Alterações assintomáticas de o

Carolina Fanaro da Costa Damato
Alterações assintomáticas de orelha média e sua relação
com o desempenho escolar de crianças da 1ª série do
ensino fundamental de uma escola da região sul do
município de São Paulo, segundo a percepção de mães e
professores.
Dissertação apresentada à Faculdade de
Medicina da Universidade Santo Amaro para
a obtenção do título de Mestre em Saúde
Materno-Infantil.
São Paulo
2005
Carolina Fanaro da Costa Damato
Alterações assintomáticas de orelha média e sua relação
com o desempenho escolar de crianças da 1ª série do
ensino fundamental de uma escola da região sul do
município de São Paulo, segundo a percepção de mães e
professores.
Dissertação
apresentada
à
Faculdade de
Medicina da Universidade Santo Amaro para a
obtenção do título de Mestre em Saúde
Materno-Infantil, sob orientação do Prof. Dr.
Miguel Bogossian e co-orientação da Dra Maria
Rosa Carvalho de Souza Machado.
São Paulo
2005
Ficha Catalográfica elaborada pela
Biblioteca Dr. Milton Soldani Afonso Campus I
D162a
Damato, Carolina Fanaro da Costa
Alterações assintomáticas de orelha média e sua
relação com o desempenho escolar de crianças
da 1a série do ensino fundamental de uma escola da região
sul do município de São Paulo / Carolina Fanaro da Costa
Damato. Orientação do Prof. Dr. Miguel Bogossian e coOrientação da Dra. Maria Rosa Carvalho de Souza
Machado. --São Paulo:2005.
114p.
Dissertação (Mestrado). Área de Concentração em
Saúde Materno - Infantil. Faculdade de Medicina da
Universidade de Santo Amaro.
.
1. Fonoaudiologia 2. Audição 3. Aprendizagem
4. Audiologia 5. Transtornos de aprendizagem
I. Título
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Orelhas de crianças da 1ª série do ensino fundamental, segundo os
resultados da otoscopia ..................................................................................................43
Tabela 2 – Orelhas de crianças da 1ª série do ensino fundamental, segundo os tipos
de curva timpanométrica ................................................................................................44
Tabela 3 – Orelhas de crianças da 1ª série do ensino fundamental, segundo limiares
auditivo detectados na audiometria.................................................................................44
Tabela 4 – Crianças da 1ª série do ensino fundamental com audiometria alterada,
segundo a presença (+) ou ausência (-) de queixas auditivas por parte da mãe;
professor e alteração dos exames timpanométrico e otoscópico ...................................45
Tabela 5 – Crianças da 1ª série do ensino fundamental com audiometria normal,
segundo a presença (+) ou ausência (-) de queixas auditivas por parte da mãe;
professor e alteração dos exames timpanométrico e otoscópico....................................46
Tabela 6 – Crianças da 1ª série do ensino fundamental com dificuldade escolar referida
pelos professores, segundo a presença (+) ou ausência (-) de queixas auditivas por
parte da mãe; professor e alteração dos exames audiométrico, timpanométrico e
otoscópico.......................................................................................................................47
Tabela 7 – Crianças da 1ª série do ensino fundamental sem dificuldade escolar referida
pelos professores, segundo a presença (+) ou ausência (-) de queixas auditivas por
parte da mãe; professor e alteração dos exames audiométrico, timpanométrico e
otoscópico.......................................................................................................................48
Tabela 8 – Crianças da 1ª série do ensino fundamental com audiometria alterada,
segundo a presença (+) ou ausência (-) de queixas de comportamento por parte do
professor..........................................................................................................................49
Tabela 9 – Crianças da 1ª série do ensino fundamental com audiometria normal,
segundo a presença (+) ou ausência (-) de queixas de comportamento por parte do
professor .........................................................................................................................50
Tabela 10 - Crianças da 1ª série do ensino fundamental, segundo os resultados
(concordantes ou discordantes) obtidos pela audiometria (audio), timpanometria (timp) e
otoscopia alteradas (ALT) ou normais (NL). (Teste de Mc Nemar (P) utilizado para
calcular as associações entre as variáveis)....................................................................51
Tabela 11 – Crianças da 1ª série do ensino fundamental, segundo os resultados
(concordantes ou discordantes) obtidos pela audiometria e timpanometria...................52
Tabela 12 - Crianças da 1ª série do ensino fundamental, segundo os resultados
(concordantes ou discordantes), de dificuldade auditiva referida pelo professor e
exames otoscopia, timpanometria (timp) e audiometria (audio), alterados (ALT) ou
normais (NL).(Teste de Mc Nemar (P) utilizado para verificar as discordâncias )..........53
Tabela 13 – Crianças da 1ª série do ensino fundamental, segundo o resultado
(concordantes ou discordantes), dos exames otoscopia, timpanometria (timp) e
audiometria (audio) alterados (ALT) ou normais (NL)
audição
da
criança.
(Teste
de
Mc
Nemar
(P)
e a opinião da mãe sobre a
utilizado
para
calcular
as
discordâncias)................................................................................................................ 54
Tabela
14
-
Crianças
da
1ª
série
do
ensino
fundamental,
segundo
as
opiniões(concordantes ou discordantes), da mãe e do professor ( profº) sobre a audição
da criança........................................................................................................................55
Tabela 15 - Crianças da 1ª série do ensino fundamental, segundo o desempenho e
dificuldade escolar referidos pelo professor e a opinião da mãe e do professor (prf)
ABSTRACT
This study intends to study the relationship between non-symptomatic alterations of the
middle ear and school performance of first grade children, according to the perception of
their mothers and teachers in a public school in the South Region of São Paulo. It also
intends to describe the level of knowledge of the teachers regarding the subject of
hearing and health. The study was observational. The subjects studied were made up of
123 children: 47 males and 76 females ranging from 6 to 7 years of age, their mothers
or primary caretakers and 6 teachers – 3 males and 3 females. A questionnaire about
the children’s early development was given to the parents. To the teachers, it was given
a questionnaire about the children’s class behavior and open-ended questions about
hearing health. In addition to clinical otorrinolaringological exam, audiometric and
tympanometry exams were also conducted. Despite having on the average 8,5 years of
teaching experience, the teachers had difficulty detecting hearing alterations in their
students due to mainly their lack of knowledge on the subject. The mothers had less
difficulty than the teachers to notice hearing alterations in their children. The nonsymptomatic alterations in the middle ear played no significant role in the children’s
school performance or learning impairment.
15
1 - INTRODUÇÃO
16
1 - INTRODUÇÃO
A criança desenvolve-se durante a vida num processo cumulativo de
experiências. Na infância várias habilidades são constituídas, dentre elas, a habilidade
auditiva, que fornece importantes subsídios para o desenvolvimento da linguagem oral
e posteriormente da escrita.
A privação total ou parcial da audição de uma criança pode trazer conseqüências
danosas, pois é através da audição que ela constrói seu referencial de comunicação. (1)
O processo da comunicação realiza-se a medida em que a interação criançameio se aprofunda e que a linguagem se desenvolve(2) .
Através da integridade das vias auditivas podemos garantir o desenvolvimento
adequado das habilidades de fala. Pensando nas crianças com idade escolar, as
habilidades auditivas fornecem importantes subsídios para a aquisição da linguagem
escrita.
Para entendermos melhor dessa habilidade trataremos sobre fisiologia da
audição e os mecanismos de condução sonora.
Didaticamente, há uma separação da audição em via aérea e via óssea. A
audição aérea é representada pela condução do som através do pavilhão auricular e
conduto auditivo externo (orelha externa), membrana timpânica e cadeia ossicular
(orelha média). Neste momento ainda, o tipo de informação auditiva é de pressão
sonora. Após a entrada dessa informação, ela será convertida em impulso nervoso
onde existe a compreensão de parte dela. Esse fenômeno pode ser avaliado através da
vibração óssea, que representa a parte neurossensorial da audição. É importante
salientar que a orelha média tem o papel de um transformador mecânico, pois converte
a energia vibratória aérea em energia vibratória no meio líquido, sem que as
22
Piatto e Maniglia
(20)
realizaram audiometria em campo livre em 103 crianças de
creches e pré-escolas do município de São José do Rio Preto, com idades entre 3 e 6
anos. Destas, 25 foram encaminhadas para avaliação audiológica completa, tendo sido
encontrado 0,97% de prevalência de alterações condutivas de grau leve. Foi observada
relação causal entre otite média secretora e deficiência auditiva associada ou não a
distúrbios de fala e aprendizado.
Há na literatura controvérsias acerca da repercussão negativa das doenças
assintomáticas da orelha média e a queda do rendimento escolar.
Rapin
(21)
, realizou uma revisão dos estudos que investigaram a relação entre a
perda auditiva condutiva com a aquisição de linguagem e a performance acadêmica.
Constatou que apesar das evidências mostrarem que as perdas auditivas leves,
especialmente as ocorridas desde o período da infância, têm efeitos danosos na
linguagem da maioria das crianças nenhum dos estudos apresentava um padrão
rigoroso necessário para responder definitivamente a questão destacando a ausência
de critérios diagnósticos documentados, contendo informações acerca da severidade,
idade de ocorrência e duração da otite média secretora, que segundo a autora, seriam
informações importantes a serem relacionadas com a linguagem e desenvolvimento
escolar. Destaca ainda que poucos estudos levaram em consideração o contexto sóciocultural da criança e sua perda auditiva. Assim, enfatiza a necessidade de estudos
multidisciplinares que possam avaliar o real impacto desse problema pediátrico tão
comum.
Há estudos que relacionam a alta incidência de doenças da orelha média em
crianças consideradas com dificuldade de aprendizagem.
Estudo que pesquisou dois grupos de crianças com idades entre 7 e 12 anos, o
subúrbio de Seattle,EUA, a saber, com e sem dificuldade de aprendizagem. Observou
que 23% das crianças com dificuldade de aprendizagem apresentavam antecedentes
23
otológicos com audiometria alterada em 38% e timpanometria alterada em 49% dos
casos. Houve diferença estatisticamente significante quando comparado ao grupo de
criança sem dificuldade de aprendizagem, em que 9% tinham antecedentes otológicos,
16% apresentaram alteração na audiometria e 21 % apresentaram alteração na
timpanometria. Os autores concluíram que as doenças de orelha média, na população
estudada, podem ser a causa etiológica de algumas das dificuldades escolares.
(22)
Outros autores sugerem, após revisão da literatura, que há uma relação causal
entre otite média secretora e dificuldades de linguagem e aprendizagem, enfatizando a
necessidade de estudos futuros para a confirmação da hipótese. Nesse artigo, os
autores consideram que a extensão precisa dessa relação ainda está longe de ser
clara.(23)
DiSarno e Beringuer,(24),pesquisaram o rendimento acadêmico de dois grupos de
estudantes esquimós, do último ano do ensino fundamental. Um grupo apresentava
história de doença otológica, com perda auditiva condutiva, com alguns dos sujeitos
tendo sido submetidos a timpanoplastia. O grupo controle, foi rigorosamente
selecionado, composto por estudantes com avaliação audiológica normal, sem
antecedentes otológicos. Os grupos eram similares, tanto no que se refere ao nível
sócio-econômico, quanto à etnia. Os critérios rigorosos para a seleção dos sujeitos e
uso de medidas padronizadas de rendimento acadêmico fortalecem os achados que
confirmam que crianças com doenças de orelha média, timpanoplastia e perda auditiva
subseqüente durante o ano, mostraram pior rendimento acadêmico do que crianças do
grupo controle. Os autores destacam ainda que crianças com doenças otológicas mais
leves podem não apresentar dificuldades no rendimento acadêmico.
Pesquisa realizada em 1988 comparou um grupo de crianças na faixa etária
compreendida entre 7 e 11 anos de idade, com história de otite média secretora com
um grupo de crianças da mesma faixa etária sem os mesmos antecedentes.
Observaram aspectos referentes a audição, medidas educacionais e pscicológicas. Os
resultados indicam poucas diferenças entre os dois grupos, mas os autores salientam
24
que as diferenças encontradas, ainda que poucas, são bem distintas entre os grupos,
com melhores resultados no grupo de crianças que não apresentaram história de otite
média secretora.(25)
Sebastião(26) avaliou a audição de escolares do ensino do primeiro grau com e
sem história de retenção escolar. Estudou também o passado otológico dessas
crianças, buscando possíveis associações entre a otite média e a dificuldade no
desempenho acadêmico. A autora pôde constatar que as crianças com história de
retenção escolar , apresentaram piores resultados nos exames audiométricos , sendo
que as mesmas apresentaram passado de doenças otológicas. Foi possível também
estabelecer relação estatisticamente significante entre passado otológico, alterações
audiométricas e retenção escolar.
Em contrapartida, há estudos que rejeitam a hipótese da repercussão negativa
da doença assintomática de orelha média em relação ao desempenho escolar.
Brooks
(27)
acompanhou desde 1968, 80 crianças com aproximadamente 5 anos
de idade, para avaliar a função da orelha média. Realizou medidas de impedância
acústica constantemente desde o primeiro ano do período escolar, espaçando os
intervalos entre uma medida e outra durante 10 anos. Em 1985 avaliou o nível de
aprendizado desses sujeitos por meio de questionário e notas escolares. Foi possível
observar em 64 sujeitos que foram acompanhados de forma completa, sendo que as
correlações entre as notas acadêmicas e as medidas da função da orelha média
durante o 1º e 2º anos escolares, não apoiaram a hipótese de que a disfunção de
orelha média durante os primeiros anos escolares está relacionada ao baixo rendimento
escolar. O autor destaca que as expectativas dos pais acerca do desempenho escolar
dos filhos refletiram nos resultados, sendo fator importante no processo de
aprendizagem.
Roberts e col
(28)
pesquisou a relação entre otite média secretora durante o 3
primeiros anos de vida e o subseqüente rendimento acadêmico e verbal dessas
25
crianças. As crianças pertenciam a uma classe social economicamente desfavorecida
da Carolina do Norte. O número e duração dos episódios de otite média secretora foi
acompanhado prospectivamente desde o primeiro ano de vida, sendo seu pico de
incidência durante os dois primeiros anos de vida. Testes padronizados de inteligência
e performance acadêmica foram realizados desde os 3 anos e 6 meses até os 6 anos
de idade. Os autores concluíram que na população estudada, não houve relação entre
a ocorrência da otite média secretora e o rendimento acadêmico e verbal.
Estudo prospectivo realizado no município de Hjorrig no Dinamarca, com 463
crianças. 3 anos de idade que foram acompanhadas até os 8 anos também não
encontrou diferenças no desempenho escolar entre os grupos com e sem otite média
secretora.(29)
Outra pesquisa importante realizada por acerca do mesmo tema, não observou
relação significante entre a ocorrência da otite média na primeira infância e
performances em testes de inteligência verbal ou rendimento acadêmico medido no 3º
ano do ensino fundamental. A relação encontrada neste estudo diz respeito ao
comportamento da criança em termos de atenção na sala de aula. Os autores relatam
que as crianças com dificuldades de atenção haviam apresentado com mais freqüência
episódios de otite média secretora antes dos três anos de idade. Apesar de problemas
de atenção e comportamento estarem relacionados com problemas de aprendizagem,
neste estudo, a relação entre otite média secretora e dificuldade de atenção não foi
especificamente estudada.(30)
Em outro estudo realizado com 56 crianças economicamente desfavorecidas, a
otite média secretora foi documentada desde o nascimento até os 3 anos de idade.
Testes
padronizados
de
inteligência,
rendimento
acadêmico
e
medidas
de
comportamento foram administrados quando as crianças completaram 12 anos de
idade. A presença de otite média secretora na primeira infância não foi relacionada com
a performance acadêmica, desenvolvimento intelectual, comportamento e atenção. Os
resultados encontrados não apóiam a relação entre otite média secretora na primeira
26
infância e desenvolvimento em longo prazo. Os autores alertam que a generalização
destes achados em outras populações deve ser cautelosa. (31)
Augustsson e England
(32)
em pesquisa semelhante com 2156 crianças
concluíram que nenhum efeito danoso em longo prazo pôde ser mostrado, mesmo em
amostras maiores, no que se refere a história de otite média e aprendizagem.
Alguns autores atentam para o fato de que a doença de orelha média pode ser
um fator adicional nos casos de crianças que já apresentam algum tipo de dificuldade
de aprendizagem e destacam que essas doenças podem não ser o fator causal, mas
podem ser consideradas fator de risco para dificuldades de fala e aprendizagem.
Lous
(34)
(33)
.
revisou dezenove estudos sobre a relação entre otite média e otite
média secretora e desempenho de leitura. Os resultados demonstraram que as crianças
durante o período em que a audição encontrava-se normal, recuperaram os possíveis
atrasos ocasionados pela alteração da função da orelha média. Segundo os estudos
revisados, o desempenho na leitura está mais relacionados com cognição, linguagem,
fatores sócio - ambientais, e condições da sala de aula. Entretanto, mostram a alta
incidência de otite média secretora resultando em perda auditiva condutiva de longa
duração e a alta freqüência de crianças com tendência a otite média. Ressaltam a
necessidade de mais estudos sobre o tema.
Estudo realizado por Wallace et al
(35)
verificou que crianças com história de otite
média recorrente e otite média secretora no primeiro ano de vida e com pouca
estimulação dos pais apresentaram maior dificuldade de concentração na sala de aula
na época da alfabetização, mesmo com limiares auditivos normais, diferente das
crianças com os mesmos antecedentes, porém com estimulação da família.
Luotonen
(36)
et al estudaram 1708 escolares de 9 anos de idade na Finlândia,
com antecedentes de otite média até os três anos de idade, constatando que as
27
meninas apresentavam maior dificuldade em matemática e concentração e os meninos
em atividades orais e leituras.
Roberts et al
(37)
avaliaram a otite média secretora associada a perda auditiva
durante os quatro primeiros anos de vida e relacionaram a desenvolvimento de
linguagem e desempenho acadêmico dessas crianças desde os 4 anos de idade até o
segundo grau escolar. A população estudada era de baixa renda. Concluíram que não
houve evidências significantes entre a relação de história de otite média secretora ou
perda auditiva e o nível acadêmico posterior. As crianças com maior incidência de otite
média secretora e perda auditiva, apresentaram-se piores em matemática e linguagem
expressiva, mas na idade jovem recuperaram - se tanto em matemática, quanto na
expressão da linguagem no segundo grau. Além disso, o ambiente familiar estimulante
se mostrou mais significante do que a otite média secretora no desempenho acadêmico
final dessas crianças.
Foi realizada uma revisão de literatura acerca do mesmo tema e pôde-se chegar
à conclusão de que apesar dos avanços significativos no entendimento da relação entre
doença de orelha média e desenvolvimento de comunicação e educacional, estudos
subseqüentes ainda são necessários para estudar outras variáveis, além das auditivas,
que estão relacionadas aos processos de aquisição de fala e linguagem, bem como no
processo educacional. (38)
Em 1986 foi realizada uma conferência no National Institute of Child Helth and
Human Development (NICHD), na qual foi abordada a questão da relação entre otite
média durante o período de 3 a 5 anos de idade, como fatores de risco para problemas
de linguagem e aprendizagem. Destacaram a alta incidência de otite média entre os
esquimós e índios americanos, causadas, provavelmente devido a diferença genética
existente na tuba auditiva dessas populações, além da importância da realização de
cuidadosa avaliação do desenvolvimento da linguagem de crianças com otite média. Os
conferencistas concordaram ainda, que programas de intervenção precoce deveriam
ser implantados até que medidas preventivas estivessem disponíveis para a população
28
infantil. Atentaram também para a importância do exame de rotina nas crianças de
risco, a fim de minimizar as conseqüências.
(39)
Há também que se levar em consideração as pesquisas que relacionam a
presença das doenças assintomáticas da orelha média com o desenvolvimento das
habilidades auditivas necessárias para garantir o processamento auditivo central da
informação acústica de maneira adequada.
Alguns autores,
(40,41,42)
acreditam que há uma grande relação entre
aprendizagem e o processamento dos estímulos acústicos, o que demonstra a grande
necessidade da investigação acerca de como o sistema auditivo periféricos e central de
uma criança recebe, analisa e organiza as informações acústicas do ambiente.
.
Um dos principais fatores para o aprendizado da leitura e da escrita é a
percepção auditiva, pois a criança desenvolve percepção auditiva enquanto aprende e
aprende enquanto desenvolve percepção auditiva.
(43,44).
A percepção auditiva envolve as seguintes habilidades: atenção (que tipo de som
me interessa?);detecção (existiu som?);discriminação (o que se modificou?);localização
(de onde veio o som?);reconhecimento (o que causou o som?);compreensão (por que
razão o som ocorreu?);memória (o que ficou retido e pode ser evocado daquele som?).
(12)
Para garantir o desenvolvimento dessas habilidades auditivas, desenvolvidas
pelo sistema nervoso central, é necessário que a audição periférica esteja em perfeitas
condições.(41,43)
Fonseca
(45)
refere que crianças com dificuldade de aprendizagem parecem ter
dificuldade para lidar com informações auditivas, sendo que essas crianças apresentam
inclusive problemas emocionais, cognitivos, de memória, de linguagem, motores,
29
perceptivos tanto auditivos, como visuais, entre eles atenção, discriminação, análise e
síntese, figura – fundo e memória.
Gravel et al
(46)
encontraram crianças com história de doenças de orelha média
que demonstraram dificuldade de comportamento e atenção na sala de aula, bem como
desenvolvimento acadêmico pobre.
Os mesmo autores, em estudo subseqüente demonstram que as crianças com
história de otite média no primeiro ano de vida apresentam, a longo prazo, dificuldades
em alguns aspectos relacionados ao processamento auditivo central, o que para eles, é
condição imprescindível para um bom desempenho escolar.(40)
Hasenstab (47) observou dificuldade no processamento auditivo de crianças com
história de otite média em atividades que envolviam relação temporal, memória
imediata, estratégias de resolução de problemas para padrões visuais e auditivos. O
autor destaca que apesar de muitos estudos pesquisarem as relações entre otite média
secretora com perda de audição e o processamento auditivo, não é surpresa que as
relações sejam ainda controversas, devido ao fato dessa não ser entidade única que
pode afetar uma criança em idade escolar.
Já em 1979, pesquisadores referiam o ruído no ambiente escolar como fator
contribuinte para a dificuldade de processamento dos estímulos acústicos, atentando
para o fato de que o ruído na sala de aula acaba por não ser considerado. Assim,
crianças com dificuldades auditivas, ainda que leves, podem ter a recepção da fala
ainda
mais
prejudicada,
contribuindo
para
o
agravo
das
dificuldades
de
aprendizagem.(14)
É importante considerar a relação de intensidade entre a voz do professor e o
ruído ambiental que chega aos ouvidos das crianças. Sabe-se atualmente, que o ruído
competitivo em sala de aula é maior do que o desejável, o que pode favorecer o
34
2- OBJETIVOS
Objetivo principal: verificar a relação existente entre as doenças de instalação
silenciosa de orelha média e desempenho escolar nas crianças da 1ª série do ensino
fundamental de uma escola municipal da região sul do município de São Paulo.
Objetivos específicos: verificar a percepção das mães e professores dessas
crianças, em relação a comportamentos e queixas relacionados a alterações de orelha
média; descrever como são os conhecimentos dos professores nos aspectos referentes
a audição e saúde auditiva.
35
3 - CASUÍSTICA E MÉTODO
36
3 - CASUÍSTICA E MÉTODO
3.1 - Desenho de estudo
Estudo realizado pode ser classificado como observacional, caracterizado pela
observação de resultados obtidos numa situação na qual o investigador não controla
nem a exposição, nem a alocação dos indivíduos.(59).
A estratégia de observação da população foi a do tipo seccional, isto é,
observação direta de determinada quantidade planejada de indivíduos em uma única
oportunidade. A unidade de observação utilizada foi a individual. Foram coletadas
várias informações do mesmo indivíduo, com o intuito de estabelecer relações de
associações entre as características investigadas.(60)
3.2 - População estudada
Participaram deste estudo 123 crianças com idades entre 6 e 7 anos,
matriculadas na 1ª série do ensino fundamental da Escola Municipal de Ensino
Fundamental Vargem Grande, sendo 47 do gênero masculino e 76 do gênero feminino.
As crianças estavam organizadas em 6 classes, cada uma com um professor
responsável sendo 3 do gênero masculino e 3 do gênero feminino,
com idades
variando de 26 a 44 anos, com média de 33,5.O tempo de magistério variou de 5 a 13
anos, com média de 8,5 anos.
A escola escolhida para realização da pesquisa está localizada no bairro Vargem
Grande, região sul do município de São Paulo. As salas de aula utilizadas
apresentavam pouca ventilação, temperaturas elevadas e ruído intenso do ponto de
vista perceptivo, visto que não foi realizada a medição do ruído das salas. Fator que
pode contribuir para essas condições ambientais, diz respeito ao material utilizado na
37
construção dessas salas, a saber, painel metálico com chapa de aço galvanizada com
proteção acústica e térmica em polietileno, popularmente conhecidas como “escolas de
latinha”.
O município de São Paulo foi dividido administrativamente em subprefeituras
compostas por Distritos Administrativos (DA). O equipamento escolar estudado
pertence à subprefeitura de Parelheiros que por sua vez é composta pelos Distritos
Administrativos (DA) Parelheiros e Marcilac, com sua população estimada em 130.000
habitantes.
Esta parte do município é caracterizada por sua grande área de zona rural,
sendo inclusive área de preservação de mananciais.
Existem duas aldeias indígenas (Tupi-Guarani) localizadas neste espaço, a
saber, Morro da Saudade e Krucutu , somando aproximadamente 650 índios.
(52)
De acordo co o Mapa da Vulnerabilidade Social, que identifica as regiões de
maior carência social os Distritos Administrativos de Parelheiros e Marcilac
considerados os mais carentes da cidade, necessitando de muitas ações sociais.
foram
(55)
A renda familiar da população estudada variou de 1 a 2 salários mínimos em
77,3% das famílias, sendo que apenas 7% referiram renda maior do que 2 salários
mínimos.
Foi observado também baixo índice de escolaridade tanto materna, quanto
paterna. Os tempos médio, mediano e modal dos anos de estudo materno resultaram
em 4 anos Já os pais referiram estudar em média 5 anos, tendo a mediana sido igual a
4 e a moda se igualando em 1 e 8 anos.
A pesquisa foi realizada com aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da
Faculdade de Medicina da Universidade Santo Amaro. (anexo1)
43
4 - RESULTADOS
Por razões técnicas nem todas as 123 crianças submetidas à otoscopia puderam
realizar a timpanometria e a audiometria. Por este motivo, os totais das tabelas diferem
para cada caso.
Ao focalizar as dificuldades auditivas referidas pelas mães e pelos professores
novamente foram observados diferentes totais, tendo em vista que nem todos os pais e
professores responderam completamente as questões propostas pelo trabalho.
Isso ocorreu inclusive com as questões respondidas pelos professores acerca do
comportamento da criança, sendo observados também nessas tabelas diferentes totais.
As tabelas 1,2, e 3 estão relacionadas às orelhas das crianças e pelo fato de
apenas 4 delas apresentarem diferenças entre as orelhas, optou-se por trabalhar com o
número de crianças nas demais tabelas.
Tabela 1 – Orelhas de crianças da 1ª série do ensino fundamental, segundo os
resultados da otoscopia
Otoscopias
Freqüência
Porcentagem
Normais
137
55%
Alteradas
100
41%
Cerume
9
4%
Total
246
100%
44
Tabela 2 – Orelhas de crianças da 1ª série do ensino fundamental, segundo os tipos
de curva timpanométrica
Tipo de curva
Freqüência
Porcentagem
A
150
68%
B
32
15%
C
36
17%
Total
218
100%
Tabela 3 – Orelhas de crianças da 1ª. Série do ensino fundamental, segundo limiares
auditivos detectados na audiometria.
Limiares auditivos
Freqüência
Porcentagem
Normais
42
60,00%
Perda leve
26
37,14%
Perda moderada
2
2,86%
Total
70
100%
45
Tabela 4 – Crianças da 1ª série do ensino fundamental com audiometria alterada,
segundo a presença (+) ou ausência (-) de queixas auditivas por parte da mãe;
professor e alteração dos exames timpanométrico e otoscópico.
Crianças
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Total +
%+
Queixa da
Queixa da
mãe
professora
+
+
+
+
+
+
-
0
0,00
6
50,00
Timpanometria
Otoscopia
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
12
100,00
+
+
+
+
+
+
+
+
8
66,70
Teste G de Cochran
G calculado = 32,14 * G crítico = 7,82
( P< 0,001)
46
Tabela 5 – Crianças da 1ª série do ensino fundamental com audiometria normal,
segundo a presença (+) ou ausência (-) de queixas auditivas por parte da mãe;
professor e alteração dos exames timpanométrico e otoscópico.
Crianças Queixa da mãe
1
2
3
4
5
6
7
8
+
9
10
+
11
12
13
14
15
16
Total +
2
%+
13,3
Queixa da professora
0
0,00
Timpanometria
+
+
+
+
+
+
6
40,00
Teste G de Cochran
G calculado = 18,46 *
G crítico = 7,82
( P<0,001)
Otoscopia
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
11
73,73
51
Tabela 10 - Crianças da 1ª série do ensino fundamental, segundo os resultados
(concordantes ou discordantes) obtidos pela audiometria (audio), timpanometria (timp) e
otoscopia alteradas (ALT) ou normais (NL). (Teste de Mc Nemar (P) utilizado para
calcular as discordâncias entre as variáveis).
Exames
Otoscopia
Audio
Total
ALT
NL
ALT
10
4
14
NL
15
6
21
Total
25
10
35
Audiometria alterada com otoscopia normal: 4/35 = 0,1142 ou 11,42%
Audiometria normal com otoscopia alterada:15/35 =0,4285 ou 42,85%
P = 0,0096*
Timp
Total
Otoscopia
ALT
ALT
27
NL
13
46
NL
19
50
63
Total
40
69
109
Timpanometria alterada com otoscopia normal: 13/109 = 0,1192 ou 11,92%
Timpanometria normal com otoscopia alterada: 19/109 = 0,1743 ou 17,43%
P = 0,18(NS)
52
Tabela 11 – Crianças da 1ª série do ensino fundamental, segundo os resultados
(concordantes ou discordantes) obtidos pela audiometria e timpanometria.
Audiometria
Timpanometria
Total
Alterada
Normal
alterada
14
0
14
normal
12
9
21
Total
26
9
35
Audiometria alterada com timpanometria normal:0/35 = 0,00 ou 0,00%
Audiometria normal com timpanometria alterada :12/35 = 0,3428 ou 34,28%
Teste de Mc Nemar
P = 0,0005*
53
Tabela 12 - Crianças da 1ª série do ensino fundamental, segundo os resultados
(concordantes ou discordantes), de dificuldade auditiva referida pelo professor e
exames otoscopia, timpanometria (timp) e audiometria (audio), alterados (ALT) ou
normais (NL). (Teste de Mc Nemar (P)utilizado para verificar as discordâncias )
Exames
Dificuldade Auditiva
Otoscopia
Sim ( + )
Total
Não ( - )
ALT
1
38
39
NL
2
45
47
Total
3
83
86
Dificuldade auditiva (-) com otoscopia alterada : 38/86 = 0,4418 ou 44,18%
Dificuldade auditiva (+) com otoscopia normal : 2/86 = 0,0233 ou 2,33%
P = 0,0000*
Timp
Dificuldade Auditiva
Sim ( + )
Total
Não ( - )
ALT
0
26
26
NL
3
46
49
Total
3
72
75
Dificuldade auditiva (-) com timpanometria alterada: 26/75 =0,3466 ou 34,66%
Dificuldade auditiva (+) com timpanometria normal: 3/75 = 0,04 ou 4,00%
P = 0,0000*
Audio
Dificuldade auditiva
Sim ( + )
Total
Não ( - )
ALT
0
10
10
NL
0
15
15
Total
0
25
25
Dificuldade auditiva (-) com audiometria alterada 10/25 = 0,4 ou 40,00%
Dificuldade auditiva (+) com audiometria normal: 0/25 = 0,00 ou 0,00%
P = 0,0010*
54
Tabela 13 – Crianças da 1ª série do ensino fundamental, segundo o resultado
(concordantes ou discordantes), dos exames otoscopia, timpanometria (timp) e
audiometria (audio) alterados (ALT) ou normais (NL)
e a opinião da mãe sobre a
audição da criança. (Teste de Mc Nemar (P) utilizado para calcular as discordâncias)
Otoscopia
Ouve bem
Total
Não(-)
Sim(+)
ALT
17
37
54
NL
18
48
66
Total
35
85
120
Otoscopia alterada com opinião (+) da mãe: 37/120 =30,83%
Otoscopia normal com opinião (-)da mãe:18/120 =15,00%
P < 0,02*
Timp
Ouve bem
Total
Não(-)
Sim(+)
ALT
14
25
39
NL
17
50
67
Total
31
75
106
Timpanometria alterada com opinião (+) da mãe:25/106 =23,58%
Timpanometria normal com opinião (-) da mãe :17/106 =16,03%
P = 0,1400 (NS)
Audio
Ouve bem
Total
Não(-)
Sim(+)
ALT
8
6
14
NL
3
18
21
Total
11
24
35
Audiometria alterada com opinião (+) da mãe: 6/35 =17,14%
Audiometria normal com opinião (-) da mãe: 3/35 =8,57%
P = 0,2539 (NS)
64
Assim, compreende-se que apesar dos temas desenvolvidos neste estudo
fazerem parte do cotidiano escolar, não fazem parte da formação básica do professor.
Tal fato sugere a falta de preparo dos educadores para a identificação do
problema, verificando-se assim a ausência de orientações precisas e sistematizadas
sob forma de programa de saúde auditiva.
Os próprios professores têm consciência desta carência e da necessidade de
ações de promoção de saúde no ambiente escolar, visto que este é o espaço de
ensino, aprendizagem, desenvolvimento, interação e convivência, ou melhor, um
espaço social.
Interessante destacar que o despreparo e desconhecimento dos educadores não
estão concentrados apenas na questão da saúde auditiva. O mesmo foi encontrado no
âmbito da saúde ocular, em pesquisa realizada na mesma região por Armond. (52)
Tanto as queixas auditivas de pais e professores, como os quadros otológicos e
audiológicos das crianças estudadas, não estão relacionados com o desempenho e
dificuldade escolar das mesmas.(Tabelas 15,16)
A literatura demonstra através de pesquisas realizadas em várias partes do
mundo(8,10,22,23,24,26,39), controvérsias entre a relação entre alteração de orelha média e
dificuldade no rendimento acadêmico. Alguns autores acreditam que a função da orelha
média é fator primordial para o bom rendimento escolar, demonstrando diferenças entre
grupos de crianças com e sem doenças de orelha média.(14,22,23,24,25,26,35) Outros(21)
fazem a mesma observação, mas destacam a importância de estudos subseqüentes,
com clareza de informações, no sentido de esclarecer as questões levantadas acerca
do tema. Há ainda aqueles que não relacionam as doenças de orelha média de
instalação silenciosa com o rendimento escolar das crianças.
(27,28,,29,30,31,32)
65
Foi significantemente mais freqüente os alunos com desempenho escolar ruim e
dificuldade escolar apresentarem comportamentos de agitação e desatenção, do que o
inverso. (Tabela 17).
As crianças que apresentaram dificuldade escolar em leitura e escrita
(LE),
apresentaram comportamentos de agitação e desatenção significantemente mais
freqüentes dos que as que não têm dificuldade ou as que têm
em leitura e escrita e
operações matemáticas (LEOM). Uma criança apresentou dificuldade apenas em
operações matemáticas e não foram observados nela os comportamentos de agitação
e desatenção. Devido a essa criança fugir a média das outras , esta foi excluída da
análise estatística para esse parâmetro. (Tabela 18)
Os comportamentos mais relacionados com o fracasso escolar foram agitação e
desatenção. Interessante destacar que estes foram comportamentos citados pelos
professores acerca da criança com dificuldade auditiva, sendo que esta última quase
não foi observada por eles.(8,26,36,48,50)
A maioria das crianças com dificuldade escolar e comportamento agitado e
desatento, apresentaram dificuldades nas atividades de leitura e escrita, o que pode
estar relacionado à percepção auditiva, como destacam alguns autores.(36,41,42, ,43,44,45,47,
48)
Os dados sugerem que não só as alterações auditivas periféricas, como também as
centrais devem ser pesquisadas,(41,42,44,45,47) o que não foi objetivo deste estudo.
Segundo a literatura crianças com história otológica podem apresentar alterações de
alguns parâmetros do processamento auditivo central, gerando dificuldades específicas
de aprendizagem. Há, contudo, autores que discordam dessa afirmação, acreditando
que o processamento auditivo central não sofre influência das condições da orelha
média das crianças, não prejudicando, portanto, o desenvolvimento de suas
funções.(31,32,37,40,41)
66
Um fator que deve ser levado em consideração, está relacionado ao nível sócio econômico e cultural da população estudada. Há na literatura, pesquisas que
demonstram
que
a
estimulação
realizada
na
criança,
mesmo
durante
um
comprometimento de orelha média com alterações da audição, pode ser fator
diferencial para o desempeno acadêmico delas.(19,21,46,49)
A expectativa dos pais em relação ao rendimento acadêmico da criança é outro fator
que exerce importante influência, segundo Brooks
(27)
, podendo ser outro importante
fator no desenvolvimento integral da mesma. Além disso, há também que se pensar na
alta incidência de doenças de orelha média em crianças pertencentes a uma população
economicamente desfavorecida, como é o caso da população estudada.
(17,18,19,26,49,55)
Os estudos.(34,35,37,38) mostram ainda que crianças que recebem estimulação da
família apresentam melhor rendimento acadêmico do que as que não recebem.
De acordo com os dados descritos no capítulo de casuística e método sobre as
condições sócio – econômicas e culturais da população estudada e com os fatores de
risco para doenças de orelha média encontrados por Carlesse(55) na mesma população,
o fracasso escolar das crianças pode ser explicado pelo baixo nível de escolaridade dos
pais, da baixa média salarial e ainda pelo difícil acesso das famílias à saúde e
educação básicas.
É importante ressaltar ainda, que, apesar do ruído e da temperatura da sala de aula
não terem sido formalmente medidos, as condições ambientais observadas durante a
coleta dos dados, não nos pareceu favorável ao aprendizado. Esse aspecto necessita
de pesquisas subseqüentes e vem sendo abordado desde 1979 por Freeman e Parkins
(15)
, e outros autores que correlacionam a questão do ruído com dificuldades no
processamento auditivo central e conseqüente dificuldade de aprendizado.
(15,43)
De acordo com as tendências encontradas em nosso estudo na questão sinal-ruído
(levantadas apenas com observações e percepções da pesquisadora no momento da
67
coleta dos dados, sem medidas formais), vale ressaltar a importância da atuação
conjunta
de
professores,
fonoaudiólogos,
engenheiros,
arquitetos
e
demais
profissionais envolvidos com a escola de maneira tanto direta quanto indireta, no
planejamento, construção e modificação do ambiente escolar em favor de melhores
condições acústicas. Dessa forma, alguns problemas poderiam ser resolvidos, como
por exemplo garantir que o ruído não atrapalhe ou impeça que o sinal sonoro da voz do
professor alcance o aluno, mesmo que este esteja no fundo da sala.
(43).
Infelizmente, o sistema educacional vigente no município de São Paulo, parece não
estar preocupado com as questões acima assinaladas. Talvez, isso se justifique devido
ao fato da demanda ser maior do que a capacidade oferecida pelo município, o que
leva a tomada de decisões emergenciais, como as popularmente conhecidas “ escolas
de latinha”. Entendemos que tal medida tem como objetivo resolver rapidamente um
grande problema da educação pública municipal, mas há que se considerar que no
sentido da qualidade do ensino, oferecer vagas, principalmente em condições
desfavoráveis, não garante educação, direito básico da população.
Em resumo, pode-se dizer que a questão auditiva das crianças estudadas não pode
ser analisada isoladamente. Apesar da audição ser um dos principais sentidos para o
desenvolvimento da leitura e escrita, é apenas um fator dentre tantos outros levantados
nesta população, que necessita de um olhar global. (1,2)
É possível destacar fatores sócio-culturais, econômicos e ambientais, que envolvem
desde o número de crianças por sala de aula, até o nível de ruído tanto da sala quanto
da escola como um todo, como sendo prejudiciais ao processo de aprendizagem. Outro
fator não menos importante que deve ser levado em consideração diz respeito aos
educadores, que além de trabalharem em condições insatisfatórias, não tiveram a
formação adequada para desempenhar a árdua e maravilhosa tarefa de ensinar.
Os avanços ocorridos no campo da Fonoaudiologia
(53,54)
tanto na área escolar,
quanto clínica podem e devem ser aproveitados neste contexto, a fim de minimizar as
72
7
RECOMENDAÇÕES
Tendo em vista os resultados apresentados e as conclusões do presente estudo,
oferecem-se algumas sugestões:
1
Criar programas de educação em saúde, visando a promoção da saúde auditiva nas
escolas, abertas aos professores e à comunidade;
2
Criar programas de capacitação dos educadores para que eles possam realizar
algumas ações básicas de saúde auditiva, no sentido de informação à população, já
que as triagens devem ser realizadas por fonoaudiólogos;
3
Elaboração de materiais educativos sobre saúde auditiva, de fácil acesso e
entendimento aos professores e à população;
4
Implantação de programa de saúde auditiva, com a realização de triagens auditivas
nas escolas, tendo como meta a detecção e principalmente a prevenção de distúrbios
da audição.
73
8 - REFERÊNCIAS
74
8 - REFERÊNCIAS
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[Dissertação] São Paulo (SP): Programa de Mestrado em Saúde Materno-Infantil da
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62 – Remington RD, Schork MA. Statistics with aplications to biological and health
sciences. Englewood Cliffs (NJ): Prentice-Hall; 1970.
ANEXO 3
AVALIAÇÃO DE PATOLOGIAS OTORRINOLARINGOLOGICAS EM CRIANÇAS DA
1º SERIE DO ENSINO FUNDAMENTAL
Identificação:
Nome:
__________________________________________________________________
Sexo: ( ) F ( ) M Cor: ( )
Escolaridade: (
) Repetência (
Nascimento: ( ) Parto Normal
)
( ) Cesariana
( )
outras___________________________
Antecedentes Pessoais:
Otalgia ( dor de ouvido ) ( ) SIm ( ) Não nº de vezes ao ano ( )
Outras_____________________
Saída de secreção: ( ) Sim ( ) Não
Perda auditiva familiar: ( ) Sim ( ) Não
Tontura: ( ) Sim ( ) Não
Barulho no ouvido: ( ) Sim ( ) Não
Acha que seu filho ouve bem:
( ) Sim ( ) Não
Nota alguma diferença entre essa criança e os irmãos:( ) Sim ( ) Não
Mãe fumante: ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo: ( )
Fumou durante a gravidez: ( ) Sim ( ) Não
Pai fumante: ( ) Sim ( ) Não
Mãe alérgica: ( ) Sim ( ) Não
Nº de irmãos: ( )
Doenças associadas / Internações
Asma / Bronquite: ( ) Sim
( ) Não
Resfriados constantes: ( ) Sim ( ) Não
Espirros constantes: (
) Sim ( ) Não
Coceira no nariz: ( ) Sim ( ) Não
Baba à noite: ( ) Sim ( ) Não
Sono agitado: ( ) Sim ( ) Não
Internações: ( ) Sim (
) Não
Nº vezes:__________
Motivo:____________________________
Roncos noturnos: ( ) Sim (
) Não
Apnéia: ( ) Sim ( ) Não
Condições sócio-econômicas:
Moradia: Bairro ( X ) Proximidade:Industria (
Casa: em construção ( )
Madeira ( ) Alvenaria (
Ventilada (
Mofo (
)Sim (
)Sim
(
) Represa (
) Barulho (
Construída ( )
)
)Não
)Não
Escolaridade dos pais: Mãe cursou até que série?______________
Pai: cursou até que série? ______________
Renda Familiar: (
) 1 salário mínimo
(
) 1 a 2 salários mínimos
(
) acima de 2 salários mínimos
ANEXO 4
ANEXO 6
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu _______________________________________declaro estar ciente da pesquisa
realizada
pela fonoaudióloga Carolina Fanaro da Costa, CRFa 9548-SP,
para
obtenção do título de mestre em Ciências da Saúde, com área de concentração em
Saúde Materno – Infantil, pela Universidade Santo Amaro.
Declaro ainda ter sido orientado (a) quanto aos procedimento a serem realizados,
abaixo descritos:
1- Responder ao questionário referente ao desempenho escolar de cada aluno, com
veracidade
2- Responder às perguntas abertas a respeito da audição de escolares.
Estou ciente de que meu nome será mantido em sigilo e de que caso resolva, por
minha própria vontade, a qualquer momento, não mais participar da referida pesquisa,
não sofrerei prejuízo em relação à mesma.
São Paulo, ____ de ___________ de 2003.
______________________________________
Assinatura
ANEXO 7
Universidade Santo Amaro -Departamento de pós
graduação
Mestrado em saúde materno-infantil
Questionário sobre comportamento escolar
Nome da criança:
Idade:
Série:
Turma :
Professora:
1- O desempenho escolar da criança é:
( ) muito ruim
( ) ruim
( ) bom
( ) excelente
2- A criança possui alguma dificuldade escolar? ( ) sim
( ) não
Se SIM, em qual atividade apresenta MAIOR dificuldade?
( ) leitura
( ) escrita ( ) operações matemáticas
( ) outras ____________
3- Você percebe alguma dificuldade de fala na criança?
Se SIM, qual?
( ) fala alto
( ) Sim
( ) troca sons
3- Você percebe alguma dificuldade auditiva na criança?
5- A criança é agitada?
( ) sim
(
) não
6-A criança é desatenta?
( ) sim
(
) não
( ) sim
7- A criança apresenta alguma dificuldade de relacionamento?
8- A criança isola-se do grupo?
9- O que você acha da criança?
( ) não
( ) sim
( ) não
(
) não
( ) sim ( ) não
Questão 2
Quais as dificuldades que você percebe em uma criança com dificuldade de audição?
P1:
-se na aula, pois copiam facilmente mas com dificuldades de
compreen
P2:
P3
P4
P5
P6
Questão 3
Para qual profissional você encaminharia uma criança com suspeita de deficiência
auditiva?
P1
P2:“
P3
P4
P5:
P6
Questão 4
Você conhece os exames realizados para detecção e diagnóstico da deficiência
auditiva?
P2:
P3:
P4
P5:
P6
Questão 5
Qual a sua conduta na sala de aula com uma criança com deficiência / dificuldade
auditiva?
P1:
P2
P3
P5
P6