Vacinação no Adulto

Vacinação no Adulto:
continuar um dos maiores
sucessos da Humanidade
Filipe Froes
Pneumologista – CHLN
Consultor DGS (CTV)
Os microrganismos dominam o planeta
Microrganismos:
- abundância e diversidade únicas e sem paralelo
- 1 ml de água do oceano tem 1030 partículas virais
- bactérias representam 60% da biomassa da Terra
- as formas mais antigas de vida
bactérias há 3,5 mil milhões de anos
Homem há 400.000 anos
- capacidade de sobrevivência em condições extremas
sobrevivem 115ºC, 250 atm
no corpo humano 1013 bactérias (1012 células humanas)
- reprodução (fissão binária) em 20-30 minutos (H: 20-30 anos)
com troca constante de material genético (“survival of the fittest”)
Os microrganismos dominam o planeta
Microrganismos:
- abundância e diversidade únicas e sem paralelo
- 1 ml de água do oceano tem 1030 partículas virais
- bactérias representam 60% da biomassa da Terra
- as formas mais antigas de vida
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no corpo
10 bactérias (1012 células humanas)
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- reprodução (fissão binária) em 20-30 minutos (H: 20-30 anos)
com troca constante de material genético (“survival of the fittest”)
Microrganismos patogénicos
Cerca de 1400 microrganismos provocam doença no Homem
Mas vão aparecendo novos...
De 1940 a 2004:
- 335 doenças infecciosas
emergentes por novas
estirpes (e.g., VRSA) ou
patógenos novos (e.g. VIH),
± 70% origem animal
(zoonoses)
- maioria bactérias, mas
25% vírus e priões
- impacto significativo global
na economia e saúde
Nature 2008
(e.g., Ébola)
Nature 2008
O desafio perpétuo das doenças infecciosas
NEJM 2012;366:454-61
Doenças infecciosas: a grande modeladora da Humanidade
Peste negra matou
1/3 da população
mundial no séc. XIV
Varíola matou
300-500 milhões* no
séc. XX
* Koplow, David A. (2003). Smallpox:
the fight to eradicate a global scourge.
Berkeley: University of California
Press
Em Portugal:
- Rei D. Manuel I morreu de tifo e Rainha D. Estefânia de difteria (22 anos)
- Câmara Pestana morreu de peste negra em 1899 (epidemia Porto)
- Nos anos 50’, as 3as causas de morte (infeções): tétano, t. convulsa e difteria
O impacto do controlo das doenças infecciosas
Evolução da esperança média de vida (EUA e Europa)
1910
2010
guerras
32 anos
acidentes trabalho
saneamento
79 anos
vacinas e AB
é 2,5 vezes EMV
Tobias Welte (in press).
A evolução das causas de morte de 1900 a 2010
Top 10 Causes of Death: 1900 vs. 2010 (US).
ê 90%
Jones DS et al. N Engl J Med 2012;366:2333-2338.
Vítimas do sucesso: os antibióticos
Banalização da utilização dos antibióticos
Cada bactéria associada ao Homem contacta com 1011 moléculas
de antibiótico
Hamilton-Miller J. IJAA 2004;23:209-212
Desenvolvimento de resistências
(era pós-antibiótica?)
E - Enterococcus faecium (VRE)
S - Staphylococcus aureus (MRSA)
K - Klebsiella pneumoniae
produtora
de ESBL e KPC
A - Acinetobacter baumannii
P - Pseudomonas aeruginosa
E – Enterobacter species
Vítimas do sucesso: as vacinas
FDA (2011): 71 vacinas licenciadas contra 24 microrganismos
(14 vírus + 10 bactérias)
Erradicação da varíola (smallpox) e “quase” da poliomielite
“April 1947, a line of people
wait at the Morrisania
Hospital in The Bronx, New
York City to receive the
smallpox vaccine.”
Vítimas do sucesso: as vacinas
FDA (2011): 71 vacinas licenciadas contra 24 microrganismos
(14 vírus + 10 bactérias)
Erradicação da varíola (smallpox) e “quase” da poliomielite
Poliomielite endémia:
Afeganistão, Paquistão e Nigéria
Vítimas do sucesso: as vacinas
FDA (2011): 71 vacinas licenciadas contra 24 microrganismos
(14 vírus + 10 bactérias)
Erradicação da varíola e “quase” da poliomielite
Desaparecimento das
doenças è recusa em
vacinar e foco em
efeitos secundários!!!!!
California:
- escolas 88% crianças não vacinadas
- 2014: >8000 casos de tosse convulsa
(72 casos graves e 3 óbitos)
- aumento de casos rubéola e sarampo
Filas para iPhone 6 (19/09/14)
Jornal SOL 17/07/2014
Vítimas do sucesso: as vacinas
FDA (2011): 71 vacinas licenciadas contra 24 microrganismos
(14 vírus + 10 bactérias)
Erradicação da varíola e “quase” da poliomielite
Desaparecimento das
doenças è foco em
efeitos secundários!!!!!
Pôr em risco o
desenvolvimento de
vacinas “ansiadas”:
VIH, TP, malária, dengue,
MRSA, C dif, neoplasias...
California:
- escolas 88% crianças não vacinadas
- 2014: >8000 casos de tosse convulsa
(72 casos graves e 3 óbitos)
- aumento de casos rubéola e sarampo
Jornal SOL 17/07/2014
Vítimas do sucesso: as vacinas
FDA (2011): 71 vacinas licenciadas contra 24 microrganismos
(14 vírus + 10 bactérias)
Erradicação da varíola e “quase” da poliomielite
NEJM 07 October 2014
Vítimas do sucesso: os idosos
Although growing old is no fun, it beats the other alternative.
Drazen J, Fabbri L. ERJ 2014;44:557.
- aumento da esperança média de vida: mais idosos!!!
- EMV em Portugal (2012)*: 80,0 anos (H: 76,9; M: 82,8)
- Portugal 2011*: índice de envelhecimento 127,8
índice de longevidade 47,9
- Envelhecimento:
“Progressive decline of homeostasis that
occurs after the reproductive phase of life
is complete, leading to an increase risk of
disease or death.”
Chest 2009;135:173-80.
* PORDATA
Vítimas do sucesso: os idosos
Perda progressiva da homeostasia:
- aumento da prevalência de DCNT (50+: >50% com DCNT)
- aumento do risco de doenças neoplásicas
60+: risco de 40% de neoplasia invasiva ao longo da vida*
- risco progressivo de infecções:
idade à imunosenescência
co-morbilidades à imunocompromisso
terapêuticas à imunossupressão
*SEER Cancer Statistics Review, 1975-2009 (Vintage 2009 Populations):
lifetime risk of being diagnosed with cancer, 2014.
Vítimas do sucesso: os idosos
Como diminuir a perda da homeostasia?
- Envelhecimento saudável
- Literacia e capacitação em saúde
- Promoção da saúde
- Prevenção da doença
Vítimas do sucesso: os idosos
Boas notícias: temos “pano para mangas”...
As vacinas para os idosos
“Continuação” do PNV
2015
Idade ≥60-65 anos
07/05/2015
reforço 10-10 anos (TdPa?)
outras vacinas:
- gripe anual
- pneumocócica
- herpes zoster (zona)
Norma DGS N.º 040/2011, de 21/12/2011
ACIP, GERMI
Tétano, difteria e tosse convulsa (DDO)
Tétano:
- vacina 100% eficaz
- Portugal (DGS):
último caso neonatal em 1997
2002-2011: 55 casos (10 óbitos)
2009-2012: 12 casos e 2 óbitos (todos 55+, 83% 75+)
Difteria (“garrotilho”):
- último caso em Portugal nos anos 80
- aparecimento de casos em alguns paises
da Europa do leste.
Tétano, difteria e tosse convulsa (DDO)
Tosse convulsa (pertussis, crup; tosse dos 100 dias):
- imunidade não duradoura: Tdpa 10-10 anos, gravidez, 50 anos?
- Portugal (DGS):
2009-2012: registo de 338 casos
(84% <1 ano idade)
ano 2014: 48 casos
Óbitos:
2012 - 4 óbitos
2013 – 2 óbitos
- idosos: tosse crónica
risco transmissão aos netos
(vacinação de casulo)
Gripe
- infecta 10-20% da
população mundial*
- 3 – 5.000.000 de casos
de doença grave/ano*
- 500.000 mortes/ano*
- 100.000.000 casos/ano
no Hemisfério Norte
• ± 10% dos adultos
• ± 1/3 das crianças
• ∑ anos interpandémicos >
pandemias
EUA: vacinação universal (>6 meses de idade) desde 2010
PT: vacinação gratuita dos 65+ desde 2012-2013
* dados da OMS
OT Vacinação contra a gripe 2015-2016
NÚMERO:
009/2015
DATA:
25/09/2015
ASSUNTO:
Vacinação contra a gripe com a vacina trivalente para a época 2015/2016
PALAVRAS-CHAVE:
Vacinação; Gripe
PARA:
Todos os médicos, farmacêuticos e enfermeiros
CONTACTOS:
Maria da Graça Freitas ([email protected])
Raquel Guiomar ([email protected])
Nos termos da alínea a) do nº 2 do artigo 2º do Decreto Regulamentar nº 14/2012, de 26 de janeiro,
emite-se a Orientação seguinte:
Cobertura vacinal
2013-2014 - 2014-2015:
- 65+: 57% - 55%
- Profissionais de saúde:
A. Recomendações
1. A vacinação contra a gripe é fortemente recomendada para os grupos alvo prioritários, descritos
em detalhe no Anexo, que são:
Pessoas com idade igual ou superior a 65 anos;
Doentes crónicos e imunodeprimidos, com 6 ou mais meses de idade;
Grávidas;
Profissionais de saúde e outros prestadores de cuidados (estruturas residenciais para
pessoas idosas – ERPI - lares, designadamente).
ACES 52,6% - 44,7%
Hosp. 28,7% - 23,9%
2. A vacina
contra a gripe é gratuita no Serviço Nacional de Saúde para:
Época
2014-2015:
Pessoas com idade igual ou superior a 65 anos e está disponível nos centros de saúde,
não necessitando de receita médica ou de guia de tratamento. Neste grupo etário
1
pretende-se atingir uma taxa de vacinação de, pelo menos, 60% ;
Pessoas, independentemente da idade, nos seguintes contextos:
i. Residentes em Estruturas Residenciais para Pessoas Idosas (ERPI) de instituições
particulares de solidariedade social (IPSS) com acordos de cooperação com a
Segurança Social;
ii. Residentes em ERPI das Misericórdias Portuguesas;
iii. Residentes em Estabelecimentos Integrados para idosos (Lares com gestão
direta da Segurança Social);
iv. Doentes integrados na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados
(RNCCI);
v. Crianças e adolescentes residentes em instituições;
- Diferenças: gravidez (todos trimestre) e gratuitidade nos dialisados crónicos
- receitas só com vacina da gripe emitidas após 01/07 válidas até 31/12
Época 2015-2016:
- Diferenças: <18 anos residentes em instituições, transplantados (gratuítas)
grupos prioritários: profissionais de creches e amas (não gratuito)
Segurança da vacina contra a gripe
Pneumonia Adquirida na Comunidade (Burden of Disease)
Internamentos Adultos por PAC (2000-2009)
% internamentos por PAC / total internamentos
Ano/período Global 50+ 65+ 75+ Internamentos por PAC:
- 3,7% total internamentos
- 7,1% internamentos nos 65+
- é 23,8% de 2000-04 à 2005-09
- média idades: 73,1 anos
81 internamentos por dia
1 internamento a cada 18 minutos
16 óbitos por dia
1 óbito a cada 90 minutos
2000
3,2%
4,8%
6,1%
8,1%
2001
3,0%
4,5%
5,7%
7,6%
2002
3,4%
5,1%
6,4%
8,5%
2003
3,5%
5,2%
6,7%
8,9%
2004
3,4%
5,0%
6,5%
8,7%
2005
3,9%
5,8%
7,4%
9,9%
2006
3,7%
5,4%
6,9%
9,2%
2007
4,3%
6,1%
7,8%
10,3%
2008
4,3%
6,1%
7,9%
10,5%
2009
5,0%
6,8%
8,7%
11,1%
2000-­‐2004
3,3%
4,9%
6,3%
8,4%
2005-­‐2009
4,2%
6,0%
7,8%
10,2%
2000-­‐2009
3,7%
5,5%
7,1%
9,4%
é 23,8%
Vacina pneumocócica no adulto
Quadro I - Grupos com risco acrescido para DIP. Adultos (≥18 anos de idade).
Vacinação recomendada contra infeções por S. pneumoniae (Pn13 e Pn23)
A – Imunocompetentes
Condição:
Situações abrangidas:
Doença cardíaca crónica
-
Insuficiência cardíaca crónica
Doença cardíaca isquémica
Hipertensão arterial pulmonar
Cardiomiopatias
Doença hepática crónica
Insuficiência renal crónica
Doença respiratória crónica
Insuficiência
respiratória (≥18
crónica
Quadro II - Grupos com risco acrescido para -DIP.
Adultos
anos de idade).
- DPOC
Vacinação recomendada e gratuita
- Enfisemacontra infeções por S. pneumoniae (Pn13)
- Asma brônquica (sob corticoterapia sistémica ou inalada crónica)
- Bronquiectasias
A – Imunocompetentes
- Doença intersticial pulmonar
Condição:
- Situações
Fibrose quística
abrangidas:
- Pneumoconioses
- Doenças neuromusculares
Fístulas de LCR
Pré-transplantação de órgão
Implantes cocleares (candidatos
e portadores)
Dador de medula óssea (antes da doação)
B – Imunocomprometidos
Condição:
Fístulas de LCR
Implantes cocleares (candidatos e portadores)
Diabetes mellitus
Situações abrangidas:
Requerendo tratamento farmacológico
B – Imunocomprometidos
Asplenia ou disfunção esplénica
Condição:
-
Asplenia
congénita
Situações
abrangidas:
Asplenia ou disfunção esplénica
Imunodeficiências primárias(a)
Imunodeficiência primária
Infeção por VIH
Infeção por VIH
Recetor de transplante Recetor de transplante
(a)
Doença neoplásica ativa
Doença neoplásica ativa
Imunossupressão iatrogénica(b)
ou adquirida
- Asplenia
congénita
adquirida falciformes
Doença
deoucélulas
- Doença de células falciformes
- Outras hemoglobinopatias com disfunção esplénica
Com valores de linfócitos T CD4+ <500 células/mm3
-
precursoras
hematopoiéticashematopoiéticas
-Células
Células
precursoras
Órgãos sólidos
-Leucemias
Órgãos sólidos
Linfomas
-Mieloma
Leucemias
múltiplo
tumores malignos
-Outros
Linfomas
Terapêutica com fármacos biológicos ou DMARDs (Disease Modifying
-AntiRheumatic
Mieloma
múltiplo
Drugs)
- Corticoterapia sistémica
- Quimioterapia
- Radioterapia
Síndrome nefrótico
Down
(a) Exclui défice isolado deSíndrome
IgA e de
doentes
em terapêutica de substituição com imunoglobulinas sem função B residual.
Síndrome nefrótico
(a) Exclui défice isolado de IgA e doentes em terapêutica de substituição com imunoglobulinas sem função B residual.
(b) Corticosteróides sistémicos:
- Prednisona ou equivalente em dose ≥20mg/dia, durante ≥14 dias;
- Metotrexato em dose superior a 0,4 mg/Kg/semana;
- Azatioprina em dose superior a 3 mg/Kg/dia.
Exemplos de outros fármacos imunossupressores: Leflunomida, Micofenolato de Mofetil, Ciclofosfamida, Ciclosporina e
Tacrolimus, fármacos biológicos ou DMARDs (Disease-Modifying AntiRheumatic Drugs utilizados, nomeadamente, na Artrite
Reumatóide, Lúpus Eritematoso Sistémico, Síndrome de Sjögren e Doenças Inflamatórias Intestinais), por exemplo Anti-TNF
(Infliximab, Etanercept, Adalimumab, Golimumab, Certolizumab); Anti –CD20 (Rituximab); Anti-IL6 (Tocilizumab); CTLA-4-Ig
(Abatacept); Anti-BLYS (Belimumab); Anti-IL12 e Anti-IL23 (Ustekinumab); Antagonista do Receptor da IL1 (Anakirna).
3. Esquemas vacinais
Os adultos pertencentes aos grupos com risco acrescido para DIP, sem qualquer dose anterior de
Pn13 ou Pn23, devem
ser devacinados
de acordo com o seguinte esquema:
Norma nº 011/2015
23/11/2015
2/5
Herpes Zoster (Zona, shingles)
Um vírus (VVZ: Vírus Varicela-Zoster), duas doenças:
- transmissão do vírus por contacto ou inalação e infeção cutânea primária
disseminada (VARICELA) com vírus livres nas vesículas cutâneas;
- migração pelos axónios dos nervos sensitivos com latência (anos) nos
gânglios regionais das raízes dorsais; reactivação com replicação pelo axónio
sensitivo e lesões cutâneas unilaterais segundo dermátomos (ZONA).
Transmissão do Vírus Varicela-Zoster
Transmissão pelos vírus livres nas vesículas:
- doente com varicela transmite varicela,
não transmite zona!!!
- doente com zona transmite varicela,
não transmite zona!!!
Impacto do Herpes Zoster (Burden of Disease)
Incidência de Zona:
- 25 a 33% da população (USA: > 1.000.000 casos ano; é mulheres)
- 50% dos indivíduos que viverem até aos 85 anos
- 3 a 5 casos / 1000 pessoas ano (1,3 a 4,4% necessitam internamento)
- Idade é principal factor de risco e imunocompromisso celular
(risco duplica por cada década após os 50 anos)
Nevralgia pós-herpética:
- dor neuropática persistente (>90 dias após aparecimento erupção)
- complicação mais frequente e debilitante (pode durar anos)
- complica 10-20% dos casos e 25-50% nos 50+
- terapêutica antiviral não previne aparecimento
UpToDate 2014
Aumento do risco de Herpes Zoster
Taxa estimada de Herpes Zoster em doentes com vários fatores de risco, por faixa etária
14
12
Taxa de herpes zoster
1000 pessoas ano (IC99%)
10
8
6
4
2
0
<50 anos
50-59 anos
60-69 anos
≥70 anos
<50 anos
50-59 anos
60-69 anos
≥70 anos
População geral
2,08 (1,74-2,49)
4,37 (3,72-5,12)
6,69 (5,76-7,76)
8,84 (7,49-0,43)
Diabetes
2,66 (1,99-3,56)
4,84 (3,23-7,27)
6,79 (4,62-9,97)
8,55 (5,76-12,70)
Depressão
2,59 (2,03-3,31)
4,89 (3,51-6,80)
7,22 (5,19-10,05)
9,71 (6,94-13,58)
Asma
2,58 (2,03-3,28)
5,20 (3,81-7,11)
8,16 (6,04-11,00)
10,44 (7,64-14,25)
Doença Renal Crónica
3,39 (2,38-4,85)
5,51 (3,17-9,59)
7,60 (4,52-12,78)
9,70 (5,74-16,37)
Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica
2,31 (1,40-3,84)
5,62 (2,44-12,94)
9,19 (4,09-20,62)
11,54 (5,08-26,20)
Doença Inflamatória do Cólon
3,59 (2,56-5,04)
6,13 (3,55-10,58)
8,67 (5,10-14,74)
10,41 (6,10-17,74)
Artrite Reumatóide
3,51 (2,40-5,13)
6,35 (3,46-11,66)
9,96 (5,57-17,77)
12,47 (6,94-22,41)
Lúpus Eritematoso
6,32 (3,73-10,74)
8,67 (3,20-23,46)
8,2 (2,99-22,45)
11,36 (4,22-30,60)
Impacto do Herpes Zoster (Portugal)
- 1.706 internamentos por HZ em
(diagnóstico principal)
- duração média de internamento de
9,3 dias e média de idades 64 anos
- só 10,6% com imunocompromisso
grave (VIH, QT, transplantados)
- risco de AVC?
> 95% dos adultos residentes têm o vírus latente e risco de ter zona
2ºInquérito Serológico Nacional Portugal Continental 2001-2002, Avaliação do PNV, Direção Geral da Saúde.
Prevenção do Herpes Zoster e complicações (NPH)
- Zostavax, vacina de vírus vivo
atenuado aprovada nos 50+ para a
prevenção do HZ e NPH
- toma única por via subcutânea
Eficácia nos adultos ≥60 anos:
61%
51%
(IC 95%: 51-69)
(IC 95%: 44-58)
Redução no Burden
of Illness
Redução na
incidência de HZ
73%
(IC 95%: 46-88)
Redução na incidência
de casos graves de HZ
67%
(IC 95%: 47-79)
Redução na
incidência de NPH
Recomendações (vacinação de rotina):
- 50+ na Aústria e Alemanha
- 60+ nos EUA , Canadá e Austrália
- 65-74 na França
- 70 e 79 no Reino Unido
Contraindicações da Vacina contra Herpes Zoster
Hipersensibilidade a constituintes ou risco de infeção disseminada:
- Antecedentes de hipersensibilidade à substância activa, a qualquer dos
excipientes ou vestígios residuais (ex: neomicina)
- Tuberculose ativa não tratada
- Gravidez
- Imunodeficiências primárias ou adquiridas (e.g., leucemias, linfomas e
neoplasias hematológicas ou do sistema linfático em actividade)
- Submetidos a QT ou RT (vacinar 30 dias antes, mínimo 14 dias,
ou 3 meses após)
- Corticoterapia com ≥20 mg/dia prednisolona (ou equivalente)
durante ≥14 dias
- Terapêutica imunomoduladora com rituximab ou inibidores do TNF
- Infeção VIH com CD4 <200 células/microL
Se possível , separar administrações de VPP23 e Zostavax de ≥4 semanas
Conclusão:
Vacinação de adultos:
Podemos e devemos fazer melhor (“pano para mangas”)
“If you think prevention is expensive, try disease...” (OMS)
Take care of your body.
It’s the only place you have to live.
Jim Rohn
[email protected]