Apendicitis anatomopat

Artículo
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Apendicitis anatomopatológica. Nuestra
experiencia en 10 años en un Hospital Privado
de Comunidad
Dres. L. Argumedo, L. Ponti, H.B. Roldán, J. Montero, H. Ferrero, D. Natta y S. Polliotto.
Sección Cirugía Infantil y Servicio de Pediatría. Hospital Privado de Comunidad.
Mar del Plata. Argentina.
La apendicitis es la causa más común de abdomen agudo quirúrgico en pediatría, siendo hoy
en día una patología con expectativa de sobrevida del 100%. Muchos cambios han ocurrido
en los últimos años para que además sea una entidad de baja morbilidad a corto y largo plazo también,
entre los que se cuentan la semiología clínica cada vez más avezada de quienes tratan a niños, los métodos
de imagen que refinan progresivamente las técnicas diagnósticas, la aproximación quirúrgica laparoscópica y
la efectividad de los antibióticos actuales contra la flora entérica patológica.
Nuestro objetivo es describir las características de los pacientes operados de apendicitis en nuestro
hospital durante los últimos 10 años y comparar con los resultados de las series internacionales. El
Hospital Privado de Comunidad es un hospital de alta complejidad situado en la ciudad de Mar del Plata.
Se trata de un estudio retrospectivo de serie de casos de pacientes operados laparoscópicamente con
diagnóstico anatomopatologico de apendicitis, a partir de los cuales recabamos sus características
demográficas, clínicas, de exámenes complementarios y de resultado final, volcándolo a una planilla
previamente diseñada para tal fin.
Se revisaron 152 anatomías patológicas de pacientes operados con diagnóstico prequirúrgico de
apendicitis, en 15 de ellos no se hallaron las historias clínicas, de las restantes 137 se obtuvieron los
siguientes resultados:
La mediana de edad quirúrgica fue de 12 años; el grupo menor de 6 años representó un 8% del total,
siendo el grupo etareo más afectado el de niños entre los 6 y 12 años (48%).
Los varones prácticamente doblaron a las niñas en frecuencia (94 vs 43).
El 86% de los pacientes se operaron antes de las 72 horas de comenzada la sintomatología.
Los signos clínicos con mayor peso estadístico descriptos fueron: dolor localizado en el punto de Mc
Burney (88%), vómitos en el 66%, cronología de Murphy en el 50%, y dolor a la descompresión en el 47%.
El 43% de los niños no tuvieron diarrea, la taquicardia no estuvo presente en el 90% de los niños al ingreso
y la mayoría de ellos ingresaron sin fiebre o subfebriles a la internación.
El 36% de los pacientes recibió tratamiento farmacológico previo y en ellos el 16% se retrasó la
Resumen
112 Rev. de Cir. Infantil 2010
Apendicitis Anatomapatológica
intervención quirúrgica más allá de las 72 horas.
Entre los métodos complementarios, los que arrojaron datos más significativos fueron: la leucocitosis
presente en el 64% de los casos con neutrofilia (77%). La ecografía dirigida a la búsqueda de signos
patológicos se halló en el 66% de los casos, siendo los signos más frecuentemente informados el
engrosamiento de la pared apendicular (36%) y la falta de colapso del apéndice (27%).
Desde la perspectiva anatomopatológica, fueron apendicitis agudas el 87%, complicadas el 2%, crónicas en
el 1% y normales en el 10%.
Nuestros hallazgos son muy similares a los reportados en grandes series internacionales.
Palabras clave: Apendicitis aguda – Anatomía patológica – Laparoscopía
Acute apendicitis is the most common cause of acute abdomen in children and has an
expected survival rate close to 100%. A number of changes that occurred over the last few
decades have contributed to diminish the morbidity of this disease, including advances in imaging
techniques, the development of laparoscopy and the refinement of the antibiotic treatment. The aim of this
study was to analyze the series of patients who underwent a laparoscopic appendectomy at our institution
over the last 10 years and compare it with published series worldwide. This was a retrospective study. The
series included 152 patients with a preoperative diagnosis of acute appendicitis, but the medical records
were available for review in only 137 cases. Median age at surgery was 12 years. Eight percent of patients
were younger than 6 years old, and 42% were 6 to 12 years old (the most frequently affected group). The
male to female ratio was 2.18 (94 versus 43). Eightysix percent of the patients underwent surgery within
the first 72 hours after the onset of symptoms. The most sensitive signs and symptoms were: pain at
McBurney’s point (88%), vomiting (66%), Murphy’s chronology (50%), and pain with abrupt decompression
(47%). Forty three percent of the children did not have diarrhea and 90% did not have tachycardia at the
time of admission. Thirty six percent of patients received antibiotics prior to admission and in 16% of those
the operation was delayed due to the masking effects of that intervention. Among the complementary
tests, the one that had the highest sensitivity was leukocytosis (64% of patients) with neutrophilia (77% of
patients). The most frequent findings on ultrasound were thickened appendiceal wall (36% of cases) and a
non-compressible appendix (27%). The anatomic pathology revealed acute appendicitis in 87% of cases,
complicated appendicitis in 2%, chronic appendicitis in 1% and normal appendix in 10%.
Our data is similar to that from large series published in the medical literatura.
Summary
Index words: Acute apendicitis - Anatomic pathology - Laparoscopy
Rev. de Cir. Infantil 2010 113
Dr. L. Argumedo y Col.
A apendicite é a causa mais comum de abdome agudo cirúrgico em pediatria, sendo hoje em dia uma patologia com expectativa de sobrevida de 100%. Muitas mudanças têm ocorrido nos últimos anos para que
também seja uma entidade de baixa morbidade em curto e longo prazo, entre estas a semiologia clínica
cada vez mais apurada dos que tratam de crianças, os métodos de imagem que refinam progressivamente
as técnicas diagnósticas, a aproximação da cirurgia laparoscópica e a efetividade dos antibióticos atuais
contra a flora entérica patológica.
Nosso objetivo é descrever as características dos pacientes operados de apendicite em nosso hospital
durante os últimos dez anos e comparar com os resultados das séries internacionais. O Hospital Privado
da Comunidade é um hospital de alta complexidade situado na cidade de Mar Del Plata.
Trata-se de um estudo retrospectivo de série de casos, de pacientes operados laparoscopicamente com
diagnóstico anatomopatológico de apendicite, dos quais analisamos as características demográficas, clínica,
exames complementares e resultado final, utilizando-se uma planilha desenhada para tal fim.
Foram revisados 152 exames anatomopatológicos de pacientes operados com diagnósticos préoperatório de apendicite; em 15 deles não se encontraram as histórias clínicas; dos restantes 137 foram
obtidos os seguintes resultados: a mediana da idade cirúrgica foi de 12 anos; o grupo menor que 6 anos
representou 8 % do total, sendo o grupo mais afetado o de crianças entre 6 e 12 anos (48%).
Os meninos foram praticamente o dobro das meninas em freqüência (94 x 43).
Oitenta e seis por cento dos pacientes foram operados antes de 72 horas do início da sintomatologia.
Os sinais clínicos com maior significado estatístico descritos foram: dor localizada no ponto de Mc Burney
(88%), vômito em 66%, cronologia de Murphy em 50%, dor à descompressão em 47%. Quarenta e três
por cento das crianças não apresentaram diarréia; taquicardia não estava presente na admissão em 90%
das crianças e maioria estava afebril ou com febrícula na internação.
Trinta e seis por cento dos pacientes receberam tratamento medicamentoso prévio e nestes a intervenção cirúrgica foi retardada por mais de 72 horas.
Entre os métodos complementares, os que apresentaram dados mais significativos foram: a leucocitose
presente em 64% dos casos com neutrofilia (77%). A ecografia dirigida à busca de sinais patológicos foi
encontrada em 66% dos casos, sendo os sinais mais freqüentemente informados o espessamento da parede apendicular (36%) e falta de colapso do apêndice (27%).
Da perspectiva anatomopatológica foram em 87% apendicites agudas, complicadas em 2%, crônicas em 1%
e normais em 10%.
Nossos achados foram muito similares aos relatados em grandes séries internacionais.
Palavras chave: Apendicite aguda - Anatomia patológica - Laparoscopia
La apendicitis es la causa
más frecuente de abdomen
agudo quirúrgico en pediatría1. Su incidencia
aumenta con la edad y alcanza el máximo en la
adolescencia. En la primer infancia el diagnóstico
es difícil, un factor que contribuye a su
complicación. Rara vez se produce en niños
menores de 1 año. Es más frecuente en varones y
prevalece en los meses de otoño y primavera. La
principal causa de esta patología es la obstrucción
Introducción
de la luz apendicular producida por la presencia
de material fecal condensado (fecalito). Es de
destacar que aproximadamente el 50% de los
niños con apendicitis perforada ha sido evaluado
por un pediatra antes del diagnóstico.
Actualmente es una patología con expectativa de
sobrevida del 100%. La sospecha clínica, los
métodos diagnósticos por imágenes y la cirugía
laparoscópica hacen que la morbilidad de esta
entidad sea cada vez menor.
114 Rev. de Cir. Infantil
Nuestro objetivo es describir las características
clínico-demográficas de los pacientes operados
con diagnóstico clínico de apendicitis aguda en
el Hospital Privado de Comunidad de Mar del
Plata durante el período comprendido entre los
años 1999-2008.
E s t u d i o
retrospectivo que
describe pacientes operados por laparoscopía
con diagnóstico anatomopatológico de apendicitis
aguda, en el Hospital Privado de Comunidad de la
ciudad de Mar del Plata, entre los meses de
diciembre de 1999 y mayo de 2008 inclusive.
Fueron seleccionaron 152 pacientes. 15 fueron
excluidos por falta de datos. 137 se incluyeron en
el estudio. El rango de edad fue de 2 a 17 años.
Las variables a analizar fueron edad, sexo, signos
y síntomas en la evaluación clínica previos a la
cirugía, tiempo en horas entre el inicio de los
síntomas y la internación, tiempo en horas entre
el inicio de los síntomas y la cirugía. El recuento
de glóbulos blancos fue considerado normal
entre 5000 y 13000 GB/mm3; el recuento
relativo de neutrófilos fue considerado normal
entre el 50 y el 70%.
La ecografía abdominal fue considerada patológica
cuando dentro del informe incluía una o varias de
las siguientes características: apéndice engrosado
o no compresible, apendicolito, líquido libre en
saco de Douglas, aumento de la vascularización
apendicular, presencia de plastrón o absceso
relacionado al apéndice.
La anatomía patológica fue considerada normal
cuando dentro del informe se incluía “apéndice
normal” y/o “hiperplasia folicular linfoidea”.
Material y Método
Apendicitis Anatomapatológica
Fueron incluidos 137 pacientes.
La mediana de edad fue 12 años
(2 a 17 años) (Figura 1). En este punto los
pacientes fueron divididos en 3 grupos; 0 a 6, 6 a
12 y mayores de 12 años. El 8 % pertenecía al
primer grupo, el 48 % al segundo y el 44 % al
tercero (Figura 2).
El 69 % fueron varones y el 31 % niñas. (relación
2:1)
L a estación del año en que se observó una
mayor incidencia de casos fue durante el verano
(38.8%); en otoño se registró el menor número
de casos (16.4%) (Figura 3).
En cuanto a signos y síntomas en la evaluación
clínica previos a la cirugía los hallazgos fueron los
siguientes: dolor localizado en el punto de Mac
Burney (88%), vómitos (66%), cronología de
Murphy (50%) y dolor a la descompresión (47%)
(Figura 4).
El 20 % se interno dentro de las 24 horas de
comenzado los síntomas; el 66% entre las 24 y 48
horas, y el 13 % después de las 48 horas.
La intervención quirúrgica se realizó dentro de
las 24 hs de comenzado los síntomas en el 53 %
de los pacientes; entre las 24 y las 48 hs en el 28
% y después de las 48 horas en el 19 %.
Se halló un recuento de leucocitos por encima de
13.000 gb/mm3 en el 64% de los pacientes, de
éstos el 77% presentaba neutrofilia.
En el 95 % de los pacientes se realizo ecografía
abdominal. Fue patológica en el 66% de los casos.
Los signos ecográficos más frecuentemente
informados fueron el engrosamiento de la pared
apendicular (36%) y la falta del colapso de la
apéndice (27%).
El informe anatomopatológico fue apendicitis
aguda en el 87% de los pacientes, supurada en el
2%, crónica en el 1% y apéndice normal en el 10%
de los casos (Figura 5).
Resultado
Dr. L. Argumedo y Col.
Rev. de Cir. Infantil 2010 115
Las características clínicodemográficas evaluadas en
nuestro estudio son similares a las descriptas en
la bibliografía. Destacamos la mayor incidencia de
esta patología en los meses de verano en nuestra
ciudad, probablemente relacionado con el
movimiento turístico de la zona.
Discusión
El diagnóstico temprano es la clave para el
manejo de la morbimortalidad de esta patología35
.
Seguiremos trabajando para optimizar nuestra
sospecha clínica frente al paciente con dolor
abdominal agudo, localizado y con vómitos,
dando preponderancia a los exámenes
complementarios cuyos resultados patológicos
más se correlacionan con la patología apendicular,
utilizando la ecografía en manos experimentadas
como herramienta de certificación del diagnóstico
y con la intervención laparoscópica como gesto
quirúrgico resolutivo final.
Bibliografía
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Publicado por El Ateneo, 1999.
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116 Rev. de Cir. Infantil 2010
Elsevier, 2004.
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5. Canavosso L, Carena P, Carbonell JM, Monjo L,
Palas C, Sánchez M, Lada PE. Dolor en fosa ilíaca
derecha y Score de Alvarado. Cir Esp. 2008; 83
(5):247-51.
Trabajo presentado en el 42º Congreso Argentino de
Cirugía Pediátrica. Noviembre de 2008. Cariló.
Argentina.
Dr. L. Argumedo
Hospital Privado de Comunidad
Mar del Plata. Argentina
Cordoba 4545
Mar del Plata (CP: 7600)
Buenos Aires. Argentina.
Correo electrónico: [email protected]
Apendicitis Anatomapatológica