Sino-cirurgia endoscópica

Cuiabá
Sino-cirurgia endoscópica
Cuiabá
I – Elaboração Final: dezembro de 2009
II – Autor: Valfredo da Mota Menezes
III – Previsão de Revisão: ___ / ___ / _____
IV – Tema: Avaliação de abordagem cirúrgica
V – Especialidade Envolvida: Otorrinolaringologia
VI – Questão Clínica: Em pacientes com rinossinusite crônica (com ou sem pólipos
nasais) refratária ao tratamento médico, a sino-cirurgia endoscópica funcional, quando
comparada com as técnicas convencionais (polipectomia simples, etmoidectomia
intranasal, etmoidectomia transantral, Caldwell-Luc, etmoido-esfenoidectomia frontal
externa) melhora a sintomatologia? Apresenta menor taxa de complicações?
Nos pacientes com doença crônica dos seios paranasais, associada ou não com pólipos,
refratárias aos tratamento medicamentoso, a sino-cirurgia endoscópica diminui a
sintomatologia e melhora a qualidade de vida?
VII – Enfoque: Tratamento
VIII – Introdução: Cerca de 20 milhões de pessoas são afetadas anualmente nos EUA por
rinossinusite crônica, sendo que, desse total, 10% serão encaminhadas para tratamento
cirúrgico.1
O processo inflamatório crônico da rinossinusite pode resultar de diferentes etiologias,
incluindo desde alergenos, infecções e anormalidades anatômicas localizadas. O
tratamento médico ainda é o principal meio terapêutico e, na dependência da causa, pode
incluir cursos de antibioticoterapia, esteróide nasais e/ou sistêmico e irrigação nasal.
Quando essa medicação falha em aliviar a sintomatologia e/ou curar o paciente a cirurgia
estaria indicada.2
Desde o inicio do século passado, diferentes escolas advogaram diferentes abordagens
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para o acesso aos seios. Esta abordagem já passou de intra nasal para trans antral e para
externa e, nos últimos anos, com o advento da endoscopia, a via intranasal volta a ser a
mais utilizada3. Na abordagem intranasal clássica ou convencional, o cirurgião opera
através de um espéculo nasal e utiliza uma lâmpada frontal como fonte de iluminação. A
ampliação da visão pode ser feita com uso de lupas ou microscopia.
Entretanto, a etmoidectomia intranasal sempre foi uma das cirurgias com maiores taxas
de complicações sérias, incluindo vazamento de liquido céfalo-raquídeo, cegueira,
meningite, trauma cerebral, hemorragias e sinéquias. Mesmo após a introdução da
abordagem endoscópica essas complicações ainda continuam altas4-6
A abordagem intranasal endoscópica foi introduzida na década dos 70 por Messerklinger
na Áustria3 e por Wigand na Alemanha7.
Tendo por base a hipótese de que as afecções das células anteriores do etmóide são as
principais causas de doença recorrente nos seios maxilares e frontal, abrindo essas
células anteriores no recesso frontal e alargando os óstios dos seios paranasais, permitirse-ia a recuperação funcional da mucosa sem necessidade de uma intervenção mais
radical. Assim a cirurgia evoluiu, nos últimos anos, para a denominada sino cirurgia
endoscópica funcional (FESS), objetivando, além da remoção de pólipos, alargar o óstio
do seio maxilar, melhorando a drenagem e a ventilação, ou realizar a etmoidectomia com
a intenção de reduzir a taxa de recorrência. Essa abordagem teria ainda a vantagem de
diminuir a taxa de complicações.8 Entretanto, com a evolução tecnológica, principalmente
concernentes à tecnologia de imagens, assim como de uma melhor compreensão sobre
a fisiopatologia dos seios, a crescente evolução das abordagens e das técnicas cirúrgicas
continua e, muito provavelmente, não teremos, em um período curto de tempo, uma
técnica definitiva para a sino cirurgia9
IX – Metodologia:
Fonte de dados: The Cochrane Library 2009, Issue 3 (DARE, HTA, NHS EED)
Lilacs (via Bireme); Medline (via PubMed)
Palavras-chaves: Estratégia de busca no medline via PubMed:
1. endoscopic sinus surgery OR functional endoscopic sinus surgery OR FESS) AND
(intranasal ethmoidectomy OR Caldwell-luc OR transantral ethmoidectomy OR external
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fronto-ethno-sphenoidectomy)
2. paranasal sinusitis AND (endoscopic sinus surgery OR functional endoscopic sinus
surgery) AND (intranasal ethmoidectomy OR Caldwell-luc OR transantral ethmoidectomy
OR external fronto-ethmo-sphenoidectomy)
3. chronic rhinosinusitis AND (endoscopic sinus surgery OR functional endoscopic sinus
surgery) AND (intranasal ethmoidectomy OR Caldwell_luc OR transantral ethmoidectomy
OR external fronto-ethno-sphenoidectomy)
4. chronic rhinosinusitis OR paranasal sinusitis AND endoscopic sinus surgery OR
functional endoscopic sinus surgery OR FESS AND (intranasal ethmoidectomy OR
Caldwell_luc OR transantral ethmoidectomy OR external fronto-ethmo-sphenoidectomy)
Desenhos dos estudos buscados: Revisão sistemática, com ou sem metanálise, de
ensaios clínicos randomizados ou ensaios clínicos randomizados e, na falta desses,
outros tipos de estudos, preferencialmente comparativos que avaliassem o uso das
diferentes abordagens cirúrgicas no tratamento das doenças dos seios paranasais, com
ou sem pólipos.
X. Período pesquisado: 1980 a dezembro de 2009
X.I. Resultados:
Estratégia 1. foram recuperados 185 estudos
Estratégia 2. foram recuperados 58 estudos
Estratégia 3. foram recuperados 38 estudos
Estratégia 4. foram recuperados 61 estudos
Revisões sistemáticas encontradas:
1.Hebert L, Bent JP. Meta-analisis of outcomes of pediatric functional endoscopic sinus
surgery.10
2.Dalziel K et al. Systematic review of endoscopic sinus surgery for nasal polyps.11
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3.Kalil HS, Nunez DA. Funcional endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis.12
4.Dalziel K, et al Endoscopic sinus surgery for the excision of nasal polyps: a systematic
review of safety and effectiveness13
5.Iro H, et al. Clinical outcome of partial ethmoidectomy for chronic rhinosinusitis.14
6.David M, Poetker. Timothy L Smith. Adult chronic rhinosinusitis: surgical outcome and
the role of endoscopic sinus surgery.15
7.Chester AC, et al. Systematic Review of change in bodily pain after sinus surgery16
8.Chester AC,et al. Fatige improvement following endoscopic sinus surgery: a systematic
review and meta-analysis.17
9.Friedman M et al. Functional endoscopi dilatation of the sinuses: patient satisfaction,
postoperative pain, and cost.18
10.Bugten V,et al Long-term effects of postoperative measures after sinus surgery.19
11.Tan BK, Lane AP. Endoscopic sinus surgery in the management of nasal obstruction20
12.Chester AC. Symptom outcomes following endoscopic sinus surgery21
13.Chester AC, et al. Symptom-specific outcomes of endoscopic sinus surgery: a
systematic review. 22
14.Litvack JR et al Does olfactory function improve after endoscopic sinus surgery?23
XII. Estudos incluidos:
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1Hebert L. Bent JP10.
Objetivo: Avaliar a efetividade e a segurança da sino-cirurgia endoscópica funcional em
crianças com sinusite crônica.
Método: Busca realizada entre 1986 a 1996 em língua inglesa
Critério de inclusão: estudos que avaliassem a cirurgia funcional(FESS) em crianças de
11 meses a 18 anos de idade com continuado sintoma de sinusite crônica, apesar de
apropriada medicação, confirmada por tomografia computadorizada.
Desfechos avaliados: cura, melhora e se recomendava a mesma cirurgia para outra
pessoa.
Resultados: foram incluídos 9 séries, sendo 8 publicadas (832 crianças) e uma não
publicada (50 crianças).
Desfechos positivos a favor da FESS: Resultado total combinado: 88,7%.
A taxa, nas séries publicadas, variou de 77% a 100% com média de 88,4%; a taxa na
série não publicada foi de 92%
Complicações Maiores: foram reportadas em 4 séries(690 crianças) e ocorreu em 4
crianças (0,6%), incluindo duas meningites.
A maioria dos estudos não relata a freqüência das complicações.
Conclusões: A sino cirurgia endoscópica funcional para tratamento da sinusite(FESS) em
pediatria é um tratamento seguro e efetivo para a sinusite crônica refratária ao tratamento
medicamentoso.
Comentários: Inclui apenas estudos na língua inglesa. Pelo fato de não ter sido
encontrados estudos comparativos essa revisão inclui apenas séries retrospectivas. Na
série não publicada foram incluídas apenas 45% das crianças submetidas a FESS. As
conclusões são favoráveis a endoscopia funcional mas com estudos de baixa qualidade
metodológica.
2.Dalziel et al11
Objetivos:avaliar a efetividade da endoscopia funcional para a remoção de pólipos nasais.
Método: Revisão Sistemática. Foram realizadas buscas nos mais importantes bancos de
dados científicos entre 1966 até maio de 2002 mas limitada a língua inglesa.
Critérios de inclusão: poderiam ser incluídos tanto estudos comparativos quanto séries
retrospectivas. Os estudos comparativos deveriam comparar a sino-cirurgia endoscópica
funcional (FESS) na retirada de pólipos nasais com qualquer outro procedimento
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convencional. A amostra das séries deveria ser de 50 ou mais pacientes com pólipos
nasais.
Desfechos avaliados:O principal desfecho primário foi melhora clínica. Os desfechos
secundários foram taxa de revisão, recorrência, doença residual e complicações.
Resultados: foram incluídos 33 estudos que totalizaram 11147 pacientes. Desses, três
eram randomizados(n=240), três eram controlados (n=2699) e 27 eram séries de
casos(n=8208). Nos estudos comparativos, FESS foi comparada com polipectomia
endoscópica, com Caldwell-Luc, nasalização radical e etmoidectomia intranasal.
1.Ensaios clínicos:
a)Melhora clínica: três ensaios referem grande melhora clínica com a cirurgia, variando de
78 a 85% comparados com 43 a 72% com outras técnicas. Um outro ensaio não
demonstrou diferenças entre as técnicas. Outro ensaio relatou que nasalização radical foi
melhor que etmoidectomia convencional (41% vs. 8%).
b)Recorrência de pólipos ou doença: Em um ensaio a taxa de recorrência com FESS não
foi diferente da técnica de Caldwell-Luc(8% vs. 14%). Um outro não encontrou diferença
na recorrência quando comparou polipectomia com etmoidectomia endoscópica.(28% a
35%)
c)Doença residual:Nenhum dos ensaios avaliou este desfecho.
d)Revisão cirúrgica:Nenhum ensaio mostrou diferença nas taxas de revisões cirúrgicas
entre os grupos.
e)Complicações:Um ensaio comparando FESS com Caldwell-Luc refere que a taxa de
complicações foram similares. Outro refere taxa de complicação de 1,4% com FESS
quando comparada com apenas 0,8% com técnica convencional. O ensaio que comparou
etmoidectomia funcional com nasalização referiu que esta última apresentou 7,7% de
complicações.
2.Séries de casos:
a)Melhora sintomática vario de 37 a 99%.
b)Recorrência de pólipos ou doença: varou de 8 a 66%
c)Doença residual: variou de 12 a 75%
d)Complicações: variou de 0,3 a 22,4%
Conclusões:FESS parece oferecer alguma vantagem na efetividade quando comparada
com outras técnicas, mas existe enorme variação na taxa dos resultados relatados assim
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como severas limitações metodológicas nos estudos incluídos.
Comentários:Revisão bem elaborada, porém limitada a língua inglesa. Os ensaios
incluídos apresentavam pequenas amostras, inadequada randomização, diferenças
acentuadas nas características
basais dos pacientes, bem como grandes perdas no
seguimento dos pacientes. Os autores da revisão afirmam que “as evidencias são
insuficientemente robustas para que se possa estabelecer um guia político relativo à
difusão da cirurgia endoscópica funcional, assim como o seu papel no tratamento da
rinossinusite crônica com ou sem pólipos”.
Em 2006 os mesmos autores atualizaram e ampliaram essa revisão com inclusão de mais
um estudo controlado não randomizado e de mais oito estudos de casos. As conclusões
são semelhantes às anteriores com o acréscimo de que “FESS parece oferecer alguma
vantagem em segurança e efetividade sobre técnicas comparativas......”
3Kalil HS, Nunez DA12
Objetivo: avaliar a efetividade da sino cirurgia endoscópica funcional(FESS) no tratamento
da rinossinusite crônica.
Método: Revisão Sistemática Cochrane. Buscas realizadas nas principais bases mundiais
entre 1966 a janeiro de 2006.
Critério de inclusão: ensaios randomizados e controlados incluindo pacientes com
rinossinusite crônica (sintomas há mais de 12 semanas) e com evidencias endoscópicas
ou radiológicas de sinusite.
Intervenções:sino-cirurgia endoscópica funcional isolada ou como adjunta de tratamento
médico, comparada com tratamento médico isolado ou outros tipos de cirurgias (lavagem
do antro, intranasal antrostomia, intranasal e trans-antral etmoidectomia, etmoidectomia
externa, técnica de Caldwell-Luc etc.), com ou sem tratamento médico.
Desfechos avaliados: Mudança global na situação clínica( curado, melhora acentuada,
piora, etc) ou redução do escore sintomatológico. Os desfechos secundários incluiu
mudanças nos achados da endoscopia nasal, mudanças radiológicas na aparência dos
seios, mudanças na flora microbiológica nasal e paranasal, além de efeitos
adversos/complicações.
Resultados: foram incluídos três ensaios clínicos. Um ensaio incluiu 33 pacientes e
comparou antrostomia endoscópica do meato médio com antrostomia convencional do
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meato inferior. O seguimento variou de seis semanas a 12 meses e não foi observada
diferença entre os grupos quanto a melhora clínica. Outro estudo incluiu 89 pacientes e
comparou FESS associada com irrigação dos seios sinusais mais tratamento médico com
irrigação dos seios sinusais isolada mais tratamento médico. O seguimento médio foi de
12 meses. A análise por intenção de tratar mostrou significante redução do sintomas no
grupo da cirurgia. Entretanto não houve diferença entre os grupos na taxa total de cura
após um ano de seguimento. O terceiro ensaio incluiu 90 pacientes e comparou FESS
associado com tratamento médico com tratamento médico isolado. Não houve diferença
no escore sintomatológico entre os grupos na avaliação realizada após seguimento de 12
meses.
Um estudo mostrou recidiva em 2,4% dos pacientes no grupo FESS associado a irrigação
e de 5,6% no grupo da irrigação isolada.
Dois estudos descreveram pequenas complicações como epistaxe, infecções, estenose
da antrostomia do meato médio e sinéquia nasal com FESS, cuja taxa combinada foi de
15,4%. A taxa de complicações da antrostomia do meato inferior foi de 17.6% e incluiu
sinéquia intranasal, estenose da antrostomia e neuralgias.
Conclusões: A sino cirurgia endoscópica funcional, como correntemente praticada, é um
procedimento cirúrgico seguro. As limitadas evidências disponíveis sugerem que FESS,
tal como praticada nos ensaios incluídos, não confere benefícios adicionais àquele
obtidos com o tratamento médico ou irrigação dos seios na rinossinusite crônica. São
necessários mais ensaios clínicos randomizados comparando FESS com tratamento
médicos e outros.
Comentários: revisão com metodologia Cochrane que buscou ensaios randomizados em
qualquer idioma e, apesar de o período da busca ultrapassar os 40 anos, apenas três
foram incluídos. Entretanto, como bem comentado por uma carta aos autores
24
, nenhum
dos estudos incluídos comparou cirurgia com tratamento médico continuado naqueles
pacientes nos quais o tratamento padrão inicial tenha falhado. Todos os estudos incluídos
apresentam importantes falhas metodológicas que devem ser levadas em consideração
antes de uma definitiva conclusão.
4.Chester AC, et al16
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Objetivo: avaliar se pacientes com rinossinusite crônica apresenta aumento de dores
corporais e se essa dor desaparece após a sino-cirurgia endoscópica.
Metodologia:Revisão sistemática com busca de artigos, nas principais bases de dados
mundiais entre 1980 a maio de 2008. Seriam incluídos qualquer artigo cujo desfecho
fosse sobre dor corporal e cuja medida de desfecho utilizassem o SF-36, SF12 ou SF8 e
incluísse 10 ou mais pacientes. Seriam excluídos estudos que limitassem a cirurgia ao
septo ou conchas, cirurgias radicais ou massiva polipose.
Resultados:foram incluídos 11 estudos observacionais(1019 pacientes) que compararam
medidas de pré com pós cirurgia. A idade média dos pacientes foi de 42,6 anos e o
seguimento médio entre os estudos foi de 10,1 meses. Dos 11 estudos, 9 eram coortes
prospectivos. O procedimento cirúrgico em todos os estudos foi descrito como sendo sino
cirurgia endoscópica (EES), mas com variações na extensão, na dependência dos
achados na tomografia e/ou endoscopia. Os dados médios agregados pré cirurgia
mostraram que os pacientes com rinossinusite apresentavam maior taxa de dor corporal
que a população normal. Dos 11 estudos incluídos apenas dois não mostraram melhora
na dor corporal após a cirurgia. Todos os outros 9 mostraram uma significante redução na
dor corporal após a cirurgia quando comparado com o escore anterior à cirurgia.
Conclusão: sinusite crônica é caracterizada pela elevação do nível de dor corporal em
adição aos outros sintomas. Após a sino cirurgia endoscópica(ESS) a melhora da dor
corporal apresenta significância estatística quando comparada com a taxa anterior à
cirurgia.
Comentários: Embora dor corporal não faça parte do quadro sintomatológico da
rinossinusite crônica, o estudo conseguiu agregar dados de 11 estudos e realizar uma
metanálise que mostra variação positiva em relação à melhora da sintomatologia dolorosa
corporal apresentada pela maioria dos pacientes.
5. Chester AC, et al17.
Objetivos:Avaliar, com base nos estudos publicados entre 1980 e 2007, se o sintoma
“fadiga” melhorava após a sino-cirurgia endoscópica(ESS).
Método: Revisão sistemática da literatura com busca nas principais Bases de Dados
mundiais de trabalhos, com qualquer desenho, publicados em qualquer língua no período
de janeiro de 1980 a julho de 2007 sobre sino-cirurgia endoscópica em pacientes adultos
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com sinusite crônica refratária ao tratamento médico e que incluísse, entre outros, fadiga
ou vitalidade como desfecho. A medida dos desfechos deveria ser feita utilizando os
seguintes instrumentos: SF-36, SF-12 ou SF-8
Resultados: foram incluídos 28 estudos (3427 pacientes) que relataram escores de fadiga
antes e depois da cirurgia. A duração média de seguimento entre os estudos foi de 12
meses; tamanho médio das amostras foi de 81 pacientes por estudo. A maioria dos
estudos era prospectivo coorte de pacientes consecutivos. Todos os procedimentos
cirúrgicas foram relatados como sino-cirurgia endoscópica, porém com variações na
extensão na dependência dos achados clínicos e/ou tomográficos. Nem todos os estudos
especificaram sobre falha prévia no tratamento médico.
Após a exclusão de três estudos que apresentaram efeitos desproporcionais, baseados
em resultados dicotômicos, os restantes 25 demonstraram melhora na fadiga
estatisticamente significante após a cirurgia com efeito total combinado de 0,77(IC 95%,
0,5 – 0,95). Porém, a heterogeneidade entre os estudos foi de 90%
Conclusão:Embora o resultado agregado tenha sido prejudicado pela diversidade dos
estudos, a melhora da fadiga notada em todos os estudos, sugere que pacientes com
rinossinusite crônica e apresentando fadiga como um dos sintomas, apresenta algum grau
de melhora após a sino-cirurgia endoscópica.
Comentários: Revisão sistemática com metanálise de estudos coorte e séries de casos.
Essa revisão inclui basicamente os mesmos estudos da anterior com mudança no
enfoque do desfecho. Os autores tiveram que excluir três dos 28 estudos incluídos, na
tentativa de encontrar um resultado agregado que mostrasse redução na sintomatologia
avaliada. Porém, como os próprios autores relatam, a heterogeneidade de 90% torna
difícil aceitar as conclusões.
6.Chester AC,et al.22.
Objetivos:Avaliar a efetividade da sino-cirurgia endoscópica na melhora individual da
sintomatologia da rinossinusite crônica
Método: Revisão sistemática com metanálise com busca realizada no período de janeiro
de 1980 a junho de 2008, que incluiu qualquer tipo de estudos em língua inglesa, com
mais de 20 pacientes adultos relatando resultados posteriores à sino-cirurgia
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endoscópica(EES) e que avaliasse três ou mais sintomas maiores ou dois sintomas
maiores em adição à dor de cabeça(conforme critérios propostos pela academia
Americana de Otorrinolaringologia)25
Análise estatística com realização de uma metanálise para cada sintoma utilizando os
escores de antes e depois do procedimento cirúrgico medidos, preferencialmente pela
escala virtual análoga(VAS).
Resultados: foram incluídos 21 estudos(2070 pacientes). As amostras variaram entre 21 a
207 pacientes; o tempo médio de seguimento foi de 12 meses. Dos 21 estudos, 20
analisaram dor facial, 21 analisaram obstrução nasal, 17 analisaram hiposmia e 18
analisaram dor de cabeça.
Todos os escores de severidade dos sintomas decresceram após a cirurgia evidenciando
melhora em relação à situação anterior. Dos sintomas avaliados, obstrução nasal foi o que
apresentou maior escore de melhora.(ES, 1,73; 95% IC, 1,45 a 2,02).
Conclusões:A melhora nos sintomas maiores e da cefaleia na sinusite crônica são
similares, com exceção da obstrução nasal que apresenta maior coeficiente de melhora.
Comentários:Revisão sistemática com metanálise que incluiu os mesmos estudos das
revisões avaliadas anteriormente e realizadas pelo mesmo grupo de estudo. Dos
resultados das metanálises individuais por sintomas, o único que apresentou significância
estatística foi a obstrução nasal, em todos os outros não ocorreu significância. O resultado
agregado mostrou não significância e heterogeneidade de 81,6%(ES de 1,19; 95%IC,
0,96 a 1,41). Embora o sintoma obstrução nasal tenha apresentado significância, a
heterogeneidade entre os estudos foi de 93,3%.
Contrariando seus próprios objetivos, os autores admitem que “embora não tentando
oferecer prova de efetividade da sino-cirurgia endoscópica, este estudo nos fornece a
tranquilidade de que, com pouca exceção, os sintomas individuais da rinossinusite crônica
geralmente melhoram substancialmente e de uma maneira similar após a cirurgia”
7.Litvack JR,et al23
Objetivos:Avaliar o impacto da sino-cirurgia endoscópica(ESS) na melhora do olfato de
pacientes com rinossinusite crônica em um período médio e a longo prazo.
Método: Coorte prospectivo que incluiu pacientes adultos com rinossinusite crônica
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refratária ao tratamento médico por mais de quatro semanas. A função olfatória foi medida
utilizando o Teste de identificação de cheiro (Smell Identification Test- SIT). Os clínicos
que pontuaram os escores da tomografia e os que realizaram o exame endoscópico eram
cegos para os resultados do teste de identificação de cheiro. A extensão da cirurgia ficou
na dependência do processo patológico, tomografia e julgamento clínico. Os pacientes
foram seguidos por um ano após a cirurgia e foram submetidos ao teste de identificação e
endoscopia aos seis e 12 meses. Um total de 111 pacientes estavam disponíveis para
análise após um ano de seguimento. Fatores clínicos e mudanças nos escores do teste
foram comparados com os períodos anteriores e posteriores à cirurgia.
Resultados: dos 111 pacientes com 12 meses de seguimento, 32,4% eram normoósmicos, 50,5% eram hipo-ósmicos e 17% eram anósmicos.
Entre os pacientes anósmicos o teste mostrou melhora acentuada após seis meses da
cirurgia que se manteve no seguimento de 12 meses. Nesses pacientes o percentual dos
resultados foram: 73,7% melhoraram, 15,8% não apresentaram mudança e10,5%
pioraram. Nos pacientes hipo-ósmicos não ocorreu melhora e também não houve
alteração no seguimento de 12 meses. Nesses pacientes o percentual dos resultados
foram:26,8% melhoraram, 53,6% não apresentaram mudanças e 19,6% pioraram. Nos
pacientes normo-ósmicos não houve alteração dos escores de antes e depois da cirurgia.
Nesses pacientes os percentuais foram:88,9% não apresentaram mudança, 11,1%
pioraram.
Foi identificada uma interação entre pólipos nasais e função olfatória. Os pacientes
anósmicos com pólipos nasais foram os que apresentaram maior escore de melhora após
12 meses de seguimento.
Conclusões:Neste estudo prospectivo coorte a disfunção olfatória melhorou nos pacientes
com anosmia depois da cirurgia e se manteve após um ano de seguimento. Em contraste,
pacientes com hipo-osmia não melhoraram após a cirurgia.
Comentários: embora apenas um coorte avaliando escores de antes e depois, esse
estudo apresentou boa metodologia.
XIII.Estudos não incluídos:
Cuiabá
1.Iro H, et al Clinical outcome of partial ethmoidectomy for chronic rhinosinusitis14
Motivo da não-inclusão: estudo retrospectivo.
2.David M, et al Adult chronic rhinosinusitis: surgical outcome and the role of endoscopic
sinus surgery.15
Motivo da não-inclusão: Revisão não sistemática que selecionou apenas alguns estudos
sem mencionar os critérios de inclusão
3.Friedman M et al Functional endoscopi dilatation of the sinuses: patient satisfaction,
postoperative pain, and cost.18
Motivo da não-inclusão: Série de casos com dois procedimentos diferentes, comparando
desfechos de antes e depois da cirurgia mas não de um procedimento contra o outro.
4.Bugten V, Nordgard S, Steinsvag S. Long-term effects of postoperative measures after
sinus surgery19
Motivo da não-inclusão: Avalia procedimentos pós-operatórios e não procedimentos
cirúrgicos.
5.Tan BK, Lane AP. Endoscopic sinus surgery in the management of nasal obstruction 20
Motivo da não-inclusão: revisão geral, não sistemática.
6.Chester AC. Symptom outcomes following endoscopic sinus surgery21
Motivo da não-inclusão: revisão sistemática que repete resultados de revisões já incluídas
XIV. Discussão: O objetivo inicial da nossa revisão era o de avaliar trabalhos sobre
etmoidectomia intra nasal, porém o aprofundamento sobre esse tema nos mostrou que
atualmente a cirurgia mais estudada e, provavelmente, a mais praticada quando falha o
tratamento medicamentoso na terapêutica da rino-sinusite crônica, é a sino-cirurgia
endoscópica funcional. Essa percepção levou-nos a mudar a nossa pergunta inicial e, em
consequência, nossa estratégia de busca. Dos trabalhos encontrados, avaliando a sino
Cuiabá
cirurgia endoscópica funcional, incluímos três revisões. Em todas elas as conclusões são
semelhantes quanto à segurança do procedimento, mas contraditórias em relação a
efetividade. A dificuldade dos autores em chegar numa definitiva conclusão advém do fato
de a grande maioria dos estudos primários incluídos ser de baixa qualidade metodológica
dificultando a definitiva conclusão.
A revisão mais completa incluiu apenas estudos avaliando a FESS na retirada de pólipos
e conclui que o procedimento parece ser melhor que os outros. Mesmo na única revisão
que incluiu apenas ensaios, a heterogeneidade dos mesmos, concernente aos diferentes
comparadores, diferentes desfechos e medidas, assim como diferentes intervenções e,
dentre estas, falta de clareza em relação as medicações e doses iniciais, dificultaram as
conclusões.
Um trabalho realizado em 2003 avaliando estudos sobre sino cirurgia, publicados entre
1987 e 2001, conclui que “a ausência de um grupo controle é a mais importante razão
para o fato de os estudos serem incapazes de uma avaliação científica sobre a eficácia da
ESS em relação ao tratamento médico ou a outros procedimentos sinusais”26
Todas as outras revisões incluídas foram realizadas pelo mesmo grupo e avaliaram os
resultados da sino-cirurgia endoscópica, mas sem especificar a extensão do
precedimento, sem explicitar se era funcional(FESS) ou simplesmente endoscópica
(ESS). O grupo de autores dessas revisões aproveitaram a oportunidade e avaliaram
vários e diferentes desfechos possíveis de ocorrerem em pacientes com sinusite crônica,
deixando, porém de avaliar seus efeitos adversos. Concluem também que com a sinocirurgia ocorre uma melhora desses sintomas. Entretanto, a grande heterogeneidade dos
estudos impede qualquer conclusão definitiva.
O estudo de melhor qualidade incluído avaliou a sino-cirurgia na disfunção olfatória dos
pacientes com rinossinusite crônica e demonstrou que naqueles pacientes com anosmia
ocorre recuperação parcial do olfato.
Todos os autores reivindicam “ensaios clínicos randomizados”.
Entretanto, quando os estudos de boa qualidade metodológicas são escassos as
evidências devem ser buscadas, dentre os estudos existentes, naqueles de menor
possibilidades de viés metodológico e, assim sendo, excepcionalmente, os estudos
retrospectivos podem ser levados em consideração. Esses foram em grande número
incluídos nas revisão avaliadas e a grande maioria mostrou evolução positiva de melhora
sintomatológica com menor índice de recidiva e de complicações após a implantação da
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endoscopia no acesso cirúrgico.
Como no nosso estudo a proposta era a de inclusão apenas de revisões sistemáticas ou
de estudos prospectivos/comparativos, não incluímos, mas analisamos também, três
“guidelines”, o da Academia Americana de Otolaringologia-Sirurgia da Cabeça e
Pescoço(AAO-HNS), o “guideline” europeu(EPOS), e o “guideline” da Sociedade Britanica
para Alergia e Imunologia Clínica(BSACI)27-29 Todos eles concluem que a introdução do
endoscópio na cirurgia dos seios trouxe resultados positivos, principalmente concernentes
à diminuição dos efeitos adversos.
Entretanto, três recentes revisões gerais apresentam o panorama atual da sino-cirurgia,
descrevem o seu progresso e mostram que, provavelmente, uma abordagem e/ou técnica
definitiva ainda está longe de acontecer nessa área30-32.
XV. Conclusão: As evidências encontradas provêm de estudos com baixa qualidade
metodológica. Contudo, a avaliação dos estudos sugere que, tanto a sino-cirurgia
endoscópica funcional(FESS) quanto a sino-cirurgia endoscópica(ESS), apresentam
menor taxas de efeitos adversos que as outras abordagens.
As evidências são inconclusivas quanto à efetividade do procedimento, quando
comparado com outras abordagens e/ou tratamentos.
XVI. Recomendação: Considerando que a abordagem endoscópica apresenta menor
taxa de efeitos adversos, recomendamos a incorporação dessa tecnologia para uso nos
pacientes com rinossinusite crônica refratária ao tratamento médico.
Referências:
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Cuiabá
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Cuiabá, 17/12/09
Dr. Valfredo da Mota Menezes