TIREÓIDE

TIREÓIDE
TIREÓIDE
OBJETIVOS
Conduta no nódulo tireoideano.
Conduta no câncer de tireóide.
TIREÓIDE
Nódulo tireóide
USG suspeito:
Nódulo irregular
Microcalcificações
Vasc. central
História, exame físico, TSH, T4L, Ac. AntiTg, Ac. Anti-peroxidase, USG com doppler
TSH normal ou ↑
Forte suspeita
de câncer
Cintilografia
Avaliação Clínica e USG
Nódulo >1 cm ou ≤1 cm suspeito
Cirurgia
TSH ↓
Nódulo Morno
ou frio
Nódulo
funcionante
PAAF guiado por USG
Cirurgia
Benigna
USG a cada 6
meses
Maligno/suspei
to para
carcinoma
Cirurgia
Neoplasia
folicular /
Hürthle /
hipercelular e
nódulo ≥ 2cm
Aumento nódulo
>20%
PAAF
Não diagnóstica
Repetir PAAF
guiado por US
Não diagnóstica
Cirurgia
Acompanhamento
rigoroso / cirurgia
TIREÓIDE
Classificação de Bethesda para o diagnóstico citológico da tireóide
Categoria Diagnóstica
Risco de Malignidade (%)
Não-diagnóstica/insatisfatória
1–4
Benigna
0–3
Atipia ou lesão folicular de significado
indeterminado
Neoplasia folicular ou suspeita de neoplasia
folicular
5–15
15–30
Suspeita de malignidade
60–75
Maligna
97–99
TIREÓIDE
INDICADORES CLÍNICOS
SUGESTIVOS DE MALIGNIDADE
Suspeita moderada
Forte suspeita
Crescimento rápido
Nódulo endurecido
Fixação às estruturas adjacentes
História familiar de câncer da tireóide
Paralisia de corda vocal ipsilateral ao nódulo
Linfadenopatia regional ipsilateral ao nódulo
Sintomas de invasão nas estruturas do pescoço
História familiar de Ca Medular ou NEM
História de irradiação de cabeça e/ou pescoço
ou irradiação total para transplante MO
Idade <15 anos ou >60 anos
Sexo masculino
Nódulo >4 cm
Exposição à radiação ionizante
Critérios Ultrassonográficos
Hipervascularização central
Microcalcificação
Bordas irregulares
Nódulo hipoecóico
Cisto com vegetação interna
TIREÓIDE
INDICAÇÕES DE TIREOIDECTOMIA
Suspeita de malignidade
Nódulo > 2,0 cm
Bócio Mergulhante
Sinais e sintomas compressivos
Estética
TIREÓIDE
GRUPOS DE RISCO BASEADOS NOS FATORES
PROGNÓSTICOS DO CARCINOMA
DIFERENCIADO DA TIREÓIDE
Muito Baixo
Risco
Baixo Risco
Alto Risco
Idade (anos)
15 – 45
<45
>45
Metástases à distância
M0
M0
M+
Metástase linfonodal
N0
N0
N1
Extensão extra-capsular
Não
Não
Sim
Histologia / grau
Papilífero
clássico
Papilífero
Folicular e/ou alto
grau
Tumor
Microcarcinoma
<4 cm
≥4 cm
Sobrevivência 20 anos
(%)
100
99
57
TIREÓIDE
CONDUTA NO NÓDULO TIREOIDEANO
SEGUNDO A CITOLOGIA
Benigna
Ca Papilífero
Rx tórax
PAAF
Ca Medular
Laringoscopia
Cirurgia
CT se necessário
Indiferenciado
Suspeita
Nódulo >ou igual a 2 cm
Neoplasia folicular
Neoplasia de células de Hürthle
Nódulo hipercelular
Nódulo < 1 cm
Observar ou Auxílio
Imunocitoquímica
TIREÓIDE
CONDUTA INTRAINTRA-OPERATÓ
OPERATÓRIA
NO BÓ
BÓCIO NODULAR
PAAF=Bócio ou Padrão
Folicular
Lobectomia + Istmectomia
Congelaçã
o
Maligno
Tireoidectomia Total
+
Benigno
Bócio Multinodular / Nódulo
contralateral presente
Exploração
recorrencial
Sim
Tireoidectomia
total
Não
Observação USG anual
TIREÓIDE
CONDUTA NO CARCINOMA PAPILÍFERO
T. Total +
Pescoço
N-
Exploração
Recorrencial
Ca Papilífero
Unilateral
T. Total + EC II, III,
IV,V ipsilateral +
recorrenciais
Pescoço
N+
Bilateral
T. Total + EC II, III,
IV,V bilateral +
recorrenciais
TIREÓIDE
CONDUTA NO CARCINOMA FOLICULAR
T. Total +
Pescoço
N-
Exploração
recorrencial
Ca Folicular
Ca Céls. Hürthle
Unilateral
T. Total + EC II, III,
IV,V ipsilateral +
recorrenciais
Pescoço
N+
Bilateral
T. Total + EC II, III,
IV,V bilateral +
recorrenciais
TIREÓIDE
CONDUTA NO CARCINOMA MEDULAR
Tu < 1
cm
T. Total + EC VI e
mediastinal
Pescoço
N-
Unilateral
Ca Medular
Pescoço
N+
Calcitonina
CEA
Bilateral
Cálcio sérico
Pesquisa
Feocromocitoma
Tu ≥ 1
cm
T. Total + EC
II,III,IV,V
ipsilateral + EC II,
III, IV contralateral
+ VI e mediastinal
T. Total + EC
II,III,IV,V bilateral
+ Nível VI +
mediastinal
Pesquisa RET
Pescoço
N-
Obs: Avaliar no intra-operatório as 4 paratireóides.
T. Total + EC
II,III,IV Bilateral +
VI + mediastinal
TIREÓIDE
CONDUTA NO CARCINOMA INDIFERENCIADO
Ressecável
T. Total + Ressecção
seletiva das cadeias
linfonodais
acometidas +
Traqueostomia
Rxt + QT
Indiferenciado
CT pescoço
Laringoscopia
EDA
Irressecável
Biópsia +
Traqueostomia
TIREÓIDE
AVALIAÇÃO PÓS OPERATÓRIA
CARCINOMA BEM DIFERENCIADO
Sem doença residual
macroscópica
3 meses de PO:
PCI e Tg com TSH↑
↑, TSH, T4L, Ac
anti-Tg
Tg > 2 ng/mL
PCI +
Tg
indetectável
PCI -
PCI Seguimento
Meta
distância
Captação
Discutir Dose
Cervical >1%
terapêutica
I131
Dose terapêutica I131
A Dose terapêutica com
I131 deve ser feita em
todos os doentes de
ALTO RISCO, SEM
EXCEÇÕES
TIREÓIDE
AVALIAÇÃO PÓS OPERATÓRIA
CARCINOMA BEM DIFERENCIADO
Com doença
residual
macroscópica
irressecável
4-6 semanas de PO:
PCI e Tg com TSH↑
↑, TSH, T4L
Ac anti-Tg
PCI sem
captação
PCI +
RXT
Dose terapêutica I131
Discutir RXT
TIREÓIDE
SEGUIMENTO
CARCINOMA BEM DIFERENCIADO
Exame físico a cada 6 meses durante 2 primeiros anos, depois anualmente se livre de doença
TSH, Tg e anti-Tg aos 6 e 12 meses, depois anualmente se livre de doença
USG cervical a cada 6 a 12 meses
Dose supressiva de Levotiroxina (T4) – TSH≤0,1
PCI se houver elevação Tg
Dosagem de Tg, Ac atg e PCI com estimulo de “Thyrogen” ou TSH endógeno no quarto ano de pós-op
Recidiva local
Tg > 10 ng/dL
PCI -
Cirurgia e/ou
Radioiodo, se
houver captação
RXT
Discutir Dose
terapêutica I131 / PET
Doença
Metastática
Discutir tratamento
conforme localização
da doença
TIREÓIDE
SEGUIMENTO
CARCINOMA MEDULAR
Calcitonina CEA
Positiva
Pesquisa Imagem:
CT, RNM, SPECT c/ DMSA
Imagem + ou doença
sintomática
3 meses PO
Negativa
Calcitonina +
Calcitonina e CEA anual
USG anual
Doença
persistente/recidiva
(VIDE PRÓXIMO SLIDE)
Se NEM 2A e 2B, pesquisa anual para
Feocromocitoma e hiperparatireoidismo (NEM 2A)
TIREÓIDE
CARCINOMA MEDULAR
DOENÇA PERSISTENTE/RECIDIVA
Locorregional
Sintomático
Metástase à
distância
Ressecção ou
RXT, se
irressecável
Ressecção
paliativa
RXT
Assintomático
Observação ou
Metástase à
distância
Ressecção, se
possível
Doença
Disseminada
Sintomático
RXT ou
Bifosfonados se
meta óssea
TIREÓIDE
RADIOTERAPIA
Indicações
Carcinoma indiferenciado/anaplásico
Carcinoma medular com extensa doença linfonodal e mediastinal
Carcinoma medular com doença residual irressecável
Carcinoma bem diferenciado com tumor residual irressecável
Carcinoma pouco diferenciado invadindo o compartimento central
Casos selecionados com metástases, como osso e cérebro
TIREÓIDE
QUIMIOTERAPIA
Indicações
Nenhum tratamento quimioterápico tem tido bom resultado
Alternativas em tu irressecáveis/sintomáticos
Linfoma: CHOP
Indiferenciado: Doxorrubicina/cisplatina
Medular: Dacarbazina
TIREÓIDE
ESTADIAMENTO CARCINOMA DA TIREÓIDE
(TNM/AJCC, 2010, 7a EDIÇÃO)
T - Tumor Primário:
TX – Tumor primário não pode ser avaliado
T1a – Tumor ≤ 1cm em sua maior dimensão, limitado à tireóide
T1b – Tumor >1cm, até 2cm em sua maior dimensão, limitado à tireóide
T2 – Tumor > 2 cm, até 4 cm em sua maior dimensão, limitado à tireóide
T3 – Tumor > 4 cm em sua maior dimensão, limitado à tireóide, ou qualquer
tumor
com
extensão
extratireoideana
mínima
(extensão
para
m.
esternotireóideo ou partes moles peritireóide)
T4a – Tumor de qualquer dimensão, estendendo-se além da cápsula da
tireóide para tecido subcutâneo, laringe, traquéia, esôfago ou nervo laríngeo
recorrente
T4b – Tumor que invade fáscia pré-vertebral ou engloba artéria carótida ou
vasos mediastinais
TIREÓIDE
ESTADIAMENTO CARCINOMA DA TIREÓIDE
(TNM/AJCC, 2010, 7a EDIÇÃO)
Todos os carcinomas anaplásicos são considerados tumores T4:
T4a – Carcinoma indiferenciado intra-tireoideano
T4b – Carcinoma indiferenciado extra-tireoideano
TIREÓIDE
ESTADIAMENTO CARCINOMA DA TIREÓIDE
(TNM/AJCC, 2010, 7a EDIÇÃO)
N – Linfonodos Regionais:
Os linfonodos regionais são do compartimento central, cervicais
laterais e mediastinais superiores
NX – Linfonodos regionais não podem ser avaliados
N0 – Ausência de metástase em linfonodos regionais
N1 – Metástase em linfonodos regionais:
N1a – Metástase no nível VI (linfonodo pré-traqueal, para-traqueal
e pré-laríngeo/delfiniano)
N1b
–
Metástase
em
linfonodos
unilaterais,
contralaterais, ou mediastinais superiores (nível VII)
bilaterais
ou
TIREÓIDE
ESTADIAMENTO CARCINOMA DA TIREÓIDE
(TNM/AJCC, 2010, 7a EDIÇÃO)
M – Metástase à distância:
M0 – Ausência de metástase à distância
M1 – Metástase à distância
TIREÓIDE
ESTADIAMENTO CARCINOMA DA TIREÓIDE
(TNM/AJCC, 2010, 7a EDIÇÃO)
Papilífero / Folicular (abaixo dos 45 anos)
Estágio I
qq T
qq N
M0
Estágio II
qq T
qq N
M1
TIREÓIDE
ESTADIAMENTO CARCINOMA DA TIREÓIDE
(TNM/AJCC, 2010, 7a EDIÇÃO)
Papilífero / Folicular (com 45 anos ou mais)
Estágio I
T1
N0
M0
Estágio II
T2
N0
M0
Estágio III
T3
N0
M0
T1
N1a
M0
T2
N1a
M0
T3
N1a
M0
Estágio IVA
T4a
N0
M0
T4a
N1a
M0
T1
N1a
M0
T2
N1b
M0
T3
N1b
M0
T4a
N1b
M0
Estágio IVB
T4b
qq N
M0
Estágio IVC
qq T
qq N
M1
TIREÓIDE
ESTADIAMENTO CARCINOMA DA TIREÓIDE
(TNM/AJCC, 2010, 7a EDIÇÃO)
Carcinoma Medular (qualquer idade):
Estágio I
T1
N0
M0
Estágio II
T2
N0
M0
Estágio III
Estágio IVA
Estágio IVB
Estágio IVC
T3
T1
T2
T3
T4a
T4a
T1
T2
T3
T4a
T4b
qq T
N0
N1a
N1a
N1a
N0
N1a
N1b
N1b
N1b
N1b
qq N
qq N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
TIREÓIDE
ESTADIAMENTO CARCINOMA DA TIREÓIDE
(TNM/AJCC, 2010, 7a EDIÇÃO)
Carcinoma Anaplásico:
Todos os carcinomas anaplásicos são
considerados Estágio IV.
Estágio IVA
T4a
qq N
M0
Estágio IVB
T4b
qq N
M0
Estágio IVC
qq T
qq N
M1
TIREÓIDE
BÓCIO TÓXICO
TIREÓIDE
CONDUTA NO BÓCIO TÓXICO
Bócio Tó
Tóxico
Difuso Tó
Tóxico
Tratamento
clí
clínico por 1 ano
Remissão
Seguimento
Ver indicaç
indicações cirú
cirúrgicas
apó
ós compensaç
ap
compensação clí
clínica
Multinodular Tóxico
Uninodular Tóxico
Idoso
Idoso
Alto risco cirú
cirúrgico
Alto risco cirú
cirúrgico
Não remissão
Bócio “grande”
grande”
Maior que 60 g e/ou
Oftalmopatia severa
Bócio
“pequeno”
pequeno”
Menor que 50 g
Sim
Não
Sim
Não
Tireoidectomia Total
Radioiodo
Radioiodo
TT
Radioiodo
Tireoidectomia
TIREÓIDE
INDICAÇÕES DE TIREOIDECTOMIA
NA DOENÇA DE GRAVES
•
•
•
•
Nódulo suspeito de malignidade;
Grávidas com falha do controle medicamentoso;
Desejo de engravidar nos próximos 6-12 meses;
Sintomas compressivos;
TIREÓIDE
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1)
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™ Thyroid Carcinoma V.1.2010
2)
AJCC Cancer Staging Manual 7ª edition. Springer-Verlag, New York, NY 2010
3)
Recommendations of the latinamerican thyroid society on diagnosis and
management of differentiated thyroid cancer, 2009.
4)
Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients
with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 19(11),
2009.
5)
Nódulos de Tireóide e Câncer Diferenciado de Tireóide: Consenso Brasileiro.
Arq Bras Endocrinol Metab 51(5):867-893, 2007.
6)
European consensus for the management of patients with differentiated
thyroid carcinoma of the follicular epithelium. European Journal of
Endocrinology 154 787–803, 2006.
TIREÓIDE
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
7)
Câncer Diferenciado da Tireóide: Fatores Prognósticos. Projeto diretrizes.
AMB/CFM, 2006.
8)
Câncer Diferenciado da Tireóide: Fatores de Risco e Diagnóstico. Projeto
diretrizes. AMB/CFM, 2006.
9)
Publicações de revisão da literatura e revisão sistemática.
10)
Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology.
Thyroid 19(11): 1159-65, 2009.
11)
Shaha AR. Controversies in the management of thyroid nodule. Laryngoscope
110: 183-93, 2000.
12)
Stalberg P, Svensson A, Hessman O, Akerstrom G, Hellman P. Surgical
treatment of Graves’ disease: evidence-based approach. World J Surg 32(7):
1269-77, 2008.
DISCIPLINA DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
Site: www.santacasasp.org.br/cabpesc
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