Linhas de Orientação para doentes com cancro da mama

Transcrição

Cancro da mama
Linhas de orientação NCCN Para Doentes™
Versão 2.2011
Disponível em
NCCN.com
Índice
Parte 1 Acerca deste guia de orientação.................... 4 Parte 4 Tratar o cancro da mama .................... 29
1.1 Linhas de Orientação NCCN para doentes™
4.1 Escolher o seu tratamento
1.2 Linhas de orientação NCCN para a Prática
4.2 A segunda opinião
Clínica em Oncologia™
4.3 Os tratamentos do cancro da mama
1.3 Painel responsável pelas Linhas de Orientação
4.4 Os ensaios clínicos
1.4 Como utilizar este guia
Parte 2 O meu cancro....................................... 8
Parte 5 Tratar dos sinais e dos sintomas....... 43
2.1 Desenvolvimento mamário
5.1 Efeitos secundários comuns
2.2 O que é o cancro da mama?
5.2 Ainda posso ter filhos?
2.3 As causas do cancro da mama
5.3 Controlar os sintomas
2.4 Tipos mais comuns do cancro da mama
5.4 Reconstrução mamária
2.5 Rastreio do cancro da mama
5.5 Cuidados Paliativos
Parte 3 Exames de diagnóstico do cancro da mama.................. 16 Parte 6 Para além dos tratamentos ................. 52
3.1 Tenho cancro da mama?
6.1 Existem outros tratamentos?
3.2 Exames de diagnóstico
6.2 O que mais posso fazer?
3.3 Calculadora de risco
6.3 Cuidar dos cuidadores
3.4 O relatório da anatomia patológica
3.5 Estadios do cancro da mama
3.6 Os graus do cancro da mama
NCCN Linhas de orientação para doentes™:
Cancro da mama: Versão 2.2011
2
Índice
Parte 7 Guia de tratamento passo a passo ...... 58
7.1 Carcinoma in situ
7.1.1 Carcinoma Lobular in situ
7.6 Exames de seguimento do cancro primário
7.7 Cancro da mama metastizado e recidivado
7.1.2 Carcinoma Ductal in situ
7.7.1 Exames para as recidivas ou metástases
7.2 Cancro da mama invasivo
7.7.2 Tratamento para a recidiva local
7.2.1 Exames e tratamentos iniciais
7.7.3 Tratamento da recidiva ganglionar axilar
7.2.2 Radioterapia depois da tumorectomia
7.7.4 Tratamento das metástases
7.2.3 Radioterapia depois da mastectomia
7.7.5 Tratamento hormonal de seguimento
7.2.4 Tratamento sistémico adjuvante
7.3 Tratamento conservador da mama para
Parte 8 Dicionário....................................................... 96
tumores grandes
7.3.1 Exames iniciais
Parte 9 Ferramentas .........................................102
7.3.2 Tratamento neoadjuvante
9.1
Questões relativas aos exames
9.2
Questões relativas aos tratamentos
9.3
Questões relativas aos ensaios clínicos
9.4
Sugestões para cuidar de si
9.5
Sugestões para os cuidadores
9.6
Registo dos seus tratamentos
7.3.3 Tratamento primário e adjuvante
7.4 Cancro da mama localmente avançado
7.5 Cancro da mama inflamatório
© 2011 National Comprehensive Cancer Network, Inc. Todos os direitos
reservados.As linhas de orientação da NCCN para doentes™ e as ilustrações
existentes não podem ser reproduzidas em qualquer formato e por qualquer
razão sem a prévia explicita e escrita autorização da NCCN.
Parte 1: Acerca destas linhas de orientação
1.1 Linhas de Orientação NCCN para Doentes™
Abreviações e acrónimos da NCCN
A NCCN pretende oferecer aos doentes e aos seus
familiares, de uma forma simples e de fácil perceção,
informação fidedigna e atualizada sobre o cancro da
mama. Para atingir este objetivo, a NCCN desenvolveu
as Linhas de Orientação NCCN para Doentes™
baseadas nas linhas de orientação desenvolvidas para
médicos. Pretende ajudar os doentes no diálogo com o
médico e na tomada das melhores decisões possíveis.
Para mais informações relativamente a NCCN, ou para
uma versão mais atualizada visite NCCN.com
NCCN®
National Comprehensive Cancer Network®
NCCN Patient Guidelines™
NCCN Guidelines for Patients™
NCCN Guidelines™
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™
1.2 Linhas de Orientação NCCN para
a prática clínica em Oncologia™
As Linhas de Orientação NCCN são os guias de prática
clínica mais completos e mais frequentemente
atualizados. Fornecem orientações detalhadas para que
os médicos dedicados às doenças oncológicas tomem
decisões baseadas em informação correta.
As Linhas de Orientação NCCN são desenvolvidas por
44 painéis que incluem cerca de 900 especialistas de
renome , provenientes das 21 instituições pertencentes
à NCCN (Imagem 1).Os membros de cada painel são
especialistas nas várias áreas da medicina,
nomeadamente na oncologia, radiologia e assistência
social.
As recomendações presentes neste guia baseiam-se em
ensaios clínicos e na experiência pessoal dos membros
de cada painel. O contributo de cada um é feito segundo
a sua especialidade, nas áreas de investigação ou de
prática clínica.
4
Alguns dos painéis integram também representantes
dos doentes a fim de que os seus pontos de vista
sejam tidos em conta.
Os membros do painel dedicam mais de 15.000 horas
de trabalho voluntário por ano para que se possam
efetuar as revisões e atualizações necessárias.
Os médicos utilizam estas Linhas de Orientação
NCCN para informar o doente com cancro sobre o
diagnóstico e as terapêuticas aplicáveis . Existem
linhas de orientação, permanentemente atualizadas,
para quase 97% dos tumores presentes em doentes
seguidos em centros de tratamento de doenças
oncológicas.
As Linhas de Orientação NCCN possibilitam aos
médicos e aos doentes o acesso à mesma informação
que é utilizada na prática clínica do grupo de trabalho
que as elaborou.
Independentemente da participação ou não em
trabalhos de pesquisa científica, ao utilizar as Linhas
de Orientação NCCN, o seu médico terá acesso às
atualizações provenientes de ensaios clínicos mais
recentes.
Os tratamentos incluídos nestes guias são aqueles que
os médicos especialistas da NCCN , baseados na
ciência e na sua própria experiência ,consideram mais
adequados. Desta maneira, o facto de um determinado
tratamento fazer parte destes guias, não significa que
seja útil ou adequado para todos, dado que cada doente
tem a sua própria história clínica e contexto da doença.
Por outro lado, se um tratamento não estiver incluído
neste guia, isso apenas significa que ainda não existem
provas suficientes que o possam colocar em posição de
tratamento standard.
Devido à especificidade de cada doente e a outros
fatores , estes guias não substituem a experiência e as
decisões do seu médico
Figura 1. Instituições Membros da NCCN
5
Ao identificar as linhas base de tratamento, os guias
da NCCN conseguem ajudar os doentes de dois
modos: uniformizando tratamentos realizados nos
vários centros e possibilitando -lhes o melhor
tratamento aplicável ao seu caso.
Neste ponto, é importante sublinhar que um
determinado tratamento pode não ser o adequado
para todos. A pesquisa demonstra que alguns
tratamentos funcionam melhor para uma determinada
doença do que outros. Da mesma maneira, os
estudos têm demonstrado que, apesar de alguns
doentes manifestarem o mesmo tipo de cancro,
necessitam de tratamento diferente.
1.3
Painel responsável pelas Linhas de Orientação NCCN
Robert W. Carlson, MD/Chair
Stanford Cancer Institute
D. Craig Allred, MD
Andres Forero, MD
University of Alabama at Birmingham
Comprehensive Cancer Center
Siteman Cancer Center
at Barnes-Jewish Hospital
and Washington University
School of Medicine
Sharon Hermes Giordano, MD, MPH
Benjamin O. Anderson, MD
Fred Hutchinson Cancer Research
Center/Seattle Cancer Care Alliance
Harold J. Burstein, MD, PhD
Dana-Farber/Brigham and
Women’s Cancer Center
W. Bradford Carter, MD
H. Lee Moffitt Cancer Center &
Research Institute
Stephen B. Edge, MD
Roswell Park Cancer Institute
John K. Erban, MD
Massachusetts General Hospital
Cancer Center
William B. Farrar, MD
The Ohio State University
Comprehensive Cancer Center –
James Cancer Hospital and
Richard J. Solove Research Institute
The University of Texas
MD Anderson Cancer Center
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
Lori J. Pierce, MD
University of Michigan
Elizabeth C. Reed, MD
Lori J. Goldstein, MD
Fox Chase Cancer Center
UNMC Eppley Cancer Center at
The Nebraska Medical Center
William J. Gradishar, MD
Jasgit Sachdev, MD
Daniel F. Hayes, MD
Mary Lou Smith, JD, MBA
Robert H. Lurie Comprehensive Cancer
Center of Northwestern University
University of Michigan
St. Jude Children’s Research Hospital/
University of Tennessee Cancer Institute
Consultant
George Somlo, MD
Clifford A. Hudis, MD
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
City of Hope Comprehensive
Cancer Center
Britt-Marie E. Ljung, MD
John H. Ward, MD
David A. Mankoff, MD, PhD
Antonio C. Wolff, MD
P. Kelly Marcom, MD
Richard Zellars, MD
UCSF Helen Diller Family Comprehensive
Cancer Center
Fred Hutchinson Cancer Research
Center/Seattle Cancer Care Alliance
Duke Cancer Institute
Ingrid A. Mayer, MD
Vanderbilt-Ingram Cancer Center
Beryl McCormick, MD
6
Huntsman Cancer Institute
at the University of Utah
The Sidney Kimmel Comprehensive
Cancer Center at Johns Hopkins
The Sidney Kimmel Comprehensive
Cancer Center at Johns Hopkins
1.4
Como utilizar este guia
• Este guia irá ajudá-la a tomar a decisão, junto com o
seu médico, sobre o tratamento que melhor se
adeque às suas necessidades. Dado que cada
decisão implica riscos e benefícios, a decisão sobre o
tratamento a seguir é muito importante para a sua
saúde a longo prazo e para a sua qualidade de vida.
Estar na posse de toda a informação é fundamental
para que possa tomar uma decisão consciente.
As Linhas de Orientação NCCN para os doentes™:
Cancro da Mama servem para a ajudar a perceber
melhor o tratamento do cancro da mama. Uma vez que
estas linhas de orientação cobrem todas as fases do
cancro da mama, deve ter em atenção que nem tudo o
que se descreve se aplica ao seu caso. Estas
orientações destinam-se à maioria das doentes contudo,
os tratamentos dependem sempre do estado geral da
saúde e da situação particular de cada doente.
Estas linhas de orientação abarcam a maioria dos
tratamentos do cancro da mama. São utilizados muitos
termos médicos que descrevem o cancro, são também
mencionados os exames e os tratamentos de que
provavelmente irá ouvir falar nos próximos meses ou
anos. Poderá parecer que se trata de muita informação
a reter. Não perca a coragem e leia e releia a
informação. Com o passar do tempo, toda a informação
médica aqui incluída tornar-se-á mais familiar. No
capítulo 8, existe um dicionário que lhe pode ser útil.
Existem neste guia vários capítulos importantes:
• Pode encontrar a informação necessária sobre o
que é o cancro da mama e sobre os exames e
tratamentos existentes nos Capítulos 2 a 6.
• Foram incluídas tabelas e imagens para
simplificar a informação fornecida ou para a tornar
mais completa.
• O capítulo 7 inclui um guia de tratamento que
mostra o procedimento, passo a passo, desde o
diagnóstico às diversas fases do tratamento. A
informação incluída em esquemas é igualmente
explicada no texto.
Se desconhece muitas coisas relativas ao cancro da
mama, a melhor opção será começar a ler o guia
desde o início. Na primeira metade, existe informação
mais básica que a vai ajudar a entender o guia dos
tratamentos. Para além das questões sugeridas no
capítulo 9, à medida que vai lendo, poderá ir
elaborando uma lista de perguntas a fazer ao seu
médico.
• As definições de termos ou expressões surgem ao
longo do texto e no capítulo 8.
• Encontrará sugestões que a ajudarão a falar com
o seu médico e a compreender o tratamento que
lhe é aplicado, no capítulo 9.
7
Parte 2: O meu cancro
Pontos Principais
3DUHGHWRUDFLFD
• Na mulher, a mama desenvolve-se
durante a puberdade possibilitando
produção de leite.
• A grande maioria dos casos de cancro
da mama ocorre em mulheres. É o
tipo de cancro mais frequente na
mulher.
•A causa do cancro da mama é desconhecida.
0~VFXOR
/yEXORV
0DPLOR
•O cancro da mama tem, frequentemente,
origem ao nível dos ductos ou dos lóbulos
e depois invade o restante tecido gordo da
mama.
$UpROD
'XFWR
9DVRV
VDQJXLQHRV
• A partir dos 20 anos de idade, devem
fazer-se exames de rastreio para
deteção precoce do cancro da mama,
nos casos indicados.
Figura 2. Mama feminina
Derivative work of Breast Anatomy by Patrick J. Lynch and C. Carl Jaffe, MD available at
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Breast_anatomy_normal_scheme.png under a Creative
Commons Attribution 3.0 Unported license
O cancro da mama é o tipo de cancro mais frequente na
mulher no entanto, é raro no homem. Na mulher, é a
segunda causa de morte por cancro, depois do cancro
do pulmão. Apesar do aumento de casos
diagnosticados, a mortalidade tem vindo a diminuir
graças à deteção precoce e ao avanço nos tratamentos.
As informações aqui incluídas referem-se ao cancro da
mama na mulher.
*RUGXUD
2.1
Desenvolvimento mamário
Antes da puberdade, a mama masculina e a mama
feminina são parecidas. Ambas têm mamilos, aréolas e
pequena quantidade de gordura. Durante a puberdade, o
aumento das hormonas femininas provoca o
desenvolvimento dos lóbulos, dos ductos e do tecido
adiposo. (Figura 2). A gordura e o tecido conjuntivo são
responsáveis pela forma da mama.
8
2.2 O quê é o cancro da mama?
Definições:
Aréola: A parte mais
escura, circular da pele, à
volta do mamilo.
Tecido conjuntivo:Fibras
de suporte e de ligação.
'HVHQYROYLPHQWRGDV
FpOXODVQRUPDLV
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QRUPDO
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FHOXODU
FGDQLILFDGD
'HVHQYROYLPHQWRFFDQFUR
$FHOXODVREUHYLYH
As células são as peças fundamentais e
básicas. Juntas formam os tecidos que,
por sua vez, juntos formam os órgãos do
corpo. As células normais crescem e
dividem-se para formar novas células
segundo as necessidades do próprio
&UHVFLPHQWRFHOXODU
organismo. Este processo para quando
GHVFRQWURODGR
as células atingem a sua maturidade.
Quando as células normais envelhecem Figura 3.
ou sofrem danos, morrem. As células
Crescimento das células normais
cancerígenas não morrem. As células
e das células cancerígenas
Illustration Copyright © 2011 Nucleus Medical Media,
tumorais continuam a formar novas
All rights reserved. www.nucleusinc.com
células quando o organismo não precisa
e as células envelhecidas ou danificadas
não morrem como deviam. (Figura 3).
Ao contrário das células normais, as células tumorais não permanecem num local,
mas podem espalhar-se. Este processo chama-se metastização. É este crescimento
não controlado e a capacidade de passar a outros órgãos que faz com o
que o cancro seja perigoso. As células tumorais podem substituir ou deformar os
tecidos normais da mama e de outras partes do corpo como o cérebro ou o osso.
9
Diagnóstico:
Identificação de uma
doença.
Ductos: Os canais que
drenam o leite da mama.
Hormonas: Substâncias
químicas do organismo que
ativam células ou órgãos.
Lóbulos: As unidades da
mama que produzem leite.
Linfa: O líquido claro que
contem glóbulos brancos
Gânglios linfáticos:
Pequenos grupos de células
imunitárias especializadas
Metástase: O crescimento
de um cancro fora do seu
órgão de partida
Mamilo: a parte escura,
central e mais elevada da
mama.
Proteína: Cadeia
de aminoácidos
Puberdade: A altura em que
inicia o desenvolvimento de
caracteres sexuais
secundários
A mama tem pequenos canais que
transportam sangue e linfa. O sangue
fornece nutrientes e remove os detritos
celulares do tecido mamário. A linfa é
um líquido claro que transporta
proteínas e ajuda a capturar
microrganismos. A linfa circula entre os
vários tecidos, o sangue e os gânglios,
onde finalmente os microrganismos
são destruídos. Os vasos linfáticos e os
gânglios encontram-se em várias
regiões do corpo humano.
2.3 As causas do cancro da mama
Não conhecemos a causa do cancro da mama, mas existe
um determinado número de fatores que aumentam o risco
de vir a ter cancro de mama. Ser mulher e de idade
avançada são os fatores de risco mais comuns. Outros
fatores de risco são:
• Alguém na sua família, especialmente em
idade jovem, ter tido cancro de mama;
&DQFURGDPDPD
*kQJOLRV
D[LODUHV
• A sua menstruação ter começado muito cedo;
• Ter entrado na menopausa muito tarde;
Figura 4. Gânglios linfáticos perto de um tumor da mama
Illustration Copyright © 2011 Nucleus Medical Media, All rights reserved. www.nucleusinc.com
• Ter tido o primeiro filho em idade mais avançada.
As mulheres com uma história familiar pesada de cancro
da mama poderão discutir com o seu médico a
possibilidade de iniciar tratamento de redução de risco.
Para mais informações sobre estes tratamentos, pode
consultar as Linhas de Orientação NCCN para a
Redução do Risco de Cancro da Mama, que estão
disponíveis no sítio NCCN.org.
O cancro da mama começa nas células da mama. As
células tumorais continuam a crescer e a dividir-se
formando um tumor (Figura 4). Os tumores costumam ter
início nos ductos ou nos lóbulos mamários. Algumas
células tumorais podem entrar na corrente sanguínea ou
nos vasos linfáticos e passar assim a outras partes do
corpo. O cancro da mama costuma metastizar primeiro
nos gânglios linfáticos. Quando estas células tumorais
entram nos gânglios linfáticos da axila podem continuar a
dividir-se, provocando o aparecimento de “caroços”
(massas) na axila. As células tumorais podem também
ser transportadas através da linfa aos gânglios
supraclaviculares e aos gânglios da cadeia mamária
interna.
• Ter feito terapêutica hormonal de substituição
por um longo período de tempo;
10
2.4 As formas mais frequentes do cancro da mama
A primeira distinção entre os vários tipos do cancro da mama tem a ver com a limitação
ou não do cancro aos ductos ou lóbulos. O cancro limitado ao nível dos ductos e dos
lóbulos, que não ultrapassa estas estruturas chama-se “cancro não invasivo” ou
“carcinoma in situ”. O cancro que tenha ultrapassado as “paredes” dos ductos ou dos
lóbulos chama-se “infiltrante” ou “invasivo”. Um único cancro da mama pode ter áreas
com ambos os tipos, ou seja, pode ser uma mistura entre invasivo e não invasivo.
Carcinoma in situ
A palavra carcinoma significa “cancro”. Carcinoma in situ significa que o cancro
está ainda limitado e circunscrito aos ductos ou aos lóbulos onde teve origem.
Ainda não passou aos tecidos adiposos circundantes ou a outros órgãos. Existem
duas formas de carcinoma in situ da mama:
Carcinoma Lobular in situ CLis), denominado também de neoplasia lobular. É
um cancro limitado aos lóbulos. Os especialistas da mama pensam que este tipo
de cancro não desenvolve a forma invasiva mas as mulheres com CLis têm um
risco mais elevado de ter um cancro invasivo em ambas as mamas.
Carcinoma Ductal in situ (CDis) Este é o tipo mais frequente de carcinoma in
situ. No CDis, as células tumorais encontram-se só nas paredes dos ductos. Os
médicos tratam o CDis com cirurgia e às vezes com radioterapia. Este tratamento
habitualmente é curativo. Se o CDis não for tratado, poderá tornar-se invasivo.
11
Definições:
Axilar: que se encontra
na axila.
Carcinoma in situ: O cancro
da mama que não ultrapassou
os ductos ou os lóbulos
Terapêutica hormonal de
substituição :Tratamento que
serve para aumentar os
níveis hormonais
Mamária Interna: Posterior
ao esterno
Menopausa: O fim da
menstruação
Menstruação: O fluxo
de sangue e tecidos do
útero
Radioterapia: Tratamento
com radiação
Fatores de risco: Os fatores que
aumentam as possibilidades de vir
a ter uma doença
Supraclavicular: Perto da
clavícula
Tumor: uma massa formada
pelo crescimento anormal de
células
Útero: O órgão feminino
onde crescem os bebés,
durante a gravidez
Cancro da mama invasivo
'XFWR
Figura 5.Carcinoma Ductal Invasivo
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Este é o cancro da mama que já ultrapassou os limites dos ductos e dos lóbulos,
passando ao tecido mamário circundante e em alguns casos já invadiu os
gânglios linfáticos ou estruturas à volta da mama. Existem muitos tipos de cancro
da mama invasivo.
Carcinoma ductal invasivo: Constitui quase 80% do cancro da mama invasivo.
Esta forma de cancro tem início nos ductos e passa ao tecido adiposo (gordura) da
mama (Figura 5). Quando já está ao nível da gordura, passa a outras partes do
corpo, através dos vasos sanguíneos ou dos vasos linfáticos.
Existem quatro formas “especiais” de carcinoma ductal invasivo:
• Carcinoma Medular: constitui cerca de 5% dos tumores invasivos. O
tumor esta muito bem delimitado do resto do tecido da mama e contém
também células imunitárias. Muitas vezes é difícil distingui-lo das formas
mais comuns do carcinoma ductal invasivo. Os especialistas da mama
acreditam que embora seja uma forma de tumor muito rara deve ser
tratado como o carcinoma ductal invasivo.
• Carcinoma tubular: representa 2% dos tumores invasivos da mama. As
mulheres com este tipo de cancro têm um melhor prognóstico quando
comparado com outras formas de carcinoma invasivo com o mesmo
tamanho, porque o tubular espalha-se para fora da mama com menos
frequência.
• Tumores metaplásicos: são formas muito raras de carcinoma ductal invasivo.
Estes tumores contêm células que normalmente não se encontram na mama, tais
/yEXOR
como células dos ossos ou da pele. Estes tumores têm o mesmo tratamento das
formas mais frequentes dos carcinomas ductais invasivos.
• Carcinoma colóide: chamado também carcinoma mucinoso, é uma outra
forma rara de carcinoma ductal invasivo. É constituído por células tumorais
Figura 6. Carcinoma Lobular Invasivo
que produzem muco. O carcinoma colóide tem melhor prognóstico e menor
probabilidade de metastização do que o comum carcinoma ductal invasivo
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do mesmo tamanho
12
Carcinoma lobular invasivo. Cerca de 10 a 15% dos tumores invasivos da mama
são carcinomas lobulares invasivos. Este cancro inicia-se ao nível dos lóbulos para
depois se difundir ao nível da gordura da mama (Figura 7). Tal como o carcinoma
ductal invasivo, pode sair da mama para outras partes do corpo.
Tumores Mistos. Os tumores mistos são tumores que contêm uma variedade de
células, como carcinoma ductal combinado com carcinoma lobular invasivo. Os
tumores mistos são habitualmente tratados como um carcinoma ductal invasivo.
Carcinoma
Inflamatório da mama.
Cerca 1% - 3% dos cancros da mama
são cancro inflamatórios. Neste tipo de
cancro, as células tumorais passam aos
vasos linfáticos da pele que cobre o
tecido mamário. A pele da mama
doente é vermelha, quente e tem a
textura da casca de laranja (Figura 7).
A mama afetada pode ficar maior de
tamanho, mais dura, sensível e com
comichão. Frequentemente este tipo de
cancro confunde-se com uma infeção
mamária nas suas formas iniciais. Tem
uma maior probabilidade de metastizar
e pior prognóstico em comparação com
os carcinomas ductais ou lobulares
invasivos.
3HOH
PDQFKDGD
0DPLOR
LQYHUWLGR
Figura 7. Sinais do cancro
inflamatório
13
Definições:
Células imunitárias: As
células de defesa do
organismo
Cancro da mama
invasivo:
Cancro que passou ao
tecido conjuntivo
Muco: líquido espesso
e pegajoso que hidrata
ou lubrifica
Prognóstico: O padrão
de ação e o desfecho
final previsto de uma
doença
2.5
Rastreio do cancro da mama
O rastreio do cancro da mama tem como
objetivo o despiste da doença o mais
cedo possível. Os sinais de cancro
podem ser detetados por si ou pelo seu
médico. Durante o autoexame da mama,
pode palpar um caroço, notar líquido a
sair do mamilo ou uma alteração na
forma normal da sua mama. Caso note
qualquer uma destas alterações deve
falar com o seu médico.
É a sua idade, história médica e
outros parâmetros que determinam os
exames de rastreio que irá realizar. O
rastreio pode incluir a sensibilização
e o alerta para eventuais sinais ou os
exames abaixo descritos
História clínica
O seu médico vai colher informações
relativas ao seu estado geral de saúde
e a eventuais sintomas que tenha
notado.
Irá perguntar se algum dos seus
familiares teve algum tipo de cancro.
Se for este o seu caso, o seu médico
irá perguntar-lhe qual o tipo de cancro,
e em que idade foi detetado
/yEXORV
'XFWRV
Figura 8. Imagens de mamografia
Exame clínico da mama
O seu médico vai palpar as suas mamas para tentar detetar caroços ou
alterações na espessura. A palpação vai ser realizada em posição sentada, em
pé ou deitada. O seu médico irá examinar também a zona da axila e da
clavícula para ver se deteta algum gânglio linfático alterado. Algumas mulheres
não se sentem confortáveis durante este exame. Nunca se esqueça que é um
exame que dura pouco e que as informações que fornece são muito
importantes.
Determinação do risco
As mulheres podem ou não ter risco aumentado para desenvolver cancro da
mama. O cálculo deste risco é condicionado por vários fatores. Existem alguns
fatores que aumentam o seu risco pessoal de vir a ter um (ou um novo)
cancro da mama: como por exemplo, se já recebeu radiação à zona do tórax,
se tiver uma história familiar pesada ou risco genético, se teve já um cancro
da mama. O seu médico pode recomendar a realização de exames
específicos baseado nesta avaliação pessoal de risco de cancro da mama.
14
Mamografia de rastreio
A mamografia utiliza raios-X para avaliar o tecido mamário (Figura 8). A
mamografia de rastreio utiliza dois planos (2 visões) para detetar um cancro
ainda na fase que tem alta probabilidade de ter cura. Os radiologistas
analisam as imagens e escrevem um relatório que depois é visto pelo seu
médico. Este relatório irá dizer se os resultados são normais, inconclusivos
ou se revelam um cancro. Baseado nestes resultados, o seu médico irá
recomendar controlos normais ou mais exames.
Ressonância magnética de rastreio
A ressonância magnética (RM) utiliza ondas rádio e potentes campos
magnéticos. Por outro lado, é também utilizada a injeção de material de
contraste para revelar áreas de tecido anormal e diferenciá-las do tecido
mamário normal. Esta técnica pode resultar num maior número de falsas
suspeitas do que com a mamografia, pelo que a decisão de se fazer uma RM
deve ser muito bem ponderada. Uma mulher sem risco aumentado não deve
fazer uma RM. Caso o seu risco seja aumentado, pode vir a realizar uma RM
juntamente com a mamografia.
Ecografia
A ecografia é um exame que utiliza ondas sonoras para “tirar uma fotografia
interna” da sua mama. As imagens colhidas permitem ao médico avaliar as
várias áreas. A ecografia é muito útil para distinguir entre um nódulo sólido e
um quisto preenchido com líquido. Uma massa sólida tem mais probabilidades
de ser cancro do que um quisto. A ecografia mamária pode ser um exame de
rastreio útil para as mulheres com alta densidade mamária. De momento, a
ecografia, a cintigrafia mamária e a lavagem ductal não estão incluídas nas
recomendações da NCCN para o rastreio do cancro da mama.
15
Definições
Consciencialização do cancro da
mama: Campanhas de sensibilização
para o cancro da mama
Contraste: substância injetada no
seu corpo para melhorar as
imagens colhidas durante os
exames imagiológicos
Quisto: Uma “bolsa” fechada
e preenchida com ar ou líquido
Lavagem ductal: Exame que
permite a colheita de células dos
ductos mamários
Risco genético: A possibilidade
que uma doença dos pais seja
transmitida aos filhos
Imagiologia: exames médicos que
permitem a recolha de imagens do
corpo humano
Mamografia: Um exame que utiliza
raios-X para analisar as mamas.
Radiologista: o médico
especialista na leitura dos
exames imagiológicos
Cintigrafia: O exame que
utiliza substâncias radioativas
para ver partes do corpo
Rastreio: Exames para detetar
doenças em pessoas sem
sintomas
Ecografia: Exame que
utiliza ultrassons para
visualizar partes do corpo
Parte 3: Exames de diagnóstico do cancro da mama
3.1 Tenho cancro da mama?
Pontos principais
Para muitas mulheres com mais de 40 anos de idade, um
nódulo da mama ou uma anomalia na mamografia é o
primeiro sinal de um cancro. Outros sinais são o aumento de
volume da mama, a saída de líquido do mamilo e as
alterações ao nível da pele. Se tiver algum destes sintomas
o seu médico irá pedir mais exames. Os resultados dos
exames de rastreio e de diagnóstico indicam se tem ou não
cancro da mama.
• A deteção de um caroço ou de uma anomalia
na sua mamografia implica a realização de
mais exames
• A única maneira de saber se tem cancro da mama
é através da realização de exames aos tecidos da
mama. As biopsias da mama são procedimentos
comuns e pouco dolorosos.
• Exames imagiológicos do resto do seu corpo servem
Mamografia diagnóstica
para detetar se o cancro está espalhado ao resto do
organismo
• Exames ao tumor podem indicar se as hormonas
ou a proteína HER2 estimulam o crescimento do
cancro
• Os testes genéticos podem dar uma indicação
do risco de o tumor reaparecer depois dos
tratamentos
A mamografia de diagnóstico “olha” para a sua mama
mais atentamente e dá informações mais precisas.
Comprimindo a sua mama em várias posições e tirando
mais raios -X fornece um maior número de imagens. Só
90% dos cancros da mama são detetados por
mamografia. Se houver dúvidas, o seu médico pode pedir
uma ecografia ou uma RM.
• O médico da anatomia patológica examina as
Biopsia mamária
Quando se suspeita de cancro é necessária uma biopsia
cujos resultados mais frequentes são de benignidade.
Existem dois tipos de biopsia que são realizadas com
anestesia local para tornar o procedimento o menos doloroso
possível.
células do tumor ao microscópio para o classificar
• Os cancros da mama são agrupados em vários
estadios (do 0 ao IV) com base na previsão do
seu comportamento. Os estadios mais baixos
têm maior probabilidade de cura.
Biopsia com agulha. Os médicos retiram amostra da
sua mama com uma agulha que é inserida através da
pele. Este tipo de biopsia causa menos desconforto e
fornece informações importantes para a decisão do
tratamento a seguir.
• Os vários tipos de cancro da mama, analisada a
aparência das suas células, são divididos em graus
de 1 a 3. Um grau baixo tem menor probabilidade
de disseminação.
16
Figura 9. Biopsia guiada por estereotaxia
Existem dois tipos de biopsia com agulha: A biopsia com agulha percutânea e a
aspiração com agulha fina. O primeiro tipo de biopsia utiliza agulhas mais grossas e
retira maior quantidade de tecido mamário, logo é mais frequente e mais útil. A
aspiração com agulha fina pode ser utilizada para retirar líquido de um quisto e fazer
o despiste de células tumorais
Se o seu médico palpar um nódulo, pode realizar de imediato uma biopsia. Se a
palpação não for fácil, podem utilizar-se técnicas de imagem que ajudam a localizar o
tumor.A biopsia feita com a ajuda da mamografia chama-se biopsia por estereotaxia
(Figura 9). A biopsia guiada por ecografia utiliza o ecógrafo para orientar a agulha da
biopsia.
Biópsia excisional: Em caso de ser necessário um fragmento maior de tecido
tumoral pode ser realizada uma biopsia excisional. O médico retira o tumor com o
bisturi juntamente com uma parte de tecido normal à volta a que se chama
margem. Se o tumor não se palpa, vai-lhe ser colocado um arame (arpão), com a
orientação de mamografia para referenciar o tumor. Este procedimento chama-se
biopsia guiada por arpão, e pode ser feito sob anestesia local e em regime de
ambulatório, sem necessidade de internamento.
17
Benigno: Um tumor que
não tem células
cancerígenas
Biopsia: Um
procedimento médico
de recolha de tecido.
Anestesia local: A perda de
sensibilidade de uma área
específica do corpo
mediante o uso de fármacos.
Margem: A distância de
tecido normal à volta de um
tumor que foi retirado.
Anátomopatologista: O
médico especializado que
analisa o tumor ou as
células colhidas durante
um procedimento
Bisturi: instrumento cirúrgico
cortante
Definições:
3.2
Exames depois do diagnóstico
Estes exames são:
Hemograma completo: Este exame conta os vários tipos de
células do sangue e determina se o seu número é normal. É
um exame que se repete frequentemente durante a
quimioterapia. Mostra se tem o número suficiente de glóbulos
vermelhos que transportam oxigénio aos tecidos, de glóbulos
brancos para combater as infeções e de plaquetas que
formam coágulos necessários para a cicatrização das feridas.
Caso lhe tenha sido diagnosticado um cancro, o seu
médico vai pedir mais exames que dependem do
tamanho do tumor, do envolvimento ou não dos gânglios
linfáticos e da existência de metástases. Para a maioria
das mulheres não são necessários muitos mais exames.
Exames dos gânglios linfáticos
O cancro da mama pode passar aos gânglios linfáticos.
Uma biopsia pode revelar a presença de células tumorais.
Existem dois tipos de biopsias:
Exames de bioquímica e enzimas. Estas análises detetam
alterações ao nível de outros órgãos. As mulheres com
carcinoma não invasivo não precisam destes exames. Se os
resultados forem alterados, o seu médico pode pedir outros
exames tais como a cintigrafia óssea, para determinar se o
cancro está presente em outros órgãos.
Biopsia com agulha percutânea. Esta é muito
semelhante à biopsia da mama. O seu médico insere uma
agulha, através da pele e retira uma amostra do gânglio.
Se o gânglio não se palpa, pode ser utilizada a ecografia
para a localização do mesmo.
Exames de imagem
Cintigrafia óssea. Para realizar este exame ser-lhe-á injetado
um contraste radioativo numa veia. Após algumas horas, se
as imagens parecerem revelar um novo “crescimento” de
osso, pode ser indicativo da presença do tumor nos ossos.
Note que nem todas as alterações significam cancro.
Aspiração com agulha fina. A aspiração com agulha fina
é utilizada para retirar líquido de um quisto ou de um
pequeno grupo de células do tumor. Este procedimento,
não é por norma, doloroso e pode ser realizado em
poucos minutos.
Este exame só será pedido se as análises ao sangue
estiverem alteradas e se existir dor ao nível dos ossos. A
cintigrafia poderá ser útil também nos casos de um
tumor localmente avançado. A cintigrafia óssea é
necessária sempre que o cancro tenha disseminado
para outros órgãos.
Exames ao sangue
Existem dois tipos de análises sanguíneas
frequentemente utilizadas para programar a cirurgia,
procurar indícios de metástases e planear os
tratamentos depois da cirurgia
18
Tomografia computorizada (TAC ou
TC)
A TAC tira muitas radiografias de uma
parte do corpo em muitos ângulos,
fornecendo imagens muito detalhadas
(Figura 10). Com exceção da injeção
de contraste na veia, que pode ser
desconfortável, este é um exame
indolor.
A TAC é utilizada para se ver se o
cancro já se espalhou a outros órgãos.
Nos estadios iniciais de cancro, a TAC
não é necessária. Nos estadios mais
avançados o médico pode pedir uma
TAC do tórax e/ou do abdómen para
Figura 10. Tomografia computorizada
ver se existem metástases.
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Ressonância Magnética (RM) Depois do diagnóstico, pode ser necessária uma
ressonância magnética para examinar o cérebro, a coluna ou outras partes
específicas dos ossos. Este exame também é pedido para esclarecer dúvidas de
outros exames ou em caso de contraindicação face à exposição da doente a
raios-X. Não é necessário submeter todas as doentes com cancro da mama a RM.
Tomografia por Emissão de Positrões (PET). A PET tira imagens utilizando um tipo
de açúcar (glucose) que contém um átomo radioativo. Após a injeção de uma
pequena quantidade deste açúcar radioativo, a doente é posicionada na máquina de
PET, e uma câmara especial regista a radioatividade emitida pelo corpo. Sendo as
células tumorais consumidoras de grandes quantidades de açúcar (necessitam de
muita energia) o contraste aparece mais concentrado nas áreas com tumor. Hoje
utiliza-se uma combinação de PET com TAC, chamada PET-TAC, que fornece
imagens mais detalhadas.
19
Definições:
Abdómen: A área da
barriga entre o tórax e a
pélvis.
Bioquímica: Análises que
mostram quantidades de
várias substâncias químicas
no sangue
Quimioterapia: Fármacos
que matam as células
tumorais
Cancro de estadio precoce:
Cancro que ainda está limitado a
pequena quantidade de tecido
mamário
Glucose: Um açúcar natural
presente no organismo usado
como fonte de energia pelas
nossas células
Intravenoso: fármaco injetado
na veia através de uma agulha
Localmente avançado: Tumor
que invadiu tecidos limítrofes e
provavelmente os gânglios
linfáticos
Radioativo: Que contém
uma forma de energia
chamada radiação
A PET é muito útil para detetar doença em caso de
tumor localmente avançado ou metastático. No entanto,
existem muitas funções normais do organismo que são
altamente consumidoras de energia e que ficam
registadas na imagem da PET, podendo criar falsos
alarmes. Sendo assim, um achado na PET deve ser
confirmado com outro exame ou com biopsia.
O CDis e os carcinomas invasivos devem ser submetidos a
este teste após a biopsia ou após a cirurgia. A importância
deste exame reside no facto de existirem certos fármacos que
podem bloquear as hormonas que estimulam o crescimento
do tumor. Se tiver um tumor positivo para recetores
hormonais, muito provavelmente terá de fazer hormonoterapia
para diminuir a possibilidade de o tumor vir a crescer ou a
formar-se novamente. Peça ao seu médico os resultados da
análise para ficar com este dado registado.
Caso o seu tumor não tenha recetores hormonais,
chama-se tumor com recetores de estrogénio ou
progesterona negativo, ou tumor hormono-independente.
Neste caso, não será, provavelmente, indicada a
hormonoterapia.
Análises ao tumor
Existem uma série de análises que se realizam ao tumor
para se determinar qual é o tratamento adequado ao
seu caso. O tecido que é utilizado para estes exames é
o tecido colhido durante a biopsia ou removido na
cirurgia.
Análise do HER2. O núcleo da célula tem codificadas as
instruções para a construção de novas células. Estas
instruções estão “escritas” em estruturas chamadas
genes (Figura 11). O gene HER2 contém um conjunto de
instruções para o fabrico da proteína HER2. Esta proteína
encontra-se no lado externo das células tumorais e é
responsável pela programação do crescimento e divisão
celular. Nas células normais existem duas cópias deste
gene. As células tumorais HER-2 positivas são diferentes:
• Maior número de cópias do gene HER2.
Análises dos recetores hormonais. O estrogénio e a
progesterona são hormonas que estimulam o crescimento
da mama durante a puberdade. Em alguns tipos de tumor,
estas hormonas também estimulam o crescimento do
próprio tumor. Estes tumores são chamados tumores com
recetores de estrogénio positivos, recetores de
progesterona positivos ou com ambos recetores positivos.
São tumores com tendência a crescer mais devagar e têm
menos probabilidade de passar aos gânglios linfáticos.
Para se testar qual o efeito das hormonas, as células
tumorais são submetidas a um exame com corante. Este
corante revela os recetores de estrogénio e de
progesterona existentes nas células. Quanto maior
número de células ficarem coradas maior será a
possibilidade de o crescimento do tumor depender da
influência das hormonas.
• Grande quantidade de proteína HER2 (i.e.,
sobre-expressão" da proteína)
•Existem mais mensagens que ordenam o
crescimento e a divisão das células.
•O crescimento das células é mais rápido.
20
Existem duas maneiras para testar o estado HER2
do tumor: imunohistoquímica (IHC) e hibridização in
situ por fluorescência (FISH). A IHC conta o número
do recetores da proteína HER2.
Nos tumores HER2 positivos, esta proteína
encontra-se em maiores quantidades. O teste FISH
conta o número dos genes HER2.
Nos tumores HER2 positivos, existe um grande
número de cópias do gene HER2 ao nível celular.
Na Tabela 1, podem-se consultar os vários
resultados da análise HER2. Um resultado IHC 2+
+,
é um resultado não esclarecedor e deve ser
seguido de um teste FISH.
Cerca de 1%-20% das mulheres com cancro da
mama têm tumor HER2 positivo. Alguns tumores
da mama têm pouca probabilidade de ser HER2
positivos.
Por exemplo, a maioria dos tumores tubulares são
recetores hormonais positivos mas HER2
negativos.
O tumor HER2-positivo é considerado agressivo,
no entanto, existem fármacos desenvolvidos para
este tipo de cancro. Por causa dos efeitos
secundários e do alto custo destes medicamentos,
o HER2 deve ser corretamente avaliado.
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Figura 11. Genes de uma
célula humana
Tabela 1.Resultadosda análise HER2
Immunohistoquímica
HER2-negativo
0, 1+, 2+
HER2-positivo
3+
FISH
2
3 ou mais
21
Definições
Estrogénio: A hormona
responsável pelos caracteres
femininos do corpo
Genes: O código para a criação de
novas células
Núcleo: O centro de controlo
da actividade genética das
células
Sobre-expressão:
Actividade dos genes
superior a normal que
resulta em um grande
numero de proteínas
produzidas
Progesterona: Hormona
que participa no
desenvolvimento dos
órgãos femininos
Recetor: O sitio da
célula onde se podem
ligar várias substâncias
Testes genéticos
Recentemente têm-se desenvolvido testes genéticos para
determinar o risco de recidiva de cancro da mama. Os
médicos procuram genes específicos que se sabe estarem
ativos no cancro da mama. Com base nos resultados os
tumores podem ser classificados de baixo ou de alto risco
de recidiva.
Análise de 21 genes. O painel responsável pelas linhas de
orientação NCCN recomenda o teste de 21-genes (oncotype
DXR) para determinadas mulheres. Com esta análise, parece
conseguir prever quais as mulheres que terão recidiva do
cancro da mama. Por norma, as mulheres com gânglios
negativos, tumores com recetores hormonais positivos e
HER2 negativos são consideradas de baixo risco. No entanto,
o teste dos 21 genes pode demonstrar quais destas mulheres
têm mais probabilidades de beneficiar com os tratamentos de
quimioterapia. Mais informações na parte 7.2.4.
Ao contrário, as mulheres com tumores recetores hormonais
negativos e HER2 positivos têm mais alto risco de recidiva. Para
estas, o teste dos 21 genes não vai fornecer informações que
determinem alteração do tratamento.
Este teste, mais especificamente, examina os 21 genes e
atribui uma pontuação de alto, intermédio ou baixo risco.
Embora seja fácil decidir os tratamentos dos grupos de alto
e baixo risco, fica menos clara a atitude terapêutica a ser
tomada no grupo de risco intermédio. Uma pontuação
abaixo de 18 significa que se pode evitar a quimioterapia e
ser submetida apenas à hormonoterapia.
22
Uma pontuação de igual ou superior a 31, significa que
deve receber quimioterapia e hormonoterapia. A pontuação
entre 18 e 30, sendo intermédia, significa que a decisão
sobre o tratamento de quimioterapia deverá ser discutida
entre si e o seu médico, tendo em conta um conjunto de
fatores tais como a sua idade e a sua opção pessoal.
3.3
Calculadora de risco
Existem várias ferramentas disponíveis na Internet que
podem ajudar as mulheres com cancro da mama a decidir
ser ou não ser submetidas a quimioterapia. O Adjuvant!
Online é uma ferramenta para mulheres com tumores
recetores hormonais negativos ou gânglios linfáticos
positivos e recetores positivos ou negativos. O link é
www.adjuvantonline.com. O seu médico pode introduzir os
seus dados no programa online. Este programa avalia os
vários fatores específicos de cada mulher e do seu tumor e
pode fazer a previsão sobre o benefício da quimioterapia.
Como foi desenvolvido antes da determinação do HER2,
não inclui os benefícios desta terapêutica. Atualmente, está
a ser reformulado para incluir a variável HER2.
3.4
Definições:
O relatório da anatomia patológica
O tecido retirado durante a biopsia ou a cirurgia é examinado por um
anatomopatologista. O anatomopatologista é um médico especialista na análise dos
tecidos a fim de identificar a doença. Na primeira fase, o anatomopatologista prepara o
tecido para ser analisado ao microscópio. O tecido retirado é coberto com um tipo de
material tipo cera que vai permitir cortá-lo em fatias finíssimas. Em seguida, estas fatias
são pintadas com vários corantes que ajudam a observar as diferenças no interior de
uma célula e entre grupos de células diferentes. Numa próxima fase, estas amostras são
colocadas em lâminas e são examinadas ao microscópio.
Num passo seguinte, o anatomopatologista escreve o relatório para ser entregue
ao seu médico. Costumam existir dois relatórios: o da biopsia e o da cirurgia.
Podem existir mais relatórios caso existam outros tecidos removidos durante os
tratamentos.
O relatório da anatomia patológica contém várias informações. O primeiro relatório refere
se foram ou não encontradas células tumorais na amostra colhida, e em caso afirmativo,
que tipo de células. Os tipos mais frequentes de células tumorais são: as ductais, as
lobulares e as do mamilo. O relatório vai referir se o cancro é invasivo ou não invasivo, o
estado dos recetores hormonais e o estado dos recetores HER2. A seguir, é
determinado o estadio do tumor e o seu grau.
O tempo que demora o processo de preparação dos tecidos, a sua avaliação e a
elaboração do relatório varia de centro para centro. As vezes, o anátomopatologista
pode ter dúvidas e solicitar uma segunda opinião a outro colega, assim o processo
pode demorar mais tempo.
É boa prática ficar com as cópias dos relatórios da anatomia patológica. Se tiver
dúvidas fale com o seu médico. É muito importante que entenda o que está escrito no
seu relatório para poder decidir sobre o seu tratamento. Pode sempre pedir para que
os tecidos que lhe foram colhidos sejam revistos (reanalisados e confirmados) por
outro médico.
23
Cancro agressivo: o cancro
que se pode espalhar
rapidamente
Testes genéticos: Exames
baseados a análise de genes,
para determinar o risco
Gânglios negativos:
gânglios linfáticos não
afectados pelo tumor
Recidiva: A recorrência
do tumor depois de um
tratamento eficaz
3.5
Estadios do cancro da mama
Algumas pessoas respondem muito melhor e outras pior
do que o previsto. Há outros fatores que determinam o
seu prognóstico, nomeadamente a idade, o estado geral
de saúde, o estado dos recetores hormonais e o HER2.
O cancro da mama é dividido em grupos diferentes
chamados estadios. Existem cinco estadios cuja definição
é baseada no tamanho do tumor, no número de gânglios
afetados e na presença de metástases (Figura 12). O seu
médico vai determinar o estadio do seu tumor baseado no
exame clínico e em vários testes já descritos. Partes 3.1 e
3.2
Os critérios para se determinar o estadio de um tumor
foram determinados após a análise de um muito grande
número de doentes. O estadio do seu tumor é
importante mas, como se baseia em estudos em larga
escala, a sua previsão pode não se adaptar
exatamente ao seu caso.
Figura 12. Áreas de possível crescimento tumoral
Nesta secção, são fornecidas informações muito
detalhadas para o estadiamento do cancro da mama.
Podem ser informações a mais para algumas mulheres,
mas haverá outras que preferem informação mais
detalhada. O estadio do cancro é um dos fatores mais
importantes para determinar qual o tratamento, as várias
opções que existem e a estimativa de sobrevivência.
Para seguir o guia de tratamento, no capítulo 7, é
indispensável que conheça o estadio do seu tumor.
Peça a ajuda dos seus médicos se tiver qualquer
dúvida.
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24
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Determinação do estadio
Definições:
O sistema mais frequentemente utilizado para o estadiamento do cancro da mama
é o sistema TNM. Este sistema através das letras — T, N, e M— descreve o
crescimento do tumor. A categoria T descreve o tamanho do tumor, medido em
centímetros e o seu crescimento em estruturas adjacentes. A categoria N
determina a extensão do cancro ao nível dos gânglios linfáticos. A categoria M
descreve se o tumor está presente em órgãos distantes.
A categoria T é dividida:
Parede torácica: camada
de músculos, ossos e
tecidos da parte exterior do
tórax
T0:
Ausência de tumor
Tis:
Tumor presente só no interior dos ductos ou só nos lóbulos
T1:
Tumor de diâmetro de 2 cm ou menos
T2:
Tumor maior do que 2 cm mas inferior a 5 cm de diâmetro
T3:
Tumor maior do que 5 cm de diâmetro
T4:
Tumor presente na parede torácica ou na pele
A categoria N tem 2 características de subdivisão. A primeira, caracterizada pela
letra c, que significa estadio “clínico”:
cN0:
Sem gânglios palpáveis
cN1:
Gânglios palpáveis na axila ipsilateral, mas móveis
cN2:
Gânglios ipsilaterais fixos ou ao nível da cadeia mamária interna
cN3:
Gânglios supraclaviculares ipsilaterais ou ambos axilares
ipsilaterais e da cadeia mamária interna
25
Estadio clínico: O estadio
determinado pelo seu
médico antes da cirurgia
Ipsilateral: Do mesmo
lado do corpo que o
tumor
pN0:
Gânglios não envolvidos
pN1:
1-3 gânglios axilares envolvidos
Estadio anatómico/ grupo prognóstico
pN1mi: Gânglios envolvidos com tamanho de 2mm ou menos
pN2:
4-9 gânglios axilares envolvidos
pN3:
10 ou mais gânglios axilares envolvidos ou
gânglios de outras áreas à volta da mama
A categoria M inclui:
M0:
Sem metástases à distância
M1:
Com metástases em órgãos distantes
Os 5 estadios do cancro da mama
Quando se reagrupa a informação colhida pelo sistema
TNM, podemos determinar o estadio do tumor (Tabela 2).
Cada estadio é apresentado em numeração romana de 0 a
IV. Os estadios identificam tipos de tumor com prognóstico
semelhante e que consequentemente são tratados de uma
maneira semelhante.
Provavelmente, o seu cancro será classificado por duas
vezes. Primeiro, o estadio clínico, decidido após o exame
médico e exames de diagnóstico. Segundo, o estadio
patológico baseado nos resultados das amostras colhidas
durante a cirurgia. Na maioria dos casos, o estadio
patológico é o mais importante porque os seus gânglios
linfáticos só podem ser completamente examinados ao
microscópio.
26
Used with the permission of the American Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago, Illinois. The original source for this material is
the AJCC Cancer Staging Manual, Seventh Edition (2010) published by Springer Science+Business Media LLC, www.springer.com.
Tabela 2. Estadiamento do cancro da mama
A segunda subdivisão é caracterizada pela
letra “p”, do “anatomo-Patológico”
Estadio 0. No estádio 0 são classificados os carcinomas não invasivos. CDis e CLis
são classificados como Tis (is = in situ).No estádio 0 não existe crescimento tumoral
nos gânglios ou em outros órgãos distantes.
Estadio I. No estadio I é classificado o tumor da mama invasivo, com 2cm ou menos
de tamanho, e que ou não está presente nos gânglios ou está presente em tumores
muito pequenos. Neste caso, o cancro está no estadio IB. Nos estádios IA e IB, o
tumor não está presente em órgãos distantes.
Estadio II. No estadio II, os tumores são maiores do que no I ou existem maior
número de células tumorais nos gânglios axilares, ou podem acontecer ambas as
situações. Neste estádio também não existe tumor em órgãos distantes.
Os tumores do estadio II são subdivididos em 2 grupos designados estadio IIA e
estadio IIB.
No estadio IIA, ou não existe tumor na mama, ou se existe não tem mais do que 2
centímetros, mas as células tumorais estão presentes nos gânglios axilares. O critério
do estadiamento clínico N1 é a presença de células tumorais nos gânglios axilares
ipsilaterais e estes gânglios não estão fixos entre si nem aos tecidos circundantes. O
critério do estadiamento patológico N1 é a presença do tumor em 1 até 3 gânglios
axilares. No mesmo estádio IIA, são incluídos tumores de tamanho de 2.1 a 5 cm mas
sem gânglios axilares afetados.
No estadio IIB, incluem-se os tumores com tamanho entre 2.1 e 5 cm e com
gânglios positivos para tumor. Também inclui tumores maiores do que 5 cm mas
sem afetação dos gânglios axilares. Não existe tumor na parede torácica ou na
pele.
27
Definições
Critério: a medida
standard para a tomada
de uma decisão
Estadio anatomopatológico:
O estadio que atribui o
anatomopatologista baseado
nas amostras cirúrgicas
Estadio III O estadio III é dividido em 3 grupos: IIIA, IIIB,
IIIC. O estádio IIIA inclui tumores maiores de 5 cm e
com gânglios axilares ispilaterais afetados. Pode existir
um tumor mais pequeno ou apenas maior afetação de
gânglios. O critério clínico de N2 é gânglios ipsilaterais
afetados fixos uns aos outros ou aos tecidos
circundantes, ou gânglios da cadeia mamária interna
afetados. O critério patológico N2 é afetação de 4 a 9
gânglios linfáticos.
3.6
O cancro da mama é classificado consoante a
semelhança que as células tumorais apresentam com
as células normais. Esta semelhança chama-se grau.
O anatomopatologista atribui um grau de 1 a 3. O grau
1 é atribuído quando as células do tumor se parecem
o mais possível com as células normais. O Grau 3 é
atribuído quando as células do tumor são menos
semelhantes às células normais. O grau do tumor
pode ajudar a determinar o quanto um cancro é
agressivo. Em geral, um tumor de grau mais baixo tem
menor probabilidade de disseminação.
O grau tumoral é muito importante para mulheres com
tumores pequenos e gânglios negativos uma vez que
podem não necessitar de mais tratamentos. Mulheres
com grau intermédio ou alto podem precisar de testes
genéticos para determinar o risco de recidiva e o
eventual benefício de terapêutica hormonal ou
quimioterapia.
No estadio IIIB, o tumor invade a parede torácica ou a
pele, mas os gânglios podem ou não estar afetados.
No estádio IIIC, pode ou não existir tumor mas as células
tumorais passaram para os gânglios circundantes da
mama. O critério clínico de N3 é a existência de cancro
nos gânglios supraclaviculares ou afetação dos gânglios
axilares ispsilaterais e da cadeia mamária interna. O
critério patológico de N3 é afetação de 10 ou mais
gânglios axilares ou gânglios perimamários afectados.
De notar que o cancro inflamatório é sempre classificado
como IIIB exceto quando se apresenta metastizado.
Ao CLis não é atribuído um grau e ao CDis é
atribuído um grau nuclear. O grau nuclear
descreve as alterações dos núcleos das células
tumorais. Às vezes são utilizados outros
parâmetros para determinar o grau de um CDis.
Estadio IV. A característica deste estadio é a passagem
de tumor a órgãos distantes e inclui tumores de qualquer
tamanho, qualquer que seja o número de gânglios
afetados e metástases.
Grau do cancro da mama
28
Definições:
Pontos Principais
• Antes de escolher um tratamento tenha em consideração a
sua saúde física e as suas ansiedades e expetativas
• É aconselhável obter uma segunda opinião
• Pode ser necessário que um ou mais gânglios linfáticos lhe
sejam retirados para verificar se o cancro se disseminou
• A cirurgia e a radioterapia tratam o cancro localizado na
mama ou nos tecidos circundantes.
• A terapêutica sistémica trata o tumor para além da mama e
inclui quimioterapia, hormonoterapia e terapêutica dirigida.
• A terapêutica sistémica pode ser utilizada para diminuir o
tamanho do tumor antes da cirurgia.
• Podem existir programas de pesquisa científica para
novos tratamentos nos quais poderá participar
4.1
A escolha do tratamento
O tratamento do cancro é um trabalho de equipa. O seu médico de família pode
encaminhá-la para um ou mais médicos especialistas no tratamento do cancro. O
cirurgião e o radioterapeuta são responsáveis pelo tratamento local da mama. O
oncologista é responsável pela administração de medicamentos que atacam as
células do tumor que podem ter-se espalhado para fora da mama. Uma listagem de
perguntas que podera querer perguntar aos seus médicos está incluída no Capítulo 9.
29
Maligno: O tumor com
células cancerígenas
Oncologista médico:
Médico especialista
em todos os tipos de
cancro
Radioterapeuta:
Médico especialista no
tratamento do cancro
com radiações
Cirurgião: Médico
especialista em cirurgia
Parte 4: O tratamento do cancro da mama
Os tratamentos do cancro da mama incluem a cirurgia, a
radioterapia, a quimioterapia, a hormonoterapia e
terapêutica dirigida. Para além destes, podem existir ensaios
clínicos que estejam a testar novos tratamentos. O plano de
tratamentos que lhe irá ser indicado pelos seus médicos é
determinado pelo tipo do tumor. O plano de tratamento tem
em conta os seguintes fatores: o estado dos recetores
hormonais e do HER2, o grau, o tamanho do tumor e a
disseminação em órgãos a distância.
O tratamento pode depender da idade, da imagem corporal,
esperanças e medos e da fase da vida de cada mulher.
Algumas optam pela cirurgia conservadora que poupa a
maior parte do tecido mamário para preservar a sua imagem
corporal. Outras mulheres podem optar por uma cirurgia mais
radical que retira toda a mama porque não querem ser
sujeitas a radioterapia. Outras, ainda, podem escolher o seu
tratamento com base nos efeitos colaterais associados.
Não existe um único tratamento que seja o melhor para todas
as mulheres. O melhor exemplo é o caso do carcinoma
inflamatório da mama. Para estas mulheres o tratamento é
feito à medida, isto é, planeado de maneira diferente para
responder às necessidades e às especificidades de cada uma.
A decisão final é sua. Esta tomada de decisão sobre o
tratamento deve ser o resultado de esclarecimentos sobre os
resultados e da sua própria opinião e sentimentos face ao
mesmo. A equipa que está a tratar de si pode ajudá-la a tomar
a melhor decisão.
30
4.2
A segunda opinião
Os momentos que se seguem ao diagnóstico do cancro
são muito stressantes. As pessoas querem iniciar os
tratamentos o mais cedo possível. Querem que o seu
cancro desapareça antes de evoluir mais. É muito
importante saber que, apesar da pressão, há sempre
tempo para pensar e ponderar a escolha do tratamento e
assim decidir o que pode ser melhor para si.
Pode querer que os seus exames e tratamentos
propostos sejam vistos e avaliados por outro médico. A
isto chama-se segunda opinião. O cancro da mama é
uma doença grave e podem ter sido desenvolvidos
novos tratamentos, mais eficazes e seguros. Muito
embora tenha confiança no seu médico, às vezes é útil
ter uma segunda opinião relativamente ao melhor
tratamento possível para o seu caso.
O seu médico terá de lhe fornecer as cópias dos
relatórios da anatomia patológica bem como dos outros
exames que realizou. Algumas pessoas não se sentem à
vontade para pedir estes documentos ao seu médico.
Contudo, deve saber que ter uma segunda opinião, ou às
vezes uma terceira, é um procedimento normal até
mesmo entre os próprios médicos quando lhes é
diagnosticado um cancro.
Há seguros de saúde que exigem uma segunda opinião.
Poderá dar-se o caso que o seu seguro não cubra esta
segunda opinião, nesta circunstância deverá equacionar
a possibilidade de a pagar do seu bolso. (realidade
aplicável nos EUA.)
A escolha do tratamento é uma decisão importantíssima que tem consequências a
nível da duração e da qualidade de vida. Existem muito poucos casos de cancro
tão agressivo que não se possa permitir a mais umas semanas para obter uma
segunda opinião e escolher o melhor tratamento para si.
4.3
Tratamentos para o cancro da mama
Os tratamentos aqui descritos vão ajudá-la a entender o guia de tratamento descrito
no capítulo 7. Nem todas as mulheres recebem todos os tipos de tratamentos aqui
referidos. Outra coisa que pode ser diferente é a sequência dos tratamentos. Existem
vários termos que são utilizados para descrever cada tratamento de acordo com o
momento em que é recebido. Por exemplo, algumas mulheres são submetidas a
quimioterapia antes da cirurgia e depois da cirurgia fazem hormonoterapia. Neste
caso a quimioterapia tem o nome de tratamento neoadjuvante, a cirurgia é o
tratamento primário e a hormonoterapia é o tratamento adjuvante.
Termos que descrevem a ordem dos tratamentos
Tratamento adjuvante
O tratamento que segue
ao primário
Esquema de primeira linha
Primeira linha de tratamentos
de quimioterapia
Tratamento neoadjuvante
Tratamento fornecido antes
do tratamento primário
Tratamento primário
O tratamento principal do
cancro
Esquema de segunda linha
Segunda linha de tratamento
de quimioterapia
31
Definições:
Ensaio clínico: Pesquisa
cientifica que serve para
comparar novos
tratamentos com o melhor
tratamento disponível na
actualidade para se decidir
qual é o melhor
Efeito secundário: Uma
reação física ou
psicológica ao tratamento
que não era a esperada
Cirurgia
A maioria das doentes com cancro da mama
vai ser operada. Os procedimentos cirúrgicos
mais frequentes são: tumorectomia e
mastectomia. Para além da cirurgia da mama,
à maioria das mulheres ser-lhe-á retirado pelo
menos um gânglio linfático axilar. Esta cirurgia
chama-se linfadenectomia.
Tumorectomia É retirado o nódulo mamário
juntamente com algum tecido mamário saudável
(Figura 13). Esta é uma cirurgia que preserva a
mama (também chamada cirurgia conservadora). O
seu cirurgião, juntamente com o anatomopatologista
irão certificar-se de que todo o tecido tumoral foi
retirado. No caso de se encontrarem células tumorais
no limite externo do tecido que foi retirado,
habitualmente terá que ser feita nova cirurgia.
Esta é, frequentemente, uma nova tumorectomia
mas pode vir a ser necessária uma mastectomia.
Mastectomia. Com a mastectomia retira-se a
maioria ou a mama inteira.
Existem vários tipos de mastectomia. Os mais
frequentes são: a mastectomia simples, a
mastectomia radical modificada e a mastectomia
parcial (quadrantectomia). A mastecotmia radical
modificada é a forma mais comum de
mastectomia, durante a qual se retira a mama
inteira, mas os músculos da parede torácica são
preservados (Figura 13).
7XPRUHFWRPLD
3HTXHQDLQFLVmR
QDPDPD
2WXPRUHDOJXP
WHFLGRVDXGiYHOVmR
UHPRYLGRV
'HSRLVGDFLUXUJLD
0DVWHFWRPLD5DGLFDO0RGLILFDGD
*UDQGHLQFLVmRDR
UHGRUGDPDPD
eUHPRYLGR
WRGRRWHFLGR
PDPiULR
'HSRLVGDFLUXUJLD
Figura 13. Cirurgias mais frequentes no cancro da mama.
Com a preservação dos músculos do peito, é salvaguardada a
força dos braços. A seguir à mastectomia existirá uma cicatriz no
sítio onde tinha a mama. Em alguns casos, a mastectomia é
necessária, mas há casos em que as mulheres escolhem
mastectomia em vez da tumorectomia.
Quadrantectomia. A quadrantectomia retira um quarto da
mama. É uma cirurgia conservadora tal como a tumorectomia e
a mastectomia parcial embora a quadrantectomia e a
mastectomia parcial retirem mais tecido mamário do que a
tumorectomia.
32
Linfadenectomia. A única maneira de ter certeza relativamente ao envolvimento dos
gânglios pelo tumor é o seu exame ao microscópio. Existem dois tipos de cirurgia para
remover gânglios axilares:
Biopsia do gânglio sentinela. Esta é uma cirurgia comum. É utilizada para examinar os
gânglios no microscópio quando não existem outros sinais de que estejam afetados.
Para esta técnica é injetada uma substância radioativa ou um corante (ou ambos) ao
nível dos linfáticos. Estas substâncias seguem o caminho da linfa quando esta sai do
tecido mamário, e desta maneira o cirurgião consegue identificar o primeiro gânglio no
qual a linfa passa e remove este gânglio. Este é um procedimento que deve ser
realizado por uma equipa experiente. A seguir o anatomopatologista examina este
gânglio e se não tiver invasão do tumor não necessita fazer mais nada. Se existe
invasão do gânglio, o cirurgião terá que retirar mais gânglios para ver quantos estão
afetados. Esta informação vai ajudar para planear o melhor tratamento
Linfadenectomia axilar. A linfadenectomia axilar é necessária para as mulheres com
sinais de invasão tumoral dos gânglios linfáticos. Nesta cirurgia são removidos todos
os gânglios da axila. (Figura 14). Esta cirurgia demonstra quantos gânglios no total
são afetados e pode ser realizada ou no mesmo dia em que é operada à mama ou
vários dias depois. Um ensaio clínico recente veio a sugerir que se houver menos de
três gânglios afetados, retirar mais gânglios poderá significar apenas piorar os
sintomas derivados da cirurgia e não trazer mais benefícios
Figura 14.
Esvaziamento ganglionar
axilar durante uma
tumorectomia
7HFLGR
PDPiULR
*kQJOLRV
D[LODUHV
33
Definições:
Tumorectomia: Cirurgia
durante a qual se retira o
nódulo e algum tecido
mamário saudável
Linfadenectomia:
Cirurgia que remove
gânglios
Mastectomia: Cirurgia
que retira a mama inteira
Margem positiva:
Presença de células do
tumor ao nível do tecido
mamário que parecia
normal
Cicatriz: Marca permanente
na pele a seguir de um
traumatismo ou uma cirurgia
Gânglio sentinela:
O primeiro gânglio linfático
de onde passa a linfa
depois de sair do tecido
mamário
A seguir a uma cirurgia, caso o tumor tenha passado aos
gânglios irá ser irradiada a axila. A área para ser irradiada
depende do número e a localização dos gânglios
afetados.
Radioterapia
A radioterapia utiliza raios de alta energia para destruir as
células tumorais. É necessária para matar todas as
células tumorais que podem ter escapado à cirurgia e
que podem ter ficado ao nível da mama, da parede
torácica ou dos gânglios axilares. A radioterapia pode ser
administrada de duas maneiras:
Radioterapia externa (RE) na qual a radiação tem como
origem uma máquina e é aplicada externamente ao corpo.
Este é o tipo de radiação utilizada mais frequentemente
depois de uma tumorectomia. Irradia-se toda a mama mas
o sítio de onde se retirou o tumor recebe uma dose extra
de raios (boost). O tratamento costuma ser diário (5 dias
por semana) e durante 6 a 7 semanas.
Braquiterapia também chamada radiação intersticial.
Colocam-se arames finos ou esferas perto ou mesmo no
sítio de onde se retirou o tumor. Às vezes é aplicada
antes da RE, como dose de carga, nas mulheres que
fizeram uma tumorectomia.
Irradiação mamária parcial. A técnica de irradiar só a
zona de onde foi retirado o tumor em vez da mama
inteira é uma técnica relativamente recente.
O sítio mais comum onde um cancro pode voltar a
formar-se é o sítio onde estava o tumor original. Por isso,
este tipo de irradiação pode ser útil a determinadas
mulheres como aquelas com mais de 60 anos de idade,
sem alterações dos genes BRCA 1 ou 2, com pequenos
tumores, com margens negativas e com tipos de CDI de
bom prognóstico. Para o resto das mulheres a NCCN
propõe a inclusão em ensaios clínicos que estudem esta
técnica.
Terapêutica sistémica
O cancro da mama tem a capacidade de passar a outras
partes do corpo. Os médicos utilizam fármacos para
tentar eliminar células tumorais que possam ter passado
para além da mama e dos tecidos vizinhos. Este tipo de
tratamento chama-se terapêutica sistémica e inclui a
quimioterapia, a hormonoterapia e a terapêutica com
anticorpos monoclonais. Alguns destes fármacos são
comprimidos e outros são injetados no corpo através de
uma agulha. Na maioria dos casos a terapêutica
sistémica é iniciada após a cirurgia.
O esquema de radioterapia que vai ser aplicado em
cada caso depende de dois fatores: 1) o tipo de cirurgia
realizada e 2) a presença ou não de gânglios afetados
pelo tumor. Depois de uma tumorectomia é irradiada
toda a mama para destruir as células tumorais que
possam ter ficado. O local de onde se removeu o tumor
irá receber uma dose extra de irradiação para prevenir
a formação de novo do cancro. A seguir a uma
mastectomia vai ser irradiada a pele e o músculo se o
tumor for maior de 5 cm ou se as margens do tecido
saudável foram pequenas.
34
No caso dos tumores de estadio precoce que tenham sido operados, é impossível ter
100% certeza que as células do tumor não tenham passado ao resto do organismo
antes da cirurgia. Caso tenham passado podem dar origem a metástases. O objetivo
da terapêutica sistémica adjuvante é prevenir as metástases. Com exceção das
mulheres com tumores muito pequenos e de baixo risco de recidiva, a maioria das
mulheres irá fazer tratamentos adjuvantes.
Para as mulheres cujo cancro da mama já tenha metastizado, os tratamentos locais
não conseguem eliminar todos os sítios com tumor. Embora o cancro da mama
avançado dificilmente seja curável, pode ser controlado a longo prazo com os
tratamentos sistémicos. Neste tipo de cancro podem ser utilizados todos os
tratamentos sistémicos, quando um deles deixar de funcionar pode-se utilizar outro
ou uma combinação de outros fármacos. Existem mulheres com cancro da mama
metastizado que vivem anos ou até décadas com uma boa qualidade de vida.
Quimioterapia A quimioterapia é a utilização de fármacos para matar as células
tumorais. Quando se fala de quimioterapia muitas pessoas utilizam o termo “quimio”.
Este tratamento pode ser administrado sob a forma de comprimidos ou de injetáveis. O
fármaco entra no sangue e mata as células tumorais em todo o corpo. Às vezes a
quimioterapia é utilizada como tratamento neoadjuvante para facilitar a remoção
cirúrgica do tumor. Pode também ser usada para diminuir o tamanho de um tumor com
mais de 5 cm que de outra forma não se podia operar. A quimioterapia é utilizada
como tratamento adjuvante nos casos dos tumores precoces da mama. Nos casos do
tumor, metastizado, o objetivo é o controlo do tumor para permitir à mulher viver mais e
com melhor qualidade de vida.
A quimioterapia poderá ser um só fármaco a que se chama agente único, ou
pode-se utilizar uma mistura de fármacos, neste caso chama-se esquema de
quimioterapia. Um esquema aumenta as probabilidades que várias células tumorais
sejam atacadas de várias maneiras por parte de diferentes fármacos. É importante
definir o objectivo da quimioterapia para escolher o esquema mais adequado a cada
caso. Às vezes opta-se por um agente único porque fornece um bom controlo da
doença com poucos efeitos secundários. Se a doença for muito agressiva, os
médicos podem utilizar esquemas que permitem um controlo rápido da doença mas
com mais efeitos secundários.
35
Definições:
Mutações BRCA:
Alterações em genes que
normalmente previnem o
cancro da mama
Boost: Dose extra de
radiação numa área
especifica da mama
Irradiação parcial da
mama: Irradiação no local
da tumorectomia
Particulas: Pequenas
partes da matéria
A quimioterapia é dada em ciclos de dias de
tratamentos intervalados por dias de descanso. Estes
ciclos podem variar de acordo com os fármacos
utilizados. Frequentemente são ciclos de 14, 21, ou 28
dias. Desta maneira, o corpo descansa entre os
tratamentos e recupera antes do próximo. Um esquema
de 3 a 6 meses inclui períodos de terapia e períodos
de descanso. Na tabela 3 tem uma lista dos fármacos
mais frequentemente utilizados no cancro da mama.
A quimioterapia adjuvante ou neoadjuvante é mais
eficaz quando são utilizados os esquemas de
fármacos. Existem várias combinações possíveis. Para
o cancro metastizado, utiliza-se um agente único ou
esquema até o momento que este deixe de funcionar,
mudando-se então para outro. Podem ser utilizados
três esquemas diferentes seguidos em caso de falha
de tratamento. Se o tumor for HER2 positivo, os
esquemas incluem o trastuzumab.
Tabela 3. Fármacos sistémicos mais comuns para o cancro da mama
Nome Generico
Nome de marca
Tipo de fármaco
Estadios Precoces
Anastrozol
Arimidex®
Inibidor selectivo não esteroide da aromatase
Capecitabine
Xeloda®
Antimetabolito
Carboplatino
Paraplatin®
Agente alquilante do grupo dos platinos
Cyclofosfamida
Cytoxan®
Agente Alquilante
Docetaxel
Taxotere
Inibidor dos microtubulos
Doxorubicina
Adriamycin®
Antraciclina
Epirrubicina
Ellence®
Antraciclina
Exemestano
Aromasin®
Inactivador irreversivel esteroide da aromatase
Fluorouracil
5-FU
Antimetabolito
®
Letrozol
Paclitaxel
Femara®
Taxol®
Tamoxifeno
Nolvadex Istubal Valodex
Antiestrogénio não-esteróide
Trastuzumab
Herceptin®
Anticorpo monoclonal anti-HER2 humano
Inibidor competitivo não-esteróide da aromatase
36
Estadios Avançados
Anastrozol
Arimidex®
Bevacizumab
Avastin®
Carboplatina
Paraplatin®
Capecitabina
Xeloda®
Cisplatina
Platinol®
Cyclofosfamida
Cytoxan®
Docetaxel
Taxotere®
Doxorubicina
Adriamycin®
Doxorubicina
Doxil®
injection
Epirubicina
Ellence®
Eribulina Halaven™
Etoposido
VePesid®
Exemestane
Aromasin®
Fluorouracilo
5-FU
Fulvestrant
Faslodex®
Gemcitabina
Gemzar®
Ixabepilone
Ixempra®
Lapatinib
Tykerb®
Letrozol
Paclitaxel
Tamoxifeno
Toremifeno
Trastuzumab
Vinblastina
Vinorelbina
Femara®
Taxol®
Nolvadex
Istubal
Valodex
Fareston®
Herceptin®
–
Navelbine®
Inibidor selectivo não-esteróide da aromatase
Anticorpo anti factor de crescimento do endotélio vascular (VEGF)
Agente alquilante de platinos
Antimetabolito
Agente alquilante do grupo dos platinos
Agente alquilante
Antraciclina
Antraciclina
Antraciclina
Inibidor dos microtúbulos
Inibidor da Topoisomerase II
Inactivador esteróide irreversível da aromatose
Antimetabolito
Antagonista dos recetores de estrogéneo
Antimetabolito: Antagonista da pirimidina
Inibidor da tirosina kinasa intracellular associada ao recetor do factor de
crescimento epidermico e do HER2
Inibidor competitivo não-esteróide da aromatase
Antiestrogéneo não-esteróide
Antiestrogéneo não-esteróide
Anticorpo monoclonal anti-HER2 humano
Agente anti-microtubulo: Alcaloide da vinca
Agente anti-microtubulo: Alcaloide da vinca
37
Ensaios clínicos revelaram que os fármacos da quimioterapia
elencados na tabela 3 são seguros e eficazes. É muito
importante saber que os melhores fármacos nem sempre
funcionam e que, embora seguros, podem provocar efeitos
colaterais, por vezes graves. A quimioterapia mata as células
tumorais mas danifica algumas das normais. O seu médico
tem que encontrar a dose suficientemente alta para matar as
células tumorais sem destruir muitas células saudáveis.
Como todos os fármacos têm efeitos colaterais, é importante
que faça só aqueles que têm mais probabilidade de funcionar
para o seu caso.
Terapêutica Hormonal. Caso o seu tumor seja positivo
para os recetores hormonais (ou hormono-dependente), a
terapêutica hormonal vai fazer parte do seu tratamento. O
estrogénio é uma hormona produzida nos ovários e em
quantidades mais pequenas na glândula suprarrenal e na
gordura. É uma hormona que pode estimular o crescimento
das células tumorais que têm o seu recetor. Quando
bloqueamos o estrogénio ou baixamos os seus níveis,
podemos diminuir as probabilidades de se voltar a formar
um cancro da mama. Existem três tipos de terapêutica
hormonal:
Fármacos antiestrogénios. São fármacos que bloqueiam
os efeitos dos estrogénios no crescimento das células
tumorais. Funcionam bloqueando o recetor para o
estrogénio que se encontra na parede externa das células.
O fármaco antiestrogénio mais frequentemente usado nas
mulheres que ainda não estão na menopausa é o
Tamoxifeno. O Toremifeno e o Fulvestrant são fármacos
utilizados as mulheres pós-menopáusicas com cancro da
mama metastizado. Mais especificamente o Fulvestrant
reduz o número dos recetores do estrogénio.
Inibidores da Aromatase. Medicamentos que baixam os
níveis de estrogénio no organismo. Estes medicamentos
bloqueiam a proteína que produz o estrogénio nas
mulheres pós-menopáusicas mas não conseguem parar a
produção de estrogénio da parte dos ovários. Por esta
razão, só funcionam nas mulheres pós-menopáusicas.
Três são os fármacos habitualmente utilizados nesta
categoria: anastrozol, letrozol e exemestano.
Ablação ovárica. Os ovários são os principais produtores de
estrogénios na mulher pré-menopáusica. Retirando os ovários,
a maior parte da produção de estrogénios pára. A cirurgia que
retira os ovários chama-se ooforectomia. Outra maneira para
parar os ovários é irradiando-os. A terceira maneira para
pausar os ovários é a utilização de fármacos chamados
agonistas da hormona LHRH (Hormona libertadora da hormona
luteinizante). Estes medicamentos bloqueiam a produção de
estrogénios do ovário bloqueando a produção da LHRH no
cérebro.
No cancro da mama em estadio inicial, a hormonoterapia é
administrada por 5 anos com o objetivo de prevenir as
recidivas. Frequentemente, tanto a quimio como a
hormonoterapia são utilizadas como tratamentos
adjuvantes dos tumores hormono-dependentes com
significativa redução do risco de recidiva do cancro. O seu
médico pode alterar o seu tratamento se iniciou-se com
tamoxifeno e a seguir entrou na menopausa, trocando-o
com um inibidor da aromatase. É importante completar a
hormonoterapia e não suspendê-la. Estes medicamentos
são mais eficazes quando tomados por longos períodos.
38
A terapêutica hormonal é muitas vezes o primeiro tratamento aplicado nos tumores
avançados da mama, especialmente nos hormono-dependentes. Frequentemente, é
também utilizada nos tumores recetores hormonais negativos que têm
comportamento semelhante aos positivos. É também a terapêutica utilizada como
primeira linha para as metástases ósseas, as metástases assintomáticas ou aquelas
que não afetam órgãos vitais.
Vários tratamentos hormonais funcionam bem ao combater o tumor metastático. Quando
um deles já não funciona é substituído por outro. Muitas vezes a simples alteração de
um medicamento por outro é suficiente para se controlar a doença por um longo período
de tempo. No caso da doença que avança rapidamente, e caso o seu tumor não tenha
respondido a três tratamentos hormonais de seguida, o seu médico pode passar à
quimioterapia.
Terapêutica hormonal e menopausa. Como já foi referido, os inibidores de
aromatase não são indicados para as mulheres pré-menopáusicas, por esta razão é
muito importante definir se uma mulher é pré ou menopáusica, o que nem sempre
é fácil. A menstruação pode parar por causa dos tratamentos mas os ovários
continuam a funcionar. Às vezes a quimioterapia suspende a funcionalidade dos
ovários, mas eles podem reiniciar a produção de estrogénios após os tratamentos.
Para se definir o seu estado pré ou menopáusico, o seu médico pode pedir exames
de sangue para o controlo dos seus níveis hormonais.
Terapêutica direcionada. Existem tratamentos do cancro onde é possível “atacar”
só as células tumorais e não as células normais, este tipo de tratamentos chama-se
terapêutica direcionada. Um exemplo é o Trastuzumab utilizado nos tumores com
altos níveis de proteína HER2. Este medicamento pode ser utilizado em
neoadjuvância para diminuir o tamanho do tumor para posterior cirurgia. Vários
estudos indicam que é eficaz no tratamento dos tumores precoces HER2 positivos e
nos tumores metastáticos HER2 positivos. Como terapêutica adjuvante o
Trastuzumab é administrado por via endovenosa por 1 ano. Inicia-se juntamente
com a quimioterapia e a sua administração prolonga-se após o fim da quimioterapia.
Caso o esquema não tenha sido completado antes da cirurgia, pode-se completar
depois.
39
Definições:
Suprarenais: Glândulas
acima dos rins que
produzem hormonas.
LHRH: A hormona que
estimula a hipófise para
produzir a hormona LH
(Hormona Luteinizante)
Ooforectomia: A cirurgia
que remove os ovários.
Ovários: Os órgãos
femininos que
produzem os óvulos.
Pós-menopausa: A
ausência de menstruação
pelo mínimo de doze
meses.
Pré-menopausa: A
existência de
menstruação.
Tamoxifeno: O fármaco que
diminui a quantidade de
estrogénio no organismo.
O objetivo dos ensaios clínicos
4.4 O que são os ensaios clínicos?
Cada vez estão disponíveis mais tratamentos contra o
cancro graças aos doentes que participam nos ensaios
clínicos.
Nestes estudos os novos tratamentos propostos são
comparados com os atuais, tais como os descritos na Parte
4.3. O objetivo de um ensaio clínico é de avaliar qual o
melhor tratamento contra o cancro, se é o atualmente
aplicado ou o novo proposto. Os ensaios clínicos podem
também estudar novas técnicas de diagnóstico ou de
prevenção de uma doença, como melhorar os tratamentos
existentes ou avaliar a segurança de um novo tratamento. A
NCCN considera ser boa prática a inclusão de doentes em
ensaios clínicos.
O seu médico pode perguntar-lhe se está interessada em
participar num ensaio clínico. Existem várias vantagens. Em
primeiro lugar, vai receber o tratamento mais atualizado
segundo um plano de tratamentos pré-definido. Em segundo,
os médicos que trabalham em ensaios clínicos estão mais
familiarizados com os novos tratamentos, registam os
resultados – bons e maus – e comparam estes resultados
com os de outros para se definir o melhor tratamento.
Há muitas decisões para tomar depois do diagnóstico
de cancro da mama, uma delas é decidir se participar
ou não num ensaio clínico. Fale com os seus médicos,
a sua família e os seus amigos que a ajudarão a tomar
a decisão correta.
Os ensaios clínicos realizam-se para testar os novos
tratamentos e para definir se são melhores que os atuais.
Um ensaio só se realiza se existir uma boa razão para
acreditar que um novo tratamento, exame ou procedimento
possa ser melhor do que o atual. Os tratamentos testados
nos ensaios tornam-se frequentemente tratamentos
standard, no futuro. Este resultado não se pode obter antes
da confirmação dos resultados.
Os ensaios clínicos podem centrar-se em muitos aspetos da
doença como:
• Utilização em novas áreas de medicamentos já
aprovados para outras patologias (nos EUA pela
FDA), como por exemplo medicamentos eficazes
num tipo de cancro, que testam-se num outro tipo
de cancro.
• Diferentes maneiras de administração da quimioterapia,
por via oral em vez de injeção na veia do braço.
• Novos medicamentos que ainda não foram aprovados pela
FDA, como por exemplo ensaio para determinar qual é a
melhor dose para tratar uma doença com o mínimo de
efeitos secundários.
• Tratamentos alternativos como drogas de ervanária e
vitaminas.
• Novos exames de diagnóstico, como exames genéticos,
para identificar os melhores candidatos a um determinado
tratamento.
• Medicamentos ou procedimentos para aliviar sintomas.
40
Fases dos ensaios clínicos
Definições:
Existem 4 fases distintas – I, II,III e IV – que vamos descrever utilizando como
exemplo o tratamento com um fármaco:
Medicina Alternativa:
Tratamentos utilizados em
vez daqueles prescritos
pelos médicos
• Fase I do ensaio, procura-se a melhor maneira para se administrar em segurança um
novo medicamento. Os doentes são vigiados atentamente por parte da equipa do
ensaio para se registarem quaisquer efeitos danosos. Nesta fase, o medicamento em
teste já foi testado no laboratório e no modelo animal mas precisa que seja testado
nos humanos para se perceber a melhor dose para tratar com menos efeitos
colaterais. Como esta é mesmo a primeira fase, a maioria dos doentes que participam
já foram submetidos a outros tratamentos. Os médicos começam a dar doses muito
pequenas do novo medicamento aos primeiros doentes e vão aumentando a dose nos
grupos posteriores até o aparecimento de efeitos colaterais ou do resultado desejado.
O objetivo principal desta fase é estabelecer a segurança do medicamento, embora
os médicos queiram que os doentes comecem de imediato a beneficiar do tratamento
inovador. Se o medicamento for considerado seguro, passa à segunda fase do ensaio
• Fase II: Testa se um fármaco funciona para um determinado tipo de cancro, e nesta
fase participam doentes para os quais os atuais tratamentos não funcionaram.
Frequentemente, nesta fase testam-se novas combinações de medicamentos. Mais
uma vez os doentes são vigiados para se perceber se o tratamento está a ter algum
sucesso, como por exemplo se diminui o tamanho do tumor, ou algum efeito
secundário. Se um medicamento ou combinação for eficaz passa à fase III do ensaio.
• Fase III: Onde se inclui um maior número de doentes. São estudos
frequentemente randomizados, ou seja, os doentes são colocados num grupo de
tratamento (podem ser mais do que dois grupos) ao acaso, tendo sempre como
grupo de controlo doentes a receber o tratamento standard. Ninguém, nem os
médicos nem os participantes, conhecem qual o tratamento que estão a receber.
Isso pode fazê-la sentir desconfortável mas o seu médico pode explicar-lhe a
metodologia do estudo. Mais uma vez todos os doentes são monitorizados
atentamente.
41
Food and Drug
Administration (FDA):
Agência federal do
medicamento e dos
alimentos (EUA),
entidade reguladora
O estudo pode ser suspenso se os efeitos
secundários do novo tratamento forem muito
severos, ou se um grupo tiver resultados muito
melhores do que os outros. Esta fase serve para a
FDA aprovar o novo medicamento para ser
introduzido ao público.
• Fase IV: Estuda os novos medicamentos aprovados e
disponíveis para todos os doentes. Nesta fase, o novo
tratamento é testado em grande escala, e num grande
número de doentes com diferentes tipos de cancro.
Desta maneira, podemos obter mais informações
relativamente aos efeitos secundários a curto e a longo
prazo, e à segurança. Existem efeitos secundários que
só se irão manifestar na fase IV. Os médicos têm a
possibilidade de conhecer melhor a maneira de atuação
do novo fármaco e se pode ser benéfico caso seja
utilizado de outra maneira, como por exemplo,
combinado com outro tratamento.
Todos os participantes, assinam um
consentimento informado que descreve o estudo
em pormenores, incluindo riscos e benefícios.
O seu médico irá facultar-lhe todos os
esclarecimentos e o consentimento informado
será revisto antes de tomar a sua decisão.
Como posso saber se há mais ensaios clínicos
que possam ser adequados para mim?
Pode encontrar a lista dos ensaios clínicos através da
linha grátis do National Cancer Institute (NCI) Cancer
Information Service 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237)
ou através do site da NCI clinical trials
www.cancer.gov/clinicaltrials. Segundo as informações
fornecidas, estes serviços elaboram uma lista de ensaios
clínicos que se possam aplicar ao seu caso. Ser-lhe-á
perguntada a residência e a disponibilidade de se
deslocar para um centro de tratamento mais próximo da
sua área.
A decisão de participar num ensaio clínico
Caso queira participar num ensaio clínico pergunte ao
seu médico quais os ensaios existentes no local onde
está a ser tratada.
Caso existam, terá de ser avaliada, para ver se
cumpre as condições impostas pelo ensaio. Nos
ensaios, os participantes são habitualmente doentes
com tumores de características parecidas e estado de
saúde semelhante para garantir que as melhorias são
devidas ao tratamento que se propõe e não a
diferenças entre os doentes. Mesmo que reúna as
condições, é sempre a sua opção que determina a
participação no ensaio.
Definições:
Grupo de controlo: Os participantes de um
ensaio que não recebem um novo tratamento
Consentimento informado (ICF): O documento
que descreve um estudo e necessita a
assinatura do participante
Randomizado: A distribuição em grupos por acaso.
42
5.1
Pontos principais
• Todos os tratamentos do cancro da
mama podem provocar sinais e sintomas
indesejados
• Nem todas as mulheres têm os mesmos
sintomas ou com mesma gravidade
• Alguns efeitos secundários (colaterais)
dos tratamentos são graves e precisam
ser vigiados regularmente.
• Se desejar ter filhos, fale com o
seu médico antes de iniciar
qualquer tratamento.
• Fale com a equipa médica acerca
do tratamento do cancro e dos
sintomas.
• A reconstrução mamária é uma
opção.
• Embora possa optar pelo não
tratamento do cancro da mama,
pode aliviar os sintomas.
Efeitos secundários mais frequentes
Todos os tratamentos de cancro da mama têm efeitos
secundários que se manifestam através de sintomas físicos ou
psicológicos desagradáveis. Cada pessoa reage de modo
diferente ao tratamento. Estar informada sobre o estadio do seu
tumor e os tratamentos disponíveis ajudá-la-á a antecipar de
forma mais positiva os problemas que vai enfrentar, embora
ninguém possa prever como vai responder a esses tratamentos.
Os sintomas e a sua gravidade variam de mulher para mulher,
apesar de terem sido tratadas da mesma maneira. Neste
capítulo, descrevemos os efeitos secundários que mais
frequentemente resultam do tratamento do cancro da mama.
Efeitos secundários da cirurgia
A dor e o inchaço são efeitos secundários da cirurgia que
retira o tumor. Por norma, estes sintomas desaparecem
poucas semanas após a cirurgia. Deve falar com o seu
médico ou enfermeiro(a) em caso de os sintomas
permanecerem.
Tanto o esvaziamento ganglionar axilar como a biopsia do
gânglio sentinela têm efeitos secundários, embora sejam mais
frequentes e graves no caso do esvaziamento axilar. O
linfedema é o inchaço do braço devido a acumulação da linfa
e pode ser permanente. Provoca desconforto para a maioria
das mulheres mas não é incapacitante. Não existe nenhuma
maneira de prever quais as mulheres ou quando vão
desenvolver linfedema. Pode desenvolver-se imediatamente
após a cirurgia, ou então meses ou anos depois. Uma em
cada 10 mulheres que foram submetidas a esvaziamento e 1
em cada 20 que foram submetidas a biopsia do gânglio
sentinela vão desenvolver linfedema do braço.
43
Parte 5: Tratar dos sinais e dos sintomase
Parte 5: Tratar dos sinais e dos sintomas
Efeitos secundários da radioterapia
Infeções, febre e diminuição de glóbulos brancos. Muitos
dos medicamentos da quimioterapia provocam estes efeitos
secundários porque têm como alvo células que se multiplicam
rapidamente. Os glóbulos brancos regeneram-se muito
rapidamente, daí serem tão sensíveis à quimioterapia. Dado
que os neutrófilos são células que combatem as infeções
bacterianas, o seu médico vai monitorizá-las (bem como
outras células sanguíneas) antes cada ciclo de quimioterapia.
Caso se encontrem em número muito baixo irá adiar o ciclo
ou reduzir a dose que tem de receber.
O número destas células atinge o ponto mais baixo
alguns dias depois da quimioterapia, e nesta altura o
organismo tem dificuldade em combater uma infeção. Deve
contactar o seu médico se tiver febre acima dos 38,3 °C. Nos
esquemas de tratamento, onde esta baixa de glóbulos
brancos é previsível, o médico pode administrar outros
medicamentos chamados fatores de crescimento que
estimulam a produção das células brancas.
Inchaço e sensação de peso da mama, alterações da
pele tipo queimadura do sol no local irradiado e cansaço
são os efeitos secundários mais frequentes da
radioterapia. As alterações da mama e da pele
desaparecem habitualmente após 6 a 12 meses. Em
algumas mulheres, a mama poder ficar mais dura e mais
pequena depois da radioterapia. Outras mulheres sentem
dor na mama. Em casos raros, pode haver uma fratura
de costela ou surgir um segundo tumor devido à
radiação.
Efeitos secundários da quimioterapia
Os efeitos colaterais da quimioterapia dependem do
medicamento, da quantidade administrada, da duração
do tratamento e da pessoa que a recebe. Algumas
mulheres apresentam muitos efeitos secundários,
outras muito poucos. Alguns podem ser muito graves e
outros só desagradáveis. Os efeitos colaterais incluem:
Hemorragias e hematomas
As plaquetas são as células responsáveis por estancar uma
hemorragia (sangramento) formando coágulos. Durante a
quimioterapia, é frequente uma diminuição do seu número. O
seu médico irá monitorizar as plaquetas e mudar o esquema
de tratamento, se houver necessidade.
Problemas cardíacos. A Doxorubicina e a Epirubicina
podem provocar danos cardíacos, mas isto não é
frequente nas mulheres sem patologia cardíaca de base.
Também o Trastuzumab pode provocar perturbações
cardíacas, em alguns casos. Caso tenha algum problema
cardíaco, o seu médico irá pedir exames ao coração
antes de iniciar tratamentos. Felizmente, embora graves,
estes danos cardíacos não são frequentes.
Náusea e vómitos são efeitos secundários muito
frequentes. O seu médico pode prescrever-lhe
medicamentos que vão reduzir estes sintomas, e cuja
toma pode ser iniciada antes da quimioterapia. É muito
importante tomar estes medicamentos porque é mais
fácil prevenir a náusea e os vómitos do que pará-los
uma vez começados.
44
Efeitos secundários mais frequentes
Cirurgia da mama
Inchaço
Dor
Cirurgia dos gânglios
Linfedema
Dormência na pele
ou no braço a curto
ou a longo prazo
Radioterapia
Dificuldades na
movimentação do
braço e do ombro
&LFDWUL]
Mamas mais pequenas e
endurecidas
Inchaço, dor,
Cansaço
sensação de peso na mama
Fratura de costela
Alterações da pele tipo
Segundo cancro
queimadura do sol
Quimioterapia
Problemas cardíacos
Náusea, vómitos
Cansaço
Infeções, febre, baixa
de glóbulos brancos
Menopausa precoce
Aftas na boca
Perda de apetite
Queda do cabelo
Tromboembolismo venoso
(trombos)
Osteoporose,
fraturas nos ossos,
dores nas
articulações
Hemorragia e hematomas
Hormonoterapia
Afrontamentos, corrimento
vaginal, alterações do
humor
Cancro do endométrio,
sarcoma do útero
Terapêutica direcionada
Problemas cardíacos
45
Notas::
Menopausa e infertilidade. Com a
quimioterapia as mulheres pré-menopáusicas
podem entrar em menopausa. Embora
possam continuar a menstruar, podem não
ser capazes de engravidar. Existe uma
relação direta entre a idade da mulher e o
surgimento destes efeitos. Alguns dos
fármacos utilizados podem provocar com
maior frequência esta menopausa precoce.
A gravidez deve ser evitada durante estes
tratamentos que podem causar graves efeitos
no feto e interferir na eficácia do tratamento.
Se tiver menstruações antes de iniciar a
quimioterapia deve tomar medidas
anticoncepcionais.
Outros efeitos secundários. Pode sentir
falta de apetite, cansaço, aftas na boca ou
queda do cabelo. O seu médico(a) ou
enfermeiro(a) pode indicar-lhe maneiras de
enfrentar estes efeitos do seu tratamento.
Efeitos secundários da hormonoterapia
Em muitas mulheres, o Tamoxifeno provoca os sintomas da
menopausa que incluem afrontamentos, corrimento vaginal e
alterações do humor. O Tamoxifeno tem dois efeitos secundários
que são graves mas felizmente raros: 1) ligeiro aumento do risco de
cancro do endométrio e de sarcoma do útero e 2) ligeiro aumento
de risco de tromboembolismo venoso (figura 15)
Fale com o seu médico se tiver sangramento vaginal anormal
porque pode ser um sinal de cancro do endométrio. Diga se
apresentar inchaço e dor nas pernas ou nos braços porque são
sinais de tromboembolismo venoso. Para a grande maioria das
mulheres, o benefício do tamoxifeno ultrapassa grandemente os
riscos.
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~WHUR
7URPER
7XPRUGR
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Figura 15.
Efeitos secundários raros mas graves da hormonoterapia
46
Os inibidores da aromatase têm sido comparados com o tamoxifeno como
terapêuticas adjuvantes. Têm efeitos secundários diferentes porque não provocam
cancro do útero e muito raramente provocam o aparecimento de trombos. Podem
provocar osteoporose e fraturas ósseas porque retiram completamente o estrogénio
do organismo das mulheres pós-menopáusicas. Com o controlo da densidade óssea
é possível identificar pontos de fraqueza no osso antes que haja uma fratura. O seu
médico pode prescrever medicamentos para fortalecer os seus ossos, se for
necessário.
Às vezes, os inibidores de aromatase provocam afrontamentos e dor nas
articulações. Embora se tratem de efeitos menores, algumas mulheres
suspendem os tratamentos porque sentem bastante desconforto. Fale com o seu
médico porque pode substituir o medicamento e prescrever-lhe outro com a
mesma eficácia e menos efeitos secundários.
Efeitos secundários do Trastuzumab
O Trastuzumab pode afetar o coração. Deve ser utilizado com cuidado quando
se combina com a doxorubicina ou a epirubicina. Pode necessitar de fazer uns
exames ao coração durante o tratamento com este medicamento.
5.2
Ainda posso ter filhos?
Muitas mulheres jovens com cancro da mama ficam preocupadas com a
capacidade de ter filhos a seguir aos tratamentos. A quimioterapia para a
menstruação mas esta regressa habitualmente 2 anos após o final dos
tratamentos. É importante saber que o facto de ter menstruação não significa a
100% a possibilidade de engravidar. Não é possível assegurar que vai recuperar
a sua fertilidade depois da quimioterapia. Algumas mulheres recuperam, outras
não. Se desejar engravidar no futuro, fale com um médico especialista nos
assuntos da fertilidade antes de iniciar quimioterapia.
47
Definições:
Deformações do feto:
alterações físicas ou
mentais no
recém-nascido
Cancro do endométrio:
Cancro da camada
interna do útero
Infertilidade:
Incapacidade física de ter
crianças
Osteoporose: A doença
que provoca o
enfraquecimento dos
ossos
Sarcoma do útero:
Forma de cancro do útero
Tromboembolismo
venoso:
Trombo no interior de
uma veia
Não deve engravidar enquanto estiver
sob radioterapia, hormonoterapia ou
quimioterapia. Apesar de não ter
menstruação, ainda existe a
possibilidade de engravidar. É muito
importante que utilize um método
anticonceptional fiável. Não deve utilizar
pílulas hormonais durante e depois do
tratamento do cancro da mama.
Existem outras maneiras, como
métodos de barreira, dispositivos
intrauterinos ou se não desejar outra
gravidez, laqueação de trompas ou
vasectomia para o seu companheiro
(Figura 16)..
Algumas mulheres descobrem que têm
cancro da mama durante uma gravidez.
Se isso acontecer durante o 1º trimestre
da gravidez, deve interrompê-la e
concentrar-se no tratamento do cancro.
Quem optar por continuar com a
gravidez, irá fazer mastectomia com
estadiamento ganglionar axilar e terá
que aguardar pelo 2º trimestre para
iniciar a quimioterapia. Este período de
espera é necessário porque no 1º
trimestre o bebé cresce rapidamente e é
muito sensível aos fármacos da
quimioterapia que lhe podem provocar
deformações graves. Durante o 2º e 3º
trimestre os riscos para o feto são
menores.
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Figura 16. Métodos contraceptivos para a mulher com cancro da mama e para o
seu companheiro
As mulheres grávidas no 2º ou 3º trimestre podem fazer mastectomia ou
cirurgia conservadora seguida de quimioterapia. Esta também pode ser
administrada se necessário, antes da cirurgia. Em todos os casos, a
radioterapia e a hormonoterapia só devem ser iniciadas após o parto.
A seguir a uma cirurgia conservadora poderá amamentar, embora a
quantidade e qualidade do leite seja menor. Não deve amamentar se
estiver sob quimioterapia ou hormonoterapia.
48
5.3
Controlo dos sintomas
Definições:
Embora este guia seja maioritariamente dedicado aos tratamento do cancro da
mama, preservar a sua qualidade de vida é um outro objetivo muito importante.
Procure desempenhar um papel ativo no seu tratamento o que a fará sentir
melhor. O conhecimento dos efeitos colaterais do seu tratamento possibilitará o
reconhecimento dos mesmos mais cedo e assim, poderá relatá-los de imediato
à equipa médica.
Existem maneiras eficazes de tratar os sintomas do cancro e os sintomas
provocados pelo seu tratamento. Alterações no seu modo de vida, na dieta ou o
uso de medicamentos naturais podem ser úteis. Por exemplo, algumas
medidas que pode adotar para evitar ou controlar o linfedema são:
• Evite as colheitas de sangue no braço do mesmo lado que foi operado.
• Evite medir a tensão arterial ou a colocação de agulhas neste braço.
• Utilize as mangas de compressão.
• Utilize luvas sempre que exista risco de se cortar.
• Fale diretamente com o seu médico quando notar inchaço ou aperto na mão.
• Quando administrados corretamente há medicamentos que podem aliviar
os sintomas sem provocar outros. Por exemplo, medicamentos como o
denosumab, o zolendronato e o pamindronato podem tratar a perda óssea e
habitualmente administram-se com cálcio e suplementos da vitamina D.
Aliviar os sintomas pode ajudá-la a ser mais ativa e indiretamente pode
ajudá-la a viver mais tempo. Não hesite em falar dos seus sintomas ou de
outros assuntos relacionados com a sua qualidade de vida com a equipa
médica. Só assim eles poderão saber como está e como se sente.
49
Métodos de barreira:
Dispositivos que impedem o
esperma de entrar no útero
Trompas de Falópio: O
órgão feminino que
transporta o óvulo do
ovário ao útero
Dispositivos intrauterinos:
Dispositivos que colocados no
útero libertam fármacos que
previnem a gravidez
Laqueação de trompas:
Cirurgia que impede a passagem
dos óvulos através das trompas
de falópio ao útero
Canal deferente. O
órgão masculino que
transporta o esperma
dos testículos ao pénis
Vasectomia: Cirurgia
para impedir a passagem
de esperma através do
canal deferente.
5.4
Reconstrução mamária
A mastectomia retira a mama inteira. Depois de uma mastectomia, uma
mulher pode querer “refazer” a sua mama. (Figura 17). A reconstrução
da mama implica mais uma cirurgia que pode ser realizada ao mesmo
tempo com a mastectomia ou depois, em diferido. O seu cirurgião pode
utilizar prótese ou tecido de outras partes do seu corpo para reconstruir
a sua mama.
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A decisão do tipo de reconstrução depende de vários fatores:
• A sua preferência pessoal
• O tamanho e a forma da sua mama
• O tamanho e a forma do seu corpo
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• O seu estilo de vida (com ou sem atividade física)
• Os detalhes da sua cirurgia anterior (ex. a quantidade de
tecido removido)
• A necessidade ou não de quimioterapia ou radioterapia
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É uma decisão que vai tomar com o seu médico. Se pondera a
reconstrução da sua mama, deve comunicr essa intenção ao
seu médico no momento de planear o tratamento do cancro.
Figura 17.
Mama reconstruída com prótese
50
5.5
Cuidados paliativos
Notas:
Algumas mulheres com cancro avançado optam por não continuar os tratamentos
propostos. Nestas situações, têm como opção os cuidados paliativos. Estes
tratamentos têm como objetivo o controlo do sofrimento e não o tratamento da
doença. Um exemplo são os medicamentos contra a dor. Retirar um tumor ou matar
as células tumorais pode fazê-la sentir melhor, mas quando isso não é possível,
existem sempre outras opções. Não há nenhuma razão para ter dor ou sentir
desconforto visto que se pode recorrer a tratamentos de suporte. Há doentes que
pensam que não há nada que se possa fazer, mas isto não é verdade. Fale com a
equipa que está a tratar de si, se não o fizer vai perder a oportunidade de manter a
sua qualidade de vida durante maior tempo possível.
51
Parte 6: Para além dos tratamentos comuns
A medicina alternativa é utilizada em substituição da
medicina tradicional. Alguns destes tratamentos são
apresentados como a cura embora isso não tenha sido
comprovado. Se existisse evidência científica que estes
tratamentos curassem o cancro seriam incluídos
nestas linhas de orientação.
É muito importante informar os seus médicos se estiver
a fazer este tipo de tratamentos, por duas razões:
(1)
Podem ajudá-la a perceber qual pode ser
benéfico ou inútil.
(2)
Podem interferir com o seu tratamento e
prejudicar a sua saúde.
Pontos Principais
• Informe o seu médico sobre terapêuticas
alternativas que esteja a fazer.
• Existe ajuda para todos os desafios que
vai ter de enfrentar
• Os cuidadores que não ignoram as
próprias necessidades cuidam melhor
as pessoas de quem gostam.
6.2
6.1
Existem outros tratamentos?
Para a maioria dos doentes com cancro a maior preocupação é
saber se o tratamento resulta. Contudo, a doença em si é muito
complicada e traz inúmeros constrangimentos físicos e
psicológicos. É importante conhecer esses constrangimentos,
falar com a equipa que está a cuidar de si e utilizar todo o apoio
disponível. Não fique à espera até não poder mais para colocar
estas questões ou as suas dúvidas. Existe uma maneira de lidar
com a maioria dos problemas que está a enfrentar.
Pessoas de família ou amigos podem ter-lhe falado de
outros tratamentos. Podem sugerir suplementos ou
medicamentos alternativos tais como vitaminas,
medicamentos de ervanária, ou métodos para a redução
do stress. Estes tratamentos, que habitualmente não são
prescritos pelos médicos ,hoje em dia estão a ser muito
explorados.
Cada um reage de maneira diferente. A sua reação pode
ser condicionada pelo seu caracter, personalidade,
saúde, apoio e outros fatores. Pode ajudar-se a si própria
informando-se sobre os possíveis desafios e tomando
uma atitude pró-ativa. No capítulo 9 existe uma lista de
sugestões para poder cuidar de si.
A medicina complementar inclui tratamentos em conjunto
com os tratamentos médicos. São exemplos a
acupuntura para controlar a dor ou a prática de yoga
para o relaxamento. Muitos destes tratamentos estão a
ser objeto de estudos para determinar o seu benefício.
Alguns, embora não destinados a matar células
tumorais, podem melhorar o seu conforto e bem-estar.
Que mais posso fazer?
52
Notas:
Ouvir “você tem cancro”, é uma coisa que muda a nossa vida. Ter cancro da mama
significa que tem de se lidar com grandes mudanças, gerir as consultas médicas,
pensar como irá cuidar dos seus filhos, faltar ao emprego, sentir que se perde o
controlo da própria vida, e até pensar na morte. Há mulheres que tentam manter a
sua vida dentro da maior normalidade possível, outras mudam a própria vida
radicalmente. Seja como for, as sobreviventes referem que durante o período dos
tratamentos, ser doente com cancro passa a ser uma tarefa a tempo inteiro. Requer
o maior empenho em termos de tempo e energia e é de difícil adaptação. Entender
queo impacto que o cancro tem na sua vida é grande pode ajudá-la a encontrar as
forças de que precisa.
Ter um plano de tratamentos
Uma das melhores maneiras de ter a certeza que concorda com os tratamentos que
lhe estão a ser propostos é tê-los por escrito. Um plano de tratamento incluirá a
informação relativa ao seu tumor, o tratamento, os efeitos secundários, questões
físicas e psíquicas. Deverá incluir os seus objetivos pessoais e outros métodos de
ajuda à sua recuperação.
Caso seja fumadora, o seu plano deverá incluir estratégias para deixar de fumar.
Deixar de fumar vai melhorar o seu estado de saúde, vai devolver-lhe o olfato e
assim poderá apreciar melhor uma dieta saudável. Se bebe álcool, o seu plano terá
de incluir um limite.
O plano dos tratamentos é importante para todas as pessoas, independentemente
do estadio da doença mas tornam-se cruciais para as doentes que podem não
sobreviver ao cancro. Este plano pode incluir a maneira como deseja ser tratada
quando a doença avançar mais ou até indicações para o momento final.
Os planos são importantes caso decida mudar de médico ou quando volte ao seu
médico inicial. Peça a ajuda da equipa médica para criar o seu plano de
tratamentos.
53
Ser "doente com cancro”
Ansiedade e depressão
Cansaço
Estes sentimentos são frequentes nos doentes com
cancro. Muitas mulheres sentem-se ansiosas antes de
fazer a sua biopsia e enquanto aguardam os resultados.
Para outras, a ansiedade não passa de um problema
menor já que se sentem ansiosas sempre que vão ao
médico. Podem existir momentos de depressão
principalmente durante a parte mais difícil dos
tratamentos. Contudo, para algumas mulheres, a
ansiedade torna-se grave, dificulta e limita a sua vida e a
sua capacidade de relacionamento com as outras
pessoas.
Se estiver ansiosa ou deprimida consulte o seu médico.
Muitas pessoas não falam das suas emoções apesar de
existir auxílio adequado. Existem grupos de apoio ou
medicação para o efeito. Algumas mulheres melhoram
com o exercício físico, com os desabafos com os
familiares ou amigos e com a utilização de técnicas de
relaxamento ou de meditação. A sua equipa médica tem
a formação necessária para a ajudar.
O cansaço é um dos problemas mais frequentes dos
doentes com cancro. Pode começar durante ou após os
tratamentos e pode ter repercussões graves na sua vida.
O cansaço causado pelo cancro é diferente do cansaço
comum porque aparece de repente e não melhora com o
sono. Algumas mulheres descrevem-no como
“paralisante”. Os investigadores não têm a certeza qual a
causa deste cansaço. Surpreendentemente, há ensaios
clínicos que demonstram que o exercício físico melhora
este tipo de cansaço. Fale com a sua equipa e encontre
um programa de exercício adequado.
Procure conhecer os seus níveis de energia e tente
preservá-la. Planeie as suas tarefas, descanse, limite as
atividades, estabeleça prioridades. Uma boa alimentação
e o controlo do stress podem ser uma grande ajuda.
Lembre-se que existem muitas atividades divertidas que
a podem fazer sentir melhor e que não requerem muita
energia, tais como fazer puzzles, visitar os amigos, ler
livros, ver televisão, ir ao cinema ou até sentar-se numa
esplanada.
Se sentir este tipo de cansaço fale com a sua equipa e
elabore com eles um plano individual para si.
54
Notas:
Dor
Ter dor é o maior receio dos doentes. A boa notícia é que é possível controlar a
dor com medicamentos em doses adequadas. Os medicamentos permitem à
maioria dos doentes fazer a sua vida o mais normal possível. Não sofra em
silêncio. Fale com os seus médicos acerca do controlo da dor.
Imagem corporal
Muitas mulheres temem pela sua imagem durante e depois dos tratamentos.
As preocupações mais frequentes são a queda do cabelo durante a
quimioterapia, as cicatrizes da cirurgia, as alterações da mama após a
radioterapia. A adaptação a estas alterações pode ser difícil. Pode também
estar preocupada com a reação do seu companheiro. Procure ver-se ao
espelho e toque o seu corpo. Não receie em perguntar ao seu companheiro o
que pensa do seu corpo. Há quem não veja cicatrizes mas sim troféus na
batalha da sobrevivência. Conversar com o seu companheiro ajudará ambos
a adaptarem-se a esta nova condição. Por outro lado, não se esqueça que
tem sempre a possibilidade da reconstrução e de utilizar roupa adaptada às
suas necessidades.
Sexualidade
A sexualidade é uma preocupação frequente nas mulheres com cancro da
mama. Para além das alterações no corpo, alguns tratamentos alteram os
níveis hormonais que podem afetar o seu interesse ou recetividade sexual.
As mulheres mais jovens podem achar isto preocupante se, por exemplo,
não tiverem uma relação estável ou caso estejam a ponderar ter filhos. Os
parceiros também poderão ter este tipo de preocupações. Poderão ter
dúvidas e dificuldades em expressar física e emocionalmente o seu amor.
Pode levar algum tempo até que voltem a sentir-se amantes em vez de
apenas prestadores de cuidados. Partilhar as suas necessidades e desejos
pode ser vantajoso para os dois.
55
Alimentação
Algumas mulheres perdem peso e outras engordam durante
os tratamentos. Em todos os casos é sempre importante
fazer uma alimentação equilibrada. Decorrendo do tipo de
cancro e de tratamento que está a fazer poderá sentir
alterações do sabor, perda de apetite, dificuldade em ingerir
ou digerir alimentos ou poderá tornar-se menos ativa. Para
algumas mulheres os níveis de stress ou de ansiedade têm
repercussão na maneira como se alimentam. Tenha em
atenção as suas necessidades durante e após os
tratamentos e fale com um nutricionista. É muito importante
ingerir as calorias necessárias, beber muitos líquidos e fazer
uma alimentação equilibrada.
Exercício físico
Até muito recentemente o exercício físico não era
recomendado durante os tratamentos. Novos dados, porém,
demonstraram que o exercício moderado pode ser benéfico
para a maioria dos doentes. Pode ajudar as mulheres a
manter o seu tónus muscular e a sua saúde, a criar bons
hábitos alimentares e a diminuir o stress. Os programas de
exercício podem variar de acordo com cada situação
particular, por isso fale com a equipa médica.
Ser uma sobrevivente.
Sobreviver ao cancro começa no dia do diagnóstico e é uma
condição para toda a vida. Para muitas mulheres o fim dos
tratamentos é um misto de grande alegria mas também de
ansiedade. Esta é uma reação normal. Pode precisar de
ajuda para enfrentar as questões que surgem depois dos
tratamentos ou quando as consultas já não são tão
frequentes. .
56
É possível que tenha de enfrentar desafios diferentes
daqueles que descrevemos aqui. O importante é
lembrar-se que cada um tem a sua força e o seu
talento. Utilize os seus para lidar tanto com o cancro
como com o seu tratamento. Mantenha as relações
com amigos e família. Diga-lhes o que precisa. A
maioria das pessoas à sua volta ficará feliz por saber
quais são as suas necessidades. Se tem uma religião,
a sua fé e a da sua comunidade podem ajudá-la.
Existem profissionais de saúde mental, assistentes
sociais e serviços pastorais que podem ajudá-la a lidar
com a sua doença. Pode frequentar grupos de apoio
onde poderá contatar com outros sobreviventes de
cancro. Na página da NCCN (NCCN.com) pode
encontrar mais informações.
6.3
Cuidar dos cuidadores
Notas:
Ninguém passa por uma experiência como o cancro sozinho. Ter cancro afeta os
familiares, os amigos e especialmente aqueles que cuidam do doente. Este cuidado
pode assumir várias formas e mudar ao longo das várias fases da doença. Pode
variar desde um apoio emocional a cuidados médicos em casa. Os cuidadores muitas
vezes assumem grandes responsabilidades a sós, como por exemplo, manter a
normalidade do dia-a-dia da família. São eles que têm, na maioria das vezes, o papel
crucial de explicar o que se passa aos outros, incluindo filhos, amigos e equipa de
tratamento.
É natural que os cuidadores se concentrem nas necessidades dos seus entes
queridos, mas é fundamental que cuidem deles próprios. O tratamento do cancro
pode durar meses ou anos, e muitas vezes os cuidadores dizem ficar exaustos, na
luta para enfrentar os desafios físicos e mentais derivados de todo o processo. No
capítulo 9, existe uma lista com sugestões para os cuidadores tratarem deles
próprios, para que consigam prestar o melhor apoio e cuidado àqueles de quem
gostam.
57
Parte 7: Guia de tratamento passo a passo
Pontos Principais:
• Os exames inciais para a deteção do cancro da mama
incluem mamografia e biópsias.
• O carcinoma lobular não invasivo habitualmente é tratado
com biopsia cirúrgica e possivelmente com terapêutica de
redução de risco.
• O carcinoma ductal não invasivo é tratado ou com cirurgia
conservadora da mama ou com mastectomia,
habitualmente seguidas por tratamentos de redução de
risco.
• O carcinoma invasivo é tratado com cirurgia que remove o
tumor e os gânglios, habitualmente seguido por radioterapia.
• A hormonoterapia adjuvante é frequentemente utilizada nos
tumores positivos para recetores hormonais e o
Trastuzumab nos HER2 positivos. A quimioterapia adjuvante
é utilizada quando há um risco maior de recidiva.
• A cirurgia conservadora da mama para tumores grandes é
possível ser realizada após tratamentos sistémicos com
quimioterapia neoadjuvante .
• Os tumores avançados e os inflamatórios são tratados
com múltiplas abordagens que podem incluir: cirurgia,
radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia e/ou
trastuzumab.
• A reconstrução mamária pode ser realizada no mesmo
tempo com a cirurgia do tumor ou mais tarde.
• Os exames de seguimento incluem exames clínicos e
mamografias.
58
O objectivo deste guia é de facilitar a
compreensão dos vários tratamentos do
cancro da mama.
Nestas páginas vai ver passo a passo como
pode tomar, juntamente com seu médico, as
várias decisões decisões relativas
aos seus tratamentos.
Nas páginas seguintes vai encontrar
desenhos que explicam o fluxo de cada
plano de tratamento. Foi feito um esforço
para que este guia se torne o mais
compreensível e de fácil leitura.
Algumas palavras com as quais pode não
ser familiar são explicadas na própria página
e no dicionário da Parte 8.
Para mais informações relativas aos
exames e aos tratamentos pode rever as
Partes 2 a 6.
Este guia é organizado por estadio clínico.
Deve ter a certeza que possui esta
informação.
Lembre-se sempre que este guia foi
realizado para ser utilizado juntamente com
o seu médico que conhece a sua situação,
a sua história clínica e as suas opções
pessoais.
Na Parte 9 vai encontrar um registo de
tratamentos que pode imprimir e levar
consigo em cada sua ida ao médico.
Carcinoma in situ
A Parte 7.1 deste guia refere-se às mulheres com tumores estadio 0: o Carcinoma
Lobular in situ e o Ductal in situ . Os tumores deste tipo estão localizados
exclusivamente nos lóbulos ou nos ductos da mama
Carcinoma in situ: Tumor
da mama que não se
espalhou além dos ductos ou
lóbulos
7.1.1 Carcinoma Lobular in situ
Exames iniciais e tratamento
Exames
História clínica e
exame objetivo
Cancro da mama invasivo:
Cancro que já passou a
gordura da mama
Tratamento
Seguimento se biópsia cirúrgica
Mamografia bilateral
diagnóstica
Revisão da anatomia
patológica da biopsia
Cirurgia se biopsia com agulha
No caso do CLis, o seu médico vai colher a história clínica e fazer o exame
objetivo. Com uma mamografia bilateral de diagnóstico vai verificar se existem
áreas anormais em ambas as mamas. A revisão das amostras pelo
anatomo-patologista vai confirmar o diagnóstico e vai permitir a exclusão de
componente invasivo ou de outras patologias.
Definições
:
Bilateral: Nos dois lados
do corpo, ambas as
mamas
59
Mamografia: Um exame
que vê o tecido da mama
através de raios-X
Biópsia com agulha:
Inserir uma agulha no corpo
e retirar uma amostra de
tecido
Seguimento: controlo
regular para detectar
sinais de cancro
Anatomopatologista: o
médico especialista na
análise de células e tecidos
para identificar doenças
7.1
O CLis habitualmente é tratado com a
biopsia excisional que retira o tumor maligno
(Figura 18). Se tiver tido uma biopsia com
agulha, o tumor terá de ser removido
totalmente com cirurgia. Para o CLis não é
necessária uma biopsia ganglionar. Depois
da cirurgia, a maioria das mulheres optam
pelo seguimento uma vez que o CLis não é
um cancro invasivo. Ainda assim, estas
mulheres têm um risco aumentado de
desenvolver um tumor invasivo.
%LySVLDFRP
DJXOKD
%LySVLD([FLVLRQDO
$PRVWUD
7XPRU
Figura 18.
Biopsias de
cancro da mama
Illustration Copyright ©
2011 Nucleus Medical
Media, All rights reserved.
www.nucleusinc.com
Depois do tratamento do CLis
Existem várias maneiras para se reduzir o
risco de um cancro invasivo da mama. O
seu médico pode aconselhá-la. Se for
pré-menopáusica, pode tomar o
tamoxifeno por 5 anos, as mulheres
pós-menopáusicas podem tomar o
tamoxifeno ou o raloxifeno.
Caso tenha história de cancro da mama na
família, existe um risco mais elevado de ter
um carcinoma da mama invasivo. A
mastectomia bilateral profiláctica pode ser
uma opção. O seu médico pode ajudá-la a
tomar essa decisão. Antes disso, deverá
fazer testes genéticos. A reconstrução
mamária pode ser realizada no mesmo
tempo operatório ou em tempo diferido.
Diminuição do risco
Só seguimento
Hormonoterapia
Exames de seguimento
Mamografia anual e
Exame objectivo cada 6 a 12 meses
Mulheres pós-menopausa com
útero, a tomar tamoxifeno
Mamografia anual e
Exame ginecológico anual
Outras mulheres
Mamografia anual e
Mastectomia bilateral
Conforme indicado
Cancro da mama Invasivo, veja Parte 7.2.
Recidiva, veja Parte 7.7.
60
Caso optar por seguimento ou hormonoterapia, os exames de seguimento são
iguais. Deve fazer uma mamografia anual e ser submetida a exame objetivo a cada
6 a 12 meses. A exeção são as mulheres pós-menopáusicas que ainda tenham
útero e que estejam a tomar o tamoxifeno. O tamoxifeno aumenta o risco de cancro
do endométrio. Se for este o seu caso, deve ser submetida a exame ginecológico
anual e falar com o seu médico se apresentar qualquer hemorragia vaginal. As
mulheres submetidas a mastectomia bilateral só precisam de ser examinadas se
tiverem algum sinal de cancro.
7.1.2 Carcinoma Ductal in situ
Exames iniciais e tratamento
Exames
História clínica e exame objetivo
Mamografia bilateral de diagnóstico,
Revisão anatomopatológica da
amostra da biópsia
Análise
dos
receptores
hormonais e
Possível aconselhamento genético
Tratmento
Só tumorectomia
Tumorectomia seguida por
radioterapia
Mastectomia total com ou sem
reconstrução
No caso do CDis, o seu médico vai colher a sua história clínica e fazer o exame
objetivo. Uma mamografia bilateral de diagnóstico vai procurar identificar outras
áreas anormais nas mamas. A revisão das amostras colhidas através da biopsia
pelo anatomopatologista vai confirmar o diagnóstico, excluir a presença de cancro
invasivo ou de outras doenças. Também devem ser testados os receptores
hormonais. Caso existam pessoas na sua família com cancro da mama,
especialmente em idade jovem, o seu médico pode recomendar-lhe a realização de
testes genéticos. O objectivo é saber se tem ou não risco aumentado para cancro
invasivo.
61
Definições:
Reconstrução mamária:
Cirurgia para criar umas
novas mamas
Cancro do endométrio:
Cancro da camada
interior do útero
Biópsia excisional:
Cirurgia de remoção do
tumor e algum tecido
normal
Exames genéticos: Testes
que analisam os genes
para calcular o risco de
uma doença
pequenos grupos de
células imunitárias
Pós-menopausa:
Sem menstruação por um
mínimo de 12meses
Profiláctico: Um
procedimento médico para
prevenir uma doença
Raloxifeno: Um fármaco
que bloqueia os efeitos dos
estrogénios no tecido
mamário
Tamoxifeno: Um fármaco
que baixa a quantidade de
estrogénio no organismo.
Se o CDis não puder ser totalmente retirado com a
tumorectomia, recomenda-se a mastectomia. Existem
mais duas razões pelas quais se recomenda a
mastectomia para o tratamento do CDis. Primeiro, no
caso em que se detectem células tumorais nos limites
da peça cirúrgica de tumorectomia e, segundo, quando
existam 2 ou mais zonas da mama afetada que
impossibilitam retirar os tumores com uma única peça
cirúrgica. Após uma mastectomia, a radioterapia só é
necessária se se encontrarem células tumorais nos
limites do tecido removido com a cirurgia.
Após a mastectomia, pode optar por uma reconstrução
que pode ser realizada em qualquer altura. A
mastectomia, com cirurgia poupadora de pele, permite
que a reconstrução consiga um aspecto final mais
natural.
A reconstrução deve ser realizada por uma equipa experiente.
Para reduzir o risco de recidiva, pode ter de fazer terapêutica
com tamoxifeno. Se tiver feito uma tumorectomia, deverá
fazer tamoxifeno por 5 anos, principalmente, se o seu tumor
for positivo para os recetores de estrogénio. Nas mulheres
com CDis, o uso de tamoxifeno durante 5 anos reduz o risco
de desenvolver cancro da mama, na mama contra-lateral.
Habitualmente, a cirurgia dos gânglios axilares não é
necessária no caso do CDis. Contudo, o
anatomopatologista pode vir a encontrar aspectos de
cancro invasivo e a biopsia do gânglio sentinela não
seria possível depois de determinado tipo de cirurgia da
mama. Daí que se faça esta biopsia primeiro, para
definir melhor o tratamento que precisa fazer
A distância entre o tumor e o tecido saudável deve ser
superior a 1 mm – a margem. No caso do CDis, se for
localizado em apenas uma zona e as margens estejam
livres, tem a possibilidade de ser submetida a uma
tumorectomia ou a mastectomia total. Se tiver baixo
risco de recidiva pode não ser necessária a radioterapia
depois de uma tumorectomia. Para outras mulheres, a
radioterapia da mama com boost (dose de carga) no
local do tumor pode ajudar a prevenir o reaparecimento
do tumor. Fale com o seu médico, acerca da
necessidade de radioterapia. Há ensaios clínicos que
estudam a radioterapia parcial e se estiver interessada
pode participar. Depois de uma tumorectomia, pode ser
necessária uma mamografia para assegurar que todo o
tumor foi removido. Vários estudos já demonstraram que
as mulheres que fazem tumorectomia com radioterapia
para o CDis, não tem um maior risco de morte por
cancro da mama do que aquelas que foram submetidas
a mastectomia.
62
Depois do tratamento do CDis
Definições:
Redução do risco
Seguimento
Considere tamoxifeno
durante 5 anos para:
História clínica e exame objetivo a
cada 6 meses por 5 anos e
anualmente depois disso
• CDis tratado com tumorectomia
especialmente se recetores
estrogénio positivos
• Redução do risco para a mama
contralateral
Mamografias anuais com
início 6-12 meses após a
radioterapia e
Exame ginecológico anual para
as mulheres sob Tamoxifeno
Para o cancro invasivo veja Parte 7.2
Para recidiva veja Parte 7.7.
Para reduzir o risco de recidiva tumoral uma opção é o tamoxifeno. Caso for
submetida a tumorectomia, deverá tomar o tamoxifeno durante 5 anos,
principalmente se o seu tumor for positivo para os receptores estrogénio. Para
mulheres com CDis, 5 anos de tamoxifeno reduzem o risco de cancro da mama
contralateral.
Após o tratamento do CDis é aconselhável o seguimento regular que inclui
mamografias anuais. A cada 6 meses, o seu médico vai fazer a sua história clínica
e o exame objectivo e após os 5 anos estas consultas passarão a ser anuais.
Como no caso do CLis, o exame ginecológico anual está recomendado para as
mulheres pós-menopáusicas, com útero, que estejam a tomar Tamoxifeno. Se tiver
hemorragia vaginal, fale imediatamente com o seu médico.
63
Boost: Dose extra de
radioterapia, ou dose
de carga
Recetores hormonais
positivos: as células tumorais
crescem sob a estimulação
das hormonas
Tumorectomia: Cirurgia
que retira o tumor e algum
tecido saudável à volta
Margem: Tecido
normal que fica em
redor do local de onde
se retirou o tumor
Mastectomia: Cirurgia que
retira a mama inteira.
Irradiação mamária parcial:
Irradiação do local da
tumorectomia
Radioterapia: Tratamento
de uma doença através
de radiação ionizante.
Recidiva:
Quando após um tratamento
bem sucedido, o tumor volta
outra vez.
7.2
Cancro da
mama Invasivo
A Parte 7.2 é para mulheres com tumores locais como aqueles nos estadios I, II e IIIA com
TNM classificação de T3N1M0. Estes são tumores que não estão espalhados na parede
torácica nem na pele, nem para além dos gânglios axilares e os gânglios axilares
afectados não estão fixos uns aos outros.
7.2.1 Exames iniciais e tratamento
Tratamento
neoadjuvante
(VWDGLRFOtQLFR
([DPHV
Estadio IA
T1, N0, M0
Hemograma completo e plaquetas,
Estadio IB
T0, N1mi, M0
T1, N1mi, M0
Função hepática e análise da fosfatase alcalina
Mamografia bilateral de diagnóstico;
ecografia e RMN da mama se necessária
Estadio IIA
T0, N1, M0
T1, N1, M0
T2, N0, M0
Estadio IIB
T2, N1, M0
T3, N0, M0
Estadio IIIA
T3, N1, M0
Revisão da peça de biopsia,
Receptores hormonais e HER2 e
Aconselhamento genético se necessário
Outros exames com base no estadio e nos
sintomas
Cintrigrafia óssea,
TAC, eco ou RMN abdominal e pélvica
Imagiologia torácica
PET e
Consulta de fertilidade
Para radioterapia após cirurgia veja Parte 7.2.2 ou 7.2.3.
Para quimioterapia neoadjuvante veja Parte 7.3.
Para cancro da mama avançado veja Parte 7.4 - 7.7.
64
Considere a
químio em
tumores com mais
de 2 cm e
terapêutica
conservadora da
mama
Tratamento
primário
Tumorectomia e
cirurgia dos gânglios
axilares
Mastectomia e
cirurgia dos gânglios
axilares com ou sem
reconstrução
mamária
Existem vários exames que se podem fazer para avaliar as mulheres com cancro da
mama localmente invasivo. Os que se recomendam estão incluídos na tabela
anterior. Os primeiros da lista são exames que devem ser feitos a todas as mulheres
com cancro da mama localizado. Incluem análises de sangue, de imagem e testes
aos tumores. A RMN pode ser necessária para mamas que não se visualizam
facilmente com mamografia ou ecografia. Se tiver um risco aumentado para o cancro
da mama hereditário o seu médico pode pedir testes genéticos.
Na tabela acima estão listados outros exames que o seu médico pode pedir com base
no estadio do seu tumor e nos seus sintomas. Pode pedir uma cintigrafia óssea se
tiver dores ou anomalias nas análises do sangue. Uma TAC, uma ecografia ou RMN
abdominal e pélvica serão necessárias se tiver resultados alterados nas análises ou
se o exame objetivo sugerir que o cancro se possa ter espalhado. Se o tumor for
grande e afetou um ou mais gânglios pode pedir exames de imagem do tórax e/ou
PET (ou PET-TAC). A imagiologia do tórax é também recomendada se tiver algum
sintoma pulmonar como tosse persistente. Se desejar engravidar no futuro, fale com o
seu médico para saber as opções que tem.
As opções cirúrgicas para os carcinomas dos estadios I e II são a tumorectomia ou a
mastectomia. A tumorectomia é possível para a maioria destes tumores. Se tiver um
tumor de maiores dimensões, o seu médico pode prescrever-lhe terapêutica
neoadjuvante para diminuir o tamanho do tumor e facilitar a cirurgia conservadora.
Em geral, a tumorectomia não é recomendável para tumores superiores a 5cm mas
a terapêutica neoadjuvantepode permitir a cirurgia conservadora em vez de uma
mastectomia.
Na Parte 7.3 faz-se uma revisão das opções de tratamento
Definições:
Abdómen: A área entre
o tórax e a pelve
Fosfatase alkalina :
Uma proteína que se
encontra em muitos
tecidos do corpo
Tratamento conservador
da mama: Tumorectomia
seguida por radioterapia.
Fertilidade: A
capacidade de ter filhos.
Proteína HER2 : A proteína
que "manda" as células
crescerem e dividirem-se.
Cancro da mama
invasivo: cancro da
mama que se espalha ao
tecido mamário
RMN: A utilização de
ondas magnéticas para
visualizar a mama.
PET-TAC : A utilização de
matérias radioativas para
ver a forma e a função do
corpo.
Ecografia: O exame que
utiliza ondas sonoras para
captar imagens do interior
da mama.
65
Depois de uma tumorectomia ou mastectomia os seus gânglios
podem ser analisados para verificar se foram afectados pelo
tumor. Se estiver numa das seguintes categorias provavelmente
não vai precisar de fazer este controlo dos gânglios:
A cirurgia conservadora não está recomendada se:
•Tiver feito anteriormente radioterapia à mama por
um tumor das zonas limítrofes do tórax.
•O seu tumor é muito pequeno
•Tiver sinais de cancro em toda a mama
• É pouco provável que o seu tumor tenha afectado os gânglios
•Tiver múltiplos tumores que não podem ser
removidos com a mesma incisão cirúrgica
• Retirar os gânglios, ou não, não irá afectar a
necessidade de tratamentos adjuvantes
•Não puder ter um resultado estético aceitável
após a remoção de todo o tumor.
•Ter idade avançada
•Ter graves problemas de saúde para além do cancro
•Tiver doenças do tecido conjuntivo que involvam
a pele (ex: esclerodermia ou lúpus)
• Enquanto estiver grávida
Existem duas maneiras para controlar os gânglios da axila,
a biopsia do gânglio sentinela e o esvaziamento
ganglionar axilar. A biopsia do gânglio sentinela não é
adequada para todas as mulheres. Só deveria ser
realizada se o tamanho dos gânglios for normal e não
parecerem ter sido afectados aquando do diagnóstico de
cancro. Se o gânglio sentinela for negativo (não afectado
pelo cancro) não precisa fazer mais nenhuma cirurgia na
axila.
Se os resultados sugerirem que existe tumor nos gânglios,
habitualmente faz-se o esvaziamento axilar. Se não tiver
indicação para fazer a biopsia de gânglio sentinela, irá ser
submetida a esvaziamento ganglionar da axila
•Tiver um tumor superior a 5 cm que não pode ser
tratado com quimioterapia neoadjuvante
Quando tiver que tomar a decisão entre a
tumorectomia ou a mastectomia tem que ter em conta
todos estes factos. Muitas mulheres optam por uma
mastectomia para “tirar tudo o mais cedo possível”
mas, a mastectomia não melhora o prognóstico, na
maioria dos casos. Estudos em grande escala já
demonstraram que a cirurgia conservadora funciona
tão bem como a mastectomia, tendo como maior
benefício a preservação da sua imagem. A
desvantagem é a necessidade da radioterapia depois
da cirurgia. De qualquer maneira, algumas mulheres
precisam de radioterapia mesmo depois de uma
mastectomia.
66
A cirurgia dos gânglios é habitualmente feita no mesmo tempo operatório que a
cirurgia do tumor. Na mastectomia utiliza-se a mesma incisão (Figura 19). Na
tumorectomia, costuma fazer-se através de uma segunda incisão. Se os seus
gânglios tiverem cancro e dependendo do número de gânglios afetados, pode
precisar de radioterapia nesta zona. Fale com o seu médico relativamente à sua
situação
*kQJOLR
6HQWLQHOD
*kQJOLRV
UHPRYLGRV
Definições:
Axilar:
braço
Na
base
do
Disseção ganglionar
axilar (esvaziamento):
Cirurgia que retira os
gânglios da axila
Prognóstico: O curso e o
resultado da doença
Biopsia do gânglio
sentinela: Cirurgia que
retira o primeiro gânglio
para onde vão as células
do cancro quando saem da
mama
&DQFURGD
PDPD
,QFLV}HVPDPDH
JkQJOLR
5HPRomRGD
PDPDLQWHLUD
DFLPDGR
P~VFXOR
Figura 19. Remoção do gânglio sentinela durante a mastectomia
67
7.2.2 Radioterapia pós tumorectomia
Estado dos gânglios linfáticos
Radioterapia pós tumorectomia
Se necessária, a quimioterapia pode ser administrada previamente
Gânglios linfáticos não afectados
Irradiação de toda a mama com ou sem boost no local do
tumor, ou para algumas mulheres, irradiação parcial da mama
Tumor em 1 a 3 gânglios
Irradiação de toda a mama com ou sem boost no local do tumor,
possível radioterapia na zona acima e abaixo da clavícula
Tumor em 4 ou mais gânglios
Irradiação de toda a mama e na área acima e abaixo da
clavícula, com ou sem boost na zona do tumor
Para o tratamento adjuvante, veja Parte 7.2.4.
Após a tumorectomia, a
radioterapia é utilizada para
matar as células do cancro que
podem ter permanecido na
mama. Para a maioria das
mulheres, a radioterapia é uma
parte da cirurgia conservadora
da mama, embora algumas
mulheres a possam evitar.
Pode fazer tumorectomia sem
radioterapia se: :
• Tiver mais de 70 anos
• O seu tumor for inferior a 2cm e tiver sido removido completamente
• O seu tumor for positivo para recetores hormonais.
• Não tem nenhum gânglio afetado
• Tiver recebido terapêutica hormonal
Se tiver de fazer radioterapia, a duração do tratamento depende do número
de gânglios afetados. A tabela acima mostra as recomendações tendo em
conta o resultado da análise dos gânglios. Caso seja necessário, depois da
cirurgia e antes da radioterapia poderá ter de fazer quimioterapia adjuvante.
68
7.2.3 Radioterapia pós mastectomia
Estado dos gânglios
Radioterapia pós mastectomia
Se necessária, a quimioterapia deve ser
administrada antes da radioterapia
Sem atingimento de gânglios, tumor igual ou
inferior a 5 cm, margens largas negativas
Sem necessidade de radioterapia
Sem atingimento de gânglios, tumor igual ou
inferior a 5 cm, margens curtas negativas
Radioterapia da parede torácica
Sem atingimento de gânglios, tumor
superior a 5 cm, cancro nas margens
Possível radioterapia da parede torácica com ou
sem irradiação da área acima da clavícula;
possível radioterapia dos gânglios do esterno
7XPRUHPDJkQJOLRV
Tumor em 4 ou mais gânglios
Recomendada radioterapia na parede torácica e área
acima da clavícula; é possível que seja necessária
radioterapia dos gânglios do esterno
Radioterapia na parede torácica e área acima da
clavícula, possível radioterapia dos gânglios do esterno
Para tratamento adjuvante veja Parte 7.2.4.
A extensão da radioterapia após a mastectomia
depende do número dos gânglios linfáticos afetados. A
cirurgia da axila é discutida na Parte 7.2.1. Se vai fazer
quimioterapia adjuvante, vai ser-lhe administrada antes
da radioterapia. A única exceção é quando o esquema
de quimioterapia utilizado é a combinação de
ciclofosfamida/metotrexato/fluorouracil (CMF).
O CMF pode ser administrado juntamente com a
radioterapia. Após uma mastectomia, a maioria das
mulheres irá fazer radioterapia da parede torácica.
Veja no esquema as recomendações de radioterapia
baseadas no tipo do seu tumor e nos resultados da
análise dos gânglios linfáticos.
69
Parrte 7: Guia de tratamento passo a passo
7.2.4 Tratamento sistémico adjuvante
A maioria das mulheres com cancro invasivo vai receber algum tipo de
tratamento adjuvante. As recomendações para o tratamento adjuvante
baseiam-se nas várias características do seu tumor. Na decisão do
melhor tratamento há que ter em conta o tamanho do seu tumor, o
estado dos receptores hormonais e do HER2 e também do tipo de
células tumorais presentes.
Habitualmente, mulheres cujos tumores têm receptores hormonais
positivos vão fazer hormonoterapia. A terapêutica direcionada é
utilizada apenas para os tumores HER2 positivos. A quimioterapia é
utilizada quando existe um maior risco de recidiva.
A utilização de quimioterapia em mulheres com mais de 70 anos tem
vindo a ser questionada. São poucos os ensaios clínicos que incluam
mulheres de idade avançada, portanto os dados que temos são
limitados. Nas mulheres mais idosas, a recidiva do cancro da mama
pode demorar mais tempo. A probabilidade de que a quimioterapia
previna uma recidiva ameaçadora de vida, nesta idade, é remota. É
também importante não esquecer que a quimioterapia tem efeitos
secundários e também que nestas idades podem existir outros
problemas de saúde, muito mais graves do que a necessidade de tratar
uma eventual recidiva. Se tiver mais de 70 anos, pense e pondere os
riscos e benefícios antes de decidir se vai ou não optar por tratamentos
de quimioterapia.
As recomendações para os tratamentos adjuvantes são apresentadas
em seguida. O carcinoma ductal, lobular, misto e os metaplásicos
seguem as mesmas orientações. Apresentam-se em conjunto tendo em
linha de conta o estado dos recetores hormonais e do HER2.
Posteriormente, expomos as recomendações para os carcinomas
tubulares e colóides.
70
Cancro da mama Ductal, Lobular, Misto e Anaplásico
Receptores hormonais e HER2 negativos
Tamanho tumoral
Microinvasivo ou
tumores ≤0.5 cm
Tumores
0.51 - 1.0 cm
Tumores da mama
> 1.0cm
Gânglios
negativos
Sem outro tratamento
Possível
Quimioterapia
Tumores em
gânglios ≤2
mm
Possível
Quimioterapia
Quimioterapia
Tumores em
gânglios >2
mm
Quimioterapia
Para o seguimento veja Parte 7.6.
Para os tumores com receptores hormonais e HER-2 negativos, a terapêutica
hormonal e o Trastuzumab não são úteis. Neste grupo, para os tumores mais
pequenos e sem células tumorais presentes nos gânglios, não é necessária
terapêutica adjuvante. Para tumores das mesmas dimensões mas cujos gânglios
sejam positivos, a quimioterapia pode ser útil. Caso o seu tumor tenha entre 0,5 cm
a 1.0 cm de tamanho, pode ser-lhe administrada quimioterapia. Estas linhas de
orientação recomendam quimioterapia para tumores superiores a 1 cm ou tumores
maiores do que 2 mm em um ou mais gânglios.
Cancro
da
mama:
Versão
2.2011
71
Definições
Tratamento adjuvante:
Tratamento a seguir ao
primário
Hormonoterapia:
Tratamento usado para
travar a atuação das
hormonas do organismo
Efeito secundário: Resposta
física ou emocional ao
tratamento que não foi
planeada
Tratamento sistémico:
Fármacos utilizados
para destruir as células
do cancro no organismo
Terapêutica direcionada:
Tratamento utilizado para
parar as células do tumor
sem afetar as células
normais do organismo
Receptores Hormonais positivos, HER2 negativo
Tamanho do tumor
Microinvasivo
ou tumor
mamário ≤ 0.5
cm
Teste de 21 genes
Sem tumor nos
gânglios
Nenhum outro tratamento
Tumor nos
gânglios ≤2mm
Possível terapêutica hormonal
Não realizado ou
Pontuação 18 – 30
Tumor
mamário >0.5
cm
Terapêutica
hormonal
quimioterapia
Pontuação <18
Hormonoterapia
Pontuação >31
Hormono e quimioterapia
Tumor nos
gânglios >
2mm
com
ou
sem
Hormono e quimioterapia
Para os testes de seguimento veja Parte 7.6.
A hormonoterapia é recomendada para todos os tumores
devido ao estado dos recetores com exceção dos
tumores muito pequenos. No entanto, caso tenha uma
mama pequena e haja tumor nos gânglios linfáticos, a
hormonoterapia poderá ser útil. O exame dos 21 genes
pode ser utilizado para determinar a necessidade ou não
de acrescentar quimioterapia ao tratamento dos tumores
com mais de 0.5 cm. Uma pontuação de 18 neste teste
indica baixo risco de recidiva e a hormonoterapia deverá
ser suficiente. Se tiver uma pontuação entre 18-30, que
indica risco moderado, pode necessitar de quimioterapia
para além da hormonoterapia. Este tratamento
combinado pode ser útil para prevenir as recidivas em
mulheres cujo risco individual é desconhecido. Risco
alto, com pontuação acima de 31, indica que tanto a
hormono e quimioterapia podem ajudar a prevenir a
recidiva. Da mesma maneira, hormono e quimioterapia
estão recomendadas para mulheres com tumores
maiores do que 2 mm em 1 ou mais gânglios linfáticos.
Caso seja necessário, a quimioterapia é dada antes da
hormonoterapia. Na tabela 4, são descritos esquemas
de quimioterapia para tumores HER-2 negativos.
72
Tabela 4. Esquemas de quimioterapia para tumores HER-2 negativos
Abreviaturas
Combinações
Esquemas adjuvantes preferidos
TAC
docetaxel/doxorubicina/ciclofosfamida associado a filgrastim
AC
doxorubicina/cyclofosfamida
Dose-dense AC seguido de paclitaxel
doxorubicina/cyclofosfamida com paclitaxel cada 2 semanas
AC seguido de paclitaxel
doxorubicina/cyclofosfamida seguido de paclitaxel semanal
TC
docetaxel e ciclofosfamida
Outros esquemas adjuvantes
FAC/CAF
fluorouracil/doxorubicina/cyclofosfamida
FEC/CEF
ciclofosfamida/epirubicina/fluorouracil
CMF
ciclofosfamida/methotrexato/fluorouracil
AC followed by T
doxorubicina/ciclofosfamida seguida de docetaxel cada 3 semanas
EC
epirubicina/ciclofofamida
A seguida de T seguida de C
doxorubicina seguida de paclitaxel seguido de ciclofosfamida de
2 em 2 semanas. Suporte com filgastrim
FEC
seguido de T
Ciclofosfamida/epirubicina/fluorouracil seguido de
FEC
seguido de paclitaxel
ciclofosfamida/epirubicina/fluorouracil seguido de paclitaxel semanal
73
docetaxel
Recetores Hormonais negativos, HER2 positivo
Terapêutica adjuvante
Tamanho do tumor
Microinvasivo ou
tumor mamário ≤ 0.5
cm
Sem tumor nos gânglios
linfáticos
Não necessário
Tumor
nos
linfáticos ≤2 mm
Possível trastuzumab e quimioterapia
gânglios
Tumor mamário 0.51 - 1.0 cm
Possível trastuzumab e quimioterapia
Tumor mamário>1.0 cm
Trastuzumab e quimioterapia
Tumor
nos
linfáticos >2 mm
gânglios
Trastuzumab e quimioterapia
por estas linhas de orientação para os tumores
mamários maiores do que 1 cm e com tumor maior do
que 2mm em 1 ou mais gânglios linfáticos. Na Tabela 5
são enumerados os esquemas de quimioterapia para
tumores HER-2 positivos.
Não é necessário mais tratamento para os tumores de
0.5 cm ou mais pequenos, com gânglios negativos. O
Trastuzumab e a quimioterapia podem ser úteis para os
tumores, com gânglios positivos, de dimensões ≤ 0.5
cm e tumores mamários entre 0.51 e 1 cm de tamanho.
O Trastuzumab com quimioterapia é recomendado
74
Tabela 5. Esquemas de quimioterapia para tumores HER-2 positivos
Abreviaturas
Combinações
Esquemas adjuvantes preferidos
AC
doxorubicina/ciclofosfamida seguida de paclitaxel associada a trastuzumab TCH
docetaxel, carboplatina, trastuzumab
Outros esquemas adjuvantes
Docetaxel + trastuzumab seguido de FEC
Quimioterapia seguida de trastuzumab
AC seguido de docetaxel + trastuzumab
T + trastuzumab seguido de CEF
+ trastuzumab
docetaxel + trastuzumab seguido de ciclofosfamida /epirrubicina/fluorouracilo
quimioterapia seguida de trastuzumab sequencial
doxorubicina/ciclofosfamida seguida de docetaxel + trastuzumab
Esquemas neoadjuvantes
paclitaxel + trastuzumab seguido de ciclofosfamida/epirrubicina/fluorouracilo
75
Recetores Hormonais e HER2 positivos
Tamanho tumoral
Microinvasivo ou
tumor mamário ≤0.5
cm
Sem tumor nos gânglios
Possível hormonoterapia
Tumor nos gânglios ≤2 mm
Hormonoterapia com ou sem
quimioterapia e trastuzumab
Tumor nos gânglios >2 mm
Trastuzumab, hormonoterapia
e quimioterapia
Tumor mamário >0.5 cm
O Trastuzumab e a hormonoterapia estão recomendados para todos
os tumores mamários exceto aqueles de tamanho inferior a 0.5 cm e
com gânglios negativos A quimioterapia pode ser útil para as
mulheres com pequenos tumores mamários e ganglionares.
Acrescentar a quimioterapia ao tratamento adjuvante é recomendado
para todas as mulheres com tumores da mama maiores do que 0.5
cm ou tumores com > 2 mm, em um ou mais gânglios.
76
Tumor tubular ou colóide
Estado hormonal
Recetores positivos
Tamanho tumoral
Tumor mamário <1.0 cm sem tumor nos
gânglios ou com tumor nos gânglios com
≤2 mm
Tumor mamário 1.0 - 2.9 cm sem tumor
nos gânglios ou com tumor nos gânglios
com ≤2 mm
Tumor mamário ≥3.0 cm sem tumor nos
gânglios ou com tumor nos gânglios
com ≤2 mm
Sem outro tratamento
Tumor nos gânglios >2 mm
Hormonoterapia e
possível quimioterapia
Possível hormonoterapia
Hormonoterapia
Tratar como o ductal, lobular,
misto ou metaplásico
se o segundo teste for negativo
Recetores negativos
Repete o teste
Os tumores tubular ou colóide têm um melhor
prognóstico do que os outros tipos de cancro da mama.
Para estes tumores, o estado dos recetores hormonais
é um factor muito importante para decidir o tratamento.
O estado de HER-2 não é importante uma vez que
habitualmente são HER-2 negativos. Aliás, deverá
questionar o diagnóstico de tumor tubular se o teste
demonstrar que o seu tumor é negativo para os
receptores hormonais ou positivo para o HER-2.
77
Este diagrama apresenta as recomendações de
tratamento da NCCN. A hormonoterapia está
recomendada para tumores maiores do que 3 cm.
Para os casos com gânglios positivos a
quimioterapia juntamente com a hormonoterapia
tem maiores benefícios. A única exceção surge
nos casos de idade superior a 60 anos e que já
esteja sob hormonoterapia. Nestes casos, os
benefícios da quimioterapia podem ser menores,
por esta razão o tratamento deve ser escolhido
consoante a sua situação individual.
7.3
Tratamento
conservador da
mama para
grandes tumores
A Parte 7.3 deste guia de tratamento destina-se a mulheres com grandes tumores da mama
que querem preservar a maior quantidade possível da sua mama. Nestes casos, a cirurgia
conservadora não está recomendada. No entanto, com o auxílio de tratamento sistémico pode
conseguir-se diminuir o tamanho do tumor e permitir uma tumorectomia.
Estadio clínico
Exames
Exames aos gânglios linfáticos
Hemograma completo com plaquetas
Análise das enzimas hepáticas e fosfatase alcalina
Estadio IIA
T2, N0, M0
Estadio IIB
T2, N1, M0
T3, N0, M0
Estadio IIIA
T3, N1, M0
Mamografia bilateral diagnóstica,
ecografia e RMN se necessária
Revisão da anatomia patológica da biopsia
Estado dos recetores hormonais e HER-2 e
Outros exames baseados no estadio e
nos sintomas:
Cintigrafia óssea,
TAC, Ecografia ou RMN abdominal e pélvica
Imagiologia torácica
PET e
Consulta da fertilidade
Para o tratamento adjuvante veja Parte 7.3.2.
Para tumores mais avançados veja Partes 7.4 - 7.7.
78
Caso os gânglios não sejam de
tamanho aumentado é possível
fazer:
Biopsia do gânglio sentinela
Se os gânglios estão aumentados à
palpação, é possivel
Biopsia dos gânglios,
Biopsia por agulha fina (CAAF), ou
Se ambos negativos: biopsia do
gânglio sentinela
Os exames iniciais discutidos na Parte 7.2.1 também estão recomendados para as
mulheres que desejam cirurgia conservadora da mama. Provavelmente, terá que
fazer exames aos seus gânglios. Se estes são de tamanho normal, antes de fazer
quimioterapia terá de fazer a biopsia do gânglio sentinela. Se estão aumentados de
tamanho, como isto é sugestivo de metastatização pode ser realizada uma biopsia,
com agulha grossa ou aspiração com agulha fina.
Definições:
Biopsia com agulha
grossa: É utilizada uma
agulha de calibre grande
para remover uma maior
amostra de tecido
Aspiração com agulha fina:
É utilizada uma agulha fina
para aspirar líquido ou tecido
*kQJOLR
$JXOKD
Figura 20. Biopsia ganglionar com agulha
A utilização da técnica do gânglio sentinela em mulheres submetidas a quimioterapia
neoadjuvante não é consensual, porque os tratamentos podem alterar um gânglio de
positivo para negativo. Desta forma, um tumor que já ultrapassou a mama pode ser mal
classificado caso ainda não o tenha feito. Por esta razão, o cirurgião pode realizar uma
biopsia do gânglio sentinela ou o esvaziamento ganglionar antes da quimioterapia.Uma
outra opção seria uma biópsia com agulha dos seus gânglios (Figura 20). Se a biopsia
não encontrar cancro, pode na mesma ser realizada a biópsia do gânglio sentinela. É
mais fácil recuperar de uma biopsia de gânglio sentinela, mas este procedimento deve
ser efetuado por uma equipa experiente.
79
Próximo passo
Resultados
O tumor encolhe e pode ser removido
O tratamento
neoadjuvante pode ser:
Quimioterapia
Hormonoterapia
Trastuzumab
O tumor encolhe mas ainda não
pode ser removido
O tumor não encolhe após 3-4 ciclos
O tumor cresce
Tumorectomia
Alterar o esquema da quimioterapia
e medir o tumor de novo ou
Mastectomia se o tumor não
encolheu o suficiente
Para o tratamento primário e adjuvante veja Parte 7.3.3
Recomenda-se a marcação da zona do tumor antes de
inciar o tratamento neoadjuvante, É necessário fazer isto
porque o tumor pode desaparecer completamente. E
embora esta situação seja benéfica, a cirurgia ainda
será necessária para remover tecido mamário que ainda
contenha células tumorais.
Quando o tumor tem recetores hormonais positivos
pode ser utilizada hormonoterapia no lugar da
quimioterapia. O próximo passo é a tumorectomia
caso o tumor tenha diminuido de tamanho. Se o
tumor não tiver encolhido ou tiver crescido pode ser
necessário mudar de esquema de quimioterapia ou
proceder a uma mastectomia. O número máximo de
ciclos de quimioterapia para reduzir o tamanho do
tumor está entre 6-8.
O tratamento neoadjuvante antes da cirurgia
conservadora pode ser quimioterapia,
hormonoterapia ou terapêutica direcionada. Se o
seu tumor for HER-2 positivo deverá ser
acrescentado Trastuzumab ao seu esquema de
quimioterapia
80
7.3.3 Tratamento primário e tratamento adjuvante
Tumorectomia com ou sem
cirurgia ganglionar e com
ou sem reconstrução
mamária
Mastectomia com ou sem
cirurgia ganglionar e com
ou sem reconstrução
Radioterapia adjuvante após a cirurgia tendo em
conta o número de gânglios afectados tal como
descrito na Parte 7.2.2 e 7.2.3,
Hormonoterapia se recetores positivos
Considerar um
ensaio clínico de
quimioterapia
Até 1 ano de Trastuzumab se HER2 positivo
A cirurgia dos gânglios linfáticos deve ser realizada no
mesmo tempo da cirurgia da mama. Este procedimento
não será necessário se tiver sido feita uma biopsia de
gânglio sentinela antes da quimioterapia que tenha
demonstrado a ausência de cancro no gânglio. A
tumorectomia ou a mastectomia podem ser seguidas da
reconstrução mamária. Depois da cirurgia, os ciclos de
quimioterapia que foram planeados mas não concluídos,
devem ser continuados.
Os seus médicos podem sugerir mais ciclos de
quimioterapia como integração num ensaio clínico,
tendo em conta o tamanho do tumor e o número de
gânglios positivos. O tratamento adjuvante deve incluir a
radioterapia da mama ou da zona operada e às vezes
da área dos gânglios. A decisão de tratar os gânglios
com radiação depende do número de gânglios
afectados tal como apresentado na Parte 7.2.2 e 7.2.3.
Outros tratamentos adjuvantes dependem do estado
hormonal e do HER-2.
81
7.4
Cancro da mama
localmente avançado
A Parte 7.4 deste guia é relativa às
mulheres com cancro da mama que não
têm metástases mas apresentam um
grande crescimento local. Todos os
tumores do Estadio III, excepto os
T3N1M0, são considerados localmente
avançados. Estes tumores apresentam
um crescimento na parede torácica ou na
pele ou já existe doença ao nível dos
gânglios linfáticos. Os gânglios axilares
podem estar fixados uns aos outros ou ao
tecido circundante, ou o cancro pode ter
passado aos gânglios das cadeias
mamária interna ou supraclavicular.
Os exames iniciais para o cancro
localmente avançado são iguais aos do
cancro invasivo localizado.Veja o
esquema seguinte. Os exames de
sangue, imagiologia e exames ao tumor
são recomendados para todas as
mulheres com cancro localmente
avançado. Os outros exames possíveis
baseiam-se no estadio e na presença de
sintomas e podem incluir cintigrafia
óssea e imagiologia do abdómen, pelve
ou tórax.
Estadio clínico
Exames
História clínica e exame objectivo,
Hemograma completo e plaquetas,
Estadio IIIA
T0, N2, M0
T1, N2, M0
T2, N2, M0
T3, N2, M0
Estadio IIIB
T4, Any N, M0
Estadio IIIC
Any T, N3, M0
Enzimas hepáticas e fosfatase alcalina,
Mamografia bilateral diagnóstica,
ecografia e RMN mamária se necessário
Estado dos recetores hormonais e HER-2
Outros exames baseados no estadio e nos sintomas:
Cintigrafia óssea,
TAC, Ecografia ou RMN abdominal e pélvica,
Imagiologia torácica,
PET e
Consulta de fertilidade
Para o tratamento neoadjuvante veja Parte 7.4.2.
Para o cancro inflamatório veja Parte 7.5.
Para o cancro recidivado ou metastático veja Parte 7.7.
82
Quimioterapia e se
HER-2 positivo
acrescentar
trastuzumab
O tumor encolhe e
pode ser removido
cirurgicamente
O tumor não encolhe
Ponderar mais quimioterapia e/ou
radioterapia neoadjuvante e
depois medir de novo o tumor
Tratamento específico para si
O tratamento do cancro localmente avançado começa por quimioterapia antes da
cirurgia. Este tratamento deve incluir o Trastuzumab se o tumor for HER-2
positivo. Se o tumor diminuir de tamanho, pode ser operado. Caso contrário, fazer
mais tratamento neoadjuvante e medir novamente o tumor. Se a neoadjuvância
não resultar, deve ser planeado um tratamento específico para o seu caso.
83
Possível tumorectomia
com cirurgia ganglionar
Mastectomia com cirurgia
dos gânglios com ou sem
reconstrução diferida
Radioterapia na parede torácica
e nos gânglios acima da
clavícula e possivelmente nos
gânglios da cadeia mamária
interna perto do esterno.
Completar a quimioterapia se não
tiver realizado antes da cirurgia,
Hormonoterapia se tumor com
recetores hormonais positivos
Trastuzumab por 1 ano se HER-2
positivo
Se o tumor diminuiu de tamanho o suficiente, pode ser submetida a tumorectomia ou
mastectomia com cirurgia ganglionar. Posteriormente, irá fazer radioterapia à mama
ou à parede torácica, aos gânglios supraclaviculares ou da cadeia mamária interna se
estiverem aumentados de tamanho. A reconstrução mamária pode ser realizada em
diferido. Depois da cirurgia, deve concluir a quimioterapia planeada. Se o seu cancro
tiver recetores hormonais positivos, recomenda-se hormonoterapia adjuvante; se for
positivo para o HER-2 deve tomar Trastuzumab. Se precisar de fazer Trastuzumab,
pode ser administrado juntamente com a radioterapia e a hormonoterapia.
84
Definições:
Mamária interna:
Perto do esterno
Supraclavicular:
Perto da clavícula
7.5 Cancro da mama inflamatório
A Parte 7.5 deste guia refere-se às mulheres com cancro da mama
inflamatório. Este tipo de cancro é muito agressivo. Cerca de 1/3 ou mais
da pele da mama fica vermelha e quente. A mama pode ficar inchada. O
rubor e o inchaço são devidos a pequenos grupos de células que
impedem o fluxo da linfa no tecido mamário. O cancro inflamatório é um
tipo de cancro invasivo, o seu comportamento agressivo dita algumas das
diferenças existentes para o seu tratamento.
Estadio clínico
Exames
História clínica e exame objectivo,
Hemograma completo e plaquetas
Análises de enzimas hepáticas
Mamografia bilateral diagnóstica, ecografia e
RMN mamária se necessários
Estadio IIIB
T4, qualquer N, M0
Estado dos recetores hormonais e HER-2,
Cintigrafia óssea
TAC tórax, abdómen e pelve,
Imagiologia tórax e
PET
Para o tratamento neoadjuvante veja Parte 7.5.2.
Para o cancro recidivado ou metastático veja Parte 7.7.
NCCN
Linhas de orientação para
doentes™:
Cancro da mama: Versão
2.2011
85
O tamanho do tumor nem é sempre utilizado
para estadiar o cancro inflamatório.
Em alguns casos, não se encontra uma massa
tumoral e o estadiamento é feito com base na
disseminação do tumor ao resto do corpo. Se
não existem metástases, estamos perante um
Estadio IIIB. Se houver metastização trata-se de
um Estadio IV e é tratado como outros tipos de
cancro da mama metastizado. Na Parte 7.6
faz-se a revisão do tratamento do cancro da
mama metastizado.
Os exames iniciais são apresentados no
esquema. No exame objectivo, o seu
médico pode não palpar um nódulo na
mama. Só a biopsia da mama ou da
pele pode confirmar este tipo de cancro.
Antes de iniciar os tratamentos vai
fazer muitos exames para determinar se
o cancro passou ao resto do seu corpo
ou não. No Estadio IIIB, o tamanho do
tumor e os recetores hormonais e
HER-2 vão ajudar para decidir qual o
melhor tratamento.
O tumor
diminui e pode
ser removido
com cirurgia
Qumioterapia
E se HER-2
positivo
Acrescentar
trastuzumab
Considerar mais
quimioterapia
e/ou radioterapia
neoadjuvante
A seguir medir o tumor de
novo.
O tumor não
encolhe
Tratamento específico
Para o tratamento primário e adjuvante veja Parte 7.5.3.
Mastectomia e
cirurgia
ganglionar
axilar com ou
sem
reconstrução
Radioterapia da
parede torácica
e dos gânglios
acima da
clavícula e
possivelmente
da cadeia
mamária interna
perto do esterno
Se o tumor encolher depois da terapia
Completar a quimioterapia
se não tiver concluido antes neoadjuvante, o passo seguinte será a
mastectomia com radioterapia da parede
da cirurgia
torácica e dos gânglios perto da clavícula. A
Hormonoterapia se
seguir à cirurgia irá completar a quimioterapia
recetores hormonais
se não o tiver feito. Se o tumor tiver recetores
positivos
hormonais, irá fazer hormonoterapia, e se for
1 ano de
HER-2 positivo irá fazer Trastuzumab durante
Trastuzumab se
1 ano. A reconstrução, caso desejar, será
HER-2 positivo
realizada mais tarde.
Para exames de seguimento veja Parte 7.6.
Não existe nenhum plano de tratamentos
correto para todas as mulheres com cancro
inflamatório. O tratamento é individualizado
para cada mulher. Como é um cancro de
crescimento rápido é provável que faça vários
tratamentos. Habitualmente, inicia-se por
quimioterapia que pode ser doxorubicina ou
epirubicina e paclitaxel ou docetaxel. Se o seu
tumor for HER-2 positivo vai ser
acrescentado o Trastuzumab à terapêutica
neoadjuvante. Se o seu tumor não diminui de
tamanho, pode ser aplicado outro esquema
de quimioterapia, radioterapia ou ambas. Se o
tumor responder ao segundo tratamento
pode ser candidata a cirurgia. Caso contrário,
o seu médico vai recomendar o tratamento
que melhor se adequa ao seu caso.
86
7.6. Exames de seguimento para um primeiro cancro invasivo da mama
Todas as mulheres tratadas a cancro da
mama invasivo devem ter um seguimento
História clínica e exame objectivo cada 4-6 meses nos
regular. Os exames de seguimento incluem
primeiros 5 anos e a seguir anualmente
história clínica, exame objetivo e
mamografia. Os exames e a sua
Mamografia anual ,
calendarização são descritos na tabela. Se
Exame ginecológico anual nas mulheres com útero em tratamento com
estiver a tomar tamoxifeno, o exame
tamoxifeno ,
ginecológico é necessário anualmente, já
Para mulheres em tratamento com inibidores da aromatase ou em
que este medicamento aumenta o risco de
menopausa precoce, determinação da densidade óssea no início do
cancro do útero. Fale com o seu médico se
tratamento e regularmente.
tiver perdas de sangue vaginais. As
Manter a hormoterapia segundo a indicação médica
mulheres em tratamento com inibidores de
Manter estilo de vida activo e controlo de peso (Índice de
aromatase devem controlar a sua
massa corporal entre 20-25)
densidade óssea regularmente, Se estiver
a fazer terapêutica hormonal de
Para os exames de seguimento veja Parte 7.6.
substituição é importante que não pare,
caso contrário aumenta o seu risco de
recidiva do cancro da mama.
Exames
87
7.7
Cancro da mama
metastático ou
recidivado
A Parte 7.7 desta guia destina-se a mulheres com cancro da mama que metastizou ou
recidivou depois de um período livre de doença. A recidiva pode ocorrer perto da mama
ou em órgãos distantes. O cancro metastático pertence ao Estadio IV.
7.7.1 Exames para as recidivas e as metástases
Exames
História clínica e exame objectivo
Hemograma completo e plaquetas
Enzimas hepáticas,
Imagiologia torácica,
Cintigrafia óssea
Raios-X ossos quando houver sintomas com dor
ou anomalias na cintigrafia
TAC abdominal ou RMN pode ser necessária ,
Biópsia da primeira recidiva
Recetores hormonais e HER-2 se foram
negativos ou não conhecidos e
Se o seu cancro metastatiza ou recidiva,
recomendam-se exames específicos. Veja a tabela para
os exames necessários. Juntamente com os exames de
sangue e o exame objectivo pode ser necessário raios-X
dos ossos quando a cintigrafia não é normal ou quando
os ossos submetidos a carga de pesos forem dolorosos.
Quando existem sinais de presença de tumor noutros
órgãos pode ser necessária TAC ou RMN do abdómen,
tórax ou pelve. Outra opção é a PET. Se possível, deve
fazer uma biopsia para confirmar a recidiva. Se o teste
HER-2 era negativo ou não tiver sido feito, precisa
detrminá-lo na biopsia. Da mesma maneira deve ser
determinado o estado dos recetores hormonais. Se tiver
forte história familiar de cancro da mama ou do ovário,
deve fazer testes genéticos.
Para o tratamento da recidiva local veja Parte 7.7.2.
Para o tratamento da recidiva ganglionar veja Parte 7.7.3
Para o tratamento das metástases veja Parte 7.7.4.
88
7.7.2 Tratamento da recidiva local
Tratamento do primeiro
cancro
Tratamento da
recidiva
Tumorectomia e
radioterapia
Mastectomia e cirurgia
ganglionar
Mastectomia e
radioterapia
Cirurgia para remover o
tumor se possível
Mastectomia
Cirurgia para remover o tumor
e se possível radioterapia à
parede torácica e área acima
da clavícula
Ponderar
Tratamento
sistémico
O tratamento da recidiva local depende dos tratamentos anteriores. Se tiver tido
uma cirurgia conservadora vai precisar de mastectomia com cirurgia dos gânglios.
Se tiver feito mastectomia e radioterapia, a recidiva deve ser removida
cirurgicamente se possível.
Se tiver realizado apenas mastectomia, o seu tratamento deve incluir cirurgia com
radioterapia da parede torácica e da área acima da clavícula. Em todos os casos,
deve ser ponderado tratamento adjuvante com quimioterapia, hormonoterapia e
Trastuzumab. Tente manter um estilo de vida saudável juntamente com o controlo
do seu peso para melhorar os resultados destes tratamentos.
89
7.7.3 Tratamento da recidiva ganglionar
Recidiva ganglionar
Tratamento
Gânglios axilares
Se possível cirurgia do tumor e
radioterapia da parede torácica,
axila e gânglios supra e
infraclaviculares
Gânglios supraclaviculares
Se possível, radioterapia da
parede torácica e dos gânglios
supra e infraclaviculares
Gânglios da cadeia mamária
interna
Considerar
terapêutica
sistémica
Se possível, radioterapia da parede
torácica e dos gânglios da cadeia
mamária interna e gânglios supra e
infraclaviculares
O seu tumor pode reaparecer nos gânglios com ou sem recidiva na mama. Se a recidiva se
encontrar dos gânglios por baixo do braço, está recomendada a cirurgia e a radioterapia. A
radioterapia deve incluir a parede torácica, a parede do tórax abaixo da axila e os gânglios
acima e abaixo da clavícula. Quando a recidiva acontece nos gânglios supraclaviculares ou da
cadeia mamária interna, sugere-se apenas radioterapia. Para a recidiva supraclavicular deve ser
irradiada a parede torácica e os gânglios perto da clavícula. Para a recidiva dos gânglios da
cadeia mamária interna a irradiação deve incluir a parede torácica e os gânglios perto da
clavícula e esterno. Após a radioterapia, em todos os casos de recidiva ganglionar deve
ponderar quimioterapia, hormonoterapia ou Trastuzumab.
90
7.7.4 Tratamento das metástases
Definições
Nesta parte, faz-se uma revisão do tratamento do cancro da mama que cresce para
além da mama ou dos gânglios linfáticos. Este grupo inclui mulheres com cancro
metastático recidivado ou mulheres com diagnóstico de metástase desde o início. As
opções de tratamento baseiam-se no estado dos recetores hormonais e no modo
como o tumor tiver espalhado, de forma difusa ou limitada. Independentemente, a
hormonoterapia, para o tumor metastático, pode ser administrada a mulheres mesmo
com tumor de receptores hormonais negativos. Este tratamento pode parecer errado
porque como já foi dito no início, a hormonoterapia está recomendada para as
mulheres com cancro de recetores hormonais positivos. Às vezes, um tumor negativo
comporta-se como hormono-positivo. Isto acontece quando a recidiva surge muito
tempo depois do tratamento inicial. Desta maneira, a hormonoterapia pode ajudar em
tumores cujos receptores hormonais são negativos. É importante também mencionar
que a hormonoterapia tem menos efeitos secundários que a quimioterapia.Uma vez
que a quimioterapia não pode curar a doença que já se espalhou para além da
mama, é importante escolher o tratamento com menos efeitos secundários e que
ainda pode conseguir um bom controlo da doença. No caso da doença metastizada,
as mulheres podem fazer vários tratamentos ao longo do tempo.
Quando o cancro da mama atinge os ossos estes têm um risco acrescido para
lesões ou doenças. Estes incluem fracturas, dor, compressão do canal medular
e hipercalcémia. Os bifosfonatos ou o denosumab podem impedir este tipo de
problemas. Por outro lado, estes fármacos foram relacionados com
osteonecrose – morte do osso – da mandíbula. Se estiver a fazer esta
medicação pode ter um risco aumentado de osteonecrose da mandibula caso
esteja sob quimioterapia, tratamento com corticóides ou tiver lesões da boca.
Exemplos das patologias da cavidade oral são as doenças periodontais e os
abcessos dentários. Deverá realizar um exame dentário completo e tratar
qualquer problema antes de iniciar bifosfonatos ou denosumab para o
tratamento da doença metastática. O seu médico também poderá sugerir a
ingestão de cálcio e vitamina D.
Abcesso dentário: Pus colectado
nos tecidos à volta dos dentes
91
Doença periodontária:
Doença das gengivas
Hipercalcémia: Altos níveis de
cálcio no sangue
Osteonecrose: Morte de
tecido ósseo
Compressão da medula
espinal:
Esmagamento de um grupo de
nervos à saída do canal, que
provoca dor
HER2 negativo e hormono negativo/refratário
Disseminação do tumor
Tratamento
Denosumab ou bifosfonato se metástases ósseas
Osso ou tecido
mole só ou sem
sintomas
Ponderar outro tratamento hormonal
excepto se não responde a 2-3 esquemas
Quimioterapia
Sintomas
de cancro nos
órgãos internos
Quimioterapia
Ponderar tratamentos paliativos se não
houver resposta ou se deterioração da
saúde global após 3 esquemas
Para o tratamento hormonal veja próximo esquema.
Para o tratamento hormonal de seguimento veja Parte 7.7.5.
O primeiro esquema refere-se a mulheres com cancro HER-2 negativo e recetores hormonais
negativos ou que não tenham respondido à terapêutica hormonal. Caso o seu tumor se tiver
espalhado só aos ossos ou aos tecidos moles, ou caso tenha atingido outros órgãos que
ainda funcionam bem (ex, fígado, pulmões) existem 2 possibilidades de tratamento. Estas
são: hormonoterapia ou quimioterapia. A hormonoterapia não está recomendada nos casos
em que o tumor não tenha respondido a 3 ciclos seguidos. A quimioterapia em tratamento
único está recomendada caso o tumor tenha passado para além dos ossos ou dos tecidos
moles ou para outros órgãos que não estejam a funcionar bem. Se o tumor não diminui de
tamanho após 3 ciclos diferentes de quimioterapia, parar a químio e receber terapêutica de
suporte pode ser a melhor opção. A Tabela 6 enumera esquemas de quimioterapia para o
cancro da mama recidivado ou metastático.
92
Tabela 6. Esquemas de quimioterapia para o cancro da mama recidivado ou metastático
Agentes preferidos
Combinações preferidas
Doxorubicina
Epirrubicina
CAF/FAC (ciclofosfamida/doxorrubicina/fluorouracilo)
FEC (fluorouracilo/epirrubicina/ciclofosfamida)
Doxorubicina lipossómica peguilada
AC (doxorrubicina/ciclofosfamida)
Paclitaxel
AT (doxorrubicina/docetaxel ou doxorrubicina/paclitaxel)
Docetaxel
Nab-paclitaxel
Capecitabina
CMF (ciclofosfamida/metotrexato/fluorouracilo)
Docetaxel/capecitabina
GT (gemcitabina/paclitaxel)
Gemcitabina
Outras combinações
Vinorelbina
Ixabepilona e capecitabina
Eribulina
Agentes preferidos para tumores HER-2 positivos
Paclitaxel com bevacizumab
Trastuzumab e paclitaxel com ou sem carboplatino
Outros agentes
Trastuzumab e docetaxel
Cisplatino
Trastuzumab e vinorelbina
Carboplatino
Ciclofosfamida
Trastuzumab e capecitabina
Agentes preferidos para tumores HER-2 positivos tratados com Trastuzumab
Mitoxantrona
Lapatinib e capecitabina
Trastuzumab com diferentes agentes de quimioterapia
Trastuzumab e capecitabina
Trastuzumab e lapatinib (com ou sem outra quimioterapia)
93
HER-2 positivo e hormono negativo/refratário
Disseminação do tumor
Tratamento
Denosumab ou bifosfonato se metástases ósseas
Osso ou tecidos
moles só ou sem
sintomas de
disseminação
Sintomas de
cancro nos
órgãos internos
Ponderar outra terapêutica hormonal
excepto se não houver resposta a
2-3 tratamentos diferentes
Trastuzumab com ou
sem quimioterapia.
Trastuzumab com ou
sem quimioterapia.
Mudar de
quimioterapia ou
utilizar
Trastuzumab com
lapatinib
Considerar tratamento paliativo
se sem resposta a 3 esquemas
ou com saúde global
deteriorada
Para hormonoterapia veja esquema seguinte
Para o seguimento da hormonoterapia veja Parte 7.7.5
Este diagrama refere-se a mulheres com tumores HER-2
positivo e recetor hormonal negativo ou que não
responderam à hormonoterapia. A hormonoterapia
pode ser administrada se o tumor se tiver
disseminado apenas aos ossos ou aos tecidos moles,
ou em outros órgãos que ainda estejam a funcionar
bem. Caso contrário, uma vez que o tumor é HER-2
positivo, o Trastuzumab pode ser administrado só ou
juntamente com a quimioterapia.
Se o tumor continuar a crescer, o Trastuzumab pode
ser continuado em combinação com outros
medicamentos de quimioterapia. Outra opção é a
combinação de lapatinib com Trastuzumab ou com
outro medicamento de quimioterapia. Se o tumor
não diminuir após 3 ciclos de quimioterapia
diferentes, parar a quimioterapia e obter tratamentos
de suporte pode ser a melhor escolha. Se tiver
metástases ósseas, trate os seus dentes antes de
tomar bifosfonato ou denosumab.
94
Hormono-positivo e qualquer estado de HER-2
Estado
Tratamento
Denosumab ou bifosfonato se
metástases ósseas
Pré-menopausa
Se hormonoterapia no passado, ablação
ovárica com outro tipo de hormonoterapia
Sem hormonoterapia no passado, ablação
ovárica com outra hormonoterapia ou
apenas antiestrogénio
Pós-menopausa
Antiestrogénio ou inibidor da aromatase
só se sem hormonoterapia no passado
Sintomas de
cancro em
órgãos
internos
Considerar quimioterapia
Para o seguimento da hormonoterapia veja Parte 7.7.5.
7.7.5 Seguimento da hormonoterapia
Continue a tomar
a sua
hormonoterapia
Se o cancro avançar
ou aparecerem
efeitos secundários
severos
Este esquema é para mulheres com tumores
com recetores hormonais positivos. As
metástases ósseas podem ser tratadas com
bifosfonato ou denosumab. Os restantes
tratamentos dependem dos tratamentos que
recebeu anteriormente e do seu estado
hormonal. Se for pré menopáusica, sugere-se
a ablação ovárica e depois a hormonoterapia
pode ser similar àquela utilizada por mulheres
pós-menopáusicas. Deverá fazer análises
para determinar o estado hormonal antes de
inciar os tratamentos. Se não tiver recebido
hormonoterapia no último ano, poderá fazer
tratamento com um antiestrogénio.
Recomenda-se o tamoxifeno durante 2-3
anos. Para as mulheres pós-menopáusicas, o
tratamento de primeira linha é um inibidor de
aromatase ou um antiestrogénio As mulheres
com sintomatologia de cancro nos órgãos
internos podem optar por quimioterapia.
Quimioterapia depois de
3 esquemas de
hormonoterapia ou
sintomas de cancro nos
órgãos internos ou
Nova hormonoterapia
95
Se a hormonoterapia parar o crescimento
ou diminuir o seu tumor, deve ser
continuada.
Se o cancro começar a crescer outra vez
ou tiver efeitos secundários graves, deve
iniciar outro tipo de hormonoterapia. O
painel da NCCN recomenda no mínimo 3
ciclos diferentes de hormonoterapia até
que não sejam observados beneficios ou
que apareça cancro em órgãos internos.
Neste fase,deve iniciar quimioterapia.
Parte 8: Dicionário
Abcesso dentário
Pús nos tecidos da
mandíbula.
Benigno
tumor que não contém
células cancerígenas
Abdómen
Área entre o tórax e a pélvis.
Bilateral
em ambos os lados do corpo;
ambas as mamas
Análise bioquímica do sangue
testes que permitem detetar a
quantidade de alguns químicos
no sangue.
Anatomopatologista
Médico especialista na identificação
de doenças após testes celulares.
Anestesia local
Perda de sensibilidade numa
determinada zona do corpo, após
administração de medicamento.
Aréola
área de pele, circular, mais
escura, à volta do mamilo.
Aspiração por agulha fina
Recolher tecido ou líquido do
organismo através de uma agulha
de baixo calibre.
Auto-conhecimento da mama
aprender acerca das próprias
mamas.
Axilar
que se refere à zona da axila.
Canal deferente
Órgão masculino através do qual o
esperma passa dos testículos para o
pénis.
Cancro agressivo
cancro que se espalha
rapidamente.
Biópsia
procedimento médico que
permite a recolha de
tecidos
Cancro da mama invasivo
Cancro que se espalhou ao
tecido adiposo da mama.
Biópsia com agulha
Remoção de tecido através de
uma agulha.
Cancro do endométrio
Cancro da camada mais interior
do útero.
Biópsia com agulha grossa
Técnica que permite recolher uma
maior quantidade de tecido.
Cancro em estadio inicial
Cancro que ainda não ultrapassou
os tecidos circundantes.
Biópsia excisional
Cirurgia que remove o tumor e
algum tecido normal que o
circunda.
Carcinoma in situ
cancro que não ultrapassou os
ductos ou lóbulos.
Biopsia do gânglio sentinela
Cirurgia que remove o gânglio
que recebe primeiro as células
vindas da mama.
Bisturi
Lâmina usada em cirurgia.
Boost
dose de carga de radiação,
numa área específica
96
Células imunitárias
Células que protegem o
organismo de doenças.
Cicatriz
Marca permanente na pele após
lesão ou cirurgia.
Cintigrafia
Teste que usa marcadores
radioativos para ver partes do
corpo.
Compressão medular
Compressão de raízes nervosas, à
saída do canal medular, que provoca
dor.
Contraste
Substância que ao ser
administrada permite a recolha
de melhores imagens do seu
corpo.
Critérios
No que se baseia a tomada de
decisões
Diagnóstico
Identificação da doença.
Dispositivo intra-uterino
Dispositivos que se colocam no
útero, e que podem libertar
medicação, para prevenir a gravidez.
Dissecção ganglionar axilar
cirurgia de remoção de todos os
gânglios axilares.
Doença periodontal
Doença das gengivas.
NCCN Guidelines for Patients™: Breast Cancer
Version 2.2011
Ductos
Canais que drenam o leite
da mama.
Ecografia
Exame que permite a visualização
de partes do corpo com recurso a
ultrasons.
Efeito secundário
Resposta física ou emocional, não
planeada, a determinado
tratamento.
Ensaio clínico
Estudo que compara os novos
tratamentos com o melhor
tratamento disponível para
descobrir qual é melhor.
Estadiamento anatomopatológico
Estadiamento dado pelo
anatomopatologista após estudo das
peças cirúrgicas.
Estadiamento clínico
o estadiamento feito pelo médico,
antes da cirurgia.
Estrogénio
Hormona que permite o
desenvolvimento das
características femininas
97
Fator de risco
Algo que aumenta a possibilidade
de ter determinada doença.
Fertilidade
Capacidade de ter filhos
Food and Drug Administration
(FDA)
Agência americana federal e
governamental que regula os
medicamentos e alimentos.
Formulário de consentimento
informado
Um documento que descreve um
estudo, uma terapêutica ou uma
cirurgia e que necessita da
assinatura do participante
Fosfatase alcalina
uma proteína que se encontra
na maioria dos tecidos do
organismo.
Grupos de células imunitárias
especializadas.
Gânglios negativos
Gânglios onde não foram
encontradas células
cancerígenas.
Part e 8: Dicionário
Cirurgião
Médico especializado em
operações.
Genes
Onde estão escritas as
instruções para fazer novas
células.
Glândulas supra-renais
par de glândulas que se situam
acima dos rins e que produzem
hormonas.
Glucose
Açúcar natural que existe no
organismo e que fornece energia
às células.
Grupo de controlo
Grupo de participantes de
um estudo que não
recebem o tratamento.
Hipercalcémia
Níveis sanguíneos de cálcio elevados
Hormona libertadora da
hormona luteinizante
Hormona produzida no cérebro
que induz a glândula pituitária a
libertar a hormona luteinizante.
Hormonas
Substâncias químicas do
organismo que ativam células
ou órgãos..
Hormonoterapia
Tratamento que impede a ação
das hormonas no organismo.
Linfadenectomia
Cirurgia de remoção de gânglios
linfáticos.
Imagiologia
Testes médicos que tiram
imagens do corpo.
Lóbulos
Glândulas da mama que produzem
leite.
Infertilidade
Incapacidade física de ter filhos
Localmente avançado
Crescimento do cancro nos tecidos
circundantes e possivelmente em alguns
gânglios linfáticos.
Intravenoso
Fármacos administrados na
veia
Ipsilateral
Do mesmo lado do corpo
Irradiação mamária parcial
Aplicação de radioterapia apenas no
local da tumorectomia.
Laqueação de trompas
de óvulos dos ovários para o
útero, através das trompas de
Falópio
Lavagem ductal
Teste em que são recolhidas
células dos ductos mamários.
Linfa
Líquido que contém glóbulos
brancos.
98
Malformações
anomalias físicas, mentais ou
químicas em bebés
recém-nascidos.
Maligno
Tumor com células cancerígenas.
Mamária interna
Zona anatómica perto do esterno.
Mamilo
Zona elevada e mais escura
da mama.
Mamografia
Teste que permite observar o tecido
mamário através de raios-x.
Margem
Quantidade de tecido normal à
volta do tumor, que é removida
durante a cirurgia.
Margens positivas
Tecido de aparência normal mas
que contém células cancerígenas.
Mutação BRCA
alterações nos genes que
normalmente previnem o
crescimento de tumores.
Núcleo
Região celular onde é feito o
controlo da atividade genética.
Partículas
Pequenas partes da matéria
Períodos menstruais
Fluxo sanguíneo mensal.
Pós-menopáusica
Ausência de fluxo menstrual por
pelo menos 12 meses.
Mastectomia
Cirurgia que remove a totalidade da
mama.
Observação
Exames clínicos regulares para
monitorizar o aparecimento de
sinais de cancro.
Medicina alternativa
Tratamentos que substituem os
habituais dados pelos médicos.
Oncologista
Médico que se especializou em
doenças oncológicas.
Profilático
Procedimento médico que
previne uma doença.
Menopausa
O fim dos períodos menstruais..
Ooforectomia
Cirurgia de remoção dos ovários.
Metastização
Crescimento do cancro para
além do local inicial.
Osteonecrose
Morte do tecido ósseo.
Progesterona
Hormona dos órgãos
femininos
Métodos barreira
métodos que previnem a entrada
dos espermatozóides no útero.
Muco
Líquido pegajoso e grosso que
humidifica e lubrifica.
Osteoporose
Doença que causa fragilidade
dos ossos
Ovários
Órgãos femininos que produzem
os óvulos.
Parede torácica
as camadas de músculos, óssos e
tecidos da parte externa do tórax.
99
Pré-menopáusica
Existência de menstruações
Prognóstico
Padrão e resultado
esperado de uma doença
Proteína
Cadeias de aminoácidos.
Proteína HER2
Uma proteína que comanda o
crescimento e a divisão das
células.
Puberdade
Altura do desenvolvimento dos
caracteres sexuais secundários.
Quimioterapia
fármacos que matam as
células cancerígenas.
Raloxifeno
Fármaco que bloqueia os
efeitos do estrogénio no
tecido mamário.
Randomizado
Alocação aleatória a um determinado
grupo.
Risco genético
A possibilidade de ter uma doença
que foi transmitida pelos pais
Sarcoma uterino
Cancro do útero.
Sobre-expressão
Atividade genética acima do normal e
que se traduz por uma produção
demasiado aumentada de determinada
proteína
Quisto
Saco fechado preenchido por
ar ou líquido, no interior do
organismo.
Rastreio
Exames regulares usados
para detetar doença em
alguém que não tem sintomas.
Radioativo
Que contém energia chamada
radiação
Recetor
Local de ligação às células
Supra-clavicular
Acima da clavícula.
Recetor hormonal positivo
Células cancerígenas que
precisam de hormonas para
crescerem.
Tamoxifeno
Fármaco que diminui a
quantidade de estrogénio no
organismo.
Recidiva
Recorrência do cancro após um
tratamento bem-sucedido.
Tecido conjuntivo
Fibras que dão suporte e ligam
as células e outros tecidos.
Radiologista
Médico que se especializou na
interpretação de exames de
imagem.
Radioterapeuta
Médico que se especializou no
tratamento do cancro com radiação.
Radioterapia
Tratamento de doenças com
recurso a radiação.
Cancro
da
mama:
Versão
2.2011
Reconstrução mamária
Cirurgia para criar novas
mamas.
Ressonância magnética (RM)
Imagem feita a partir de ondas
rádio e campos magnéticos.
100
Terapêutica dirigida
Terapêutica usada para destruir as
células cancerígenas sem afetar as
células normais.
Terapêutica hormonal de
substituição
Medicamentos que aumentam os
níveis de hormonas no sangue.
Terapêutica dirigida
Terapêutica usada para destruir as
células cancerígenas sem afetar as
células normais.
Testes genéticos
Testes para aferir acerca do risco de
desenvolver determinada doença,
estudando os genes.
Tomografia por emissão de
positrões – Tomografia
computorizada (PET-CT)
Utilização de material radioativo para
visualização da forma e função de
determinadas partes do corpo.
Tratamento que se segue ao
tratamento primário.
Tratamento conservador
da mama
Tumorectomia seguida por
radioterapia
Tratamento sistémico
Fármacos usados para destruir as
células cancerígenas, em todo o
organismo.
Tromboembolismo venoso
Situação clínica perigosa em
que se forma um coágulo no
interior de uma veia
Trompa de Falópio
Órgão feminino que permite a
passagem dos óvulos desde os ovários
até ao útero.
Tumor
Massa que tem origem no
crescimento anormal de células.
Tumorectomia
Cirurgia que remove a totalidade do
tumor, e algum do tecido normal que o
rodeia.
Ultrasons
As ondas utilizadas na ecografia
Útero
Órgão feminino onde os bebés
crescem durante a gravidez.
Vasectomia
do esperma dos testículos para o
pénis.
101
Parte 9: Ferramentas
9.1
Questões relativas aos exames
• Em que locais se fazem os vários exames? É necessário ir ao hospital?
• Quanto tempo demora? Estarei acordada?
• Vai doer? Vai ser preciso anestesia local?
• Há riscos associados? Qual a probabilidade de haver infecção ou hemorragia após este tipo de exame?
• E se eu estiver grávida?
• Qual a preparação necessária? É necessário parar a toma da aspirina
para diminuir o risco de hemorragia? Devo estar em jejum?
• Devo trazer a lista dos medicamentos que estou a tomar?
• Devo trazer alguém comigo?
• Quanto tempo demora a recuperação? Depois vou ter que tomar
antibiótico ou algum outro medicamento?
• Quanto tempo demora a saber os resultados e quem me informa? Se for
feita uma biopsia, recebo cópia do resultado da anatomia patológica?
• Se se confirmar que tenho cancro quem e quando me vai explicar os passos seguintes?
102
Questões relativas aos tratamentos
• Quais os tratamentos disponíveis para o cancro da mama?
Quais os riscos e os benefícios de cada tratamento?
• Como é que a idade, estado geral, o estadio da doença e outros problemas médicos
condicionam a escolha do meu tratamento?
• Pode ajudar-me para ter uma segunda opinião?
O que posso fazer para me preparar para os tratamentos?
• Quão cedo vou começar os tratamentos?
• Quanto vai custar o tratamento e como posso saber qual a cobertura
oferecida pela minha seguradora?
• Qual as hipóteses de atingir a remissão com o tratamento?
• Que sintomas devo ter em atenção enquanto estou a fazer
tratamento para o cancro da mama?
• Quais as probabilidades de o meu cancro progredir para fases mais avançadas?
103
9.2
9.3
Questões relativas aos ensaios clínicos
• Há algum ensaio clínico em que eu possa participar?
Qual o objectivo do estudo?
• Que tipos de testes e tratamentos estão envolvidos no estudo?
• O que faz este tratamento? Já foi usado antes?
• Vou saber que tratamento vou receber?
• O que é suposto acontecer no meu caso, com ou sem tratamento?
• Quais são as minhas outras opções, as suas vantagens e desvantagens?
• De que modo pode o estudo afectar a minha vida diária?
• Que efeitos secundários posso esperar deste estudo? E como estes efeitos
secundários podem ser evitados?
• Vou ter de ficar no hospital? Se sim, qual a frequência e durante quanto tempo?
• O estudo vai ter algum custo para mim? Algum dos tratamentos vai ser isento de custos?
• Se o estudo for prejudicial para mim, que tratamento posso fazer?
• Que tipo de acompanhamento a longo prazo faz parte deste estudo?
• Esta terapêutica já foi usada para o tratamento de outros cancros?
104
9.4
Sugestões para cuidar de si
• Deixe as outras pessoas ajudarem. Esta é a altura para aceitar ofertas de
passeios, refeições, babysitting, ou apenas boa companhia
• Ser o mais saudável possível – comer bem, descansar
suficiente, fazer exercício físico, deixar de fumar.
• Fale com a família e amigos sobre as suas preocupações e
necessidades. Dê a conhecer o que é importante para si, incluindo
decisões sobre o seu fim de vida.
• Faça atividades de que goste – ler o jornal, jardinagem, tocar música,
fazer aquela viagem que sempre quis fazer.
• Não tenha medo de tomar medicamentos que podem ajudar o seu estado
emocional e sintomas físicos. Deixe a sua equipa de tratamento ajudá-la.
• Fale com os seus médicos assistentes sobre os seus sentimentos e as suas experiências. Não
espere atéchegar ao seu limite.
• Conheça os recursos disponíveis e use-os.
• Aja ao seu favor – faça perguntas, tire notas, e seja proativa em
relação ao seu tratamento.
105
9.5
Sugestões para os cuidadores
• Tire tempo para entender o cancro do seu familiar/amigo e o seu
tratamento. Educar-se vai ajudar a saber o que esperar e como apoiar.
• Seja os olhos, ouvidos e a voz de quem lhe é próximo. É muito importante
para os doentes terem alguém com eles nas consultas médicas, para ouvir,
perguntar, tirar apontamentos, processar o que é dito e por vezes falar pelo
doente.
• Converse sobre os assuntos importantes. Faça isso desde o início. Não espere até ao momento em que o
doente esteja muito mal ou tenha perdido muitas faculdades que lhe permitam discutir assuntos importantes.
• Ajude a desenvolver um plano de tratamento, e se for o caso ajude a seguir o
indicado no testamento vital. Esses planos ajudam todos os envolvidos a perceber
o que é importante para o doente, tanto nos objectivos do tratamento como nas
decisões de fim de vida.
• Trate de sí. Encontre tempo para sair – dar um passeio, almoçar com amigos,
ver um filme, e fazer alguma coisa normal. Para além disso, coma bem, tente
dormir bem, faça exercício. Será um melhor cuidador se tomar conta de si.
• Deixe as outras pessoas ajuda-lo. Tire partido dessas ofertas para fazer uma
refeição, dar um passeio, ver as crianças, ou simplesmente ter um momento
livre. Deixe os amigos saberem o que podem fazer.
• Tire partido dos recursos disponíveis. Há várias formas de lidar com
os assuntos complexos com que se pode debater como cuidador.
Deve saber que há apoio e que deve usar esses recursos.
• Entenda que os cuidadores são tão sobreviventes como os doentes. O
cancro muda a vida tanto do doente como do cuidador.
106
9.6
Registo dos seus tratamentos
INFORMAÇÕES GERAIS
Informação do doente
Nome: _______________________________________________________
Nº Processo: ___________________________________
Contacto de emergência:____________________________________________ Telefone de emergência: ___________
Contactos Úteis
Nome: _____________________________________
Nome: _____________________________________
Nome: _____________________________________
Nome: _____________________________________
Morada: ____________________________________
Morada: ____________________________________
Morada: ____________________________________
Morada: ____________________________________
Telefone: _________________
Telefone: _________________
Telefone: _________________
Telefone: _________________
Exames Clínicos
Exame
Nome/Data: ___________________________________________________Resultado: ______________________________________________
Nome/Data: ________________________________________________
Resultado: ______________________________________________
Nome/Data: ___________________________________________________Resultado:______________________________________________
Dados do cancro
Local do tumor: __________________________________________________ Data do diagnóstico:___________________________________
Valor T: ________________________________ Valor N: ________________________________
Valor M: __________
Estadio: _______________________________________________________ Histologia:
___________________________________________
TRATAMENTOS DO TUMOR
Nome: _____________________________________ data início: __________________________________
data fim: _________________
Nome: _____________________________________ data início: __________________________________
data fim: _________________
Nome: _____________________________________ data início: __________________________________ data fim: _________________
Nome: _____________________________________ data início: __________________________________ data fim : _________________
TRATAMENTOS DOS SINTOMAS
Nome: _____________________________________
data início: __________________________________ data fim: _________________
Nome: _____________________________________ data início: __________________________________ data fim : _________________
PLANO PÓS-TRATAMENOS
Descrição:
____________________________________________________________________________________________________________
NCCN
Linhas de orientação para doentes™:
____________________________________________________________________________________________________________________
Cancro
da mama: Versão 2.2011
`
107
Also Available at NCCN.com!
Lung, Ovarian, and Prostate Cancers,
Joan S. McClure, MS
Senior Vice President
Clinical Information & Publications
Chronic Myelogenous Leukemia, Malignant Pleural
Malignant Pleural Mesothelioma
Mesothelioma, Melanoma, and Multiple Myeloma.
NCCN Guidelines staff
Kristina M. Gregory, RN, MSN, OCN
Vice President
Clinical Information Operations
Version 2011
NCCN Guidelines for Patients™: Malignant Pleural Mesothelioma
Presented with support from the national law firm of Baron & Budd
Also available at
NCCN.com
Rashmi Kumar, PhD
Oncology Scientist/Senior Medical Writer
NCCN Patient Guidelines staff
Chronic Myelogenous Leukemia
Dorothy A. Shead, MS
Director
Patient and Clinical Information Operations
Laura J. Hanisch, PsyD
Medical Writer/Patient Information Specialist
Version 1.2011
Also available at
NCCN.com
The same authoritative source referenced by physicians
and other health care professionals is now available
for patients at NCCN.com.
The NCCN Foundation gratefully acknowledges
the following organizations for their charitable
contributions to the printing and distribution of these
NCCN Guidelines for Patients™: Sanofi Oncology
and United Health Foundation.
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109
Portuguese Patient Guidelines staff
Painel responsável pela tradução portuguesa das Linhas de Orientação NCCN para doentes™,
Cancro da mama
Zacharoula Sidiropoulou, MD,MSc
Hospital São Francisco Xavier-CHLO
Serviço Cirurgia Geral
Unidade de Senologia
Carlos Lourenço, MD
Ana Virginia Araújo, MD
Marta Sousa, MD
Verificação Tradução
Armanda Rodrigues
Licenciatura em Línguas e literaturas modernas
pela Universidade de Coimbra
Apoio informático
Tiago Lopes
Técnico de informática
Revisão
Vitor Pereira, MD, MSc
Unidade de Senologia
Maria Dolores Bueno, MD
Unidade de Oncologia
Adélia Félix, MD
Unidade de Oncologia
110
Cancro damama
275 Commerce Drive, Suite 300 • Fort Washington, PA 19034 • 215.690.0300 • NCCN.org - For Clinicians • NCCN.com - For Patients
NCCN.com-N-0033-0511

Linhas de Orientação para doentes com cancro da mama

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