pontifcia universidade catlica de minas gerais

Transcrição

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS
Faculdade de Odontologia
ESTUDO COMPARATIVO DA TELERRADIOGRAFIA
EM NORMA LATERAL DA FACE E DA
FIBRONASOENDOSCOPIA NA AVALIAÇÃO
DOS NÍVEIS DE OBSTRUÇÃO ADENOIDEANA
EM PACIENTES RESPIRADORES BUCAIS.
Marcelo Quiroga Souki
Belo Horizonte - MG
Dezembro 2006
MARCELO QUIROGA SOUKI
ESTUDO COMPARATIVO DA TELERRADIOGRAFIA
EM NORMA LATERAL DA FACE E DA
FIBRONASOENDOSCOPIA NA AVALIAÇÃO
DOS NÍVEIS DE OBSTRUÇÃO ADENOIDEANA
EM PACIENTES RESPIRADORES BUCAIS.
Dissertação apresentada a Faculdade de
Odontologia da Pontifícia Universidade Católica
de Minas Gerais como requisito parcial para a
obtenção do título de Mestre em Odontologia.
Área de concentração: Ortodontia.
Orientador: Prof. Eustáquio Afonso Araújo
Belo Horizonte - MG
Dezembro 2006
FICHA CATALOGRÁFICA
Elaborada pela Biblioteca da
Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
S721e
Souki, Marcelo Quiroga
Estudo comparativo da telerradiografia em norma lateral da face e da
fibronasoendoscopia na avaliação dos níveis de obstrução
adenoideana em pacientes respiradores bucais. – Belo Horizonte,
2006. 107f.
Orientador: Eustáquio Afonso Araújo
Dissertação (Mestrado) – Pontifícia Universidade Católica de Minas
Gerais. Programa de Pós-Graduação em Odontologia
Bibliografia.
1. Telerradiografia. 2. Adenóides. 3. Obstrução nasal –
Diagnóstico. 4. Endoscopia. I. Araújo, Eustáquio Afonso.
II. Pontifícia
Universidade Católica de Minas Gerais. Programa de Pós-Graduação em
Odontologia. III. Título.
CDU: 616.314-073
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar gostaria de agradecer aos meus pais, Omar e Carmen, pelo
amor incondicional e o constante estímulo na minha formação;
À Taciana, pelo amor, amizade e cumplicidade em todos os estágios desse
projeto de vida;
Ao Bernardo, pelo companheirismo e disponibilidade no desenvolvimento do
trabalho;
À Ju e ao Gu pelo apoio e torcida, sempre presentes;
Ao Prof. Eustáquio Araújo, grande incentivador pessoal, sempre confiou na
minha capacidade “abrindo portas” para minha formação. Mesmo com as suas
diversas atividades, esteve disponível nos momentos em que foi necessário.
Aos pacientes do Projeto Respirador Oral, sem vocês seria impossível a
realização desse estudo.
Às
otorrinolaringologistas
Helena
Becker
e
Letícia
Franco,
pela
disponibilidade e interesse em avaliar os exames endoscópicos, fundamentais ao
trabalho.
Aos Residentes e Funcionários do Projeto Respirador Oral pela participação
na fase de coleta dos dados do exame endoscópico.
Aos Professores do Curso de Mestrado, pelos ensinamentos.
Aos Colegas de turma (Barbra, Christiane, Irene, Luciana, Mariana, Mônica,
Murilo e Silvana) pela convivência harmoniosa e a troca de experiências.
RESUMO
O papel da respiração bucal no desenvolvimento das más oclusões vem
sendo avaliado há mais de um século. Dentre os diversos fatores que levam o
indivíduo a desenvolver essa alteração funcional, a hiperplasia adenoideana é
considerada de grande interesse na área médica e odontológica. Por se tratar de um
tecido linfóide que a visão direta é impossibilitada, vários métodos são descritos para
o seu o diagnóstico. Na Ortodontia, a telerradiografia em norma lateral da face (TLF)
tem sido utilizada como rotina no exame desses quadros obstrutivos. Contudo,
alguns estudos vêm demonstrando a incapacidade desse método em avaliá-los de
forma confiável. Dessa forma, o objetivo desse trabalho foi avaliar a capacidade da
TLF em diagnosticar alterações no tecido adenoideano em comparação à
fibronasoendoscopia (FN), que é, atualmente, considerada como padrão-ouro nesse
tipo de avaliação. A amostra foi composta por 88 indivíduos com queixa de
respiração bucal, com idade variando de 3 a 13 anos, sendo todos submetidos aos
exames radiográfico e endoscópico com um intervalo entre eles de no máximo uma
semana. Para a medição pela FN foi utilizado o tórus da tuba auditiva como
referência, enquanto que a avaliação radiográfica foi realizada a partir de seis
medidas estabelecidas na literatura. O tecido adenoideano foi classificado através
de duas escala distintas, uma ordinal (Pequena, Moderada ou Grande) e outra
dicotômica (Obstrutiva ou Não obstrutiva). As análises de concordância demonstram
que as medidas radiográficas apresentam um índice Kappa mais significativo
quando é utilizada a escala dicotômica. Através da avaliação da acuidade dessas
medidas, foi observado que o método radiográfico apresentou elevados percentuais
de especificidade e valor preditivo positivo, enquanto que a sensibilidade e o valor
preditivo negativo tiveram resultados moderados. Os achados do estudo
demonstraram que a TLF, apesar de apresentar algumas limitações, especialmente
quanto à freqüência de resultados falso-negativos, é um valioso recurso para o
ortodontista no diagnóstico das obstruções nasofaríngeas dos pacientes com sinais
e sintomas de respiração bucal.
Descritores: Telerradiografia, Adenóides, Obstrução nasal, Diagnóstico
ABSTRACT
The influence of mouth breathing in some malocclusion development has
been described for more than a century. Among many etiologic factors, adenoidal
hyperplasia holds a special interest for medicine and dentistry. Cephalometric
radiography analysis are used for diagnosis of nasopharyngeal obstruction by
adenoids, but its validity for this purpose remains controversial. The aim of this study
was to compare the capacity of using cephalometric X-ray to diagnose adenoidal
impairment in comparison with using nasal endoscopy. For this, 88 children, aging 3
to 13 years who have mouth breath complaints, were selected. Six different
radiographic measurements described in the literature were used. The adenoidal
tissue was first classified as Small, Moderate or Large and, subsequently, as
Obstrutive or Non-obstrutive. The results were analyzed by concurrence/correlation
tests and validity (sensitivity, specificity, accuracy positive and negative prediction).
By using the Kappa index, a substantial concurrence between endoscopic and
radiographic findings when using Obstrutive or Non-obstrutive scale was found. In
validity analyses, the results showed a high specificity and positive prediction
accuracy, whereas sensitivity and negative prediction accuracy had moderate values.
The study findings demonstrated that cephalometric radiography has some
limitations, especially regarding a high frequency of false-negative results, but it is
nevertheless a valuable device for the orthodontic diagnostics.
Key words: Adenoid, Cephalometric radiography, Nasal endoscopy, Nasopharyngeal
obstruction.
LISTA DE FIGURAS
1.
Visualização da nasofaringe através da rinoscopia posterior..........................26
2.
Método de medição da adenóide descrito por Johannesson (1968)...............28
3.
Método de medição da adenóide descrito por Fujioka (1979).........................28
4.
Método de medição da adenóide descrito por Cohen e Konak(1985)............29
5.
Fotografia do cefalostato que padroniza a posição da cabeça na tomada
radiográfica .....................................................................................................31
6.
Método de medição da adenóide descrito por Handelman e Osborne
(1976)...............................................................................................................33
7.
Método de medição da adenóide descrito por Holmberg e Linder-Aronson
(1979)...............................................................................................................34
8.
Método
de
medição
da
adenóide
descrito
por
McNamara
(1984)...............................................................................................................36
9.
Proporções Adenóide–Nasofaringe (ANR’s) descritas por Kemaloglu et al.
(1999)...............................................................................................................38
10.
Classificação da adenóide pela fibronasoendoscopia....................................50
11.
Método
de
medição
da
adenóide
descrito
por
Kemaloglu
et
al.
(1999)...............................................................................................................55
LISTA DE TABELAS
1.
Matriz de decisão.............................................................................................22
2.
Valores referenciais para a medida AIRWAY apresentados por Schulhof
(1978)...............................................................................................................33
3.
Valores referenciais para as medidas ANR – U2............................................55
4.
Valores referenciais para as medidas ANR – Ba............................................56
5.
Interpretação dos valores referenciais para a medida AIRWAY.....................57
6.
Análise de erro para as medidas radiográficas...............................................64
7.
Comparação da classificação do tamanho da adenóide: Padrão ouro (FN) X
medida HOLMBERG........................................................................................66
8.
Concordância Kappa: Padrão ouro X medida HOLMBERG............................67
9.
medida McNAMARA modificada......................................................................67
10.
Concordância Kappa: Padrão ouro X medida McNAMARA modificada.........68
11.
medida COHEN.............................................................................................. 68
12.
Concordância Kappa: Padrão ouro X medida COHEN.................................. 68
13.
Nível
de
concordância
global
e
Kappa
entre
FN
e
as
medidas
radiográficas....................................................................................................69
14.
Coeficiente
de
correlação
de
Spearman
entre
FN
e
as
medidas
radiográficas....................................................................................................69
15.
Avaliação de diferenças entre os exames pelo teste de McNemar.................71
16.
Comparação da classificação da adenóide: Padrão ouro (FN) X medida
HOLMBERG....................................................................................................72
17.
McNAMARA ....................................................................................................72
18.
COHEN............................................................................................................73
19.
Comparação da classificação da adenóide: Padrão ouro (FN) X ANRU2....................................................................................................................73
20.
Comparação da classificação da adenóide: Padrão ouro (FN) X ANRBa.....................................................................................................................73
21.
Comparação
da
classificação
da
adenóide:
Padrão
ouro
(FN)
X
AIRWAY...........................................................................................................74
22.
Nível de concordância Kappa entre FN e as medidas radiográficas...............74
23.
Coeficiente
de
correlação
de
Kendall
entre
FN
e
as
medidas
radiográficas....................................................................................................75
24.
Avaliação da acuidade das medidas radiográficas em comparação ao padrão
ouro (FN)..........................................................................................................77
25.
Avaliação da acuidade das medidas utilizadas por vários autores.................87
26.
Dados obtidos para FN e as seis medidas radiográficas..............................104
LISTA DE QUADROS
1.
Critérios de Inclusão e Exclusão adotados no estudo.....................................47
2.
Resumo dos métodos de análise utilizados.....................................................61
LISTA DE GRÁFICOS
1.
Distribuição da amostra por gênero.................................................................62
2.
Distribuição da amostra por faixas etárias.......................................................63
3.
Distribuição percentual da amostra segundo a classificação adenoideana em
Pequena, Moderada ou Grande, nas diferentes medidas...............................65
4.
Distribuição percentual da amostra segundo a classificação da adenóide em
Obstrutiva e Não obstrutiva.............................................................................70
LISTA DE ABREVIATURAS
AA
Ponto mais anterior do atlas
AAL
Linha perpendicular ao plano palatino que passa sobre o ponto
mais anterior do atlas
AD2
Ponto mais anterior do contorno da adenóide
Ad-Area
Área nasofaríngea ocupada pela adenóide
AIRWAY
Espaço livre nasofaríngeo
ANR
Proporção adenóide-nasofarínge
ANR-U2
Proporção adenóide-nasofarínge utilizando o ponto U2 como
referência
ANR-Ba
Proporção adenóide-nasofarínge utilizando o ponto Ba como
referência
ANR-Sy
Proporção adenóide-nasofarínge utilizando o ponto Sy como
referência
Ba
Básio
COHEN
Medida radiográfica descrita por Cohen e Konak (1985)
COEP
Comitê de Ética em Pesquisa
CNOS
Índice de pontuação da obstrução nasal clínica
e
Especificidade
ENA
Espinha nasal anterior
ENP
Espinha nasal posterior
FIG
Figura
FN
Fibronasoendoscopia
fn
Falso-negativo
fp
Falso-positivo
GRAF
Gráfico
H0
Hipótese nula
H1
Hipótese de pesquisa
HOLMBERG
Medida radiográfica descrita por Holmberg e
Linder-Aronson (1979)
HC
Hospital das Clínicas
K
Índice de concordância Kappa
McNAMARA
Medida radiográfica descrita por McNamara (1984)
n
amostra
NS
Não Significativo
p
Nível de significância
PL
Linha que passa sobre o plano palatino
PML
Linha perpendicular a PL que se inicia em ENP
PUC-Minas
Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
Pro-RO
Projeto Respirador Oral do Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Minas Gerais
r
Coeficiente de correlação
RB
Respiração bucal
s
Sensibilidade
S
Significativo
SEO
Ponto mais anterior da sincondrose esfeno-occipital
SPL
Linha tangente ao contorno inferior do esfenóide
Sy
Ponto mais posterior da sincondrose esfeno-occipital
TAB
Tabela
TF
Tubérculo faríngeo
TLF
Telerradiografia em norma lateral da face
U2
Ponto de interseção do contorno anterior do tecido adenoideano
com uma linha que cruza esse tecido na menor distância a partir
de ENP
U2’
Ponto de interseção com o osso esfenóide da continuação da
linha que une ENP e U2
U3
Ponto de interseção do contorno anterior do tecido adenoideano
com a linha que une ENP e Ba
UFMG
Universidade Federal de Minas Gerais
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................18
2 REVISÃO DE LITERATURA..................................................................................21
2.1 Características de um teste diagnóstico..............................................................21
2.2 Aspectos anátomo-funcionais da adenóide.........................................................24
2.3 Métodos de estudo e avaliação do tamanho da adenóide..................................25
2.3.1 Rinoscopia posterior.........................................................................................25
2.3.2 Avaliação radiográfica......................................................................................26
2.3.2.1 Radiografia lateral do Cavum........................................................................27
2.3.2.2 Telerradiografia em norma lateral da face (TLF)...........................................28
2..3.3 Avaliação da nasofaringe por fibronasoendoscopia.......................................39
3 OBJETIVOS............................................................................................................44
3.1 Objetivos Gerais...................................................................................................44
3.2 Objetivos Específicos...........................................................................................44
4 HIPÓTESES............................................................................................................45
4.1 Hipótese Nula (H0)................................................................................................45
4.2 Hipótese de Pesquisa (H1)...................................................................................45
5 MATERIAIS E MÉTODOS.......................................................................................46
5.1 Amostra................................................................................................................46
5.2 Métodos de Registro...........................................................................................48
5.3 Métodos de Medida.............................................................................................49
5.3.1 Medida 1 – Avaliação pelo método subjetivo de Holmberg
e Linder-Aronson (1979)...................................................................................51
5.3.2 Medida 2 – Avaliação pelo método de McNamara (1984)................................52
5.3.3 Medida 3 – Avaliação pelo método de Cohen e
Konak (1985)....................................................................................................53
5.3.4 Medidas 4 e 5 – Avaliação pelas medidas de proporção Adenóide-Nasofaringe
(ANR) descritas por Kemaloglu et al. (1999)..................................................54
5.3.5 Medida 6 – Avaliação pelo método de Handelman e Osborne (1976) – Espaço
Livre Nasofaríngeo (AIRWAY)..........................................................................56
5.4 Método de Análise................................................................................................58
5.4.1 Análise de erro do método de medida..............................................................58
5.4.2 Análise dos dados.............................................................................................59
6 RESULTADOS........................................................................................................62
6.1 Amostragem........................................................................................................62
6.2 Análise de Erro de Medida...................................................................................64
6.3 Comparação dos resultados entre FN e as medidas radiográficas, utilizando-se a
classificação de adenóide: Pequena, Moderada ou Grande................................65
6.3.1 Análise do nível de concordância entre FN e as medidas radiográficas
utilizando-se a classificação: adenóide Pequena, Moderada ou Grande........66
6.3.2 Análise do grau de correlação entre FN e as medidas radiográficas, utilizandose a classificação: adenóide Pequena, Moderada ou Grande........................69
6.4 Comparação dos resultados entre FN e as medidas radiográficas, utilizando-se a
classificação: adenóide Obstrutiva e Não obstrutiva............................................70
6.4.1 Análise do nível de concordância entre FN e as medidas radiográficas
utilizando-se a classificação: adenóide Obstrutiva e Não obstrutiva...............72
6.4.2 Análise do grau de correlação entre FN e as medidas radiográficas utilizandose a classificação: adenóide Obstrutiva e Não obstrutiva...............................75
6.4.3 Análise da acuidade das medidas radiográficas como métodos de
diagnóstico......................................................................................................76
7 DISCUSSÃO...........................................................................................................78
7.1 Comparação do tamanho adenoideano entre a FN e as medidas radiográficas
(classificação adenóide Pequena, Moderada ou Grande)................................ 81
7.2 Comparação do tamanho adenoideano entre a FN e as medidas radiográficas
(classificação adenóide Obstrutiva e Não obstrutiva)........................................83
8 CONCLUSÕES.......................................................................................................90
9 REFERÊNCIAS.......................................................................................................92
10 APÊNDICES..........................................................................................................97
11 ANEXO................................................................................................................105
1 - INTRODUÇÃO
A respiração desempenha um papel vital nos seres vivos já que, a partir dela,
renovam-se as taxas de oxigênio sangüineo, essenciais a vida.
O processo respiratório adequado baseia-se na passagem do ar pelas
cavidades nasais, seguindo posteriormente pela naso-oro-laringo-faringe em direção
aos pulmões. Contudo, em alguns indivíduos, esse trajeto torna-se dificultado ou, até
mesmo, impossibilitado, devido a alguma obstrução retentiva à passagem do ar
(HUNGRIA, 2000). Nessas situações, os indivíduos podem adquirir um mecanismo
compensatório de respiração bucal.
A respiração bucal (RB) tem sido, desde o final do século XIX, correlacionada
a um crescimento e desenvolvimento anormal do complexo maxilo-mandibular,
sendo, portanto, considerada como um importante fator etiológico das más oclusões.
(GOLDSMITH e STOOL, 1994)
A associação entre o hábito de respirar pela boca e o desenvolvimento de
alterações dento-esqueléticas é, basicamente, explicada pela disfunção dos tecidos
musculares associados ao esqueleto maxilar e mandibular. De acordo com a teoria
da Matriz Funcional de Moss, o tecido ósseo tem sua forma e disposição
determinadas pelos tecidos moles adjacentes. Sendo assim, funções musculares
alteradas predispõem à displasia óssea, dependendo da tipologia facial do indivíduo
(ENLOW, 1993).
As alterações faciais mais frequentemente descritas nos portadores da RB
são o olhar cansado, olheiras, hipofuncionalidade da musculatura facial, ausência de
selamento labial passivo, lábios ressecados, entre outras. Além disso, o
posicionamento inadequado da língua, que fica anteriorizada e em repouso no
soalho da mandíbula, é também um achado comum. Como consequência desse
somatório de forças musculares alteradas, a maxila tende a ficar atrésica com o
palato profundo, podendo levar ao aparecimento de mordida cruzada posterior,
mordida aberta anterior, incisivos superiores vestibularizados, apinhamento dentário
e a um giro posterior da mandíbula, tornando a face alongada (PAUL e NANDA,
1981; BRESOLIN et al., 1983; UNG et al.; 1990; WOODSIDE et al.,1991; OULIS,
1994)
Na maioria dos casos de RB, as características faciais e dento-esqueletais
são bastante semelhantes entre si, o que levou diversos autores, ao longo dos anos,
a diferentes denominações desse quadro patológico, tais como: fácies adenoideana
(TOMES, 1872), síndrome da obstrução respiratória (RICKETTS, 1968), síndrome
da face longa e síndrome do respirador bucal.
As principais causas obstrutivas do trato nasal e faríngeo que desencadeiam
o processo de RB são a hiperplasia de adenóide e tonsilas palatinas, desvio de
septo nasal, rinite alérgica e hipertrofia de cornetos (RICKETTS,1968).
De acordo com Hungria (2000), a adenóide, também chamada de tonsila
faríngea, localiza-se na parede posterior da nasofarínge, sendo um dos
componentes do anel linfático de Waldeyer. Trata-se de um tecido linfóide
responsável pela produção de anticorpos, sendo a primeira barreira do organismo
humano contra os microorganismos presentes no ar inspirado (CAUWENBERGE et
al. 1995).
Devido à grande frequência e importância na obstrução nasal associada à
RB, a hiperplasia adenoideana tem sido alvo de vários estudos na literatura
ortodôntica nas últimas décadas (RICKETTS,1968; LINDER-ARONSON,1970;
HOLMBERG e LINDER-ARONSON, 1979 ; McNAMARA, 1984; OULIS et al., 1994;
IANNI-FILHO et al. 2005), sugerindo que o ortodontista exerce um papel relevante
no diagnóstico e encaminhamento de pacientes com essas alterações a um
tratamento médico adequado.
Os mecanismos de avaliação adenoideana utilizados pelos profissionais da
Ortodontia baseiam-se, na maioria das vezes, em observações da região da
nasofaringe através de radiografias cefalométricas. Essa prática, apesar de ser
sustentada por alguns trabalhos (RICKETTS,1968; STEELE, 1968; HOLMBERG e
LINDER-ARONSON, 1979; KEMALOGLU et al. 1999) tem sua capacidade
diagnóstica questionada em estudos recentes (VIG, 1991; SOUZA, HENNEMANN e
ANSELMO-LIMA, 2000).
O tema é de grande importância para a Ortodontia, não apenas pelo aspecto
clínico, mas também da responsabilidade civil. O profissional da área pode ser
considerado negligente caso não perceba, através dos mecanismos de diagnóstico
ortodôntico, um quadro respiratório obstrutivo e oriente o paciente a procurar um
tratamento médico adequado. Sendo assim, torna-se fundamental um estudo
minucioso da real capacidade dos exames complementares utilizados na rotina
ortodôntica em diagnosticar as obstruções nasofaríngeas que podem levar à RB.
2 – REVISÃO DE LITERATURA
2.1 – Características de um teste diagnóstico
Um mecanismo para ser utilizado como meio de diagnóstico deve apresentar
algumas características específicas que dão a ele a capacidade apontar a presença
ou a ausência da patologia estudada. Segundo Soares e Siqueira (2001), na
verdade, não existe um teste que seja perfeito ou infalível, sendo este processo
resultante mais de probabilidades que de certezas.
A avaliação do desempenho de um teste, ou a sua acuidade, depende da
maneira como se sabe se a doença está verdadeiramente presente ou ausente.
Para isto é necessário selecionar um exame que seja considerado como um padrão
de referência da verdade no diagnóstico de uma determinada patologia – o chamado
"Padrão-ouro". Na maioria das situações ele é um método vulnerável e susceptível
a falhas, mas apresenta características específicas que o tornam a primeira escolha
no diagnóstico em questão.
As relações matemáticas entre as características dos testes e o diagnóstico
clínico “real” (estabelecido pelo padrão-ouro) são representadas graficamente em
uma tabela 2X2, chamada matriz de decisão (SEABRA, 2004). (TAB.1)
TABELA 1
Matriz de decisão
Teste positivo
Teste negativo
Doença
TOTAL
Presente
Ausente
(a) Verdadeiro positivo
(c) Falso positivo
a+c
(d) Falso negativo
(b) Verdadeiro negativo
d+b
a+d
c +b
a+b+c+d
Fonte: Soares e Siqueira, 2001, p.
- Verdadeiro positivo (a) – número de indivíduos que apresentam a doença e o teste
é positivo.
- Verdadeiro negativo (b) – número de indivíduos que não apresentam a doença e o
teste é negativo.
- Falso positivo (c) – número de indivíduos que não apresentam a doença e o teste é
positivo.
- Falso negativo (d) – número de indivíduos que apresentam a doença e o teste é
negativo.
Diante da análise da tabela 2X2 (TAB.1), alguns conceitos importantes sobre
os testes diagnósticos são estabelecidos:
a)
Sensibilidade (s) – é a probabilidade do teste ser positivo quando o
indivíduo apresenta a doença (s = a / a + c);
b)
Especificidade (e) – é a probabilidade do teste ser negativo quando
o indivíduo não apresenta a doença (e = d / b + d);
c)
Valor preditivo positivo (vpp) – a probabilidade do indivíduo estar
doente quando o resultado do teste é positivo (vpp= a / a + b).
Quanto maior for este valor, menor será o número de Falsopositivos;
d)
Valor preditivo negativo (vpn) – a probabilidade do indivíduo não
estar doente quando o resultado do teste é negativo (vpn= d / c +
d). Quanto maior for este valor, menor será o número de Falsonegativos.
Um método que apresenta alta sensibilidade é necessário nos casos em que
um diagnóstico falso-negativo leva o indivíduo a não receber o tratamento
adequado, podendo o levar a morte (p.ex. AIDS). Já um exame com alta
especificidade é desejável quando um falso-positivo pode determinar uma terapia
intensiva em um paciente sadio (p.ex. tratamento de tumores). Por outro lado,
quanto mais sensível for o teste, maior a chance de haver resultados falso-positivos,
enquanto o aumento da especificidade pode levar a um grande número de falsonegativos (LANG e BRÄGGER, 1991).
O ideal seria um método que apresentasse alta sensibilidade e especificidade
ao mesmo tempo. Do ponto de vista prático, isso é pouco provável, já que estas
características se relacionam de maneira inversa. A determinação de níveis mais
adequados para esses parâmetros pode ser realizada por meio de gráficos que
estabelecem as melhores relações para o teste, variando-se o ponto de corte no
diagnóstico (PEREIRA, 1995).
As medidas de valor preditivo positivo e negativo são tão ou mais importantes
que os valores de sensibilidade e especificidade, já que se relacionam diretamente à
freqüência de resultados falso-positivos e falso-negativos. Assim, valores preditivos
altos demonstram que o teste apresenta um pequeno número de resultados
equivocados, apresentando uma validade adequada no diagnóstico do problema em
questão (PEREIRA, 1995; ALMEIDA-FILHO e ROUQUAYROL, 2002).
2.2 – Aspectos anátomo-funcionais da adenóide
A faringe é um conduto musculomembranoso localizado posteriormente às
cavidades nasal e bucal, terminando, inferiormente, na entrada da laringe e boca do
esôfago. Divide-se em três porções (HUNGRIA, 2000):
a) porção superior: chamado de nasofaringe, rinofaringe, epifaringe ou
cavum;
b) porção média: chamada bucal ou orofaringe
c) porção inferior: chamada de laríngea ou laringofaringe
A nasofaringe apresenta como limites anatômicos, na porção anterior, as
coanas; na porção lateral, os óstios das tubas auditivas, também denominadas
Trompa de Eustáquio, que são a comunicação do trato nasorespiratório e o orelha
média; e na porção superior, as adenóides, também conhecidas como tonsilas
faríngeas, vegetações adenoideanas ou amígdalas faríngeas.
A adenóide é um massa de tecido linfóide, responsável pela produção de
anticorpos, especialmente IgA, IgG e IgM. Juntamente com as tonsilas palatinas
(amígdalas), as tubárias e as linguais formam o chamado Anel Linfático de Waldeyer
que é a primeira barreira imunológica do organismo à entrada de agentes
antigênicos por via respiratória. Apesar de apresentar um papel de defesa sistêmica,
tem seu volume excessivamente aumentado em alguns casos, causando quadros
respiratórios obstrutivos.
2.3 – Métodos de estudo e avaliação do tamanho da adenóide
Por se localizar na porção posterior da cavidade nasal, especificamente na
nasofaringe, as vegetações adenoideanas apresentam uma observação direta
impossibilitada. Sendo assim, torna-se necessária a utilização de mecanismos para
auxiliar o diagnóstico desses tecidos (HUNGRIA, 2000). Diante disso, serão
descritos os métodos mais usados para a visualização dessa região.
2.3.1 – Rinoscopia posterior
A rinoscopia posterior é a forma mais tradicional de observação da
nasofaringe. Este método baseia-se na visualização da região através de um
pequeno espelho angulado que é introduzido na cavidade bucal sendo direcionado
abaixo e atrás da úvula (ALBERNAZ, 1981). Na maioria dos casos, necessita-se de
um abaixamento da língua associado ou não com levantamento do véu palatino com
instrumento próprio (HUNGRIA, 2000). (FIG.1)
FIGURA 1 – Visualização da nasofaringe através da rinoscopia posterior
Fonte: Hungria, 2000, p.14 e 15
Através da rinoscopia posterior, podem ser observadas as seguintes
estruturas: palato mole, coanas, margem posterior do septo nasal, parte dos
cornetos nasais e do tecido adenoideano (HILDING, 1964).
Contudo, apesar de apresentar, na maioria dos casos, boas possibilidades de
diagnóstico, a sua realização é dificultada pelo reflexo nauseoso exagerado ou por
contrações musculares linguais intensas, especialmente em crianças (STEELE,
1968; HOLMBERG e LINDER-ARONSON, 1979).
2.3.2 – Avaliação radiográfica
O descobrimento da radiografia foi uma revolução na área médica e
odontológica, já que até então, todo o estudo do caso baseava-se no aspecto
clínico, o que limitava o diagnóstico profissional. A descoberta da radiografia deu-se
quando Röentgen, em 1895, ao estudar o efeito de descargas elétricas em tubos de
gás, percebeu um tipo diferente de radiação que era capaz de sensibilizar filmes
fotográficos. Por desconhecer tal radiação, denominou-a de raio X.
2.3.2.1 – Radiografia lateral do cavum
A
utilização
das
radiografias
para
observação
da
nasofaringe
foi
primeiramente descrita por Bernfeld (1927) e, posteriormente, por Schuller (1929)
(citados por STEELE, 1968) que fizeram avaliações das dimensões faríngeas
relacionando os achados com os ossos da base do crânio e com a idade dos
indivíduos.
Já Khoo e Nalpon (1967) recomendaram a radiografia lateral da face para
ajudar a determinar o tamanho, forma e posição de tecidos adenoideanos
hipertrofiados.
Contudo, foi Johannesson (1968) o primeiro a propor um método de avaliação
da adenóide através de uma radiografia lateral do cavum. Para isso, a tomada era
realizada durante a inspiração pelo nariz, com o indivíduo em posição ereta e com a
boca fechada. O tamanho adenoideano foi avaliado pela distância linear entre uma
linha perpendicular ao tubérculo faríngeo (TF) na base do crânio até o ponto de
maior convexidade do tecido adenoideano (AD2). (Fig.2)
FIGURA 2 – Método de medição da adenóide descrito por JOHANNESSON (1968)
Fonte: Wormald et al. (1992), p.343
Posteriormente, Fujioka et al. (1979) descreveram outro método de avaliação,
através do qual estabeleceram uma proporção entre a espessura do tecido linfóide e
o espaço nasofaríngeo, sendo denominada de Razão Adenóide-Nasofaringe. Sua
medição baseava-se na distância entre o tubérculo faríngeo (TF) e o ponto de maior
convexidade da adenóide (AD2) dividido pela medida linear entre a espinha nasal
posterior (ENP) e a sincondrose esfeno-occipital (SEO). (Fig. 3)
FIGURA 3 – Método de medição da adenóide descrito por FUJIOKA (1979)
Cohen e Konak (1985) relataram um modo diferente de avaliação pela
radiografia de cavum, fazendo uma comparação entre a medida da espessura do
palato mole (um centímetro abaixo da espinha nasal posterior ou meio centímetro
em crianças menores de três anos) e a largura da coluna aérea medida pela
distância entre o contorno posterior do palato mole e a curvatura anterior da imagem
adenoideana (FIG.4). Essa deve ser considerada: pequena, quando o espaço
nasofaríngeo não for mais estreito que a espessura do palato; média, quando esse
espaço for mais estreito que o normal, mas maior que a metade da largura do palato
e grande, quando a coluna aérea é mais estreita que a metade da espessura do
palato.
FIGURA 4 – Método de medição da adenóide descrito por COHEN & KONAK (1985)
Paradise et al. (1998) avaliaram a obstrução adenoideana em crianças
comparando os sinais clínicos e os achados pela radiografia, considerando esta
como padrão-ouro por ser de fácil acesso à população, objetivo e não-invasivo.
Concluíram que, devido à grande variedade de fatores que levam à obstrução
respiratória, os casos com indicação cirúrgica da adenóide pelo exame clínico
devem ser sempre confirmados com o exame radiográfico.
Apaydin et al. (2003) compararam a capacidade diagnóstica da radiografia de
cavum com boca fechada e aberta em 53 crianças que possuíam sintomatologia de
obstrução respiratória compatível com hipertrofia adenoideana. Usando o método
descrito por Cohen e Konak (1985), concluíram que a tomada feita com a boca
fechada teve uma maior correlação com a história clínica, sendo, por isso, a mais
indicada.
Araújo-Neto et al. (2004) revisaram os principais métodos e parâmetros de
normalidade do estudo radiográfico da nasofaringe pela radiografia de cavum.
Consideraram que esse método apresenta limitações por ser uma técnica
bidimensional e estática de uma região anatômica dinâmica e complexa. Além disso,
destacaram que a falta de padronização desse tipo de tomada radiográfica, em que
a posição da cabeça do paciente é variável, já que não é usado um posicionador,
favorece a variabilidade nos resultados.
2.3.2.2 – Telerradiografia em norma lateral da face (TLF)
Na área ortodôntica, os primeiros estudos realizados usando esse método
ocorreram após o desenvolvimento do cefalostato e a padronização da TLF
(BROADBENT, 1931). Com o desenvolvimento desse dispositivo em que a cabeça
do indivíduo é estabilizada em uma posição determinada (FIG.5), aumentou-se a
reprodutibilidade das tomadas radiográficas de perfil da face, possibilitando o uso
das mesmas no estudo do crescimento crânio-facial e na avaliação cefalométrica
dos pacientes.
FIGURA 5 – Fotografia do cefalostato que padroniza a posição da cabeça na tomada radiográfica
Fonte: Broadbent, 1931 p.58
A utilização dessas tomadas radiográficas na avaliação da nasofaringe foi
inicialmente descrita por Todd (1936) e posteriormente por Subtelny (1954). Este
último publicou um trabalho intitulado “O significado do tecido adenoideano em
Ortodontia” em que relatou: localização e configuração da adenóide; crescimento da
adenóide e tecidos adjacentes; mudanças após adenoidectomia e implicações
ortodônticas do seu crescimento e remoção. Para isso, analisou 20 indivíduos com
uma série de TLF padronizadas em norma lateral, concluindo que as hipertrofias
desse tecido linfóide estão diretamente relacionadas a uma alteração nas funções
musculares lingual, labial e jugal. Como consequência, o crescimento dos arcos
dentários acontece de forma anormal, desenvolvendo as más oclusões.
No mesmo ano, estudando os pacientes portadores de fissuras palatinas
avaliados através de TLF, Ricketts (1954) postulou que “o tamanho real da adenóide
tem menor importância que o espaço que ela ocupa”.
Em outro estudo, Ricketts (1968) relatou que, com um aumento dos tecidos
adenoideanos, o palato mole tende a posicionar-se de forma verticalizada
pressionando a língua para baixo e anteriormente; a musculatura jugal e labial
apresentam-se alteradas, devido à respiração pela cavidade bucal, o que
potencializa o desenvolvimento das más oclusões. Devido às características faciais,
esqueletais e oclusais serem frequentemente semelhantes entre os indivíduos que
apresentam RB, o autor denominou essa condição de Síndrome da Obstrução
Respiratória.
Handelman e Osborne (1976) descreveram um estudo longitudinal amplo, em
que o crescimento e o desenvolvimento da nasofaringe e do tecido adenoideano de
12 indivíduos foram avaliados anualmente, dos nove meses até 18 anos de idade,
por meio de radiografias cefalométricas. Para isso, utilizaram várias medidas
cefalométricas angulares e lineares, além de propor a avaliação da área da
nasofaringe ocupada pela adenóide a partir de um trapézio formado pelas seguintes
linhas: PL – linha que passa sobre plano palatino formado pelos pontos ENP e ENA
(espinha nasal anterior); PML – linha perpendicular a PL que se inicia em ENP; AAL
– linha perpendicular a PL que passa sobre AA (ponto mais anterior do atlas) e SpL
– linha tangente ao contorno inferior do esfenóide. Definiu-se a área ocupada pela
adenóide como Ad – área e o espaço livre nasofaringeano como AIRWAY (FIG.6).
FIGURA 6 – Método de medição da adenóide descrito por Handelman e Osborne (1976)
Fonte: Handelman e Osborne (1976) modificado, P.246
Posteriormente, Shulhof (1978), utilizando o método estabelecido por
Handelman e Osborne (1976) (FIG.6), analisou traçados cefalométricos de 50
indivíduos, descrevendo valores normativos para essa medida para o gênero
masculino e feminino, na idade de seis e 16 anos (TAB.2). Considerou que esses
dados possibilitam ao clínico determinar se o paciente apresenta ou não uma
obstrução nasofaríngea pela adenóide.
TABELA 2
Valores referenciais para medida AIRWAY apresentados por Schulhof (1978)
AIRWAY
Média
Desvio-padrão
Masculino
6 anos
16 anos
50,55
63,96
15,85
12,86
Feminino
6 anos
16 anos
50,99
62,68
13,49
16,09
Fonte: Schulhof (1978), p.446.
Já Holmberg e Linder-Aronson (1979) descreveram um método de avaliação
adenoideana pela TLF, correlacionando os achados com os exames clínicos da
nasofaringe e pela medição do fluxo de ar nasal medido. A amostra utilizada,
composta por 162 crianças de 6 a 12 anos, foi submetida ao exame da nasofaringe
através da rinoscopia posterior utilizando a seguinte escala: 0 – sem adenóide, 1 –
pequena, 2 – moderada e 3 – grande. Pelo exame radiográfico procedeu-se
inicialmente uma avaliação subjetiva usando-se o seguinte índice: 1 - sem adenóide,
2 – pequena, 3 – moderada, 4 - grande e 5 – muito grande. (FIG.7) A seguir foi
adotada uma medida objetiva em que a adenóide, medida através de paquímetro,
tinha sua área calculada utilizando-se um planímetro. Os indivíduos foram ainda
submetidos a avaliação do fluxo nasal pelo método descrito por Linder-Aronson
(1970). Como resultado, foi observada uma correlação significativa (r=0,71) do
tamanho adenoideano entre a avaliação subjetiva pela radiografia e o exame clínico
(rinoscopia posterior); baixa correlação entre o tamanho da adenóide pela
radiografia e o fluxo de ar nasal. Diante dos achados descritos, os autores
concluíram que as radiografias cefalométricas, através do método subjetivo,
fornecem uma capacidade satisfatória de avaliação da nasofaringe.
FIGURA 7 – Método de medição da adenóide descrito por HOLMBERG & LINDER-ARONSON (1979)
Fonte: Holmgerg e Linder-Aronson (1979), p.481
Poole, Engel e Chaconas (1980) avaliaram as medidas cefalométricas
descritas por Linder-Aronson (1973) e Handelman e Osborne (1976) em 30
indivíduos, sendo 22 considerados como portadores de obstrução nasofaríngea e
oito como respiradores nasais a partir de exame clínico otorrinolaringológico e/ou
ortodôntico. Destacaram que das oito medidas avaliadas, quatro apresentaram
diferenças significantes entre os dois grupos estudados. Diante desses resultados,
propuseram um método de se determinar o grau de obstrução adenoideana a partir
dos dados normativos descritos por Schuhof (1978). Para tal, deve-se avaliar o
número de medidas do indivíduo que apresentam valores menores que um desviopadrão e classificá-lo como: 1 – sem problema adenoideano; 2 - problema
adenoideano
possível; 3 - problema adenoideano provável e 4 - problema
adenoideano definido.
Ao propor um método de avaliação cefalométrica, McNamara (1984)
descreveu uma medida para se avaliar o espaço nasofaríngeo dos pacientes,
através da menor distância entre o contorno posterior do palato mole e a
convexidade anterior das vegetações adenoideanas (FIG.8). Considerou que
indivíduos que têm esta medida com valores iguais ou menores a 5mm apresentam
um quadro respiratório obstrutivo, além de destacar como valores de normalidade
para dentadura mista (12mm) e para a permanente (17,4mm).
FIGURA 8 – Método de medição da adenóide descrito por McNAMARA (1984)
Fonte: VIG et al. (1991), p.356
Solow, Siersbaek-Nielsen e Greve (1984), buscando correlacionar as
características crânio-faciais com obstruções respiratórias, avaliaram 24 indivíduos
através de TLF e rinomanometria. A avaliação radiográfica foi realizada por diversas
medidas cefalométricas, destacando-se a distância entre a espinha nasal posterior e
o ponto de maior convexidade da imagem adenoideana que objetiva analisar o nível
de obstrução nasofaríngeo. Como resultado, encontraram que a medição
radiográfica apresentou maior correlação com as características crânio-faciais em
comparação com a rinomanometria.
Buscando avaliar o grau de sensibilidade e de especificidade de dois métodos
de avaliação de obstruções respiratórias, Vig et al. (1991) compararam os dados
encontrados na avaliação nasofaríngea pela TLF através das medidas descritas por
McNamara (1984) e Shulhof (1978) com os achados de resistência nasal através de
rinomanometria posterior (exame que mede a pressão do fluxo de ar na cavidade
nasal). Como resultados observaram que a medida proposta por McNamara (1984)
apresentou uma sensibilidade (31,8%) e especificidade de (83,3%), enquanto que
para o método de Shulhof (1978) foram encontrados os valores de 18,2% e 66,6%,
respectivamente. Concluíram que ambas as medidas apresentam valores muito
baixos para serem utilizados como meio de diagnóstico de obstruções nasais. Em
uma
segunda
parte
do
estudo,
avaliaram
a
capacidade
diagnóstica
da
rinomanometria posterior quando comparada ao exame SNORT - Medição
simultânea da respiração bucal e nasal (considerado pelos autores como padrãoouro). Encontraram uma sensibilidade e especificidade média de 64,7% e 60,0%,
respectivamente, sendo consideradas baixas para avaliação das obstruções
respiratórias.
Concluíram, assim, que ambos os métodos são insatisfatórios no
diagnóstico da resistência respiratória.
Kemaloglu et al. (1999) avaliaram comparativamente os achados do exame
clínico otorrinolaringológico com os dados obtidos através de radiografias
cefalométricas de 150 indivíduos. A avaliação clínica baseava inicialmente nos
relatos dos responsáveis quanto a presença de: ronco, corrimento nasal, apnéia do
sono e respiração bucal. Posteriormente, adotou-se o índice CNOS (pontuação de
obstrução nasal clínica) que classificava a adenóide como: 0 – sem massa
adenoideana, 1 – leve ou duvidosa massa adenoideana, 2 – massa adenoideana
moderada e 3 – massa adenoideana acentuada. Já as medições cefalométricas
foram realizadas através de três diferentes medidas de proporção AdenóideNasofaringe (ANR – Sy; ANR - U2; ANR – Ba) (FIG.9). Como resultado, encontraram
uma correlação significativa (r = 0,68, 0,67 e 0,54, respectivamente) entre as
medidas de ANR e os achados clínicos determinados pela escala CNOS.
FIGURA 9 – Proporções Adenóide–Nasofaringe (ANR’s) descritas
por KEMALOGLU et al. (1999)
ANR-Sy = U1-Sy / ENP-Sy
ANR-U2 = U2-U2’ / ENP-U2’
ANR-Ba = U3-Ba / ENP-Ba
Fonte: Kemaloglu et al. (1999) modificado, p.68
Através de TLF’s, Imamura et al. (2002) compararam o tamanho do tecido
adenoideano e da nasofaringe em indivíduos com e sem fissuras lábio-palatinas.
Para isso, utilizaram várias medidas cefalométricas lineares, o percentual de
ocupação do espaço livre respiratório pela adenóide, descrito por Handelman e
Osborne (1976) e medidas de proporção ANR (ANR-U2 e ANR-Ba) propostas por
Kemaloglu et al. (1999). Os autores observaram que indivíduos fissurados
apresentam na infância tecidos adenoideanos maiores que os não portadores,
existindo, contudo, uma tendência de se igualarem na idade adulta.
Recentemente, Ravanmehr et al. (2005) compararam indivíduos com e sem
respiração bucal através de medidas cefalométricas para a adenóide e nasofaringe
propostas por Handelman e Osborne (1976) e McNamara (1984). A amostra foi
dividida em grupos (com RB/sem RB) com 46 indivíduos em cada, sendo a idade
média de 11,26 anos. Contudo, não foram mencionados no trabalho os critérios
utilizados para a classificação do padrão respiratório dos participantes. Como
resultado, os autores encontraram diferenças estatisiticamente significantes entre os
grupos em praticamente todas as medidas avaliadas no estudo.
2.3.3 – Avaliação da nasofaringe por fibronasoendoscopia
De acordo com Lancer (1986), o desenvolvimento do exame endoscópico no
início dos anos 80 revolucionou as possibilidades de estudo do trato digestivo e
respiratório. A possibilidade de visão direta e dinâmica das estruturas desses
sistemas, através de um monitor de vídeo, associada à facilidade de gravar as
imagens, propicia uma capacidade diagnóstica, até então, inexistente.
Diante dessa nova perspectiva, Wang et al. (1992) realizaram um estudo com
180 crianças, de 26 dias a 14 anos de idade, com queixa de obstrução nasal com
sinais clínicos compatíveis com hiperplasia adenoideana. Para isso, os indivíduos
foram submetidos a vários exames, dentre eles, o radiográfico padrão para
nasofaringe (radiografia de cavum) e por fibronasolaringoscopia (FN). Através desse
mecanismo endoscópico, mediu-se a distância entre a coana e as vegetações
adenoideanas, sendo classificadas como: pequena – espaço > 1,0 cm; média – 0,5 a
1,0 cm e grande - <0,5 cm. Além disso, relacionaram o tamanho do tecido linfóide
com óstio da tuba auditiva, classificando este último como: aberto – sem contato
com a adenóide; estreito – abertura reduzida pela adenóide e bloqueado – espaço
fechado pela adenóide. Como resultado, observaram que o tamanho adenoideano
na FN correlacionou-se de forma estatisticamente significante com as queixas
clínicas. Comparativamente aos achados radiográficos, a FN encontrou dados
bastante semelhantes, principalmente nos casos de hipertrofias significativas
(concordância de 88%). Concluíram que, apesar de apresentar dificuldades técnicas,
principalmente em crianças pequenas pelo desconforto, a FN é um método bastante
confiável por estudar o indivíduo de forma dinâmica, diferentemente do radiográfico
que é estático e susceptível a erro por um simples movimento de cabeça do
paciente.
Em outro relato, Wang et al. (1995) estudaram 375 crianças com obstrução
nasal crônica através da FN, com intuito de avaliar a anatomia da cavidade nasal e
nasofaringe desses indivíduos, buscando encontrar os fatores etiológicos da
disfunção. Encontraram uma alta correlação entre o tamanho adenoideano e a
intensidade dos quadros obstrutivos, considerando ainda que, quando a hiperplasia
é diagnosticada e a adenoidectomia é realizada, o alívio na obstrução nasal é eficaz.
Posteriormente,
Monteiro,
Pilon
&
Dall’Oglio
(2000)
avaliaram
comparativamente 100 crianças, com idade entre dois e 10 anos, com suspeita de
obstrução adenoideana através de radiografia de cavum e FN. Pelo exame
radiográfico foi analisada a medida descrita por Cohen e Konak (1985) e pela
endoscopia foi utilizado um método em que se traçava uma linha imaginária vertical
a partir do ponto médio do rebordo superior da coana até o ponto médio do palato
mole, dividindo-se a hemi-cavidade nasal em duas metades, verticalmente. Linhas
perpendiculares a esta determinam porcentagens de ocupação do espaço
respiratório posterior da nasofaringe pela adenóide, sendo avaliada em relação ao
tórus tubário e o palato mole. Como resultados encontraram maior variabilidade nos
dados obtidos pelas radiografias, contudo, apresentando grande concordância (86%)
nos casos em que o tecido adenoideano apresenta-se aumentado. Como
justificativa, consideram que a utilização de diferentes aparelhos de raio X, com
diferentes padronizações podem ter interferido nos resultados.
Já Souza, Hennemann & Anselmo-Lima (2000), com o objetivo de demonstrar
a importância da combinação do exame radiológico e endoscópico, visando a reduzir
o número de resultados falso-negativos no diagnóstico da nasofaringe, analisaram
45 crianças (4 a 12 anos) com queixa de obstrução respiratória. A análise
radiográfica foi realizada pelo método de Cohen & Konak (1985) através da
radiografia de cavum, contudo, sem mencionar se com a boca fechada ou aberta. O
parâmetro de avaliação utilizado na FN foi a distância entre o vômer e o tecido
adenoideano. Concluíram que a endoscopia é fundamental para um correto
diagnóstico e que a radiografia deve ser solicitada nos casos de crianças pouco
cooperativas.
Wormald et al. (2002) buscaram comparar diversas medidas de avaliação
radiográfica da nasofaringe descritas na literatura com os achados da FN e a
sintomatologia em 48 crianças respiradoras bucais. Como resultados, encontraram
alta correlação entre os relatos clínicos e o tamanho da adenóide. Por outro lado, os
dados radiográficos apresentaram sensibilidade e especificidade variada, sendo que
o método avaliativo de Cohen & Konak (1985) apresentou maior correlação com os
achados pela FN. Assim, os autores concluíram que a observação clínica e o exame
endoscópico devem ser usados como primeira escolha no estudo nasofaríngeo.
Recentemente, Ianni-Filho et al. (2005) destacaram a direta correlação entre o
padrão respiratório e o crescimento facial dos indivíduos, considerando a
fundamental importância do profissional da Ortodontia no diagnóstico de possíveis
quadros obstrutivos que podem induzir uma má oclusão. Frente ao interesse da
especialidade no tema, os autores buscaram avaliar as reais possibilidades da TLF
no diagnóstico adenoideano em comparação à FN. Para isso, estudaram 30
pacientes ortodônticos de 7 à 12 anos, respiradores bucais com diferentes tipos de
obstrução. A tomada radiográfica e o exame endoscópico foram realizados com o
menor intervalo de tempo possível, visando evitar possíveis alterações. A
quantificação da obstrução pela adenóide na radiografia foi feita a partir da de uma
modificação à medida descrita por McNamara (1984), sendo utilizada a seguinte
escala: maior que 6mm – obstrução não significativa; 4,1 / 6mm – obstrução
moderada; 2,1 / 4mm – grande obstrução e 0 / 2mm – obstrução total. Já pela
endoscopia, a classificação avaliou a sua relação com a coana em: 1 – adenóide
normal ou pequena, 2 - hiperplasia moderada, 3 – hiperplasia grande e 4 – adenóide
obstrutiva. Como resultado, foi observada uma boa concordância entre os métodos,
segundo o índice Kappa (k=0,67). Desse modo, os autores concluíram que a
radiografia cefalométrica é um método confiável para avaliação adenoideana pelos
ortodontistas.
Lourenço et al. (2005) analisaram 20 crianças (3 aos 10 anos) com queixa de
respiração bucal sendo submetidas a radiografia de cavum e FN. Os métodos de
medida utilizados foram o de Cohen & Konak (1985) para o exame radiográfico,
enquanto pela endoscopia avaliou-se o tamanho que a adenóide ocupava na coana,
sendo considerada obstrução média - de 50 a 75% e grande – superior a 75%.
Observaram que os achados radiográficos tendem a subestimar o tamanho
adenoideano, quando comparados a FN. Consideraram, contudo, que a falta de
padronização da técnica radiográfica pode ser uma fonte de erro.
À luz do que foi mencionado, o presente estudo propõe-se a avaliar
comparativamente
o
grau
de
associação
do
diagnóstico
das
obstruções
adenoideanas realizado através da avaliação cefalométrica por telerradiografias em
norma lateral da face e o estudo anatômico-visual através de imagem pela
fibronasoendoscopia.
3 - OBJETIVOS
3.1 – Objetivo geral
Avaliar comparativamente o grau de associação do diagnóstico das
obstruções adenoideanas entre a avaliação cefalométrica realizada em TLF e o
estudo anatômico visual através de imagem pela FN.
3.2 – Objetivos específicos
- Determinar o grau de acuidade do exame radiográfico pela TLF no
diagnóstico do nível de obstrução nasofaríngea pela adenóide.
- Demonstrar a capacidade diagnóstica de diferentes medidas descritas para
avaliação adenoideana na TLF, comparando-as entre si.
- Determinar quais as reais possibilidades desse exame no diagnóstico
ortodôntico.
4 – HIPÓTESES
4.1 – Hipótese Nula: H0
A telerradiografia em norma lateral da face não apresenta uma capacidade
satisfatória em diagnosticar obstruções da nasofaringe pela adenóide.
4.2 – Hipótese de Pesquisa: H1
A telerradiografia em norma lateral da face apresenta uma capacidade
satisfatória em diagnosticar obstruções da nasofaringe pela adenóide.
5 – MATERIAIS E MÉTODOS
5.1 – Amostra
O estudo foi realizado a partir de informações coletadas de pacientes do
Projeto Respirador Oral1 (ProRO) do Hospital das Clínicas (HC) da Universidade
Federal de Minas Gerais (UFMG).
Do universo de indivíduos avaliados, foram selecionadas 90 crianças, na faixa
etária de três a 13 anos de idade, baseado nos critérios de inclusão e exclusão do
presente estudo (QUADRO 1). Todos eles apresentavam queixa de RB, sendo, por
isso, avaliados por uma equipe interdisciplinar, composta por otorrinolaringologistas,
alergologistas, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e ortodontistas buscando estabelecer
um diagnóstico minucioso e integrado de suas necessidades de tratamento nas
diversas áreas.
Esse trabalho foi submetido à aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da UFMG – COEP, tendo em vista que a sua realização ocorreu nas dependências
dessa instituição. Foi aprovado pelo parecer ETIC 291/03, em 18 de fevereiro de
2004, sob o titulo “Estudo das alterações otorrinolaringológicas, fonoaudiológicas,
alergológicas, ortodônticas e posturais do respirador oral”. Posteriormente, foi
também analisado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da PUC-MG, entidade na qual
o pesquisador está relacionado, sendo aprovado com o título “Estudo comparativo
da telerradiografia e da nasofibroscopia na avaliação dos níveis de obstrução
1
Na área médica, utiliza-se a nomenclatura oral, enquanto na odontológica, por convenção, o termo
utilizado é bucal. Segundo o Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde (REY, 2003), eles
são considerados sinônimos.
adenoideana
em
pacientes
respiradores
bucais”,
com
o
parecer
0077021300006, em 20 de junho de 2006. (ANEXO A)
QUADRO 1
Critérios de Inclusão e Exclusão adotados no estudo
I – Critérios de Inclusão
Para serem incluídos neste estudo, todos os pacientes deverão:
a) ter a idade entre 3 e 13 anos
b) estar vinculados formalmente ao ProRO do HC da UFMG;
c) apresentar queixa de respiração bucal, independentemente de sua causa;
d) ter o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado pelo responsável
(APÊNDICE A);
e) possuir o exame fibronasoendoscopia gravado em fita cassete (VHS);
f) possuir uma telerradiografia em norma lateral da face com intervalo não
superior a uma semana após a realização do exame endoscópico
II – Critérios de Exclusão
Os pacientes que apresentarem as seguintes características ou situações ao exame
inicial serão excluídos da amostra deste estudo:
a) ter idade inferior a três ou superior a 13 anos;
b)
serem portadores de alterações de ordem neurológica ou emocional que
impossibilitem a realização ou prejudiquem a qualidade dos exames;
c)
Estar em um quadro agudo que interfira no resultado dos exames (febre,
corrimento nasal excessivo, bronquite, otite, etc.);
d)
ter a telerradiografia possuindo distorções ou impossibilidade de definição dos
pontos de referência;
e) não se disponha a participar deste estudo.
CAAE
5.2 – Métodos de Registro
A telerradiografia em norma lateral da face foi obtida utilizando-se um
aparelho de Raio-X, da marca Siemens (Orthophos CD), com fatores de exposição
regulados para 77 kvp e 14 mA e o tempo de exposição variando entre 0.32 a 0.64
segundos. O filme radiográfico foi de tamanho 18 cm X 24 cm, marca Kodak,
montado em um chassi provido de Ecran Lanex. Todos os exames foram realizados
no mesmo aparelho, visando-se reduzir possíveis variações que pudessem
influenciar nos resultados da pesquisa. A revelação foi realizada através de uma
processadora DENT-X 900, Corporation e os produtos químicos utilizados foram os
da Kodak com 6 minutos no processamento.
Com o objetivo de se evitar o reconhecimento pelo examinador, a
identificação dos pacientes nas tomadas radiográficas foi vedada por uma pessoa
não participante da coleta dos dados do trabalho. Para isso, utilizou-se uma fita
adesiva de cor preta, com uma numeração correspondente para cada indivíduo.
Para a realização dos traçados cefalométricos, que foram feitos em uma
sala escura para facilitar a visualização das estruturas, foram utilizados:

Negatoscópio;

Folha de acetato tipo “Ultraflan” transparente, de tamanho 17,5cm x 17,5cm;

Lapiseira 0.3 pentel, borracha, régua, esquadro, compasso, transferidor e fita
adesiva;

Paquímetro digital marca Fowler-NSK com precisão de 0,01mm para as
medições.
Já a fibronasoendoscopia foi realizada utilizando-se nasolaringoscópio
flexível, 3.2mm, marca Machida ENT-30PIII associado ao endocoupler Machida com
o objetivo de se avaliar todas as estruturas da cavidade do nariz, nasofaringe,
orofaringe, hipofaringe e laringe. Previamente ao exame, era aplicado na cavidade
nasal dos pacientes um anestésico tópico local para redução do desconforto.
Todos os exames foram gravados em fitas de vídeo (VHS) e, posteriormente,
copiados para o sistema digital através do software Windows Movie Maker
(Microsoft), tendo o cuidado de se manter a qualidade das imagens. Com o objetivo
de se excluir partes desnecessárias para o presente estudo, assim como detalhes
que facilitariam a identificação do indivíduo, o vídeo foi editado em pequenos clips,
identificados por números, em que somente a filmagem da nasofaringe foi mantida.
Desta forma, ao analisar as imagens, os examinadores não tinham a possibilidade
de reconhecimento dos pacientes.
5.3 – Métodos de Medida
As medições do tamanho adenoideano através do exame endoscópico foram
realizadas por dois otorrinolaringologistas experientes, separadamente, utilizando-se
como parâmetro a relação entre o tecido linfóide e o tórus da tuba auditiva
(MONTEIRO, PILON e DALL’OGLIO, 2000). Em um primeiro momento, a adenóide
foi classificada como: 1 - Pequena (menor ou igual a 50% do espaço nasofaríngeo);
2 - Moderada (entre 50 e 75%) e 3 – Grande (maior ou igual a 75%). Posteriormente,
ela foi re-classificada utilizando-se o critério de avaliação de severidade clínica,
sendo considerada: 1- Não obstrutiva (menor que 75%) e 2 – Obstrutiva (maior ou
igual 75% de obstrução). Por se tratar do método de escolha para diagnóstico das
obstruções nasofaríngeas, a fibronasoendoscopia será considerada no presente
estudo como o “padrão-ouro”.
1- Pequena
2 - Moderada
3 - Grande
FIGURA 10 – Classificação da adenóide pela fibronasoendoscopia
Fonte: dados de pesquisa
Para se realizar a avaliação pela radiografia, a interpretação das medidas
estabelecidas por Handelman e Osborne (1976), Holmberg e Linder-Aronson (1979),
McNamara (1984), Cohen & Konak (1985) e Kemaloglu et al. (1999) foi adequada
para a mesma escala, para que a análise dos dados fosse realizada de maneira
compatível ao exame endoscópico. A precisão adotada nas medições foi de 0,5mm.
A seguir serão descritas as seis medidas radiográficas utilizadas e a forma como
elas foram classificadas.2
2
Com o objetivo de facilitar a leitura e a compreensão da metodologia, serão apresentadas
novamente as figuras presentes na revisão de literatura e que foram utilizadas no presente estudo.
5.3.1 – Medida 1 – Avaliação pelo método subjetivo de Holmberg e Linder-Aronson
(1979).
Os autores descrevem que a adenóide deve ser classificada subjetivamente
como: 1 - sem adenóide, 2 – pequena, 3 – moderada, 4 - grande e 5 – muito grande
(FIG.7). Para o presente trabalho, ela foi denominada “Medida HOLMBERG”, sendo
subdividida inicialmente em: 1 – Pequena (referente a 1 e 2 da original), 2 –
Moderada (referente a 3 da original) e 3 – Grande (referente a 4 e 5 da original).
Para a segunda avaliação, foi considerada como: 1 – Não obstrutiva (1 a 3 da
original) e 2 – Obstrutiva (4 e 5 da original).
FIGURA 7 – Método de medição da adenóide descrito por HOLMBERG & LINDER-ARONSON
(1979)
Fonte: Holmberg e Linder-Aronson (1979), p.481
5.3.2 – Medida 2 – Avaliação pelo método de McNamara (1984).
A medição da nasofaringe proposta por esse autor baseia-se na avaliação da
menor distância linear entre o palato mole (na sua porção anterior) e o contorno do
tecido adenoideano (FIG.8). Para ele, valores menores ou iguais a 5mm são
indicativos que um quadro de obstrução respiratória. Recentemente, Ianni-Filho et al.
(2005) utilizaram uma modificação para essa medida, classificando-a em uma escala
de 1 a 4 (obstrução não significativa até obstrução total). Inicialmente, o presente
estudo, utilizando-se dos princípios dessa modificação descrita, classificou o tecido
adenoideano como apresentando: 1 – Pequena obstrução (distância maior que
6mm), 2 – Moderada obstrução (de 4,1 a 6mm) e 3 – Grande obstrução (de 0 a
4mm). Em seguida, considerou os valores referenciais descritos originalmente por
McNamara (1984), classificando a adenóide como: 1 – Não obstrutiva (maior que 5
mm) e 2 – Obstrutiva (menor ou igual a 5mm). Como legenda, a primeira medição foi
denominada “medida McNAMARA modificada”, enquanto a segunda foi considerada
somente como “medida McNAMARA”.
FIGURA 8 – Método de medição da adenóide descrito por McNAMARA (1984)
Fonte: Vig et al. (1991) modificada, p.356
5.3.3 – Medida 3 – Avaliação pelo método de Cohen e Konak (1985).
De acordo com os autores, a análise do espaço nasofaringeo deve ser feita
comparando-se a medida da espessura do palato mole (um centímetro abaixo da
espinha nasal posterior ou meio centímetro em crianças menores de três anos) e a
largura da coluna aérea medida pela distância entre o contorno posterior do palato
mole e a curvatura anterior da imagem adenoideana (FIG.4). Para esse método, foi
utilizada a denominação “medida COHEN”, sendo mantida a escala de classificação
original proposta pelos autores na primeira comparação, considerando a adenóide
como: 1- Pequena, quando o espaço nasofaríngeo não for mais estreito que a
espessura do palato; 2- Moderada, quando esse espaço for mais estreito que o
normal, mas maior que a metade da largura do palato e 3 - Grande, quando a coluna
aérea é mais estreita que a metade da espessura do palato. Já para a segunda
avaliação, o tecido adenoideano foi agrupado como: 1 – Não obstrutivo (pequena e
média) e 2 – Obstrutivo (grande).
FIGURA 4 – Método de medição da adenóide descrito por COHEN & KONAK (1985)
5.3.4 – Medidas 4 e 5 – Avaliação pelas medidas de proporção AdenóideNasofaringe (ANR) descritas por Kemaloglu et al. (1999).
Comparando várias formas de avaliação adenoideana através da proporção
ANR, os autores observaram que duas medidas apresentavam maior confiabilidade
nos resultados. A primeira utiliza como pontos de referência: ENP (espinha nasal
posterior), U2 (ponto de interseção do contorno anterior do tecido adenoideano com
uma linha que cruza esse tecido na menor distância a partir de ENP) e U2’ (ponto de
interseção com o osso esfenóide da continuação da linha que une ENP e U2). Para
a realização da proporção, doravante denominada ANR – U2, deve-se dividir a
distância entre U2 e U2’ pela medida de ENP a U2’. Já a segunda, utiliza os pontos:
ENP, Ba (básio) e U3 (ponto de interseção do contorno anterior do tecido
adenoideano com a linha que une ENP e Ba). O cálculo dessa proporção, chamada
de ANR – Ba, deve ser realizado dividindo-se o valor encontrado para a distância Ba
- U3 por ENP – Ba (FIG. 11). Para se quantificar o tamanho adenoideano pelas
ANR’s utilizou-se os valores referenciais descritos nas tabelas 3 e 4.
FIGURA 11 – Método de medição da adenóide descrito por KEMALOGLU et al. (1999)
Fonte: Imamura et al. (2002) modificada
TABELA 3
Valores referenciais para as medidas ANR – U2
Não Obstrutivo
1
Até 6 anos
0,44 – 0,67
6a 1m – 8 anos
0,39 – 0,59
Maior que 8 anos
0,37 – 0,59
Fonte: Kemaloglu et al. (1999), p.69
Obstrutivo
2
0,68 – 0,81
0,60 – 0,83
0,60 – 0,85
TABELA 4
Valores referenciais para as medidas ANR – Ba
Não Obstrutivo
1
Até 6 anos
0,54 – 0,69
6a 1m – 8 anos
0,44 – 0,59
Maior que 8 anos
0,43 – 0,62
Fonte: Kemaloglu et al. (1999), p.69
Obstrutivo
2
0,70 – 0,84
0,60 – 0,86
0,63 – 0,81
5.3.5 – Medida 6 – Avaliação pelo método de Handelman e Osborne (1976) –
Espaço Livre Nasofaríngeo (AIRWAY).
Esse método baseia-se na proporção da área ocupada pelo tecido
adenoideano (Ad area) em relação à área total da nasofaringe, que é obtida a partir
de um trapézio formado pelas seguintes linhas: PL – linha que passa sobre plano
palatino formado pelos pontos ENP e ENA (espinha nasal anterior); PML – linha
perpendicular a PL que se inicia em ENP; AAL – linha perpendicular a PL que passa
sobre AA (ponto mais anterior do atlas) e SpL – linha tangente ao contorno inferior
do esfenóide (FIG. 6). Para se calcular o espaço do quadrilátero ocupado pela
adenóide, é necessário o uso de um dispositivo que tenha a capacidade de medir de
forma exata áreas irregulares. Por isso, no presente estudo foi utilizado o software
Autocad (Autodesk, Inc.), que tem sido largamente utilizado por profissionais da
Engenharia e Arquitetura em substituição ao planímetro, descrito pelos autores. Para
se obter o cálculo da medida do espaço respiratório livre (AIRWAY), subtrai-se o
espaço ocupado pelo tecido adenoideano (Ad área) da área total do trapézio.
FIGURA 6 – Método de medição da adenóide descrito por HANDELMAN & OSBORNE (1976)
Fonte: Handelman e Osborne, 1976, p.246
Na determinação do tamanho adenoideano, foram utilizados os valores de
referência descritos por Schulhof (1978) para a idade de 6 anos, já que é a faixa de
valores que mais se aproxima da idade média das crianças analisadas no presente
estudo. (TAB. 5)
TABELA 5
Interpretação dos valores referenciais para a medida AIRWAY
Não Obstrutivo
1
Gênero
Masculino
Maior que 35mm
Feminino
Maior que 37
Fonte: Schulhof (1978) modificado, p.446
Obstrutivo
2
Menor ou igual a 35mm
Menor ou igual a 37mm
Os dados obtidos para cada uma das diferentes medidas foram anotados em
um formulário próprio (APÊNDICE B) e transferidos para o software EXCEL e SPSS
11.5 para análise dos resultados (APÊNDICE C) .
5.4 – Métodos de Análise
5.4.1 - Análise de erro do método de medida
Como análise de erro para as medidas radiográficas, foi selecionada, de
forma aleatória, 10% da amostra, sendo refeito os traçados e as medições após um
período de quinze dias. Os dados obtidos foram avaliados através do teste de
Wilcoxon para amostras pareadas. Este é um teste estatístico não paramétrico que
tem como objetivo comparar duas medidas realizadas em um mesmo indivíduo,
avaliando se elas diferem estatisticamente entre si.
Já para a FN, o diagnóstico otorrinolaringológico foi realizado através de dois
profissionais experientes que analisaram, separadamente, os exames de cada
paciente. Os dados obtidos foram avaliados pelo teste de Wilcoxon e através do
coeficiente de correlação de Spearman.
5.4.2 – Análise dos dados
A seleção dos testes estatísticos a serem adotados na análise dos dados
categóricos baseou-se no fato destes serem de natureza ordinal ou dicotômica.
Além disso, as variáveis contínuas presente no estudo (ANR – U2, ANR – Ba e
AIRWAY) não apresentam características de normalidade nas distribuições. Assim, a
escolha natural para avaliar as hipóteses do trabalho recorreu para os testes não
paramétricos.
Inicialmente, buscou-se avaliar se os resultados fornecidos pelas várias
medidas apresentavam diferenças estatísticas. Para isso, foram utilizados os testes
de Friedman e Wilcoxon para os dados ordinais (classificação pequena, moderada e
grande) e os testes Q de Cochran e de McNemar para os dicotômicos (classificação
obstrutiva e não obstrutiva) (MATTAR, 2001; PESTANA e GAGEIRO, 2000).
Em seguida, analisou-se o nível de concordância global observada entre as
diferentes medidas de avaliação do tamanho adenoideano. Esse dado determina o
percentual de vezes que as diferentes avaliações produziram os mesmos resultados.
Além disto, foi adotada a medida Kappa que avalia o grau que os exames produzem
resultados similares além do que seria esperado ao acaso, sendo considerada, por
isso, mais precisa. Ela utiliza a seguinte escala de classificação para o nível de
concordância: leve (0,00 – 0,20), razoável (0,21 – 0,40), moderada (0,41 – 0,60),
substancial (0,61 – 0,80) e quase perfeita (0,81 – 1,00) (LANDIS e KOCH, 1977).
Para a avaliação dos níveis de correlação entre os diversos métodos, foi
utilizado o coeficiente de correlação de postos de Spearman. Sua aplicação é a mais
indicada quando se têm variáveis de nível ordinal e quando não se observa o
pressuposto de normalidade (PESTANA e GAGEIRO, 2000). Esse coeficiente indica
a força de associação (dependência) entre variáveis ordinais, estando limitado ao
intervalo de +1 a -1. Nas situações em que a variável era nominal, foi empregado o
coeficiente de correlação de Kendall, que tem aplicações similares ao de Spearman,
mas é mais indicado no caso de variáveis dicotômicas (MORGAN e GRIEGO, 1998).
Para se avaliar a acuidade das medidas radiográficas em relação aos
achados da fibronasoendoscopia, foram determinados aos valores de sensibilidade,
especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo, falso-positivo e falsonegativo utilizando-se os pontos de corte estabelecidos pelos autores de cada uma
das medidas.
O nível de significância adotado neste estudo foi de 5%. Desta forma,
resultados com p>0,05 determinam que os grupos analisados são estatisticamente
semelhantes, enquanto que p≤0,05, demonstra que existem diferenças entre eles.
Os métodos de análise utilizados no estudo estão resumidos a seguir no
Quadro 2.
QUADRO 2
Resumo dos métodos de análise utilizados
I – Avaliação da semelhança estatística entre as medidas.
a) Diferença na classificação de todos os testes juntos.
Teste de Friedman – escala ordinal
Teste Q de Cochram – escala dicotômica
b) Diferença entre pares de medidas.
Teste de Wilcoxon – escala ordinal
Teste de McNemar – escala dicotômica
II – Análise do nível de concordância entre as medidas.
a) Concordância global – número de vezes que o resultado é semelhante
entre duas medidas.
b) Concordância Kappa - número de vezes que o resultado é semelhante
entre duas medidas além do esperado pelo acaso.
III – Análise do grau de correlação entre as medidas.
a) Escala Ordinal – coeficiente de correlação de Spearman.
b) Escala Dicotômica – coeficiente de correlação de Kendall.
IV – Avaliação da acuidade das medidas radiográficas.
a) Sensibilidade – capacidade do teste ser positivo quando a doença está
presente.
b) Especificidade - capacidade do teste ser negativo quando a doença está
ausente.
c) Valor Preditivo Positivo – probabilidade do indivíduo estar doente quando o
teste é positivo.
d) Valor Preditivo Negativo – probabilidade do indivíduo não estar doente
quando o teste é negativo.
e) Falso-positivo – resultado positivo pelo teste quando a doença está
ausente.
f)
Falso-negativo – resultado negativo pelo teste quando a doença está
presente.
6 - RESULTADOS
6.1 - Amostragem
Após a avaliação dos registros, dois pacientes foram eliminados do estudo
devido à qualidade insatisfatória de suas tomadas radiográficas, que se
apresentavam distorcidas.
Assim, um total de 88 conjuntos de exames foi
submetido à avaliação pelos examinadores.
O gráfico 1 caracteriza a amostra do estudo por gênero. Pode ser observado
que existe um equilíbrio na distribuição, sendo que o masculino apresenta ligeira
maioria.
Feminino
45%
Masculino
55%
GRÁFICO 1 - Distribuição da amostra por gênero.
Fonte: Dados da pesquisa
Maior ou igual a 12 anos
Maior ou igual a 11 e menor que 12 anos
2%
2%
8%
10%
14%
10%
20%
17%
7%
9%
Menos de 4 anos
0%
10%
20%
30%
40%
50%
GRÁFICO 2 - Distribuição da amostra por faixas etárias.
Fonte: Dados da pesquisa.
A idade média das crianças foi de sete anos e um mês, com um desvio
padrão de dois anos e três meses. O gráfico 2 mostra a freqüência percentual da
amostra por faixa etária. Pode ser observado que a idade predominante dos
indivíduos concentra-se entre os cinco e os nove anos, sendo que 88% dos
participantes têm menos de dez anos.
6.2 - Análise de Erro de Medida
Para 10% da amostra, foram realizadas duas avaliações das seis medidas
radiográficas, com um intervalo de 15 dias entre elas. Os dados foram submetidos
ao teste de Wilcoxon para amostras pareadas que não encontrou diferença
estatisticamente significante entre as duas avaliações. (TAB. 6)
TABELA 6
Análise de erro para as medidas radiográficas
Medidas
HOLMBERG
McNAMARA
COHEN
ANR – U2
ANR - Ba
AIRWAY
Valor de p
0,317
0,216
0,157
0,445
0,108
0,346
Nível de significância p<0,05 - Teste de Wilcoxon
FONTE: dados de pesquisa
Para a análise de erro da fibronasoendoscopia, os achados encontrados
pelos dois otorrinolaringologistas foram avaliados também através do teste de
Wilcoxon e pelo coeficiente de correlação de Spearman. Como resultado, não foi
encontrada diferença com significância estatística entre as duas avaliações
(p=0,705) e um elevado grau de correlação entre as duas medições (r=0,94).
6.3 – Comparação dos resultados entre FN e as medidas radiográficas, utilizando-se
a classificação de adenóide: Pequena, Moderada ou Grande.
O Gráfico 3 mostra os valores percentuais para a classificação do tamanho
adenoideano em Pequena, Moderada ou Grande, tanto para o exame endoscópico
(FN) quanto para as medidas radiográficas.
100%
90%
80%
70%
60%
49%
47%
48%
60%
50%
12%
40%
30%
24%
41%
20%
10%
26%
28%
16%
28%
23%
0%
FN
adenóide Pequena
HOLMBERG
McNAMARA
modificada
adenóide Moderada
COHEN
adenóide Grande
GRÁFICO 3 - Distribuição percentual da amostra segundo a classificação adenoideana
em Pequena, Moderada ou Grande, nas diferentes medidas
Pode ser verificado que FN é o método que mais classifica os casos como
sendo adenóide Grande (60%), enquanto as medidas radiográficas apresentaram
valores próximos a 48%. Quando observamos o número de casos classificados na
categoria de adenóide Moderada, FN, HOLMBERG e COHEN apresentam valores
percentuais próximos, enquanto que a medida McNAMARA modificada tende a
classificar um menor número de casos nesta categoria. Por outro lado, quando se
observa a classificação de adenóide Pequena, essa medida ocorre com maior
freqüência, seguida por COHEN, HOLMBERG e FN, respectivamente. Através do
teste não paramétrico de Friedman, foi observado que existem diferenças
significantes estatisticamente entre as classificações estabelecidas pelos diferentes
métodos (χ2=33,47; P<0,001). Posteriormente, foi aplicado o teste de Wilcoxon para
analisar cada par de exames, detectando-se que existem diferenças significativas
entre todos os exames, com exceção das medidas COHEN e HOLMBERG
(p=0,134).
6.3.1 – Análise do nível de concordância entre FN e as medidas radiográficas
utilizando-se a classificação: adenóide Pequena, Moderada ou Grande.
A tabela 7 mostra os dados obtidos pela medida proposta por Holmberg e
Linder-Aronson (1979) em comparação à FN (padrão-ouro), sendo observada uma
concordância global de 75,6% ([12+14+39]/86).
TABELA 7
Comparação da classificação do tamanho da adenóide:
Padrão ouro (FN) X Medida HOLMBERG
HOLMBERG
PEQUENA
MODERADA
GRANDE
TOTAL
Concordância global – 75,6%
PEQUENA
PADRÃO OURO (FN)
MODERADA
GRANDE
12
1
1
14
5
14
2
21
3
9
39
51
TOTAL
20
24
42
86
Assumindo que tais posicionamentos podem ser afetados pela freqüência
relativa da classificação dos exames, a tabela 8 apresenta o valor da concordância
Kappa entre elas, sendo considerada como moderada (0,60) segundo os padrões
estabelecidos de Landis e Koch (1977).
TABELA 8
Concordância Kappa: Padrão ouro X Medida HOLMBERG
ESTATÍSTICAS
Medida de concordância Kappa
K
0,60
ERRO PADRÃO VALOR T.
0,074
7,697
p
0,000
As tabelas 9 e 10 apresentam os resultados da comparação entre a medida
McNAMARA modificada, em comparação à FN. A concordância global observada
entre os exames é de 62,8% ([13+3+38]/86), enquanto o índice de Kappa
apresentou uma concordância de 0,40, considerada como apenas razoável. Pode
ser observado que esse método tende a polarizar os resultados, classificando
predominantemente o tamanho adenoideano como Pequeno ou Grande.
TABELA 9
Padrão ouro (FN) X Medida McNAMARA modificada
McNAMARA modificada
PEQUENA
MODERADA
GRANDE
TOTAL
PEQUENA
13
1
0
14
PADRÃO OURO (FN)
MODERADA
15
3
3
21
GRANDE
7
6
38
51
TOTAL
35
10
41
86
TABELA 10
Concordância Kappa: Padrão ouro X Medida McNAMARA modificada
ESTATÍSTICAS
K
0,40
0,067
p
5,646
0,000
As tabelas 11 e 12 apresentam os achados da comparação entre a medida
proposta por Cohen e Konak (1985) e FN. Foi observado um grau de concordância
global de 72,1% ([13+12+37]/86) e Kappa moderada (0,55) em relação ao padrão
ouro.
TABELA 11
Padrão ouro (FN) X Medida COHEN
COHEN
PEQUENA
13
0
1
14
PEQUENA
MODERADA
GRANDE
TOTAL
PADRÃO OURO (FN)
MODERADA
7
12
2
21
GRANDE
4
10
37
51
TOTAL
24
22
40
86
TABELA 12
Concordância Kappa: Padrão ouro X Medida COHEN
ESTATÍSTICAS
K
0,55
0,075
7,216
p
0,000
A tabela 13 resume a análise de concordância global e Kappa entre os
métodos radiográficos e o padrão-ouro, considerando a classificação de adenóide
Pequena, Moderada ou Grande.
TABELA 13
Nível de concordância global e Kappa entre FN e as medidas Radiográficas
MEDIDAS
HOLMBERG
McNAMARA mod
COHEN
CONCORDÂNCIA
75,6%
62,8%
72,1%
KAPPA
0,60
0,40
0,55
CLASSIFICAÇÃO
Moderada
Razoável
Moderada
6.3.2 – Análise do grau de correlação entre FN e as medidas radiográficas,
utilizando-se a classificação: adenóide Pequena, Moderada ou Grande.
A avaliação do grau de associação entre os diferentes métodos foi realizada
pelo coeficiente de correlação de Spearman ( r ). Através da tabela 14, pode ser
observado que as três medidas radiográficas apresentaram um valor de,
aproximadamente, r=0,70 em relação a fibronasoendoscopia. Por outro lado, a
correlação entre elas isoladamente mostrou-se mais elevada (r=0,87 a r=0,90),
destacando que esses métodos analisados apresentam uma grande semelhança no
diagnóstico do tamanho adenoideano.
TABELA 14
Coeficiente de correlação de Spearman entre FN e as medidas radiográficas
EXAMES
FN
ESTATÍSTICAS
r
FN
HOLMBERG
McNAMARA mod
COHEN
1,000
0,71(**)
0,70(**)
0,69(**)
HOLMBERG
r
0,71(**)
1,00
0,90(**)
0,87(**)
McNAMARA
modificada
COHEN
r
0,70(**)
0,90(**)
1,00
0,87(**)
0,69 (**)
0,87(**)
0,87(**)
1,00
r
Fonte: dados da pesquisa
Obs: ** Coeficiente de correlação (r) de Spearman significativo ao nível de 1% (p,0,01).
6.4 – Comparação dos resultados entre FN e as medidas radiográficas, utilizando-se
a classificação: adenóide Obstrutiva e Não obstrutiva.
O Gráfico 4 apresenta os valores percentuais da classificação da adenóide
em Obstrutiva e Não obstrutiva.
100%
90%
80%
70%
42%
46%
48%
55%
60%
44%
55%
60%
Adenóide Obstrutiva
50%
Adenóide Não obstrutiva
40%
30%
54%
52%
20%
45%
40%
58%
56%
ANR-Ba
AIRWAY
45%
10%
0%
FN
HOLMBERG
McNAMARA
COHEN
ANR-U2
medidas
GRÁFICO 4 - Distribuição percentual da amostra segundo a classificação da adenóide em
Obstrutiva e Não obstrutiva.
O método endoscópico (FN) apresenta um maior número de indivíduos sendo
classificados como adenóide Obstrutiva, sendo seguido pelas medidas McNAMARA
e ANR-U2. Por outro lado, as medidas HOLMBERG, COHEN, ANR-Ba e AIRWAY
apresentam a maioria dos pacientes diagnosticados como adenóide Não obstrutiva.
O teste de Q de Cochran indicou que existem diferenças estatisticamente
significantes nas classificações de todas as variáveis dicotômicas selecionadas
(χ2=22,37; P<0,001). Para analisar cada par de medidas, foi utilizado o teste de Mc
Nemar. (TAB.15) Em comparação à FN, somente as medidas McNAMARA e ANRU2 não apresentam diferenças significantes. Por outro lado, a maioria dos métodos
radiográficos não difere estatisticamente entre si.
TABELA 15
Avaliação de diferenças entre as medidas pelo teste de McNemar
Medida A
Medida B
FN
HOLMBERG
FN
McNAMARA
FN
COHEN
FN
ANR-U2
FN
ANR-BA
FN
AIRWAY
HOLMBERG
McNAMARA
HOLMBERG
COHEN
HOLMBERG
ANR-U2
HOLMBERG
ANR-BA
HOLMBERG
AIRWAY
McNAMARA
COHEN
McNAMARA
ANR-U2
McNAMARA
ANR-BA
McNAMARA
AIRWAY
COHEN
ANR-U2
COHEN
ANR-BA
COHEN
AIRWAY
ANR-U2
ANR-Ba
ANR-U2
AIRWAY
ANR-Ba
AIRWAY
Nível de significância p<0,05
Fonte: dados da pesquisa.
p
0,04*
0,61
0,01*
0,45
0,00*
0,00*
0,07
0,73
0,23
0,23
0,39
0,02*
1,00
0,01*
0,03*
0,09
0,55
0,81
0,00*
0,02*
0,75
6.4.1 – Análise do nível de concordância entre FN e as medidas radiográficas
utilizando-se a classificação: adenóide Obstrutiva e Não obstrutiva.
As tabelas 16 a 21 apresentam a comparação entre FN e cada uma das
medidas radiográficas, o índice de concordância global entre elas, considerando a
classificação de adenóide Obstrutiva e Não obstrutiva.
TABELA 16
Comparação da classificação da adenóide:
Padrão ouro (FN) X medida HOLMBERG
PADRÃO OURO (FN)
OBSTRUTIVO
NÃO OBSTRUTIVO
39
3
12
33
51
36
HOLMBERG
OBSTRUTIVO
NÃO OBSTRUTIVO
TOTAL
TOTAL
42
45
87
Concordância global = 83%
TABELA 17
Padrão ouro (FN) X medida McNAMARA
McNAMARA
OBSTRUTIVO
NÃO OBSTRUTIVO
TOTAL
PADRÃO OURO (FN)
OBSTRUTIVO
NÃO OBSTRUTIVO
42
9
51
6
30
36
TOTAL
48
39
87
TABELA 18
Padrão ouro (FN) X medida COHEN
PADRÃO OURO (FN)
OBSTRUTIVO
NÃO OBSTRUTIVO
COHEN
37
14
51
OBSTRUTIVO
NÃO OBSTRUTIVO
TOTAL
3
33
36
TOTAL
40
47
87
TABELA 19
Padrão ouro (FN) X medida ANR – U2
PADRÃO OURO (FN)
OBSTRUTIVO
NÃO OBSTRUTIVO
ANR-U2
42
10
52
OBSTRUTIVO
NÃO OBSTRUTIVO
TOTAL
6
30
36
TOTAL
48
40
88
TABELA 20
Padrão ouro (FN) X medida ANR – Ba
ANR-Ba
OBSTRUTIVO
NÃO OBSTRUTIVO
TOTAL
PADRÃO OURO (FN)
OBSTRUTIVO
NÃO OBSTRUTIVO
36
16
52
1
35
36
TOTAL
37
51
88
TABELA 21
Padrão ouro (FN) X medida AIRWAY
AIRWAY
OBSTRUTIVO
NÃO OBSTRUTIVO
TOTAL
PADRÃO OURO (FN)
OBSTRUTIVO
NÃO OBSTRUTIVO
37
2
15
34
52
36
TOTAL
39
49
88
A partir desses dados foi avaliado o nível de concordância Kappa entre o
padrão-ouro e as medidas radiográficas, estando os resultados agrupados na tabela
22. Pode ser percebido que todas elas apresentam um índice de concordância
Kappa considerado substancial.
TABELA 22
Nível de concordância Kappa entre FN e as medidas radiográficas
MEDIDAS RADIOGRÁFICAS
HOLMBERG
McNAMARA
COHEN
CONCORDÂNCIA
GLOBAL
KAPPA
83%
0,66
83%
0,65
80%
0,62
NÍVEL
CONCORDÂNCIA
Substancial
ERRO
PADRÃO
p
0,079
0,082
0,000
0,000
0,081
0,000
Substancial
Substancial
ANR – U2
82%
0,63
0,083
0,000
Substancial
ANR - Ba
81%
0,62
0,077
0,000
Substancial
AIRWAY
81%
0,62
0,079
0,000
Substancial
6.4.2 – Análise do grau de correlação entre FN e as medidas radiográficas
utilizando-se a classificação: adenóide Obstrutiva e Não obstrutiva.
Por se tratar de variáveis dicotômicas (adenóide Obstrutiva ou Não
obstrutiva), o teste de correlação utilizado foi o não paramétrico de Kendall. (TAB.
23)
TABELA 23
Coeficiente de correlação de Kendall entre FN e as medidas radiográficas
EXAMES
FN
HOLMBERG
MCNAMARA
COHEN
ANR-U2
ANR-Ba AIRWAY
FN
1,000
0,67
0,65
0,64
0,63
0,66
0,65
HOLMBERG
0,67
1,000
0,83
0,82
0,75
0,751
0,73
MCNAMARA
0,65
0,83
1,000
0,79
0,70
0,682
0,61
COHEN
0,64
0,82
0,79
1,000
0,71
0,746
0,58
ANR-U2
0,63
0,75
0,70
0,71
1,000
0,73
0,72
ANR-Ba
0,66
0,75
0,68
0,75
0,73
1,000
0,77
AIRWAY
0,65
0,73
0,61
0,58
0,72
0,77
1,000
Fonte: dados da pesquisa
Pode ser observado que as medidas radiográficas demonstraram uma
moderada semelhança nos coeficientes de correlação em comparação à FN (r =
0,63 - 0,67), enquanto que na análise entre elas existe uma variabilidade maior (r =
0,58 - 0,83). De maneira geral, os resultados indicam que os métodos radiográficos
correlacionam entre si de forma mais significativa que quando comparados ao
exame endoscópico.
6.4.3 – Análise da acuidade das medidas radiográficas como métodos de
diagnóstico.
Assumindo o diagnóstico do tamanho adenoideano determinado pela
fibronasoendoscopia como sendo a verdade (padrão-ouro), estabeleceu-se o grau
de sensibilidade (s), especificidade (e), valor preditivo positivo (vpp) e negativo (vpn),
percentual de falso-positivo (fp) e falso-negativo (fn) das medidas radiográficas, a
partir dos dados apresentados anteriormente pelas tabelas 16, 17, 18, 19, 20 e 21.
De acordo com a tabela 24, pode ser observado que as medidas
HOLMBERG, COHEN, ANR-Ba e AIRWAY apresentaram os graus mais elevados
para a especificidade e menores para a sensibilidade. Esses achados denotam que
essas medidas têm uma melhor capacidade de determinar a ausência do que pela
presença da doença. Já a McNAMARA e ANR-U2 demonstraram maior equilíbrio
entre essas duas características. Ao se analisar a capacidade preditiva, percebe-se
que as medidas radiográficas apresentam uma maior capacidade predição positiva
(vpp= 87 - 97%) do que negativa (vpp= 69 – 77%) para o diagnóstico da adenóide
obstrutiva. Este achado reflete uma maior probabilidade de se ter indivíduos como
falso-negativo do que falso-positivo.
TABELA 24
Avaliação da acuidade das medidas radiográficas
em comparação ao padrão ouro (FN)
EXAMES
s
HOLMBERG
76%
McNAMARA
82%
COHEN
76%
ANR-U2
80%
ANR-Ba
69%
AIRWAY
71%
e
92%
83%
92%
83%
97%
94%
vpp
93%
88%
93%
87%
97%
95%
vpn
73%
77%
73%
75%
69%
69%
fp
7%
12%
7%
13%
3%
5%
fn
27%
23%
27%
25%
31%
31%
7 – DISCUSSÃO
A direta relação entre a RB e as alterações no crescimento crânio-facial fez
com que o estudo das características naso-respiratórias se tornasse um aspecto
relevante no diagnóstico dos pacientes ortodônticos.
Dentre as diversas causas obstrutivas que podem levar os indivíduos a
desenvolver um quadro de RB, as hiperplasias adenoideanas têm sido consideradas
como uma das mais comuns, especialmente em crianças (WHITE e FORTE, 1989).
Por se tratar de um tecido linfóide presente na parede posterior da
nasofaringe, a adenóide tem sua visualização direta impossibilitada, tanto pela
cavidade nasal quanto pela bucal (HUNGRIA, 2000). Apesar de ser possível
dimensioná-la pela avaliação clínica através da rinoscopia posterior, a utilização de
exames complementares normalmente ocorre devido ao grande desconforto desse
método para o paciente (STEELE, 1968; HOLMBERG e LINDER-ARONSON, 1979).
A utilização da radiografia para o diagnótico nasofaríngeo, mesmo sendo
descrita há anos pela literatura médica e ortodôntica (SUBTELNY, 1954; RICKETTS,
1968; LINDER-ARONSON, 1970; HANDELMAN e OSBORNE, 1976; HOLMBERGLINDER-ARONSON,
1979;
McNAMARA,
1984;
COHEN
e
KONAK,
1985;
KEMALOGLU et al., 1999), tem sido alvo de várias críticas em estudos realizados
nos últimos anos. As principais limitações apresentadas referem-se ao grande
número de resultados falso-negativos (VIG et al. 1991; SOUZA HENNEMANN e
ANSELMO-LIMA, 2000) e a uma visualização bidimensional de uma área complexa
e dinâmica (ARAÚJO-NETO et al., 2004). Contudo, as observações desses
trabalhos são também questionáveis por se basear em amostras reduzidas (IANNI-
FILHO et al., 2005 e LOURENÇO et al. 2005), técnicas radiográficas de difícil
padronização (radiografia de cavum), utilização de medidas isoladas (MONTEIRO,
PILON E DALL’OGLIO, 2000; SOUZA, HENNEMANN e ANSELMO-LIMA, 2000 e
LOURENÇO et al. 2005) ou métodos de comparação com pouco respaldo científico
(VIG et al. 1991).
Tendo em vista o interesse do tema para a especialidade e sabendo-se que a
TLF é utilizada rotineiramente na clínica ortodôntica, uma avaliação mais minuciosa
da capacidade desse exame no diagnóstico adenoideano torna-se fundamental.
Para isso, deve ser analisada uma amostragem significativa, utilizando-se uma
técnica radiográfica padronizada, em que várias medidas de avaliação possam ser
analisadas em comparação a um exame confiável.
De acordo com vários autores (LANCER, 1986; WANG et al., 1995;
MONTEIRO, PILON E DALL’OGLIO, 2000; SOUZA, HENNEMANN e ANSELMOLIMA, 2000; WORMALD et al., 2002 e LOURENÇO et al. 2005), a FN é, atualmente,
o exame de escolha no diagnóstico das obstruções nasofaríngeas, por permitir a
visualização das estruturas de forma dinâmica e funcional. Por isso, foi utilizada no
presente estudo como parâmetro de referência, sendo considerada como o padrãoouro na avaliação da adenóide.
Para a avaliação desse tecido pela TLF, foram utilizadas as cinco medidas
cefalométricas mais presentes na literatura ortodôntica e o método descrito por
Cohen e Konak (1985) para avaliação em radiografias de cavum. Esta, apesar de
ter sido proposta para uma técnica radiográfica diferente, foi incluída por ser
largamente utilizada no meio otorrinolaringológico.
A comparação dos métodos radiográfico e endoscópico foi realizada
utilizando-se dois parâmetros distintos para determinação do tamanho adenoideano.
Primeiramente, utilizou-se uma escala ordinal em que o tecido foi classificado em
Pequeno, Moderado ou Grande. Para isso, as medidas necessitaram ser adaptadas
visando a interpretação dos achados de maneira semelhante. Contudo, apenas os
métodos propostos por Holmberg e Linder-Aronson (1979), McNamara (1984) e
Cohen e Konak (1985) permitiram essa adequação, já que as demais medidas foram
descritas na literatura em uma escala dicotômica, não apresentando dados
normativos para faixas de classificação intermediária. Em seguida, foi utilizada uma
escala nominal, em que adenóide era classificada somente como Obstrutiva ou Não
obstrutiva, permitindo, assim, a avaliação por todas as medidas radiográficas.
A amostra estudada foi composta por um total de 88 crianças, com a idade
média de sete anos e um mês, variando de três a 13 anos, sendo 55% do gênero
masculino e 45% do feminino. Em comparação a outros trabalhos que avaliaram o
exame radiográfico em relação à FN, essa amostra apresenta um número de
indivíduos bastante superior às utilizadas por Souza, Hennemann e Anselmo-Lima
(2000), Wormald et al. (2002), Ianni-Filho et al. (2005) e Lourenço et al. (2005) e
ligeiramente inferior a de Monteiro, Pilon & Dall’Oglio (2000), que analisaram 100
crianças.
Os dados no presente estudo foram submetidos a diferentes análises
estatísticas com o objetivo de se avaliar a semelhança no diagnóstico do tamanho
adenoideano, o nível de concordância e o grau de correlação entre os métodos
radiográfico e endoscópico, além de determinar a acuidade da radiografia na
avaliação das obstruções nasofaríngeas.
Os achados obtidos na comparação serão discutidos a seguir, sendo
ordenados na mesma seqüência apresentada na seção Resultados.
7.1 – Comparação do tamanho adenoideano entre a FN e as medidas radiográficas
(classificação adenóide Pequena, Moderada ou Grande).
De acordo com o gráfico 3, pode ser observado que a FN apresenta um maior
número de indivíduos considerados como adenóide Grande, enquanto que a
classificação Pequena ocorreu com uma freqüência menor. Em relação às medidas
radiográficas, percebe-se que elas classificam a adenóide como Grande menos
frequentemente que o exame endoscópico. Esse achado está de acordo com
Lourenço et al. (2005), que observaram que a radiografia tende a subestimar o
tamanho do tecido avaliado.
Através dos testes de Friedman e Wilcoxon, os grupos foram comparados
buscando se estabelecer a semelhança estatística entre eles na determinação do
tamanho adenoideano. Foram observadas diferenças significantes entre todas as
medidas analisadas, excetuando-se HOLMBERG e COHEN que, entre si,
apresentaram um valor de p=0,134. O resultado demonstra haver semelhança
estatística no diagnóstico somente entre estas duas medidas radiográficas.
Através da análise de concordância global encontrou-se o número de vezes
que o diagnóstico entre o exame endoscópico e radiográfico foi semelhante.
Contudo, esse parâmetro não desconsidera o que seria esperado pelo acaso. Já a
avaliação pelo índice Kappa desconsidera os acertos ocorridos pela coincidência,
apresentando, portanto, valores mais fidedignos a realidade (PEREIRA, et al. 2000).
Para as medidas HOLMBERG e COHEN foi observada uma concordância
Kappa considerada moderada (k=0,60 e 0,55, respectivamente) em relação à FN. Já
a McNAMARA modificada, obteve um menor número de indivíduos com um
diagnóstico semelhante, apresentando uma concordância apenas razoável (k=0,40).
Este achado difere daquele encontrado por Ianni-Filho et al. (2005), que observaram
um valor de Kappa mais elevado (k=0,67) para a medida McNAMARA modificada
em comparação ao exame endoscópico. Essa diferença está provavelmente
relacionada à forma de classificação adenoideana adotada por estes autores, em
que uma escala com quatro subdivisões (obstrução não significativa, obstrução
moderada, grande obstrução e obstrução total) foi utilizada. Além disso, a amostra
pesquisada foi composta por apenas 30 indivíduos, sendo a maioria absoluta deles
(89%) diagnosticados como portadores de grande obstrução ou de obstrução total, o
que pode ter levado a um viés no nível de concordância encontrado por aqueles
autores.
Um outro aspecto considerado relevante a ser pesquisado é o grau de
correlação entre as diferentes avaliações realizadas. Esta análise determina o nível
de dependência e associação entre as variáveis estudadas (VIEIRA, 2003).
Pela tabela 14, observa-se que os coeficientes de correlação (r) de Spearman
encontrados entre FN e as diferentes medidas radiográficas são muito semelhantes,
variando de 0,69 a 0,71. Para a medida HOLMBERG, foi encontrado um valor de
r=0,71, que é, curiosamente, idêntico ao observado por Holmberg e Linder-Aronson
(1979). Contudo, esses autores correlacionaram essa medida com a avaliação
clínica realizada pela rinoscopia posterior e não pela FN. Já para a medida COHEN,
o presente estudo obteve um grau de correlação r=0,69. Este resultado é
semelhante ao de Wormald et al. (2002) que, comparando os achados da FN com a
radiografia de cavum, encontraram um valor de r=0,66.
7.2 – Comparação do tamanho adenoideano entre a FN e as medidas radiográficas
(classificação adenóide Obstrutiva e Não obstrutiva).
Através do gráfico 4, pode ser verificado que o exame endoscópico obteve,
em relação ao radiográfico, um maior percentual de indivíduos com adenóide
considerada Obstrutiva. Para seis medidas pesquisadas, observou-se que a
McNAMARA e ANR-U2 foram as que apresentaram valores mais próximos ao
padrão-ouro.
Ao se analisar a semelhança dos grupos pelos testes Q de Cochram e de
McNemar, foi observado que somente as medidas McNAMARA e ANR-U2 não
diferem estatisticamente de FN, enquanto que as maiores diferenças são para ANRU2 e AIRWAY. Por outro lado, quando comparados entre si, a maioria dos métodos
radiográficos tende a ter resultados semelhantes.
Na avaliação do nível de concordância, pode ser observado que a utilização
da escala dicotômica resultou em valores mais elevados (TAB. 16 a 21) quando
comparada a ordinal. Todas as medidas radiográficas apresentaram uma
concordância Kappa considerada substancial (LANDIS e KOCH, 1977) em relação à
FN quando o tecido adenoideano foi considerado apenas como Obstrutivo / Não
obstrutivo (TAB.22).
Já a análise do grau de correlação foi realizada pelo teste de Kendall, que é
normalmente indicado quando as variáveis pesquisadas são dicotômicas. Os valores
encontrados foram muito semelhantes entre as diferentes medidas radiográficas e
FN. O coeficiente mais elevado foi o da medida HOLMBERG (r=0,67), enquanto que
o mais baixo foi observado para ANR-U2 (r=0,63). Avaliando-se os diferentes
métodos radiográficos entre si, foi encontrada uma maior variação, sendo que as
medidas HOLMBERG e McNAMARA apresentaram uma maior correlação (r= 0,83),
enquanto para Cohen e AIRWAY encontrou-se um valor r=0,58. Pode-se perceber
que, comparativamente, o método radiográfico apresentou um grau de correlação
com FN ligeiramente mais elevado quando foi utilizada a escala de classificação
ordinal. Essa dissonância dos resultados em relação aos níveis de concordância
destacados acima talvez seja explicada pelo fato de diferentes coeficientes
(Spearman e Kendall) terem sido aplicados para as duas análises de correlação.
Segundo Vieira (2003), em pesquisas na área biomédica em que são
avaliados dois métodos distintos de diagnóstico para uma determinada enfermidade,
o nível de concordância tem maior importância que o grau de correlação. Isto
porque, mais que a dependência entre eles, espera-se que seja grande o número de
vezes que os dois exames forneçam o mesmo resultado.
Sendo assim, os achados desse trabalho demonstram que a radiografia tem
uma capacidade mais elevada de diagnosticar as obstruções nasofaríngeas quando
é utilizado o critério de classificação adenóide Obstrutiva / Não obstrutiva.
A utilização dessa escala dicotômica permitiu também a avaliação da validade
da TLF na avaliação nasofaríngea. Esse parâmetro mede o grau que um exame é
apropriado para determinar o verdadeiro valor daquilo que é medido, observado ou
interpretado, informando se os resultados representam a “verdade” ou se afastam
dela (PEREIRA, 1995).
Dentre os vários aspectos que determinam a validade de um teste
diagnóstico, o conhecimento de sua acuidade é essencial. A partir das tabelas 17 a
21 pôde-se estabelecer a precisão do método radiográfico na avaliação
adenoideana.
Inicialmente, foram analisadas a sensibilidade (s) e a especificidade (e) de
cada uma das medidas, buscando-se determinar, respectivamente, a capacidade
delas em diagnosticar a presença ou a ausência da obstrução quando estas
realmente existem ou não.
Na avaliação da s, a medida McNAMARA apresentou um melhor resultado
(82%), enquanto que ANR-Ba obteve o pior (69%). Já para a e, foram encontrados
valores mais elevados, com variação de 97% (ANR-Ba) a 83% (McNAMARA). De
acordo com Almeida-Filho e Rouquayrol (2002), esses dois parâmetros relacionamse de forma inversa. Assim, métodos muito sensíveis tendem a ser menos
específicos e vice-versa.
Vig et al. (1991) analisaram a acuidade das medidas McNAMARA e AIRWAY
no diagnostico das obstruções naso-respiratórias. Para a primeira, encontraram
valores bastante inferiores aos achados do presente estudo para a s (31,8%),
enquanto que a e se mostrou semelhante (83,3%). Já para a segunda, foram obtidos
resultados muito inferiores, tanto para s e quanto para a e (18,2% e 66,6%,
respectivamente). As diferenças nos resultados entre os dois trabalhos estão
provavelmente relacionadas ao exame utilizado por eles como padrão-ouro
(Rinomanometria), além de um modo de interpretação distinto para medida
AIRWAY.
Por outro lado, Wormald et al. 2002, comparando a interpretação radiográfica
da adenóide através da medida COHEN com os achados do exame endoscópico,
observaram para a s e e (66% e 96, respectivamente) valores próximos aos obtidos
nesse estudo.
Na interpretação desses parâmetros, não existem critérios ou limites
arbitrários para indicar que um instrumento é melhor para ser aplicado em um ou
outro caso. Em situações em que um diagnóstico falso-positivo pode levar o
indivíduo a receber um tratamento radical, necessita-se de um mecanismo que seja
altamente específico (ALMEIDA-FILHO e ROUQUAYROL, 2002). Tendo em vista
que as obstruções adenoideanas são, normalmente, tratadas através de
procedimentos cirúrgicos (adenoidectomia), que envolvem os riscos inerentes a
qualquer cirurgia, a elevada e apresentada por todas as medidas parece ser um
aspecto favorável ao método radiográfico. Por outro lado, exames com baixa s
podem deixar de diagnosticar a doença, impedindo que os portadores recebam a
terapia adequada. O TLF obteve valores moderados para esse critério, sendo que a
medida McNAMARA obteve o melhor resultado.
Na avaliação da acuidade, embora os índices de sensibilidade e
especificidade sintetizem bem a qualidade de um teste, do ponto de vista clínico,
muitas vezes eles podem ser insuficientes, pois são provenientes de uma situação
em que já existe a certeza do diagnóstico (NOGUEIRA et al., 1997). Para o
profissional, o que importa é qual a probabilidade do resultado do exame ser positivo
quando o indivíduo apresenta a doença ou negativo quando ela está ausente
(VIEIRA, 2003). Essa habilidade está presente nas medidas do valor preditivo
positivo (vpp) e negativo (vpn), que também determinam o percentual de indivíduos
falso-positivos (fp) e negativos (fn) do método.
A partir da tabela 24, observa-se que todas as medidas radiográficas
avaliadas demonstraram vpp’s elevados, sendo que o maior valor foi a de ANR-Ba
(97%) e o menor de ANR-U2 (87%), refletindo em um reduzido percentual de fp (3%
a 13%). Para vpn, os valores mostraram-se menores variando de 77% (McNAMARA)
a 69% (ANR-Ba e AIRWAY), com um conseqüente aumento na freqüência do
diagnóstico fn (23 a 31%).
Através desses dados e da tabela 25, pode-se perceber que, independente da
técnica e da medida utilizada por diferentes autores, os percentuais de vpp são
sempre mais elevados que os de vpn. Consequentemente, a freqüência de
resultados falso-positivos sempre tende a ser inferior a de falso-negativos. Essa
característica demonstra que a radiografia tem uma grande capacidade de acerto
quando o diagnóstico dado por ela é positivo (adenóide Obstrutiva). Contudo, nas
situações em que o resultado é negativo (adenóide Não obstrutiva), existe um risco
relativamente alto (23 a 31%, de acordo com os dados do presente estudo) de se ter
um resultado negativo equivocado.
TABELA 25
Avaliação da acuidade das medidas utilizadas por vários autores
RX
fp
fn
AUTORES
vpp
vpn
TLF
30%
50%
VIG et al. 1991 – medida McNAMARA
70%
50%
TLF
60%
60%
VIG et al. 1991 – medida AIRWAY
40%
40%
12%
26%
cavum
WANG et al. 1992 – medida visual
88%
74%
4%
40%
cavum
WORMALD et al. 2002 – medida COHEN
96%
60%
0%
40%
cavum
LOURENÇO et al. 2005 - medida COHEN
100%
60%
Fonte: VIG et al. 1991; WANG et al. 1992; WORMALD et al. 2002 e LOURENÇO et al. 2005
Observações: RX – técnica radiográfica; s – sensibilidade; e. – especificidade; vpp - valor preditivo
positivo; vpn - valor preditivo negativo; fp – falso positivo e fn – falso negativo.
De acordo com Pereira (1995), através de gráficos de desempenho (curva
ROC) pode ser obtido o ponto de corte que apresenta a melhor capacidade
diagnóstica para uma determinada patologia. Contudo, no presente estudo, foram
utilizados somente os valores referenciais apresentados pela literatura para cada
método, já que o objetivo foi apenas avaliar as diferentes medidas existentes. Em
um outro trabalho, podem ser estabelecidas mudanças nos pontos de corte visando
se determinar os parâmetros ideais para cada medida.
Um outro aspecto relevante a ser considerado a partir desses dados é a
influência do alto percentual de vpp sobre estudos com amostras reduzidas. Nestes
casos, quando se tem um elevado número de indivíduos classificados como
adenóide Obstrutiva, o nível de concordância com FN tende a ser mais expressivo já
que a radiografia tem uma capacidade preditiva positiva mais significativa. Nestas
situações, ocorre um viés nos resultados devido a um erro na distribuição amostral,
já que o método não estará sendo avaliado de forma proporcional nos diferentes
graus de obstrução.
Do ponto de vista clínico, uma adequada interpretação desses resultados faz
com que a utilização da TLF seja um importante mecanismo de diagnóstico para o
ortodontista. Naqueles casos em que o paciente apresentar, pelo método
radiográfico,
uma
adenóide
indicando
ser
obstrutiva,
existe
uma
grande
possibilidade de que ela realmente seja. Por outro lado, nas situações em que a
imagem não sugerir que esse tecido está aumentado podem ser, mais
freqüentemente,
enganosas.
Assim,
caso
o
paciente
apresente
outras
características clínicas que levem a crer que se esteja diante de um respirador
bucal, uma avaliação mais minuciosa com o otorrinolaringologista deverá ser
indicada mesmo que o resultado pela TLF seja negativo.
O profissional da Ortodontia deve estar atento ao diagnóstico das obstruções
respiratórias, tanto pelo aspecto clínico, como pelo de responsabilidade civil. O
tratamento das más oclusões que têm a RB como fator etiológico é bastante limitado
quando a causa não é adequadamente tratada. Do ponto de vista legal, a Ortodontia
dispõe, na maioria das vezes, de subsídios clínicos e exames complementares que
permitem, no mínimo, suspeitar da presença de um quadro respiratório obstrutivo.
Nessas situações, é dever do ortodontista orientar o paciente, ou seus responsáveis,
a procurar um tratamento adequado para o problema. Através dessa conduta, se
estará buscando o melhor para o paciente, além de evitar ser responsabilizado por
ter sido negligente no diagnóstico.
8 – CONCLUSÕES
A partir dos resultados deste estudo pode ser concluído que:
a. Os resultados do presente estudo demonstram que, apesar das limitações
apresentadas, a TLF pode ser útil no diagnóstico adenoideano, devendo
ser rejeitada H0 e aceitar H1.
b. Pela análise do índice Kappa, observou-se que todas as seis medidas
pesquisadas apresentaram um valor de K considerado substancial,
demonstrando um considerável nível de concordância;
c. A acuidade da radiografia foi avaliada através da análise de sensibilidade,
especificidade, valor preditivo positivo e negativo para cada uma das seis
medidas estudadas. Foi observado que o método proposto por McNamara
(1984) apresentou uma maior harmonia entre todos esses parâmetros,
que a proporção ANR-Ba, descrita por Kemaloglu et al. (1999),
demonstrou uma maior capacidade preditiva positiva (97%). Por outro
lado, a medida AIRWAY teve um grande número de indivíduos
classificados como adenóide Não obstrutiva de forma equivocada,
apresentando, por isso, um valor preditivo negativo mais baixo (69%);
d. A partir da avliação da acuidade, pode-se perceber que a TLF é um
valioso instrumento de diagnóstico para o ortodontista. Do ponto de vista
clínico, a presença de um tecido adenoideano aumentado no exame
radiográfico é indicativo que ele, muito provavelmente, exista no indivíduo.
Por outro lado, quando o resultado da radiografia for negativo, mas o
paciente apresentar sinais ou sintomas compatíveis com a RB, uma
avaliação mais detalhada deverá também ser indicada, tendo em vista o
significativo número de resultados falso-negativos fornecidos por esse
método;
e. Diante dos recursos de diagnóstico que o profissional da Ortodontia
usualmente dispõe, é seu dever, não somente pelo aspecto clínico, mas
também de responsabilidade civil, estar atento a possíveis obstruções
respiratórias que podem levar o indivíduo a um quadro de RB;
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APÊNDICE A
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do projeto: Estudo comparativo da telerradiografia e da nasofibroscopia na
avaliação dos níveis de obstrução adenoideana em pacientes respiradores bucais
Objetivo do estudo: O objetivo do estudo é comparar a capacidade da radiografia
da face e do exame endoscópico em avaliar as obstruções adenoideanas em
pacientes respiradores orais.
Procedimentos: Esse trabalho está vinculado ao Projeto do Respirador Oral do HCUFMG, em que o paciente é submetido à avaliação multidisciplinar de diversos
profissionais. Caso seja autorizado, o menor sob sua responsabilidade, será
submetido a dois exames: endoscópico e radiografia da face.
Riscos e desconfortos: O menor sob a sua responsabilidade será exposto a algum
desconforto na realização dos exames, contudo apresentando um risco muito baixo
de adquirir alguma doença. A criança deverá seguir a rotina de consultas e exames
indicados pelo médico e/ou dentista assistente.
Benefícios: A realização deste estudo vai ajudar na compreensão das reais
capacidades dos métodos descritos no diagnóstico das obstruções adenoideanas.
Além disso, o paciente participante do Projeto recebe atendimento para tratamento
de suas patologias nas diversas áreas. Na área ortodôntica, quando apresentam
necessidade de terapia, são indicados para Clínica de Ortodontia Interceptativa da
PUC-Minas para a realização do tratamento.
Possíveis dúvidas sobre o estudo: Este consentimento explica o estudo. Por
favor, leia-o cuidadosamente. Pergunte sobre qualquer ponto que não tenha
entendido. Se não tiver dúvidas agora, pode perguntar mais tarde. Durante o estudo,
você será informado sobre qualquer fato novo que possa influenciar seu desejo de
continuar participando. Se você desejar falar com alguém sobre este estudo por
julgar que não recebeu um tratamento adequado ou que foi prejudicado ao
participar, ou se tiver qualquer outra questão relativa ao estudo, você deve telefonar
para os pesquisadores: Dr. Marcelo Quiroga Souki (xx-31) 34114870, Dra. Helena
Becker (xx-31)3248-9583 ou Dr. Eustáquio Araújo (xx-31) 33194555, ou para o
Comitê de Ética da PUC Minas A/C Prof. Heloísio de Rezende Leite (xx-31)
33194517.
Confidencialidade das informações: As informações obtidas serão mantidas nos
limites de confidencialidade garantidos pela lei. Entretanto, a legislação obriga a
notificação de doenças infecciosas e maus tratos infantis. Em certas situações,
pessoas responsáveis por assegurar que o estudo foi conduzido apropriadamente
poderão rever os seus dados. Estas pessoas manterão seus dados confidenciais.
Pessoas não envolvidas no estudo não terão acesso a nenhuma de suas
informações pessoais a não ser que você dê permissão.
Participação voluntária no estudo: Você (o menor sob a sua responsabilidade)
não é obrigado a participar deste estudo e pode desistir a qualquer momento. Se
decidir não participar, sua relação com os médicos e dentistas não será modificada
de nenhuma forma.
O que significa a sua assinatura: Ao assinar este documento, você demonstra ter
entendido as informações sobre o estudo e estar disposto a participar do projeto
descrito na página anterior.
VOCÊ RECEBERÁ UMA CÓPIA DESTE CONSENTIMENTO
________________________________________
Assinatura da criança (se aplicável)
__/___/___
Data
________________________________________
Assinatura do pai/mãe ou responsável legal
__/___/___
Data
________________________________________
Assinatura do pesquisador
__/___/___
Data
________________________________________
Assinatura da testemunha
__/___/___
Data
Observação: Cópias assinadas deste consentimento deverão ser a) arquivadas
pelo pesquisador principal, b) anexadas ao prontuário do paciente e c) fornecidas ao
paciente.
APÊNDICE B
Formulário para coleta de dados
Nº paciente
FN
HOLMBERG
McNAMARA
COHEN
ANR-U2
ANR-Ba
AIRWAY
APÊNDICE C
Dados obtidos pelo estudo
TABELA 26
Dados obtidos para FN e as seis medidas radiográficas
nº paciente
FN
HOLMBERG
McNAMARA
COHEN
ANR-U2
ANR-Ba
AIRWAY
1
3
2
5
3
0,57
0,72
0,38
2
2
1
8
1
0,60
0,43
0,44
3
3
3
3,5
3
0,72
0,65
0,28
4
1
1
16,5
1
0,33
0,43
0,56
5
3
3
1
3
0,75
0,78
0,21
6
3
3
3
3
0,80
0,80
0,21
7
1
1
9
1
0,47
0,53
0,44
8
3
3
2
3
0,80
0,79
0,27
9
1
1
16
1
0,35
0,47
0,49
10
2
2
6,5
1
0,66
0,58
0,44
11
2
2
8
1
0,56
0,50
0,43
12
1
1
13
1
0,41
0,37
0,60
13
2
2
6,5
2
0,56
0,63
0,37
14
1
1
10
1
0,57
0,56
0,37
15
3
3
2
3
0,77
0,80
0,17
16
3
3
1,5
3
0,82
0,83
0,17
17
3
3
2
3
0,75
0,80
0,28
18
1
1
10
1
0,42
0,44
0,58
19
2
1
10
1
0,54
0,56
0,43
20
1
1
9
1
0,56
0,56
0,55
21
1
1
11
1
0,49
0,50
0,56
22
2
2
4
2
0,70
0,66
0,37
23
3
3
4
3
0,77
0,75
0,23
24
3
2
8
1
0,56
0,44
0,49
25
2
2
4
2
0,64
0,68
0,38
26
3
3
3,5
3
0,67
0,58
0,38
27
3
3
4
3
0,63
0,62
0,43
28
1
2
7
1
0,58
0,56
0,48
29
3
3
2
3
0,82
0,79
0,28
31
3
3
2
3
0,80
0,76
0,23
32
3
3
3
3
0,76
0,74
0,36
33
3
2
5
3
0,61
0,67
0,40
34
3
3
1
3
0,84
0,85
0,15
35
3
3
2
3
0,76
0,71
0,25
36
2
1
9
2
0,61
0,57
0,41
37
3
3
4
3
0,62
0,70
0,27
38
3
2
8
2
0,61
0,67
0,43
39
3
1
9
1
0,60
0,57
0,50
40
3
2
6
2
0,73
0,67
0,15
41
3
3
0
3
0,80
0,68
0,30
42
3
3
2
3
0,67
0,61
0,34
43
3
3
2
3
0,73
0,79
0,30
44
3
3
1
3
0,79
0,78
0,14
45
3
3
3
2
0,76
0,68
0,25
46
3
2
5
2
0,65
0,60
0,37
47
2
2
6,5
2
0,59
0,63
0,44
48
3
3
1
3
0,79
0,80
0,17
30
49
2
2
7
2
0,55
0,62
0,48
50
3
3
2
3
0,76
0,78
0,26
51
3
3
2
3
0,63
0,67
0,32
52
2
3
4,5
2
0,54
0,59
0,40
53
1
1
12
1
0,51
0,59
0,45
54
3
2
8
2
0,66
0,56
0,41
55
3
2
5
2
0,66
0,67
0,40
56
3
3
2,5
3
0,70
0,73
0,37
57
3
3
1,5
3
0,71
0,78
0,24
58
2
1
8
1
0,51
0,58
0,45
59
3
3
3
2
0,74
0,66
0,34
60
3
3
2
3
0,82
0,87
0,15
61
1
1
12
1
0,50
0,48
0,55
62
3
3
3
3
0,72
0,72
0,19
63
3
3
2
2
0,76
0,64
0,28
64
1
1
11,5
1
0,50
0,56
0,50
65
2
2
4,5
3
0,63
0,60
0,43
67
1
1
10
1
0,51
0,49
0,47
68
3
1
10,5
1
0,55
0,46
0,52
69
3
3
4
3
0,69
0,66
0,23
70
1
3
4,5
3
0,63
0,65
0,40
71
2
2
8
2
0,61
0,62
0,32
72
3
3
5
2
0,72
0,70
0,30
73
2
2
8
1
0,56
0,48
0,56
74
3
3
0
3
0,72
0,85
0,21
75
3
3
2,5
3
0,80
0,82
0,17
76
2
2
8
2
0,62
0,55
0,40
77
3
3
3
3
0,74
0,84
0,31
78
3
3
4
3
0,66
0,66
0,38
79
3
3
1,5
3
0,76
0,78
0,18
80
3
3
2,5
3
0,75
0,78
0,25
81
2
1
10
1
0,62
0,67
0,36
82
3
3
2
3
0,79
0,81
0,19
83
2
2
6
2
0,59
0,63
0,42
84
1
1
15
1
0,44
0,48
0,58
85
3
2
8,5
1
0,58
0,55
0,35
86
3
1
7
2
0,44
0,49
0,58
87
2
2
7
2
0,59
0,57
0,43
88
2
3
3,5
3
0,64
0,55
0,37
89
2
2
8
2
0,50
0,59
0,43
90
3
3
2,5
3
0,78
0,80
0,23
66
FONTE: Dados do estudo
OBS: pacientes de número 30 e 66 foram excluídos do estudo por apresentar a TLF
Insatisfatória.
ANEXO A
Parecer dos Comitês de Ética da UFMG e PUC-Minas