1 DATA DO ACDT
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1 DATA DO ACDT
RELIA 01 / CBPq / 2013 RELATORIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE O único objetivo das investigações realizadas pelo Comitê de Instrução e Segurança (CIS) é a Prevenção de futuros acidentes. O propósito dessa atividade não é determinar culpas ou responsabilidades. Data / Hora do acidente / incidente Tipo de ocorrência 29/09/2013 – 12:45 Fase do salto ACIDENTE FATAL POUSO Órgão responsável pela Investigação CIS – Comitê de Instrução e Segurança PÁG Nº TÍTULO QTD 2 INFORMAÇÕES GERAIS / HISTÓRICO 3 FATOR OPERACIONAL (PESSOAL / SALTO) 4 FATOR MATERIAL (EQUIPAMENTO) 5 FATOR HUMANO 6 PILOTO / AERONAVE / ÁREA / METEOROLOGIA 7 CROQUI 8 FOTOGRAFIAS 9 LEGISLAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO / INFORMAÇÕES ADICIONAIS / NOVAS TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO 10 ANÁLISE 11 CONCLUSÃO 12 PROPOSTAS DE RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA 13 AÇÕES CORRETIVAS E/OU PREVENTIVAS JÁ ADOTADAS / INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS / EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO ANEXOS DOIS VIZINHOS 01/10/2013 Local Data Resp. Téc. 1. Data da ocor. Folha INFORMAÇÕES GERAIS 1.1 Área 1.2 Município FRANGO LOCO DOIS VIZINHOS 1.4 NOTAM em vigor SIM NÃO X 1.3 UF PR 1.5 Outros pqd envolvidos Caso afirmativo, informar o número E2534 SIM NÃO X 1.6 Procedimentos Legais 1.7 Outros (Descrever) Boletim de Ocorrência Policial X Inquérito Policial X Outros X Ficha de acionamento do socorro do CORPO DE BOMBEIROS. 1.8 Observações Gerais Área muito bem organizada tanto estruturalmente (área de dobragem, cozinha, banheiros, sala de instrução), com placas de instrução. Todos os membros da escola são treinadores BBF. Área ampla gramada. Aeródromo Particular. 2. HISTÓRICO O atleta PAULO SONAGLIO realizou um track jump com mais 2 atletas da cidade de FOZ DO IGUAÇU que vieram junto com ele, com o MARCELO BANANA e o MARCELO BARONI (Cascavel), saída a 10 mil pés para um salto de “Track Jump” saindo com um PS com o vento de lançamento de cauda, comandou o seu paraquedas numa altura normal, havia muito pouco vento na hora do pouso, fez um reta em direção a área de pouso, com um leve vento de cauda e ao aproximar-se fez um 360º a baixa altura vindo a colidir com o solo no início da recuperação do planeio do seu velame (katana 97). Foi feito o pronto atendimento pelo CORPO DE BOMBEIRO e pelo SAMU levando o atleta ainda com vida para o hospital SÃO JUDAS da cidade de DOIS VIZINHOS. O atleta sofreu inúmeras fraturas nas pernas o que ocasionou hemorragia interna. Chegou ao hospital rapidamente mas não resistiu devido a gravidade dos ferimentos. De acordo com relatos de atletas do clube onde o atleta saltava habitualmente o mesmo tinha o costume de realizar manobras para pouso em alturas muito baixas perto do limite de segurança, sendo as vezes repreendido pelos mesmos. Na sexta-feira anterior ao salto o mesmo havia realizado um salto e no pouso terminou a manobra um pouco baixo batendo mais forte no solo porém sem lesões. Resp. Téc. 3. Data da ocor. Folha PESSOAL ENVOLVIDO (Pára-quedista _____) 3.1 Nome 3.2 Nº CBPq PAULO CÉSAR SONAGLIO 3.5 Sexo 3.6 Idade 3.7 Peso 3.8 Altura 39 76 kg 1,70 M 3.3 Cat. 75139 3.4 Validade D* 08/07/2014 3.9 Experiência Fonte da Informação Informações de Terceiros / Outras Fontes (Descrever) O Próprio X Caderneta de Saltos Informações de Terceiros X Outras Fontes Tempo no Esporte AMIGOS DO FREEFLY FRONTIERS REGISTROS CBPq * OBS - O atleta possuía os requisitos para categoria D porém estava ainda registrado na CBPq como categoria C por falta de documentação. Nº de Saltos com este velame 5 anos Nº de Saltos nesta área 300+ Nº de Saltos nos últimos 30 dias 2 Nº de Saltos nas últimas 24 horas 40 Nº de Total de Saltos 2 700+ 3.10 Formação Escola Ano COSTA OESTE Licenças 2008 Data Examinador (Nome / Nº CBPq) Validade 3.11 Lesões Pessoais Ileso Leve Grave Fatal X Observações MULTIPLAS FRATURAS, principalmente nas pernas. Fratura nos dois fêmures, tornozelo, costelas quebradas (informações obtidas através de familiares e corpo de bombeiros). 3.12 Observações a respeito do atleta Foi levantado que o atleta já havia sido alertado e repreendido em outras áreas por amigos e RTA’s sobre situações de pouso que o colocou em situação de perigo e costumava realizar esta manobra para pouso sempre em altura perto do limite de segurança. O atleta saltava com boa frequência com experiência em várias áreas do Brasil e também no exterior, saltava ultimamente com mais frequência como staff em Foz do Iguaçu. O mesmo havia também realizado curso de T-BBF e Tandem Pilot e também estava com a documentação pendente para regularização destas carteiras. 4. SALTO (Pára-quedista _____) 4.1 Tipo 4.2 Altura de Lançamento TRACK JUMP 4.5 Responsável Técnico MARCELO MOCELIN 4.3 Carga Alar (Principal) 10.000 4.6 Nº CBPq 74077 1,90 4.7 Cat. D 4.4 Carga Alar (Reserva) 1,56 4.8 Validade 31/03/2014 4.10 Observações a respeito do salto SALTO NORMAL sem nenhum fator que possa ter influenciado no acidente. 4.9 Habilitação IAFF, IASL, TP,BBF Resp. Téc. 5. Data da ocor. Folha EQUIPAMENTO (Pára-quedista _____) 5.1 Container Fabricante Tipo Modelo SUNRISE RIGGING WINGS Tamanho VISION EXT Data de fabricação W 1-2 Nº de Série 07/2008 6333 5.2 Velame Principal Fabricante Tipo PERFORMANCE DESIGNS Modelo Esportivo, 9 células, elíptico Tamanho KATANA Data de fabricação 097 Funcionamento normal SIM NÃO Nº de Série 04/2005 KA097-000728 Dobrado por JÁ VEIO DOBRADO PARA ÁREA DE FOZ DO IGUAÇU. X 5.3 Velame Reserva Fabricante Tipo Modelo CANADIAN AEROSPORTS RESERVA Tamanho DEFENDER Data de fabricação 118 Funcionamento normal SIM NÃO Nº de Série Não indicada na etiqueta 118 - 1243 Última Recertificação Data Responsável 25/09/2013 Validade LUCIANO MIGUEL 25/03/2014 5.4 DAA Fabricante Modelo AAD Data de fabricação 22240 VIGIL II Ocorreu disparo SIM Nº de Série 06/01/2011 Última Revisão NÃO Data Responsável X X Validade X X 5.5 Outros Capacete Luvas SIM NÃO X Altímetro SIM NÃO X Peito Pulso Sonoro X X 5.6 Observações a respeito do equipamento Comentar o funcionamento e as condições gerais do equipamento, punhos de desconexão e comando do reserva, linhas de freio e de sustentação, loop de fechamento do velame principal e do velame reserva, acionamento do DAA, ajustes do altímetro sonoro, etc. EQUIPAMENTO EM PERFEITAS CONDIÇÕES DE MANUTENÇÃO, PUNHOS DESCONECTOR E RESERVA ALOJADOS, DAA LIGADO E RESERVA LACRADO. ALTIMETRO DE PULSO DIGITAL VISO 2. 2 ALTIMETROS SONOROS, UM OPTMA E UM PRÓ DITTER, como os equipamentos foram entregues aos familiares não foi possível verificar as alturas que estava programados, porém a decisão de realizar a manobra é do atleta e não é possível comprovar se o mesmo iniciou a curva na altura que estava determinada no aparelho. Resp. Téc. 6. Data da ocor. Folha FATOR HUMANO (Pára-quedista _____) 12.1 Nº de saltos no dia 12.2 Horas de sono na noite anterior PRIMEIRO 12.3 Horas continuamente acordado MAIS DE 8 HORAS Aproximadamente 3 horas 12.4 Consumo de álcool SIM NÃO Tipo de bebida X CERVEJA Quantidade Consumida MODERADA Tempo entre o consumo e o acidente MAIS DE 8 HORAS 12.5 Condições fisiológicas associadas ao acidente Comentar a presença de algum fator fisiológico que possa ter influído no desempenho do atleta. SEM RELATO DE ASPECTOS FISIOLÓGICOS QUE POSSAM TER INFLUENCIADO O DESEMPENHO DE ACORDO COM RELATO DE AMIGOS SAIU DA FESTA NA ÁREA ÀS 10 DA NOITE HORAS E FOI PARA O HOTAL LAGO DOURADO, ONDE O MESMO REPOUSOU ATÉ NA MANHÃ SEGUINTE. OS PARAQUEDISTAS QUE ACOMPANHAVAM O ATLETA FALARAM QUE ELE LEVANTOU PERTO DAS 10 HORAS DA MANHÃ, TOMANDO UM CAFÉ DA MANHÃ REFORÇADO, CHEGOU NA ATIVIDADE PERTO DAS 11:30 HORAS. 12.6 Condições psicológicas associadas ao acidente Comentar a presença de algum fator psicológico que possa ter influído no desempenho do atleta. NENHUM OBSERVADO Resp. Téc. 7. Data da ocor. Folha PILOTO 6.1Nome 6.4 Observações a respeito do piloto PC IFR MNTE MLTE LPQD Aviao MARCOS MOCELIN 6.2 Habilitado LPQD SIM PC INVH r22 r44 heli 6.3 CÓD ANAC NÃO 124218 X 8. AERONAVE 7.1 Fabricante 7.5 Observações a respeito da aeronave EMBRAER AERONAVE EM PERFEITAS CONDIÇÕES, COM AS DEVIDAS REVISÕES EM DIA. 7.2 Modelo SENECA 7.3 Certificada LPQD SIM 7.4 Matrícula NÃO PT-EXD X 9. ÁREA 8.1 Nome 8.2 Indicativo de localidade AERÓDROMO MOCELIN 8.3 Altitude SIOE 1850 PÉS 8.4 Área de pouso Alvo demarcado SIM Biruta (fácil visualização) NÃO SIM X Dimensões aproximadas 200 x 80 (Área principal) + alternativas NÃO X 8.5 Responsável Técnico 8.6 Nº CBPq MARCELO MOCELIN 74077 8.7 Cat. 8.8 Validade D 8.9 Habilitação 31/03/2014 IAFF, IASL, TP,BBF 8.10 Observações a respeito da área (Para pousos fora da área, descrever o local de pouso) ÁREA PRINCIPAL GRAMADA DE TAMANHO APROXIMADO DE 200 X 80 METROS COM DIVERSOS LUGARES PARA POUSO ALTERNATIVO, DENTRO E FORA DO AERÓDROMO. PISTA DE POUSO GRAMADA TAMBÉM COMO ALTERNATIVA. Em anexo FOTOS. 10. METEOROLOGIA 9.1 Vento e Nebulosidade Direção / Intensidade Característica 130º / fraco Calmo e constante Altura da camada (Teto) Acima de 10.000 pés Origem da informação Observ. Visuais 9.2 Observações a respeito da meteorologia HAVIA CONDIÇÕES FAVORÁVEIS PARA O SALTO, VISUAL DO SOLO E POUCO VENTO. DEVIDO A ALTITUDE DO LOCAL ONDE A ÁREA DE SALTOS ESTÁ LOCALIZADA SER MAIOR DO QUE AQUELA QUE O ATLETA SALTAVA HABITUALMENTE A PRESSÃO TENDE A SER MAIS BAIXA. O HORÁRIO DO SALTO PRÓXIMO AO MEIO DIA TAMBÉM CONTRIBUI PARA UMA PRESSÃO ATMOSFÉRICA MAIS BAIXA. Resp. Téc. 11. CROQUI Data da ocor. Folha Resp. Téc. 12. FOTOGRAFIAS Placa Identificando áreas de pouso e instruções de segurança Área de dobragem e lanchonete Data da ocor. Folha Área de pouso principal Ponto do impacto Ponto do impacto Sede do clube e biruta indicativa Resp. Téc. Data da ocor. Folha 13. LEGISLAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO Comentar a existência de irregularidades na documentação do atleta e citar a legislação e normas operacionais infringidas. O ATLETA ESTAVA DEVIDAMENTE FILIADO EM DIA COM A FEPAR E CBPq PORÉM ESTAVA AINDA REGISTRADO NO SISTEMA DA CBPq COMO CATEGORIA “C” POR FALTA DE ENVIO DOS DOCUMENTOS COMPROBATÓRIOS DESTA MUDANÇA, PORÉM ESTE FATO É ADMINISTRATIVO E NÃO CONTRIBUIU PARA AS CAUSAS DO ACIDENTE. 14. INFORMAÇÕES ADICIONAIS 15. NOVAS TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO Citar novas técnicas utilizadas na investigação. Indique a razão de uso e faça referências as principais características. Resp. Téc. Data da ocor. Folha 16. ANÁLISE Estabeleça a relação de causa e efeito, abrangendo os fatores humano, operacional e material. O acidente ocorreu devido a realização de uma manobra para pouso, curva de 360º, executada a uma altura insuficiente para a recuperação do mergulho vindo a colidir forte contra o solo. A aproximação e manobra para o pouso foi feita com um leve vento de cauda, porém nada significativo que pudesse contribuir com o acidente. O atleta saltava habitualmente nos últimos tempos em uma área de saltos a cerca de 300 pés de altitude e nesta área do acidente a altitude é de 1850 pés, o que gera uma pressão e sustentação diferente e influencia diretamente no mergulho do velame e altura de recuperação da manobra. O atleta possuía uma boa experiência de saltos inclusive com este mesmo velame porém tinha poucos saltos neste local específico do acidente e era também o seu primeiro salto do dia que pode ter influenciado no julgamento da execução da manobra, sendo que no primeiro salto do dia, especialmente em locais novos, devese ter maior cautela nas manobras para pouso. Como agravante o salto ocorreu por volta do meio dia, período em que a pressão estava ainda mais baixa. Foi observado que no dia anterior o atleta havia realizado dois saltos na mesma área porém com um velame de características diferentes, que não fornecem subsídios para manobra que o mesmo realizou. Foi levantado ainda que o atleta realizava também saltos como Piloto de Salto Duplo, que utiliza-se de velames maiores com características de pouso bastante diferente dos velames esportivos e que pode ter influenciado no julgamento da altura para realização da manobra. Segundo registros e relatos de conhecidos, o atleta costumava realizar estas manobras para pouso sempre em alturas mais baixas perto do limite se segurança e que, em situações anteriores, já havia se colocado em situações de risco e havia sido alertado sobre estes perigos, inclusive em um salto relatado na sexta-feira anterior ao acidente. Foi levantado que a dois anos atrás o mesmo havia recebido uma advertência por escrito em uma outra área no Paraná por apresentar situação de risco no pouso. Quando se realiza estas manobras constantemente mais perto do limite de altura de segurança, um pequeno erro pode ter consequências muito maiores. De acordo com o relato de experiência do mesmo o atleta possuía as habilitações necessárias para o uso deste velame em questão, mas sua documentação de categoria D não estava devidamente registrada na CBPq e não foi localizado registro em caderneta para o uso deste velame, porém estes fatores são administrativos e não influenciaram diretamente a causa do acidente. Analisando o acidente, todos os fatos levam a crer que o acidente ocorreu por uma falha humana do atleta devido a um deficiente julgamento na escolha de realizar esta manobra para pouso aliado a um excesso de confiança e falta de “margem de erro” nas manobras que o mesmo costumava realizar. Resp. Téc. Data da ocor. Folha 17. CONCLUSÃO Assinale os fatores contribuintes com C – Contribuiu, NC – Não Contribuiu, NP – Não Pesquisado e I – Indeterminado. Fator Humano Fator Operacional Aspecto Fisiológico NC Deficiente manutenção Aspecto Psicológico NC Deficiente aplicação dos comandos C Deficiente julgamento C Fator Material NC Deficiência de projeto NC Deficiente pessoal de apoio Deficiência de fabricação NC Deficiente planejamento Deficiente manuseio do material NC Deficiente supervisão NC Esquecimento NC Fator Operacional Condições meteorológicas adversas Deficiente infra-estrutura Deficiente instrução C NC I Indisciplina NC C C Pouca experiência NC Outros aspectos operacionais NC Liste os fatos, eventos, condições e conclusões na seqüência que levou ao acidente e descreva todos os fatores assinalados com "C" ou "I" CONDIÇÕES METEOROLÓGICAS – AS CONDIÇÕES METEOROLÓGICAS ESTAVAM BOAS PARA O PARAQUEDISMO, O ÚNICO FATOR QUE PODE TER INFLUENCIANDO SÃO AS “CARACTERÍSTICAS” DE PRESSÃO DO LOCAL DO ACIDENTE SER DIFERENTE DO HABITUAL DO ATLETAS DEVIDO A ALTITUDE. INSTRUÇÃO – O ATLETA JÁ POSSUIA EXPERIÊNCIA E NÃO ESTAVA MAIS EM INSTRUÇÃO, MAS TALVEZ UMA INSTRUÇÃO MAIS RÍGIDA QUANTO AOS RISCOS DAS MANOBRAS QUE EXECUTOU PODERIA TER DIMINUIDO AS CHANCES DO ACIDENTE. APLICAÇÃO DOS COMANDOS E JULGAMENTO – O ATLETA CLARAMENTE EXECUTOU A MANOBRA SEM ALTURA NECESSÁRIA DEMONSTRANDO QUE TEVE UM JULGAMENTO FALHO NA APLICAÇÃO DOS COMANDOS. PLANEJAMENTO – O ATLETA DEVERIA TER LEVADO EM CONSIDERAÇÃO OS FATORES DE PRESSÃO E ALTITUDE NO PLANEJAMENTO DO SEU POUSO BEM COMO NA ESCOLHA DE EXECUTAR A MANOBRA NO PRIMEIRO SALTO DO DIA E COM ESTE VELAME NO LOCAL EM QUESTÃO. INDISCIPLINA – MESMO COM OS RELATOS DE AVISOS ANTERIORES SOBRE O RISCO DAS MANOBRAS QUE O ATLETA REALIZAVA ANTERIORMENTE O MESMO CONTINUAVA REALIZANDO ALEGANDO ESTAR COM O CONTROLE DA SITUAÇÃO, DEMONSTRANDO UM POUCO DE EXCESSO DE CONFIANÇA NÃO SEGUINDO AS ORIENTAÇÒES. Resp. Téc. Data da ocor. Folha 18. PROPOSTAS DE RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA Defina responsáveis, prazos e ações. AS NORMAS QUANTO AS RESTRIÇÕES DE USO DE VELAMES MAIS AVANÇADOS JÁ EXISTEM, O TRABALHO DE EDUCAÇÃO PARA PREVENÇÃO E SEGURANÇA NA NAVEGAÇÃO E POUSO VEM SENDO FEITO JÁ CONSTANTEMENTE, PORÉM É NECESSÁRIO UMA COBRANÇA MAIS RÍGIDA NA PARTE DISCIPLINAR E DOCUMENTAL PARA EVITAR AO MÁXIMO ESTE TIPO DE ACIDENTE NESTA FASE DO SALTO ONDE OS PARAQUEDISTAS JÁ DEVERIAM ESTAR EM SEGURANÇA MAS QUE VEM APRESENTANDO MUITOS ACIDENTES EVITÁVEIS. O QUE ACONTECEU FOI UM INFELIZ ACIDENTE COM UM ATLETA QUE TINHA EXPERIÊNCIA MAS QUE TALVEZ POR UM POUCO DE “EXCESSO DE CONFIANÇA” NÃO TENHA DADO ATENÇÃO DEVIDA AOS ALERTAS E A ALGUNS CUIDADOS EXTRAS QUE SE FAZEM NECESSÁRIOS ESPECIALMENTE EM LOCAIS COM CARACTERÍSICAS DIFERENTES DAS HABITUAIS, O QUE PODE TER LEVADO O MESMO A UM ERRO DE JULGAMENTO. PRINCIPAIS RECOMENDAÇÕES: 1 – CONTINUIDADE NAS AÇÕES DE CONSCIENTIZAÇÃO E INSTRUÇÃO NA NAVEGAÇÃO E POUSO. CONTINUAR INSISTENTEMENTE COM TRABALHOS DE CONSCIENTIZAÇÃO DOS RISCOS DO PARAQUEDISMO, ESPECIALMENTE NAS ESCOLHAS DE VELAME E DURANTE TODA A NAVEGAÇÃO E POUSO, TANTO EM CARÁTER DIRETO COM OS ATLETAS COMO EM CURSOS E PALESTRAS. 2 – CRIAR UM SISTEMA ON-LINE DE ADVERTÊNCIA PARA REGISTRO DE QUAISQUER SITUAÇÒES DE RISCO QUE UM ATLETA APRESENTE EM UMA ÁREA QUE POSSA SER CONSULTADA PELOS DEMAIS RESPONSÁVEIS TÉCNICOS DE OUTRAS ÁREAS ATRAVÉS DE UM SISTEMA DE SENHA, PODENDO DESTA FORMA ORIENTAR OU MESMO VETAR SALTOS SE UM ATLETA APRESENTAR RISCOS CONSTANTES. 3 – MAIOR RIGIDEZ NA EXIGÊNCIA DA AUTORIZAÇÀO DE USO DO VELAME, FAZENDO CUMPRIR O QUE DITA O CÓDIGO ESPORTIVO SOMENTE AUTORIZANDO O ATLETA SALTAR COM DETERMINADO VELAME SE ESTIVER AUTORIZADO EM CADERNETA E/OU NO SITE DA CBPq 4 – ORIENTAÇÕES ESPECIAIS A ATLETAS QUE ESTEJAM REALIZANDO O PRIMEIRO SALTO EM UMA ÁREA NOVA COM CARACTERÍSTICAS DIFERENCIADAS DA HABITUAL, EXIGINDO SEMPRE UM PRIMEIRO SALTO DE RECONHECIMENTO DO LOCAL. Resp. Téc. Data da ocor. Folha 19. AÇÕES CORRETIVAS E/OU PREVENTIVAS JÁ ADOTADAS A CBPq E O CIS VEM NOS ÚLTIMOS ANOS REALIZANDO AÇÕES VOLTADAS AOS CUIDADOS E DISCIPLINA NECESSÁRIOS EM ESPECIAL NESTA FASE DO SALTO QUE É O POUSO E TEM VITIMADO MUITOS PARAQUEDISTAS NOS ÚLTIMOS ANOS O BRASIL E NO MUNDO, SENDO QUE NO ANO PASSADO O TEMA DO “DIA DA SEGURANÇA” FOI TOTALMENTE VOLTADO A ESTE TEMA. 20. INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS Citar as dificuldades administrativas encontradas para a realização da investigação. NÃO HOUVE DIFICULDADE. 21. EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO Responsável Técnico FABIO D AGUILA PELAYO Nº CBPq Categoria 21855 D Validade 31/03/2014 Habilitação IAFF/IASL/TP/BBF Membros Fator Humano FÁBIO FABIANE Fator Material CARLOS ANDRÉ MASSIGNAN Fator Operacional MARCOS MOCELIN Consultor Nº CBPq Categoria 74242 C Nº CBPq Categoria 74242 D Nº CBPq Categoria 48862 C Validade 13/11/2013 Validade 31/03/2014 Validade 31/03/2014 Validade Habilitação BBF Habilitação BBF/TP Habilitação BBF Nº CBPq Categoria MARCELO MOCELIN 74077 D 31/03/2014 Habilitação IASL/IAFF/TP/BBF LUCIANO MIGUEL DA SILVA 21679 C 31/03/2014 Certificador JOÃO VITOR COSTA E BRAGA 70487 D 31/03/201 AFF/TP/BBF