Out/Dez 2009

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Out/Dez 2009

ISSN 2175-2338
www.eurp.edu.br
Volume 1 n. 4 – Out/Dez 2009
EURP
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Publicação trimestral
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives – EURP
ISSN 2175-2338
Editor Científico
Editor Executivo
Wellington de Paula Martins
Francisco Mauad Filho
Conselho Editorial
Adilson Cunha Ferreira
João Francisco Jordão
Augusto César Garcia Saab Benedeti
Jorge Garcia
Carlos César Montesino Nogueira
Jorge Renê Arévalo
Carolina Oliveira Nastri
José Eduardo Chúfalo
Daniela de Abreu Barra
Luis Guilherme Nicolau
Fernando Marum Mauad
Procópio de Freitas
Francisco Maximiliano Pancich Gallarreta
Simone Helena Caixe
Gerson Cláudio Crott
Secretária Executiva
Priscila Gauna
Expediente
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives – EURP
ISSN 2175-2338
Publicação oficial da EURP
Escola de Ultra-Sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto
Diretor Presidente
Diretor Administrativo
Francisco Mauad Neto
Diretor de Pesquisa
Presidente do Departamento Científico
Secretária Geral
Bibliotecária
Janete Cristina Parreira de Freitas
Priscila Gauna
Responsável pelo Setor Gráfico
Responsável pelo Setor de Multimídia
Michel da Silva
Ricardo Tostes
Professores
Adilson Cunha Ferreira
José Augusto Sisson de Castro
Augusto César Garcia Saab Benedeti
José Eduardo Chúfalo
Carlos César Montesino Nogueira
Heitor Ricardo Cosiski Marana
Daniela de Abreu Barra
Luiz Alberto Manetta
Luis Guilherme Carvalho Nicolau
Márcia Regina Ferreira Patton
Francisco Maximiliano Pancich Gallarreta
Procópio de Freitas
Gerson Claudio Crott
Simone Helena Caixe
Jorge Garcia
Jorge Renê Garcia Arévalo
EURP
SUMÁRIO
EURP v. 1, n. 4, p 183-241 – Out/Dez 2009
ISSN 2175-2338
Histerossonografia: aplicações e técnica
183
Hysterosonography: aplications and technique
Vitor Ben, Francisco Mauad Filho, Wellington P Martins
Avaliação da ecogenicidade na tireoidite auto-imune
188
Echogenicity evaluations in autoimmune thyroiditis
João M Franco, Adriana N Rodrigues, Carolina O Nastri, Wellington P Martins
O osso nasal como marcador de cromossomopatias
193
The nasal bone as marker of chromosomal disorders
Humberto Nascimento, Wellington P Martins, Daniela de Abreu Barra
Ultra-sonografia na adenomiose
200
Ultrasonography of adenomyosis
Marcos Antonio S Costa, Wellington P Martins, Carolina O Nastri
A importância da ultrassonografia de mamas na gestação e
202
lactação
The importance of breast ultrasound during pregnancy and lactation
Paula L de S Possette, Carolina O Nastri, Wellington P Martins
EURP 2009
Segurança no uso da ultra-sonografia obstétrica
211
Safety in obstetrical ultrasound
Ieda P Kaiut, Carolina O Nastri, Wellington P Martins
Obstrução intestinal: diagnóstico através da ultrassonografia
216
Intestinal obstruction: diagnosis by ultrasonography
Anderson S Pereira, Wellington P Martins
Estudo Doppler no diagnóstico diferencial de massas ovarianas
222
malignas e benignas
The Doppler velocimetry in the differential diagnosis of malignant and benign ovarian
Khatty JHA Neves, Wellington P Martins, Francisco Mauad Filho
Achados ultrassonográficos em infecções fetais
226
Ultrasound findings in fetal infections
José CA de Oliveira, Wellington P Martins
Nódulo de mama: a importância do diagnóstico precoce através de
235
métodos de imagem – relato de caso
Breast mass: the importance of early diagnosis through image – a case report
Roberto T Miyajima, Carolina O Nastri, Wellington P Martins
EURP 2009
Artigo de Revisão
Histerossonografia: aplicações e técnica
Hysterosonography: aplications and technique
Vitor Ben 1, Francisco Mauad Filho 1, 2, Wellington P Martins 1, 2
Apesar das inúmeras aplicações, a ecografia pélvica transvaginal mostra-se ineficaz em algumas situações específicas
quando o estudo da cavidade endometrial torna-se imprescindível. Dessa forma, a histerossonografia apresenta-se
como opção no diagnóstico e tratamento das patologias genitais femininas. Constitui um método seguro, bem tolerado
pelas pacientes, de baixo custo que pode fornecer informações muito importantes. Pode ser aplicada para a melhor
avaliação da cavidade uterina em diversas situações clínicas, entre elas: sangramento uterino anormal, infertilidade,
avaliação pré-operatória, suspeita de sinéquia uterina. O objetivo deste trabalho é mostrar a técnica, dificuldades e
sobre tudo, as aplicações da histerossonografia.
Palavras chave: Ultra-sonografia; Meios de contraste; Endométrio; Diagnóstico.
1- Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de
Ribeirão Preto (EURP)
2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade
de São Paulo (FMRP-USP)
Recebido em 22/07/2009, aceito para publicação em
10/09/2009.
Correspondências para Wellington de P Martins.
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu,
660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.
E-mail: [email protected]
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Despite numerous applications, pelvic transvaginal
sonography proves to be ineffective in some specific
situations where the study of the endometrial cavity
becomes essential. Thus, sonohysterography is
presented as an option in the diagnosis and treatment
of female genital diseases. It is a safe, well tolerated by
patients and a low cost procedure that can provide very
important information. It can be applied for better
assessment of the uterine cavity in many clinical
situations, including: abnormal uterine bleeding,
infertility, pre-operative evaluation, suspicion of uterine
synechia. The objective of this article is to show the
technical difficulties and above all, the applications of
sonohysterography.
Keywords: Ultrasonography;
Endometrium; Diagnosis.
Contrast
media;
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184
Ben et al – Histerossonografia
Introdução
As hemorragias uterinas anormais são responsáveis
por até 20% das visitas ao ginecologista 1, sendo que a
causa mais freqüente, excluindo-se gestação, é o
sangramento anovulatório anormal. Porém, patologias
orgânicas como pólipos, leiomiomas submucosos,
hiperplasias e até mesmo carcinomas devem ser
descartadas. Isto se faz necessário principalmente nas
pacientes com mais de 40 anos, onde a incidência de
câncer endometrial é de 36,2/100.000 2 e em mulheres
pós menopausa com sangramento uterino, onde pode
variar de 2 a 10%, dependendo dos fatores de risco 3.
Com o surgimento da sonda vaginal nos anos 80,
houve melhora significativa na qualidade das imagens 4
e avanço no que refere ao estudo das doenças uterinas
e endometriais. Porém, para as pacientes onde a
avaliação endometrial por ecografia mostra-se
insatisfatória,
pode-se
lançar
mão
da
histerossonografia, acrescentando-se informações
diagnósticas. De acordo com publicação conjunta do
American Institute of Ultrasound in Medicine, American
College of Radiology e American College of Obstetricians
e Ginecologists, as principais indicações para avaliação
da cavidade uterina por meio de histerossonografia são:
sangramento
uterino
anormal,
infertilidade,
abortamento habitual, anomalias uterinas congênitas,
suspeita de sinéquias uterinas, avaliação uterina pré e
pós operatórias e endométrio indistinto ou suspeito 5.
Técnica
A curva de aprendizagem da histerossonografia é
bastante curta, principalmente aos que já estão
familiarizados com a ultrassonogrrafia ginecológico 6. A
histerossonografia deve ser precedida de uma avaliação
ecográfica dos órgãos pélvicos. Feito essa, coloca-se um
especulo vaginal para a visualização e cateterização do
colo uterino. Vários tipos de cateteres podem ser
utilizados, podendo ser equipados ou não com um
balão em sua extremidade, sendo esse insuflado no
interior do canal endocervical ou no seguimento inferior
do útero, impedindo assim o refluxo de contraste.
Avaliou-se 610 pacientes utilizando seis tipos diferentes
de cateteres, sendo que não houve diferença
significativa quanto à taxa de sucesso entre os diversos
tipos analisados, porém observou-se menor custo com
o uso do cateter de Foley 7, que pode ser de número 10.
Antes da introdução do cateter deve-se retirar o ar
existente no seu interior e sempre preencher o balão
com fluído para não obscurecer as estruturas a serem
analisadas. Após a fixação do cateter, retira-se o
espéculo e então o transdutor endocavitário é
introduzido (Figura 1). Faz-se sob visão ecográfica a
infusão da solução salina ou gel, sendo que a
quantidade a ser infundida pode variar de acordo com
cada paciente e objetivo do exame. Após a avaliação da
cavidade uterina deve-se desinflar o cateter
tracionando-o levemente e injetando pequena
quantidade de contraste para melhor avaliar o
seguimento inferior do útero e canal endocervical.
O melhor período para realização do exame em
mulheres no menacme é durante a primeira fase do
ciclo, pois neste período as lesões endocavitárias
podem ser mais bem avaliadas, reduzindo a taxa de
falso positivos e negativos, além de evitar-se o risco de
realizar o exame em uma mulher grávida.
Figura 1 Desenho esquemático de uma pelve feminina
em corte sagital mostrando a realização de uma
histerossonografia.
Quanto à dor, a histerossonografia mostrou ser um
procedimento bem tolerado pelas pacientes, sendo que
pode ser utilizado um anti-inflamatório não esteroidal
cerca de 30 minutos antes do procedimento 8.
O risco de infecção pélvica é de menos de 1% 9,
entretanto, pacientes com história recente de doença
inflamatória pélvica, que apresentem hidrossalpinge e
as que precisam de profilaxia para endocardite
bacteriana, podem se beneficiar com o uso de de
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185
doxiciclina em dose única de 500mg, via oral, 2 horas
antes do procedimento 10. Para as pacientes com sinais
de infecção genital no momento do exame devem ter o
mesmo suspenso.
Nas pacientes com sangramento irregular, a
presença de sangue residual na cavidade uterina não
contra indica o procedimento, embora dificulte a
visibilização das estruturas. Nesse caso a injeção do
contraste pode removê-lo e auxiliar na visualização das
imagens 11. A estenose do canal endocervical,
principalmente nas pacientes já menopausadas ou
submetidas previamente a cirurgias pode ser resolvida
na maioria das vezes através do uso de um
histerômetro para dilatação do mesmo.
A distensão inadequada da cavidade uterina
principalmente quando se utiliza cateteres sem balão,
devido ao refluxo do contraste, pode ser superada com
a infusão mais rápida e contínua do contraste. Outra
opção seria o uso de gel de glicerina hidroxietil 12, que
oferece um preenchimento mais estável da cavidade
uterina. A perda de fluído para a cavidade abdominal
através das trompas de Falópio também pode ocorrer e
dificultar o exame.
Outra questão é o risco teórico de disseminação
peritoneal através das trompas uterinas de possível
neoplasia endometrial. Observou-se que ele existe,
porém é pequeno 13.
Complicação rara, mas descrita, é a embolia gasosa
que pode ocorrer com a introdução acidental do cateter
no miométrio, sendo que se deve observar sua ponta do
no interior da cavidade uterina antes de injetar o
contraste.
Figura 2 Histerossonografia mostrando três miomas (setas) abaulando para a cavidade endometrial.
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186
Aplicação clínica
O papel da histerossografia é tema de alguns
estudos recentes que tem por objetivo determinar sua
aplicabilidade e comparar a outros métodos
diagnósticos existentes.
Numa análise retrospectiva em pacientes pré e pós
menopausa evidenciou-se que a histerossonografia
melhorou a precisão diagnóstica (Figura 2) em
comparação a ecografia ginecológica convencional 14.
Em outro estudo prospectivo, mulheres com
sangramento uterino na pós menopausa foram
submetidas à histerossonografia, sendo que a
abordagem para diagnósticos e procedimentos
terapêuticos subseqüentes para aquelas com resultado
positivo no exame foi mais agressiva comparado as
pacientes com resultado negativo 15. Concluiu-se então
que a histerossonografia pode auxiliar de maneira
efetiva nas decisões clínicas nestas pacientes.
Realizou-se também um estudo prospectivo entre
mulheres com sub-fertilidade ou hemorragia uterina
anormal onde foram comparados os resultados da
histerossonografia com a histeroscopia diagnóstica e
biópsia endometrial, sendo que a primeira pode ser
proposta como uma alternativa para a histeroscopia,
além de permitir a avaliação do miométrio 16. Outra
aplicação clínica é na vigilância endometrial para as
usuárias de tamoxifeno, onde a histerossonografia
apresenta ótima acurácia 17.
Bons resultados foram observados no uso da
histerossonografia tridimensional para classificação dos
miomas submucosos 18, 19 embora mais pesquisas sejam
necessárias para melhores conclusões. Observou-se
também uma viabilidade promissora da biópsia
endometrial guiada por histerossonografia 20, 21.
Considerações finais
Embora a histeroscopia com biópsia seja
considerado o método padrão ouro para avaliação da
cavidade uterina, a adição de informações diagnósticas
pela histerossonografia deve ser considerada. Pode-se,
através de um método pouco invasivo, seguro e de
baixo custo fornecer informações valiosas à elucidação
diagnóstica. Diferenciar alterações focais de alterações
difusas do endométrio, avaliação pré e pós-operatórias,
avaliação de infertilidade, avaliação de pacientes pósmenopausa e pacientes com sangramento uterino
anormal são algumas aplicações da histerrossonografia.
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EURP 2009; 1(4): 183-187
Artigo de Revisão
Avaliação da ecogenicidade na tireoidite auto-imune
Echogenicity evaluations in autoimmune thyroiditis
João M Franco 1, Adriana N Rodrigues 1, Carolina O Nastri1,2, Wellington P Martins 1, 2
A tireoidite crônica auto-imune (TAI) é a principal causa de hipotireoidismo e seu diagnóstico está baseado nas
manifestações clínico-laboratoriais. A ultrassonografia (USG) constitui um método simples, não-invasivo, reprodutível e
com alta sensibilidade para o diagnóstico da tireoidite crônica auto-imune. Em pacientes com TAI encontra-se um
padrão ecográfico alterado caracterizado por uma difusa hipoecogenicidade. A redução da quantidade de ecos é
sabidamente causada pela redução do conteúdo colóide da tireóide, pelo aumento do fluxo sanguíneo parenquimatoso
ou pela infiltração linfocítica. A comparação relativa da ecogenicidade com as estruturas adjacentes é bastante
subjetiva. Objetivando-se um aumento da reprodutibilidade desta avaliação utiliza-se uma quantificação da escala de
cinza do aparelho. Esta técnica permite a realização de uma medida objetiva da hipoecogenicidade tireoidiana, o que é
bem correlacionado com o estágio clínico da doença. O uso desta modalidade pode ser benéfico para o diagnóstico e
segmento de pacientes com TAI.
Palavras chave: Doença auto-imune, Doenças da Glândula Tireóide; Ultra-sonografia.
15/08/2009.
Correspondências para Wellington de P Martins.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Autoimmune chronic thyroiditis (TAI) is the leading
cause of hypothyroidism and its diagnosis is based on
clinical and laboratory manifestations. The ultrasound
scan (USG) is a simple, noninvasive, reproducible and
high sensitivity for the diagnosis of the chronic
autoimmune disease. In patients with TAI one may find
sonographic pattern changes characterized by a diffuse
hypoechogenic. The reduced amount of echoes is
known to be caused by the reduction in colloid content
of the thyroid, increasing the blood flow or
parenchymal lymphocytic infiltration. The comparison
of the relative echogenicity with adjacent structures is
very subjective. Aiming the increase in reproducibility of
this assessment, the computerized gray scale analysis is
used to quantify the hypoechogenicity. This technique
allows the realization of an objective measure of
hypoechogenic thyroid, which is well correlated with
the clinical stage of disease. The use of this modality
may be beneficial for the diagnosis and group of
patients with TAI.
Keywords: Autoimmune hypothyroidism; Thyroid
diseases; Ultrasonography..
EURP 2009; 1(4): 188-192
189
Franco et al – Tireoidite auto-imune
Introdução
Tireoidite constitui um grupo de doenças
inflamatórias da tireóide. Dente elas destacamos:
tireoidite crônica linfocítica auto-imune (também
referida como tireoidite de Hashimoto), tireoidite
granulomatosa subaguda (também chamada de doença
de Quervain), tireoidite linfocítica subaguda (tireoidite
silenciosa), tireoidite supurativa aguda e a tireoidite
fibrosa invasiva (tireoidite de Riedel) 1.
Segundo Weetman 2, a tireoidite crônica linfocítica
auto-imune (TAI) destaca-se como a causa mais comum
causa de hipotireoidismo. Clinicamente, a TAI
apresenta-se sob duas formas: a forma atrófica e a
forma com bócio 3. Ambas são caracterizadas pela
presença de tireoidite linfocítica e anticorpos
antitireóide no sangue. Das citadas anteriormente, a
tireoidite silenciosa é também de causa auto-imune
ocorrendo geralmente após um parto, sendo
geralmente auto-limitada 1.
Nas tireoidites crônicas ocorre uma lesão
inflamatória do parênquima glandular quando são,
inicialmente, liberadas as tireoglobulinas (T3 e T4).
Devido a este fato, as tireoidites iniciam com
tireotoxicose e, após as primeiras semanas, ocorre
redução da síntese hormonal instalando-se um quadro
de hipotireoidismo 4.
Com a avaliação através dos métodos de imagem,
características como forma, tamanho e ecogenicidade
da glândula podem ser avaliadas precocemente, mesmo
antes em que haja alguma alteração hormonal
detectável através do exame de sangue. Assim, os
exames ultrassonográficos têm ajudado na avaliação da
tireóide 3.
A prevalência das doenças tireoidianas no Brasil
Na literatura brasileira, dados referentes a doenças
tireoidianas na população em geral brasileira são
bastante escassos. Estudos brasileiros estão mais
voltados para grupos especificos 5, 6 e geralmente
voltados para câncier de tireóide 7, 8
Um estudo retrospectivo 9 que analisou cerca de
8000 casos de patologia tiroidiana submetidos a cirurgia
mostrou que 86,7% dos casos eram constituidos por
leões não-neoplásicas, sendo a grande maioria bócio
não nodular. O mesmo grupo mostrou, em material de
autópsia, que 91,6% dos casos de doença de tiróide
eram compostos por doenças não neoplásicas 10.
Um estudo transversal de base populacional no Rio
de Janeiro 11 avaliou a prevalência de hipotireoidismo
clínico e subclínico em mulheres de acordo com a raça.
Este estudo demonstrou prevalência de hipotireoidismo
clínico de 12,3%, e que esta prevalência era diferente
depedendo da cor da pele: 6,9% em negras, 8,8% em
mulatas e 16,7% em brancas. Os resultados não
mudaram após correção com a idade, renda, tabagismo
e positividade dos anticorpos anti-TPO.
Diagnóstico clínico laboratorial da TAI
O diagnóstico da TAI depende do exame clínico e dos
exames complementares. No geral, os pacientes
apresentam sintomas de hipotireoidismo, como
letargia, sonolência, alopecia, mal estar. O exame físico
revela sinais de hipotireoidismo como: xerose cutânea,
onicodistrofia, palidez, porém, tipicamente, encontra-se
apenas um bócio difuso, de consistência aumentada,
cuja superfície é lobulada ou bocelada que, mesmo de
grande volume não causa sintomas compressivos 12.
Na forma atrófica da TAI não há bócio, ao contrário,
apresenta-se com volume glandular reduzido ao
diagnóstico. Esta forma pode apresentar-se sem que
haja bócio preexistente ou pode resultar de evolução
lenta e gradual da forma com bócio 12.
O diagnóstico laboratorial tem como marcador
principal a presença de anticorpos antitireóide no soro.
Sessenta por cento dos pacientes apresentam
antitireoglobulina (TgAb), enquanto os anticorpos
antimicrossomal estão presentes em aproximadamente
95% dos pacientes. Os anticorpos antimicrossomal são,
na maioria das vezes, mais elevados do que as de TgAb.
Um teste positivo para anticorpos antiperoxidase
tireoidiana (TPOAb) é um indicador pouco mais sensível
para a tireoidite crônica auto-imune do que um teste
positivo para anticorpos antimicrossomal 13.
A cintilografia da tireóide é desnecessária para a
confirmação do diagnóstico de TAI. Na presença de
suspeita clínica desta doença, um teste mostrando altas
concentrações de anticorpos antitireóide e um teste
para determinação dos níveis de TSH são suficientes
para confirmar o diagnóstico 2. A biópsia aspirativa por
agulha fina deve ser realizada nos pacientes que
apresentem manifestações clínicas de tireoidite crônica
auto-imune e concentrações elevadas de anticorpos
antitireóide, com o intuito de afastar o diagnóstico de
linfoma da glândula 14.
EURP 2009; 1(4): 188-192
190
Diagnóstico ultrassonográfico
Apesar de ser considerado suficiente para
diagnosticar uma doença auto-imune crônica, um teste
positivo para anticorpos antitireóide mediante a uma
clínica suspeita possa, este método pode se mostrar
negativo na fase inicial da doença (Figura 1). Assim,
torna-se correto afirmar que a ultrassonografia (USG) é
um método bastante útil para um diagnóstico precoce
da tireoidite crônica auto-imune. Um método simples,
rápido, com boa sensibilidade e especificidade, sendo
de suma importância por não ser invasivo, o que trás
certa comodidade aos pacientes 15.
Desde 1989 tem-se relatos 16 que a USG, aliada à
avaliação clínica do paciente, era bastante específica
para o diagnóstico de TAI. O padrão ecográfico alterado
em pacientes com tireoidite de Hashimoto é
caracterizado por uma difusa hipoecogenicidade. Em
uma avaliação de 2322 pacientes encaminhados para
USG da tireóide 17, 123 tiveram diagnóstico de tireoidite
auto-imune e 86% tiveram a exclusão do diagnóstico de
tireoidite através da USG. Dente os critérios utilizados
para o diagnóstico, o grau de hipoecogenicidade foi
demonstrado ser significativamente correlacionado com
os níveis de anticorpos circulantes 18.
Figura 1. Corte transversal dos lobos tireoidianos direito e esquerdo. Ultrassonografia modo-B evidenciando o aspecto normal da
ecogenicidade do parênquima tireoidiano. A glândula (T) apresenta ecogenicidade maior que a da musculatura (M). Estruturas
marcadas: veias (V), artérias (A).
EURP 2009; 1(4): 188-192
191
A glândula tireóide normal apresenta ecogenicidade
maior que a dos músculos pré-tireoidianos e
semelhante ou discretamente maiores que a das
glândulas submandibulares. Considera-se o parênquima
tireoidiano hipoecogênico quando seus níveis de ecos
são menores do que nas glândulas submandibulares, ou
aproximam-se àqueles dos músculos pré-tireoidianos.
Segundo Yoshida 19, a análise da ecogenicidade do
parênquima tireoidiano deve ser realizada de modo
subjetivo comparando-a à ecogenicidade dos músculos
pré-tireoidianos e da glândula submandibular. Nesta
publicação os autores a classificam como sendo
isoecogênica, hiperecogênica e hipoecogênica em
relação a tais estruturas. Posteriormente, em 2006,
outra publicação utiliza esta mesma classificação para a
descrição de achados tireoidianos 20.
O padrão hipoecogênico é determinado quando há
uma redução ou ausência de folículos, com redução da
interface acústica, provocando grande espalhamento e
absorção das ondas ultrassônicas e pouca reflexão
sonora. Este fato demonstra que a ecogenicidade do
parênquima tireoidiano apresenta correlação inversa à
presença de infiltrado linfocítico e à desagregação da
estrutura folicular 12. Na doença de Graves a presença
de hipoecogenicidade manifestação é diferente
mecanismo diferente daquele da TIA, uma vez que é
decorrente
da
hipervascularização
e
da
12
hipercelularidade .
Quanto ao volume tireoidiano, podemos observar
que na maioria dos pacientes está aumentado, porém
encontra-se reduzido nos pacientes com tireoidite
atrófica 15. Alguns pacientes podem apresentar um
volume normal, porem, a presença de linfonodos de
aspecto habitual na cadeia cervical corrobora ainda
mais o diagnóstico de tireoidite crônica auto-imune.
Ultrassonografia e o histograma computadorizado
A redução da quantidade de ecos é sabidamente
causada pela redução do conteúdo colóide da tireóide,
pelo aumento do fluxo sanguíneo parenquimatoso ou
pela infiltração linfocítica 14. A comparação relativa da
ecogenicidade, como descrito anteriormente é subjetiva
e, portanto, muito dependente do examinador.
Objetivando-se um aumento da reprodutibilidade desta
avaliação utiliza-se uma quantificação da escala de cinza
do aparelho. Escalas numéricas aos vários tons de cinza
do histograma da glândula tireóide passaram a ser
analisadas com o desenvolvimento da tecnologia
computadorizada (Graw-Wert-Einheiten – GWE), ou
seja, quanto maior a resolução das imagens, maior o
número de tonalidades de cinza identificado. A cor
preta corresponde ao valor zero e a cor branca
corresponde ao maior valor, que depende da resolução
da imagem (em geral 256). Esta técnica elimina a
subjetividade do método ao quantificar numericamente
a ecogenicidade, proporcionando análises dos dados de
uma forma mais precisa.
Na TAI, o histograma computadorizado avaliou
através do corte transversal dos lobos tireoidianos e
demonstrando
uma redução
significativa da
ecogenicidade nos pacientes, em comparação ao grupo
controle. Outra importante observação do grau de
hipoecogenicidade foi à ocorrência de altos níveis de
TSH (incluindo hipotireoidismo subclínico) e TPOAb,
contudo, sem correlação com os níveis de TgAb.
Entretando os autores ressaltam que a avaliação da
ecogenicidade varia conforme o ajuste de ganho, sendo
que os parâmetros ultrassonográficos devem ser
mantidos para permitire comparações entre indivíduos
e no mesmo indivíduo, ao longo do tempo 14.
Segundo Mazziotti et al 21, a tireóide pode ser
considerada hipoecogênica quando comparada à
musculatura
pré-tireoidiana,
apresenta
hipoecogenicidade de 48,3% ou mais. Utilizando-se este
ponto de corte, o exame apresenta sensibilidade de
88,9%, especificidade de 86,3% e acurácia de 87,6%
para o diagnóstico de hipotireoidismo. O uso da USG
com escala de cinza computadorizada permite a
realização
de
uma
medida
objetiva
da
hipoecogenicidade tireoidiana, o que é bem
correlacionado com o estágio clínico da doença. O uso
desta modalidade pode ser benéfico para o diagnóstico
e segmento de pacientes com TAI 22.
Uma grande hipoecogenicidade encontrada em um
paciente com TAI significa alta atividade auto-imune
com bócio, hipotiroidismo sub-clínico e elevação
preferencial dos anticorpos TPO. O grau de
hipoecogenicidade pode refletir a intensidade do
infiltrado linfocítico, o qual reconhecidamente é capaz
de mudar a aparência da glândula no processo autoimune. Desta forma, o estudo da ecogenicidade no
diagnóstico da TAI é de grande importância.
Recomenda-se então, que além do volume e da textura,
a ecogenicidade do parênquima seja descrita, de
maneira subjetiva ou através de histogramas.
EURP 2009; 1(4): 188-192
192
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EURP 2009; 1(4): 188-192
Artigo de Revisão
O osso nasal como marcador de cromossomopatias
The nasal bone as marker of chromosomal disorders
Humberto Nascimento1, Wellington P Martins 1, 2, Daniela de Abreu Barra1,2
Osso nasal ausente ou hipoplásico tem sido sugerido como marcador para a identificação de aneuploidia fetal tanto
no primeiro quanto no segundo trimestre de gestação. O exame ultrassonográfico para sua visualização requer
treinamento e uso de técnicas específicas. Em gravidezes aneuplóides, a ausência do osso nasal ocorre mais
freqüentemente associado com o aumento da translucência nucal (TN), podendo apresentar, ou não, aumento nos
níveis séricos da fração β-livre da gonadotrofina coriônica humana (fβhCG) e da proteína plasmática-A associada à
gestação (PAPP-A). O comprimento do osso nasal cresce dinamicamente com o progresso da gestação, por isso, quanto
menor a idade gestacional menor a acurácia do exame. A época mais apropriada para sua medição é após a 13ª semana
de gestação. Não é recomendada a avaliação somente do osso nasal para o rastreamento de aneuploidias na popualçao
geral, pois casos com alterações poderiam passar despercebidos. A melhor maneira de utilizar este marcador é associálo a outros métodos de triagem não invasivos como a medida da TN, e a dosagem dos níveis séricos de fβhCG livre e
PAPP-A.
Palavras chave: Osso nasal; Cromossomopatias; Ultra-sonografia; Aneuploidia.
02/07/2009.
Correspondências para Daniela de Abreu Barra.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Absense or hypoplastic nasal bone has been
suggested as an important marker to identify fetal
aneuploidy in both first and second trimester of
pregnancy. Ultrasound examination for its viewing
requires training and using of specific techniques. In
aneuploid pregnancies, the absence of nasal bone is
most often associated to increased nuchal translucency
(NT), which may be or not associated to increased
serum levels of free β human chorionic gonadotropin
(fβhCG) and pregnancy associated plasma protein A
(PAPP-A). The length of the nasal bone grows
dynamically with pregnancy progress, therefore, the
earlier gestational age the lower the accuracy of the
test. The most appropriate time to its measure is after
the 13th week of pregnancy. It is not recommended the
use of only nasal bone to search aneuploidies, because
these cases could be unnoticed. The best way to use it is
association to other methods of non-invasive screening
such as NT and serum levels of free fβhCG and PAPP-A.
Keywords: Autoimmune hypothyroidism; Thyroid
diseases; Ultrasonography..
EURP 2009; 1(4): 193-197
194
Nascimento et al – Osso nasal
Introdução
Com o objetivo de melhor selecionar mulheres para
o diagnóstico pré-natal invasivo, várias pesquisas têm
sido realizadas nos últimos 30 anos para desenvolver
métodos não-invasivos de rastreamento de defeitos
cromossômicos e outras anormalidades 1. Isso porque a
indicação de procedimentos invasivos era baseada
somente em fatores de risco epidemiológicos como
idade materna e histórico familiar. Uma vez que dois
terços dos fetos com síndrome de Down são carregados
por mulheres jovens e poucos casos são recorrentes
ficou evidente a necessidade de método de seleção
mais eficaz 2. A partir de então começou a se fazer o uso
de testes de triagem não-invasivos como marcadores
sorológicos e ultrassonografia. Exames clássicos para
síndrome de Down e outras aneuploidias realizados no
primeiro trimestre tem sido descritos utilizando a
combinação de medida ultrassonográfica da
translucência nucal (TN) e marcadores sorológicos como
a fração β-livre da gonadotrofina coriônica humana
(fβhCG) e a proteína plasmática-A associada à gestação
(PAPP-A) 3.
A ausência do osso nasal ou sua hipoplasia surgiu
como sendo mais um importante marcador para a
identificação de aneuploidia fetal tanto no primeiro
quanto no segundo trimestre de gestação 3. É estimada
que a inclusão do exame do perfil fetal, para identificar
presença ou ausência do osso nasal incremente a
identificação de fetos com risco aumentado para
aneuploidias, aumentando a sensibilidade das triagens
para 85% e diminuindo os resultados falso-positivos
para 1% 4.
Histórico
Langdon Down, em 1866 5, descreveu como
características comuns entre os pacientes com trissomia
do 21: “A face é plana e ampla e destituída de
proeminências... o nariz é pequeno. A pele tem um leve
tingimento de amarelo sujo e é deficiente de
elasticidade, dando a impressão de ser muito larga para
o corpo”.
Técnica
A avaliação do osso nasal durante o primeiro
trimestre tem se limitado a centros especializados, já
que requer aparelho com alta definição, opção de
vídeo-cine e magnificação da imagem 3.
Para a visualização do osso nasal fetal é necessário
que a imagem seja ampliada de forma que somente a
cabeça e a parte superior do tórax sejam visualizadas 6.
Uma visão do corte sagital médio do perfil fetal é obtida
com o transdutor paralelo ao eixo longitudinal do nariz
fetal e este deve ser levemente inclinado de um lado
para o outro para assegurar que o osso nasal seja visto
separado da pele do nariz 4. Nessa posição três linhas
distintas são visualizadas na altura do nariz fetal. As
primeiras duas linhas, próximas à fronte fetal, são
horizontais e paralelas uma a outra. A linha superior
representa a pele e a inferior (geralmente mais fina e
mais ecogênica do que a pele que a recobre) representa
o osso nasal. A terceira linha, quase em continuidade
com a pele e apenas um pouco superior a esta,
representa a ponta do nariz 6.
Estudo do osso nasal e sua associação com outros
exames diagnósticos
Estudos iniciais sugeriam que a ausência do osso
nasal não estava relacionada à espessura da TN 4.
Entretanto, com o crescimento dos estudos sobre o
osso nasal, relações entre sua ausência, o comprimento
cabeça-nádega (CCN) e a TN tem sido estabelecidas.
Dados atuais demonstram que, em gravidezes
aneuplóides, a ausência do osso nasal ocorre mais
frequentemente associada ao aumento da TN. Estes
achados sugerem que a avaliação do osso nasal tem
potencial para melhorar taxas de detecção de
alterações quando a TN sugere baixo risco e reduzir as
taxas de falsos positivos quando a TN prediz alto risco
para síndrome de Down 7.
Assim como na TN, a ausência ou presença do osso
nasal pode ocorrer independentemente das alterações
nas concentrações séricas maternas de fβhCG e da
PAPP-A, mas uma vez que ocorram associados há
aumento do risco para anomalias cromossômicas 6.
O que os estudos demonstram?
O osso nasal pode estar ausente em 1,4% de fetos
cromossomicamente normais e em 69% dos fetos com
trissomia do 21 1.
No segundo trimestre, mais fetos com síndrome de
Down podem ser detectados pela ultrassonografia 1.
Entre 11 e 14 semanas de gestação, Cicero e
colaboradores 4 demonstraram que o osso nasal é visto
em 99,5% dos fetos cromossomicamente normais e não
é visto em 73% dos fetos com trissomia do 21. Esse
achado deve ser conseqüência de hipoplasia ou
EURP 2009; 1(4): 193-197
195
ossificação atrasada do osso nasal 4. Além disso, o osso
nasal esteve ausente em 11 dos 20 fetos com trissomia
do 18 e em 2 dos 8 fetos com Síndrome de Turner.
Os mesmos pesquisadores observaram ausência do
osso nasal em 2/3 dos fetos com trissomia do 21
examinados entre 19 e 22 semanas de gestação 4. Isso
demonstrou um potencial de detecção de 60% de fetos
com trissomia do 21 com taxa de falso positivo de 1%. O
achado da hipoplasia nasal aumentou o risco de
síndrome de Down em 50 vezes, enquanto sua presença
reduziu o risco pela metade. Se estes achados forem
confirmados em estudos prospectivos, então a
hipoplasia do osso nasal poderia ser o marcador mais
sensível e específico para a trissomia do 21 durante o
segundo trimestre 4. Neste estudo, realizado entre 19 e
22 semanas de gestação, o osso nasal esteve presente
em praticamente todos os casos de trissomia do 18 e
Síndrome de Turner 4.
Dados normativos para o comprimento do osso nasal
em 814 fetos de gestações entre 11-20 semanas foram
reportados por Cusick e colaboradores (Tabela 1) 1.
O tamanho do osso nasal entre 11 e 12 semanas de
gestação varia de 1,88 a 2,52 mm e cresce
dinamicamente com o progresso da gestação 8. Por
exemplo, fetos euplóides com CCN entre 45 e 54 mm,
terão ausência de osso nasal em 4,7% dos casos, já com
CCN entre 75 e 84 mm a ausência será em apenas 1%
dos casos. Dessa forma, os índices falsos positivos
diminuem com o aumento da idade gestacional, ou seja,
quanto menor a idade gestacional, menor a acurácia do
exame 7, 8.
Estudos indicam que a sensibilidade deste exame
utilizado isoladamente está abaixo de 45%. É
recomendado que o osso nasal deva ser usado como
marcador secundário. Nicolaides et al. propuseram a
avaliação do osso nasal apenas em pacientes com
avaliação inicial combinando outros marcadores
revelasse risco intermediário 7.
A ausência do osso nasal pode significar hipoplasia.
Após a 12ª semana de gravidez o osso nasal se torna
mais visível até mesmo quando são hipoplásicos ou
quando defeitos no feto estão presentes. Após a 13ª
semana, a medição do comprimento deste é mais
apropriada 7.
Tabela 1. Comprimento do osso nasal - faixa de variação
e média – semanal entre a 11ª e a 20ª semana de
gestação. Adaptado de Tamsel et al 1.
Idade gestacional
(semanas)
Faixa
(mm)
Média
(mm)
11 - 11,9
0,9 - 3,1
1,7
12 - 12,9
1 - 3,5
2
13 - 13,9
1,3 - 4
2,3
14 - 14,9
2,2 - 4,7
3,4
15 - 15,9
2,3 - 5,1
3,3
16 - 16,9
3,1 - 6,3
4,4
17 - 17,9
3,6 - 6,1
5
18 - 18,9
3,4 - 8,4
5,5
19 - 19,9
3,4 - 8,6
5,7
20 - 20,9
4,4 - 8,2
6,2
Para o exame do perfil fetal é necessário
treinamento apropriado, assim como para a medida da
TN e certificação comprovando o treinamento4
profissional bem treinado é crucial para o sucesso do
exame, pois o não seguimento dos requerimentos
metodológicos acarreta resultados não fidedignos e
graves conclusões erradas 8.
O ensaio FASTER (First And Second Trimester
Evaluation of Risk) 3 é um estudo prospectivo
multicêntrico designado a comparar diferentes formas
de triagem para aneuploidias fetais. Foi realizado nos
Estados Unidos entre outubro de 1999 e dezembro de
2002 e avaliou 38.189 gravidezes únicas entre 10
semanas e 3 dias a 13 semanas e 6 dias através da
medida da TN, de dosagem de PAPP-A, fβhCG e coleta
de amostras de soro no segundo trimestre para análise
de alfa-feto proteína, hCG, estriol não-conjugado e
inibina-A 3.
EURP 2009; 1(4): 193-197
196
Em 2001, o relatório de pesquisa do ensaio FASTER
foi modificado para adicionar a avaliação do osso nasal
fetal no período do primeiro trimestre 3.
Todos os centros seguiram um protocolo padrão
para visualização do osso nasal, o qual é resumido da
seguinte forma: 1) imagem fetal em perfeito plano
sagital médio com a espinha fetal para baixo, 2) ângulo
de insonação do feixe de ultrassom com perfil fetal
perto de 45º, 3) imagem ampliada significativamente
até serem visíveis 2 linhas ecogênicas na região do nariz
fetal, 4) leve inclinação do transdutor de um lado para o
outro para distinguir a pele do osso nasal subjacente, 5)
notar linha ecogênica mais profunda a tornar-se mais
ecolucente na sua extremidade distal, 6) registro do
osso nasal como presente, ausente ou indeterminado.
Se uma imagem adequada não puder ser obtida pela
via abdominal, utilizar a via transvaginal antes de
considerar o osso nasal como indeterminado. As
imagens foram aceitas após cada um dos componentes
do protocolo seguidos 3.
Das 38.189 grávidas avaliadas, 6.324 foram
encaminhadas para centros que realizavam o exame do
osso nasal. Em 4.801 casos (75,9%) a imagem do osso
nasal foi obtida com sucesso e em 1.523 casos (24,1%)
não foi obtida imagem adequada do osso nasal. Dentre
as imagens do osso nasal obtidas com sucesso, o osso
nasal esteve presente em 99,5% dos casos (4779 fetos)
e ausente em 0,5% (22 fetos). Houve 11 casos
identificados de trissomia do 21 nas 6.324 avaliações,
sendo que em 9 casos o osso nasal foi dado como
presente e em 2 casos como exame insatisfatório. Não
houve nenhum de trissomia do 21 nos 9 fetos com osso
nasal ausente 3. Os autores concluem que a dificuldade
da realização da avaliação do osso nasal no primeiro
trimestre limita muito a utilizada desta técnica de
rastremaento de aneuploidia.
Com a crescente popularidade da avaliação de risco
para aneuploidias fetais durante o primeiro trimestre,
novos marcadores sonográficos estão sendo procurados
para melhorar o desempenho da TN. Os pesquisadores
concluíram que a avaliação do osso nasal não é um
teste útil para o rastreio da população com síndrome de
Down 3.
Resultados obtidos por Malone e colaboradores
indicam que a avaliação do osso nasal durante o
primeiro trimestre não melhorou a detecção de
aneuploidias em populações não-selecionadas. Grupos
de estudos que obtiveram altos níveis na detecção da
ausência do osso nasal em casos de síndrome de Down
foram realizados em gravidezes de alto risco para
aneuploidias fetais 3.
É possível que quando um marcador sonográfico
subjetivo, como a presença ou ausência do osso nasal,
seja avaliado em população de baixo risco haja
tendência a menor precisão técnica quando comparado
com a avaliação em população de alto risco 3.
Outros fatores associados com o aumento da
possibilidade de falha na captura da imagem do osso
nasal são: 1) obesidade materna (conhecido fator
limitante à prática da ultrassonografia), 2) realização
inadequada do exame da TN e 3) abordagem
transvaginal rotineira (sendo que só deveria ser
utilizada no insucesso da abordagem abdominal) 3.
Limitações
A ultrassonografia do osso nasal é mais difícil de ser
realizada com sucesso do que o exame da TN, uma vez
que a imagem do osso nasal necessita de uma perfeita
imagem sagital mediana e um ótimo ângulo de
insonação com o perfil fetal. Demonstrar a ausência de
uma estrutura tão pequena é ainda mais difícil do que
detectar sua presença, porque pode ser difícil saber
com certeza quando o osso nasal está ausente ou
quando a imagem não está com boa definição 3.
A ausência do osso nasal é uma ferramenta
insatisfatória para rastreio de aneuploidias fetais em
populações não selecionadas e não é recomendado seu
uso isolado, já que a maioria dos casos de aneuploidia
poderiam passar despercebidos 3.
Tendo em mãos vários métodos de triagem nãoinvasivos, procedimentos invasivos como amniocentese
e amostra de vilosidade coriônica podem se realizados
com mais segurança 9.
O rastreio durante o primeiro trimestre possui
óbvios benefícios sobre o rastreio no segundo trimestre
exceto pela eficiência 2.
Considerações Finais
Há trinta anos, estudiosos vêm pesquisando através
de métodos não-invasivos, as anormalidades e defeitos
cromossômicos do feto. Atualmente tem-se utilizado a
ultrassonografia fetal, para a medida da TN, osso nasal,
além de marcadores sorológicos como a fβhCG e PAPPA. Um importante marcador de aneuploidia é o osso
nasal, quando ausente ou hipoplásico. Contudo, é da
translucência nucal o papel mais importante no
rastreamento de aneuploidias ou alterações
cromossômicas. A presença do osso nasal reduz pela
EURP 2009; 1(4): 193-197
197
metade o risco de alterações cromossômicas, e sua
ausência pode ser um marcador para a trissomia do 21,
no segundo trimestre de gravidez. Contudo, quanto
menor a idade gestacional, menor a acurácia do exame,
sendo mais apropriada a idade fetal de 13 semanas para
sua tomada, visto os casos de hipoplasia e a
sensibilidade do método abaixo de 45% na tenra idade.
Salienta-se pelo treinamento profissional do
ultrassonografista para o sucesso do exame, caso
contrário, o método torna-se impreciso podendo levar a
conclusões erradas e graves. Deve-se seguir um
protocolo determinado para a tomada do osso nasal,
como o plano sagital fetal, o ângulo de insonação, a
ampliação da imagem na tela e a inclinação do
transdutor. Determinados pesquisadores concluíram
não ser o osso nasal um método útil para o rastreio da
síndrome de Down e novos marcadores estão sendo
pesquisados na esfera laboratorial com maior precisão.
Fatores como a obesidade materna, tomada
inadequada da TN e abordagem transvaginal aumentam
a possibilidade de falha na captura da imagem do osso
nasal.
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EURP 2009; 1(4): 193-197
Artigo de Revisão
Ultra-sonografia na adenomiose
Ultrasonography of adenomyosis
Marcos Antonio S Costa1, Wellington P Martins 1, 2, Carolina O Nastri1,2
Adenomiose é uma desordem genética comum entre mulheres em idade reprodutiva, definida como a presença de
glândulas endometriais e estroma ectópico no miométrio, tendo como características dores pélvicas crônicas, além do
aumento do fluxo e do volume uterinos. O diagnóstico definitivo é dado pelo exame histopatológico do útero, porém a
ultrassonografia é de extrema importância a suspeita diagnóstica e auxílio na indicação terapêutica.
Palavras chave: Ultrassonografia; Adenomiose.
10/01/2010.
Correspondências para Daniela de Abreu Barra.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Adenomyosis is a common genetic disorder among
women of reproductive age, defined as the presence of
endometrial glands and stroma in ectopic myometrium,
with features such as chronic pelvic pain, and increasing
blood flow and uterine volume. The diagnosis is
confirmed by histopathological examination of the
uterus, however the ultrasound is of extreme
importance to the suspected diagnosis and aid in the
therapeutic indication.
Keywords: Ultrasonography; Adenomyosis.
EURP 2009; 1(4): 198-200
199
Costa et al – Adenomiose
Introdução
Adenomiose é uma desordem ginecológica comum
definida como a presença de glândulas endometriais e
estroma ectópicos 1. Adenomiose, mais comumente,
ocorre em mulheres de 40 a 50 anos e é
subdiagnosticada entre mulheres sintomáticas em idade
reprodutiva. Apesar de boa parte das pacientes com
adenomiose ser assintomática, os sintomas clássicos da
adenomiose são dor e sangramento uterino, enquanto
o sinal comum é aumento uterino2, 3. Os sintomas da
adenomiose leve se assemelham com os de outras
patologias uterinas tais como miomatose, endometriose
ou polipose endometrial. O diagnóstico definitivo é
dado somente pelo exame histopatológico uterino,
geralmente realizado após a histerectomia4. A
prevalência de adenomiose em peças cirúrgicas de
histerectomia varia de 5 a 70%5.
Apesar da histerectomia ser uma importante opção
terapêutica para mulheres com adenomiose, o manejo
clínico pode ser efetivo4. Por exemplo, o uso de
levonorgestrel administrado intra-útero é uma
alternativa que mostrou-se efetiva em pacientes com
dismenorréia e sangramento menstrual aumentado6. O
diagnóstico preciso nas mulheres com esta condição faz
se optar, então, pelo tratamento clínico ou cirúrgico
desta patologia.
Patologia
Duas formas distintas de adenomiose, difusa e local,
têm sido descritas na literatura publicada. Inicialmente,
focos de adenomiose são distribuídos no interior do
miométrio. Posteriormente,nódulos no miométrio
hipertrófico e ectópico do endométrio podem
sernotados7, 8. Adenomiomas são definidos como áreas
circunscritas não homogêneas no miométrio com
margens indistintas e espaços hipoecóicos maiores que
5mm9. O diagnóstico de adenomioma não somente
requer a presença de agregados nodulares de glândulas
endometriais e estroma no miométrio,mas também de
uma hipertrofia compensatória ao redor do miométrio .
Adenomiose é um diagnóstico histopatológico e
depende da presença de glândulas endometriais e
estroma na junção endomiometrial. Apesar destes
achados serem comumente encontrados em mulheres
com adenomiose, não há consenso sobre os critérios
diagnósticos empregados. Por exemplo, a respeito da
profundidade de infiltração endometrial para que o
diagnóstico possa ser confirmado, a profundidade de
penetração usada foi de 0,5mm a 0,75mm em cinco
estudos e 2mm a 2,5mm em sete outros estudos10.
Já o diagnóstico de adenomioma não somente
requer a presença de agregados nodulares de glândulas
endometriais e estroma no miométrio,mas também de
uma hipertrofia compensatória ao redor do miométrio .
Adenomiomas são mais difíceis de distinguir de miomas
do que adenomiose, pois são naturalmente
circunscritos11. Tanto a ressonância magnética como a
ultrassonografia transvaginal têm sido descritas como
eficientes, mas há frequentemente confusão na
terminologia usada entre foco de adenomiose e
adenomiomas9, 12.
Achados ecográficos
O diagnóstico de adenomiose foi primeiro tentado
através da ultrassonografia transabdominal. Entretanto,
esta via de acesso torna o diagnóstico impreciso pela
dificuldade de diferenciação com miomatose uterina13.
Com o advento da ultrassonografia transvaginal na
década de 80, a habilidade em dar o diagnóstico préoperatório melhorou sensivelmente14-16. Diferentes
aspectos ultra-sonográficos tem sido descritos na
adenomiose incluindo aumento uterino não explicado
por presença de leiomiomas, aumento assimétrico da
parede anterior ou posterior do útero, contorno
anormal ou massa circundando o interior do miométrio,
miométrio anecóico devido às lacunas de sangue ou
cistos de tamanhos variáveis aumentando a ecotextura
do endométrio1, 3, 4, 7.
Os sinais sonográficos de adenomiose devem ser
diagnosticados durante o exame em tempo real e
especialmente a doença nela descrita não pode ser
inferidas em imagens estáticas17. As características de
adenomiose vistas na ultrassonografia são a localização
e a quantidade de glândulas endometriais e estroma no
miométrio e a hiperplasia muscular típica associada e
hiperplasia. Adenomiose é mais frequentemente
diagnosticada na presença dos seguintes critérios:
heterogeneidade, ecogenicidade aumentada ou
diminuída e lacunas anecóicas ou cistos miometriais15.
A presença de cistos miometriais poucoo definidos
em áreas com ecotextura normal apresenta alta
especificidade para o diagnóstico de adenomiose18,
porém por estarem presentes em apenas 40 a 60% dos
casos, este critério diagnóstico paresenta baixa
sensibilidade isoladamente. Quando cistos não estão
presentes, a presença de áreas hipoecóicas e
heterogêneas podem ser necessárias para o
EURP 2009; 1(4): 198-200
200
Costa et al – Adenomiose
diagnóstico18. Em contraste com os vasos sanguíneos de
miomas que estão localizados na circunferência, na
adenomiose, os vasos sanguíneos fluem em posição
vertical nas áreas de miométrio e esta diferença pode
ser vista pelo Doppler19.
A adenomiose é uma doença debilitante e comum
de milhões de mulheres. Tradicionalmente, o
diagnóstico de adenomiose tem sido feito por peças em
estudo histopatológico de histerectomias. A
possibilidade da confirmação diagnóstica antes da
cirurgia, amplia a perspectiva de tratamento destas
pacientes. A ultrassonografia transvaginal é custoefetivo, minimamente invasiva e sua avaliação é uma
ferramenta
essencial
ao
ginecologista.
A
ultrassonografia é o exame de imagem de escolha,
inicialmente quando se pretende investigar dor pélvica
ou alterações menstruais, podendo nestas situações
sugerir fortemente o diagnóstico de adenomiose. Nos
casos onde a ultra-sonografia deixa duvidadas
diagnósticas, a ressonância magnética nuclear poderá
adicionar informações valiosas.
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EURP 2009; 1(4): 198-200
Artigo de Revisão
A importância da ultrassonografia de mamas na gestação e lactação
The importance of breast ultrasound during pregnancy and lactation
Paula L de S Possette 1, Carolina O Nastri 1,2, Wellington P Martins 1, 2
Durante a gravidez e a amamentação diversas alterações fisiológicas ocorridas nas mamas, que culminam em geral
com um aumento difuso na densidade das mesmas, tornam sua avaliação clínica, radiológica e histológica mais
complicada. A maioria das patologias observadas nesse período são inflamatórias e benignas, porém podem ocorrer
tumores malignos. Algumas são específicas da gestação, outras são as mesmas ocorridas em mulheres não gestantes,
porém podem apresentar achados radiológicos variados, o que requer bastante conhecimento por parte dos
profissionais que lidam com estas pacientes, a fim de se estabelecer o diagnóstico de maneira correta, breve e precisa. O
diagnóstico de cânceres de mama associados à gestação geralmente é feito tardiamente e com doença avançada.
Devido às alterações fisiológicas gestacionais, a mamografia tem sua sensibilidade diminuída na detecção desses
tumores. A ultrassonografia é o exame de imagem de escolha, juntamente com a citologia, na avaliação de gestantes e
lactantes apresentando alterações mamárias.
Palavras chave: Mamas; Ultra-sonografia; Gravidez; Lactação.
1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de
25/09/2009.
Correspondências para Wellington P Martins.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
During pregnancy and breastfeeding many
physiological changes occur in the breasts, which
culminate in a diffuse increase in its density, making the
clinical, radiological and histological assessment more
complicated. Most of the pathologies observed in this
period are inflammatory and benign, but malignant
tumors may occur. Some are specific to pregnancy,
others are the same observed in non-pregnant women,
but may have different radiological findings, which
requires extensive knowledge from professionals who
deal with these patients, in order to establish an
accurate, brief and precise diagnosis. The diagnosis of a
pregnancy-associated breast cancer is usually delayed
and with advanced disease. Due to pregnancy
physiological changes, the mammography has low
sensitivity in detecting these tumors. The ultrasound is
the imaging method of choice, together with citology, in
the evaluation of symptomatic pregnant women and
nursing mothers.
Keywords: Breast; Ultrasound; Pregnancy; Lactation.
EURP 2009; 1(4): 201-210
202
Possete et al – Mamas na gestação
Introdução
As mamas femininas, por sofrerem grande influência
hormonal, apresentam modificações nas diferentes
fases da vida da mulher. Durante a gestação e a
lactação ocorrem marcadas modificações fisiológicas
nas mamas, em resposta ao aumento do nível dos
hormônios circulantes, principalmente estrogênio,
progesterona e prolactina 1. Há uma importante
hipertrofia de todo o sistema alveolo-ductal, o que
determina um aumento na densidade das mamas 2. As
alterações ocorridas no período grávido-puerperal
tornam a avaliação das mamas mais difícil, tanto para o
clínico, quanto para o radiologista, assim como para o
patologista 3.
Uma doença mamária pode ser dita “relacionada à
gravidez” quando seu diagnóstico ocorre durante a
gestação ou até 1 ano após o parto 4. Podem ocorrer
desde patologias benignas relacionadas às alterações
fisiológicas, doenças infecciosas e inflamatórias,
tumores benignos, até tumores malignos. Essas
patologias são praticamente as mesmas que ocorrem
fora do período grávido-puerperal, a apresentação é
mais variada e conseqüentemente o seu diagnóstico é
dificultado ou retardado 5. Além disso, infelizmente, a
avaliação dos distúrbios da mama relacionados à
gravidez e à lactação tem recebido pouca atenção da
literatura radiológica 2.
A sensibilidade da mamografia está diminuída em
gestantes e lactantes devido ao aumento da densidade
do parênquima mamário, sem contar que, em geral, são
mulheres jovens, abaixo de 40 anos de idade, que
possuem mamas com pouca lipossubstituição, portanto
ainda densas. A ultrassonografia, no entanto, por sua
segurança e alta sensibilidade em mamas densas 6,
apresenta-se como o melhor método diagnóstico de
imagem para as gestantes ou lactantes com massas
mamárias a esclarecer, combinado ao estudo citológico,
e é particularmente útil para intervenções terapêuticas
7
, como nos casos de abscessos mamários, tão
freqüentes no período lactacional. O amplo
conhecimento das alterações fisiológicas e patológicas
ocorridas nas mamas no período da gravidez e lactação
pelo clínico, radiologista e patologista faz-se necessário
a fim de que haja maior agilidade e clareza no
diagnóstico, para assim obter um tratamento precoce e
satisfatório, sem prejuízos à mãe e ao filho.
Mudanças fisiológicas das mamas durante a
gravidez e a lactação
Muitas alterações acontecem nas mamas a partir do
início do 2º mês de gestação, em resposta ao aumento
do nível dos hormônios circulantes - basicamente
estrógênios, progesterona e prolactina - em preparação
para a lactação.
As mudanças iniciais decorrem do estímulo
estrogênico e consistem em intensa proliferação ductal,
discreto crescimento lobular, com simultânea involução
do estroma fibrogorduroso e aumento da
vascularização glandular. Durante o 2º e 3º trimestres
de gestação fica mais evidente a ação da progesterona,
que induz grande proliferação celular, com crescimento
lobular significativo, acompanhado por uma diminuição
estromal relativa. Nessa fase as células alveolares se
diferenciam em células mais especializadas, secretoras
de colostro e sensíveis ao estímulo da prolactina, porém
esse efeito de síntese de proteínas e produção de leite
permanece antagonizado pela progesterona até o fim
da gestação (lactogênese I). Imediatamente após o
nascimento ocorre uma brusca queda nos níveis de
progesterona e estrogênio, o que permite um grande
efeito da prolactina sobre as células produtoras de leite.
Esse hormônio, juntamente com a insulina,
corticosteróides, hormônios tireoidianos e do
crescimento, ocasiona a formação do leite, que se
acumula nos lóbulos e ductos mamários distendidos
(lactogênese II). A ejeção e a manutenção da produção
do leite durante a lactação (lactogênese III) será
causada pela ocitocina 2, 3, 8, 9. A involução da mama
ocorre cerca de 3 meses após a cessação da lactação e
se caracteriza por atrofia lobular 3.
Durante a gravidez, devido ao aumento do
componente fibroglandular do parênquima mamário,
observa-se uma discreta hipoecogenicidade difusa. Já
durante a amamentação há uma hiperecogenicidade
difusa do parênquima, com aumento da vascularização
e componente ductal proeminente (Figura 1) 1, 4. Haverá
o retorno das características do parênquima mamário
às condições pré-gestacionais dentro de 1 a 5 meses
após a cessação da amamentação 10. É possível ainda
avaliar o processo de ejeção do leite através da medida
do diâmetro ductal por estudo ultrassonográfico. Isso
pode ser um teste clínico importante para avaliação de
lactentes com baixa ingestão de leite, permitindo a
estimativa do número de ejeções durante a
amamentação, traduzida pelo aumento no diâmetro
dos ductos, que se relaciona com a quantidade de leite
ingerida pelo lactente 11.
EURP 2009; 1(4): 201-210
Figura 1. (a) Alterações ultrassonográficas durante a
gestação, mostrando aumento difuso do componente
glandular
e
hipoecogenicidade.
(b)
Alterações
ultrassonográficas durante a lactação, mostrando aumento
difuso do componente glandular e hiperecogenicidade. (c)
Componente ductal proeminente na mama lactante (d) Color
Doppler mostrando aumento na vascularização, mais
2
evidente durante a lactação .
Exames de imagem das mamas nas pacientes
gestantes e lactantes
Devido às alterações fisiológicas descritas
previamente, à mamografia a glândula se mostra muito
densa, grosseiramente heterogênea, nodular, com
padrão ductal proeminente e importante diminuição de
tecido gorduroso (Figura 2). Isso, somado à alta
densidade do parênquima mamário, usualmente
observada em mulheres jovens, diminui muito a
sensibilidade da mamografia nas pacientes gestantes e
lactantes. O diagnóstico mamográfico de câncer de
mama, por esses motivos, torna-se bastante difícil sem
o auxílio do exame ultrassonográfico 3, 4, 12. Estudos vêm
demonstrando a superioridade da ultrassonografia em
detectar cânceres, inclusive não visíveis à mamografia
13, 14
. Entretanto, tanto a mamografia e como a
ultrassonografia não estão indicadas de rotina para
rastreamento de patologias mamárias em gestantes
assintomáticas.
Figura 2. Alterações mamográficas durante a lactação. (a)
Mamografia de base obtida antes da gestação mostra baixa
densidade fibroglandular difusa. (b) Mamografia obtida
durante lactação mostra aumento difuso na densidade
2
glandular .
Exames de imagem das mamas de gestantes ou
lactantes são mais frequentemente solicitados para
avaliação de nódulos palpáveis, geralmente descobertos
pelas próprias pacientes durante auto-exame.
Alterações inflamatórias persistentes, suspeita de
abscesso mamário, descarga papilar sanguinolenta,
alterações do mamilo e adenopatia axilar são outras
causas de indicação de exame de imagem nessas
mulheres. Os principais objetivos dessa avaliação serão,
primeiramente, confirmar uma lesão benigna e assim
evitar biópsias desnecessárias. Em segundo lugar,
permitir o diagnóstico de uma lesão suspeita e a pronta
realização de biópsia e, por fim, identificar um câncer
oculto quando o nódulo palpável suspeito for benigno.
Os dados atuais indicam que uma massa solitária
dominante em gestante ou lactante deve ser
prontamente avaliada, inicialmente por exame
ultrassonográfico e, em seguida, por biópsia, quando
necessária.
É importante lembrar que a ultrassonografia é
amplamente aceita pelas gestantes 5 e pode ser usada
para confirmação de um tumor em caso de suspeita
clínica.
Estudos
comparando
mamografia
e
ultrassonografia mostram até 100% de sensibilidade da
ultrassonografia em detectar carcinomas, enquanto a
EURP 2009; 1(4): 201-210
203
204
mamografia apresenta um decréscimo em sua
sensibilidade para até 78% 4, 12
A segurança da mamografia na gestação e lactação é
controversa e atualmente recomenda-se evitá-la no 1º
trimestre de gestação, por ser este o período de
organogênese, quando há maior risco de malformações
fetais induzidas pela radiação, tais como lesões
congênitas, restrição de crescimento, morte perinatal,
desenvolvimento de neoplasias na infância 2, 15, 16. Foi
demonstrado que a dose de radiação necessária para
causar malformação fetal é de 10 rad ou acima deste
valor 12. Numa mamografia com 4 incidências, mesmo
sem proteção abdominal, a dose de radiação recebida
pelo feto foi calculada em 0,4 mrad e sabe-se que
irradiações fetais menores de 5 rad não estão
associadas a malformação fetal ou restrição de
crescimento 17. Portanto, sempre que necessária,
principalmente para estadiar um câncer de mama na
gestação, a mamografia com proteção abdominal
(avental de chumbo) deve ser realizada 2.
A core biopsy propicia uma alta acurácia diagnóstica,
melhorando o prognóstico das pacientes com tumores
malignos. A punção aspirativa por agulha fina (PAAF),
por sua vez, é de valor limitado sob condições
gestacionais, apresentando alta porcentagem de
amostras inadequadas e falta de acurácia no
diagnóstico citológico, conforme demonstrado em
diversos estudos 5, 18, 19. Deve-se ter um cuidado especial
na realização destes procedimentos em gestantes e
lactantes, pois, devido às modificações fisiológicas
sofridas pelas mamas, há maior risco de sangramentos,
infecção e até de formação de fístulas lácteas,
principalmente após core biopsy 2. Atualmente oa
crescentes avanços tecnológicos tendem a melhorar a
qualidade do exame ultrassonográfico, permitindo a
visualização de lesões cada vez menores, contribuindo
muito na elucidação de imagens mamográficas
duvidosas 13.
Uma das dificuldades em se estudar a mama
consiste em sua forma cônica, com uma profundidade
que varia de 1 cm na periferia até 4 cm na porção
central. Uma das melhorias tecnológicas que
possibilitou amenizar essa dificuldade, facilitando a
avaliação de lesões mais profundas, foi a possibilidade
de adequação do foco do aparelho, permitindo-nos
escolher a profundidade desejada para o estudo. A
disponibilização de sondas de freqüência cada vez maior
(13 a 15mHz) também contribui para um exame mais
apurado. Por ser um exame dinâmico e simples, a
ultrassonografia também permite a compressão do
tecido sob a sonda e um melhor posicionamento do
transdutor sobre a lesão, inclusive com auxílio dos
dedos do examinador, o que pode diminuir a formação
de artefatos, além de tornar o US o método de escolha
para biópsias guiadas e outras intervenções 7, 13.
Além do modo B, ainda hoje o modo de captação de
imagem ultrassonográfica mais usado, duas recentes
aplicações permitem um estudo mais apurado das
massas mamárias: o modo harmônico, que aumenta o
contraste e a qualidade global das imagens, e a
composição em tempo real, que combina múltiplas
imagens, obtidas a partir de feixes acústicos incidentes
em diferentes ângulos, aumentando a resolução axial.
Assim como o modo harmônico, a composição de
imagens diminui artefatos, facilitando, por exemplo, a
confirmação do diagnóstico de um cisto mamário, além
de melhorar a definição de pequenas lesões e a
delimitação das margens de lesões volumosas 7, 20. A fim
de melhorar ainda mais o desempenho da
ultrassonografia na diferenciação entre tumores
benignos e malignos, algumas outras abordagens estão
em fase experimental, entre elas o diagnóstico
computadorizado, a avaliação da vascularização do
tumor com estudo Doppler e agentes de contraste, e a
elastografia, método que propõe diferenciar massas
benignas de malignas através da diferença na
elasticidade dos tecidos 7. Sabe-se que há um aumento
importante da vascularização nos tumores malignos em
relação aos tecidos circunjacentes (até 5 vezes mais
vascularizado), principalmente em sua porção central,
característica que permite uma contribuição
significativa do estudo Doppler na diferenciação entre
tumores benignos e malignos da mama. Entretanto, na
mama de mulheres gestantes ou lactantes, devido à
hipervascularização fisiológica, a acurácia desse método
fica bastante prejudicada 5, 7.
Doenças benignas diretamente relacionadas à
gestação e à lactação
Descarga papilar hemática
É rara e usualmente ocorre no 3º trimestre da
gestação, período em que a vascularização da mama
está bastante aumentada devido aos estímulos
hormonais, e portanto suscetível a sangramentos ao
menor trauma. Deve ser diferenciada de lesões
mamilares causadas pela sucção do lactente. Quando
persistente
exige
investigação
citológica,
ultrassonográfica e seguimento clínico, a fim de se
EURP 2009; 1(4): 201-210
205
excluir a presença de um câncer intraductal de mama
associado à gestação ou de um papiloma 2.
Galactocele
As galactoceles são tumores benignos da mama
lactante que ocorrem provavelmente devido à
obstrução de ductos, secundária a uma inflamação ou,
raramente, à presença de um tumor. Ocorrem mais
freqüentemente após a cessação da amamentação, pela
retenção e estagnação do leite na glândula mamária 1. À
ultrassonografia podem apresentar características
variadas, mas usualmente são lesões císticas, solitárias,
hipoecóicas ou anecóicas, de paredes finas, com reforço
acústico posterior. Dependendo de seu conteúdo, que
varia conforme sua porcentagem de gordura, água,
restos de células epiteliais escamosas, proteínas, etc.,
sua aparência ecográfica pode variar de homogênea a
heterogênea, podendo simular pseudolipomas, pseudohamartomas, tumorações sólidas benignas ou até
malignas (Figura 3) 2, 6, 21-23. O diagnóstico diferencial
deve ser feito com cistos simples e complicados. A
aspiração de material lácteo auxilia na confirmação do
diagnóstico 6.
Figura 3. (a) Imagem ultrassonográfica mostra uma
imagem ecogênica circunscrita simulando lesão sólida
(galactocele tipo pseudolipoma). O intenso reforço acústico
posterior (setas) sugere cisto complicado. O diagnóstico de
galactocele pode ser confirmado facilmente por PAAF guiada
por ultrassonografia. (b) Galactocele com nível fluidogorduroso (setas longas) característico. A seta curta mostra
um aglomerado gorduroso. (c) Massa heterogênea com áreas
hipo e hiperecogênicas (*) – galactocele tipo
2
pseudohamartoma .
Patologias infecciosas e inflamatórias
As patologias inflamatórias são as alterações
benignas da mama mais freqüentes na gestação e
lactação. A mastite é uma complicação freqüente no
puerpério, principalmente nas duas primeiras semanas.
A ultrassonografia ajuda no diagnóstico diferencial com
galactocele, ingurgitamento mamário e câncer de mama
6
. Principalmente quando não bem tratada, a mastite
pode evoluir para abscesso mamário, que se caracteriza
por destruição glandular e formação de cavidades de
conteúdo purulento. Ecograficamente se apresentam
como massas irregulares, hipoecóicas ou anecóicas,
com debris em seu interior, e reforço acústico posterior
(Figura 4). O tratamento dos abscessos menores de 3
cm pode ser realizado, conjuntamente com antibióticos
e analgésicos, através de drenagem por PAAF guiada
por ultrassonografia, demonstrando resultados
satisfatórios 24. Já nos abscessos maiores de 3 cm o
exame ultrassonográfico se mostra de grande valor na
avaliação da presença de multicavitação, que, quando
excluída, possibilita a drenagem, através da inserção de
um cateter, guiada pela ultrassonografia. Isso permite
um melhor resultado estético em comparação à
drenagem cirúrgica, tradicionalmente realizada nesses
casos 6. A ultrassonografia, portanto, tem uma
importante contribuição nesses casos, evitando
intervenções cirúrgicas desnecessárias nos casos de
abscessos mamários 1.
Figura 4. Abscesso mamário em mulher lactante de 32
anos. Ultrassonografia mostra imagem de uma grande massa
cística complexa, que pode ser confundida com malignidade,
2
cuja PAAF revelou conteúdo purulento .
Mastite granulomatosa
É uma doença inflamatória muito rara, de causa
desconhecida, intimamente ligada à gestação e à
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206
lactação, mas que pode se manifestar até 5 anos após
esse período. Pode ser causada por fatores
inflamatórios, mas também pela Corynebacterium,
isolada em até 75% dos casos. O diagnóstico é de
exclusão, a partir dos achados histológicos, devendo-se
excluir outras reações granulomatosas, como
tuberculose, granulomatose de Wegener, sarcoidose e
infecções fúngicas. Sua aparência ecográfica na maioria
das vezes se confunde com a dos tumores malignos. O
achado de múltiplas lesões tubulares hipoecóicas
contíguas, às vezes associadas a uma volumosa massa
hipoecóica, pode ser considerado sugestivo dessa
alteração (Figura 5). À mamografia, também pode
apresentar aspectos variados, sendo a assimetria focal o
achado mais freqüente. Apresenta bom prognóstico e o
tratamento conservador, com corticosteróides e
antibióticos, costuma ser efetivo 2.
eventualmente ser visualizadas. Apresenta associação
com carcinoma de mama em até 15% dos casos e seu
tratamento é através de excisão cirúrgica, com margens
livres, a fim de se evitar recorrência local 2.
Figura 6. Imagem ecográfica típica de papilomatose
juvenil, em mulher lactante de 33 anos, mostrando massa
hipoecogênica irregular preenchida por múltipos cistos de
2
variados tamanhos .
Figura 5. Mastite granulomatosa, pós-gestacional, em
mulher de 35 anos. A imagem ultrassonográfica mostra
massa hipoecóica heterogênea, com margens irregulares e
estruturas tubulares (setas) circundadas por áreas
2
hiperecogênicas .
Papilomatose juvenil
Assim como a mastite granulomatosa, é uma
patologia extremamente rara, que acomete pacientes
jovens e, em geral, tem seu diagnóstico feito fora do
período grávido-puerperal. Pode passar despercebida à
mamografia, ou então apresentar-se como uma área de
densidade assimétrica. À ultrassonografia, manifesta-se
geralmente como lesão hipoecóica, mal definida,
circunscrita, preenchida por múltiplos cistos de variados
tamanhos (Figura 6). Microcalcificações podem
Tumores benignos
Diante da presença de um nódulo mamário na
gestante o objetivo principal deve ser o de se fazer um
rápido e correto diagnóstico ecográfico e citológico, já
que um nódulo benigno não provoca qualquer dano à
mãe, ao feto ou à posterior lactação 6, 22, 25. Lesões
benignas se caracterizam ecograficamente por
apresentarem formato redondo ou oval, margens
circunscritas, bem-delimitadas em relação ao tecido
circundante, e macro-lobulações 7.
Fibroadenomas modificados pela gestação e lactação
Fibroadenoma crescente
Os fibroadenomas são os tumores mais freqüentes
na gestação. Por serem altamente sensíveis ao estímulo
estrogênico, durante a gestação e lactação podem ter
seu crescimento estimulado 3, sendo diagnosticados
nessa fase da vida da mulher, apesar de provavelmente
terem surgido antes da gestação. O aspecto ecográfico
dos fibroadenomas crescentes não complicados
costuma ser idêntico ao das pacientes não gestantes
(nódulo
hipoecóico,
homogêneo,
oval
ou
macrolobulado, orientação paralela à pele), mas podem
aparecer associados a ductos proeminentes, cistos
volumosos e vascularização aumentada (Figura 7) 2 e
então requer confirmação citológica.
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207
ecotextura heterogênea, sombra acústica posterior,
entre outros sugestivos de malignidade (Figura 8), e
variam conforme a severidade do infarto, podendo
haver a necessidade de confirmação histológica 2.
c.
Figura 7. Fibroadenoma crescente. (a) Fibroadenoma com
padrão ductal proeminente (setas) em gestante de 32 anos.
(b) Fibroadenoma contendo cistos volumosos, em gestante
de 28 anos. (c) Fibroadenoma com vascularização
aumentada, em gestante de 38 anos, submetida ao exame
2
ultrassonográfico com color Doppler .
Fibroadenoma infartado
Áreas de infarto no interior de fibroadenomas
geralmente ocorrem no final da gestação ou após o
parto e se manifestam clinicamente por dor de início
súbito em nódulo previamente assintomático. Os
achados ecográficos podem ser margens lobuladas,
Figura 8. (a) Ultrassonografia prévia à gestação mostra
uma massa circunscrita, oval, com margens discretamente
lobuladas e reforço acústico posterior (setas), na época do
diagnóstico de fibroadenoma. (b) Ultrassonografia realizada
após cessação da lactação, na mesma paciente, agora aos 35
anos e sintomática, mostra massa heterogênea redonda com
margens irregulares e sombra acústica posterior (setas),
2
representando um fibroadenoma infartado .
Fibroadenoma com hiperplasia secretora ou
alterações lactacionais
Ocorre quando esse tumor apresenta uma resposta
ao estímulo hormonal gravídico semelhante à
apresentada pelo parênquima mamário, resultando em
produção de leite em seu interior. Ao exame ecográfico
podem
apresentar
ecotextura
discretamente
heterogênea, com áreas hiperecogênicas, ductos
dilatados e cistos (Figura 9) 2.
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208
Figura 10. Adenoma da lactação. Tumor heterogêneo,
2
com áreas hiperecogênicas centrais (setas) .
Figura 9. Fibroadenoma com alterações lactacionais em
mulher de 33 anos, 3 meses após o parto. Ultrassonografia
mostra massa redonda, heterogênea, circunscrita, com
sombra acústica posterior e pontos hiperecogênicos na região
2
central, que representam áreas de calcificação .
Adenoma da lactação
De etiologia controversa, essa lesão mamária
benigna ocorre mais provavelmente devido às
alterações fisiológicas sofridas pela mama na gestação e
lactação 1. A diferenciação com os fibroadenomas, nos
exames de imagem, pode ser impossível 2. O aspecto
ultrassonográfico mais comum na literatura é o de um
nódulo bem circunscrito, hipoecóico e homogêneo, com
reforço acústico posterior, com ou sem lobulação 26,
porém essas lesões podem apresentar aspectos
ecográficos bem variáveis, até suspeitos de
malignidade, como, por exemplo, margens anguladas e
irregulares e sombra acústica posterior 1, 2. Até 5%
dessas lesões podem apresentar áreas de infarto, tal
como nos fibroadenomas, que se traduzem
ecograficamente em imagem heterogênea, com sombra
acústica posterior (Figura 10). O diagnóstico diferencial
deve ser feito principalmente com os fibroadenomas
que sofreram mudanças gestacionais 6 e, nesses casos, o
exame citológico será de grande utilidade pois
demonstrará um estroma fibroso e menor quantidade
de material proteináceo nos casos de fibroadenoma 25.
A evolução natural dessas lesões é a regressão
espontânea após a cessação da amamentação 1.
Tumores malignos
Embora a maioria das massas mamárias que se
desenvolvem durante a gestação e a lactação tenha
etiologia benigna, qualquer massa que ocorra nesse
período deve ser prontamente investigada devido à
possibilidade de carcinoma de mama associado à
gestação. Os cânceres de mama relacionados à gestação
(PABC - pregnancy-associated breast cancer)
correspondem a 0,2% a 3,8% das neoplasias malignas
de mama. Sua incidência é de aproximadamente 1/3000
gestações 12, 27. As características ultrassonográficas são
semelhantes às vistas em cânceres de mulheres nãogestantes:
contornos
mal-definidos,
margens
espiculadas, irregulares, hipoecogenicidade importante,
sombra
posterior,
microlobulações,
distorções
7
arquiteturais (Figura 11) .
Figura 11. PABC em paciente de 38 anos de idade, nãolactante, apresentando grande massa suspeita em mama
direita 2 meses após o parto. Avaliação ultrassonográfica
mostrou massa hipoecóica, heterogênea, irregular, com
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209
margens indefinidas (setas), diagnosticada hitologicamente
2
como carcinoma ductal invasor de alto grau .
PABC
É o câncer de mama que ocorre durante a gestação
ou até 1 ano após o parto. Ao diagnóstico, mais da
metade das pacientes apresentam tumores em estadios
avançados 16, com acometimento de linfonodos axilares,
e tendem a ter pior prognóstico devido ao diagnóstico
tardio e a um padrão biológico mais agressivo 2. O tipo
histológico mais comum é o ductal invasor, assim como
em mulheres não-grávidas. A ultrassonografia constitui
o melhor método de imagem para avaliação inicial dos
PABC, além de ser muito útil na avaliação de linfonodos
axilares e na monitorização da resposta à quimioterapia
neoadjuvante. No entanto, a mamografia desempenha
um papel complementar importante na avaliação
dessas pacientes, e, como dito anteriormente, deve
sempre ser realizada nos casos suspeitos de PABC, pois
pode evidenciar microcalcificações, doença multifocal,
multicêntrica ou bilateral, não vistas ao exame
ecográfico 1, 3-5.
Os PABC podem apresentar características
ultrassonográficas distintas dos cânceres vistos em
mulheres não-grávidas, como, por exemplo, o reforço
acústico posterior, um fenômeno comumente
encontrado nas lesões benignas da mama e
característico de cistos mamários superficiais ou de
grande volume. Ahn et al. encontrou 63,2% de reforço
posterior em seu estudo 4. Esse fenômeno pode ser
causado pela degeneração necrótica ou cística desses
tumores, secundária a um comportamento mais
agressivo, com crescimento acelerado, talvez devido ao
maior estímulo pelas alterações hormonais da gestação.
Durante o período gestacional e lactacional as
mamas sofrem múltiplas alterações morfológicas em
resposta ao maior estímulo hormonal, apresentando
um aumento importante na densidade do parênquima,
o que dificulta sua avaliação por exames de imagem. As
patologias mamárias ocorridas nessa fase podem ser
exclusivamente ligadas à gestação/lactação ou comuns
às outras fases da vida da mulher, porém merecem
atenção especial na investigação diagnóstica, pois
podem apresentar aspectos radiológicos e histológicos
bastante variados.
A ultrassonografia é o método diagnóstico de
imagem de eleição em pacientes gestantes e lactantes
sintomáticas, complementado pela citologia. A biópsia
percutânea só deve ser realizada em casos duvidosos,
devido ao risco de fístulas. Nos casos em que a
investigação ecográfica e/ou citológica demonstrar
nódulo benigno, é correta uma conduta conservadora,
com seguimento ultrassonográfico trimestral durante a
gestação. Embora o uso da mamografia seja
controverso, ela é eficaz na detecção de alterações não
comumente visíveis à ultrassonografia, como
microcalcificações e discretas distorções do parênquima
e não deve ter sua realização protelada, nos casos
suspeitos de malignidade, devido ao medo de exposição
fetal à radiação. As novas tecnologias devem continuar
aumentando a sensibilidade e especificidade do exame
ultrassonográfico em detectar e diagnosticar
corretamente lesões mamárias, vindo a contribuir
especialmente na avaliação de mamas alteradas
fisiologicamente pela gestação e lactação.
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Artigo de Revisão
Segurança no uso da ultrassonografia obstétrica
Safety in obstetrical ultrasound
Ieda P Kaiut 1, Carolina O Nastri 1,2, Wellington P Martins 1, 2
A ultra-sonografia é um exame não invasivo com ampla aplicação na clínica obstétrica. Através de imagens é possível
o estudo do concepto e seus anexos para diagnósticos mais precisos que apenas o exame físico. Esta técnica vem sendo
aperfeiçoada, proporcionando imagens cada vez mais fiéis e em várias dimensões. Como a ultra-sonografia utiliza a
emissão de ondas sonoras, há que se analisar qual o nível de exposição a essas emissões que possa colocar em risco a
integridade materna e fetal. A maioria dos estudos sobre o tema mantém a posição de que a ultra-sonografia é segura
para os envolvidos. Busca-se, neste estudo, amealhar elementos para contribuir com a discussão, aplicando-se a este
trabalho uma metodologia embasada na revisão de literatura sobre a segurança no uso do ultra-som na gestação.
Palavras chave: Ultra-sonografia; Gestação; Segurança
17/09/2009.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The ultrasound is a non-invasive exam largely
applied in obstetrics. Through images, it is possible to
study the fetus and its attachments to more precise
diagnosis than just some physical examinations. This
technique is being improved, providing brighter and
more faithful images in various dimensions.
As
ultrasound uses sound waves, we have to analyze the
level of exposure to these waves that might put at risk
the integrity of the mother and the fetus. Most of the
studies about this issue stand by the one whereas the
ultrasound is safe to all parts involved. It is sought in
this study to save elements to contribute with this
debate, attaching to this work a methodology based on
the examination of literature concerning safety on the
use of ultrasound in pregnancy.
Keywords: Ultrasound; Pregnancy; Safety.
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212
Kaiut et al – Segurança no uso de ultra-som na gestação
Introdução
A história do ultra-som remonta a 1794, quando
Lazaro Spallanzani demonstrou que os morcegos se
orientavam mais pela audição que pela visão para
localizar obstáculos e presas. Um dos pioneiros na
pesquisa sobre aplicações médicas foi Douglas Howry
que, junto com W. Roderic Bliss construiu o primeiro
sistema com objetivo clínico durante os anos de 1948 –
49, produzindo a primeira imagem seccional em 1950.
Após a década de 80 houve grande impulso tecnológico
que difundiu o uso do ultra-som como método
diagnóstico 1. A ultra-sonografia é uma técnica de
imagem em tempo-real, que trabalha com ondas
sonoras acima dos 20 KHz, amplamente utilizada na
área médica, com excelente relação custo-benefício e
com grande utilidade principalmente na área obstétrica
por não utilizar radiação ionizante, apenas ondas
sonoras de alta frequência. Os aparelhos de ultra-som
evoluíram de aparelhos volumoso até os portáteis e
com imagens bidimensionais (2D), tridimensionais (3D)
e tridimensionais em tempo real (4D), porém o princípio
físico permanece o mesmo, são pulsos de ondas 2.
As ondas ultra-sônicas são geradas por transdutores,
dispositivos que convertem energia elétrica em energia
mecânica e vice-versa. Cada transdutor possui uma
freqüência, que pode variar de 1 a 14 MHz e é
composto por cristais como o quartzo e a turmalina,
que apresentam um efeito chamado piezo elétrico. Este
efeito foi descoberto por Pierre e Jacques Curie em
1880 e consiste na variação das dimensões físicas de
certos materiais sujeitos a campos elétricos. O mesmo
transdutor que emite o sinal ultra-sônico pode
funcionar como detector, pois os ecos que voltam a ele
produzem vibração no cristal, fazendo variar suas
dimensões físicas que, por sua vez, acarretam o
aparecimento de um campo elétrico, que podem ser
amplificados e mostrados em um monitor 1.
A ultra-sonografia foi introduzida na obstetrícia em
1958, por Ian Donald e colaboradores e a partir daí
tornou-se possível obter informações diretamente
sobre o feto e seu ambiente por um método não
invasivo. São aceitos os benefícios deste método em
termos de avaliação da idade gestacional, verificação da
viabilidade fetal, documentação de gravidez múltipla,
localização da placenta, diagnóstico de crescimento
intra-uterino restrito e detecção de anomalias fetais 3.
A ultra-sonografia obstétrica tornou-se um exame
tão difundido e de custo relativamente baixo que sua
utilizaçao abrange uma populaçao sócio-cultural e
economicamente muito ampla. O mito e a ansiedade
que se cria na percepção materna e familiar na
confirmação do diagnóstico de uma gestação através do
ultra-som é significante. A mulher muitas vezes só
sente-se grávida após ver o feto durante o exame.
Todos esses fatores levam a alguns questionamentos da
família para com o médico e dos profissionais da área
da saúde sobre a segurança na utilização deste método
na durante este período.
Diretrizes
Os primeiros questionamentos sobre os efeitos
biológicos que poderiam se causados pelo ultra-som e
que mais tarde levaram a formulação de diretrizes de
regulamentação da ultra-sonografia diagnóstica,
remontam ao ano de 1917, quando um pequeno grupo
de cientistas e engenheiros, liderados por Paul Langevin
assistia a uma demonstração de um transdutor ultrasônico que operava com uma frequencia de 150 kHz.
Quando o transdutor foi ligado, os peixes que passaram
por este feixe foram mortos e que colocar a mão na
água perto do transdutor, causava dor lancinante. Mais
tarde foi descoberto que os peixes foram mortos devido
a ruptura de sua bexiga natatória, relacionado com ao
que agora é conhecido como “efeito mecânico” ou
“cavitação”. E a dor na mão estava relacionada a
grande sensibilidade dor nervos do periósteo devido ao
aquecimento ou efeito térmico 4.
Em 1976, a FDA (Food and Drug Administration) após
estudo sobre a segurança do uso da ultra-sonografia
propos limite máximo para a intensidade de energia
acústica, o que significa que haveria segurança para a
exposição de uma intensidade de energia que é
absorvida pelos tecidos expostos até esse ápice espacial
em média temporal (SPTA). Esse limite foi subdivido em
quatro categorias: para o estudo do sistema vascular
periférico, um limite máximo de 720 mW/cm2; para o
cardíaco 430 mW/cm2; para o fetal 94 mW/cm2 e para
o uso oftalmológico 17 mW/cm2. Em 1992, após
inúmeras solicitações de fabricantes e usuários de
aparelhos de ultra-som, a FDA alterou o limite para 720
mW/cm2, para uso geral, com exceção para aplicações
em oftalmologia (fixado em 23mW/cm²), mas com a
ressalva de que para aumentar a SPTA os equipamentos
precisariam exibir em tempo real os índices térmicos e
mecânicos, comumente referido como saída padrão de
exibição (ODS – Standart for Real-Time Display of
Thermal and Mechanical Acoustic Output Índices on
Diagnostic Ultrasound Equipment) 5.
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213
Informações sobre o ODS devem ser fornecidas pelo
fabricante e este deve seguir as normativas do
American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM),
que possui regras de proteção radiológicas conhecidas
como ALARA (As Low As Reasonably Achievable), ou em
tradução livre: mínimo adequado para a realização. O
ODS fornecidos na tela, em tempo real, mostrados
numericamente fornece informações sobre o potencial
de aumento da temperatura e dano mecânico. A
implantação desse sistema colocou uma grande
responsabilidade sobre o operador, pela segurança do
paciente durante o exame ultra-sonográfico. Ainda que
o índice térmico e o índice mecânico não sejam
indicadores perfeitos dos atuais riscos, neste momento,
devem ser aceitos como os melhores 6.
Índice térmico
Índice térmico (TI) é definido como W/Wdeg, em
que W é a potência emitida pelo transdutor em
qualquer momento, e Wdeg é a potência necessária
para causar um máximo de aumento de temperatura de
1◦C em qualquer lugar do feixe. Conforme a onda ultrasônica passa através dos tecidos, parte de sua energia é
perdida devido a processos de absorção visco elástica.
Esta perda depende da amplitude do coeficiente de
absorção do tecido, os ossos calcificados têm o mais
alto coeficiente de absorção e os fluidos corporais, o
mais baixo. A maior parte da energia acústica então
depositada é convertida em calor, aumentando a
temperatura dos tecidos e criando o risco térmico 4.
O TI pode ser exibido de três formas:
1. Índice térmico para tecidos moles (TIs) supõe que
o feixe do ultra-som não incide no osso, mas insone
apenas tecidos moles, como ocorre no primeiro
trimestre da gravidez.
2. Índice térmico para osso (TIb) supõe que o feixe
insone os ossos ou suas proximidades e está indicado
nos segundo e terceiro trimestres.
3. Índice térmico para ossos do crânio (TIc) supõe
que o transdutor fica muito próximo dos ossos da face e
cranianos e está indicado em exames transfontanelares, pediátricos e em pacientes adultos.
O efeito térmico parece ser aquele que possui maior
relevância clínica, o que justificou duas recomendações,
atinentes ao Doppler 7. A primeira versa sobre o fato de
que as exposições que elevem a temperatura local
acima de 41°C por mais de cinco minutos devem ser
consideradas deletérias. No entanto, podem ser
clinicamente utilizadas, sem reservas, exposições
diagnósticas que elevem a temperatura não mais que
1,5°C acima dos 37°C fisiológicos. A segunda
recomendação diz respeito a evitar-se fazer exames em
mães febris. Ressalta-se ainda o fato de que a duração e
exposição devem ser reduzidas ao mínimo necessário
para obter a informação requerida.
Índice Mecânico
O índice mecânico (MI) indica o potencial que a
ultra-sonografia possui para induzir cavitação nos
tecidos, na presença de bolhas de gases em uma
interface ar-água. Cavitação pode ser tanto em
movimentos de trás para frente de bolhas (cavitação
estável), ou o crescimento e o colapso implosivo destas
bolhas (cavitação inercial ou transitória). Esta ruptura
pode produzir intenso calor e pressão local em um
período muito curto. No ultra-som em nível diagnóstico
é muito improvável que ocorra cavitação acústica 8. A
única situação onde é relevante o perigo da cavitação é
na infusão endovenosa de agentes de contrastes com
gás 9.
De um modo geral, TI (índice térmico) e MI (índice
mecânico) devem ser monitorados durante os exames
ultra-sonogáficos e mantidos em conformidade com o
ALARA, para isso existem algumas orientações que
podem ser seguidas 5:
Em exames obstétricos:
1. Manter TI abaixo de 0,5, principalmente no primeiro
trimestre.
2. Valores de TI inferiores a 0,5 podem ser usados em
exames mais demorados.
3. TI com valores superiores a 0,5, devem ter tempo de
varredura limitado a 30 minutos.
4. TI superior a 2,5 devem ter tempo de varredura
limitado a 1 minuto.
5. Utilizar MI abaixo de 0,4 se houver possibilidade de
inclusões gasosas.
6. Na ausência de inclusões gasosas, os valores de MI
podem ser aumentados, apenas se necessário.
Em exames pós-natal:
1. TI inferiores a 2 podem ser utilizados em exames mais
demorados.
2. Em exames utilizando TI com valores superiores a 2 e
com valor máximo de 6, o tempo de varredura deve
ser limitado a 30 minutos.
3. Em exames utilizando TI com valor superior a 6, o
tempo de varredura deve ser inferior a 1 minuto.
4. Em órgãos com inclusão gasosa, o MI deve ser
inferior a 0,4.
EURP 2009; 1(4): 211-215
214
5. Na ausência de inclusões gasosas, o MI pode chegar a
1,9 (limite atual FDA).
6. Para exames em neonatos, o tempo de exposição
deve ser limitado.
Pressão de radiação
Um terceiro efeito biológico que pode ser observado
ao exame ultra-sonográfico é a pressão de radiação.
Durante a passagem do ultra-som através de um
material, este sofre estresse local decorrente dos
gradientes da densidade energética. Este provém da
não-linearidade da propagação acústica, e caracteriza a
quantidade de pressão de radiação 10. É possível
observar diretamente o resultado desta pressão sobre
os líquidos: quando um volume de força é exercido a
resposta ao estresse é a sua movimentação 4.
Segurança da ultra-sonografia Obstétrica
Baseando-se nos três fatores de risco da ultrasonografia de uso clínico: risco térmico, risco mecânico
e pressão de radiação, observa-se que o risco térmico,
ou seja, a hipertermia, é o efeito deletério mais
relevante. Dada a importância do risco térmico para a
utilização segura da ultra-sonografia em obstetrícia, é
também relevante considerar de forma mais detalhada
o modo como o coeficiente de absorção do
desenvolvimento embrionário e tecidos fetais podem
afetar o aquecimento local. Embora o coeficiente de
absorção do tecido embrionário não seja conhecido,
este provavelmente é bastante baixo nos tecidos moles.
O coeficiente de absorção aumenta com o teor de
conteúdo gorduroso e com teor de colágeno, e diminui
com o teor de água. O embrião contém pouca ou
nenhuma gordura ou tecido conjuntivo, e tem um
elevado teor de água 4.
As elevações térmicas mais importantes ocorrem no
osso e na interface osso-tecido mole, devido à maior
absorção energética nesse nível. A mineralização óssea
inicia-se na 12a semana. Portanto os efeitos térmicos no
embrião são provavelmente mínimos ou ausentes. O
efeito térmico aumenta proporcionalmente com o
avanço da idade gestacional, devido ao aumento de
estruturas calcificadas. Particularmente durante o
terceiro trimestre, deve ocorrer maior cuidado por
parte do operador com o tempo de exposição fetal ao
ultra-som e ao estudo Doppler, porque pode ser
considerado bastante provável que raios Doppler
estacionários possam inadvertidamente aquecer ossos
fetais situados próximos ao centro do feixe sonoro 4.
Como recomendação geral, deve-se ainda evitar a ultrasonografia de estruturas como o osso e as que
contenham eventualmente gás. A possibilidade de
aquecimento ósseo acresce com o avanço da idade
gestacional e se torna inconveniente a exploração
prolongada do Doppler em estruturas como o crânio e a
coluna vertebral. Efeitos relacionados à cavitação por
inércia, a principio, não acontecem durante estudo
ultra-sonográfico fetal e embrionário, porque este
efeito é observado em órgãos com inclusões gasosas,
como pulmões e intestinos, o que não ocorrem neste
período 2, 11.
Efeitos relacionados à pressão de radiação em
embriões ainda são controversos porque é
desconhecida a quantidade acústica de vibração na
matriz extra-celular embrionária, durante a passagem
do feixe-sonoro, mas acredita-se que essas forças não
sejam suficientes para causar danos transitórios ou
permanentes ao concepto. No terceiro trimestre parece
muito pouco provável que a cíclica acústica possa
causar qualquer dano. Fluidos foram concebidos para
moverem-se, tais como urina e líquido amniótico e em
fluidos em movimento, tais como sangue, a pressão de
radiação irá modificar minimamente os padrões de
fluxo fisiológico 4.
Ainda há uma quarta questão relacionada aos riscos
de exposição ao ultra-som, que está relacionada ao
conhecimento técnico do operador. Os fabricantes são
obrigados a prestar informações sobre índices de
segurança (ou seja, os valores da TI e MI), mas a
responsabilidade pela produção energética da ultrasonografia é, em última instância, dos utilizadores
finais. Sonografistas deveriam estar familiarizados com
a saída da energia, como controlá-la e, nesse sentido,
como usar a máquina de forma segura. No entanto, se
os usuários finais não estão familiarizados com os
índices acústicos ou onde encontrá-los, pode-se assumir
que eles não serão capazes de controlá-los 6. Em
pesquisa realizada na Europa, por Marsal et.al. em 2005
12
, revelou que apenas 22% dos sonografistas poderiam
explicar o que era TI, e só 11% poderiam dar uma
explicação correta para o MI. Adicionalmente, apenas
28% dos entrevistados indicaram corretamente onde,
em suas próprias máquinas, eles podiam encontrar tais
informações. E estes resultados foram semelhantes a
outro estudo realizado nos EUA: apenas 22% dos
entrevistados tinham familiaridade com o MI e apenas
3,8% souberam descrever com precisão e quase 80%
EURP 2009; 1(4): 211-215
215
dos usuários não sabiam onde encontrar estas
informações em seus aparelhos 6.
Apesar do reconhecimento que há efeito biológicos
relacionados à emissão de ondas sonoras, nos últimos
anos milhões de mulheres foram submetidas à ultrasonografia e estudos epidemiológicos prospectivos
diversos não relataram aumento na incidência de morte
fetal, ou condições malignas 13.
Ainda não foram encontradas evidências científicas
de efeitos biológicos induzidos pela ultrassonografia
diagnóstica, modo B ou modo M, na ultra-sonografia
obstétrica. Os pesquisadores que utilizam Doppler
pulsátil ou colorido durante o período embrionário
conhecido como sendo sensível às influências externas,
devem estar atentos aos níveis de energia dissipada e
ao tempo de exposição, pelo menos até que futuras
informações científicas sejam confiáveis. Conclui-se que
é necessário conhecimento técnico por parte do
operador para evitar aquecimento além dos níveis de
segurança.
Referências
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EURP 2009; 1(4): 211-215
Artigo de Revisão
Obstrução intestinal: diagnóstico através da ultrassonografia
Intestinal obstruction: diagnosis by ultrasonography
Anderson S Pereira 1, Wellington P Martins 1, 2
A obstrução intestinal é uma afecção freqüente com incidência mundial, de etiologia multifatorial, apresentação
clinica variável e alta morbidade. O acometimento em todas as faixas etárias possibilita uma larga faixa de diagnósticos
com o uso de diversos métodos. Apesar dos avanços contínuos, todos os métodos diagnósticos apresentam limitações.
A ultrassonografia oferece vantagens de ser um procedimento de baixo custo, fácil acesso, inócuo, reprodutível e de alta
acurácia, podendo inclusive auxiliar no tratamento da obstrução intestinal. Esta revisão de literatura tem como
objetivo elucidar e determinar os critérios ecográficos para o diagnóstico da obstrução intestinal.
Palavras chave: Intestino delgado; Intestino grosso; Ultrassonografia.
05/10/2009.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The intestinal obstruction is a frequent affection
with world incidence, of multi factorial etiology,
presentation practices medicine variable and highmorbidity. The attack in all of the age groups (strip age),
makes possible a wide strip of diagnoses with the use of
several methods. In spite of the continuous progress, all
of the methods of diagnosis present limitations. The
ultrasound scanning offers advantages of being a low
cost procedure, easy access, innocuous, reproducible
and of high-accuracy, besides being able to auxiliary in
the treatment of the intestinal obstruction. This
literature revision has as objective elucidates and to
determine the echographic criteria for the diagnosis of
the intestinal obstruction.
Keywords: Small
Ultrasonography.
intestine;
Large
intestine;
EURP 2009; 1(4): 216-221
217
Pereira & Martins – Obstrução intestinal
Introdução
A obstrução intestinal é uma patologia de
significativa incidência e prevalência em qualquer
serviço de urgência mundial. O quadro consiste no
impedimento a progressão do conteúdo intestinal
secundário a múltiplas causas e acometendo todas as
faixas etárias.
Historicamente seu diagnóstico é baseado em dados
clínicos e exames radiológicos, fornecendo pouca
atenção à ultrassonografia, pois cotidianamente a
patologia cursa com distensão gasosa de alças
intestinais, constituindo classicamente um fator
limitante ao ultrassom.
Existe a necessidade urgente de diagnóstico precoce
da obstrução intestinal, e a ultrassonografia tem-se
demonstrado, através de diversos estudos, bastante
eficaz, permitindo uma análise detalhada dos níveis de
obstrução e da viabilidade intestinal em todas as faixas
etárias, inclusive intra-útero. Aspira-se também
salientar a importância da experiência do médico
ultrassonografista em diagnosticar quadros de urgência
abdominal, com o intuito de fomentar o uso deste
método a fim de desenvolver protocolos de conduta
para que se consiga reduzir a prevalência da morbimortalidade na obstrução intestinal.
Obstrução intestinal fetal
A obstrução intestinal intra-uterina é uma doença
pouco
freqüente,
raramente
detectada
na
ultrassonografia pré-natal, geralmente ocorrendo nas
fases iniciais da gravidez, tendo relatos em torno de
0,6% a 13,1% das gestações 1, porém de excelente
prognóstico quando logo diagnosticada, tendo em sua
maioria resolução espontânea antes do nascimento.
Porém os casos em que o quadro evolui, o papel da
ultrassonografia obstétrica é fundamental para o
prognóstico fetal. A etiologia na maioria dos casos (95%)
é indefinida 1, não se encontrando fator desencadeante.
Porém nos outros casos em que o mesmo é encontrado,
destaca-se: má rotação intestinal, infecção ou
anomalias congênitas como onfalocele, gastroquise,
atresia intestinal ou pâncreas anular. O diagnóstico
ultrassonográfico pode ser realizado através dos
seguintes principais achados: ascite fetal, calcificação
intraperitoneal, massa abdominal cística ou sólida e o
sinal de “grão de café” (imagem da torção do intestino
fetal dilatado) 1 . A ascite fetal, facilmente visualizada na
ecografia possui como principais causas obstrução
intestinal e infecção. Assim como as calcificações
peritoneais secundários a peritonite meconial freqüente
nos casos de obstrução mecânica como atresia, vólvulo
e intussuscepção, destacando-se em países ocidentais a
fibrose cística responsável por 40% dos casos de
peritonite meconial (Figura 1) (Lin, Wu et al. 2007).
Nenhum dos sinais é patognômonico do quadro de
obstrução intestinal, porém a análise retrospectiva da
ecografia pré-natal revelou o sinal de “grão de café”
como um indicador especifico de vólvulo de sigmóide
(Figura 2) 2.
Obstrução intestinal na infância
Na criança a intussuscepção é a causa mais
freqüente de obstrução intestinal, com 95% dos casos
de origem idiopática, porém a ultrassonografia é válida
em todos os quadros inclusive na decisão prognóstica,
algumas etiológicas e também na predição de conduta
3
. Os aspectos mais comumente observados são os
sinais em “alvo” na visão transversa (multiplicidade de
linhas hipo e hiperecogênicas correspondentes as várias
camadas das alças) e o sinal de “pseudo-rim” na visão
longitudinal (Figura 3) 4.
Um estudo retrospectivo demonstrou revela que
alguns casos não cirúrgicos são assintomáticos sendo
detectados no curso de uma ultrassonografia executada
por outras razões 3. Quando presentes os sintomas são
subagudos e inespecíficos como dor abdominal,
vômitos, febre dentre outros (Tabela 1). Nem todos os
casos de intussuscepção devem ser reduzidos por meios
cirúrgicos, sendo muitos casos de origem idiopática
apresentando redução minutos após sua detecção.
Anormalidades gastrointestinais, como determinar a
causa da intussuscepção tais como pólipo intra-luminal,
ascaridíase 5, lifangioma cístico 6 ou a diferenciação de
hiperplasia benigna linfóide e linfoma, raramente são
detectados na ultrassonografia, sendo a maioria dos
casos de origem idiopática acreditando-se esta
associada hipertrofia benigna linfóide.
EURP 2009; 1(4): 216-221
218
Figura 2: Ultrassonografia fetal apresentando torção de
intestino dilatado semelhante a “grão de café” (adaptado de
2
Park, Cha et al. ).
Figura 1 Ascite fetal com calcificação intra-abdominal
1
(adaptado de Lin, Wu et al. ).
Figura 3 Ultrassonografia abdominal em paciente portador de intussuscepção de intestino delgado: A- corte transversal – “Sinal do
4
alvo” e B – corte longitudinal – “Sinal do pseudo-rim” (adaptado de Hanan, Diniz et al. 2007 ).
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219
Tabela 1 Dados clínicos dos pacientes pediátricos com intussuscepção detectada através da ultrassonografia abdominal,
comparando grupos que foram submetidos a tratamento clínico (não cirúrgicos) ou procedimento cirúrgico (adaptado
de Munden, Bruzzi et al. 3).
Características
Grupo 01 (n=13/ 37%)
Grupo 02 (n=22/63%)
Cirúrgicos
Não cirúrgicos
Idade média
7,5 anos
4,2 anos
Sintomas agudos < 48hs
5 (38%)
3 (14%)
Sintomas crônicos >48hs
8(62%)
16 (72%)
Ausência de sintomas
0
3(14%)
Dor abdominal
8 (62%)
9 (41%)
Vômitos
4 (31%)
4(18%)
Hematêmese
1(8%)
0
Perda de peso
1(8%)
2(9%)
Febre
1 (8%)
1(4,5%)
Diarréia
2(15%)
0
Constipação
0
1 (4,5%)
Tabela 2 Achados ultrassonográficos demonstrando a importância do comprimento da intussuscepção superior a 3,5cm
medido no maior eixo longitudinal, é um fator importante da necessidade de cirurgia (adaptado de Munden, Bruzzi et al.
3
).
Achados
Cirúrgicos
Não cirúrgicos
p
Tamanho intussuscepção (cm)
7,3cm
1,9cm
< 0.0001
Ascite
7 (54%)
2 (9%)
0.006
Detecção do ponto de obstrução
7 (54%)
0
0.0003
Neste mesmo estudo 3, a presença de ascite foi mais
freqüentemente detectada no grupo cirúrgico, porém
esta conclusão não foi consistente. Dessa forma, neste
estudo demonstrou-se que o comprimento da
intussuscepção superior a 3,5cm medido no maior eixo
longitudinal, é um fator importante da necessidade de
cirurgia apresentando uma sensibilidade de 93% e
especificidade de 100% (Tabela 2). O melhor método
ultrassonográfico para este diagnóstico foi a medição do
comprimento da intussuscepção no eixo longitudinal e a
avaliação das mudanças da parede intestinal tais como
edema de parede e alteração do fluxo na mesma 3.
Obstrução intestinal na adolescência
Diferentemente do que é evidenciado na infância com o
passar da idade é comum encontrar uma causa orgânica
como fator desencadeante da obstrução intestinal,
destacando-se nesta faixa etária, os tumores benignos e
malignos, especialmente os de aspecto polipóide 7. Em
adolescentes uma lesão orgânica é geralmente
EURP 2009; 1(4): 216-221
220
observada em 80%. Sendo a intussuscepção
comumente
negligenciada
apresentando
um
diagnóstico pré-operatório em apenas 32% dos casos 3.
Apesar de apresentar aspecto ultrassonográfico
semelhante ao das crianças.
Demonstra-se tanto com a ultrassonografia quanto com
a tomografia uma sensibilidade acima de 95%, porém a
ecografia se destaca pela facilidade de se realizar em
unidades de emergência, e ser a menos invasiva dos
métodos tendo como sua maior limitação a presença de
ar no intestino que dificulta a interpretação da imagem
pela ultrassonografia 7.
primárias do abdômen superior tais como a colecistite
aguda ocasionando pneumobilia e obstrução intestinal
ileal por migração calculosa, apresentando limitação em
demonstrar o trajeto fistuloso a nível intestinal 11. Além
disso, foi demonstrado que a ultrassonografia foi capaz
de fazer o diagnóstico de obstrução intestinal com
acurácia de 83,3%, enquanto a da tomografia
abdominal foi de 66,6% e a da colonoscopia de apenas
50% 4. Diferente do ocorrido na infância em que a
maioria possui tratamento conservador todos os
pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico.
Salientando as lesões malignas responsável por
aproximadamente 63,6 % dos achados (Tabela 3).
Verificou-se ainda neste estudo uma taxa de
confirmação
diagnóstica
pré-operatória
de
aproximadamente de 50%, número de acordo com a
literatura, porém todos os trabalhos evidenciaram a boa
acurácia da ultrassonografia em colaborar no
diagnóstico sindrômico da obstrução intestinal apesar
de grande dificuldade em estabelecer sua etiologia 12.
Deve-se ressaltar nestes casos o papel a
ultrassonografia endoscópica, como método eficaz e
promissor no diagnóstico etiológico das lesões intraluminares 8.
Obstrução intestinal em adultos
A obstrução intestinal em adultos geralmente está
relacionada uma causa primária mecânica destacandose: no intestino delgado, as hérnias e aderências pósoperatórias; em cólon, o carcinoma e vólvulo 8. A
intussuscepção intestinal em adultos rara e na maioria
das vezes secundária a uma lesão com potencial de
malignidade, responsável por 1 a 3% dos casos de
obstrução intestinal em adultos 9, com 90% dos casos
secundário a lesões orgânicas diagnosticadas durante o
ato operatório 10. Em contrapartida a ecografia
demonstra-se eficaz em diagnosticar patologias
Tabela 3 Causas e locais de acometimento dos casos de intussuscepção em adultos (N=16) (adaptado de Hanan, Diniz et
al. 4).
Causas
N(%)
Intestino delgado Valva ileocecal Intestino grosso
Sem causa orgânica
2 (12,5%)
Lesões benignas
6 (37,5%)
Inflamação crônica
1(6,25%)
Lipoma
1(6,25%)
-
-
1
Hamartoma
3(18,75%)
2
1
-
Adenoma
1 (6,25%)
-
-
1
Maligna
8 (50%)
Adenocarcinoma
7(43,75%)
-
4
3
Melanoma
1 (6,25%)
1
-
-
2
-
-
1
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Ultrassonografia no acompanhamento da obstrução
intestinal
A redução clássica não cirúrgica da intussuscepção com
utilização de radiografia e enema com bário é uma
velha técnica descrita, porém com o desenvolvimento
da ecografia a redução hidrostática da intussuscepção
demonstrou uma taxa de êxito notável e não exposição
à radiação. Em estudo prospectivo excluindo crianças
menores de 01 mês e maiores de 03 anos e/ou
apresentando quadro de peritonite com liquido livre na
cavidade ou espessamento do anel intestinal da
intussuscepção maior que 16mm na ultrassonografia,
este método apresentou uma taxa de sucesso de
80,39%, salientando falha do tratamento em pacientes
com lesão de massa (linfoma, cisto de duplicação
intestinal) ou re-intussuscepção após redução
hidrostática anterior bem sucedida.
O principal critério ultrassonográfico de sucesso da
redução hidrostática é a presença fluxo de fluido da
solução salina no íleo terminal e ceco além dos dados
clínicos. Porém ainda não há uma padronização sobre a
técnica do procedimento inclusive a duração do mesmo,
apesar de uma segunda tentativa apresenta bastante
viabilidade. Verificou-se que crianças com mais de 03
anos de idade apresentam maiores taxas
intussuscepção secundária a lesão de massa ou torção
completa não redutível, porém são susceptíveis a
realização com menor taxa de sucesso assim como
pacientes com cirurgia ou intussuscepção prévia 13.
O diagnóstico da obstrução intestinal se demonstra na
prática clínica difícil e geralmente firmado tardiamente
com o quadro bastante evoluído e seu tratamento
comprometido pela demora no diagnóstico. Os
cirurgiões aguardam o desenrolar dos sintomas a fim de
não indicar precipitadamente e/ou erroneamente um
tratamento cirúrgico. A visão da ultrassonografia como
ineficaz ou de pouca valia em quadros que cursam com
distensão gasosa de alças intestinais demonstrou-se
inverídica. O método inequivocadamente é capaz de
definir o nível da obstrução, auxiliar na detecção da
viabilidade do segmento intestinal além de ter papel
fundamental no tratamento. A compreensão da
importância da ultrassonografia como método de fácil
acesso, inócuo, e auxiliar no diagnóstico da obstrução
intestinal desde a vida intra-uterina até a idade adulta,
é importante para todos os médicos.
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EURP 2009; 1(4): 216-221
Artigo de Revisão
Estudo Doppler no diagnóstico diferencial de massas ovarianas
malignas e benignas
The Doppler evaluation in the differential diagnosis of malignant and benign ovarian masses
Khatty JHA Neves1, Wellington P Martins 1, 2, Francisco Mauad Filho1,2
O câncer de ovário é um câncer que apresenta maior dificuldade de diagnóstico, sendo também o câncer
ginecológico de maior letalidade. A caracterização das lesões ovarianas é possível pelo uso da ultrassonografia
transvaginal associada ao Doppler. O objetivo deste trabalho foi o estudo das aplicações dos parâmetros Doppler na
avaliação de massas ovarianas. O estudo foi baseado em revisão de literatura. As publicações pesquisadas
demonstraram que os ginecologistas devem ser cautelosos ao interpretar os resultados do exame Doppler de massas
ovarianas, uma vez que a velocidade sistólica máxima e a velocidade diastólica final intra-tumoral apresentam baixa
reprodutibilidade. O baixo valor do índice de resistência, avaliado em dois locais distintos do tumor melhorou o
desempenho da ultrassonografia no diagnóstico diferencial de massas ovarianas.
Palavras chave: Ultra-sonografia; Efeito Doppler; Neoplasias ovarianas.
05/08/2009.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
cancers. The characterization of ovarian lesions is
possible by the use of transvaginal ultrasonography
associated with Doppler. The aim of this study was to
evaluate the reliability of the intra-tumoral parameters
of color Doppler sonography for differential diagnosis of
ovarian tumors. The study was based on literature
review. The literature surveyed showed that
gynecologists should be cautious when interpreting the
results of Doppler examination of ovarian tumors, since
the peak systolic velocity and end-diastolic velocity has
low reliability in intra-tumoral evaluation. The low value
of resistive index, assessed in two different locations of
the tumor improved the performance of ultrasound in
the differential diagnosis of ovarian tumors.
Keywords: Ultrasonography; Ovarian neoplasms;
Doppler effect.
Abstract
The ovarian cancer has increased the difficulty of
diagnosis, and the most lethal among gynecological
Introdução
O câncer de ovário é o câncer ginecológico que
apresenta maior dificuldade de diagnóstico, sendo que,
aproximadamente, 75% dos tumores malignos do
ovário se encontram em estágio avançado no momento
EURP 2009; 1(4): 222-225
223
Neves et al – Velocidades Doppler nas massas anexiais
do diagnóstico inicial. Este é também o câncer
ginecológico de maior letalidade, embora seja menos
freqüente do que o câncer de colo do útero 1. Os dados
de prevalência ao longo da vida, até os 85 anos de
idade, demonstram que a probabilidade de ocorrência
de câncer ovariano é de 1,5%. A sobrevida em cinco
anos é baixa, entre 30% e 40%, devido principalmente
ao diagnóstico ser tardio 2.
O surgimento do câncer de ovário está relacionado a
fatores hormonais, ambientais e genéticos. Cerca de
90% dos cânceres de ovário são esporádicos, isto é, não
apresentam fator de risco reconhecido. Outros 10%
apresentam um componente genético ou familiar. A
história familiar é o fator de risco isolado mais
importante 1. O diagnóstico precoce da doença é
importante para o alcance da cura, uma vez que o
tratamento é bem estabelecido e efetivo. Entretanto,
60% das pacientes incorrem em diagnóstico tardio,
apresentando a doença em estágio avançado, o que
acarreta uma alta taxa de mortalidade 3.
A caracterização das lesões ovarianas é possível pelo
uso da ultrassonografia transvaginal, tanto bi como
tridimensional e aplicação do Doppler, sendo sua
aplicação fundamental para o diagnóstico precoce desta
patologia, como veremos adiante.
Ultrassonografia transvaginal
A ultrassonografia transvaginal permite a visualização e
descrição detalhada da pelve feminina 4. A imagem
ultrassonográfica do ovário normal é de uma estrutura
ovóide com ecogenecidade uniforme, sendo que seu
volume é calculado através da medida dos valores
máximos dos diâmetros antero-posterior, transverso e
longitudinal multiplicados entre si e por um valor
constante de 0,523 5. Volumes ovarianos iguais ou
superiores a 20cm3 na menacme ou 10cm3 na pósmenopausa sugerem lesão ovariana e devem ser
esclarecida 6. A sua sensibilidade na detecção do
aumento do volume ovariano tem sido descrita entre
80% e 90% e a especificidade entre 65% e 95% 7.
A classificação morfológica das massas anexiais através
da ultrassonografia transvaginal demonstrou-se ser
superior à dosagem isolada de Ca 125 para a correta
discriminação entre tumores benignos e malignos 6.
Enquanto que a ultrassonografia acertou na
classificação dos em 93% dos casos examinados, a
dosagem de Ca 125 (utilizando ponto de corte de 30
U/ml) identificou corretamente 83% dos casos. A
classificação morfológica das massas anexiais inclui a
avaliação de alguns aspectos tumorais. Um estudo
multicêntrico conhecido como IOTA (International
Ovarian Tumour Analysis) 8 que incluiu 1006 pacientes
desenvolveu 10 regras simples para a classificação de
massas anexiais como benignas ou malignas (Tabela 1).
Tabela 1 Dez regras simples para classificar um tumor como maligno, benigno ou não classificável.
Características de tumor maligno
Características de tumor benigno
M1
Tumor sólido irregular
B1
Unilocular
M2
Presença de ascite
B2
Presença de componente sólido com maior diâmetro <
70mm
M3
Pelo menos 4 estruturas papilares
B3
Presença de sombra acústica
M4
Tumor moltilocular sólido irregular com maior diâmetro >
B4
Tumor multilocular liso com maior diâmetro < 100mm
B5
Sem fluxo ao estudo Doppler colorido
100mm
M5
Doppler colorido exuberante
EURP 2009; 1(4): 222-225
224
Doppler colorido
O Doppler colorido tem sido associado à
ultrassonografia para, mediante a avaliação do índice de
pulsatilidade (IP) e do índice de resistência (IR),
favorecer o diagnóstico diferencial entre as lesões
benignas e malignas. O ponto de corte para o IP é o
valor abaixo de um e para o IR valor inferior a 0,5,
consideradas as lesões com suspeita de malignidade.
Ainda assim, podem surgir falso-positivos, em
decorrência da presença de cistos ovarianos luteínicos,
processos inflamatórios ovarianos, endometriose
ovariana ou cisto dermóide. O valor de predição positiva
do Doppler colorido tem variado entre 28,6% e 100% e
o negativo entre 63% e 100%, enquanto a acurácia tem
oscilado entre 57% e 100% 4.
A ultrassonografia tridimensional é uma nova tecnologia
que tem sido estudada com o intuito de demonstrar sua
aplicabilidade na acurácia do câncer de ovário. As
imagens oferecidas pelo ultrassom tridimensional
possibilitam o melhor reconhecimento da anatomia da
lesão ovariana, caracterização precisa da superfície e
avaliação da morfologia intra-cística. Em casos
avançados de malignidade é possível determinar a
extensão da infiltração do tumor pela cápsula e estimar
a sua expansão pela relação com outras estruturas
pélvicas 9. O recente desenvolvimento dos sistemas
Doppler de amplitude tridimensional pode contribuir
para melhorar a informação acerca da morfologia da
vascularização de tumores ovarianos.
Blanco et al. 7 propuseram a utilização de contraste para
melhorar a diferenciação entre tumores benignos e
malignos no diagnóstico por ultrassom transvaginal e
Doppler pulsátil. Os autores estudaram 62 mulheres,
com idades entre 13 e 84 anos, sendo que 45 delas
possuíam lesões benignas e 17 malignas. Foram
avaliados o fluxo vascular tumoral e o índice de
resistência (IR) de cada caso. Os tumores malignos
apresentaram maior fluxo interno vascular e valores
mais baixos de IR, cujo valor de corte que maximizou a
sensibilidade e especificidade do Doppler foi de 0,55.
Com esse valor, após o uso do contraste, chegou-se a
82% de sensibilidade e 89% de especificidade. Os
autores concluíram que o uso de contraste aumentou a
sensibilidade do método na diferenciação dos tipos de
tumores, contudo, esse recurso não se mostrou
clinicamente útil para a avaliação dos tumores.
Marchesini et al. (2008) conduziram um estudo com 67
pacientes, entre março de 2003 e dezembro de 2004.
Destas, 15 possuíam tumores malignos e 52 tumores
benignos. Foram utilizados o ultrassom transvaginal
bidimensional e o Doppler colorido para avaliação das
massas ovarianas. Os coeficientes de correlação
intraclasses (CCI) encontrados foram 0,60 para IR e 0,65
para o índice de pulsatilidade (IP), 0,07 para a
velocidade sistólica máxima (VSM) e 0,19 para a
velocidade diastólica final (VDF). A sensibilidade e
especificidade para IR foram de 84,6% e 86,7%, para IP
foram de 69,2% e 93,3%, para a ultrassonografia
bidimensional foram de 80% e 65,4%, enquanto para a
ultrassonografia mais IR atingiram 93,3% e 65,4%,
respectivamente. O melhor ponto de corte para o IR foi
0,43. Nesse estudo foi demonstrado que a avaliação
Doppler de massas ovarianas apresenta algumas
limitações, notadamente, as relacionadas à baixa
confiabilidade intra-tumoral da VSM e da VDF, cujos
valores dependem do ângulo de insonação e do
diâmetro do vaso. O IR e o IP se mostraram parâmetros
mais confiáveis, sendo que o IR melhorou o
desempenho do ultrassom no diagnóstico de tumores
ovarianos. Para esses autores, o desempenho do
ultrassom também depende da experiência e da
habilidade do examinador. Além disso, o ultrassom
associado ao Doppler colorido ou de amplitude é
melhor do que o ultrassom isoladamente.
O International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) tem sido
considerado um importante instrumento para a
classificação qualitativa e quantitativa de massas
anexiais encontradas em exames de ultrassonografia 10.
Gramellini et al. 11 utilizaram os parâmetros do IOTA
para avaliar os exames de ultrassonografia de 105
pacientes, com uma única massa anexial. Os avaliadores
foram três residentes, com reduzida experiência nesse
tipo de análise. Os resultados demonstraram forte
associação entre cistos unilocular e multilocular com
lesões benignas, enquanto os cistos multiloculares
sólidos e massas sólidas foram associados a lesões
malignas. Para os autores, os resultados obtidos
demonstraram que a análise das categorias qualitativas
propostas pelo IOTA para a ultrassonografia possibilita
que examinadores menos experientes adotem uma
correta orientação na identificação da natureza das
massas ovarianas.
O ultrassom continua sendo um importante
instrumento para o diagnóstico de lesões ovarianas,
especialmente quando são adotados critérios
reprodutíveis, como os do estudo Iota, para sua análise
EURP 2009; 1(4): 222-225
225
qualitativa e quantitativa, além da associação com o
Doppler colorido que pode aprimorar seu desempenho.
Já o uso de contraste não revelou utilidade clínica para
a diferenciação entre tumores benignos e malignos. Há
que se considerar também a experiência do examinador
como fator relevante para aumento da sensibilidade e
especificidade do método, ainda que haja indícios de
que profissionais menos experientes possam se
beneficiar de orientações consensuais como as do
estudo Iota para um diagnóstico seguro quanto à
classificação dos tumores ovarianos.
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EURP 2009; 1(4): 222-225
Artigo de Revisão
Achados ultrassonográficos em infecções fetais
Ultrasound findings in fetal infections
José CA de Oliveira1, Wellington P Martins 1, 2
Infecções adquiridas no útero ou durante o nascimento são causas de morte fetal e neonatal e importante fator de
morbidade. Quanto mais precoce a idade gestacional, pior a gravidade das alterações. O ultrassom pré-natal pode
auxiliar o clínico na avaliação da paciente com suspeita de infecção fetal, principalmente toxoplasmose, sífilis e infecção
por citomegalovírus (CMV). Qualquer infecção pode levar a abortamento, morte fetal e alterações em qualquer tecido
ou órgão fetal. Algumas alterações podem ser identificadas pelo exame ecográfico que, apesar de ser não-específico,
pode indicar e direcionar o diagnóstico. Essas alterações incluem crescimento intrauterino restrito, placentomegalia,
alterações de líquido amniótico, hidropisia, anomalias cerebrais, cardíacas, oculares, ósseas, hepáticas, intestinais, etc.
Alguns achados são capazes de diagnosticar determinada síndrome congênita por infecção. Quando se detecta alguma
anormalidade, é importante o rastreamento ecográfico seriado para melhor avaliação da doença e sua evolução, bem
como para auxiliar na avaliação de prognóstico pré e pós-natal. Sempre que se identificarem anomalias ao ultrassom,
deve-se considerar infecção congênita, se não houver indícios de alterações cromossômicas.
Palavras chave: Ultra-sonografia; Infecção; Gravidez.
07/08/2009.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Infections acquired in utero or during birth are causes of
fetal and neonatal death and a major factor of
morbidity. The earlier the gestational age, the more is
the severity of the changes. Prenatal ultrasound can
assist the clinician in assessing patients with suspicion of
fetal infection, especially toxoplasmosis, syphilis and
infection with cytomegalovirus (CMV). Any infection
can lead to miscarriage, stillbirth and changes in any
fetal tissue or organ. Some changes may be identified
by ultrasound examination and, although not specific,
this may direct and indicate the diagnosis. These
changes include intrauterine growth restriction (IUGR),
placentomegalia, changes in amniotic fluid, hydrops,
abnormalities of brain, heart, eye, bone, liver, intestinal,
etc. Some findings are able to diagnose a congenital
infection syndrome. When any abnormalities are
detected it’s important for better tracking serial
ultrasonographic evaluation of the disease and its
evolution, as well as assist in the evaluation of
prognostic pre and post-natal. Always if the ultrasound
identify anomalies, congenital infection is thought when
there is no evidence of chromosomal changes.
Keywords: Ultrasonography; Infection; Pregnancy.
EURP 2009; 1(4): 226-234
227
Oliveira & Martins – Infecções congênitas
Introdução
As infecções são importante causa de mortalidade e
morbidade fetal, principalmente as virais. As infecções
fetais podem ser congênitas, intraparto ou pós-natal.
Estimativas de frequência de infecções fetais ou
embrionárias
são
difíceis
de
se
obterem.
Aproximadamente 5% das gravidezes são complicadas
por infecções virais clinicamente identificadas 1-6 e uma
porcentagem mais alta de gestações pode ser afetada
por infecções virais subclínicas ou silenciosas. E, ainda,
elevado número de mulheres grávidas é infectado por
bactérias, fungos ou parasitas. As infecções fetais
durante a gravidez são responsáveis por 3% dos
defeitos congênitos. Os mecanismos destas e das
infecções parasitárias variam, dependendo do patógeno
específico, entretanto, todas começam com infecção
materna. As vias de acesso mais comuns são a
transplacentária e a ascendente, mas pode ocorrer
contaminação durante o parto, a partir de secreções
vaginais (estreptococos do grupo B e certos vírus como
o vírus da imunodeficiência humama - HIV).
O diagnóstico de infecção fetal nesses casos não será
abordado nesta revisão, dado que, em tais situações, o
interesse reside na adequada identificação dos
portadores e sua profilaxia. A transmissão
transplacentária
de
agentes
patogênicos,
principalmente vírus, ainda que com infecção materna
subclínica, pode resultar em grave síndrome congênita
ou morte fetal. Os vírus são os agentes infecciosos
principais – rubéola, citomegalovírus, varicela zoster,
HIV, parvovírus – seguidos por bactérias (Treponema
palidum, Listeria monocytogenes), certos parasitas
(principal, Toxoplasma gondii) e fungos (Candida sp,
Coccidioides, Cryptococcus, Blastomyces sp and
Sporotrix).
A etiologia de infecção intra-amniótica após ruptura
prematura de membranas (PROM) é, muitas vezes,
polimicrobiana e consiste de germes do trato genital
materno como Streptococcus B, Clamydia trachomatis,
Neisseria gonorrhoeae, mycoplasmas e bactérias
anaeróbicas gram negativo coliformes. O estado de
infecção depende de vários fatores, como natureza do
agente causador, via de transmissão, número de
patógenos, idade gestacional (período embrionário ou
fetal), imunidade materna e mecanismos imunológicos
fetais. Qualquer infecção pode levar a abortamento ou
morte fetal, alterações no desenvolvimento e
crescimento dos diferentes tecidos fetais (ex.
microftalmia, microcefalia, agenesias, etc.) ou reação
inflamatória (ex. placentite, hepatite) e processo de
cicatrização (ex. coriorretinite, catarata, calcificações,
etc.). O diagnóstico pré-natal das infecções fetais pode
ser feito pelo estudo sorológico materno e/ou exame
fetal (avaliação ultrassonográfica e técnicas invasivas amniocentese, biópsia vilo-coriônicas e cordocentese).
Nesta revisão, avaliou-se a contribuição das imagens
ecográficas nos casos de infecções fetais. A maioria dos
fetos acometidos pode parecer sonograficamente
normal, mas escaneamento seriado pode revelar
achados envolvidos com as infecções. Anormalidades
sonográficas, embora não específicas, podem ser indício
de infecção fetal.
Várias são as descobertas ecográficas que podem
indicar infecção fetal, porém não são específicas, como
restrição de crescimento intrauterino, ascite fetal,
alterações
cardíacas,
hidropisia,
hidrocefalia,
microcefalia, ventriculomegalia, hepatoesplenomegalia,
calcificações intracranianas, hepáticas e placentárias,
placentomegalia e anomalias de volume de líquido
amniótico. Alguns dados ecográficos podem ser capazes
de relacionar, patognomicamente, anomalias como
ventriculomegalia com calcificações cranianas e
hepáticas em citomegalovírus ou alterações oculares e
cardíacas com microcefalia em rubéola congênita a uma
específica síndrome congênita. Demonstração de
informações ultrassonogáficas anormais em pacientes
de alto risco tem alto valor preditivo e significativo valor
prognóstico 7. Já em pacientes de baixo risco, uma
infecção fetal poderá ser considerada nos casos de
anormalidades múltiplas, crescimento intrauterino
restrito (CIUR), placentose, oligo ou polidrâmnio. Neste
trabalho serão abordadas as possíveis informações
ecográficas nas principais infecções fetais.
Infecções virais
Citomegalovírus
O citomegalovírus (CMV) é a causa mais frequente
de infecção neonatal congênita, com taxa de incidência
entre 0,2 e 2% e risco de transmissão fetal de 30 a 40%
em primo-infecção 2, 8-10. O diagnóstico pré-natal de
infecção por citomegalovírus é baseado em testes de
imunoglobulina específica (IgG e IgM), anticorpos e
cultura de CMV ácido desoxirribonucleico (DNA) por
polymerase chain reaction (PCR) em líquido amniótico,
por meio de amniocentese. O exame ultrassonográfico
é útil para avaliar condições fetais, mas não é de alta
EURP 2009; 1(4): 226-234
228
sensibilidade 9. A idade gestacional não afeta as taxas
de transmissão, mas influencia a gravidade do
acometimento (quanto mais precoce a fase da gestação,
maior o comprometimento). Os resultados ecográficos
mais característicos de comprometimento fetal são
CIUR, oligoâmnio, microcefalia e calcificações
intracranianas 4, 9, 11, 12. Também podem ser detectadas
hidropisia ou ascite fetal, ventriculomegalia e
hiperecogenicidade intestinal. Oligohidrâmnio ou
polidrâmnio é frequente e pode ser acompanhado por
hidropisia fetal não-imune ou ascite e anomalias em
múltiplos órgãos.
Em 42% dos casos são verificadas calcificações
intracranianas, anomalias cardíacas em 37% e
calcificações parenquimatosas em 32%. Aumento da
espessura placentária, placentomegalia, ocorreu em
32% 13. A ascite fetal pode estar relacionada a disfunção
e congestão hepática e pode ser transitória 14, 15. A
resolução da hidropisia pode ser explicada por
disfunção hepática de duração limitada. Alterações
ecográficas intracranianas são comuns em infecções por
CMV. Calcificações intracranianas, ventriculomegalia,
microcefalia e atrofia cerebral são sugestivas de CMV
infecção. Alterações ecográficas cerebrais em infecções
por CMV têm sido relatadas por Malinger et al. 16.
Estudo mais detalhado pode ser obtido com
ressonância 17. Um exame ecográfico pormenorizado
dos olhos fetais pode identificar algumas das lesões
como coriorretinite, catarata, microftalmia, além de
estrabismo e colobomata 18. O acometimento cardíaco
fetal inclui taquicardia supraventricular, derrame
pericárdico e miocardite 13. Aumento da ecogenicidade
intestinal tem sido bem documentado em casos de
infecção por CMV 19, 20. Ecogenicidade e dilatação
intestinal causadas pela enterocolite viral podem
aparecer ao ultrassom. Uma intensa resposta
inflamatória pode estar associada a hepatomegalia,
ascite e calcificações hepáticas 10, 21. Pode-se observar
esplenomegalia próxima do termo 22. Hidropisia fetal
não-imune indica infecção fetal grave e importantes
danos e sequelas devem ser esperados.
A maioria dos neonatos com infecção congênita por
CMV é assintomática ao nascimento. Mais de 5% dos
infectados podem exibir algumas combinações de baixo
peso,
icterícia,
hepatoesplenomegalia,
hiperbilirrubinemia,
púrpura
trombocitopênica,
petéquias e trombocitopenia, anemia hemolítica,
pneumonia, hipotonia, coriorretinite, microcefalia,
encefalite, convulsões, surdez congênita e retardo
mental 23. É significativo o papel do ultrassom na
identificação de fetos com risco de sequelas graves.
Rubéola
A infecção pelo vírus da rubéola pode causar abortos
precoces, morte fetal intraútero, restrição de
crescimento e vários defeitos congênitos 24, 25. A
síndrome de rubéola congênita compreende a tríade
clássica de catarata, surdez e cardiopatia. A surdez está
presente em 70% dos casos, a catarata em 30% e a
cardiopatia em 20%. Quanto mais precoce o período
gestacional, pior a gravidade dos danos. Quando a
infecção ocorre durante as primeiras oito semanas de
organogênese, é característico o comprometimento
ocular e cardíaco. Durante a segunda metade da
gestação, poderá levar à surdez e à retinopatia 26. A
probabilidade de infecção congênita é estimada em 80%
se esta se verifica no primeiro trimestre, 54% com 13-14
semanas e 25% ao final do segundo trimestre.
Malformações são prováveis quando fetos são
contaminados no primeiro trimestre 27, 28. Cerca de 50%
dos fetos infectados terão um ou mais sinais ecográficos
detectáveis,
como
micrognatia,
retinopatia,
radioluscência óssea, CIUR, hepatoesplenomegalia ou
malformações maiores.
Outras anomalias que podem ser encontradas em
infecção congênita por rubéola são meningocele,
encefalocele,
anencefalia,
glaucoma,
estenose
pulmonar, alterações renais e hipospádia, peritonite
meconial, hiperecogenicidade intestinal e calcificações
intracranianas 29. Alterações da tireoide, diabetes,
colestase, cirrose e pancreatite têm sido descritas como
manifestações da doença congênita, mas não podem
ser detectadas pelo ultrassom 30. A síndrome de rubéola
congênita era evento comum até antes da vacina, em
1969, cuja administração tem reduzido a incidência de
infecção materna, embora reinfecção após a imunização
possa ser possível. Apesar dos programas de vacinação,
a infecção ainda existe 31 e estamos longe de ser
semelhantes à Suécia, onde tem sido reportada como
erradicada 7. O teste sorológico para rubéola é indicado
para toda gestante no início do pré-natal. Recomendase evitar a gravidez nos três primeiros meses após a
vacina.
Vírus da imunodeficiência humana (HIV)
A infecção pelo HIV não tratada pode,
eventualmente,
evoluir
para
síndrome
de
imunodeficiência adquirida (AIDS). O tratamento
EURP 2009; 1(4): 226-234
229
adequado de grávidas infectadas por agentes
antirretrovirais previne a transmissão vertical em quase
98% dos casos, contra mais de 20% sem tratamento 32.
A detecção de doença materna pode alertar o clínico
sobre o potencial de infecção pelo HIV no feto,
resultando em diagnóstico e tratamento precoces.
Geralmente, a infecção transplacentária ocorre em
gravidezes iniciais. Não existem relatos de
malformações congênitas associadas à infecção
materna 18. A ultrassonografia não é crucial para o
diagnóstico pré-natal, mas é importante para avaliar
algumas doenças que podem surgir, como CIUR,
placentose,
hepatoesplenomegalia,
adenopatias,
33
tumores e coleções inflamatórias . Microcefalia e
anormalidades crânio-faciais podem resultar em
aparência facial específica ao nascimento: proeminente
testa quadrada, lateral saliente, hipertelorismo, septo
nasal fino e nariz curto. Esses aspectos estão,
frequentemente, associados a CIUR e morte fetal 34.
Hornberger et al. 35, estudando a estrutura cardíaca
de 173 fetos de mães HIV soropositivo, observaram que
a infecção fetal pode estar associada à redução do
ventrículo esquerdo, mas não à alteração funcional
cardíaca in utero. Um problema com pacientes HIV
soropositivo, especialmente as que não estão em
tratamento com drogas antirretrovirais, é a associação
com outras infecções, como CMV, sífilis, tuberculose,
hepatites, human papilomavirus (HPV), herpes, etc. 36,
37
.
Parvovírus B19
A infecção por parvovírus B19, conhecida como
quinta doença da criança, é uma virose comum na
infância, mais conhecida como eritema infeccioso. Cerca
de 50% das mulheres em idade de procriar estão
imunes. A incidência de infecção por parvovírus B19 em
grávidas é baixa, uma em 400 gravidezes 38. O principal
meio de transmissão é através de via respiratória. Os
efeitos adversos do parvovírus B19 nos fetos foram
reportados por Knott, Welply e Anderson 39. Estima-se
que a transmissão transplacentária do parvovírus B19 se
verifique em 33-51% das grávidas infectadas e o risco de
resultado adverso fetal é de cerca de 10% 40. O vírus
pode ser encontrado em qualquer tecido fetal, mas,
principalmente, em células da medula óssea e em
órgãos de hematopoiese extramedular, como fígado e
baço. Afeta sistema hematopoiético, inibindo a
maturação dos eritrócitos, o que resulta em anemia
grave, falência cardíaca, hidropisia e morte 40.
Em casos de hidropisia fetal não-imune, a infecção
por parvovírus B19 deve sempre ser suspeitada. A
hidropisia fetal desenvolve-se quando a hemoglobina é
inferior a 7 g/dL. Aproximadamente 33% das infecções
fetais resultam em hidropisia não-imune. A anemia
grave não acontece antes de 16 semanas de gestação
nos casos de isoimunização e, então, não há aumento
da translucência nucal (TN). Ao contrário, nas infecções
congênitas, a anemia pode ser encontrada antes de 16
semanas e haverá aumento da TN 41. O único organismo
associado ao aumento da TN é o parvovírus B19 40, 42, 43.
Alterações hidrópicas podem aparecer quatro a 12
semanas após infecção materna sintomática 40.
Sinais de hidropisia, ao ultrassom, incluem edema de
pele, ascite, derrame pleural, cardiomegalia e
hepatoesplenomegalia. A placenta é, frequentemente,
edematosa e pode mostrar degeneração hidrópica.
Fetos acometidos podem, também, mostrar
calcificações hepatoesplênicas, hidrocefalia e infartos
miocárdios. Pode haver resolução espontânea da
hidropisia44, 45. Peritonite meconial 46 e calcificações
hepáticas 21 podem aparecer, usualmente associadas à
hidropisia. Anomalias oculares como microftalmia,
ausência de íris e do cristalino e córnea fina podem ser
vistos em exames patológicos de fetos com parvovirose,
mas não podem ser identificadas ao ultrassom. Em
resumo, hidropisia fetal, anemia, disfunção cardíaca e
malformações fetais podem estar associadas à infecção
por parvovírus B19 e podem ser detectadas pelo
ultrassom e pelo estudo doppler.
Varicela (herpes zoster)
A varicela zoster, um DNA vírus do grupo herpes,
está associada a duas doenças em humanos: varicela
(chickenpox) comum em crianças e herpes zoster em
adultos. Herpes zoster é menos comum durante a
gravidez e o risco de síndrome de varicela congênita é
desprezível com essa doença 47. Quando uma grávida
contrai varicela, o risco de infecção fetal varia de 1 a
20%. A incidência de varicela entre mulheres em idade
de procriar é inferior a 5%. A prevalência em grávidas
está entre um e cinco por 10.000 gravidezes. O
acometimento fetal dependerá da fase da gestação em
que a infecção ocorreu. O risco de malformação fetal é
de 10 a 50% quando a infecção ocorre no primeiro
trimestre. Infecções durante o segundo e o terceiro
trimestres são, clinicamente, semelhantes ao herpes
zoster pós-natal. E a infecção durante a última semana
da gravidez está associada à morte pós-natal em mais
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de 30% dos recém-nascidos afetados 48 e os
sobreviventes têm graves anormalidades 49. A vacinação
inadvertida durante a gravidez inicial pode estar
associada a microcalcificações teciduais e hidropisia 50.
Menos de 2% dos recém-nascidos de mães infectadas
com o vírus da varicela zoster durante a gravidez
desenvolvem embriopatia.
Os dados ecográficos mais comuns em embriopatia
incluem lesões cutâneas cicatriciais, anormalidades
músculo-esqueléticas, hipoplasia, deformidades de
membros, anomalias cerebrais, anomalias oculares,
foco ecogênico hepático e intestinal e hidropisia fetal.
Podem ser referidos morte fetal, CIUR e polidrâmnio. As
anomalias cerebrais documentadas pelo ultrassom
incluem ventriculomegalia, hidrocefalia, microcefalia
com polimicrogiria e porencefalia 51, 52. As lesões
oculares mais comuns são catarata congênita,
microftalmia e coriorretinite. Resultados ecográficos
chave de infecção por vírus varicela zoster são
microcefalia,
calcificações
na
retina,
hepatoesplenomegalia, deformidades de membros e
CIUR 18.
Herpes simplex vírus (HSV)
A infecção por herpes simples é uma das doenças
mais comuns em humanos. A lesão herpética pode ser
de localização nasolabial e genital. O principal meio de
transmissão é por contato direto com secreções de
infectado. Em grávidas, a infecção por herpes simples
pode ser primária, recorrente, disseminada ou
localizada, sendo a recorrente a mais comum. A
infecção neonatal é, usualmente, adquirida com herpes
genital materno. A infecção materna é assintomática
em 60 a 80% e acredita-se que menos de 5% dos casos
resultem da transmissão transplacentária 53. Em se
tratando de infecção intrauterina por HSV, esta pode
apresentar-se, ao nascimento, com lesões de pele
(vesículas, escoriações e cicatrizes), doenças oculares,
microcefalia, hidrocefalia. Doença mental grave pode
seguir a infecção perinatal ou fetal em qualquer estágio
da gestação. Mais de 60% dos recém-nascidos que
desenvolvem doença herpética morrerão e outros 20%
desenvolverão sequelas importantes, principalmente
cerebrais e oculares. A ultrassonografia pode ressaltar
hidrocefalia, microcefalia, microftalmia, coriorretinite,
calcificações intracranianas e calcificações placentárias
54
. Ventriculomegalia, calcificações miocárdicas,
hiperecogenicidade intestinal, calcificações hepáticas e
persistente flexão de membros inferiores podem,
também, ser identificadas pelo ultrassom.
Hepatite B (HBV)
Infecções com vírus de hepatite B é um sério
problema de saúde mundial. Estima-se que 5% da
população mundial sejam portadores de vírus HBV. A
transmissão perinatal do HBV é alta. A infecção
neonatal ocorre em 95% dos neonatos não tratados
prontamente após o nascimento e em 85 a 95% dos
portadores crônicos de HBV 18. É rara a infecção fetal e,
quando se verifica, pode manifestar-se com
hepatoesplenomegalia e, eventualmente, com CIUR.
Não há relatos de malformações fetais associadas à
infecção por HBV. A maioria dos neonatos que não têm
capacidade imunológica de reconhecer o vírus se torna
portadora crônica (mais de 95%). Aproximadamente
25% dos recém-nascidos que desenvolvem hepatite
crônica progredirão para cirrose hepática ou
desenvolverão carcinoma hepatocelular entre 15 e 60
anos de idade 18.
Outras infecções virais
Outras infecções virais podem refletir no
desenvolvimento da gravidez, mas com alterações que
não podem ser identificadas pelo exame de ultrassom.
Podem-se citar doenças causadas por Adenovirus
endomyocarditis, Influenza e Parainfluenza, hepatites A
e C e Coxsakie vírus B1 e B5 (enterovírus) 55, 56. Deve-se
considerar infecção viral quando se acharem sinais de
destruição ou de anormalidades do sistema nervoso
central (SNC), sistemas cardiovascular, urogenital ou
gastrintestinal não associados a anomalias genéticas 18.
Um resumo dos achados ecográficos mais comuns nas
infecções virais pode ser encontrado na Tabela 1.
Tabela 1 Achados ecográficos mais comuns associados à
infecção viral.
Alteração
Tipo de infecção
Hidrocefalia, microcefalia
Rub, CMV, HSV, Tox,
VZV
Hidropisia
Parv B19, Rub, CMV,
VZV, Tox, Sif
Retinopatia
Rub, CMV, HSV, VZV,
Tox, Sif
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Anomalias cardíacas e calcificações
Rub, CMV, VZV, HSV,
Sif, Parv B19
Calcificações cranianas
Rub, CMV, HSV, VZV,
Tox, Sif
Deformidade óssea
Sif
Malformações de membros
Rub, VZV, HSV
Hiperecogenicidade intestinal
CMV, VZV, HSV, Rub,
Tox
Hepatoesplenomegalia
Rub, HIV, VZV, Tox, Sif
Ascite
Parv B19, CMV
Centralização de fluxo sanguíneo
Rub, CMV, Parv B19,
HSV, Tox, Sif
Atrofia cerebral
Rub, CMV, HSV, VZV,
Tox, Sif
Ventriculomegalia,
calcificações
CMV
hepáticas e intracranianas
Anomalias cardíacas e oculares
Rub
Anomalias cerebrais e contratura de
VZV
membros
RCIU
todas
Infecções bacterianas
Sífilis
A sífilis é uma doença sistêmica causada pelo
Treponema pallidum. Sua incidência na gravidez não é
corretamente conhecida. Estima-se incidência de 15
casos em 100.000 pessoas na população geral e em
torno de dois casos de sífilis congênita por 100
ocorrências de sífilis primária ou secundária em
mulheres em idade de procriar. A sífilis congênita é
resultado da transmissão do T. pallidum, presente no
sangue da gestante infectada, não tratada ou
maltratada para seu feto por via transplacentária, por
via circulatória, atingindo todos os órgãos fetais. Quase
todas as mulheres com sífilis primária não tratada, 90%
com a forma secundária não tratada e 30% com sífilis
latente não tratada terão infectado seus fetos. No
Brasil, foram 5.742 casos de sífilis congênita, incidência
de 1,9 por 1.000 nascidos vivos, segundo dados do
Ministério da Saúde. É uma doença de amplo espectro
clínico, podendo levar a aborto (raro), natimortos
(muitas vezes hidrópicos) e neonatos com quadro
séptico ou manter-se sob a forma subclínica. É
indiscutível a importância dos exames sorológicos
durante o pré-natal.
A sífilis congênita apresenta-se como hidropisia fetal,
morte
fetal
sem
explicação,
hepatoesplenomegalia com ou sem icterícia, anemia
hemolítica, pneumonia, anomalias
ósseas,
lesões de pele, massas testiculares, pancreatite,
alterações cerebrais e endocardite. Osteocondrite,
osteomielite e periostite são características e acometem
ossos longos, costelas e alguns ossos cranianos como o
frontal e parietal e estão presentes em quase todos os
casos de sífilis congênita precoce. Fato marcante nas
alterações ósseas da sífilis é sua tendência à cura com
antibioticoterapia. A placentomegalia está presente,
porém sem edema. A pele pode apresentar exantema
maculo-papular, que é mais frequente nas regiões
perioral, dorsal, plantar e palmar. O pênfigo palmoplantar, geralmente de acometimento neonatal
precoce, corresponde a lesões bolhosas ricas em
treponemas. Também podem apresentar condiloma
plano e placas sifilíticas nos lábios, língua e palato 57.
Na sífilis congênita tardia, os sinais e sintomas
surgem a partir dos dois anos de vida: tíbia em lâmina
de sabre, fronte olímpica, nariz em sela, dentes incisivos
medianos superiores deformados (dentes de
Hutchinson), mandíbula curta, arco palatino elevado,
ceratite intersticial, surdez neurológica e dificuldade no
aprendizado. As descobertas ecográficas podem
evidenciar encefalite, coriorretinite, deformidades
ósseas, hepatoesplenomegalia, endocardite, placentite,
CIUR, calcificações intracranianas, cardíacas, hepáticas e
placentárias e hidropisia fetal 57.
Infecções por parasitas
Toxoplasmose
O Toxoplasma gondii é um protozoário parasita
intracelular que pode ser encontrado em gatos
(hospedeiro definitivo) e outros felídeos, vários
primatas, carnívoros, pássaros, mamíferos e roedores. A
toxoplasmose, uma zoonose de distribuição mundial, é
doença infecciosa congênita ou adquirida, causada por
esse protozoário. Pode ser adquirida pela ingestão de
água e alimentos contaminados com oocistos
esporulados, presentes em fezes de gatos e,
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principalmente, por carnes de porco cruas ou mal
passadas que abriguem os cistos do Toxoplasma.
A maioria das infecções maternas são assintomáticas
e podem ser semelhantes aos sintomas de um resfriado.
Ela pode ocorrer ao longo de toda a gestação, com
comprometimento fetal maior quanto mais avançada
for a gravidez e de gravidade tanto maior quanto mais
precoce for a idade gestacional. Em gravidez inicial, o
risco de transmissão é de cerca de 10% com lesões
fetais em 90% dos casos; já no terceiro trimestre o risco
de transmissão vertical aumenta para 45% e lesões
fetais em menos de 5% dos casos 58-60. A preferência da
infecção pelo sistema nervoso central parece ser
resultado da imaturidade desse órgão durante a vida
fetal e não por um tropismo do parasito pelo órgão.
A toxoplasmose congênita caracteriza-se por
hidrocefalia, calcificações intracranianas e coriorretinite
bilateral (tríade clássica), hemorragias intracranianas,
convulsões, podendo observar-se, também, hepatite,
miocardite, pneumonia e miosite 61, 62. Quando alguns
desses sintomas estão presentes ao nascimento, o
prognóstico é desfavorável, com retardo mental,
epilepsia e cegueira. O diagnóstico precoce e o
tratamento adequado reduzem a gravidade das
manifestações pós-natal. Os achados ecográficos
incluem ventriculomegalia, hidrocefalia, coriorretinite,
calcificações intracranianas, CIUR, hepatomegalia,
placentomegalia e calcificações placentárias, hidropisia,
microcefalia, microftalmia, microcefalia e hipoxemia
crônica 57.
As infecções fetais provocam alta taxa de
mortalidade e morbidade. Pelo menos um terço das
mortes neonatais está relacionada com infecção.
Embora se tenha avanços em métodos laboratoriais de
diagnóstico, como reação de cadeia de polimerase (PCR)
e técnicas de hibridização do ácido nucleico, ainda se
deixam escapar tais diagnósticos. O exame
ultrassonográfico é um auxiliar não-invasivo que, apesar
de não-específico e de baixa sensibilidade, pode indicar
a possibilidade de infecção congênita, além de ser um
bom método para rastreamento de anomalias
estruturais e funcionais. Vários são os organismos,
principalmente vírus, que podem causar infecção fetal e
levar a diversas alterações ecográficas ou lesões fetais;
e em alguns casos são ecograficamente similares. Devese sempre pensar em infecção fetal congênita em casos
de anomalias ecográficas sem indício de alterações
cromossômicas.
O agente infeccioso invade a circulação fetal,
espalhando-se por todo o corpo e pode causar
mudanças estruturais e funcionais em qualquer órgão
ou tecido fetal. Qualquer infecção fetal poderá levar a
abortamentos, morte fetal ou malformações de graus
variados. A idade da gestação em que a doença
acontece irá influenciar os vários acometimentos
possíveis. Infecções intrauterinas, comumente, induzem
a alterações tais como CIUR, anomalias placentárias,
alterações de líquido amniótico, ascite ou hidropisia
fetal, calcificações (intracranianas, hepáticas, oculares
ou placentárias), anomalias cardíacas, anomalias
oculares, hidrocefalia, microcefalia, deformidades
ósseas,
hiperecogenicidade
intestinal,
hepatoesplenomegalia, etc. Tais alterações podem
aparecer isoladas, mas geralmente estão associadas e
não só refletiriam negativamente na vida intrauterina,
mas por toda a vida, com sequelas, às vezes, graves,
como a incapacidade, retardo mental e a morte. Muitas
dessas alterações são detectáveis por um bom exame
de ultrassom, que pode ser usado para identificar
marcadores de infecção. Alguns resultados ecográficos
anormais podem direcionar o diagnóstico e a avaliação
periódica pelo ultrassom, que poderá rastrear a
evolução de tais anomalias, alterações funcionais e
auxiliar na dedução de um prognóstico pós-natal. Todo
ultrassonografista deve estar atento a qualquer
alteração estrutural, morfológica ou funcional para
auxiliar o pré-natalista nos possíveis diagnósticos e fazer
acompanhamento seriado do caso, tendo sempre em
mente a limitação do exame.
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EURP 2009; 1(4): 226-234
Artigo de Revisão
Nódulo de mama: a importância do diagnóstico precoce através de
métodos de imagem – relato de caso
Breast mass: the importance of early diagnosis through image – a case report
Roberto T Miyajima 1, Carolina O Nastri1,2, Wellington P Martins 1, 2
O rastreamento de câncer de mama através de métodos e meios diagnósticos por imagens ainda é um desafio,
apesar do avanço da tecnologia há certas limitações quanto ao diagnóstico das neoplasias de mamas, devido a
complexidade da mama e a natureza das lesões, principalmente na fase inicial da doença e em mulheres jovens. Através
de métodos de imagens como a mamografia, ultrassonografia, Doppler, mamografia digital, ressonância magnética e
cintilografia é possível identificar grande número das lesões como tumores ocultos, áreas com densidades aumentadas,
associado ou não às microcalcificacões, microlobulações e linfonodos metastáticos. É necessário agilizar os
procedimentos como biópsia por agulha fina ou “core” biópsia, principalmente, em mulheres com nódulos altamente
suspeitos de malignidade no sistema de avaliação BI-RADS e dar mais ênfase no rastreamento de câncer de mama em
mulheres com alto risco de desenvolver a doença, mamas densas, associados ou não a outros fatores de risco como
mutações genéticas e terapias hormonais. Detecta-se falha na rede pública com morosidade no diagnóstico da lesão
baseado na propedêutica e carência de terapêutica adequada. Relato de caso: mulher com 59 anos de idade,
identificado nódulo de mama no exame de rotina na Unidade Básica de Saúde em maio de 2008.
Palavras chave: Neoplasia de mama, Diagnóstico por imagem, Mamografia, Ultrassonografia e Biópsia
22/12/009.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The breast cancer screening through methods and
means diagnoses for images is still a challenge, in spite
of the progress of the technology there are certain
limitations as for the diagnosis of the neoplasm’s
breast, due to complexity of the mamma and the nature
of the lesions, mainly in the initial phase of the disease
and in young women. Through methods of images as
the mammography, ultrasonography, Doppler, digital
mammography magnetic resonance and cintilography is
possible to identify great number of the lesions as
occult tumors, areas with increased densities, associate
or not to the microcalcifications, microlobulations and
metastasis lymph node, but it is necessary to activate
the procedures as biopsy for needle dies or "core"
biopsy, mainly, in women with nodules highly malice
suspects in the evaluation system BI-RADS and to give
more emphasis in the breast cancer screening in women
with high risk of developing the disease, dense
mammas, associates or no the other risk factors as
genetic mutations and hormonal therapies; it is
detected, reasonablel fails in the public net with
EURP 2009; 1(4): 235-241
236
Miyajima et al – Nódulo de mama
slowness in the diagnosis of the lesion based on the
propedêutica and lack of appropriate therapeutics.
Case report: woman with 59 years of age, identified
mamma nodule in the routine exam in the Basic Unit of
Health in May of 2008.
Keywords: Breast Neoplasm, Diagnostic Imaging,
Mammography, Ultrasonography, Biopsy.
Introdução
O câncer de mama não relacionado ao fator
hereditário, corresponde a mais de 90% dos casos.
Epidemiologicamente, experimentos demonstraram a
relação com a produção de esteróides sexuais,
condições endócrinas, moduladas pela função ovariana,
menarca precoce, menopausa tardia, número de
gestações e a utilização de estrógenos exógenos. O
estilo de vida, tipo de alimentação, atividade física, a
obesidade na pós-menopausa, contribuem para o
aumento de número de câncer de mama em todo
mundo 1. A divulgação dos programas de rastreamento
de câncer de mama, associado a mamografia,
contribuiu na redução da mortalidade das mulheres
acima de 45 anos e proporcionou maior sobrevida da
população em geral nos países desenvolvidos e a
redução de número de casos no grupo de mulheres,
principalmente, acima de 50 a 69 anos de idade 2.
O Estado de São Paulo é atualmente o estado que
desenvolve mutirões com o intuito de reduzir o tempo
de espera pelo exame e apresenta os melhores
indicadores do Brasil com cerca de 11% dos casos de
neoplasia ou de forma “in situ”. O acesso aos exames e
a resolução rápida priorizado no Estado, nos últimos
anos, tem diminuído os casos avançados de estadios III
e IV para cerca de 25% 3. Estudos tem demonstrado
que o rastreamento de câncer de mama teve a
aceitação maior pelas mulheres e reduziu a mortalidade
em 24% na idade entre 40 a 49 anos e de 30% nas
mulheres com mais de 50 anos, que foram submetidas a
este tipo de programa 4, 5. Em um trabalho realizado
com 367 mulheres com câncer de mama, concluíram
que somente, 25% dos casos o atraso foi atribuído à
própria mulher 6. O maior atraso ocorreu entre a
realização da mamografia e a biópsia do nódulo
suspeito. Neste relato de caso, evidenciamos a
importância do diagnóstico precoce através de métodos
de imagens e o esclarecimento da paciente quanto aos
exames necessários, à propedêutica e à terapêutica
existente na atualidade, pertinente, ao câncer de
mama.
Relato de caso
Paciente com 59 anos de idade, sexo feminino,
brasileira, casada, detectou nódulo em mama esquerda
durante o auto-exame de rotina e procurou a unidade
básica de saúde em fevereiro de 2008; na anamnese,
não referia, dor, febre, emagrecimento e nem aumento
de volume da mama e não detectou descarga mamilar;
ao exame físico; a mama esquerda apresentava discreta
retração na região perimamilar e identificou-se nódulo
de aproximadamente, 1,5 cm; móvel, superficial, pouco
endurecido, indolor; na região axilar não se identificou
gânglios palpáveis. Em junho de 2008, havia realizado a
primeira mamografia (Figura 1 - A e B) laudo-1;
Impressão diagnóstica; 1-mamas apresentando
proporção equilibrada entre os tecidos glandular,
conectivo e adiposo; 2-calcificações puntiformes
agrupadas à esquerda que merece nova avaliação
radiológica comparativa em seis meses; 3calcificações grosseiras à esquerda de provável origem
fibrocística; 4-categoria (BI-RADS) 1 (um) à direita e 3
(três) à esquerda. Em maio de 2009, realizou a segunda
mamografia (Figura 1 - C) laudo-2; Impressão
diagnóstica; era a mesma e detectou-se nódulo à
esquerda (cisto e/ou lesão sólida?); categoria (BI-RADS)
1 (um) a direita e 0 (zero) a esquerda. Observação;
merece nova avaliação radiológica comparativa em 6
(seis) meses; a paciente, não levou a mamografia
anterior para estudo comparativo; foi sugerido estudo
complementar com ultrassonografia. A paciente
compareceu à unidade para realização de outros
exames e foi orientada quanto à importância do exame
de ultrassonografia que havia sido solicitado na época,
concordando com a realização do exame, foi
encaminhada para realização do exame. Na
ultrassonografia de mamas (Figura 2), identificou-se
nódulo hipoecóico, contornos irregulares, natureza
sólida, sem atenuação posterior, situado na região
retroareolar de mama esquerda, medindo em seus
maiores eixos; 1,45 x 1,11 x 1,47 cm; (LG X AP X LL),
relação (LG/AP <1,4); as características do nódulo e a
história da paciente, requer investigação. Não foi
realizado Doppler para avaliar a quantificação e
distribuição dos vasos na periferia e no centro do
tumor.
Na semana seguinte, a paciente foi submetida à
punção biópsia aspirativa com agulha fina (PBAAF) para
obtenção de resultado citológico, exame realizado com
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237
seringa de 20 ml; adaptado o extensor, agulha fina com
auxilio do ultrassonografia; depois de realizar a
antissepsia e assepsia; colhido 3 lâminas, sendo 2
lâminas em álcool absoluto coradas com técnica de
Papanicolaou e 1 lâmina lavada em soro fisiológico,
fixada em álcool e corada por Papanicolaou. O resultado
citológico enviado pelo Laboratório foi compatível com
neoplasia maligna epitelial sugestiva de carcinoma
ductal. A paciente foi orientada e encaminhada para
centro de referência para continuar a investigação e
tratamento especializado; a seguir foi submetida a
“core” biópsia, estadiamento e posteriormente,
mastectomia radical da mama esquerda e implante de
prótese mamária no mesmo tempo cirúrgico; não havia
comprometimento da cadeia ganglionar axilar à
esquerda.
Figura 1. Mamografia obliqua (A), craniocaudal (B) de 2008, mostrando as calcificacões puntiformes e microcalcificações grosseiras;
craniocaudal (C), de 2009, mostra o nódulo retroareolar e as microcalcificações.
Revisão da literatura
Mamografia
A mamografia é o melhor método para detectar
câncer de mama, apresenta uma sensibilidade entre 89
e 95%, isto quer dizer, 10 a 15% dos tumores malignos
de mama, não são detectados, principalmente em casos
de mama densa 7. Depende da maneira como é
realizada, necessita de constante manutenção da
máquina, a imagem deve ser processada de forma
adequada, o técnico deve posicionar a mama
corretamente e depende do profissional quanto ao
conhecimento e interpretação dos exames e de outros
fatores como o desgaste do ecran, manuseio do filme,
processamento e revelação; de produtos químicos
utilizados.
Na mamografia de alta resolução ou analógico, o
filme é utilizado para captura de imagem, arquivo e
exposição; tem a vantagem devido a alta resolução
espacial, capacidade de definir melhor as espiculações e
as microcalcificações. A diferenciação dos tecidos
mamários pelo alto contraste, melhora a interpretação
das imagens, pode ainda ser arquivado por longo tempo
e de baixo custo 8, 9. Algumas limitações foram
observadas, como o filme que não responde
linearmente aos fótons emitidos e a elevada absorção
da radiação que simula áreas brancas dificultando a
interpretação do exame, tendo que repetir o exame,
expondo ainda mais as mulheres à irradiação 8, 10.
EURP 2009; 1(4): 235-241
238
Figura 2. Imagem ultra-sonográfica do nódulo retro-areolar em mama esquerda.
O sistema BI-RADS foi utilizado na década de 90 pelo
Colégio Americano de Radiologia e restringiu-se o uso à
mamografia, sofreu modificações e melhorias e passou
a ser utilizado na ultrassonografia e na ressonância
magnética em 2003. O emprego do sistema
proporcionou a padronização dos termos, evitando
laudos extensos e sem objetivo, uniformizou as
conclusões, sugestões de conduta e despertou maior
interesse entre os profissionais na reciclagem de seus
conhecimentos. A dificuldade do emprego do sistema
BI-RADS ainda refere-se às lesões palpáveis, que deve
ser levado em conta às características clínicas como
massas palpáveis, derrame mamilar ou doença de Paget
do mamilo e não apenas basear nas características das
imagens. As lesões não palpáveis que são detectados à
mamografia
de
rastreamento,
associados
à
microcalcificações focais ou difusas, que estão
relacionados com a malignidade em muitos casos,
necessitando muitas vezes de magnificação.
A mamografia analógica é um método mais acessível
e extremamente eficiente para o rastreamento de
câncer de mama da população em geral recomenda-se
para mulheres a partir de 50 anos e a mamografia
digital proporciona melhor investigação em certos tipos
de mamas com áreas mais densas em mulheres abaixo
de 50 anos e aquelas no período da perimenopausa ou
premenopausa. A momografia digital tem a vantagem
do acesso fácil às imagens com o uso do CAD (computer
assisted diagnosis), possibilita a transmissão de imagens
via internet, mas não é infalível na detecção de lesões
malignas 9. A mamografia digital permite que a
aquisição, exposição e o armazenamento das imagens,
sejam separadas; permite ajustar ou manipular a
intensidade do contraste, brilho, por exemplo, em
mamas densas evitando a re-exposição da paciente à
radiação. Salvando a imagem que pode ser visualizada,
editada e processada em computador. A desvantagem é
o custo do sistema que varia de 1,5 a 4 vezes o valor da
mamografia convencional 7.
EURP 2009; 1(4): 235-241
239
Ultrassonografia
A ultrassonografia de mama não é recomendada
para rastreamento de câncer de mama atualmente, mas
é o exame escolhido para avaliar nódulos palpáveis em
mulheres jovens e auxilia no “status” de implante de
próteses mamárias e também, indispensável para
direcionar as biópsias 11. Ainda é útil para detectar
câncer primário oculto em pacientes com mamas
densas onde a mamografia apresenta baixa
sensibilidade 12. Estudos demonstraram alta acurácia na
diferenciação dos nódulos sólidos de císticos, que
variam de 95% a 100%, mas a sua capacidade de
diferenciar nódulos sólidos benignos de malignos ainda
é discutível 3, 11. É importante no estudo complementar,
associado à mamografia, principalmente em pacientes
jovens com mamas densas.
Stavros et al., em 1995, propuseram como critérios
de malignidade: contornos irregulares, espiculados,
atenuação posterior, calcificações, extensão ductal,
aspecto ramificado e microlobulações na superfície do
nódulo 3. E as características sugestivas de benignidade
foram: ausência de sinais de malignidade, intensa
hiperecogenicidade, forma elipsoide, tênue bi ou
trilobulação, fina cápsula ecogênica; e características
indeterminadas: diâmetro máximos semelhantes,
isoecogenicidade,
discreta
hipoecogenicidade,
transmissão normal do som, textura heterogênea e
homogênea. Estes mesmos autores encontraram para o
método, no caso de haver uma ou mais características
suspeitas na lesão, sensibilidade de 98,4%,
especificidade de 72,9%, valor preditivo positivo de 38%
e valor preditivo negativo de 99,5%.
Durfee et al., em 2000, em um estudo retrospectivo
com 298 casos malignos de lesões palpáveis
encontraram 38 (12,8%) de tumores sem expressão
mamográfica, aparecendo apenas à ultrassonografia 13.
As características mais comuns dos nódulos, relatadas
nos laudos foram; contornos irregulares (72%), lesões
lobuladas (16%) e lesões circunscritas (12%).
A melhora na qualidade da imagem tem incentivado
as pesquisas relacionadas ao fluxo vascular.
Futuramente, os tumores avaliados pelo Doppler
colorido, poderão ser divididos em muito vascularizados
e menos vascularizados, tais métodos poderão
corroborar para diferenciar os perfis de cada tumor em
relação às recidivas, metástases, comprometimento dos
linfonodos e na análise histológica. A ultrassonografia é
importante,
quando
realizado
como
estudo
comparativo à mamografia, principalmente em
mulheres jovens e mamas densas e a diferenciação de
nódulos císticos e sólidos, não evidentes à mamografia;
observa-se a cada dia, a importância de implementar o
sistema BI-RADS, também para a ultrassonografia,
podemos diferenciar entre nódulos benignos e
malignos, através de critérios estabelecidos na qual o
mais sensível foi considerado a relação entre os
diâmetros anteroposterior e laterolateral em segundo a
sombra acústica posterior, porém a sua ausência, não
exclui malignidade. É importante lembrar que a
identificação de nódulos benignos e malignos ainda é
muito controversa e depende da habilidade do
ultrassonografista e do tipo de aparelho.
Trabalhos apresentados por vários autores e
pesquisas realizadas, não conseguiram estabelecer a
correlação entre dopplerfluxometria, graus histológicos
e nuclear nos tumores malignos de mamas, deve-se
lembrar que é importante quantificar o número de
vasos do tumor, porque pesquisas demonstram que há
associação do grau de malignidade com
aumento da vascularização do tumor 14, 15. Outros
autores, demonstraram que quanto maior o número de
vasos em tumores mamários os fatores prognósticos e
as características dos tumores são diferentes, mas a
correlação com tamanho do tumor, graus histológico e
nuclear e suas características vasculares, não foi
estabelecido 16. Pesquisas realizadas com análise
doppler, demonstraram que existe associação com grau
de malignidade e aumento de vascularização tumoral. A
maioria dos estudos, considerando o número de vasos,
mostrou correlação significante com o estadio do
câncer mamário e não se correlaciona com o tamanho
do tumor e os resultados obtidos não auxiliam no
rastreamento de câncer de mama.
Ressonância magnética
A ressonância magnética ainda é um método
coadjuvante, realizado com aparelho de alto campo
magnético com administração endovenosa de meio de
contraste não iodado, chamado gadolinio e na maioria
das vezes não apresenta reações adversas. O método
apresenta alta sensibilidade na detecção de câncer e
moderada especificidade, variando de 50 a 70%, pode
nos oferecer informações importantes, não detectados
por outros meios diagnósticos. Entretanto este método
não é utilizado de rotina e não substitui a mamografia e
a ultrassonografia. O exame deve ser realizado de
preferência entre 7º e 20º dia do ciclo menstrual, pois
fora deste período o parênquima mamário tem a
chance de se impregnar precocemente com assimetria
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240
ou com padrão nodular, principalmente em mulheres
na premenopausa, o que pode limitar o estudo e
resultar em achados falso positivos 17.
A ressonância magnética mostrou resultados mais
efetivos no rastreamento de mulheres com alto risco
genético com mamas densas com risco maior de
desenvolver câncer de mama em idade mais precoce,
incluindo mulheres com mutação genética do BRCA-1 e
BRCA-2 com história familiar importante de câncer de
mama ou ovário e mulheres tratadas da doença de
Hodgkin, história de câncer de mama ductal “in situ”,
hiperplasia atípica e mamas extremamente densas à
mamografia 18, 19. Além disso, pode auxiliar na
identificação de câncer oculto na mama contralateral,
presente em 3 a 6% das pacientes, não identificado pela
mamografia e ultrassonografia 20. Dados importantes
como tamanho, margens, profundidade da lesão em
relação a pele, extensão e localização da doença, são
analisados com mais detalhes e aceita-se como técnica
de escolha para avaliação.
A ressonância magnética ainda é um método de
custo elevado, mas em alguns grupos de pacientes o
exame é muito importante quando há história familiar
de risco elevado de câncer de mama e mutação
genética. Atualmente é o melhor método para detectar
câncer de mama e importante instrumento para estudo
complementar, tem sobressaído quando as lesões são
inconclusivas a outros métodos. Quando no estudo
associa-se a mamografia e a ultrassonografia como
exames prévios à ressonância magnética, detecta-se
tumores pequenos e lesões adicionais.
Biópsia mamária
A biópsia de mama, referente a biópsia percutânea
com agulha fina é muito utilizada para identificar a
natureza do tumor de mama, mesmo sendo
minimamente invasiva e bem tolerada pela paciente,
muitas vezes há necessidade de aprofundar na
investigação e realizar a “core” biopsia, método útil e
eficaz para diagnóstico de lesões suspeitas de
malignidade (BI-RADS IV), lesões altamente suspeita de
malignidade (BI-RADS V) e outras lesões que necessitem
de investigação, provavelmente benignas (BI-RADS III).
Há riscos de elevar o custo desnecessariamente e
proporcionar a iatrogenia, puncionando nódulos
benignos, por outro lado, não devemos deixar de
puncionar ou biopsiar nódulos suspeitos com pelo
menos um critério que enquadre nos critérios de
malignidade 3. As complicações com hematomas e
infecções são raras, ela é menos invasiva, menos
traumatizante, diminui o custo em relação à cirurgia e
remove pouco tecido e não deforma a mama. Pijnappel
et al., em 1997, evidenciou 100% de concordância entre
a “core” biópsia e os espécimes cirúrgicos de lesões
palpáveis e não palpáveis 21. Nos últimos anos vários
tipos de equipamentos para punção e muitos tipos de
agulhas vem sendo desenvolvidas e o aprimoramento
das técnicas de rastreamento, possibilita a detecção de
câncer de mama mais precocemente.
A punção biópsia aspirativa com agulha fina (PBAAF)
é uma técnica muito difundida, pouco invasiva e bem
aceita pelas mulheres, guiado por ultrassonografia,
aumenta a sua acurácia, a análise da lesão é citológica,
pode ocorrer insuficiência de material e também, não
diferenciar entre carcinoma “in situ e invasivo. Mesmo
com auxílio do ultrassonografia, existem áreas de
microcalcificacões agrupadas, sem a associação de
nódulo e algumas lesões sólidas, isoecóicas, que podem
passar desapercebidas e impossibilitadas de serem
identificadas durante o exame, nestes casos
recomenda-se, obter várias amostras em diferentes
direções. A “core” biópsia guiada por ultra-som é um
método mais confiável, porém com mais riscos, que
pode fornecer um diagnóstico definitivo na
diferenciação de lesões suspeitas de benigno e maligno,
evitando a biópsia excisional.
Cintilografia
A cintilografia mamária, ainda pouco utilizada, faz
parte dos métodos auxiliares para o diagnóstico das
doenças da mama e, principalmente no diagnóstico
diferencial de tumores benignos e malignos, porém sua
sensibilidade para detectar câncer menor ou maior que
1 (um) centímetro é de 48% e 74%, respectivamente,
com especificidade em torno de 89% 22. A sensibilidade
para lesões palpáveis é de 90 a 95% e não palpáveis, em
torno de 70%, sendo a especificidade de 80% 22. A
cintilografia pode auxiliar quando outros métodos de
imagem são inconclusivos para o diagnóstico de tumor
benigno ou maligno, pois a sensibilidade é maior que a
mamografia. Atualmente vem sendo utilizado para
diagnosticar tumores em mamas, lesões ósseas
metastáticas, na detecção de linfonodos sentinela e
lesões mamárias em pacientes portadoras de próteses.
É importante também nos tumores multicêntricos com
comprometimento axilar e de pacientes resistentes a
multidrogas. Serve para planejar uma cirurgia com
administração de material radiativo em linfonodos
sentinelas na véspera da cirurgia evitando o fio guia.
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241
Os esforços dos especialistas no rastreamento de
câncer de mama através dos métodos de imagens
resultam na diminuição da morbi-mortalidade e
aumenta a sobrevida das pacientes em geral e a
mamografia é o único método eficaz para esta
finalidade. Atualmente, mesmo com a realização de
mutirões o diagnóstico de câncer de mama, ainda é
feito na fase adiantada da doença, com impacto
negativo na morbi-mortalidade do câncer de mama e o
auto-exame não tem contribuído efetivamente para
diminuir o tempo desde a primeira consulta até o
diagnóstico definitivo de câncer de mama, como foi
evidenciado no caso relatado. A paciente não procurou
o centro de referência e nem o especialista para dar
continuidade à investigação, mesmo orientada e
sabendo da dificuldade diagnóstica. O empenho dos
profissionais paramédicos e profissionais da área da
saúde como programa de saúde da família pode
contribuir, efetivamente, fazendo a busca ativa, orientar
e até monitorar estas pacientes, priorizando o
atendimento e direcionando a centros de referência.
Estudos demonstram que a responsabilidade maior é
atribuída aos serviços de saúde na grande maioria em
setores da rede pública pelo atraso no diagnóstico e
terapêutica e, não à própria paciente. As lesões de
mamas identificadas tardiamente tem custo elevado
devido
a
necessidade
de
realizar
exames
complementares para confirmar a existência ou não de
metástase à distância, exames como ressonância
magnética e cintilografia. Em todo mundo há um
esforço dos profissionais envolvidos para a detecção
precoce do câncer de mama ainda na fase pré-clinica ou
em estadios iniciais, na qual muitas delas são
assintomáticas.
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EURP 2009; 1(4): 235-241

Out/Dez 2009

Transcrição

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