos, promove a síntese local de IGF-I [24].
Conseqüentemente, o IGF-I é um fator de secreção
endócrino e autócrino, embora a contribuição de
cada mecanismo na promoção do crescimento puAnais Nestlé 1998;55:9-17
bertário ainda tenha que ser definido. [23].
O aumento dos níveis plasmáticos de GH implica em aumento dos níveis de IGF-I do plasma
(Figura 1) e de uma de suas proteínas de ligação
conhecida como IGFBP-3 [25]. Entretanto, não
foram relatadas quaisquer diferenças nos níveis
plasmáticos da proteína de ligação do GH durante o
desenvolvimento pubertário [25, 26]. Isto sugere
maior biodisponibilidade de GH e IGF-I nos tecidos
alvos durante a puberdade [23, 24, 27, 28].
Esteróides Gonadais
Um evento que marca o início do desenvolvimento
pubertário é, sem dúvida, o aumento progressivo da
secreção de esteróides gonadais como conseqüência
da maturação gonadal sob o efeito da gonadotrofina.
Efetivamente, os baixos níveis plasmáticos dos
esteróides gonadais – testosterona em meninos e estradiol em meninas – característicos do desenvolvimento pré-puberal, aumentam constante e continuamente durante a puberdade até que sejam atingidos
os níveis adultos. Nos meninos estes valores são
atingidos no final do processo de crescimento e nas
meninas no começo da menarca, quando a maior
parte da altura da idade adulta foi alcançada. O
padrão de secreção dos esteróides gonadais difere
daquele do GH e do IGF-I. Os valores plasmáticos
baixos coincidem com a aceleração do crescimento
pubertário e os valores plasmáticos elevados com a
desaceleração progressiva [11].
Cartilagem do crescimento, um órgão alvo
para a ação hormonal
Nos últimos anos, estudos experimentais in vivo e
culturas de células in vitro mostraram que a cartilagem do crescimento é um alvo para vários hormônios
e fatores de crescimento. O GH estimula a cartilagem
do crescimento, a proliferação e diferenciação celular e a síntese da matriz extracelular [12, 14], juntamente com a síntese de IGF-I [23, 24]. Os condrócitos humanos fetais e pós-natais sintetizam múltiplos fatores de crescimento, inclusive a proteína
IGFBP-3 [27, 28]. Estes fatores, particularmente o
IGF-I, estimulam a proliferação e diferenciação
11
celular [27, 29]. Pesquisas estão em curso para
tentar descobrir se a maior biodisponibilidade do
GH na cartilagem do crescimento induz a um aumento dos níveis locais de IGF-I e IGFBP-3 e se
estas alterações, juntamente com outros fatores desconhecidos, são responsáveis pelo aumento na taxa
da proliferação e diferenciação celular durante a
puberdade.
A este respeito, uma estreita relação foi observada entre os níveis plasmáticos aumentados de GH
e IGF-I, sua maior biodisponibilidade na cartilagem do crescimento e a aceleração do crescimento
pubertário. Inversamente, a diminuição de seus níveis plasmáticos e menor biodisponibilidade ao nível
da cartilagem do crescimento correspondem à fase
de desaceleração do crescimento pubertário.
A cartilagem do crescimento também é um alvo
para a ação dos esteróides gonadais. Os androgênios
estimulam a proliferação, a diferenciação e a mineralização da matriz [30, 31]. Os estrogênios, ao contrário, estimulam a diferenciação e a mineralização
da matriz [31] mas inibem a proliferação celular
[33]. Os androgênios estimulam principalmente o
crescimento da cartilagem e os estrogênios, sua
mineralização. Ambos são mais agentes estimulantes
da maturação do que estimuladores do crescimento.
Implicações clínicas das alterações
nas secreções hormonais no curso
do desenvolvimento pubertário
Os esteróides gonadais, o GH e o IGF-I desempenham papéis complementares na regulação do
crescimento pubertário, uma vez que existe um
”tempo” para a sua ação sinérgica no processo da
ossificação endocondral, acelerando, primeiramente, a proliferação celular e a síntese da matriz
e, em seguida, estimulando a mineralização da matriz. O crescimento pubertário adequado requer,
pois, um equilíbrio “no tempo” do GH, IGF-I e ação
dos esteróides gonadais, o que sugere que um retardamento do crescimento no curso do desenvolvimento pubertário poderia ser conseqüência de um
desequilibro na sincronização da ação desses fatores
hormonais.
12
De fato, Aynsley-Green et al. reconheceram, em
1976, que a altura ganha durante o crescimento
pubertário diminuiu em crianças com déficit isolado
de GH nas quais o tratamento com GH havia sido
suspenso devido à falta do hormônio [34]. Uma
resistência periférica ao hormônio do crescimento,
como na síndrome de Laron [35], tem a mesma
conseqüência. Uma secreção de GH insuficiente
durante o desenvolvimento precoce da puberdade
[36, 37] ou o déficit de IGF-I na puberdade observado em pigmeus [38] também resulta em um ganho
de altura reduzido na puberdade. Similarmente, o uso
de doses excessivas de esteróides gonadais nos
hipogonadismos também pode ser responsável por
uma diminuição do ganho de altura durante a adolescência. Ao contrário, o tratamento com hormônio
do crescimento de um déficit isolado de GH durante
o desenvolvimento pubertário permite a recuperação do crescimento e um ganho normal de altura
na puberdade [39].
Mineralização do esqueleto durante o
desenvolvimento pubertário e adolescência
A neoformação do osso é iniciada pela cartilagem
do crescimento e seguida da ossificação endocondral. De fato, como os outros tecidos, o osso possui
células altamente diferenciadas, mas deles difere em
sua capacidade acentuada de mineralizar sua matriz.
Os osteoblastos e osteoclastos são células ósseas
responsáveis pela mineralização, um processo contínuo resultante do equilíbrio entre aposição e
reabsorção. Este equilíbrio favorece claramente a
aposição precoce na infância, durante a puberdade
e a adolescência. Subseqüentemente, este processo
de aposição e de reabsorção equilibra-se até que,
finalmente, a reabsorção predomina, particularmente
em mulheres após a menopausa.
Nos últimos anos, o desenvolvimento de diferentes técnicas de densitometria óssea, cintilográficas ou radiológicas, tem facilitado a quantificação
não-invasiva da massa óssea e a determinação precisa do teor de minerais do osso [18]. A absorciometria
bifotônica por raios-X é a técnica de escolha em
crianças devido à exposição mínima à radiação
ionizante e ao tempo mais curto necessário para a
realização do exame. Além disso, a absorciometria
por raios-X permite o estudo dos ossos com maior
teor trabecular os quais, a exemplo dos corpos
vertebrais, são mais sensíveis às alterações metabólicas [18, 19].
Nas crianças, o teor mineral dos ossos dos corpos
vertebrais está relacionado com o volume do corpo
vertebral (isto é, com a altura do indivíduo) e a
quantidade de mineral depositado na matriz. O teor
de minerais dos ossos em crianças não é, portanto,
um parâmetro que reflete apenas a mineralização da
matriz óssea. O valor corrigido do teor mineral do
osso em função do volume do corpo vertebral seria
um parâmetro muito mais apropriado da mineralização da matriz. Todavia, devido à dificuldade em
se avaliar corretamente o volume do corpo vertebral,
o teor mineral dos ossos é corrigido segundo a superfície óssea explorada e os resultados são expressos como densidade mineral óssea em gramas de
hidroxiapatita por cm2. Na prática clínica, é utilizado
o teor mineral total dos ossos dos corpos vertebrais
L2-L4 que é avaliado e corrigido em função da área
da superfície medida [40-47].
1.4
1.2
Hidroxiapatita (g/cm2)
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
mineral ocorre na matriz do tecido ósseo durante os
primeiros anos de vida e durante o desenvolvimento
pubertário. Os valores da densidade mineral óssea
nos corpos vertebrais L2-L4 são semelhantes em
ambos os sexos, diferindo na puberdade apenas devido a um início mais precoce nas meninas; todavia, nenhuma diferença é observada quando
ambos os sexos são comparados de acordo com os
estágios de Tanner [40, 45-47] (Figura 2). Em segundo lugar, e isto é muito importante, o processo
de mineralização do esqueleto continua além do
final do aumento da altura, durante o período avançado da adolescência e até a idade de 21-25 anos.
Cinqüenta por cento (50%) do aumento total da
densidade mineral óssea dos corpos vertebrais L2L4 ocorrem entre os primeiros meses da vida e o início do desenvolvimento pubertário; 30% ocorrem
durante o desenvolvimento pubertário e cerca de
20% entre o período avançado da adolescência e
21-25 anos, bem depois de ter cessado aumento do
crescimento. [42]. Portanto, aumentos quantitativamente importantes na densidade mineral óssea
ocorrem durante a transição entre os estágios
maturativos III a IV de Tanner e o estágio IV de
Tanner e a idade adulta [44, 45, 47] (Figura 3).
1234
1234
1234
1234
1234
1234
3 meses
1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234
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1234
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1234
Tanner II Tanner III Tanner IV
21 anos
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1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234
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1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234
Tanner I
(10 anos)
Meninos N=256
1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234 Meninas N=215
Idades
2
0.25 Hidroxiapatita (g/cm )
0.2
0.15
0.1
N = 26
0.05
0
123456
123456
123456
123456
123456
Tanner I-II
N = 28
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
N = 23
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
Tanner II-III Tanner III-IV
1234
1234 Meninas
Meninos 1234
N = 66
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
Tanner IV21 anos
Figura 2 – Densidade mineral óssea (expressa em gramas
de hidroxiapatita/cm2) no âmbito das vértebras lombares
L2-L4 em crianças e adolescentes de ambos os sexos, em
relação à idade e aos estágios da maturação de Tanner.
Figura 3 - aumento da densidade mineral óssea (em gramas
de hidroxiapatita/cm2) entre os diferentes estágios de
maturação segundo Tanner e à idade adulta.
Estas técnicas melhoraram nossa compreensão da
mineralização óssea. Em primeiro lugar, o processo
de mineralização do esqueleto se dá paralelamente
ao aumento da altura, quando uma maior aposição
Fatores de regulação da mineralização óssea
O osso é um tecido alvo para numerosos hormônios
que desempenham um papel importante na regula13
ção da mineralização da matriz óssea. Alguns, tais
como os metabólitos da vitamina D, o hormônio
paratireóideo (PTH) e a calcitonina, também regulam o metabolismo fosfocálcico. Outros, tais como
o hormônio do crescimento, a insulina, os hormônios tireóideos, os androgênios, estrogênios e os
glicocorticóides são hormônios sistêmicos que
afetam numerosas células [48-50].
Em sinergia com estes hormônios, fatores locais
de crescimento identificados recentemente regulam o metabolismo das células ósseas e são
responsáveis pela mineralização da matriz [51-53].
A síntese de alguns deles, tais como o IGF-I, é
claramente regulada por hormônios. Entretanto, a
regulação de outros, tais como o IGF-II, o fator de
crescimento beta, o fator de crescimento de fibroblastos, o fator de crescimento de plaquetas, as prostaglandinas, as endotelinas e mesmo certos fatores
sintetizados pelas células sangüíneas (citocinas e
linfocinas) ainda não é bem conhecida.
A insulina, o GH, os hormônios tireóideos, os
metabólitos da vitamina D e os esteróides gonadais,
juntamente com os fatores de crescimento IGF-I,
IGF-II e o fator de crescimento beta, favorecem,
geralmente, a neoformação óssea. O paratormônio
tem um efeito duplo, favorecendo, simultaneamente,
a aposição e a reabsorção ósseas. Níveis elevados
de hormônios tireóideos, glicocorticóides, linfocinas, prostaglandinas e endotelinas promovem
reabsorção óssea. Finalmente, os glicocorticóides
inibem a neoformação óssea e a calcitonina inibe
a reabsorção [48-53].
Nutrição como um fator regulador do
crescimento do esqueleto e da mineralização
A ingestão adequada de nutrientes durante o
desenvolvimento pubertário e a adolescência é um
fator essencial da expressão fenotípica do potencial genético do crescimento e mineralização do
tecido ósseo. A nutrição desempenha um papel
duplo. Ela interage com certos hormônios, tais como
as gonadotrofinas e o GH na regulação dos esteróides gonadais e dos níveis de IGF-I, respectivamente. Por outro lado, ela proporciona a energia e
nutrientes necessários ao crescimento e à mineralização do esqueleto.
14
Uma ingestão de nutrientes insuficiente inibe a
secreção de gonadotrofinas e esteróides gonadais,
impedindo ou retardando o início do desenvolvimento pubertário e até determinando um menor
ganho de altura durante este período da vida.
Observamos este fato em dois pacientes com anorexia nervosa, além de se tratar de um processo bem
conhecido em adolescentes com problemas de
comportamento alimentar [54]. O mesmo ocorre
com as deficiências nutricionais secundárias devidas à mucoviscidose, à doença celíaca, à doença
inflamatória crônica dos intestinos, e até em casos
de deficiências de minerais ou oligoelementos
[13, 55].
A nutrição também desempenha um papel
no crescimento e mineralização do esqueleto, fornecendo a energia e os nutrientes necessários, dentre
os quais, o cálcio, o fósforo e a vitamina D [14-16,
56-59]. Ingestões apropriadas de cálcio são particularmente essenciais durante as duas primeiras
décadas da vida. Numerosos estudos mostraram
que uma ingestão dietética suplementar de cálcio
aumenta as depósitos minerais nos ossos. Uma
incidência mais baixa de osteoporose na idade adulta
foi relacionada com ingestão adequada de cálcio e
fósforo durante a infância [56]. Mais ainda, dados
obtidos com animais de experiência e em estudos
clínicos em homens, mostraram que a falta de cálcio,
fósforo, vitamina D e oligoelementos diminuiu a
resistência óssea e aumentou a fragilidade do esqueleto [56-61]. Entretanto, o inverso permanece controvertido, isto é, não há evidência convincente de
que o aumento das ingestões de cálcio além das ingestões cotidianas recomendadas confira qualquer
benefício ao desenvolvimento do esqueleto.
A aceleração secular do crescimento observada
no curso deste século nas populações dos países
desenvolvidos, sem dúvida, é devida não apenas à
melhora nas condições gerais de vida, mas também
à uma ingestão aprimorada de nutrientes. A diminuição progressiva da idade do início da puberdade
em muitas populações é explicada da mesma maneira. A nutrição, os hormônios e os fatores locais
de crescimento são os agentes reguladores sinérgicos do potencial genético do crescimento e da
mineralização durante a puberdade e adolescência.
A puberdade e a adolescência podem ser
períodos de risco para o desenvolvimento
da osteopenia?
Modos de vida
Busca de uma imagem corporal extremamente magra,
particularmente por garotas adolescentes
A osteoporose é considerada uma doença do adulto.
Todavia, conforme já vimos, é no decorrer da infância
e da adolescência que o capital mineral ósseo se
constitui. Conseqüentemente, as deficiências nutricionais crônicas da infância e da adolescência
favorecem o desenvolvimento de uma osteopenia e
aceleram o aparecimento precoce da osteoporose na
idade adulta.
Nós e outros grupos documentamos esta osteopenia no curso da mucoviscidose [62, 63], da doença
celíaca [64], da anorexia nervosa [65-69] e nos casos
de utilização prolongada e indiscriminada de regimes de emagrecimento deficientes em nutrientes
[70]. Uma osteopenia pode ainda ocorrer como
conseqüência de necessidades nutricionais maiores
não atendidas, tais como as que ocorrem no aleitamento por mães adolescentes [71, 72]. Tratamentos
prolongados com corticosteróides empregados em
doenças crônicas, tais como nefropatias, asma e
leucemias agudas, também podem causar alterações
no conteúdo mineral ósseo [73-75] e, em outras
endocrinopatias, como por exemplo, o diabetes
mellitus, hipogonadismos e deficiência de GH [63,
69, 76-82]. Além disso, modos de vida, tais como
excesso de exercício físico, podem modificar o
conteúdo mineral ósseo [83] (Tabela I).
Idiopatias
Displasias esqueléticas
Osteoporose idiopática
Imobilização prolongada
Tabela I: Grupos em risco de desenvolverem osteopenia
durante a puberdade e a adolescência..
Distúrbios nutricionais
Síndromes de malabsorção
Mucoviscidose
Transtornos do comportamento alimentar
(anorexia nervosa e bulimia)
Regimes carentes utilizados para o tratamento ou por
“medo” da obesidade
Aleitamento na adolescência
Distúrbios hormonais
Terapia por corticóides prolongada
Hipogonadismos
Diabetes mellitus
Deficiência de hormônio do crescimento
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17
Transtornos do comportamento alimentar
na adolescência
Michael J. Maloney
Child and Adolescent Psychiatry, Children’s Hospital Medical Center
University of Cincinnati College of Medicine
Faculdade de Medicina da Universidade de Cincinnati,
3333 Burnet Avenue, Cincinnati, OH 45229-3039, EUA
Introdução
Diagnóstico
A adolescência é um período de grande desenvolvimento físico e emocional. Portanto, não é
surpreendente que a maioria dos adolescentes se
preocupem com a aparência. Por exemplo, quase
75% das meninas adolescentes se descrevem como
gordas. Empregando critérios estritamente clínicos
[1], a predominância, entre meninas adolescentes,
da anorexia nervosa é de 1% e da bulimia, 5%. A
morbidez crônica desses transtornos requer que os
médicos se mantenham informados sobre os avanços
do seu tratamento médico e psiquiátrico. [2].
Noventa e cinco por cento (95%) dos anoréxicos
são mulheres. Os critérios do diagnóstico para a
anorexia nervosa incluem amenorréia, perda de peso
de 15% através de regime, medo irracional da
obesidade e uma distorção da imagem corporal tão
acentuada que a jovem se considera gorda a despeito
da sua emaciação [1]. A família poderá observar
fadiga, síncopes, irritabilidade, hipotermia no paciente,
além de um excesso de exercício. Alguns anoréxicos
provocam o vômito. Freqüentemente, os pacientes
são estudantes perfeccionistas que também procuram
ser os melhores na dança ou atletismo e que competem
com êxito tanto no âmbito local quanto no nacional,
em ginástica, natação, mergulho, tênis ou corrida
sobre pista ou “cross-country”. A maioria dos pacientes
anoréxicos nega que tenha um problema. Discutem
com os parentes ou médicos que os julgam magros
demais.
Os garotos com anorexia nervosa apresentam sintomas muito semelhantes aos das meninas, embora
jamais admitam que querem perder peso. Algumas
vezes, os meninos anoréxicos (e meninas na prépuberdade) vêm aos médicos queixando-se de dores
abdominais como uma razão para não comer e através
de um interrogatório sobre sua imagem corporal e
medo de engordar é que se chega a um diagnóstico
logo no início desse transtorno do comportamento
alimentar subjacente.
Anorexia nervosa
A anorexia nervosa estendeu-se da classe média à
classe trabalhadora na maioria das culturas. Está
atingindo os americanos de origem africana, os
hispânicos e os asiáticos. Têm sido registrados
relatórios de casos de pacientes da África, Oriente
Médio, Extremo Oriente, Índia e em países de língua
espanhola [3]. O clínico deve não apenas levar em
conta os fatores culturais, mas ter consciência que a
anorexia nervosa pode aparecer em qualquer grupo
etário e que as crianças de 9-10 anos podem apresentar preocupações dietéticas e vômitos autoprovocados [4, 5].
18
Transtornos do comportamento alimentar na adolescência
Os exames de laboratório podem mostrar baixa
concentração de zinco no soro, hipercolesterolemia,
hipercarotinemia, aumento da uréia no sangue,
aumentos dos níveis de cortisol e de hormônio do
crescimento, anemia ou leucopenia [2]. Quando do
exame físico, nota-se perda da gordura subcutânea,
uma penugem cutânea fina, hipotermia com intolerância ao frio, constipação, hipotensão e bradicardia.
O cálculo do índice de massa corporal específico
para a idade, definido como a relação entre o peso em
quilos e a estatura em metros ao quadrado (P/T2) é a
melhor maneira de avaliar o grau do emagrecimento.
Diretrizes terapêuticas
Depois de diagnosticar uma anorexia nervosa, o médico deve engajar-se na explicação aos pais e ao paciente sobre os componentes médicos e psiquiátricos
da doença. É de crucial importância desenvolver
uma relação de trabalho bem estreita com os pais
porque a maior parte dos pacientes resiste aos
tratamentos. Um plano terapêutico eficaz requer pesagens regulares e um apoio médico e psiquiátrico.
Embora a maioria possa ser tratada como paciente
ambulatorial, alguns requerem hospitalização.
A gravidade das complicações médicas que
ameaçam a vida ou comprometem a saúde pode tornar impossível o tratamento ambulatorial. Estas complicações médicas são secundárias à má nutrição
proteíno-energética quando a perda de peso ultrapassa
25% do peso habitual do adolescente, dando-lhe uma
aparência emaciada e caquética. Vertigens, síncopes
ou episódios hipoglicêmicos podem ocorrer, com
risco de desequilíbrios hidreletrolíticos com grave
desidratação e arritmia cardíaca. Vômitos contínuos,
bradicardia, hipotensão, hipotermia e um alongamento
do intervalo QT no eletrocardiograma podem complicar o quadro [6].
Estes pacientes seriamente emaciados devem ser
reequilibrados, primeiramente, em uma unidade pediátrica ou médica antes de serem transferidos para
uma unidade psiquiátrica. Durante a hospitalização,
é importante conquistar a confiança da família e
obter sua adesão ao tratamento. Portanto, um levantamento completo sobre o uso de diuréticos, laxativos
e suplementos dietéticos deve ser conduzido pela
equipe encarregada de cuidar do adolescente que
compreende, habitualmente, um clínico geral, enfermeiras, um nutricionista e um psiquiatra. O objetivo
inicial é corrigir o desequilíbrio eletrolítico e a
desidratação. Um plano prudente de realimentação
deve ser instituído a fim de evitar uma hipofosfatemia, que poderia provocar uma “síndrome da realimentação”, algumas vezes mortal. Uma reidratação
demasiado rápida pode também provocar edemas.
Um ensaio clínico recente de suplementação de zinco
mostrou que o aumento do índice de massa corporal
foi duas vezes mais rápido em pacientes suplementados do que no grupo placebo [7].
O peso deve ser medido a cada manhã, nas mesmas
condições. Se o paciente não ganhou peso após dois
dias, a equipe pode recorrer a medidas mais severas
e/ou a uma alimentação entérica. Mesmo com
alimentação entérica, o ganho de peso pode não ser
regular. O dispêndio energético de um anoréxico em
repouso e em jejum é difícil de se determinar e durante a realimentação, as necessidades energéticas
podem ser maiores do que o previsto [8-9]. Um regime hipercalórico pode ser necessário para que se
obtenha um aumento regular de peso. As necessidades vitamínicas, de caroteno e minerais no decorrer
da realimentação foram determinadas com precisão
em revisões recentes [10-11]. Todo protocolo de
reabilitação nutricional deve fazer parte de um plano
terapêutico completo, compreendendo tratamento
médico e psiquiátrico, bem como a colaboração da
família.
Tratamento farmacológico
Recentemente foram feitos progressos no tratamento psicofarmacológico de pacientes emagrecidos, durante sua reabilitação nutricional. Os antidepressivos podem diminuir os receios do paciente
de engordar, reduzir suas práticas rituais e tratar sua
depressão subjacente. Os medicamentos não podem,
todavia, substituir a terapêutica individual e familiar.
Em compensação, os antidepressivos podem auxiliar
o paciente a aceitar um aumento de peso progressivo
[12, 13]. Os inibidores seletivos da reabsorção da
serotonina (fluoxetina, sertralina e paroxetina) parecem
produzir o menor grau de efeitos secundários nestes
19
Michael J. Maloney
pacientes. Estas drogas diminuem as obsessões por
alimentos, os rituais que envolvem os exercícios e a
depressão.
Logo no início do tratamento hospitalar, um objetivo para o peso deve ser fixado e os suplementos
alimentares devem ser interrompidos antes da alta
hospitalar, devendo o paciente ser capaz de se
alimentar, normalmente, alguns dias antes da alta.
Idealmente, o paciente deveria ser capaz de comer
sem alimentações suplementares durante alguns dias
antes de sua saída. A família deve consentir neste
projeto terapêutico, compreendendo as pesagens
regulares, bem como encontros para uma psicoterapia individual e familiar. Os critérios de re-hospitalização devem ficar claros para o paciente, a família
e a equipe médica.
Tratamento ambulatorial bem sucedido
Os anoréxicos (e sua família) precisam de um
tratamento ambulatorial intensivo, sendo que a
mortalidade chega a 15% neste distúrbio, segundo
estatísticas recentes. Pesagens freqüentes e sessões
semanais de psicoterapia são necessárias. Os pais
precisam de conselhos para a organização das refeições de seu filho para decidir sobre o momento em
que poderá voltar aos exercícios. No começo, também será necessário limitar os exercícios físicos a
um máximo de 30 minutos por dia, até que a restauração do peso permita à equipe médica autorizar o
adolescente a retomar normalmente os esportes.
Entretanto, a maior parte dos anoréxicos aceita mal
este retorno progressivo a uma atividade física normal, não sendo raro ouvi-los dizer: “Não cabe a você
me dizer quanto exercício devo fazer.” Na verdade, é
papel e responsabilidade da família e da equipe médica fixar os limites da atividade e da alimentação.
Estes aspectos do tratamento devem ser bem explicados aos pacientes, principalmente o fato de que é
perigoso fazer duas horas por dia de exercício físico
imediatamente após a saída do hospital. Certos pais
têm dificuldades em se opor à filha anoréxica porque
não querem contrariá-la. A equipe médica deve ajudá-los para que eles não pensem que são maus pais.
Estabelecendo, antecipadamente, o peso a ser atingido
antes de um retorno a um exercício físico normal, a
equipe médica pode ajudar os pais hesitantes a fazê20
lo. Decididamente, o tratamento da anorexia nervosa
é um processo freqüentemente longo e frustrante.
Alguns pacientes requerem uma re-hospitalização,
sendo importante que a equipe médica permaneça,
do começo até o fim, disponível e atenta aos pacientes e suas famílias. Com determinação e coordenação, uma recuperação completa é possível, mesmo
que o tratamento leve anos.
Bulimia
Bulimia significa, literalmente, “fome de boi”. Esta
síndrome (algumas vezes denominada bulimia
nervosa) compreende episódios repetidos de ingestões excessivas de alimentos, contrabalançados por
vômitos, abuso de laxativos, diuréticos, ipeca ou de
uma atividade física intensa. Pode-se observar
flutuações do peso, mas os pacientes têm, habitualmente, um peso normal. É útil pensar nesta
síndrome como “bulimia de peso normal”, já que
estes pacientes não apresentam perda de peso nem
distorção da imagem corporal como na anorexia
nervosa. A bulimia é mais freqüente do que a anorexia, com uma predominância próxima de 5% nos
estudantes [14], 90% dos quais do sexo feminino. Em
comparação com os anoréxicos, que são grandes
perfeccionistas, os que sofrem de bulimia apresentam, freqüentemente, comportamentos impulsivos,
compreendendo o consumo de álcool e drogas, a prática de furtos e as tentativas de suicídio. As jovens
que sofrem de bulimia são mais extrovertidas,
habitualmente têm namorados e são sexualmente
ativas. Além disso, tendem a melhor expressar seus
problemas durante as sessões de psicoterapia.
Observamos que algumas pacientes iniciam com uma
anorexia nervosa e desenvolvem, em seguida, uma
bulimia. Outras começam com bulimia e passam, em
seguida, para a anorexia nervosa.
Fatores genéticos
O estudo de gêmeos sugeriu um certo papel da
hereditariedade na origem dos problemas do comportamento alimentar. As taxas de concordância são
muito mais elevadas em gêmeos monozigóticos do
que em gêmeos dizigóticos [15, 16]. Além disso,
encontram-se em curso pesquisas sobre a relação
entre os transtornos do comportamento alimentar e os
estados depressivos, principalmente sobre as possibilidades da passagem de um estado para o outro.
A incidência de depressões é, com efeito, elevada nos
pacientes que sofrem de bulimia e anorexia, se bem
que, até hoje, não se comprovou qualquer elo causal.
Abusos sexuais na infância
e consumo de drogas
Os pacientes que sofrem de bulimia reconhecem,
voluntariamente, que fazem uso de drogas leves e que
abusam do álcool. Em um artigo recente, mostrou-se
uma relação mais forte entre a bulimia e o uso de
drogas do que entre a bulimia e o abuso dessas drogas,
tendo os pacientes com bulimia tendência a usar e
não a abusar das drogas leves. Da mesma maneira,
os anoréxicos que vomitam usam drogas mais
freqüentemente do que os que se restrigem [18].
A estimativa da freqüência ou até mesmo da
ocorrência real de abusos sexuais na infância de pacientes com bulimia situa-se num campo ainda vago da pesquisa. As pesquisas padecem, na realidade,
da imprecisão das definições do abuso sexual de
crianças e da dificuldade de se medir sua gravidade.
Por exemplo, certos estudos não determinam com
precisão se a vítima sofreu abuso por um membro
da família, nem o grau de parentesco do culpado.
Um estudo recente que empregou critérios rigorosos
permitiu, todavia, demonstrar uma associação
significativa entre a bulimia, os abusos sexuais e um
ambiente familiar caótico [19].
A aplicação dessas pesquisas à prática clínica
permanece discutível. Certas unidades especializadas
no tratamento dos problemas do comportamento
alimentar consideram que os pacientes com bulimia
têm, freqüentemente, uma tendência a não reconhecer que foram vítimas de abusos sexuais. Por conseguinte, a maior parte dos estudos mostra que a maioria desses pacientes não sofreu abuso sexual na infância, embora haja uma maior predominância de histórias de abuso sexual em pacientes com bulimia do que
em pacientes com outras doenças. Os clínicos que
trataram de pacientes com problemas de comportamento alimentar devem estar alertas para reconhecer
a possibilidade de que qualquer paciente possa ter
sofrido abuso sexual. Entretanto, nem os psicoterapeutas e nem as equipes encarregadas do tratamento
devem exercer pressões sobre o paciente para que ele
o admita. Uma síndrome de “memória falsa” poderia
resultar de tais abordagens. Além disso, os pacientes
poderiam não se sentir aceitos e apoiados se fossem
forçados a enfrentar essas questões antes de estarem
preparados para revelar tais abusos. O paciente deve,
ele próprio, estabelecer a agenda para tais revelações.
Complicações
Têm sido relatados casos de pacientes com bulimia
que usam a ipeca para induzir o vômito e um número
muito significativo de pacientes que sofrem de transtornos do comportamento alimentar que admitem já
a terem usado [20]. Este medicamento de venda livre
não traz nenhuma advertência sobre sua eventual
toxicidade cardíaca, principalmente no caso de uso
repetido e prolongado. Os médicos devem conhecer
esses riscos e advertir os pacientes quanto ao risco de
parada cardíaca com a ipeca.
As lesões dentárias na bulimia são induzidas pelos
vômitos e pela acidez que deles resulta. Observam-se
erosões do esmalte, lesões gengivais e cáries, que
levam à colocação de próteses em numerosos dentes
[21].
Tratamento
Os pacientes devem ser hospitalizados em casos de
hipocaliemia, desidratação, arritmia cardíaca, síncopes
ou cardiomiopatia secundária à intoxicação pela
ipeca, e quando o estado do paciente se deteriora.
Neste caso há, com efeito, um risco de depressão e
suicídio, o que requer a hospitalização em ambiente
psiquiátrico. Muitos pacientes podem, neste caso,
abandonar o ciclo de voracidade/vômitos e recomeçar
a comer normalmente. Reuniões com os pais são
essenciais para obter informações suficientes sobre
os antecedentes do adolescente e para assegurar sua
colaboração. Apenas quando o paciente está estabilizado é que se pode prosseguir com o tratamento
ambulatorial, sabendo-se que os adolescentes têm
necessidade de uma psicoterapia individual e familiar e de um acompanhamento médico constante. O
médico de família deverá pesar o paciente regular21
Michael J. Maloney
mente e verificar, de tempos em tempos, a pressão
arterial e a taxa de seus eletrólitos plasmáticos.
Os antidepressivos foram objeto de numerosos
ensaios controlados por placebo para diminuir os
acessos de bulimia e os vômitos que os sucedem. Os
antidepressivos tricíclicos, imipramina e amitriptilina, foram particularmente testados [24]. A
disponibilidade recente de inibidores seletivos da
reabsorção da serotonina, cujos efeitos secundários
são menores do que aqueles dos antidepressivos
tricíclicos, levou os clínicos a utilizá-los mais amplamente. Estes medicamentos podem também melhorar as depressões subjacentes desses pacientes.
Conclusões
Para ser eficaz, o tratamento da bulimia deve apoiarse em uma equipe multidisciplinar que leve em conta
o conjunto dos problemas médicos, psiquiátricos e
familiares; estes últimos devem ser resolvidos para
permitir a reabilitação completa de tais pacientes
[25]. Os pais dos pacientes que têm problemas de
comportamento alimentar precisam de aconselhamento, tanto mais se considerarmos que esses
pacientes não admitem que precisam de ajuda. Os
pais, o cônjuge ou o empregador devem freqüentemente forçar tais pacientes ao tratamento [26, 27].
Os estados depressivos podem favorecer todos esses
transtornos ou surgir no decorrer do tratamento,
exigindo uma estratégia terapêutica particular [17].
O tratamento médico e psiquiátrico dos problemas
do comportamento alimentar são um desafio [28],
mas gratificante, uma vez que a recuperação completa é possível [29]. Porém, a mortalidade na anorexia nervosa e na bulimia permanece elevada [30],
fazendo com que seu diagnóstico precoce [31] e sua
prevenção [32] sejam uma prioridade nas pesquisas.
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23
Nutrição na adolescência
Marc S. Jacobson
Albert Einstein College of Medicine, Division of AdolescentMedicine,
Schneider Children’s Hospital, Long Island Jewish Medical Center,
New Hyde Park, NY 11042, EUA
Introdução
O estado singular de crescimento conhecido como
puberdade e os singulares desenvolvimentos sóciopsicológicos conhecidos como adolescência apresentam fatores de risco e desafios a que os jovens são
expostos e que requerem uma compreensão particular
por parte do médico que os acompanha. Este capítulo
será consagrado aos fatores nutricionais cujo conhecimento é importante tanto para o adolescente e outros
membros de sua família, como para o clínico geral
responsável por ele.
O exame nutricional faz referência à avaliação
das ingestões alimentares do adolescente em relação
às suas necessidades, levando em conta o estado do
seu crescimento e do seu desenvolvimento, bem como
os fatores de risco específicos. Este processo implica
no conhecimento das necessidades nutricionais no
momento da aceleração do crescimento pubertário e
das deficiências, as mais freqüentes, neste grupo
etário e no meio do qual o adolescente faz parte.
O crescimento se dá na adolescência a uma
velocidade espantosa, a mais rápida de qualquer
momento da vida pós-natal (o aumento de peso médio
é de 16 g/dia nas meninas e 19 g/dia nos meninos no
pico de crescimento da adolescência). Também é na
adolescência e no começo da idade adulta que o
acréscimo mineral ósseo se completa, sendo que o
pico da massa óssea é de importância crítica absoluta
por sua relação com o possível desenvolvimento
ulterior de uma osteoporose. As lesões de aterosclerose começam também a aparecer nesta idade, que é,
por outro lado, aquela em que a anorexia nervosa e a
bulimia apresentam incidência mais elevada. Além
24
disso, o excesso de peso e a obesidade que se desenvolvem na adolescência podem ter efeitos desfavoráveis sobre a saúde muitas décadas mais tarde. Enfim,
os hábitos alimentares, que se criam na ocasião em
que o adolescente valoriza cada vez mais a sua independência e se torna responsável pelas suas próprias
ingestões alimentares, aparentemente persistem na
idade adulta, o que torna a adolescência um momento
privilegiado para se colocar em prática medidas
preventivas neste sentido.
Avaliação de ingestões alimentares
As ferramentas de que se dispõe para avaliar as
ingestões alimentares são os formulários onde as
ingestões são anotadas durante três ou sete dias, os
questionários sobre a freqüência de consumo dos
alimentos, bem como dados relativos às últimas 24
horas. Cada uma tem suas vantagens e seus
inconvenientes. Os dados relativos às últimas 24
horas fornecem uma estimativa bastante boa das
ingestões energéticas, podem ser facilmente utilizados na ocasião da consulta, mas não oferecem,
evidentemente, informação sobre a variedade de um
dia para o outro e dependem da capacidade de recordar dos que são interrogados e da habilidade do
avaliador. A complementação dessa recordação por
uma verificação da freqüência de consumo dos
alimentos resolve alguns desses problemas. O diário
alimentar referente a três ou sete dias permite coletar
informações de maneira prospectiva, mas leva muito
tempo, tanto para quem o preenche (o paciente) como
para quem o analisa (o médico). A motivação é um
elemento essencial da confiabilidade dos dados e um
tempo deve ser dedicado para explicar ao adolescente ou aos seus pais a maneira de preencher corretamente os formulários. Às vezes, muitas tentativas
são necessárias antes que se obtenham dados
utilizáveis.
Antropometria
Medições cuidadosas que empreguem técnicas
aprovadas e a comparação das medidas obtidas no
decorrer do tempo com as normas apropriadas
constituem a melhor maneira de avaliar o estado
nutricional dos adolescentes e a progressão do seu
crescimento. A avaliação da maturidade sexual e/ou
da idade óssea também deve ser levada em conta para
se aferir, com precisão, a situação de um adolescente
comparada com aquela de seus pares.
A altura deve ser medida com uma toesa fixa ou
uma régua rígida de aço a 90 graus em relação ao piso.
O adolescente deve ficar de pé, sem sapatos, tão reto
quanto possível, com os olhos e as orelhas alinhados
horizontalmente. Uma prancheta fazendo um ângulo
de 90 graus com a toesa deve ser colocada firmemente sobre a cabeça do paciente, enquanto o examinador exerce uma pressão suave de baixo para
cima sobre o seu queixo e lembra a ele que deve
manter seus calcanhares sobre o piso. A altura deve
ser anotada até o milímetro ou o oitavo de polegada
mais próximos e comparada com a de indivíduos de
mesma origem, sexo e idade (medida em anos e
meses), levando-se em conta o grau de maturidade
sexual do adolescente e a altura de seus pais.
O peso deve ser registrado até o quarto de libra
ou o quilograma mais próximos em uma balança de
braço tarada e “zerada” ou em uma balança eletrônica, com o paciente vestido com roupas leves ou
camisola. Os valores devem ser anotados ponto a
ponto sobre um gráfico apropriado, conforme o
população da qual é procedente e os percentis assim
obtidos devem ser comparados com os anteriores.
Comparações também devem ser feitas sempre que
forem possíveis, analisando-se o peso em relação à
idade e o peso em relação à altura, em particular para
os adolescentes que estão nas extremidades dos
percentis de peso. O ajuste do peso em relação à altura
pode ser realizado através de diferentes métodos,
mas o método mais amplamente aceito é o cálculo do
índice de massa corporal (IMC), que é calculado
dividindo-se o peso em quilos pela altura em metros
ao quadrado (kg/m2) ou aferido em um normograma.
Os percentis do IMC segundo a idade de crianças
e adolescentes americanos foram publicados recentemente [1].
A dobra cutânea do tríceps e a circunferência
braquial permitem avaliar, em seguida, relativamente
aos padrões da população, o percentual de massa
adiposa e massa magra do indivíduo. Estas medidas
simples, quando são feitas por pessoas treinadas, dão
estimativas suficientemente confiáveis da composição do organismo para se poder acompanhar,
posteriormente, os efeitos do aconselhamento nutricional e dos tratamentos recomendados.
Fatores de risco nutricionais
Muitas situações freqüentes entre os adolescentes
podem afetar o estado nutricional: 1) ingestões
inadequadas; 2) pobreza; 3) doenças relacionadas
com a nutrição; 4) fatores psicossociais; e 5) modo de
vida. Nenhuma avaliação nutricional estará completa
sem uma exploração aprofundada desses fatores.
Ingestões inadequadas podem resultar de jejuns
freqüentes, refeições dispensadas, regimes monótonos, uso excessivo de lanches mal escolhidos e uso
imoderado de complementos alimentares. Essas situações sobrevêm à medida em que os adolescentes
escapam, progressivamente da supervisão dos pais
na organização das refeições, nas compras dos
alimentos e, finalmente, do que comem. A pobreza
agrava esses problemas e acrescenta outros, notadamente a disponibilidade de alimentos inadequados, ausência de refrigeração e de instalações para
cozinhar os alimentos. As doenças que têm ligação
com a nutrição são, entre outras, as anemias por
deficiência de ferro, as hiperlipidemias, a subnutrição, o excesso de peso e a obesidade, o diabetes, as
doenças inflamatórias do intestino, a insuficiência
renal e a mucoviscidose. Fatores psicossociais associados a um divórcio, por exemplo, um vegetarianismo rigoroso, uma gravidez, uma depressão,
problemas do comportamento alimentar e relativos
25
Marc S. Jacobson
à imagem corporal, também podem ter um impacto
negativo sobre o estado nutricional, como o abuso de
álcool e do fumo e um modo de vida sedentário. Por
conseguinte, devem ser levados em conta.
Educação e aconselhamento nutricional
Os objetivos da educação e do aconselhamento
nutricional são os de aumentar a conscientização, os
conhecimentos, a capacidade e a motivação de cada
indivíduo para que possa adotar uma alimentação
que seja favorável à sua saúde. Este processo educacional depende, evidentemente, tanto dos conhecimentos do clínico geral em matéria de crescimento
e de desenvolvimento dos adolescentes, como de sua
compreensão dos modelos de consumo alimentar,
dos riscos da subnutrição e do estado daqueles que
sofrem de uma doença crônica.
Linhas gerais para a alimentação
As linhas gerais em matéria de alimentação são
uma série de princípios que repousam sobre um
conhecimento teórico e prático das necessidades
nutricionais e que podem ser traduzidos em termos
compreensíveis para os adolescentes. Enquanto os
médicos devem ter conhecimentos sobre os nutrientes necessários, os adolescentes devem conhecer os
alimentos e as práticas culinárias que garantem
ingestões adequadas desses nutrientes. Os princípios
básicos de uma boa nutrição estão indicados a seguir.
Uma alimentação variada. Esta recomendação é
importante, pois menos da metade dos nutrientes
essenciais ao homem foi estudada de maneira suficientemente detalhada para compor uma base científica
para as Ingestões Diárias Recomendadas - IDR =
(“Recommended Dietary Allowances” - RDA) pelo
“Food and Nutrition Board” do “National Research
Council” dos Estados Unidos. A melhor defesa contra
as carências e os excessos nutricionais está em variar
a ingestão mediante escolha entre os numerosos
alimentos pertencentes aos diversos grupos.
Manter um peso ideal, equilibrando as ingestões
e os dispêndios energéticos. Trata-se da tarefa mais
difícil para os adolescentes em matéria de nutrição. A
predominância da obesidade aumenta, de maneira
alarmante, entre os adolescentes americanos. A
26
subnutrição secundária às doenças crônicas também
é preocupante nos Estados Unidos e em outros lugares do mundo. No decorrer dos últimos quatro
decênios, a atividade física de crianças e adolescentes
diminuiu, enquanto as ingestões energéticas permaneceram inalteradas, tendo como conseqüência
inevitável o aumento da predominância do excesso
de peso e da obesidade. A densidade nutricional dos
alimentos, por outro lado, declinou à medida que os
alimentos ricos em açúcares e gordura tornaram-se
mais disponíveis. A restrição das ingestões, portanto,
não pode ser a solução, a não ser com prudência de
modo a assegurar que ingestões nutricionais apropriadas sejam preservadas. A promoção das atividades físicas é essencial para a manutenção de um peso
conveniente e uma composição corporal satisfatória.
Um regime pobre em gorduras, em gorduras
saturadas e em colesterol. Este princípio tem
implicações importantes para a prevenção de doenças
crônicas na idade adulta e do excesso de peso na
adolescência. O ateroma é a primeira causa de morte
nos Estados Unidos e em muitos países industrializados. Seus antecedentes se encontram, claramente, na adolescência, sendo conveniente preocuparse com eles logo no início.
Comer frutas, legumes e cereais integrais para
manter a densidade nutricional do regime, evitar
alimentos ricos em gorduras e assegurar um bom
trânsito intestinal. A pirâmide dos alimentos é um
meio simples de ensinar boas práticas alimentares.
Consiste na classificação dos alimentos em grupos
inteligíveis e em recomendações sobre o número de
porções necessárias de cada para atender aos objetivos mencionados acima. O manual da pirâmide recomenda, assim, 6-11 porções por dia de pão, cereais e
massas, 3-5 porções de legumes, 2-4 porções de
frutas, 2-3 porções de lacticínios, 2-3 porções de
carne, aves, peixes e legumes e, no topo da pirâmide,
para consumir com moderação: as gorduras, os óleos
e os açúcares.
A estratégia do aconselhamento aos adolescentes
baseia-se nos seguintes princípios: utilizar uma
abordagem não categórica e não crítica; recomendar
pequenas modificações de atitudes; apelar para um
sistema de barganhas e incentivos; empregar termos
simples, culturalmente compreensíveis; considerar
os alimentos, e não os nutrientes; discutir as escolhas
de alimentos, as quantidades e as maneiras de preparálos; apoiar-se nos aspectos positivos do regime em
andamento; explicar que todos os alimentos são bons
sob a condição de serem consumidos com moderação;
abordar os obstáculos a serem vencidos; estar atento
aos fatores culturais, sócio-econômicos e psicológicos e proporcionar aos adolescentes o apoio e o
encorajamento de que necessitam.
Nutrição e crescimento do adolescente
A avaliação de um retardamento do crescimento ou,
ao contrário, de um excesso de peso de um adolescente implica compreender a cronologia normal do
desenvolvimento e como essa cronologia depende da
velocidade do crescimento e do dimorfismo sexual.
Existem grandes diferenças individuais na maneira em que se desenrola a puberdade e, conseqüentemente, o impulso do crescimento na adolescência.
Os primeiros sinais clínicos da puberdade podem
ocorrer em uma idade tão precoce quanto 8 anos na
menina e 10 anos no menino, embora o início da
puberdade antes de 12 a 15 anos ainda seja a norma.
A idade do desenvolvimento, tal como avaliado pelo
grau pelo grau de maturidade sexual e/ou idade
óssea, constitui, assim, uma base mais precisa do
que a idade cronológica para estimar a evolução
das necessidades nutricionais. Um grupo de meninas
normais de 12 anos ou um grupo de meninos normais
de 14 anos podem, definitivamente, apresentar todos
os graus de maturação sexual, do mais imaturo ao
mais completo.
As meninas, em média, iniciam a puberdade mais
cedo do que os meninos e sua velocidade máxima de
crescimento em altura ocorre, em média, mais cedo,
no curso do seu desenvolvimento pubertário; no seu
máximo, esta velocidade, no entanto, é menor do
que nos meninos. Nos dois sexos, a puberdade é
acompanhada de um acréscimo de massa magra e de
massa adiposa. Todavia, se os meninos e as meninas
iniciarem o seu desenvolvimento pubertário com
percentagens semelhantes de gordura e massa celular ativa, a massa adiposa representa, em geral,
25% do peso do corpo nas meninas na puberdade,
enquanto que só chega a constituir, em média, 18%
nos meninos, que acumularam mais massa magra do
que as meninas, tanto em valor absoluto como em
relação ao seu peso. Como o valor energético de um
grama de gordura é superior ao de um grama de
proteínas, pode-se pensar que as necessidades
energéticas das meninas são mais elevadas na
adolescência do que as dos meninos. Na verdade, os
meninos ganham mais peso do que as meninas,
sabendo-se que os custos da manutenção da massa
magra são mais elevados do que os do tecido adiposo.
As necessidades energéticas dos meninos, portanto,
são maiores, tanto mais se lembrarmos que tendem a
ser mais ativos do que as meninas.
Necessidades nutricionais dos
adolescentes saudáveis
Temos uma necessidade premente de dados científicos sobre as necessidades nutricionais dos adolescentes. A maior parte das recomendações resultam
tanto de interpolações de dados obtidos no menino e
no adulto como de extrapolações do animal para o
homem. Isto, freqüentemente, só nos deixa uma
possibilidade: a de utilizar as informações sobre as
ingestões habituais de uma população que também
compreende os adolescentes e “considerada saudável, no seu todo”. Isto também requer que exercitemos o nosso bom senso clínico para afirmar se
um adolescente está ou não corretamente alimentado.
As ingestões recomendadas por diferentes comissões nacionais e pela Organização Mundial da Saúde
(OMS) estão resumidas nos apêndices A2-10 do
livro de Shils et al. [2]. A utilização dessas tabelas
deve ser ponderada, levando-se em conta as variações interindividuais do crescimento pubertário e
como tais variações afetam as necessidades nutricionais.
Energia
A necessidade de aportes energéticos suficientes
para fazer face às exigências associadas ao aumento
da atividade física e à aceleração do crescimento é
fundamental na análise do comportamento alimentar
e das exigências nutricionais dos adolescentes.
Segundo Gong e Heald, a melhor maneira de estimar as necessidades energéticas segundo a idade e o
sexo dos adolescentes está em expressá-las em kcal/
27
Marc S. Jacobson
cm. Esta abordagem tem o mérito de levar em conta
a aceleração da velocidade do crescimento no estabelecimento de tais necessidades [3].
Proteínas
Em sendo suficientes as ingestões energéticas, as
ingestões protéicas tornam-se, então, o elemento
limitador. As necessidades protéicas também podem ser expressas segundo o sexo e a altura dos
adolescentes, conforme indicado na Tabela I. O pico
da necessidade protéica coincide, provavelmente,
com o pico da necessidade energética e para simplificar pode-se considerar que as proteínas devem
representar de 12 a 14% da ingestão energética. No
conjunto, a ingestão protéica média dos adolescentes
americanos é muito superior às ingestões recomendadas. Os únicos grupos com risco de carência
são os adolescentes submetidos a regimes extremamente pobres em energia, seja com a intenção de
perder peso ou por transtornos do comportamento
alimentar.
Tabela I : Necessidades protéicas dos adolescentes e dos
adultos jovens
Idade (anos)
Meninos
11-14
15-18
19-24
Meninas
11-14
15-18
19-24
Aportes diários de proteína (g/cm)
0,29
0,34
0,33
0,29
0,27
0,28
Gorduras
As gorduras são uma fonte concentrada de energia
(9 kcal/g), o veículo das vitaminas lipossolúveis e
fonte de ácidos graxos essenciais. Como fonte de
energia, as gorduras são tanto uma benção quanto
uma maldição. No pico do seu crescimento o adolescente tem tanta necessidade de energia que, sem
alimentos ricos em gorduras, a sua alimentação seria
tão volumosa e tão pouco palatável que ele teria
dificuldade em satisfazer suas necessidades energéticas. Por outro lado, uma disponibilidade muito
28
grande de lanches ricos em gorduras e o modo de
vida sedentário das sociedades afluentes estão
manifestamente ligados ao caráter “epidêmico” da
obesidade e do ateroma freqüente. A redução do teor
de gorduras totais e de gorduras saturadas da dieta
dos adolescentes tem, além disso, efeitos favoráveis
sobre o perfil lipídico e a composição do seu organismo [4].
A carência de ácidos graxos essenciais pode
manifestar-se por diferentes indicações clínicas. Os
sinais clássicos são a taxa reduzida do crescimento,
pele seca e esterilidade. Mais tarde, tais carências
podem ser responsáveis por necrose papilar renal,
inchação das mitocôndrias hepáticas, redução da
contratilidade do miocárdio ou manifestarem-se por
sinais hematológicos (fragilidade aumentada dos
glóbulos vermelhos e hemólise). Todas estas manifestações são reversíveis em alguns dias através da
suplementação de ácido linoléico. As deficiências de
compostos eicosânicos podem ser observadas, às vezes,
na mucoviscidose, nas síndromes pós-traumáticas,
nos queimados e nos pacientes que sofrem de esclerose em placas e de doença vascular periférica.
Hidratos de carbono
Os hidratos de carbono são a principal fonte de energia para os adolescentes. Devem constituir cerca de
55% das ingestões energéticas, principalmente sob a
forma de hidratos de carbono complexos (cereais
integrais, pão e massas), que também são uma
importante fonte de fibras. Além disso, têm poder
edulcorante e são um elemento importante da
característica organoléptica dos alimentos.
Minerais
A estimativa da necessidade de cálcio na adolescência é objeto de controvérsia. Reveste-se, no entanto,
da maior importância se considerarmos os dados
sempre mais numerosos sobre os efeitos dos regimes
de emagrecimento, da amenorréia e das competições
atléticas na mineralização óssea e no desenvolvimento ulterior de uma osteoporose. Noventa e sete
por cento (97%) do cálcio do organismo estão concentrados na massa esquelética, cujo crescimento na
adolescência é muito importante. As ingestões de
cálcio devem, pois, ser aumentadas nesta fase para
satisfazer essas necessidades. A anorexia nervosa
é, neste sentido, particularmente preocupante, conforme mostram os estudos recentes sobre a densidade óssea dos adolescentes que sofrem de tais
distúrbios do comportamento alimentar - a amenorréia e os distúrbios endocrinológicos resultantes da
restrição das ingestões energéticas - que contribuem
igualmente para o desenvolvimento de osteopenia.
As carências de zinco responsáveis pelo nanismo
e retardamentos puberais, reversíveis através de
uma suplementação de zinco, foram descritas entre
os adolescentes, particularmente no Oriente Médio.
A exploração das modificações do estado zíncico
mostrou que este variava com os estágios da puberdade, mas nenhuma deficiência ostensiva foi evidenciada entre os adolescentes estudados [5]. As
necessidades de ferro serão discutidas mais adiante
de maneira aprofundada.
Vitaminas
Os dados sobre os quais se baseiam as necessidades
vitamínicas são ainda mais limitados do que os dos
minerais. Levando-se em conta a aceleração do
crescimento na adolescência, pode-se pensar que a
necessidade de vitaminas envolvidas no anabolismo
e no metabolismo energético sejam maiores. A atividade física, a gravidez, os anticoncepcionais orais
e as doenças crônicas também modificam as necessidades. Todavia, as ingestões de vitamina A,
cujas necessidades, provavelmente, são maiores em
razão do seu papel na proliferação e na divisão celular
são, freqüentemente, baixas na adolescência. As
vitaminas do grupo B, notadamente a piridoxina, a
riboflavina, a niacina e a tiamina, têm, por outro lado,
um papel importante no metabolismo energético
celular, sendo importantes durante o crescimento. A
vitamina C é igualmente essencial para a síntese do
colágeno e suas necessidades devem aumentar
paralelamente ao impulso do crescimento; as frutas e
os legumes frescos que são as principais fontes da
referida vitamina estão, infelizmente, ausentes da
alimentação dos adolescentes.
A vitamina D é necessária para a absorção do
cálcio e para a mineralização do osso e o ácido fólico, para a síntese do DNA. Todos os dois são de
importância essencial para os adolescentes. Um
suplemento de ácido fólico deve ser prescrito,
sistematicamente, para as adolescentes grávidas e
além disso, as meninas adolescentes dos meios
desfavorecidos também poderiam beneficiar-se de
um suplemento de ácido fólico.
Anemia por carência em ferro
A anemia é definida por uma taxa de hemoglobina
inferior a um valor limite fixado pelo Centro de
Controle de Doenças dos Estados Unidos segundo
raça, idade e sexo [6] (Tabela II). Afora a primeira
infância, a adolescência é a fase na qual a
predominância da carência em ferro é mais elevada
na maior parte das populações do mundo. A aceleração do crescimento da massa magra resulta, com
efeito, no aumento da demanda de ferro para a síntese da mioglobina. O aumento da produção de
androgênios nos meninos estimula, por outro lado,
a eritropoietina, o que resulta no aumento das taxas
de hemoglobina com o avanço da puberdade. Em
compensação, nas meninas, o aparecimento da menstruação traduz-se nas perdas regulares de sangue, que
nem sempre são compensadas pelas ingestões de
ferro. O teor médio de ferro na alimentação nos
Estados Unidos é de 6 mg/1000 kcal, de maneira que
uma adolescente que consuma menos de 2000 kcal
por dia tem poucas chances de receber a dose cotidiana recomendada de 15 mg.
Os sintomas da carência de ferro são sutis e
inespecíficos. Podem ser uma fadiga aguda, cefaléias, vertigens, palpitações, sensação de falta de ar
curta, diminuição do desempenho físicos, maior
suscetibilidade às infecções, dificuldades escolares
ou problemas do comportamento. Conseqüentemente, recomenda-se a busca de uma anemia por carência de ferro, pelo menos uma vez nos adolescentes
isentos de um risco específico. Este exame deve ser
repetido anualmente nos casos de gravidez, de perdas
menstruais abundantes ou de outras perdas de sangue
ou ainda, nos adolescentes que tenham adotado um
regime vegetariano rigoroso, que tenham hábitos
alimentares particulares ou que façam um treinamento físico intenso. Diferentes testes permitem
detectar uma carência em ferro antes que se instale
29
Marc S. Jacobson
a anemia, principalmente a medida do volume corpuscular médio (MCM), o índice de distribuição das
hemácias e a ferritinemia.
O tratamento consiste, primeiramente, no aumento das ingestões de alimentos ricos em ferro
hemínico e em assegurar que as ingestões de vitamina C sejam adequadas. Suplementos de sulfato
ferroso (100 mg de ferro elementar por dia, via oral)
devem ser prescritos, evitando-se que o ferro seja
ingerido simultaneamente com produtos lácteos ou
outros alimentos ricos em cálcio ou com café, chá ou
farelo. A contagem dos reticulócitos deve aumentar
rapidamente, com um pico em 10 dias a 2 semanas
após a instituição do tratamento. A hemoglobina deve
responder em cerca de um mês. Se nenhum efeito for
constatado, deve-se suspeitar que o adolescente não
está seguindo o tratamento e, se estiver, deve-se
investigar outra causa para a sua anemia.
Tabela II : Critérios diagnósticos da anemia por carência
de ferro
Idade (anos)
Hemoglobina* (g/100 ml)
Meninos
10-11
12-14
15-17
18+
11,6
12,3
12,6
13,6
Meninas
10-11
12-14
15-17
18+
11,6
11,8
12,0
12,0
* O valor limite reduz-se para 0,8 g/100 ml nas pessoas
da raça negra.
Hipercolesterolemia
O risco de ateroma aumenta paralelamente à
colesterolemia total e às taxas do LDL-colesterol
(LDL-C). Os indivíduos que têm uma taxa de HDLcolesterol baixa também correm o risco de doença
cardiovascular. A classificação do risco em função da
taxa do LDL-colesterol está indicada na Tabela III.
30
Tabela III : Classificação do risco em função das taxas de
LDL-colesterol
Risco
LDL-colesterol (g/l)
Aceitável
Limite
Elevado
< 1,10
1,10-1,30
> 1,30
As complicações do ateroma são responsáveis
por metade da mortalidade de adultos nos Estados
Unidos e em numerosos outros países desenvolvidos.
Na Ásia e no Mediterrâneo, onde os modelos tradicionais de alimentação estão modificando-se rapidamente, assiste-se a uma elevação concomitante
da colesterolemia. Um dos objetivos importantes da
medicina da adolescência é reconhecer os fatores
de risco para as doenças que predominam na idade
adulta e intervir para evitá-las. O ateroma é, nesse
sentido, um alvo excelente.
O exame dos fatores de risco para o ateroma na
adolescência é geralmente realizado nos Estados
Unidos e em outros países onde é elevada a incidência de doenças cardiovasculares. A maioria das
autoridades considera que os antecedentes familiares devem ser os primeiros a serem investigados. Se
um pai ou um avô tiver tido um enfarte do miocárdio,
um acidente vascular cerebral ou outra complicação
ateromatosa antes dos 55 anos ou se apresentou
colesterolemia total superior a 2,40 g/l, dois perfis
lipídicos devem ser obtidos do adolescente. A média
das taxas de LDL-colesterol deve ser calculada e o
risco determinado conforme indicado na Tabela III.
Recomenda-se repetir o teste em cinco anos
para aqueles cujas taxas de LDL-colesterol estiverem dentro dos limites aceitáveis, pois sabe-se que o
LDL-colesterol aumenta com a idade. A constatação
de um valor intermediário deve conduzir a uma análise dos fatores de risco, principalmente os alimentares e as dosagens devem ser controladas no curso de
um ano para que se avalie eficácia das eventuais
modificações no modo de vida. Deve-se aconselhar
que seja evitado o fumo e verificada, anualmente, a
pressão arterial. Além disso é recomendada a prática regular de exercícios e a manutenção de um peso
ideal para a altura. O aconselhamento dietético deve
consistir em que sejam seguidas as recomendações
do “National Cholesterol Expert Panel” (Painel
Nacional de Especialistas em Colesterol) (NCEP),
primeiramente segundo a Etapa 1 e se necessário a
Etapa 2. como indicado na Tabela IV.
Tabela IV : Características dos regimes 1 e 2 propostos
para reduzir a colesterolemia.
Nutrientes
Ingestões Recomendadas
Etapa 1
Etapa 2
Gorduras totais
Menos de 30% da
Idem
energia total
Ácidos graxos
Menos de 10% da
Menos 7%
saturados
energia total
Ácidos graxos poli- Até 10% da
Idem
insaturados
energia total
Ácidos graxos mono- O resto da energia
Idem
insaturados
fornecida pelas
gorduras
Colesterol
Menos de
Menos de
300 mg/dia
200 mg/dia
Hidratos de carbono Cerca de 55%
Idem
da energia total
Proteínas
Cerca de 15-20%
Idem
da energia total
Energia
Para permitir um
Idem
crescimento e um
desenvolvimento
normais e para atingir
ou manter o peso
desejável.
O tratamento farmacológico da hipercolesterolemia é indicado quando todos os itens abaixo estiverem presentes: (i) grupo etário do adolescente ou
acima; (ii) LDL-colesterol >99º percentil; (iii) histórico
familiar de graves complicações ateromatosas (por
exemplo, a morte por enfarte precoce) e (iv) falha
em atingir um declínio de 15% no LDL-colesterol
após, pelo menos, um ano de de regime supervisionado.
Os objetivos do tratamento dietético são duplos: 1)
reduzir as ingestões de gordura total e as ingestões de
gorduras saturadas; (2) diminuir o teor de colesterol
do regime. Os detalhes do nosso programa são descritos por Schebendach e Beseler [8]. Em resumo, começa-se por pedir ao paciente e à sua família que
anotem a alimentação, durante três dias, que é analisada em termos dos macro- e micro-nutrientes, com
atenção particular à ingestão de gorduras totais e
saturadas. Os tipos de alimentos preferidos pelo
paciente são determinados, em seguida, com precisão
através de entrevistas. Os objetivos são definidos
com o adolescente e sua família, insistindo-se nos
problemas identificados e tornando as modificações
a serem realizadas tão transparentes quanto possível para o adolescente. Habitualmente, não mais de
quatro objetivos específicos são considerados de
cada vez. As visitas de acompanhamento prendemse a objetivos específicos estabelecidos nas visitas
anteriores e apoio é dado na medida em que os
objetivos são alcançados. Um exemplo poderia ser
a substituição dos “pretzels” por “potato chips”, pois
ambos têm consistência crocante, mas diferem
significativamente quanto ao teor de gorduras.
Os adolescentes são ensinados a comer de maneira
saudável, propondo-se a eles possíveis escolhas de
alimentos. Insistimos na leitura de rótulos para que
identifiquem os alimentos com alto teor de gordura
e encontrem substitutos razoáveis. É ressaltado o
papel dos outros membros da família como modelos
para uma boa alimentação e boa atividade física. Em
nossa experiência, reduzir o teor de colesterol do
regime não é um problema para a maior parte dos
pacientes; muitos chegam, sem dificuldade, aos 100
mg por 1000 kcal recomendados ou mesmo a ingestões
inferiores, reduzindo as porções de carnes magras,
escolhendo produtos lácteos pobres em gordura e
evitando as gemas de ovos. Diminuir as ingestões da
gordura total e da saturada é mais complicado e difícil,
exigindo mais aconselhamento e acompanhamento.
Os adolescentes são, freqüentemente, apreciadores
de lanches ricos em gordura e muitos esforços são
necessários para ajudá-los a encontrar substitutos
aceitáveis.
Excesso de peso e obesidade
As definições do excesso de peso e da obesidade
deveriam basear-se, idealmente, em critérios de saúde, notadamente nas estatísticas de morbidez e mortalidade. Infelizmente, poucos dados encontram-se
disponíveis a este respeito. Não nos resta senão utilizar as definições sobre as quais os especialistas
31
Marc S. Jacobson
estão de acordo neste domínio. Segundo um artigo
recente de Himes e Dietz [9], um IMC compreendido
entre o 85º e o 95º percentis constitui um “nível de
risco” para a obesidade, enquanto um IMC superior
ou igual ao 95º percentil é sinônimo de obesidade. O
95º percentil dos adolescentes corresponde,
aproximadamente, à soma da idade (em anos) + 13
para os meninos e a idade (em anos) + 14 para as
meninas.
As conseqüências da obesidade na adolescência
são tanto psicológicas quanto biológicas. Compreendem o estigma social associado à pecha de falta
de autocontrole, desleixo ou falta de atrativos e aos
riscos médicos de longo prazo associados a doenças
cardiovasculares, hipertensão, hiperlipidemia e diabete. Para os morbidamente obesos, a displasia de
quadril, as apnéias do sono, a síndrome de Pickwick
e a doença policística dos ovários são igualmente
objeto de preocupação imediata.
O histórico familiar é importante, pois o risco de
obesidade será de 30% se um dos pais for obeso e de
70% se os dois pais o forem. O peso e a altura devem
ser medidos anualmente, atribuindo-se importância
a todo aumento rápido do peso ou do IMC. A importância do exame precoce na adolescência está na
identificação precoce do indivíduo em risco que poderá ser salvo do aumento de peso que terá de perder
posteriormente. Por outro lado, intervindo, espera-se
evitar o círculo vicioso de menor participação nos
esportes o que leva a uma menor atividade física e a
uma taxa metabólica mais baixa que, por sua vez,
facilita o ganho de peso. Este tipo de círculo vicioso
também conduz ao isolamento social, à estigmatização e à redução das oportunidades para os exercícios
e até mesmo à depressão, tornando as intervenções
posteriores mais difíceis. Uma intervenção deve ser
oferecida a todo adolescente que tenha antecedentes
familiares de obesidade, ganho de peso rápido ou
modificação do IMC, fatores de risco cardiovasculares,
diabetes ou outra importante razão de preocupação.
A perda de peso não deve ser o primeiro objetivo
da intervenção. Antes de mais nada, deve-se buscar
o aumento estatural, procurando manter o peso atual,
melhorando hábitos alimentares e aumentando a
atividade física. O teor de gorduras do regime deve
ser limitado segundo o princípio da substituição por
alimentos pobres em gorduras recomendados para o
32
tratamento de hiperlipidemias [9]. A intervenção requer
uma avaliação nutricional para assegurar que as
ingestões básicas de nutrientes sejam adequadas e
evitar os excessos ou, inversamente, que se trate de
regimes demasiado restritivos. A capacidade para
fazer exercícios também deve ser avaliada, especialmente pelo autocontrole do ritmo cardíaco e pela
realização de exercícios adaptados às capacidades
físicas atuais do adolescente. Também devem ser
definidos os objetivos de aumento progressivo da
duração e da intensidade dos esforços físicos
requeridos.
A restrição excessiva das ingestões alimentares
conduz a uma diminuição do metabolismo basal e a
uma redução da massa magra. Tais modificações são
contrárias à meta desejada e podem originar uma
situação de prejuízo para o adolescente que deseja
perder peso. Toda intervenção deve, pois, ser precedida por uma avaliação dos componentes psicossociais do adolescente e de sua família. Neste sentido, o
apoio psicológico e as técnicas de modificação comportamental podem ser uma grande ajuda. Estes
apoios podem ser dados por quaisquer membros da
equipe, seja o médico, o nutricionista ou o psicoterapeuta, na medida em que sejam competentes e
interessados. É preciso assegurar, igualmente, a
ausência de um estado depressivo e tratá-lo em caso
de necessidade. Os excessos alimentares e a utilização de purgativos devem ser especificamente investigados e tratados. Os acontecimentos suscetíveis de
causar uma alteração de comportamento do paciente
devem, igualmente, ser identificados no início do
tratamento e atualizados regularmente.
O objetivo básico do tratamento é dar ao adolescente melhores hábitos alimentares e um gosto pelos
exercícios que possam ser levados adiante ao longo de
toda sua vida. A perda de peso per se é secundária. O
adolescente e sua família devem compreender isto.
Do contrário, o tratamento estará condenado ao
fracasso e não poderá resultar senão em mudanças
incessantes de médicos, na prática de regimes
extravagantes, no recurso à automedicação, em
variações cíclicas do peso e em transtornos do
comportamento alimentar. O estabelecimento de
objetivos razoáveis e atingíveis é a pedra angular do
sucesso de um tratamento individualizado. Embora
importante considerar os desejos do paciente, o médico
não deve ceder à sua pressão para fixar um objetivo
não realista baseado em sua própria definição do
normal. Objetivos não realistas devem ser recusados
e a criança e sua família devem saber, definitivamente,
qual resultado é passível de ser atingido.
Um acompanhamento regular é necessário a fim
de manter e reforçar as modificações do modo de vida
que o adolescente e sua família aceitaram para alcançar os objetivos definidos e para avaliar as conseqüências psicológicas das alterações nutricionais,
físicas e comportamentais que foram iniciadas. Acompanhamentos a cada uma ou duas semanas são necessários no começo do tratamento. Sessões em grupo
podem ser uma ajuda preciosa assim que o plano
básico tenha sido estabelecido. Consultas especializadas com um nutricionista são, freqüentemente,
necessárias para avaliar as ingestões e fazer propostas de refeições. Um psicoterapeuta é necessário
quando sinais de depressão ou outros problemas
psicológicos se manifestarem.
Distúrbios do comportamento alimentar
A anorexia nervosa e a bulimia têm, em comum,
certas características próprias dos distúrbios do
comportamento alimentar: a distorção da imagem
corporal e o medo de engordar. Convém atribuir
importância, na adolescência, a toda alteração recente
da imagem corporal com perda de peso, com ou sem
amenorréia, e considerar, cuidadosamente, os hábitos
alimentares, as obsessões com o peso, os sinais de depressão e os que indicam enchimento e esvaziamento gástricos patológicos. A hipertrofia das parótidas,
a perda do esmalte dentário ou calosidade na junta
metacarpofalangiana (sinal de Russell) sinalizam o
hábito dos adolescentes de provocarem o vômito. A
realimentação é o primeiro objetivo do tratamento
inicial, enquanto a psicoterapia é útil posteriormente.
A ração energética deve depender do dispêndio
energético em repouso se tiver sido medida ou tiver
sido calculada segundo as equações de Schebendach
et al. [10]. Um aumento progressivo das ingestões
energéticas deve ser prescrito para se obter um ganho
de peso adequado e evitar os edemas de uma nutrição
excessiva e as complicações cardíacas e gastrintestinais [11].
Agradecimentos
O Centro para a Prevenção da Aterosclerose
agradece ao Sr. Irving Schneider pelo apoio generoso
dado às suas atividades de pesquisa.
Referências
1. Hammer LD, Kraemer HC, Wilson DM, et al. Standardized percentile curves for body-mass index for children
and adolescents. Am J Dis Child 1991;145:259-63.
2. Shils ME, Olson JA, Shike M. Modern nutrition in health
and disease. 8th ed. Philadelphia: Lea mid Febiger,
1994.
3. Gong EJ, Heald FP. Diet nutrition and adolescence. In:
Shils ME, Olson JA, Shike M. Modern nutrition in health
and disease. 8th cd, Philadelphia: Lea and Febiger, 1994.
4. Jacobson MS, Copperman N, Haas T, et al. Adolescent
obesity and cardiovascular risk: a rational approach to
management. Ann N Y Acad Sci 1993;699:220-9.
5. Thompson P, Roseborough R, Russek E. et at. Zinc status and sexual development in adolescent girls. J Am
Diet Ass 1986;86:892-7.
6. CDC criteria for anemia in children and childbearing
aged women. Morb Mortal Wkly Rep 1989; 38:400-4.
7. Lipid research. Clinics population studies data book US
Dept. Health and Human Services. National Institutes of
Health, 1982.
8. Himes JH. Dietz WH. Guidelines for overweight in adolescent preventative services: recommendations from an
expert committee. Am Jclin Nutr 1994: 59:307 16.
9. Schebendach J. In: Jacobson MS. Atherosclerosis prevention: finding and treating the child with high cholesterol. Monographs in clinical pediatrics. Chur: Harwood,
1992.
10. Schebendach J, Golden NH, Jacobson MS, et at Indirect
calorimetry in the nutritional management of eating
disorders. Int J Eat Disord 1995; 17:59-66.
11. Solanto MV, Jacobson MS, Heller L, et al. Rate of
weight gain of inpatients with anorexia nervosa under
two behavioral contracts. Pediatrics, 1994:93:989-91.
Bibliografia
Para uma leitura mais aprofundada
1. A referência 3 é uma excelente revisão sobre a nutrição
do adolescente.
2. Alton I, Story M. Guidelines for adolescent nutrition.
DHHS US Public Health Service, September 1993. Tratase de um manual bem escrito e pensado, repleto de
informações úteis e de conselhos clínicos.
3. Mahan KL, Rees JM. Nutrition in adolescence. St. Louis:
Mosby, 1984, trata-se de uma obra detalhada, consagrada
ao assunto.
33
Resumos de artigos escolhidos
na literatura recente
sobre a adolescência
Consumo de alimentos
Um questionário auto-administrado sobre a freqüência
do consumo de diferentes alimentos foi desenvolvido
por FRANK et al. [1] para determinar com precisão o
consumo semanal de 64 alimentos por 1108 adolescentes norte-americanos. As freqüências obtidas
pela soma de sete lembranças consecutivas de 24
horas foram comparadas com as tiradas desse
questionário. Uma concordância média de 50% foi
encontrada, tanto para a freqüência como para as
quantidades de alimentos consumidos. O cálculo das
médias geométricas evidenciou as diferenças no
número médio de alimentos protéicos por idade do
adolescente, mas a única diferença significativa foi
para as ingestões de carne de vaca pelos adolescentes
de 15 anos. As crianças da raça branca disseram que
consumiam mais porções de carne de vaca, de queijo
e de legumes do que as crianças da raça negra. Ao
contrário, estas últimas indicaram que comiam mais
ovos, salsicharia, carne de porco e aves do que as
crianças da raça branca e que suas ingestões protéicas
totais eram mais elevadas. Por outro lado, os meninos
consumiam, com freqüência maior do que as meninas, alimentos protéicos, especialmente ovos, leite
e aves. Uma correlação significativa foi encontrada
entre o colesterol ligado às proteínas de baixa densidade (LDL-C) e os consumo de ovo e de salsicharia.
JOHNSON et al. [2] estudaram as relações entre as
ingestões alimentares e fatores sociodemográficos
em uma amostra de 933 adolescentes norte-americanos
com idades de 11 a 18 anos. A amostra compreendia
79% de brancos, 14% de negros e 7% de “outros”
originários de quatro diferentes áreas geográficas e
com um grau variado de urbanização (18% de cidades
34
centrais, 49% de áreas suburbanas e 33% de áreas
não metropolitanas). Os adolescentes masculinos que
residiam em lares cujo chefe de família era um homem
ingeriam percentagem mais elevada de calorias de
origem lipídica (40,5%), em comparação com outros
lares. No total da amostra, a principal percentagem
das calorias totais oriundas da gordura foi de 37%
para meninos e meninas conjuntamente, dos quais
14% a partir da gordura saturada. Meninas adolescentes que residiam com um chefe de família homem
apresentaram o percentual total mais baixo de calorias provenientes de gordura (31%) em comparação
com outros lares. A região de origem afetou as ingestões de sódio: os meninos sulistas apresentaram
ingestão de sódio mais elevada (3.987 mg por dia) e
os do oeste a mais baixa (3.543 mg). No total, a
amostra apresentou padrões de comportamento alimentar associados a numerosos riscos para a saúde.
As baixas quantidades de magnésio consumidas por
meninos negros podem ser um reflexo de ingestões
menores de carne de vaca, leite e produtos preparados
com grãos integrais. Os meninos negros e brancos e
as meninas negras apresentaram ingestão média mais
elevada de colesterol. As meninas negras e meninos
de “outras” raças consumiam níveis mais elevados
de sódio do que os outros grupos raciais dentro de
seu respectivo sexo. Como um grupo, as meninas
apresentavam maior probabilidade de baixas ingestões de vitaminas e minerais essenciais do que os
meninos. Em média, os meninos adolescentes comem
quantidades maiores de alimentos do que as meninas
adolescentes. Esta ingestão de energia mais baixa
pelas meninas requer que elas selecionem os alimentos cuidadosamente a fim de preencher as Ingestões
Diárias Recomendadas (IDR=RDA) de vitaminas e
Resumos de artigos escolhidos na literatura recente sobre a adolescência
minerais. Os resultados do estudo indicaram que, na
maioria das vezes, a qualidade do regime não variou
com o nível de renda. A vitamina A, vitamina E,
cálcio, magnésio e zinco foram os nutrientes cujo
consumo, mais freqüentemente, encontrava-se abaixo dos níveis recomendados. Além disso, as meninas consumiam baixos níveis de fósforo e ferro. As
meninas apresentavam maior probabilidade de atender às recomendações relativas ao colesterol do que
os meninos.
Alterações dietéticas entre adolescentes suecos
foram relatadas por BERGSTRÖM et al. [3]. Uma pesquisa dietética realizada em escolas, empregando
registros de sete dias, foi realizada em dois grupos
de adolescentes suecos, com idade de 14 e 17 anos,
compreendendo 366 meninos e 365 meninas. As
ingestões médias de energia no grupo de 14 anos foi
de 8,9 MJ para os meninos e 7,1 MJ para as meninas
e, no grupo de 17 anos, de 10,5 MJ para os meninos
e 7,1 MJ para as meninas. A ingestão de energia
relativamente mais elevada pelos meninos foi explicada por diferenças na quantidade de alimento
consumida e não na composição dos alimentos. A
gordura respondeu por 33% e uma ingestão relativamente elevada de hidratos de carbono por 52% dos
aportes energéticos. Em média, ácidos graxos saturados, mono- e poliinsaturados constituíram 15, 12 e
4 %E, respectivamente. A ingestão média de sacarose constituiu 10 %E. Considerando a ausência de
diferenças regionais em estudos anteriores, os autores
acreditam que os resultados deste estudo provavelmente representam hábitos alimentares e aportes
atuais de nutrientes pelos adolescentes suecos em
geral. A ingestão média de energia neste estudo
apresentou-se abaixo das atuais recomendações
internacionais e nacionais e mostra uma diminuição
no teor de gordura e aumento correspondente no
teor de hidratos de carbono dos alimentos e uma
ingestão de proteínas bem acima dos níveis recomendados. Eventuais efeitos prejudiciais são incertos, embora tenha sido sugerida uma associação entre a elevada ingestão de proteínas e a ocorrência de
diabetes mellitus juvenil, bem como uma esclerose
glomerular do rim. De acordo com recomendações
suecas atuais relativas à distribuição da ingestão de
energia durante o dia, cerca de 25% devem ser conAnais Nestlé 1998;55:34-49
sumidos no café da manhã, 33% no almoço, 33% no
jantar e os 9% restantes em uma ou duas refeições
leves. Neste estudo, os autores constataram uma
ingestão de energia mais baixa no café da manhã e
no almoço, enquanto que uma elevada proporção
de energia originou-se de refeições leves. Refeições
leves são, freqüentemente, consideradas como tendo
uma qualidade nutricional mais baixa do que as refeições principais. Isto foi comprovado com relação
ao elevado teor de sacarose, porém, o teor de gordura
foi inferior em comparação com o almoço ou jantar.
As exigências de vitaminas e minerais estavam bem
atendidas, com exceção do selênio. A ingestão de
sal através da dieta situou-se dentro do objetivo
intermediário estabelecido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) (7- 8 g de NaCl por dia) para
os meninos de 14 anos e meninas de 14 e 17 anos,
enquanto que os rapazes de 17 anos apresentaram
ingestão acima deste objetivo (9,0 g de NaCl por
dia). Os aportes de ferro pelas meninas representavam, no conjunto, apenas 70% das recomendações
suecas e 90% das Ingestões Diárias Recomendadas
pela academia americana de Ciências. Em conclusão,
este estudo mostra uma mudança no padrão dos
hábitos alimentares e ingestão de nutrientes por
adolescentes suecos durante décadas recentes. O pão
e outros produtos de cereais se tornaram a fonte
quantitativamente mais importante tanto de energia
quanto de diversos outros nutrientes, enquanto que a
ingestão de gorduras e óleos declinou.
O consumo de alimentos e os hábitos alimentares
dos adolescentes da Nova Zelândia foram relatados
por WORSLEY et al. [4]. Seiscentos e sessenta e sete
adolescentes de 15 anos preencheram um questionário
sobre a freqüência de consumo de alimentos e sobre
seus hábitos dietéticos. Deve-se observar a relativa
popularidade das coberturas de gordura e da adição
de gordura, sal e açúcar aos alimentos no cozimento
ou antes do consumo e a predominância moderada
do pão branco e da suplementação alimentar. Houve
uma importante contribuição das coberturas de gordura para a ingestão total de gordura. Houve um consumo mais freqüente de diversas frutas e verduras e
legumes por meninas, consistente com outros estudos
em várias culturas. A maior preferência dos meninos
por certos lanches com alto teor em gordura e açúcar
35
também é consistente com outros estudos de adultos.
Basicamente, parece que mais crianças de famílias
de renda elevada e média consumiam carnes caras e
outros alimentos dispendiosos. Ao contrário, mais
adolescentes de famílias de baixa renda comiam carnes mais baratas, tais como salsichas. O estudo
confirmou diferenças de ingestão de alimentos,
segundo o sexo, que haviam sido observadas, anteriormente entre os adultos.
Os hábitos alimentares e ingestões de nutrientes
de 481 adolescentes franceses foram relatados por
MICHAUD e BAUDIER [5]. A qualidade do café da
manhã foi estudada, mostrando que, respectivamente
para 32% e 45% de meninos de 13-15 anos e 16-19
anos, era inadequada e, para 47% e 62% de meninas
de 13-15 anos e 16-19 anos, também era inadequada.
O café da manhã representa 16% da ingestão diária
de energia. A percentagem de ingestões de lipídios
foi de 36,9% e 40,5% da ingestão total por meninos
e de 34,2% e 41% por meninas, nas diferentes áreas
geográficas estudadas.
Os hábitos alimentares de 1318 adolescentes
suíços (57% de meninos e 43% de meninas com uma
idade média de 17,8±1,6 anos) foram relatados por
CAVADINI et al. [6]. Uma quarta parte da amostra não
tomava o café da manhã e as razões apontadas foram
a falta de hábito, falta de apetite e falta de tempo.
Lanches consistindo de sanduíches, biscoitos, “chips”,
chocolate, leite e frutas, eram feitos, pelo menos, três
vezes ao dia, por dois terços da amostra estudada. As
meninas consumiam duas vezes mais frutas e bebidas
não adoçadas do que os meninos.
ANDERSON et al. [7] estudaram o padrão das
refeições dos adolescentes e o hábito de “beliscar” no
oeste da Escócia, ficando clara a preocupação quanto
aos jovens que estão, cada vez mais, substituindo
as refeições apropriadas pelo hábito de “beliscar”.
Um total de 1009 adolescentes de 15 anos de idade
foi interrogado sobre os seus padrões de comportamento alimentar. Relataram que comiam em média
5,5 vezes por dia (2,7 refeições principais e 2,8 lanches), sendo que as ocasiões concentravam-se no
final do dia. Mais de 40% disse que comia “chips”,
doces ou biscoitos, pelo menos, uma vez por dia, uma
proporção mais elevada do que num grupo de indivíduos de 35 anos do mesmo estudo. Individual36
mente, os lanches têm um impacto reduzido na dieta
britânica. Sugeriu-se todavia que, coletivamente, podem ser responsáveis por cerca de 25% da energia
total e 19% da gordura total (em sua maior parte na
forma saturada) ingeridas por este grupo etário,
proporcionando, ao mesmo tempo, somente quantidades muito pequenas de outros nutrientes, razão
de alguns adolescentes não estarem ingerindo dietas
balanceadas. Provavelmente, os lanches contribuem,
substancialmente, para os 81,4% de sal na dieta que
se originam dos alimentos processados. Entre esses
adolescentes 68% tomavam o café da manhã enquanto apenas 62% dos escolares escoceses o tomavam. Os lanches das 10 horas, que substituem o
café da manhã, podem ser comprados em mercearias
locais ou nas cantinas das escolas, onde as guloseimas com alto teor de açúcar e gordura e bebidas
açucaradas são mais acessíveis e consideravelmente
mais baratas do que os alimentos “completos”. O chá
e o café são menos comuns neste grupo mais jovem
e essas bebidas quentes foram parcialmente substituídas por bebidas enlatadas ou engarrafadas. Se for
verdade que “beliscar” é mais comum entre os adolescentes hoje em dia do que na geração dos seus
pais, a questão a esclarecer é se manterão este padrão
à medida que forem aproximando-se da idade adulta
ou se adotarão padrões de comportamento alimentar
mais semelhantes aos de seus pais.
CRAWLEY [8] relatou as ingestões de energia,
nutrientes e alimentos de adolescentes com idades
de 16 a 17 anos na Grã Bretanha, especialmente
quanto aos macronutrientes e polissacarídios nãoamiláceos. Os aportes alimentares não pesados foram
anotados durante 4 dias em formulários distribuídos
nas escolas e devolvidos pelo correio por 4760 adolescentes, 2.006 meninos e 2.754 meninas. Informações também foram obtidas sobre hábitos familiares e modo de vida. A ingestão média de energia
(±DPM) foi de 2.714±14,7 kcal em meninos e
2.117±10,1 kcal em meninas, com um percentual
de energia proveniente de gordura de 41,4 e 41,6, respectivamente, nível substancialmente mais elevado
do que as recomendações atuais. Mesmo admitindo
que a adolescência é uma fase de experimentação e
rebelião contra os hábitos alimentares, caso a “dieta
do adolescente” prossiga na idade adulta, esses aporAnais Nestlé 1998;55:34-49
tes elevados de gordura serão certamente um motivo de inquietação. Como uma percentagem da
gorduras total ingerida tanto por meninos quanto por
meninas, no presente estudo, provém do consumo de
carne e produtos da carne (24,2% paras meninos
e 22,1% para meninas) e do leite e laticínios, (12,6%
para meninos e 11,9% para meninas), pode-se deduzir que as ingestões de gordura saturada também
serão, provavelmente, mais elevadas do que as recomendadas. O exame das ingestões dos que responderam à pesquisa afirmando que ingeriam menos
de 33% da energia total sob a forma de gordura
comprova que esta reduzida percentagem raramente
é atingida pelos adolescentes e que, nestes casos,
associa-se a maiores ingestões de açúcares e álcool.
O álcool foi consumido por 43,9% dos meninos e
42,5% das meninas durante o período de 4 dias estudado e contribuiu, em média, com menos de 2% das
ingestões diárias de energia. Um outro estudo sobre
adolescentes de 15-17 anos, em quatro áreas da Grã
Bretanha mostrou que 44% tomavam álcool aos 17
anos, o que é comparável com os dados deste estudo.
Os adolescentes neste estudo tiveram uma percentagem mais baixa de açúcares provenientes do leite
e de lacticínios em comparação com os adultos e uma
percentagem mais elevada proveniente de bebidas,
açúcar, doces e frutas. Como os açúcares da alimentação constituem uma causa das cáries dentárias, as
ingestões mais elevadas de bebidas adocicadas pelos
adolescentes são alvo de uma preocupação especial.
BULL e PHIL [9] também estudaram os hábitos
alimentares e o consumo de alimentos durante a
adolescência e concluíram que fatos recentes da prática alimentar ocidental tornavam os adolescentes
mais vulneráveis e o maior consumo de lanches reduzia seus aportes energéticos e de certos nutrientes.
A ingestão média diária de energia e gordura por
jovens com idade aproximada de 13-15 anos mostra
que a percentagem de energia proveniente da gordura foi, nos meninos, de 40% na França, EUA e
Finlândia, 38% no Reino Unido e Austrália, 37% na
Suécia, 36% no Canadá, e nas meninas, 40% na
França e EUA, 39% na Austrália e Reino Unido e
36% na Suécia, Finlândia e Canadá. O Estudo do
Ministério Britânico de Agricultura, Pesca e Alimentos (MAFF) em indivíduos de 15-25 anos mostra
que o consumo de chocolate e outros doces apresenAnais Nestlé 1998;55:34-49
ta uma tendência para diminuir com a idade, que o
consumo de “chips” e lanches semelhantes atingia
uma média de 15 g por dia, mas alcançava até 105 g
por dia, que 18% dos participantes da pesquisa
relataram que nunca tomavam o café da manhã e
apenas 58% disseram que tomavam o café da manhã
todos os dias. Frango era a carne mais popular,
seguido de hambúrgueres e carne de vaca. Tortas de
carne, carne de porco, “bacon” e salsichas também
foram citados de maneira significativa. Segundo
outra importante pesquisa britânica, as ingestões
médias de ferro pelas meninas estavam abaixo das
Ingestões Diárias Recomendadas (IDR=RDA) e as
ingestões médias de riboflavina pelas meninas mais
velhas também estavam abaixo dos IDR. Os meninos
consumiam mais “chips”, leite, cereais matinais e
feijões brancos. As meninas registraram mais frutas
e sucos de frutas. Os autores apoiam a necessidade
de uma educação alimentar mais efetiva para os
adolescentes e para as crianças em geral.
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nutrient intake during adolescence. J Adolesc Health 1992;
13:384-8.
37
Hábitos alimentares e estado nutricional
A comparação entre as taxas de hemoglobina e de
ferritina sérica de um lado e os aportes de ferro de
outro, permitiram que NELSON e cols. [10] mostrassem que a prevalência da anemia era de 14,5% entre
os adolescentes britânicos com 12 a 14 anos de idade
e cujos aportes de ferro e vitamina C eram reduzidos
enquanto era de apenas 2,3% num grupo cujos aportes
de ferro e vitamina C eram elevados. A anemia era
três vezes mais comum entre os vegetarianos do
que entre os onívoros (25 versus 9%) e nas meninas
que tinham tentado perder peso no último ano em
comparação com as que não tinham (22 versus 7%).
Os autores enfatizam que o risco de anemia entre as
meninas está fortemente associado à intenção de
perder peso e ao vegetarianismo e sugerem que a
deficiência de ferro pode ser comum em crianças
brancas da classe média aparentemente saudáveis.
A relação entre a ingestão de vitamina C e a
concentração de ácido ascórbico plasmático foi investigada em um grupo de 61 adolescentes britânicos
com 13-14 anos por FINGLAS et al. [11]. Ingestões
alimentares foram avaliadas empregando-se um
método de registro e peso dos alimentos durante 7
dias. As ingestões de vitamina C calculadas a partir
de tabelas de composição de alimentos foram
comparadas com valores obtidos mediante análise
direta de reproduções das dietas. Existem poucas
informações recentes sobre o nível de vitamina C
na adolescência, quando os indivíduos começando
um período de rápido crescimento e quando as
necessidades podem ser maiores. Os métodos mais
comumente empregados para a avaliação da condição relativa à vitamina C são a concentração de
leucócitos e de ácido ascórbico no soro/plasma. As
concentrações de leucócitos são consideradas como
refletindo as reservas do corpo, enquanto que o nível
plasmático é mais facilmente influenciado pela
ingestão alimentar recente. Entretanto, dentro da faixa usual de ingestões, o nível plasmático é geralmente proporcional às reservas do corpo contanto
que as amostras de sangue sejam colhidas após um
período de jejum adequado. No presente estudo, a
concentração de plasma medida em amostras de
sangue em jejum foi utilizada como um índice da
condição relativa ao ácido ascórbico. Com exceção
38
de dois indivíduos, a ingestão calculada de vitamina
C foi superior aos últimos “aportes nutricionais de
referência” de 40 mg e todas as concentrações
plasmáticas de ácido ascórbico estiveram bem acima
dos indicadores de risco moderado de deficiência.
Uma relação entre a ingestão de vitamina C e níveis
plasmáticos foi observada tanto para meninos como
para meninas. Todavia, a relação foi muito mais forte
para os meninos que apresentaram uma faixa mais
ampla de valores tanto de ingestão como de ácido
ascórbico plasmático.
A relação entre a ingestão de gordura alimentar e
níveis de lipídios plasmáticos em jejum foi avaliada
em 35 meninas adolescentes e 19 meninos adolescentes recrutados em Norwich, Reino Unido, por
L UND et al. [12]. Ingestões alimentares foram
avaliadas empregando-se um método de registro
alimentar e pesagem de 7 dias. As ingestões de
colesterol foram maiores para os meninos (470±20
mg/dia) do que para as meninas (340±29 mg/dia). Isto
foi principalmente devido à maior ingestão total de
alimentos. Estas ingestões são mais baixas do que as
descritas no estudo de Framingham para adultos
saudáveis, mas semelhantes às encontradas em Porto
Rico. Uma correlação negativa significativa foi
observada entre as lipoproteínas plasmáticas de alta
densidade (HDL) em meninos e a ingestão total de
lipídios, ácidos graxos totais, C16:0, C20:0 e gorduras
saturadas totais.
BUCHTA et al. [13] fornecem dados concernentes
ao nível plasmático de carnitina total dos meninos e
meninas adolescentes normais, norte-americanos, em
relação à idade e estado pubertário. A carnitina total
no plasma foi de 43,2 a 55,9 mmol/l e era, virtualmente, só de carnitina livre. Havia tendência à diminuição da carnitina livre com o estágio de Tanner
crescente. Entre as meninas, havia correlação estatisticamente significativa tanto com a idade como
com o estágio de Tanner, o que sugere a possibilidade
de influências hormonais femininas associadas com
a puberdade. O papel dos hormônios sexuais na
regulação das concentrações plasmáticas de carnitina
já havia sido sugerido. Ao contrário, os dados para
os meninos não indicaram nenhuma correlação
estatisticamente significativa.
LLOYD et al. [14] avaliaram o efeito da suplementação de cálcio sobre a mineralização óssea em
meninas brancas adolescentes norte-americanas.
Participaram noventa e quatro meninas com idade
média de 11,9±0,5 anos. Uma suplementação de cálcio de 500 mg/dia na forma de malato e de citrato de
cálcio foi administrada e os controles receberam pílulas de placebo. A densidade mineral óssea e o teor
mineral ósseo das vértebras lombares e do conjunto
do esqueleto foram estudados através de absorciometria biofotônica por raios-X e na excreção de
cálcio de amostras de urina de 24 horas. A ingestão
de cálcio de fontes alimentares foi em média de
960 mg/dia para todo o grupo do estudo. O grupo
suplementado comparado com o grupo placebo
apresentou aumentos mais elevados de densidade e
do conteúdo mineral lombar, na densidade mineral
total do esqueleto e na excreção de cálcio urinário de
24 horas. O aumento de 24 g por ano no grupo
suplementado representa um aumento anual de 1,3%
adicional da massa esquelética durante a adolescência que proporciona uma proteção contra futuras
fraturas osteoporóticas.
A condição do iodo em 300 adolescentes indianos
foi avaliada através de exame clínico e testes bioquímicos realizados por DODD e GODHIA [15]. O
exame clínico revelou a taxa de bócio total como
sendo de 65,2% entre os meninos e de 69,6% entre
as meninas. A taxa de bócio visível era de 17,7%
entre os meninos e de 21,1% entre as meninas. O
estado nutricional de todos os adolescentes foi
considerado deficiente e com base na razão iodo
urinário/creatinina constatou-se que 38% dos
adolescentes sofriam de ligeira deficiência de iodo.
Verificou-se moderada deficiência de iodo (50 mg
de iodo/g de creatinina) em 12,4% dos adolescentes.
Deficiência ligeiras e moderadas de iodo podem
ser controladas pela ingestão de sal iodado em
concentrações de 10-25 e 25-40 mg/kg, respectivamente.
STEPNICK GROPPER et al. [16] relataram um
estudo sobre a adequação das ingestões de nutrientes por adolescentes portadores ou não de fenilcetonúria. As ingestões diárias de todos os nutrientes
foram superiores a dois terços das Ingestões Diárias
Recomendadas (IDR) à exceção de selênio (Se) cuja
ingestão pelos adolescentes fenilcetonúricos era, em
média, de 27,8µg. Para os adolescentes portadores de
fenilcetonuria, mais de 50% dos IDR eram
proporcionados por misturas de aminoácidos ou hidrolisados protéicos, exceto no caso da vitamina A
em crianças com idade de 11-15 anos e Se em
jovens de 11-18 anos. Mostrou-se que a ingestão
diária de um suplemento que forneça 45-100 µg de
Se melhorou o nível de Se em crianças fenilcetonúricas. A alternativa está em aumentar o teor de Se
nos alimentos com finalidade terapêutica para 80%
dos IDR ou fornecer cerca de 0,9-1,25µg de Se/g de
proteína, dependendo da idade do indivíduo para
quem o produto é recomendado.
O problema da deficiência de ferro também foi
estudado em adolescentes grávidas por BEARD [17].
O estudo compreende 88 mulheres jovens com menos de 20 anos de idade. A visita inicial na clínica
pré-natal ocorreu entre a 11a e a 16a semana da
gestação. Aproximadamente 70% dos casos apresentavam reservas de ferro esgotadas no início do
estudo. Esta tendência persistiu através da gravidez
apesar dos suplementos de ferro prescritos. No final
do primeiro trimestre, 7,4% da amostra apresentavam anemia por deficiência de ferro e um total adicional de 3,6% tinha anemia, mas não por deficiência
em ferro. A predominância estimada da anemia por
deficiência de ferro aumentou para 55% nas 2 semanas post-partum. A predominância da anemia sem
sinais de deficiência de ferro ficou em torno de 20%.
A análise do grupo até esta data mostra que 8% de
bebês nasceram pesando menos de 2.500 g. Todos
esses bebês nasceram de mães que eram deficientes
de ferro entre 11-16 semanas de idade da gestação. A
elevada incidência de deficiência em ferro nos adolescentes sugere um desequilíbrio entre ingestões de
ferro e necessidades de ferro neste grupo etário.
Referências
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iron intakes in British children aged 12-14 years: a preliminary investigation. Br J Nutr 1993;70:147-55.
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and its importance in pregnant adolescents. Am J Clin
Nutr 1994;59(suppl):502-10S.
Os aspectos nutricionais e a incidência da obesidade e hipertensão num grupo de 230 adolescentes
italianos foram estudados por MENGHETTI et al.
[19]. Ocorre ingestão excessiva de gorduras especialmente em detrimento dos hidratos de carbono e
dos amidos. A incidência da obesidade (6,9%) e da
hipertensão (6%) não é particularmente elevada,
provavelmente devido ao fato de os jovens, nesta
idade, “olharem-se bastante no espelho”, preocupados com a imagem do seu corpo.
Referências
Obesidade, hipertensão e doença
cardiovascular
As diretrizes para o exame de populações quanto à
hipercolesterolemia são controversas. Em pacientes
pediátricos, o exame tem sido direcionado para os
portadores de histórico familiar de hipercolesterolemia ou enfarte precoce do miocárdio. Uma vez que
não foram desenvolvidas diretrizes específicas para
adolescentes GAGLIANO et al. [18] realizaram um
estudo sobre o exame de colesterol de 224 adolescentes, recrutados consecutivamente, com idade de 1120 anos e idade média de 14,8±2,2. Neste estudo,
14,7% dos adolescentes tinham níveis de colesterol
acima de 185 mg/dl, em um terço dos casos era
positivo o histórico familiar para enfarte precoce do
miocárdio ou de hiperlipoproteinemia. Registros
clínicos obtidos dos adolescentes ou de seus pais
oferecem uma previsão deficiente dos níveis de colesterol no soro. Mesmo em pacientes de alto risco,
com perfis anormais de jejum, o histórico familiar
oferecia uma previsão deficiente. A análise dos
antecedentes familiais é conseqüentemente um meio
de detecção da hipercolesterolemia em uma população adolescente. A raça, o consumo de cigarro e o
índice de massa corporal não forneceram elementos
de previsão dos níveis de colesterol neste estudo.
Entretanto, o consumo de cigarro e a obesidade são
fatores de risco independentes para a doença cardiovascular. A pressão sistólica, mas não a diastólica,
forneceu um elemento de previsão do nível de
colesterol. O exame direcionado aos adolescentes
pode reduzir um pouco a controvérsia atual sobre o
exame em massa na infância.
40
18. Gagliano NJ, Emans SJ, Woods ER, et aL Cholesterol
screening in the adolescent. J Adolesc Health 1993;14:
104-8.
19. Menghetti E, Ambruzzi AM, Marulli P, et aL Aspetti
nutrizionali ed incidenza di obesità ed ipertensione in un
gruppo di adolescenti romani. Minerva Pediatr 1993:45:
177-80.
Nutrição e esportes na adolescência
JOBIN et al [20] estudaram a nutrição de jovens atletas de alto nível. Constataram que este grupo de
adolescentes está, freqüentemente, sujeito a deficiências cuja origem mais freqüente é de natureza
alimentar. Os líquidos devem ser controlados quando
o exercício ocorre em uma atmosfera quente porque
os atletas jovens são rapidamente expostos à
desidratação. A osmolaridade das bebidas selecionadas deve situar-se abaixo de 250 mosm/l. As proteínas, glicídios e lipídios devem representar, aproximadamente, 12, 60 e 28% da ingestão energética
diária, respectivamente. As ingestões minerais diárias
estão estimadas em 10 mg para o ferro, 5 mg para o
zinco e 1 mg para o cobre. A deficiência em magnésio (Mg) pode ser estimada monitorando-se o
magnésio no sangue e, especialmente, nos glóbulos
vermelhos. A deficiência de magnésio pode ser
compensada pelo consumo de chocolate (100 g de
chocolate = 8 mEq de Mg).
A gordura alimentar e a atividade esportiva podem ser determinantes para a idade na menarca.
MERZENICH et al. [21] realizaram um estudo prospectivo de 6 anos para avaliar estes aspectos em um
grupo de 261 meninas com idade de 8-15 anos. Todas
as meninas que não menstruavam na fase inicial do
estudo foram observadas durante 2 anos ou até o
evento da menarca. No final do período de acompanhamento, 79% das meninas tinham experimentado
a menarca. Sabe-se que a subnutrição e a anorexia
nervosa retardam o desenvolvimento sexual e o início
das menstruações. Em estudos anteriores, foram
identificados alguns fatores nutricionais que aceleram ou retardam o início da menstruação. Os resultados
salientaram a ingestão energética, as fibras nos
alimentos ou a alimentação vegetariana. Os dados
deste estudo prospectivo sugerem uma associação
entre o consumo total de gordura e a idade em que
ocorre a menarca. As dançarinas de balé e as atletas
apresentaram um início retardado da menstruação e
uma elevada incidência de ciclos irregulares e amenorréia. Uma menarca retardada, relacionada com
treinamento intensivo, foi atribuída ao elevado dispêndio de energia, diminuição da gordura corporal e
estresse psicológico, que perturbam a liberação do
hormônio liberador de gonadotrofina pulsátil hipotalâmica. Os dados do questionário mostraram que um
retardamento da menarca é devido não apenas ao
treinamento intensivo, mas também à atividade
esportiva moderada. Os resultados deste estudo
confirmaram a associação entre o peso crescente do
corpo e um início precoce da menarca. Como o peso
do corpo é influenciado pela altura do indivíduo, um
fator mais importante que afeta a menarca pode ser
a adiposidade do corpo. A proporção de gordura
corporal aumenta rapidamente nas meninas antes
da menarca. A conversão de androgênio em estrogênio ocorre no tecido adiposo, que é uma importante
fonte de estrogênio extragonadal.
Referências
20. Jobin C, Duhanbel JF, Sesboue S, et al. L’alimentation
de I’enfant et de l’adolescent sportifs de haut niveau.
Pediatrie 1993;48:109-17.
21. Merzenich H, Boeing H, Wahrendorf 1. Dietary fat and
sports activity as determinants for age at menarche. Am
J Epidemiol 1993;138:217-24.
Anticoncepcionais e gravidez na adolescência
RIMPELÄ et al. [22] realizaram um estudo nacional
sobre a utilização de anticoncepcionais de uso oral
entre os adolescentes finlandeses durante 10 anos
(1981-1991). O dimensão da amostra variou de 1.249
a 3.887 e o índice de utilização de 85 a 94%. A
proporção de adolescentes que tomavam anticoncepcionais pela via oral aumentou constantemente.
Em 1991, a percentagem entre 14, 16 e 18 anos de
idade foi de 2%, 18% e 41% em comparação com
0,2%, 7% e 22% em 1981. Até 1989, as taxas de
aborto tinham caído de 12/1000 para 9,3/1000 em
jovens de 16 anos e de 25% para 19,2% em jovens
de 18 anos. As taxas de fertilidade tinham caído
de 4,5/1000 para 2,3/1000 e de 23,5/1000 para 15/
1000, respectivamente. O maior uso de anticoncepcionais orais é a explicação mais provável para a
queda nas taxas de aborto e fertilidade entre adolescentes. Os dados obtidos nesta pesquisa não
confirmaram a hipótese de que o aumento do emprego de anticoncepcionais de uso oral aumentaria a
incidência de doenças transmitidas sexualmente.
POPE et al. [23] entrevistaram adolescentes no
terceiro trimestre da gravidez e um ano depois do
parto a fim de avaliar os desejos e aversões, as crenças
a respeito dos desejos alimentares e como tais fatores
influenciam a ingestão de alimentos. O estudo de 97
adolescentes grávidas mostrou que 86% relataram
desejos, pelo menos, de um alimento, em alguma
ocasião, durante a gravidez; metade das meninas
desejaram dois ou mais alimentos e mais de 10%
desejaram mais de cinco. Os alimentos desejados
mais freqüentemente foram doces, especialmente o
chocolate, frutas e sucos de frutas, pratos principais
de alto valor protéico, “pickles”, sorvete e pizza.
Desejos foram relatados em todos os estágios da
gravidez. Cerca de 41% ocorreram durante as primeiras doze semanas e 86%, no final do segundo
trimestre. Um número significativamente menor de
desejos foi relatado durante o último trimestre. Um
ano após o parto, 64 adolescentes foram questionadas e um total de 75 desejos foi relatado. Os alimentos
desejados mais freqüentemente durante o período
pós-parto foram chocolate, pizza, sodas, sorvetes,
batatas fritas e carne de vaca. Aversões a alimentos
apreciados anteriormente foram relatadas por 66%
de 97 adolescentes grávidas. As mais comuns aversões associadas com a gravidez foram à carne e ovos.
Em geral, as aversões presentes durante a gravidez
desapareceram após o parto. As aversões a pratos
41
principais de alto valor protéico, leite e ovos, podem
persistir em algumas ocasiões.
Os registros médicos de todas as adolescentes
hospitalizadas com idades de 12-19 anos, durante 3
anos, vítimas de “overdose” em uma tentativa de
suicídio foram revistos por SEIGEL et al. [24]. Havia
quatrocentos e um gráficos disponíveis. Os resultados das entrevistas de acompanhamento revelaram
que, das 251 pacientes que negaram um histórico de
gravidez anterior, 76,8% tiveram uma gravidez não
intencional no curso dos dois anos posteriores à tentativa de suicídio; em 66,8% dos casos, a gravidez foi
interrompida e em 33,2% chegou a termo. Segundo
o Departamento de Saúde da Cidade de Nova Iorque,
6,9% (11.363 de um total de 163.076 jovens com
12-19 anos) ficaram grávidas no Brooklin. Nesta
população, a percentagem de gravidez não intencional após uma tentativa de suicídio foi significativamente mais elevada do que entre as jovens em
geral. As adolescentes com histórico de “overdose”
de droga em uma tentativa de suicídio podem persistir
em seus comportamentos autodestrutivos, sendo a
gravidez não intencional uma de suas manifestações.
Referências
22. Rimpelä AH, Rimpelä MK, Kosunen EAL. Use of oral
contraceptives by adolescents and its consequences in
Finland 1981-91. BMJ 1992;305:1053-7.
23. Pope JE, Skinner JD, Carruth BR. Cravings and aversions of pregnant adolescents. J Am Diet Assoc 1992;92:
1479-82.
24. Seigel WM, Castro JA, Governo ED. Suicide attempt as
an antecedent of teen pregnancy. J Adolesc Health 1994;
15:76.
Álcool, drogas e fumo entre adolescentes
STRUNIN e HINGSON [25] estudaram a relação entre
o álcool, as drogas e o comportamento sexual dos adolescentes. O álcool e as drogas podem interferir com
o prazer sexual e o orgasmo, particularmente no caso
de utilização de preservativos. O álcool e as drogas
podem reduzir a sensibilidade de uma pessoa relativamente ao desejo da outra de se usar preservativo
ou se um parceiro bebeu, o outro pode achar que não
será suficientemente persuasivo quanto à necessida42
de de usá-lo. Dezessete por cento (17%) dos adolescentes relataram que usavam preservativos menos
freqüentemente quando bebiam e 74% afirmaram que
usavam preservativos com igual freqüência quer
bebessem ou estivessem sóbrios e 10% relataram uso
mais freqüente depois de beberem. Os adolescentes
que tiveram sua primeira relação sexual em idade
precoce e os que perguntavam aos parceiros se injetavam drogas encontravam-se, mais freqüentemente,
no grupo que menos usavam preservativos depois de
beber. Inversamente, o uso de drogas seguido de
relação sexual tinha pouca influência sobre o uso
ou não de preservativos pelos adolescentes; 7%
relataram que usavam preservativos mais freqüentemente após o uso de drogas, 83% informaram que
usavam preservativos com igual freqüência e 9%
informaram uso menos freqüente após usar drogas.
Sessenta e quatro por cento (64%) dos adolescentes
sexualmente ativos tinham relação sexual após
beber, em comparação com apenas 15% após o uso
de drogas.
O tráfico de drogas é um comportamento “de
risco” freqüente entre os adolescentes com diversas
conseqüências negativas para a saúde. STANTON e
GALBRAITH [26] estudaram os problemas do tráfico de drogas entre os jovens adolescentes norteamericanos de origem africana. Os dados existentes
indicam que cerca de 10% dos meninos adolescentes
norte-americanos de origem africana, urbanos, relatam envolvimento no tráfico de drogas e uma percentagem ainda mais elevada informou que pediu
para vender drogas e/ou indicou que esperava envolver-se no tráfico de drogas. As taxas aumentam com
o avanço da idade. O tráfico de drogas está associado
com maior mortalidade. Em alguns estudos responde
por um terço até a metade dos homicídios. O tráfico
de drogas pode ser o responsável por mais de um terço
de todos os homicídios e ter implicações maiores,
especialmente entre adolescentes norte-americanos
de origem africana. Assim, por exemplo, das 13.043
mortes por homicídio entre adolescentes e adultos
jovens de 1979 a 1988, até 6.000 podem ter resultado
do tráfico de drogas. Os homicídios são, atualmente,
a principal causa de morte de norte-americanos de
origem africana entre as idades de 15 e 34 anos e a
segunda causa mais comum de morte entre jovens
norte-americanos de origem africana com idades de
10 a 14 anos.
Para identificar o impacto sobre as jovens de 10
a 20 anos da propaganda especificamente dirigida
às mulheres, PIERCE e cols. utilizaram os dados da
“National Health Interview Surveys” americana
relativos à idade em que as jovens começaram a
fumar entre 1944 e a metade da década de 80. As
informações foram colhidas em 102.626 entrevistas.
Entre as mulheres com 18 a 20 anos, as taxas da
iniciação apresentaram um pico no começo da década
de 60 e diminuíram constantemente após aquele
período. Entre moças com menos de 18 anos, a
iniciação no uso de cigarros aumentou abruptamente
por volta de 1967 quando foi introduzida a propaganda de cigarro destinada a vender marcas específicas para as mulheres. Este aumento foi particularmente acentuado nas mulheres que nunca
freqüentaram a faculdade. As taxas de iniciação para
meninos com menos de 16 anos mostraram pouca
alteração durante todo o período do estudo. Os achados da pesquisa contribuem para evidenciar que a
propaganda do cigarro desempenha um importante
papel no encorajamento dos jovens a começarem este
vício que as torna dependentes antes que tenham
idade suficiente para avaliar integralmente seus
riscos de longo prazo para a saúde.
GOTTLIEB et al. [28] estudaram uma amostra de
2.018 adolescentes norte-americanos, dos quais 55%
eram meninas e 76% brancos; 25% fumavam e 12%
consumiam fumo de mascar. O consumo de fumo de
mascar associava-se a fumar cigarros, ao consumo de
álcool e ao abuso de drogas pesadas por via intravenosa. O consumo de álcool pelo adolescente associava-se a uma probabilidade 4 vezes maior de
consumo de fumo de mascar. O consumo de fumo
de mascar era maior nas áreas rurais e muitos acreditam que mascar fumo é menos perigoso do que
fumar cigarros mas os perigos desta prática deveriam
ser assinalados em sua propaganda tanto quanto na
dos cigarros.
Estima-se que até 250.000 estudantes norteamericanos da escola secundária já consumiram
esteróides anabólicos e que o consumo de esteróides
anabólicos pelos adolescentes está aumentando.
DURANT et al. [29] testaram a durabilidade da relação
entre o consumo de esteróides anabólicos e o consumo
de múltiplas drogas entre 1.422 adolescentes num
período de quatro meses; 4,7% dos meninos e 2,9%
das meninas relataram que consomem esteróides
anabólicos sem receita médica. A freqüência do
consumo de esteróides anabólicos estava significativamente associada com a freqüência do consumo,
nos últimos 30 dias, de cocaína, drogas injetáveis,
álcool, maconha, cigarros e fumo de mascar. Muitos
desses adolescentes estão nos estágios iniciais do
desenvolvimento pubertário e podem estar impacientes com o seu desenvolvimento muscular. Como
resultado, podem sentir-se menores do que seus
pares. Esta preocupação com a aparência física
pode motivá-los a consumir esteróides anabólicos
como um atalho para aumentar o tamanho e a resistência muscular. Nas mulheres, é possível que o consumo seja para intensificar o desempenho atlético. Os
achados sustentam a hipótese de os adolescentes
consumidores de esteróides anabólicos provavelmente consumirem outras drogas e de envolvimento no uso compartilhado de agulhas de injeção.
Referências
25. Strunin L, Hingson R, Alcohol, drugs and adolescent
sexual behaviour. Int J Addictions 1992;27:129-46.
26. Stanton B, Galbraith J. Drug trafficking among AfricanAmerican early adolescents: Prevalence, consequences
and associated behaviors and beliefs. Pediatrics 1994;
93:1039-43.
27. Pierce JP, Lee L, Gilpin EA. Smoking initiation by adolescent girls, 1944 through 1988. JAMA 1994;271:608-11.
28. Gottlieb A, Pope SK, Rickert V, et al. Patterns of smokeless tobacco use by young adolescents. Pediatrics 1993;
91:75-8.
29. Durant RH, Seymore Ashworth C, Newman C, et al.
Stability of the relationship between anabolic steroid use
and multiple substance use among adolescents. J Adolesc
Health 1994:15:111-6.
Doenças sexualmente transmissíveis
A incidência exata das doenças sexualmente transmissíveis (DST) entre os adolescentes é desconhecida. O “Departamento de Saúde Americano” concluiu
que pelo menos 25% dos adolescentes sexualmente
ativos foram infectados DSTs. A recente pesquisa
do Centro de Controle das Doenças sobre o comportamento “de risco” dos adolescentes comprovou que,
43
dentre 11.631 estudantes, 4% da escola secundária
relataram uma DST. A proporção real de adolescentes
infectados por DST pode ser mais elevada porque
estes dados não levam em conta adolescentes não
escolarizados, os quais, em geral, têm um risco mais
elevado de DST.
YARBER e PARRILLO [30] relataram que a atividade sexual é considerada o fator de risco maior
para contrair DST. Os comportamentos de risco relacionados com a sexualidade compreendem a idade
do primeiro coito, número de parceiros sexuais atual
e durante a vida, contato com parceiros sexuais
ocasionais, freqüência e tipo de coito, padrões de
comportamento sexual e o uso de preservativos. A
idade média relatada do coito inicial era de 16,1 e 19,9
anos para meninos e meninas que estudavam em
escolas secundárias, respectivamente. Cerca de um
terço dos estudantes homens e um quinto das estudantes mulheres tiveram sua primeira relação sexual
antes da idade de 15 anos. Os adolescentes de 1988
que tiveram relação sexual mais cedo relataram
número maior de parceiros sexuais. Para os que
iniciaram vida sexual antes da idade de 18 anos,
75% relataram que tinham dois ou mais parceiros
e 45% informaram que tinham quatro ou mais
parceiros. As pessoas que têm diversos parceiros em
um curto período de tempo, em alguns meses, por
exemplo, correm um risco maior de contrair gonorréia, sífilis, clamídia e cancróide.
MORRIS et al. [31] estudaram as conseqüências
das DST. A taxa mais elevada de DSTs entre todos
os subgrupos populacionais foi encontrada entre
meninos e meninas adolescentes que estavam
encarcerados, grávidas ou tinham baixa renda. Os
adolescentes, fisicamente, correm maior risco de
contrair DST do que as pessoas em outros grupos
etários por duas razões. Em primeiro lugar, durante a
adolescência, o epitélio cilíndrico do colo encontra-se
mais exposto do que na idade adulta. Tanto a clamídia
como a gonorréia têm predileção por este tecido. Em
segundo lugar, os adolescentes geralmente foram
menos expostos às DST do que pessoas mais idosas
e por isso seu sistema imunológico foi menos estimulado. As infecções por clamídia e gonorréia não
tratadas podem evoluir para doença inflamatória
pélvica (DIP). Anualmente, mais de 1 milhão de
mulheres norte-americanas têm um episódio de DIP.
44
As taxas de DIP específicas para a idade são mais
elevadas para meninas adolescentes. Cerca de 16 a
20% dos casos ocorrem entre adolescentes. A DIP
aguda causa mais morbidez entre adolescentes do
que todas as outras infecções graves combinadas.
Estima-se que o risco de DIP entre as mulheres de 15
anos sexualmente ativas seja de 1 em 8. As mulheres
que têm DIP correm um risco maior de DIP recorrente,
dores pélvicas crônicas, esterilidade e gravidez
ectópica. Entre os adolescentes, o risco de esterilidade
involuntária estende-se de 9% após um episódio de
DIP até 52% após três episódios. Relate-se, finalmente, que trinta por cento (30%) dos bebês com sífilis
congênita nascem de mães com menos de 20 anos.
O risco de contrair uma infecção por C. trachomatis
após uma agressão sexual foi de 3-16%. A doença
inflamatória pélvica foi detectada em 11% das 76
vítimas estudadas. Uma infecção bacteriana da vagina
foi diagnosticada em 38 mulheres, 8 das quais, pelo
menos, pareciam ter sido infectadas durante a agressão.
A tricomoníase foi constatada em 22%. GLASER et
al. [32], ao estudarem as DSTs em mulheres
pós-pubertárias vítimas de estupro, declararam
que, em vista das altas taxas de infecções e de
acompanhamento deficiente, todas as vítimas de
agressão sexual pós-pubertária devem receber tratamento com “ceftriaxona” (250 mg por via intramuscular) e em seguida, 100 mg de “doxiciclina” e
500 mg de metronidazol oral, diariamente, durante
7 dias.
Um estudo de TYDEN et al. [33] sobre as DSTs
nos estudantes da Universidade de Uppsala, Suécia,
demonstrou que a evolução de suas práticas sexuais
e as de outros estudantes em decorrência da epidemia
de AIDS não estava de acordo com suas próprias
declarações. Embora o consumo de anticoncepcionais fosse elevado, o uso de preservativos com mudanças de parceiros não era freqüente. O álcool desempenhava um papel significativo na deterioração
da capacidade de julgamento. A despeito de um
conhecimento razoavelmente sólido das DST, os
estudantes revelaram um alto grau de comportamento
“de risco”. Foi notável a falta de percepção entre os
estudantes universitários de seu próprio risco de
contrair DSTs. Dos 323 estudantes adolescentes,
94% eram sexualmente ativos com uma idade média,
quando da sua primeira relação sexual, de 17,7±2,3
anos. Oitenta e um estudantes tinham tido experiência pessoal de uma DST, sendo a clamídia o agente
mais freqüentemente responsável, seguido do
papilomavírus (HPV).
FITZPATRICK et al. [34] estudaram o perfil sóciosexual de 32 meninas adolescentes que freqüentavam uma clínica de DST em Dublin, Irlanda. A idade
média do primeiro coito fora de 16,1 anos; 43,8%
nunca tinham usado anticoncepcionais. Das que tinham relações sexuais sem preservativos, nenhuma se considerou em risco de contrair HIV do seu
parceiro atual. O diagnóstico mais comum foi de
condiloma acuminado ano-genital em 18,8%, seguido
de clamídia em 6.3% e Neisseria gonorrhoea em
3.1%. Três espécies de clamídia responsáveis por
um amplo espectro de doenças são reconhecidas
atualmente: C. trachomatis, que pode ser transmitida
sexualmente, C. psittaci e C. pneumoniae. Há, pelo
menos, 15 sorotipos de C. trachomatis. Os sorotipos
D a K causam infecções oculogenitais e doenças
correlatas e sorotipos L1-3 causam linfogranuloma
venereum (LGV), constatado, principalmente, em
adolescentes.
Segundo GOH e FORSTER [35], os adolescentes
são o grupo sexualmente ativo com maior risco de
contraírem infecção por clamídia. A prevalência em
meninos adolescentes foi estimada em 9 a 35% e em
mulheres não grávidas, em 8 a 25%. A infecção
assintomática é comum, os meninos adolescentes
apresentam uretrite não-gonocócica queixando-se
de descarga uretral e micturição dolorosa. A C.
trachomatis é responsável por até 50% dos casos
de uretrite não-gonocócica. O cérvix é o local mais
comum da infecção em meninas adolescentes. A
complicação mais importante é a salpingite, que pode
levar à dor pélvica crônica, gravidez ectópica e
esterilidade. A linfadenopatia inguinal e a proctite
são as doenças mais comuns em crianças prépubertárias com LGV. Adolescentes sexualmente
ativos com LGV podem apresentar uma lesão primária que se manifesta como uma pequena úlcera
genital transitória dentro de 5 semanas do contato,
porém, costumeiramente, entre 2 e 5 dias. Esta é
seguida de linfadenopatia inguinal, geralmente
unilateral, que pode ser multiloculada.
BLYTHE et al. [36] estudaram a taxa de recorrência das infecções de clamídia examinando uretra
e endocervix de uma população urbana de 1308
meninas adolescentes sexualmente ativas. A infecção por clamídia foi documentada mediante cultura
de tecido em 31,1% e dentre elas, 38,4 tinham infecção recorrente, a maioria no curso de 9 meses da
infecção inicial. Infecções recorrentes com o mesmo
sorotipo eram freqüentes, sugerindo uma reinfecção
por parceiros não tratados ou possível recidiva da
infecção inicial. A alta taxa de infecção recorrente
sugere que as meninas adolescentes devem ser
reexaminadas, freqüentemente, quanto a infecções
genito-urinárias por clamídia.
A maioria das mulheres infectadas por clamídia
são assintomáticas e podem, portanto, fácil e inadvertidamente, contaminar ainda mais a população.
BRÄNNSTRÖM et al. [37] estudaram a prevalência
da infecção por C. trachomatis genital entre mulheres jovens com idade entre 15 e 34 anos, que freqüentavam um centro sueco de cuidados básicos
com a saúde. Amostras foram colhidas tanto da uretra
como do cérvix de todas as mulheres participantes
que foram analisadas através de imuno-ensaio
enzimático primário e teste confirmatório direto de
imunofluorescência. Um total de 374 mulheres participaram, das quais 2,7% apresentaram resultados
positivos em relação à clamídia.
A uretrite assintomática por C. trachomatis
em adolescentes foi relatada por KIM OH et al. [38].
Em um período de 26 meses, 1618 adolescentes
sexualmente experientes, com uma idade média de
15,7±1,3 anos, foram examinados. Os critérios de
inclusão foram um histórico de relações sexuais e
concordância em se submeter a um exame genital
para a coleta de amostras. As características comportamentais dos adolescentes foram a idade quando
da primeira relação sexual de12,3±2,1 anos; o número de parceiros durante toda a vida de 13,2±18,9
(mediana 9, faixa de 1 a 200). A infecção pelo C.
trachomatis foi identificada por métodos de cultura
de tecido em 6% dos exames de triagem; 90,2%
dessas infecções foram assintomáticas e 9,2%
tinham disuria ou descarga uretral. As taxas de
gonorréia e sífilis foram de 3,9% e 0,6%, respectivamente.
JOHNSON et al. [39] avaliaram o valor das tiras
urinárias impregnadas de esterase leucocitária (LE)
para o diagnóstico de infecção por gonococos e/ou
45
clamídia em meninos sexualmente ativos que procuram uma clínica para adolescentes. O teste por
meio da tira de esterase leucocitária é realizado
com urina fresca e depois são realizadas as colheitas
uretrais para a pesquisa de uma gonococcia e culturas
de clamídia. Cem pacientes (idade média de 19,2
anos) estavam assintomáticos; 50 pacientes (idade
média de 19 anos) apresentavam sintomas de uretrite.
Em cada grupo de pacientes, a tira LE foi mais
sensível na detecção e predição de cultura positiva
para a gonorréia do que para a clamídia. Os autores
concluíram que as tiras LE são o único instrumento
de exame não invasivo disponível para a infecção
uretral assintomática. Podem ser utilizadas para
identificar meninos adolescentes sexualmente
ativos, assintomáticos, para os quais a cultura para
DST é apropriada.
O comportamento sexual e a prevalência de DST
entre 159 meninas de 13-16 anos que se tratavam em
uma clínica especializada em doenças genito-urinárias em Birmingham, Reino Unido, foram estudados por OPANEYE e WILLMOTT [40]. Os achados
mais comuns foram 22,5% de infecção vaginal
bacteriana e 19,4% de infecções por levedura, enquanto que verrugas e infecções por levedura genitais eram as mais comuns entre as pacientes de controle da clínica. Quarenta e nove por cento (49%) das
meninas não estavam usando nenhuma forma de
anticoncepcionais e nenhuma tinha histórico de prostituição. Estas adolescentes relacionavam-se com
homens mais velhos com muitas parceiras sexuais
e taxa de infecções muito elevada.
FISHER et al. [41] pesquisaram a incidência e
os fatores de risco para a infecção genital por
papilomavírus humano (HPV) em adolescentes
brancos norte-americanos de classe média. Estudaram 107 meninas que estavam submetendo-se ao
exame pélvico em um centro de saúde para adolescentes localizado em um subúrbio da cidade de Nova
Iorque. Amostras do HPV foram colhidas por lavagem
cérvico-vaginal e o DNA do HPV foi analisado
segundo o método de Southern. O tipo de DNA foi
classificado como não caracterizado em 47% dos
casos; em duas pacientes (3%) foi identificado
mais de um tipo de HPV. O HPV foi detectado em
32% dos casos. Constatou-se que diversos fatores
demográficos e comportamentais específicos esta46
vam associados com a presença do HPV, incluindo
mais de dois parceiros desde que se tornaram sexualmente ativas, mais de 2 anos desde a iniciação
das relações sexuais, menarca antes dos 12 anos de
idade e histórico anterior de uma DST. Este estudo
demonstrou que o HPV atua como uma DST na
população adolescente. Um estudo das características epidemiológicas do HPV na adolescência foi
importante na tentativa de se determinar se os fatores
de risco para o câncer cervical e a infecção do HPV
estão relacionados. Atualmente, não se dispõe de
nenhum tratamento para meninas e mulheres que têm
infecção pelo HPV. A detecção pelo exame de
Papanicolau de esfregaços semi-anuais e o uso de
preservativos são recomendados para as adolescentes nas quais o HPV foi detectado.
Em um outro estudo, STAFFORD et al. [42]
fizeram exames para o HPV em jovens de faculdades norte-americanas que freqüentavam um acampamento de férias de verão. Um total de 332 mulheres
participaram do projeto. A presença do DNA específico do HPV foi detectada mediante eletroforese
em gel, sondagem quimioluminescente de oligonucleótidos e métodos de hibridização de DNARNA em seguida à amplificação da reação em cadeia
de polimerase (PCR). A infecção pelo HPV confirmava-se quando há concordância entre pelo menos
duas das técnicas empregadas. O exame de HPV
resultou em 9,1% de positivos. Os esfregaços de
papanicolaou (Pap) indicaram 7,8% de resultados
anormais. Dos Paps anormais verificados por colposcopia, 62% foram de HPV positivo. Dos esfregaços
de Pap negativos, 5,6% foram de HPV positivo. A
técnica de amplificação de DNA realmente intensificou a taxa global de detecção do HPV.
O citomegalovírus (CMV) pode ser transmitido
através do contato sexual. O vírus é lançado na saliva,
no sêmen e nas secreções cervicais. Para determinar
se a atividade sexual está associada com a infecção
de CMV em meninas adolescentes, SOHN et al. [43]
estudaram 254 meninas norte-americanas com idade
de 12-18 anos. Sessenta e oito por cento (68%) tinham
anticorpos no soro contra o CMV. As meninas soropositivas tinham mais indicadores de risco, tais como
anos de atividade sexual e número de parceiros no
curso de sua vida sexual, do que as soronegativas. O
uso de anticoncepcionais orais pareceu ter uma
correlação negativa com a infecção de CMV. Neste
estudo, é notável que, em uma população jovem
com experiência sexual relativamente limitada, a
correlação entre a infecção de CMV e a atividade
sexual tenha sido tão evidente.
COX et al. [44] avaliaram os fatores de risco em
potencial para a sífilis em uma clínica de um bairro
pobre de Washington, DC, que proporcionava cuidados básicos a uma população de adolescentes, em
sua maioria, norte-americanos de origem africana.
Cinqüenta e nove adolescentes com idade de 12-19
anos (14 do sexo masculino e 45 do sexo feminino)
com sífilis e 111 controles de sexo correspondente
foram estudados. Quarenta e seis por cento (46%)
dos pacientes estavam assintomáticos e apenas 24%
foram diagnosticados na visita inicial. Somente
44% das mulheres, em comparação com 86% dos
homens, proporcionaram achados sugestivos de
sífilis, como, por exemplo, cancro, exantema ou
adenopatia. Além disso, das 26 pacientes examinadas quanto ao HIV, 4 casos, ou 15% das testadas,
foram positivas. As adolescentes com sífilis apresentavam, aproximadamente, 5 vezes mais probabilidade de ter um histórico de abuso de drogas e,
aproximadamente, 4 vezes mais probabilidade de
ter tido, anteriormente, uma DST do que os controles.
Adolescentes sexualmente ativas de baixa condição socioeconômica têm taxas de DST substancialmente mais elevadas do que as mulheres adultas
e comprovou-se relação entre DST materna e concepto medíocre. A identificação e o tratamento da
DST logo no início pode reduzir, assim, o número de
partos prematuros, de bebês de baixo peso ao nascer
e de mortes neonatais. O estudo realizado por MATSON
et al. [45] avaliou a prevalência de DST em 168
meninas adolescentes norte-americanas, de baixa
condição socioeconômica, que se apresentaram em
uma clínica de cuidados pediátricos básicos para o
diagnóstico de gravidez. Dentre as pacientes nas
quais foi descoberta uma DST por ocasião do
diagnóstico de gravidez, 29% eram portadoras de
infecções gonocócicas, pela clamídia ou ambas. A
prevalência de DST em todos as pacientes que se
apresentaram ao centro de cuidados pré-natais foi
de 32%.
A doença inflamatória pélvica (DIP) é a segunda
conseqüência mais séria da DST que ocorre entre os
adolescentes desde meados da década de 60. A DIP
é definida como uma síndrome clínica aguda causada
pela disseminação ascendente de microorganismos,
do trato genital inferior para o superior. WALD [46]
fez um estudo completo do problema. A idade é um
dos fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento da DIP. Em meninas sexualmente ativas
com idade entre 15 e 19 anos, a probabilidade da
DIP é de 1 em 8, em comparação com, aproximadamente, 1 em 80 para mulheres com idades
entre 25 e 29 anos. O diagnóstico para a DIP é
caracterizado por sensibilidade no baixo ventre,
sensibilidade bilateral dos apêndices uterinos, sensibilidade cervical ao movimento, secreção cervical ou
vaginal anormal, aumento da temperatura, taxa elevada de sedimentação de eritrócitos, evidência direta ou por cultura de infeção cervical pelas N.
gonorrhoeae ou C. trachomatis, evidência por imagem ou clínica de massa adnexal e material purulento
proveniente da cavidade peritoneal através de culdocentese ou laparoscopia. Embora a laparoscopia
represente a maior contribuição para o diagnóstico
de DIP e possa ser empregada para se obter uma
cultura de fluido peritoneal e secreção tubária, o
procedimento é considerado demasiado invasivo
para ser feito rotineiramente em todo caso de suspeita de DIP.
A ultra-sonografia é útil no estudo de DIP aguda,
especialmente quando os pacientes não respondem à
terapia médica. LITTLEWOOD e CHRESTMAN SHARE
[47] estudaram o valor da ultra-sonografia da pélvis
feminina na infância e adolescência no diagnóstico
diferencial da doença pélvica.
BIRO e ROSENTHAL [48] estudaram as seqüelas
psicológicas de DST em adolescentes. Consideram
que os esforços para a prevenção da DIP situam-se
em três níveis. Basicamente, a literatura concentrase na prevenção da transmissão inicial do HIV. A
prevenção secundária das DST, do ponto de vista
psicológico, envolve métodos de exame para melhorar o cumprimento da terapia. Isto inclui um acompanhamento das infecções de gonorréia e clamídia
e, paralelamente, a observância do uso de anticoncepcionais por adolescentes. A prevenção terciária está em compreender as seqüelas psicológicas
e o estabelecimento de programas destinados a reduzir os episódios recidivantes de DST. As seqüelas
47
psicológicas das DST não são bem compreendidas,
freqüentemente não são reconhecidas e são tratadas
inadequadamente a despeito de sua prevalência entre
pacientes de DST.
O uso combinado de preservativos com outros
anticoncepcionais e os riscos para DST são relatados
por SANTELLI et al. [49]. As adolescentes relataram o uso mais freqüente de preservativos (41%) e
que a esta precaução acrescentam o uso de anticoncepcionais orais. Entre os adolescentes, 28% relataram um ou mais fatores de risco pessoal para o HIV
e 11% informaram fatores de risco para o parceiro
principal. Percentagens similares foram relatadas
por mulheres adultas.
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Diversos
SIIMES et al. [50] estudaram o metabolismo da
prolactina em 94 meninos adolescentes que tinham
sobrevivido ao câncer na infância. Dos pacientes,
22% tinham taxas séricas de prolactina elevadas
(superiores a 300 mU/l). Na análise multivariável,
os únicos agentes ou tratamentos terapêuticos independentemente associados com a concentração de
prolactina foram a cisplatina e a citarabina. Uma
associação entre prolactina elevada e dificuldades
no relacionamento com o sexo oposto, juntamente
com outros dados sobre o distúrbios do desenvolvimento psicossexual, sugerem que mesmo uma
pequena elevação da prolactinemia pode ter reflexos nesta área.
Adolescentes com grave retardamento do crescimento após transplante renal foram tratados com
hormônio de crescimento biossintético (GH), durante
dois anos, por H OKKEN -KOELEGA et al. [51].
Dezoito casos com uma idade média de 15,6 anos
foram estudados. A prednisona é considerada como
sendo a principal responsável pelo retardamento do
crescimento após o transplante de rim. Constatou-se
que o tratamento com prednisona em dias alternaAnais Nestlé 1998;55:34-49
dos reduz, mas não elimina o retardamento do
crescimento. A inibição da expressão local do gene
do IGF-I e da secreção de GH induzida pela prednisona poderiam ser os mecanismos de retardamento
do crescimento. O crescimento significativamente
melhorado durante o tratamento com GH pode ter
sido devido ao efeito positivo do GH sobre o IGF-I
juntamente com o efeito direto sobre os tecidos-alvo.
A administração, durante 2 anos, de 4 ou 8 U.I./m2/dia
de hormônio do crescimento melhora o crescimento
estatural desses pacientes púberes de maneira
significativa e prolongada.
Referências
50. Siimes MA, Ropponen P, Aalberg V, et al. Prolactinemia
in adolescent males surviving malignancies in childhood:
impaired dating activity. J Adolesc Health 1993;14:543-7.
51. Hokken-Koelega ACS, Stijnen T, de Ridder MAJ, et al.
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49
55
ANAIS NESTLÉ
VOLUME 55
1998
ANAIS NESTLÉ
Adolescência
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