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nódulo de tireóide
NÓDULOS E CÂNCER DE TIREÓIDE PROF.DR. PAULO HOCHMÜLLER FOGAÇA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE PASSO FUNDO-RS Patologia cirurgica da tiroide • localização NÓDULOS DE TIREÓIDE • Prevalência – clinicamente detectáveis • 1,5% homens 6,4% mulheres – detectáveis em ecografia • 10-40% – maiores que 1 cm • 11% Frequência aumenta linearmente com a idade mais de 50% população acima 40 anos NÓDULOS DE TIREÓIDE • Patogênese – Mecanismo pouco entendido • • • • • estímulo tsh fatores genéticos compostos “bociogênicos” deficiência de iodo? fatores imunológicos NÓDULOS DE TIREÓIDE • Impacto Clínico-Perguntas • • • • existe risco de malignidade causa alteração funcional da tireóide causa sintomas obstrutivos causa problemas estéticos (psicológico) NÓDULOS DE TIREÓIDE • Anamnese NÓDULOS DE TIREÓIDE • Impacto Clínico – Fatores de risco valorizados na história e exame clinico • • • • • • • irradiação prévia sexo masculino, criança ou jovem crescimento rápido e recente rouquidão disfagia linfonodopatia cervical história familiar de carcinoma medular de tireóide NÓDULOS DE TIREÓIDE • palpação NÓDULO DE TIREÓIDE • Achados palpatórios – – – – – – – tamanho localização consistência mobilidade infiltração multiplicidade sensibilidade NÓDULO DE TIREÓIDE • Testes funcionais – T4 livre, TSH – calcitonina (carcinoma medular) – anticorpos antimicrossiomais (anti tpo, antiperoxidase) • tireoidites auto-imunes – anticorpos antitirioglobulina – cintilografia (i 123) NÓDULO DE TIREÓIDE • Nódulo único – 10 a 20% são malignos – 80% dos nódulos surgem no sexo feminino, mas quando surgem no homem tem 3 vezes mais probabilidade de ser malignos – a grande maioria são eutiroideus, uma pequena percentagem são hiperfuncionantes e causam hipertiroidismo NÓDULO DE TIREÓIDE • Exames complementares – ecografia – paaf – tc – rm – cintilografia NÓDULO DE TIREÓIDE • Cintilografia – hiperfunção NÓDULO DE TIREÓIDE • Exames complementares • Ecografia – – – – – – – sólido, cístico ou misto único ou múltiplos irregularidade de bordos hipoecogenicidade halo periférico degeneração microcalcificação NÓDULO DE TIREÓIDE • Exames complementares • Ecografia – Principais características de malignidade • • • • hipoecoicos irregularidade de bordos halo parcial ou ausente microcalcificação NÓDULO DE TIREÓIDE • Ecografia • Grau I Benigno formações císticas • Grau II Benigno nódulos textura mista ou sólida, hiper ou isoecóica, contornos definidos, calcificações grosseiras Grau III Indeterminado nódulo cístico com vegetação sólida parietal e/ou de textura sólida hipoecóica Grau IV Suspeita de malignidade textura sólida hipoecóica com microcalcificações e/ou contornos irregulares nódulo NÓDULO DE TIREÓIDE • Exames complementares • Ecografia – Desvantagem • Operador dependente NÓDULO DE TIREÓIDE • Exames complementares • Ecodoppler Colorido – Vascularização • Chammas – I ausência de vascularização – II apenas periférica – III periféfica maior ou igual a central – IV central maior que periférica – V apenas central NÓDULO DE TIREÓIDE • Exames complementares • Punção Aspirativa com Agulha Fina (paaf) – neoplasia maligna – suspeito/indeterminado • neoplasia folicular • neoplasia de células de Hürthle • atipias celulares – benigno • • • • bócio colóide tireoidite de Hashimoto tireoidite subaguda cistos colóides – material insatisfatório NÓDULO DE TIREÓIDE • Exames complementares • Punção Aspirativa com Agulha Fina (paaf) – Limitações • nódulos múltiplos • material insatisfatório (20%) • experiência do citologista NÓDULO DE TIREÓIDE • Conclusão – diagnóstico de benignidade – diagnóstico de malignidade – suspeição de malignidade – lesão folicular NÓDULO DE TIREÓIDE • Benigno – Seguimento – Cirurgia • Sintomas compressivos • estética NÓDULO DE TIREÓIDE • bócio gigante NÓDULO DE TIREÓIDE • Cirurgia – maligno – suspeito de malignidade – lesões foliculares CÂNCER DE TIREÓIDE • TIPOS HISTOLÓGICOS – Diferenciados • Papilar • Folicular – Intermediário • Medular – Indiferenciados CÂNCER DE TIREÓIDE • CARCINOMA PAPILAR – – – – – – idade média 40 anos sexo feminino 80% dos carcinomas da tireóide linfotrofismo, multicêntricos, não capsulados disseminação linfática e metastização local metastização ganglionar mais freqüente cadeia do recorrente ou júgulo carotidea – sobre vida aos 5 anos 90% e aos 10 anos 80% CÂNCER DE TIREÓIDE • HISTOLOGIA – carcinoma papilar CÂNCER DE TIREÓIDE • CARCINOMA FOLICULAR – – – – – – – – – – – – cerca de 10% dos casos sexo 3f:1m mais freqüente em áreas de bócio endêmico a citologia não faz o diagnóstico o diagnóstico entre adenoma ou carcinoma só é possível com a peça cirúrgica não existem estudos cito genéticos ou moleculares que separem as duas entidades idade média 50 anos variedade de células de Hürthle mais agressivo angio invasivos, metástases à distância osso, pulmão e cérebro geralmente uni focal e encapsulado adenopatias raras sobre vida aos 5 anos 73% aos 10 anos 60% CÂNCER DE TIREÓIDE • Carcinoma Medular – – – – – – – – origem nas células parafoliculares c sexo f = m ligados ao cromossoma 10 20% de incidência familiar multifocal não concentram iodo marcador especifico a calcitonina associado ao MENII a -feocromocitoma, hiperplasia das paratiroides – associado ao MENII b - pseudosindrome de hirschprung. Facies marfanoide, neurofibromas da língua, lábio ou pálpebras CÂNCER DE TIREÓIDE • Carcinoma Indiferenciado – – – – cerca de 1% dos casos idade média 60 anos infiltração local de traquéia, esôfago e vasos cervicais disseminação á distância rápida, por via linfática e hematogênica – nenhum caso descrito que tenha sobrevivido mais de 1 ano CÂNCER DE TIREÓIDE •INDICAÇÕES CIRÚRGICAS –em todos os malignos –em todos os tumores foliculares –em todos em que a citologia é inconclusiva –nos cistos recorrentes após aspiração –nos maiores de 4cm –nos de crescimento rápido –em todos em que a suspeição clínica é grande CÂNCER DE TIREÓIDE • Anatomia Glândula Tireóide – entre a cartilagem tiróide acima e 3ºo 6º anel traqueal abaixo – locais ectópicos – 2 linhagens de células : – células foliculares – células c para foliculares – Irrigação arterial (3 pedículos vasculares) – drenagem venosa – linfáticos - duas zonas – Nervos – laríngeo superior - tom e volume da voz, tensor da corda vocal, – Recorrente- nervo motor da corda vocal – paratireoideias CÂNCER DE TIREÓIDE • nervos CÂNCER DE TIREÓIDE • nervos CÂNCER DE TIREÓIDE •TIPOS DE CIRURGIA –Lobectomia –Lobectomia com Istmectomia –Tiroidectomia sub total –Tiroidectomia total –Tiroidectomia total alargada –Linfadenectomias CÂNCER DE TIREÓIDE •CONDUTA EM NOSSO SERVIÇO –Tireoidectomia total –Tireoidectomia total alargada – Associada ao esvaziamento cervical quando indicado CÂNCER DE TIREÓIDE •TIPOS DE CIRURGIA – Esvaziamento Cervical –compartimento central – cadeia jugulo carotídea – mediastínica CÂNCER DE TIREÓIDE • Tipo de incisão CÂNCER DE TIREÓIDE • Peça Operatória carcinoma papilar CÂNCER DE TIREÓIDE • Complicações Cirúrgicas – – – – – – – asfixia por edema da laringe e da glote hemorragia nas 1ºas 24h lesão do nervo recorrente lesão do nervo laringeo superior hipoparatiroidismo colapso da traqueia por traqueomalácia lesão simpático cervical – sindrome de Horner CÂNCER DE TIREÓIDE • Complementação Terapêutica com I131 –captação superior a 3-5% na cintilografia pós-operatória –doença extra glândular –paciente com mais de 45 anos –nódulo com mais de 4cm –aderências –presença de metástases cervicais –presença de metástases à distância –indiferenciação CÂNCER DE TIREÓIDE • Complementação Terapêutica com I131 –tumores não respondem a quimioterapia –tumores não respondem a radioterapia externa •Usada em alguns casos como paliativa CÂNCER DE TIREÓIDE • PIORA DO PROGNÓSTICO –paciente com mais de 45 anos –nódulo com mais de 4cm –aderências –presença de metástases à distância –doença extra glandular –Indiferenciação –carcinoma de células de Hürtle –carcinoma medular CÂNCER DE TIREÓIDE • Seguimento – manter TSH baixo – dosagen de tireoglobulina nos diferenciados • ecografia cervical • cintilografia de corpo inteiro – dosagen de calcitonina no medular • exames de imagem (não capta iodo)
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