PÂNCREAS Anatomia e Ecoanatomia

7º Curso Teórico-Prático de Ultrassonografia Clínica para Gastrenterologistas - Pâncreas
PÂNCREAS
Anatomia e Ecoanatomia
Localização e meios de fixação
O pâncreas é uma glândula volumosa anexa ao arco duodenal.
Localiza-se transversalmente em frente dos grandes vasos e do rim
esquerdo, desde a 2ª porção duodenal ao baço. É um órgão retroperitoneal
referenciado à primeira e segunda vértebras lombares.
É ligeiramente obliquo para cima e para a esquerda, apresentando uma
concavidade posterior que abraça a coluna vertebral e uma concavidade
anterior moldada sobre a face posterior do estômago.
A sua topografia é variável consoante o morfotipo em causa, podendo
apresentar-se mais ou menos inclinado para cima e para a esquerda e
desenvolver-se mais ou menos em altura.
O pâncreas é um órgão extremamente fixo, sendo considerado por
alguns autores como o mais fixo do organismo. Para isso contribui a faixa de
Treitz, o arco duodenal e as estruturas que o atravessam.
Morfologia externa
O pâncreas apresenta quatro partes:
• Cabeça
Grosseiramente quadrangular, a cabeça pancreática encontra-se
encravada no arco duodenal. O seu ângulo infero-interno prolonga-se para trás
do pedículo mesentérico superior constituindo o processo unciforme.
• Istmo
Une a cabeça e o corpo. Estreito e fino corresponde ao estrangulamento
do pâncreas entre a primeira porção duodenal em cima e os vasos
mesentéricos em baixo.
• Corpo
Alongando-se da direita para a esquerda e de baixo para cima, é
sobrelevado pela coluna vertebral e continua-se com a cauda pancreática.
Assume uma forma prismática triangular de base inferior.
• Cauda
Representa a extremidade esquerda do pâncreas estando separada do
corpo pela chanfradura dos vasos esplénicos no seu bordo superior. Mais ou
menos desenvolvida dirige-se em direcção do hilo esplénico na espessura do
epiplon pancreato-esplénico.
Francisco Portela; Eduardo Pereira
Pag.
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Relações anatómicas (fig 1 e 2)
O conhecimento das relações anatómicas do pâncreas é fundamental
para a interpretação do exame ecográfico, já que a ausência de cápsula não
permite a sua delimitação clara, sendo necessário para isso recorrer a
elementos contíguos e portanto às suas relações com os órgãos envolventes.
Figura 1
Relações anatómicas da cabeça.
Anteriormente a cabeça é atravessada pela raiz do mesocolon
transverso. Acima deste, a relação mais importante é com o fígado o qual
constitui uma boa janela para a exploração ecográfica. Abaixo do mesocolon a
cabeça pancreática está em relação com o cólon transverso e ansas do
intestino delgado. A parte esquerda do processo uncinado tem à frente o
pedículo mesentérico superior.
Posteriormente a cabeça pancreática está em relação com a veia cava
inferior, o pedículo renal direito e o canal colédoco, o qual de uma posição
retro-pancreática passa a intra-pancreático antes de se inserir na ampola de
Vater a nível do bordo interno da segunda porção duodenal.
Circunferencialmente está em relação com o arco duodenal que abraça
a cabeça do pâncreas como “ um pneu numa jante”.
Francisco Portela; Eduardo Pereira
Pág.
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Relações anatómicas do istmo.
Anteriormente o istmo está em relação com o piloro que por sua vez está
recoberto pela face inferior do fígado. Atrás o istmo está em relação com a
origem da veia porta resultante união da veia mesentérica superior e do
confluente espleno-mesentérico, formado pelas veias esplénica e mesentérica
inferior.
Relações anatómicas do corpo
Anteriormente o corpo pancreático está em relação com o antro e o lobo
esquerdo do fígado. Atrás as relações imediatas são com a artéria esplénica,
ao nível do seu bordo superior, com a veia esplénica, esta completamente
retro-pancreática, a aorta, a origem da artéria mesentérica superior e a veia
renal esquerda, a qual se insinua entre as duas. Acima, o bordo superior do
corpo do pâncreas está ainda em relação com os ramos do tronco celíaco.
Figura 2
Relações anatómicas da cauda
Na sua face anterior a cauda pancreática é cruzada pelo pedículo
esplénico enquanto que posteriormente corresponde ao rim esquerdo, o qual
constitui uma outra via de exploração. À esquerda aproxima-se variavelmente
do hilo esplénico.
Canais excretores do pâncreas
Canal do Wirsung (figura 3)
É o canal excretor principal percorrendo a glândula de uma extremidade
à outra. Inicia-se a nível da cauda e percorre o corpo seguindo o seu grande
eixo.
Francisco Portela; Eduardo Pereira
Pág.
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Figura 3
Ao nível do istmo inflecte-se para baixo, direita e posterior, atravessa a
cabeça indo colocar-se por baixo do colédoco para vir a ligar-se a este a nível
da ampola de Vater. O calibre não excede 3 a 4 mm, estando habitualmente
mais próximo da face posterior e do bordo inferior da glândula.
O canal de Santorini
Estende-se do ângulo formado pelo Wirsung ao nível do colo, até ao
terço superior do bordo interno da segunda porção do duodeno.
Estudo Ecográfico
Realiza-se em indivíduos normais, sem qualquer lesão pancreática, em
jejum e em decúbito dorsal. Efectuam-se dois tipos de cortes, ortogonais um
em relação ao outro, permitindo uma representação visual tridimensional.
Cortes Verticais: segundo o eixo da veia cava inferior, a aorta e a veia
mesentérica superior. Rodando a sonda no sentido anti-horário é possível
centrar segundo o eixo portal.
Cortes Horizontais: Obtêm-se deslocando a sonda do apêndice xifóide
até à região umbilical; permitem definir a orientação exacta do pâncreas.
As relações anatómicas do pâncreas podem dificultar o exame devido à
interposição de gás intestinal. Diversas manobras são possíveis:
- O ortostatismo condiciona descida do cólon transverso
- A compressão extrínseca pela sonda, durante a realização do exame.
- A apneia em inspiração profunda condiciona desvio inferior do lobo
esquerdo e do cólon transverso e um aumento do calibre da veia cava inferior,
facilitando assim a visualização da face posterior da cabeça.
- O preenchimento gástrico com liquido, através da ingestão de água.
Francisco Portela; Eduardo Pereira
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Definição dos limites do pâncreas e morfologia global
O pâncreas, por estar desprovido de cápsula fibrosa, apresenta limites
difíceis de determinar durante a realização dos exames ecográficos.
A face anterior
A face anterior do pâncreas encontra-se limitada anteriormente pelo
estômago e lobo esquerdo do fígado, o qual representa uma boa janela
acústica tanto para os cortes horizontais como verticais.
A face posterior
A nível do corpo e da cauda a referência anatómica principal é a veia
esplénica, a qual começa por estar relacionada com o bordo superior da cauda
do pâncreas para se tornar retro-pancreática, limitando por essa face o corpo
pancreático. A veia esplénica apresenta-se como uma imagem de tipo
vascular, com concavidade posterior terminando à direita na confluência com a
veia mesentérica superior. Representa a melhor referência para o
reconhecimento do pâncreas em corte horizontal. Em altura apresenta uma
situação variável podendo nomeadamente surgir mais alta, apenas com uma
fina lâmina de tecido pancreático à sua frente ou mais baixa, com uma maior
faixa de parênquima pancreático a antecedê-la.
A nível da cabeça pancreática a referência vascular é constituída pela
veia cava inferior, que recebe a esse nível a veia renal esquerda, a qual
caminha entre a aorta e a artéria mesentérica superior. A imagem ecográfica
da veia cava inferior é em corte transversal ovalar, aumentando com a
inspiração. A confluência da veia renal esquerda constitui uma referência
indispensável.
A nível do istmo a passagem dos vasos mesentéricos superiores marca
o limite entre a cabeça e o corpo. Este eixo vascular é visível em cortes
verticais, com o istmo a projectar-se à sua frente como uma fina faixa de
parênquima localizada atrás do lobo hepático esquerdo. Estes cortes verticais
permitem igualmente visualizar o processo unciforme o qual se localiza atrás
da veia mesentérica superior. A este nível (istmo) nos cortes horizontais os
vasos mesentéricos adquirem o clássico aspecto de lentes de óculos.
O bordo superior
O bordo superior é marcado pelo tronco celíaco. Nos cortes horizontais
esta estrutura vascular é facilmente localizável dado o aspecto característico
“em gaivota”, ocasionado pela sua divisão em artéria esplénica e hepática (a
artéria gástrica esquerda, devido ao seu reduzido calibre, é raramente
observável). Os cortes verticais que passam pela aorta realçam a posição do
tronco celíaco como marca do bordo superior do pâncreas.
Francisco Portela; Eduardo Pereira
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Bordo direito
O bordo direito do pâncreas está limitado pelo arco duodenal, o qual é
por vezes observável em cortes transversais como uma imagem circular
hiperecogénica representando o lúmen duodenal com ar.
Extremidade esquerda
A extremidade esquerda do pâncreas, ou seja a sua extremidade caudal
é difícil de definir, sendo normalmente utilizada para tal a sua relação com o
hilo esplénico. Para a sua observação é muitas vezes útil utilizar um corte
através do rim esquerdo.
Exame ecográfico do pâncreas
Os cortes ecográficos para o estudo pancreático podem ser agrupados
em horizontais, verticais e outros. Os cortes horizontais são provavelmente os
mais importantes, dirigem-se ao grande eixo do órgão e produzem imagens
comparáveis às da tomografia computorizada.
Os cortes verticais são particularmente importantes a nível do eixo
mesentérico. Nos outros cortes destaca-se o corte intercostal esquerdo, o qual
permite a observação da cauda pancreática através do baço ou do rim
esquerdo.
As dificuldades na observação pancreática devem-se em grande parte à
sua localização profunda e à interposição de estruturas digestivas com ar.
Como se referiu anteriormente, existem várias manobras passíveis de obviar
estas limitações.
As relações anatómicas vasculares
A veia esplénica (figura 4)
Figura 4
Francisco Portela; Eduardo Pereira
Pág.
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Constitui a referência principal do corpo e da cauda do pâncreas,
podendo localizar-se a um nível variável em relação ao seu bordo superior.
Embora classicamente seja referenciada acima da origem da artéria
mesentérica superior, Weill demonstrou que apenas em 34% dos casos tal se
verifica, podendo surgir ao seu nível (7%) e em localização inferior (59%). Isto
explica porque é que muitas vezes, nos cortes horizontais, não se consegue
observar a secção da artéria mesentérica superior entre a veia esplénica e a
aorta.
A origem da veia esplénica pode ser observada em corte intercostal
esquerdo, a nível do bordo superior da cauda do pâncreas.
Vasos mesentéricos superiores
Representam o eixo vascular a nível do istmo pancreático, constituindo
um marco fundamental a nível dos cortes verticais.
Em corte horizontal estes vasos apresentam a já descrita e típica
imagem formada pelas secções gémeas da veia e artéria. A secção da artéria
difere da veia pela maior espessura da parede e pela presença de alguns ecos
intraluminais. Uma vez que a veia se afasta da artéria para se dirigir
obliquamente para cima e para a direita, a secção da veia tende a tornar-se
oval dando em determinada altura uma imagem de lentes deformadas. Note-se
também que a relação entre os dois vasos é variável, com a veia a apresentarse à direita da artéria mas também à sua frente ou à sua esquerda.
Veia cava inferior (figura 5)
Limita posteriormente a cabeça pancreática, sendo melhor observada se
solicitarmos ao doente que efectue uma manobra de Valsalva. A
desembocadura da veia renal esquerda constitui um excelente marco
anatómico para a localização da cabeça do pâncreas.
Figura 5
Vasos renais esquerdos
A relação do pâncreas com os vasos renais esquerdos é evidente em
60% dos casos constituindo argumento para alguns autores (Weill) o
Francisco Portela; Eduardo Pereira
Pág.
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considerarem mais horizontal que oblíquo. Esta noção deve ter ainda em conta
o morfotipo que condiciona a eventual obliquidade pancreática.
Tronco celíaco
Relaciona-se com o bordo superior do pâncreas. As circunvoluções da
artéria esplénica podem desenhar imagens lacunares nos cortes horizontais.
Topografia e morfologia do pâncreas
A situação quase transversal do pâncreas explica que a melhor
abordagem seja assegurada por cortes horizontais. Se bem que retroperitoneal
e como tal considerado um órgão profundo, não é raro que se encontre
relativamente próximo da parede abdominal anterior. Num estudo de 130
casos, Weill demonstrou que, no individuo sem obesidade, a distância entre a
pele e a face anterior do pâncreas varia apenas entre 24 e 96 mm.
A morfologia pancreática varia consoante a incidência do plano de corte:
- em corte vertical pode apresentar-se mais ou menos rectangular ou,
mais frequentemente, ovalar.
- em corte horizontal cavalga em vírgula o eixo aorto-cava, a veia
esplénica e os vasos mesentéricos superiores. A cabeça pancreática, mais
desenvolvida em altura que o resto da glândula, deve ser explorada com cortes
abaixo da veia esplénica.
Finalmente refira-se que a característica morfológica fundamental da
normalidade é o aspecto harmonioso da glândula, sem espessamentos, relevos
ou saliências. O aspecto irregular da anatomia é raramente encontrado no
exame ecográfico.
Como já foi referido, existe alguma dificuldade em definir com precisão
os limites pancreáticos já que a gordura que o envolve apresenta-se
hiperecogénica confundindo-se com o próprio parênquima.
Dimensões pancreáticas
As dimensões pancreáticas são muito variáveis, com os valores a diferir
de autor para autor. Podemos considerar como referência para espessura
máxima da cabeça 30 mm, para o istmo 21 mm e para o corpo e cauda 28 mm.
Na verdade, a importância destas medidas encontra-se praticamente
restringida à análise das patologias difusas, uma vez que na avaliação de
lesões focais a apreciação dos contornos e da deformação pancreática sejam
os parâmetros fundamentais.
O pâncreas aumenta de espessura da infância para a idade adulta e
sofre alguma atrofia com o envelhecimento.
Francisco Portela; Eduardo Pereira
Pág.
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A Ecoestrutura Pancreática
O parênquima pancreático (figura 6)
Trata-se de um parênquima de alta reflectividade, igual ou superior à do
fígado, mais frequentemente superior, apresentando uma ecoestrutura
homogénea. Entretanto, os cortes de excelente qualidade podem mostrar
pequenos ramos arteriais ou venosos, condicionando alguma heterogeneidade.
Figura 6
Recordemos as imagens pseudoquísticas do bordo superior do pâncreas
em relação com a artéria esplénica.
Um pâncreas trans-sónico (hipoecógeno) pode ser considerado
patológico excepto em pediatria. Pelo contrário um pâncreas hiperecógeno, “
brilhante”, homogéneo, nunca é patológico.
Canal colédoco intra-pancreático (figura 7)
Pode ser visível nos cortes transversais como uma estrutura tubular ou
ovalar, a qual se aproxima do bordo interno do duodeno à medida que o
seguimos em direcção à sua desembocadura. Esta observação pode no
entanto, na ausência de dilatação patológica, ser difícil ou mesmo impossível.
Figura 7
Francisco Portela; Eduardo Pereira
Pág.
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O Canal de Wirsung
Encontrado de forma excepcional no início do exame ecográfico do
pâncreas (Eisencher 1976), o canal de Wirsung tornou-se um elemento
anatómico constante a descobrir. Lembrar-nos-emos que existem três aspectos
ecográficos do canal de Wirsung:
- Estrutura canalicular sem parede
- Estrutura canalicular com parede
- Imagem linear sem lúmen
A porção mais visível do canal de Wirsung é a que drena o corpo e istmo
do pâncreas. A obliquidade para baixo e para trás (inferior e posterior) do canal
de Wirsung cefálico obriga a adaptar os cortes: é preciso dar uma obliquidade
de 45º à sonda ou adoptar uma via lateral direita através do lobo hepático
direito.
O diâmetro do canal de Wirsung aumenta da cauda para a cabeça. O
diâmetro médio estudado em pancreatografia é de 3,4 mm ao nível da cabeça,
2,6 mm ao nível do corpo e 1,6 mm ao nível da cauda. Na realidade as
ecografias do canal de Wirsung encontram todos os dias números inferiores
aos dos estudos comparando a ecografia e a pancreatografia. Esta distorção
não parece dever-se a uma eventual distensão do sistema canalicular pelo
produto de contraste, resultando provavelmente de uma subestimação
ecográfica devida à hiper reflectividade das paredes do canal de Wirsung, que
apresentam um espessamento aparente originando uma redução do lúmen real
do canal. No limite deste fenómeno encontramos o terceiro tipo de imagem
ecográfica do canal, aquela no qual este aparece como uma imagem linear,
sem lúmen ou então como duas paredes fortemente ecogénicas.
A dilatação do canal de Wirsung é perfeitamente apreendida e avaliada
pela ecografia, a qual permite ainda em caso de necessidade guiar a sua
punção.
Fontes de erro (figura 8 e 9)
Muitos dos erros de interpretação tem origem nas estruturas digestivas
peripancreáticas e podem ser de:
- origem gástrica, com a parede posterior a simular uma estrutura
canalicular na face anterior do pâncreas, simulando assim um Wirsung
dilatado.
Figura 8
Francisco Portela; Eduardo Pereira
Pág.
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- origem duodenal, com o aparecimento de uma imagem hipoecogénica
latero-cefálica, a qual pode ser no entanto facilmente identificada com o
preenchimento liquido do tracto gastro-duodenal.
Figura 9
- origem cólica, com o ângulo esplénico a simular uma cauda
pancreática normal ou patológica.
- origem no próprio pâncreas , através das variações anatómicas que lhe
são inerentes, como uma cauda alta simulando um tumor da supra-renal
esquerda.
Igualmente fonte possível de confusão, embora menos importante dada
a sua relativa raridade as anomalias congénitas podem ser:
- pâncreas anular, o qual se apresenta como um pseudo tumor da
segunda porção duodenal.
- pâncreas divisum, no qual surge uma hipertrofia do processo unciforme
e uma tunelização pancreática pela veia mesentérica superior.
- anomalia de posicionamento, com o pâncreas localizado totalmente à
esquerda.
Conclusões
As principais características ecográficas do pâncreas podem ser
sumariadas da seguinte maneira:
- forma harmoniosa
- contornos regulares
- espessura inferior a 40 mm
- ecoestrutura homogénea de reflectividade elevada
- canal de Wirsung fino, de diâmetro regular
- ausência de compressão venosa.
Francisco Portela; Eduardo Pereira
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PATOLOGIAS MAIS FREQUENTES (EFSUMB-European Course Book 2010)
Doença Inflamatória Difusa
. Pancreatite Aguda . Pancreatite Crónica
. Pancreatite Auto-imune
Doença Inflamatória Focal
. Massa inflamatória . Pseudoquisto
Neoplasia Sólida
. Adenocarcinoma Ductal
. Linfoma
Neoplasia Quística
. Ciatadenoma Seroso
Francisco Portela; Eduardo Pereira
. Tumor Endócrino
. Metástase
. Neoplasia Mucinosa
-cistadenoma mucinoso
-cistadenocarcinoma
-IPMN
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