Relatorio OMS da saude mental no mundo 2001

RELATÓRIO
MUNDIAL
DA SAÚDE
Saúde mental: nova concepção, nova esperança
RELATÓRIO
MUNDIAL
DA SAÚDE
Saúde mental: nova concepção, nova esperança
Ministério da Saúde
Direcção-Geral da Saúde
Título original
The World Health Report 2001.
Mental Health: New Understanding, New Hope
Copyright
© Direcção-Geral da Saúde, 2002 / OMS
Todos os direitos reservados.
ISBN 972-675-082-2
Depósito Legal n.º ???????????????
1.ª edição, Lisboa, Abril de 2002
A Organização Mundial da Saúde receberá com satisfação pedidos de autorização para
reproduzir as suas publicações, no todo ou em parte. Os pedidos para esse fim e as solicitações
de informação devem ser endereçados a: Office of Publication, World Health Organization,
1211 Genebra 27, Suíça. Aquele escritório terá prazer em fornecer as informações mais recentes
sobre quaisquer modificações no texto, planos para novas edições e reimpressões, bem como as
traduções já disponíveis.
As designações empregues nesta publicação e a apresentação de dados, figuras e mapas nela
incluídos não implicam a tomada de posição por parte da Secretaria da Organização Mundial
da Saúde relativamente à situação jurídica dos países, territórios, cidades e zonas, ou às suas
autoridades, nem em relação ao traçado dos seus limites ou fronteiras. As linhas pontilhadas nos
mapas representam fronteiras aproximadas cujo traçado não foi ainda objecto de pleno acordo.
A menção específica de empresas e produtos comerciais não implica o endosso ou recomendação
dos mesmos pela Organização Mundial da Saúde de preferência a similares que não tenham sido
mencionados. Salvo erro ou omissão, os nomes com iniciais maiúsculas designam a marca
comercial registrada dos fármacos.
Informações sobre o relatório podem ser pedidas a:
World Health Report
World Health Organization
1211 Genebra 27, Suíça
Fax : (41 22) 791 4870
Endereço electrónico: [email protected]
A ilustração da capa incorpora o logótipo do Dia Mundial da Saúde 2001, desenhado por Mark Bizet.
A infografia original é da autoria de Marilyn Langfeld.
APRESENTAÇÃO DA EDIÇÃO PORTUGUESA
No âmbito das actividades desenvolvidas no transcurso do ano de 2001, que
foi dedicado à discussão do tema Saúde Mental pela Organização Mundial da
Saúde, temos a satisfação de apresentar esta edição em língua portuguesa do
Relatório Mundial de Saúde 2001, que traz uma importante contribuição para
o aprofundamento do nosso conhecimento neste campo relevante da Saúde
Pública.
Nesta edição, optou-se por publicar apenas o conteúdo específico referente à
Saúde Mental, podendo o anexo estatístico geral ser consultado na página
WEB da OMS, em http://www.who.int/whr/.
Os redactores principais do presente relatório
foram Rangaswamy Srinivasa Murthy (redactor-chefe), José Manoel Bertolote, JoAnne
Epping-Jordan, Michelle Funk, Thomson
Prentice, Benedetto Saraceno e Shekhar Saxena.
O relatório foi preparado sob a direcção de uma
comissão coordenadora formada por Susan
Holck, Christopher Murray (Presidente),
Rangaswamy Srinivasa Murthy, Thomson
Prentice, Benedetto Saraceno e Derek Yach.
Toda a equipa do relatório tem a agradecer as
contribuições recebidas de Gavin Andrews, Sarah
Assamagan, Myron Belfer, Tom Bornemann,
Meena Cabral de Mello, Somnath Chatterji, Daniel
Chisholm, Alex Cohen, Leon Eisenberg, David
Goldberg, Steve Hyman, Arthur Kleinmann, Alan
Lopez, Doris Ma Fat, Colin Mathers, Maristela
Monteiro, Philip Musgrove, Norman Sartorius,
Chitra Subramanian, Naren Wig e Derek Yach.
Foi recebida a valiosa contribuição de um grupo
consultivo interno e de um grupo de referência
regional cujos nomes estão listados no Apêndice. A equipa do relatório expressa a sua gratidão
aos Directores Regionais, aos Directores Executivos da Sede da OMS e aos assessores especiais da Directora-Geral pela sua assistência e
conselhos suplementares.
A organização editorial do relatório esteve a
cargo de Angela Haden e Barbara Campanini. A
preparação das tabelas e figuras foi coordenada
por Michel Beusenberg.
Produzido por Climepsi Editores sob encomenda da Direcção-Geral da Saúde
Tradução
Capa
Revisão
Paginação
Impressão e acabamento
Gabinete de Tradução Climepsi Editores
Paulo Novo
Fernanda Fonseca
Miguel Velez
Moinho Velho – Loja de Edição, Lda.
CLIMEPSI EDITORES
CLIMEPSI – Sociedade Médico-Psicológica, Lda.
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ÍNDICE
Mensagem da directora-geral .................................................................... XI
Panorama geral ........................................................................................ XV
Três cenários para a acção ....................................................................... XIX
1. A saúde mental pelo prisma da saúde pública ...................................... 27
Introdução ........................................................................................... 29
Para compreender a saúde mental ........................................................ 31
Compreensão das perturbações mentais e comportamentais ................ 39
Uma abordagem integrada de saúde pública ........................................ 47
2. O peso das perturbações mentais e comportamentais .......................... 51
Identificação das perturbações ............................................................. 53
Diagnóstico das perturbações .............................................................. 54
Prevalência das perturbações ............................................................... 55
Impacte das perturbações ..................................................................... 58
Algumas perturbações comuns ............................................................. 68
Co-morbilidade ................................................................................... 79
Suicídio ................................................................................................ 80
Determinantes das perturbações mentais e comportamentais ............... 83
3. A resolução de problemas de saúde mental .......................................... 91
Um paradigma em mudança ................................................................ 95
Princípios dos cuidados ..................................................................... 103
Ingredientes dos cuidados ..................................................................111
Exemplos de eficácia..........................................................................118
4. Política e prestação de serviços de saúde mental ................................135
Formulação de políticas.....................................................................137
Formulação da política de saúde mental ............................................142
Promoção da saúde mental ................................................................168
A participação de outros sectores.......................................................174
Promoção da pesquisa .......................................................................178
5. O caminho a seguir............................................................................183
Fornecer soluções eficazes..................................................................185
Recomendações gerais .......................................................................186
Medidas a tomar em função dos recursos disponíveis ........................190
Referências .............................................................................................195
Agradecimentos ......................................................................................205
MENSAGEM
DA DIRECTORA-GERAL
A doença mental não é sinal de malogro pessoal. Não acontece só aos os outros. Todos nos
lembramos de uma época, ainda não há muito
tempo, em que não se podia falar abertamente
sobre cancro. Era segredo de família. Ainda hoje
muitos de nós preferiríamos não falar sobre SIDA.
Estas barreiras estão a ser, pouco a pouco, derrubadas.
O Dia Mundial da Saúde 2001 teve por
lema «Cuidar, sim. Excluir, não». A sua
mensagem era a de que não se justifica excluir das nossas comunidades as pessoas que
têm doenças mentais ou perturbações cerebrais – há lugar para todos. No entanto,
muitos de nós ainda nos afastamos assustaD.ra Gro Harlem Brundtland
dos de tais pessoas ou fingimos ignorá-las –
como se não nos atrevêssemos a compreender e a aceitar. O tema deste relatório é «Nova Concepção, Nova Esperança». Ele mostra como a ciência e a
sensibilidade se combinam para derrubar as barreiras reais à prestação de cuidados e à cura em saúde mental. Isso porque existe uma nova compreensão
que oferece uma esperança real aos doentes mentais: a compreensão de como
factores genéticos, biológicos, sociais e ambientais se juntam para causar doenças
da mente e do cérebro; a compreensão de como são realmente inseparáveis a
saúde mental e a física, e de como é complexa e profunda a influência de uma
sobre a outra. E isso é apenas o começo. Para mim, falar sobre saúde sem falar
em saúde mental é como afinar um instrumento e deixar algumas notas
dissonantes.
A OMS está a fazer uma declaração muito simples: a saúde mental – negligenciada durante demasiado tempo – é essencial para o bem-estar geral das
pessoas, das sociedades e dos países, e deve ser universalmente encarada sob
uma nova luz.
XII
RELATÓRIO M UNDIAL
DA
S AÚDE
O nosso apelo terá a adesão da Assembleia Geral das Nações Unidas, que
celebra este ano o décimo aniversário dos direitos dos doentes mentais à protecção e assistência. Acredito que o Relatório sobre a Saúde no Mundo 2001
vem renovar a ênfase dada aos princípios proclamados, pela ONU, há uma
década. O primeiro desses princípios é o de que não deverá existir discriminação por doenças mentais. Outro é o de que, na medida do possível, deve conceder-se, a todo o doente, o direito de ter os cuidados necessários na sua própria comunidade. E o terceiro é o de que todo o doente deverá ter o direito de
ser tratado de forma menos restritiva e intrusiva, num ambiente o menos limitativo possível.
Durante 2001, os nossos Estados-Membros fizeram avançar a nossa luta,
concentrando a atenção em vários aspectos – médicos, sociais ou políticos – da
saúde mental. Neste ano, a OMS apoiou também a organização e o lançamento
de campanhas globais sobre o controlo da depressão e a prevenção do suicídio, da esquizofrenia e da epilepsia. A Assembleia Mundial da Saúde de 2001
discutiu a saúde mental em todas as suas dimensões. Para nós, na Organização
Mundial da Saúde e na comunidade geral das profissões de saúde, esse enfoque,
aperfeiçoado e sustentado, oferece uma oportunidade e um desafio.
Ainda há muito por fazer. Não sabemos quantas pessoas não estão a receber
os cuidados de que necessitam – que estão disponíveis e podem ser obtidos sem
um custo elevado. As estimativas iniciais indicam que cerca de 450 milhões de
pessoas actualmente vivas sofrem de perturbações mentais ou neurobiológicas
ou, então, de problemas psicossociais, como os relacionados com o abuso de
álcool e de drogas. Muitas sofrem em silêncio. Além do sofrimento e da falta de
cuidados, encontram-se as fronteiras do estigma, da vergonha, da exclusão e,
mais frequentemente do que desejaríamos reconhecer, da morte.
A depressão grave é actualmente a principal causa de incapacitação em
todo o mundo e ocupa o quarto lugar entre as dez principais causas de patologia, a nível mundial. Se estiverem correctas as projecções, caberá à depressão,
nos próximos 20 anos, a dúbia distinção de ser a segunda das principais causas de doenças no mundo. Em todo o globo, 70 milhões de pessoas sofrem de
dependência do álcool. Cerca de 50 milhões têm epilepsia; outros 24 milhões,
esquizofrenia. Um milhão de pessoas cometem anualmente suicídio. Entre 10
e 20 milhões tentam suicidar-se.
Rara é a família poupada de um encontro com perturbações mentais.
Uma em cada quatro pessoas será afectada por uma perturbação mental
em dada fase da vida. O risco de certas perturbações, inclusive a doença de
Alzheimer, aumenta com a idade. As conclusões são óbvias para a população
que está a envelhecer no mundo. A carga social e económica da doença mental
é tremenda.
Sabemos hoje que a maioria das doenças, mentais e físicas, é influenciada
por uma combinação de factores biológicos, psicológicos e sociais. A nossa
M ENSAGEM
DA
D IRECTORA -GERAL
XIII
compreensão da relação entre saúde mental e física vem aumentando rapidamente. Sabemos que as perturbações mentais resultam de muitos factores e
que têm a sua base física no cérebro. Sabemos que elas podem afectar a todos,
em toda a parte. E sabemos que, mais frequentemente do que se pensa, podem
ser tratadas eficazmente.
Este relatório aborda as perturbações depressivas, a esquizofrenia, o atraso
mental, as perturbações da infância e da adolescência, a dependência das drogas e do álcool, a doença de Alzheimer e a epilepsia. Todas estas perturbações
são comuns, e todas causam grave incapacidade. A epilepsia, embora não seja
uma doença mental, foi incluída porque enfrenta muitas vezes os mesmos estigmas, a mesma ignorância e o mesmo medo associado às doenças mentais.
O nosso relatório é uma revisão geral daquilo que sabemos sobre o peso
actual e futuro de todas essas perturbações e dos principais factores que para
elas contribuem. Ele aborda a eficácia da prevenção e a disponibilidade, bem
como os obstáculos, do tratamento. Examinamos detidamente a prestação e o
planeamento de serviços. E o relatório termina enunciando resumidamente as
políticas necessárias para assegurar o fim do estigma e da discriminação, bem
como a implantação da prevenção e do tratamento eficaz, com financiamento
adequado.
Em diferentes contextos, fazemos esta simples afirmação: dispomos dos
meios e do conhecimento científico para ajudar os portadores de perturbações
mentais e cerebrais. Os Governos têm-se mostrado descuidados, tanto como a
comunidade da saúde pública. Por acidente ou por desígnio, todos somos responsáveis por esta situação. Como principal instituição mundial de saúde pública, a OMS tem uma e apenas uma opção: assegurar que a nossa geração seja a
última a permitir que a vergonha e o estigma tomem a dianteira sobre a ciência
e a razão.
Gro Harlem Brundtland
Genebra
Outubro de 2001
PANORAMA GERAL
Esta marcante publicação da Organização Mundial da Saúde procura despertar a consciência do público e dos profissionais para o real ónus dos perturbações mentais e os seus custos em termos humanos, sociais e económicos. Ao
mesmo tempo, empenha-se em ajudar a derrubar muitas das barreiras – especialmente o estigma, a discriminação e a insuficiência dos serviços – que impedem milhões de pessoas em todo o mundo de receber o tratamento de que
necessitam e que merecem.
Em muitos aspectos, o Relatório sobre a Saúde no Mundo 2001 proporciona uma nova maneira de compreender as perturbações mentais, oferecendo
uma nova esperança aos doentes mentais e às suas famílias em todos os países
e todas as sociedades. Apanhado geral do que se sabe sobre o peso actual e
futuro destes problemas, bem como dos seus principais factores, o relatório
analisa o âmbito da prevenção, a disponibilidade e os obstáculos do tratamento.
Examina minuciosamente a prestação e o planeamento de serviços e termina
com um conjunto de recomendações de longo alcance que cada país pode
adaptar de acordo com as suas necessidades e os seus recursos.
As dez recomendações para a acção são as seguintes:
1. Proporcionar tratamento em cuidados primários
O controlo e tratamento de perturbações mentais, no contexto dos cuidados primários, é um passo fundamental que possibilita ao maior número possível de pessoas ter acesso mais fácil e mais rápido aos serviços – é preciso
reconhecer que muitos já estão a procurar ter assistência a esse nível. Isso não
só proporciona melhores cuidados, como também reduz o desperdício, resultante de exames supérfluos e de tratamentos impróprios ou não específicos.
XVI
RELATÓRIO M UNDIAL
DA
S AÚDE
Para que isso aconteça, porém, é preciso que o pessoal de saúde em geral
receba formação quanto às aptidões essenciais dos cuidados em saúde mental.
Essa formação garante o melhor uso dos conhecimentos disponíveis para o
maior número de pessoas e possibilita a imediata aplicação das intervenções.
Assim, a saúde mental deve ser incluída nos programas de formação, com
cursos de actualização destinados a melhorar a eficácia no tratamento de perturbações mentais nos serviços gerais de saúde.
2. Disponibilizar medicamentos psicotrópicos
Devem ser fornecidos, e estar constantemente disponíveis, medicamentos
psicotrópicos essenciais em todos os níveis de cuidados de saúde. Estes medicamentos devem ser incluídos nas listas de medicamentos essenciais de todos
os países, e os melhores, para tratamento das afecções, devem estar disponíveis sempre que possível. Em alguns países, isso pode exigir modificações na
legislação reguladora. Esses medicamentos podem atenuar os sintomas, reduzir a incapacidade, abreviar o curso de muitas perturbações e prevenir as
recorrências. Muitas vezes, eles proporcionam o tratamento de primeira linha,
especialmente em situações em que não estão disponíveis intervenções psicossociais nem profissionais altamente qualificados.
3. Proporcionar cuidados na comunidade
A prestação de cuidados, com base na comunidade, tem melhor efeito sobre o resultado e a qualidade de vida das pessoas com perturbações mentais
crónicas do que o tratamento institucional. A transferência de doentes dos
hospitais psiquiátricos para a comunidade é também eficaz em relação ao custo e respeita os direitos humanos. Assim, os serviços de saúde mental devem
ser prestados na comunidade, fazendo uso de todos os recursos disponíveis.
Os serviços de base comunitária podem levar a intervenções precoces e limitar
o estigma associado com o tratamento. Os grandes hospitais psiquiátricos, de
tipo carcerário, devem ser substituídos por serviços de cuidados na comunidade, apoiados por camas psiquiátricas em hospitais gerais e cuidados domiciliários, que respondam a todas as necessidades dos doentes que eram da responsabilidade daqueles hospitais. Essa mudança para os cuidados comunitários
requer a disponibilidade de trabalhadores em saúde e serviços de reabilitação
a nível da comunidade, juntamente com a prestação de apoio, em face de crises, e protecção na habitação e no emprego.
P ANORAMA G ERAL
XVII
4. Educar o público
Devem ser lançadas, em todos os países, campanhas de educação e
sensibilização do público sobre a saúde mental. A meta principal é reduzir os
obstáculos ao tratamento e aos cuidados, aumentando a consciência sobre a
frequência das perturbações mentais, a sua susceptibilidade ao tratamento, o
processo de recuperação e o respeito pelos direitos humanos das pessoas com
tais perturbações. As opções de cuidados disponíveis e os seus benefícios devem ser amplamente divulgados, de tal forma que as respostas da população
em geral, dos profissionais, dos media, dos formuladores de políticas e dos
políticos reflictam os melhores conhecimentos disponíveis. Isso já é uma prioridade em diversos países e em várias organizações nacionais e internacionais.
Uma campanha de sensibilização e educação do público bem planeada pode
reduzir o estigma e a discriminação, fomentar a utilização dos serviços de
saúde mental e conseguir uma aproximação maior entre a saúde mental e a
saúde física.
5. Envolver as comunidades, as famílias e os utentes
As comunidades, as famílias e os utentes devem ser incluídos na formulação e na tomada de decisões sobre políticas, programas e serviços. Isso deve
resultar num melhor dimensionamento dos serviços face às necessidades da
população e na sua melhor utilização. Além disso, as intervenções devem levar
em conta a idade, o sexo, a cultura e as condições sociais, a fim de atender às
necessidades das pessoas com perturbações mentais e das suas famílias.
6. Estabelecer políticas, programas e legislação nacionais
A política, os programas e a legislação sobre saúde mental constituem fases
necessárias de uma acção significativa e sustentada, devendo basear-se nos
conhecimentos actuais e na consideração pelos direitos humanos. A maioria
dos países terá de aumentar as suas verbas para programas de saúde mental.
Alguns, que recentemente elaboraram ou reformularam as suas políticas e leis,
registaram progressos na implementação dos seus programas de cuidados em
saúde mental. As reformas da saúde mental devem fazer parte das reformas
maiores do sistema de saúde. Os planos de seguros de saúde não devem discriminar as pessoas com perturbações mentais, proporcionando um maior acesso ao tratamento e reduzindo os encargos da prestação de cuidados.
XVIII
RELATÓRIO M UNDIAL
DA
S AÚDE
7. Preparar recursos humanos
A maioria dos países em desenvolvimento precisa de aumentar e aperfeiçoar a formação de profissionais para a saúde mental, que prestarão cuidados
especializados e apoiarão programas de cuidados primários de saúde. Falta,
na maioria dos países em desenvolvimento, um número adequado de especialistas, para preencher os quadros dos serviços de saúde mental. Uma vez formados, esses profissionais devem ser estimulados a permanecer nos seus países, em cargos que façam melhor uso das suas aptidões. Essa formação de
recursos humanos é especialmente necessária em países que dispõem actualmente de poucos recursos. Embora os cuidados primários ofereçam o contexto mais vantajoso para o tratamento inicial, há necessidade de especialistas
para prover toda uma série de serviços. Em condições ideais, as equipas
especializadas em cuidados de saúde mental deveriam incluir profissionais
médicos e não médicos, tais como psiquiatras, psicólogos clínicos, enfermeiros
psiquiátricos, assistentes sociais psiquiátricos e terapeutas ocupacionais, que
podem trabalhar em conjunto, tendo em vista os cuidados e a integração total
dos doentes na comunidade.
8. Estabelecer vínculos com outros sectores
Outros sectores, para além do da saúde, como educação, trabalho, previdência social e direito, bem como certas organizações não-governamentais,
devem participar na melhoria da saúde mental das comunidades. As organizações não-governamentais devem mostrar-se muito mais actuantes, com papéis
mais bem definidos, assim como devem ser estimuladas a dar maior apoio a
iniciativas locais.
9. Monitorizar a saúde mental na comunidade
A saúde mental das comunidades deve ser monitorizada, mediante a inclusão de indicadores de saúde mental nos sistemas de informação e de notificação de saúde. Os indicadores devem incluir tanto o número de indivíduos com
estes problemas e a qualidade dos cuidados que recebem, como algumas medidas mais gerais da saúde mental das comunidades. Essa monitorização ajuda a
determinar tendências e a detectar mudanças na saúde mental, em resultado
de eventos externos, tais como catástrofes. A monitorização é necessária para
verificar a eficácia dos programas de prevenção e tratamento de saúde mental
e, além disso, fortalecer os argumentos a favor da dotação adequada de recursos. São necessários novos indicadores para a saúde mental das comunidades.
P ANORAMA GERAL
XIX
10. Apoiar mais a pesquisa
Há necessidade de mais pesquisas sobre os aspectos biológicos e psicossociais da saúde mental, a fim de melhorar a compreensão das perturbações
mentais e de desenvolver intervenções mais eficazes. Tais pesquisas devem ser
levadas a cabo numa ampla base internacional, visando a compreensão das
variações de uma para outra comunidade e um maior conhecimento dos factores que influenciam a origem, evolução e resultado das perturbações mentais.
É urgente o fortalecimento da capacidade de investigação nos países em desenvolvimento.
Três cenários para a acção
Para que estas recomendações sejam efectivamente postas em prática, é
crítica a acção internacional, porque muitos países carecem dos recursos necessários. Os organismos técnicos e de desenvolvimento das Nações Unidas,
assim como outros, podem ajudar os países no incremento das infra-estruturas de saúde mental, na formação de recursos humanos e no fortalecimento da
capacidade de pesquisa.
Para ajudar a orientar os países, o relatório sugere, na parte final, «três
cenários para a acção», de acordo com os diferentes níveis de recursos nacionais para a saúde mental no mundo. O Cenário A, por exemplo, aplica-se aos
países economicamente mais pobres, onde tais recursos estão completamente
ausentes ou são muito limitados. Mesmo nesses casos, podem aplicar-se acções específicas, tais como preparar todo o pessoal, disponibilizar medicamentos essenciais em todos os serviços de saúde e tirar da prisão os doentes mentais. Para os países com níveis moderados de recursos, o Cenário B sugere,
entre outras acções, o encerramento dos hospitais custodiais para doentes
mentais e outras medidas, no sentido de integrar os cuidados de saúde mental
nos cuidados de saúde geral. O Cenário C, para os países que têm mais recursos, propõe aperfeiçoamentos do tratamento em cuidados primários de saúde,
acesso mais fácil a novos medicamentos e serviços de cuidados comunitários
que proporcionem 100% de cobertura.
Todas estas acções e recomendações são reflexo do próprio relatório.
Configuração do relatório
O Capítulo 1 apresenta ao leitor uma nova concepção de saúde mental e
explica porque esta é tão importante a saúde física quanto para o bem-estar
geral dos indivíduos, das famílias, das sociedades e das comunidades.
XX
RELATÓRIO M UNDIAL
DA
S AÚDE
A saúde mental e a saúde física são dois elementos da vida estreitamente
entrelaçados e profundamente interdependentes. Avanços na neurociência e
na medicina do comportamento já mostraram que, como muitas doenças físicas, as perturbações mentais e comportamentais resultam de uma complexa
interacção de factores biológicos, psicológicos e sociais.
Com o avanço da revolução molecular, os investigadores estão a adquirir a
capacidade de observar o trabalho do cérebro humano vivo e pensante e de ver
e compreender porque, às vezes, funciona pior do que poderia funcionar. Avanços futuros trarão uma compreensão mais completa de como o cérebro está
relacionado com formas complexas de funcionamento mental e comportamental. Inovações no levantamento de imagens cerebrais e outras técnicas de
investigação permitirão um «filme em tempo real» do sistema nervoso em
acção.
Entretanto, a evidência científica trazida do campo da medicina do comportamento demonstrou a existência de uma relação fundamental entre saúde
mental e física – por exemplo, que a depressão pressagia a ocorrência de perturbação cardíaca. As pesquisas mostram que existem duas vias principais
pelas quais a saúde física e a mental influenciam-se mutuamente.
Uma dessas vias são os sistemas fisiológicos, como o funcionamento neuroendócrino e imunitário. Os estados afectivos angustiados e deprimidos, por
exemplo, desencadeiam uma cascata de mudanças adversas no funcionamento
endócrino e imunitário e criam uma maior susceptibilidade a toda uma série
de doenças físicas.
Outra via é o comportamento saudável, que diz respeito a, por exemplo,
regime alimentar, exercício, práticas sexuais, uso de tabaco e observância de
tratamentos médicos. O comportamento de uma pessoa em matéria de saúde
depende muito da sua saúde mental. Por exemplo, indícios recentes vieram
mostrar que os jovens com problemas psiquiátricos, como a depressão e o
abuso de substâncias, têm mais probabilidades de se tornarem fumadores e ter
um comportamento sexual de alto risco.
Os factores psicológicos do indivíduo estão também relacionados com o
desenvolvimento de perturbações mentais. A relação da criança com os seus
pais, ou outros prestadores de cuidados, durante a infância tem um carácter
crítico. Seja qual for a causa específica, a criança privada de um envolvimento
afectivo tem mais probabilidades de sofrer perturbações de comportamento,
seja na infância seja mais tarde. Factores sociais, como a urbanização descontrolada, a pobreza e a rápida transformação tecnológica são também
relevantes. É particularmente importante a relação entre saúde mental e
pobreza: os pobres e os carentes apresentam uma maior prevalência de perturbações, inclusive o abuso de substâncias. São grandes as lacunas no tratamento da maioria destes problemas. Para os pobres, porém, essas lacunas
são enormes.
P ANORAMA GERAL
XXI
O Capítulo 2 começa por encarar a falta de tratamento como um dos mais
importantes problemas de saúde mental de hoje. Fá-lo, descrevendo inicialmente a magnitude e o ónus das perturbações mentais e comportamentais. O
capítulo mostra que são comuns, afectando 20%-25% de todas as pessoas,
em dado momento, durante a sua vida. São também universais, afectando
todos os países e sociedades, bem como indivíduos de todas as idades. Estas
perturbações têm um pronunciado impacte económico, directo e indirecto,
nas sociedades, incluindo o custo dos serviços. É tremendo o impacte negativo
sobre a qualidade de vida dos indivíduos e famílias. Há estimativas de que, em
2000, as perturbações mentais e neurológicas foram responsáveis por 12% do
total de anos de vida ajustados por incapacitação (AVAI) perdidos, por todas
as doenças e lesões. Prevê-se que, até 2020, o peso dessas doenças terá crescido
para 15%. E, no entanto, apenas uma pequena minoria das pessoas actualmente afectadas recebe qualquer tratamento.
O capítulo apresenta um grupo de perturbações comuns que, geralmente,
causam incapacidade grave, descreve como são identificadas e diagnosticadas,
bem como o seu impacte sobre a qualidade de vida. Fazem parte do grupo as
manifestações depressivas, a esquizofrenia, as resultantes do abuso de substâncias, a epilepsia, o atraso mental, as perturbações da infância e da adolescência e a doença de Alzheimer. A epilepsia, embora seja uma perturbação
claramente neurológica, é também incluída por ter sido historicamente encarada como doença mental e ser ainda considerada como tal em muitas sociedades. Assim como os portadores de perturbação mental, os epilépticos são
estigmatizados e sofrem também de incapacidade grave, quando não são tratados.
Os factores que determinam a prevalência, a manifestação e o decurso desses problemas são a pobreza, o sexo, a idade, os conflitos e catástrofes, as
doenças físicas graves e o ambiente familiar e social. Muitas vezes, ocorrem
juntas, no mesmo indivíduo, duas ou mais afecções mentais e é comum a ocorrência de ansiedade combinada com perturbações depressivas.
O capítulo examina a possibilidade de suicídio associado com tais problemas. Três aspectos do suicídio têm importância em saúde pública. Primeiro,
esta é a principal causa de morte entre os jovens, na maioria dos países desenvolvidos e em muitos dos países em desenvolvimento. Segundo, há consideráveis variações nas taxas de suicídio de um país para outro, entre os sexos e
entre os diferentes grupos etários, o que indica uma complexa interacção de
factores biológicos, psicológicos e socioculturais. Em terceiro lugar, os suicídios dos mais jovens e de mulheres passaram recentemente a constituir um crescente problema em muitos países. A prevenção do suicídio é um dos temas
abordados no capítulo seguinte.
O Capítulo 3 aborda a solução dos problemas de saúde mental. Põe em
evidência um tema-chave de todo o relatório, um tema que figura destacadamente
XXII
RELATÓRIO M UNDIAL
DA
S AÚDE
nas recomendações gerais. Trata-se da transferência positiva, recomendada
para todos os países e já em curso em alguns, dos hospitais ou instituições de
tipo clausura para a prestação de cuidados na comunidade, com apoio na
disponibilidade de camas para casos agudos nos hospitais gerais.
Na Europa, no século XIX, a doença mental era vista, por um lado, como
assunto legítimo para a pesquisa científica: a psiquiatria germinou como disciplina médica e os portadores de perturbação mental passaram a ser considerados pacientes da medicina. Por outro lado, os portadores dessas perturbações,
tais como os que tinham muitas outras doenças e formas indesejáveis de comportamento social, eram isolados da sociedade em grandes instituições carcerárias, os manicómios públicos, que vieram depois a ser chamados hospitais
psiquiátricos. Essas tendências foram depois exportadas para a África, as
Américas e a Ásia.
Durante a segunda metade do século XX, ocorreu uma mudança no paradigma dos cuidados de saúde mental, devida, em grande parte, a três factores
independentes. Primeiro, registou-se um progresso significativo na psicofarmacologia, com a descoberta de novas classes de medicamentos, especialmente
agentes neurolépticos e antidepressivos, bem como o desenvolvimento de novas formas de intervenção psicossocial. Segundo, o movimento dos direitos
humanos transformou-se num fenómeno verdadeiramente internacional, sob
a égide da recém-criada Organização das Nações Unidas, e a democracia fez
avanços em todo o mundo. Em terceiro lugar, foi firmemente incorporado um
elemento mental no conceito de saúde definido pela recém-criada OMS. Juntas, essas ocorrências estimularam o abandono dos cuidados em grandes instituições carcerárias a favor de um tratamento, mais aberto e flexível, na comunidade.
O malogro dos manicómios é evidenciado por repetidos casos de maus-tratos aos doentes, isolamento geográfico e profissional tanto das instituições
quanto do seu pessoal, insuficiência dos procedimentos para notificação e prestação de contas, má administração e gestão ineficiente, má aplicação dos recursos financeiros, falta de formação do pessoal e procedimentos inadequados de
inspecção e controlo da qualidade.
Por outro lado, na perspectiva comunitária, o que se procura é proporcionar bons cuidados e a emancipação das pessoas com perturbação mental e de
comportamento. Na prática, a perspectiva comunitária implica o desenvolvimento de uma ampla gama de serviços, em contextos locais. Esse processo,
que ainda não começou em muitas regiões e países, tem em vista assegurar que
sejam proporcionadas integralmente algumas das funções do asilo e que não
sejam perpetuados os aspectos negativos das instituições.
As características da prestação de cuidados, no âmbito comunitário, são as
seguintes:
P ANORAMA GERAL
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XXIII
serviços situados perto do domicílio, inclusive os cuidados proporcionados por hospitais gerais na admissão de casos agudos, e instalações
residenciais de longo prazo na comunidade;
intervenções relacionadas tanto com as deficiências quanto com os sintomas;
tratamento e outros cuidados específicos para o diagnóstico e resposta
às necessidades de cada indivíduo;
uma ampla gama de serviços que tem em conta as necessidades das
pessoas com perturbações mentais e comportamentais;
serviços que são combinados e coordenados entre profissionais de saúde
mental e organismos da comunidade;
serviços ambulatórios e não estáticos, inclusive aqueles que podem oferecer tratamento no domicílio;
parceria com os prestadores de cuidados e atendimento das suas necessidades;
legislação de suporte a todos estes aspectos.
Este capítulo, porém, não recomenda o encerramento de hospitais para
doentes mentais sem que existam alternativas comunitárias, nem, por outro
lado, a criação de alternativas comunitárias sem fechar os hospitais psiquiátricos. As duas coisas terão de ocorrer ao mesmo tempo, de forma paulatina e
bem coordenada. Um processo de desinstitucionalização bem fundamentado
tem três componentes essenciais:
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prevenção das admissões impróprias em hospitais psiquiátricos, mediante o fornecimento de serviços comunitários;
regresso à comunidade dos doentes institucionais de longo prazo, que
tenham passado por uma preparação adequada;
estabelecimento e manutenção de sistemas de apoio comunitário para
doentes não institucionalizados.
Em muitos países em desenvolvimento, os programas de cuidados em saúde
mental têm baixa prioridade. A dotação de recursos é limitada a um pequeno
número de instituições que geralmente estão com excesso de lotação e pessoal
insuficiente e ineficiente. Os serviços denotam pouca compreensão das necessidades dos doentes ou da variedade de abordagens disponíveis para tratamento. Não há cuidados psiquiátricos para a maioria da população. Os únicos serviços existentes estão situados em grandes hospitais psiquiátricos, que
funcionam numa perspectiva mais penal do que terapêutica. Não são facilmente acessíveis e convertem-se em comunidades fechadas, isoladas da sociedade em geral.
Não obstante as grandes diferenças nos cuidados de saúde mental, entre
países em desenvolvimento e desenvolvidos, todos têm um problema comum:
XXIV
RELATÓRIO M UNDIAL
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muitas pessoas que poderiam ser beneficiadas não tiram partido dos serviços
psiquiátricos disponíveis. Mesmo em países com serviços bem estabelecidos,
menos de metade das pessoas que necessitam de cuidados os utiliza. Isto tem a
ver tanto com o estigma ligado a portadores de perturbações mentais e comportamentais, quanto com a inadequação dos serviços prestados.
O capítulo identifica importantes princípios dos cuidados em saúde mental. Incluem-se entre eles o diagnóstico, a intervenção precoce, o uso racional
de técnicas de tratamento, a continuidade dos cuidados e uma ampla variedade
de serviços. Constituem princípios adicionais a participação dos utentes, as
associações com as famílias, o envolvimento da comunidade local e a integração nos cuidados primários de saúde. O capítulo descreve também três ingredientes fundamentais dos cuidados – medicação, psicoterapia e reabilitação
psicossocial – de que é sempre necessária uma combinação equilibrada. Analisa, ainda, a prevenção, o tratamento e a reabilitação no contexto das perturbações destacadas no relatório.
O Capítulo 4 trata da política de saúde mental e do fornecimento de serviços. Proteger e melhorar a saúde mental da população constituem uma tarefa
complexa que envolve múltiplas decisões. Requer a fixação de prioridades
entre necessidades de saúde mental, condições, serviços, tratamentos e estratégias de prevenção e promoção, bem como escolhas a serem feitas em relação
ao seu financiamento. É preciso que os serviços e as estratégias de saúde mental sejam bem coordenados tanto entre si como com outros serviços, tais como
a segurança social, educação, emprego e habitação. Os resultados em saúde
mental devem ser monitorizados e analisados, para que as decisões possam ser
continuamente ajustadas, no sentido de fazer face a novos desafios.
É preciso que os Governos, como gestores finais da saúde mental, assumam a responsabilidade de assegurar que essas complexas actividades sejam
levadas a cabo. Uma função crítica dessa gestão é a formulação e implementação
de políticas. Para isso, é preciso identificar os principais problemas e objectivos, definir os respectivos papéis dos sectores público e privado no financiamento e na provisão, e identificar os instrumentos de política e dispositivos
organizacionais necessários no sector público, e possivelmente no privado,
para atingir objectivos de saúde mental. São também necessários incentivos,
para o reforço de capacidades e de desenvolvimento organizacional, e orientações, para a definição de prioridades nos gastos, ligando, assim, a análise de
problemas com as decisões sobre a atribuição de recursos.
O capítulo analisa minuciosamente esses aspectos, começando pelas opções
de esquemas de financiamento para a prestação de serviços de saúde mental,
assinalando, ao mesmo tempo, que as suas características não devem ser diferentes das dos serviços de saúde em geral. É necessário proteger as pessoas
contra riscos financeiros catastróficos, o que implica minimizar os pagamentos a cargo dos utentes em favor de métodos de pagamento antecipado, seja
P ANORAMA GERAL
XXV
pela via da tributação geral seja pelo seguro social obrigatório ou pelo seguro
privado voluntário. Os sãos devem subsidiar os doentes mediante mecanismos
de pré-pagamento, e um bom sistema de financiamento significará também,
pelo menos em certo grau, o subsidiar dos pobres pelos abastados.
O capítulo prossegue com um esboço da formulação da política de saúde
mental, que muitas vezes, conforme se observa, é separada das políticas sobre
o álcool e as drogas. Assinala também que as políticas sobre saúde mental,
álcool e drogas devem ser formuladas no contexto de um conjunto complexo
de políticas governamentais de saúde e bem-estar e políticas sociais gerais. Há
que identificar as realidades sociais, políticas e económicas a nível local, regional e nacional.
A formulação de políticas deve respaldar-se em informações, actualizadas
e idóneas, relativas à comunidade, aos indicadores de saúde mental, aos tratamentos eficazes, às estratégias de prevenção e de promoção e aos recursos para
a saúde mental. Será preciso rever periodicamente essas políticas.
As políticas devem dar destaque aos grupos vulneráveis com necessidades
especiais de saúde mental, tais como as crianças, os idosos e as mulheres vítimas de abusos, bem como os refugiados e as pessoas deslocadas em países
onde há guerras civis ou conflitos internos.
As políticas devem incluir também a prevenção do suicídio. Isso significa,
por exemplo, reduzir o acesso a venenos e armas de fogo, bem como a desintoxicação do gás de uso doméstico e do escape dos automóveis. Tais políticas
devem garantir a prestação de cuidados não só a indivíduos particularmente
em risco, tais como os que têm depressão, esquizofrenia ou dependência do
álcool, mas também para o controlo do álcool e das drogas ilícitas.
Em muitos países, as verbas para a saúde mental são aplicadas principalmente
na manutenção de cuidados institucionais, com pouca ou nenhuma disponibilização
de recursos para serviços mais eficazes na comunidade. Na maioria dos países, os
serviços de saúde mental precisam de ser avaliados, reavaliados e reformulados,
para proporcionarem o melhor tratamento disponível. O capítulo aborda três
formas de melhorar a forma como os serviços são organizados, mesmo com recursos limitados, no sentido de que possa plenamente utilizá-los quem deles necessita.
São elas: retirada dos cuidados do âmbito dos hospitais psiquiátricos, desenvolvimento de serviços de saúde mental comunitários e integração dos serviços de saúde mental nos cuidados gerais de saúde.
O capítulo examina também aspectos, tais como a garantia da disponibilidade de psicotrópicos, a articulação intersectorial, a escolha de opções de saúde
mental, os papéis público e privado na prestação de serviços, a formação de
recursos humanos, a definição de papéis e funções dos trabalhadores de saúde
e a promoção da saúde mental e dos direitos humanos das pessoas com perturbações mentais. Neste último caso, é indispensável uma legislação capaz de
garantir a protecção dos seus direitos humanos fundamentais.
XXVI
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Impõe-se uma colaboração intersectorial entre órgãos do Governo, para
que as políticas de saúde mental beneficiem de uma estratégia concertada nos
programas governamentais. Além disso, são necessários os contributos do sector da saúde mental, para assegurar que todas as actividades e políticas governamentais contribuam para a saúde mental, e não a prejudiquem. Isto requer
mão-de-obra e emprego, comércio e economia, educação, habitação e outros
serviços de bem-estar social, bem como o sistema de justiça criminal.
O capítulo observa que as mais importantes barreiras a superar na comunidade são o estigma e a discriminação, e que torna-se necessária uma abordagem a diversos níveis, incluindo a utilização da comunicação social e dos
recursos comunitários, para estimular a mudança.
O Capítulo 5 contém as recomendações e os três cenários para a acção
enunciados no início deste panorama geral. Dá ao relatório uma conclusão
optimista, acentuando que existem e estão disponíveis soluções para as perturbações mentais. Os avanços científicos realizados no seu tratamento significam que a maioria dos indivíduos e famílias podem receber ajuda. Para além
de tratamento e reabilitação efectivos, há estratégias disponíveis para a prevenção de certas perturbações. Uma política e uma legislação apropriadas e
progressistas para a saúde mental muito podem fazer a favor da prestação de
cuidados aos que deles necessitam. Há uma nova concepção e uma nova
esperança.
A SAÚDE MENTAL
PELO PRISMA
DA SAÚDE PÚBLICA
A saúde mental é tão importante como a saúde física para o bem-estar dos
indivíduos, das sociedades e dos países. Não obstante, só uma pequena
minoria dos 450 milhões de pessoas que apresentam perturbações mentais
e comportamentais está a receber tratamento. Avanços na neurociência e na
medicina do comportamento já mostraram que, como muitas doenças
físicas, estas perturbações resultam de uma complexa interacção de factores biológicos, psicológicos e sociais. Embora ainda haja muito por aprender, já temos os conhecimentos e as capacidades necessários para reduzir
o peso que as perturbações mentais e comportamentais representam em
todo o mundo.
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A SAÚDE MENTAL
PELO PRISMA
DA SAÚDE PÚBLICA
Introdução
Para todas as pessoas, a saúde mental, a saúde física e a social são fios da
vida estreitamente entrelaçados e profundamente interdependentes. À medida
que cresce a compreensão desse relacionamento, torna-se cada vez mais evidente que a saúde mental é indispensável para o bem-estar geral dos indivíduos, das sociedades e dos países.
Lamentavelmente, na maior parte do mundo, está-se ainda longe de atribuir à saúde mental e às perturbações mentais a mesma importância dada à
saúde física. Em vez disso, são, em geral, ignorados ou negligenciados. Em
grande parte por isso, o mundo está a sofrer de uma crescente carga de problemas de saúde mental e de um crescente «desnível de tratamento». Hoje, cerca
de 450 milhões de pessoas sofrem de perturbações mentais ou comportamentais, mas apenas uma pequena minoria tem tratamento, ainda que elementar.
Nos países em desenvolvimento, é deixada à maioria das pessoas, com perturbações mentais graves, a tarefa de resolverem, como puderem, os seus problemas de depressão, demência, esquizofrenia e dependência de substâncias. Em
termos globais, transformam-se em vítimas por causa da sua doença e convertem-se em alvos de estigma e discriminação.
Provavelmente haverá aumento do número de doentes, devido ao envelhecimento da população, ao agravamento dos problemas sociais e à desestabilização civil. As perturbações mentais já representam quatro das dez principais
causas de incapacidade em todo o mundo. Esse crescente ónus representa um
custo enorme em termos de sofrimento humano, incapacidade e prejuízos económicos.
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Embora, segundo estimativas, os problemas de saúde mental respondam a
12% da peso mundial de doenças, os orçamentos destinados à saúde mental
representam, na maioria dos países, menos de 1% dos seus gastos totais com a
saúde. A relação entre a dimensão do problema e as verbas que lhe são afectadas é visivelmente desproporcional. Mais de 40% dos países têm falta de políticas de saúde mental e mais de 30% não têm programas nessa esfera. Mais de
90% dos países não têm políticas de saúde mental que incluam crianças e
adolescentes. Além disso, os planos de saúde, frequentemente, não abordam
as perturbações mentais e comportamentais ao mesmo nível das demais doenças, criando significativos problemas económicos para os doentes e as suas
famílias. E, assim, o sofrimento continua e os problemas aumentam.
Esta situação não pode continuar. A importância da saúde mental é reconhecida pela OMS, desde a sua origem, o que se reflecte na sua própria definição de saúde, como «não simplesmente a ausência de doença ou enfermidade»,
mas como «um estado de completo bem-estar físico, mental e social». Nos
últimos anos, esta definição ganhou um maior destaque, em resultado de muitos e enormes progressos nas ciências biológicas e comportamentais. Estes,
por sua vez, aperfeiçoaram a nossa maneira de compreender o funcionamento
mental e a profunda relação entre saúde mental, física e social. Desta nova
concepção emerge uma nova esperança.
Sabemos, hoje, que a maioria das doenças mentais e físicas é influenciada
por uma combinação de factores biológicos, psicológicos e sociais (ver figura
1.1). Sabemos que as perturbações mentais têm a sua base no cérebro. Sabemos que elas afectam pessoas de todas as idades, em todos os países, e que
causam tanto sofrimento às famílias e comunidades, quanto aos indivíduos. E
sabemos que, na maioria dos casos, podem ser diagnosticadas e tratadas de
uma forma eficaz em relação ao custo. Em resultado deste conhecimento, os
portadores de perturbações mentais e comportamentais têm hoje uma nova
esperança de levar vidas plenas e produtivas nas respectivas comunidades.
Este relatório apresenta informações referentes ao estado actual dos conhecimentos sobre as perturbações mentais e comportamentais, sobre a sua magnitude e os seus custos, sobre as estratégias de tratamento eficazes e as estratégias para reforçar a saúde mental, através de políticas e desenvolvimento de
serviços.
O relatório mostra claramente que os Governos têm tanta responsabilidade
pela saúde mental como pela saúde física dos seus cidadãos. Uma das principais mensagens aos Governos é a de que os asilos para doentes mentais, onde
ainda existem, devem ser fechados e substituídos pela prestação, bem organizada, de cuidados na comunidade e a dotação de camas psiquiátricas em hospitais gerais. É preciso acabar com a ideia de enclausurar pessoas com perturbações mentais e comportamentais em instituições psiquiátricas. A grande
maioria dos portadores de perturbações mentais não é violenta. Só uma pequena proporção destas afecções está associada ao aumento do risco de vio-
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lência, podendo esta probabilidade ser diminuída por serviços abrangentes de
saúde mental.
Como gestores finais de qualquer sistema de saúde, os Governos precisam
de assumir a responsabilidade de assegurar a elaboração e implementação de
políticas de saúde mental. Este relatório recomenda estratégias em que os países devem empenhar-se, inclusive a integração do tratamento e dos serviços de
saúde mental no sistema geral de saúde, e especialmente nos cuidados primários. Esta abordagem está a ser aplicada, com êxito, em vários países. Porém,
em muitas partes do mundo, há ainda muito mais a fazer.
Para compreender a saúde mental
Estudiosos de diferentes culturas definem diversamente a saúde mental. Os
conceitos de saúde mental abrangem, entre outras coisas, o bem-estar subjec-
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tivo, a auto-eficácia percebida, a autonomia, a competência, a dependência
intergeracional e a auto-realização do potencial intelectual e emocional da
pessoa. Numa perspectiva transcultural, é quase impossível definir saúde mental de uma forma completa. De um modo geral, porém, concorda-se quanto ao
facto de que a saúde mental é algo mais do que a ausência de perturbações
mentais.
É importante compreender a saúde mental e, de um modo mais geral, o
funcionamento mental, porque aí reside a base sobre a qual se formará uma
compreensão mais completa do desenvolvimento das perturbações mentais e
comportamentais.
Nos últimos anos, novas informações dos campos da neurociência e da
medicina do comportamento trouxeram expressivos avanços à nossa maneira
de ver o funcionamento mental. Está a tornar-se cada vez mais claro que o
funcionamento mental tem um substrato fisiológico e está indissociavelmente
ligado ao funcionamento físico e social e aos ganhos em saúde.
Avanços nas neurociências
O Relatório sobre a Saúde no Mundo 2001 aparece num momento empolgante da história das neurociências. Estas constituem um ramo da ciência que
se dedica à anatomia, fisiologia, bioquímica e biologia molecular do sistema
nervoso, especialmente no que se refere ao comportamento e à aprendizagem.
Avanços espectaculares na biologia molecular estão a propor uma visão mais
completa dos blocos de que são formadas as células nervosas (neurónios).
Esses avanços continuarão a proporcionar uma plataforma crítica para a análise genética das doenças humanas e contribuirão para novas abordagens de
tratamento.
O conhecimento da estrutura e do funcionamento do cérebro evoluiu nos
últimos 500 anos (figura 1.2). À medida que prossegue a revolução molecular,
ferramentas como a neuroimagem e a neurofisiologia permitem aos investigadores observar o funcionamento do cérebro humano vivo, enquanto sente e
pensa. Usadas em combinação com a neurociência cognitiva, as técnicas de
imagem permitem, cada vez mais, identificar as partes específicas do cérebro
usadas para diferentes aspectos do pensamento e da emoção.
O cérebro tem a responsabilidade de combinar informações genéticas,
moleculares e bioquímicas com informações procedentes do exterior. Como
tal, é um órgão extremamente complexo. Dentro dele há dois tipos de células:
neurónios e neuróglias. Os neurónios são responsáveis pelo envio e recepção
de impulsos ou sinais nervosos. Colectivamente, existe mais de um bilião de
neurónios no cérebro, compreendendo milhares de tipos diferentes. Cada um
deles comunica com os outros por meio de estruturas especializadas denomi-
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nadas sinapses. Mais de cem diferentes produtos químicos cerebrais, denominados neurotransmissores, comunicam entre si através das sinapses. No total,
provavelmente existem mais de 100 triliões de sinapses no cérebro. Circuitos
formados por centenas ou milhares de neurónios dão lugar a complexos processos mentais e comportamentais.
No estado fetal, os genes determinam a formação do cérebro. O resultado
é uma estrutura específica e altamente organizada. Esse desenvolvimento inicial pode ser também influenciado por factores ambientais como a nutrição da
gestante e o uso de substâncias (álcool, tabaco e outras substâncias psicoactivas)
ou a exposição a radiações. Após o parto e durante toda a vida, experiências
de todos os tipos têm o poder não só de produzir comunicação imediata entre
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neurónios mas também de desencadear processos moleculares que remodelam
as conexões sinápticas (Hyman, 2000). Este processo, descrito como plasticidade sináptica, modifica, literalmente, a estrutura física do cérebro. Podem ser
criadas sinapses novas, removidas sinapses velhas, fortalecidas ou enfraquecidas
sinapses existentes. O resultado é a modificação do processamento de informações dentro do circuito, para acomodar a nova experiência.
Antes do nascimento, na infância e durante toda a vida adulta, os genes
participam numa série de interacções inextricáveis. Cada acto de aprendizagem – processo que depende tanto de determinados circuitos como da regulação de determinados genes – modifica fisicamente o cérebro. O notável êxito
evolutivo do cérebro humano está no facto de, dentro de certos limites, manter-se plástico durante toda a vida. A recente descoberta de que a plasticidade
sináptica é vitalícia representa uma reviravolta das teorias anteriores, segundo
as quais a estrutura do cérebro humano seria estática (ver Caixa 1.1).
Por notáveis que tenham sido as descobertas feitas até agora, a neurociência
ainda está no início. Progressos futuros trarão uma compreensão mais completa de como o cérebro está relacionado com complexos processos mentais e
comportamentais. Inovações no campo de estudo das imagens cerebrais per-
Caixa 1.1. O cérebro: uma nova compreensão ganha Prémio Nobel.
O Prémio Nobel de Fisiologia e Medicina de 2000
foi atribuído aos professores Arvid Carlsson, Paul
Greengard e Eric Kandel, pelas suas descobertas
acerca de como as células cerebrais comunicam
entre si1.
Estas pesquisas sobre a transdução de sinais no
sistema nervoso, que ocorre nas sinapses (pontos de contacto entre células cerebrais), são
cruciais no avanço da compreensão do funcionamento normal do cérebro e de como as perturbações dessa transdução de sinais podem resultar
em perturbações mentais e comportamentais.
Essas descobertas já levaram ao aperfeiçoamento
de novos medicamentos eficazes.
A pesquisa de Arvid Carlsson revelou que a
dopamina é um transmissor cerebral que ajuda
a controlar os movimentos e que a doença de
Parkinson está relacionada com a carência de
dopamina. Em virtude dessa descoberta, existe
hoje um tratamento eficaz (L-DOPA) para o
parkinsonismo. O trabalho de Carlsson demons1
trou também como actuam outros medicamentos, especialmente as drogas usadas no
tratamento da esquizofrenia, e levou ao aperfeiçoamento de uma nova geração de antidepressivos eficazes.
Paul Greengard descobriu como a dopamina e
vários outros neurotransmissores exercem a sua
influência na sinapse. A sua pesquisa veio esclarecer o mecanismo pelo qual actuam vários medicamentos psicoactivos.
Eric Kandel mostrou como mudanças na função
sináptica estão no centro da aprendizagem e da
memória. Ele descobriu que o desenvolvimento
da memória de longo prazo exige uma mudança
na síntese de proteínas que pode levar também a
mudanças na forma e função da sinapse. Essas
pesquisas, aumentando a compreensão dos mecanismos cerebrais cruciais para a memória,
aumenta a possibilidade de aperfeiçoamento de
novos tipos de medicamentos para melhorar o
funcionamento da memória.
Butcher, J. (2000). «A Nobel pursuit». The Lancet, 356; 1331.
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mitirão, juntamente com estudos neuropsicológicos e electrofisiológicos,
visualizar em tempo real o trabalho do sistema nervoso. Tais imagens combinar-se-ão com a crescente capacidade de registar o que ocorre em grande número
de neurónios ao mesmo tempo; deste modo, será possível decifrar a sua linguagem. Outros avanços basear-se-ão no progresso da genética. Já está disponível no domínio público (em http://www.ornl.gov/hgmis/) um anteprojecto
de levantamento da sequência funcional do genoma humano. Uma das utilizações significativas da informação sobre o genoma será o fornecimento de uma
nova base para o desenvolvimento de tratamentos eficazes das perturbações
mentais e comportamentais.
Outro instrumento importante, que fortalecerá a compreensão dos elementos
moleculares do desenvolvimento, da anatomia, da fisiologia e do comportamento, é a geração de ratos geneticamente modificados. Quase todos os genes
humanos têm um gene análogo no rato. Essa conservação da função dos genes
nos seres humanos e nos ratos parece indicar que os modelos baseados naqueles roedores trarão vislumbres fundamentais para a fisiologia e patologia humanas (O’Brien e col., 1999). Muitos laboratórios, mundo fora, estão envolvidos na inserção ou remoção sistemática de genes identificados; outros estão
empenhados em projectos de gerar mutações aleatórias no genoma do rato.
Estas abordagens ajudarão a associar os genes com a sua acção nas células,
nos órgãos e nos organismos.
A integração dos resultados das pesquisas com neuroimagem e neurofisiologia com os da biologia molecular devem levar a um maior conhecimento da
génese da função mental normal e anormal, bem como ao desenvolvimento de
tratamentos mais eficazes.
Avanços na medicina do comportamento
Têm-se verificado avanços não só na compreensão do funcionamento mental
mas também no conhecimento de como essas funções influenciam a saúde
física. A ciência moderna está a descobrir que, embora seja operativamente
conveniente, para fins de discussão, separar a saúde mental da saúde física,
isso constitui uma ficção criada pela linguagem. Sabe-se que a maioria das
doenças «mentais» e «físicas» é influenciada por uma combinação de factores
biológicos, psicológicos e sociais. Além disso, reconhece-se hoje em dia que os
pensamentos, os sentimentos e o comportamento exercem um impacte significativo na saúde física. Da mesma forma, reconhece-se que a saúde física exerce
uma considerável influência sobre a saúde e o bem-estar mental.
A medicina do comportamento é uma ampla área interdisciplinar, que visa
a integração dos conhecimentos das ciências comportamentais, psicossociais e
biomédicas, pertinentes à compreensão da saúde e das doenças. Nos últimos
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20 anos, a evidência científica acumulada, no campo da medicina comportamental, demonstra a existência de uma conexão fundamental entre saúde mental
e saúde física (ver Caixa 1.2). Pesquisas já demonstraram, por exemplo, que
mulheres com cancro da mama avançado, que participam em terapia de grupo
de apoio, vivem significativamente mais do que as que não participam em
terapia de grupo (Spiegel e col., 1989); que a depressão antecipa a incidência
de doença cardíaca (Ferketich e col., 2000); e que a aceitação realista da própria morte está associada com uma diminuição do tempo de sobrevida na
SIDA, mesmo depois de levada em conta toda uma série de indicações preditivas
de mortalidade (Reed e col., 1994).
De que forma o funcionamento mental e o físico se influenciam reciprocamente? As pesquisas indicam duas vias principais, através das quais a influência mútua se exerce, no decorrer do tempo. A primeiro é a via directa, através
dos sistemas fisiológicos, como o funcionamento neuroendócrino e imunitá-
Caixa 1.2. Dor e bem-estar.
A dor persistente é um grave problema de
saúde pública, responsável por indescritíveis
sofrimentos e perda de produtividade em todo
o mundo. Embora variem as estimativas específicas, há concordância no sentido de que a
dor crónica é debilitante e dispendiosa, situando-se entre as dez principais razões de consultas por motivos de saúde e de absentismo
no trabalho por motivo de doença.
Uma recente investigação da OMS sobre 5447
pessoas em 15 centros de estudo situados
na Ásia, África, Europa e nas Américas, examinou a relação entre dor e bem-estar1. Os
resultados mostraram que as pessoas com
dor persistente tinham mais de quatro vezes
maior probabilidade de sofrer de ansiedade
ou de perturbações depressivas do que as
que não tinham dor. Essa relação foi observada em todos os centros de estudo, independentemente da localização geográfica. Outros estudos indicaram que ocorre interacção
entre a intensidade da dor, a incapacidade e
a ansiedade/depressão, levando à manifes-
tação e persistência de um estado de dor crónica.
Um recente estudo, sobre cuidados de saúde
primários, de 255 pessoas com dor nas costas
mostrou que uma intervenção de grupo, dirigido por leigos, diminui as preocupações, reduzindo a incapacidade2. A intervenção baseou-se num modelo de autocuidado de doenças
crónicas e consistiu em quatro sessões de duas
horas, uma vez por semana, com 10-15 participantes por grupo. Os monitores informais, que
tinham também dor crónica ou recorrente nas
costas, tiveram dois dias de formação, dada por
um clínico familiarizado com o tratamento de
dor nas costas e com o programa de tratamento.
Não se registou qualquer problema significativo
com os monitores e a sua capacidade de desenvolver as intervenções foi considerada digna de nota. Este estudo indica que pessoas, não
profissionais de saúde, podem produzir, com
êxito, intervenções comportamentais estruturadas, facto que se afigura promissor para as
aplicações noutras áreas patológicas.
George, O., e col. (1998). «Persistent pain and well-being: a World Health Organization study in primary care». Journal
of the American Medical Association, 280(2): 147-151.
2
Von Korff e col. (1998). «A randomized trial of a lay person-led self-management group intervention for back pain patients
in primary care». Spine, 23(23): 2608-2615.
1
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rio. A segunda acompanha os estilos de vida saudáveis. Entende-se por estilos
de vida saudável uma ampla série de actividades, tais como comer com sensatez, praticar exercícios regularmente e dormir adequadamente, evitar o tabaco, adoptar práticas sexuais sadias, usar cinto de segurança e seguir à risca o
tratamento médico (ver Caixa 1.3). Embora sejam diferentes, as vias fisiológica e comportamental não são independentes uma da outra, dado que os estilos
de vida saudável podem afectar a fisiologia (por exemplo, fumar e levar uma
vida sedentária decrescem o funcionamento do sistema imunitário), ao passo
que o funcionamento fisiológico pode afectar o comportamento saudável (por
exemplo, o cansaço pode levar ao esquecimento de regimes médicos). O que
resulta é um modelo abrangente de saúde mental e física, no qual os vários
componentes se inter-relacionam e influenciam reciprocamente.
Caixa 1.3. Adesão às recomendações do médico.
Os doentes nem sempre seguem ou aderem às
recomendações dos seus prestadores de cuidados de saúde. Uma revisão da bibliografia indica
que a taxa média de adesão para tratamento farmacológico de longa duração é de pouco mais
de 50%, ao passo que é muito baixa a taxa de
manutenção de mudanças nos estilos de vida,
como, por exemplo, alteração do regime alimentar. Em geral, quanto mais demorado, complexo
ou disruptivo for o regime médico, menores são
as probabilidades de adesão por parte do doente.
Outros factores importantes na adesão ao tratamento são a capacidade de comunicação dos
prestadores de cuidados, a convicção do doente
quanto à utilidade do regime recomendado e a
sua capacidade de obter medicamentos ou
outros tratamentos recomendados a um custo
razoável.
A depressão desempenha um papel importante
na não-adesão às recomendações médicas. O
doente deprimido tem três vezes mais probabilidades de não seguir o regime médico do que o
não deprimido1. Isso significa, por exemplo, que
o diabético deprimido tem mais probabilidades
de seguir um regime alimentar deficiente, de ter
mais frequentemente hiperglicemia, de ter maior
incapacidade e de suportar custos de cuidados
de saúde mais elevados do que os diabéticos não
deprimidos2,3. O tratamento da ansiedade e da
depressão em doentes diabéticos redunda na melhoria dos resultados mentais e físicos4-6.
O forte relacionamento entre a depressão e a falta
de observância indica que estes doentes, especialmente os que não seguem o tratamento, devem
passar por triagens frequentes e, se necessário,
serem tratados da depressão.
DiMatteo, M. R., e col. (2000). «Depression is a risk factor for noncompliance with medical treatment». Archives of Internal
Medicine, 160: 2101-2107.
2
Ciechanowski, P. S., e col. (2000). «Depression and diabetes: impact of depressive symptoms on adherence, function,
and costs». Archives of Internal Medicine, 160: 3278-3285.
3
Ziegelstein, R. C., e col. (2000). «Patients with depression are less likely to follow recommendations do reduce cardiac
risk during recovery from a myocardial infarction». Archive of Internal Medicine, 2000, 160: 1818-1823.
4
Lustman, P. J., e col. (1995). «Effects of alprazolam on glucose regulation in diabetes: results of a double-blind, placebocontrolled trial». Diabetes Care, 18(8): 1133-1139.
5
Lustman, P. J., e col. (1997). «Effects of nortriptyline on depression and glycemic control in diabetes: results of a doubleblind, placebo-controlled trial». Psychosomatic Medicine, 59(3): 241-250.
6
Lustman, P. J., e col. (2000). «Fluoxetine for depression in diabetics: a randomized double-blind placebo-controlled trial».
Diabetes Care, 23(5): 619-623.
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A via fisiológica
Num modelo de saúde integrado e baseado na evidência, a saúde mental
(incluindo as emoções e os padrões de pensamento) emerge como determinante-chave da saúde geral. O estado afectivo angustiado e deprimido, por exemplo, inicia uma cascata de mudanças adversas no funcionamento endócrino e
imunitário e cria uma maior susceptibilidade a uma série de doenças físicas.
Sabe-se, por exemplo, que existe uma relação entre o stress e o desenvolvimento do resfriado comum (Cohen e col., 1991) e que o stress atrasa a cicatrização
de feridas (Kielcot-Glaser e col., 1999).
Embora muitas perguntas sobre os mecanismos específicos dessas relações
ainda estejam sem resposta, é evidente que a saúde mental debilitada desempenha um papel significativo na diminuição do funcionamento imunitário, no
desenvolvimento de certas doenças e na morte prematura.
A via do comportamento saudável
É particularmente importante a compreensão dos determinantes do comportamento saudável, dado o papel que ele desempenha no estado geral da
saúde. As doenças não transmissíveis, como as doenças cardiovasculares e o
cancro, cobram um enorme tributo em vidas e no nível de saúde em todo o
mundo. Muitas delas estão estreitamente ligadas a formas pouco saudáveis de
comportamento, como o uso de álcool e tabaco, regime alimentar deficiente e
vida sedentária. Os estilos de vida saudável são também um dos principais
determinantes na propagação de doenças transmissíveis, inclusive a SIDA, por
práticas sexuais inseguras e partilha de agulhas hipodérmicas. Numerosas doenças podem ser evitadas com a adopção de estilos de vida saudável.
Esta adopção, por cada indivíduo, depende muito da sua saúde mental. Assim,
por exemplo, as doenças mentais e o stress psicológico afectam os comportamentos saudáveis. Indícios recentes mostraram que os jovens com perturbações psiquiátricas, como depressão e toxicomania, por exemplo, têm mais probabilidades
de ter práticas sexuais de alto risco, em comparação com os que não têm qualquer
perturbação psiquiátrica. O que os coloca em alto risco de uma série de doenças
sexualmente transmissíveis, inclusive a SIDA (Ranrakha e col., 2000). Mas outros
factores também influenciam o comportamento saudável. As crianças e os adolescentes aprendem através da experiência directa, da informação e da observação,
aprendizagem essa que condiciona os seus comportamentos. Já se demonstrou,
por exemplo, que o uso de drogas antes dos 15 anos de idade está grandemente
associado com o desenvolvimento do abuso de drogas e de álcool na idade adulta
(Jaffe, 1995). Influências ambientais como a pobreza ou as normas sociais e culturais também afectam os estilos de vida saudável.
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Por ser ainda recente essa observação científica, a associação entre saúde
mental e saúde física ainda não foi inteiramente reconhecida nem levou a intervenções no sistema de saúde. Os indícios, porém, não deixam dúvida: a saúde
mental está profundamente vinculada com os resultados em saúde física.
Compreensão das perturbações
mentais e comportamentais
Embora a promoção da saúde mental positiva para todos os membros da
sociedade seja evidentemente uma meta importante, ainda há muito que aprender sobre como atingir esse objectivo. Por outro lado, existem hoje intervenções eficazes para toda uma série de problemas de saúde mental. Dado o grande número de pessoas afectadas por perturbações mentais e comportamentais,
muitas das quais nunca recebem tratamento, bem como o fardo daí resultante,
este relatório concentra-se nas perturbações mentais e comportamentais, mais
do que no conceito mais amplo de saúde mental.
As perturbações mentais e comportamentais são uma série de perturbações
definidas pela Classificação Internacional das Doenças (ICD-10). Embora os
sintomas variem consideravelmente, tais comportamentos caracterizam-se,
geralmente, por uma combinação de ideias, emoções, comportamentos e relacionamentos anormais com outras pessoas. São exemplos a esquizofrenia, a
depressão, o atraso mental e as perturbações pelo uso de substâncias psicoactivas. Uma consideração mais minuciosa das perturbações mentais e comportamentais aparece nos Capítulos 2 e 3. O continuum que vai das flutuações
normais de humor às perturbações mentais e comportamentais é ilustrado na
figura 1.3 para o caso dos sintomas depressivos.
A separação artificial dos factores psicológicos e sociais tem constituído
um tremendo obstáculo a uma verdadeira compreensão destes problemas. Na
verdade, estas perturbações são semelhantes a muitas doenças físicas, pelo
facto de resultarem de uma complexa interacção de todos aqueles factores.
Durante muitos anos, os cientistas discutiram a importância relativa dos
factores genéticos versus factores ambientais no desenvolvimento das perturbações mentais e comportamentais. A evidência científica moderna indica que
elas resultam de factores genéticos e ambientais, ou, por outras palavras, da
interacção da biologia com factores sociais. O cérebro não reflecte simplesmente o desenrolar determinista de complexos programas genéticos, nem o
comportamento humano é o mero resultado do determinismo ambiental. Já
desde antes do nascimento e por toda a vida, os genes e o meio ambiente estão
envolvidos numa série de complexas interacções. Estas interacções são cruciais
para o desenvolvimento e a evolução das perturbações mentais e comportamentais.
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A ciência moderna mostra, por exemplo, que a exposição a agentes de
stress durante o desenvolvimento inicial está associada com a hiper-reactividade
cerebral persistente e o aumento da probabilidade de depressão numa fase
posterior da vida (Heim e col., 2000). É promissor o facto de se ter mostrado
que a terapia comportamental para perturbações obsessivo-compulsivas provoca mudanças na função cerebral, que podem ser observadas usando técnicas
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de registo de imagens e que são iguais às que se podem obter mediante o uso de
terapia medicamentosa (Baxter e col., 1992). Não obstante, a descoberta de
genes associados ao aumento do risco de perturbações continuará a fornecer
instrumentos criticamente importantes, os quais, juntamente com um maior
conhecimento dos circuitos neuronais, virão trazer novas e importantes achegas quanto ao desenvolvimento das perturbações mentais e comportamentais.
Ainda há muito que aprender sobre as suas causas específicas, mas as contribuições da neurociência, da genética, da psicologia e da sociologia, entre outras, desempenharam um importante papel informativo na nossa maneira de
compreender estas complexas relações. Uma apreciação cientificamente fundamentada das interacções entre os diferentes factores contribuirá, fortemente
para erradicar a ignorância e pôr cobro aos maus tratos infligidos às pessoas
com estes problemas.
Factores biológicos
A idade e o sexo estão associados com perturbações mentais e comportamentais, que serão examinadas no Capítulo 2.
Já foi demonstrada a associação das perturbações mentais e comportamentais com perturbações da comunicação neuronal no interior de circuitos específicos. Na esquizofrenia, anormalidades na maturação dos circuitos neuronais
podem produzir alterações detectáveis na patologia a nível das células e dos
tecidos grossos as quais resultam no processamento incorrecto ou mal adaptado de informações (Lewis e Lieberman, 2000). Na depressão, contudo, é possível que não ocorram anormalidades anatómicas distintas, e o risco de doença pode ser devido antes a variações na resposta dos circuitos neurais (Berke e
Hyman, 2000). Estas, por sua vez, podem reflectir alterações quase imperceptíveis na estrutura, na localização ou nos níveis de expressão de proteínas críticas para a função normal. Certas perturbações mentais, como a dependência
de substâncias psicoactivas, por exemplo, podem ser encaradas em parte como
resultado de plasticidade sináptica desadaptativa. Por outras palavras, alterações das conexões sinápticas, resultantes quer da acção de fármacos quer da
experiência, podem produzir alterações, a longo prazo, no pensamento, na
emoção e no comportamento.
Paralelamente ao progresso na neurociência, registaram-se avanços na genética. Quase todas as perturbações mentais e comportamentais graves comuns estão associadas a um significativo componente de risco genético. Estudos do modo de transmissão de perturbações mentais entre diversas gerações
de famílias extensas e estudos que comparam o risco de perturbações mentais
em gémeos monozigóticos (verdadeiros), em oposição a gémeos dizigóticos
(falsos), levaram, porém, à conclusão de que o risco das formas comuns de
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perturbações mentais é geneticamente complexo. As perturbações mentais e
comportamentais devem-se predominantemente à interacção de múltiplos genes de risco com factores ambientais. Além disso, é possível que a predisposição genética para o desenvolvimento de determinada perturbação mental ou
comportamental se manifeste apenas em pessoas sujeitas a certos factores de
stress que desencadeiam a patologia. Os exemplos de factores ambientais poderiam abranger desde a exposição a substâncias psicoactivas no estado fetal
até a desnutrição, infecção, perturbação do ambiente familiar, abandono, isolamento e trauma.
Factores psicológicos
Existem também factores psicológicos individuais que se relacionam com a
manifestação de perturbações mentais e comportamentais. Uma importante
descoberta, ocorrida no século XX e que deu forma aos conhecimentos actuais,
é a importância decisiva do relacionamento com os pais e outros prestadores
de cuidados durante a infância. O cuidado afectuoso, atento e estável permite
ao lactente e à criança pequena desenvolver normalmente funções como a linguagem, o intelecto e a regulação emocional. O insucesso pode ser causado
por problemas de saúde mental, doença ou morte de um prestador de cuidados. A criança pode ficar separada do cuidador devido à pobreza, à guerra ou
ao deslocamento populacional. A criança pode carecer de cuidados por não
haver serviços sociais disponíveis na comunidade maior. Seja qual for a causa
específica, a criança privada de afecto por parte de seus cuidadores tem mais
probabilidades de manifestar perturbações mentais e comportamentais, seja
durante a infância ou numa fase posterior da vida. A comprovação dessa descoberta foi dada por lactentes que viviam em instituições que não lhes proporcionavam estímulos sociais suficientes. Embora recebessem nutrição adequada e cuidados corporais, essas crianças tinham grandes probabilidades de
apresentar graves alterações nas interacções com outras, na expressão emocional e na maneira de fazer face a acontecimentos stressantes. Em certos casos,
verificaram-se também défices intelectuais.
Outra descoberta-chave é que o comportamento humano é configurado,
em parte, através de interacções com o meio ambiente natural ou social. Essas
interacções podem resultar em consequências quer desejáveis quer indesejáveis para os indivíduos. Basicamente, estes têm mais probabilidades de ter
comportamentos que são «recompensados» pelo ambiente e menos probabilidades de praticar comportamentos que são ignorados ou castigados. Assim, as
perturbações mentais e comportamentais podem ser consideradas como comportamento mal-adaptativo que foi aprendido – seja directamente seja pela
observação de outros no decorrer do tempo. Provas disso vêm de décadas de
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investigação sobre aprendizagem e comportamento, confirmadas ainda pelo
êxito da terapia do comportamento, que usa esses princípios para ajudar as
pessoas a alterar padrões mal-adaptativos de pensamento e comportamento.
Finalmente, a ciência psicológica mostrou que certos tipos de perturbações
mentais e comportamentais, como a ansiedade e a depressão, podem ocorrer
em consequência da incapacidade de fazer face adaptativamente a um acontecimento vital gerador de stress. De um modo geral, as pessoas que procuram
não pensar nos factores de stress ou que não os enfrentam têm mais probabilidades de manifestar ansiedade ou depressão, enquanto as que discutem os
seus problemas com outras e procuram encontrar meios de controlar esses
factores funcionam melhor com o decorrer do tempo. Essa descoberta levou
ao desenvolvimento de intervenções que consistem em ensinar aptidões para
enfrentar a vida.
Colectivamente, essas descobertas contribuíram para a nossa compreensão
das perturbações mentais e comportamentais. Além disso, constituíram a base
do desenvolvimento de toda uma série de intervenções eficazes, que são examinadas mais em pormenor no Capítulo 3.
Factores sociais
Embora se tenha estabelecido uma associação de factores sociais, como
urbanização, pobreza e mudança, com o desenvolvimento de perturbações
mentais e comportamentais, não há razão para supor que as consequências da
mudança social para a saúde mental sejam as mesmas para todos os sectores
de uma dada sociedade. As mudanças geralmente exercem efeitos diferenciais
baseados no estatuto económico, no sexo, na raça e na etnia.
Entre 1950 e 2000, a proporção da população urbana na Ásia, África e
América Central e do Sul subiu de 16% para nada menos que a metade dos
habitantes daquelas regiões (Harpham e Blue, 1995). Em 1950, as cidades do
México e de São Paulo tinham, respectivamente, 3,1 milhões e 2,8 milhões de
habitantes, mas em 2000 as populações estimadas de ambas eram de 10 milhões
de habitantes. A natureza da urbanização moderna pode ter consequências deletérias para a saúde mental, devido à influência de maiores factores de stress e de
acontecimentos vitais adversos mais numerosos, como o congestionamento e a
poluição do meio ambiente, a pobreza e a dependência numa economia baseada
no dinheiro, com altos níveis de violência ou o reduzido apoio social (Desjarlais
e col., 1995). Aproximadamente metade das populações urbanas em países de
rendimento médio e baixo vive na pobreza e há dezenas de milhões de adultos e
crianças sem tecto. Em certas zonas, o desenvolvimento económico força um
número crescente de indígenas a migrar para zonas urbanas em busca de uma
forma viável de ganhar a vida. Via da regra, a migração não produz melhoria do
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bem-estar social; pelo contrário, resulta frequentemente em elevados índices de
desemprego e condições de vida miseráveis, expondo milhares de migrantes ao
stress social e a um risco maior de perturbações mentais devido à ausência de
redes sociais de apoio. Os conflitos, as guerras e a instabilidade social estão
associados com o aumento das taxas de problemas de saúde mental, e esses
aspectos são examinados no Capítulo 2.
A vida real também está cheia de problemas para muitas pessoas. São problemas comuns o isolamento, a falta de transportes e comunicações, e as limitadas oportunidades educacionais e económicas. Além disso, os serviços mentais e sociais tendem a concentrar os recursos e a perícia clínica nas grandes
áreas metropolitanas, deixando limitadas opções para os habitantes das zonas
rurais que necessitam de cuidados de saúde mental. Um estudo recente sobre o
suicídio de pessoas idosas em certas zonas rurais da província de Hunan, na
China, mostrou um índice de suicídios mais elevado nas áreas rurais (88,3 por
100 000) do que nas urbanas (24,4 por 100 000) (Xu e col., 2000). Noutros
países, foram registadas taxas de depressão entre as mulheres das zonas rurais
mais de duas vezes superiores às das estimativas para o total da população
feminina (Hauenstein e Boyd, 1994).
Existe uma relação complexa e multidimensional entre pobreza e saúde
mental (figura 1.4). Na sua definição mais estrita, pobreza é a falta de dinheiro
ou de posses materiais. Em termos mais amplos, e talvez mais apropriados
para discussões relacionadas com perturbações mentais e comportamentais,
pode-se entender como pobreza a situação em que se dispõe de meios insuficientes, nomeadamente os recursos sociais ou educacionais. A pobreza e as
condições que lhe estão associadas, como o desemprego, o baixo nível de
instrução, a falta de habitação e outras carências, não só estão muito difundidas nos países pobres, como também afectam uma minoria considerável nos
países ricos. Os pobres e os desfavorecidos acusam uma prevalência maior de
perturbações mentais e comportamentais, inclusive as causadas pelo uso de
substâncias. Esta maior prevalência pode ser explicada tanto por uma maior
susceptibilidade dos pobres como pelo eventual empobrecimento dos doentes
mentais. Embora haja controvérsia no que toca à determinação de qual desses
dois mecanismos é responsável pela maior prevalência entre os pobres, os indícios disponíveis parecem indicar que ambos são relevantes (Patel, 2001). Por
exemplo, o mecanismo causal pode ser válido para perturbações de ansiedade
e depressão, enquanto a teoria do empobrecimento seria aplicável para uma
maior prevalência das perturbações psicóticas e da toxicomania entre os pobres. Os dois, porém, não se excluem mutuamente: um indivíduo pode ser
predisposto a perturbações mentais devido à sua situação social, enquanto
outro, que apresenta perturbações, pode estar a passar por graves carências,
pelo facto de estar doente. Tais carências abrangem níveis mais baixos de aproveitamento escolar, desemprego e, em casos extremos, falta de abrigo. As per-
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turbações mentais podem causar incapacidade grave continuada, inclusive a
incapacidade de trabalhar. Não havendo apoio social disponível, como acontece frequentemente nos países em desenvolvimento, sem instituições de bem-estar social organizadas, o empobrecimento verifica-se com grande rapidez.
Há também indícios de que a progressão das perturbações mentais e comportamentais é determinada pelo estatuto socioeconómico do indivíduo. Isto
pode ser devido à carência geral de serviços de saúde mental, combinada com
as dificuldades, no acesso aos cuidados, enfrentadas por certos grupos socioeconómicos. Os países pobres dispõem de muito poucos recursos para os cuidados de saúde mental, e tais recursos muitas vezes não estão disponíveis para os
sectores mais pobres da sociedade. Mesmo nos países ricos, a pobreza, juntamente com factores associados, tais como a falta de cobertura de seguros,
níveis de instrução mais baixos, desemprego e situação minoritária em termos
de raça, etnia e idioma, pode criar barreiras insuperáveis aos cuidados. O desnível de tratamento para a maioria das perturbações mentais, que já é grande,
torna-se efectivamente enorme para a população pobre.
A todos os níveis socioeconómicos, a mulher, pelos múltiplos papéis que
desempenha na sociedade, corre maior risco de perturbações mentais e com-
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portamentais do que outras pessoas na comunidade. As mulheres continuam a
arcar com o fardo das responsabilidades de serem, simultaneamente, esposas,
mães, educadoras e prestadoras de cuidados e a terem, uma participação cada
vez mais essencial no trabalho, sendo a principal fonte de rendimento em cerca
de um quarto a um terço das famílias. Além das pressões impostas às mulheres
em virtude do alargamento dos seus papéis, não raras vezes em conflito, elas
enfrentam uma significativa discriminação sexual e as concomitantes pobreza,
fome, desnutrição, excesso de trabalho e violência doméstica e sexual. Assim,
não é de surpreender que as mulheres tenham acusado maior probabilidade do
que os homens de receber prescrição de psicotrópicos (ver figura 1.5). A violência contra a mulher constitui um problema social e de saúde pública significativo
que afecta mulheres de todas as idades e de todos os estratos socioeconómicos e
culturais.
O racismo também levanta questões importantes. Embora ainda haja relutância, em certos sectores, no debate do preconceito racial e étnico no contexto das preocupações sobre saúde mental, pesquisas psicológicas, sociológicas e
antropológicas já demonstraram que o racismo está relacionado com a perpetuação dos problemas mentais. A julgar pelos indícios disponíveis, as pessoas
que são alvo de racismo por muito tempo têm maior risco de apresentar problemas mentais ou sofrer agravamento de problemas já existentes. E já se demonstrou que as próprias pessoas que praticam e perpetuam o racismo têm ou
vêm a ter certos tipos de perturbações mentais.
Psiquiatras que estudavam a relação entre racismo e saúde mental em sociedades onde o racismo é prevalecente observaram, por exemplo, que o racismo
pode acentuar a depressão. Numa recente resenha de dez estudos sobre diferentes grupos sociais na América do Norte, num total de 15 000 depoimentos,
verificou-se uma associação positiva firmemente estabelecida entre experiências
de racismo e angústia psicológica (Williams e Williams-Morris, 2000).
A influência do racismo pode também ser considerada ao nível da saúde
mental colectiva de grupos e sociedades. O racismo tem fomentado muitos
sistemas sociais opressores, através dos tempos no mundo. Na história recente,
o racismo permitiu aos sul-africanos brancos definir os sul-africanos negros
como «inimigos», e assim cometer actos que, noutras circunstâncias, teriam
considerado moralmente repreensíveis.
As proporções e a rapidez extraordinárias da mudança tecnológica no final
do século XX é outro factor associado à manifestação de perturbações mentais
e comportamentais. Essas mudanças tecnológicas, e especialmente a revolução
nas comunicações, oferecem excelentes oportunidades para um aumento da
disseminação de informações e da emancipação dos seus utilizadores. A
telemedicina possibilita, hoje, o tratamento à distância.
Esses avanços têm, contudo, o seu lado negativo. Há indícios de que apresentações nos meios de comunicação social exercem influência sobre os níveis
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de violência, o comportamento sexual e o interesse pela pornografia, e que a
exposição à violência dos jogos de vídeo faz aumentar o comportamento agressivo e outras tendências agressivas (Dill e Dill, 1998). Hoje em dia, os gastos
em publicidade, em todo o mundo, ultrapassam num terço o crescimento da
economia mundial. A comercialização agressiva desempenha um papel substancial na globalização do uso de álcool e tabaco entre os jovens, aumentando
assim o risco de perturbações relacionadas com o uso de substâncias e as condições físicas associadas (Klein, 1999).
Uma abordagem integrada
de saúde pública
Os vínculos essenciais entre factores biológicos, psicológicos e sociais no
desenvolvimento e progressão das perturbações mentais e comportamentais
constituem a base de uma mensagem de esperança para os milhões que sofrem
desses problemas incapacitantes. Embora ainda haja muito que aprender, a
evidência científica é clara: temos à nossa disposição o conhecimento e a capa-
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cidade necessários para reduzir significativamente a carga das perturbações
mentais e comportamentais em todo o mundo.
Essa mensagem é um apelo à acção visando reduzir a carga estimada de
450 milhões de pessoas com perturbações mentais e comportamentais. Considerando a simples magnitude do problema, a sua etiologia de muitas faces, o
estigma e a discriminação generalizada e a significativa diferença de nível de
tratamento que existe em todo o mundo, uma abordagem de saúde pública
será o método de resposta mais apropriado.
Pode-se definir estigma como um sinal de vergonha, infelicidade ou reprovação, que resulta num indivíduo rejeitado, tornado objecto de discriminação
e excluído da participação em várias áreas diferentes da sociedade.
O Relatório do Director-Geral de Saúde dos Estados Unidos sobre Saúde
Mental (DHHS, 1999) descreveu o impacte do estigma nestes termos: «O estigma destrói a convicção de que as perturbações mentais são condições patológicas válidas e tratáveis. Ele leva as pessoas a evitar a socialização com portadores de perturbações mentais, ao não querer trabalhar ao seu lado nem lhes
alugar moradias para eles ou morar perto deles». Além disso, «o estigma impede o público de querer pagar pelos cuidados e reduz, consequentemente, o
acesso dos utentes aos recursos e às oportunidades de tratamento e serviços
sociais. A consequente incapacidade de obter tratamento fortalece padrões
destrutivos de baixa auto-estima, isolamento e desespero. O estigma, tragicamente, priva as pessoas da sua dignidade e interfere na sua plena participação
na sociedade».
Numa perspectiva de saúde pública, muita coisa pode ser feita para reduzir
a carga das perturbações mentais:
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•
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•
•
formular políticas destinadas a melhorar a saúde mental das populações;
assegurar o acesso universal a serviços apropriados e económicos, inclusive serviços de promoção da saúde mental e de prevenção;
garantir a atenção e a protecção adequada dos direitos humanos dos
doentes institucionalizados com perturbações mentais mais graves;
avaliar e monitorizar a saúde mental das comunidades, inclusive as
populações vulneráveis, tais como crianças, mulheres e pessoas idosas;
promover estilos de vida saudáveis e reduzir os factores de risco de
perturbações mentais e comportamentais, tais como ambientes familiares instáveis, maus tratos e instabilidade civil;
apoiar uma vida familiar estável, a coesão social e o desenvolvimento
humano;
fortalecer a pesquisa sobre as causas das perturbações mentais e comportamentais, o desenvolvimento de tratamentos eficazes e a monitorização e avaliação dos sistemas de saúde mental.
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O resto deste relatório é dedicado a esses aspectos cruciais. Com a apresentação de informações científicas sobre perturbações mentais e comportamentais, a OMS espera que o estigma e a discriminação venham a ser reduzidos,
que a saúde mental seja reconhecida como um problema urgente de saúde
pública e que os Governos em todo o mundo tomem medidas para melhorar
a saúde mental.
O Capítulo 2 fornece as mais recentes informações epidemiológicas sobre a
magnitude, o peso e as consequências económicas das perturbações mentais
e comportamentais em todo o mundo.
O Capítulo 3 apresenta informações sobre tratamentos eficazes para pessoas com perturbações mentais e comportamentais, enunciando princípios gerais
e estratégias específicas para o tratamento dessas perturbações.
O Capítulo 4 oferece aos poderes decisórios algumas estratégias para
a superação de obstáculos comuns e a melhoria da saúde nas respectivas comunidades.
O Capítulo 5 destaca as actividades prioritárias a serem levadas a cabo, de
acordo com o nível de recursos disponíveis.
O PESO DAS PERTURBAÇÕES
MENTAIS E COMPORTAMENTAIS
As perturbações mentais e comportamentais são comuns e afectam mais de
25% da população em dada altura da sua vida. São também universais,
atingindo pessoas de todos os países e sociedades, de todas as idades,
mulheres e homens, ricos e pobres, populações de zonas urbanas e rurais.
Exercem um impacte económico sobre as sociedades e sobre o padrão de
vida das pessoas e das famílias. Estão presentes, em qualquer momento, em
cerca de 10% da população adulta. Aproximadamente 20% de todos os
doentes atendidos por profissionais de cuidados primários de saúde têm
uma ou mais perturbações mentais e comportamentais. Uma ou mais famílias provavelmente terão pelo menos um membro com uma perturbação
mental ou comportamental. Essas famílias proporcionam não só apoio físico
e emocional, mas suportam também o impacte negativo do estigma e da
discriminação. Calcula-se que, em 1990, as perturbações mentais e comportamentais tenham sido responsáveis por 10% do total de AVAI perdidos,
por todas as doenças e lesões. Essa proporção chegou a 12% em 2000. Até
2020, prevê-se um crescimento do peso representado por essas perturbações para 15%. As perturbações comuns, que geralmente causam incapacidade grave, abrangem perturbações depressivas, perturbações causadas
pelo uso de substâncias, esquizofrenia, epilepsia, doença de Alzheimer,
atraso mental e perturbações da infância e da adolescência. Os factores
associados com a prevalência, a manifestação e a progressão destes
problemas compreendem a pobreza, o sexo, a idade, os conflitos e catástrofes, graves doenças físicas e o ambiente familiar e social.
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O PESO DAS
PERTURBAÇÕES MENTAIS
E COMPORTAMENTAIS
Identificação das perturbações
Entendem-se por perturbações mentais e comportamentais condições clinicamente significativas caracterizadas por alterações do modo de pensar e do
humor (emoções) ou por comportamentos associados com a angústia pessoal
e/ou deterioração do funcionamento. As perturbações mentais e comportamentais não são apenas variações dentro da escala do «normal», mas sim
fenómenos claramente anormais ou patológicos. Uma incidência de comportamento anormal ou um curto período de anormalidade do estado afectivo
não significa em si mesmo a presença de perturbação mental ou comportamental. Para serem classificadas como perturbações, é preciso que essas anormalidades sejam continuadas ou recorrentes e que resultem numa certa deterioração ou perturbação do funcionamento pessoal numa ou mais esferas da vida.
Estes problemas caracterizam-se também por sintomas e sinais específicos e,
geralmente, seguem um curso natural mais ou menos previsível, a menos que
ocorram intervenções. Nem todas as alterações denotam perturbação mental.
As pessoas podem sofrer de angústia em virtude de circunstâncias pessoais ou
sociais. A menos que sejam satisfeitos todos os critérios pertinentes a determinada perturbação, essa angústia não constitui uma perturbação mental. Há
diferença, por exemplo, entre estado afectivo deprimido e depressão
diagnosticável (ver figura 1.3).
Diferentes modos de pensar e de se comportar, entre diferentes culturas,
podem influenciar a maneira pela qual se manifestam as perturbações mentais, embora não constituam, em si mesmos, indícios de perturbação. Assim,
variações normais, determinadas pela cultura, não devem ser rotuladas como
perturbação, como é o caso das crenças sociais, religiosas ou políticas.
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A Classificação das Perturbações Mentais e Comportamentais ICD-10:
Descrições Clínicas e Normas de Diagnóstico (OMS, 1992b) contém uma lista completa de todas as perturbações mentais e comportamentais (ver Caixa
2.1). Critérios de diagnóstico adicionais para a investigação estão também disponíveis, para uma definição mais precisa dessas perturbações (OMS, 1993a).
Toda a classificação de perturbações mentais diz respeito a síndromes e
condições, mas não a indivíduos. Estes podem sofrer de uma ou mais perturbações durante um ou mais períodos da vida, mas nunca um indivíduo deve
ser rotulado por um qualquer diagnóstico. Ninguém deve ser equiparado a
uma perturbação, física ou mental.
Diagnóstico das perturbações
As perturbações mentais e comportamentais são identificadas e diagnosticadas por métodos clínicos semelhantes aos utilizados nas afecções físicas.
Esses métodos incluem uma cuidadosa anamnese colhida junto do indivíduo e
de outros, inclusive da família; um exame clínico sistemático para definir o
estado mental; e os testes e exames especializados que sejam necessários.
Registraram-se, nas últimas décadas, avanços na padronização da avaliação
clínica e aumentou a fiabilidade dos diagnósticos. Graças a esquemas
estruturados de entrevistas, a definições uniformes de sinais e sintomas e a
critérios padronizados de diagnóstico, é possível hoje em dia atingir um elevado
grau de fiabilidade e de validade no diagnóstico das perturbações mentais. Os
esquemas estruturados e as listas de verificação de sinais e sintomas permitem,
aos profissionais de saúde mental, colher informações, usando perguntas padronizadas e respostas codificadas. Os sinais e sintomas foram definidos minuciosamente para permitir uma aplicação uniforme. Finalmente, os critérios de
diagnóstico para perturbações mentais foram padronizados internacionalmente.
Hoje em dia, é possível diagnosticá-las de forma tão fiável e precisa como a
maioria das perturbações físicas comuns. A concordância entre dois especialistas em diagnóstico de perturbações mentais apresenta médias de
0,7 a 0,9 (Wittchen e col., 1991; Wing e col., 1974; WHO, 1992; APA, 1994;
Andrews e col., 1995). Estes valores estão na mesma faixa das relativas a afecções físicas como diabetes mellitus, hipertensão ou doença hipertensiva das
coronárias.
Uma vez que o diagnóstico correcto é um requisito essencial para uma
intervenção adequada, a nível individual, bem como para a epidemiologia e a
monitorização rigorosas, a nível da comunidade, os avanços nos métodos de
diagnóstico vieram facilitar consideravelmente a aplicação de princípios clínicos e de saúde pública no campo da saúde mental.
O PESO
DAS
P ERTURBAÇÕES M ENTAIS
E
COMPORTAMENTAIS
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Prevalência das perturbações
As perturbações mentais não são exclusivas deste ou daquele grupo especial;
elas são verdadeiramente universais. Observam-se em pessoas de todas as
regiões, de todos os países e de todas as sociedades. Estão presentes em mulheres e homens em todas as fases da vida. Estão presentes entre ricos e pobres e
entre pessoas que vivem em zonas urbanas e rurais. É simplesmente errada a
ideia de que as perturbações mentais são problemas das zonas industrializadas
e relativamente mais ricas. É igualmente incorrecta a crença de que as comunidades rurais, relativamente não afectadas pelo ritmo rápido da vida moderna,
não são atingidas pelas perturbações mentais.
Análises efectuadas recentemente pela OMS mostram que as condições neuropsiquiátricas, que incluíam uma selecção destas perturbações, registaram
uma prevalência agregada de cerca de 10% para adultos (CGD, 2000). Calculou-se em 450 milhões o número de pessoas que sofriam de afecções
neuropsiquiátricas. Essas afecções compreendiam perturbações depressivas
unipolares, perturbações afectivas bipolares, esquizofrenia, epilepsia, problemas devidos ao abuso do álcool e de determinadas drogas, doença de Alzheimer
e outras demências, pós-stress traumático, perturbação obsessiva e compulsiva, pânico e insónia primária.
As taxas de prevalência diferem, conforme se refiram a pessoas que apresentam uma dada afecção em certo ponto da sua vida (prevalência de ponto),
a qualquer tempo durante um período (prevalência de período) ou a qualquer tempo durante a sua vida (prevalência vitalícia). Embora sejam referidos valores de prevalência de ponto, frequentemente, inclusive neste relatório, as taxas de prevalência em períodos de um ano são mais úteis para dar
uma indicação do número de pessoas que podem necessitar de serviços por
ano. Os valores de prevalência variam também, de acordo com os conceitos
Caixa 2.1. Classificação das perturbações
mentais e comportamentais na ICD-10.
Encontra-se uma lista completa de todas as perturbações mentais e comportamentais na Classificação de Perturbações Mentais e Comportamentais ICD-10: Descrições Clínicas e Normas de
Diagnóstico1. Estão também disponíveis outros critérios de diagnóstico para uma definição mais precisa dessas perturbações2. Esse material, que é
aplicável em diferentes culturas, foi desenvolvido a
partir do Capítulo V (F) da Décima Revisão da Classificação Internacional de Doenças (ICD-10)3 com
base numa revisão internacional da bibliografia científica, consultas e consenso mundiais. O Capítulo V
da ICD-10 dedica-se exclusivamente às perturbações mentais e comportamentais. Além de denominar doenças e perturbações, como os demais capítulos, inclui descrições clínicas e directrizes para
diagnóstico, bem como os critérios de diagnóstico
para investigação. As grandes categorias de perturbações mentais e comportamentais contempladas na ICD-10 são as seguintes:
56
RELATÓRIO M UNDIAL
DA
S AÚDE
Caixa 2.1. Classificação das perturbações
mentais e comportamentais na ICD-10 (continuação).
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Perturbações mentais orgânicas, inclusive as sintomáticas – por exemplo, demência na doença
de Alzheimer, delírio.
Perturbações mentais e comportamentais devidos ao abuso de substância psicoactiva – por
exemplo, consumo prejudicial de álcool, síndrome de dependência de opiáceos.
Esquizofrenia, perturbações esquizotípicas e perturbações delirantes – por exemplo, esquizofrenia paranóide, perturbações delirantes, perturbações psicóticas agudas e transitórias.
Perturbações do humor (ou afectivas) – por exemplo, perturbação afectiva bipolar, episódios depressivos.
Perturbações neuróticas, perturbações relacionadas com o stress e perturbações somatoformes – por exemplo, ansiedade generalizada, perturbações obsessivo-compulsivas.
Síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a factores físicos – por
exemplo, perturbações da alimentação, perturbações não-orgânicas do sono.
Perturbações da personalidade e do comportamento do adulto – por exemplo, perturbações
paranóicas da personalidade, transexualismo.
Atraso mental – por exemplo, atraso mental ligeiro.
Perturbações do desenvolvimento psicológico – por exemplo, perturbações específicas da leitura, autismo infantil.
Perturbações do comportamento e perturbações emocionais que aparecem habitualmente na
infância e na adolescência – por exemplo, perturbações hipercinéticas, perturbações do comportamento, tiques.
Perturbação mental não especificada
O relatório concentra-se numa selecção de perturbações que geralmente causam incapacidade grave
quando não tratadas adequadamente e que impõem
pesados encargos à comunidade. São eles as perturbações depressivas, as perturbações por abuso
de substâncias, a esquizofrenia, a epilepsia, a doença de Alzheimer, o atraso mental e as perturbações
da infância e da adolescência. A inclusão da epilepsia é explicada mais adiante neste capítulo.
Algumas das perturbações mentais e comportamen-
tais são incluídas em «perturbações neuropsiquiátricas» no anexo estatístico deste relatório. Esse
grupo inclui a perturbação afectiva bipolar, as psicoses, a epilepsia, a dependência do álcool, a
doença de Alzheimer e outras demências, a doença de Parkinson, a esclerose múltipla, a dependência de drogas, a perturbação da dependência póstraumática de drogas, as perturbações
obsessivo-compulsivas, as perturbações de pânico
e as perturbações do sono.
The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines (1992b).
Genebra, Organização Mundial da Saúde.
2
The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: diagnostic criteria for research (1993a). Genebra,
Organização Mundial da Saúde.
3
International statistical classification of diseases and related health problems, Tenth revision 1992 (ICD-10). Vol. 1:
Tabular list. Vol. 2: Instruction manual. Vol. 3: Alphabetical Index (1992a). Genebra, Organização Mundial da Saúde.
1
e as definições das perturbações incluídas no estudo. Quando se consideram todas as perturbações incluídas na ICD-10 (ver Caixa 2.1), têm sido
encontradas maiores taxas de prevalência. Pesquisas realizadas tanto em
países desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento mostraram que,
O PESO
DAS
P ERTURBAÇÕES M ENTAIS
E
COMPORTAMENTAIS
57
durante toda a sua vida, mais de 25% das pessoas apresentam uma ou mais
perturbações mentais e comportamentais (Regier e col., 1988; Wells e col.,
1989; Almeida Filho e col., 1997).
A maioria dos estudos chegou à conclusão de que a prevalência geral das
perturbações mentais é aproximadamente a mesma no sexo masculino e no
feminino. As diferenças porventura existentes são explicadas pela distribuição diferencial das perturbações. As perturbações mentais graves também
são praticamente comuns, com excepção da depressão, mais frequente no
sexo feminino, e das perturbações causadas pelo abuso de substâncias, que
ocorrem mais frequentemente no sexo masculino.
A relação entre pobreza e perturbações mentais é examinada mais adiante,
neste capítulo.
Tabela 2.1 Prevalência de perturbações psiquiátricas major em cuidados primários de saúde.
Cidades
Depressão
actual
Ansiedade
generalizada
Dependência
do álcool
(%)
(%)
(%)
Todas
as perturbações
mentais
(segundo a CIDIa)
(%)
Ancara, Turquia
11,6
0,9
1,0
16,4
Atenas, Grécia
6,4
14,9
1,0
19,2
Bangalore, Índia
9,1
8,5
1,4
22,4
Berlim, Alemanha
6,1
9,0
5,3
19,3
Groningen, Holanda
15,9
6,4
3,4
23,9
Ibadã, Nigéria
4,2
2,9
0,4
9,5
Munique, Alemanha
11,2
7,9
7,2
23,6
Manchester, GB
16,9
7,1
2,2
24,8
Nagasaki, Japão
2,6
5,0
3,7
9,4
Paris, França
13,7
11,9
4,3
26.3
Rio de Janeiro, Brasil
15,8
22,6
4,1
35,5
Santiago, Chile
29,5
19,7
2,5
52,5
Seattle, E.U.A.
6,3
2,1
1,5
11,9
Shanghai, China
4,0
1,9
1,1
7,3
Verona, Itália
4,7
3,7
0,5
9,8
Total
10,4
7,9
2,7
24,0
CIDI: Composite International Diagnostic Interview.
Fonte: Goldberg, D. P.; Lecrubier, Y. (1995). «Form and frequency of mental disorders across
centres». Em Üstün, T. B., Sartorius, N., orgs. Mental illness in general care: an international
study. Chichester, John Wiley & Sons para a OMS: 332-334.
a
58
RELATÓRIO M UNDIAL
DA
S AÚDE
Perturbações observadas no contexto
dos cuidados primários de saúde
As perturbações mentais e comportamentais são comuns entre os utentes
dos serviços de cuidados primários de saúde. É útil uma avaliação do grau e do
padrão dessas perturbações, nesse contexto, pelas potencialidades que há na
identificação e no tratamento de perturbações, a este nível.
Os estudos epidemiológicos, em cuidados primários, têm-se baseado na
identificação de perturbações mentais, através do uso de instrumentos de triagem, no diagnóstico clínico por profissionais de cuidados primários ou através
de entrevistas para o diagnóstico psiquiátrico. O estudo transcultural, realizado pela OMS em 14 locais (Üstün e Sartori, 1995; Goldberg e Lecrubier, 1995),
usou três diferentes métodos de diagnóstico: um instrumento breve de triagem, uma entrevista minuciosa estruturada e um diagnóstico clínico pelo médico de cuidados primários. Embora houvesse consideráveis variações nas
prevalências, em diferentes locais, os resultados demonstram claramente que
uma proporção substancial (cerca de 24%) de todos os doentes, naquele nível,
evidenciava perturbação mental (ver tabela 2.1). No contexto dos cuidados
primários, os diagnósticos mais comuns são a depressão, a ansiedade e perturbações pelo abuso de substâncias. Estes problemas estão presentes isoladamente ou em conjunto com uma ou mais afecções físicas. Não há diferenças
constantes na prevalência entre países desenvolvidos e em desenvolvimento.
Impacte das perturbações
As perturbações mentais e comportamentais exercem um considerável impacte sobre os indivíduos, as famílias e as comunidades. Os indivíduos não só
apresentam sintomas inquietantes do seu problema, como sofrem também por
estarem incapacitados de participar em actividades de trabalho e lazer, muitas
vezes por discriminação. Eles preocupam-se pelo facto de não poderem arcar
com as suas responsabilidades para com a família e os amigos e receiam ser
um fardo para os outros.
Segundo estimativas, uma em quatro famílias tem pelo menos um membro
que sofre actualmente de uma perturbação mental ou comportamental. Estas
famílias vêem-se obrigadas a proporcionar não só apoio físico e emocional,
mas também a suportar o impacte negativo do estigma e da discriminação,
presentes em toda a parte do mundo. Embora não tenha sido adequadamente
estudado o peso dos cuidados a um familiar com perturbação mental ou comportamentais, as indicações disponíveis parecem mostrar que essa carga é realmente substancial (Pai e Kapur, 1982; Fadden e col., 1987; Winefield e Harvey,
1994). Os encargos que recaem sobre a família vão desde os custos económi-
O PESO
DAS
P ERTURBAÇÕES M ENTAIS
E
COMPORTAMENTAIS
59
cos às reacções emocionais às doenças, ao stress face a um comportamento
perturbado, à disrupção da rotina doméstica e à restrição das actividades sociais (OMS, 1997a). Os gastos com o tratamento de doenças mentais muitas
vezes recaem sobre a família, seja por não haver seguro disponível, seja porque
o seguro não cobre as perturbações mentais.
Além do peso directo, é preciso ter em conta as oportunidades perdidas. As
famílias que têm um membro que sofre de perturbação mental fazem diversos
ajustes e compromissos, que impedem outros familiares de atingir o seu pleno
potencial no trabalho, nas relações sociais e no lazer (Gallagher e Mechanic,
1996). Esses são os aspectos humanos do custo das perturbações mentais,
difíceis de avaliar e quantificar, não obstante a sua importância. As famílias
vêem-se na contingência de dedicar uma parcela considerável do seu tempo
para cuidar de um parente mentalmente doente, e sofrem privações económicas e sociais por essa pessoa não ser inteiramente produtiva. Há também o
constante temor de que a recorrência da doença possa causar uma perturbação repentina e inesperada na vida dos membros da família.
É grande, e tem múltiplos aspectos, o impacte das perturbações mentais
sobre as comunidades. Há o custo da prestação de cuidados, a perda de produtividade e certos problemas legais (inclusive violência) associados com algumas perturbações, embora a violência seja causada, muito mais frequentemente, por pessoas «normais» do que por indivíduos com perturbações mentais.
Uma variedade específica de ónus é a que recai sobre a saúde. Esse aspecto
tem sido tradicionalmente medido – em estatísticas de saúde nacionais e internacionais – só em termos de incidência/prevalência e de mortalidade. Embora
esses índices sejam adequados para doenças agudas que causam morte ou resultam em recuperação plena, o seu uso em doenças crónicas e incapacitantes
enfrenta graves limitações. Isso é particularmente verdadeiro no caso das perturbações mentais e comportamentais, que são causas mais frequentes de incapacidade do que de morte prematura. Uma maneira de explicar a cronicidade
das perturbações e a incapacidade por elas causada é a metodologia da Carga
Global de Doenças (CGD). A metodologia da CGD 2000 é descrita resumidamente na Caixa 2.2. Nas estimativas iniciais calculadas para 1990, as perturbações mentais e neurológicas representavam 10,5% do total de AVAI perdidos por todas as doenças e lesões. Esse valor demonstrou, pela primeira vez, o
pesado ónus devido a esses problemas. A estimativa para 2000 é de 12,3%
para AVAI (ver figura 2.1). Três condições neuropsiquiáticas situam-se entre
as 20 principais causas de AVAI para todas as idades, e seis para a faixa etária
de 15-44 anos (ver figura 2.2). No cálculo de AVAI, estimativas recentes da
Austrália, baseadas em métodos minuciosos e diferentes fontes de dados confirmaram as perturbações mentais como principal causa do ónus da incapacidade (Vos e Mathers, 2000). Uma análise das tendências indica claramente
que essa carga crescerá rapidamente no futuro. As projecções indicam que
60
RELATÓRIO M UNDIAL
DA
S AÚDE
Caixa 2.2. A Carga Global de Doenças 2000.
Em 1993, a Escola de Saúde Pública de Harvard,
em colaboração com o Banco Mundial e a OMS,
avaliou a Carga Global de Doença (CGD)1. Além de
gerar o conjunto mais abrangente e consistente de
estimativas de mortalidade e morbilidade por idade, sexo e região já produzido, a CGD introduziu
também um novo parâmetro de medida – ano de
vida ajustado por incapacidade (AVAI) – para quantificar a carga das doenças2,3. O AVAI mede o desnível de saúde, combinando informações sobre o
impacte da morte prematura com a incapacidade e
outros resultados não fatais. Pode-se considerar
como um AVAI um ano perdido de vida «saudável»,
e a carga das doenças como uma medida do desnível entre o status de saúde actual e uma situação
ideal na qual todos chegam à velhice livres de doenças e deficiências. Encontra-se uma resenha do
desenvolvimento dos AVAI e dos progressos recentes na aferição da carga de doenças em Murray e
Lopez (2000)4.
A Organização Mundial da Saúde empreendeu uma
nova avaliação da Carga Global de Doença para o
ano 2000, a CGD 2000, com os seguintes objectivos específicos:
•
quantificar o ónus da mortalidade prematura e da incapacidade por idade, sexo e
•
•
região, para 135 causas ou grupos de
causas major;
analisar a contribuição para esse ónus
de factores de risco seleccionados, usando um quadro de referência comparável;
desenvolver vários cenários de projecção da carga das doenças nos próximos
30 anos.
Os AVAI referentes a uma doença são a soma dos
anos de vida perdidos em virtude de mortalidade
prematura (AVP) na população e os anos perdidos
em virtude de incapacidade (API) pela incidência
de doenças na população. O AVAI é uma medida do
desnível de saúde que amplia o conceito de anos
potenciais de vida perdida em virtude de morte prematura (VPMP), incluindo anos equivalentes de vida
sadia perdidos em estados de saúde menos do que
plena, denominada, grosso modo, incapacidade.
Os resultados da CGD 2000 para perturbações
neuropsiquiátricas referidos neste relatório baseiam-se numa ampla análise de dados de mortalidade de todas as regiões do mundo, juntamente
com resenhas sistemáticas de estudos epidemiológicos e pesquisas sobre saúde mental baseadas
na população. Os resultados finais da CGD 2000
serão publicados em 2002.
Banco Mundial (1993). World development report 1993: investing in health. Nova Iorque, Oxford University Press para
o Banco Mundial.
2
Murray, C. J. L.; Lopez, A. D., orgs. (1996a). The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and
disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 an projected to 2020. Cambridge, M. A.; Harvard School of Public
Health para a Organização Mundial da Saúde e o Banco Mundial (Global Burden of Disease and Injury Series, Vol. I).
3
Murray, C. J. L.; Lopez, A. D., orgs. (1996b). Global health statistics. . Cambridge, MA, Harvard School of Public Health
para a Organização Mundial da Saúde e o Banco Mundial (Global Burden of Disease and Injury Series, Vol. II).
4
Murray, C. J. L.; Lopez, A. D. (2000). Progress and direction in refining the global burden of disease approach: a response
to Williams. Health Economics, 9: 69-82.
1
crescerá para 15% até ao ano 2020 (Murray e Lopez, 1996a). As proporções globais e regionais de AVAI e AVI para as condições neuropsiquiátricas,
são indicadas na figura 2.1.
Considerando apenas a componente incapacidade, as estimativas da CGD
2000 mostram que as afecções mentais e neurológicas respondem por 30,8%
de todos os anos vividos com incapacidade (AVI). De facto, a depressão
causa a maior proporção de incapacidade, representando quase 12% do to-
O PESO
DAS
P ERTURBAÇÕES M ENTAIS
E
COMPORTAMENTAIS
61
62
RELATÓRIO M UNDIAL
DA
S AÚDE
tal. Seis afecções neuropsiquiátricas situaram-se entre as 20 principais causas
de incapacidade (AVI) no mundo, desdobrando-se em perturbações depressivas unipolares, perturbações pela utilização do álcool, esquizofrenia, perturbações afectivas bipolares, doença de Alzheimer e outras demências, e hemicrania (ver figura 2.3).
A taxa de incapacidade, devida a perturbações mentais e neurológicas, é
elevada em todas as regiões do mundo. Como proporção do total, porém, ela
é relativamente menor nos países em desenvolvimento, em resultado, sobretudo, do enorme peso das doenças transmissíveis, maternas, perinatais e nutricionais naquelas regiões. Mesmo assim, as perturbações neuropsiquiátricas
respondem por 15% de todos os AVI em África.
Há diferentes graus de incerteza nas estimativas de AVAI e AVI da CGD
2000 para perturbações mentais e neurológicas, nomeadamente quanto à prevalência de diversas condições em diferentes regiões do mundo, e ainda quanto
à variação das suas distribuições segundo a gravidade. De um modo particular,
há considerável incerteza quanto às estimativas de prevalência de perturbações
mentais em muitas regiões, reflectindo as limitações relativas aos instrumentos
de autonotificação para classificar sintomas de saúde mental, de forma comparável, entre diferentes populações; à possibilidade de generalização de pesquisas
em subpopulações para grupos populacionais maiores e à informação disponível para classificar a gravidade dos sintomas de incapacidade nas condições de
agravos à saúde mental.
Custos económicos para a sociedade
O impacte económico das perturbações mentais é profundo, durável e enorme. Estes problemas impõem ao indivíduo, à família e à comunidade no seu
todo uma série de custos. Parte desse tributo é evidente e mensurável, enquanto outra parte é quase impossível de medir. Entre os componentes mensuráveis
estão os serviços sociais e de saúde, a perda de emprego e a redução da produtividade, o impacte nas famílias e nos prestadores de cuidados, os níveis de
criminalidade e a segurança pública e o impacte negativo da mortalidade prematura.
Alguns estudos, principalmente de países industrializados, calcularam os
custos económicos agregados das perturbações mentais. Um desses estudos
(Rice e col., 1990) concluiu que o custo agregado para os Estados Unidos
correspondeu a 2,5% do produto nacional bruto. Alguns estudos da Europa
estimaram a proporção dos gastos, neste domínio, em relação aos custos de
todos os serviços de saúde: na Holanda, essa relação foi de 23,2% (Meerding
e col., 1998), e no Reino Unido, para gastos com doentes internados, a proporção foi de 22% (Patel e Knapp, 1998). Embora não haja estimativas cien-
O PESO
DAS
P ERTURBAÇÕES M ENTAIS
E
COMPORTAMENTAIS
63
tíficas disponíveis para outras regiões do mundo, é provável que os custos das
perturbações mentais em relação à economia global sejam também elevados.
Embora as estimativas de custos directos possam ser baixas, em países onde a
disponibilidade e a cobertura de cuidados em saúde mental são pequenas, tais
estimativas não são muito credíveis. Os custos indirectos, decorrentes da perda
de produtividade, respondem por uma proporção maior do total do que os custos directos. Além disso, os baixos custos do tratamento (devido à falta dele)
podem efectivamente elevar os custos indirectos, ao fazer aumentar a duração
das perturbações não tratadas e da concomitante incapacidade (Chisholm e col.,
2000).
Com quase toda a certeza, estas estimativas de avaliações económicas são
inferiores aos custos reais, uma vez que não têm em conta os custos de oportunidade perdida pelos indivíduos e as suas famílias.
Impacte na qualidade de vida
As perturbações mentais e comportamentais causam tremendas perturbações na vida dos que são afectados e das suas famílias. Embora não seja possível medir toda a gama de sofrimento e infelicidade, um dos métodos de aferir
o seu impacte é usar instrumentos que meçam a qualidade de vida (QDV)
(Lehman e col., 1998). As medidas de QDV usam as classificações subjectivas
do indivíduo em diversas áreas, procurando avaliar o impacte dos sintomas e
perturbações sobre a vida (Orley e col., 1998). Há diversos estudos sobre a
qualidade da vida das pessoas que sofrem de perturbações mentais, que concluem que o impacte negativo, embora não seja substancial, é sustentado
(UK700 Group, 1999). Já se demonstrou que a qualidade da vida continua a
ser baixa, mesmo depois da recuperação, em virtude de factores sociais que
incluem a persistência do estigma e da discriminação. Os resultados dos estudos de QDV indicam também que os indivíduos com perturbações mentais
graves, com internamento prolongado em hospitais psiquiátricos, têm uma
qualidade de vida mais baixa do que os que vivem na comunidade. Um estudo
recente demonstrou claramente que as necessidades sociais e de funcionamento básicas não satisfeitas foram os mais importantes previsores de uma baixa
qualidade de vida entre pessoas com perturbações mentais graves (UK700
Group, 1999).
O impacte sobre a qualidade da vida não fica limitado às perturbações
mentais graves. As perturbações de ansiedade e de pânico também têm um
efeito significativo, especialmente no que se refere ao funcionamento psicológico (Mendlowicz e Stein, 2000; Orley e Kuyken, 1994).
64
RELATÓRIO M UNDIAL
DA
S AÚDE
Figura 2.2 Principais causas de anos de vida ajustados para incapacidade (AVAI) em todas as idades
e na faixa etária de 15-44 anos, por sexo, estimativa para 2000a
Ambos os sexos,
todas as idades
%
do total
Masculino,
todas as idades
%
do total
Feminino,
todas as idades
%
do total
1 Infecções das vias
aéreas inferiores
6,4
1 Condições perinatais
6,4
1 HIV/SIDA
6.5
2 Condições perinatais
6,2
2 Infecções das vias
aéreas inferiores
6,4
2 Infecções das vias
aéreas inferiores
6,4
3 HIV/SIDA
6,1
3 HIV/SIDA
5,8
3 Condições perinatais
6,0
4 Perturbações
depressivas unipolares
4,4
4 Doenças diarreicas
4,2
4 Perturbações
depressivas unipolares
5,5
5 Doenças diarreicas
4,2
5 Isquemia cardíaca
4,2
5 Doenças diarreicas
4,2
6 Isquemia cardíaca
3,8
6 Acidentes de viação
4,0
6 Isquemia cardíaca
3,3
7 Doenças
cerebrovasculares
3,1
7 Perturbações
depressivas unipolares
3,4
7 Doenças
cerebrovasculares
3,2
8 Acidentes de viação
2,8
8 Doenças
cerebrovasculares
3,0
8 Malária
3,0
9 Malária
2,7
9 Tubercolose
2,9
9 Malformações congénitas
2,2
10 Tubercolose
2,4
10 Malária
2,5
10 Doença pulmonar
obstrutiva crónica
2,1
11 Doença pulmonar
obstrutiva crónica
2,3
11 Doença pulmonar
obstrutiva crónica
2,4
11 Anemia ferripriva
2,1
12 Malformações congénitas
2,2
12 Malformações congénitas
2,2
12 Tubercolose
2,0
13 Sarampo
1,9
13 Perturbações por
utilização de álcool
2,1
13 Sarampo
2,0
14 Anemia ferripriva
1,8
14 Sarampo
1,8
14 Perda da audição
na idade adulta
1,7
15 Perda da audição
na idade adulta
1,7
15 Perda da audição
na idade adulta
1,8
15 Acidentes de viação
1,5
16 Quedas
1,3
16 Violência
1,6
16 Osteoartrite
1,4
17 Lesões autoprovocadas
1,3
17 Anemia ferripriva
1,5
17 Desnutrição
proteico-energética
1,2
18 Perturbações por
utilização de álcool
1,3
18 Quedas
1,5
18 Lesões autoprovocadas
1,1
19 Desnutrição
proteico-energética
1,1
19 Lesões autoprovocadas
1,5
19 Diabetes mellitus
1,1
20 Osteoartrite
1,1
20 Cirrose hepática
1,4
20 Quedas
1,1
a
As afecções neuropsiquiátricas e lesões autoprovocadas estão destacadas.
O PESO
DAS
P ERTURBAÇÕES M ENTAIS
E
COMPORTAMENTAIS
65
Figura 2.2 Principais causas de anos de vida ajustados para incapacidade (AVAI) em todas as idades
e na faixa etária de 15-44 anos, por sexo, estimativa para 2000 a (continuação)
Ambos os sexos,
15-44 anos
%
do total
Masculino,
15-44 anos
%
do total
Feminino,
15-44 anos
%
do total
1 HIV/SIDA
13,0
1 HIV/SIDA
12,1
1 HIV/SIDA
13,9
2 Perturbações
depressivas unipolares
8,6
2 Acidentes de viação
7,7
2 Perturbações
depressivas unipolares
10,6
3 Acidentes de viação
4,9
3 Perturbações
depressivas unipolares
6,7
3 Tubercolose
3,2
4 Tubercolose
3,9
4 Perturbações por
utilização de álcool
5,1
4 Anemia ferripriva
3,2
5 Perturbações por
utilização de álcool
3,0
5 Tubercolose
4,5
5 Esqizofrenia
2,8
6 Lesões autoprovocadas
2,7
6 Violência
3,7
6 Complicações
no trabalho de parto
2,7
7 Anemia ferripriva
2,6
7 Lesões autoprovocadas
3,0
7 Perturbações
afectivas bipolares
2,5
8 Esqizofrenia
2,6
8 Esqizofrenia
2,5
8 Aborto
2,5
9 Perturbações
afectivas bipolares
2,5
9 Perturbações
afectivas bipolares
2,4
9 Lesões autoprovocadas
2,4
10 Violência
2,3
10 Anemia ferripriva
2,1
10 Sepse materna
2,1
11 Perda da audição
na idade adulta
2,0
11 Perda da audição
na idade adulta
2,0
11 Acidentes de viação
2,0
12 Doença pulmonar
obstrutiva crónica
1,5
12 Isquemia cardíaca
1,9
12 Perda da audição
na idade adulta
2,0
13 Isquemia cardíaca
1,5
13 Guerra
1,7
13 Clamídia
1,9
14 Doenças
cerebrovasculares
1,4
14 Quedas
1,7
14 Perturbações de pânico
1,6
15 Quedas
1,3
15 Cirrose hepática
1,6
15 Doença pulmonar
obstrutiva crónica
1,5
16 Complicações
do treabalho de parto
1,3
16 Perturbações por
utilização de drogas
1,6
16 Hemorragia materna
1,5
17 Aborto
1,2
17 Doenças
cerebrovasculare
1,5
17 Osteoartrite
1,4
18 Osteoartrite
1,2
18 Doença pulmonar
obstrutiva crónica
1,5
18 Doenças
cerebrovasculares
1,3
19 Guerra
1,2
19 Asma
1,4
19 Hemicrania
1,2
20 Perturbações de pânico
1,2
20 Afogamento
1,1
20 Isquemia cardíaca
1,1
a
As afecções neuropsiquiátricas e lesões autoprovocadas estão destacadas.
66
RELATÓRIO M UNDIAL
DA
S AÚDE
Figura 2.3 Principais causas de anos de vida vividos com incapacidade (AVI) em todas as idades
e na faixa de 15-44 anos, por sexo, estimativa para 2000 a
Ambos os sexos,
todas as idades
%
do total
Masculino,
todas as idades
%
do total
Feminino,
todas as idades
%
do total
1 Perturbações
depressivas unipolares
11,9
1 Perturbações
depressivas unipolares
9,7
1 Perturbações
depressivas unipolares
14,0
2 Perda da audição
na idade adulta
4,6
2 Perturbações por
utilização de álcool
5,5
2 Anemia ferripriva
4,9
3 Anemia ferripriva
4,5
3 Perda da audição
na idade adulta
5,1
3 Perda da audição
na idade adulta
4,2
4 Doença pulmonar
obstrutiva crónica
3,3
4 Anemia ferripriva
4,1
4 Osteoartrite
3,5
5 Perturbações por
utilização de álcool
3,1
5 Doença pulmonar
obstrutiva crónica
3,8
5 Doença pulmonar
obstrutiva crónica
2,9
6 Osteoartrite
3,0
6 Quedas
3,3
6 Esquizofrenia
2,7
7 Esquizofrenia
2,8
7 Esquizofrenia
3,0
7 Perturbações
afectivas bipolares
2,4
8 Quedas
2,8
8 Acidentes de viação
2,7
8 Quedas
2,3
9 Perturbações
afectivas bipolares
2,5
9 Perturbações
afectivas bipolares
2,6
9 Alzheimar
e outras demências
2,2
10 Complicações
no trabalho de parto
2,1
2,0
10 Asma
2,1
10 Osteoartrite
2,5
11 Malformações congénitas
2,1
11 Asma
2,3
11 Cataratas
12 Condições perinatais
2,0
12 Condições perinatais
2,2
12 Hemicrania
2,0
13 Alzheimar
e outras demências
2,0
13 Malformações congénitas
2,2
13 Malformações congénitas
1,9
14 Cataratas
1,9
14 Cataratas
1,9
14 Asma
1,8
15 Acidentes de viação
1,8
15 Anemia ferripriva
1,8
15 Condições perinatais
1,8
16 Desnutrição
proteico-energética
1,7
16 Alzheimar
e outras demências
1,8
16 Clamídia
1,8
17 Doenças
cerebrovasculares
1,7
17 Doenças
cerebrovasculares
1,7
17 Doenças
cerebrovasculares
1,8
18 HIV/SIDA
1,5
18 HIV/SIDA
1,6
18 Desnutrição
proteico-energética
1,6
19 Hemicrania
1,4
19 Filaríase linfática
1,6
19 Aborto
1,6
20 Diabetes mellitus
1,4
20 Perturbações por
utilização de drogas
1,6
20 Perturbações de pânico
1,6
a
As condições neuropsiquiátricas estão destacadas.
O PESO
DAS
P ERTURBAÇÕES M ENTAIS
E
COMPORTAMENTAIS
67
Figura 2.3 Principais causas de anos de vida vividos com incapacidade (AVI) em todas as idades
e na faixa de 15-44 anos, por sexo, estimativa para 2000a (continuação)
Ambos os sexos,
15-44 anos
a
%
do total
Masculino,
15-44 anos
%
do total
Feminino,
15-44 anos
%
do total
1 Perturbações
depressivas unipolares
16,4
1 Perturbações
depressivas unipolares
13,9
1 Perturbações
depressivas unipolares
13,9
2 Esqizofrenia
5,5
2 Perturbações por
utilização de álcool
10,1
2 Anemia ferripriva
10,6
3 Anemia ferripriva
4,9
3 Esqizofrenia
5,0
3 Esqizofrenia
3,2
4 Perturbações
afectivas bipolares
4,9
4 Perturbações
afectivas bipolare
5,0
4 Perturbações
afectivas bipolares
3,2
5 Perturbações
afectivas bipolares
4,7
5 Anemia ferripriva
4,2
5 Complicações
no trabalho de parto
2,8
6 Perda da audição
na idade adulta
3,8
6 Perda da audição
na idade adulta
4,1
6 Perda da audição
na idade adulta
2,7
7 HIV/SIDA
2,8
7 Acidentes de viação
3,8
7 Clamídia
2,5
8 Doença pulmonar
obstrutiva crónica
2,4
8 HIV/SIDA
3,2
8 Aborto
2,5
9 Osteoartrite
2,3
9 Perturbações por
utilização de drogas
3,0
9 Perturbações de pânico
2,4
10 Acidentes de viação
2,3
10 Doença pulmonar
obstrutiva crónica
2,6
10 HIV/SIDA
2,1
11 Perturbações de pânico
2,2
11 Asma
2,5
11 Osteoartrite
2,0
12 Complicações
no trabalho de parto
2,1
12 Quedas
2,4
12 Sepse materna
2,0
13 Clamídia
2,0
13 Osteoartrite
2,1
13 Doença pulmonar
obstrutiva crónica
1,9
14 Quedas
1,9
14 Filaríase linfática
2,1
14 Hemicrania
1,6
15 Asma
1,9
15 Perturbações de pânico
1,6
15 Perturbações
por utilização de álcool
1,5
16 Perturbações por
utilização de drogas
1,8
16 Tuberculose
1,6
16 Arttrite reumatóide
1,5
17 Aborto
1,6
17 Gota
1,3
17 Perturbações
obsessivocompulsivas
1,4
18 Hemicrania
1,6
18 Perturbações
obsessivocompulsivas
1,3
18 Quedas
1,3
19 Perturbações
obsessivocompulsivas
1,4
19 Violência
1,2
19 Estado de pós-stress
traumático
1,2
20 Sepse materna
1,2
20 Gonorreia
1,1
20 Asma
1,1
As condições neuropsiquiátricas estão destacadas.
68
RELATÓRIO M UNDIAL
DA
S AÚDE
Algumas perturbações comuns
As perturbações mentais e comportamentais apresentam um quadro variado e heterogéneo. Enquanto algumas são ligeiras, outras são graves. Umas
duram poucas semanas, ao passo que outras podem durar a vida inteira. Algumas não chegam a ser sequer discerníveis, a não ser através de um exame
minucioso, ao passo que outras são impossíveis de ocultar mesmo a um observador casual. Este relatório concentra-se em algumas perturbações comuns
que impõem pesadas cargas à comunidade e são geralmente encaradas com
grande preocupação. É o caso das perturbações depressivas, das devidas à
utilização de substâncias, da esquizofrenia, da epilepsia, da doença de Alzheimer,
do atraso mental e das perturbações da infância e da adolescência. A inclusão
da epilepsia requer uma explicação. Trata-se de uma perturbação neurológica
e está classificada no Capítulo VI da ICD-10 com outras doenças do sistema
nervoso. Antigamente, porém, a epilepsia era considerada uma perturbação
mental e ainda é considerada como tal em muitas sociedades. Tal como os
portadores de perturbações mentais, as pessoas com epilepsia são alvo de estigma e podem ter incapacidade grave, se a doença não for tratada. O controlo
da epilepsia é, muitas vezes, da responsabilidade de profissionais de saúde
mental, dada a alta prevalência desta perturbação e a relativa escassez de serviços neurológicos especializados, especialmente nos países em desenvolvimento.
Além disso, muitos países têm legislação que impede as pessoas com perturbações mentais e epilepsia de assumirem certas responsabilidades civis.
A secção seguinte descreve resumidamente a epidemiologia, a carga, a progressão/resultado e as características especiais de algumas perturbações, como
exemplos, para dar contexto à discussão das intervenções disponíveis (no Capítulo 3) e às políticas e aos programas de saúde mental (no Capítulo 4).
Perturbações depressivas
A depressão caracteriza-se por tristeza, perda de interesse nas actividades e
diminuição da energia. Outros sintomas são a perda de confiança e auto-estima, o sentimento injustificado de culpa, ideias de morte e suicídio, diminuição
da concentração e perturbações do sono e do apetite. Podem estar presentes
também diversos sintomas somáticos. Embora os sentimentos depressivos sejam comuns, especialmente depois de passar por reveses na vida, o diagnóstico
da depressão só se faz quando os sintomas atingem um certo limiar e perduram por, pelo menos, duas semanas. A depressão pode variar em gravidade,
desde a depressão ligeira até à muito grave (ver figura 1.3). Ocorre muitas
vezes episodicamente, mas pode ser recorrente ou crónica. É mais comum no
sexo feminino do que no masculino. A CGD 2000 estima que a prevalência de
O PESO
DAS
P ERTURBAÇÕES M ENTAIS
E
COMPORTAMENTAIS
69
ponto dos episódios depressivos unipolares se situará em 1,9% no sexo masculino e em 3,2% no feminino; e que 5,8% dos homens e 9,5% das mulheres
passarão por um episódio depressivo num período de 12 meses. Estes valores
de prevalência variam entre as diferentes populações, podendo ser mais elevados em algumas delas.
A análise da CGD 2000 mostra também que as perturbações depressivas
unipolares impõem um encargo pesado à sociedade, situando-se em quarto
lugar, entre todas as doenças, nas que originam mais encargos, respondendo
por 4,4% do total de AVAI e sendo a principal causa de AVI, de cujo total
representam 11,9%. Na faixa etária dos 15 aos 44 anos, foi a segunda maior
causa de ónus, totalizando 8,6% de AVAI perdidos. Embora essas estimativas
demonstrem claramente o muito elevado nível actual da carga resultante da
depressão, as perspectivas para o futuro são ainda mais sombrias. Até 2020, se
persistirem as tendências da transição demográfica e epidemiológica, a carga
da depressão subirá a 5,7% da carga total de doenças, tornando-se a segunda
maior causa de AVAI perdidos. Em todo o mundo, só a doença isquémica
cardíaca a suplantará em AVAI perdidos, em ambos os sexos. Nas regiões
desenvolvidas, a depressão é que terá, então, mais peso na carga de doenças.
A depressão pode afectar as pessoas em qualquer fase da vida, embora a
incidência seja mais alta nas idades médias. Há, porém, um crescente reconhecimento da depressão durante a adolescência e o princípio da vida adulta
(Lewinsohn e col,. 1993). A depressão é essencialmente um episódio recorrente durando geralmente cada um entre alguns meses e alguns anos, com um
período normal entre eles. Em cerca de 20% dos casos, porém, a depressão
evolui, sem remissão, para a cronicidade (Thornicroft e Sartorius, 1993), especialmente quando não há tratamento adequado disponível. A taxa de
recorrência para os que recuperam do primeiro episódio situa-se à volta dos
35% aos 2 anos, e cerca de 60% aos 12 anos. A taxa de recorrência é mais
elevada nos indivíduos com mais de 45 anos de idade. Um dos resultados
particularmente trágicos de uma perturbação depressiva é o suicídio. Cerca de
15%-20% dos doentes depressivos põem termo à vida cometendo suicídio
(Goodwin e Jamison, 1990). O suicídio continua a ser um dos resultados frequentes e evitáveis da depressão.
A perturbação afectiva bipolar é uma perturbação depressiva acompanhada de episódios maníacos caracterizados por humor expansivo, aumento da
actividade, autoconfiança excessiva e deterioração da concentração. Segundo
a CGD 2000, a prevalência de ponto das perturbações bipolares é de aproximadamente 0,4%.
Em suma, a depressão é uma perturbação mental comum que gera um
ónus de doença muito elevado e deverá mostrar uma tendência ascendente nos
próximos 20 anos.
70
RELATÓRIO M UNDIAL
DA
S AÚDE
Perturbações pela utilização de substâncias
As perturbações mentais e comportamentais resultantes da utilização de substâncias psicoactivas incluem as perturbações devidas à utilização de álcool, opiáceos, tais como ópio ou heroína, canabinóides como cannabis, sedativos e hipnóticos, cocaína, outros estimulantes, alucinogénios, tabaco e solventes voláteis, e
são originadas por intoxicação, uso nocivo, dependência e perturbações psicóticas. Faz-se o diagnóstico de utilização nociva quando se verifica dano da saúde
física ou mental. A síndrome de dependência envolve desejo pronunciado de tomar a substância, dificuldade de controlar o uso, estados de supressão fisiológica,
tolerância, diminuição ou abandono da participação noutros prazeres e interesses
e uso persistente não obstante os danos causados ao próprio e aos outros.
Embora o uso de substâncias (juntamente com as perturbações a elas associadas) varie de uma região para outra, o tabaco e o álcool são, em geral, as
substâncias de maior uso no mundo e as que têm mais graves consequências
para a saúde pública.
O uso do tabaco é extremamente comum, na maioria dos casos sob a forma de cigarros. O Banco Mundial estima que, nos países de elevado rendimento, os cuidados de saúde relacionados com o tabagismo correspondem a
6%-15,1% dos custos anuais dos cuidados de saúde (Banco Mundial, 1999).
Hoje, cerca de um em quatro adultos, ou 1,2 biliões de pessoas, fuma. Até
2025, o número deverá subir para mais de 1600 milhões. Segundo estimativas, o tabaco foi responsável por mais de 3 milhões de mortes em 1990, atingindo 4 milhões de mortes em 1998. Estima-se que as mortes imputáveis ao
tabaco subirão a 8,4 milhões em 2020 e chegarão a 10 milhões por volta de
2030. Esse aumento, porém, não será igualmente dividido: nos países em desenvolvimento, as mortes deverão subir 50%, de 1,6 para 2,4 milhões, ao
passo que, na Ásia, elas subirão de 1,1 milhão, em 1990, para o nível estimado
de 4,2 milhões em 2020 (Murray e Lopez, 1997).
Além dos factores sociais e comportamentais associados com o início do
tabagismo, observa-se uma clara dependência da nicotina na maioria dos fumadores crónicos. Esta dependência impede esses indivíduos de deixarem de
fumar e de manterem o tabaco à distância. A caixa 2.3 descreve o vínculo
entre perturbações mentais e o uso do tabaco.
O álcool é também uma substância de uso comum na maioria das regiões
do mundo. A prevalência de ponto das perturbações devidas ao uso de álcool
(uso patológico e dependência) em adultos foi estimada em cerca de 1,7% em
todo o mundo, segundo análise da CGD 2000. As taxas são de 2,8% para o
sexo masculino e 0,5% para o feminino. A prevalência de perturbações pela
utilização de álcool acusa variações consideráveis entre diferentes regiões do
mundo, indo de níveis muito baixos nalguns países do Médio Oriente, a mais
de 5% na América do Norte e partes da Europa oriental.
O PESO
DAS
P ERTURBAÇÕES M ENTAIS
E
COMPORTAMENTAIS
71
Caixa 2.3. Utilização do tabaco e perturbações mentais.
O vínculo entre a utilização do tabaco e perturbações mentais é complexo. Os resultados das
pesquisas dão fortes indícios de que os profissionais de saúde mental precisam de prestar muito
mais atenção ao uso do tabaco pelos seus doentes durante e depois do tratamento, a fim de evitar problemas correlacionados.
As pessoas com perturbações mentais têm cerca
de duas vezes mais probabilidades de fumar do
que as outras; as com esquizofrenia e dependência do álcool são particularmente propensas
a fumar excessivamente, com taxas que vão até
86%1-3. Um estudo recente, feito nos EUA, mostrou que as pessoas com perturbações mentais
acusavam um índice de tabagismo de 41%, em
comparação com 22,5% na população em geral,
e estimou que 44% dos cigarros fumados no país
são consumidos por pessoas com perturbações
mentais4.
A utilização habitual do tabaco começa mais cedo
nos adolescentes do sexo masculino com perturbações de défice de atenção5 e os indivíduos
com depressão têm mais probabilidades de serem fumadores6. Embora o pensamento tradicional tenha sido o de considerar que as pessoas
deprimidas tendem a fumar mais devido aos seus
sintomas, novos indícios mostram que pode ocorrer justamente o contrário. Um estudo em adolescentes mostrou que os que se tornavam deprimidos acusavam uma maior prevalência de
tabagismo anterior – o que indicaria que, efecti-
vamente, o consumo de tabaco resultou em
depressão naquela faixa etária7.
Os doentes com perturbações por utilização de
álcool e drogas também mostram mudanças sistemáticas no seu comportamento tabagista
durante o tratamento. Um estudo recente constatou que, embora os fumadores inveterados
fumassem menos quando hospitalizados para
desintoxicação, os moderados aumentavam
substancialmente o consumo de tabaco8.
As razões do elevado índice de tabagismo entre
pessoas com perturbações mentais e comportamentais não são conhecidas claramente, mas já
se indicou a possibilidade de que ele seja devido
a mecanismos neuroquímicos 9. A nicotina é um
agente altamente psicoactivo que tem diferentes efeitos no cérebro: tem propriedades «reforçadoras» e activa o sistema de recompensa do
cérebro; leva também a um aumento da liberação de dopamina em zonas do cérebro que estão estreitamente relacionadas com perturbações
mentais. É possível também que a nicotina seja
consumida numa tentativa de reduzir a angústia
e outros efeitos indesejáveis dos sintomas mentais. O ambiente social, inclusive o isolamento e
o tédio, podem também contribuir para isso, o
que é particularmente evidente num contexto
institucional. Sejam quais forem as razões, não
há dúvida quanto ao facto de que as pessoas com
perturbações mentais põem a sua saúde ainda
mais em perigo ao fumar excessivamente.
Hughes, J. R. e col. (1985). «Prevalence of smoking among psychiatric outpatients». American Journal of Psychiatry,
143: 933-997.
2
Golf, D. C. e col. (1992). «Cigarette smoking in schizophrenia: relationship to psychopathology and medication sideeffects».. American Journal of Psychiatry, 149: 1189-1194.
3
True, W. R. e col. (1999). «Common genetic vulnerability for nicotine and alcohol dependence in men». Archives of
General Psychiatry, 56: 655-661.
4
Lasser, K. e col. (2000). «Smoking and mental illness: a population-based prevalence study». Journal of the American
Medical Association, 284: 2606-2610.
5
Castellanos, F. X. e col. (2000). «Quantitative morphology of the caudate nucleus in attention deficit hyperactivity
disorder». American Journal of Psychiatry, 151(12): 1791-1796.
6
Pomerleau, O. F. e col.(1995). «Cigarette smoking in adult patients diagnosed with attention deficit hyperactivity
disorder». Journal of Substance Abuse, 7(3): 373-368.
7
Goodman, E.; Capitman, J. (2000). «Changes in cigarette smoking among alcohol and drug misusers during inpatient
detoxification». Addiction Biologogy, 5: 443-450.
8
Batra, A. (2000). «Tobacco use and smoking cessation in the psychiatric patient». Forschritte de Neurologie-Psychiatries,
68: 80-92.
1
72
RELATÓRIO M UNDIAL
DA
S AÚDE
O uso do álcool está a aumentar rapidamente em algumas regiões em desenvolvimento (Jernigan e col., 2000; Riley e Marshall, 1999; WHO, 1999),
com possibilidades de agravar problemas relacionados com o álcool (OMS,
2000b). O uso do álcool é também um importante motivo de preocupação em
relação às populações indígenas em todo o mundo, que mostram uma prevalência mais elevada de utilização e dos problemas correlacionados.
O álcool tem uma posição elevada entre as causas da carga de doenças. O
projecto sobre a carga mundial de doenças (Murray e Lopez, 1996a) calculou
que o álcool seria responsável por 1,5% de todas as mortes e por 2,5% do
total de AVAI. Essa carga inclui danos físicos (como cirrose) e lesões (como,
por exemplo, lesões por acidentes de viação) imputáveis ao álcool.
O álcool impõe à sociedade um elevado custo económico. Segundo uma
estimativa, o custo económico anual do abuso do álcool nos EUA seria de
US$148 biliões, incluindo US$19 biliões para gastos em cuidados de saúde
(Harwood e col., 1998). No Canadá, os custos económicos do álcool atingem
aproximadamente US$18,4 biliões, representando 2,7% do produto interno
bruto. Estudos feitos noutros países avaliaram o custo dos problemas relacionados com o álcool em cerca de 1% do PIB (Collins e Lapsely, 1996; Rice e
col., 1991). Um estudo recente demonstrou que os gastos hospitalares relacionados com o álcool no Novo México, EUA, em 1998, somaram US$51 milhões, em comparação com US$35 milhões arrecadados em impostos sobre o
álcool (New Mexico Department of Health, 2001), mostrando claramente que
as comunidades gastam mais dinheiro em cuidados com problemas ligados ao
álcool do que o que conseguem arrecadar com ele.
Além do tabaco, há também o abuso de grande número de substâncias –
geralmente agrupadas na categoria geral de drogas. Estas compreendem drogas ilícitas, como heroína, cocaína e cannabis. A prevalência do período do
abuso e dependência de drogas vai de 0,4% a 4%, mas o tipo de drogas usadas
varia muito de uma região para outra. A análise da CGD 2000 indica que a
prevalência de ponto por perturbações por utilização de heroína e cocaína é de
0,25%. As drogas injectáveis trazem em si considerável risco de infecções como
a hepatite B, a hepatite C e o HIV. Calcula-se que existem cerca de 5 milhões
de pessoas no mundo que injectam drogas ilícitas. A prevalência da infecção
por HIV entre os que usam drogas injectáveis é de 20%-80% em muitas cidades. O crescente papel do uso deste tipo de drogas na transmissão do HIV tem
despertado uma considerável preocupação em todo o mundo, especialmente
nos países da Europa central e oriental (UNAIDS, 2000).
A carga imputável às drogas ilícitas (heroína e cocaína) foi estimada em
0,4% da carga total de doenças segundo a CGD 2000. O custo económico do
uso patológico e da dependência de drogas nos EUA foi estimado em US$98
bilhões (Harwood e col., 1998). Essas estimativas da carga de doenças e do
seu custo não têm em conta diversos efeitos sociais negativos causados pela
O PESO
DAS
P ERTURBAÇÕES M ENTAIS
E
COMPORTAMENTAIS
73
utilização de drogas. O uso de tabaco e de álcool começa tipicamente durante
a juventude e actua como facilitador da utilização de outras drogas. Assim, o
tabaco e o álcool contribuem indirectamente para uma grande proporção da
carga de outras drogas e para as doenças que delas derivam.
Pergunta-se muitas vezes se as perturbações pela utilização de substâncias
são realmente perturbações ou se devem ser consideradas antes como comportamentos desviantes de pessoas que se entregam propositadamente a uma actividade que lhes causa danos. Embora a decisão de experimentar substâncias
psicoactivas tenha geralmente um carácter pessoal, criar dependência após o
uso repetido, torna-se não uma decisão consciente e informada, nem o resultado de uma fraqueza moral, mas, antes, o produto de uma complexa combinação de factores genéticos, fisiológicos e ambientais. É muito difícil determinar
com precisão quando uma pessoa se torna dependente de uma substância (seja
qual for o seu estatuto legal), havendo indicações de que, em vez de ser uma
categoria claramente definida, a dependência instala-se de forma progressiva –
do uso inicial, sem dependência significativa, à dependência grave, com consequências físicas, mentais e socioeconómicas.
Há também crescentes indícios de alterações neuroquímicas no cérebro
associadas com muitas das características da dependência de substâncias, e
causadoras, de facto, de muitas delas. Os próprios indícios clínicos parecem
mostrar que a dependência de substâncias deve ser encarada ao mesmo tempo
como uma doença médica crónica e como um problema social (Leshner, 1997;
McLellan e col., 2000). As raízes comuns da dependência de uma série de
substâncias e a elevada prevalência de dependência múltipla indicam também
que este poblema deve ser considerado como uma perturbação mental complexa, possivelmente com base no funcionamento do cérebro.
Esquizofrenia
A esquizofrenia é uma perturbação grave que começa, tipicamente, perto
do fim da adolescência ou no início da idade adulta. Caracteriza-se por distorções fundamentais do pensamento e da percepção e por emoções impróprias.
A perturbação envolve as funções mais básicas que dão à pessoa normal um
sentido de individualidade, singularidade e autodirecção. O comportamento
pode mostrar-se gravemente perturbado durante certas fases da perturbação,
levando a consequências sociais adversas. A firme crença em ideias que são
falsas e sem qualquer base na realidade (delírio) é outro aspecto desta perturbação.
A esquizofrenia segue um curso variável, com completa recuperação sintomática e social em cerca de um terço dos casos. Pode ter, porém, uma evolução
crónica ou recorrente, com sintomas residuais e recuperação social incomple-
74
RELATÓRIO M UNDIAL
DA
S AÚDE
ta. Indivíduos com esquizofrenia crónica eram, outrora, uma grande parte dos
residentes em instituições mentais, continuando ainda a sê-lo em lugares onde
essas instituições existem. Com os modernos avanços no tratamento medicamentoso e no tratamento psicossocial, quase metade dos indivíduos na fase
inicial da esquizofrenia podem esperar uma recuperação plena e duradoura.
Quanto aos restantes, só cerca de um quinto continua a enfrentar limitações
graves nas suas actividades quotidianas.
Observa-se esquizofrenia em proporções iguais entre os sexos, embora, nas
mulheres, a sua manifestação inicial tenda a ocorrer mais tardiamente, e também, a ter uma melhor evolução e melhores resultados.
A CGD 2000 mostra uma prevalência de ponto de 0,4% para a esquizofrenia. Esta perturbação causa um elevado grau de incapacidade. Num estudo
recente, em 14 países, sobre a incapacidade associada com condições físicas e
mentais, a psicose activa foi colocada em terceiro lugar entre as condições
mais incapacitantes (mais alta do que a paraplegia e a cegueira) pela população em geral (Üstün e col., 1999).
No estudo sobre a carga global de doenças, a esquizofrenia é responsável
por 1,1% do total de AVAI e 2,8% dos AVI. O custo económico da esquizofrenia para a sociedade é também elevado. Calculou-se que o seu custo, nos
EUA em 1991 foi de US$19 biliões em gastos directos e US$46 bilhões em
perda de produtividade.
Mesmo depois de desaparecidos os sintomas mais evidentes desta perturbação, alguns sintomas residuais podem permanecer. São eles a falta de interesse e
de iniciativa no trabalho e nas actividades do dia-a-dia, a incompetência social e
a incapacidade de manifestar interesse em actividades lúdicas. Estes sintomas
podem causar incapacidade permanente e uma baixa qualidade de vida. Podem
também impor um fardo considerável às famílias (Pai e Kapur, 1982). Tem sido
repetidamente demonstrado que a esquizofrenia tem uma evolução menos grave
nos países em desenvolvimento (Kulhara e Wig, 1978; Thara e Eaton, 1996).
Por exemplo, num dos estudos internacionais em locais múltiplos, a proporção
de doentes que acusaram remissão total após dois anos foi de 63% nos países
em desenvolvimento contra 37% nos países desenvolvidos (Jablensky e col.,
1992). Embora tenham sido feitas tentativas para explicar melhor esse resultado
como consequência de um apoio familiar mais forte e de menos exigências feitas
aos doentes, não estão claras as razões dessas diferenças.
Um número considerável de indivíduos com esquizofrenia tenta o suicídio,
em dado momento, durante o curso da sua doença. Um recente estudo mostrou que 30% dos doentes diagnosticados com esta perturbação tinham tentado o suicídio, pelo menos uma vez, durante a vida (Radomsky e col., 1999) e
que aproximadamente 10% das pessoas com esquizofrenia morrem por suicídio (Caldwell e Gottesman, 1990). Em todo o mundo, a doença esquizofrénica
reduz o período de vida da pessoa afectada numa média de 10 anos.
O PESO
DAS
P ERTURBAÇÕES M ENTAIS
E
COMPORTAMENTAIS
75
Epilepsia
A epilepsia é a perturbação cerebral mais frequente na população em geral.
Caracteriza-se pela recorrência de ataques causados por descargas de actividade eléctrica excessiva numa parte do cérebro ou no seu todo. A maioria das
pessoas com epilepsia não apresenta qualquer anormalidade cerebral evidente
ou demonstrável além das alterações eléctricas. Contudo, uma proporção dos
indivíduos com esta perturbação pode sofrer de lesão cerebral concomitante,
susceptível de causar outras disfunções físicas, tais como espasticidade ou atraso
mental.
As causas de epilepsia compreendem predisposição genética, lesões cerebrais,
intoxicação e tumores. Entre as causas infecciosas da epilepsia, nos países em
desenvolvimento, contam-se a cisticercose (ténia ou solitária), esquistossomíase,
toxoplasmose, malária e encefalite tubercular ou por vírus (Senanayake e Román,
1993). Os ataques epilépticos variam muito em frequência, de vários, num dia,
a um, de poucos em poucos meses. A manifestação de epilepsia depende das
regiões do cérebro comprometidas. Em regra, o indivíduo sofre perda de consciência repentina e pode ter movimentos espasmódicos do corpo. Podem ocorrer
ferimentos devidos a quedas durante o ataque.
A CGD 2000 estima em cerca de 37 milhões o número de pessoas que
sofrem de epilepsia primária, em todo o mundo. Quando se inclui a epilepsia
causada por outras doenças, o número total de pessoas afectadas sobe para
cerca de 50 milhões. Há estimativas de que mais de 80% das pessoas com
epilepsia vivem em países em vias de desenvolvimento.
Esta doença impõe uma carga significativa às comunidades, especialmente
nos países em desenvolvimento, onde um grande número de doentes pode permanecer sem tratamento. A CGD 2000 estima a carga agregada, devida à
epilepsia, em 0,5% da carga total de doenças. Além da incapacidade física e
mental, a epilepsia resulta muitas vezes em graves consequências psicossociais
para o indivíduo e a família. O estigma ligado à epilepsia impede que os indivíduos que a têm participem em actividades normais, inclusive no que respeita
a educação, casamento, trabalho e desporto.
Geralmente, a epilepsia manifesta-se na infância e pode (embora nem sempre) ter uma progressão crónica. A taxa de recuperação espontânea é substancial, com muitos dos identificados como portadores de epilepsia mostrando-se
livres de ataques após três anos.
Doença de Alzheimer
A doença de Alzheimer é uma doença degenerativa primária do cérebro. A
demência na doença de Alzheimer é classificada como perturbação mental e
76
RELATÓRIO M UNDIAL
DA
S AÚDE
comportamental na ICD-10. Caracteriza-se pelo declínio progressivo das funções cognitivas, como a memória, o pensamento, a compreensão, o cálculo, a
linguagem, a capacidade de aprender e o discernimento. Diagnostica-se demência quando esses declínios são suficientes para prejudicar as actividades
pessoais da vida diária. A doença de Alzheimer tem um início insidioso, com
deterioração lenta. Esta doença precisa de ser claramente diferenciada do
declínio normal das funções cognitivas associado ao envelhecimento. O declínio
normal é muito menor, muito mais gradual e resulta em incapacidades menores. O início da doença de Alzheimer geralmente ocorre após os 65 anos de
idade, embora não seja raro o início mais cedo. Com o avanço da idade, aumenta rapidamente a incidência (que duplica, aproximadamente, a cada cinco
anos). Isto tem óbvias repercussões no número total de pessoas que vivem com
esta perturbação, à medida que aumenta a esperança de vida na população.
A incidência e a prevalência da doença de Alzheimer têm sido amplamente
estudadas. As amostras de população são geralmente compostas por pessoas
maiores de 65 anos, embora alguns estudos tenham indicado populações mais
jovens, especialmente em países onde o período esperado de vida é mais curto
(por exemplo, a Índia). A ampla variação dos valores de prevalência (1%-5%)
explica-se, em parte, pelas diferenças de idade, nas amostras, e dos critérios de
diagnóstico. Na CGD 2000, a demência de Alzheimer e outras demências têm
uma prevalência de ponto média de 0,6%. A prevalência entre os maiores de
60 anos é de aproximadamente 5%, para o sexo masculino, e 6% para o
feminino. Não há indícios de qualquer diferença na incidência por sexo, mas o
número de mulheres com a doença de Alzheimer é maior, por ser maior a
longevidade no sexo feminino.
A causa exacta da doença de Alzheimer permanece desconhecida, embora
tenham sido sugeridos diversos factores. São eles as perturbações do metabolismo e da regulação de proteína amilóide precursora, proteínas relacionadas
com placas, proteínas tau, zinco e alumínio (Droust e col., 2000; Cuajungco e
Lees, 1997).
Segundo estimativa da CGD 2000, os AVAI devidos às demências chegam
a 0,84% e os AVI a 2,0%. Com o envelhecimento da população, especialmente nas regiões industrializadas, esta percentagem provavelmente terá um aumento rápido nos próximos 20 anos.
A doença de Alzheimer já representa um custo tremendo para a sociedade
(Rice e col., 1993), custo esse que continuará a crescer (Brookmeyer e Gray,
2000). Os custos totais, directos e indirectos, desta perturbação, nos EUA,
foram calculados em US$536 milhões e US$1,75 biliões, respectivamente, para
o ano 2000.
O PESO
DAS
P ERTURBAÇÕES M ENTAIS
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COMPORTAMENTAIS
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Atraso mental
O atraso mental é um estado definido por inibição do desenvolvimento ou
desenvolvimento incompleto da mente, caracterizado pelo prejuízo das aptidões e da inteligência geral em áreas tais como a cognição, a linguagem e as
faculdades motoras e sociais. Descrito também como insuficiência ou deficiência mental, o atraso mental pode ocorrer com ou sem outras perturbações
físicas ou mentais. Embora o aspecto característico desta perturbação seja a
redução do nível de funcionamento intelectual, o diagnóstico só se faz se ela
estiver associada à diminuição da capacidade de adaptação às exigências diárias do ambiente social normal. O atraso mental é também classificado como
ligeiro (níveis de QI de 50-69), moderado (níveis de QI de 35-49), grave (níveis
de QI de 20-34) e profundo (níveis de QI inferiores a 20).
Os dados sobre a prevalência variam consideravelmente devido à variação
dos critérios e métodos usados nas pesquisas, bem como às diferenças na margem de idades das amostras. Acredita-se que a prevalência geral de atraso
mental esteja situada entre 1% e 3%, correspondendo ao atraso moderado,
grave e profundo a taxa de 0,3%. A sua ocorrência é mais comum nos países
em desenvolvimento devido a uma incidência maior de lesões e anóxia no
recém-nascido e de infecções cerebrais na primeira infância. Uma causa comum de atraso mental é a carência de iodo, que resulta em cretinismo (Sankar
e col., 1998). A deficiência de iodo é a maior causa de lesão cerebral evitável e
de atraso mental no mundo (Delange, 2000).
O atraso mental impõe uma pesada carga ao indivíduo e à família. No
atraso mais grave, isso envolve assistência no desempenho das nossas actividades do dia-a-dia e no cuidado pessoal. Não há estimativas disponíveis do peso
do atraso mental na carga geral das doenças, mas tudo parece indicar que é
substancial o ónus causado por essa condição. Na maioria dos casos, o ónus
perdura por toda a vida.
Perturbações da infância e da adolescência
Ao contrário da crença popular, as perturbações mentais e comportamentais
são comuns durante a infância e a adolescência. A atenção que se presta a esta
área da saúde mental é insuficiente. Num relatório recente, o Director-Geral de
Saúde dos Estados Unidos (DHHS, 2001) afirmou que o país está a passar por
uma crise na saúde mental dos lactentes, crianças e adolescentes. Segundo o
relatório, embora um em cada dez jovens sofra de doença mental suficientemente grave para causar um certo nível de prejuízo, menos de um em cinco recebe o
tratamento necessário. É muito provável que a situação seja ainda menos satisfatória em grandes regiões do mundo em vias de desenvolvimento.
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RELATÓRIO M UNDIAL
DA
S AÚDE
A ICD-10 identifica duas grandes categorias específicas da infância e da adolescência: perturbações do desenvolvimento psicológico e perturbações comportamentais e emocionais. Os primeiros caracterizam-se pela deterioração ou atraso do desenvolvimento de funções específicas como a fala e a linguagem (dislexias)
ou por perturbações globais do desenvolvimento (autismo, por exemplo). Estas
perturbações têm uma evolução constante, sem remissão ou recorrência, embora a maioria tenda a melhorar com o tempo. O grupo geral das dislexias compreende perturbações de leitura e grafia. A sua prevalência ainda é incerta, mas
pode situar-se em cerca de 4% para a população em idade escolar (Spagna e
col., 2000). A segunda categoria, perturbações comportamentais e emocionais,
inclui perturbações hipercinéticas (na ICD-10), perturbações de hiperactividade/
/défice de atenção (no DSM-IV, APA, 1994), perturbações comportamentais e
perturbações emocionais da infância. Além disso, muitas das perturbações mais
frequentemente observadas em adultos podem ter início durante a infância. Exemplo disso é a depressão, que tem vindo a ser identificada com crescente frequência em crianças.
A prevalência geral de perturbações mentais e comportamentais em crianças foi investigada em vários estudos de países desenvolvidos e em desenvolvimento. Os resultados de uma selecção de estudos aparecem na tabela 2.2.
Tabela 2.2 Prevalência de perturbações da infância e adolescência, estudos seleccionados
País
Alemanha
Idade (anos)
Prevalência (%)
12–15
20,7
8, 11, 15
21,7
Etiópia 3
1–5
17,7
E. U. A. 4
1–5
21,0
Índia 5
1–16
12,8
Japão 6
12–15
15,0
Suíça 7
1–15
22,5
Espanha 2
1
1 Weyerer S et al. (1968). Prevalence and treatment of psychiatric disorders in 3-14-year-old
children: results of a representative field study in the small rural town region of Traunstein, Upper
Bavaria. Acta Psychiatrica Scandinavica, 77: 290-296.
2 Gomez-Beneyto M et al. (1994).Prevalence of mental disorders among children in Valencia,
Spain. Acta Psychiatrica Scandinavica, 89: 352-357.
3 Tadesse B et al. (1999). Childhood behavioural disorders in Ambo district, Western Ethiopia:
I. Prevalence estimate. 100 (Suppl): 92-97.
4 Shaffer D et al. (1996). The NIMH Diagnostic Interview Schedule for Children version 2.3
(DISC-2.3): description acceptability, prevalence rates, and performance in the MECA study.
Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35: 865-877.
5 Indian Council of Medical Research (2001). Epidemiological study of child and adolescent
psychiatric disorders in urban and rural areas. New Delhi, ICMR (dados inéditos).
6 Morita H et al. (1993). Psychiatric disorders in Japanese secondary school children. Journal of
Child Psychology and Psychiatry, 34: 317-332.
7 Steinhousen HC et al. (1998). Prevalence of child and adolescent psychiatric disorders: the
Zurich Epidemiological Study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 98: 262-271.
O PESO
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79
Embora os valores de prevalência variem consideravelmente entre os estudos,
10%-20% das crianças parecem ter um ou mais problemas mentais. Há que
fazer uma ressalva a estas estimativas elevadas de morbilidade entre crianças e
adolescentes. Como a infância e a adolescência são fases do desenvolvimento,
é difícil traçar limites claros entre fenómenos que fazem parte do desenvolvimento normal e outros que são anormais. Muitos estudos fazem uso de listas
de verificação do comportamento por pais e professores para detectar casos.
Essa informação, embora útil na identificação de crianças que poderiam necessitar de cuidados especiais, pode nem sempre corresponder a um diagnóstico definido.
As perturbações mentais e comportamentais da infância e da adolescência
custam muito caro à sociedade em termos tanto humanos como financeiros. A
carga agregada de doenças gerada por estas perturbações não foi estimada e
seria muito complexo o seu cálculo, porque muitas das perturbações podem
ser precursoras de perturbações muito mais incapacitantes durante uma fase
posterior da vida.
Co-morbilidade
É comum a ocorrência simultânea de duas ou mais perturbações mentais
no mesmo indivíduo. Isto não é muito diferente da situação das perturbações
físicas, que tendem também a ocorrer juntas muito mais frequentemente do
que poderia ser explicado pelo acaso. É particularmente comum com o avanço
da idade, quando diversas perturbações físicas e mentais podem co-ocorrer.
Os problemas de saúde física podem não só coexistir com distúrbios mentais,
como a depressão, como podem também prognosticar o início e a persistência
da depressão (Geerling e col., 2000).
Dentre os estudos metodologicamente válidos de amostras representativas
nacionais, um foi feito nos EUA (Kessler e col., 1994) e mostrou que 79% de
todos os doentes apresentavam co-morbilidade. Por outras palavras, só em
21% dos doentes se verificou a ocorrência de uma perturbação mental isolada. Mais de metade das perturbações de toda a vida ocorreu em 14% da população. Resultados semelhantes foram obtidos em estudos de outros países,
embora não seja copiosa a informação disponível dos países em desenvolvimento.
A ansiedade e as perturbações depressivas ocorrem muitas vezes em simultâneo. Observa-se essa co-morbilidade em aproximadamente metade das pessoas com estas perturbações (Zimmerman e col., 2000). Outra situação comum é a presença de perturbações mentais associadas com a utilização e
dependência de substâncias. Entre pessoas atendidas por serviços relacionados
com a utilização de álcool e drogas, entre 30% e 90% apresentam uma «per-
80
RELATÓRIO M UNDIAL
DA
S AÚDE
turbação dupla» (Gossop e col., 1998). A taxa de perturbações por utilização
de álcool é também elevada entre os que procuram os serviços de saúde mental
(65% segundo a comunicação de Rachliesel e col., 1999). As perturbações por
utilização de álcool são também comuns (12%-50%) entre pessoas com esquizofrenia.
A presença de co-morbilidade substancial tem sérias repercussões na identificação, tratamento e reabilitação das pessoas afectadas. A incapacidade dos
indivíduos sofredores e o encargo para as famílias também crescem na mesma
proporção.
Suicídio
O suicídio resulta de um acto deliberado, iniciado e levado a cabo por uma
pessoa com pleno conhecimento ou expectativa de um resultado fatal. O suicídio constitui hoje um grande problema de saúde pública. Tomada como média para 53 países dos quais há dados completos disponíveis, a taxa agregada
e padronizada de suicídio em 1996 foi de 15,1 por 100 000. A taxa de suicídio
é quase universalmente mais elevada entre homens, em comparação com as
mulheres, por um coeficiente agregado de 3,5:1.
Nos últimos 30 anos, as taxas de suicídio nos 39 países dos quais há dados
completos disponíveis para o período de 1970-96, os índices de suicídio parecem ter-se mantido bastante estáveis, mas as taxas agregadas actuais ocultam
significativas diferenças quanto aos sexos, grupos etários, geografia e tendências a longo prazo.
Geograficamente, verificam-se consideráveis variações dos índices de suicídio. As tendências observadas nos megapaíses do mundo – os que têm mais de
100 milhões de habitantes – provavelmente proporcionarão informações idóneas sobre a mortalidade por suicídio. Há informações disponíveis de 7 de 11
desses países nos últimos 15 anos. As tendências variam de um aumento de
quase 62% no México a um declínio de 17% na China, enquanto os EUA e a
Federação Russa se encaminham em direcções opostas pelos mesmos 5,3%,
como mostra a figura 2.4. São necessárias duas observações: primeiro, é muito
provável que só o tamanho das suas populações coloque esses países na mesma categoria, uma vez que são diferentes em praticamente todos os outros
aspectos. Segundo, a magnitude da mudança não reflecte a verdadeira magnitude dos índices de suicídio naqueles países. No ano mais recente para o qual
há dados disponíveis, os índices de suicídio variam de 3,4 por 100 000 no
México a 14,0 por 100 000 na China e 34,0 por 100 000 na Federação Russa.
O PESO
DAS
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E
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81
É muito difícil, senão mesmo impossível, encontrar uma explicação comum para essa diversidade de variações. A mudança socioeconómica (em qualquer sentido) muitas vezes é apontada como possível factor contribuinte para
um aumento dos índices de suicídio. Contudo, embora isso tenha sido documentado em várias ocasiões, têm sido também observados aumentos dos índices de suicídio em períodos de estabilidade socioeconómica, assim como se
têm observado taxas de suicídio estáveis em períodos de grandes transformações socioeconómicas. Não obstante, estes valores agregados podem ocultar
diferenças significativas entre alguns sectores da população. Por exemplo, uma
evolução plana dos índices de suicídio pode ocultar um aumento das taxas
para o sexo masculino estatisticamente compensado por uma diminuição das
taxas para o sexo feminino (como ocorreu, por exemplo, na Austrália, Chile,
Cuba, Espanha e Japão); aplicar-se-ia o mesmo a grupos etários extremos, tais
como os adolescentes e os idosos (por exemplo, na Nova Zelândia). Já se mostrou que os aumentos das taxas de desemprego são, geralmente mas nem sempre, acompanhados de uma baixa dos índices de suicídio na população em
geral (por exemplo, na Finlândia), mas também de uma subida dos índices de
suicídio entre os idosos e reformados (por exemplo, na Suíça).
82
RELATÓRIO M UNDIAL
DA
S AÚDE
O consumo de álcool (por exemplo, nos Estados Bálticos e na Federação
Russa) e a facilidade de acesso a certas substâncias tóxicas (por exemplo, na
China, Índia e Sri Lanka) e a armas de fogo (por exemplo, em El Salvador e
nos EUA) parecem mostrar uma correlação positiva com os índices de suicídio
em todos os países – industrializados ou desenvolvidos – até agora estudados.
Mais uma vez, os valores agregados podem esconder grandes discrepâncias
entre, por exemplo, áreas rurais e urbanas (por exemplo, na China e na República Islâmica do Irão).
O suicídio é uma das principais causas de morte de jovens adultos. Situa-se
entre as três maiores causas de morte na população de 15-34 anos. Como se
observa nos dois exemplos da figura 2.5, o suicídio é predominante no grupo
etário de 15-34 anos, no qual é a primeira ou a segunda causa de morte para
ambos os sexos. Isso representa uma tremenda perda para a sociedade em pessoas jovens nos anos produtivos da vida. Só existem dados disponíveis sobre
tentativas de suicídio de alguns países; eles indicam que o número de tentativas
de suicídio pode ser até 20 vezes maior do que o de suicídios consumados.
As lesões autoprovocadas, inclusive o suicídio, foram a causa de cerca de
814 000 mortes em 2000. Segundo a CGD 2000, foram responsáveis por 1,3%
dos AVAI totais.
O PESO
DAS
P ERTURBAÇÕES M ENTAIS
E
COMPORTAMENTAIS
83
Das perturbações mentais que levam ao suicídio, a mais comum é a depressão, embora também se registem taxas elevadas de esquizofrenia. Além disso,
o suicídio relaciona-se muitas vezes com a utilização de substâncias – seja na
pessoa que o comete, seja dentro da família. A maior proporção de suicídios
em alguns países da Europa central e oriental foi recentemente atribuída ao
uso de álcool (Rossow, 2000).
É bem conhecido o facto de a disponibilidade de meios para cometer suicídio tem um impacte significativo nos suicídios ocorridos em qualquer região.
Este aspecto foi mais estudado em relação à disponibilidade de armas de fogo,
tendo-se verificado que ocorre uma elevada mortalidade por suicídio entre
pessoas que compraram tais armas um passado recente (Wintemute e col.,
1999). De todas as pessoas que morreram devido a lesões com armas de fogo
nos Estados Unidos, em 1997, um total de 54% morreram por suicídio
(Rosenberg e col., 1999).
A explicação precisa das variações dos índices de suicídio deve ser sempre
considerada no contexto local. Há uma premente necessidade de vigilância
epidemiológica e de pesquisa local apropriada para contribuir para uma melhor compreensão desse grave problema de saúde pública e para melhorar as
possibilidades de prevenção.
Determinantes das perturbações
mentais e comportamentais
Diversos factores determinam a prevalência, o início e a evolução das perturbações mentais e comportamentais. Estes factores são sociais e económicos, factores demográficos como o sexo e a idade, ameaças graves tais como os
conflitos e desastres, a presença de doença física grave e o ambiente familiar,
que são aqui descritos resumidamente para ilustrar o seu impacte na saúde
mental.
Pobreza
A pobreza e as condições a ela associadas – desemprego, baixo nível de
instrução, privação e ausência de habitação – não só são generalizadas em
países pobres como também afectam uma minoria considerável em países ricos. Dados de pesquisas transculturais feitas no Brasil, Chile, Índia e Zimbabué
mostram que as perturbações mentais mais comuns são cerca de duas vezes
mais frequentes entre os pobres do que entre os ricos (Patel e col., 1999). Nos
EUA, observou-se em crianças das famílias mais pobres um risco maior destas
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RELATÓRIO M UNDIAL
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S AÚDE
perturbações, à razão de 2:1 para perturbações de comportamento e 3:1 para
estados co-mórbidos (Costello e col., 1996). Uma resenha de 15 estudos indicou uma razão média para a prevalência total de perturbações mentais entre
as categorias socioeconómicas mais baixas e mais altas de 2,1:1 para um ano e
1,4:1 para a prevalência vitalícia (Kohn e col., 1998). Foram anunciados resultados semelhantes em estudos recentes realizados na América do Norte,
América Latina e Europa (OMS Consortium International of Psychiatric Epidemiology, 2000). A figura 2.6 mostra que a depressão ocorre mais frequentemente entre os pobres do que entre os ricos.
O PESO
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COMPORTAMENTAIS
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Há indícios também de que a evolução das perturbações é determinada
pelo estatuto socioeconómico do indivíduo (Kessler e col., 1994; Saraceno e
Barbui, 1997). Isso pode ter sido o resultado do uso de variáveis pertinentes a
diferentes serviços, inclusive obstáculos ao acesso aos cuidados. Os países pobres têm menos recursos para a saúde mental e esses recursos muitas vezes não
estão disponíveis para os sectores mais pobres da sociedade. Mesmo em países
ricos, a pobreza e os factores a ela associados, como falta de cobertura de
seguros, níveis de instrução mais baixos, desemprego e estatuto racial, étnico e
linguístico minoritário criam barreiras intransponíveis aos cuidados. A diferença de nível de tratamento para a maioria das perturbações mentais é considerável, assumindo, porém, proporções maciças para a população pobre. Além
disso, os pobres muitas vezes suscitam preocupações de saúde mental quando
procuram tratamento para problemas físicos, como se indica na caixa 2.4.
Caixa 2.4. As doenças do corpo e da mente vistas pelos pobres.
Quando interrogados sobre a sua saúde, os pobres mencionam uma grande variedade de lesões
e doenças: membros fracturados, queimaduras,
envenenamento por substâncias químicas e poluição, diabetes, pneumonia, bronquite, tuberculose, HIV/SIDA, asma, diarreia, febre tifóide, malária, doenças parasitárias da água contaminada,
infecções cutâneas e outras doenças debilitadoras.
Muitas vezes, vêm à tona problemas de saúde
mental ao lado de inquietações físicas e frequentemente são também discutidas dificuldades relacionadas com o abuso de drogas. O stress, a
ansiedade, a depressão, a falta de auto-estima e
o suicídio estão entre os efeitos da pobreza e da
saúde debilitada comummente identificados pelos grupos de discussão. Um tema que volta sempre é o stress resultante da incapacidade de sustentar a própria família. As pessoas associam
muitas formas de doença com o stress, a angústia e o mal-estar, mas muitas vezes destacam três
como especiais referências: HIV/SIDA, alcoolismo
e drogas.
O HIV/SIDA tem um impacte marcante. Na Zâmbia,
um grupo de jovens encontrou um vínculo causal
entre pobreza e prostituição, a SIDA e, finalmente, a morte. Discussões de grupo na Argenti-
na, Gana, Jamaica, Tailândia, Vietname e em vários outros países também mencionam o HIV/SIDA
e doenças correlatas como problemas que afectam o seu modo de vida e sobrecarregam a extensa família.
Muitas pessoas consideram o uso de drogas e o
alcoolismo como causas de violência, insegurança e roubo, e vêem o gasto de dinheiro com álcool
ou outras drogas, embriaguez entre os homens e
violência doméstica como síndromes de pobreza.
Muitos grupos de discussão de todas as regiões
dão conta de problemas de maus-tratos físicos de
mulheres quando os maridos chegam a casa embriagados, e vários grupos acham que beber cerveja leva à promiscuidade e à doença. O alcoolismo é especialmente prevalecente entre homens.
Em África, tanto urbana como rural, os pobres
mencionam-no mais frequentemente do que as
drogas.
Faz-se uma referência frequente a drogas nas
áreas urbanas, especialmente na América Latina,
Tailândia e Vietname. As drogas são também mencionadas em algumas partes da Bulgária, da Federação Russa, da Quirguízia e do Uzbequistão. As
pessoas que têm o vício das drogas são infelizes,
e o mesmo ocorre com as suas famílias.
Narayan, D. e col. (2000). Voices of the poor, crying out for change. Nova Iorque, Oxford University Press, para o Banco
Mundial.
1
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RELATÓRIO M UNDIAL
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A relação entre perturbações mentais e comportamentais, inclusive as relacionadas com a utilização de álcool, e o desenvolvimento económico das comunidades e países, não foi sistematicamente explorada. Parece, contudo, que
o ciclo vicioso da pobreza e das perturbações mentais ao nível da família (ver
figura 1.4) pode muito bem estar a actuar aos níveis da comunidade e do país.
Sexo
Tem-se dado um destaque cada vez maior às diferenças sexuais no estudo
da prevalência, causalidade e evolução das perturbações mentais e comportamentais. Nos séculos passados, observou-se uma maior proporção de mulheres entre os internados em asilos e outras instituições de tratamento, mas não
se sabe ao certo se as perturbações mentais eram de facto mais prevalecentes
no sexo feminino ou se eram mais numerosas as mulheres que se apresentavam para tratamento.
Recentes estudos comunitários, usando uma metodologia bem fundamentada, revelaram algumas diferenças interessantes. A prevalência geral de perturbações mentais e comportamentais não parece ser diferente entre homens e
mulheres. As perturbações da ansiedade e a depressão, contudo, são mais comuns no sexo feminino, ao passo que as perturbações devidas ao uso de substâncias são mais comuns no sexo masculino (Gold, 1998). Quase todos os
estudos mostram uma prevalência maior de perturbações depressivas e de ansiedade entre mulheres, observando-se usualmente uma razão de 1,5:1 a 2:1.
Esses resultados têm sido apurados não só em países desenvolvidos como também em vários países em desenvolvimento (Patel e col., 1999; Pearson, 1995).
É interessante assinalar que as diferenças sexuais quanto aos índices de depressão mostram uma forte correlação com a idade: as maiores diferenças
ocorrem na vida adulta, sem diferenças assinaladas na infância e poucas na
velhice.
Têm sido admitidas várias razões para a maior prevalência de perturbações
depressivas e da ansiedade. Não há dúvida que os factores genéticos e biológicos desempenham algum papel, como o indica particularmente a relação temporal estreita entre uma prevalência mais elevada e a faixa de idades produtivas com as alterações hormonais associadas. Estão bem documentadas as
mudanças abruptas de humor relacionadas com alterações hormonais, como
parte do ciclo menstrual e o pós-parto. De facto, a ocorrência de depressão no
puerpério pode marcar o início de uma perturbação depressiva recorrente.
Contudo, factores psicológicos e sociais também pesam significativamente na
diferença entre os sexos nas perturbações depressivas e da ansiedade. É possível que haja mais factores de stress, tanto reais como percebidos, entre as
mulheres. O papel tradicional por elas desempenhado na sociedade expõe as
O PESO
DAS
P ERTURBAÇÕES M ENTAIS
E
COMPORTAMENTAIS
87
mulheres a um stress maior e, desta forma, torna-as também menos capazes de
mudar o seu ambiente gerador de stress.
Outra razão das diferenças sexuais nas perturbações mentais comuns é a
elevada taxa de violência doméstica e sexual a que as mulheres estão sujeitas.
Ocorre violência doméstica em todas as regiões do mundo, e as mulheres suportam a maior parte da sua carga (OMS, 2000b). Uma resenha de estudos
(OMS, 1997a) verificou que a prevalência de violência doméstica durante a
vida situa-se entre 16% e 50%. É comum também a violência sexual. Já se
estimou que uma em cada cinco mulheres sofre estupro ou tentativa de estupro durante a sua vida. Essas ocorrências traumáticas têm consequências psicológicas, sendo as mais comuns as perturbações depressivas e as devidas à
ansiedade. Um estudo recente feito na Nicarágua mostrou que as mulheres
com angústia emocional tinham seis vezes mais probabilidades de dar parte de
maus-tratos conjugais, em comparação com as mulheres sem essa angústia
(Ellsberg e col., 1999). Além disso, as mulheres que sofreram sevícias graves,
durante o último ano, mostraram 10 vezes mais probabilidades de passar por
angústia emocional do que as mulheres que nunca tinham sofrido maus tratos.
O Estudo Multipaíses da OMS sobre a Saúde das Mulheres e a Violência
Doméstica e os Estudos Mundiais sobre Abuso em Ambientes Familiares
(WorldSAFE), da Rede Internacional de Epidemiologistas Clínicos (INCLEN,
2001) estão a analisar a prevalência e as consequências da violência exercida
por parceiros íntimos na saúde das mulheres, com base em amostras de população colhidas em contextos diferentes. Em ambos os estudos, pergunta-se às
mulheres se elas pensaram ou tentaram o suicídio. Os resultados preliminares
indicam uma relação altamente significativa entre essa violência e a ideia de
suicídio (ver tabela 2.3). Além disso, observaram os mesmos padrões significativos só para a violência sexual, assim como em combinação com a violência
física.
Tabela 2.3 Relação entre violência doméstica e intenções suicidas.
Percentagem de mulheres que já pensaram em suicidar-se ( p<0,001)
Experiência
de violência física
pelo parceiro íntimo
Brasil1
(n=940)
Chile2
(n=631)
Egipto2
(n=631)
Índia2
(n=6327)
Nunca
21
Já ocorreu
48
11
7
15
36
61
64
Indonésia3
(n=765)
Filipinas2
(n=1001)
Peru1
(n=1088)
Tailândia1
(n=2073)
1
8
17
18
11
28
40
41
WHO Multi-country Study on Women’s Health and Domestic Violence (preliminary results,
2001). Genebra, Organização Mundial da Saúde (documento inédito).
2
International Network of Clinical Epidemiological (INCLEN 2001). World Studies of Abuse in
Family Environment (WorldSAFE). Manila, International Network of Clinical Epidemiologists.
Esta pesquisa interrogou mulheres sobre «violência física grave».
3
Hakimi, M. e col. (2001). «Silence for the sake of harmony: domestic violence and women’s
health in Central Java». Yogyakarta, Indonésia. Program for Appropriate Technology in Health.
1
88
RELATÓRIO M UNDIAL
DA
S AÚDE
Em contraste com as perturbações depressivas e as devidas à ansiedade, as
perturbações mentais graves, como a esquizofrenia e as perturbações afectivas
bipolares, não acusam diferenças claras de incidência ou de prevalência (Kessler
e col., 1994). A esquizofrenia, contudo, parece começar mais cedo e ter uma
evolução mais incapacitadora no sexo masculino (Sartorius e col., 1986). Quase
todos os estudos mostram que as perturbações devidas ao uso de substâncias e
as perturbações da personalidade anti-social são muito mais comuns entre
homens do que entre mulheres.
A co-morbilidade é mais comum nas mulheres do que nos homens. Na
maioria dos casos, toma a forma de ocorrência simultânea com perturbações
depressivas, perturbações devidas à ansiedade e perturbações somatoformes,
correspondendo às últimas a presença de sintomas físicos que não podem ser
atribuídos às doenças físicas. Há indícios de que as mulheres comunicam um
número maior de sintomas físicos e psicológicos do que os homens.
Há também indícios de que a prescrição de medicamentos psicotrópicos é
mais elevada entre as mulheres (ver figura 1.5); esses medicamentos incluem
fármacos contra a ansiedade, antidepressivos, sedativos, hipnóticos e antipsicóticos. Esse uso excessivo de medicamentos pode ser parcialmente explicado por
uma prevalência maior de perturbações mentais comuns e um elevado índice de
comportamentos de procura de ajuda. Um factor significativo seria provavelmente a atitude dos médicos que, face a um caso psicossocial complexo que
requer psicoterapia, optam pela saída mais fácil, a da prescrição de medicamentos.
Observa-se em todo o mundo uma prevalência maior de perturbações por
utilização de substâncias e perturbações de personalidade anti-social no sexo
masculino. Em muitas regiões, porém, estas perturbações estão a aumentar
rapidamente no sexo feminino.
As mulheres suportam também com o fardo mais pesado dos cuidados
com os doentes mentais dentro da família. Este aspecto está a tornar-se cada
vez mais crítico, pelo facto de um número cada vez mais elevado de pessoas
com perturbações mentais crónicas estar a receber cuidados na comunidade.
Em resumo, as perturbações mentais têm factores sexuais visíveis, que precisam de ser melhor compreendidos e pesquisados no contexto da avaliação
da carga geral das doenças.
Idade
A idade é um factor importante nas perturbações mentais. A ocorrência de
perturbações mentais na infância e na adolescência já foi descrita resumidamente.
Observa-se também uma elevada prevalência de perturbações na velhice. Além da
doença de Alzheimer, de que já se tratou, as pessoas idosas sofrem também de
diversas outras perturbações mentais e comportamentais. De um modo geral, a
O PESO
DAS
P ERTURBAÇÕES M ENTAIS
E
COMPORTAMENTAIS
89
prevalência de certas perturbações tende a crescer com a idade. Predomina entre
estes a depressão. A depressão é comum entre os idosos: estudos mostram que
8%-20% dos que recebem cuidados na comunidade e 37% dos que os recebem a
nível primário sofrem de depressão. Um estudo recente, numa amostra comunitária de pessoas com mais de 65 anos, observou depressão entre 11,2% dessa população (Newman e col., 1998). Outro estudo recente, contudo, verificou que a
prevalência de ponto das perturbações depressivas é de 4,4% para as mulheres e
2,2% para os homens, embora os valores correspondentes para a prevalência
durante toda a vida fossem de 20,4% e 9,6%. A depressão é mais comum entre os
idosos com perturbações físicas incapacitantes (Katona e Livingston, 2000). A
presença da depressão aumenta ainda mais a incapacidade nessa população. As
perturbações depressivas entre os idosos deixam de ser detectadas ainda mais frequentemente do que entre os jovens adultos, por serem muitas vezes erradamente
consideradas como fazendo parte do processo de envelhecimento.
Conflitos e desastres
Os conflitos, inclusive guerras e convulsões civis, e os desastres afectam um
grande número de pessoas e resultam em problemas mentais. Estima-se que,
em todo o mundo, cerca de 50 milhões de pessoas são refugiadas ou estão
deslocadas internamente. Além disso, milhões são afectadas por catástrofes
naturais tais como terremotos, inundações, tufões, furacões e grandes calamidades similares (IFRC, 2000). Estas situações cobram um pesado tributo à
saúde mental das pessoas afectadas, a maioria das quais vive em países em vias
desenvolvimento, onde a capacidade de fazer face a esses problemas é extremamente limitada. Entre um terço e metade de todas as pessoas afectadas
sofrem de ansiedade. O diagnóstico feito com maior frequência é o da perturbação pós-stress traumático, muitas vezes ao lado de perturbações depressivas
ou de ansiedade. Além disso, a maioria das pessoas refere sintomas psicológicos que não chegam a constituir perturbações. A perturbação pós-stress traumático manifesta-se depois de uma ocorrência de carácter excepcionalmente
ameaçador ou catastrófico que gera tensão, e é caracterizado por lembranças
intrusivas, fuga às circunstâncias associadas com o factor desendadeador de
stress, perturbações do sono, irritabilidade e ira, falta de concentração e vigilância excessiva. A prevalência de ponto da perturbação pós-stress traumático
na população em geral, segundo a CGD 2000, é de 0,37%. O diagnóstico
específico desta perturbação tem sido posto em causa, sob a alegação de que é
culturalmente específico e de ser também feito com demasiada frequência. De
facto, a perturbação pós-stress traumático já foi acusada de ser uma categoria
de diagnóstico que teria sido inventada com base em necessidades sociopolíticas
(Summerfield, 2001). Embora a propriedade deste diagnóstico específico pos-
90
RELATÓRIO M UNDIAL
DA
S AÚDE
sa ser considerada incerta, aceita-se geralmente que as pessoas são atingidas
por uma perturbação mental quando expostas a traumatismos graves.
Estudos sobre vítimas de catástrofes naturais indicam uma taxa elevada de
perturbações mentais. Na China, um estudo verificou recentemente uma elevada taxa de sintomas psicológicos e uma baixa qualidade de vida entre os
sobreviventes de terremotos. O estudo mostrou também que o apoio depois
da catástrofe foi positivo na melhoria do bem-estar (Wang e col., 2000).
Doenças físicas graves
A presença de doenças físicas graves afecta a saúde mental das pessoas,
tanto como de toda a família. A maioria das doenças gravemente incapacitantes
ou ameaçadoras da vida, inclusive cancros em homens e mulheres, tem esse
impacte. O caso do HIV/SIDA é descrito aqui como exemplo desse efeito.
O HIV está a propagar-se rapidamente no mundo inteiro. No final de 2000,
um total de 36,1 milhões de pessoas tinha HIV/SIDA, ao passo que 21,8 milhões
já tinham falecido (UNAIDS, 2000). Dos 5,3 milhões de novas infecções em
2000, 1 em cada 10 ocorreu em crianças e quase metade em mulheres. Em 16
países da África subsariana, mais de 10% da população em idade reprodutiva
estão hoje infectados pelo HIV. A epidemia de HIV/SIDA diminuiu o ritmo do
crescimento económico e está a reduzir a esperança de vida, até 50%, nos países
mais afectados. Em muitos países, o HIV/SIDA é hoje considerado uma ameaça
à segurança nacional. Não havendo cura nem vacina, a prevenção da transmissão continua a ser a principal arma, ao passo que os cuidados e o apoio são o
modo de intervenção que se segue para os que têm HIV.
As consequências desta epidemia para a saúde mental são consideráveis.
Uma proporção das pessoas sofre consequências psicológicas (tanto perturbações como problemas) por causa dessa infecção. Os efeitos do intenso estigma
e da discriminação contra pessoas com HIV/SIDA desempenham também um
importante papel no stress psicológico. As perturbações vão da ansiedade ou
das perturbações depressivas às perturbações da adaptação (Maj e col., 1994a).
São também detectados défices cognitivos quando procurados especificamente (Maj e col., 1994b; Starace e col., 1998). Além disso, os membros da família
também sofrem as consequências do estigma e, posteriormente, da morte prematura dos seus familiares infectados. Os efeitos psicológicos sobre os membros das famílias desfeitas e sobre as crianças deixadas na orfandade pela SIDA
não foram estudados em pormenor, mas provavelmente serão substanciais.
Essas situações complexas em que uma afecção física traz consequências
psicossociais ao nível do indivíduo, da família e da comunidade exigem uma
avaliação de ordem geral a fim de determinar o seu impacte total sobre a saúde
mental. Há necessidade de mais pesquisa nessa área.
O PESO
DAS
P ERTURBAÇÕES M ENTAIS
E
COMPORTAMENTAIS
91
Factores familiares e ambientais
As perturbações mentais estão firmemente enraizadas no ambiente social
do indivíduo. Diversos factores sociais influenciam o início, a progressão e o
resultado dessas perturbações.
Ao longo da vida, as pessoas passam por uma série de acontecimentos
significativos, tanto menores como maiores. Eles podem ser desejáveis (como
uma promoção no trabalho) ou indesejáveis (por exemplo, luto ou frustração
nos negócios). Já se observou que há uma acumulação de acontecimentos vitais imediatamente antes do início das perturbações mentais (Brown e col.,
1972; Leff e col., 1987). Embora predominem as ocorrências indesejáveis antes
do início ou da recaída nas perturbações depressivas, uma ocorrência maior
de todos os acontecimentos (indesejáveis e desejáveis) precede outras perturbações mentais. Estudos indicam que todos os acontecimentos significativos
na vida actuam como factores de stress e, quando ocorrem numa sucessão
rápida, predispõem o indivíduo a perturbações mentais. Este efeito não se
limita a perturbações mentais e já foi demonstrada a sua associação com diversas
doenças físicas, como o enfarte do miocárdio, por exemplo.
Evidentemente, os acontecimentos vitais são apenas um dos vários factores
em interacção (como, por exemplo, a predisposição genética, a personalidade
e as aptidões para enfrentar a vida) na causa das perturbações.
A relevância da pesquisa sobre acontecimentos vitais está, principalmente,
na identificação de pessoas com maior risco, por terem passado por acontecimentos vitais maiores numa sucessão rápida (por exemplo, perda de emprego,
perda de cônjuge, mudança de residência). Inicialmente, observou-se esse efeito na depressão e na esquizofrenia, mas posteriormente veio a descobrir-se
uma associação entre acontecimentos vitais e diversas outras perturbações e
afecções mentais e comportamentais. Destaca-se entre elas o suicídio.
O ambiente social e emocional dentro da família também desempenha um
papel nas perturbações mentais. Embora se tenha vindo a fazer, há muito
tempo, tentativas de ligar perturbações mentais graves, como esquizofrenia e
depressão, com o ambiente familiar (Kuipers e Bebbington, 1990), têm-se
registrado alguns progressos definitivos nos últimos anos. O ambiente social e
emocional dentro da família foi claramente correlacionado com recaídas na
esquizofrenia, mas não necessariamente com a sua manifestação inicial. A observação inicial era a de que os doentes com esquizofrenia, que voltavam a
viver com os pais após um período de hospitalização, sofriam recaídas mais
frequentes. Isso deu azo a pesquisas sobre a causa desse fenómeno. A maioria
dos estudos usou o conceito de «emoções expressas» de membros da família
para com a pessoa com esquizofrenia. As emoções expressas nesses estudos
incluíram comentários críticos, envolvimento e calor emocional excessivo.
92
RELATÓRIO M UNDIAL
DA
S AÚDE
Um grande número de estudos de todas as regiões do mundo demonstrou
que a emocionalidade expressa pode pressagiar a progressão da esquizofrenia,
inclusive as recorrências (Butzlaff e Hooley, 1998). Há também indícios de
que a mudança do clima emocional dentro das famílias pode ter um efeito
adicional na prevenção de recaídas com utilização de medicamentos antipsicóticos. Esses resultados são úteis para a melhoria dos cuidados de determinados
doentes dentro do seu ambiente familiar e recordam também a importância
dos factores sociais no decurso e no tratamento de perturbações mentais graves, como a esquizofrenia.
A RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS
DE SAÚDE MENTAL
No último meio século, o modelo de cuidados em saúde mental substituiu a
institucionalização de indivíduos portadores de perturbações mentais por
uma abordagem baseada nos cuidados comunitários, apoiados na disponibilidade de camas para casos agudos nos hospitais gerais. Esta mudança
baseia-se tanto no respeito pelos direitos humanos das pessoas com
perturbações mentais, como no uso de intervenções e técnicas actualizadas.
É fundamental um diagnóstico objectivo correcto, bem como a escolha do
tratamento adequado. O tratamento apropriado para as perturbações mentais e comportamentais implica o uso racional de intervenções farmacológicas, psicológicas e psicossociais de uma forma clinicamente significativa e
integrada. O controlo de condições específicas consiste em intervenções
nas áreas da prevenção, tratamento e reabilitação.
3
A RESOLUÇÃO
DE PROBLEMAS
DE SAÚDE MENTAL
Um paradigma em mudança
Os cuidados a pessoas com perturbações mentais e comportamentais reflectiram sempre os valores sociais predominantes em relação à percepção social dessas doenças. Ao longo dos séculos, os portadores de perturbações mentais e comportamentais foram tratados de diferentes maneiras (ver Caixa 3.1).
Foi-lhes atribuído um estatuto elevado nas sociedades que acreditavam serem
eles os intermediários junto dos deuses e dos mortos. Na Europa medieval,
foram maltratados e queimados na fogueira. Eram trancados em grandes instituições. Eram explorados como objectos científicos. Mas também receberam
cuidados e foram integrados nas comunidades a que pertenciam.
Na Europa, o século XIX foi testemunha de tendências divergentes. Por um
lado, consideravam-se as doenças mentais como tema legítimo para a investigação científica: a psiquiatria prosperou como um ramo da medicina e as pessoas com perturbações mentais eram consideradas doentes da medicina. Por
outro lado, os portadores de perturbações mentais, como os de muitas outras
doenças e formas indesejáveis de comportamento social, eram isolados da sociedade em grandes instituições de tipo carcerário, os hospitais estatais para
doentes mentais, outrora conhecidos como asilos de loucos. Essas tendências
vieram a ser exportadas para a África, as Américas e a Ásia.
Durante a segunda metade do século XX, ocorreu uma mudança no paradigma dos cuidados em saúde mental, devido, em grande parte, a três factores
independentes:
•
A psicofarmacologia fez progressos significativos, com a descoberta de
novas classes de drogas, particularmente neurolépticos e antidepressivos,
96
RELATÓRIO M UNDIAL
•
•
DA
S AÚDE
bem como foram desenvolvidas novas modalidades de intervenção psicossocial.
O movimento a favor dos direitos humanos converteu-se num fenómeno verdadeiramente internacional, sob a égide da recém-criada Organização das Nações Unidas, e a democracia avançou em todo o globo,
embora a diferentes velocidades (Merkl, 1993).
Componentes sociais e mentais foram incorporados com firmeza na
definição de saúde (ver Capítulo 1) da recém-criada OMS, em 1948.
Essas ocorrências técnicas e sociopolíticas contribuíram para uma mudança
de ênfase dos cuidados nas grandes instituições carcerárias, que com o tempo
se tinham tornado repressivas e regressivas, para cuidados mais abertos e flexíveis na comunidade.
Caixa 3.1. Cuidados em saúde mental: então ou agora?
As três declarações que se seguem dão indícios claros das atitudes e políticas, com vista à mudança,
pelas quais passou o tratamento dos doentes mentais nos últimos 150 anos.
«Já se vão 16 anos desde que o uso de restrição
mecânica [de doentes mentais] – camisa-de-força,
mordaça, grilheta, algema, cadeira restritiva ou
outros – foi abolido. Em toda a parte onde foi feita
a tentativa, esta foi decididamente bem sucedida
[...] Não pode haver falácia maior do que considerar o uso moderado de restrições ajustado com o
plano geral de tratamento completo, não discutível e humano em todo os demais aspectos. [A sua]
abolição deve ser absoluta; de contrário, [esse uso]
não pode ser eficiente.»
1856. John Conolly (1794-1866). Médico inglês, director
do Asilo para Alienados de Hanwell. Em The treatment of
the insane without restrain. Londres, Smith, Elder & Co.
«Quando se organizou a Comissão Nacional, a principal preocupação era humanizar os cuidados aos
alienados: erradicar os abusos, brutalidades e o abandono tradicionalmente impostos aos doentes mentais; concentrar os cuidados do público na necessidade de reforma; transformar os “asilos” em
hospitais; ampliar as facilidades de tratamento e elevar os padrões de cuidados; obter para os doentes
mentais o mesmo alto padrão de cuidados médicos
geralmente aplicado aos fisicamente doentes.»
1908. Clifford Beers (1873-1943). Fundador nos EUA do
movimento internacional da higiene mental, ele próprio foi
internado muitas vezes em hospitais para doentes mentais. Em A mind that found itself: an autobiography. Nova
Iorque, Longmans Green.
«Levantamo-nos contra o direito dado a certos
homens, estreitos de mente ou não, de realizar as
suas investigações nos domínios da mente mediante sentenças de prisão perpétua. E que prisão! Sabemos – de facto não sabemos – que os
asilos, longe de serem lugares de asilo, são cárceres atemorizantes onde os detidos formam uma
força de trabalho barata e conveniente; onde o
abuso é de regra; tudo isso tolerado pelos senhores. O hospital mental, sob a protecção da ciência
e da justiça, pode-se comparar a casernas, penitenciárias, colónias penais.»
1935. Antonin Artaud (1896-1948). Poeta, actor e dramaturgo francês que passou muitos anos em hospitais
psiquiátricos. Em Open letter to medical directors of
madhouses. Paris, La Révolution Socialiste, n.º 3
A RESOLUÇÃO
DE
P ROBLEMAS
DE
S AÚDE M ENTAL
97
As falhas dos manicómios são postas em evidência por repetidos casos de
maus tratos aos doentes, isolamento geográfico e profissional das instituições
e do seu pessoal, procedimentos deficientes de notificação e prestação de contas, má administração, gestão ineficiente, má aplicação dos recursos financeiros, falta de treino de pessoal e procedimentos inadequados de inspecção e
controlo de qualidade. Além disso, as condições de vida nos hospitais psiquiátricos em todo o mundo são deficientes, resultando em violações dos direitos
humanos e em cronicidade. No que se refere a padrões absolutos, poder-se-ia
argumentar que as condições nos hospitais dos países desenvolvidos são melhores do que os padrões de vida em muitos países em desenvolvimento. Porém, em termos de padrões relativos – comparando os padrões hospitalares
com os padrões da comunidade em geral em determinado país – pode-se dizer
justificadamente que as condições em todos os hospitais psiquiátricos são deficientes. Já foram documentados alguns exemplos de abuso dos direitos humanos nos hospitais psiquiátricos (Caixa 3.2).
Os cuidados na comunidade, pelo contrário, estão empenhados na emancipação de pessoas com perturbações mentais e comportamentais. Na prática,
os cuidados comunitários implicam o desenvolvimento de uma ampla variedade de serviços em contextos locais. Esse processo, que ainda não se iniciou em
muitas regiões e países, tem em vista garantir que certas funções protectoras
dos asilos sejam proporcionadas integralmente na comunidade e que os aspectos negativos das instituições não sejam perpetuados. Os cuidados na comunidade, enquanto abordagem, significam:
•
•
•
•
•
•
•
•
serviços que estão próximos do domicílio, incluindo o hospital geral
para admissão de casos agudos e dependências residenciais de longo
prazo na comunidade;
intervenções relacionadas tanto com as incapacidades como com os
sintomas;
tratamento e cuidados específicos para o diagnóstico e as necessidades
de cada pessoa;
uma ampla gama de serviços que atendem às necessidades das pessoas
com perturbações mentais e comportamentais;
serviços que são coordenados entre profissionais de saúde mental e
organismos da comunidade;
serviços mais ambulatórios do que fixos, inclusive os que podem oferecer tratamento a domicílio;
parceria com os prestadores de cuidados e atendimento das suas necessidades;
legislação em apoio dos aspectos dos cuidados mencionados.
A acumulação de indícios das deficiências do hospital psiquiátrico, combinada com o aparecimento do «institucionalismo» – a manifestação de incapa-
98
RELATÓRIO M UNDIAL
DA
S AÚDE
Caixa 3.2. Abuso dos direitos humanos nos hospitais psiquiátricos.
Comissões de Direitos Humanos encontraram condições «estarrecedoras» e inaceitáveis quando visitaram vários hospitais psiquiátricos na América Central1 e na Índia2
durante os últimos cinco anos. Encontram-se condições semelhantes em muitos
outros hospitais psiquiátricos de outras
regiões, em países tanto industrializados
como em desenvolvimento. Elas incluem
condições de vida abjectas, vasos sanitários entupidos, soalhos carcomidos e portas e janelas quebradas. A maioria dos
doentes visitados ficava de pijamas ou nua.
Alguns eram confinados em pequenas
áreas de enfermarias residenciais onde podiam sentar-se, andar ou deitar-se directamente no chão o dia inteiro. Crianças eram
deixadas em esteiras no chão, algumas
cobertas de urina e fezes. Era comum o
uso indevido de restrição física: observaram-se muitos doentes amarrados às camas.
Pelo menos um terço dos indivíduos eram
doentes com epilepsia ou atraso mental,
para os quais a institucionalização psiquiátrica é desnecessária e não traz benefícios. Eles poderiam perfeitamente voltar
a viver na comunidade, se fosse possível
dar-lhes medicação apropriada e toda
uma série de serviços e sistemas de apoio
de base comunitária.
Muitos hospitais conservavam a estrutura carcerária de origem, quando tinham
sido construídos nos tempos coloniais. Os
doentes eram chamados de detidos e ficavam a maior parte do dia ao cuidado
de carcereiros, cujos supervisores eram
chamados de capatazes, enquanto as
enfermarias eram chamadas de cercas.
Usavam-se quartos para isolamento na
maioria dos hospitais.
Em mais de 80% dos hospitais visitados,
não se faziam exames rotineiros de sangue e urina. Pelo menos um terço dos indivíduos não tinha diagnóstico psiquiátrico para justificar a sua presença ali. Na
maioria dos hospitais, o registo em prontuários era extremamente inadequado.
Havia enfermeiros psiquiátricos treinados
em menos de 25% dos hospitais, e menos da metade destes contava com psicólogos clínicos ou assistentes sociais
psiquiátricos.
Levav, I.; Gonzales, V. R. (2000). «Rights of persons with mental illness in Central America». Acta Psychiatrica
Scandinavica, 101: 86-86.
2
National Human Rights Commission (1999). Quality assurance in mental health. Nova Deli, National Human Rights
Comission of India.
1
cidades em consequência do isolamento e dos cuidados institucionais em asilos distantes – levou ao movimento pela desinstitucionalização. Embora seja
uma parte importante da reforma da saúde mental, desinstitucionalização não
é sinónimo de desospitalização. Desinstitucionalização é um processo complexo que leva à implementação de uma rede sólida de alternativas comunitárias.
Fechar hospitais mentais sem alternativas comunitárias é tão perigoso como
criar alternativas comunitárias sem fechar hospitais psiquiátricos. É preciso
que as duas coisas ocorram ao mesmo tempo, de uma forma bem coordenada
A RESOLUÇÃO
DE
P ROBLEMAS
DE
S AÚDE M ENTAL
99
e paulatina. Um processo de desinstitucionalização bem fundamentado tem
três componentes essenciais:
•
•
•
prevenção de admissões erradas em hospitais psiquiátricos mediante o
fornecimento de serviços comunitários;
alta para a comunidade de doentes internados há muito tempo em instituições e que tenham recebido a preparação adequada;
estabelecimento e manutenção de sistemas de apoio na comunidade
para doentes não institucionalizados.
A desinstitucionalização não tem constituído um êxito sem reservas, e os
cuidados comunitários ainda enfrentam muitos problemas operacionais. Entre as razões da falta de melhores resultados estão o facto de os Governos não
terem atribuído aos cuidados na comunidade os recursos poupados com o
encerramento de hospitais; não houve uma adequada preparação de profissionais para aceitar a mudança dos seus papéis; e os estigmas imputados às perturbações mentais continuam fortes, resultando em atitudes negativas do público para com os portadores dessas perturbações. Em alguns países, muitas
pessoas com perturbações mentais graves são transferidas para prisões ou ficam sem abrigo.
Reflectindo a mudança de paradigma do hospital para a comunidade, foram introduzidas mudanças de longo alcance nas políticas de vários países.
Por exemplo, a Lei 180, promulgada na Itália em 1978, encerrando todos os
hospitais para doentes mentais, formalizou e acelerou a tendência preexistente
nos cuidados dos doentes mentais. As disposições principais da lei italiana
prescrevem que não se admitirão novos doentes nos grandes hospitais estatais
e que não deverão ocorrer readmissões. Não se construirão novos hospitais
psiquiátricos. As enfermarias psiquiátricas dos hospitais gerais não deverão
ter mais de 15 camas e deverão filiar-se obrigatoriamente a centros comunitários de saúde mental. Serviços baseados na comunidade com pessoal de saúde
mental são responsáveis por determinada área de captação. A Lei 180 teve um
impacte que vai muito além da jurisdição italiana.
Em muitos países europeus, o modelo dominante na organização dos cuidados psiquiátricos gerais tem sido a criação de áreas geograficamente definidas, denominadas sectores. Esse conceito foi desenvolvido em França, em meados do século XX, e, a partir da década de 1960, o princípio da organização
baseada em sectores propagou-se por quase todos os países da Europa ocidental, variando o seu tamanho de 25 000 a 30 000 habitantes. O conceito de
distrito sanitário da estratégia dos cuidados primários de saúde tem muitos
aspectos em comum com a abordagem dos sectores.
Em muitos países em desenvolvimento, os programas de cuidados a indivíduos com problemas mentais e comportamentais têm pouca prioridade. A pres-
100
RELATÓRIO M UNDIAL
DA
S AÚDE
tação de cuidados limita-se a um pequeno número de instituições – geralmente
congestionadas, com pessoal insuficiente e ineficiente – e os serviços reflectem
pouca compreensão em relação às necessidades dos doentes ou da variedade
de abordagens disponíveis para o seu tratamento e os cuidados.
Na maioria dos países em desenvolvimento, não existem cuidados psiquiátricos para a maior parte da população: os únicos serviços disponíveis são os de
hospitais para doentes mentais. Como esses hospitais psiquiátricos são geralmente
centralizados e de acesso difícil, as pessoas só os procuram como últimos recurso.
Os hospitais, de grande tamanho, são construídos tendo em vista mais o funcionamento económico do que o tratamento. De certa maneira, o próprio asilo converte-se numa comunidade, com muito pouco contacto com a sociedade em geral. Os
hospitais operam à sombra de leis que são mais penais do que terapêuticas. Em
muitos países, leis que já têm mais de 40 anos erguem barreiras à admissão e alta.
Além disso, a maioria dos países em desenvolvimento não conta com programas
de treinos adequados a nível nacional para preparar psiquiatras, enfermeiros psiquiátricos, psicólogos clínicos, assistentes sociais psiquiátricos e terapeutas ocupacionais. Como existem poucos profissionais especializados, a comunidade vai procurar os curandeiros tradicionais disponíveis (Saeed e col., 2000).
Um resultado desses factores é a imagem institucional negativa de pessoas
com perturbações mentais, que reforça o estigma de quem sofre perturbações
mentais ou de comportamento. Ainda hoje, essas instituições não estão a acompanhar o que acontece no que diz respeito aos direitos humanos das pessoas
com perturbações mentais.
Alguns países em desenvolvimento, particularmente na Região do Pacífico
Oriental, procuraram formular planos nacionais de serviços de saúde mental,
preparar recursos humanos e integrar a saúde mental nos cuidados gerais de
saúde, de acordo com as recomendações de uma comissão de peritos da OMS
em 1974 (OMS, 1975; Mohit ,1999).
Em 1991, a Assembleia Geral das Nações Unidas adoptou os princípios
para a protecção das pessoas com doenças mentais e a melhoria dos cuidados
de saúde, dando realce aos cuidados na comunidade e aos direitos das pessoas
com perturbações mentais (Nações Unidas, 1991). Reconhece-se hoje que podem ser perpetradas violações dos direitos humanos tanto pela falta de atenção para com o doente por causa da discriminação, incúria e falta de acesso
aos serviços, como por intervenções invasivas, restritivas e regressivas.
Em 1990, a OMS/OPAS lançou uma iniciativa para a reestruturação dos
cuidados psiquiátricos na Região das Américas, da qual resultou a Declaração
de Caracas (Caixa 3.3). A Declaração pede o desenvolvimento dos cuidados
psiquiátricos estreitamente vinculados aos cuidados primários de saúde e no
contexto dos sistemas de saúde locais. As ocorrências, acima descritas, contribuíram para estimular a organização dos cuidados em saúde mental nos países
em desenvolvimento.
A RESOLUÇÃO
DE
PROBLEMAS
DE
SAÚDE M ENTAL
101
Caixa 3.3. A Declaração de Caracas1.
Os legisladores, associações, autoridades sanitárias, profissionais de saúde mental e juristas reunidos
na Conferência Regional sobre a Reestruturação dos Cuidados Psiquiátricos na América Latina dentro do
Modelo de Sistemas Locais de Saúde [...]
DECLARAM:
1.
2.
3.
4.
Que a reestruturação dos cuidados psiquiátricos com base nos Cuidados Primários de Saúde e no contexto do
Modelo de Sistemas Locais de Saúde
permitirá a promoção de modelos alternativos de serviço que sejam baseados
na comunidade e integrados nas redes
sociais e de cuidados de saúde.
Que a reestruturação dos cuidados psiquiátricos na Região implica uma revisão crítica do papel predominante e
centralizador desempenhado pelos hospitais psiquiátricos na prestação de serviços de saúde mental.
Que os recursos, os cuidados e o tratamento disponíveis devem:
(a) salvaguardar a dignidade pessoal
e os direitos humanos e civis;
(b) basear-se em critérios que sejam
racionais e tecnicamente apropriados; e
(c) empenhar-se em assegurar que os
doentes permaneçam nas suas
comunidades.
A legislação nacional deve ser reformulada para que:
(a) os direitos humanos e civis dos
doentes mentais sejam protegidos; e
5.
6.
(b) a organização de serviços de saúde
mental comunitários garanta a
observância desses direitos.
Que a formação em saúde mental e psiquiátrica deve usar um modelo de serviço que seja baseado no centro de saúde
comunitário e estimule a admissão psiquiátrica em hospitais gerais, de acordo
com os princípios que estão na base do
movimento de reestruturação.
Que as organizações, associações e outros participantes nesta Conferência se
comprometem pela presente a defender e a desenvolver ao nível de país, programas que promovam a reestruturação desejada, e ao mesmo tempo se
empenham em monitorizar e defender
os direitos humanos dos doentes mentais de acordo com a legislação nacional e tratados internacionais.
Para tanto, conclamam os Ministérios da
Saúde e da Justiça, os Parlamentos, a
Previdência Social e outras instituições
prestadoras de cuidados, organizações
profissionais, associações de utentes,
universidades e outras instituições de formação, bem com os veículos dos media,
a apoiar a reestruturação dos cuidados
psiquiátricos, garantindo assim o seu desenvolvimento bem sucedido para o
benefiício da população da Região.
Extraído do texto adoptado em 14 de Novembro de 1990 pela Conferência Regional sobre a Reestruturação dos Cuidados
Psiquiátricos na América Latina, reunida em Caracas, Venezuela, por convocação da Organização Pan-Americana da Saúde/
/Departamento Regional da OMS para as Américas. International Digest of Health Legislation, 1991, 42(2): 336-338.
1
Nos países do mundo em desenvolvimento onde foram iniciados serviços
organizados de saúde mental nos últimos anos, estes fazem geralmente parte
dos cuidados primários de saúde. Num primeiro nível, pode-se ver nisso uma
necessidade, face à escassez de profissionais treinados e de recursos para pres-
102
RELATÓRIO M UNDIAL
DA
S AÚDE
tar serviços especializados. Noutro nível, isso reflecte a oportunidade de organizar os serviços de saúde mental de uma forma capaz de evitar o isolamento, o estigma e a discriminação. A abordagem baseada na utilização de
todos os recursos disponíveis na comunidade tem o atractivo de emancipar o
indivíduo, a família e a comunidade para incluir a saúde mental na agenda
do público, e não na dos profissionais. Actualmente, porém, a saúde mental
nos países em desenvolvimento não está a receber a atenção de que necessita.
Mesmo em países onde foi demonstrado em programas piloto, o valor da
integração dos cuidados em saúde mental nos cuidados primários (por exemplo, na África do Sul, Brasil, China, Colômbia, Filipinas, Índia, Paquistão,
República Islâmica do Irão, Senegal e Sudão), essa abordagem não foi ampliada para cobrir todo o país.
Não obstante as significativas diferenças entre os cuidados em saúde mental
nos países em desenvolvimento e nos desenvolvidos, todos eles têm um problema comum: a má utilização dos serviços psiquiátricos disponíveis. Mesmo em países com serviços bem estabelecidos, menos da metade dos indivíduos que necessitam de cuidados faz uso dos serviços disponíveis. Isso deve-se
tanto ao estigma ligado aos indivíduos com perturbações mentais e comportamentais como à insuficiência dos serviços prestados (ver Tabela 3.1).
Tabela 3.1 Utilização de serviços profissionais para problemas mentais, Austrália, 1997.
Consultas devidas
Sem distúrbio %
a problemas mentais
Qualquer distúrbio %
> 3 distúrbios %
Somente clínico geral a
2,2
13,2
18,1
Somente profissional
de saúde mental b
0,5
2,4
3,9
Somente outro
profissional de saúde c
1,0
4,0
5,7
Combinação de profissionais de saúde
1,0
15,0
36,4
Qualquer
profissional de saúde d
4,6
34,6
64,0
Refere-se a pessoas que tiveram pelo menos uma consulta com um clínico geral nos últimos
12 meses mas não consultaram qualquer outro tipo de profissional de saúde.
b
Refere-se a pessoas que tenham tido pelo menos uma consulta com um profissional de saúde
mental (psiquiatra/psicólogo/equipa de saúde mental) nos últimos 12 meses mas não consultaram
qualquer outro tipo de profissional de saúde.
c
Refere-se a pessoas que tenham tido pelo menos uma consulta com outro profissional de saúde
(enfermeiro/médico especialista não psiquiátrico/farmacêutico/atendente de ambulância/assistente social ou conselheiro) nos últimos 12 meses mas não consultaram qualquer outro tipo
de profissional de saúde.
d
Refere-se a pessoas que tenham tido pelo menos uma consulta com qualquer profissional
de saúde nos últimos 12 meses.
a
Fonte: Andrews G et al. (2000). Prevalence, comorbidity, disability and service utilization: overview
of the Australian National Mental Health Survey. British Journal of Psychiatry, 178: 145-153.
A RESOLUÇÃO
DE
PROBLEMAS
DE
SAÚDE M ENTAL
103
O problema do estigma foi destacado no Relatório do Director-Geral de
Saúde dos Estados Unidos de 1999 (GHHS, 1999). O relatório observa que
«não obstante a eficácia das opções de tratamento e as muitas maneiras possíveis de obter um tratamento de eleição, quase metade de todos os americanos
que têm doenças mentais graves não procura tratamento. Na maioria dos casos, a relutância em procurar tratamento é o lamentável resultado de barreiras
muito reais. Destaca-se entre estas o estigma que muitos, na nossa sociedade,
atribuem à doença mental e às pessoas que têm doenças mentais».
Em resumo, o último meio século foi testemunha de uma evolução nos
cuidados, passando a um paradigma de cuidados na comunidade. Isso baseia-se em dois esteios principais: primeiro, o respeito pelos direitos humanos dos
indivíduos com perturbações mentais; e segundo, o uso de intervenções e técnicas actualizadas. Na melhor das hipóteses, isso traduziu-se num processo
responsável de desinstitucionalização, apoiado por trabalhadores em saúde,
utentes, familiares e outros grupos progressistas da comunidade.
Princípios dos cuidados
A ideia de cuidados em saúde mental baseada na comunidade constitui
mais uma abordagem global do que uma solução organizacional. Os cuidados
baseados na comunidade dão a entender que a grande maioria dos doentes
que necessitam de cuidados em saúde mental deve ter a possibilidade de ser
tratada a nível comunitário. Os cuidados em saúde mental devem ser não só
locais e acessíveis, como também devem estar em condições de atender às
múltiplas necessidades dos indivíduos. Em última análise, eles devem visar a
emancipação e usar técnicas de tratamento eficientes, que permitam às pessoas com perturbações mentais aumentar as suas aptidões de autocuidados, incorporando o ambiente social informal da família bem como mecanismos de
apoio formais. Os cuidados baseados na comunidade (ao contrário dos cuidados baseados no hospital) podem identificar recursos e criar alianças saudáveis que, noutras circunstâncias, ficariam ocultas e inactivas.
O uso desses recursos ocultos pode evitar a ocorrência de situações em que
os doentes que recebem alta são abandonados, pelos serviços de saúde, aos
cuidados das suas famílias não preparadas para tal (com as conhecidas consequências psicossociais negativas e uma carga para ambos). Ela permite um
controlo bastante eficaz da carga social e familiar, tradicionalmente aliviada
pelos cuidados institucionais. Esse tipo de serviço está a ganhar popularidade
nalguns países europeus, nalguns estados dos EUA, na Austrália, no Canadá e
na China. Alguns países da América Latina, África, Mediterrâneo Oriental,
Sudeste Asiático e Pacífico Oriental introduziram serviços inovadores (OMS,
1997b).
104
RELATÓRIO M UNDIAL
DA
S AÚDE
Os bons cuidados, não importa como e onde sejam aplicados, fluem a partir de princípios orientadores básicos, alguns dos quais são particularmente
relevantes para os cuidados em saúde mental. São eles: diagnóstico, intervenção precoce, participação do utente, parceria com a família, envolvimento da
comunidade local e integração nos cuidados primários de saúde.
Diagnóstico e intervenção
Um diagnóstico objectivo correcto é fundamental para o planeamento dos
cuidados individuais e para a escolha do tratamento apropriado. As perturbações mentais e comportamentais podem ser diagnosticadas com um elevado
nível de acuidade. Como diferentes tratamentos são indicados para diferentes
doenças, o diagnóstico é um importante ponto de partida para qualquer intervenção.
O diagnóstico pode ser feito em termos nosológicos (isto é, de acordo com
uma classificação e nomenclatura internacional de doenças e perturbações),
no que se refere ao tipo e ao nível de incapacidade sofrido pela pessoa, ou, de
preferência, em termos de ambas as coisas.
A intervenção precoce é fundamental no bloqueio do progresso rumo a
uma doença plenamente instalada, no controlo dos sintomas e na melhoria
dos resultados. Quanto mais depressa for instituída uma sequência de tratamento, melhor será o prognóstico. A importância da intervenção precoce é
posta em evidência pelos seguintes exemplos:
•
•
Na esquizofrenia, a duração da psicose não tratada tem vindo a ter a
sua importância confirmada. As demoras no tratamento têm probabilidade de acarretar piores resultados (McGony, 2000; Thara e col.,
1994).
Triagens e intervenções breves, para os indivíduos que correm grande
risco de apresentar problemas relacionados com o álcool, são positivas
na redução do consumo de álcool e dos problemas a ele associados
(Wilk e col., 1997).
O tratamento apropriado das perturbações mentais implica o uso racional
de intervenções farmacológicas, psicológicas e psicossociais de uma forma clinicamente significativa, equilibrada e bem integrada. Devido à extrema importância dos ingredientes dos cuidados, estes são examinados minuciosamente
mais adiante neste capítulo.
A RESOLUÇÃO
DE
PROBLEMAS
DE
SAÚDE M ENTAL
105
Continuidade dos cuidados
Certas perturbações mentais e comportamentais têm uma evolução crónica, embora com períodos de remissão e recorrências que podem imitar perturbações agudas. Não obstante, no que se refere ao controlo, elas são semelhantes às doenças físicas crónicas. Assim, o modelo dos cuidados crónicos é mais
apropriado no seu caso do que o geralmente usado para doenças transmissíveis
agudas. Isso tem particulares repercussões no que se refere ao acesso aos serviços, à disponibilidade de pessoal e aos custos para os doentes e as famílias.
As necessidades dos doentes e das suas famílias são complexas e mutáveis,
e a continuidade dos cuidados é importante. Isso requer mudanças na forma
como os cuidados são organizados actualmente. Algumas das medidas para
assegurar a continuidade dos cuidados compreendem:
•
•
•
•
•
•
clínicas especiais para grupos de doentes com os mesmos diagnósticos
ou problemas;
conferir aptidões de cuidados aos prestadores;
prestação de cuidados aos doentes e às suas famílias pela mesma equipa
de tratamento;
educação em grupo de doentes e das suas famílias;
descentralização dos serviços;
integração dos cuidados nos cuidados primários de saúde.
Ampla gama de serviços
As necessidades das pessoas com doenças mentais e das suas famílias são
múltiplas, variadas e diferem nas diversas fases da doença. Requer-se uma
ampla variedade de serviços para proporcionar cuidados abrangentes a algumas das pessoas que têm doenças mentais. Os que recuperam da doença necessitam de ajuda para readquirir as suas aptidões e retomar os seus papéis na
sociedade. Os que se recuperam apenas parcialmente precisam de assistência
para competir numa sociedade aberta. Alguns doentes que se submeteram a um
tratamento menos favorável, especialmente nos países em desenvolvimento,
podem mesmo assim beneficiar dos programas de reabilitação. Esses serviços
podem fornecer medicamentos ou proporcionar serviços especiais de reabilitação, domicílio, assistência jurídica ou outras formas de apoio socioeconómico.
A presença de pessoal especializado – enfermeiros, psicólogos clínicos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais e voluntários – já demonstrou o seu valor
como elemento intrínseco em equipas flexíveis de cuidados. As equipas
multidisciplinares são particularmente relevantes no controlo de perturbações
mentais, dadas as complexas necessidades dos doentes e das suas famílias nas
diferentes etapas da sua doença.
106
RELATÓRIO M UNDIAL
DA
S AÚDE
Parcerias com doentes e famílias
A projecção dos movimentos de utentes em diversos países mudou a forma
como são consideradas as opiniões dos interessados. Essas organizações são
geralmente compostas por pessoas com perturbações mentais e pelas suas famílias. Em muitos países, os movimentos de utentes cresceram paralelamente
aos grupos de pressão tradicionais a favor da saúde mental, como os movimentos familiares. O movimento de utentes baseia-se na crença no exercício
de escolha individual pelo doente no que se refere ao tratamento e a outras
decisões (ver Caixa 3.4).
Caixa 3.4. O papel dos utentes nos cuidados em saúde mental.
As pessoas que utilizam os serviços de saúde
mental são tradicionalmente encaradas dentro do
sistema como receptores passivos, incapazes de
expressar as suas próprias necessidades e desejos, e sujeitas a formas de cuidados ou tratamento
sobre as quais coube a outros a formulação e a
decisão. Nos últimos 30 anos, contudo, eles
começaram, como utentes, a expressar a sua própria visão dos serviços que precisam e querem.
Entre os temas mais fortes que vieram à tona encontram-se: o direito de autodeterminação; a
necessidade de informação sobre medicação e
outras formas de tratamento; a necessidade de
serviços para facilitar a participação activa da
comunidade; o fim do estigma e da discriminação; o aperfeiçoamento das leis e das atitudes do
público, removendo obstáculos à integração na
comunidade; a necessidade de serviços alternativos operados pelos utentes; melhores direitos
legais e protecção legal dos direitos existentes; e
o fim do internamento de pessoas em grandes instituições, muitas vezes para o resto da vida.
Variam entre os utentes e as suas organizações
as opiniões sobre qual seria a melhor maneira de
atingir as suas metas. Alguns grupos querem uma
cooperação e uma colaboração activas com os pro-
fissionais de saúde mental, enquanto outros querem uma completa separação deles. Há também
grandes diferenças sobre o quanto deve ser
estreita a cooperação, se houver, com organizações que representam membros das famílias dos
doentes.
É evidente que as organizações de utentes de todo
o mundo querem que as suas vozes sejam ouvidas e consideradas na tomada de decisões sobre
as suas vidas. As pessoas diagnosticadas com
doenças mentais têm o direito de se fazerem ouvir
nas discussões sobre políticas e práticas de saúde
mental que envolvem profissionais, familiares,
legisladores e líderes de opinião. Por trás das etiquetas e dos diagnósticos encontram-se pessoas
reais que, não importa o que possam pensar
outras pessoas, têm ideias, pensamentos, opiniões
e ambições. Aqueles que foram diagnosticados
com doenças mentais não são diferentes das
outras pessoas e querem as mesmas coisas básicas da vida: rendimento adequado; lugar decente
para morar; oportunidades educacionais; estágio
para o emprego, levando a colocações reais e
significativas; participação nas vidas das suas
comunidades; amizades e relações sociais; e
relações pessoais amorosas.
Colaboração de Judi Chamberlin ([email protected]), National Empowerment Center, Lawrence, MA, EUA
(http://www.power2u.org).
A RESOLUÇÃO
DE
PROBLEMAS
DE
SAÚDE M ENTAL
107
O melhor exemplo de movimento de utentes será provavelmente os Alcoólicos Anónimos, que se popularizou em todo o mundo e conseguiu taxas de
recuperação comparáveis às obtidas com os cuidados psiquiátricos formais. A
disponibilidade de tratamento com a ajuda de computadores e o apoio on line
de ex-doentes abriram novas maneiras de obter cuidados. Os doentes com
perturbações mentais podem ser muito bem sucedidos na auto-ajuda, e o
interapoio tem-se mostrado importante em várias condições para a recuperação e a reintegração na sociedade.
O movimento de utentes influenciou consideravelmente a política de saúde
mental em numerosos países. De modo particular, incrementou o emprego de
pessoas com perturbações no sistema tradicional de cuidados em saúde mental, bem como noutros organismos de assistência social. Por exemplo, no Ministério da Saúde da Província da Colúmbia Britânica, Canadá, uma pessoa
com perturbação mental foi recentemente nomeada para o cargo de Director
de Cuidados Alternativos, colocando-se assim numa posição forte para influenciar a política e os serviços de saúde mental.
A pressão exercida pelos utentes apontou para o tratamento involuntário,
os cuidados auto-administrados, o papel dos utentes na pesquisa, a prestação
de serviços e o acesso aos cuidados. Os programas executados por utentes
incluem centros de captação abertos, programas de controlo de casos, programas de extensão e serviços durante as crises.
O papel positivo das famílias nos programas de cuidados em saúde mental
foi reconhecido há relativamente pouco tempo. A visão anterior da família
como factor causal não é válida. O papel das famílias estende-se agora para
além dos cuidados do dia-a-dia, chegando à acção organizada a favor dos
doentes mentais. Essa acção teve um papel predominante na mudança da legislação sobre saúde mental nalguns países, bem como, noutros, na melhoria
dos serviços e no desenvolvimento de redes de apoio.
Há consideráveis indícios que demonstram os benefícios da participação
da família no tratamento e controlo de esquizofrenia, atraso mental, depressão, dependência do álcool e perturbações do comportamento na infância. O
papel da família no tratamento de outras afecções ainda está por demonstrar,
através de novas experiências controladas. Há indícios que o resultado para
doentes que vivem com as suas famílias é melhor do que o observado naqueles
que vivem em instituições. Muitos estudos internacionais, contudo, estabeleceram uma forte relação entre atitudes de grande «emoção expressa» entre
parentes e um índice mais elevado de recorrência para doentes que vivem em
companhia deles. Mudando-se o clima emocional no lar, é possível reduzir a
taxa de recorrência (Leff e Gamble, 1995; Dixon e col., 2000).
O trabalho com as famílias para reduzir as recaídas foi sempre considerado
um complemento da medicação de manutenção, e não a sua substituta. De
facto, já se demonstrou que a terapia familiar, quando acrescentada à medica-
108
RELATÓRIO M UNDIAL
DA
S AÚDE
Caixa 3.5. Parcerias com as famílias.
Os trabalhadores de saúde mental, as famílias de
pessoas com doenças mentais e as organizações
de apoio familiar têm muito que aprender uns com
os outros. Mediante contactos regulares, o pessoal de saúde pode aprender das famílias que
conhecimentos, atitudes e aptidões são necessários para permitir que trabalhem juntos de uma
forma positiva. Eles inteiram-se também dos problemas, tais como a limitação dos recursos, as
cargas enormes de trabalho e o treino insuficiente,
que impede os médicos e os serviços clínicos de
prestar serviços eficientes. Nesses casos, pode-se considerar que a defesa da causa por uma
organização familiar tem maior valor do que o
«interesse adquirido» do trabalhador profissional.
Quando ocorre uma doença mental, os trabalhadores profissionais beneficiam, ainda no início, da
formação de uma parceria com a família. Através
desses empreendimentos conjuntos, podem discutir informações sobre uma ampla gama de questões relacionadas com a doença, explorar as reacções familiares e formular um plano de tratamento.
As famílias, por sua vez, beneficiam da aprendizagem de um processo de resolução de problemas a fim de ter um conhecimento mais positivo
da doença.
São descritas, a seguir, resumidamente duas associações de apoio familiar que têm conseguido
um êxito considerável no atendimento das necessidades dos respectivos representados e no estabelecimento de vínculos com profissionais.
A Alzheimer’s Disease International (ADI) é uma
organização que agrupa 57 associações nacionais
para a doença de Alzheimer em todo o mundo. O
seu objectivo é apoiar a formação e o aumento da
eficácia das associações de Alzheimer nacionais
existentes e das novas associações, mediante actividades tais como o Dia Mundial de Alzheimer,
uma conferência anual e a Universidade de
Alzheimer (que organiza uma série de seminários
que põem em evidência os problemas básicos da
organização). Além disso, através do seu site na
Internet (http://www.alz.co.uk), a ADI proporciona
informações, dados, brochuras e boletins noticiosos.
As associações de Alzheimer nacionais dedicamse ao apoio a pessoas em cujas famílias ocorre
demência. Elas proporcionam não só informação
como também ajuda prática e emocional, na forma, por exemplo, de linhas telefónicas de
aconselhamento, grupos de apoio e cuidados nas
folgas dos prestadores de cuidados. Além disso,
oferecem treino aos prestadores de cuidados,
profissionais e serviços de defesa junto dos
Governos.
The World Fellowship for Schizophrenia and Allied
Disorders (WSF) acentua o facto de que a partilha
de conhecimentos – o conhecimento profissional
dos trabalhadores em saúde mental e o conhecimento adquirido pelas famílias e pelos utentes
mediante experiências de vida – é vital para o
desenvolvimento da confiança. Sem confiança,
muitas vezes não é possível uma aliança terapêutica efectiva, e os clínicos, familiares e utentes
podem encontrar-se em conflito uns com os
outros.
Uma parceria contínua tem em vista o desenvolvimento da assertividade dos prestadores familiares de cuidados, para que eles possam resolver
os muitos e complicados desafios com que se
defrontam, em vez de ter de confiar sempre no
apoio de profissionais. Denomina-se esse processo
«passagem dos cuidados passivos aos cuidados
activos». É reforçado pelo encaminhamento a organizações de apoio familiar, que os profissionais
devem recomendar enfaticamente como parte
importante do tratamento a longo prazo e do plano de cuidados. Pode-se obter mais informações
sobre essa associação através de correio electrónico para [email protected].
A RESOLUÇÃO
DE
PROBLEMAS
DE
SAÚDE M ENTAL
109
ção antipsicótica, é mais eficaz do que a medicação pura e simples na prevenção da recorrência na esquizofrenia. Uma meta-análise da Cochrane Collaboration (Pharaoh e col., 2000) mostrou uma redução média das taxas de
recorrência para cerca de metade, tanto num como em dois anos. Resta saber,
porém, se as equipas clínicas comuns podem reproduzir os excepcionais resultados dos grupos pioneiros de pesquisas que realizaram o seu trabalho principalmente em países desenvolvidos. Nos países em desenvolvimento, a família
fica geralmente envolvida no tratamento do doente psiquiátrico individual,
quer por curandeiros tradicionais quer por serviços biomédicos.
Local e nacionalmente, a formação de redes familiares criou parcerias entre prestadores de cuidados e profissionais (Caixa 3.5). Além de proporcionar
apoio mútuo, muitas redes converteram-se em defensoras, educando o público
em geral, aumentando o apoio da parte dos formuladores de políticas e combatendo o estigma e a discriminação.
Envolvimento da comunidade local
As crenças, atitudes e respostas sociais definem muitos aspectos dos cuidados de saúde mental. Os portadores de doenças mentais são membros da sociedade e o ambiente social é um importante determinante do resultado. Quando
é favorável, o ambiente social contribui para a recuperação e a reintegração.
Quando é negativo, pode reforçar o estigma e a discriminação. Entre os esforços para aumentar o envolvimento das comunidades locais contam-se a disseminação de informações correctas sobre perturbações mentais e o uso de recursos da comunidade para iniciativas específicas, tais como voluntários na
prevenção do suicídio e colaboração com curandeiros tradicionais. A própria
passagem dos cuidados em instituições para a comunidade pode alterar as
atitudes e respostas desta e ajudar as pessoas que têm doenças mentais a viver
uma vida melhor.
Estudos feitos em muitos países africanos e asiáticos mostram que cerca de
40% dos clientes dos curandeiros tradicionais sofrem de doenças mentais (Saeed
e col., 2000). Isto não diverge muito do quadro revelado por muitos estudos
realizados no âmbito dos cuidados de saúde geral. Assim, o trabalho com
curandeiros tradicionais é uma importante iniciativa de saúde mental. Os profissionais dão aos curandeiros informações correctas sobre perturbações mentais e comportamentais, estimulando o seu funcionamento como agentes encaminhadores e não incentivando práticas tais como a privação de alimentos e
castigo. Os profissionais, por sua vez, são levados a compreender as aptidões
dos curandeiros no tratamento de perturbações psicossociais.
Coube às organizações não-governamentais um papel importante nos
movimentos pela saúde mental ao longo da história. Foi um utente, Clifford
110
RELATÓRIO M UNDIAL
DA
S AÚDE
Beers, que criou em 1906 a primeira organização não-governamental bem sucedida no trato de doenças mentais, precursora da Federação Mundial para a
Saúde Mental. As contribuições de organizações desse tipo são inegáveis.
Há numerosos caminhos para trazer mudanças à comunidade. O mais importante de entre eles é o uso dos veículos de comunicação de massas em
campanhas educativas orientadas para o público em geral. Exemplos disso são
os dísticos «Vamos derrotar a depressão», «Mudando ideias – todas as famílias do país» e, no Dia Mundial da Saúde 2001, «Cuidar, sim. Excluir, não».
Campanhas gigantescas de consciencialização em países como a Austrália, o
Canadá, os EUA, a Malásia, o Reino Unido e a República Islâmica do Irão
modificaram as atitudes da população para com as perturbações mentais. A
Associação Mundial de Psiquiatria (AMP) lançou em diversos países um programa para combater o estigma e a discriminação contra os que sofrem de
esquizofrenia (Caixa 4.9). O programa usa os veículos dos media, as escolas e
os membros das famílias como agentes da mudança.
Embora a discriminação contra os portadores de doenças mentais não seja
praticada pela comunidade em muitos países em desenvolvimento, as crenças
na feitiçaria, nas forças sobrenaturais, no destino, no desagrado dos deuses,
etc., podem interferir na procura de assistência e na adesão ao tratamento. Um
dos melhores exemplos de como as comunidades podem transformar-se em
prestadoras de cuidados é encontrado na pequena cidade belga de Gheel, sede
do que é sem dúvida o mais antigo programa comunitário de saúde mental no
mundo ocidental. Desde o século XIII, mas com origens talvez ainda no século
VIII, as pessoas com doenças mentais graves são acolhidas de braços abertos
pela Igreja de Santa Dympha ou por famílias adoptivas da cidade, com as
quais vivem, frequentemente por muitas décadas. Hoje, tais famílias em Gheel
cuidam de cerca de 550 doentes, metade dos quais têm empregos em oficinas
protegidas.
Integração nos cuidados primários de saúde
Outro princípio importante que desempenha um papel crucial na organização dos cuidados em saúde mental é a integração nos cuidados primários de
saúde. O papel fundamental dos cuidados primários no sistema de saúde em
geral de qualquer país foi claramente enunciado na Declaração de Alma-Ata.
Esse nível básico de cuidados funciona como filtro entre a população geral e os
cuidados de saúde especializados.
As perturbações mentais são comuns e a maioria dos doentes recebe apenas cuidados primários, mas as suas perturbações muitas vezes não são detectadas (Üstün e Sartorius, 1995). Além disso, a morbilidade psicológica é um
aspecto comum das doenças físicas e muitas vezes os profissionais de cuidados
A RESOLUÇÃO
DE
PROBLEMAS
DE
SAÚDE M ENTAL
111
primários de saúde vêem (mas nem sempre reconhecem) angústia emocional.
A preparação do pessoal de cuidados primários e cuidados de saúde geral para
detectar e tratar perturbações mentais e comportamentais comuns é uma importante medida de saúde pública. Esta preparação pode ser facilitada pela
ligação com o pessoal de saúde mental baseado na comunidade local, que
quase sempre tem grande interesse em compartilhar a sua perícia.
A qualidade e a quantidade dos serviços de saúde mental especializados
necessários dependem dos serviços que são prestados a nível de cuidados primários. Por outras palavras, é preciso equilibrar a prestação de serviços entre
os cuidados na comunidade e os cuidados hospitalares.
Os doentes que recebem alta de enfermarias psiquiátricas (de hospitais gerais ou especializados) podem ter um acompanhamento eficaz pelos médicos
dos cuidados primários de saúde. Evidentemente, os cuidados primários desempenham um papel importante nos países onde não existem serviços de
saúde mental baseados na comunidade. Em muitos países em desenvolvimento, trabalhadores de cuidados primários de saúde bem treinados proporcionam um tratamento adequado aos doentes mentais. É interessante observar
que a pobreza de um país não significa necessariamente que o tratamento dos
doentes mentais seja deficiente. Experiências em alguns países africanos, asiáticos e latino-americanos mostram que o treino adequado de trabalhadores de
cuidados primários de saúde no reconhecimento e controlo precoce de perturbações mentais pode reduzir a institucionalização e melhorar a saúde mental
dos utentes.
Ingredientes dos cuidados
O controlo das perturbações mentais e comportamentais – quiçá mais particularmente do que o de outras afecções médicas – pede uma combinação
equilibrada de três ingredientes fundamentais: medicação (ou farmacoterapia),
psicoterapia e reabilitação psicossocial.
O controlo racional das perturbações mentais e comportamentais requer
uma dosagem habilidosa de cada um desses ingredientes. As quantidades necessárias variam em função não só do diagnóstico geral como também de qualquer co-morbilidade física e mental, da idade do doente e do grau actual da
doença. Por outras palavras, o tratamento deve ser dimensionado segundo as
necessidades do indivíduo; mas estas mudam com a evolução da doença e com
a mudança das condições de vida do doente (ver figura 3.1).
Uma combinação equilibrada de intervenções implica a adesão aos seguintes princípios orientadores:
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RELATÓRIO M UNDIAL
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Cada intervenção tem uma indicação específica, de acordo com o diagnóstico, isto é, deve ser usada em condições clínicas específicas.
Cada intervenção deve ser usada numa quantidade determinada, isto é,
o nível de intervenção deve ser proporcional à gravidade da afecção.
Cada intervenção deve ter uma duração determinada, isto é, deve durar o tempo exigido pela natureza e pela gravidade da afecção, assim
como deve ser suspensa logo que seja possível.
Devem-se monitorizar periodicamente a adesão ao tratamento e os resultados esperados de cada intervenção, bem como os efeitos adversos,
e a pessoa que recebe a intervenção deve ser sempre um parceiro activo
nessa monitorização.
A RESOLUÇÃO
DE
PROBLEMAS
DE
SAÚDE M ENTAL
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O controlo efectivo das perturbações mentais e comportamentais inclui
zelosos cuidados à observância do tratamento. Há casos em que as perturbações mentais são afecções crónicas, exigindo por isso regimes de tratamento
que se estendem por toda a vida adulta. A adesão a tratamentos de longa
duração é mais difícil de obter do que a observância de tratamentos por um
breve período. O problema torna-se ainda mais complicado pelo facto de existir uma relação comprovada entre perturbações mentais ou de comportamento e a falta de observância rigorosa dos regimes de tratamento.
Existem importantes pesquisas sobre os factores que melhoram a adesão
ao tratamento. São eles:
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•
uma relação médico/doente baseada na confiança;
gasto de tempo e energia na educação do doente tendo em vista a finalidade da terapia e as consequências da boa e da má adesão;
um plano de tratamento negociado;
envolvimento de familiares e amigos para apoiar o plano terapêutico e
a sua implementação;
simplificação do regime de tratamento; e
redução das consequências adversas do regime de tratamento.
Ao longo dos anos, foi-se estabelecendo consenso entre os clínicos quanto
à eficácia de certas intervenções para o tratamento das perturbações mentais;
essas intervenções são descritas adiante. Lamentavelmente, as informações disponíveis sobre custo/eficácia são limitadas. As principais limitações são: primeiro, o carácter crónico de certos problemas mentais, que requerem um longo
acompanhamento para que a informação seja significativa; segundo, os diferentes critérios clínicos e metodológicos utilizados nos poucos estudos feitos
sobre o custo/eficácia dessas intervenções; terceiro, o facto de a maioria dos
estudos disponíveis compararem abordagens avançadas no tratamento de determinado problema, poucas das quais são exequíveis em países em desenvolvimento. Por isso, as intervenções descritas adiante foram seleccionadas com
base na confirmação da sua eficácia – não obstante o facto de muitas pessoas
não terem acesso a elas – e não no critério de custo/eficácia. Incluem-se, porém,
quando disponíveis, informações actualizadas sobre o custo/eficácia das intervenções.
Farmacoterapia
A descoberta e o aperfeiçoamento de medicamentos úteis no tratamento
das perturbações mentais, que ocorreram na segunda metade do século XX,
foram reconhecidos em muitos sectores como uma revolução na história da
psiquiatria.
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RELATÓRIO M UNDIAL
DA
S AÚDE
Existem, basicamente, três classes de fármacos psicotrópicos, que visam
sintomas específicos de perturbações mentais: antipsicóticos para os sintomas
psicóticos, antidepressivos para a depressão, antiepilépticos para a epilepsia e
ansiolíticos ou tranquilizantes para a ansiedade. Usam-se diferentes tipos para
problemas relacionados com drogas e álcool. É importante lembrar que estes
fármacos visam os sintomas das doenças, e não as próprias doenças ou as suas
causas. Não se destinam, portanto, a curar as doenças, mas, antes, a reduzir
ou controlar os sintomas ou evitar recidivas.
Perante a eficácia da maioria desses medicamentos, que já era evidente
antes do uso muito difundido de testes clínicos controlados, a maioria dos
estudos económicos recentes concentrou-se não no custo/eficácia da farmacoterapia activa, em contraposição aos placebos ou à ausência total de cuidados, mas no custo/eficácia relativo das classes mais novas de medicamentos
face aos seus similares mais antigos. Isso aplica-se particularmente aos antidepressivos e antipsicóticos mais novos, em comparação com, respectivamente,
os antidepressivos tricíclicos e os neurolépticos convencionais.
Uma síntese da evidência disponível indica que, embora tenham menos
efeitos colaterais adversos, esses novos psicotrópicos não são significativamente
mais eficazes e geralmente custam mais caro. Os custos consideravelmente
mais elevados da aquisição dos medicamentos mais novos são, porém, compensados por uma redução da necessidade de outras formas de cuidados e
tratamento. Os fármacos da nova classe de antidepressivos, por exemplo, podem representar uma opção mais atraente e financeiramente acessível para a
prescrição em países de baixo rendimento quando expirarem as suas patentes
ou onde elas já são disponíveis a um custo semelhante aos de medicamentos
mais antigos.
A Lista de Medicamentos Essenciais da OMS inclui actualmente os fármacos necessários num nível mínimo para o controlo satisfatório das perturbações mentais e neurológicas de importância na saúde pública. Não obstante,
os doentes dos países em desenvolvimento não devem ficar privados, por motivos unicamente económicos, dos benefícios trazidos pelos avanços na psicofarmacologia. É necessário trabalhar com vista à completa disponibilização
dos melhores medicamentos para o tratamento de uma dada perturbação. Isso
exige uma abordagem flexível da lista de medicamentos essenciais.
Psicoterapia
A psicoterapia refere-se a intervenções planeadas e estruturadas visando influenciar o comportamento, o humor e os padrões emocionais de reacção face a
diferentes estímulos, com uso de meios psicológicos verbais e não verbais. Não
faz parte da psicoterapia o uso de qualquer meio bioquímico ou biológico.
A RESOLUÇÃO
DE
PROBLEMAS
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SAÚDE M ENTAL
115
Várias técnicas e abordagens – derivadas de diferentes fundamentos teóricos – têm mostrado a sua eficácia em relação a diversas perturbações mentais
e comportamentais. Contam-se entre elas a terapia do comportamento, a terapia cognitiva, a terapia interpessoal, as técnicas de relaxamento e as técnicas e
terapias de apoio (aconselhamento) (OMS, 1993b).
A terapia do comportamento consiste na aplicação de princípios psicológicos de base científica à solução de problemas clínicos (Cottraux, 1993). Baseia-se nos princípios da aprendizagem.
As intervenções comportamentais cognitivas visam a alteração dos padrões
de pensamento e de comportamento mediante a prática de novas maneiras de
pensar e agir, ao passo que a terapia interpessoal vem de um diferente modelo
conceptual, que se centra em quatro áreas problemáticas comuns: conflitos de
papéis, transições de papéis, luto não resolvido e défices sociais.
O relaxamento visa a redução do estado de excitação – e consequentemente da ansiedade – a níveis aceitáveis, através de diversas técnicas de relaxamento muscular derivadas de métodos como o ioga, a meditação transcendental, o
treino autogénico e o biofeedback. Pode ser um complemento de outras formas de tratamento, é facilmente aceitável pelos doentes e pode ser auto-aprendido (OMS, 1988).
A terapia de apoio, que é provavelmente a forma mais simples de psicoterapia, baseia-se no relacionamento médico/doente. Outros componentes importantes dessa técnica são a auto-afirmação, o esclarecimento, a ab-reacção,
o aconselhamento, a sugestão e o ensino. Alguns vêem nesta modalidade de
tratamento o próprio alicerce da boa prestação clínica e propõem a sua inclusão como componente intrínseco dos programas de formação para todos os
que se dedicam a actividades clínicas.
Vários tipos de psicoterapia – e especialmente as intervenções comportamentais cognitivas e a terapia interpessoal – são eficazes no tratamento de
fobias, dependência de drogas e álcool e sintomas psicóticos, tais como delírios e alucinações. Ajudam também o doente deprimido a aprender como melhorar as estratégias de controlo e reduzir a angústia sintomática.
Recentemente, vieram à tona indícios animadores em relação ao custo/eficácia das abordagens psicoterapêuticas no tratamento de psicoses e de toda uma
série de perturbações do humor e relacionadas com o stress, em combinação
com a farmacoterapia ou como alternativa a ela. Uma constatação que sempre
aparece nas pesquisas é a de que as intervenções psicológicas levam a um aumento
da satisfação e da concordância com o tratamento, o que pode contribuir significativamente para reduzir as taxas de recorrência, limitar as hospitalizações e
diminuir o desemprego. Os custos adicionais do tratamento psicológico são neutralizados por uma redução da necessidade de outras formas de apoio ou contacto com os serviços de saúde (Schulberg e col., 1998; Rosenbaum e Hylan,
1999).
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RELATÓRIO M UNDIAL
DA
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Reabilitação psicossocial
A reabilitação psicossocial é um processo que oferece aos indivíduos que
estão debilitados, incapacitados ou deficientes, devido à perturbação mental,
a oportunidade de atingir o seu nível potencial de funcionamento independente na comunidade. Envolve tanto o incremento de competências individuais
como a introdução de mudanças ambientais (OMS, 1995). A reabilitação psicossocial é um processo abrangente, e não simplesmente uma técnica.
As estratégias de reabilitação psicossocial variam segundo as necessidades
do utente, o contexto no qual é promovida a reabilitação (hospital ou comunidade) e as condições culturais e socioeconómicas do país onde é levada a cabo.
As redes de habitação, reabilitação profissional, emprego e apoio social constituem aspectos da reabilitação psicossocial. Os principais objectivos são a
emancipação do utente, a redução da discriminação e do estigma, a melhoria
da competência social individual e a criação de um sistema de apoio social de
longa duração. A reabilitação psicossocial é um dos componentes do tratamento abrangente em saúde mental com base na comunidade. Por exemplo,
em Xangai, China, foram aperfeiçoados modelos de reabilitação psicossocial
em cuidados primários de saúde, com apoio familiar, apoio psiquiátrico de
retaguarda, supervisão comunitária e intervenção de reabilitação nos locais de
trabalho.
A reabilitação psicossocial permite a muitas pessoas adquirir ou recuperar
as aptidões práticas necessárias para viver e conviver na comunidade e ensinar-lhes a maneira de fazer face às suas incapacidades. Inclui assistência no
desenvolvimento das aptidões sociais, interesses e actividades de lazer, que
dão um sentido de participação e de valor pessoal. Ensina também aptidões de
vida, tais como regime alimentar, higiene pessoal, cozinhar, fazer compras,
fazer orçamentos, manter a casa e usar diferentes meios de transporte.
Reabilitação profissional e emprego
Em países como a Alemanha, Argentina, Brasil, China, Costa do Marfim,
Espanha, Holanda e Itália, doentes psiquiátricos, assistentes sociais e por vezes outros doentes não psiquiátricos têm organizado cooperativas de trabalhadores. Essas oportunidades vocacionais procuram não criar um clima artificialmente protegido, proporcionando aos doentes psiquiátricos, em vez disso,
formação profissional que lhes permitirá dedicar-se a actividades economicamente eficientes. Alguns desses exemplos são descritos na caixa 3.6.
A activação dos recursos ocultos na comunidade cria um novo modelo,
com profundas repercussões na saúde pública. O modelo, denominado «empresa social», atingiu um nível sofisticado de desenvolvimento nalguns países
A RESOLUÇÃO
DE
PROBLEMAS
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SAÚDE M ENTAL
117
Caixa 3.6. Oportunidades de trabalho na comunidade.
Podem-se encontrar em todo o mundo muitos
milhares de bons exemplos de pessoas com perturbações mentais não só integradas nas respectivas comunidades, mas desempenhando efectivamente papéis produtivos e economicamente
importantes. Só na Europa, cerca de 10 000 indivíduos estão a trabalhar em negócios e empresas
que foram criados para lhes dar emprego. Aqui
estão alguns dos muitos exemplos de oportunidades encontradas na comunidade1.
Começando com um punhado de pessoas com
doenças mentais, algumas das quais estiveram
acorrentadas durante anos, estabeleceu-se um
aviário em Bouaké, Costa do Marfim. Encarado
inicialmente com desconfiança pela população
local, o estabelecimento veio a tornar-se uma
empresa importante, da qual a comunidade local
agora depende. A resistência inicialmente encontrada foi dando lugar, pouco a pouco, a um cordial
apoio, particularmente quando o aviário se viu
necessitado de braços e começou a contratar gente da comunidade local, transformando-se em
importante empregador na região.
Em Espanha, uma grande organização não-governamental criou 12 centros de serviço que empregam mais de 800 pessoas com perturbações mentais. Um desses centros, em Cabra, Andaluzia, é
uma fábrica de móveis que tem 212 empregados,
a maioria dos quais com passagens prolongadas
por hospitais psiquiátricos. A fábrica é muito moderna e tem diferentes linhas de montagem, onde
as necessidades e habilidades de cada trabalhador são tidas em consideração. Ainda há poucos
anos, aqueles trabalhadores viviam trancados em
hospitais, como continua a acontecer com muitos
outros portadores de perturbações mentais noutros lugares. Hoje, os seus produtos estão a ser
vendidos em toda a Europa e nos EUA.
Uma cooperativa de emprego para portadores de
perturbações mentais fundada em Itália, em 1981,
com apenas nove pessoas tem agora mais de 500
membros que voltaram a uma vida produtiva e estão integrados na sociedade. Uma de entre centenas
do mesmo tipo, em Itália, a cooperativa oferece serviços de limpeza, serviços sociais para os idosos e
para adultos e crianças deficientes, programas de
formação profissional, conservação de parques e
jardins e actividades gerais de manutenção.
Em Pequim, China, uma das maiores fábricas
nacionais de produtos de algodão mantém centenas de apartamentos para seus empregados, bem
como um hospital de 140 camas e duas escolas.
Recentemente, uma jovem empregada foi diagnosticada com esquizofrenia e hospitalizada por
um ano. Ao receber alta, voltou ao seu apartamento e ao seu antigo emprego, com salário integral. Depois de um mês, porém, ela verificou que
já não podia acompanhar o ritmo dos seus colegas e foi transferida para um escritório. Esta solução resulta do cumprimento, por parte do seu
empregador, da obrigação legal de receber a
mulher de volta, após a doença.
Harmois, G. ; Gabriel, P. (2000). Mental health and work: impact, issues and good practices. Genebra, Organização Mundial da Saúde e Organização Internacional do Trabalho (WHO/MSD/MPS/00.2).
1
do Mediterrâneo (de Leonardis e col., 1994). A cooperação entre os sectores
público e privado numa empresa social é promissora, do ponto de vista da
saúde pública. Além disso, compensa a carência de recursos e cria uma solução alternativa à reabilitação psicossocial convencional. As pessoas com perturbações podem ter uma participação mais activa no saudável processo de
trabalho cooperativo e, consequentemente, na criação de recursos.
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RELATÓRIO M UNDIAL
DA
S AÚDE
Habitação
A habitação, além de ser um direito básico, é em muitos lugares um factor
de limitação crucial no processo de desinstitucionalização e reforma psiquiátrica. Todos precisam de habitação decente. Não há dúvida alguma quanto à
necessidade de camas psiquiátricas para pessoas com problemas mentais.
As perturbações mentais específicas tornam o uso de camas inevitável em
duas circunstâncias: primeiro, na fase aguda; segundo, durante a convalescença ou na fase crónica irreversível que alguns doentes apresentam. A experiência de muitos países das Américas, da Ásia e da Europa já demonstrou que, no
primeiro caso, uma cama localizada num hospital geral é o recurso mais adequado. No segundo, os asilos de outrora têm sido substituídos com êxito por
dependências residenciais na comunidade. Em algumas situações, haverá sempre a necessidade de outros contextos residenciais. Estes são componentes não
contraditórios de cuidados globais e estão de pleno acordo com a estratégia
dos cuidados primários de saúde.
Além dos exemplos acima mencionados, estão a ocorrer interessantes experiências no campo da reabilitação psicossocial na África do Sul, Botsuana,
Brasil, China, Espanha, Grécia, Índia, Malásia, Mali, México, Paquistão,
Senegal, República Islâmica do Irão, Sri Lanka e Tunísia (Mohit, 1999;
Mubbashar, 1999; WHO, 1997b). Nestes países, a abordagem orienta-se mais
para as actividades vocacionais e o apoio social da comunidade. Não há dúvida de que a reabilitação psicossocial, muitas e muitas vezes, não enfrenta a
questão da habitação, por não haver habitação disponível. Assim, os doentes
com perturbações que necessitam de abrigo não têm alternativa senão a institucionalização. As estratégias de habitação actuais custam demasiado caro para
muitos países em desenvolvimento, obrigando a procurar soluções inovadoras.
Exemplos de eficácia
Podem-se classificar as intervenções para tratamento das perturbações
mentais e comportamentais em três grandes categorias: prevenção, tratamento
e reabilitação. Estas correspondem aproximadamente aos conceitos de prevenção primária, secundária e terciária (Leavell e Clark, 1965).
•
Prevenção (prevenção primária ou protecção específica) é a tomada de
medidas aplicáveis a certa doença ou grupo de doenças, para interceptar as suas causas antes que estas envolvam o indivíduo; por outras
palavras, para evitar que ocorra a afecção.
A RESOLUÇÃO
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•
DE
PROBLEMAS
DE
SAÚDE M ENTAL
119
Tratamento (prevenção secundária): refere-se às medidas tomadas para
suster um processo patológico já iniciado, a fim de evitar maiores complicações e sequelas, limitar a incapacidade e evitar a morte.
Reabilitação (prevenção terciária): envolve medidas orientadas para indivíduos incapacitados, restaurando a sua situação anterior ou maximizando o uso das suas capacidades restantes. Compreende tanto intervenções a nível do indivíduo como modificações no meio ambiente.
Os exemplos que se seguem apresentam uma série de intervenções eficazes,
importantes em saúde pública. Para algumas dessas perturbações, a intervenção mais eficaz é a acção preventiva, ao passo que a abordagem mais eficiente,
para outros, é o tratamento ou a reabilitação.
Depressão
Não existem actualmente indícios de que as intervenções propostas para a
prevenção primária da depressão sejam eficazes, salvo nalguns estudos isolados. Há indicações, porém, da eficácia de certas intervenções, tais como a
formação de sistemas de redes de apoio para grupos vulneráveis, intervenções
concentradas em eventos específicos e intervenções orientadas para famílias e
indivíduos vulneráveis, bem como dispositivos adequados de triagem e de tratamento de perturbações mentais como parte dos cuidados primários para a
incapacidade física (Paykel, 1994). Diversos programas de triagem, educação
e tratamento para mães mostraram-se eficazes na redução da depressão em
mães e na prevenção de resultados de saúde adversos para seus filhos. Estes
programas podem ser executados no contexto dos cuidados primários de saúde, por exemplo, por visitantes sanitários ou trabalhadores de saúde da comunidade. Não têm sido, porém, amplamente disseminados nos cuidados primários, mesmo nos países industrializados (Cooper e Murray, 1998).
As metas da terapia são a redução dos sintomas, a prevenção de recidivas
e, em última análise, a remissão completa. O tratamento de primeira linha,
para a maioria dos doentes com depressão, consiste hoje em medicação antidepressiva, psicoterapia ou uma combinação das duas.
Os medicamentos antidepressivos são eficazes em todos os graus de gravidade dos episódios depressivos major. Nos episódios depressivos ligeiros, a
taxa geral de resposta é de cerca de 70%. Nos episódios graves, a taxa de
resposta é mais baixa e a medicação é mais eficaz do que os placebos. Alguns
estudos indicaram que os antidepressivos mais antigos (tricíclicos), denominados ADT, são tão eficazes como os medicamentos mais novos e são mais baratos: o custo dos ADT é de aproximadamente US$2-3 por mês em muitos países em desenvolvimento. Os novos medicamentos antidepressivos são eficazes
120
RELATÓRIO M UNDIAL
DA
S AÚDE
no tratamento de episódios depressivos graves, com menos resultados indesejáveis e maior aceitação pelos doentes, mas a sua disponibilidade continua
limitada em muitos países em desenvolvimento. Esses medicamentos podem
oferecer vantagens nas faixas etárias mais velhas.
A fase aguda requer 6 a 8 semanas de medicação, durante as quais os doentes são visitados semanalmente ou de duas em duas semanas – e mais frequentemente nas fases iniciais – para monitorização de sintomas e efeitos colaterais, ajuste da dosagem e apoio.
A fase aguda bem-sucedida do tratamento com antidepressivo ou psicoterapia deve ser quase sempre seguida de pelo menos seis meses de tratamento
contínuo. Os doentes são visitados uma ou duas vezes por mês. O objectivo
primário dessa fase de acompanhamento é evitar recorrência; de facto, pode
diminuir o índice de recorrências de 40%-60% para 10%-20%. A meta final
é a remissão completa, seguida de recuperação. Há certos indícios, embora
fracos, de que a recorrência, após o tratamento bem-sucedido, é menos comum com terapia comportamental cognitiva do que com antidepressivos (ver
tabela 3.2).
Tabela 3.2 Eficácia das intervenções para depressão.
Intervenção
Placebo
% de remissão após 3–5 meses
27
Agentes tricíclicos
48-52
Psicoterapia (cognitiva e interpessoal)
48-60
Fontes:
Mynors-Wallis, I. e col. (1996). «Problem-solving treatment: evidence for objectiveness and
feasibility in primary care». International Journal of Psychiatric Medicine, 26: 249-162.
Schulberg, H. C. e col. (1996). «Treating major depression in primary care practice: eight-month
clinical outcomes. Archives of General Psychiatry, 58: 112-118.
A fase da chamada farmacoterapia de manutenção tem por finalidade evitar a recorrência futura de perturbações do humor e é, via de regra, recomendada para pessoas com história de três ou mais episódios depressivos, depressão crónica ou sintomas depressivos persistentes. Essa fase pode prolongar-se
por muitos anos e em geral requer visitas mensais ou trimestrais.
Algumas pessoas preferem a psicoterapia ou o aconselhamento aos medicamentos para tratamento da depressão. Vinte anos de pesquisas verificaram
que várias formas de psicoterapia de duração limitada são tão eficazes como
os fármacos nas depressões ligeiras a moderadas. Essas terapias específicas da
depressão incluem a psicoterapia comportamental cognitiva e a psicoterapia
interpessoal, dando ênfase à colaboração activa e à educação do doente. Numerosos estudos do Afeganistão, EUA, Holanda, Índia, Paquistão, Reino Uni-
A RESOLUÇÃO
DE
PROBLEMAS
DE
SAÚDE M ENTAL
121
do, Sri Lanka e Suécia mostram a viabilidade da formação de clínicos gerais
para proporcionar essa forma de cuidados e o seu custo/efectividade (Sriram e
col., 1990; Mubbashar, 1999; Mohit e col., 1999; Tansella e Thornicroft,
1999; Ward e col., 2000; Bower e col., 2000).
Mesmo nos países industrializados, só uma minoria de pessoas que sofrem
de depressão procura ou recebe tratamento. Parte da explicação está nos próprios sintomas. A baixa auto-estima, culpa excessiva e falta de motivação impedem os indivíduos de procurar assistência. Além disso, muitos têm poucas
probabilidades de aquilatar os benefícios potenciais do tratamento. Outros
inibidores são as dificuldades financeiras e o temor do estigma. Além dos próprios indivíduos, os prestadores de cuidados de saúde podem não reconhecer
os sintomas nem seguir as melhores práticas recomendadas, porque podem
não ter tempo nem recursos para proporcionar um tratamento baseado na
evidência, no contexto dos cuidados primários.
Dependência do álcool
É necessário encarar a prevenção da dependência do álcool no contexto da
meta mais ampla da prevenção e redução dos problemas relacionados com o
álcool a nível da população (acidentes relacionados com o álcool, lesões, suicídio, violência, etc.). Essa abordagem abrangente é analisada no Capítulo 4.
Existem valores culturais e religiosos associados a baixos níveis de utilização
do álcool.
As metas da terapia são a redução da morbilidade e da mortalidade relacionadas com o álcool e a redução de outros problemas sociais e económicos
vinculados ao seu consumo crónico e excessivo.
O reconhecimento precoce de problemas de consumo de bebida, a intervenção precoce em face de tais problemas, as intervenções psicológicas, o tratamento dos efeitos nocivos do álcool (inclusive sintomas de abstinência e outras consequências médicas), o ensino de novas aptidões para fazer face a
situações associadas com alto risco de consumir bebida e de sofrer recorrência,
a educação da família e a reabilitação são as principais estratégias de eficácia
comprovada para o tratamento de problemas relacionados com a dependência
de álcool e outras substâncias.
A pesquisa epidemiológica mostrou que a maioria dos problemas manifesta-se entre aqueles que não são significativamente dependentes, tais como as
pessoas que ficam embriagadas e conduzem um automóvel ou exibem comportamentos de risco e aquelas que estão a beber em níveis de risco mas continuam a ter emprego e a ir à escola e a manter relações e estilos de vida relativamente estáveis. Entre os doentes que vão aos centros de saúde e consomem
álcool em níveis de risco, apenas 25% são dependentes dele.
122
RELATÓRIO M UNDIAL
DA
S AÚDE
Para as pessoas que bebem de maneira perigosa mas que não são dependentes do álcool, há intervenções breves, compreendendo diversas actividades
orientadas. Essas intervenções têm baixa intensidade e curta duração, consistindo tipicamente em 5-60 minutos de aconselhamento e educação, geralmente com um máximo de três a cinco sessões. Elas têm por finalidade prevenir a
manifestação inicial de problemas relacionados com o álcool. O conteúdo dessas intervenções breves varia, mas a maioria tem carácter instrutivo ou motivacional, destinando-se a equacionar formas específicas de comportamento
no consumo de bebida, com retroalimentação da triagem, educação, fortalecimento de aptidões, estímulo e conselhos práticos, mais do que a análise psicológica intensiva ou técnicas de tratamento prolongado (Gomel e col., 1995).
Para os problemas iniciais de consumo de bebidas, foi demonstrada em
vários estudos a eficácia de intervenções breves por profissionais de cuidados
primários (OMS, 1996; Wilk e col., 1997). Tais intervenções reduziram em
até 30% o consumo de álcool e o consumo excessivo em períodos de 6-12
meses ou mais. Alguns estudos demonstraram também que essas intervenções
são eficazes em relação ao seu custo (Gomel e col., 1999).
Para os doentes com dependência mais pronunciada do álcool, estão disponíveis opções claramente eficazes de tratamento ambulatório e com internamento, embora o tratamento ambulatório seja consideravelmente mais barato. Vários tratamentos psicológicos mostraram-se igualmente eficazes. São eles
o tratamento cognitivo comportamental, o uso de entrevistas motivacionais e
a abordagem dos «Doze Passos», associada ao tratamento profissional. As
abordagens baseadas no estímulo comunitário, como a dos Alcoólicos Anónimos, durante e depois do tratamento profissional, são invariavelmente associados a resultados melhores do que só o tratamento. A terapia para os cônjuges e membros da família, ou simplesmente o seu envolvimento, traz benefícios
tanto para a iniciação como para a manutenção do tratamento da dependência do álcool.
É preferível a desintoxicação (tratamento de supressão de álcool) dentro da
comunidade, excepto para aqueles que têm dependência grave, história de
delirium tremens ou convulsões devidas à abstinência, um ambiente doméstico que nega apoio ou tentativas malogradas anteriores de desintoxicação
(Edwards e col., 1997). O internamento para tratamento continua a ser uma
opção para doentes com morbilidade grave ou perturbações psiquiátricas. As
intervenções psicossociais por auxiliares e familiares também constituem elementos importantes do processo de recuperação, especialmente quando ocorrem outros problemas a par da dependência do álcool.
Não há provas a indicar que o tratamento coercivo seja eficaz. É pouco
provável que tal tratamento (seja decisão da justiça civil, sentença do sistema
de justiça criminal ou qualquer outra intervenção) traga benefícios (Heather,
1995).
A RESOLUÇÃO
DE
PROBLEMAS
DE
SAÚDE M ENTAL
123
A medicação não pode substituir o tratamento psicológico da pessoa com
dependência do álcool, mas alguns medicamentos mostraram-se eficazes como
tratamento complementar para reduzir as taxas de recorrência (NIDA, 2000).
Dependência de drogas
É preciso encarar a prevenção da dependência de drogas no contexto da
meta mais ampla de prevenção e redução de problemas ligados ao uso de drogas no nível da população. A abordagem geral é analisada no Capítulo 4.
A terapia tem por meta reduzir a morbilidade e a mortalidade causadas
pela utilização de substâncias psicoactivas ou a ela associadas, até que os doentes
possam ter uma vida livre de drogas. As estratégias incluem o diagnóstico
precoce, a identificação e controlo do risco de doenças infecciosas, bem como
outros problemas médicos ou sociais, estabilização e manutenção com
farmacoterapia (para a dependência de opiáceos), aconselhamento, acesso aos
serviços e oportunidades de conseguir a integração social.
As pessoas com dependência de drogas muitas vezes têm necessidades complexas. Correm o risco de VIH e outros agentes patogénicos veiculados pelo sangue,
perturbações físicas e mentais, problemas com múltiplas substâncias psicoactivas,
envolvimento em atividades criminosas e problemas nas relações pessoais, laborais
e em casa. As suas necessidades exigem vínculos entre profissionais de saúde,
serviços sociais, o sector voluntário e o sistema de justiça criminal.
Os cuidados partilhados e a integração de serviços são exemplos de boa
prática na prestação de cuidados aos toxicómanos. Os clínicos gerais podem
identificar e tratar episódios agudos de intoxicação e privação, bem como proporcionar aconselhamento breve e imunização, testes de VIH, exame cervical,
orientação sobre planeamento familiar e encaminhamento.
O aconselhamento e as outras terapias comportamentais são componentes
cruciais no tratamento eficaz da dependência, uma vez que podem abordar a
motivação, a capacidade de luta, as aptidões para resolver problemas e as
dificuldades nas relações interpessoais. No caso particular dos dependentes de
opiáceos, as farmacoterapias de substituição são complementos eficazes do
aconselhamento. Como a maioria dos toxicómanos fumam, devem ser oferecidas terapias de aconselhamento para supressão do tabagismo e substituição
da nicotina. Grupos de ajuda mútua podem também complementar e alargar a
eficácia do tratamento por profissionais de saúde.
A desintoxicação médica é apenas a primeira fase do tratamento da dependência e não altera por si mesma o uso de drogas a longo prazo. É preciso
proporcionar cuidados de longa duração, bem como tratamento das perturbações, a fim de reduzir as taxas de recorrência. A maioria dos doentes requer
um mínimo de três meses de tratamento para obter melhoria significativa.
124
RELATÓRIO M UNDIAL
DA
S AÚDE
A injecção de drogas ilícitas traz uma ameaça especial à saúde pública. O
uso comum de equipamento hipodérmico está associado à transmissão de agentes patogénicos veiculados pelo sangue (especialmente VIH e hepatites B e C),
sendo responsável pela propagação do VIH em muitos países, sempre que há
uso muito difundido de drogas injectáveis.
As pessoas que injectam drogas e que não iniciam o tratamento têm seis
vezes mais probabilidades de contrair infecção por VIH do que as que iniciam
e mantêm o tratamento. Assim sendo, os serviços de tratamento deveriam
proporcionar avaliação para VIH/SIDA, hepatites B e C, tuberculose e outras
doenças infecciosas, bem como, sempre que possível, tratamento para aquelas
condições e aconselhamento para ajudar os doentes a abandonar o uso de
práticas inseguras na aplicação de injecções.
O tratamento da dependência de drogas é efectivo em relação ao custo na redução da sua utilização (40%-60%) e das consequências associadas com a saúde e
sociais, tais como infecção por VIH e actividade criminosa. A eficácia do tratamento
da dependência de drogas compara-se aos índices de êxito para o tratamento de
outras doenças crónicas, tais como diabetes, hipertensão e asma (NIDA, 2000). Já
se demonstrou que o tratamento resulta mais barato do que outras alternativas, tais
como deixar de tratar os dependentes ou simplesmente prendê-las. Por exemplo,
nos EUA, o custo médio anual do tratamento de manutenção com metadona é cerca
de US$4700, ao passo que um ano de prisão custa cerca de US$18 400 por pessoa.
Esquizofrenia
Actualmente, não é possível a prevenção primária da esquizofrenia. Recentemente, porém, esforços de pesquisa concentram-se no aperfeiçoamento de
meios para detectar pessoas em risco de esquizofrenia o mais precocemente
possível ou mesmo antes da sua manifestação inicial. A detecção precoce aumentaria as probabilidades de intervenção precoce, diminuindo positivamente o
risco de uma evolução crónica ou de sequelas residuais graves. A eficácia dos
programas de detecção ou intervenção precoce deve ser avaliada mediante
seguimento de longa duração (McGorry, 2000).
O tratamento da esquizofrenia tem três componentes principais. Primeiro,
há medicamentos para aliviar os sintomas e evitar a recidiva. Segundo, a educação e as intervenções psicossociais ajudam os doentes e os seus familiares a
fazer face à doença e às suas complicações, bem como a evitar recorrências.
Terceiro, a reabilitação ajuda os doentes a reintegrarem-se na comunidade e a
recuperar o funcionamento educacional e ocupacional. O verdadeiro desafio
na prestação de cuidados às pessoas que sofrem de esquizofrenia está na necessidade de organizar serviços que garantam uma acção contínua desde a identificação precoce até ao tratamento regular e à reabilitação.
A RESOLUÇÃO
DE
PROBLEMAS
DE
SAÚDE M ENTAL
125
As metas dos cuidados consistem em identificar a doença o mais cedo
possível, tratar os sintomas, conferir aptidões aos doentes e seus familiares,
manter a melhoria durante um certo período de tempo, evitar recorrências e
reintegrar as pessoas enfermas na comunidade, para que elas possam levar
uma vida normal. Existem indícios concludentes a mostrar que o tratamento
diminui a duração e a cronicidade da doença, paralelamente ao controlo de
recidivas.
Utilizam-se actualmente dois grupos de fármacos no tratamento da esquizofrenia: antipsicóticos padrão (antes denominados neurolépticos) e antipsicóticos novos (também denominados antipsicóticos de segunda geração ou
«atípicos»). Os primeiros medicamentos antipsicóticos padrão foram introduzidos há 50 anos e mostraram-se úteis na redução e, por vezes, na eliminação
de sintomas de esquizofrenia tais como perturbações do pensamento, alucinações e delírios. Além disso, podem também diminuir sintomas afins, tais como
agitação, impulsividade e agressividade. Pode-se chegar a isso em questão de
dias ou semanas em cerca de 70% dos doentes. Tomados realmente, esses
medicamentos podem também reduzir para metade o risco de recaída. Os
medicamentos actualmente disponíveis parecem ser menos eficazes na redução de sintomas como apatia, desligamento social e pobreza de ideias. Os
medicamentos de primeira geração são mais baratos, não chegando a mais de
US$5 por mês de tratamento nos países em desenvolvimento. Alguns deles
podem ser dados por meio de injecções de acção prolongada, em intervalos de
1-4 semanas.
Os medicamentos antipsicóticos podem ajudar os doentes a beneficiar das
formas psicossociais de tratamento. Os antipsicóticos mais novos têm menos
probabilidades de induzir certos efeitos colaterais, ao mesmo tempo que melhoram alguns sintomas. Não há indicações claras de que os medicamentos
antipsicóticos mais novos sejam apreciavelmente diferentes dos mais antigos
quanto à eficácia, embora haja diferenças nos seus efeitos colaterais mais frequentes.
A duração média do tratamento é de 3-6 meses. O tratamento de manutenção prolonga-se, pelo menos, por um ano após o primeiro episódio da doença,
por 2-5 anos após o segundo episódio e por períodos mais longos em doentes
com episódios múltiplos. Nos países em desenvolvimento, a resposta ao
tratamento é mais positiva, a dosagem de medicamentos é mais baixa e a duração do tratamento é menor. Nos cuidados globais ao doente, é importante o
apoio da família. Alguns estudos mostraram que a combinação de medicação
regular, educação e apoio da família pode reduzir as recidivas de 50% para
menos de 10% (ver tabela 3.3) (Leff e Gamble, 1995; Dixon e col., 2000;
Pharaoh e col., 2000).
A reabilitação psicossocial das pessoas com esquizofrenia abrange diversas
medidas, que vão da melhoria da competência social e das redes de apoio ao
126
RELATÓRIO M UNDIAL
DA
S AÚDE
Tabela 3.3 Eficácia das intervenções para esquizofrenia.
Intervenção
Placebo
Carbamazepina
Fenobarbital
Fenitoína
% de remissão após 1 ano
Não disponível
52
54-73
56
Fontes:
Dixon, L. B.; Lehman, A. F. (1995). «Family interventions for schizophrenia». Schizophrenia
Bulletin, 21(4): 631-643.
Dixon, L. B. e col. (1995). «Conventional antipsychotic medications for schizophrenia».
Schizophrenia Bulletin, 21(4): 567-577.
apoio familiar. No centro disso, coloca-se a emancipação do utente e a redução do estigma e da discriminação, mediante o esclarecimento da opinião pública e a introdução de legislação pertinente. O respeito pelos direitos humanos é um dos princípios orientadores dessa estratégia.
Hoje em dia, poucos doentes com esquizofrenia necessitam de hospitalização de longa duração; quando necessitam, a duração média da hospitalização
é de apenas 2-4 semanas, em comparação com um período de um ano antes da
introdução das terapias modernas. A reabilitação em centros de dia, oficinas
protegidas e casas transitórias melhora a recuperação nos casos de doenças de
longa duração ou de incapacitação residual na forma de lentidão, falta de
motivação ou desligamento social.
Epilepsia
As acções eficazes para a prevenção da epilepsia são os cuidados pré-natais
e pós-natais adequados, boas condições para o parto, controlo de febre em
crianças, controlo de doenças parasitárias e infecciosas e prevenção de lesão
cerebral (por exemplo, controlo da pressão sanguínea e uso de cintos de segurança e capacetes).
As metas da terapia são controlar os ataques, evitando a sua ocorrência
por dois anos, pelo menos, e reintegrar as pessoas com epilepsia na vida educacional e comunitária. O diagnóstico precoce e a provisão constante de medicamentos de manutenção são fundamentais para chegar a um resultado positivo.
A epilepsia é quase sempre tratada com uso de medicamentos antiepilépticos
(MAP). Estudos recentes em países tanto desenvolvidos como em desenvolvimento mostram que até 70% dos casos recém-diagnosticados de crianças e adultos
com epilepsia podem ser tratados com êxito com MAP, razão pela qual as pessoas em questão ficarão livres de ataques, desde que tomem regularmente os
A RESOLUÇÃO
DE
PROBLEMAS
DE
SAÚDE M ENTAL
127
seus medicamentos (ver tabela 3.4). Após 2-5 anos de tratamento bem-sucedido
(cessação dos ataques epilépticos), o tratamento pode ser suspenso em
60%-70% dos casos. Os demais têm de continuar com a medicação pelo resto
da vida, mas, desde que tomem os medicamentos regularmente, muitos têm
probabilidades de se manter livres de ataques, ao passo que noutros a frequência
ou gravidade dos ataques podem ser consideravelmente reduzidas. Para alguns
doentes com epilepsia intratável, o tratamento neurocirúrgico pode ter êxito.
Também é útil o apoio psicológico e social (ILAE/IBE/WHO, 2000).
O fenobarbital transformou-se no antiepiléptico de primeira linha nos países em desenvolvimento, talvez porque outros medicamentos custam 5-20 vezes
mais. Um estudo na Índia rural verificou ter havido êxito no tratamento de
65% dos que receberam fenobarbital, com a mesma proporção respondendo
bem à fenitoína; os eventos adversos foram semelhantes em ambos os grupos
(Mani e col., 2001). Na Indonésia, um estudo concluiu que, não obstante certas desvantagens, o fenobarbital deve continuar a ser usado como medicamento de primeira linha no tratamento de epilepsia em países em desenvolvimento. Estudos no Equador e no Quénia compararam o fenobarbital com a
carbamazepina e não encontraram diferenças significativas entre os dois no
tocante à eficácia e à segurança (Scott e col., 2001). Na maioria dos países, o
custo, por ano, do tratamento com fenobarbital pode não ultrapassar os US$5
por doente.
Tabela 3.4 Eficácia das intervenções para epilepsia.
Intervenção
Placebo
Carbamazepina
Fenobarbital
Fenitoína
% de remissão após 1 ano
Não disponível
52
54-73
56
Fontes:
Feksi, A. T. e col.,(1999). «Comprehensive primary health care antiepileptic drug treatment
programme in rural and semi-urban Kenya». The Lancet, 337(8738): 406-409.
Pal, D. K . e col. (1998). «Randomized controlled trial to assess acceptability of phenobarbital
for epilepsy in rural India». The Lancet, 35(9095): 19-23.
Doença de Alzheimer
Actualmente, não é possível a prevenção primária da doença de Alzheimer.
As metas dos cuidados passam por manter o funcionamento da pessoa, reduzir a incapacidade devida à perda de funções mentais, reorganizar rotinas, a
fim de maximizar o uso das funções restantes, minimizar funções disruptivas,
128
RELATÓRIO M UNDIAL
DA
S AÚDE
tais como sintomas psicóticos (por exemplo, desconfiança), agitação e depressão, e dar apoio às famílias.
Uma meta central da pesquisa sobre o tratamento da doença de Alzheimer é a
identificação de substâncias que retardem o início, diminuam o ritmo da progressão
ou melhorem os sintomas da doença. Os agonistas receptores colinérgicos (AChEs)
têm-se mostrado geralmente benéficos quanto à disfunção cognitiva global e são os
mais eficazes na melhoria dos cuidados. Tem-se observado com menos firmeza a
melhoria da aprendizagem e redução da deterioração da memória, que constituem
os mais proeminentes défices cognitivos na doença de Alzheimer. O tratamento com
esses inibidores AChE parecem também beneficiar os sintomas não cognitivos da
doença de Alzheimer, como os delírios e os sintomas comportamentais.
O tratamento da depressão em doentes com Alzheimer tem possibilidades de
elevar a capacidade funcional. Dos sintomas comportamentais experimentados
por pacientes com a doença de Alzheimer, a depressão e a ansiedade ocorrem mais
frequentemente nas fases iniciais, só ocorrendo mais tarde os sintomas psicóticos
e o comportamento agressivo. Face ao número crescente de pessoas idosas, o
assegurar o seu bem-estar constitui um desafio para o futuro (caixa 3.7).
Caixa 3.7. Prestação de cuidados aos avós de amanhã.
O significativo aumento da população idosa que
se está a verificar em todo o mundo é resultado
não só de mudanças socioeconómicas como também de um prolongamento da duração da vida
ocorrido no século XX, devido em grande parte a
melhoramentos no saneamento e na saúde pública. Esse progresso, porém, levanta também um
dos maiores desafios para as próximas décadas:
como cuidar do bem-estar dos idosos que, até ao
ano 2025, serão mais de 20% da população mundial total.
O envelhecimento da população provavelmente
será acompanhado de grandes mudanças na frequência e distribuição das perturbações somáticas e mentais e nas inter-relações entre esses dois
tipos de perturbações.
Os problemas de saúde mental entre os idosos são
frequentes e podem ser graves e diversos. Além da
doença de Alzheimer, observada quase exclusivamente nesse grupo etário, muitos outros problemas, tais como depressão, ansiedade e perturbações psicóticas, têm também elevada prevalência.
Os índices de suicídio atingem os seus picos, especialmente entre homens idosos. O uso indevido de
substâncias, inclusive álcool e medicamentos, também tem alta prevalência, embora seja quase sempre ignorado.
Esses problemas podem criar um alto nível de
sofrimento não só para os próprios idosos como
também para seus familiares. Em muitos casos,
membros da família vêem-se obrigados a sacrificar boa parte da sua vida pessoal para se dedicarem inteiramente ao parente doente. A carga assim
criada para as famílias e comunidades é pesada,
e, com maior frequência do que se desejaria, a
insuficiência dos recursos para a prestação de cuidados de saúde deixa os doentes e as suas famílias sem o apoio necessário.
Muitos desses problemas poderiam ser enfrentados eficientemente, mas a maioria dos países não
tem políticas, programas ou serviços preparados
para responder a tais necessidades. Um estigma
duplo e generalizado – ligado às perturbações
mentais em geral e ao fim da vida em particular –
em nada contribui para facilitar o acesso aos cuidados necessários.
O direito à vida e o direito à qualidade de vida
reclamam profundas modificações quanto à
forma como as sociedades encaram os seus idosos, impondo também a quebra dos tabus associados. A maneira como as sociedades se organizam para cuidar dos idosos é uma boa
indicação da importância que atribuem à dignidade do ser humano.
A RESOLUÇÃO
DE
PROBLEMAS
DE
SAÚDE M ENTAL
129
São extremamente importantes as intervenções psicossociais na doença de
Alzheimer, tanto para os doentes como para os prestadores familiares de cuidados, que também se acham em risco de depressão, ansiedade e problemas
somáticos. Incluem-se entre elas a psicoeducação, o apoio, as técnicas cognitivo-comportamentais, a auto-ajuda e a assistência durante as folgas dos
prestadores de cuidados. Segundo um estudo, a intervenção psicossocial
– aconselhamento individual e familiar acompanhado de participação num
grupo de apoio – voltada para os cônjuges que prestam cuidados pode retardar por quase um ano a institucionalização de doentes com demência
(Mittleman e col., 1996).
Atraso mental
Dada a gravidade do atraso mental e a pesada carga que impõe aos indivíduos afectados, às famílias e aos serviços de saúde, é extremamente importante
a prevenção. Ante a variedade de diferentes etiologias do atraso mental, a
acção preventiva deve ser orientada para factores causais específicos. São exemplos a adição de iodo à água e ao sal para evitar o atraso mental por deficiência de iodo (cretinismo) (Mubbashar, 1999), a abstinência do consumo de
álcool pelas gestantes para evitar a síndrome de alcoolismo fetal, o controlo
dietético para evitar o atraso mental em pessoas com fenilcetonúria, o
aconselhamento genético como medida preventiva de certas formas de atraso
mental (como a síndrome de Down, por exemplo), os cuidados pré-natais e
pós-natais adequados e controlo do meio ambiente para evitar o atraso mental
devido a intoxicação por metais pesados, como o chumbo.
As metas do tratamento são o reconhecimento precoce e a utilização óptima das faculdades intelectuais do indivíduo através de formação, mudança de
comportamento, educação e apoio à família, formação vocacional e oportunidades de trabalho em ambientes protegidos.
A intervenção precoce compreende esforços planeados para promover o
desenvolvimento, mediante uma série de manipulações de factores ambientais
ou experimentais, e é iniciada durante os primeiros anos de vida. Os objectivos são acelerar o ritmo de aquisição e desenvolvimento de novas formas de
comportamento e aptidões, fortalecer o funcionamento independente e minimizar o impacte da incapacidade. A criança típica recebe treino sensorial motor dentro de um programa de estímulo do lactente, juntamente com intervenções de apoio psicossociais.
A capacidade dos pais para actuarem no desenvolvimento das aptidões do
quotidiano passou a ser o ponto central da prestação de cuidados a pessoas
com atraso mental, especialmente em países em desenvolvimento. Isso significa
que os pais precisam de estar cientes dos princípios de aprendizagem e adquirir
130
RELATÓRIO M UNDIAL
DA
S AÚDE
conhecimentos em técnicas de mudança de comportamento e formação
vocacional. Além disso, os pais podem apoiar-se mutuamente através de grupos de ajuda mútua.
A maioria das crianças com atraso mental tem dificuldade em acompanhar
o programa escolar regular. Requerem ajuda adicional e precisam, em certos
casos, de frequentar escolas especiais, onde a ênfase recai em actividades diárias relacionadas com o comer, o vestir, as aptidões sociais e o conceito de
números e letras. As técnicas de mudança de comportamento desempenham
importante papel no desenvolvimento de muitas dessas aptidões, assim como
no incentivo a comportamentos desejáveis, reduzindo ao mesmo tempo os
comportamentos indesejáveis.
A formação vocacional em ambientes protegidos e com uso de aptidões
comportamentais tem permitido a um grande número de pessoas com atraso
mental levar vidas activas.
Perturbações hipercinéticas
É desconhecida a etiologia precisa das perturbações hipercinéticas (hiperactividade na criança, muitas vezes com espasmos musculares involuntários),
razão pela qual não é possível actualmente a prevenção primária. Mas é possível evitar, por meio de intervenções preventivas junto das famílias e escolas, as
manifestações iniciais de sintomas, que muitas vezes são erradamente
diagnosticadas como perturbações hipercinéticas.
O tratamento das perturbações hipercinéticas não pode ser considerado
sem primeiro verificar se o diagnóstico é adequado ou apropriado. Com demasiada frequência, são diagnosticadas perturbações hipercinéticas mesmo que
o doente não apresente os critérios de diagnóstico objectivos. Um diagnóstico
inadequado prejudica a resposta do doente às intervenções terapêuticas. Podem-se observar sintomas hipercinéticos em toda uma série de perturbações
para as quais há tratamentos específicos mais apropriados do que o tratamento de perturbações hipercinéticas. Por exemplo, algumas crianças e adolescentes com sintomas de perturbação hipercinética estão a sofrer de psicose ou
podem estar a manifestar perturbação obsessivo-compulsiva. Outras podem
ter perturbações específicas da aprendizagem. E outras ainda podem estar dentro
da margem normal de comportamento mas são observadas em ambientes onde
há reduzida tolerância aos comportamentos que são notificados. Algumas crianças manifestam sintomas hipercinéticos em resposta ao stress agudo na escola
e no lar. Assim, é essencial um rigoroso processo de diagnóstico, para o qual
muitas vezes é necessário o apoio de um especialista.
Embora hoje seja comum o tratamento com estimulantes semelhantes à
anfetamina, há quem defenda o uso de terapia do comportamento e manipu-
A RESOLUÇÃO
DE
PROBLEMAS
DE
SAÚDE M ENTAL
131
lação ambiental para reduzir os sintomas hipercinéticos. As terapias devem ser
avaliadas quanto à sua propriedade como tratamentos de primeira linha, especialmente quando há dúvida quanto ao diagnóstico de perturbação hipercinética. Na ausência de orientações universalmente aceites para o uso de psicoestimulantes em crianças e adolescentes, é importante começar com umas
dosagens baixas, aumentando-a gradualmente até chegar, sob observação constante, a uma dose apropriada de psicoestimulantes. Existem hoje medicamentos
de acção contínua, mas aqui também se aplica a mesma advertência quanto à
dosagem apropriada. Há notícias do uso de antidepressivos tricíclicos e outras
medicações, mas, actualmente, eles não são medicamentos de primeira linha.
O diagnóstico de perturbação hipercinética muitas vezes só é feito quando
a criança chega à idade escolar, quando pode beneficiar de um reforço na
estrutura do ambiente escolar ou de mais instrução individualizada. No ambiente doméstico, o apoio dos pais e a atenuação de expectativas pouco realistas ou conflitos podem facilitar a redução dos sintomas hipercinéticos.
Considerada outrora uma perturbação que desaparece com o crescimento
da criança, sabe-se hoje que, para certas pessoas, a perturbação hipercinética
persiste na idade adulta. O reconhecimento desse facto pelo doente pode
ajudá-lo (a ocorrência é rara no sexo feminino) a encontrar situações de vida
que se adaptem melhor à limitação dos efeitos debilitadores do problema
não tratado.
Prevenção do suicídio
Há indícios convincentes de que a prevenção e o tratamento adequados de
certas perturbações mentais e comportamentais podem reduzir os índices de
suicídio, sejam essas intervenções orientadas para indivíduos, famílias, escolas
ou outros sectores da comunidade geral (caixa 3.8). A detecção e o tratamento
precoces de depressão, dependência do álcool e esquizofrenia são estratégias
importantes na prevenção primária do suicídio. São particularmente importantes os programas educativos para formação de médicos e profissionais de
cuidados de saúde primários para o diagnóstico e tratamento de doentes deprimidos. Num estudo de um programa desse tipo na ilha de Gotland, Suécia
(Rutz e col., 1995), o índice de suicídio, particularmente de mulheres, caiu
significativamente no ano seguinte ao início de um programa educacional para
clínicos gerais, mas subiu logo que o programa terminou.
A ingestão de substâncias tóxicas, tais como pesticidas, herbicidas ou medicamentos, é o método preferido dos que cometem suicídio em muitos lugares, especialmente nas zonas rurais dos países em desenvolvimento. Por exemplo, na Samoa Ocidental, em 1982, a ingestão do herbicida paraquat tornou-se
o método de suicídio predominante. A redução da disponibilidade de paraquat
132
RELATÓRIO M UNDIAL
DA
S AÚDE
Caixa 3.8. Duas abordagens nacionais sobre a prevenção do suicídio.
FINLÂNDIA. Entre 1950 e 1980, os índices de suicídio na Finlândia subiram quase 50% no sexo masculino, até 41,6 por 100 000, tendo duplicado para
10,8 por 100 000 no sexo feminino. O Governo
finlandês respondeu lançando em 1986 uma campanha inovadora e abrangente de prevenção do
suicídio. Já em 1996, registava-se uma redução
geral dos índices de suicídio para 17,5% em relação ao ano de pico de 1990.
A avaliação interna do processo e a pesquisa de
campo1 mostraram que a operação do programa
desde o princípio como empreendimento colectivo
foi decisivo para o seu bom andamento. Segundo
uma pesquisa de avaliação, cerca de 100 000 profissionais haviam participado na prevenção. Isso
envolveu cerca de 2000 unidades operativas, ou
43% de todas as «unidades de serviços humanos».
Embora não haja análise definitiva disponível para
explicar a redução, o conjunto de intervenções organizado como parte do projecto nacional terá
desempenhado um papel significativo. Factores
específicos provavelmente relacionados com a
redução serão a diminuição do consumo de álcool
(devido à recessão económica) e o aumento do
consumo de medicamentos antidepressivos.
ÍNDIA. Mais de 95 000 indianos puseram termo à
vida em 1997, com o equivalente a um suicídio
em cada seis minutos. Um em cada três ocorreu
na faixa etária dos 15-19 anos. Entre 1987 e 1997,
o índice de suicídios subiu de 7,5 para 10,03 por
100 000 habitantes. Das quatro maiores cidades
da Índia, a de Chennal acusou o índice mais alto,
com 17,23. A Índia não tem política nacional ou
programa de prevenção do suicídio, e, para uma
população de 1 bilião de habitantes, existem apenas 3500 médicos psiquiatras. A enormidade do
problema, combinada com a escassez de serviços, levou à formação da Sneha, uma organização beneficente voluntária para prevenção do suicídio, filiada da Befrienders International,
organização que proporciona «escuta terapêutica», com contacto humano e apoio emocional.2
A Sneha funciona de manhã cedo até à noite,
todos os dias do ano, e tem um quadro de pessoal
inteiramente constituído por voluntários cuidadosamente seleccionados e preparados, que sabem
ouvir com simpatia e intervir efectivamente. Até
agora, a Sneha já recebeu mais de 100 000 telefonemas de pessoas desesperadas. Segundo se
estima, 40% das chamadas são consideradas de
médio a alto risco de suicídio.
A Sneha ajudou a formar 10 centros semelhantes
em várias partes da Índia, aos quais proporciona
formação e apoio. Juntos, esses centros funcionam como a organização Befrienders Índia. Hoje,
a Sneha está a ajudar a formar os primeiros grupos de apoio aos sobreviventes na Índia.
Upanne, M. e col., (1999). Can suicide be prevented? The suicide project in Finland 1992-1996: goals, implementation
and evaluation. Saarijävi, Stakes.
2
Vijayakuma, I. (2001). Comunicação pessoal.
1
para o público em geral resultou em significativas reduções no total de suicídios, sem aumento correspondente do suicídio por outros métodos (Bowles,
1995). Exemplos igualmente bem-sucedidos relacionam-se com o controlo de
outras substâncias tóxicas e com a desintoxicação do gás doméstico e do escape dos automóveis. Em muitos lugares, a falta de cuidados de emergência facilmente acessíveis faz que a ingestão de substâncias tóxicas – que na maioria
dos países industrializados seria uma tentativa de suicídio – seja outro caso
fatal.
Na Federação Russa, assim como noutros países vizinhos, o consumo de
álcool aumentou verticalmente nos últimos anos e está ligado a um aumento
A RESOLUÇÃO
DE
PROBLEMAS
DE
SAÚDE M ENTAL
133
dos índices de suicídio e envenenamento pelo álcool (Vroublevsky e Harwin,
1998) e a um declínio da esperança de vida no sexo masculino (Notzon e col.,
1998; Leon e Schkolnikov, 1998).
Vários estudos mostraram uma associação entre a posse de pequenas armas de fogo no lar e os índices de suicídio (Kellerman e col., 1992; Lester e
Murrell, 1980). Leis que restrinjam o acesso a armas de fogo podem ter efeito
benéfico. Isso é indicado por estudos nos EUA, onde as restrições à compra e
venda de pequenas armas de fogo foram associadas a uma diminuição dos
índices de suicídio por armas de fogo. Os estados com as leis mais rigorosas de
controlo de pequenas armas de fogo acusaram os mais baixos índices de suicídio por essas armas de fogo, não se tendo verificado mudança para um método alternativo de suicídio (Lester, 1995).
Tal como se verifica com as intervenções que envolvem restrição do acesso
aos métodos de suicídio comuns, está demonstrado que as intervenções baseadas na escola, envolvendo a gestão de crises, o fortalecimento da auto-estima,
o desenvolvimento de aptidões para enfrentar a vida e um processo sadio de
tomada de decisões também reduzem o risco de suicídio entre os jovens (Mishara
e Ystgaard, 2000).
Os órgãos de comunicação social podem ajudar na prevenção, limitando a
apresentação gráfica e desnecessária de suicídios e evitando a notícia sensacionalista de tais eventos. Em muitos países, a ocorrência de um declínio nos
índices de suicídio coincidiu com o concordância da comunicação social em
minimizar a divulgação de notícias de suicídios e em seguir directrizes propostas. O sensacionalismo do suicídio pode levar à imitação.
POLÍTICA E PRESTAÇÃO
DE SERVIÇOS DE SAÚDE MENTAL
Os Governos, como gestores finais da saúde mental, precisam de estabelecer políticas – no contexto dos sistemas gerais de saúde e dos esquemas
financeiros – que irão proteger e melhorar a saúde mental da população. Em
termos de financiamento, as pessoas devem ser protegidas contra riscos
financeiros catastróficos; os saudáveis devem subsidiar os doentes, e os
ricos, os pobres. A política de saúde mental deve ser fortalecida por medidas
coerentes de combate ao álcool e às drogas, bem como por serviços de
bem-estar social como, por exemplo, a habitação. As políticas devem ser
formuladas com a participação dos interessados e baseadas em informações fiáveis. Devem assegurar o respeito pelos direitos humanos e ter em
conta as necessidades dos grupos vulneráveis. Os cuidados devem ser
transferidos dos grandes hospitais psiquiátricos para os serviços comunitários que sejam integrados nos serviços gerais de saúde. É preciso disponibilizar
medicamentos psicotrópicos e dar formação aos profissionais de saúde. Os
veículos de divulgação de massas e as campanhas de sensibilização do
público podem ser eficazes na redução do estigma e da discriminação. As
organizações não-governamentais e as associações de utentes devem
também receber apoio, uma vez que podem ter um papel decisivo na
melhoria da qualidade dos serviços e das atitudes públicas. Há necessidade
de mais pesquisas para o aperfeiçoamento das políticas e dos serviços,
especialmente para ter em conta diferenças culturais.
4
POLÍTICA E PRESTAÇÃO
DE SERVIÇOS
DE SAÚDE MENTAL
Formulação de políticas
A tarefa de proteger e melhorar a saúde mental da população é complexa e
envolve múltiplas decisões. Exige a fixação de prioridades entre necessidades,
condições, serviços, tratamentos e estratégias de promoção e prevenção de saúde mental, bem como escolhas sobre o que financiar. Os serviços e as estratégias
de saúde mental devem ser bem coordenados entre si e com outros serviços, tais
como a segurança social, a educação, o emprego e a habitação. Os resultados de
saúde mental devem ser monitorizados e analisados para que as decisões possam ser constantemente ajustadas para responder aos desafios existentes.
Os Governos, como gestores finais da saúde mental, precisam de assumir a
responsabilidade de garantir que essas complexas actividades sejam levadas a
cabo. Um papel crítico da gestão é o desenvolvimento e implementação de
políticas. Uma política identifica as principais questões e objectivos, define os
papéis que correspondem respectivamente aos sectores público e privado no
financiamento e na prestação, identifica instrumentos de política e esquemas
organizacionais necessários no sector público e possivelmente no sector privado para atingir objectivos de saúde mental, estabelece a agenda para o fortalecimento da capacidade e desenvolvimento organizacional e proporciona a orientação sobre a prioridade dos gastos, vinculando assim a análise de problemas
às decisões pertinentes à distribuição de recursos.
A função de gestão na saúde mental está muito pouco desenvolvida em muitos países. O Projecto Atlas da OMS (ver caixa 4.1) coligiu informações básicas
sobre recursos para a saúde mental em 181 países. De acordo com esses dados,
que são usados para ilustrar os principais pontos deste capítulo, um terço dos
138
RELATÓRIO M UNDIAL
DA
S AÚDE
Caixa 4.1. O Projecto Atlas.
O projecto Atlas de Recursos de Saúde Mental da
OMS é um dos mais recentes a examinar a situação actual dos sistemas de saúde mental nos
países1. O projecto envolve 181 Estados Membros
da OMS, cobrindo assim 98,7% da população mundial. A informação foi obtida dos Ministérios da
Saúde no período de Outubro de 2000 a Março de
2001, usando um breve questionário, e foi validado
parcialmente com base em relatórios de peritos e
da literatura publicada. Embora essa informação dê
uma indicação dos recursos de saúde mental no
mundo, é preciso ter em mente certas limitações.
A primeira é que a informação baseia-se em notificação espontânea e não foi possível validar independentemente todas as respostas. A segunda é
que nem todos os Estados-Membros responderam,
e isso, juntamente com outros dados ausentes
sobre alguns aspectos da pesquisa, provavelmente
terá viciado os resultados. Finalmente, os resultados não dão uma análise abrangente de todas as
variáveis pertinentes à saúde mental, deixando, por
isso, várias perguntas sem resposta.
Mental health resources in the world. Initial results of Project Atlas (2001). Genebra, Organização Mundial da Saúde (Fact
Sheet N.º 260, Abril de 2001).
1
países não indica a existência de orçamentos específicos para a saúde mental,
embora se possa presumir que lhe dediquem alguns recursos. Dos restantes,
metade atribui menos de 1% do seu orçamento de saúde pública à saúde mental, muito embora os problemas neuropsiquiátricos representem 12% da carga
global de doenças. Um orçamento para a saúde mental inexistente ou limitado
constitui um obstáculo significativo à prestação de cuidados.
Relaciona-se com este problema orçamental o facto de, aproximadamente,
quatro em dez países não terem políticas específicas de saúde mental e cerca de
um terço não terem políticas sobre drogas e álcool. A falta de uma política
especificamente relacionada com a criança e o adolescente é ainda mais dramática (Graham e Orley, 1998). Poder-se-ia argumentar que uma política não
é necessária nem suficiente para chegar a bons resultados e que, para os países
que não têm política de saúde mental, seria suficiente contar com um programa ou plano definido nessa área. Um terço dos países, contudo, não tem programa e um quarto não tem política nem programa. Essas verificações indicam a falta de empenho expresso em enfrentar os problemas de saúde mental
e a ausência de condições para levar a cabo o planeamento, a coordenação e a
avaliação, a nível nacional, das estratégias, serviços e capacidade na área da
saúde mental (ver figura 4.1).
Disposições sobre sistemas
de saúde e financiamento
A política e a prestação de serviços de saúde mental ocorrem no contexto
geral dos sistemas de saúde e esquemas de financiamento. Na formulação e
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implementação de políticas é necessário considerar as implicações desses esquemas na prestação de serviços de saúde mental.
Nos últimos 30 anos, os sistemas de saúde dos países desenvolvidos evoluíram de um modelo altamente centralizado para um sistema descentralizado,
em que a responsabilidade pela implementação de políticas e prestação de
serviços foi transferida das estruturas centrais para as locais. Esse processo
afectou também a configuração dos sistemas de muitos países em desenvolvimento. Em regra, observam-se dois aspectos principais da descentralização:
reformas orientadas para a contenção de custos e a eficiência (abordadas nesta
secção); recurso a contratos com prestadores de serviços públicos e privados
(abordado mais adiante em relação à prestação de serviços de saúde mental).
As características do bom financiamento dos serviços de saúde mental não
são diferentes do que seria o bom financiamento dos serviços de saúde em
geral (OMS, 2000c, Capítulo 5). Existem três desideratos principais. Primeiro,
o público precisa de ser protegido contra riscos financeiros catastróficos, para
o que é necessário minimizar os pagamentos do próprio bolso e, particularmente, exigir tais pagamentos só para pequenas despesas com bens ou serviços
financeiramente acessíveis. Todas as formas de pagamento antecipado, seja
como parte da tributação geral, seja como contribuição obrigatória para a
segurança social ou seguro privado voluntário, são preferíveis neste caso particular, porque combinam riscos e permitem que o uso dos serviços fique pelo
menos parcialmente separado do pagamento por eles. Muitas vezes, os problemas mentais são crónicos e, por isso, o que está em questão é não só o custo de
um tratamento ou serviço individual, mas a probabilidade da sua repetição
por longos períodos. O que estaria ao alcance de um indivíduo ou de uma
família uma vez, numa crise, pode tornar-se inacessível a longo prazo, tal como
acontece com outros problemas crónicos não transmissíveis, como a diabetes.
Segundo, as pessoas saudáveis devem subsidiar as doentes. Qualquer mecanismo de pagamento antecipado faz isso em termos gerais – o que não acontece com o pagamento do próprio bolso – mas o encaminhamento das verbas
na direcção correcta da saúde mental depende de o pagamento prévio se destinar a cobrir necessidades específicas dos portadores de doença mental. Nesse
caso em particular, poderia ser adequado um sistema de financiamento para
muitos serviços, mas ainda sem transferir recursos dos saudáveis para os doentes,
no que se refere a problemas mentais ou comportamentais, simplesmente porque tais problemas não são cobertos. O efeito de determinado esquema de
financiamento sobre a saúde mental depende, portanto, da escolha das intervenções a financiar.
Finalmente, um bom sistema de financiamento significará também o apoio
monetário dos pobres pelos ricos, pelo menos até certo ponto. Esta é a característica mais difícil de assegurar, porque depende da cobertura e da
progressividade do sistema fiscal e de quem está coberto por seguro social ou
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privado. O seguro só força os ricos a subsidiar os pobres se ambos os grupos
estiverem incluídos, em vez de o seguro ser limitado aos ricos; e se as contribuições forem, pelo menos parcialmente, relacionadas com o rendimento, e
não pagamentos uniformes ou relacionados somente com o risco. Como sempre, a magnitude e o encaminhamento do subsídio dependem também dos
serviços que sejam cobertos.
Tipicamente, o pagamento antecipado cobre uma parcela maior do gasto
total em saúde nos países mais ricos, e isso tem repercussões no financiamento
da saúde mental. Quando um Governo cobre 70%-80% de tudo quanto é
gasto em saúde, como se observa em muitos países da OCDE, as decisões
quanto à prioridade a atribuir à saúde mental podem ser directamente
implementadas através do orçamento, não tendo provavelmente mais do que
uma pequena incidência no gasto privado. Quando um Governo entra com
apenas 20%-30% do financiamento total, como na China, Chipre, Índia, Líbano, Mianmar, Nepal, Nigéria, Paquistão e Sudão (OMS, 2000), e há pouca
cobertura de seguros, a saúde mental provavelmente acaba por ser afectada
em relação a outros problemas de saúde porque a maior parte dos gastos tem
de ser paga do próprio bolso. Os indivíduos com perturbações mentais, especialmente nos países em desenvolvimento, geralmente são mais pobres do que
o resto da população e muitas vezes têm menos capacidade ou disposição para
procurar cuidados, devido ao estigma ou a experiências anteriores negativas
com os serviços. Assim, ter de pagar as despesas do seu próprio bolso ou do
das suas famílias constitui um obstáculo ainda maior do que seria no caso de
muitos problemas de saúde física graves. Encontrar meios de aumentar a parcela de pagamento antecipado, particularmente para procedimentos caros ou
repetidos, conforme recomenda o Relatório sobre a Saúde no Mundo 2000,
pode, portanto, beneficiar preferencialmente os gastos com a saúde mental,
desde que uma porção suficiente do pagamento adicional seja dedicada a perturbações mentais e comportamentais. O movimento na direcção oposta – do
pagamento antecipado da despesa feita pelo próprio, como ocorreu com a
transição económica em vários países da antiga União Soviética – provavelmente diminuirá os recursos para a saúde mental.
Em países onde o pagamento antecipado representa uma parcela pequena e
há dificuldades no aumento de receitas fiscais ou no alargamento da segurança social, pelo facto de uma grande parte da população ser rural e não ter
emprego formal, os esquemas de financiamento comunitário podem parecer
uma forma atraente de reduzir o peso dos pagamentos do próprio bolso. Os
indícios do seu êxito até agora são escassos e mal definidos, devendo-se observar, porém, que, se não receberem subsídios substanciais de governos, organizações não-governamentais ou doadores externos, tais esquemas terão poucas
probabilidades de resolver os problemas crónicos de uma parte facilmente
identificável da população beneficiária. As pessoas que se dispõem a ajudar os
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seus vizinhos nas crises de saúde mostrar-se-ão muito menos dispostas a contribuir para um apoio mais permanente. Assim, não se pode contar com elas
como fonte significativa de financiamento da saúde mental: os serviços baseados na comunidade não devem implicar um financiamento de base comunitária ou depender dele.
Aqueles países pobres muitas vezes dependem consideravelmente de doadores externos para custear os cuidados de saúde. Isso é uma fonte potencialmente valiosa de fundos para a saúde mental, como para outros problemas,
mas os doadores muitas vezes têm prioridades próprias que nem sempre coincidem com as do Governo. De modo particular, eles hoje em dia raramente
atribuem alta prioridade à saúde mental em relação às doenças transmissíveis.
Nesse caso, cabe aos Governos decidir se tentarão convencer os doadores a
colaborar mais estreitamente com as prioridades do país ou então a usar os
seus limitados recursos próprios em áreas negligenciadas pelos doadores, especialmente pela atribuição de uma proporção maior de recursos nacionais aos
problemas mentais.
Formulação da política de saúde mental
Dentro da política geral de saúde, é necessário prestar especial atenção à
política de saúde mental, bem como às políticas sobre álcool e drogas, devido
não só ao estigma e às violações de direitos humanos sofridas por muitas pessoas com tais problemas mentais e comportamentais, mas também à ajuda de
que uma grande parte delas necessita para encontrar habitação apropriada ou
apoio monetário.
A formulação de políticas sobre saúde mental, álcool e drogas deve ser
levada a cabo no contexto de um completo quadro de políticas governamentais de saúde, bem-estar e de ordem social. As realidades sociais, políticas e económicas devem ser reconhecidas aos níveis local, regional e nacional. Na definição dessas políticas, devem levantar-se diversas questões
(ver caixa 4.2).
As políticas sobre álcool e drogas constituem uma questão especial, porque
têm de incluir a aplicação das leis e outros controlos sobre o fornecimento de
substâncias psicoactivas e de considerar a variedade de opções para fazer face
às consequências negativas do uso de substâncias que constituem uma ameaça
à segurança pública, além da necessidade de considerarem a educação, a prevenção, o tratamento e a reabilitação (OMS, 1998).
Um passo importante na elaboração de uma política de saúde mental é a
identificação pelo Governo dos responsáveis pela sua formulação. O processo
de elaboração de políticas tem de incluir necessariamente uma ampla variedade de interessados: doentes (por vezes denominados utentes), familiares, pro-
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Caixa 4.2. Questões-chave na formulação de políticas.
A formulação de uma política de saúde mental será bem conseguida se ficar assegurado que ela responde afirmativamente às seguintes perguntas:
•
•
•
•
•
•
•
A política promove o desenvolvimento
de cuidados de saúde baseados na
comunidade?
Os serviços são abrangentes e integrados nos cuidados primários de saúde?
A política estimula a formação de parcerias entre indivíduos, famílias e profissionais de saúde?
A política promove a emancipação dos
indivíduos, famílias e comunidades?
A política cria um sistema que respeita,
protege e fomenta os direitos humanos
das pessoas com perturbações mentais?
Faz-se uso, sempre que possível, das
práticas baseadas na evidência?
Existe uma adequada dotação de
prestadores de serviços conveniente-
•
•
•
•
•
•
mente preparados para garantir que
a política possa ser implementada?
São reconhecidas as necessidades especiais de mulheres, crianças e adolescentes?
Os serviços de saúde mental estão equiparados aos outros serviços de saúde?
A política exige monitorização e avaliação contínuas dos serviços?
A política cria um sistema que responde às necessidades das populações
mais desfavorecidas e vulneráveis?
É dada atenção adequada às estratégias
de prevenção e promoção?
A política fomenta a vinculação intersectorial do sector da saúde mental com
outros sectores?
fissionais, políticos e outras partes interessadas. Alguns, como os empregadores e os membros do sistema de justiça criminal, podem não se considerar
interessados, mas é necessário convencê-los da importância da sua participação. A política deve fixar prioridades e delinear abordagens, com base nas
necessidades identificadas e tendo em conta os recursos disponíveis.
Nalguns países, a saúde mental está a ser integrada nos cuidados primários
de saúde, mas não estão a ser executadas reformas fundamentais nos hospitais
psiquiátricos e em relação às opções de base comunitária. Importantes reformas nos sectores da saúde, em curso em muitos países, oferecem oportunidades
para fortalecer a posição da saúde mental e iniciar o processo de integração
aos níveis da política, dos serviços de saúde e da comunidade. No Uganda (ver
caixa 4.3), por exemplo, ainda recentemente era dada muito pouca prioridade
à saúde mental.
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Caixa 4.3. Reforma da saúde mental no Uganda.
Os serviços de saúde mental no Uganda foram
descentralizados na década de 1960, tendo sido
instaladas unidades de saúde mental em hospitais regionais de referência. Essas unidades assemelhavam-se a prisões e eram guarnecidas por
funcionários com formação em psiquiatria. Os serviços eram dificultados pelo baixo moral dos funcionários, por uma escassez crónica de medicamentos e falta de fundos para quaisquer
actividades comunitárias. A maioria das pessoas
pouco compreendia as perturbações mentais ou
não tinha conhecimento da disponibilidade de tratamentos e serviços eficazes. Até 80% dos doentes procuravam curandeiros tradicionais antes de
recorrerem ao sistema de saúde1.
Em 1996, encorajado pela OMS, o Ministério da
Saúde começou a fortalecer os serviços de saúde
mental e a integrá-los nos cuidados primários de
saúde. Foram definidos padrões e normas para os
cuidados em epilepsia e para a saúde mental de
crianças e adultos, desde o nível comunitário até
às instituições terciárias. Os profissionais de saúde
1
receberam formação para reconhecer e tratar ou
encaminhar os problemas mentais e as perturbações neurológicas comuns. Estabeleceu-se um
novo sistema de referência juntamente com uma
rede de apoio de supervisão. Foram estabelecidas ligações com outros programas, como os da
SIDA, saúde dos adolescentes e reprodutiva e educação para a saúde. Envidaram-se esforços para
fomentar a consciência da saúde mental na população em geral. A Lei de Saúde Pública foi
reformulada e integrada na Lei dos Serviços de
Saúde. Medicamentos para perturbações mentais
e neurológicas foram incluídos na lista de medicamentos essenciais.
A saúde mental foi incluída como componente do
pacote nacional de cuidados mínimos de saúde.
Hoje, a saúde mental faz parte do orçamento do
Ministério da Saúde. Estão para ser instaladas
unidades de saúde mental em 6 dos 10 hospitais
de referência regionais, e a capacidade do hospital psiquiátrico nacional de 900 camas deverá ser
reduzida para metade.
Baingana, F. (1990). Comunicação pessoal.
Estabelecimento de uma base de informação
A formulação de políticas deve basear-se em informação actualizada e idónea, relativamente à comunidade, a indicadores de saúde mental, tratamentos
eficazes, estratégias de prevenção e promoção e recursos para a saúde mental.
A política terá de ser periodicamente revista para permitir a modificação ou
actualização dos programas.
Uma tarefa importante é a recolha e análise de informação epidemiológica
para identificar os grandes determinantes psicossociais dos problemas mentais,
bem como proporcionar informação quantitativa sobre o grau e o tipo de problemas na comunidade. Outra tarefa importante é fazer um levantamento completo dos recursos e das estruturas existentes nas comunidades e regiões, juntamente com uma análise crítica sobre a sua capacidade de resposta às necessidades
definidas. Neste particular, é útil usar uma «matriz económica mista» para construir o mapa dos diferentes sectores prestadores, dos recursos com que eles estão
dotados e das formas pelas quais tais sectores e recursos se interligam. Os serviços de saúde mental e os que lhe são inerentes, como os de apoio social e de
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habitação, poderiam ser proporcionados por organizações ou grupos públicos
(o Estado), privados (com fins lucrativos), voluntários (sem fins lucrativos) ou
informais (família ou comunidade). Na realidade, a maioria das pessoas recebe
poucos serviços formais, no conjunto dos apoios informais da família, de amigos e da comunidade. Esses serviços seriam financiados por uma combinação de
cinco modalidades de recursos: do próprio bolso, planos de seguros privados,
segurança social, tributação geral e doações de instituições beneficentes (organizações não-governamentais). Uma vez estabelecida a matriz, pode-se levar a
cabo uma análise mais sistemática dos tipos e da qualidade dos serviços, seus
principais prestadores e as questões de acesso e equidade.
Tanto a formulação como a avaliação de políticas requerem a existência de
um sistema de informação que funcione bem e seja bem coordenado para aferir
um número mínimo de indicadores de saúde mental. Actualmente, cerca de um
terço dos países não conta com sistemas de publicação anual de dados sobre
saúde mental. Os que contam com tais sistemas muitas vezes carecem de informações suficientemente pormenorizadas para permitir a avaliação da eficácia de
políticas, serviços e tratamentos. Cerca de metade dos países não possui os meios necessários para colher dados epidemiológicos ou de serviço a nível nacional.
Os Governos necessitam investir recursos no desenvolvimento de sistemas
de monitorização da informação que incorporem indicadores para os principais determinantes demográficos e socioeconómicos da saúde mental, a situação da saúde mental da população em geral e a dos que estão em tratamento
(incluindo categorias específicas de diagnóstico por idade e sexo), bem como
dos sistemas de saúde. Para estes, os indicadores poderiam incluir, por exemplo, o número de camas psiquiátricas em hospitais gerais, o número de admissões e readmissões hospitalares, a duração da permanência, a duração da doença
no primeiro contacto, padrões de utilização do tratamento, índices de recuperação, número de consultas em ambulatório, frequência de consultas nos cuidados de saúde primários, frequência e dosagem da medicação e número de
profissionais e dispositivos de formação.
Os métodos de medição poderiam incluir pesquisas de população, recolha
sistemática de dados de doentes tratados nos níveis terciário, secundário e
primário de cuidados e o uso de dados sobre mortalidade. A configuração dos
sistemas implantados nos países deve possibilitar o cotejo e a análise sistemática, a nível nacional, de informações levantadas local e regionalmente.
Destaque dos grupos vulneráveis
e problemas especiais
A política deve pôr em destaque os grupos vulneráveis que apresentam
necessidades especiais de saúde mental. Na maioria dos países, tais grupos
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compreenderiam crianças, pessoas idosas e mulheres submetidas a sevícias. É
provável que existam também grupos vulneráveis específicos do ambiente
socioeconómico dentro dos países, como, por exemplo, refugiados e pessoas
deslocadas em regiões onde estão em curso guerras civis ou conflitos internos.
Para as crianças, as políticas devem visar a prevenção de incapacidade mental infantil mediante nutrição adequada, atenção pré-natal e perinatal, evitamento do consumo de álcool e drogas durante a gravidez, imunização, iodação
do sal, medidas de segurança da criança, tratamento de perturbações comuns na
infância como a epilepsia, detecção precoce a nível dos cuidados primários, identificação precoce e promoção da saúde através das escolas. Esta última é viável,
como o mostra a experiência de Alexandria, Egipto, onde conselheiros para a
criança receberam formação para trabalhar em escolas com vistas à detecção e
tratamento de perturbações mentais e comportamentais da infância (El-Din e
col., 1996). A Convenção das Nações Unidas sobre os Direitos da Criança reconhece que as crianças e adolescentes têm direito a serviços apropriados (ONU,
1989). Os serviços para os jovens, que devem ser coordenados com as escolas e
os cuidados primários de saúde, podem abordar a saúde mental e física de uma
forma integrada e abrangente, cobrindo problemas como gravidez precoce e
não desejada, consumo de tabaco, álcool e outras substâncias, comportamento
violento, tentativa de suicídio e prevenção do VIH e de doenças sexualmente
transmissíveis.
Para os idosos, as políticas devem apoiar e melhorar os cuidados que já
lhes são proporcionados pelas famílias, incorporar a avaliação e a gestão da
saúde mental nos serviços gerais de saúde e proporcionar meios que assegurem períodos de descanso aos membros da família, que são frequentemente os
principais prestadores de cuidados.
Para as mulheres, as políticas precisam de superar a discriminação no acesso a serviços de saúde mental, tratamento e serviços comunitários. Há que
criar serviços na comunidade e ao nível dos cuidados primários e secundários
para apoiar as mulheres que sofreram violência sexual, doméstica ou de outras formas, bem como as que têm problemas de consumo de álcool e drogas.
Para os refugiados e deslocados dentro do próprio país, as políticas devem fazer
face a problemas de habitação, emprego, abrigo, vestuário e alimentação, bem como
aos efeitos psicológicos e emocionais resultantes de guerras, deslocamento e perda
de entes queridos. A intervenção da comunidade deve ser a base da acção política.
Diante das especificidades do comportamento suicida, as políticas devem
reduzir os factores ambientais, particularmente o acesso aos meios usados mais
frequentemente para cometer suicídio em dado lugar. As políticas devem assegurar os necessários cuidados aos indivíduos em risco, particularmente aos
que têm perturbações mentais e aos sobreviventes de tentativas de suicídio.
Os problemas relacionados com o álcool não se limitam às pessoas que dependem do álcool. A acção de saúde pública deve ser dirigida mais a todo o
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conjunto da população que bebe do que aos que são dependentes do álcool. A
viabilidade política, a capacidade de resposta do país em questão, a aceitação
por parte do público e a probabilidade de impacte têm de ser consideradas na
definição das políticas. As políticas mais eficazes de controlo do álcool envolvem o aumento do seu preço global e dos impostos aplicáveis às bebidas alcoólicas; a restrição do seu consumo através do controlo da sua disponibilidade,
incluindo o uso de legislação sobre a idade mínima em que seria permitido beber
e a limitação do número, dos tipos e das horas de serviço dos estabelecimentos
que servem ou vendem álcool; leis para os que dirigem embriagados; sensibilização
dos próprios fornecedores (mediante políticas e formação com vista à recusa de
servir álcool a pessoas embriagadas). São também importantes o controlo da
publicidade do álcool, especialmente a que é dirigida aos jovens; a promoção de
educação pública sobre as consequências negativas do consumo de álcool (por
exemplo, através da comunicação social e de campanhas de marketing social);
rótulos com advertências; controlo rigoroso da segurança dos produtos;
implementação de medidas contra a produção e venda ilegal de bebidas alcoólicas. Finalmente, a disponibilidade de tratamento para pessoas com problemas
relacionados com o álcool deve fazer parte das responsabilidades da sociedade
no tocante aos cuidados de saúde e ao serviço social (Jernigan e col., 2000).
As políticas referentes a drogas ilícitas devem ter em vista o controlo do
fornecimento dessas drogas, a redução da procura através da prevenção e de
outros meios, a redução das consequências negativas da dependência de drogas e a oferta de tratamento. Essas políticas devem ter por alvo a população
em geral e os vários grupos de risco. O desenvolvimento de programas e
serviços eficazes requer uma compreensão da extensão do consumo de drogas e dos problemas inerentes, bem como da forma como eles se alteram com
o tempo, de acordo com os padrões de consumo das substâncias. É preciso
que a divulgação da informação seja correcta e apropriada para o grupo
alvo. Essa divulgação deve evitar o sensacionalismo, promover a competência psicossocial mediante aptidões para a vida e conferir aos indivíduos
poderes para fazerem escolhas mais saudáveis em relação ao consumo de
drogas. Como o consumo de substâncias está estreitamente ligado a diversos
problemas sociais e à exclusão, os esforços de prevenção provavelmente
lograrão maior êxito se estiverem integrados em estratégias que visem a
melhoria da vida das pessoas e comunidades, como é o caso do acesso à
educação e aos cuidados de saúde.
Respeito pelos direitos humanos
As políticas e programas de saúde mental devem promover os seguintes
direitos: igualdade e não discriminação; o direito à privacidade; autonomia
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individual; integridade física; direito à informação e participação; liberdade de
religião, reunião e movimento.
Os instrumentos sobre direitos humanos exigem também que todo o planeamento ou elaboração de políticas ou programas de saúde mental envolva os
grupos vulneráveis (como as populações indígenas e tribais, as minorias nacionais, étnicas, religiosas e linguísticas, os trabalhadores migrantes, os refugiados e os apátridas, as crianças e os adolescentes e os velhos).
Além da Convenção Internacional sobre Direitos Civis e Políticos e da
Convenção Internacional sobre Direitos Económicos, Sociais e Culturais, que
têm força de lei e que se aplicam aos direitos humanos dos que sofrem perturbações mentais e comportamentais, o mais significativo e sério esforço internacional para proteger os direitos dos mentalmente doentes é a Resolução 46/
/119, da Assembleia Geral das Nações Unidas, sobre a Protecção das Pessoas
com Doenças Mentais e Melhoria dos Cuidados em Saúde Mental, adoptada
em 1991 (ONU, 1991). Embora não tenha validade jurídica, a resolução reúne um conjunto de direitos básicos que a comunidade internacional considera
invioláveis, seja na comunidade seja quando as pessoas mentalmente doentes
recebem tratamento através do sistema de saúde. Há 25 princípios que caem
em duas categorias gerais: direitos e procedimentos civis e acesso a cuidados
de qualidade. Os princípios incluem declarações das liberdades fundamentais
e dos direitos básicos das pessoas mentalmente doentes, critérios para a determinação das doenças mentais, protecção da confidencialidade, padrões de cuidados e tratamento, inclusive admissão involuntária e consentimento para o
tratamento, direitos das pessoas mentalmente doentes em estabelecimentos de
saúde mental, garantia de recursos para tais estabelecimentos, existência de
mecanismos de revisão, garantia de protecção dos direitos dos delinquentes
com doença mental e salvaguarda de procedimentos para proteger os direitos
das pessoas mentalmente doentes.
A Convenção das Nações Unidas sobre os Direitos da Criança (1989) dá
orientação para o desenvolvimento de políticas especificamente relevantes para
crianças e adolescentes. Ela cobre a protecção contra todas as formas de maus
tratos físicos e mentais, a não discriminação, o direito à vida, à sobrevivência
e ao desenvolvimento, os interesses superiores da criança e o respeito pelos
seus pontos de vista.
Existem também vários instrumentos regionais para proteger os direitos
dos doentes mentais, como a Convenção Europeia para a Protecção dos Direitos Humanos e Liberdades Fundamentais, que tem o apoio do Tribunal Europeu dos Direitos Humanos; a Recomendação 1235 (1994) sobre Psiquiatria e
Direitos Humanos, adoptada pela Assembleia Parlamentar do Conselho da
Europa; a Convenção Americana sobre Direitos Humanos, de 1978; a Declaração de Caracas, adoptada pela Conferência Regional sobre Reestruturação
dos Cuidados Psiquiátricos na América Latina em 1990 (ver caixa 3.3).
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Os organismos que monitorizam os tratados sobre direitos humanos representam um exemplo de subutilização de meios para fortalecer a chamada dos
Governos à responsabilidade no que se refere à saúde mental e para moldar o
direito internacional no sentido de serem consideradas as questões de saúde
mental. As organizações não-governamentais e as profissões médicas e de saúde pública devem ser encorajadas a fazer uso desses mecanismos existentes
para obrigar os Governos a proporcionar recursos para o cumprimento das
suas obrigações relativas à prestação de cuidados de saúde às pessoas com
perturbações mentais, protegendo-as contra a discriminação na sociedade e
salvaguardando outros direitos humanos pertinentes.
Legislação sobre saúde mental
A legislação sobre saúde mental deve codificar e consolidar os princípios
fundamentais, valores, metas e objectivos da política de saúde mental. Esse
tipo de legislação é indispensável para garantir que a dignidade dos doentes
seja preservada e que os seus direitos humanos fundamentais sejam protegidos.
Dos 160 países que forneceram informações sobre legislação (OMS, 2001),
quase um quarto não tem leis sobre saúde mental (figura 4.1). Aproximadamente metade das leis existentes foi formulada na última década, mas quase
um quinto remonta a mais de 40 anos, antes de a maioria dos métodos de
tratamento actuais se encontrarem disponíveis.
Os Governos precisam de formular leis nacionais actualizadas para a saúde
mental, que sejam condizentes com as obrigações internacionais na área dos
direitos humanos e que apliquem os importantes princípios acima mencionados, inclusive a Resolução 46/119 da Assembleia Geral das Nações Unidas.
A provisão de serviços
Muitas barreiras limitam a disseminação de intervenções eficazes para perturbações mentais e comportamentais (figura 4.2). As barreiras específicas
dentro dos sistemas de saúde variam entre os países, havendo, porém, certos
aspectos comuns relacionados com a falta absoluta de serviços de saúde mental, a má qualidade do tratamento e dos serviços e problemas de acesso e
equidade.
Embora muitos países tenham realizado reformas ou tenham em curso o
processo de reformar os seus sistemas de saúde mental, o alcance e os tipos de
reforma também variam tremendamente. Nenhum país conseguiu efectivar
todo o espectro de reformas necessárias para superar todas as barreiras.
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A Itália reformou com êxito os seus serviços psiquiátricos, mas não tocou nos
serviços de prestação de cuidados primários de saúde (caixa 4.4). Na Austrália
(caixa 4.5), as despesas com a saúde mental aumentaram e houve uma mudança a favor dos cuidados primários na comunidade. Houve também tentativas
de integrar a saúde mental nos cuidados primários e aumentar a participação
dos utentes no processo de decisão. Os cuidados primários comunitários, contudo, têm sido extremamente débeis em certos lugares.
Embora não sejam recomendadas instituições psiquiátricas com grande
número de camas para os cuidados primários em saúde mental, é essencial
contar com um certo número de camas em hospitais gerais para os cuidados
em casos agudos. Há uma considerável variação no número de camas disponíveis para os cuidados em saúde mental (figura 4.3). O número médio para a
população mundial é de 1,5 por 10 000 habitantes, variando entre 0,33, na
Região do Sudeste Asiático da OMS, e 9,3, na Região da Europa. Para quase
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Caixa 4.4. Reforma da saúde mental na Itália.
Há 20 anos, o Parlamento italiano aprovou a «Lei
180», que tinha por finalidade produzir uma mudança radical nos cuidados psiquiátricos em todo
o país. A lei compreendia legislação estrutural
(legge quadro) que conferia às regiões as tarefas de formular e implementar normas, métodos
e cronogramas minuciosos para conversão dos
princípios gerais da lei em acção específica. Para
o tratamento de doenças psiquiátricas, foram estabelecidas três alternativas para os hospitais
psiquiátricos: camas psiquiátricas em hospitais
gerais, dependências residenciais não hospitalares, com pessoal a tempo inteiro e parcial, e
dependências de ambulatório não residenciais,
incluindo hospitais de dia, centros de dia e clínicas de ambulatório1.
Nos primeiros dez anos após a aprovação da lei,
o número de hospitais para doentes mentais caiu
53%. O número total desactivado nas duas últimas décadas, porém, não é conhecido com precisão. As admissões compulsivas, como percentagem das admissões psiquiátricas totais,
acusaram declínio constante, de cerca de 50%
em 1975 para cerca de 20% em 1984 e 11,8%
em 1994. O fenómeno da «porta giratória» –
readmissão de pacientes que receberam alta – é
evidente somente em áreas onde faltam serviços de base comunitária eficientes e bem organizados.
Mesmo no contexto dos novos serviços, pesquisas recentes mostram que os doentes psiquiátricos poucas probabilidades têm de receber uma
farmacoterapia ideal, e os modelos de tratamento
psicossocial baseados na evidência são desigualmente distribuídos entre os serviços de saúde
mental. Por exemplo, embora a intervenção
psicoeducacional seja geralmente considerada
como essencial nos cuidados a doentes com esquizofrenia, somente 8% das famílias receberam
alguma forma de tratamento desse tipo. Os poucos dados disponíveis parecem mostrar que as
famílias assumiram informalmente parte dos cuidados aos familiares doentes, que antes era responsabilidade do hospital psiquiátrico. Pelo menos algumas das vantagens para os dentes
parecem ser atribuíveis mais ao apoio familiar
quotidiano do que aos serviços prestados.
Podem-se extrair as seguintes lições: primeiro, não
se consegue a transição de um serviço de base predominantemente hospitalar para um serviço predominante-mente baseado na comunidade pelo
simples encerramento das instituições psiquiátricas: é preciso proporcionar estruturas alternativas
apropriadas, como se verificou na Itália. Segundo,
é necessário empenho político e administrativo
para que os cuidados baseados na comunidade
sejam eficazes. Será preciso fazer investimentos em construções, formação de pessoal e provisão de dependências de apoio. Terceiro, a
monitorização e a avaliação são aspectos importantes da mudança: o planeamento e a avaliação devem andar ombro a ombro e a avaliação
deve ter, quando possível, uma base epidemiológica. Finalmente, uma lei de reforma deve não
só proporcionar directivas (como na Itália), mas
deve também ser prescritiva: será preciso estabelecer padrões mínimos em termos de prestação de cuidados e na implantação de um sistema de monitorização digno de crédito; será
necessário formular cronogramas obrigatórios
para implementação dos serviços previstos; e há
necessidade de mecanismos centrais para verificação, controlo e comparação da qualidade dos
serviços.
de Girolamo, G.; Cozza, M (2000). «The Italian psychiatric reform: a 20-year perspective». Journal of Law and Psychiatry,
23(3-4): 197-214.
1
152
RELATÓRIO M UNDIAL
DA
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Caixa 4.5. Reforma da saúde mental na Austrália.
Na Austrália, onde a depressão se situa em quarto
lugar entre as causas mais comuns da carga global de doenças e a causa mais comum de
incapacitação 1, a primeira estratégia nacional de
saúde mental do país foi adoptada em 1992 pelo
Governo federal e pelos ministros da saúde de
todos os estados. Estabeleceu-se uma estrutura
de colaboração para prosseguir as prioridades
acordadas durante um período de cinco anos
(1993-98).
Esse programa quinquenal demonstrou as mudanças que podem ser obtidas na reforma nacional
da saúde mental. A despesa nacional com a saúde
mental cresceu 30% em termos reais, ao passo
que os gastos em serviços de base comunitária
cresceram 87%. Em 1998, a proporção de despesa em saúde mental dedicada aos cuidados a
pessoas na comunidade subiu de 29% para 46%.
Os recursos disponibilizados através do redimensionamento institucional cobriram 48% do cres-
cimento dos serviços baseados na comunidade e
nos hospitais gerais. O número de profissionais
de saúde que prestam cuidados comunitários cresceu 68%, acompanhando o aumento da despesa.
As instituições psiquiátricas isoladas, às quais
eram antes destinados 49% dos recursos totais
para a saúde mental, viram reduzida a sua quota
a 29% daqueles recursos, enquanto o número
de camas nas instituições caía 42%. Ao mesmo
tempo, o número de camas para casos psiquiátricos agudos em hospitais gerais cresceu 34%.
Foram criados mecanismos para participação dos
utentes e prestadores de cuidados por 61% das
organizações públicas de saúde mental. O sector governamental aumentou a sua participação
geral no financiamento para a saúde mental de
2% para 5%, e os fundos atribuídos a organizações não-governamentais para dar apoio comunitário a pessoas com incapacidade psiquiátrica
cresceram 200%.
Whiteford, H., e col. (2000). «The Australian mental health system». International Journal of Law and Psychiatry,
23(3-4): 403-417.
1
dois terços da população mundial, mais de metade de todas as camas ainda
estão em instituições psiquiátricas, que muitas vezes oferecem serviços mais de
tipo prisional do que cuidados em saúde mental. O facto é que, em muitos
países, grandes instituições de cuidados diferenciados, com serviços para casos
agudos e de longa permanência, continuam a ser o meio predominante de
prestação de cuidados e tratamento. Tais dispositivos estão associados a fracos resultados e violações dos direitos humanos.
O facto de o orçamento da saúde mental em muitos países estar voltado
para a manutenção dos cuidados institucionais significa que são poucos ou
inexistentes os recursos disponíveis para serviços mais eficientes em hospitais
gerais e na comunidade. Os dados indicam que não há serviços baseados na
comunidade disponíveis em 38% dos países. Mesmo naqueles que promovem
os cuidados comunitários, a cobertura está longe de ser completa. Dentro dos
países, há grandes variações entre regiões e entre áreas rurais e urbanas (ver
caixa 4.6).
Na maioria dos países, os serviços de saúde mental precisam de ser avaliados, reavaliados e reformulados para proporcionar o melhor tratamento e os
melhores cuidados disponíveis. Há maneiras de melhorar a organização dos
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serviços, mesmo com recursos limitados, de tal forma que os que deles necessitem possam fazer pleno uso dos mesmos. A primeira é retirar os cuidados dos
hospitais psiquiátricos; a segunda, desenvolver serviços comunitários de saúde
mental; a terceira, integrar os serviços de saúde mental nos cuidados de saúde
geral. O grau de colaboração entre serviços de saúde mental e outros serviços
não relacionados com a saúde, a disponibilidade de medicamentos psicotrópicos essenciais, os métodos de selecção de intervenções de saúde mental e os
papéis dos sectores público e privado na efectivação de intervenções também
são questões cruciais para a reorganização dos serviços, como se expõe abaixo.
Fim da prestação de cuidados
nos grandes hospitais psiquiátricos
A meta final é a prestação de tratamento e cuidados com base na comunidade. Isso implica o encerramento dos grandes hospitais psiquiátricos
154
RELATÓRIO M UNDIAL
DA
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Caixa 4.6. Serviços de saúde mental: o desequilíbrio urbano-rural.
A província de Neuquén, na Argentina, proporciona cuidados em saúde mental tanto a comunidades urbanas como a comunidades rurais
remotas, mas o peso dos recursos humanos
especializados em saúde mental ainda vai mais
para os centros urbanos. As cidades têm clínicas de cuidados primários, unidades psiquiátricas de nível secundário em hospitais gerais e
centros terciários de saúde mental, ao passo que
as comunidades rurais são atendidas por trabalhadores de saúde comunitários, visitas quinzenais de clínicos gerais e postos locais de cuidados de saúde primária. Assim, também, existe
na capital um programa de reabilitação de base
comunitária para doentes com doenças mentais
graves que não tem correspondente nas áreas
rurais da província2. Na Nigéria, os hospitais urbanos contam com mais pessoal médico e as
suas unidades de apoio funcionam com mais eficiência em comparação com os hospitais governamentais do país3. Na Costa Rica, a maior parte dos trabalhadores de cuidados de saúde mental
ainda está concentrada em cidades e vilas, havendo carência de pessoal nas regiões rurais4.
Entre os países árabes, são geralmente encontradas instalações comunitárias de cuidados em
saúde mental só nas grandes cidades5. Embora
a Arábia Saudita tenha clínicas psiquiátricas
dentro de alguns hospitais gerais em áreas rurais6. Também na Índia, apesar da ênfase dada
ao desenvolvimento de serviços rurais, a maioria dos profissionais de saúde mental mora em
áreas urbanas7. Na China, a prestação de serviços comunitários obedece a um modelo urbano/
/rural, embora a maioria da população seja predominantemente rural. Os serviços de cuidados
comunitários nas cidades são operados por comités de vizinhança e fabris8. Nos países da antiga União Soviética, os serviços de saúde mental ainda são organizados por burocracias de
planeamento centralizadas e estão claramente
demarcados em termos de serviços de administração local e central. A autoridade reside no
centro – isto é, nos centros urbanos – ao passo
que as áreas rurais distantes são obrigadas a proporcionar serviços concebidos e financiados pela
burocracia central9. Na Turquia, estão disponíveis serviços especializados de saúde mental
privados e públicos em cidades e vilas, ao passo
que os doentes nas áreas rurais e semi-rurais
têm de procurar serviços locais de saúde mental
no centro de saúde de cuidados primários10.
Collins, P. Y. e col. (1999a). «Using local resources in Patagonia: primary care and mental health in Neuquen, Argentina».
International Journal of Mental Health, 28: 3-16.
2
Collins, P. Y. e col. (1999b). «Using local resources in Patagonia: a model of community-based rehabilitation».
International Journal of Mental Health, 28: 17-24.
3
Gureje, O. e col. (1995). «Results from the Ibadan centre». Em T. B, Üstün e N. Sartorius, orgs. Mental Illness in general
health care: an international study. Chichester, John Wiley & Sons: 157-173.
4
Gallegos, A., Montero, F. (1999). «Issues in community-based rehabilitation for persons with mental illness in Costa
Rica». International Journal of Mental Health, 28: 25-30.
5
Okasha, A.; Karam, E. (1998). «Mental health services and research in the Arab world». Acta Psychiatrica Scandinavica,
98: 406-413.
6
Al-Subaie, A. S. e col. (1997). «Psychiatric emergencies in a university hospital in Riyadh, Saudi Arabia». International
Journal of Mental Health, 25: 59-68.
7
Srinivasa Murthy, R. (2000). «Reaching the unreached». The Lancet Perspective, 356: 39.
8
Pearson, V. (1992). «Community and culture: a Chinese model of community care for the mentally ill». International
Journal of Social Psychiatry, 38: 163-178.
9
Tomov, T. (1999). «Central and Eastern European countries». Em G. Thornicroft e G. Tansella, orgs. The mental health
matrix: a manual to improve services. Cambridge, Cambridge University Press: 216-227.
10
Rezaki, M. S. e col. (1995). «Results from the Ankara centre». Em T. B. Üstün e N. Sartorius, orgs. Mentali Illness in
general health care: an international study. Chichester, John Wiley & Sons: 39-55.
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(ver tabela 4.1). Fazer isso imediatamente pode não ser realista. Como medida
a curto prazo, isto é, até que todos os doentes possam ser integrados na comunidade, com apoio comunitário adequado, será preciso tornar pequenos os
hospitais psiquiátricos, melhorar as condições de vida dos doentes, formar
pessoal, estabelecer procedimentos para proteger os doentes de admissões
involuntárias e tratamentos supérfluos e criar entidades independentes para
monitorizar e rever as condições hospitalares. Além disso, será preciso converter os hospitais em centros de tratamento activo e de reabilitação.
Desenvolvimento de serviços
comunitários de saúde mental
Os serviços comunitários de saúde mental têm de proporcionar tratamento e
cuidados de carácter geral e de base local que estejam realmente ao alcance dos
doentes e das suas famílias. Os serviços devem ser de tal modo abrangentes que
permitam responder às necessidades de saúde mental da população em geral e
de grupos especiais, tais como as crianças, os adolescentes, as mulheres e os
idosos. Em condições ideais, os serviços deveriam assegurar: nutrição, admissão
de casos agudos em hospitais gerais, cuidados em ambulatório, centros comunitários, serviços periféricos, lares residenciais, substitutos para as folgas de familiares e cuidadores, apoio ocupacional, vocacional e de reabilitação e ainda necessidades básicas, tais como habitação e vestuário (ver tabela 4.1). No caso de
se pretender a desinstitucionalização, devem-se desenvolver serviços comunitários paralelamente. Todas as funções positivas da instituição devem ser reproduzidas na comunidade, sem perpetuar os aspectos negativos.
Para o financiamento, devem ser consideradas três recomendações chave.
A primeira consiste em disponibilizar recursos para o desenvolvimento de serviços comunitários mediante o encerramento parcial de hospitais. A segunda,
em usar financiamento transitório para investimento inicial em novos serviços, a fim de facilitar a passagem dos hospitais para a comunidade. A terceira
é manter financiamento paralelo para continuar a cobertura financeira de um
certo nível de cuidados institucionais, depois de estabelecidos os serviços baseados na comunidade.
Os países enfrentam alguns problemas nas suas tentativas de criar serviços
de saúde mental abrangentes, em virtude da escassez de recursos financeiros.
Embora seja possível nalguns países reorientar ou reinvestir os fundos nos
cuidados de saúde comunitários em consequência da desinstitucionalização,
raramente isso basta por si só. Noutros países, pode ser difícil a reorientação
de fundos. Na África do Sul, por exemplo, onde os orçamentos são integrados
dentro dos vários níveis de cuidados primários, secundários e terciários, muito
embora tenha sido adoptada uma política de desinstitucionalização, é difícil
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RELATÓRIO M UNDIAL
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transferir para os cuidados primários ou para o nível de cuidados comunitários verbas aplicadas nos cuidados hospitalares. Mesmo que o dinheiro possa
ser retirado do orçamento hospitalar, poucas são as garantias de que ele vá ser
efectivamente utilizado em programas de saúde mental ao nível comunitário.
Devido a restrições orçamentais, tudo indica que os cuidados alargados baseados na comunidade têm poucas probabilidades de ser uma opção viável sem o
apoio dos serviços de cuidados primários e diferenciados.
Tabela 4.1 Efeitos da transferência de funções do hospital psiquiátrico tradicional para os cuidados
comunitários.
Funções do hospital
psiquiátrico tradicional
Efeitos da transferência
sobre a atenção comunitária
Acesso físico e tratamento
Talvez seja preferível transferir para os cuidados
primários ou para serviços gerais de saúde
Tratamento ativo para permanências
de duração curta ou intermediária
Tratamento mantido ou melhorado,
mas com resultados não generalizáveis
Custódia de longa duração
Geralmente melhorada em lares residenciais
para aqueles que necessitam de apoio maior
e prolongado
Protecção contra a exploração
Alguns pacientes continuam vulneráveis
à exploração física, sexual e financeira
Serviços de atenção diurna e ambulatorial
Podem ser melhorados se forem desenvolvidos serviços
locais acessíveis, ou podem deteriorar-se se não forem;
muitas vezes é necessário renegociar responsabilidades
entre organismos de saúde e sociais
Serviços ocupacionais,
vocacionais e de reabilitação
Melhorados em ambientes normais
Abrigo, vestuário, nutrição e renda básica
Em risco; daí a necessidade de esclarecer
as responsabilidades e a coordenação
Folga para familiares e cuidadores
Geralmente sem alteração: lugar de tratamento
no lar compensado por potencial de maior apoio
profissional à família
Pesquisa e treinamento
A descentralização traz novas oportunidades
Fonte: Thornicroft. G.; Tansella, M. (2000). Balancing community-based and hospital-based
mental health care: the new agenda. Genebra, Organização Mundial da Saúde (documento
inédito).
Integração dos cuidados de saúde mental
nos serviços gerais de saúde
A integração dos cuidados de saúde mental nos serviços gerais de saúde,
especialmente ao nível dos cuidados primários de saúde, oferece muitas vantagens, a saber: menos estigma em relação aos doentes e ao pessoal, pelo facto de
as perturbações mentais e comportamentais serem observadas e controladas juntamente com problemas de saúde física; melhor triagem e tratamento e, especialmente, melhores taxas de detecção de pacientes com queixas somáticas mal
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definidas e relacionadas com perturbações mentais e comportamentais; um potencial de melhor tratamento dos problemas físicos dos que sofrem doenças
mentais e vice-versa; melhor tratamento dos aspectos mentais associados aos
problemas «físicos». Para o gestor, as vantagens compreendem uma infra-estrutura compartilhada que resulta em economias de custo-eficácia, um potencial
para proporcionar a cobertura universal de cuidados de saúde mental e a utilização de recursos comunitários, que podem compensar parcialmente a limitada
disponibilidade do pessoal de saúde mental.
A integração exige uma cuidadosa análise do que é e do que não é possível
para o tratamento e cuidados de problemas mentais em diferentes níveis de
cuidados. Por exemplo, as estratégias de intervenção precoce para o álcool são
implementadas mais eficazmente no nível primário de cuidados, mas as psicoses agudas poderiam ser manejadas melhor num nível mais elevado para beneficiarem da disponibilidade de maior perícia, dependências para pesquisa e
medicamentos especializados. Os doentes devem ser então encaminhados novamente ao nível primário para continuação do controlo, dado que o pessoal
de saúde primária está em melhor posição para dar apoio contínuo aos doentes e às suas famílias.
As formas específicas pelas quais a saúde mental deve ser integrada nos
cuidados gerais de saúde dependerão em grande parte da actual função e do
estatuto dos níveis de cuidados primários, secundários e terciários dentro dos
sistemas de saúde dos países. A caixa 4.7 mostra resumidamente experiências
de integração de serviços no Camboja, Índia e República Islâmica do Irão.
Para que a integração seja bem sucedida, os formuladores de políticas devem
ter em consideração o seguinte:
•
•
•
•
•
•
•
O pessoal de saúde geral deve possuir conhecimentos, aptidões e motivação para tratar e controlar doentes que sofrem de perturbações mentais.
É preciso que haja um número suficiente de membros do pessoal com
conhecimentos e autoridade para receitar psicotrópicos nos níveis primário e secundário.
Devem existir psicotrópicos básicos disponíveis nos níveis de cuidados
primários e secundários.
Cumpre aos especialistas em saúde mental dar apoio ao pessoal de
cuidados de saúde geral e monitorizá-lo.
É necessário que existam elos de referência eficazes entre os níveis de
cuidados primários, secundários e terciários.
É preciso redistribuir recursos financeiros do nível terciário de cuidados para o secundário e o primário ou atribuir novas verbas.
É preciso estabelecer sistemas de registo para permitir a contínua monitorização, avaliação e actualização das actividades integradas.
158
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Caixa 4.7. Integração da saúde mental nos cuidados de saúde primários.
A organização de serviços de cuidados de saúde
em países em desenvolvimento foi iniciada em
cooperação há pouco tempo. A OMS apoiou o
movimento para a prestação de cuidados em
saúde mental no âmbito dos serviços gerais de
saúde nos países em desenvolvimento1 e mandou
realizar um estudo de viabilidade de sete anos
sobre a integração com os cuidados primários de
saúde no Brasil, Colômbia, Egipto, Filipinas, Índia,
Senegal e Sudão.
Vários países têm usado essa abordagem para
organizar serviços de saúde essenciais. Nos países em desenvolvimento com recursos limitados,
isso significou um recomeço dos cuidados para
pessoas com perturbações mentais. A Índia iniciou a preparação de trabalhadores em saúde primária em 1975, formando a base do Programa
Nacional de Saúde Mental formulado em 1982.
Actualmente, o Governo apoia 25 programas de
nível distrital em 22 estados2. No Camboja, o
Ministério da Saúde treinou um grupo nuclear de
pessoal em saúde mental comunitária, e esse grupo por sua vez preparou pessoal médico geral seleccionado em hospitais distritais3. Na República
Islâmica do Irão, os esforços no sentido de integrar os cuidados em saúde mental tiveram início
na década de 1980, e o programa, desde então,
foi ampliado para todo o país, com serviços que
hoje cobrem cerca de 20 milhões de pessoas4.
Foram adoptadas abordagens semelhantes por
países como o Afeganistão, a Malásia, o Marrocos,
o Nepal, o Paquistão5, a Arábia Saudita, a África
do Sul, a República Unida da Tanzânia e o Zimbabué. Foram realizados alguns estudos para avaliar o impacte da integração, mas há uma necessidade urgente de outros.
World Health Organization (1975). Organization of mental health services in developing countries. Sixteenth report of
the WHO Expert Committee on Mental Health, December 1974. Genebra, Organização Mundial da Saude (OMS Technical
Report Series, No. 564).
2
Srinivasa Murthy, R. (2000). «Reaching the unreached». The Lancet Perspective, 356: 39.
3
Somasundaram, D. J. e col. «Starting mental health services in Cambodia». Social Science and Medicine, 48(8): 10291046.
4
Mohit, A. e col. (1999). «Mental health manpower development in Afghanistan: a report on a training course for primary
health care physicians». Eastern Mediterranean Health Journal, 5: 231-240.
5
Mubbashar MH (1999). Mental health services in rural Pakistan. M. Tansella e G. Thornicroft, orgs., Common mental
disorders in primary care. Londres, Routledge.
1
Embora seja evidente que a saúde mental deve ser financiada com os mesmos recursos e os mesmos objectivos tendo em vista a distribuição das cargas
financeiras nos cuidados de saúde geral, ainda não está claramente definida
qual é a melhor forma de canalizar os fundos para perturbações mentais e
comportamentais. Uma vez levantados e atribuídos os fundos, surge a questão
da rigidez com que deveria ser separada a saúde mental dos demais itens a
serem financiados pelas mesmas verbas ou se deve ser proporcionada uma
verba global para dada constelação de instituições ou serviços e permitir que a
parcela usada para a saúde mental seja determinada pela procura, pelas decisões locais e por outros factores (recordando que os gastos do próprio bolso
não estão consignados no orçamento e são dirigidos apenas pelo utente). Num
extremo, os orçamentos lineares que especificam gastos em cada entrada para
cada serviço ou programa são excessivamente rígidos e não deixam margem
aos administradores, e assim quase garantem a ineficiência. Não é possível
lançar mão deles imediatamente para contratar prestadores privados. Mesmo
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no âmbito dos dispositivos públicos, eles podem resultar em desequilíbrio entre entradas e dificultar a resposta a mudanças na procura ou necessidade.
Apesar da ausência de provas, é justificado dizer que tais problemas provavelmente não poderiam ser minimizados atribuindo-se verbas globais quer aos
organismos compradores que podem subcontratar quer aos serviços individuais.
As vantagens de orçamentos desse tipo são a simplicidade administrativa, o
estímulo à participação de múltiplos organismos na tomada de decisões, o
incentivo à inovação por via da flexibilidade financeira e incentivos aos
prestadores de cuidados primários de saúde para que colaborem com os
prestadores de cuidados em saúde mental e proporcionem cuidados ao nível
primário.
Se, porém, o orçamento não é preparado de acordo com o uso final e não
existe protecção específica para determinados serviços, a parcela que toca à
saúde mental pode continuar a ser muito pouco elevada, devido à aparente
baixa prioridade e à falsa impressão de que a saúde mental não é importante.
Observa-se particularmente esse risco quando a intenção é reformar e ampliar
os serviços de saúde mental em relação a serviços mais estabelecidos e bem
financiados. Para reduzir esse risco, pode-se atribuir um montante específico à
saúde mental, o qual não possa ser facilmente desviado para outros usos, mas
ainda concedendo aos gerentes de serviços de saúde uma certa flexibilidade na
determinação de prioridades entre problemas e tratamentos. Essa forma de
«pré-distribuição» dos recursos para a saúde mental pode ser usada para garantir a sua protecção e estabilidade por algum tempo. De um modo particular, para países que têm actualmente um mínimo de investimentos em serviços
de saúde mental, essa pré-distribuição pode ser pertinente para a indicação da
prioridade atribuída à saúde mental e no arranque dos programas de saúde
mental. Isso não deve implicar necessariamente um abandono da organização
dos serviços, nem deve impedir que os departamentos de saúde mental recebam o seu quinhão dos fundos adicionais que se tornem disponíveis para a
saúde.
A garantia da disponibilidade
de medicamentos psicotrópicos
A OMS recomenda um conjunto limitado de fármacos essenciais para o
tratamento e controlo de perturbações mentais e comportamentais através da
sua lista de medicamentos essenciais. É comum, porém, verificar que muitos
desses fármacos não estão disponíveis nos países em desenvolvimento. Dados
do Projecto Atlas mostram que cerca de 25% dos países não acusam disponibilidade de medicamentos antipsicóticos, antidepressivos e antiepilépticos receitados comummente no nível primário de cuidados.
160
RELATÓRIO M UNDIAL
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É preciso que os Governos assegurem a atribuição de fundos suficientes
para a compra dos psicotrópicos básicos essenciais e a sua distribuição entre
os diferentes níveis de cuidados, de acordo com a política adoptada. Onde
existe política de cuidados comunitários e integração nos serviços gerais de
saúde, é necessário não só que sejam disponibilizados medicamentos essenciais naqueles níveis como também que os trabalhadores de saúde desses níveis tenham autorização para administrar os medicamentos. Mesmo em países
onde foi adoptada a abordagem dos cuidados primários para o controlo de
problemas mentais, um quarto não conta com os três fármacos essenciais para
o tratamento de epilepsia, depressão e esquizofrenia disponíveis no nível primário. Os medicamentos podem ser comprados sob nomes genéricos, de organizações sem objectivo de lucro como a ECHO (Equipment for Charitable
Hospitals Overseas) e a Divisão de Abastecimento do UNICEF em Copenhaga,
que fornece medicamentos de boa qualidade a preços baixos. Além disso, a
OMS e a Management Sciences for Health (2001) publicam um guia anual
indicador de preços de fármacos essenciais, o qual inclui os endereços e os
preços de vários fornecedores conceituados de diferentes psicotrópicos, a preços por grosso no mercado mundial sem fins lucrativos.
A criação de vínculos intersectoriais
Muitas perturbações mentais exigem soluções psicossociais. Assim, é preciso estabelecer vínculos entre serviços de saúde mental e vários organismos
comunitários a nível local, para que a habitação apropriada, a ajuda financeira, os benefícios aos incapacitados, o emprego e outras formas de apoio sejam
mobilizados a favor dos doentes e visando implementar de modo mais eficaz
as estratégias de prevenção e reabilitação. Em muitos países pobres, a cooperação entre sectores é muitas vezes visível a nível dos cuidados primários. No
Zimbabué, a coordenação entre académicos, prestadores de serviço público e
representantes da comunidade local ao nível dos cuidados primários levaram
à formação de um programa baseado na comunidade para detectar, aconselhar e tratar mulheres com depressão. Na República Unida da Tanzânia, uma
estratégia intersectorial resultou num programa agrícola inovador para a reabilitação de pessoas que sofrem de perturbações mentais e comportamentais
(ver caixa 4.8).
A escolha de estratégias de saúde mental
Seja qual for a situação económica de um país, haverá sempre a impressão
de que são muito poucos os recursos para financiar actividades, serviços e
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Caixa 4.8. Vínculos intersectoriais para a saúde mental.
Na República Unida da Tanzânia, as vilas agrícolas
para reabilitação psiquiátrica encerram uma resposta intersectorial das comunidades locais, do sector de saúde mental e do curandeirismo tradicional
ao tratamento e reabilitação de pessoas com doenças mentais graves em áreas rurais1. Os doentes e
familiares vivem com a população existente de uma
aldeia de agricultores, pescadores e artesãos e são
tratados tanto pelo sector médico como pelos curandeiros tradicionais. Enfermeiros de saúde mental,
assistentes de enfermagem e artesãos locais supervisionam as actividades terapêuticas; um psiquiatra e um assistente social encarregam-se da assis-
tência e das consultas semanais; e o envolvimento
de curandeiros tradicionais depende das necessidades expressas de cada doente e dos seus familiares. Há também planos para uma colaboração
mais formal entre os sectores tradicionais e o da
saúde mental, incluindo reuniões e seminários regulares. Curandeiros tradicionais têm participado em
programas de preparação de saúde mental comunitária e compartilhado os seus conhecimentos e
aptidões no tratamento de doentes; eles poderiam
desempenhar um papel cada vez maior no controlo
de perturbações relacionadas com o stress na
comunidade.
Kilonzo, G. P.; Simmons, N. (1998). «Development of mental health services in Tanzania: a reappraisal for the future».
Social Science and Medicine, 47: 419-428.
1
tratamentos. Para a saúde mental, como para a saúde em geral, há que fazer
escolhas entre um grande número de serviços e uma ampla gama de estratégias
de prevenção e promoção. Essas escolhas terão, naturalmente, diferentes efeitos em diferentes condições de saúde mental e diferentes grupos populacionais
necessitados. É importante, porém, reconhecer que será preciso, em última
análise, fazer escolhas dentro das estratégias chaves de referência a fazê-las
dentro das perturbações específicas.
É consideravelmente limitado o que se sabe sobre os custos e resultados de
diferentes intervenções, particularmente em países pobres. Onde existem elementos de avaliação, é preciso agir com muita cautela na aplicação de conclusões a contextos diferentes daqueles que os geraram: pode haver grandes diferenças de custo e muitos e muitos resultados, dependendo da capacidade do
sistema de saúde para efectivar a intervenção. Ainda que se soubesse mais, não
existe uma fórmula simples para determinar que intervenções devem ser
enfatizadas, e muito menos para determinar o montante a ser gasto em cada
uma delas. O gasto privado e do próprio bolso não está sob o controlo de
nenhuma pessoa, excepto o do consumidor, e o reembolso privado dos gastos
com cuidados de saúde mental é muito baixo em quase todos os países.
Para os Governos, a decisão crucial está em como usar os fundos públicos.
A eficácia/custo é uma consideração importante em diversas circunstâncias,
mas nunca é o único critério importante. O financiamento público deve também ter em conta se uma intervenção é um bem público ou parcialmente público, isto é, se impõe custos ou confere benefícios a outras pessoas além daquelas
que recebem o serviço. Embora seja desejável a maximização da eficiência na
162
RELATÓRIO M UNDIAL
DA
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distribuição de recursos, os Governos terão de abrir mão de alguns ganhos de
eficiência para redistribuir recursos na procura da equidade.
Embora a avaliação dos serviços de saúde mental e a tomada de decisões
pertinentes à despesa pública devam ser feitas, via da regra, da mesma forma
que para os outros serviços de saúde, pelo menos uma parte das intervenções
de saúde mental têm características que as tornam claramente diferentes. Uma
é o facto de que o controlo de certas perturbações mentais pode ter efeitos
benéficos significativos. Ao contrário dos efeitos externos do controlo das
doenças transmissíveis, em que o tratamento de um caso pode permitir que
outros sejam evitados, e da imunização da maioria da população susceptível,
que protege também os não vacinados, os benefícios dos cuidados em saúde
mental manifestam-se muitas vezes noutras esferas que não a da saúde, como,
por exemplo, na forma de uma redução dos acidentes e lesões no caso do
consumo de álcool, ou de uma diminuição do custo de certos serviços sociais.
Uma análise de eficácia/custo não pode ter em conta esses efeitos, cuja detecção só é possível num estudo do benefício social global dos ganhos obtidos na
esfera da saúde tanto como das não relacionadas com a saúde.
Outra diferença possivelmente significativa vem da natureza crónica de
certas perturbações mentais. Isso torna-as – como certas patologias clínicas e
ao contrário das necessidades médicas agudas e imprevisíveis – difíceis de cobrir com seguros privados e por isso mesmo particularmente apropriadas para
o seguro público, seja este explícito (na forma de previdência social) ou implícito (através dos impostos gerais). Finalmente, enquanto muitos problemas de
saúde contribuem para a pobreza, as perturbações mentais de longa duração
estão particularmente associadas com a incapacidade de trabalhar e, consequentemente, com a pobreza, razão pela qual se torna necessário dar ênfase
aos cuidados aos pobres nos orçamentos para os serviços de saúde mental.
Por mais difícil que possa ser a dedução de prioridades da variedade de critérios relevantes, qualquer consideração racional dos problemas acima mencionados oferece a oportunidade de melhorar a distribuição arbitrária ou simplesmente
histórica de recursos. Isso é particularmente verdadeiro quando se quer dar aos
cuidados de saúde mental um volume substancialmente maior de recursos públicos: a expansão em proporções iguais do que é actualmente financiado teria poucas probabilidades de ser eficiente ou equitativa. A distribuição com base nas
necessidades é um modo mais equitativo de repartir recursos, mas pressupõe uma
concordância quanto à definição de «necessidade». Além disso, as necessidades
em si mesmas não constituem prioridades, porque nem toda a necessidade corresponde a uma intervenção eficaz – descontado o facto de que pode não haver
coincidência entre aquilo que as pessoas necessitam e aquilo que reclamam. Isso já
constitui um problema no caso de doenças físicas, quando o consumidor tem
competência para expressar as suas exigências, e torna-se ainda mais complicado
quando aquela competência é limitada por alguma perturbação mental.
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Como já foi acentuado, o financiamento atribuído à saúde mental tem de
ser realmente destinado a serviços, e isso pode depender de como os fundos
são organizados por meio de orçamentos ou acordos de compra. Uma técnica
para chegar a essa conexão é especificar certos serviços de saúde mental escolhidos com base nos critérios ainda agora descritos, como parte de um pacote
geral de intervenções básicas ou essenciais que o sector público promete financiar efectivamente, seja ou não especificada no orçamento a quantia a ser aplicada em cada um desses serviços. Em princípio, poder-se-ia usar a mesma
abordagem na regulamentação dos seguros privados, exigindo que as seguradoras incluam certos serviços de saúde mental no pacote básico coberto por
todas as apólices dos clientes. Como as seguradoras têm um estímulo forte
para escolher clientes com base no risco (e os potenciais clientes têm um forte
incentivo para ocultar os seus riscos conhecidos e comprar seguro contra eles),
é muito mais difícil impor essa fórmula no sector privado do que no público.
Ainda assim, certos países – o Brasil e o Chile são exemplos entre os países de
rendimento médio – exigem que as seguradoras privadas ofereçam os mesmos
serviços que são garantidos pelo financiamento público. É duvidoso que essa
opção seja viável em muitos países mais pobres, dada a cobertura muito mais
baixa dos seguros privados e a capacidade menor do Governo para regulamentar. Decidir até que ponto se devem impor prioridades públicas a pagadores e prestadores privados é sempre uma questão complexa, talvez ainda mais
no caso de problemas mentais do que no de perturbações físicas. Dados do
Atlas indicam que o seguro como fonte primária de financiamento de cuidados em saúde mental só está presente num quinto dos países.
Compra ou prestação de serviços:
os papéis dos sectores público e privado
As considerações acima referidas põem em destaque o papel financeiro do
sector público mesmo quando este entre com apenas uma pequena parcela do
gasto total, porque é aí que se afigura mais fácil efectivar a reforma da saúde
mental e porque certos aspectos dos serviços de saúde mental são particularmente apropriados para o financiamento público. Não existe, porém, conexão
necessária entre dinheiros públicos e prestação pública, embora a maioria dos
Governos gaste tradicionalmente a maior parte ou a totalidade dos fundos
para a saúde nas suas instituições prestadoras próprias. Uma vez que a viragem para a descentralização, como também a concessão a dependências públicas de um monopólio dos recursos públicos, remove qualquer incentivo competitivo à eficiência ou a serviços mais sensíveis às necessidades dos doentes,
observa-se nos países um crescente desnivelamento entre a compra e a prestação de serviços (OMS, 2000c, Capítulo 3).
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Embora sejam claros os benefícios teóricos da introdução de mais concorrência e regulamentação como meio de substituir a prestação pública directa,
ainda são escassos os indícios do êxito de tais disposições. Muitas vezes, faltam nos países em desenvolvimento os recursos e a experiência para regulamentar acordos contratuais entre adquirentes e prestadores de cuidados de
saúde e para forçar a prestação dos serviços ajustados no contrato quando há
a percepção de que o prestador está a dar uma fraca prioridade aos serviços.
Sem esses controlos, há um grande potencial para o desperdício e mesmo a
fraude. Se é esse o caso nos contratos com prestadores de serviços cobrindo
serviços gerais de saúde, pode ser ainda mais difícil contratar a prestação eficaz de serviços de saúde mental, dada a grande dificuldade de aferir os resultados. Em países onde antes não existiam serviços de saúde mental ou os que
havia eram prestados directamente pelo Ministério da Saúde, pode haver necessidade de um contrato minucioso em separado para os serviços de saúde
mental. Por todas essas razões, a separação entre financiamento e prestação
deve ser abordada com cautela quando estão em consideração serviços de saúde mental. Não obstante, convém considerá-la sempre que existam prestadores
não-governamentais ou de Governos locais com capacidade para assumir a
prestação e haja capacidade suficiente para fiscalizá-los. Em muitos países, as
dependências de saúde ambulatórias públicas não prestam serviços de saúde
mental devido à ênfase dada pelo financiamento aos cuidados em regime de
internamento hospitalar. Devido a isso, é possível que a separação entre financiamento e prestação seja especialmente vantajosa como meio de promover a
transferência desejável dos hospitais psiquiátricos públicos para os cuidados
proporcionados na comunidade. A mudança das prioridades orçamentais públicas, sem envolver prestadores não-governamentais, pode ser mesmo essencialmente impossível, devido à resistência interna à inovação e à falta de aptidões e de experiência necessárias.
Onde existe prestação privada substancial, paga em carácter privado, sem
financiamento nem regulamentação pública, manifestam-se vários problemas
que requerem o exercício de poderes tutelares. Provavelmente, existirá um
sistema inadequado de referência entre prestadores de serviços de saúde mental não sujeitos a regulamentação, tais como curandeiros tradicionais e serviços ambulatórios de saúde mental localizados em hospitais de cuidados primários e distritais. Os pobres podem consumir grande quantidade de cuidados
de saúde mental de baixa qualidade, concedidos por prestadores não sujeitos a
regulamentos, tais como vendedores de medicamentos, curandeiros tradicionais e terapeutas não habilitados. Quando o departamento de saúde governamental não tem capacidade para forçar a observância do regulamento dos
serviços ambulatórios privados, os utentes ficam sujeitos à exploração financeira e a procedimentos ineficazes para o tratamento de perturbações mentais
que não são tidos em conta pelo sistema público de saúde. Contratos para
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prestadores primários e secundários, a adopção de directrizes relativas aos
itens e custos dos serviços e a creditação de diferentes prestadores de cuidados
ambulatórios de saúde mental, são algumas das possíveis respostas a esses
problemas, que não requerem que o Governo gaste muito nem que assuma a
total responsabilidade pela prestação dos serviços.
Os Governos deveriam considerar também a regulamentação de grupos
específicos de prestadores dentro do sector informal da saúde, como os curandeiros tradicionais, por exemplo. Essa regulamentação poderia incluir a introdução do registo de praticantes para proteger os doentes contra intervenções
nocivas e impedir a fraude e a exploração financeira. Tem-se vindo a observar
um progresso considerável na integração da medicina tradicional na política
geral de saúde na China, no Vietname e na Malásia (Bodekar, 2001).
Os cuidados administrados (Managed Care), o sistema de prestação de serviços de cuidados de saúde com grande popularidade nos EUA, combina a
função de aquisição e o financiamento dos cuidados de saúde para grupos
populacionais definidos. Uma grande preocupação está na possibilidade de os
cuidados administrados se concentrarem mais na redução de custos do que na
qualidade dos serviços, bem como a de que ela transfira os custos dos cuidados para aqueles que não podem pagar seguros, do sistema de saúde pública
para as famílias ou instituições beneficentes (Hoge e col., 1998; Gittelman,
1998). No caso das perturbações mentais e comportamentais, os esforços até
agora empregues pelos cuidados administrados não conseguiram dar ainda
uma resposta adequada à necessidade de tratamento médico combinado com
o apoio social de longa duração e uma estratégia de reabilitação, embora tenham ocorrido algumas excepções dignas de nota. Além disso, a perícia, as
aptidões e a abrangência dos serviços de um sistema de cuidados administrados estão muito além da capacidade actual da maioria dos países em desenvolvimento (Talbott, 1999).
Formação de recursos humanos
Nos países em desenvolvimento, a carência de especialistas e trabalhadores
de saúde com os conhecimentos e aptidões necessárias para o tratamento de
perturbações mentais e comportamentais constitui uma significativa barreira
à prestação de tratamento e cuidados.
Para que os sistemas de saúde possam avançar, será preciso investir tempo
e energia na avaliação do número e dos tipos de profissionais e trabalhadores
necessários nestes próximos anos. A proporção de especialistas em saúde mental entre os trabalhadores em saúde geral varia de acordo com os recursos
existentes e as abordagens dos cuidados. Com a integração dos cuidados em
saúde mental no sistema de saúde geral, aumentará a procura de generalistas
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com preparação em saúde mental e diminuirá a de especialistas, embora deva
perdurar a necessidade de uma massa crítica de especialistas em saúde mental
para ministrar o tratamento eficaz e evitar tais perturbações.
Há uma considerável disparidade quanto ao tipo e aos números na força
trabalhadora em saúde mental em todo o mundo. O número médio de psiquiatras varia de 0,06 por 100 000 habitantes em países de baixos rendimentos a
9 por 100 000 em países de rendimento elevado (figura 4.4). No caso dos
enfermeiros psiquiátricos, a média varia de 0,1 por 100 000 em países de
baixos rendimentos a 33,5 por 100 000 em países de rendimento elevado
(figura 4.5). Em quase metade do mundo, há menos de um neurologista por
cada milhão de habitantes. Ainda pior é a situação quanto a prestadores de
cuidados para crianças e adolescentes.
A mão-de-obra de saúde com probabilidades de se envolver na saúde mental
consiste em clínicos gerais, neurologistas e psiquiatras, pessoal de cuidados primários de saúde e comunitários, profissionais de saúde equiparados (tais como
enfermeiros, terapeutas ocupacionais, psicólogos e assistentes sociais) e outros
grupos tais como o clero e os curandeiros tradicionais. Os curandeiros tradicionais constituem a principal fonte de assistência para pelo menos 80% das populações rurais dos países em desenvolvimento. Eles podem actuar como
localizadores de casos activos, assim como podem facilitar o encaminhamento e
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proporcionar o aconselhamento, a monitorização e os cuidados de acompanhamento. A adopção de um sistema de cuidados integrados com base na comunidade imporá uma redefinição dos papéis de muitos prestadores de cuidados de
saúde. Um trabalhador em cuidados gerais de saúde pode ter agora a responsabilidade adicional pela identificação e pelo controlo de perturbações mentais e
comportamentais na comunidade, inclusive a triagem e a intervenção precoce
em perturbações por utilização de tabaco, álcool e outras drogas, e o psiquiatra
que antes trabalhava numa instituição pode ter necessidade de fornecer mais
preparação e supervisão ao ser transferido para um contexto comunitário.
Com a transferência das responsabilidades de gestão e administração para
o nível local, a descentralização dos serviços de saúde mental também tem
probabilidades de exercer impacte nas funções e responsabilidades. A
redefinição de funções tem de ser explícita, a fim de assegurar uma adopção
mais pronta das novas responsabilidades. Será também preciso preparação
para conferir as aptidões necessárias para o desempenho das novas funções e
responsabilidades. Sem dúvida, a mudança de papéis trará à tona questões de
poder e de controlo, as quais actuarão como barreiras à mudança. Por exemplo, os psiquiatras percebem e resistem à sua perda de poder quando é dada a
outros trabalhadores de saúde menos experimentados a autoridade para lidar
com perturbações mentais.
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Nos países tanto desenvolvidos como em desenvolvimento, é necessário
actualizar os currículos das escolas de medicina para assegurar que todos os
médicos que se formem estejam aptos para diagnosticar e tratar pessoas que
sofrem de perturbações mentais. O Sri Lanka ampliou recentemente a duração
da formação em psiquiatria e incluiu-a como matéria sujeita a exame final na
formação médica. Os profissionais de saúde equiparados, tais como enfermeiros e assistentes sociais, necessitam de preparação para compreender as perturbações mentais e comportamentais e a variedade de opções de tratamento
disponíveis, concentrando-se nas áreas mais relevantes para o seu trabalho no
campo. Todos os cursos devem incorporar a aplicação de estratégias psicológicas assentes em bases factuais e no fortalecimento das aptidões nas áreas de
gestão e administração, formulação de políticas e métodos de pesquisa. Nos
países em desenvolvimento, nem sempre estão disponíveis oportunidades educacionais de nível mais elevado; em vez disso, a formação muitas vezes é procurada noutros países. Isso nem sempre tem dado resultados satisfatórios:
muitos dos que vão estudar no exterior não regressam aos seus países, e com
isso a sua perícia fica perdida para a sociedade em desenvolvimento. É preciso
dar uma solução durável a esse problema, mediante o estabelecimento de centros de qualidade superior para formação e educação dentro dos países.
Uma abordagem promissora é o uso da Internet para levar preparação e
ouvir o parecer de especialistas em questões de diagnóstico e controlo. O acesso à Internet tem vindo a crescer rapidamente nos países em desenvolvimento.
Há três anos, só 12 países da África tinham acesso à Internet; actualmente,
esse acesso está disponível em todas as capitais africanas. Hoje, a formação
precisa de incluir o uso da tecnologia da informação (Fraser e col., 2000).
Promoção da saúde mental
Está disponível toda uma série de estratégias para melhorar a saúde mental
e prevenir perturbações mentais. Essas estratégias podem também contribuir
para a redução de outros problemas, tais como a delinquência juvenil, os maus
tratos das crianças, a desistência escolar e as perdas de dias de trabalho devidas a doenças.
O ponto de partida mais apropriado para a promoção da saúde mental dependerá tanto das necessidades como do contexto social e cultural. O alcance e o nível
das actividades sociais variará dos níveis locais para os nacionais, assim como
variarão os tipos específicos de acções de saúde pública adoptadas (desenvolvimento de serviços, política, divulgação de informações, sensibilização etc.). Encontram-se adiante exemplos de diferentes pontos de partida para intervenções.
Intervenções orientadas para os factores que determinam ou mantêm a
saúde debilitada. O desenvolvimento psicossocial e cognitivo dos lactentes e
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crianças pequenas depende da sua interacção com os seus pais. Programas
capazes de fortalecer a qualidade dessas relações podem melhorar substancialmente o desenvolvimento emocional, social, cognitivo e físico das crianças.
Por exemplo, o programa Steps Toward Effective Enjoyable Parenting (STEEP),
dos EUA, tinha por alvo mães primíparas e outras com problemas de criação
de filhos, especialmente famílias com baixo nível de instrução (Erickson, 1989).
Observaram-se indícios de redução da ansiedade e da depressão nas mães,
vida familiar melhor organizada e a criação de ambientes mais estimulantes
para as crianças.
Intervenções orientadas para grupos de população. Em 2025, haverá no
mundo 1,2 biliões de pessoas com mais de 60 anos, quase três quartos delas
nos países em desenvolvimento. Para ser uma experiência positiva, porém, é
preciso que o envelhecimento seja acompanhado de melhoramentos na qualidade de vida daqueles que chegaram à velhice.
Intervenções orientadas para determinados contextos. É crucial o papel
das escolas na preparação das crianças para a vida, mas elas precisam de ter
um envolvimento maior no fomento de um desenvolvimento social e emocional saudável. Ensinar aptidões para a vida tais como a resolução de problemas, o raciocínio crítico, a comunicação, as relações interpessoais, a empatia e
os métodos para fazer face às emoções, permitirá às crianças e aos adolescentes desenvolver uma saúde mental firme e positiva (Mishara e Ystgaard,
2000).
Uma política escolar amiga da criança, que incentive a tolerância e a igualdade entre meninos e meninas e entre diferentes grupos étnicos, religiosos e sociais
promoverá um ambiente psicológico sadio (OMS, 1990). Promoverá também a
participação activa e a cooperação, evitará o uso de castigos físicos e não tolerará a bravata intimidante. Além disso, ajudará a estabelecer vínculos entre a vida
escolar e familiar, estimulará a criatividade tanto como as aptidões académicas
e promoverá a auto-estima e a autoconfiança das crianças.
Sensibilização do público
De todas as barreiras a superar na comunidade, a mais importante é o
estigma e a discriminação com ela associada para com pessoas que sofrem de
perturbações mentais e comportamentais.
Para atacar o estigma e a discriminação é necessária uma abordagem em
diversos níveis, abrangendo a educação dos profissionais e trabalhadores de
saúde, o encerramento de instituições psiquiátricas que servem para preservar
e reforçar o estigma, a prestação de serviços de saúde mental na comunidade e
a implementação de leis para proteger os direitos dos doentes mentais. O combate ao estigma requer também campanhas de informação pública para educar
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e informar a comunidade sobre a natureza, o grau e o impacte das perturbações mentais, a fim de dissipar mitos comuns e incentivar atitudes e comportamentos mais positivos.
Papel dos veículos de comunicação de massas
Os diversos meios de comunicação de massas podem ser usados para fomentar atitudes e comportamentos mais positivos da comunidade para com
pessoas com perturbações mentais. Podem ser tomadas medidas para monitorizar, remover ou impedir o uso de imagens, mensagens ou notícias dos meios
de comunicação que poderiam ter consequências negativas para as pessoas
que sofrem de perturbações mentais e comportamentais. Os veículos dos meios
de comunicação podem também ser usados para informar o público, persuadir ou motivar a mudança individual de atitudes e comportamentos e advogar
a mudança nos factores sociais, estruturais e económicos que afectam as perturbações mentais e comportamentais. A publicidade comercial, embora custe
caro, é útil para aumentar a consciência dos problemas e ocorrências, bem
como para neutralizar concepções erradas. A propaganda é uma forma relativamente mais barata de criar notícias capazes de atrair a atenção do público e
de configurar os problemas e acções de modo a conseguir a sensibilização. A
colocação de mensagens de saúde ou sociais nos veículos de entretenimento é
útil para promover mudanças de atitudes, crenças e condutas.
Entre os exemplos de campanhas de informação pública que fizeram uso
dos meios de comunicação para vencer o estigma contam-se «Changing minds
– every family in the land», do Royal College of Psychiatrists do Reino Unido,
e a campanha «Open the doors», da Associação Mundial de Psiquiatria (ver
caixa 4.9).
A Internet é um poderoso instrumento para a comunicação e o acesso a
informações sobre saúde mental. Ela tem vindo a ser usada cada vez mais como
meio de informar e educar doentes, estudantes, profissionais de saúde, grupos
de utentes, organizações não-governamentais e a população em geral sobre saúde mental; para promover encontros de ajuda mútua e grupos de discussão; e
para proporcionar cuidados clínicos. Com a Internet como fonte de informação,
a comunidade terá mais conhecimentos e, por isso mesmo, expectativas maiores
em relação ao tratamento e cuidados que recebe dos prestadores. Do lado negativo, elas terão de analisar e compreender uma enorme quantidade de publicações complexas, com diferentes graus de exactidão (Griffiths e Christensen, 2000).
Os utilizadores da Internet contarão cada vez mais com a possibilidade de ganhar acesso fácil a tratamentos e consultas com profissionais de saúde, inclusive
prestadores de cuidados em saúde mental, variando das indagações simples às
consultas em vídeo mais complexas ou à telemedicina.
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Caixa 4.9. Não ao estigma.
«Open the doors» é o primeiro programa de carácter global já lançado para combater o estigma e a
discriminação associados com a esquizofrenia. Lançado pela Associação Psiquiátrica Mundial em
19991,2, o programa tem como finalidade aumentar
a consciência e o conhecimento da natureza da esquizofrenia e das opções de tratamento, melhorar
as atitudes do público para com as pessoas que
têm ou tiveram esquizofrenia e as suas famílias; e
gerar acções para eliminar o estigma, a discriminação e o preconceito.
A Associação produziu um guia minucioso para a
formulação de um programa de combate ao estigma, e divulga notícias sobre a experiência de países que adoptaram o programa, além de coligir
informações de todo o mundo sobre outros esforços contra o estigma. O material foi testado na Alemanha, Áustria, Canadá, China, Egipto, Espanha,
Grécia, Índia e Itália, e outros lugares estão a começar também a trabalhar com o programa. Em
cada um desses lugares, formou-se um grupo do
programa incluindo representantes do Governo e
de organizações não-governamentais, jornalistas,
profissionais dos cuidados de saúde, membros de
organizações de doentes e familiares, assim como
outros empenhados em combater o estigma e a
discriminação. Os resultados dos programas de diferentes países são inseridos na base de dados global, para que esforços futuros beneficiem da experiência anterior. Além disso, a Associação produziu
um apanhado das mais recentes informações disponíveis sobre diagnóstico e tratamento de esquizofrenia, bem como estratégias para a reintegração de indivíduos afectados na comunidade.
O estigma ligado à esquizofrenia cria um círculo
vicioso de alienação e discriminação – levando ao
isolamento social, à incapacidade para o trabalho,
ao abuso do álcool e das drogas, à falta de abrigo
ou à institucionalização excessiva – diminuindo
assim as possibilidades de recuperação e vida normal. «Open the doors» – abrir as portas – permitirá
às pessoas com esquizofrenia voltar para as suas
famílias, para a escola e para o local de trabalho, e
enfrentar o futuro com esperança.
Sartorius, N. (1997). «Fighting schizophrenia and its stigma. A new World Psychiatric Association educational
programme». British Journal of Psychiatry, 170: 297.
2
Sartorius, N. (1998a). «Stigma: what can psychiatrists do about it?» The Lancet, 352(9133): 1058-1059.
1
Os grandes desafios estão no uso dessa tecnologia da informação para beneficiar a saúde mental nos países em desenvolvimento. Isso requer melhoria
do acesso à Internet (de um total de 700 milhões de pessoas em África, menos
de um milhão tem esse acesso) e a disponibilidade de informações sobre saúde
mental em diversos idiomas.
Uso de recursos da comunidade
para estimular mudanças
Embora o estigma e a discriminação tenham origem na comunidade, não
se deve esquecer que a comunidade pode também ser um importante recurso e
contexto para atacar as suas causas e efeitos e, de um modo mais geral, para
melhorar o tratamento e os cuidados proporcionados a pessoas que sofrem de
perturbações mentais e comportamentais.
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O papel da comunidade pode variar da promoção do esforço individual e
da ajuda mútua ao exercício de pressão em prol de mudanças nos cuidados e
nos recursos para a saúde mental, ao desenvolvimento de actividades educativas,
à participação na monitorização e avaliação dos cuidados e à defesa de mudanças de atitudes e redução do estigma.
As organizações não-governamentais também são valiosas como recurso
comunitário para a saúde mental. Elas mostram-se muitas vezes mais sensíveis
às realidades locais do que aos programas centralizados, além de demonstrarem, geralmente, um decidido empenho a favor da inovação e da mudança.
Organizações não-governamentais internacionais ajudam no intercâmbio de
experiências e funcionam como grupos de pressão, ao passo que organizações
não-governamentais dos países são responsáveis por muitos dos programas e
soluções inovadoras a nível local. Muitas vezes, na ausência de um sistema de
saúde mental formal ou que funcione bem, elas desempenham um papel extremamente importante, cobrindo a lacuna entre as necessidades da comunidade
e os serviços e estratégias comunitárias disponíveis (ver caixa 4.10).
Têm-se projectado organizações de utentes como uma força vigorosa, sonora
e activa, não raras vezes insatisfeita com a prestação estabelecida de cuidados
e tratamento. Essas organizações têm tido uma actuação decisiva na reforma
da saúde mental (OMS, 1989). Existe hoje, em muitas partes do mundo, um
grande número de associações de utentes com interesses, compromissos e
envolvimento na área da saúde mental. Vão elas dos agrupamentos informais
sem compromisso às organizações maduras, formadas constitucional e legalmente. Embora tenham alvos e objectivos diferentes, todas defendem com vigor
o ponto de vista dos utentes.
As autoridades responsáveis pela prestação de serviços, tratamento e cuidados são chamadas à responsabilidade perante os utentes do sistema. Um
passo importante para conseguir a responsabilização é envolver os utentes na
criação de serviços, na revisão de padrões hospitalares e na formulação e
implementação de políticas e leis.
Em muitos países em desenvolvimento, as famílias desempenham um papel
chave nos cuidados dos doentes mentais e são, em muitos aspectos, as
prestadoras de cuidados primários. Com o encerramento gradual dos hospitais psiquiátricos em países com sistemas de cuidados desenvolvidos, as responsabilidades também estão a ser transferidas para as famílias. Estas podem
ter um impacte positivo ou negativo em função da sua compreensão, conhecimento, aptidões e capacidade de prestar cuidados às pessoas afectadas por
perturbações mentais. Por estas razões, uma estratégia importante, baseada na
comunidade, é a de ajudar as famílias a compreender as doenças, a estimular a
adesão à medicação, a reconhecer os primeiros sinais de recorrência e a assegurar a pronta resolução de crises. Isso resultará numa melhor recuperação e
reduzirá a incapacidade social e pessoal. Enfermeiros visitantes comunitários e
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Caixa 4.10. A Iniciativa de Genebra.
A Iniciativa de Genebra sobre Psiquiatria foi fundada em 1980 para combater o abuso político da psiquiatria como instrumento de repressão. Apesar do
seu nome, a iniciativa internacional tem sede na
Holanda.
A Sociedade Pan-Soviética de Psiquiatras e
Neuropatologistas (SPPN), da antiga URSS, desligou-se da Associação Mundial de Psiquiatria (AMP)
em princípios de 1983, em resposta a pressões
de campanhas da Iniciativa de Genebra, e em 1989
o Congresso da AMP estabeleceu condições rigorosas para a sua readmissão. A Federação Russa
reconheceu que a psiquiatria tinha sido sujeita a
abusos para fins políticos e convidou a AMP a enviar uma equipa de observadores à Rússia. Ao
mesmo tempo, um número crescente de psiquiatras procurou a Iniciativa de Genebra para pedir
ajuda na reforma dos cuidados em saúde mental.
Naquela altura, a situação estava a mudar dramaticamente: nos dois anos anteriores, praticamente todos os presos políticos tinham sido libertados das prisões, campos, exílio e hospitais
psiquiátricos.
Entre 1989 e 1993, a Iniciativa concentrou-se em
poucos países da Europa oriental, particularmente
na Roménia e na Ucrânia. Tornou-se evidente que
era necessária uma nova maneira de abordar o
movimento de reforma da saúde mental. Embora
houvessem sido empreendidas muitas reformas em
toda a região e muitas pessoas tivessem adquirido
novos conhecimentos e aptidões, não existiam vínculos entre os reformadores e havia falta de confiança e unidade. Com o apoio financeiro da Fundação Soros, foi organizada a primeira reunião de
Reformadores da Psiquiatria, em Bratislava,
Eslováquia, em Setembro de 1993. Desde então,
houve mais de 20 reuniões semelhantes da Rede.
Hoje, a Rede de Reformadores liga cerca de 500
reformadores da saúde mental em 29 países da
Europa central e oriental e os novos Estados independentes, e tem ligações com mais de 100 organizações não-governamentais de saúde mental. Os
seus membros são psiquiatras, psicólogos, enfermeiros psiquiátricos, assistentes sociais, sociólogos, advogados, familiares de portadores de perturbações mentais e um número cada vez maior de
utentes de serviços de saúde mental. Graças principalmente a essa rede, a Iniciativa de Genebra opera agora em mais de 20 países, onde administra
cerca de 150 projectos.
A Iniciativa de Genebra bate-se pela melhoria estrutural e assim concentra-se em programas interessados na reforma de políticas, cuidados institucionais e educação. Ela procura combater a
inércia, atingir a sustentabilidade e manter o financiamento. No ano passado, a Iniciativa foi laureada
com o Prémio Genebra para Direitos Humanos em
Psiquiatria.
Podem-se encontrar mais informações sobre a Iniciativa no site da Internet http://www. geneva-initiative.org/geneva/index.htm
outros trabalhadores de saúde podem desempenhar uma importante função
de apoio, assim como o podem fazer as redes de grupos de ajuda mútua para
as famílias e o apoio financeiro directo.
Vem a propósito um par de observações cautelares. Primeiro, a erosão da
família extensa nos países em desenvolvimento, combinada com a migração
para as cidades, apresenta um desafio aos planejadores da utilização deste
recurso para os cuidados aos doentes. Segundo, quando o ambiente familiar
não é propício aos cuidados de boa qualidade e ao apoio, e pode ser mesmo
prejudicial, a solução familiar pode não ser uma opção viável.
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A participação de outros sectores
As guerras, os conflitos, as catástrofes, a urbanização não planeada e a
pobreza são não só importantes determinantes das doenças mentais como também são barreiras significativas à redução do desnível de tratamento. Por exemplo, as guerras e os conflitos podem destruir as economias nacionais e os sistemas de saúde e previdência social, assim como podem traumatizar populações
inteiras. Com a pobreza vem o aumento da necessidade de serviços de saúde e
comunitários a par de verbas limitadas para o desenvolvimento de serviços de
saúde mental abrangentes a nível nacional e uma redução da capacidade de
pagar por esses serviços a nível do indivíduo.
A política de saúde mental pode corrigir parcialmente os efeitos dos
determinantes ambientais mediante o atendimento das necessidades especiais
dos grupos vulneráveis e a garantia da existência de estratégias para impedir a
exclusão. Pelo facto, porém, de que muitos dos macrodeterminantes da saúde
mental envolvem quase todos os departamentos do Governo, o grau da melhoria da saúde mental de uma população é também determinado, em parte,
pelas políticas dos outros departamentos governamentais. Ou seja, outros departamentos do Governo são responsáveis por alguns dos factores pertinentes
às perturbações mentais e comportamentais e devem assumir a responsabilidade por algumas das soluções.
A colaboração intersectorial entre departamentos do Governo é fundamental
para que as políticas de saúde mental beneficiem dos grandes programas estatais (ver tabela 4.2). Além disso, torna-se necessária uma colaboração da saúde mental para assegurar que todas as actividades e políticas do Governo contribuam para a saúde mental e não se levantem contra ela. Antes de serem
postas em prática, as políticas devem ser analisadas em função das suas repercussões na saúde mental, e todas as políticas governamentais devem ter em
conta as necessidades específicas e os problemas das pessoas que sofrem de
perturbações mentais. Apresentaremos a seguir alguns exemplos.
Trabalho e emprego
O ambiente de trabalho deve ser livre de todas as formas de discriminação
assim como de assédio sexual. É conveniente definir condições de trabalho
aceitáveis e proporcionar serviços de saúde mental, directa ou indirectamente,
através de programas de assistência aos empregados. As políticas devem
maximizar as oportunidades de emprego para toda a população e reter as
pessoas na força trabalhadora, particularmente por causa da associação entre
perda do emprego e aumento do risco de perturbação mental e suicídio. O
trabalho deve ser usado como mecanismo de reintegração na comunidade das
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Tabela 4.2 Colaboração intersectorial para a saúde mental.
Sector governamental
Oportunidades para melhorar a saúde mental
Trabalho e emprego
• Criar um ambiente de trabalho positivo, livre de discriminação,
com condições de trabalho aceitáveis e programas de assistência
aos empregados
• Integrar pessoas com doenças mentais graves na força trabalhadora
• Adoptar políticas que incentivem altos níveis de emprego, manter
as pessoas na força de trabalho e assistir os desempregados
Comércio
• Adoptar políticas de reforma económica que reduzam tanto a pobreza
relativa como a pobreza absoluta
• Analisar e corrigir qualquer impacte potencialmente negativo da reforma
económica sobre as taxas de desemprego
Educação
• Pôr em prática políticas para evitar a desistência antes de terminada
a educação escolar secundária
• Introduzir políticas antidiscriminatórias nas escolas
• Incorporar as aptidões no currículo, assegurar a existência
de escolas amigas da criança
• Considerar os requisitos das crianças com necessidades especiais,
por exemplo, as que têm dificuldades de aprendizagem
Habitação
• Dar prioridade ao alojamento de pessoas com perturbações mentais
• Estabelecer dependências habitacionais
(como habitações transitórias, por exemplo)
• Evitar discriminação na localização da habitação
• Evitar a segregação geográfica
Serviços
de bem-estar social
• Considerar a presença e a gravidade das doenças mentais como fatores
prioritários para receber benefícios da previcência social
• Estabelecer benefícios disponíveis para membros da família quando
estes são os principais prestadores de cuidados
• Formar o pessoal dos serviços de previdência social
Sistema
de justiça criminal
• Evitar a prisão injustificada de pessoas com perturbações mentais
• Disponibilizar o tratamento de perturbações mentais
e comportamentais dentro das prisões
• Reduzir as conseqüências do confinamento para a saúde mental
• Treinar pessoal de todo o sistema de justiça criminal
pessoas com perturbações mentais. As pessoas com perturbações mentais graves acusam taxas de desemprego mais altas do que as com deficiências físicas.
A política do Governo pode ter uma influência significativa na prestação de
incentivos para que os empregadores contratem pessoas com perturbações
mentais graves e na aplicação de uma política antidiscriminatória. Nalguns
países, os empregadores são obrigados a contratar uma certa percentagem de
pessoas deficientes como parte da sua mão-de-obra, e ficam sujeitos a multa
quando não o fazem.
Comércio e economia
Algumas políticas económicas podem afectar negativamente os pobres ou
resultar num aumento das taxas de perturbações mentais e suicídios. Muitas das
reformas económicas em curso nos países têm por objectivo principal a redução
da pobreza. Dada a associação entre pobreza e saúde mental, poder-se-ia espe-
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rar que essas reformas viessem a reduzir os problemas mentais. Contudo, as
perturbações mentais estão relacionadas não só com os níveis absolutos de pobreza como também com a pobreza relativa. Os imperativos da saúde mental
são claros: as desigualdades devem ser reduzidas como parte das estratégias
para elevar os níveis absolutos de rendimentos.
Outro desafio são as possíveis consequências adversas da reforma económica sobre os índices de emprego. Em muitos países onde uma grande reestruturação económica está em curso, como, por exemplo, a Hungria (Kopp e col.,
2000) e a Tailândia (Tangchararoensathien e col., 2000), a reforma causou
uma elevada perda de empregos e aumentos correlativos das taxas de perturbações mentais e suicídios. Qualquer política económica que envolva uma reestruturação deve ser avaliada em termos do seu impacte potencial sobre os
índices de emprego. Se houver consequências potencialmente adversas, será
necessário reconsiderar tais políticas ou adoptar estratégias para minimizar o
seu impacte.
Educação
Um determinante importante da saúde mental é a educação. Embora os
esforços actuais estejam concentrados no aumento do número de crianças que
frequentam e concluem o curso primário, o principal risco de saúde mental
tem mais probabilidades de resultar da falta de ensino secundário (10-12 anos
de escola) (Patel, 2000). Assim, é preciso que as estratégias para a educação
procurem impedir a desistência antes do fim do curso secundário. Há que
considerar também a relevância do tipo de educação oferecido, a ausência de
discriminação na escola e as necessidades dos grupos especiais, como, por
exemplo, as crianças com dificuldade para aprender.
Habitação
A política habitacional pode apoiar a política para a saúde mental dando
prioridade aos doentes mentais nos planos habitacionais estatais, instituindo
esquemas de habitação subsidiada e, quando viável, exigindo que as autoridades locais estabeleçam toda uma gama de dispositivos residenciais, tais como
casas transitórias e lares para estada prolongada. É preciso, e isto é muito
importante, que a legislação sobre a habitação inclua disposições para impedir
a segregação geográfica das pessoas mentalmente doentes, o que exige disposições específicas para impedir a discriminação na localização e distribuição de
habitações tanto como serviços de saúde para pessoas com perturbações mentais.
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Outros serviços de previdência social
O tipo, a variedade e a extensão dos outros serviços de previdência social
variam entre os países e dentro deles, e dependem, em parte, do nível de rendimentos e da atitude geral da comunidade perante os grupos necessitados.
As políticas que definem benefícios e serviços de previdência social devem
incorporar diversas estratégias. Primeiro, a incapacidade resultante de uma
doença mental deve ser um dos factores a ter em conta na fixação de prioridades entre os grupos que recebem benefícios e serviços de previdência social.
Segundo, em certas circunstâncias, os benefícios da previdência social devem
ser disponibilizados também para as famílias, a fim de proporcionar cuidados
e apoio aos familiares que sofrem de perturbações mentais e comportamentais. Terceiro, o pessoal que trabalha nos vários serviços sociais precisa de
estar equipado com aptidões e conhecimentos para reconhecer e ajudar as
pessoas com perturbações mentais como parte do seu trabalho quotidiano. De
uma forma particular, é preciso que estejam em condições de avaliar quando e
como os problemas mais graves devem ser encaminhados para os serviços
especializados. Quarto, é necessário mobilizar benefícios e serviços para grupos com probabilidades de sofrer os efeitos negativos da implementação da
política económica.
Sistema de justiça criminal
Os portadores de perturbações mentais vêem-se muitas vezes em contacto
com o sistema de justiça criminal. Em geral, observa-se nas prisões um número
excessivo de pessoas com perturbações mentais e de grupos vulneráveis, devido, na maioria dos casos, à falta de serviços, pelo facto de o seu comportamento ser encarado como perturbação da ordem e por causa de outros factores,
tais como crimes relacionados com a utilização de drogas e a condução de
veículos sob a influência do álcool. Será preciso adoptar políticas para evitar a
prisão indevida de doentes mentais e para facilitar o seu encaminhamento ou
transferência para centros de tratamento. Além disso, o tratamento e os cuidados das perturbações mentais e comportamentais devem estar disponíveis, rotineiramente, dentro das prisões, mesmo quando a prisão não se justifica. Os
padrões internacionais aplicáveis ao tratamento de prisioneiros estão especificados nas Normas Padrão Mínimas para Tratamento de Prisioneiros, que estipulam que todas as instituições devem contar com os serviços de pelo menos
um médico habilitado, «que deve ter certos conhecimentos de psiquiatria»
(adoptados pelo Primeiro Congresso dos Países Unidos para a Prevenção do
Crime e o Tratamento dos Prisioneiros em 1955 e aprovados pelo Conselho
Económico e Social em 1957 e 1977).
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RELATÓRIO M UNDIAL
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A política referente ao confinamento de grupos vulneráveis precisa de ser
examinada com referência ao aumento do risco de suicídio, e é preciso que
haja uma estratégia de preparação para melhorar os conhecimentos e as aptidões do pessoal no sistema de justiça criminal, para que possa manejar as
perturbações mentais e comportamentais.
Promoção da pesquisa
Embora o nosso conhecimento das perturbações mentais e comportamentais tenha crescido ao longo dos anos, existem ainda muitas variáveis desconhecidas que contribuem para o desenvolvimento de perturbações mentais, a
sua progressão e o seu tratamento eficaz. Alianças entre entidades de saúde
pública e instituições de pesquisa em diferentes países facilitarão a formação
de conhecimentos para ajudar a compreender melhor a epidemiologia das perturbações mentais e a eficácia, a efectividade e a rendibilidade dos tratamentos, serviços e políticas.
Pesquisa epidemiológica
Os dados epidemiológicos são essenciais para a determinação de prioridades no âmbito da saúde e no da saúde mental, bem como para projectar e
avaliar intervenções de saúde pública. Ainda assim, é escassa a informação
disponível sobre a prevalência e a carga das grandes perturbações mentais e
comportamentais em todos os países, e especialmente nos em desenvolvimento. Assim também, há carência de estudos longitudinais que examinem a progressão das grandes perturbações mentais e comportamentais e o seu relacionamento com os determinantes psicossociais, genéticos, económicos e de outros
tipos. A epidemiologia é também importante, entre outras coisas, como instrumento de sensibilização, mas o facto é que um grande número de países não
dispõe de dados para apoiar a promoção da saúde mental.
Pesquisa de resultados do tratamento,
prevenção e promoção
Só será possível reduzir a carga das perturbações mentais e comportamentais se forem formuladas e disseminadas intervenções eficazes. Há necessidade
de pesquisa para aperfeiçoar fármacos mais eficazes que sejam específicos na
acção e tenham menos efeitos colaterais adversos; tratamentos psicológicos e
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comportamentais mais eficazes; e programas mais eficazes de prevenção e promoção. Há também a necessidade de pesquisa sobre a eficácia/custo desses
tratamentos. São necessários mais conhecimentos para compreender que tratamento, isoladamente ou combinado com outro, dá melhores resultados, e
para quem. Como a adesão ao tratamento ou a um programa de prevenção ou
promoção pode afectar directamente os resultados, há também a necessidade
de pesquisa para ajudar a compreender os factores que afectam essa adesão.
Nisso se incluiria o exame de factores ligados às crenças, atitudes e comportamentos dos doentes e prestadores de cuidados; à própria perturbação mental e
comportamental; à complexidade do regime de tratamento; ao sistema de prestação de serviços, incluindo o acesso ao tratamento e a sua acessibilidade económica; e a certos determinantes gerais da saúde e das doenças mentais, como
a pobreza, por exemplo.
Continua a existir uma lacuna de conhecimentos no que toca à eficácia e à
efectividade de toda uma série de intervenções farmacológicas, psicológicas e
psicossociais. Ao passo que a pesquisa de eficácia se refere ao exame dos efeitos de dada intervenção sob condições experimentais altamente controladas, a
pesquisa de efectividade investiga os efeitos das intervenções em contextos ou
condições nos quais a intervenção virá a ser realmente levada a cabo. Quando
existe uma base estabelecida de conhecimentos a respeito da eficácia dos tratamentos, como é o caso de numerosos fármacos psicotrópicos, é preciso que
haja uma mudança de ênfase da investigação para a realização de pesquisas de
eficácia. Além disso, há uma necessidade urgente de levar a cabo pesquisas de
implementação ou disseminação dos factores com maiores probabilidades de
fomentar a adopção e a utilização de intervenções efectivas na comunidade.
Pesquisa sobre políticas e serviços
Os sistemas de saúde mental estão a passar por grandes reformas em muitos países, tais como a desinstitucionalização, o desenvolvimento de serviços
baseados na comunidade e a integração no sistema geral de saúde. É interessante assinalar que essas reformas foram inicialmente estimuladas por factores
ideológicos, pelo desenvolvimento de novos modelos de tratamento farmacológico e psicoterapêutico e pela crença de que as formas alternativas de tratamento comunitário seriam mais eficazes em relação ao custo. Felizmente,
existe hoje uma base indicativa, derivada de numerosos estudos controlados, a
demonstrar a eficácia desses objectivos políticos. Até agora, contudo, a maioria das investigações desenvolveu-se em países industrializados e há dúvidas
quanto à viabilidade da generalização dos resultados para os países em desenvolvimento. Há, por isso, necessidade de pesquisas para orientar as actividades de reforma nestes últimos países.
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Dada a importância crítica dos recursos humanos para a administração de
tratamentos e a prestação de serviços, é preciso que a pesquisa examine os
requisitos de preparação para os prestadores de cuidados em saúde mental.
Existe, em particular, a necessidade de pesquisas controladas sobre o impacte
a longo prazo das estratégias de preparação e sobre a eficácia diferencial dessas estratégias para diferentes prestadores de cuidados de saúde operando em
diferentes níveis do sistema de saúde.
Assim também, há a necessidade de pesquisa para compreender melhor o
importante papel desempenhado pelo sector informal e determinar se, como e
de que maneira a participação dos curandeiros tradicionais pode melhorar ou
afectar negativamente os resultados do tratamento. Por exemplo, como pode
o pessoal dos cuidados primários aumentar a colaboração com curandeiros
tradicionais para melhorar o acesso, a identificação e o tratamento bem-sucedido de pessoas que sofrem de perturbações mentais e comportamentais? Há
necessidade de mais pesquisas para compreender melhor os efeitos de diferentes tipos de decisões sobre políticas em relação ao acesso, equidade e resultados do tratamento, tanto de carácter geral como para os grupos menos favorecidos. Entre os exemplos de áreas para pesquisa contam-se o tipo de disposições
contratuais entre adquirentes e prestadores que poderia levar a uma prestação
melhor de serviços de saúde mental e a melhores resultados entre os doentes; o
impacte de diferentes métodos de reembolso aos prestadores sobre o acesso e o
uso de serviços de saúde mental; e o impacte da integração das verbas para a
saúde mental nos sistemas de financiamento geral da saúde.
Pesquisa económica
As avaliações económicas das estratégias de tratamento, prevenção e promoção fornecerão informações úteis para o apoio a um planeamento racional
e a escolha de intervenções. Embora já tenham sido feitas algumas avaliações
económicas de intervenções de perturbações mentais e comportamentais (por
exemplo, esquizofrenia, perturbações depressivas e demência), a avaliação económica das intervenções em geral tende a ser rara. Neste caso, também, a
maioria esmagadora procede de países industrializados.
Existe em todos os países uma certa necessidade de mais pesquisas sobre os
custos das doenças mentais e para avaliações económicas dos programas de
tratamento, prevenção e promoção.
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Pesquisas em países em desenvolvimento
e comparações transculturais
Em muitos países em desenvolvimento, há uma carência visível de pesquisas científicas sobre epidemiologia da saúde mental; serviços, tratamento, prevenção e promoção; e políticas. Sem tais pesquisas, não há base racional para
guiar a sensibilização pública, o planeamento e a intervenção (Sartorius, 1998b;
Okasha e Karam, 1998).
Não obstante muitas similaridades entre os problemas e serviços de saúde
mental em diferentes países, o contexto cultural em que ocorrem pode apresentar diferenças marcadas. Assim como os programas precisam de se adaptar
à cultura local, assim também ocorre com a pesquisa. Não se devem importar
instrumentos e métodos de pesquisa de um país para outro sem uma cuidadosa análise da influência e do efeito de factores culturais sobre a sua fiabilidade
e validade.
A OMS formulou diversos instrumentos e métodos transculturais de pesquisa, tais como o Exame da Condição Actual (ECA), o Sistema de Avaliação
Geral em Neuropsiquiatria (SCAN), o Diagnóstico Composto Internacional
para Entrevistas (CIDI), o Self Reporting Questionnaire (SRQ), o International
Personality Disorder Examination (IPDE), os Diagnostic Criteria for Research
(IDC-10 DCR), o World Health Organization Quality of Life Instrument
(WHO-QOL) e o World Health Organization Disability Assessment Schedule
(WHO-DAS) (Sartorius e Janca, 1996). Estes e outros instrumentos científicos
terão de ser mais aperfeiçoados para permitir comparações internacionais válidas que possam ajudar a compreender os aspectos comuns e as diferenças na
natureza das perturbações mentais e seu controlo em diferentes culturas.
Uma lição dos últimos 50 anos é a de que atacar as perturbações mentais
requer uma intervenção não só da saúde pública como também da ciência e da
política. O que se pode conseguir com uma boa política oficial de saúde publica e uma boa ciência pode ser destruído pela política. Mesmo que haja apoio
do ambiente político para a saúde mental, ainda é necessário que a ciência faça
avançar a compreensão das causas complexas das perturbações mentais e aperfeiçoar o seu tratamento.
O CAMINHO A SEGUIR
É responsabilidade dos Governos dar prioridade à saúde mental. Além
disso, para muitos países, é indispensável o apoio internacional para iniciar
programas de saúde mental. As acções a serem adoptadas em cada país
dependerão dos recursos disponíveis e da situação actual dos cuidados em
saúde mental. Em geral, o relatório recomenda o seguinte: proporcionar o
tratamento de perturbações mentais no contexto dos cuidados primários;
assegurar a disponibilidade de medicamentos psicotrópicos; substituir os
grandes hospitais mentais carcerários por serviços comunitários apoiados
por camas psiquiátricas em hospitais gerais e pela assistência domiciliária;
lançar campanhas de consciencialização do público para superar o estigma
e a discriminação; envolver comunidades, famílias e utentes na tomada de
decisões sobre políticas e serviços; estabelecer políticas, programas e
legislação nacionais; preparar profissionais de saúde mental; vincular a
saúde mental a outros sectores sociais; monitorizar a saúde mental; e apoiar
a pesquisa.
5
O CAMINHO A SEGUIR
Fornecer soluções eficazes
Este relatório mostrou que já houve consideráveis avanços na compreensão da saúde mental e na sua relação inevitável com a saúde física. Esta nova
concepção confere um cunho não só desejável mas exequível à abordagem da
saúde mental pelo prisma da saúde pública.
Este relatório descreve também a magnitude e a carga das perturbações
mentais, demonstrando que elas são comuns – afectam pelo menos um quarto
das pessoas em algum momento da sua vida – e ocorrem em todas as sociedades. Demonstra também que as perturbações mentais são ainda mais comuns
entre os pobres, os idosos, as populações afectadas por conflitos e catástrofes
e os que estão fisicamente doentes. A carga imposta a essas pessoas e às suas
famílias em termos de sofrimento humano, incapacidade e custos económicos
é tremenda.
Há soluções eficazes disponíveis para as perturbações mentais. Graças a
progressos registados no tratamento médico e psicológico, a maioria dos indivíduos e das famílias pode receber ajuda. Certas perturbações mentais podem
ser evitadas, e a maioria pode ser tratada. Uma política e uma legislação
esclarecidas sobre saúde mental – apoiadas pela formação de profissionais e
pelo financiamento suficiente e sustentável – podem contribuir para uma prestação apropriada de serviços aos que deles necessitam em todos os níveis dos
cuidados de saúde.
Só alguns países contam com recursos suficientes para a saúde mental. Outros quase não os possuem. As já grandes desigualdades entre os países, e dentro
deles no que se refere aos cuidados de saúde em geral, são ainda agravadas em
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RELATÓRIO M UNDIAL
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relação aos cuidados de saúde mental. As populações urbanas, e particularmente os ricos, gozam de melhores condições de acesso, ficando os serviços
essenciais fora do alcance das grandes populações. E para os doentes mentais,
as violações dos direitos humanos são ocorrências corriqueiras.
Existe uma necessidade visível de iniciativas globais e nacionais para fazer
face a esses problemas.
As recomendações aqui contidas para a acção baseiam-se em dois níveis de
evidência. O primeiro é a experiência cumulativa do desenvolvimento dos cuidados em saúde mental em muitos países e em diversos níveis de recursos.
Parte dessa experiência, já ilustrada nos Capítulos 3 e 4, inclui a observação de
iniciativas que tiveram êxito e as que falharam, muitas delas apoiadas pela
OMS, numa ampla variedade de contextos.
O segundo nível de indícios provém da pesquisa científica disponível na bibliografia nacional e internacional. Embora a pesquisa operacional sobre o desenvolvimento de serviços de saúde mental ainda esteja no começo, existem indícios iniciais
dos benefícios do desenvolvimento de programas de saúde mental. A maior parte da
pesquisa disponível vem de países de rendimentos elevados, embora tenham sido
feitos alguns estudos em países de rendimentos baixos durante os últimos anos.
A acção pode trazer benefícios em muitos níveis. Estes compreendem os
benefícios directos dos serviços na atenuação dos sintomas associados com
perturbações mentais, reduzindo o ónus geral dessas doenças mediante uma
diminuição da mortalidade (por suicídio, por exemplo) e da incapacidade, e
uma melhoria do funcionamento e da qualidade de vida dos doentes e das suas
famílias. Existe também a possibilidade de benefícios económicos (pelo aumento
da produtividade) com a prestação oportuna de serviços, embora ainda sejam
escassos os indícios que comprovem este aspecto.
Os países têm a responsabilidade de dar prioridade à saúde mental no seu
planeamento para a saúde, bem como de pôr em prática as recomendações dadas
adiante. Além disso, é indispensável que haja apoio internacional para que muitos
países possam iniciar programas de saúde mental. Esse apoio dos organismos de
desenvolvimento dever incluir tanto assistência técnica como financiamento.
Recomendações gerais
O relatório faz dez recomendações de carácter geral.
1. Proporcionar tratamento nos cuidados primários
O controlo e tratamento das perturbações mentais no contexto dos cuidados primários é um passo fundamental que permite ao maior número possível
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de pessoas ter um acesso mais fácil e mais rápido aos serviços – é preciso
reconhecer que muitos já procuram assistência a esse nível. Isso não só proporciona melhores cuidados como também reduz o desperdício resultante de
exames supérfluos e de tratamentos impróprios ou não específicos. Para que
isso aconteça, porém, é preciso que o pessoal de saúde em geral receba treino
nas aptidões essenciais dos cuidados de saúde mental. Esse treino garante o
uso mais adequado dos conhecimentos disponíveis para o maior número de
pessoas e possibilita a imediata aplicação de intervenções. Assim, a saúde mental
deve ser incluída nos programas de formação, com cursos de actualização destinados a melhorar a eficácia no controlo de perturbações mentais nos serviços gerais de saúde.
2. Disponibilizar medicamentos psicotrópicos
Devem ser fornecidos e estar constantemente disponíveis medicamentos
psicotrópicos essenciais para todos os níveis dos cuidados de saúde. Esses medicamentos devem ser incluídos nas listas de fármacos essenciais de todos os
países, e os melhores fármacos para o tratamento de afecções devem estar
disponíveis sempre que for possível. Em alguns países, isso pode exigir modificações na legislação regulamentadora. Esses medicamentos podem atenuar
sintomas, reduzir a incapacidade, abreviar o curso de muitas perturbações e
prevenir recorrências. Muitas vezes, eles proporcionam o tratamento de primeira linha, especialmente em situações nas quais não estão disponíveis intervenções psicossociais nem profissionais altamente capacitados.
3. Proporcionar cuidados na comunidade
Os cuidados baseados na comunidade têm um melhor efeito sobre o resultado e a qualidade de vida das pessoas com perturbações mentais crónicas do que
o tratamento institucional. A transferência de doentes dos hospitais psiquiátricos para a comunidade é também positiva em relação ao custo e no que respeita
aos direitos humanos. Assim, os serviços de saúde mental devem ser prestados
na comunidade, fazendo uso de todos os recursos disponíveis. Os serviços de
base comunitária podem levar a intervenções precoces e limitar o estigma associado com o tratamento. Os grandes hospitais psiquiátricos de tipo carcerário
devem ser substituídos por serviços de cuidados na comunidade, apoiados por
camas psiquiátricas em hospitais gerais e cuidados domiciliários que atendam a
todas as necessidades dos doentes que eram da responsabilidade daqueles hospitais. Essa mudança para os cuidados comunitários requer a disponibilidade de
trabalhadores de saúde e serviços de reabilitação ao nível da comunidade,
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RELATÓRIO M UNDIAL
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juntamente com a prestação de apoio face a crises e protecção no domicílio e
no emprego.
4. Educar o público
Devem ser lançadas em todos os países campanhas de educação e
sensibilização do público sobre a saúde mental. A meta principal é reduzir os
empecilhos ao tratamento e aos cuidados, aumentando a consciência da frequência das perturbações mentais, a sua susceptibilidade ao tratamento, o processo de recuperação e os direitos humanos das pessoas com tais perturbações.
As opções de cuidados disponíveis e os seus benefícios devem ser amplamente
divulgados, de tal forma que as respostas da população geral, dos profissionais, dos media, dos formuladores de políticas e dos políticos reflictam os
melhores conhecimentos disponíveis. Isso já é uma prioridade em diversos países
e em várias organizações nacionais e internacionais. Uma campanha bem planeada de sensibilização e educação do público pode reduzir o estigma e a
discriminação, fomentar o uso dos serviços de saúde mental e conseguir uma
maior aproximação entre a saúde mental e a saúde física.
5. Envolver as comunidades, as famílias e os utentes
As comunidades, as famílias e os utentes devem ser incluídos na formulação e na tomada de decisões sobre políticas, programas e serviços. Isso deve
resultar num melhor dimensionamento dos serviços às necessidades da população e na sua melhor utilização. Além disso, as intervenções devem ter em
conta a idade, o sexo, a cultura e as condições sociais, a fim de atender às
necessidades das pessoas com perturbações mentais e das suas famílias.
6. Estabelecer políticas,
programas e legislação nacionais
A política, os programas e a legislação sobre saúde mental constituem fases
necessárias de uma acção significativa e sustentada. E devem basear-se nos
conhecimentos actuais e na consideração dos direitos humanos. A maioria dos
países terá de elevar o nível actual das suas verbas para programas de saúde
mental. Alguns que recentemente elaboraram ou reformularam as suas políticas e leis registaram progressos na implementação dos seus programas de cuidados em saúde mental. As reformas da saúde mental devem fazer parte das
mais amplas reformas do sistema de saúde. Os planos de seguros de saúde não
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devem discriminar pessoas com perturbações mentais, a fim de proporcionar
um maior acesso ao tratamento e reduzir o ónus dos cuidados.
7. Preparar recursos humanos
A maioria dos países em desenvolvimento precisa de aumentar e de aperfeiçoar a formação de profissionais para a saúde mental, que aplicarão cuidados
especializados e apoiarão programas de cuidados primários de saúde. Falta,
na maioria dos países em desenvolvimento, um número adequado daqueles
especialistas para preencher os quadros dos serviços de saúde mental. Uma vez
formados, esses profissionais devem ser estimulados a permanecer nos seus
países, em cargos que façam melhor uso das suas aptidões. Essa formação de
recursos humanos é especialmente necessária para países que dispõem actualmente de poucos recursos. Embora os cuidados primários ofereçam o contexto mais vantajoso para os cuidados iniciais, há uma necessidade de especialistas para prestar toda uma série de serviços. Em condições ideais, as equipas
especializadas em cuidados de saúde mental deveriam incluir profissionais médicos e não médicos, tais como psiquiatras, psicólogos clínicos, enfermeiros
psiquiátricos, assistentes sociais psiquiátricos e terapeutas ocupacionais, que
podem trabalhar juntos tendo em vista os cuidados e a integração total dos
doentes na comunidade.
8. Formar vínculos com outros sectores
Outros sectores além do da saúde, como a educação, o trabalho, a previdência social e o direito, bem como certas organizações não-governamentais,
devem ter uma participação na melhoria da saúde mental das comunidades.
As organizações não-governamentais devem mostrar-se muito mais actuantes,
com papéis mais bem definidos, assim como devem ser estimuladas a dar maior
apoio a iniciativas locais.
9. Monitorizar a saúde mental na comunidade
A saúde mental das comunidades deve ser monitorizada mediante a inclusão
de indicadores de saúde mental nos sistemas de informação e notificação sobre
saúde. Os indicadores devem incluir tanto o número de indivíduos com perturbações
mentais e a qualidade dos cuidados que recebem como algumas medidas mais
gerais de saúde mental das comunidades. Essa monitorização ajuda a determinar
tendências e a detectar mudanças na saúde mental em resultado de acontecimentos
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RELATÓRIO M UNDIAL
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externos, tais como catástrofes. A monitorização é necessária para verificar a eficácia dos programas de prevenção e o tratamento de saúde mental, e fortalece,
além disso, os argumentos a favor da prestação de mais recursos. São necessários
novos indicadores para a saúde mental das comunidades.
10. Dar mais apoio à pesquisa
São necessárias mais pesquisas sobre os aspectos biológicos e psicossociais
da saúde mental a fim de melhorar a compreensão das perturbações mentais e
desenvolver intervenções mais eficazes. Tais pesquisas devem ser levadas a
cabo numa base internacional ampla, visando a compreensão das variações de
uma para outra comunidade e um maior conhecimento dos factores que influenciam a causa, a evolução e o resultado das perturbações mentais. É preciso
fortalecer com urgência a capacidade de investigação nos países em desenvolvimento.
Medidas a tomar em função
dos recursos disponíveis
Embora sejam aplicáveis de um modo geral, pareceria que a maioria das
recomendações acima está muito além do alcance dos recursos de muitos países. Mas há aqui de tudo para todos. Tendo isto em mente, apresentam-se três
cenários diferentes para ajudar a orientar, em especial, os países em desenvolvimento para o que é possível fazer dentro dos limitados recursos de que dispõem. Os cenários podem ser usados para identificar acções específicas. Além
de serem relevantes para diferentes países, eles pretendem ser também relevantes para diferentes grupos populacionais dentro daqueles países. Isso reconhece o facto de que existem áreas ou grupos em desvantagem em todos os países,
inclusive aqueles que dispõem dos melhores recursos e serviços.
Cenário A (Baixo nível de recursos)
Este cenário refere-se principalmente a países de baixos rendimentos onde há
uma falta absoluta de recursos para a saúde mental ou onde tais recursos são
muito limitados. Estes países não têm políticas, programas ou legislação apropriada sobre saúde mental; ou, se existem, tais programas ou leis não são realmente
implementados. Os recursos financeiros governamentais disponíveis para a saúde
mental são minúsculos, não chegando, muitas vezes, a 0,1% do orçamento total
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da saúde. Não existem psiquiatras nem enfermeiros psiquiátricos, ou os que
existem são muito poucos para populações muito grandes. Os estabelecimentos
existentes para doentes internados actuam, quando existem, como hospitais psiquiátricos centralizados que oferecem mais cuidados carcerários do que cuidados em saúde mental, e muitas vezes têm menos de um lugar por cada 10 000
habitantes. Não há serviços de saúde mental em cuidados primários ou comunitários, e raramente há medicamentos psicotrópicos essenciais disponíveis.
Embora este cenário seja observado principalmente em países de baixos
rendimentos, os serviços de saúde mental essenciais continuam fora do alcance das populações rurais, grupos indígenas e outros em vários países de rendimentos elevados. Em suma, o cenário A caracteriza-se por uma fraca consciência do problema e pouca disponibilidade de serviços.
O que se pode fazer em tais circunstâncias? Mesmo com recursos muito
limitados, os países podem reconhecer imediatamente que a saúde mental é
parte integrante da saúde geral e começar a organizar os serviços básicos de
saúde mental como uma parte dos cuidados primários de saúde. Nem é preciso que isso venha a ser um exercício dispendioso, que seria grandemente fortalecido pela provisão de medicamentos neuropsiquiátricos essenciais e pelo treino
em serviço de todo o pessoal de saúde em geral.
Cenário B (nível médio de recursos)
Em países compreendidos neste cenário, existem alguns recursos disponíveis para a saúde mental, tais como centros de tratamento em grandes cidades
ou programas piloto de cuidados comunitários. Esses recursos, porém, não
proporcionam sequer serviços essenciais de saúde mental para a população
total. Provavelmente, tais países contam com políticas, programas e legislação
sobre saúde mental, que não são, todavia, plenamente implementados. O orçamento governamental para a saúde mental é inferior a 1% do orçamento total
para a saúde. Há um número insuficiente de especialistas em saúde mental tais
como psiquiatras e enfermeiros psiquiátricos para atender à população. Os
prestadores de cuidados primários não têm geralmente formação em cuidados
de saúde mental. As dependências para cuidados especializados têm menos de
cinco lugares por cada 10 000 habitantes, e a maioria delas encontra-se em
grandes hospitais psiquiátricos centralizados. A disponibilidade de medicamentos psicotrópicos e tratamento das principais perturbações mentais nos
cuidados primários é limitada e os programas comunitários de saúde mental
são raros. As únicas informações disponíveis nos sistemas de notificação sanitária vêm dos registros de admissão e alta de hospitais psiquiátricos. Em resumo, o cenário B caracteriza-se por uma consciência média e acesso médio aos
cuidados em saúde mental.
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RELATÓRIO M UNDIAL
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Para esses países, a acção imediata deve ser a ampliação dos serviços de
saúde mental para cobrir a população total. Pode-se fazer isso aumentando a formação de todo o pessoal de saúde em cuidados essenciais de saúde
mental, proporcionando medicamentos neuropsiquiátricos em todos os
serviços e colocando todas essas actividades no âmbito da política de saúde mental. O ponto de partida deveria ser o encerramento dos hospitais de
tipo carcerário e a construção de dependências de cuidados comunitários.
Os cuidados em saúde mental podem ser introduzidos nos lugares de trabalho e nas escolas.
Cenário C (elevado nível de recursos)
Este cenário relaciona-se principalmente com países industrializados com
um nível relativamente elevado de recursos para a saúde mental. As políticas,
programas e legislação de saúde mental são implementados de uma forma razoavelmente eficaz. A proporção das verbas totais de saúde atribuída à saúde mental é de 1% ou mais do orçamento da saúde e existe um número suficiente de
profissionais especializados em saúde mental. A maioria dos prestadores de cuidados primários tem treino em cuidados de saúde mental. Embora se façam
esforços para identificar e tratar as perturbações mentais major no âmbito dos
cuidados primários, a eficácia e a cobertura podem ser insuficientes. As dependências de cuidados especializados são mais abrangentes, mas a maioria delas
pode estar ainda situada em hospitais psiquiátricos. Os psicotrópicos não são
difíceis de obter e geralmente há serviços de base comunitária disponíveis. A
saúde mental faz parte dos sistemas de informação sanitária, embora possam ser
incluídos uns poucos indicadores apenas.
Mesmo nestes países, há muitos obstáculos à utilização dos serviços disponíveis. As pessoas com perturbações mentais e os seus familiares sofrem
estigma e discriminação. As políticas de seguros não proporcionam cobertura para cuidados das pessoas com perturbações mentais no mesmo grau em
que a proporcionam para doenças físicas.
A primeira medida que se impõe é aumentar a consciência do público,
visando principalmente a redução do estigma e da discriminação. Segundo,
os medicamentos e as intervenções psicossociais mais recentes devem ser
disponibilizados como parte dos cuidados em saúde mental de rotina. Terceiro, devem-se desenvolver sistemas de informação sobre saúde mental.
Quarto, devem ser iniciadas ou incentivadas pesquisas sobre eficácia/custo,
assim como reunidas evidências sobre prevenção de perturbações mentais e
levadas a cabo pesquisas básicas sobre as causas das perturbações mentais.
As acções mínimas recomendadas, necessárias para os cuidados de saúde
mental nos três cenários, estão resumidas na tabela 5.1. A tabela supõe que
O CAMINHO
A
S EGUIR
193
as acções recomendadas para os países do cenário A já tenham sido adoptadas
pelos países dos cenários B e C, e que haja uma acumulação daquelas acções
em países com elevados níveis de recursos.
Tabela 5.1 Acção mínima necessária para cuidados de saúde mental, com base em recomendações
de carácter geral.
Dez recomendações
de ordem geral
Cenário A:
Baixo nível de recursos
1. Proporcionar tratamento •
na atenção primária
•
•
Cenário B:
Nível médio de recursos
Cenário C:
Alto nível de recursos
Reconhecer a saúde mental
•
como componente da atenção
primária de saúde
Incluir o reconhecimento
•
e tratamento de transtornos
mentais comuns
nos currículos de formação
de todo o pessoal de saúde
Proporcionar treinamento
de atualização a médicos
da atenção primária
(pelo menos 50% de
cobertura em 5 anos)
Elaborar material
de treinamento
com relevância local
Proporcionar treinamento
de atualização a médicos
da atenção primária (100%
de cobertura em 5 anos)
•
•
Melhorar a eficiência
no manejo de transtornos
mentais na atenção
primária de saúde
Melhorar os padrões
de encaminhamento
2. Disponibilizar
medicamentos
psicotrópicos
•
Assegurar a disponibilidade
de 5 medicamentos
essenciais em todos os
contextos
de atenção de saúde
•
Assegurar a disponibilidade
de todos os psicotrópicos
essenciais em todos
os contextos de atenção
de saúde
•
Proporcionar acesso
mais fácil a psicotrópicos
mais novos em planos
de tratamento públicos
ou privados
3. Proporcionar atenção
na comunidade
•
Tirar das prisões as pessoas
com transtornos mentais
Redimensionar para menos
os hospitais psiquiátricos
e melhorar a atenção
dentro deles
Desenvolver unidades
psiquiátricas em hospitais
gerais
Proporcionar dependências
para atenção na comunidade
(pelo menos
20% de cobertura)
•
Fechar os hospitais
psiquiátricos carcerários
Iniciar projetos piloto
sobre integração da atenção
em saúde mental na
atenção de saúde geral
Proporcionar dependências
para atenção na comunidade
(pelo menos 50% de
cobertura)
•
Fechar os hospitais
psiquiátricos restantes
Desenvolver dependências
residenciais alternativas
Proporcionar dependências
para atenção na comunidade (100% de cobertura)
Proporcionar atenção individualizada na comunidade
a pessoas com transtornos
mentais graves
•
•
•
•
•
•
•
4. Educar o público
•
Promover campanhas
públicas contra o estigma
e a discriminação Apoiar
organizações não-governamentais na educação
do público
•
Usar os veículos
de comunicação de massa
para promover a saúde
mental, fomentar atitudes
positivas e ajudar a evitar
transtornos
•
Lançar campanhas públicas
para reconhecimento
e tratamento de transtornos
mentais comuns
5. Envolver as
comunidades, famílias
e usuários
•
Apoiar a formação de grupos
de ajuda mútua
Financiar planos para
organizações não-governamentais e iniciativas
de saúde mental
•
Assegurar a representação
de comunidades, famílias
e usuários nos serviços
e na formulação de políticas
•
Fomentar iniciativas
de sensibilização
6. Estabelecer políticas,
programas e legislação
nacionais
•
Revisar a legislação com base •
no conhecimento atual
e na consideração dos direitos
humanos
•
Formular os programas
e a política de saúde mental
Aumentar as verbas para
atenção em saúde mental
Criar políticas sobre drogas
e álcool nos níveis nacionais
e subnacionais
Aumentar as verbas para
atenção em saúde mental
•
Assegurar a eqüidade
no financiamento da saúde
mental, inclusive os
seguros
Formar psiquiatras
e enfermeiros psiquiátricos
Criar centros nacionais
de treinamento para
psiquiatras, enfermeiros
psiquiátricos, psicólogos
e assistentes sociais
psiquiátricos
•
Formar especialistas
com aptidões para
tratamento avançado
•
•
•
7. Preparar
recursos humanos
•
•
194
RELATÓRIO M UNDIAL
DA
S AÚDE
Tabela 5.1 Acção mínima necessária para cuidados de saúde mental, com base em recomendações
de carácter geral (continuação).
Dez recomendações
de ordem geral
Cenário A:
Baixo nível de recursos
Cenário B:
Nível médio de recursos
Cenário C:
Alto nível de recursos
8. Formar vínculos
com outros setores
•
Iniciar programas de saúde
•
mental nas escolas e locais
de trabalho Incentivar
as atividades de organizações
não-governamentais
Fortalecer programas
de saúde mental nas
escolas e locais de trabalho
•
Proporcionar dependências
nas escolas e locais
de trabalho para pessoas
com transtornos mentais
Iniciar programas
de promoção da saúde
mental baseados
em evidências, em
colaboração com outros
setores
9. Monitorizar a saúde
mental na comunidade
•
Incluir os transtornos
•
da saúde mental nos sistemas
de informações básicas
de saúde Investigar grupos
populacionais de alto risco
Instituir a vigilância
de transtornos específicos
na comunidade (por
exemplo, depressão)
•
Desenvolver sistemas
avançados de
monitorização da saúde
mental Monitorizar a
efetividade dos programas
preventivos
1- Dar mais apoio
0. à pesquisa
•
Fazer realizar estudos em
•
contextos de atenção primária
sobre prevalência, evolução,
resultados e impacto
dos transtornos mentais
na comunidade
Instituir estudos
de efetividade e efetividade/custo para manejo
de transtornos mentais
comuns na atenção primária
de saúde
•
Ampliar as pesquisas sobre
as causas dos transtornos
mentais
Realizar pesquisas sobre
prestação de serviços
Investigar indicadores sobre
prevenção de transtornos
mentais
•
Este relatório reconhece que, em todos os cenários, o lapso transcorrido
entre o início das acções e os benefícios resultantes pode ser longo. Esta, porém,
é uma razão a mais para encorajar todos os países a tomar medidas imediatas
para melhorar a saúde mental das suas populações. Para os países mais pobres, embora esse passos iniciais possam ser pequenos, vale a pena dá-los assim mesmo. Para os ricos tanto como para os pobres, o bem-estar mental é tão
importante como a saúde física. Para todos os que sofrem de perturbações
mentais, há esperança; pertence aos Governos a responsabilidade de transformar essa esperança em realidade.
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outpatients with major depressive disorder. American Journal of Psychiatry, 157: 1337-1340.
AGRADECIMENTOS
Grupo Consultivo Central
Anarfi Asamoa-Baah
Ruth Bonita
Jane Ferguson
Bill Kean
Lorenzo Savioli
Mark Szczeniowski
Bedirhan Üstün
Eva Wallstam
Grupos Consultivos Regionais:
AFRO
Jo Asare (Gana)
Florence Baingana (Banco Mundial)
Mariamo Barry (Guiné)
Mohammed Belhocine (AFRO)
Tecla Butau (AFRO)
Fidelis Chikara (Zimbábue)
Joseph Delafosse (Costa do Marfim)
Fatoumata Diallo (AFRO)
Melvin Freeman (África do Sul)
Geeneswar Gaya (Ilhas Maurício)
Eric Grunitzky (Togo)
Momar Gueye (Senegal)
Mohammed Hacen (AFRO)
Dia Houssenou (Mauritânia)
Baba Koumare (Mali)
Itzhack Levav (Israel)
Mapunza-ma-Mamiezi (República Democrática do Congo)
Custodia Mandlhate (AFRO)
Elisabeth Matare (WFMH)
Ana Paula Mogne (Moçambique)
Patrick Msoni (Zâmbia)
Mercy Ngowenha (Zimbábue)
Felicien N’Tone Enime (Camarões)
Olabisi Odejide (Nigéria)
David Okello (AFRO)
Michel Olatuwara (Nigéria)
Brian Robertson (África do Sul)
Bokar Toure (AFRO)
AMRO
José Miguel Caldas de Almeida (AMRO-PAHO)
René Gonzales (Costa Rica)
Matilde Maddaleno (AMRO-PAHO)
Maria Elena Medina-Mora (México)
Cláudio Miranda (AMRO-PAHO)
Winnifred Michel-Frable (EUA)
Grayson Norquist (EUA)
Juan Ramos (EUA)
Darrel Regier (EUA)
Jorge Rodriguez (Guatemala)
Heather Stuart (Canadá)
Charles Thesiger (Jamaica)
Benjamin Vincente (Chile)
EMRO
Youssef Adbdulghani (Arábia Saudita)
Ahmed Abdullatif (EMRO)
Fouad Antoun (Líbano)
Ahmed Abou Dannoun (Jordânia)
Abdullah El Eryani (Iêmen)
Zohier Hallaj (EMRO)
Ramez Mahaini (EMRO)
Abdel Masih Khalef (Síria)
Abdelhay Mechbal (EMRO)
Driss Moussaoui (Marrocos)
Malik Mubbashar (Paquistão)
Mounira Nabli (Tunísia)
Ayad Nouri (Iraque)
Ahmad Okasha (Egito)
Omar Shaheen (Egito)
Davoud Shahmohammadi (República Islâmica
do Irão)
Gihan Tawile (EMRO)
EURO
Fritz Henn (Alemanha)
206
RELATÓRIO M UNDIAL
DA
S AÚDE
Clemens Hosman (Holanda)
Maria Kopp (Hungria)
Valery Krasnov (Rússia)
Ulrik Malt (Noruega)
Wolfgang Rutz (EURO)
Danuta Wasserman (Suécia)
SEARO
Nazmul Ahsan (Bangladesh)
Somchai Chakrabhand (Tailândia)
Vijay Chandra (SEARO)
Chencho Dorji (Butão)
Kim Farley (WR - Índia)
Mohan Issac (Índia)
Nyoman Kumara Rai (SEARO)
Sao Sai Lon (Mianmá)
Rusdi Maslim (Indonésia)
Nalaka Mendis (Sri Lanka)
Imam Mochny (SEARO)
Davinder Mohan (Índia)
Sawat Ramaboot (SEARO)
Diyanath Samarasinghe (Sri Lanka)
Omaj Sutisnaputra (SEARO)
Than Sein (SEARO)
Kapil Dev Upadhyaya (Nepal)
WPRO
Abdul Aziz Abdullah (Malásia)
Iokapeta Enoka (Samoa)
Gauden Galea (WPRO)
Helen Herrman (Austrália)
Lourdes Ignácio (Filipinas)
Linda Milan (WPRO)
Masato Nakauchi (WPRO)
Masahisa Nishizono (Japão)
Bou-Yong Rhi (República da Coréia)
Shen Yucun (China)
Nguyen Viet (Vietnã)
Colaborações Adicionais de:
Sarah Assamagan (EUA)
José Ayuso-Mateos (WHO)
Meena Cabral de Mello (WHO)
Judy Chamberlain (EUA)
Carlos Climent (Colômbia)
John Cooper (Reino Unido)
Bhargavi Davar (Índia)
Vincent Dubois (Bélgica)
Alexandra Fleischmann (WHO)
Alan Flisher (África do Sul)
Hamid Godhse (INCB)
Zora Cazi Gotovac (Croácia)
Gopalakrishna Gururaj (Índia)
Rosanna de Guzman (Filipinas)
Nick Hether (Reino Unido)
Rachel Jenkis (Reino Unido)
Sylvia Kaaya (Tanzânia)
Martin Knapp (Reino Unido)
Robert Kohn (EUA)
Julian Leff (Reino Unido)
Margaret Leggot (Canadá)
Itzhak Levav (Israel)
Felice Lieh Mak (Hong Kong)
Ian Locjkhart (África do Sul)
Jana Lojanova (Eslováquia)
Crick Lund (Reino Unido)
Pallav Maulik (WHO)
Pat Mc Gorry (Austrália)
Maria Elena Medina Mora (México)
Brian Mishara (Dinamarca)
Protima Murthy (Índia)
Helen Nygren-Krugs (WHO)
Kathryn O’Connel (WHO)
Inge Peterson (África do Sul)
Leonid Prilipko (WHO)
Lakshmi Ratnayeke (Sri Lanka)
Morton Silverman (EUA)
Tirupathi Srinivasan (Índia)
Avdesh Sharma (Índia)
Michele Tansella (Itália)
Rangaswami Thara (Índia)
Graham Thornicroft (Reino Unido)
Lakshmi Vijayakumar (Índia)
Frank Vocci (EUA)
Erica Wheeler (WHO)
Harvey Whiteford (Austrália)
Sik Jun Young (República da Coréia)
Escritórios da Organização Mundial da Saúde:
Escritório Central:
Organização Mundial de Saúde
20, Av. Appia
CH – 1211 Geneva 27
E-Mail: [email protected]
Website: http://www.who.int
Organização Panamericana de Saúde
525, 23rd Street N.W.
Washington, D.C. 20037, USA
E-Mail: [email protected]
Website: http://www.paho.org
Oficina Regional da África
Hospital Parirenyatwa
P.O. Box BE 773
Harare, Zimbabwe
E-mail: [email protected]
Website: http://www.whoafr.org
Oficina Regional do Oriente Médio:
WHO Post Office
Abdul Razzak Al Sanhouri Street
Nasr City
Cairo 11371, Egypt
E-Mail: [email protected]
Website: http://www.who.sci.org
Oficina Regional da Europa
8, Scherfigsvej
DK-2100 Copenhagen Ø
E-Mail: [email protected]
Website: http://www.who.dk
AGRADECIMENTOS
Oficina Regional do Sudeste Asiático
World Health House
Indraprastha Estate
Mahatma Gandhi Road
New Delhi 110002, India
E-mail: [email protected]
Website: http://www.whosea.org
Oficina Regional do Pacífico Ocidental
P.O. Box 2932
Manila 1099, Philipines
207
E-Mail: [email protected]
Website: http://www.wpro.who.int
Agência Internacional para Pesquisa em Câncer
150, cours Albert-Thomas
F-69372 Lyon Cédex 08
E-mail: [email protected]
Website: http://www.iarc.fr
www.climepsi.pt