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Curso de Mestrado em Ciências Odontológicas
DANIEL BASSO CHAGAS
AVALIAÇÃO POR SUBTRAÇÃO RADIOGRÁFICA DE
IMPLANTES UNITÁRIOS SUBMETIDOS À RESTAURAÇÃO
CONVENCIONAL E À RESTAURAÇÃO IMEDIATA COM
HEXÁGONO INTERNO E CONE MORSE. ESTUDO EM
HUMANOS
BARRETOS
2010
0
Curso de Mestrado em Ciências Odontológicas
DANIEL BASSO CHAGAS
AVALIAÇÃO POR SUBTRAÇÃO RADIOGRÁFICA DE IMPLANTES
UNITÁRIOS SUBMETIDOS À RESTAURAÇÃO CONVENCIONAL E À
RESTAURAÇÃO IMEDIATA COM HEXÁGONO INTERNO E CONE
MORSE. ESTUDO EM HUMANOS
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado
em
Ciências
Odontológicas
do
Centro
Universitário da Fundação Educacional de
Barretos, para obtenção do título de Mestre em
Implantodontia.
Orientador: Prof. Dr. Celso Eduardo Sakakura
Co-orientadora: Profa. Dra. Ana Emília Farias Pontes
BARRETOS
2010
1
2
CHAGAS, DANIEL BASSO
Avaliação por subtração radiográfica de implantes unitários
submetidos à restauração convencional e à restauração imediata com
hexágono interno e cone morse. Estudo em humanos./ Daniel Basso
Chagas. – Barretos: [s.n.], 2010.
97 f.; 30 cm.
Dissertação (Mestrado) –
Educacional de Barretos,
Odontológicas
Centro Universitário da Fundação
Curso de Mestrado em Ciências
Orientador: Prof. Dr. Celso Eduardo Sakakura
1. Implantes unitários 2. Prótese dentária fixada por implante
3. Radiografia 4. Ensaio clínico controlado 5. Radiografia
digital 6. Subtração radiográfica I. Título
3
4
DADOS CURRICULARES
DANIEL BASSO CHAGAS
Nascimento
14.05.1984 – SÃO BERNARDO DO CAMPO/ SP
Filiação
GILBERTO ALVES CHAGAS
SILVIA ROSELI BASSO CHAGAS
2002/2005
Curso de Odontologia das Faculdades Unificadas da Fundação
Educacional de Barretos - FEB.
2008/2010
Curso de Mestrado em Ciências Odontológicas do Centro
Universitário da Fundação Educacional de Barretos - UNIFEB.
5
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho primeiramente a Deus, pois sem Ele nada
seria possível.
Aos meus pais, Gilberto e Silvia pelo exemplo, incentivo, apoio e
compreensão em todos os momentos da minha vida.
À minhas irmãs, June e Fernanda, pela amizade e carinho.
À minha namorada, Natália, pelo carinho, apoio e compreensão em
todos os momentos dessa caminhada.
Aos demais familiares e amigos, sempre presentes em mais uma
fase de minha vida.
6
AGRADECIMENTOS
Ao meu Orientador Professor Doutor Celso Eduardo Sakakura pelo
incentivo e presteza no auxílio às atividades e discussões sobre o andamento e
término deste trabalho.
A minha co-orientadora Professora Doutora Ana Emília Farias
Pontes pela sua atenção e simpatia, pela ajuda nos momentos necessários.
A todos os Professores Doutores pelo carinho, dedicação e
entusiasmo demonstrado ao longo do curso.
Particularmente aos Professores Doutores, Letícia Theodoro,
Fernando Salimon Ribeiro e Rogério Margonar, pelo auxilio e empenho em
ensinar.
Aos demais idealizadores, coordenadores e funcionários da
UNIFEB.
À FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São
Paulo, Auxílio à Pesquisa, Processo 2006/07064-0), agradeço pelo suporte
financeiro a esta pesquisa
À Neodent® (Curitiba, Brasil), por prover os implantes dentários e
demais componentes utilizados neste estudo.
Ao amigo, André pelo companheirismo e auxilio para a finalização
deste trabalho.
7
Ao amigo, Gustavo pelo companheirismo demonstrado ao longo
deste trabalho.
Aos colegas de classe, Carolina, Felipe e Valmir pela
espontaneidade e alegria na troca de informações e materiais numa rara
demonstração de amizade e solidariedade.
Meus sinceros agradecimentos a todos aqueles que de alguma
forma doaram um pouco de si para que a conclusão deste trabalho se tornasse
possível.
8
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS..............................................................................10
RESUMO...............................................................................................................11
ABSTRACT...........................................................................................................12
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................13
2 PROPOSIÇÃO....................................................................................................16
3 METODOLOGIA ...............................................................................................17
4 RESULTADO .....................................................................................................31
5 DISCUSSÃO ......................................................................................................44
6 CONCLUSÃO ....................................................................................................47
7 REFERÊNCIAS .................................................................................................48
8 ANEXO...............................................................................................................51
Anexo 1 - Revisão da literatura..........................................................................51
A) Plataforma switching....................................................................................51
B) Cone morse...................................................................................................59
C) Subtração radiográfica digital.......................................................................69
Anexo 2 – Referências da Revisão da literatura ................................................75
9
Anexo 3 – Resultados complementares .............................................................82
Anexo 4 – Aprovação do Comitê de Ética para realização do estudo ...............94
10
LISTA DE ABREVIATURAS
•
IO – implantes osseointegrados
•
SRD – subtração radiográfica digital
•
CMRI – cone Morse restauração imediata
•
HIRI – hexágono interno restauração imediata
•
HIRC – hexágono interno restauração convencional
11
RESUMO
Esse estudo visa avaliar o comportamento do tecido ósseo ao redor de implantes
unitários submetidos à carga imediata ou não por meio de subtração radiográfica
digital. Foram selecionados 30 pacientes que foram aleatoriamente divididos em 3
grupos – CMRI(cone Morse restauração imediata), HIRI (hexágono interno e
restauração imediata) e HIRC (hexágono interno restauração convencional).
Radiografias digitais diretas padronizadas foram obtidas no dia da instalação do
implante (início), 1, 3, 4, 5 e 7 meses após. Os implantes do grupo CMRI e HIRI
receberam as próteses provisórias imediatamente após a cirurgia, enquanto que o
grupo HIRC os implantes ficaram submersos por 4 meses e após esse período
receberam próteses provisórias. A análise estatística mostrou que a perda óssea do
grupo HIRC foi menor quando comparada ao grupo CMRI, no 1º.mês (118,73 ;
76,23 tons de cinza, respectivamente HIRC e CMRI), 3º mês (130,46; 65,46 tons
de cinza, respectivamente HIRC e CMRI), período em que os implantes estiveram
submersos sem prótese. Entre os grupos CMRI e HIRI não houve diferenças
significantes.
Dentro dos limites desse estudo concluímos que o a restauração imediata pode
promover maior reabsorção óssea cervical no período de cicatrização do implante
se comparado aos implantes submersos e que tanto os implantes cone Morse e
hexágono
interno
submetidos
ao
carregamento
imediato
apresentam
comportamento semelhante quanto a formação e reabsorção óssea perimplantar.
12
ABSTRACT
The aim of this study was evaluate throughout digital subtraction radiography .the
peri-implantar bone alterations in immediate loading single implants.
It was used 30 patients randomly divided in CMRI (cone morse immediate
restoration), HIRI (internal hexagonal immediate restoration) and HIRC (internal
hexagonal conventional restoration). The implants of groups CMRI and HIRI
were submitted to immediate restoration after implant placement while implants
of group HIRC were submersed and received the provisional prosthesis after 4
months of healing. Standardized digital radiographies will be taken at the day of
implant installation (baseline) and 1, 3, 4, 5, 7 months postoperative. The
statically analyses showed lower bone loss in the group HIRC comparing to group
CMRI at first. Month (118, 73; 76,23 gray shades respectively HIRC e CMRI)
and third. Month (130, 46; 65, 46 gray shades, respectively HIRC e CMRI), this
differences occurred in the period where HIRC implants were submerged. No
differences between CMRI e HIRI were detected.
Within the limits of this study, we concluded that implants submitted to
immediate restoration could show more bone resorption during the healing period
than submerged implants. Besides, Cone Morse and internal hexagonal implants
seems to have similar periimplantar bone remodeling.
13
1 INTRODUÇÃO
Os implantes osseointegraveis (IO) transformaram o planejamento e tratamento de
pacientes desdentados parciais e totais. Quando o conceito de osseointegração foi
introduzido por Per-Ingvar Branemark (Branemark et al. 1977) foi possível
alcançar um alto índice de sucesso nessa modalidade de tratamento e diversos
estudos demonstraram excelente prognóstico em longo prazo (Jemt et al., 1989;
Adell et al., 1990; Block & Kent, 1994; Lazzara et al., 1996). Inicialmente, os IO
foram indicados para reabilitações totais (Adell et al. 1981), posteriormente foram
utilizados com sucesso na reabilitação de desdentados parciais (Zarb & Schimitt
1993). Gradativamente, as suas indicações foram ampliadas e hoje a restauração
unitária com IO é uma terapia largamente utilizada e com grande fundamentação
científica (Zarb & Schimitt 1993b).
O protocolo original proposto por Branemark et al. 1977 recomendava que os
implantes instalados permanecessem sem carga por um período que variava de 4 a
8 meses, gerando um desagradável período de espera para o paciente.
Posteriormente, alguns estudos demonstraram a possibilidade do carregamento
imediato dos implantes em sobredentaduras (Lefkove & Beals, 1990; Chiapasco et
al. 1997) e próteses totais fixas (Tarnow et al. 1997).
Mais recentemente, alguns autores como Ericsson et al. 2000, Ribeiro et al. 2008 e
Calandriello et al. 2003 demonstraram a possibilidade de carregamento imediato
em implantes unitários com índices de sucesso similares aos implantes unitários
submetidos aos protocolos convencionais de tratamento. Ainda, Piattelli et al.
1998 demonstraram histologicamente em macacos que o carregamento imediato
14
dos implantes pode promover o aumento e a aceleração na remodelação óssea na
interface implante-osso.
Diferentes tipos de conexão entre implante e o pilar vem sendo estudados na
tentativa de controlar a perda óssea (Canullo 2007; Cappiello 2008; Hurzeler
2008).
O conceito de plataforma reduzida do componente protético em relação à
plataforma do implante (plataform switching) foi introduzido por Lazarra &
Porter em 2006 e parece reduzir a perda óssea periimplantar.
Um outro tipo de conexão é o tipo Cone Morse que recebe em sua parte coronal
uma área cônica com uma angulação de 8 graus divergindo as paredes internas do
implante no sentido ápico-coronal e por fim em sua base recebe uma rosca de
2mm de diâmetro. Desta forma, tanto foi observado um aumento da área de
contato entre implante e conector, quanto à ocorrência da chamada “fusão a frio”,
que exige um torque maior para separar o implante do conector (Sutter et al.
1993).
Apesar do aparente sucesso clínico dessa modalidade de tratamento, poucos são
os estudos em humanos, principalmente sobre o comportamento do tecido ósseo
periimplantar durante o processo de cicatrização ao redor do implante com carga
imediata.
A dificuldade de se realizar biópsias em humanos para tal fim limita a
compreensão das mudanças dinâmicas do tecido ósseo.
15
A utilização da subtração radiográfica digital (SRD) como instrumento de
avaliação de pequenas alterações no tecido ósseo tem sido preconizada como
método não-invasivo de avaliação do tecido ósseo alveolar (Schropp et al. 2003;
Christgau et al. 2006.). Christgau et al. 1998 demonstraram uma altíssima
sensibilidade e correlação da SRD em detectar mínimas alterações de massa
óssea. Além disso, novos programas de SRD proporcionam condições de
avaliação qualitativa e quantitativa do tecido ósseo ao redor de implantes dentais,
com resultados muito similares aos histométricos (Schou et al. 2003) podendo
demonstrar a quantidade de área de osso neoformada ou reabsorvida quantificada
em pixels, sendo esta passível de análise estatística. Em estudo prévio (Sakakura
et al. 2007) foi possível evidenciar que a SRD pode demonstrar quantitativamente
a remodelação óssea ao redor dos implantes ao longo do tempo.
Portanto, a utilização dessa ferramenta pode ser de grande valia quando desejamos
avaliar com grande sensibilidade pequenas alterações ósseas, especialmente em
pacientes onde não é possível realizar biópsias.
16
2 PROPOSIÇÃO
O objetivo desse estudo consistiu em avaliar por meio da Subtração Radiográfica
Digital a remodelação óssea peri-implantar em implantes unitários do tipo cone
Morse e hexágono interno submetidos à restauração convencional e à restauração
imediata.
17
3 METODOLOGIA
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro
Universitário da Fundação Educacional de Barretos (protocolo 098/2007), e os
pacientes incluídos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
PACIENTES E GRUPOS
Para esta pesquisa clínica foram selecionados 30 pacientes com ausência dentária
unitária nas regiões de dentes anteriores ou de pré-molares na maxila.
Cada paciente recebeu um implante dental na região em questão, e foram
designados a um dos três grupos experimentais com base em um revezamento de
acordo com a ordem de seleção dos pacientes:
•
Grupo CMRI, composto por 10 pacientes nos quais foram inseridos implantes
com Cone Morse submetidos ao carregamento imediato;
•
Grupo HIRI, composto por 10 pacientes nos quais foram inseridos implantes
com Hexágono Interno submetidos ao carregamento imediato; e
•
Grupo HIRC, composto por 10 pacientes nos quais form inseridos implantes
com Hexágono Interno submetidos à restauração convencional.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO.
Foram excluídos pacientes que não estivessem com estado de saúde geral
satisfatório, que estivessem fisicamente e psicologicamente inaptos a tolerar e
serem submetidos ao procedimento cirúrgico ambulatorial convencional, assim
como aos procedimentos restauradores e protéticos. Além disto, foram excluídos
18
do estudo pacientes portadores de parafunção, assim como os portadores de
hábitos perniciosos e vícios, tais como usuários de drogas, álcool e fumantes,
além de pacientes que apresentaram alterações sistêmicas (diabetes, pacientes
transplantados), ou que façam uso de medicamentos que alterem o metabolismo
ósseo (corticóides, ciclosporina A, radioterapia). As informações foram obtidas
por meio de ficha de anamnese e cuidadoso exame clínico.
Por fim, foram excluídos pacientes que possuíssem estrutura óssea insuficiente
para colocação de implantes em posição protética adequada, sem necessidade de
regeneração óssea prévia e/ou trans-cirúrgica; e implantes instalados com torque
de inserção inferior a 40 Ncm ou superior a 90 Ncm.
CIRURGIA DE INSTALAÇÃO DO IMPLANTE.
Os implantes dentais utilizados nessa pesquisa foram de formato cônico, com
Cone Morse ou Hexágono Interno, ambos com superfície duplamente tratada
(Neodent®, Curitiba, Brasil) para obtenção de um melhor travamento inicial. Os
comprimentos utilizados foram de 10 mm, 13 mm e 16 mm e o diâmetro de 4,3
mm.
Inicialmente, os pacientes foram submetidos à anti-sepsia intra e extra-oral por
meio de bochecho e aplicação com gaze de clorexidina a 0,12%, respectivamente.
Após a realização da anestesia local (Articaína, DFL, Rio de Janeiro, RJ, Brasil)
seguindo a técnica indicada para cada região operada, foi realizada uma incisão no
centro da crista edêntula, se estendendo para região intra-sulcular dos dentes
adjacentes.
19
Sendo realizado o descolamento do retalho em espessura total para visualização e
acesso ao tecido ósseo subjacente (Figura 1).
Figura 1- Descolamento do retalho.
O preparo do leito receptor foi realizado seguindo a seqüência de fresas
recomendada pelo fabricante e segundo o diâmetro do implante. As perfurações
foram realizadas em velocidade de 1200 rpm, sob abundante irrigação salina
estéril (figura 2). Os implantes foram instalados manualmente com o auxílio de
um torquímetro manual, tendo o seu torque máximo de inserção registrado para
inclusão ou exclusão da pesquisa. Todos os implantes foram instalados 2 mm
apical à junção cemento-esmalte dos dentes vizinhos, preservando osso na
superfície vestibular (figura 3).
20
Figura 2 – perfuração com ultima fresa
Figura 3 - Instalação do implante
21
Os implantes foram moldados com silicona de condensação em moldeira aberta, e
receberam um cicatrizador enquanto foi confeccionada a prótese provisória (figura
4).
Figura 4 – moldagem e colocação do análogo
CONFECÇÃO DA PRÓTESE PROVISÓRIA.
No laboratório, foi selecionada a cinta do pilar protético de preparo (Neodent®,
Curitiba, Brasil) de acordo com a altura gengival, onde foi feito o desgaste para
adaptação da coroa provisória. Esse preparo obedeceu aos princípios de retenção e
acomodação do material restaurador tendo o seu término cervical realizado a 0,5
mm abaixo da margem gengival. A prótese provisória foi confeccionada em resina
acrílica prensada (figura 5).
22
Figura 5 – pilar e provisório preparados.
Especial cuidado foi dado à adaptação do término cervical, polimento, e altura do
ponto de contato, que deve estava em harmonia com o dos dentes vizinhos e
homólogos.
INSTALAÇÃO DOS PILARES E PROVISÓRIO.
O pilar preparado foi esterilizado em autoclave e instalado com no máximo 24
horas após a instalação do implante com o torque recomendado pelo fabricante. A
prótese provisória foi submetida a um processo de limpeza com ultra-som e
desinfecção com clorexidina 2% e cimentada sobre os pilares com fosfato de
zinco (figura 6). Então, foi realizado um ajuste oclusal removendo todos os
contatos oclusais em MIH, protrusiva e lateralidade.
23
Figura 6 - prótese provisória instalada.
DESENHO EXPERIMENTAL.
A coleta dos dados radiográficos foi realizada no dia da instalação do implante
(início), 1, 3, 4, 5 e 7 meses pós-operatórios.
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA.
Radiografias periapicais foram realizadas da região de interesse pela técnica do
paralelismo, utilizando o sensor radiográfico digital (Visualix, Gendex Dental
Systems, KaVo Dental Corporation, Lake Zurich, IL, EUA) (figura 7). Na
aquisição de imagem não foi aplicada nenhum tipo de filtro ou manipulação de
imagem.
24
Figura 7 – sensor radiográfico digital (Gendex Dental Systems). Imagem retirada
do site: www.gendex.com
A padronização das radiografias foi obtida pela utilização do mesmo tempo de
exposição, aparelho de raios-X, e posição geométrica. Em relação à padronização
da tomada radiográfica, esta foi feita por meio da estabilização do conjunto tubopaciente-sensor, onde o posicionador radiográfico foi estabilizado na boca do
paciente por meio da aplicação de resina acrílica para padrões (Pattern Resin, GC,
Tókio, Japão) que moldou os dentes adjacentes ao implante, permitindo a
reprodutibilidade das tomadas radiográficas (figura 8). Portanto, foi utilizado uma
aleta de resina acrílica para cada paciente. (Ainamo, 1975; Muhlemann, 1971;
McGuire,2007.
25
Figura 8 – Posicionador personalizado, estabilizando o conjunto tubo, paciente e
sensor.
SUBTRAÇÃO RADIOGRÁFICA DIGITAL
As imagens radiográficas digitais foram gravadas no formato “TIFF” (Tagged
Image File Format), cuja compressão de imagens proporciona maior flexibilidade
de operação nos programas e menor inclusão de ruídos (Gürdal et al 2001).
As imagens digitais foram exportadas para o programa de subtração onde se
realizaram as seguintes subtrações: 1 mês – inicial; 3 meses – inicial; 4 meses –
inicial; 5 meses – inicial e 7 meses-inicial.
A metodologia de SRD consiste nos seguintes itens listados:
26
1. Aplicação de pontos de referência ao longo do implante tanto na imagem
inicial como nas subseqüentes (figura 9). Estes pontos devem estar no
mesmo local ou no máximo a uma distância de 2 pixels entre eles, o que
pode ser conferido por meio da ferramenta ¨Accuracy fix point tool¨.
Figura 9 – pontos de referência
2. Determinação das áreas de interesse (ROI) ao longo do implante e
englobando a região peri-implantar cervical (figura 10 - área azul e
vermelha).
27
Figura 10 – marcação da área 1 e 2.
3. Determinação da área de controle (ROC) com o objetivo de fornecer ao
programa o parâmetro da remodelação fisiológica da área, eventuais e
pequenas distorções geométricas que não devem ser ¨entendidas¨ pelo
programa como alterações em função do tratamento (implante) e assim
compensadas na subtração (figura 11).
28
FIGURA 11 – MARCAÇÃO DA ÁREA 3(CONTROLE).
4. Automaticamente é realizada a operação de subtração e os dados
exportados para o banco de dados (figura 12A e 12B).
29
Figura 12A – subtração.
Figura 12 B – recolhimento dos resultados.
30
Os dados quantitativos da quantidade de pixels relacionados à perda/ganho ósseo,
bem como a média de tons de cinza relacionados à perda/ganho ósseo foram
importados do XposIT pelo programa de estatística (Christgau et al 2006;
Christgau et al 1998; Sakakura et al. 2007.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
As medidas foram realizadas pelo mesmo examinador, treinado, com
confiabilidade intra-examinador avaliada pelo cálculo do erro-padrão, conforme
descrito por Araújo et al. (2003).
A análise estatística foi desenvolvida por meio de um programa específico
(BioEstat 5.0, Sociedade Civil Mamirauá / MCT – CNPq, Belém, Brasil),
considerando a hipótese nula baseada na ausência de diferença entre as
modalidades de tratamento, e um nível de significância de 5%. A unidade de
análise foi o indivíduo.
Os dados foram analisados por teste de normalidade Shapiro-Wilk. As variáveis
Ganho Ósseo em Tons de cinza, Perda Óssea em Tons de cinza e Perda Óssea em
Área apresentaram distribuição normal e foram analisadas pelo teste ANOVA,
seguido do teste de comparação múltipla Bonferroni. A variável Ganho Ósseo em
Área teve distribuição não-normal e sendo assim, as comparações intra-grupo
foram feitas por meio do teste Friedman, seguido do teste de comparação múltipla
Bonferroni, enquanto que as comparações inter-grupo foram feitas por meio do
teste Kruskal-Wallis, seguido do teste Dunn.
31
4 RESULTADO
ASPECTOS CLÍNICOS
Todos os pacientes toleraram bem os procedimentos cirúrgicos, e compareceram
regularmente às reavaliações, sem exceção, porém um paciente do grupo HIRC
foi excluído da pesquisa por não cooperar com o regime de higiene bucal.
Os implantes analisados apresentaram sinais de osseointegração e foram
considerados bem-sucedidos (Albrektsson & Zarb, 1993). Além disto, não foi
observada exposição precoce dos tapa-implantes no grupo submetido à
restauração convencional. Enfim, não houve relato de complicações com o
tratamento de restauração imediata e convencional sobre implantes.
ASPECTOS RADIOGRÁFICOS
Todos os implantes apresentaram ausência de área radiolúcida periimplantar,
característica de um implante osseointegrado.
Imagens representativas dos grupos CMRI, HIRI e HIRC são apresentadas
respectivamente nas Figuras 13, 14 e 15.
32
Figura 13 – radiografias de acompanhamento do grupo CMRI, a-1 inicial, b-1
mês, c-3 meses, d-4 meses, e-5 meses, f-7 meses.
33
Figura 14 – Radiografias de acompanhamento do grupo HIRI, a-1 inicial, b-1 mês,
c-3 meses, d-4 meses, e-5 meses, f-7 meses.
34
Figura 15 – radiografias de acompanhamento do grupo CMRI, a-1 inicial, b-1
mês, c-3 meses, d-4 meses, e-5 meses, f-7 meses.
Em relação à área perimplantar foi observado que em todos os grupos houve uma
reabsorção óssea em forma de cálice envolvendo a região de interface implante
pilar (figura 16).
35
Figura 16- as radiografias mostram a reabsorção periimplantar em forma de cálice
A)grupo CMRI, B) grupo HIRI, C) grupo HIRC.
Nenhum implante de nenhum grupo apresentou ausência de reabsorção, bem
como formação óssea sobre a plataforma do implante.
36
Em relação à subtração os resultados estão apresentados abaixo:
Figura 17- subtrações grupo CMRI, (a) radiografia inicial; (b) 10 mês;(c) 30 mês;
(d) 40 mês; (e) 50 mês; (f) 70 mês.
37
Figura 18- subtrações grupo HIRI, (a) radiografia inicial; (b) 10 mês;(c) 30 mês;
(d) 40 mês; (e) 50 mês; (f) 70 mês.
38
Figura 19- subtrações grupo HIRC, (a) radiografia inicial; (b) 10 mês;(c) 30 mês;
(d) 40 mês; (e) 50 mês; (f) 70 mês.
QUANTIDADE DE PIXELS RELACIONADOS À PERDA ÓSSEA.
A quantidade de pixels relacionada à reabsorção óssea da área de interesse não
apresentou diferenças significantes ao longo do período experimental na análise
intragrupos e intergrupos (p=0,607, teste ANOVA), (figura20).
39
Quantidade de pixels relacionados à perda óssea.
Figura 20- Gráfico e tabela da média de pixels da área de interesse relacionados à
perda óssea no decorrer do período experimental. Note que no grupo Hexágono
Interno Restauração Convencional a cirurgia de reabertura foi realizada no quarto
mês pós-operatório.
QUANTIDADE DE PIXELS RELACIONADOS AO GANHO ÓSSEO.
A quantidade de pixels relacionada ao ganho ósseo na região de interesse
apresentou diferenças significantes ao longo período experimental somente na
análise intragrupo.
No grupo CMRI (p=0,03, teste Friedman) observou-se ganho ósseo maior no
sétimo mês (1832,60±1212,44 pixels) em comparação com o primeiro mês
(952,05±1182,89 pixels). Por outro lado, o grupo HIRI não apresentou diferenças
significantes. Por sua vez, o grupo HIRC (p=0,004, teste Friedman) observou-se
ganho ósseo significantemente maior tanto no 4º. Mês (1758,89±1149,38 pixels)
40
quanto no 7º. Mês (1264,56±798,52) meses pós-implantação em comparação com
os valores do primeiro mês (736, 39±946,03), (Figura 21).
Quantidade de pixels relacionados ao ganho ósseo.
Figura 21- Gráfico e tabela da média de pixels da área de interesse relacionados
ao ganho ósseo no decorrer do período experimental. Note que no grupo
Hexágono Interno Restauração Convencional a cirurgia de reabertura foi realizada
no quarto mês pós-operatório
MÉDIA DE TONS DE CINZA RELACIONADOS À PERDA ÓSSEA
Para uma melhor compreensão dos resultados relacionados aos tons de cinza,
deve-se lembrar que existem 256 tons de cinza em um sistema de 8 bits, sendo 0
um valor relacionado ao preto e 255 um valor correspondente ao branco. Portanto,
quanto menor valor de tons de cinza mais próximo do preto se está, por
conseqüência maior a perda óssea (pois a perda de mineral na radiografia aparece
como ima imagem radiolúcida) e vice versa.
41
Na avaliação dos tons de cinza (p=0,001, teste ANOVA), observou-se variações
significantes nas avaliações intra-grupo e intergrupos.
Na análise intra-grupo, diferenças significantes foram observadas somente no
grupo HIRC, diferenças no 5º. mês (87,27±24,73 tons de cinza) em relação ao 1º.
mês (118,73±10,68 tons de cinza), bem como valores diferentes no 3º. mês
(130,46±14,51) em comparação tanto com o 5º. (87,27±24,73 tons de cinza)
quanto com o 7º. mês (99,51±32,27).
Nas comparações intergrupos, valores diferentes foram detectados no grupo
CMRI em comparação com HIRC no primeiro (76,23±36,88 X 118,73±10,68 tons
de cinza) , terceiro(65,46±33,60 X 130,46±14,5 tons de cinza), quarto (66,75
37,83 X 104,18±32,19 tons de cinza) e sétimo meses (62,41±39,77 X 99,51±32,27
tons de cinza), Enquanto que, na comparação entre os grupo HIRI e HIRC,
valores significativos foram constatados no terceiro mês (84,72±28,90 X
130,46±14,5 tons de cinza), (figura 22).
42
Médias de tons de cinza relacionados à perda óssea.
Figura 22- Gráfico e tabela da média de tons de cinza relacionados à perda óssea
no decorrer do período experimental. Note que no grupo Hexágono Interno
Restauração Convencional a cirurgia de reabertura foi realizada no quarto mês
pós-operatório.
MÉDIAS DE TONS DE CINZA RELACIONADOS AO GANHO ÓSSEO
Não foram observados médias de tons de cinza relacionados ao ganho ósseo
estatisticamente significantes na avaliação intragrupo e intergrupo durante o
período experimental (p=0,187, teste ANOVA), (figura 23).
43
Médias de tons de cinza relacionados ao ganho ósseo.
Figura 23- Gráfico e tabela da média de tons de cinza relacionados ao ganho
ósseo em Tons de cinza no decorrer do período experimental. Note que no grupo
Hexágono Interno Restauração Convencional a cirurgia de reabertura foi realizada
no quarto mês pós-operatório.
44
5 DISCUSSÃO
Os resultados da subtração demonstraram que os implantes do grupo CMRI
durante o período experimental apresentaram um aumento na quantidade de pixels
relacionados ao ganho ósseo na área cervical (analise intragrupo – 1º. X 7º. Mês,
respectivamente 952,05; 1832,60 pixels). Apesar desse aumento, não houve uma
maior mineralização do tecido, demonstrado pela ausência de diferença
significativa nos tons de cinza relacionados ao ganho ósseo (figura 23). Por outro
lado, os parâmetros relacionados à perda óssea demonstraram que ela apresentou
uma tendência de queda na quantidade de pixels ao longo dos meses, apesar de
não apresentar significância (figura 20). É interessante ressaltar que a quantidade
de pixels relacionada à perda óssea é pequena se comparada à quantidade de
pixels da área de interesse, em termos proporcional a quantidade de pixels
relacionados à perda corresponderia a cerca de 0,15% da área total de interesse. A
quantidade de minerais reabsorvidos apresenta uma tendência de aumento
demonstrado pela diminuição do valor de cinza ao longo do período experimental,
isso significa clinicamente que a reabsorção em formato de cálice torna-se mais
definida quanto mais tempo se passa.
Em relação aos implantes do grupo HIRI houve um comportamento semelhante ao
grupo CMRI, mas não houve diferença significativa nos parâmetros analisados.
Pôde-se observar que em relação aos tons de cinza relacionados à perda óssea
(figura 22) ocorreu uma tendência de diminuição no valor de cinza, ou seja,
aumento na perda de minerais, pois a imagem ficou mais radiolúcida,
confirmando que o processo de remodelação óssea se define com o passar do
tempo.
45
Por outro lado, o grupo HIRC apresentou comportamento diferente dos demais
grupos, principalmente do grupo CMRI. A explicação principal dessas diferenças
reside no fato dos implantes do grupo HIRC permanecer dentro do tecido ósseo
com ausência de exposição ao meio bucal até o 4º mês, retardando assim, o início
da formação das distâncias biológicas ao redor do implante (berglundh et al. 2005)
Dentro dos primeiros 4 meses, os parâmetros do grupo HIRC, sobretudo os tons
de cinza relacionados à perda óssea, demonstraram que o tecido ósseo ao redor
dos implantes na área de interesse perderam menos mineral que o grupo CMRI
(118,73 ; 76,23 – 1º. Mês, 130,46 ; 65,46 – 3º. Mês, 104,18; 66.75 – 4º mês, HIRC
e CMRI, respectivamente) e que o grupo HIRI (130, 46; 84,72 – 3º. Mês, HIRC e
HIRI respectivamente). Assim, ficou demosntrado que o tempo de ativação e/ou a
exposição do implante ao meio bucal exerce um papel importante no processo de
reabsorção óssea perimplantar.
Fato importante de se ressaltar quando os resultados da subtração são analisados,
reside no fato dessa técnica ser extremamente sensível, detectando alterações que
o olho humano não tem capacidade de distingur. (Christgau et al. 1998a, 1998b).
Assim sendo, os resultados de perda óssea e formação óssea podem também
corresponder ao processo de reabsorção e neofomação óssea que o osso é
submetido frente à instalação do implante dental e não somente ao processo de
formação das distâncias biológicas, já que as áreas de interesse ao redor do
implante envolvem não somente a porção de osso adjacente à plataforma do
implante como também dois passos de roscas em direção apical. É Interessante
ressaltar que desde o primeiro mês já pode ser observado a reabsorção óssea
perimplantar, sobretudo nos grupos CMRI e HIRI, cujos implantes foram
expostos ao meio bucal pelas próteses provisórias e pilares protéticos,
46
confirmando os achados em animais (Becker et al. 2009, Novaes et al. 2006) e
clínicos (Canullo Raperini 2007; Cappiello e al. 2008; Hurzeler et al. 2008,
Canullo et al. 2008) que demosntram a reabsorção óssea para formação das
distâncias biológicas. Essa reabsorção, em relação aos tons de cinza, se manteve
estável ao longo do período estudado (Figura 22), sugerindo que a reabsorção para
formação das distâncias biológicas pode já ser definida no primeiro mês pósoperatório.
Os nossos achados não demosntraram que nenhum grupo apresentou resultados
superiores em relação a uma menor diminuição da reabsorção ósseo frente aos
diferentes tipos de conexão e protocolos de carregamento. A escessão é observada
quando comparamos os implantes do grupo CMRI e HIRC no sétimo período, a
explicação para esse fato reside na diferença de tempo de exposição ao meio bucal
entre os dois grupos. Provavelmente, em um tempo maior de acompanhamento
iria fazer com que essa diferença se diluísse.
Finalmente, comparações diretas com outros trabalhos da literatura são difícieis de
se realizar pela escassez de trabalhos envolvendo implantes dentais em humanos e
subtração radiográfica digital.
47
6 CONCLUSÃO
Dentro dos limites desse estudo concluímos que:
•
O protocolo de carregamento pode excercer um papel
importante na reabsorção óssea perimplantar, pois implantes
submersos tendem a apresentar uma menor perda de minerais na
área cervical em relação aos implantes com restauração imediata
durante o período de cicatrização do implante.
•
Implantes com conexões Cone Morse e hexágono interno
apresentam comportamento semelhante em relação ao ganho e
perda óssea na região cervical.
48
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51
8 ANEXO
1 REVISÃO DE LITERATURA
A) PLATAFORMA REDUZIDA (SWITCH PLATAFORM)
O conceito de plataforma reduzida do componente protético em relação à
plataforma do implante (plataform switching) foi introduzido por Lazarra &
Porter em 2006 e parecer reduzir a perda óssea periimplantar. Nesse estudo,
baseados em uma observação clínica, os autores sugeriram que o deslocamento
horizontal da borda do pilar protético em relação à plataforma do implante
resultou na diminuição da reabsorção óssea periimplantar.
Os artigos desta revisão foram organizados nos seguintes tópicos: estudos em
animais; método numérico; estudos em humanos; e relatos de casos clínicos.
A) Estudo em animais
Becker et al. (2009) em seu estudo investigaram a influência da plataforma
reduzida na crista óssea durante um período de acompanhamento em 6 meses. Os
72 implantes foram colocados em 12 cães na região da mandíbula 0,4 mm acima
da crista alveolar com pilares de cicatrização. Foram analisados os seguintes
períodos experimentais: 4, 8, 12 e 24 semanas. Blocos dissecados foram
processados para análise histomorfométrica. As medições foram feitas entre a
plataforma do implante (IS) e a extensão apical do epitélio juncional longo (AJE);
e o nível mais coronal do osso em contato com o implante (CLB) e o nível da
crista óssea alveolar (BC). Em 24 semanas, as diferenças na média da AJE-IS, ISCLB, e IS-BC foram de 0,2 ± 1,2 mm, 0,3 ± 0,7 mm e 0,3 ± 0,8 mm na face
52
vestibular, e 0,2 ± 0,9 mm, 0,3 ± 0,5 mm e 0,3 ± 0,8 mm na face lingual,
respectivamente. As comparações entre grupos não revelaram diferenças
significativas em ambos os aspectos, nas paredes vestibular ou lingual. Concluiuse que a remodelação óssea foi mínima em ambos os grupos e a mudança de
plataforma não foi considerada crucial para a manutenção da crista óssea
periimplantar.
B) Método numérico
Maeda et al. (2007) desenvolveram um modelo tridimensional de elemento finito
simulando um implante de hexágono externo (4,0 x 15mm) com dois conectores
protéticos, sendo um de plataforma convecional 4mm e outro de plataforma
reduzida (3,25mm). Foi aplicada uma força de 10N nesses pilares. Concluiu-se
que com a redução de contato do pilar protético com o implante pode levar a um
aumento de estresse na conexão e no parafuso de fixação.
Schrotenboer et al. (2009) analisaram em um modelo tridimensional de elemento
finito os fenômenos de interação da plataforma reduzida em sua secção transcortical no osso adjacente a um implante dental. Dois modelos dimensionais de
elementos finitos foram fabricados para analisar interações osso-implante com as
forças mastigatorias. Dois diâmetros de pilares foram utilizados, sendo um de 4,5
mm(plataforma reduzida) e de 5 mm (plataforma padrão). Uma força estática de
100N foi aplicada na direção vertical (90 graus) e lateral (15 graus) nos pilares. O
modelo de plataforma padrâo demonstrou uma tensão Von-Mises máxima da
crista de 28 MPa e 6,977 MPa sob carga oblíqua e vertical, respectivamente. O
53
modelo de alteração de plataforma mostrou 27,43 MPa e 6,502 MPa sobre a carga
oblíqua e vertical, respectivamente. Isso implica que uma redução de 10% no
diâmetro do suporte resulta numa diminuição da tensão de 2,04% e 6,81% sobre a
carga oblíqua e vertical, respectivamente, em tensão Von- Mises. O padrão de
distribuição de forças foi minimamente alterado entre ambos os modelos de
suporte, com uma mudança ligeiramente mais significativa no cenário de carga
vertical. Os resultados desse estudo mostraram que a redução do diâmetro do pilar
(plataforma switching), resultou em um efeito mensurável, mas um estresse menor
na região da crista óssea. No entanto, os ensaios clínicos futuros nesta área se
justificam, antes que se firme uma conclusão.
C) Estudo em humanos
Canullo & Rasperini (2007) avaliaram a resposta do tecido duro e mole frente à
instalação de pilares com plataforma reduzida. Foram avaliados 10 implantes de
plataforma de 6 mm de diâmetro colocados imediatamente nos alvéolos frescos
utilizando pilares provisórios de 4 mm de diâmetro com coroa provisória
imediata. Três meses após a colocação do implante foi realizada a reabilitação
protética definitiva. Foram feitas radiografias e medidas de recessão e altura de
papila no momento da inserção da prótese e depois a cada 6 meses. A média de
acompanhamento foi de 22 meses (intervalo de 18 a 36 meses). Um programa de
análise de radiografias mostrou uma reabsorção óssea de 0,78 ± 0,36 mm. Os
valores médios foram significativamente menores (P ≤ 0,005) do que um valor de
referência média de 1,7 mm. A profundidade de sondagem não foi superior a 3
mm em qualquer local (em média, 2,8 mm). Ao invés de recessão, houve um
54
ganho médio na vestibular da margem gengival de 0,2 mm e um ganho médio na
altura da papila de 0,25 mm, sugerindo que a carga imediata e a plataforma
reduzida podem proporcionar uma melhor estabilidade periimplantar.
Em um estudo clínico prospectivo e radiográfico Cappiello et al. (2008) avaliaram
a perda óssea em torno de implantes que foram restaurados com pilares reduzidos.
Foram colocados 131 implantes em 45 pacientes. Em 75 implantes, um pilar de
cicatrização 1 milímetro mais estreito do que a plataforma do implante foi
colocado no momento da cirurgia, e sobre o restante dos implantes, um pilar de
cicatrização do mesmo diâmetro que o implante foi inserido. Todos os implantes
foram colocados ao nível da crista óssea. Exames clínicos e radiográficos foram
realizados antes da cirurgia, no final da cirurgia, 8 semanas após a colocação do
implante, no momento da inserção da prótese provisória, no momento da
colocação da prótese definitiva, e 12 meses após o carregamento. Os dados
recolhidos mostram que a perda óssea vertical para o grupo teste variou entre 0,6
mm e 1,2 mm (média: 0,95 ± 0,32 mm), enquanto que para o grupo controle a
perda óssea foi entre 1,3 milímetros e 2,1 mm (média: 1,67 ± 0,37 mm). Esses
dados confirmam a importância do papel da plataforma reduzida na reabsorção
periimplantar.
Hurzeler et al. (2008) estudaram prospectivamente em 15 pacientes a influência
da plataforma reduzida na reabsorção da crista óssea perimplantar. No grupo teste,
foram instalados 14 implantes de largo diametro que receberam pilares de
plataforma reduzida, por outro lado, o grupo controle recebeu 8 implantes de
plataforma regular com pilares correspondentes. Radiografias digitiais foram
55
realizadas no final do tratamento e após 1 ano de acompanhamento. A média da
altura da crista óssea no baseline foi de 0.09 mm +/- 0.65 mm para platformswitched e 1.73 mm +/- 0.46 mm implantes convencionais. Um ano após a
restauração a media da altura da crista óssea foi de 0.22 mm +/- 0.53 mm para o
grupo teste e 2.02 mm +/- 0.49 mm para o controle A média da mudança de altura
óssea do baseline para 1 ano de acompanhamento foi 0.12 mm +/- 0.40 mm para o
grupo teste e 0.29 mm +/- 0.34 mmpara o controle (P </= .0132). A redução do
pilar em 0.45 mm de cada lado parece diminuir a perda óssea perimplantar.
Li et al. (2008) avaliaram 17 pacientes parcialmente desdentados que receberam
um total de 26 implantes Frialit usando plataforma reduzida. A média de tempo 24
a 74 meses. Foram realizadas análises clínicas e radiograficas. Os implantes com
plataforma reduzida foram satisfatórios. As medianas de perda óssea marginal de
1 e 5 anos após a restauração final foram de 0,13 (0,12 a 0,55) mm e 0,27 (0,04 a
0,77) mm, respectivamente e as medianas de 0,14 (0,00 a 0,30) mm e 0,21 (0,09 a
0,31) mm após 1 ano e carregamento de 5 anos, respectivamente. Na classificação
de papila, 23 sitíos atingiram grau II, e 10 sitíos atingiram grau III entre os 36
sítios de 5 anos após a instalação das próteses. O valor médio da pontuação
estético-de-rosa foi 11,8 (10 - 14). A mudança de plataforma é uma técnica
simples e confiável para a reabilitação com implante dentário, ajudando a
controlar a perda óssea marginal e garantir um resultado estético.
Canullo et al.(2009) avaliaram 22 pacientes que receberam 1 implante de 5,5 mm
de diâmetro em região de alvéolo fresco em maxilas sem tecido ósseo
comprometido. Onze implantes foram conectados com um pilar de diâmetro 3,8
56
mm (grupo teste) e 11 com um pilar de diâmetro 5,5 mm (grupo controle). A
coroa provisória foi adaptada e ajustada. Dois meses depois, a reabilitação
protética definitiva foi realizada. Foram avaliados recessão da mucosa (REC),
altura da papila mesial e distal (AP) e altura vertical (VHG) medidas no momento
da colocação do implante, da inserção da prótese definitiva e a cada 6 meses. O
grupo teste mostrou um ganho de 0,18 mm de REC e de 0,045 mm em papila. Os
valores médios foram estatisticamente significativos (P <ou = 0,005) em
comparação com o grupo controle (P = -0,88 mm; REC =- 0,45 mm). Não houve
diferença entre os dois grupos nos parâmetros periodontais. O valor médio de
preenchimento ósseo foi de 7,51 mm no grupo teste (97,4% do VHG) e 8,57 mm
no grupo controle (95,2% do VHG). Não houve diferença estatisticamente
significativa entre os dois grupos. Os autores concluíram que implante imediato
com redução de plataforma podem contruibuir para manutenção dos tecidos
perimplantares.
Prosper et al. (2009) em um estudo prospectivo e randomizado analisaram 60
adultos parcialmente desdentados recrutados de 12 centros. Os indivíduos foram
selecionados aleatoriamente para receber um implantes com plataforma alargada e
implantes
convencionais
em
três
diferentes
procedimentos
cirúrgicos:
convencional não submerso, convencional submerso e com plataforma alargada
submerso. O desfecho primário foi a mudança no nível de crista óssea avaliada
radiograficamente 12 e 24 meses após a colocação. Um total de 360 implantes foi
colocado (180 para cada grupo). Três implantes de controle falharam dois anos
após a colocação. Em 92% dos implantes com plataforma reduzida não se
observou nenhuma perda óssea. Implantes do grupo controle com um pilar de
57
diâmetro igual à plataforma do implante apresentaram maior perda óssea do que
os seus homólogos de plataforma reduzida (P < 0,001). Implantes submersos com
uma plataforma reduzida mostraram melhor preservação da crista óssea do que os
implantes com plataforma normal (P = 0,06). O uso de implantes com uma
plataforma reduzida pode resultar em melhor preservação da crista óssea quando
comparados com implantes cilíndricos convencionais.
D) Relato de caso clínico
Luongo te al. (2008) analisaram amostras de biopsia para ajudar a explicar os
processos biológicos que ocorrem em torno de uma plataforma reduzida de
implante. O implante foi removido 2 meses após a colocação por causa das
dificuldades de reabilitação protética. O implante foi então seccionado e
submetido à análise histológica e histomorfométrica. Um tecido conjuntivo com
infiltrado inflamatório foi localizado em toda a superfície da plataforma do
implante e aproximadamente 0,35 mm coronal na junção do implante ao pilar de
cicatrização. Uma possível razão para a preservação do osso em torno de uma
plataforma reduzida de implante pode estar na mudança do tecido conjuntivo
inflamatório na junção implante-pilar, o que reduz o seu efeito prejudicial sobre o
osso alveolar.
Degidi et al. (2008) relataram em um caso clínico em humanos de ausência de
perda óssea periimplantar. Nesse relato três implantes cone morse foram inseridos
na parte posterior direita da mandíbula em um paciente de 29 anos parcialmente
desdentado. A plataforma do implante foi inserida a 2 mm apical ao nível da crista
58
alveolar. Após um período de 1 mês de carga imediata, o implante mais distal na
mandíbula foi trefinado. A análise histológica constatou que o tecido ósseo estava
presente 2 mm coronal ao nível do topo do implante. Com isso foi possível
observar a presença de tecido conjuntivo denso com poucas células inflamatórias
dispersas. O osso recém-formado foi encontrado em contato direto com a
superfície do implante (65,3 ± 4,8%). Concluiu-se que pilares menores que o
diâmetro da plataforma do implante em combinação com uma falta de micro
movimento pode proteger o tecido periimplantar, explicando a ausência observada
de reabsorção óssea.
59
B) CONE MORSE
O estudo de Sutter et al. (1993) foi baseado em ensaios mecânicos comparando os
sistemas de Cone Morse ao Hexágono Interno. Após dois milhões de ciclos, no
sistema Cone Morse, a força necessária para soltar o componente não reduziu em
comparação com a força inicial de inserção; por sua vez, no sistema de Hexágono
Interno, esta força reduziu. Os autores concluíram que o sistema Cone Morse é
mais estável em comparação com Hexágono Interno, garantindo assim uma maior
proteção contra o afrouxamento devido à área superficial cônica que tem uma
angulação de 8 graus.
Levine et al 1999 fez um estudo retrospectivo de implantes ITI unitário que foi
relatado pela primeira vez em 1997, o estudo começou com 174 implantes
inseridos em 129 pacientes em 12 consultórios particulares nos Estado Unidos.
Estes implantes foram avaliados durante 2 ou mais anos de carga, após 6 meses de
carga nesses implantes foram registrados 4 falhas (97.7% sobrevida), sendo
associadas com periimplantite. As complicações foram descritas como
afrouxamento de pilares cônico, fratura do parafuso de fixação da coroa, perda
óssea marginal, falha e fratura do implante. Do total de pacientes somente 110
estavam disponíveis para a avaliação após 2 anos ou mais, as razões para perda
dos pacientes foram morte, implantes como pilares de prótese, sem nenhum
contato e aqueles que se afastaram da área. O exame clínico após 40,1 meses que
foi a média desses pacientes revelou que o total de implantes era de 157 em 110
pacientes, no entanto foram registrados falhas relacionadas a fraturas de implantes
saudáveis num total de 3, que estavam em áreas de molares inferiores. Taxa de
sobrevivência total foi de 95.5%, do total de implantes que se manteve após 2 ou
60
mais anos 22 foram colocados na região anterior e 135 na região posterior, desses
81 receberam pilares com octógono e 76 pilares cônicos. Os problemas com o
pilar cônico ocorrido durante dois ou mais anos foram mínimos, sendo, apenas um
único caso que teve que ser reapertado, totalizando 4 no total, visto que 3 pilares
haviam se afrouxado durante o estudo inicial, totalizando 5,3% no período de 2
anos de estudo. O afrouxamento dos pilares com octógono foi relatado, resultando
em um total de 18 casos, não foram anotadas fraturas de parafusos tendo uma
incidência de afrouxamento do parafuso de 22.2% na média dos 40.1 meses. Os
dados sugerem que os implantes ITI podem ser uma escolha satisfatória para
restaurações posteriores unitárias.
Merz et al. (2000), com seu estudo com modelo de elementos finitos, avaliou as
propriedades dos implantes com conexão tipo Cone Morse com implantes com
conexão do tipo hexágono externo, estes implantes foram imersos em solução
salina (0,9 % de cloreto de sódio a 37o C) durante o carregamento dos ciclos.
Após análise dos resultados verificou-se que os encaixes tipo Cone Morse tem
uma ligação confiável entre conector e implante que é uma condição importante
para o função e estabilidade do conjunto, por sua vez os implantes tipo hexágono
externo se mostraram propensos a falhas da estabilidade do conjunto como
afrouxamento do pilar.
Perriard et al 2001 avaliou a a resistência mecânica da ligação entre o implante
Octa e o pilar com parafuso passante Octa do sistema Cone Morse Straumann,
esse recurso adicional foi concebido para garantir a reprodução da posição dos
implantes entre laboratório e dos ambientes clínicos. Os implantes foram dividos
em três grupos; implante standart com pilares standart, implantes Octa com pilares
61
standart e implantes octa com pilares de parafusos passantes Octa. Todas as três
combinações foram equipadas com uma barra em forma de T moldada, e
submetidos a força vertical em uma angulação de 15 graus, aplicações fornecidas
por um testador de fadiga. A freqüência de carregamento 2 H2 e o número
máximo de ciclo foi de 10. Os dados foram avaliados usando o técnica de escada.
As amostras também foram modeladas e analisadas numericamente usando
elemento finito. Os resultados não se mostraram diferenças entre a resistência
mecânica dos três grupos.
Com o objetivo de fornecer dados relativos à utilização de um novo sistema de
implantes com conexão tipo Cone Morse (Mac System, Cabon, Milão, Itália) para
elementos unitários, Managano et al. 2001 realizaram um estudo retospectivo de
80 implantes intra-ósseo feito de titânio comercialmente puro, enquanto o pilar
era de liga de titânio (Ti-6AL-4V). Esses implantes foram instalados em 69
pacientes (36 mulheres e 33 homens, com idade média de 42 anos). Fumantes e
diabéticos foram excluídos. Três implantes foram instalados em área anterior, 5
em área pós-traumatica, 2 foram instalados em situações de agenesia dentária e 60
desses implantes reabilitaram regiões de elementos dentais perdidos por cárie e
problemas periodontais.
Na cirurgia de segunda fase, 2 implantes foram
removidos por causa da falta de osseointegração, após 2 anos de carga, 1 implante
mostrou evidências de periimplantite e foi removido, além disso, 2 pilares
fraturadas e 1 pilar que se soltou do implante. Foram constatadas poucas
complicações mecânicas ou complicações infecciosas gerando um resultado de
alta estabilidade da conexão cônica.
62
Por sua vez, a estabilidade do sistema Cone Morse foi avaliada por Squier et al.
(2002) e Weigl et al. (2004). No estudo desenvolvido por Squier et al. (2002), os
autores avaliaram oitenta implantes do tipo Cone Morse, todos com pilares já
posicionados com um torque de 35 N.cm. Os implantes foram divididos em quatro
grupos: Cone Morse convencional com pilares de superfície anodizada; Cone
Morse convencional com pilares usinados; Cone Morse modificado com pilares
de superfície anodizada; e Cone Morse modificado com pilares usinados. Nesses
casos, a modificação proposta foi a redução da superfície do Cone Morse de 26
mm2 para 16,5 mm2 (SynOcta Straumann USA, Waltham, MA). Desta forma, os
autores demonstraram que o torque necessário para remoção dos pilares usinados
foi maior que os demais, a modificação da extensão da superfície interna da
conexão do implante não teve influência na resistência à flexibilidade no conjunto
com pilares sólidos. A estabilidade da conexão Cone Morse também foi descrita
como excelente quando estudada por Weigl et al. (2004), sendo colocada em
função por no mínimo 5 (cinco) anos nas restaurações unitárias sobre implantes
nas regiões de laterais, em comparação com a alta taxa de complicações da
prótese com outros sistemas.
Cehreli et al. (2003). Para avaliar implantes de Cone Morse de duas peças em
comparação com um sistema monobloco de peça única (implante com conector de
4 mm de altura e 6 graus de angulação, Straumann Institute, Waldenburg, Suiça),
foi empregado um modelo tridimensional de elementos finitos,. Foram aplicadas
forças verticais de 50 N e 100 N, para análise das tensões. Observou-se que o
deslocamento das resinas de suporte dos implantes foi o mesmo para ambos os
ensaios tanto no de carregamento vertical como no de carregamento oblíquo. Por
fim, os autores concluíram que o fato do implante ser de duas peças ou de peça
63
única não interferiu na distribuição de tensões e no deslocamento da resina de
teste.
No estudo de Ding 2003 foi comparado dois implantes Cone Morse, implantes
esses que possuíam geometrias internas diferentes, o SynOcta ITI com um
octógono em sua parte interna e o ITI padrão com 8 graus em sua estrutura
interna, ambos os sistemas constituídos de duas partes. Esse estudo envolveu o
uso de 36 implantes 4.1 mm de diâmetro e 10 mm de comprimento, sendo 24
synOcta, divididos em 2 grupos de 12 implantes com um pilar de 5.5 mm sólido e
os outros com pilar 5.5 mm synOcta sólido. Os demais implantes eram do sistema
padrão da ITI, com pilares 5.5 mm sólidos. Os 36 implantes foram inseridos em
um bloco de resina acrílica perpendicular. Para determinar as propriedades do
torque de cada conjunto implante-pilar, a inserção dos parafusos foi feita com um
torquímetro digital (Modelo MG10; Mark-10 Co, Brooklyn, NY) com torque de
35 Ncm. O torque de afrouxamento foi medido após 2 minutos com medidor
digital de torque e os valores foram registrados, o processo é repetido até que cada
amostra fosse testado por 3 vezes para avalair as mudanças na força de conexão.
Um exemplar de cada grupo foi preparado para uma Microscópia Eletrônica de
Varredura, além disso um conjunto implante-pilar sólido synOcta foi apertado e
preparado manualmente para análise. Para o teste de compressão de flexão foram
analisados 10 implantes e pilares de cada grupo, sendo fabricado uma coroa por
teste. A coroa tinha uma altura de gengivo-oclusal de 7.5 mm sendo fundida com
metais nobres e cimentada com Tempond NE (Kerr Dental, Orange, CA). Uma
vez que as amostras foram fixadas e alinhadas uma carga compreesiva foi
aplicada na região incisal com uma velocidade de 0.01 polegadas por minuto até
que o fracasso da amostra fosse evidente. Radiografias periapicais Kodak Ultra-
64
Speed filme D (Kodak, Rochester, NY) foram tomadas perpendiculares ao bloco
de resina de 70 kVp sendo realizada uma inspecção visual com microscópio de luz
para avaliar a localização da falha ou fratura. O resultado da repetição do torque
reverso para o conjunto de implante synOcta com pilar sólido synOcta (Sosa) foi
significantemente menor (P < 5) do que para ambos os parafusos dos implantes
padrão ITI com pilares sólidos de 5.5 mm (SSI) e o synOcta com pilares sólidos
de 5.5mm (SOI), além disso a segunda sequência de torque foi significamente
maior do que obtido na sequência inicial para o SOSA (P<5). Os resultados do
teste de flexão de compressão na resistência a tração do aparelho foi
significantemente menor para SOSA do que as outras instalações dos três grupos
da amostra. Avaliação radiográfica mostrou que todas as 3 amostras de fato
permanecem intactas, mas todas as falhas ocorreram por causa de um movimento
de flexão que ocorre na base do pilar ou na parte mais fina do implante, como foi
o caso dos implantes synOcta. A alteração do Cone Morse com um octógono
interno não reduziu significativamente a resistência da conexão do implante e
pilar.
A resistência do conjunto Cone Morse se dá por um vedamento criado, por meio
da chamada “fusão fria”, que impede também a troca de microrganismos do
interior ao exterior implante, e vice-versa. Dibart et al. (2005) avaliaram a a
infiltração microbiana entre os componentes do sistema Cone Morse, e vice-versa.
A primeira fase do experimento foi verificar a eficácia da vedação do meio
externo para o meio interno, foram utilizados 10 implantes com seus conectores
conforme instruções do fabricante, estas unidades foram imersas individualmente
em
vidros
de
tubos
de
cultura
contendo
10
ml
de
bactérias
actinomycetemcomitans sendo incubadas por 24 horas em uma câmara
65
anaeróbica. Na segunda fase do experimento técnicas de cultivo microbiano foram
utilizados para testar a resistência da vedação à infiltração bacteriana avaliando a
capacidade de microrganismos orais deixar o implante e infiltrar-se no meio
ambiente, todas as 9 amostras (implante e conector protético montados com 0,1µL
de gel bacteriano em seu interior), mostraram um meio de cultura livre de
bactérias ao final de 3 dias de incubação. Os autores concluíram que houve um
vedamento entre o conector protético e o implante, sendo este descrito como um
selamento impenetrável para a passagem de microrganismos.
Berglundh et al. (2005)
teve como objetivo de seu estudo em 2005 avaliar
alterações do nível ósseo marginal frente a instalação de implantes, conexão dos
pilares e carregamento funcional. Foram instalados na região de pré molares de
um dos lados da mandibula 4 implantes do sistema Astra Tech Implants com
design cônico, e quatro implantes do sistema Branemark do lado oposto, em cães
com um tempo de cicatrização de 3 meses pós cirurgia de extração dos elementos
dentais. A montagem dos pilares destes implantes foi realizada 3 meses
posteriormente a instalação, também foi confeccionada uma placa controle, a
confecção e instalação das próteses feitas em ouro se deu 3 meses da montagem
dos pilares, ocupando 3 implantes posteriores em prótese parcial fixa e o mesial
usado como controle. Radiografias foram realizadas na instalação dos implantes,
da conexão do pilar e da instalação das próteses, 10 meses após a colocação da
prótese a radiografia foi repetida. Os animais foram sacrificados e as biópsias de
todos os implantes foram submetidas à análise histológica. A análise radiográfica
revelou que a maior quantidade de perda óssea se deu após a instalação dos pilares
e que essa perda foi mais pronunciada no sistema Branermark do que nos
66
implantes Astra. As alterações de nível ósseas em implantes expostos a 10 meses
de carga em ambos os sistemas eram pequenas e não se diferenciaram dos locais
de controle. A análise histológica revelou que implantes submetidos à carga
apresentaram um maior grau de contato osso-implante do que os implantes não
carregados. Portanto a carga funcional em implantes pode aumentar a
osseointegração e não resulta em perda óssea marginal.
Outro aspecto é que o sistema de Cone Morse permite a utilização de conector
protético com diâmetro reduzido. Recentemente, Lazzara & Porter (2006)
descreveram que após 13 anos de acompanhamento, o uso de conector protético
com diâmetro reduzido resultou na preservação da altura do tecido ósseo
periimplantar observada radiograficamente. Duas hipóteses foram levantadas para
explicar este fenômeno. A primeira diz respeito ao aumento da área da superfície
exposta do implante, que diminuiria a quantidade de reabsorção óssea necessária
para a exposição da extensão necessária da superfície do implante para formação
do espaço biológico. A segunda considera que o infiltrado inflamatório adjacente
ao contato implante-conector é deslocado para uma porção mais central, se
distanciando da borda do topo do implante. Os autores concluíram que o uso de
conector protético com o diâmetro reduzido em relação ao implante amenizou ou
eliminou a perda óssea ao redor do implante, e sugeriram que novos estudos sejam
desenvolvidos para avaliar os processos biológicos envolvidos com o emprego
desta técnica.
Diante da possibilidade de ter uma perda óssea periimplantar reduzida, alguns
autores desenvolveram estudos para avaliá-la. Novaes et al. (2006) estudaram, em
cães, a formação de papilas entre implantes com Cone Morse inseridos em
67
diferentes posições no sentido mesio-distal. Os autores observaram que uma vez
que o ponto de contato estivesse a 5 mm da crista óssea, um distanciamente de 1,
2 ou 3 mm entre implantes não influenciou a perda óssea.
Por fim, em um estudo prospectivo de Janeiro de 2003 até Janeiro de 2007,
Mangano et al. (2008) avaliaram a taxa de sobrevivência e sucesso de 314
implantes e pilares do tipo Morse utilizados para reabilitação de um único dente,
com um ano de carregamento. Durante quatro anos foram instalados esses
implantes em seis clínicas diferentes, foram realizadas insersões tanto na região
anterior (118) como na região posterior (196), foram avaliados os seguintes
parâmetros: índice placa modificado, índice de sangramento de sulco modificado,
profundidade de sondagem, largura da mucosa queratinizada, função da prótese, e
a distância do primeiro contato osso implante. Os critérios de sucesso foram:
ausência de supuração e mobilidade, ausência de complicações da prótese e
ausência de uma área radiolucida contínua em torno do implante. Resultando em
uma taxa de sobrevivência de 98,7 %. Portanto, o uso do sistema Cone Morse
representa uma ótima alternativa para substituir um único dente em áreas anteriore
e posteriores.
Mangano et al 2009 avaliou 1920 implnates tipo Morse, em seus aspectos
radiográfico e protético. Os 689 pacientes que receberam os implantes foram
avaliados 12, 24, 36 e 48 meses após a inserção dos implantes. Os critérios de
sucesso incluíram a ausência de supuração, mobilidade clinicamente detectável,
PD<5 mm (profundidade de sondagem), DIB<1.5 mm (distância entre o ombro do
implante e o primeiro contato osso-implante) após 12 meses de carga funcional e
não superior a 0.2 mm por ano seguinte e ausência de complicações protéticas.
68
Foram instaladas 364 unidades de restaurações fixas parciais com coroas unitárias,
53 unidades de prótese fixa de arco total e 67 unidades de overdentures.
Resultando em uma taxa de sobrevivência de 97.56%, havendo sido registrado
apenas falhas como soltura de pilar-implante num total de 0.65%. O uso do
sistema Morse representa um processo bem sucedido para a reabilitação de arcos
parcialmente e totalmente edentulos.
69
C) SUBTRAÇÃO RADIOGRÁFICA DIGITAL (SRD)
CONCEITO
DE
SRD A subtração radiográfica digital foi introduzida na
Odontologia na década de oitenta por Webber et al. (1982), Grondahl et al. (1983)
e Hausmann et al. (1985). Consiste em uma operação de subtração, na qual as
estruturas que não apresentaram mudanças entre um exame e outro são
eliminadas, evidenciando as estruturas que apresentaram mudanças. A imagem
radiográfica digital é representada por uma matriz matemática, na qual cada casa
representa um pixel, cujo valor pode variar de 0 a 255 (tons de cinza em um
sistema de 8 bits). Quando duas imagens radiográficas são subtraídas, o
computador realiza uma operação de subtração entre uma matriz (imagem inicial)
e outra (imagem final) gerando uma terceira matriz (imagem subtraída), sendo que
o valor zero representa ausência de mudança e um valor diferente de zero
representa mudança, podendo ser um valor positivo ou negativo. Com o objetivo
de gerar uma imagem subtraída de fácil leitura, os programas de SRD acrescentam
automaticamente aos valores subtraídos o valor de 128, o que representa um tom
médio de cinza. Assim, uma perfeita subtração de um sítio sem alteração óssea
deverá mostrar ausência das estruturas anatômicas, resultando em uma imagem
cujo nível de cinza deverá ser 128. Os pixels de uma região onde houve ganho de
densidade deverão apresentar nível de cinza superior a 128. Pixels que
apresentaram perda da densidade devem apresentar valores inferiores a 128
(Christgau et al. 1998a; Christgau et al. 1998b). Pode se resumir a operação de
SRD em uma fórmula muito simples:
n1-n2 = n3+128,
70
sendo: n1- imagem inicial n2 – imagem final n3 – imagem subtraída 128 – tom
médio de cinza
INTERFERÊNCIA (“NOISE”) O processo de padronização das imagens é relevante
na SRD. Para a obtenção de uma imagem subtraída com validade é imperativo
que as duas imagens a serem subtraídas apresentem a mesma projeção geométrica
e densidade radiográfica (Weber et al. 1982; Grondahl et al. 1983; Hausmann et
al. 1985; Wenzel & Sewerin 1991). Diversos dispositivos para a padronização de
séries radiográficas foram descritos previamente, geralmente baseados em
métodos de moldagem dos dentes e fixação filme-paciente-tubo de raios-X (Nery
et al. 1985; Rudolph & White 1988). Além disso, todo cuidado deve ser
empregado no ajuste do tempo de exposição, quilovoltagem e miliamperagem do
aparelho de raios-X, no processamento e na digitalização do filme radiográfico
(Weber et al. 1982; Grondahl et al. 1983; Hausmann et al. 1985; Wenzel and
Sewerin 1991; Christgau et al. 1998a; Schou et al. 2003). Pequenos descuidos
ocorridos nos diversos passos de padronização da imagem podem gerar resultados
na imagem subtraída que não são originários do processo doença/tratamento
ocorrido no período compreendido entre as duas imagens radiográficas. Esse
resultado falso-positivo ou negativo conceitua-se como interferência da imagem
(Wenzel & Sewerin, 1991). Os programas de SRD devem ser capazes de
compensar pequenas interferências que inevitavelmente ocorrem na obtenção de
duas imagens padronizadas. Programas de SRD prévios proporcionavam uma
sobreposição manual, e pequenos desajustes geométricos eram corrigidos com
movimentos rotacionais e translacionais (Wenzel 1989). O ajuste geométrico
disponível nos programas atuais é baseado em pontos de referência que permitem
um ajuste matemático e automático entre a imagem inicial e a final, facilitando a
71
obtenção de uma melhor sobreposição das imagens. Apesar da correção de
pequenas interferências oriundas das inevitáveis diferenças entre a imagem inicial
e final, ainda é preciso caracterizar a origem da diferença presente na imagem
subtraída, ou seja, se a mudança ocorreu devido a uma alteração fisiológica do
tecido ósseo ou ao tratamento instituído. Segundo Wenzel & Sewerin (1991) uma
imagem subtraída homogenea é aquela que apresenta em seus pixels uma pequena
variação nos tons de cinza. O uso do histograma da região de controle (RC) da
imagem subtraída fornece a amplitude de variação dos tons de cinza na imagem
subtraída. Histogramas de RC com grande amplitude de tons de cinza podem
significar que há grande quantidade de interferência. De qualquer forma, toda
imagem subtraída apresenta interferência que não pode ser evitada e isso deve ser
considerado na avaliação quantitativa das alterações na densidade óssea. Nesses
casos recomenda-se considerar como interferência um ou mais desvios-padrão
observados no histograma da RC da imagem subtraída. Schou et al. (2003),
avaliando regeneração óssea ao redor de defeitos peri-implantares em macacos
encontraram um desvio - padrão de 10 níveis de cinza nas regiões de controle e
consideraram como alteração óssea de ganho/perda 128 mais ou menos dois
desvios-padrão (20 níveis de cinza). Schropp et al. (2003) avaliando a
remodelação óssea pós-extração dentária também utilizaram dois desvios-padrão
como interferência na análise por SRD. Entretanto, segundo Wenzel1 não existe
um número de desvio-padrão correto a ser adotado e deverá ser definido a critério
do pesquisador dependendo da natureza de cada experimento, podendo apresentar
variação nas magnitudes das interferências.
72
PRECISÃO
DA
SRD Mensurações realizadas em radiografias convencionais e
digitais demonstram alterações ósseas somente em um plano (ex. altura óssea),
por outro lado, a SRD pode proporciona informações a respeito das alterações
ósseas em até três parâmetros (altura, densidade óssea e área). Christgau et al.
(1998b) demonstraram em estudo in vitro alta correlação entre aumento de
espessura e mudança na densidade óssea detectada pela SRD. Neste estudo, foram
encontradas altas correlações lineares que variaram de r2= 0,89 a 0,99 para osso
cortical e de r2 = 0,61 a 0,86. Nesse estudo o limite de detecção da SRD foi um
aumento de 200 µm para cortical e 500 µm para medular na espessura óssea
enquanto que para radiografia convencional foi respectivamente 600 µm e 2850
µm comprovando a alta sensibilidade da SRD em detectar alterações na espessura
óssea. As alterações na massa de cálcio também são detectadas pela SRD.
Christgau et al. (1998a), em estudo in vitro, demonstraram uma alta correlação
linear entre alterações de cálcio na massa óssea por pixel e mudanças na
densidade óssea detectada por SRD. Uma média de 0,1-0,15 mg de cálcio foi o
mínimo de perda necessária para a SRD detectar. Assim, a SRD pode ser aplicada
com o objetivo de detectar discretas alterações em tecido duro como osso, esmalte
e dentina (Nummikoski et al. 1992; Jeffcoat et al. 1992; Schropp et al. 2003). Na
Odontologia a SRD é utilizada quando o objetivo é detectar alterações sutis de
forma mais precoce possível. Na Periodontia e Implantodontia a SRD é utilizada
para o diagnóstico de perdas ósseas iniciais provocadas pelas lesões periodontais
proporcionando uma intervenção mais precoce (Moreland et al. 1992; Jeffcoat et
al. 1992). Essa técnica também é utilizada na avaliação dos resultados de terapias
regenerativas como enxertos ósseos e regeneração óssea e tecidual guiada
proporcionando não somente resultados qualitativos, mas também quantitativos
73
(Christgau et al. 1996; Christgau et al. 1998a; Christgau et al. 1998b), bem como
no estudo da remodelação óssea em humanos (Schropp et al. 2003)
X-POSEIT (Versão 3.1.19, Imagem Interpreter. Systems, Lystrup, Dinamarca)
Este programa de subtração radiográfica está baseado no posicionamento de
ilimitados pontos de referência com o objetivo de permitir o alinhamento das duas
imagens a serem subtraídas. Neste programa, existe uma ferramenta que permite
verificar a precisão do alinhamento dos pontos de referência, possibilitando
correções para um melhor alinhamento (rotação, translação, tamanho, distorção
perspectiva). O programa permite, ainda, a correção gama automática com o
objetivo de corrigir a densidade e o contraste das radiografias. A colocação dos
pontos de referência em ambas radiografias certamente é a operação que consome
mais tempo no processo de subtração das imagens. O programa também oferece a
possibilidade de se definir várias regiões de interesse e/ou controle que podem ser
desenhadas com auxílio do “mouse”. Tanto os pontos de referências, como as
regiões de interesse/controle podem ser apagadas e refeitas.
Neste programa há a possibilidade de se definir, em nível de cinza, a interferência
provocada pelo processo de exposição e processamento da radiografia. Isso é feito
por meio das opções do programa, na qual se pode definir quantos desvios padrão serão considerados na subtração. Nas imagens subtraídas, as regiões que
sofreram perda ou ganho ósseo aparecem, respectivamente, mais escuras e mais
claras que a imagem subtraída. O programa permite que essas alterações sejam
coloridas de acordo com a necessidade do pesquisador. Todos os dados
quantitativos referentes ao nível de cinza e à área, tanto da região de ganho, perda
ou com ausência de alterações, são automaticamente exportados para um banco de
74
dados para futura análise estatística. As imagens também podem ser copiadas e
enviadas para outras pessoas ou programas.
75
Anexo 2 – Referências da Revisão da literatura
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82
Anexo 3 – Resultados complementares
TABELA A1- Valores brutos, médias e desvios-padrão (DP) Ganho
ósseo em Tons de cinza do grupo CMRI.
Paciente
∆mês1
∆mês3
∆mês4
∆mês5
∆mês7
1
120,80
113,90
125,10
94,30
91,10
2
72,30
128,75
85,65
96,25
0,00
3
144,10
142,25
138,15
128,70
121,95
4
59,20
48,85
51,60
71,30
62,20
5
134,45
117,40
99,85
126,25
69,70
6
126,70
176,75
126,55
124,95
136,30
7
105,65
99,20
84,50
116,90
146,40
8
80,40
103,05
62,20
131,45
69,05
9
93,15
93,15
107,35
107,00
88,15
10
103,50
116,80
122,15
162,00
119,45
Média
104,03
114,01
100,31
115,91
90,43
DP
27,93
33,32
28,97
25,04
43,38
83
TABELA A2- Valores brutos, médias e desvios-padrão (DP) Ganho ósseo em
Tons de cinza do grupo HIRI.
Paciente
∆mês1
∆mês3
∆mês4
∆mês5
∆mês7
1
128,65
135,60
221,90
156,50
188,90
2
98,90
100,95
108,50
133,70
113,80
3
147,85
168,55
168,60
161,25
150,00
4
68,20
92,10
90,95
35,25
39,85
5
66,95
122,35
107,55
71,25
61,60
6
155,15
101,15
120,10
94,35
80,55
7
151,45
173,55
86,25
144,70
167,55
8
102,10
92,15
111,95
115,50
94,00
9
0,00
137,25
144,65
115,80
117,05
10
135,60
150,20
150,15
61,90
77,40
Média
105,49
127,39
131,06
109,02
109,07
DP
49,30
30,57
41,33
42,50
47,89
84
TABELA A3- Valores brutos, médias e desvios-padrão (DP) Ganho ósseo em
Tons de cinza do grupo HIRC.
Paciente
∆mês1
∆mês3
∆mês4
∆mês5
∆mês7
1
128,30
172,35
137,30
147,25
159,10
2
138,25
135,45
109,45
81,55
150,65
3
136,50
147,60
153,45
108,75
100,10
4
154,95
143,30
111,45
129,75
139,40
5
73,25
145,75
164,90
103,25
71,95
6
69,65
93,90
113,10
127,05
121,10
7
133,40
137,95
157,55
121,10
153,20
8
74,50
94,75
158,50
75,30
171,25
9
69,90
78,20
105,65
110,45
145,20
Média
108,74
127,69
134,59
111,61
134,66
DP
35,77
31,23
24,62
22,99
31,58
85
TABELA A4- Valores brutos, médias e desvios-padrão (DP) Ganho ósseo em
Área do grupo CMRI.
Paciente
∆mês1
∆mês3
∆mês4
∆mês5
∆mês7
1
1003,50
2011,50
1795,00
2125,50
2076,50
2
132,00
401,00
46,50
73,00
0,00
3
2522,50
2828,00
2697,50
2828,00
2794,00
4
87,50
387,00
569,50
471,00
763,00
5
3570,00
3444,50
3716,00
3703,00
3692,50
6
193,00
101,50
794,50
973,00
1786,00
7
473,00
830,00
844,00
1302,00
1617,00
8
48,50
513,50
293,00
932,50
1397,00
9
478,00
799,00
1224,50
1247,00
3497,00
10
1012,50
778,00
775,50
825,00
703,00
Média
952,05
1209,40
1275,60
1448,00
1832,60
DP
1182,89
1144,99
1149,51
1117,28
1212,44
86
TABELA A5- Valores brutos, médias e desvios-padrão (DP) Ganho ósseo em
Área do grupo HIRI.
Paciente
∆mês1
∆mês3
∆mês4
∆mês5
∆mês7
1
342,50
534,00
983,50
995,00
1146,00
2
497,00
1018,00
1941,50
2524,50
2000,00
3
875,50
256,50
186,50
156,00
646,00
4
795,50
2452,50
2373,00
3688,00
3531,50
5
125,50
232,00
114,00
92,50
246,50
6
1902,00
3154,50
3171,00
2400,50
3234,00
7
394,50
55,50
742,50
159,50
241,50
8
258,00
328,50
164,00
138,00
364,50
9
0,00
1743,50
786,50
214,00
34,50
10
45,00
387,00
464,50
28,50
14,00
Média
523,55
1016,20
1092,70
1039,65
1145,85
DP
565,70
1073,97
1051,11
1335,09
1324,32
87
TABELA A6- Valores brutos, médias e desvios-padrão (DP) Ganho ósseo em
Área do grupo HIRC.
Paciente
∆mês1
∆mês3
∆mês4
∆mês5
∆mês7
1
1131,00
1299,00
2916,00
1960,00
2051,00
2
1631,00
2077,50
2995,00
1941,00
2093,50
3
2772,50
2780,00
3425,50
1657,00
2191,50
4
51,00
982,50
463,00
758,00
70,00
5
148,00
861,00
1625,00
574,00
1800,50
6
20,00
18,00
319,00
81,00
560,00
7
499,00
800,00
688,50
1773,50
980,50
8
0,50
215,50
1681,50
1,50
1166,50
9
374,50
1779,00
1716,50
282,50
467,50
Média
736,39
1201,39
1758,89
1003,17
1264,56
DP
946,03
887,41
1149,38
824,12
798,52
88
TABELA A7- Valores brutos, médias e desvios-padrão (DP) Perda óssea em
Tons de cinza do grupo CMRI.
Paciente
∆mês1
∆mês3
∆mês4
∆mês5
∆mês7
1
104,05
93,00
104,50
72,55
71,05
2
122,85
100,75
139,05
158,25
120,85
3
54,45
0,00
50,75
0,00
0,00
4
71,15
39,95
39,10
75,80
57,55
5
0,00
44,50
0,00
0,00
0,00
6
97,55
115,85
69,05
67,25
81,85
7
69,30
55,10
42,70
80,75
108,60
8
121,05
76,10
74,40
100,15
49,55
9
59,65
61,60
73,00
70,30
57,15
10
62,20
67,75
74,95
116,80
77,45
Média
76,23
65,46
66,75
74,19
62,41
DP
36,88
33,60
37,83
47,93
39,77
89
TABELA A8- Valores brutos, médias e desvios-padrão (DP) Perda óssea em
Tons de cinza do grupo HIRI.
Paciente
∆mês1
∆mês3
∆mês4
∆mês5
∆mês7
1
111,20
107,40
178,85
126,10
155,15
2
74,35
79,65
87,65
108,75
86,70
3
113,30
121,60
121,55
124,35
109,20
4
40,75
50,60
46,25
9,35
11,25
5
103,40
77,05
64,30
24,60
26,75
6
130,40
59,95
32,65
57,10
18,15
7
103,50
119,00
44,70
70,95
122,75
8
74,35
58,65
78,05
77,30
64,65
9
77,05
55,70
120,75
83,40
78,55
10
102,20
117,60
121,15
80,35
109,45
Média
93,05
84,72
89,59
76,23
78,26
DP
26,09
28,90
45,79
38,68
48,11
90
TABELA A9- Valores brutos, médias e desvios-padrão (DP) Perda óssea em
Tons de cinza do grupo HIRC.
Paciente
∆mês1
∆mês3
∆mês4
∆mês5
∆mês7
1
110,50
141,75
109,80
124,70
134,95
2
121,95
118,90
45,60
55,65
116,00
3
116,45
122,30
131,75
73,70
66,45
4
140,85
131,05
96,70
108,15
119,55
5
121,90
126,10
143,65
73,40
50,60
6
109,85
143,45
72,55
73,45
65,15
7
108,80
114,95
125,05
81,10
90,85
8
127,85
158,05
131,95
122,50
137,30
9
110,45
117,55
80,55
72,80
114,75
Média
118,73
130,46
104,18
87,27
99,51
DP
10,68
14,51
32,79
24,73
32,27
91
TABELA A10- Valores brutos, médias e desvios-padrão (DP) Perda óssea em
Área do grupo CMRI.
Paciente
∆mês1
∆mês3
∆mês4
∆mês5
∆mês7
1
427,00
228,50
318,00
172,50
63,00
2
2428,00
2693,00
2800,00
2732,00
3763,00
3
31,00
0,00
51,00
0,00
0,00
4
2931,50
2249,00
2289,50
2841,00
2223,50
5
0,00
171,00
0,00
0,00
0,00
6
4433,50
5620,00
3926,00
3814,50
3290,00
7
3387,50
3196,00
3111,00
2377,50
2058,50
8
3640,00
2521,00
3353,50
2631,00
1724,50
9
6363,00
5726,00
4591,50
4209,50
1208,50
10
1247,50
1616,00
2007,50
1721,50
1895,00
Média
2488,90
2402,05
2244,80
2049,95
1622,60
DP
2085,68
2061,45
1641,27
1540,22
1327,77
92
TABELA A11- Valores brutos, médias e desvios-padrão (DP) Perda óssea em
Área do grupo HIRI.
Paciente
∆mês1
∆mês3
∆mês4
∆mês5
∆mês7
1
1889,50
2256,50
2011,00
2030,00
1961,50
2
1459,50
1063,50
992,00
5497,50
1007,00
3
1563,50
3190,50
3239,50
2940,00
2452,00
4
1960,50
1285,50
1274,00
440,50
512,00
5
4432,00
3892,00
4579,50
4502,50
3709,50
6
736,00
243,50
225,00
448,50
247,00
7
2142,00
3700,50
2313,00
3603,00
2068,50
8
1961,00
1932,00
1919,00
1890,00
2451,50
9
4318,00
982,50
1129,50
2359,50
2864,50
10
2350,00
1527,50
1410,00
3496,50
3897,50
Média
2281,20
2007,40
1909,25
2720,80
2117,10
DP
1189,55
1233,33
1247,76
1632,10
1239,21
93
TABELA A12- Valores brutos, médias e desvios-padrão (DP) Perda óssea em
Área do grupo HIRC.
Paciente
∆mês1
∆mês3
∆mês4
∆mês5
∆mês7
1
811,00
1169,00
434,00
1069,50
1115,00
2
345,50
188,00
11,00
653,00
861,50
3
154,00
158,50
93,50
1098,00
871,00
4
2540,50
654,00
1008,50
2066,50
2507,00
5
2505,00
1431,50
653,50
1981,00
242,00
6
3293,50
3371,00
2535,50
2590,50
2624,50
7
1183,50
1731,50
2449,50
1970,00
2880,00
8
3581,00
2787,50
1700,00
3603,50
2253,00
9
2107,50
1614,50
557,00
2764,50
2011,50
Média
1835,72
1456,17
1049,17
1977,39
1707,28
DP
1260,66
1093,08
959,40
935,37
945,98
94
Anexo 4 – Aprovação do Comitê de Ética para realização do estudo
95
Autorizo a reprodução deste trabalho.
(Direitos de publicação reservados ao autor)
Barretos, 18 de janeiro de 2010,
DANIEL BASSO CHAGAS.