doenças reumáticas nos cuidados de saúde primários
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doenças reumáticas nos cuidados de saúde primários
DOENÇAS REUMÁTICAS NOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS DOS SINTOMAS AO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: O PAPEL DA MEDICINA GERAL E FAMILIAR Raquel Braga1, Luís Filipe Cavadas1, José Agostinho Santos2 Especialista em Medicina Geral e Familiar, Unidade Saúde Familiar Lagoa, Unidade Local de Saúde de 1 Matosinhos 2 Interno de Medicina Geral e Familiar, Unidade Saúde Familiar Lagoa, Unidade Local de Saúde de Matosinhos DOENÇAS REUMÁTICAS NOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS DOS SINTOMAS AO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: O PAPEL DA MEDICINA GERAL E FAMILIAR Raquel Braga1, Luís Filipe Cavadas1, José Agostinho Santos2 Especialista em Medicina Geral e Familiar, Unidade Saúde Familiar Lagoa, Unidade Local de Saúde de 1 Matosinhos 2 Interno de Medicina Geral e Familiar, Unidade Saúde Familiar Lagoa, Unidade Local de Saúde de Matosinhos A dor musculosquelética constitui um desafio para o Médico de Família (MF), sendo uma das queixas mais frequentes na consulta de Medicina Geral e Familiar (MGF). As queixas do foro reumático, por se relacionarem em grande parte com doenças crónicas e incapacitantes, necessitam de uma correcta abordagem pelo MF. Estudos mostram que as queixas do foro osteoarticular, codificadas pelo capítulo “Sistema musculosquelético” (L) da International Classification for Primary Care (ICPC) se encontram entre os motivos de consulta mais frequentes a nível dos Cuidados de Saúde Primários (CSP). 279 A abordagem da dor musculosquelética espelha características da MGF, como a abrangência da prática clínica, a modelação holística e a medicina centrada na pessoa. Este sintoma está inserido, por vezes, em quadros vagos, incipientes e mal definidos e associado a outras queixas que poderão ser tão preciosas como confundidoras. A caracterização minuciosa da dor e do restante quadro clínico apresentado torna-se essencial. Com o objetivo de facilitar a abordagem desta patologia, neste capítulo descrevemos as causas mais comuns de monoartralgia, poliartralgias e raquialgia fazendo uma abordagem segundo o método de registos de Weed e utilizando, como forma de sistematização, a estrutura do seu componente SOAP (Subjetivo – Objetivo – Avaliação – Plano). Traçamos também linhas de investigação e orientação futuras, onde destacamos a necessidade de desenvolver protocolos de boas práticas clínicas no estudo e diagnóstico precoce; critérios clínicos e radiológicos, bem como marcadores laboratoriais cada vez mais sensíveis e específicos, que auxiliem de forma mais eficiente no estudo e referenciação dos doentes; trabalhos de investigação acerca do impacto destes problemas na vida da pessoa com doença reumática, bem como na sua família e no seu enquadramento laboral; programas de intervenção a nível do doente com problemas do foro da Reumatologia em CSP, que possibilitem o correcto diagnóstico, referenciação e articulação de cuidados. Abordagem da dor musculosquelética em Medicina Geral e Familiar A dor musculosquelética constitui um desafio para o Médico de Família (MF). Sendo uma das queixas mais frequentes na consulta de Medicina Geral e Familiar (MGF), a abordagem deste sintoma espelha algumas das características desta especialidade: a abrangência da prática clínica e a modelação holística. O MF, como primeiro contacto do doente 280 reumatológico com o Sistema Nacional de Saúde, enfrenta diariamente diversos quadros sintomáticos, que podem encaixar em qualquer uma das vertentes do triângulo biopsicossocial e que obrigam a uma interpretação segundo uma medicina centrada na pessoa que o MF vai conhecendo consulta após consulta, fruto da continuidade própria desta especialidade (1). A dor musculosquelética reveste-se de especial importância neste contexto, podendo ser produto tanto de uma perturbação do humor como de uma patologia articular, entre outras. Segundo um modelo holístico, este sintoma está inserido, por vezes, em quadros vagos, incipientes e mal definidos e associado a outras queixas que poderão ser tão preciosas como confundidoras. A caracterização minuciosa da dor torna-se, portanto, essencial. Assim, é fundamental a colheita de uma história clínica rigorosa e um exame físico metódico, que potenciem a probabilidade de um correto diagnóstico diferencial e uma boa orientação, bem como uma possível referenciação para os Cuidados de Saúde Secundários (2-4). As queixas do foro osteoarticular, codificadas pelo capítulo “Sistema musculosquelético” (L) da International Classification for Primary Care (ICPC) encontram-se entre os motivos de consulta mais frequentes a nível dos CSP (5, 6), sendo as raquialgias (sinais/sintomas lombares) o motivo mais frequente segundo Jordão (6). Nos utentes consultados em CSP, com idades compreendidas ente os 25-64 anos, este é o capítulo que está mais representado (6). Neste contexto os sintomas osteoarticulares estão presentes em cerca de 10% das consultas, encontrando-se logo a seguir à hipertensão arterial como o motivo mais frequente de consulta médica acima dos 55 anos (7). Este fato é confirmado por dados obtidos na população portuguesa, pela tese de Jordão, que corrobora esses resultados para o grupo etário acima de 65 anos (5). É importante realçar que cerca de 52% dos pacientes com queixas articulares não recorrem ao médico e que os que recorrem o fazem em média menos de uma vez por ano. Cerca de 37% dos pacientes com dores articulares não se encontram em tratamento e outros 30% automedicam-se (7). 281 Aproximadamente em uma em cada sete consultas com médicos dos CSP o doente apresenta a dor articular como motivo de consulta (8). Relativamente ao tipo de problemas, que constam da avaliação dos utentes consultados em CSP, constata-se que, entre os 20 problemas de saúde identificados mais frequentes, se encontram cinco problemas do foro osteoarticular nomeadamente osteoartrose da coluna — L84 (7,37%), outras osteoartroses/estados afins — L91 (2,52%), osteoartrose joelho — L90 (1,62%), deformações adquiridas da coluna — L85 (1,52%) e osteoporose — L95 (1,38%) (6). Dos sintomas ao diagnóstico diferencial da monoartralgia, poliartralgia e raquialgia O primeiro passo para a abordagem de qualquer dor musculosquelética será a determinação da origem do sintoma referido. Poderá tratar-se de: 1. Dor articular? 2. Dor óssea? 3. Dor musculo-tendinosa? 4. Dor irradiada, nomeadamente visceral? Uma história clínica, que tem em conta o paciente inserido no seu contexto psicossocial, e um exame objetivo igualmente metódico são imprescindíveis a uma correcta abordagem das monoartralgias, poliartralgias e raquialgias. 282 Subjetivo (S): Para além dos dados sociodemográficos e antecedentes pessoais e familiares, uma detalhada exploração desta dor é fundamental (2-4, 9): 1. Localização: primariamente será importante pedir ao paciente para apontar o local doloroso e posteriormente questionar se tem o mesmo sintoma em outras áreas corporais 2. Contexto: será essencial questionar em que situações surge o sintoma e conhecer a sua variação ao longo das 24 horas 3. Cronologia: o clínico deverá averiguar se o início foi súbito ou insidioso e se a sua evolução cursa com mais ou menos de 6 semanas, dor crónica versus dor aguda, respetivamente 4. Qualidade: descrição subjetiva da dor pelo paciente 5. Quantidade: o uso da escala analógica da dor poderá ser útil numa boa parte dos doentes 6. Fatores de alívio e agravamento: é também essencial questionar o que leva ao alívio ou agravamento da dor, nomeadamente: se o repouso melhora ou agrava, se a atividade alivia ou piora ou se alguma medicação tentada anteriormente teve sucesso no alívio sintomático 7. Outras queixas associadas: outros sintomas associados poderão fornecer informação valiosa na busca da causa da dor. Será de considerável importância questionar registo de picos febris, hipersudorese nocturna, edema/rubor articular ou fadiga muscular, assim como inquirir sobre alterações a nível de alguns aparelhos e sistemas: a. Alterações do padrão alimentar b. Alterações cutâneas 283 c. Alterações sensoriais, essencialmente visuais d. Alterações gastrointestinais e. Alterações geniturinárias 8. Antecedentes pessoais e dados sociodemográficos: poderão constituir dados relevantes a idade, o sexo e o país de origem, assim como doenças já diagnosticadas, internamentos, cirurgias e traumatismos anteriores 9. Antecedentes familiares: a história familiar pode ser um fator de risco, nomeadamente para desenvolvimento de espondilite anquilosante, artrite psoriática ou artrite enteropática Objectivo (O): Um exame físico fornecerá dados clínicos que colocarão o MF na pista de um diagnóstico, desde que sistematizado em (2-4, 9): 1. Dados antropométricos e sinais vitais: Essencialmente peso, estatura e temperatura. Estas medições traduzirão, em comparação com os valores anteriores, um eventual atraso de crescimento, emagrecimento ou picos febris, que consistem em sinais de alerta 2. Aspeto geral: a importância do aspeto geral reflete-se na perceção clínica de como aquela dor musculosquelética poderá afetar o paciente 3. Marcha: algumas alterações na marcha no paciente poderão ser verdadeiramente defensivas ou antálgicas 4. Pele, fâneros e mucosas: a presença de pele descorada eleva a suspeição de uma anemia (anemia de doença crónica? doença 284 hematológica?), enquanto mucosas que revelem úlceras aftosas recorrentes podem constituir um dado importante a conjugar com outras alterações (lúpus eritematoso sistémico? doença inflamatória intestinal?) 5. Gânglios linfáticos cervicais, supraclaviculares, axilares, inguinais: uma particular atenção deve ser dada à pesquisa de adenomegalias que possam encaixar num quadro infecioso arrastado, doença hematológica, doença sistémica ou doença maligna local 6. Auscultação cardiopulmonar: S1 e S2 abafados e atrito pericárdico poderão coexistir numa pericardite, a valorizar em determinados contextos 7. Abdómen: algumas alterações ao exame abdominal poderão significar anomalias possíveis em doença inflamatória intestinal, doença inflamatória pélvica ou lúpus eritematoso sistémico 8. Coluna vertebral: o exame cuidado da coluna vertebral poderá ser tão essencial na abordagem das raquialgias assim como das monoartralgias ou poliartralgias. Ao exame cuidado da coluna vertebral, essencialmente pela inspeção e palpação, pode ser notada uma atrofia ou contractura muscular ou alterações vertebrais como escoliose ou hiperlordose. A dor na palpação das apófises espinhosas é pouco tranquilizadora (fratura patológica ou traumática?). Haverá limitação na flexão / extensão / rotação interna / rotação externa? Se sim, esta limitação está associada a rigidez? O teste de Schöber poderá ser realizado perante a suspeita de uma rigidez da coluna inferior: o médico deverá marcar com uma esferográfica um ponto situado a 10cm acima da interseção da coluna lombar com a linha que une as duas cristas ilíacas. Quando o doente se encontrar na maior flexão possível da coluna, é medida a distância entre o ponto de interseção e o já marcado. Uma variação superior a 5cm entre esta última medição e os 10cm marcados documenta ausência de rigidez apreciável da coluna lombar 285 9. Membros: será necessário pesquisar a nível dos membros se existe atrofia muscular, força mantida ou dor na palpação dos músculos, das proeminências ósseas ou das inserções tendinosas. A avaliação articular minuciosa é de extrema importância • Inspecção: sinais inflamatórios visíveis (edema? rubor?) e atrofia muscular peri-articular • Palpação: dor na pressão da entrelinha articular? Calor? Crepitação? Tumefação articular: consistência óssea ou elástica? Derrame intra-articular palpável? • Mobilidade: mobilidade a nível da flexão / extensão / abdução / adução/ rotação interna / rotação externa? Hipermobilidade? Limitação da mobilidade com rigidez? Mobilidades ativa e passiva dolorosas (mais típica da dor articular)? Mobilidade passiva não-dolorosa (mais típica da dor muscular)? Avaliação (A): Na 3ª etapa da sua consulta, o MF reune uma série de dados que lhe permitirão fazer um primeiro diagnóstico diferencial. Os diferentes graus de suspeição determinarão o pedido de alguns exames complementares. Será, então, o ponto da consulta em que o MF relembrará, de forma breve, as causas mais prováveis de diferentes quadros clínicos. Monoartralgia A monoartralgia é suspeita em caso de presença de sinais inflamatórios (dor, tumefação, derrame articular, impotência funcional, calor e rubor) numa única articulação (Quadro I.) (7). 286 Quadro I. Causas de Monoartralgia Artropatia com expressão habitualmente monoarticular Patologia Causa Comentário Artrite séptica Aguda: Bactérias piogénicas Pode ser fatal e afetar a integridade articular Crónica: Tuberculose e brucelose Gota Artrite por microcristais Causa mais frequente de monoartrite aguda nos CSP Poderá envolver mais do que uma articulação (caracteristicamente, em indivíduos obesos, hipertensos, alcoólicos crónicos) Artrite por pirofosfato cálcico (condrocalcinose) Artrite por microcristais Patologia meniscal ou ligamentosa Traumatismo ou degenerescência dos discos ou ligamentos Artrite pós-traumática Traumatismo Artrite por corpo estranho Corpo estranho Reumatismo palindrómico Conectivopatia auto-imune de Habitualmente causa desconhecida monoarticular Mais frequente no sexo feminino e em idades avançadas Afeta predominantemente as pequenas articulações 287 Osteonecrose asséptica Perda temporária ou permanente da irrigação sanguínea Denominações diferentes de acordo com a localização: - Legg-Calve-Perthes: cabeça do fémur - Kohler: navicular - Freiberg: cabeça do segundo metatarso - Kienböck: semi-lunar - Sever: tuberosidade do calcâneo - Calve: corpo vertebral - Scheurmann: epífise vertebral Síndrome de OsgoodSchlatter Causa desconhecida (prováveis microtraumatismos repetidos) Febre mediterrânea familiar Mutação que afeta ambos os alelos do gene marenostrin encoding fever gene (MEFV) Tumores ósseos justaepifisários Tumoral Sinovioma Neoplasia maligna proveniente de tecido tenossinovial das articulações e das células sinoviais de tendões e bursas 288 Doença autossómica recessiva que afeta principalmente populações do mediterrâneo (judeus, arménios, árabes, turcos) caraterizada por crises recorrentes de febre e inflamação da serosa, resultando em dor abdominal torácica ou articular Hidrartrose intermitente Desconhecida Ocorre em mulheres, caracterizando-se por episódios de sinovite preferencialmente nas grandes articulações, mais comummente os joelhos O que distingue esta patologia de outras periódicas como o reumatismo palindrómico é a periodicidade previsível do quadro, com um ou dois episódios mensais e exames laboratoriais normais durante a crise Oligoartrite ou poliartite com possível inicio monoarticular Patologia Causa Sindroma de Reiter, artrites reactivas Desenvolve durante ou logo após uma infeção bacteriana, geralmente geniturinária ou gastrointestinal Espondilite anquilosante com artrite periférica Desconhecida Artrite crónica juvenil Desconhecida Artrite psoriática Desconhecida Artrite enteropática Doença de Crohn e colite ulcerosa Artropatia hemofílica Hemofilia A e B grave Comentário Doença poliarticular, caraterizada por rigidez articular e dor crónica Resulta de hemartroses de repetição, que atingem sobretudo o tornozelo, o joelho e o cotovelo Artrite reumatoide Desconhecida As causas mais frequentes de monoartralgia estão representadas a negrito. Legenda: CSP – Cuidados de Saúde Primários. 289 Oligo/Poliartralgia Dor localizada em uma ou mais articulação que pode irradiar a outras articulações ou à região peri-articular. Não deve ser confundida com mialgias (cuja origem é muscular, podendo irradiar para articulações), nem com entesopatias (dor e inflamação na zona de inserção do tendão no osso). A lista de causas do poliartralgias é extensa. O MF deverá relembrar, no ponto de partida da sua Avaliação (A), as causas mais frequentes. Entre as mulheres jovens (25 – 50 anos), as causas mais comuns são a artrite reumatoide (AR), o lúpus eritematoso sistémico (LES) e a infeção gonocócica, enquanto entre os homens situados na mesma faixa etária, as maiores prevalências correspondem à espondilite anquilosante (EA), artrite reativa ou síndroma de Reiter e infeção gonocócica. Para indivíduos com idades superiores a 50 anos, osteoartrose, AR, artrites cristalinas, polimialgia reumática e síndrome paraneoplásico encontram-se entre as etiologias mais vulgares (Quadro II.) (4, 7). Quadro II. Causas de Poliartralgia (2-4, 9-17) Patologia Causa Comentário Infeção viral Parvovírus humano B19, vírus hepatotróficos (particularmente, VNB e VHC) Poliartralgias com menos de 6 semanas de evolução Não raramente associadas a sintomas prodrómicos (exantema, febrícula) Envolvimento típico: pequenas articulações + simétrico + sem componente axial + padrão inflamatório + M/H = 3:1 – 4:1 290 Síndroma de Reiter ou artrite reativa Após ou durante infeção gastrointestinal por Salmonella, Shigella, Campylobacter e Yersinia; doença inflamatória pélvica por Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae Afeta indivíduos jovens com vida sexual ativa e com padrão inflamatório, migratório e oligoarticular (joelho, tibiotársica e tarso) Podem coexistir sintomas articulares, genitais, urinários, cutâneos e oculares A tríade clássica – artrite, uretrite e conjuntivite – ocorre apenas em um terço dos casos, e o quadro clínico acompanhado de sinais mucocutâneos é pouco frequente Artrites cristalinas Gota, doença de depósitos de pirofosfato de cálcio (pseudo-gota) Artrite reumatoide (AR), Lúpus Eritematoso Sistémico (LES), Polimiosite / Dermatomiosite, Esclerodermia, Síndrome de Sjögren, Síndrome de Behçet, Polimialgia reumática Doenças reumáticas sistémicas AR: doença reumática sistémica mais comum Envolvimento típico: pequenas articulações (metacarpofalângicas, metatarsofalângicas, interfalângicas proximais,carpo) e grandes articulações + simétrico + com componente axial (cervical) + padrão inflamatório + M/H = 3:1 – 4:1 + possível associação com nódulos cutâneos LES: tem início em mulheres jovens Envolvimento típico: pequenas articulações (interfalângicas proximais) + simétrico + sem componente axial + padrão inflamatório + M/H = 9:1 + possível associação com rash malar, úlceras orais, alopecia, alterações do foro psiquiátrico (depressão, psicose) 291 Púrpura de HenochSchönlein, Poliartrite nodosa, Arterite de células gigantes, Granulomatose de Wegener Doença vascular sistémica Espondilite anquilosante (EA), Artrite psoriática, Artrite enteropática Espondiloartropatias EA: espondiloartropatia mais comum Envolvimento típico: Componente axial + grandes articulações (anca, ombro) + assimétrico, geralmente + padrão inflamatório + M/H = 1:3 + possível associação com uveíte anterior ou entesite (tendinite de Aquiles e fasceíte plantar) Artrite psoriática Envolvimento típico: grandes articulações e pequenas articulações (interfalângicas distais) + simétrico ou assimétrico + com ou sem componente axial + padrão inflamatório + M/H = 1:1 + possível associação com placas eritematodescamativas características + ornicodistrofia com pontuado ungueal peculiar + dactilite Hiperparatiroidismo, Hipertiroidismo, Hipotiroidismo, Acromegalia Patologia das glândulas endócrinas / Alterações hormonais Sinais e sintomas a nível de outros sistemas: alterações do trânsito intestinal, alterações do foro psiquiátrico (perturbação da ansiedade, depressão), alterações do foro ginecológico (perturbações do ciclo menstrual), alterações do apetite, entre outros Metástases ósseas, mieloma múltiplo Malignidade Habitualmente, em indivíduos mais idosos 292 Osteoartrose generalizada Alterações degenerativas Habitualmente, em indivíduos mais idosos Geralmente poupa as articulações do ombro, cotovelo e tornozelo, exceto se antecedentes de traumatismo prévio ou distúrbios metabólicos Envolvimento típico: grandes articulações dos membros inferiores e pequenas articulações (1ª articulação carpometacarpiana, interfalângicas proximais e distais) + simétrico ou assimétrico + com componente axial + padrão mecânico + M/H = 1:1 – 2:1 Fibromialgia Desconhecida Envolvimento típico: poliartralgias inespecíficas + simétrico + com componente axial + padrão essencialmente mecânico+ M/H = 9:1 + possível associação com perturbações do sono, síndrome do cólon irritável, síndrome das pernas inquietas + mialgias generalizadas (pontos dolorosos específicos no exame físico) As causas mais frequentes de oligo/poliartralgia estão representadas a negrito. Legenda: VHB: vírus da hepatite B; VHC: vírus da hepatite C; M/H: razão taxas de incidência mulheres/homens. Raquialgia Dor a nível da coluna vertebral, com ou sem irradiação. A raquialgia, de acordo com a localização, pode ser dividida em cervicalgia, dorsalgia, ou lombalgia. 293 Cervicalgia A cervicalgia atinge cerca de 18% da população, tornando-se mais frequente com o avançar da idade, ocorrendo em cerca de metade dos indivíduos com idade superior a 45 anos (9). Cervicalgia Comum Cervicalgia mais frequente que se diagnostica após exclusão de outras causas e se caracteriza por dores cervicais associadas a perturbações estáticas ou posturais, miofasciais ou ósteo-articulares degenerativas. Pode ser intermitente e envolver os segmentos cervicais superiores (tendo irradiação para a região suboccipital) ou envolver os segmentos médios ou inferiores (com irradiação frequente para a região dorsal alta). No Quadro III. (7, 8, 9)são apresentadas e descritas as principais entidades clínicas de Cervicalgia. Quadro III. Causas de Cervicalgia Patologia Causa Comentário Cervicalgia funcional ou por sobrecarga Posturas corporais incorretas Frequentes Patologia degenerativa cervical Espondilose cervical Necessitam de diagnóstico e correcção Uncartose Artrose intrapofisária cervical Síndrome simpático cervical posterior 294 Radiculopatia cervical Patologia degenerativa cervical e hérnia discal Irradiação da dor para o membro superior (cervicobraquialgia) ou para a cabeça (nevralgia occipital) Acompanha-se de queixas neurológicas Em idades jovens é causada por hérnias discais e em idades avançadas por patologia degenerativa Mielopatia cervical Complicação grave da artrose cervical que surge geralmente após os 60 anos O quadro típico não se baseia na dor, mas antes numa paraparésia espástica e de alterações sensitivas nos membros superiores, com distribuição polirradicular e bilateral Cervicalgia de origem traumática Lesões com ou sem fractura Mialgias agudas cervicais Torcicolo espasmódico Síndrome miofascial Traumatismo; infecções ou inflamações; distensão muscular Mesmo sem fractura, podem surgir as “lesões em chicote” que originam dor intensa, contractura, perda da mobilidade, cefaleia occipital, vertigens, fadiga e défice neurológico Dor e contractura muscular exacerbadas por pressão nos pontos gatilho Acompanham-se de limitação da rotação ipsilateral e flexão contra-lateral, sendo o exame neurológico normal. 295 Artropatia inflamatória Artrite reumatoide Espondilite anquilosante 30% dos doentes com artrite reumatoide têm cervicalgias com ritmo inflamatório e rigidez matinal Pode dever-se a luxação atlanto-odontoideia anterior (ou vertical) A espondilite anquilosante condiciona cervicalgia de ritmo inflamatório com rigidez acentuada Espondilodiscites infecciosas Infecção por Staphylococcus aureus Mycobacterium tuberculosis e Brucella mellitensis Neoplasia primária ou metástase Tumores malignos ou benignos Compressão local Geralmente agravam com o decúbito e aliviam com a marcha No caso de tumores malignos (metástases de carcinomas da mama, próstata, pulmão, tiroide, rim, linfoma e mieloma) as dores são progressivas, intensas, sem ritmo definido, resistentes ao tratamento e associadas a mau estado geral Podem ser consequentes a tumores intramedulares, siringomielia, lesões vasculares Síndroma do plexo braquial Traumatismo por estiramento Cervicalgia referida Cardiopatia isquémica A história clínica orienta para o diagnóstico da patologia principal O exame da coluna é normal Tumores do vértice pulmonar 296 Patologia irritativa: patologia pancreática; hérnia hiatal; úlcera gástrica; patologia biliar; patologia aórtica Lesões da articulação acrómioclavicular Dorsalgia A dorsalgia pode ser devida a alterações locais do aparelho locomotor, bem como a projecção dorsal de afecção de outros órgãos intratorácicos ou intra-abdominais. A mobilidade limitada deste segmento faz com que a patologia mecânica tenha menor importância que a do segmento cervical e lombar. A grande maioria das dorsalgias é de causa desconhecida, autolimitada no tempo e de prognóstico benigno (Quadro IV.) (7). A dorsalgia inespecífica é a mais frequente ocorrendo em 80% dos casos. Quadro IV. Causas de Dorsalgia Patologia Causa Comentário Degenerativa Discartrose torácica Insidiosa e pouco sintomática devido à pouca mobilidade do segmento dorsal Osteoporose Metabólica Pode condicionar dores por microfractura ou achatamento vertebral Anomalias do alinhamento e da estática Cifose e escoliose Dorsalgia postural mecânica Doença de Scheuermann Cifose acentuada que tem normalmente início na puberdade Condiciona dor intensa por alteração postural 297 Hiperostose esquelética difusa idiopática (DISH ou doença de ForestierRotés) Hiperostose vertebral anquilosante Doença de Paget Doença do metabolismo ósseo, associados a alterações ósseas típicas Frequente (20 % da população) Atinge sobretudo os homens entre 60 e 70 anos Deteção radiológica Geralmente é assintomática, e diagnosticada através de radiografia feita por outro motivo qualquer (Ex: Rx de tórax) Pode condicionar dor A fosfatase alcalina encontra-se aumentada Afeta sobretudo indivíduos na quinta década de vida Fratura Dorsalgia com sinais de alarme Infecção Neoplasia Primária ou metástase Dorsalgia produzida por dor referida Por doença coronária isquémica, pericardite, aneurisma da aorta torácica, carcinoma brônquico, úlcera péptica, esofagite, pancreatite, neoplasias digestivas ou doenças hepatobiliares Lombalgia Sintoma muito frequente na população, sobretudo entre os 55 e os 65 anos. Pode evoluir muitas vezes para a cronicidade e tem repercussões sociais e económicas importantes. Na sua maioria pertence ao grupo das lombalgias comuns. Pode ser aguda (lumbago) com início abrupto após um esforço, intensa e com agravamento com a mobilização. Se 298 não houver sinais clínicos de alarme, de radiculopatia ou neurológicos, efetua-se ciclo de analgesia, dispensando exames complementares de diagnóstico. A lombalgia crónica persiste para além de 3-6 meses, sendo mais incapacitante. A dor é difusa, mecânica e mal definida, podendo ocorrer sensação de fraqueza muscular e hipostesia, sem correlação com a avaliação. Origina um exame objetivo pobre e sinais inconsistentes. Associada muitas vezes a perturbações psicossociais e fatores laborais. No No Quadro V. (7, 8, 9) são apresentadas e descritas as principais entidades clínicas da Lombalgia. A dor lombar inespecífica é a mais frequente, ocorrendo em 85% dos casos de Lombalgia. Quadro V. Causas de Lombalgia Patologia Causa Comentário Lombalgias de esforço ou por sobrecarga Hiperlordose, hipotonia da musculatura abdominal, hipertonia muscular posterior, dismetrias, hallux valgus, etc Na maioria dos casos não é conhecida a causa, sendo esta atribuída a causas músculoligamentares, mecânicas e degenerativas Alterações estruturais e degenerativas da coluna lombar Discartroses, artrose interapofisaria posterior, escoliose, espondilolistesis, espondilolise, etc A dor da artrose interapofisária posterior é insidiosa, exacerbada ao final do dia, ao levantar da cama e com a extensão Pode ocasionar irradiação para a face posterior das coxas (acima dos joelhos) A dor da escoliose pode ocasionar contracturas associadas 299 Dor lombar secundária Inflamatória: espondilite anquilosante, espondilartropatias Infeccioso: osteomielite e espondilodiscite Tumoral: tumores ósseos benignos (osteoma osteoide, hemangioma, osteocondroma, etc.) ou malignos (mieloma múltiplo, linfoma, metástases ósseas, etc.) Doenças ósseas metabólicas Dor lombar referida Patologia articular (patologia da anca e da pelve) Ocorre como sintoma de afecções não raquidianas Doenças viscerais (cólica renal; pielonefrite, Ca do cólon, aneurisma da aorta abdominal) Outros: herpes zoster, etc Hérnia discal – causa mais frequente Outras: osteófitos posteriores do corpo vertebral e das articulações interapofisarias, estenose do canal medular 300 Dor lombar mecânica agravada com a flexão Canal lombar estreito Mais frequente acima dos 55 anos. Origina lombalgia insidiosa, raquialgia em repouso e de esforço, claudicação neurogénica (que agrava em ortostatismo) e agravamento da dor com a extensão lombar. Lombalgia com compressão radicular Dor lombar com irradiação abaixo do joelho, acompanhada de queixas neurológicas (parestesias, hipostesia, abolição dos reflexos osteotendinosos e por vezes défices motores). A compressão radicular resulta frequentemente de hérnia discal e mais raramente de lesão tumoral ou infecciosa. A radiculopatia L4 (lombocruralgia) condiciona dor e disestesia na face póstero-lateral da coxa e face antero-interna da perna. Condiciona diminuição da força do quadricípite (extensão da perna) afetando o reflexo rotuliano e positividade no teste de dorsiflexão e inversão do pé. A radiculopatia L5 (lombociatalgia) condiciona dor e disestesia na face póstero-lateral da coxa e face antero-interna da perna. Plano (P): Os exames laboratoriais poderão conferir uma maior certeza no diagnóstico suspeito, mas não são diagnósticos por si só. Se uma causa reumatológica é suspeita, o MF poderá ter alguns testes laboratoriais a usar parcimoniosamente e a interpretar no contexto da apresentação clínica. Apenas a história clínica (S – Subjetivo) e o exame físico e resultados de exames auxiliares prévios (O – Objetivo) poderão levar a uma suspeita (na A – Avaliação) e, portanto, determinar o pedido dos exames laboratoriais necessários (P – Plano). 301 A conjugação de hemograma e velocidade de sedimentação dos eritrócitos (VS) sem alterações, bem como um valor normal do doseamento de proteína C reativa (PCR), reduz a probabilidade de infeção ou neoplasia (4, 9, 10). Perante resultados analíticos normais, o mais razoável será adoptar uma atitude expectante (wait and see), um dos princípios básicos a nível da Reumatologia e da MGF. Pelo contrário, se existem sinais de atividade biológica como o aumento dos reagentes de fase aguda (VS e PCR elevadas), trombocitose ou anemia normocítica e normocrómica, dever-se-á iniciar um estudo dirigido para despiste de patologia osteoarticular inflamatória ou neoplásica. Os anticorpos antinucleares (ANAs) devem ser interpretados de acordo com a probabilidade pré-teste de doença reumatológica para cada doente em particular. No contexto dos CSP, essa probabilidade pré-teste é geralmente baixa, pelo que a maioria dos resultados positivos são falso-positivos. O pedido do restante perfil reumatológico laboratorial não é, habitualmente, recomendado. Poderá conduzir a falso-positivos e, portanto, a custos desnecessários e a ansiedade no doente. Cada teste será melhor utilizado segundo um senso clínico apropriado (4, 9-11). Dados laboratoriais como o antigénio leucocitário humano B27 (HLA-B27) e o fator reumatoide (FR) não se revelam indispensáveis no diagnóstico, pelo que são mais apropriados em contexto de consulta hospitalar, que serve uma população com sintomatologia mais selecionada (4). Uma história clínica com dados sugestivos de dor “preocupante” ou alterações encontradas no exame físico justificam o pedido de um estudo imagiológico. Por vezes, as radiografias simples podem ser normais, mesmo perante alta suspeição clínica, mas este constitui o estudo imagiológico inicial na maior parte dos quadros apresentados. Perante alta suspeição clínica e estudo radiológico negativo ou a merecer melhor esclarecimento, a tomografia computadorizada ou a ressonância magnética poderão ser adequadas (2-4, 9). 302 A parte final do plano consiste na terapêutica (não-farmacológica, farmacológica ou cirúrgica). O tratamento indicado dependerá, naturalmente, do diagnóstico suspeito. O tratamento não farmacológico pode incluir o repouso da articulação afetada. No caso das lombalgias agudas é preconizado informar o paciente do curso benigno e auto-limitado, sendo o repouso relativo recomendado nunca superior a 2 dias, mantendo uma atividade dentro dos limites que permitam não ter dor. Após este período o paciente poderá retomar o seu trabalho habitual (18, 19). Este paciente deverá ser esclarecido quanto à contraindicação do repouso absoluto, informando-o que o prolongamento do repouso reduz a probabilidade de recuperação, incrementa a probabilidade de transformação em dor crónica e atrasa o retorno ao local de trabalho (7). Finalmente, o MF não deverá esquecer a abordagem biopsicossocial do seu paciente, explorando as causas orgânicas, psicogénicas ou ocupacionais associadas às dores lombares (20). A farmacoterapia para as patologias do foro reumatológico tem sofrido diversas alterações nos anos recentes com a introdução dos Disease Modification Anti-Rheumatic Drugs (DMARDs). Apesar do seu enorme impacto na qualidade de vida de inúmeros doentes com patologia reumatológica, as questões em torno da sua toxicidade e de eventuais efeitos laterais inesperados mantêm-se. Estes aspetos tornam os DMARDs tão particulares, que é habitualmente em consulta hospitalar que eles são iniciados, pelo que fogem ao âmbito da MGF. Quanto ao tratamento farmacológico de controlo sintomático de monoartralgias, poliartralgias ou raquialgias este poderá ser usado nos CSP, sendo também, frequentemente, o primeiro recurso terapêutico em cuidados hospitalares. O paracetamol ou os anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs) são os mais utilizados. Existe uma grande variedade de AINEs pertencentes às diferentes famílias farmacológicas, todas elas autorizadas para uso em adultos. Outras opções terapêuticas consistem em opióides ou corticoides que devem ser usados segundo a escala da dor (2-4, 9). 303 Os tratamentos de medicina física e reabilitação e programas de exercícios podem ser úteis, sobretudo na dor lombar crónica. Para o tratamento das lombalgias agudas, exercícios de reeducação não são aconselhados. Tratamentos alternativos podem passar por aplicação local de frio e de calor, utilização de suportes lombares, acupunctura entre outros. Critérios de referenciação Monoartralgias (7) —— Suspeita de artrite séptica (febre, antecedentes de toxicodependência intravenosa, comportamento sexual de risco, uretrite recente) – referenciação urgente. —— Para punção do líquido articular, ou para exames complementares de diagnóstico que não são acessíveis em CSP. Poliartralgias (7) —— Devem ser referenciados as poliartrites para confirmação diagnóstica ou para estudo complementar diagnóstico dirigido. —— Em caso de poliartralgias resistentes ao tratamento. 304 Raquialgias (7, 8) —— Doentes com défices neurológicos rapidamente progressivos devem ser atempadamente referenciados a neurologia ou neurocirurgia. —— Doentes com sinais sugestivos de compressão da cauda equina ou de compressão medular devem ser sujeitos a internamento urgente (ex: défices neurológicos bilaterais de novo, retenção urinária, incontinência urinária e anestesia em sela). —— Suspeitas de osteomielite e abcesso epidural. —— Dorsalgia intensa e intratável após 4 a 6 semanas de terapêutica conservadora, ou se há défice neurológico devem indicar referência a ortopedia ou neurocirurgia urgente. —— Mais de 2 episódios de dor radicular por ano em pacientes com hérnia discal devem indicar referência a ortopedia ou neurocirurgia. —— Lombalgia que não melhora com outros tratamentos, lombalgia inespecífica subaguda ou que condiciona dor crónica durante mais de 3 meses. —— Para realizar exames complementares de diagnóstico que não são acessíveis em CSP. Linhas de investigação futura e prioridades na orientação das pessoas com doenças reumáticas A alta prevalência de queixas do foro reumático justifica um estudo mais aprofundado e actualizado acerca do verdadeiro impacto que estas doenças têm na prática da MGF. Por se tratarem, em grande parte, de 305 doenças crónicas e incapacitantes é necessário desenvolver e actualizar protocolos de boas práticas no diagnóstico precoce e estudo dos casos, pelo desenvolvimento de marcadores clínicos, laboratoriais e radiológicos cada vez mais sensíveis e específicos, cujo custo-benefício favoreça a sua utilização em contexto de CSP e que auxiliem de forma mais eficiente o estudo e referenciação dos doentes. Seria importante desenvolver uma rede de articulação de cuidados que permitisse efectivamente que doentes com suspeita de diagnóstico de doença reumatológica em estadios iniciais tivessem uma pronta resposta e acessibilidade a tratamentos modificadores do curso da doença, de controlo da dor e de prevenção da incapacidade funcional. Igualmente importante é o seguimento do doente com doença avançada, bem como estar preparado para lidar com a complexidade que envolve a polimedicação, os efeitos laterais e interacções da medicação, a multimorbilidade, bem como a gestão funcional e psico-social das sequelas da doença. Tratando-se de um dos principais motivos de consulta em MGF e de um problema de saúde quase tão prevalente como os problemas do foro cardiovascular, área em que existem programas de saúde bem delineados e implementados nos CSP, poderia ser interessante desenvolver um programa de saúde dirigido ao doente portador de doença reumatológica, em que se procedesse ao diagnóstico e sinalização do doente, a técnicas de ensino, de capacitação e de auto-cuidados acerca da doença, bem como a intervenções multidisciplinares, incluindo a vertente nutricional, a psicológica e a de reabilitação. Essencial também, seria desenvolver trabalhos de investigação acerca do impacto destes problemas na vida das pessoas com este tipo de problema, bem como nas suas famílias e no seu enquadramento laboral. Pelo exposto ao longo deste capítulo, torna-se fulcral desenvolver um programa de intervenção a nível do doente com problemas do foro da Reumatologia em Cuidados de Saúde Primários, que possibilite o correcto diagnóstico, sinalização, referenciação e articulação de cuidados. 306 Referências 1. Wonca Europa. A definição europeia de Medicina Geral e Familiar. Wonca Europa 2002;6-14 2. Junilla JL, Cartwright VW. Chronic musculoskeletal pain in children. Part I. Initial Evaluation. American Family Physician 2006; 74:115 – 22 3. Junilla JL, Cartwright VW. Chronic musculoskeletal pain in children. Part II. Rheumatic Causes. American Family Physician 2006; 74:293 – 300 4. Richie AM, Francis ML. Diagnostic Approach to Polyarticular Joint Pain. American Family Physician 2003; 68:1151 – 60 5. Jordão JG. A Medicina Geral e Familiar. Caracterização da prática e sua Influência no Ensino Pré-graduado 6. Rodrigues JG. Porque consultam os utentes o seu Médico de Família? Rev Port Clin Geral 2000 Nov-Dez; 16 (4): 442-52. Rodrigues JG. Porque consultam os utentes o seu Médico de Família? Rev Port Clin Geral 2000 Nov-Dez; 16 (4): 442-52 7. Guía de Actuación en Atención Primaria de la semFYC 2011. Quarta Edición. Cap 11.2,11.3,11.9,11.10. 8. Goroll, Allan H, com prefácio à Edição Portuguesa de Jordão, JG. Cuidados Primários em Medicina - “Abordagem do Paciente Adulto em Ambulatório”. 1997 McGrawHill de Portugal. 13ª Edição 9. Cardoso A, Branco JC, Silva JAP, Cruz M, Costa MM. Regras de Ouro em Reumatologia. Direcção Geral de Saúde 2005 10.Rindfleisch JA, Muller D. Diagnosis and Management of Rheumatoid Arthritis. American Family Physican 2005; 72:1037-47 307 11. Gill JM, Quisel AM, Rocca PV, Walters DT. Diagnosis of Systemic Lupus Erythematosus. American Family Physician 2003; 68:2179 – 86 12.Fonseca J, Canhão H, Queiroz M. Reumatologia: Caso Clínicos. 2ª Edição, Lidel 2007: 103 – 181 13.Calmbach WL, Hutchens M. 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