Casos Clínicos Neuropsiquiatria
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Casos Clínicos Neuropsiquiatria
1) Paciente, 85 anos, previamente hígido, iniciou há 16 horas com períodos de agitação psicomotora e confusão mental, alternados com períodos de calmaria. Não utiliza nenhum medicamento, não tem doenças prévias e faz acompanhamento com médico da família. A família relata que o hábito intestinal e urinário encontram-se inalterados e que o paciente apresentava inapetência na última semana. Ao exame: Paciente confuso, agitado, desidratado++/4+, anictérico, acianótico, normocorado. TAX 35,9o C PA: 110 x 60 mmHg FC: 100bpm BNF 2T, taquicárdicas MVF+ Diminuído difusamente, FR 26irpm, sem esforço. Sat O2 em ar ambiente = 93% RHA + abdômen livre sem massas palpáveis. a)Qual o quadro geriátrico apresentado? b)Quais as possíveis causas desse quadro? E neste caso, quais as mais prováveis? c)Qual propedêutica deve ser solicitada? d)Quais as medidas terapêuticas? 1 2) A.Z., 78 anos, parcialmente dependente para atividades básicas e instrumentais de vida diária, portador de déficit cognitivo leve-moderado (provável etiologia mista: vascular + Alzhiemer), iniciou há 72 horas com quadro de insônia, piorando há 48 horas, com agressividade, gritos, comportamento inadequado (tirando a roupa em público), passando a noite toda acordado. A família, em pânico, chama para avaliação domiciliar de urgência. Pela história pregressa identifica-se hipertensão arterial sistêmica, insuficiência coronariana, asma e hérnia de disco lombar. Medicações em uso atual: Monocordil 20 mg 8 h e 16 h, Propranolol 40 mg 12/12h, Aerolim spay: 2 puffs de 6/6h, tramadol 50 mg 8/8h intercalado com Tylex 30, até de 8/8 horas e Rivotril 2 mg há poucos dias. Dados relevantes do exame físico: Paciente agitado, agressivo, desorientado no tempo e no espaço, desatento, PA: 110/80, nas 3 posições, MV reduzido bilateralmente, sibilos difusos. Quase não deixa examinar pela agitação. Toque retal: ausência de fecaloma. • Qual a síndrome geriátrica descrita? Quais os fatores desencadeantes e a conduta? 2 3) Sra. M. C. X., 72 anos, independente para AVDs Básicas e instrumentais, sem déficit cognitivo ou depressão. Nega uso de medicações e relata ótimo estado de saúde. Apresentou queda enquanto dançava no grupo de 3ª idade de seu bairro, desenvolvendo dor aguda e imobilidade do MID. Foi levada ao Pronto Atendimento do IPSEMG, sendo identificada fratura de colo de fêmur D. Interna na ortopedia para se submeter à cirurgia. Exames pré-operatórios satisfatórios. Colocada em tração para programação da cirurgia. Ato cirúrgico sem intercorrências. Passadas 48 horas da cirurgia, desenvolve quadro de agitação psicomotora, gritos, quer ficar em pé e não colabora com os cuidadores. Chamado plantão da clínica médica, que pede nova revisão laboratorial, identificando anemia aguda (Hb: 8,7, no pré operatório estava: 11,9), elevação de creatinina: 1,9 (antes 0,9), K+: 5,1. Familiares relatam baixa ingestão alimentar e hídrica no último dia. Na prescrição do médico assistente constava analgésicos, se dores e troca de curativo de 24/24 h. Dados relevantes do exame físico: presença de ilusões (acreditava que tinha uma cobra na cortina do quarto, agitação psicomotora, gritos, desorientação temporal e espacial e perda da capacidade de concentração). Ferida cirúrgica de bom aspecto, sem sinais de infecção. Bulhas taquicárdicas, Fc: 105, MVF sRA, eupnéica, abdome: normal, genitália e toque retal sem alterações. • Qual é a síndrome geriátrica apresentada? Quais as causas e condutas a serem tomadas? 3 4) Sra. L. P., 75 anos, independente para AVDs básicas e instrumentais, cognição preservada, mora sozinha. Boa saúde geral, ativa, gosta de sair e de ter “a vida cheia”. Portadora de osteoporose, em uso de Alendronato sódico 70 mg/semana e carbonato de cálcio 600 mg + vitamina D 3 400 ui ao dia e intolerância à glicose, identificada por exame prévio: glicemia jj: 112 e teste dextrosol 190, em tto dietético e atividades físicas regulares. Apresentou quadro agudo de infecção de vias aéreas superiores (uma gripe muito forte, segundo relata), precisando ficar de repouso. A filha mais velha foi fazer-lhe companhia, já que estava debilitada. Filha chama para visita domiciliar 5 dias após o início do quadro agudo. “Mamãe está muito parada, não tem ânimo para nada e só quer dormir. Não está se alimentando. Esta noite ficou estranha: não falava coisa com coisa e fez xixi na cama”. Ao exame físico, foram identificados: prostração, sonolência, desidratação (boca seca, pele seca e redução da diurese). Ao ser despertada apresenta-se confusa, falando que quer ir para casa, que lugar é esse? E dorme novamente. ACV: bulhas taquicárdicas e irregulares, Fc: 112, AR: MV preservado, crepitações nas bases pulmonares e taquipnéica: FR: 30 irpm. T axilar: 37,2º. • Qual a síndrome geriátrica descrita? Quais as causas e o tratamento? 4 5) Sra. I.H., 68 anos, idosa jovem que se comporta funcionalmente como muito idosa, por apresentar Síndrome de Imobilidade há 4 anos, como seqüela de doença de Parkinson e síndrome demencial avançada, ambos de início precoce. Dependência funcional total e boa qualidade dos cuidadores, não apresentando úlceras de decúbito. Disfagia, recebendo nutrição enteral, por gastrostomia, dieta balanceada, indicada pela nutricionista. Recebe suporte básico de vida, conforto e suporte familiar adequado. Na época de calor apresentou lesão de pele. Médico do programa de saúde da Família avaliou em casa e identificou “alergia ao calor”, prescrevendo corticóides tópicos. Paciente evoluiu com piora das lesões da pele, agitação, piora do estado geral e insônia, trocando o dia pela noite. A agitação era pior à noite e não deixava ninguém dormir. Família solicitou avaliação domiciliar. Ao exame físico, identificou-se lesões de pele comprometendo dobras: fossa cubital, lesões inframamária e axilares. O aspecto das micropápulas vermelhas e “secreção bancacenta, semelhante a nata”. Lesões de mucosas também foram identificadas em cavidade oral, palato mole e região genital (que a família definia como assadura). ACV: bulhas regulares, SS Ao e Mitral, PA estável: 110/80, AR: MVF s/RA, eupnéica. Abdome ok. Toque retal: fecaloma. • Quais as grandes síndromes geriátricas em questão? Quais as etiologias do quadro atual? Como conduzir o caso? 5 6) Paciente M. R. F., 65 anos, independente para atividades básicas e instrumentais de vida diária, sem déficit cognitivo ou depressão. Diabética, em uso de glimepirida 4 mg após café da manhã e metiformina 850 mg antes do almoço e jantar. Hipertensa, compensada com Indapamida 1,5 mg pela manhã e Maleato de enalapril 20 mg 12/12h. Uso de AAS profilático. Iniciou nas últimas 15 horas quadro de pensamentos incoerentes e incongruentes com a realidade, perda da noção temporal e espacial, desatenção e idéias de perseguição. Deu entrada no pronto atendimento com agitação psicomotora. Conversa mais detalhada com familiares sobre alterações nos últimos dias, negaram uso de outros medicamentos e relatarm episódio de freada brusca do carro há cerca de 1 semana, em que a paciente bateu a cabeça no banco da frente. Ao exame físico apresentava agitação, alterações da concentração e da atenção, desorientação espacial e temporal. Identificada hemiparesia E. ACV normal, PA compensada: 120/85, nas 3 posições e MVF sRA, eupnéica. Abdome normal. Alteração relevante de exames laboratoriais: glicemia 248. • Qual a síndrome geriátrica em questão? Quais os fatores associados, a propedêutica e o tratamento? 6 7) Sr. J.L., 82 anos, dependente total para AVDs básicas e instrumentais, por seqüela de AVC. Deambula com auxílio humano e faz fisioterapia regularmente, 3 vezes/semana. Apresentou nos últimos 2 dias alterações de comportamento e prostração. Tem ficado mais deitado que o habitual, não quer se alimentar e ao ser transferido para a cadeira apresenta piora do controle de tronco, com tendência a cair. Confuso e sonolento “tem dormido cerca de 18 horas ao dia”, informa o cuidador. Piora da incontinência urinária e fecal, e nas últimas horas, redução da necessidade de troca de fraldas. Dados relevantes do exame físico: prostração, desatenção, incoerência de pensamentos, aumento da Fc: 98 btm/min, PA: 110/60 deitado e 90/50 em pé, com piora da taquicardia (121 btm/min) e desequilíbrio postural. Dados laboratorias revelam: Hb: 13,5, Leucócitos: 15.550, com 9875 neutrófilos e bastonetes 5%, UR: piócitos campos repletos, Hm: incontáveis, Nitrito +, creatinina: 1,5, uréia: 72 e íons normais. • Qual a síndrome geriátrica em questão? Quais os fatores associados e o tratamento? 7 8) Sra. M.A.D., 93 anos, totalmente dependente para atividades básicas e instrumentais de vida diária; portadora de síndrome demencial avançada, provável etiologia: doença de Alzhiemer, há 13 anos de evolução. Síndrome de imobilidade, há 2 anos, com incontinência urinária e fecal, suporte nutricional por gastrostomia e não apresenta úlceras de pressão. Recebe suporte de fisioterapia e nutricionista especializadas em gerontologia. Normalmente recebe os cuidados da filha M. G. D., mas esta necessitou fazer uma viagem e levou a mãe para a casa de seu irmão, onde deveria ficar 1 mês. Paciente não fazia uso atual de medicamentos. Após 48 horas da mudança, a paciente desenvolveu quadro de agitação psicomotora, gritos e insônia. Chegou a ficar quase 2 dias sem dormir, com pequenos períodos de “cochilos”. A família chamou um geriatra em casa, que não identificou alterações ao exame clínico, exceto o próprio quadro de agitação. Toque retal sem alterações. Solicitou exames de urgência: RxTx normal, urina rotina e gram de gota normais, Hemograma: Hb: 12,5, VCM: 88, Leucócitos: 8000 e Pq: 238000, sódio: 142, potássio: 4,2, creatinina 1,1, uréia: 42, proteína C reativa: normal, glicemia: 103. ECG: ritmo sinusal com extrassístoles supraventriculares raras. • Qual a síndrome geriátrica aguda? Que outros exames devem ser solicitados? Quais os prováveis fatores associados à síndrome? 8 1) Sra. S.A.P., 60 anos, vai ao consultório de geriatria com queixas de estar com a memória péssima, há cerca de 2 anos, com piora progressiva. Está preocupada porque seu pai tem demência de Alzhiemer. Relata que esquece compromissos, queima panela no fogão e tem se esquecido de receitas que sempre soube de cor. Durante anamnese percebe-se dificuldades de manter uma conversa fluente, se perde no que fala, faltam-lhe palavras no vocabulário. Paciente realiza atividades do lar. Dirige, e relata que bateu o carro três vezes no último ano. Quando questionada sobre humor e problemas atuais, começa a chorar. Fala que sua vida está um inferno, o marido alcoólatra e sempre infiel, os filhos cresceram e já não precisam mais dela, sente-se inútil e com péssima auto-estima. Apresenta perda de peso, insônia, perda de interesse pela vida, isolamento social, mas não quer morrer. Sua história pregressa evidencia neoplasia de mama há 5 anos, tratada com cirurgia e QT, com recidiva há 2 anos, quando fez tto com Qt e Rt. Atualmente a doença está controlada, mas tem medo de voltar a qualquer momento. Dados relevantes do exame físico: mastectomia unilateral, PA: 120/80, ausculta cardiológica normal, MVFs/RA, eupnéica, abdome ok. Testes de memória: Mini Mental: 25/30 (perdeu em 3 de cálculo e duas palavras da memória recente), Fluência verbal 15 animais em 1 minuto, Teste relógio: 5/5, Teste das figuras: nomeação: 10/10, memória incidental: 6/10, memória 1: 7/10, Memória 2: 8/10, memória de evocação: 5/10; Cerad: 1ª tentativa: 1, 2ª tentativa: 2, 3ª tentativa: 3 palavras. Escolaridade: 11 anos. Solicitada ampla propedêutica, cujos dados relevantes foram: RNM encefálica normal, Rx Tx normal, US abdome total normal, revisão laboratorial: Hb: 13, Leuc: 3800, Pq: 159000, uréia 38, creatinina 0,9, glicemia jj: 96, vitamina B12: 185, TSH: 8,70, colesterol total: 198, triglicérides: 131. o Qual seu parecer sobre a queixa de memória da paciente? Quais os fatores associados à queixa de memória? Como conduzir o caso? 9 2) Sr. W.F, 78 anos, é levado ao consultório de geriatria pelo filho, que se queixa que o pai vem esquecendo muito, há 4 anos. Era porteiro de uma grande empresa, aposentado há quase 20 anos. “Antes papai era muito ativo e agora não faz nada, se deixarmos, fica o dia inteiro assentado no mesmo lugar. Não pede comida, não toma água e não sabe se está com fome. Vai para o banheiro e apronta uma bagunça, sujando tudo de fezes e está urinando na roupa. Não sabe o nome dos filhos e não suporta o barulho dos netos, fica perguntando quem é este moleque? É muito repetitivo e está trocando palavras. Esquece também o nome das coisas e das pessoas. Outro dia perguntou quem é essa dona que vive na minha casa, sobre minha mãe, casada com ele há mais de 50 anos.” Nega períodos de alucinações ou agitação, relata que o pai é muito calmo. Necessidade de supervisão para atividades básicas de vida diária, como tomar banho, se vestir, alimentar... e perda da independência para atividades instrumentais de vida diária. Não apresenta choro e nega tristeza, angústia. “Papai sempre foi um homem forte, cirurgia só de hérnia, nunca internou, nunca teve pressão alta e o coração é bom. Nunca fumou ou bebeu e agora está assim, variando da cabeça”. Exame físico: A: 1,89m, P: 57 Kg, apático à situação da consulta e pouco interativo com a conversa. PA deitado: 120/85, assentado: 110/80 e em pé: 110/80, bulhas regulares, MVFsRA, abdome normal. Edema discreto de MMII, mais em tornozelos, sem sinais flogísticos. Testes de memória: Mini Mental: 9/30 (perdeu 10 de localização espacial e temporal, 5 de cálculo, repetiu as 3 palavras, mas não se lembrou de nenhuma depois., não interpretou a frase, não copiou diagrama e não escreveu uma frase). Fluência verbal: 3 animais em 1 minuto, repetiu os animais. Teste relógio 0/5, teste figuras: nomear: 8/10, memória incidental: 1/10, memória 1: 2/10, memória 2: 2/10, evocação: 0/10. Cerad: não conseguiu realizar. Dados relevantes da propedêutica: TC encefálica: atrofia cerebral difusa, ECG normal, Hb: 12,5, Leuc: 4500, Pq: 200000, uréia: 35, creatinina: 1,3, glicemia jj: 92, TSH: 2,30, albumina: 3,1, globulinas: 4,0, PT: 7,1, colesterol T: 142, TGL: 80, vitamina B12: 345, ácido fólico: 4. o Qual seu parecer sobre a queixa de memória do paciente? Quais os fatores associados à queixa de memória? Como conduzir o caso? 10 3) Sr. A.E.F., 68 anos, vem apresentando alterações de comportamento. Alta escolaridade, era professor de português e escritor de poesias, tem um livro editado e é apresentador de um programa de rádio no interior de Minas Gerais. “Sempre foi um homem correto e dócil, mas sempre teve depressão”, relatam familiares. Tratamento psiquiátrico prévio para depressão grave, fez uso de Nortriptilina, mas também já usou citalopram, sertralina e venlafaxina. Há 1,5 ano vem apresentando mudanças de comportamento: agressividade, agitação, insônia, perda de princípios morais que sempre teve. Era muito religioso, hoje nem se importa com Igreja, passou a achar tudo normal, mesmo coisas que antes julgava ser um absurdo. “Outro dia papai tirou a roupa na sala e tinha visitas, foi um constrangimento. Está também esquecido, tem dado muitas mancadas no seu programa de rádio, se perde nas suas idéias e não está escrevendo coisa com coisa. Tem até cantado moças na rua, coisa que nunca fez, a mamãe está danada com as mudanças dele”. À história pregressa apresentava hiperplasia de próstata, sem controle atual e relato de dificuldades para urinar. Exame físico normal. Resultados de exames: RNM encefálica: atrofia cerebral difusa, pior em lobos frontais e parietais bilateralmente. Bioquímica normal. Testes de memória: MM: 27/30 (errou uma palavra e dois de cálculo), Fluência verbal: 16 animais em 1 minuto, Teste das figuras: nomeação: 10/10, memória incidental: 5/10, Memória 1: 6/10, memória 2: 7/10, evocação: 5/10. Cerad: 1, 2 e 1. teste relógio: 3/5. o Qual seu parecer sobre a queixa de memória do paciente? Quais os fatores associados à queixa de memória? Como conduzir o caso? 11 4) Sra. I.H.H., 68 anos, atualmente totalmente dependente para AVDs básicas e instrumentais, síndrome de imobilidade há cerca de 4 anos, com nutrição por gastrostomia, fecalomas de repetição, sem úlceras de pressão. História de déficit cognitivo sem definição etiológica prévia. Familiares relatam que levaram a vários médicos, mas ninguém sabia o que a paciente tinha. Iniciou o quadro demencial precocemente, há 10 anos, acompanhado de alucinações visuais e auditivas, agitação psicomotora, gritos, insônia, alterações de comportamento e familiares relatam que tinha o corpo duro, quase não conseguia andar e caía muito. “Um neurologista iniciou haldol há mais de 4 anos e depois deste remédio mamãe ficou mais calma, gritava menos, mas não andou mais”, informa a filha. Hipertensa compensada com enalapril 20 mg 12/12h diabética, em controle com dieta especial e glimepirida 2 mg pela manhã, com relatos de sudorese noturna vigorosa. Exame físico: acamada, obesa, sem contato verbal, movimentos involuntários de face, rigidez de MMSS e MMII, sinal de roda dentada, só é virada na cama por ação humana e seu corpo se move “em bloco”, PA deitada 130/80, MVF com crepitações em ambas bases, ausculta cardiológica normal. Exames bioquímicos: glicoHb: 8,2, glicemias jj: 160, pós dieta por sonda: 245. o Qual o estágio demencial desta paciente? Qual a provável etiologia do quadro demencial? O que você acha do haldol para este caso? 12 5) Sr. N.V., 69 anos, jornalista, em pleno exercício de sua profissão até 1999, quando procurou assistência geriátrica ambulatorial por esquecimento de fatos recentes. Humor deprimido, associado à proximidade de sua aposentadoria. Os testes cognitivos mostraram déficit de memória recente e na propedêutica foi evidenciada à tomografia encefálica, área hipodensa em região parietal E, provavelmente isquêmica. Atribuiu-se inicialmente o esquecimento à isquemia e ao quadro depressivo associado. Após 3 meses, houve piora neurológica, necessitando internação por quadro de delirium, incontinência emocional, hemiplegia à D, reflexo cutâneo plantar extensor bilateral, paralisia facial central E, disartria; suspeitou-se de novo quadro isquêmico cerebral. Nova TC encefálica revelou múltiplas lesões hipodensas em ambos hemisférios cerebrais, pior à E, sobretudo em regiões parietais, temporais e occipitais. RNM mostrou extenso processo de desmielinização encefálica, com preservação cortical. Prosseguindo na propedêutica, foram realizados: FAN, fator reumatóide, dosagem de autoanticorpos, B12, ácido fólico, análise do líquor e pesquisa de VDRL e HIV, esta última foi positiva. Iniciou-se terapia tríplice antiretroviral, sem melhora clpinica, evoluindo o paciente para óbito 1 ano após diagnóstico. Não tinha história sexual de risco, foi hemotransfundido em 1993 em cirurgia de próstata (antes da cirurgia fez exame de HIV: negativo). • Discuta sobre a questão cognitiva do paciente e a provável etiologia demencial. 13 6) Sra. M.A.C., 62 anos, independente para AVDs básicas e instrumentais, ativa, trabalha na secretaria de um hospital geral. Queixas de esquecimentos no dia-adia, relata que tem que anotar tudo. Não apresenta dificuldades de orientação espacial ou temporal, dirige sem dificuldades. Apresentou quadro de crise convulsiva no seu trabalho e foi levada ao pronto atendimento, onde realizou TCC, que mostrou múltiplos microinfartos cerebrais, glicemia 142, Na: 143, K+: 4,5, Hb: 13,5, leuc: 8500, creatinina: 0,8. É diabética, em uso de Prandim às refeições, hipertensa compensada com Atenolol 50 mg 12/12h, maleato de enalapril 20 mg 12/12h e Indapamida 1,5 mg pela manhã. Sabidamente coronariopata, já fez angioplastia há 2 anos e tem dislipidemia, com colesterol total atual de 263, LDL: 195, HDL: 35. Ao exame físico: bulhas irregulares, incoerentes com o pulso, Fc 113, PA: 110/70, MVF sRA, eupnéica, abdome ok. Testes de memória: Mini mental: 29/30 (esqueceu uma palavra), teste relógio normal, fluência verbal: 11 animais em 1 minuto, teste figuras normal, CERAD: 1, 2, 3. o Como você analisa a cognição desta paciente? O que fazer com os múltiplos infartos cerebrais? Como conduzir clinicamente o caso? 14 7) Sr. J.R.P., 69 anos, médico, procura geriatria porque tem dado “mancadas”: “Dra., tenho receitado remédios errados e na dose errada, às vezes esqueço o nome das doenças e tenho me sentido muito confuso, outro dia esqueci a chave dentro do carro, não sei como não roubaram e já saí de casa sem trancar a porta”. “No trânsito, às vezes quero ir para um lugar, mas me perco no caminho e esqueço onde estacionei o carro”. Não apresenta sintomas depressivos, exceto uma tristeza e medo pelo quadro atual. Bom estado de saúde geral, pratica esportes três vezes/semana e tem boa alimentação. Não faz uso de medicamentos. Controle de próstata regular. Testes cognitivos: MM 28/30 (esqueceu 2 palavras), fluência verbal: 20 animais em 1 minuto, teste relógio 5/5, Teste figuras normal e CERAD: 1, 1, 2. Propedêutica: TC encefálica: algumas pequenas áreas sugestivas de lesão isquêmica, Vitamina B12: 185, ácido fólico: 10, VDRL: não reator, colesterol T: 201, LDL: 120, HDL: 68, TGL: 112, creat: 0,8, uréia: 42, duplex scan de carótidas e vertebrais: obstrução de 30 % na bifurcação de carótida comum D, E: isenta de lesões. Iniciadas medidas preventivas para novos microinfartos: Somalgim 200 mg ao dia, sinvastatina 10 mg à noite, hábitos de vida saudáveis, terapia ocupacional para treino de memória, reflexão sobre continuar ou deixar o trabalho atual. Retornou após 2 meses, com perfil lipídico perfeito e bom estado geral, decidiu parar de trabalhar. Manteve controle semestral, depois anual, com piora clínica da cognição e piora dos testes de memória. o Como você vai prosseguir a propedêutica deste paciente? Quais as prováveis etiologias e condutas? 15 8) Sr. J. G. R., 72 anos, é levado à consulta geriátrica para avaliação global da saúde. Dependente parcial para atividades básicas de vida diária e total para atividades instrumentais. Sem sintomas depressivos. História de alcoolismo crônico com grande abuso, até 2 anos atrás. Esposa relata que vem apresentando agressividade, agitação psicomotora, está muito confuso, não sabe mais fazer compras, pegar um troco e tem dificuldades para conversar. Cisma que os vizinhos estão querendo matá-lo e que os familiares têm roubado seus pertences. A agitação é pior à noite, e algumas vezes vê pessoas em seu quarto. Passou por vários psiquiatras, e atualmente está em uso de haldol 5 mg de 12/12h e Tryptanol 100 mg ao dia. Ao exame clínico apresenta-se sonolento, cochila o tempo todo, não responde adequadamente quando questionado e tem sialorréia (está “babando”), sintomas extrapiramidais, com rigidez, roda dentada e instabilidade postural, marcha com base alargada e cambaleante. Impossível realizar os testes cognitivos na primeira consulta, pela sedação. Foi orientado à redução progressiva dos medicamentos e reavaliação sem drogas. Voltou 1,5 mês após, alerta, porém agitado e agressivo, Não parava quieto na consulta e queria ir embora. Testes cognitivos: não realizados pela falta de cooperação. Propedêutica: TCC: atrofia cerebral difusa. B12: 185, ácido fólico: 13, Hb: 11,5, VCM: 104, Pq: 148000, perfil lipídico bom, creatinina: 0,9, uréia: 72, TGO: 112, TGP: 132, GGT: 354, Fosfatase alcalina: 658, US abdome: sinais de hepatopatia crônica, com hipertensão porta associada e esplanomegalia leve. Iniciada risperidona, com ajuste progressivo da dose, para tranqüilizar, sem sedar. Testes da 3ª consulta: MM: 6/30, Teste relógio: 0, Fluência verbal 3 animais 1 minuto, CERAD: 0,0,0, teste das figuras: nomear: 4, incidental: 1, mem1: 0, memória 2: 0, evocação: 0. • Quais as provável etiologias do déficit cognitivo? Como conduzir o caso? 16