Epidemiologia, diagnóstico e tratamento da hipertensão arterial em

Epidemiologia, diagnóstico e tratamento da
hipertensão arterial em pacientes com Doença Renal
Crônica, no primeiro nível de atenção
Felipe Inserra
Introdução
Em pacientes com Doença Renal Crônica (DRC), existe vasto corpo de evidência sobre a
associação de HTA (hipertensão arterial) com a progressão de DRC e maior risco cardiovascular (CV)
associado.
Nos últimos anos, tem sido relevante o fato da existência de uma melhor correlação entre
os valores de pressão arterial (PA) e a lesão em órgão-alvo e eventos, com dados oriundos das
medições feitas fora da consulta médica ou da monitorização ambulatorial da pressão arterial
(MAPA) e da automonitorização residencial da pressão arterial (MRPA), em vez de utilizar medições
controladas pelo médico durante a consulta. Este fato é especialmente relevante nos pacientes
hipertensos com DRC.
A atenuação do descenso noturno da PA, ou seja, o fenômeno non-dipping (estreitamente
ligado aos eventos), é extremamente frequente em pacientes com DRC, não podendo ser verificada
durante a tomada convencional da PA no consultório. A medição durante a consulta também não
pode evitar o fenômeno de aumento da PA denominado “hipertensão arterial do jaleco branco ou
do avental branco”, muito frequente entre os pacientes, portanto poderia haver sobrevalorização
da existência de HTA; pelo contrário, poder-se-ia perder aumento da PA em alguns momentos-chave
do dia, como as primeiras horas da manhã ou o horário vespertino; essa perda de diagnóstico é
conhecida como HTA oculta, assim como é sabido que é muito mais frequente do que se acredita,
especialmente entre os pacientes com lesão renal.
Dessa forma, as medições fora da consulta ganharam terreno importante para o diagnóstico
e manejo da HTA; isso foi recentemente espelhado na literatura médica. A tomada de posição da
Sociedade Argentina de Hipertensão Arterial sobre MAPA e MRPA, juntamente com farta evidência,
refere a existência de duas populações com indicação específica para o uso destas técnicas de
registro de PA fora da consulta: pacientes diabéticos e pacientes com DRC.
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Os guias e recomendações atuais sugerem que o diagnóstico e tratamento da HTA baseado
apenas nas medições do consultório poderiam resultar em erro diagnóstico e o manejo inadequado.
MAPA e MRPA são mais apropriados.
A MRPA foi sugerida como uma maneira para melhorar a precisão do diagnóstico, a
estratificação de risco, a adesão do paciente e a efetividade da intervenção terapêutica. A precisão
do diagnóstico é especialmente importante nos pacientes com DRC; estima-se que
aproximadamente metade destes pacientes apresente o efeito jaleco branco na HTA, quer dizer,
HTA mascarada ou oculta. Os dados mostram que a MRPA supera como preditor para progressão
da DRC ao estágio terminal ou morte aos controles de PA em consultório. Também foi relatada
superioridade desta técnica como preditor para HVI (hipertrofia ventricular esquerda), evento CV
fatal e não fatal, e mortalidade global na população geral; o mesmo foi validado em pacientes com
DRC estágios 3 a 5 e em pacientes em hemodiálise. Mesmo assim, a MRPA é um método muito mais
aceito pelo paciente que a MAPA, mesmo com a desvantagem frente à MAPA de não permitir a
medição do comportamento noturno da PA.
Em consequência, é recomendado, na medida do possível, incorporar como medições de
escolha as feitas fora da consulta, particularmente a MRPA, que vem ganhando terreno no seu uso
e promete virar o método de referência para a tomada correta de decisões, em populações como a
dos pacientes hipertensos com DRC.
A hipertensão e a diabetes estão estreitamente ligadas ao desenvolvimento de doença
vascular e são, ainda, as duas principais causas de insuficiência renal progressiva que podem chegar
a requerer diálise e transplante.
Quando atendemos em consulta no primeiro nível de atenção pacientes com HTA,
corresponde avaliar as possíveis causas de sua HTA e qual é o risco cardiovascular total, e para isso
é importante determinar se existe lesão dos chamados órgãos-alvo. Essa informação não é uma
simples curiosidade acadêmica, mas, com certeza, permitirá tomar decisões mais fundamentadas,
que impliquem maiores benefícios para os pacientes. Independentemente do registro de PA que
houver, a presença de DRC determina que os pacientes adquiram a categoria de risco CV muito alto.
Dentre os estudos orientados à busca de lesão de órgão-alvo, geralmente subclínica, que
devem ser feitos de forma sistemática nas primeiras consultas dos pacientes com HTA, é prioritário
buscar a existência de envolvimento renal, porque os rins, junto com as artérias, o miocárdio e o
cérebro, constituem os principais órgãos impactados pela hipertensão arterial, deteriorando sua
estrutura e função.
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PREVALÊNÇA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL NA DRC
A prevalência de DRC, considerando todos os estágios em conjunto (com estimativa da taxa
de filtração [eTFG] <60 ml/min, ou, albuminúria > que 300 mg/dia), é muito maior à que ocorre na
população geral, sendo de 27,4% entre os hipertensos conhecidos previamente, enquanto naqueles
que não se sabiam previamente hipertensos é de 22%, e alcança 17,3% entre os pacientes
portadores de PA limítrofe ou pré-hipertensos, se comparado com uma prevalência de DRC entre
indivíduos normotensos de 13,4%. Mais importante que sua alta prevalência é o fato de menos de
10% dos pacientes com HTA portadores de DRC serem conscientes disso. Esses elementos conferem
à busca ou rastreamento da DRC nos pacientes com HTA uma enorme importância, uma vez que
têm alta probabilidade de padecê-la, sendo que ao menos um de cada quatro pacientes a apresenta.
Alta prevalência de hipertensão resistente quando há DRC
Outro elemento de relevância entre os pacientes hipertensos com DRC é a elevada
prevalência de hipertensão de difícil manejo e de HTA resistente. Enquanto na população de
hipertensos há prevalência em torno de 10%, entre os pacientes com DRC chega a 25%, sendo ainda
mais alta entre os diabéticos com DRC, onde supera 35%.
COMO SE FAZ A DETECÇÃO DA DRC ENTRE OS HIPERTENSOS?
O rastreamento da DRC nesta população se faz da mesma maneira que no resto das
populações descritas como de alto risco: de forma muito simples, econômica e acessível em
qualquer estrutura sanitária existente; é de suma importância, considerando que quem têm a
responsabilidade principal de detectar a afetação renal são os médicos que fazem atenção primária
à saúde, os quais trabalham, em geral, em lugares de baixa complexidade, somado ao fato de que
devem buscar entre uma porcentagem muito importante da população adulta.
A busca da DRC é feita mediante duas determinações laboratoriais rotineiras:
1) busca de alterações da função renal, avaliando níveis de creatinina no sangue e medida
estimada da função renal usando a fórmula (eTFG), como descrito em outra parte do curso.
2) busca de lesão na estrutura do rim, mediante um exame simples de urina ou mediante
fita reagente tipo Multistix®, para detectar perda urinária de albumina.
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Se as duas avaliações fossem normais poderíamos quase descartar lesão renal de potencial
implicação para a saúde do paciente hipertenso. Em algumas circunstâncias, muito pouco
frequentes, uma ecografia renal pode ser necessária para completar a busca.
No caso dos pacientes diabéticos que tiverem análise de urina normal para proteínas, é
indicado buscar perdas de pequenas quantidades proteicas, em intervalo entre 30 e 300 mg/24 h,
ou alterações na relação albumina/creatinina urinária (são considerados valores anormais índices
acima de 20 mg/g de creatinina, no homem, e de 30 mg/g de creatinina, na mulher). Essa busca
pode ser feita de forma exploratória, mediante fita reagente, de preferência em urinas colhidas na
primeira micção matinal. Nos pacientes hipertensos diabéticos, a presença de microalbuminúria
(MA) tem implicações clínicas sobre a potencialidade de progressão da doença renal, sendo a MA
muito mais prevalente entre os hipertensos (15 a 20%) que entre os normotensos (4 a 6 %), de
acordo com diferentes relatórios.
TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL NA DRC
Ainda que a DRC nos preocupe pela possibilidade de progressão e perda de função renal
que requer a sua substituição, devemos ressaltar que quem chega a esta situação são os
sobreviventes daquilo que ocorre à maioria dos pacientes com DRC: morte precoce por causa CV.
Os tratamentos, portanto, devem priorizar a possibilidade de modificar o risco e a morbimortalidade
CV e, obviamente, retardar ou deter a progressão da DRC.
Para obter melhores resultados é necessário a utilização de estratégias integradas frente
aos diversos fatores de risco, fatores de risco cardiovasculares clássicos, mais os específicos da DRC.
Por essa razão, as drogas anti-hipertensivas são só uma parte do tratamento.
REDUÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL
Qual é o objetivo que devemos alcançar com o tratamento anti-hipertensivo?
Alcançar um controle persistente da PA entre os pacientes com DRC constitui o objetivo
essencial do tratamento, necessário não só para retardar a progressão da DRC, mas também para
evitar as complicações, essencialmente CV. Durante muitos anos, acreditou-se que quanto mais
baixa fosse mantida a PA na DRC, melhor seria para os pacientes. Hoje em dia, conseguimos
reconhecer situações particulares, as quais foram modificando parcialmente esse critério inicial.
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Nos pacientes com DRC, atingir o objetivo pressórico <de 140 mmHg está fortemente
recomendado pelos diversos guias, pois os benefícios obtidos são muito altos.
Deve-se levar em conta que, embora uma diminuição maior de PA possa produzir queda
mais acentuada da proteinúria, é conveniente, contanto que essa diminuição da PA não
comprometa o fluxo sanguíneo renal. Quando o fluxo estiver previamente comprometido (p. ex.:
por lesão dos grandes e pequenos vasos renais), uma queda acentuada da PA pode fazer o fluxo cair
ainda mais, comprometendo tanto a pressão de filtração como a filtração glomerular. Assim,
resultaria mascarado o benefício potencial decorrente de valores mais baixos de PA e, ainda mais,
poderia implicar um prejuízo, especialmente aos pacientes com diabetes e/ou nefroangioesclerose,
e sem proteinúria, onde não existem benefícios claros para redução de eventos renais ou CV e sim,
pelo contrário, maior incidência de eventos adversos. Uma revisão sobre o tema mostra que em
pacientes com DRC estágios 2 e 3 e HTA só houve benefícios por redução da pressão arterial sistólica
(PAS) para <130 mmHg, em eventos renais duros e eventos CV, no subgrupo de pacientes
proteinúricos.
DIETA POBRE EM SAL
A alimentação adequada como estratégia terapêutica é muito efetiva em muitas doenças
crônicas como a DRC, sendo uma das situações clínicas onde a adesão às dietas, especialmente com
baixo teor de sódio e predominância de frutas e verduras, mostrou melhores resultados. Contudo,
a adesão a estas é muito baixa.
A ingestão de cloreto de sódio deve ser de 5-6 g/dia, para a maioria dos pacientes, caso
contrário o objetivo pressórico não será atingido. A dieta hipossódica produz diminuição da
proteinúria >30%, além da simples queda de PA. Os benefícios dependem, ainda, das mudanças
hemodinâmicas renais, uma vez que a hiperfiltração glomerular diminui. Simultaneamente, existe
também uma menor porcentagem de eventos duros renais, que é, em última análise, o objetivo do
tratamento. A alta ingestão de sódio interfere com drogas anti-hipertensivas, como bloqueadores
do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), favorecendo a proteinúria. Essa indicação,
porém, não está situada na primeira linha do tratamento da HTA na DRC, além de ser altamente
custo-efetiva. Como todos as conquistas ligadas às mudanças de hábito, requer uma estratégia
diferente à convencionalmente utilizada, um trabalho educativo, junto com políticas públicas sobre
redução do consumo de sal.
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Devemos estar alerta se a diminuição da ingestão de sal for tão intensa que gere contração
do volume e queda da PA, comprometendo o fluxo renal, especialmente ao usarmos tratamento
com diuréticos e drogas bloqueadoras do SRAA, porque podemos gerar queda de pressão da
filtração, com queda da filtração glomerular e consequente prejuízo.
BLOQUEIO DO SRAA
Não restam dúvidas de que o bloqueio do SRAA constitui o núcleo central da estratégia
farmacológica em pacientes com DRC. Os agentes inibidores do SRAA reduzem eficazmente PA,
proteinúria e progressão da DRC, assim como os eventos CV associados. Os resultados são mais
evidentes em pacientes com proteinúria >300 mg/dl. Apesar da recomendação constante nos guias
nesse sentido, o bloqueio do SRAA tem baixa taxa de uso para esses pacientes, não superando
35-40% em pacientes com indicação precisa, e está baseado, basicamente, na preocupação médica
pelo aumento da creatinina plasmática e da hiperpotassemia.
Apesar da hiperpotassemia ocorrer mais frequentemente entre esses pacientes, o risco
continua sendo muito baixo e não deveria limitar seu uso, só que devem ser feitos os controles.
Devemos prestar especial atenção quando: os níveis de potássio plasmático forem >4,5 mEq/l ou
existir eTFG <45 ml/min/1,73 m2 ou queda da eTFG >30% pelo tratamento ou da PAS >15 mm Hg,
devido à existência de maior risco de hiperpotassemia; esse risco começa a aumentar quando a
potassemia for > que 5,5 mEq/l.
Com o aumento da creatinina sérica que pode ser observado em decorrência do tratamento,
é recomendado não interromper os bloqueadores do SRAA, enquanto aquela não for >30% da
creatinemia basal. O aumento inicial da creatinina de até 30% mediante essas drogas é um bom
indicador de estabilização da função renal a longo prazo. Depois do aumento inicial, a creatinina
sérica tende a se estabilizar nos primeiros dois a três meses depois do início do tratamento.
A possibilidade de uso do duplo bloqueio do SRAA deve ficar nas mãos de especialistas.
Não há nestes pacientes diferença entre IECA (inibidores da enzima conversora da
angiotensina), bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II (BRA II) ou novos bloqueadores
da renina.
Já com os antialdosterônicos existe pouca experiência nos pacientes renais. Os níveis mais
elevados de aldosterona, junto com a retenção inadequada de sódio e a hiperatividade simpática,
são os três fatores determinantes do seu uso na HTA de difícil controle ou resistente, muito
prevalente nessa população. Os resultados, ainda que escassos, parecem animadores até agora,
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uma vez que conseguem controlar melhor a PA, diminuir a proteinúria, sem queda da eTFG. O uso
de doses baixas de espironolactona em pacientes com HTA resistente produz uma queda média
significativa da PA, sem risco exagerado de hiperpotassemia; aumento do potássio > que 5,5 mEq/l
é excepcional. Obviamente, é necessário ampliar a experiência, particularmente com eTFG muito
baixas.
USO ASSOCIADO DE MÚLTIPLAS DROGAS ANTI-HIPERTENSIVAS
A mensagem primordial deste capítulo é que o mais importante, na maior parte dos
pacientes com DRC, é atingir mediante o tratamento as metas pressóricas adequadas. Para alcançar
esse objetivo, será necessário, na grande maioria dos pacientes, o uso de duas a quatro drogas.
Diuréticos e antagonistas dos canais de cálcio, associados ao necessário bloqueio do SRAA, deveriam
fazer parte da maioria das associações terapêuticas utilizadas.
REDUÇÃO MÁXIMA DA PROTEINÚRIA OU DA RELAÇÃO ALBUMINA/CREATININA
Um fato muito importante é a diminuição da proteinúria através do tratamento,
particularmente quando a perda de albumina superar 300 mg/g de creatinina, equivalente a
500 mg/dia de proteína na urina. Mesmo se conseguirmos um adequado controle da PA, se a
proteinúria não cair, não serão evidentes os benefícios da nefroproteção, e também não diminuirá
a taxa de progresso da DRC.
Em indivíduos jovens, especialmente se forem portadores de patologias renais
proteinúricas, a diminuição mais intensa da HTA se traduz em uma maior diminuição da perda
proteica urinária e da incidência de eventos renais. Nesses casos, parece continuar sendo verdade
que quanto mais baixa for a PA melhor será a evolução da DRC e das complicações.
ATÉ ONDE BAIXAR A PRESSÃO ARTERIAL?
Essa é uma questão ainda muito controversa, e como já foi dito, talvez não exista um valor
único como objetivo, e devamos adequá-lo conforme cada condição clínica. Há muita evidência no
sentido de os pacientes jovens se beneficiarem com PA mais baixas. Recentemente, o estudo SPRINT
mostrou que mesmo em pacientes não jovens e com elevado risco CV, aqueles que alcançaram
níveis de PAS mais baixos (120 mmHg) tiveram menos eventos CV combinados e morte que
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aqueles com PAS dentro do intervalo até agora recomendado (135 mmHg). Outro fato que chama
a atenção é que isso não se deve à diminuição dos acidentes cerebrovasculares como seria de
esperar, mas à importante diminuição dos episódios de insuficiência cardíaca. Os pacientes desse
estudo eram maiores de 55 anos, e 30 % deles sofreu DRC, com eTFG entre 20 e 60 ml/min/1,73 m2.
No subgrupo de pacientes renais, o benefício foi muito significativo e semelhante ao restante dos
pacientes; revisão posterior do tema, aparecida há algumas semanas, pareceu confirmar esses
achados.
Por último, é provável que alguns pacientes não jovens com DRC e risco cardiovascular alto
possam se beneficiar com PAS mais baixas do que as recomendadas até agora pelos guias
(<140 mmHg), no entanto, ainda não está resolvido como identificar aqueles pacientes que não só
não se beneficiam como poderiam até serem prejudicados com PAS mais baixas, para protegê-los
também.
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