Jan/Mar 2012

Transcrição

Jan/Mar 2012

ISSN 2175-2338
www.eurp.edu.br
Volume 4 n. 1 – Jan/Mar 2012
Expediente
ISSN 2175-2338
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives - EURP
Publicação oficial da EURP
Escola de Ultra-Sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto
Diretor Administrativo
Diretor Científico
Francisco Mauad Neto
Wellington de Paula Martins
Presidente do Departamento Científico
Diretor de Pesquisa
Procópio de Freitas
Fernando Marum Mauad
Bibliotecária
Secretária Geral
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Responsável pelo Setor de Multimídia
Michel da Silva
Ricardo Tostes
Diretor Presidente
Francisco Mauad Filho
Professores
Adilson Cunha Ferreira
Jorge Garcia
Carlos César Montesino Nogueira
Gerson Claudio Crott
Jorge Rene Garcia Arevalo
José Augusto Sisson de Castro
José Eduardo Chúfalo
João Francisco Jordão
Luís Guilherme Carvalho Nicolau
Simone Helena Caixe
EURP
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Editor Científico
Editor Executivo
Conselho Editorial
Adilson Cunha Ferreira
Jorge Rene Garcia Arevalo
Carlos César Montesino Nogueira
José Eduardo Chúfalo
Carolina Oliveira Nastri
Luis Guilherme Nicolau
Gerson Cláudio Crott
Simone Helena Caixe
João Francisco Jordão
Secretária Executiva
Priscila Gauna
EURP 2012
SUMÁRIO
EURP v. 4, n. 1, p 01-43
ISSN 2175-2338
Jan-Mar 2012
Avaliação diagnóstica da síndrome coronariana aguda
01
Diagnostic evaluation of acute coronary syndrome
Ricardo Nogueira de Paiva
Insuficiência mitral
08
Mitral Insufficiency
Paulo Casimirov Banof , Márcia Elisa Moro, Cláudia Moro Sandmann
Obstrução intestinal pré-natal: correlação com a
avaliação pós-natal
14
Prenatal bowel obstruction: correlation with postnatal evaluation
Nuno Ricardo Gonçalves Baptista Pereira, Patrícia João Moreira Horta Oliveira, Miguel
Pedro da Rocha Branco, Joaquim José Rocha Costa Simões de Sá , Raquel Maria Pereira
Ortins Pina, Eulália Maria Bento Galhano, José Agostinho Valentim Barros de Mesquita
Avaliação ultrassonográfica das massas anexiais
22
Ultrasound evaluation of adnexal masses
Valéria Cristina Nascimento Silva, Francisco Mauad Filho
EURP 2012
Ultrassonografia na gestação complicada por diabetes
27
mellitus
Ultrasonography in pregnancy complicated by diabetes mellitus
Wilson Ayach
Avaliação ecocardiográfica do prolapso valvar mitral
32
Echocardiographic evaluation of mitral valve prolapse
Gisele Oliveira Ribeiro Gomes
Ultrassonografia e o câncer da tireóide
35
Ultrasonography and thyroid cancer
Antonio José Ribeiro Filho
Acompanhamento ultrassonográfico de mioma uterino
durante a gestação
41
Ultrasonography follow-up of uterine leiomyoma during pregnancy
Rebeca Saliba Ferreira Bortone
EURP 2012
Artigo de Revisão
Avaliação diagnóstica da síndrome coronariana aguda
Diagnostic evaluation of acute coronary syndrome
Ricardo Nogueira de Paiva 1
Na síndrome coronariana aguda a qualidade do tratamento depende diretamente da precocidade do diagnóstico, já que a extensão da lesão miocárdica é tempo dependente. A síndrome é representada pelo infarto do miocárdio com elevação do segmento ST, infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST e
angina instável. Pacientes de alto risco com diagnóstico de infarto do miocárdio são encaminhados para
angiografia coronária e terapia de reperfusão. Pacientes com angina instável são encaminhados para terapia intensiva e, após se estabilizarem, vão para angiografia coronária programada. Pacientes de moderado
a baixo risco, estáveis, sem alterações isquêmicas ao eletrocardiograma e sem alterações dos marcadores de
lesão miocárdica, são avaliados para detecção de doença arterial coronária (DAC) através da ergometria,
quando possível, ou através de métodos de imagem não invasivos como a ecocardiografia, a cintilografia
miocárdica, a angiotomografia coronária e a ressonância magnética. A ecocardiografia é um método de
imagem não invasivo, presente em boa parte das salas de emergência e fornece dados importantes para
diagnóstico da DAC através da análise das alterações segmentares do ventrículo esquerdo.
Palavras-chave: Dor no Peito; Angina Pectoris; Infarto do Miocárdio; Ecocardiografia.
Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de
Ribeirão Preto (EURP)
1
Recebido em 07/11/2011, aceito para publicação em
07/01/2012.
Correspondências para Ricardo Nogueira de Paiva.
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro
de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP
14020-060.
E-mail: [email protected]
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Acute coronary syndrome's treatment quality depends directly on early diagnosis; since the extent of
myocardial damage is time-dependent. The syndrome
is represented by myocardial infarction with ST segment elevation, myocardial infarction without ST segment elevation, and unstable angina. High-risk patients with a diagnosis of myocardial infarction are
referred for coronary angiography and reperfusion
therapy. Patients with unstable angina are referred for
intensive care and, after stabilizing, to scheduled coronary angiography. Patients with moderate to low risk,
stable, without ischemic changes on electrocardiogram
and no changes in markers of myocardial injury, are
evaluated for detection of coronary artery disease
(CAD) by exercise testing, when possible, or through
non-invasive imaging methods such as echocardiography, myocardial scintigraphy, coronary angiography
and magnetic resonance imaging. Echocardiography is
a noninvasive imaging method, present in most emergency rooms and provides important data for diagnosis of CAD by analysis of left ventricular segmental
changes
Keywords: Chest Pain; Angina Pectoris; Myocardial Infarction; Echocardiography.
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2
Paiva - Síndrome coronariana aguda
Introdução
A síndrome coronariana aguda compreende o
infarto do miocárdio (com supra ST e sem supra
ST) e angina instável, condições clínicas graves,
que necessitam de um diagnóstico precoce já que
aqueles pacientes considerados de alto risco necessitam, num curto período de tempo, do restabelecimento da circulação coronariana, através ou
da angioplastia primária, ou terapia fibrinolítica,
ou mesmo de um tratamento clínico mais agressivo 1.
Anualmente, nos Estados Unidos, mais de 6
milhões de pacientes são atendidos nas salas de
emergência com quadro de dor torácica sugestivo
de síndrome coronariana aguda e mais de 40%
destes atendimentos geram admissão hospitalar 2;
3. Porém, grande parte destes pacientes não tem
doença arterial coronariana 4; 5. Apesar de todo
avanço dos recursos diagnósticos, de 2% a 8% dos
pacientes são liberados de forma inadequada aumentando a morbimortalidade da doença arterial
coronariana 6.
Os pacientes que são atendidos nas unidades
de dor torácica e salas de emergência são estratificados para alto, moderado e baixo risco para doença arterial coronariana (DAC). Para esta estratificação, o médico conta com a história clínica,
exame físico, o eletrocardiograma, os marcadores
bioquímicos de lesão miocárdica, a radiografia de
tórax, a ergometria, a ecocardiografia, a cintilografia miocárdica, a angiotomografia de coronárias e a ressonância magnética cardíaca.
A ecocardiografia é um método extremamente
importante na síndrome coronariana aguda, por
ser um método não invasivo, presente nas salas
de emergência, baixo custo e decisivo no diagnóstico diferencial. Através da ecocardiografia avalia-se a função ventricular global, sistólica e diastólica, detecta-se de forma muito precoce as alterações de contratilidade e espessamento miocárdio
decorrente da isquemia miocárdica.
Quadro clínico
Apesar de todo o avanço tecnológico no diagnóstico da síndrome coronariana aguda, a história
clínica é de suma importância, inclusive na estratificação de risco dos pacientes.
A dor torácica na síndrome coronariana aguda
se manifesta mais como desconforto e está presente em 75 a 80% dos casos, e é referida como
aperto, peso, queimação, opressão, sufocação, dor
ou pressão.
Apresenta localização variada, desde retroesternal, precordial até mandibular, ombros e epigástrico com irradiação para MMSS (mais freqüente MSE). Acompanhada frequentemente com
náuseas, vômitos, sudorese, dispnéia, astenia, até
síncopes 7.
Na abordagem, é importante definir quando
iniciou exatamente o sintoma para caracterizar o
tempo de evolução da provável lesão miocárdica.
O local de início da dor, a duração, a irradiação,
os fatores de alívio ou agravantes 7. A busca de
fatores precipitantes é importante como esforço
físico, estresse emocional, o uso de drogas como
cocaína.
A avaliação deverá ser rápida com uma história dirigida para que as medidas de emergência
sejam imediatamente implementadas. Condições
clínicas que significam gravidade devem ser
prontamente identificadas através do exame físico, como instabilidade hemodinâmica, cianose e
arritmias.
Eletrocardiograma
O ECG deve ser realizado dentro dos primeiros minutos do atendimento na sala de emergência e poderá ser realizado com intervalos de 15
minutos dependendo das alterações apresentadas
no curso da avaliação 8. As alterações isquêmicas
miocárdicas podem se apresentar de forma dinâmica ao longo do tempo, surgindo mudanças do
padrão eletrocardiográfico.
O ECG tem uma série de limitações, especialmente no quadro de angina instável. Alterações
isquêmicas se apresentam inicialmente em 20 a
30% dos pacientes com infarto agudo do miocárdio, sendo que, 5 a 10% apresentam ECG normais
9; 10.
Pacientes que apresentam ao ECG um supradesnivelamento do segmento ST em duas ou mais
derivações devem ser considerados para cineangiocoronariografia e provável angioplastia primária ou tratamento trombolítico.
A depressão do segmento ST está associada a
um risco alto de infarto do miocárdio (IAM sem
supra desnivelamento ST), maior que a inversão
da onda T que também está relacionada a isquemia miocárdica. A presença de onda Q se refere a
provável infarto antigo ou até mesmo recente em
evolução.
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3
Os pacientes podem ser alocados em quatro
grupos 11:
•
•
•
•
Grupo I: pacientes com história e quadro clínico compatível com SCA e evidência de elevação segmento ST.
Grupo II: pacientes com história e quadro
clínico sugestivo SCA, sem elevação do segmento ST, porém de alto risco, devido às alterações isquêmicas ao ECG, instabilidade hemodinâmica.
Grupo III: pacientes que apresentam sintomas
que justifiquem a avaliação, porém sem evidências objetivas de síndrome coronariana
aguda, ECG inicial inalterado.
Grupo IV: pacientes com evidência clínica de
sintoma de dor torácica de causa não cardíaca
e ECG normal.
Pacientes do grupo I devem ser considerados
para imediata terapia de reperfusão (trombolítico
ou angioplastia primária).
Pacientes do grupo II, na ausência de contraindicações, devem receber tratamento antiplaquetário, antitrombótico e toda a medicação adjuvante do tratamento da síndrome coronariana aguda,
sendo que aqueles com sintomas em curso, alterações persistentes ao ECG, ou instabilidade hemodinâmica, devem ser avaliados para angiografia
coronária.
Os pacientes do grupo III representam um
grande número de pacientes que procuram as
emergências sem alterações eletrocardiográficas,
porém com sintomas que justificam o seguimento
de toda propedêutica para a exclusão da isquemia
miocárdica.
Os pacientes do grupo IV deverão ser liberados para futura avaliação ambulatorial.
Marcadores de lesão miocárdica
Ainda não dispomos de um marcador de lesão
miocárdica ideal para todas as situações. Diante
disso, deve se utilizar ao menos dois marcadores
distintos para o diagnóstico de eventos isquêmicos miocárdicos.
A creatinoquinase constitui um dímero composto de subunidades (M e B). A forma MB compõe 20 a 30% do miocárdio e é usada como importante marcador para identificar os pacientes
com infarto do miocárdio 12.
As recomendações atuais indicam as troponinas como biomarcador preferencial ou padrão
para o infarto do miocárdio porque tanto a troponina I quanto a troponina T não são detectadas no
sangue de pessoas saudáveis. Dessa forma, recomenda-se 11:
1.
Todos os pacientes com suspeita clínica de
síndrome coronariana aguda devem ser mensurados os marcadores de necrose miocárdica, obtidos na admissão para a sala de emergência e repetidos pelo menos uma vez nas seis horas seguintes;
2.
Devem ser dosados pelo menos dois tipos
de marcadores, atualmente preferencialmente
CKMB (dosada pela sua massa) e troponina (determinada pelo quantitativo imunoenzimático).
Nos pacientes com dor torácica que apresentam ao ECG um supradesnivelamento do segmento ST a coleta de marcadores de necrose miocárdica é dispensável no que tange à decisão terapêutica.
Diagnóstico diferencial
A importância do conhecimento das várias patologias que cursam com dor torácica se reverte
também da gravidade e da necessidade de um
diagnóstico precoce.
Podemos relacionar as seguintes patologias
mais freqüentes que cursam com dor torácica 7:
•
Pericardites, valvopatias, cardiomiopatia
hipertrófica.
•
Aneurisma dissecante de aorta.
•
Tromboembolismo pulmonar, pneumotórax, pneumonias, pleurites.
•
Gastrointestinais: gastrites, úlcera péptica,
refluxo gastroesofágico, espasmo de esôfago,
pancreatite.
•
Músculo-esqueléticas: costocondrite, fratura de arcos costais, herpes zooster.
•
Transtornos psiquiátricos: depressão, síndrome do pânico, ansiedade.
A ecocardiografia detecta de forma conclusiva
a presença de derrame pericárdico, as alterações
valvares (adquiridas e congênitas), as hipertrofias
ventriculares, condições freqüentes no diagnóstico diferencial.
A avaliação das doenças da aorta, que podem
se associar a outras condições (insuficiência aórtica, disfunção ventricular esquerda, derrame pericárdico) inicialmente é feita com a ecocardiograEURP 2012; 4(1): 01-07
4
fia transtorácica e completada com o recurso transesofágico que fornece imagens de alta definição
possibilitando uma avaliação abrangente da aorta
torácica.
A identificação de sobrecarga de câmaras direitas e sinais de hipertensão arterial pulmonar
pela ecocardiografia faz deste método um aliado
no diagnóstico do tromboembolismo pulmonar.
Radiografia de tórax
Exame rápido de custo baixo de grande importância na análise das complicações na evolução da
síndrome coronariana aguda como a congestão
pulmonar e sinais indiretos de possíveis valvopatias. Importante no diagnóstico diferencial como o
aneurisma de aorta, embolia pulmonar, pneumotórax, pneumonia, derrame pleural, fratura de
arcos costais 1.
Teste ergométrico
É um método amplamente disponível, de baixo custo e que tem por objetivo submeter o paciente a estresse físico programado, identificando
alterações isquêmicas pela análise do segmento
ST 13.
O método é contra-indicado em pacientes com
limitações físicas (ortopédicas, insuficiência vascular periférica e déficits neurológicos), aqueles
que fizeram uso de medicações que prejudiquem
sua eficácia, como betabloqueadores, digoxina e
também pacientes com alterações eletrocardiográficas que impossibilitem a análise de isquemia
miocárdica como bloqueio de ramo esquerdo,
sobrecarga ventricular esquerda.
Indicado em pacientes com baixo e risco intermediário, além da análise de isquemia miocárdica, avalia também o grau de capacidade física,
onde os pacientes que atingem mais de 10 mets
no esforço têm uma baixa probabilidade para
DAC 14.
Embora a sensibilidade do teste ergométrico
para detecção de DAC seja menor que os métodos
de imagem, ele apresenta um custo benefício considerável. Estudos realizados em 317 pacientes
após 12 horas de observação, sem alterações eletrocardiográficas e dos marcadores de lesão miocárdicas, o valor preditivo negativo foi de 98%
com uma economia de 567 dólares por paciente
em comparação com aqueles internados para tratamento habitual 15.
Ecocardiografia
Na síndrome coronariana aguda a alteração
segmentar pode ser detectada muito precocemente pela ecocardiografia. É importante assinalar a
precocidade com que se sucedem as alterações da
contratilidade e espessamento miocárdio, como
resposta à isquemia. A partir da isquemia miocárdica, existe uma cascata de eventos, onde a
disfunção diastólica e alterações segmentares de
contração são precoces e antecedem, inclusive, as
alterações clínicas e eletrocardiográficas.
A conseqüência imediata da isquemia miocárdica é uma diminuição ou abolição da contração
miocárdica avaliada na ecocardiografia pelo grau
de espessamento sistólico. A ausência de espessamento é denominada acinesia e sua diminuição,
hipocinesia. Discinesia é o movimento do segmento comprometido em sentido expansivo durante a sístole, habitualmente acompanhado de
adelgaçamento sistólico.
Para o estudo da arquitetura miocárdica, o ecocardiograma é o melhor método: o músculo
normal terá um aspecto ecogênico normal, com
contratilidade e espessamento normais. O aspecto
do endocárdio e sua trabeculação também são
normais. Se existe fibrose, o território enfermo se
encontrará adelgaçado, com ecogenicidade aumentada, perda da trabeculação, acinesia e falta
de espessamento. Nos casos de hibernação e músculo atordoado, existirão alterações de contratilidade e espessamento, porém não haverá ecogenicidade aumentada e a espessura da parede ventricular estará conservada.
A análise segmentar do coração deve ser sistemática e a mais completa possível. Todas as
janelas disponíveis e planos tomográficos devem
ser empregados para conseguir uma visão completa de todos os segmentos do ventrículo esquerdo.
A evolução tecnológica, ao incorporar a melhoria das imagens com harmônicas no doppler
tecidual e suas variáveis: tissue tracking (TT), strain rate (SR), strain miocárdio (SM) e emprego de
agentes de contraste ultrassônicos tem produzido
um notável avanço na qualidade dos estudos ecocardiográficos, melhorando sua sensibilidade e
especificidade e valor preditivo 16. A principal
aplicação clínica do strain rate (SR) é a doença
arterial coronária e suas técnicas representam um
importante índice de contratilidade segmentar, e
vão desempenhar função decisiva na ecocardioEURP 2012; 4(1): 01-07
5
grafia, não só na quantificação da função sistólica
regional, mas também na disfunção diastólica e
detecção de miocárdio viável 17. A avaliação da
contratilidade miocárdica pode ser feita das duas
maneiras: sob a forma de uma medida (strain rate
- SR) ou de uma percentagem (strain - SM). No
território alterado pela oclusão de uma artéria
coronária, pode-se encontrar: necrose, infarto
transmural, infarto não transmural, músculo atordoado, músculo hibernado, músculo protegido
por colaterais. As novas aplicações de SR e SM,
em conjunto com estudo da resposta a doses baixas de dobutamina, permitem em muitos casos
discriminar qual é a situação anatomofisiológica
predominante.
A ecocardiografia sob estresse pela dobutamina – atropina é um método para avaliação não
invasiva de pacientes com doença arterial coronariana (DAC) suspeita ou conhecida. Novos avanços tecnológicos como Doppler tecidual, a imagem em segunda harmônica e o uso de agentes de
contraste, juntamente com o desenvolvimento de
imagem digital tem tornado a ecocardiografia sob
estresse em um método de alta reprodutibilidade
para avaliação da DAC.
Kontos et al., em 141 pacientes com diagnóstico de infarto do miocárdio no serviço de emergência, realizaram estudos de perfusão miocárdica com medicina nuclear (tecnésio – 99m) e de
contratilidade com a ecocardiografia bidimensional. A sensibilidade para diagnóstico de infarto
do miocárdio foi de 91% para a ecocardiografia e
de 89% para a cintilografia. A função sistólica
ventricular esquerda se correlacionou muito bem
com ambos os métodos. Quando o estudo ecocardiográfico é realizado durante o episódio de dor
precordial, a ausência de alterações contrácteis é
evidência de que não existe isquemia miocárdica
7.
A American College of Cardiology, a American
Heart Association e a American Society of Echocardiography recomendam o emprego da ecocardiografia em pacientes com dor torácica nas seguintes
circunstâncias:
1.
Diagnóstico da doença cardíaca de base,
em pacientes com dor torácica e evidência clínica
de doenças valvares, pericárdicas e miocárdicas.
2.
Avaliação da dor torácica em pacientes
com suspeita de isquemia miocárdica aguda,
quando o ECG basal e outros marcadores de laboratório não são diagnósticos.
3.
Avaliação de dor torácica em pacientes
com suspeita de dissecção aórtica.
4.
Avaliação de pacientes com dor precordial
e instabilidade hemodinâmica, que não respondem às medidas terapêuticas simples.
Cintilografia de perfusão miocárdica/SPECT
As anormalidades de perfusão regional sugerem evento isquêmico miocárdico e surgem mais
precocemente quando comparados a alterações
de contratilidade segmentar. Perfusão normal
está associada a baixo risco clínico de DAC, diminuindo o tempo de observação e as internações na
sala de emergência 18.
O defeito de perfusão indica isquemia aguda,
infarto agudo ou infarto antigo, requerendo avaliação com os biomarcadores cardíacos.
O emprego da cintilografia miocárdica é limitado pelo custo elevado, pela demora na sua realização e baixa disponibilidade na sala de emergência.
Angiotomografia de coronárias- CTA
Diferente de outras técnicas de imagem, a CTA
fornece a imagem da anatomia coronária e isto
tornou-se viável com o advento da TC Multislice.
Apresenta uma especificidade alta e valor preditivo negativo muito alto para a exclusão de
DAC, embora o valor preditivo positivo não tem
sido tão alto 19.
Poucos estudos existem de análise da CTA em
pacientes de baixo risco na sala de emergência.
Em estudo recente 368 pacientes com dor torácica
aguda foram submetidos a CTA e 31 (8%) apresentavam síndrome coronariana aguda 20. A sensibilidade e o valor preditivo negativo da CTA
para síndrome coronariana aguda foram 100%
para ausência de DAC e 77% e 98%, respectivamente, para estenose coronária significativa 21.
O método não deve ser empregado em pacientes com arritmias, com insuficiência renal, pacientes que tem contra indicações ao uso de betabloqueador, e alérgicos ao contraste.
Recentemente, novas gerações de tomógrafos
obtêm-se o recurso de imagens que englobam a
avaliação das coronárias, aorta e artérias pulmonares, importante para diagnóstico de dissecção
aórtica e embolia pulmonar 22.
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6
Maiores estudos são necessários para validação do uso do método em larga escala, limitado
pelo alto custo e a necessidade de profissionais
habilitados.
Ressonância magnética cardíaca-RMC
O método tem uma qualidade de imagem superior à maioria dos outros métodos de imagem
não invasivos, permitindo avaliação de perfusão,
função e anormalidades valvulares durante uma
sessão única de imagem, porém quanto às artérias
coronárias é inferior à angiotomografia. (CTA) 23.
Em estudo prospectivo de 161 pacientes, a
RMC apresentou sensibilidade e especificidade
para identificação de síndrome coronariana aguda em 84% e 85%, respectivamente. Utilizando
RMC de estresse para a avaliação, outro estudo
encontrou uma sensibilidade e especificidade
para identificação de DAC de 96% e 83% respectivamente 24.
As limitações desta técnica são, principalmente, o custo alto, a disponibilidade dos equipamentos e o elevado nível de especialização exigido de
técnicos e médicos na interpretação do método.
Considerações finais
O atendimento nas unidades de dor torácica
ou salas de emergências aos pacientes com suspeita clínica de síndrome coronariana aguda deve
ser feito de forma rápida, eficiente e integrada,
seguindo protocolos bem estruturados para um
diagnóstico preciso, gerando menores custos com
baixa margem de erros.
Na avaliação inicial, baseado na história clínica, exame físico, eletrocardiografia e análise dos
marcadores de lesão miocárdica, os pacientes são
estratificados em alto, moderado e baixo risco
para DAC. No grupo de pacientes de alto risco
com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio
são encaminhados para angiografia coronária e
terapia de reperfusão.
Neste grupo ainda os pacientes com angina
instável são encaminhados para unidade de terapia intensiva e se estabilizados são encaminhados
para angiografia coronária programada.
No grupo de pacientes de moderado e baixo
risco, se, na evolução encontram-se estáveis são
encaminhados para propedêutica na busca da
presença da DAC, através de métodos disponíveis na instituição e de acordo com cada caso,
como ergometria, ecocardiografia, cintilografia
miocárdica, angiotomografia coronária e ressonância magnética cardíaca.
A ecocardiografia em foco é um método bastante interessante, presente em grande número de
instituições, relativamente de baixo custo, fornecendo dados objetivos e conclusivos da presença
da isquemia e necrose miocárdica, através das
alterações segmentares. Avaliando a função sistólica e diastólica, e as complicações imediatas dos
eventos agudos, bem como no diagnóstico diferencial das doenças envolvidas na dor torácica.
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EURP 2012; 4(1): 01-07
Artigo de Revisão
Insuficiência mitral
Mitral Insufficiency
Paulo Casimirov Banof 1 , Márcia Elisa Moro2, Cláudia Moro Sandmann3
O estudo clínico e fisiopatológico das enfermidades que comprometem o funcionamento mecânico da
válvula mitral é complementada com estudo de imagem através do ecocardiograma transtorácico. Mesmo
apresentando limitações na quantificação da gravidade nas modalidades da insuficiência mitral, estenose e
análise das próteses nesta posição, fator essencial na tomada de decisões clínicas a respeito de intervenção
cirúrgica ou procedimento percutâneo. Objetivo deste trabalho é revisar a literatura a respeito da avaliação
ecocardiográfica bidimensional da insuficiência mitral.
Palavras-chave: Insuficiência da Valva Mitral; Coração; Ecocardiografia.
2 Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR)
3 Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE - MARECHAL CANDIDO RONDON)
1
10/01/2012.
Correspondências para Paulo Casimirov Banof.
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The study of clinical and pathophysiologic disorders that compromise the mechanical mitral valve is
complemented with imaging study using transthoracic
echocardiography. Despite presenting limitations in
quantifying the severity in terms of mitral stenosis,
and analysis of the prosthesis in this position, an essential factor in making clinical decisions about surgical intervention or percutaneous procedure. The purpose of this paper is to review the literature on the
two-dimensional echocardiographic evaluation of
mitral regurgitation.
Keywords: Mitral Valve Insufficiency; Echocardiography; Heart.
EURP 2012; 4(1): 08-13
9
Banof et al. - Insuficiência mitral
Introdução
O ecocardiograma é a modalidade de escolha
para a investigação, diagnóstico e o acompanhamento da insuficiência mitral, da função cardíaca
global. Tem papel primordial no diagnóstico da
insuficiência mitral e determinar sua etiologia
com seu possível tratamento, bem como quantificar o grau de insuficiência 1. É de extrema importância determinar através de um exame de imagem o mais cedo possível alterações que levam ao
comprometimento do funcionamento valvar mitral, seja em crianças, adulto jovem ou idosos 1.
Apesar de todos esforços em criar um instrumento biológico ou mecânico que pudesse substituir a valva mitral nativa, nos deparamos com
obstáculos ainda não solucionados, como a deterioração da valva biológica por calcificação e a
rotura nas próteses biológicas e o tromboembolismo nas valvas mecânicas 1.
O presente estudo visa revisar as técnicas ecocardiográficas que possam contribuir para detecção dos pacientes portadores de regurgitação valvar mitral.
Anatomia
O aparelho da valva mitral envolve a cúspide
anterior da valva mitral; átrio esquerdo; cúspides
comissurais da valva mitral; nódulos fibrosos (de
Albini); cúspide posterior da valva mitral, face
ventricular músculo papilar anterior (seccionado);
músculo papilar posterior; músculo papilar ante-
rior (seccionado). As alterações presentes em
qualquer dessas estruturas e na geometria ventricular, na dinâmica de contração das fibras miocárdicas levam ao comprometimento do correto
funcionamento da estruturas da válvula mitral no
qual ocorre à má coaptação dos folhetos mitrais 1.
Etiologia
A insuficiência mitral é a segunda causa mais
freqüente de valvulopatias, ficando atrás apenas
da estenose aórtica 1. A insuficiência mitral é classificada de acordo com sua etiologia em primária
ou orgânica, no qual a disfunção do aparato valvar é a causa primária da insuficiência mitral,
como exemplo a calcificação e retração das cúspides, rotura das cordoalhas tendíneas, alterações
na elasticidade da válvula, fusão das comissuras.
Entre as principais etiologias orgânicas destacamse a valvulopatia reumática e a degeneração mixomatosa associada ao Prolápso da válvula mitral
(PVM) univalvular ou bivalvular. Causas secundárias ou funcionais, onde o aparato valvar é
estruturalmente normal, porém alterações a nível
do anel mitral e da geometria do ventrículo esquerdo como na miocardiopatia dilatada culminam na disfunção da valva. A isquemia da parede
miocárdica ou dos músculos papilares, diretamente ocasionam insuficiência mitral. A tabela 1
resume os principais mecanismos com seus respectivos diagnósticos 2.
Tabela 1. Causas de Insuficiência Mitral. Adaptado Solomon et al., 2007 3.
Tipo de insuficiência
Mecanismo
Diagnóstico
Aguda
Estrutural
Cordas tendíneas rotas
Infecciosa
Endocardite bacteriana
Crônica
Degenerativa/estrutural
Disfunção e/ou ruptura de músculo papilar isquêmico
Degeneração mixomatosa dos folhetos (Prolápso valva Mitral)
Disfunção de músculo papilar e/ou ruptura com folheto frouxo
Vazamento paravalvar após substituição por valva protética
Calcificação anular mitral
Isquêmica e funcional
Infecciosa
Inflamatória
Transtornos do colágeno (Sd.Marfan e Ehlers-Danlos)
Cardiomiopatia dilatada com dilatação do anel mitral e amarra-
ção apical
Endocardite bacteriana (em valvas cardíacas normais e protéticas)
Transtornos do tecido conjuntivo, como, por exemplo, lúpus eri-
tematoso sistêmico, esclerodermia.
EURP 2012; 4(1): 08-13
10
Outras causas destacam-se doença cardíaca
reumática, endocardite infecciosa, e causas menos
comuns incluem o trauma, síndrome hipereosinofílica, uso de algumas drogas, síndrome carcinóide, as doenças vasculares do colágeno 1.
Durante a diástole, os folhetos mixomatosos
podem ser medidos. Folhetos espessados com
mais de 5mm sustentam o diagnóstico de prolápso válvula mitral clássico. Prolápso bivalvular é
facilmente visualizado no corte apical quatro câmaras. Entretanto, o perfil da valva mitral é normalmente exagerado nesta vista – e pode levar ao
excesso de diagnóstico de prolápso de valva mitral. Regurgitação mitral grave estava presente 1.
Regurgitação mitral em cardiomiopatia isquêmica. Isto resulta em amarração (“formação de
tenda”) dos folhetos da valva mitral durante a
sístole ventricular, coaptação prejudicada dos
folhetos e regurgitação mitral . “Formação de
tenda” descreve o fechamento da valva mitral
dentro da cavidade ventricular em vez de ao nível
do plano do anel mitral. A morfologia dos folhetos da valva é normal, mas a dilatação ventricular
leva ao desvio lateral dos músculos papilares. Isto
causa má coaptação dos folhetos, que tipicamente
é simétrica, e o jato de regurgitação mitral isquêmica é dirigido centralmente.
Na cardiomiopatia isquêmica dilatada, os três
principais contribuintes impedem a coaptação
normal dos folhetos e regurgitação mitral funcional. Os folhetos da mitral são morfológicamente
normais.
Na face atrial próximo ao orifício regurgitante
da valva mitral observamos a aceleração do fluxo
proximal juntamente a uma área de superfície de
isovelocidade proximal (PISA), no qual é multiplicada pela velocidade do aliasing e de forma
quantitativa nos fornece o volume regurgitante. Já
o ponto de maior estreitamento do jato regurgitante é chamado de vena contracta, no qual inicia
logo após o jato regurgitante e o seu diâmetro
reflete a área do orifício regurgitante 4.
O fluxo de sangue regurgitante (jato de alta velocidade) proveniente do ventrículo esquerdo à
medida que entra no átrio esquerdo, perde a característica de fluxo laminar e torna-se turbulento,
originando múltiplas velocidades e direções. Fatores fisiológicos, anatômicos e técnicos podem
fazer com que o tamanho do jato regurgitante
torne-se pouco útil na quantificação da gravidade
da insuficiência mitral (Tabela 2). “A complacência, o tamanho do átrio esquerdo e a força motriz
produzida pela válvula mitral sobre o fluxo de
sangue através da válvula mitral insuficiente,
afetam a direção e a forma do jato regurgitante” 4.
Fisiopatologia
A dinâmica dos fluidos de uma valva estenótica é muito semelhante à dinâmica dos fluídos de
uma valva insuficiente, no qual pode apresentar:
“Fluxo turbulento a jusante; Área de convergência do fluxo proximal; Jato regurgitante de alta
velocidade; Aumento do volume de fluxo anterógrado; Área do orifício regurgitante” 4.
O orifício regurgitante nada mais é que um jato laminar de alta velocidade e a equação de Bernoulli simplificada: ∆P = 4v², determina a velocidade instantânea desse jato(v) relacionada com a
diferença de pressão instantânea (∆P). O registro
desse jato de alta velocidade com o Doppler contínuo permite avaliar ao longo do tempo a diferença de pressão entre o ventrículo esquerdo e o
átrio esquerdo 4.
Influência da parede
Tabela 2. Fatores que afetam tamanho e formato
do jato regurgitante. Adaptado de Otto et al.,
20044.
Fisiológicos
Volume regurgitante
Pressão motriz
Tamanho e formato do orifício regurgitante
Restrição da câmara receptora
Tempo relativo ao ciclo cardíaco
Influência de jatos ou correntes de
fluxo coexistentes
Técnicos
Ganho do ultra-som
Frequência de repetição de pulsos
Frequência do transdutor
Frame rate
Plano de imagem
Profundidade
Força do sinal
Jatos regurgitantes excêntricos se caracterizam
por margear a parede atrial esquerda, e exibir
EURP 2012; 4(1): 08-13
11
uma área de jato menor ao mapeamento de fluxo
em cores bidimensional, e um volume menor no
tridimensional, devido à soma do volume adjacente em apenas um lado do jato regurgitante. Ao
contrário do que acontece com os jatos centrais em
que a soma do volume adjacente ocorre em ambos lados do jato. O jato regurgitante pode ser
direcionado às paredes adjacentes se este apresenta concomitante a presença do jato regurgitante aórtico 4.
Quadro Clínico
A insuficiência mitral impõe ao ventrículo esquerdo uma sobrecarga de volume, o que leva ao
aumento das pressões no interior do átrio esquerdo e capilar pulmonar, causando sintomas mais
comuns como dispnéia e fadiga. Quando a insuficiência mitral se impõe de forma crônica no qual
o átrio esquerdo pode adaptar-se ao volume regurgitante tornando-se complacente, pode ser
assintomática por longos períodos, mesmo na
presença de grande dilatação do ventrículo esquerdo e também da disfunção do mesmo. Ao
contrário, a instalação aguda na maioria das vezes
é sintomática devido a não complacência da cavidade atrial esquerda em relação ao grande volume regurgitante do ventrículo esquerdo, em geral
manifestando-se com edema agudo de pulmões 5.
A dilatação atrial esquerda acompanha de alterações elétricas e anatômicas na qual propiciam o
aparecimento da Fibrilação atrial elevando o risco
de fenômenos tromboembólicos sistêmicos. Sintomas como dor torácica atípica e palpitações são
freqüentes. Em estágios avançados evolui para
sintomas de insuficiência cardíaca direita, com
edema de membros inferiores, ascite e também
associação com hipertensão pulmonar 5.
Diagnóstico
O ecocardiograma com Doppler o exame fundamental para avaliação da gravidade da disfunção valvar e identificação da etiologia (Tabela 3).
A insuficiência valvar pode ser observada através
do mapeamento de fluxo em cores, ou mapeamento de fluxo pelo Doppler contínuo. As evidências detectadas através da ecocardiografia 2 D
são apenas indiretas na determinação acerca da
anatomia valvar, da dilatação e a função da câmara. Evidências de uma valva mitral anatomicamente anormal acompanhada de dilatação de
câmaras esquerdas, sugerem insuficiência mitral,
porém é necessário o mapeamento Doppler para
confirmar ou excluir o diagnóstico.
Tabela 3. Parâmetros ecográficos quantitativos para classificação da gravidade da insuficiência mitral (IM).
Adaptado de Nicolau, et al. 2010 5.
Gravidade
Leve
Moderada
Grave
Grau Angiográfico
Fração regurgitante(%)
EROA (mm²)
Largura da Vena Contracta*(cm)
1
< 30
< 20
< 0,3
2e3
4
30 – 50
>50
20 – 40
>40
0,3 - 0,5
> 0,5
EROA: sigla em inglês para área do orifício regurgitante efetivo.
*Largura máxima, medida de múltiplos ângulos, da porção mais estreita do jato regurgitante.
O mapeamento através do Doppler detecta a
insuficiência através da turbulência do fluxo a
jusante ao orifício regurgitante. Seguindo a técnica adequada e os parâmetros do instrumento estão adequadamente corrigidos a sensibilidade e a
especificidade encontra-se entre 90 e 99% respectivamente. Tanto que se detecta uma insuficiência
que não é percebida pela ausculta cardíaca e se
confirma com angiografia num segundo momento na maioria dos casos 3. O Doppler contínuo
analisa através do orifício regurgitante o jato de
alta velocidade, através da largura do feixe melhor visualizado através da abordagem apical
quatro câmaras.
A insuficiência mitral encontrada em indivíduos normais, chamado de fisiológico, é detectada em uma grande porcentagem de exames. Caracteriza-se por ser espacialmente restrita a área
imediatamente ao fechamento da valva, de curta
duração e pequeno volume regurgitante. Esse
pequeno grau de insuficiência é normal é sem
repercussão clínica.
EURP 2012; 4(1): 08-13
12
Medidas semiquantitativas são utilizadas para
classificar a insuficiência mitral como discreta,
moderada e importante usando a área do jato em
cores, largura da vena contracta, PHT, fluxo reverso distal. Medidas quantitativas como volume
regurgitante, fração regurgitante e área do orifício
regurgitante.
O volume regurgitante é o volume de fluxo retrógrado através da valva, no qual pode ser estimado através do método de PISA, do fluxo volumétrico através de uma valva insuficiente e
uma valva competente, do volume de ejeção total
do VE calculado pelo modo bidimensional menos
o volume ejetado anterógrado calculado pelo
Doppler 1.
A fração regurgitante (FR) é FR= VR/VOL total
A área do orifício regurgitante (AOR) é calculada, utilizando a equação da continuidade, através do volume regurgitante e da integral tempo
velocidade do jato regurgitante (ITVJR).
VR = AOR X ITVJR
AOR = VR/ITVJR
VR em cm³, ITV JR em cm e AOR em cm²
A vena contracta nada mais é do que o diâmetro do orifício da insuficiência refletido no diâmetro mais estreito da corrente do fluxo, com vantagens de não sofrer alterações provenientes do
fluxo e da pressão direcional e tão pouco é afetada pelos parâmetros do aparelho 1.
Para se obter a melhor resolução espacial devemos utilizar um corte em uma profundidade
mínima, setor estreito, em modo zoom e perpendicular à largura do jato. A ao vena contracta na
regurgitação mitral é fácil e rápido de se estimar
nas janelas-padrão, avalia o tamanho do defeito,
bom estimativa de regurgitação branda e grave,
não é influenciada pela presença de regurgitação
aórtica 1.
A convergência de fluxo proximal é demonstrada pela dinâmica dos fluídos dentro de um
espaço que convergem para uma saída estreita ou
orifício em áreas de isovelocidade aproximadamente concêntricas. À medida área de superfície
de isovelocidade proximal revela que o fluxo regurgitante converge para o orifício regurgitante
mitral, a área de convergência proximal, o tamanho e a velocidade da área ou hemisfério mais
interno podem ser medidos (SCOTT; SOLOMON,
2008, p. 270).
O método da área de superfície de isovelocidade proximal mostra os fluídos dentro de um
espaço limitado aceleram-se na direção de uma
saída ou orifício em isovelocidades constantes.
Ecocardiografia
A ecocardiografia através do mapeamento de
fluxo em cores da área do jato, e avaliar a gravidade da regurgitação no interior da câmara receptora. Pelo menos dois cortes devem ser utilizados
para avaliar o tamanho do jato de fluxo turbulento, no qual proporciona um índice qualitativo da
gravidade classificado em uma escala: 1) regurgitação discreta; 2) regurgitação moderada; 3) regurgitação moderada a grave. O jato da regurgitação mitral pode ser visto pela janela apical de
quatro câmaras. O Doppler a cores permite visualização espacial do fluxo sanguíneo dentro do
coração, exibindo as velocidades do fluxo sanguíneo em termos de faixas de cor.
Rotina do exame ecográfico
Após a preparação do equipamento e do paciente, iniciamos o exame abordando a janela paraesternal esquerda a partir desta, é obtido o corte
paraesternal de eixo longo. O exame segue para a
posição apical, no qual se avalia através do Doppler de fluxo em cores da valva mitral em relação
a regurgitação, seguido Doppler pulsado para as
veias pulmonares comumente para a veia pulmonar superior direita 3.
O fluxo de entrada no ventrículo esquerdo corresponde ao fluxo mitral, no qual através do
Doppler pulsado ao nível das extremidades das
vávulas da mitral é usado para determinar a integral tempo/velocidade. Seguido Doppler contínuo através da válvula mitral. Na projeção apical
de duas câmaras, com Doppler de fluxo é avaliada a regurgitação mitral.
A cardiologia faz uso da ecocardiografia como
uma das principais ferramentas para avaliação
não invasiva do sistema cardiovascular, e um dos
mais importantes exames complementares de
apoio à clínica cardiológica. Acompanhando a
evolução e das novas descobertas disponibilizadas pela tecnologia, tornou-se um método indispensável para avaliação da fisiologia e anatomia
cardíacas.
EURP 2012; 4(1): 08-13
13
Ao lado dos sinais vitais, o exame clínico, a radiografia tórax, o eletrocardiograma, a ecocardiografia pelas suas característica de baixo custo,
ausência de efeitos colaterais, portabilidade, tornaram o exame complementar de imagem ecocardiográfica insubstituível, tanto no ambulatório
ao lado do leito, quanto na emergência.
Capacidade de guiar decisões, disponibilizar
resultados em tempo real, custo-benefício, assegurarão que a ecocardiografia permanecerá como
primeira escolha na modalidade de imagem cardiovascular.
Referências
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Paulo: Manole; 2010.
EURP 2012; 4(1): 08-13
Artigo Original
Obstrução intestinal pré-natal: correlação com a avaliação
pós-natal
Prenatal bowel obstruction: correlation with postnatal evaluation
Nuno Ricardo Gonçalves Baptista Pereira1, Patrícia João Moreira Horta Oliveira2, Miguel Pedro da Rocha Branco1,
Joaquim José Rocha Costa Simões de Sá3 , Raquel Maria Pereira Ortins Pina4, Eulália Maria Bento Galhano1, José
Agostinho Valentim Barros de Mesquita1
O principal objetivo deste estudo é caracterizar os achados distintivos do diagnóstico sonográfico da obstrução intestinal fetal e estabelecer a sua correlação com os achados em pós-natal e resultados neonatais. Métodos: Estudo retrospectivo com análise dos 13 casos consecutivos com diagnóstico pré-natal de obstrução intestinal fetal, referenciados ao Centro de Diagnóstico Pré-Natal, entre Janeiro de 2004 e Julho de 2011. Avaliaram-se os achados na ultrasonografia pré-natal e analisou-se a sua correlação com os achados em pós-natal. A análise estatística foi efetuada com
o Statistical Package for the Social Sciences 16.0. Resultados: Os achados ultrassonográficos sugestivos de processo
obstrutivo mais frequentes foram: alças dilatadas (11; 84,6%), líquido amniótico aumentado (5; 38,5%), imagem eco
negativa em forma de ferradura/“U” (2; 15,4%) e sinal de “dupla bolha” (1; 7,7%). Em 4 (30,8%) casos surgiram sinais
sugestivos de peritonite meconial. A atresia intestinal representou a principal etiologia de obstrução. Em 10 casos
resultou um nascido-vivo. Todos os recém-nascidos necessitaram de cirurgia. Em 3 casos o casal solicitou interrupção
médica da gestação. Conclusões: Este estudo reforça a importância do diagnóstico pré-natal de obstrução intestinal
permitindo a pesquisa da etiologia subjacente bem como das possíveis condições associadas melhorando o aconselhamento do casal e possibilitando o encaminhamento para centro de cuidados terciário com planejamento do nascimento.
Palavras-chave: Obstrução intestinal; Feto; Diagnóstico pré-natal: Ultrassonografia.
1Maternidade
Bissaya-Barreto, Coimbra, Portugal.
de Cirurgia Pediátrica e Queimados Dr. Matos
Coimbra – Hospital Pediátrico Carmona da Mota, Coimbra, Portugal.
3Serviço de Genética Médica – Centro Hospitalar de
Coimbra, Portugal.
4Serviço de Anatomia Patológica – Centro Hospitalar
de Coimbra, Portugal.
2Serviço
16/01/2012.
Correspondências para Nuno Ricardo Gonçalves Baptista Pereira.
Avenida Dr. Armando Gonçalves, 15, apto. 207
CEP 3000-059 – Coimbra, Portugal
E-mail: [email protected] ou [email protected]
Abstract
This study main goal was to characterize ultrasound findings
in fetus with bowel obstruction and it’s correlation with
postnatal evaluation and neonatal outcomes. Methods: Retrospective analysis of 13 consecutive cases with prenatal
diagnosis of fetal bowel obstruction, referred to the Prenatal
Diagnosis Center, in the period of January 2004 to July 2011.
We correlated the prenatal ultrasound findings with the
postnatal evaluation. Statistical analysis was performed
using Statistical Package for the Social Sciences 16.0. Results:
The most frequent ultrasound findings suggestive of bowel
obstruction were: dilated bowel loops (11; 84,6%), increased
amniotic fluid (5, 38,5%), horse-shoe/ “U” shaped anechoic
structure (2; 15,4%) and “double bubble” sign (1; 7,7%). In 4
(30,8%) cases there were signs suggestive of meconium peritonitis. Intestinal atresia was the main cause of obstruction.
In 10 cases a child was born. Surgery was required in all
these cases. In 3 cases the couple chose for termination of
pregnancy. Conclusions: This study strengthens the importance of prenatal diagnosis of bowel obstruction allowing
diagnostic workup and detection of associated conditions
improving counselling and making feasible for a planned
delivery in a tertiary referral center.
Keywords: Bowel obstruction; Fetus; Prenatal diagnosis;
Ultrasonography.
EURP 2012; 4(1): 14-21
15
Pereira et al. - Obstrução intestinal pré-natal
Introdução
Os primeiros detalhes do desenvolvimento
gastrointestinal podem ser identificados através
da ultra-sonografia a partir da sétima semana de
gestação (1). Desta forma a avaliação do trato gastrointestinal e diagnóstico de anomalias do seu
desenvolvimento é possível desde fases precoces
da gestação.
A obstrução intestinal pode ocorrer em diversas localizações e, na sua gênese, podemos encontrar lesões intrínsecas ou extrínsecas. As lesões
intrínsecas dividem-se em atresia ou estenose 2.
A obstrução duodenal ocorre em 1:2500-10000
partos e é responsável por parte dos casos de obstrução do trato intestinal 3. Vinte a 30% dos casos
de obstrução a este nível devem-se à presença de
pâncreas anular ou mal rotação do intestino delgado enquanto que os restantes casos têm subjacente a presença de bandas fibrosas e a atresia
duodenal 4.
A atresia duodenal resulta da falha na vacuolização do lúmen duodenal, na 11ª semana de gestação, conduzindo a estenose ou atresia. Tem uma
incidência de 1:5000 nascimentos e tem ocorrência
habitualmente esporádica, tendo sido descritos
casos com transmissão autossômica recessiva.
Numa série de 503 casos foram identificados 13
casos com irmãos afetados 5. Em 50% dos casos
existem anomalias associadas incluindo trissomia
21 em cerca de 40% destes 2, 6.
A obstrução a nível do intestino delgado ou do
intestino grosso tem uma incidência de 1:2000
nascimentos. Em metade dos casos ocorre obstrução do intestino delgado e nos restantes 50% existe atresia anorretal. São condições habitualmente
de ocorrência esporádica, no entanto encontramse casos familiares descritos em situações isoladas
ou de atresia intestinal múltipla. É rara a associação com outras anomalias ou aneuploidias uma
vez que a gênese da atresia intestinal tem por
base fenômenos de isquemia 2, 6, 7. Os locais mais
frequentes de obstrução do intestino delgado são:
36% no ileo distal, 31% no jejuno proximal, 20%
no jejuno distal e 13% no ileo proximal 4. Em 510% dos casos as obstruções são múltiplas 2, 6, 8. A
este nível anatômico, entre as causas extrínsecas
encontramos: bridas peritoneais, mal rotação com
volvo, ileo meconial (devido a fibrose cística em
mais de 90% das situações) 9 e doença de Hirschprung (agangliose). No diagnóstico diferencial
devem considerar-se: anomalias do trato renal,
quistos mesentéricos, quistos de duplicação e
quistos do ovário 2, 6.
A atresia anorretal resulta da divisão anormal
da cloaca na 9ª semana de gestação, e o seu diagnóstico pré-natal (DPN) é difícil 2, 4.
Em alguns casos de obstrução intestinal ocorre
perfuração intestinal intra-uterina, originando
uma peritonite química denominada peritonite
meconial. Esta entidade tem uma incidência de
1:3000 nascimentos. A maioria (65%) dos casos
ocorre associado a estenose ou atresia intestinal e
ileo meconial, contudo também pode ocorrer em
consequência de volvo intestinal ou divertículo
de Meckel 2, 6.
A doença de Hirschprung tem incidência de
1:3000 nascimentos e caracteriza-se pela ausência
de gânglios do sistema nervoso parassimpático na
parede de segmentos do cólon. Pensa-se que na
sua gênese exista uma anomalia na migração dos
neuroblastos da crista neural para os segmentos
intestinais, entre a 6ª e 12ª semanas de gestação,
ou degenerescência dos neuroblastos migrados. A
agangliose tem habitualmente caráter esporádico
mas 5% dos casos são familiares. Alguns casos
associam-se a trissomia 21 2, 10.
Pelo exposto, o DPN de obstrução intestinal
assume particular relevância uma vez que permite pesquisar a etiologia subjacente, bem como as
possíveis condições associadas, e estabelecer o
prognóstico. Estes fatores potenciam o aconselhamento do casal e possibilitam o encaminhamento para um centro de cuidados terciário com
diminuição da morbimortalidade, uma vez que
permite instituir a terapêutica precocemente (na
sua maioria cirúrgica) reduzindo a taxa de complicações.
O principal objetivo deste estudo é caracterizar
os achados distintivos do diagnóstico sonográfico
da obstrução intestinal fetal e estabelecer a sua
correlação com os achados em pós-natal e resultados neonatais.
Métodos
Procedeu-se à análise retrospectiva dos 13 casos consecutivos com DPN de obstrução intestinal
fetal, referenciados ao Centro de Diagnóstico PréNatal (CDPN), entre Janeiro de 2004 e Julho de
2011. A pesquisa dos casos foi efetuada com consulta da base de dados do programa Astraia.
Caracterizou-se a população em estudo relativamente à idade, raça, gesta, paridade, antecedentes pessoais e familiares e local de vigilância
da gravidez. Foram ainda avaliados o número de
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16
fetos, sexo fetal, idade gestacional da suspeita de
obstrução intestinal, características dos achados
ultrassonográficos, anomalias associadas, estudos
complementares efetuados, atitudes clínicas, idade gestacional do parto, via de parto, vitalidade
ao nascer e peso do recém-nascido. Nos casos em
que o casal solicitou interrupção médica da gestação (IMG) analisaram-se os achados da fetologia.
Correlacionaram-se os achados em pré e pósnatal.
Considerou-se prematuridade idade gestacional inferior a 37 semanas completas; restrição de
crescimento intra-uterino (RCIU) quando o peso
foi inferior ao percentil 10 para a idade gestacional; a vitalidade ao nascer foi avaliada pelo índice
de Apgar ao 1º, 5º e 10º minuto, e foram considerados alterados índices inferiores a 7 ao 5º minuto.
As atresias intestinais foram classificadas de
acordo com os seguintes tipos: Tipo I- presença
de membrana ou diafragma constituído por mucosa e submucosa; Tipo II- dois segmentos em
fundo de saco unidos por um cordão fibroso; Tipo IIIa- semelhante ao tipo II mas com brecha no
mesentério; Tipo IIIb- presença de “apple-peel”
(ausência da artéria mesentérica superior para
além do ramo cólico médio, com redução significativa do comprimento intestinal e defeito largo
no mesentério; o intestino delgado distal assume
configuração helicoidal circundando o único vaso
perfusor); Tipo IV- presença de múltiplas atresias
7.
Foi efetuada a análise estatística descritiva com
o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 16.0 com determinação da
média, desvio-padrão, valor mínimo e máximo
das variáveis numéricas. Nas variáveis categóricas utilizou-se o teste de proporção simples com
cálculo das frequências.
Tabela 1. Correlação entre a localização da obstrução suspeitada na avaliação pré-natal e verificada em
pós-natal
Pré-natal
Pós-natal
Duodeno
Intestino delgado
Duodeno
Duodeno +
Intestino delgado
1
Intestino delgado +
Cólon
Cólon
1
Total
2
Indeterminado
Íleo
1
1
Jejuno-ileal +
Cólon
Cólon
Total
1
1
3
3
3
1
1
6
7
1
2
13
1
1
2
Valor preditivo positivo de 100% para obstrução no intestino delgado
Valor preditivo positivo de 22,2% para obstrução no cólon
Resultados
A idade média das gestantes foi 29,5±5,6 (2341) anos, e todas eram de raça caucasiana. Cinco
(38,5%) casos eram relativos a uma primeira gestação, Gesta 2 em 5 (38,5%) casos, e Gesta ≥3 em 3
(23,1%) casos. Relativamente à paridade, 6
(46,2%) eram nulíparas, Para 1 em 6 (46,2%) casos
e Para 2 em 1 (7,7%) caso. Dos antecedentes pessoais das gestantes há apenas a salientar um dos
casos com antecedentes de obstrução intestinal
fetal em gravidez anterior (caso 12); 2 abortos
espontâneos precoces (caso 6); outra com diagnóstico de heterozigótica para a mutação 20210 da
protrombina (caso 9); e um caso, em que na seExperts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
quência de estudo citogenético do casal por 2 abortos espontâneos, tinha sido detectado no homem a t(8;21)(p23.1;q11.2) com risco calculado de
anomalia cromossômica desequilibrada na descendência avaliado em 13,6% (caso 13). O caso 8
tinha uma sobrinha, com cardiopatia e fenda palatina, falecida com 1 ano de idade. A história
pessoal das gestantes não revelou exposição a
agentes potencialmente teratogênicos em nenhum
dos casos.
Cinco (38,5%) casos eram provenientes de outras consultas da nossa instituição, 2 (15,4%) foram referenciados por outro hospital e 6 (46,1%)
casos eram vigiados em clínica privada. O Caso
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17
11 tinha sido orientado para o CDPN às 12,3 semanas de gestação por rastreio combinado do
primeiro trimestre positivo para trissomia 18.
Em todos os casos tratava-se de gravidez única
e a suspeita de obstrução intestinal fetal ocorreu
em média às 24,7±6,8 (11,9–34) semanas de gestação. Foi realizado diagnóstico invasivo com amniocentese, para estudo citogenético, em 9 (69,2%)
casos e nenhum deles revelou alterações do cariótipo. Em dois casos foi realizado cariótipo após o
nascimento, que não revelou alterações. Quatro
(30,8%) fetos eram do sexo masculino e 9 (69,2%)
do sexo feminino (relação 1:2,25).
O estudo da fibrose cística foi efetuado em 4
(30,8%) casos tendo revelado homozigota para
delta F-508 no caso 1.
Os principais achados ultrassonográficos sugestivos de processo obstrutivo foram: alças dilatadas (11; 84,6%), líquido amniótico aumentado
(5; 38,5%), imagem eco negativa em forma de ferradura/“U” (2; 15,4%) e sinal de “dupla bolha”
(1; 7,7%). Estes achados estão ilustrados na figura
1. Em 4 (30,8%) casos surgiram sinais sugestivos
de peritonite meconial/ perfuração caracterizados principalmente pela presença de áreas hiperecogênicas abdominais e, num deles com ascite
concomitante e outro com formação de pseudocisto meconial.
Relativamente à localização da obstrução, a ultra-sonografia sugeria o cólon isoladamente em 6
casos (46,1%), cólon e intestino delgado em 3
(23,1%) casos, intestino delgado isoladamente
num (7,7%) caso, duodeno noutro (7,7%) caso e
indeterminado em 2 (15,4%) casos.
Na avaliação pós-natal verificou-se que as obstruções se localizavam principalmente a nível do
íleo (7; 53,8%); duodeno (2; 15,4%); cólon isoladamente (2; 15,4%); duodeno e intestino delgado
(1; 7,7%); e jejuno-ileal e cólon (1; 7,7%). A correlação entre a localização da obstrução suspeitada
em pré-natal e a verificada em pós-natal encontrase na tabela 1. Em 4 (30,8%) casos foi diagnosticado peritonite meconial, um dos quais sem suspeita pré-natal. A atresia intestinal representou a
principal etiologia de obstrução estando presente
em 10 (76,9%) casos. Num destes casos (caso 3) foi
ainda diagnosticado mal rotação com volvo concomitante. Outro caso (caso 7) apresentava malformação anorretal complexa com “Pouch-colon”
(cólon encurtado e dilatado, tipo bolsão) e presença de cloaca, ou seja, com comprometimento
geniturinária concomitante. Em metade dos casos
de atresia estas eram do tipo IV.
Nos restantes casos a obstrução ficou a deverse a: ileo meconial (caso 1), doença de Hirschprung (caso 2) e pâncreas anular (caso 9).
A figura 2 ilustra os achados pré-operatórios
num caso de atresia ileal e num caso de ileo meconial.
A avaliação pré-natal detectou anomalias associadas em apenas um (7,7%) caso (caso 13).
Em 10 (76,9%) casos resultou um nascido-vivo,
com parto por via vaginal em 5 casos e por cesárea nos restantes. O parto ocorreu em média às
35,3±3,4 (28,6-39,4) semanas de gestação. Os achados ecográficos, citogenética, resultados relevantes de outros estudos realizados, idade gestacional do parto, co-existência de restrição de crescimento intra-uterino, e evolução pós-natal especificando o tipo de cirurgia realizada, achados
operatórios e diagnóstico final destes casos encontram-se resumidos na tabela 2. No caso 4 a
suspeita de obstrução intestinal ocorreu às 23,4
semanas de gestação contudo foi referenciado ao
CDPN apenas às 36,3 semanas de idade gestacional.
Seis casos (casos: 3, 5, 7, 8, 9 e 10) associaramse a prematuridade tendo sido efetuada corticoterapia para maturação pulmonar fetal em 3 deles.
Todos os recém nascidos (RN) tinham Apgar
ao 5º minuto superior a 7, e pesavam em média
2616,9±913,7 (1180-4060) gramas incluindo 3 casos
de RCIU. Todos os RN necessitaram de admissão
em unidade de cuidados intensivos de recémnascidos (UCIRN). À exceção do caso 2, todos os
RN foram submetidos a cirurgia entre o 1º e o 3º
dia de vida. Dois dos casos necessitaram de reintervenção cirúrgica.
No caso 2, o RN apresentou quadro de vômitos biliares com radiografia do abdômen a revelar
níveis hidro-aéreos no primeiro dia de vida mas o
quadro resolveu com terapêutica médica. Por
manter quadro de constipação e distensão abdominal, foi submetido a biopsias de aspiração retal
no 2º mês de vida tendo sido diagnosticado doença de Hirschprung. Posteriormente foi submetido
a correção cirúrgica com operação de Duhamel.
Em 3 (23,1%) casos o casal solicitou interrupção médica da gestação (IMG) que foi realizada
em média às 24,5±8,11 (16,9-33) semanas de gestação. As características destes casos encontramse resumidas na tabela 3.
O caso 11 e 12 referem-se apenas a uma paciente que durante o período de estudo teve duas
gestações com feto afetado por obstrução intestinal.
EURP 2012; 4(1): 14-21
18
A fetologia permitiu identificar malformações
associadas em todos os casos submetidos a IMG.
O caso 11 apresentava atresia da via biliar principal e vesícula biliar bem como duplicação do intestino delgado. O caso 12 apresentava hipertelo-
rismo e pé boto bilateral. No caso 13 co-existia
malformação do sistema nervoso central (SNC), já
suspeitada na avaliação pré-natal.
Figura 1.( a) alças intestinais dilatadas às 36 semanas de gestação - caso 1; (b) sinal de “dupla-bolha” às 34
semanas de gestação - caso 9; (c) e (d) imagem eco negativa em forma de ferradura/”U” descrita às 16 semanas de gestação (c) caso 11, (d) caso 12.
EURP 2012; 4(1): 14-21
19
Figura 2. Achados peri-operatórios num caso de atresia ileal (caso 8; à esquerda) e num caso de ileo meconial (caso 1;
à direita).
Discussão
Os avanços tecnológicos e melhor preparação
dos executantes tem promovido uma crescente
acuidade da ultra-sonografia no diagnóstico de
malformações fetais. A detecção pré-natal de obstrução intestinal é um desses exemplos.
Tipicamente o seu diagnóstico assenta na presença de dilatação dos órgãos proximais à dilatação bem como na eventual existência de polihidrâmnios 4.
Este é por exemplo o caso da obstrução duodenal, na qual o característico sinal de “duplabolha”, que representa a dilatação do estômago e
duodeno separados pelo piloro, é muitas vezes
acompanhado de polihidrâmnios 2, 4, 6, 8, 9, 10. No
entanto em situações de obstrução mais distal os
achados no exame ultrassonográfico podem ser
mais subtis consistindo apenas na dilatação de
uma alça intestinal isolada sem alterações no volume de líquido amniótico ou com aumento em
idade gestacional mais avançada 9.
No presente estudo o diagnóstico ocorreu em
média às 24,7±6,8 semanas de gestação, o que está
de acordo com o descrito pela maioria dos autores, que afirmam que geralmente o diagnóstico é
realizado após as 25 semanas de gestação 2, 6, 9. No
entanto salientamos que em 7 (53,8%) casos (casos: 1, 4, 8, 9, 11, 12 e 13) o diagnóstico foi suspeitado antes das 24 semanas de gestação. O achado
mais comum no exame ultrassonográfico foi a
presença de alças dilatadas (84,6%), este fato é
consistente com o nível das obstruções uma vez
que, à exceção de 2 casos, todos apresentavam
obstrução distal ao duodeno.
Em dois casos (casos 11 e 12) com atresia duodenal, ambos relacionados com a mesma gestante, foi descrita uma estrutura eco negativa em
forma de ferradura/”U” cerca das 16 semanas de
gestação. Em ambos os casos existiam malformações gastrointestinais associadas (duplicação do
intestino delgado no caso 11; e outras atresias
intestinais no caso 12) impossibilitando estabelecer uma relação de causalidade entre a existência
desta estrutura e a presença de atresia duodenal.
O único caso com descrição do sinal de “dupla-bolha” associou-se à presença de pâncreas
anular, um dos diagnósticos diferenciais na obstrução duodenal amplamente referido na literatura 2, 4, 6, 8, 9.
Relativamente ao volume de líquido amniótico, este apresentou aumento em 5 (38,5%) casos,
um deles associado a obstrução duodenal e os
restantes a nível do jejuno e íleo. Segundo Paladini et al na atresia anorretal o volume de líquido
amniótico permanece inalterado, ou pode mesmo
apresentar-se diminuído se a atresia anorretal
estiver associada a fístula reto-vesical 9. Esta observação foi confirmada num dos casos do estudo
em que uma malformação anorretal (“Pouchcolon” e cloaca) se associou a anâmnios.
A determinação correta do nível da obstrução
(delgado, cólon) na avaliação ultrassonográfica
pré-natal revelou-se difícil, com apenas 2 (casos: 6
e 7) dos 9 casos (casos: 1, 3, 4, 6, 7, 8, 10, 11 e 13)
EURP 2012; 4(1): 14-21
20
sugestivos de envolvimento do cólon a serem
confirmados na avaliação pós-natal conferindo
um valor preditivo positivo de apenas 22,2%. No
entanto todos os casos (casos: 3, 4, 10 e 12) que
sugeriam um possível envolvimento do intestino
delgado foram confirmados na avaliação pósnatal conferindo valor preditivo positivo de
100%, ainda que em 3 (75%) fosse sugerido envolvimento concomitante do cólon que não foi
confirmado na avaliação pós-natal. Estes dados
são compatíveis com o estudo de Corteville et al
que revelou valor preditivo positivo de 18,3% na
detecção ultrassonográfica de obstrução a nível
do cólon, e sensibilidade de 100% com valor preditivo positivo de 72,7% na obstrução do intestino
delgado 11. Já a presença do sinal de “duplabolha” revelou-se específico de obstrução a nível
duodenal (caso 9).
Dos 4 casos (casos: 5, 8, 10 e 11) com aspectos
sugestivos de peritonite meconial/ perfuração
pré-natal, 3 (casos: 5, 8 e 11) foram confirmados,
no entanto existiu um caso com diagnóstico pósnatal que não tinha sido suspeitado em pré-natal.
Desta forma, neste estudo a ultra-sonografia revelou sensibilidade de 75% e especificidade de
88,9%, com valor preditivo positivo de 75% e valor preditivo negativo de 88,9% para este diagnóstico. Estes dados são comparáveis aos de Kuroda
et al que em 7 casos com suspeita pré-natal de
peritonite meconial, esta foi confirmada em 6 conferindo valor preditivo positivo de 85,7% 12. Dos
casos de peritonite meconial confirmados na avaliação pós-natal salienta-se a associação com obstrução ileal confirmando observações de outros
autores que referem a maior tendência para perfuração neste local, em contraste com as obstruções do jejuno, que tendem mais a dilatar 9. Nenhum dos casos de peritonite meconial se associou à presença de fibrose cística, contrastando
com incidência de 8-40% descrita na literatura 13.
Relativamente às malformações associadas, estas tinham sido diagnosticadas em pré-natal apenas num caso (7,7%). No entanto a avaliação pósnatal revelou malformações associadas em 4
(30,8%) casos.
Num RN do sexo feminino (caso 7), foi diagnosticada malformação anorretal complexa com
“Pouch-colon” e cloaca associando desta forma
malformação do sistema geniturinário. Paladini et
al descrevem anomalias associadas em 70-90%
dos casos de atresia anorretal, afetando sobretudo
o sistema geniturinário à semelhança do caso descrito 9.
Os outros casos com anomalias associadas foram aqueles submetidos a IMG.
Um dos casos (caso 11) apresentou atresia da
via biliar principal e vesícula biliar, e duplicação
intestinal associadas a atresia duodenal. No caso
12 o feto tinha hipertelorismo, pé boto bilateral e
outras atresias intestinais em associação com atresia duodenal. Diversos autores descrevem prevalência de malformações associadas em 40-50% das
situações de atresia duodenal 2, 6, 7, 8, 9. Entre essas
anomalias encontram-se aquelas relacionadas
com os sistemas gastrointestinal, esquelético (anomalias vertebrais e das costelas, agenesia do
sacro, anomalias do rádio e pé boto), cardíacas e
renais. A atresia biliar e agenesia da vesícula biliar tem sido descrita associada à atresia duodenal,
em particular nos casos de atresia dupla 7. A ocorrência de 2 gestações com feto afetado com atresia
duodenal, na mesma paciente (caso 11 e 12), levanta a hipótese de síndrome genético, no entanto
não foram encontradas alterações associadas enquadráveis em síndromes, como por exemplo o
de Feingold 14, 15, 16.
No caso 13 o feto apresentava atresia ileal tipo
IV associada a malformação do SNC. Este tipo de
associação é rara, uma vez que a maioria das atresias intestinais não se associa a malformações
major 2, 9, 10.
Os 10 casos que resultaram em nascido-vivo
necessitaram de intervenção cirúrgica para correção da causa de obstrução. Na maioria (80%) existia uma anomalia anatômica, enquanto que num
caso se tratava de obstrução mecânica intraluminal pela presença de ileo meconial e noutro
existia um segmento de cólon agangliónico causando obstrução funcional 8.
O DPN de fibrose cística no caso 1 possibilitou
que, perante o quadro de ileo meconial não complicado, fosse instituída terapêutica médica com
clister de gastrografina precocemente, que no
entanto não foi suficiente para a resolução do
quadro oclusivo sendo então encaminhado para
terapêutica cirúrgica.
De salientar o caráter transitório das alterações
ultrassonográficas no caso 2, traduzindo a dificuldade no DPN na maioria de casos de doença
de Hirschprung.
Segundo Shawis et al, a taxa de sobrevivência
após a correção cirúrgica é de 85-90% 8. Esta taxa
depende sobretudo da idade gestacional no parto,
malformações associadas, local da obstrução e
tipo de atresias (pior nos tipos IIIb e IV) 2, 8 ,9. No
nosso estudo a sobrevivência após a cirurgia foi
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21
de 100%, apesar da existência de 2 casos nascidos
antes das 32 semanas de gestação, 3 casos com
peritonite meconial e 4 casos com atresia tipo IIIb/ IV.
Este estudo reforça a importância do DPN de
obstrução intestinal permitindo realizar a investigação etiológica e adequar a vigilância da gestação com controlo ultrassonográfico mais frequente pesquisando sinais de complicações como a
peritonite meconial. O diagnóstico antecipado
destas situações possibilita ainda, melhor aconselhamento do casal com envolvimento da equipa
cirúrgica, e o planejamento do nascimento num
centro de cuidados terciário com otimização do
desfecho perinatal.
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EURP 2012; 4(1): 14-21
Artigo de Revisão
Avaliação ultrassonográfica das massas anexiais
Ultrasound evaluation of adnexal masses
Valéria Cristina Nascimento Silva1, Francisco Mauad Filho1
A ultrassonografia continua a ser a principal modalidade de imagem usada para identificar e caracterizar massas anexiais. A classificação das neoplasias de ovário está baseada em características histológicas. A
predição de malignidade através das características ultrassonográficas incluem a presença de componente
sólido (particularmente se houver fluxo visível nele na avaliação Doppler), septos espessos e ascite. Várias
outras características clínicas de menor utilidade tem sido associadas com malignidade, que incluem o tamanho da massa, espessura da parede e características da avaliação Doppler através do mapeamento de
fluxo e caracterização das formas de onda. O seguimento com avaliações seguidas de imagem é apropriado
em muitos casos, quando as descobertas com o exame inicial sugerem doença benigna, quando o
diagnóstico é incerto, ou quando há fortes razões para se evitar cirurgia. Para a avaliação complementar
de uma massa anexial, outros estudos de imagem podem ser utilizados, como a ressonância magnética e a
tomografia computadorizada.
Palavras-chave: Anexos Uterinos; Doenças dos Anexos, Medição de Risco; Ultrassonografia.
1
20/01/2012.
Correspondências para Valéria Cristina Nascimento
Silva.
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Ultrasound remains the primary imaging modality
used to identify and characterize adnexal masses. The
classification of ovarian neoplasms is based on histological features. The prediction of malignancy using
the ultrasound characteristics include the presence of
the solid component (particularly if it visible in the
flow Doppler evaluation), thickened septa and ascites.
Various other features of less clinical utility has been
associated with malignancies, including the size of the
mass, wall thickness and characteristics of the Doppler
evaluation by mapping and characterization of the
flow waveforms. The follow-up evaluations followed
with imaging is appropriate in many cases, when the
findings with the initial examination suggest benign
disease, when the diagnosis is uncertain, or when there
are strong reasons to avoid surgery. For further evaluation of an adnexal mass, other imaging studies can be
used as magnetic resonance imaging and computed
tomography.
Keywords: Adnexa Uteri; Adnexal Diseases; Risk
Assessment; Ultrasonography.
Introdução
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23
Silva & Mauad - Massas anexiais
A ultrassonografia (US) continua a ser a principal modalidade de imagem usada para identificar e caracterizar massas anexiais 1. Embora a
avaliação é muitas vezes destinada a distinguir
massas benignas de malignas, a maioria das
massas anexiais são benignas e cerca de 90% das
massas anexiais podem ser devidamente
caracterizadas com base em suas características
US 2.
O risco de uma mulher desenvolver uma neoplasia de ovário é de 1 em 71 2. Ao determinar o
risco de malignidade para uma massa anexial
devem ser considerados os fatores que não são
achados de imagem. Estes incluem idade do
paciente, estado menopausal, história pessoal ou
familiar de câncer de mama ou câncer de ovário, e
nivel de CA-125 no soro 2. A idade é um fator
importante na determinação da probabilidade de
câncer, com taxas que aumentam à medida que
avança a idade. Multiparidade e idade precoce
no primeiro parto diminui o risco e história pessoal ou familiar de câncer de mama ou câncer de
ovário aumenta o risco 3, 4. O prognóstico do câncer de ovário é associado com os estágios avançados da doença no momento do diagnóstico . A
experiência coletiva de muitos centros em todo o
mundo proporcionou uma riqueza de informações que permite a caracterização precisa de cerca de 90% das massas anexiais com base em suas
características US 5.
Abordagem da massa anexial
Embora
muitos
médicos
estejam
compreensivelmente preocupados com a falha
para detectar um tumor maligno de ovário, é
importante perceber que a maioria das massas
anexiais, particularmente em mulheres na
menopausa, é benigna. Desde o advento da avaliação ultrassonográfica da pelve feminina, as características do ovário normal e anormal foram
extensivamente estudadas e os estudos também
investigaram o papel da ultrassonografia como
parte de protocolos de triagem para detecção de
câncer de ovário.
Com a ultrassonografia transvaginal ha uma
melhor visualização do ovário normal, sua função e tambem dos tumores ovarianos, e muito
trabalho tem sido feito para definir e padronizar
as características do tumor de ovário. O uso da
análise Doppler para mapeamento de fluxo e
caracterização das formas de onda tem sido utiliExperts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
zado para avaliar neovascularização das neoplasias de ovário, muitas vezes combinados com
outros marcadores ultrassonográficos. Adequada
caracterização de uma massa anexial é importante tanto para determinar quais pacientes precisam
de cirurgia e para ajudar a definir o tipo de cirurgia e se a cirurgia com sub-especialista é necessária. Várias abordagens para se caracterizar massas
anexiais foram utilizadas, das quais, a abordagem
subjetiva demonstrou ser superior aos outros métodos, com uma sensibilidade de 88% a 100% e
especificidade de 62% a 96% para predizer malignidade 2. Um objetivo importante da avaliação de
ovário por ultrassom é para determinar as diferenças entre os achados fisiológicos normais, inflamatórios, alterações benignas e câncer ovariano.
Características US de massas enexiais
A classificação das neoplasias de ovário está
baseada em características histológicas e, em geral, as características ultrassonográficas que indicam malignidade incluem um componente sólido
(particularmente se houver fluxo visível nele na
avaliação Doppler), septos espessos e ascite 6.
Componente sólido
A demonstração ao US de um componente sólido dentro de uma massa cística (Figura 1) é o
mais importante preditor de malignidade, e inversamente, malignidade é improvável na ausência de um componente sólido 2. Terminologias
para descrever o componente sólido variam e
também inclui projeção papilar, excrescência,
vegetação e nódulos. Apesar de um componente
sólido dentro de uma massa cística ser geralmente um indicador confiável de neoplasia, armadilhas podem ocasionalmente levar a problemas de
diagnóstico. Sabendo disso, seguimento com US e
Doppler para avaliar fluxos deverão elucidar se a
etiologia da massa é benigna ou maligna 3.
Septos
Septos em uma massa ovariana cística são fortes evidências de uma neoplasia 3 e são mais propensos a indicar malignidade se eles são maiores
que 2-3 mm de espessura ou ter fluxo detectável à
US com Doppler. Há também armadilhas relacionadas aos septos e que também deverão ser diferenciadas no seguimento com US.
EURP 2012; 4(1): 22-26
24
Ascite
Ascite, um indicador indireto de malignidade,
ocorre quando um tumor peritoneal se espalha e
pode permitir a visão de implantes peritoneais.
Embora uma pequena quantidade de líquido em
fundo de saco posterior é normal em mulheres na
menopausa, um aumento do risco de malignidade foi relatado quando se mede mais de 15 mm
de dimensão antero-posterior 7. Fluido ascítico
ecogênico pode ocorrer com malignidade, mas
também pode ocorrer com doença benigna como
hemoperitônio de uma ruptura de cisto ou gravidez ectópica.
Outras características do US
Várias outras características clínicas de menor
utilidade tem sido associadas com malignidade,
que incluem o tamanho da massa, espessura da
parede e características no US com Doppler. Massas maiores são muitas vezes consideradas mais
suspeitas de malignidade; no entanto, o preditor
mais confiável de malignidade está baseado mais
nas características morfológicas que no tamanho
8). A parede espessada do cisto tem sido descrita
como característica de malignidade, mas tem utilidade limitada, uma vez que também pode ser
visto em muitas lesões benignas.
Tamanho
O grande tamanho de uma massa ovariana,
que tenha outras caracteristicas semelhantes,
tem sido considerado um fator significativo na
predição de câncer de ovário. Um estudo em mulheres na pós-menopausa descobriu que os tumores superiores a 10 cm foram mais propensos a
serem associados com malignidade 9 o que foi
confirmado em outros estudos e as maiores massas foram associadas a um aumento da probabilidade de câncer de ovário 4.
Avaliação Doppler
O Doppler pode ser a chave na distinção entre
massas benignas e malignas porque as características vasculares dentro de uma neoplasia maligna
muitas vezes são diferentes das de um tumor benigno. Lesões malignas costumam produzir um
aumento significativo no fluxo do Doppler, sinais
secundários para angiogênese 2. O Grupo IOTA
sugeriu o uso de tal avaliação subjetiva semiquantitativa do fluxo para descrever as características vasculares das massas de ovário 10. NeoplaExperts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
sias malignas frequentemente apresentam maior
sinal de fluxo, não só na periferia da massa, como
visto em lesões benignas, mas também nas regiões centrais da massa, incluindo dentro de septações e áreas sólidas do tumor. A neovascularização dentro de neoplasias malignas tem baixo fluxo de impedância (índice de pulsatilidade < 1,0 e
resistência < 0,4), tempo máximo de velocidade
média alta > 15 cm/s e ausência de uma incisura
diastólica em tais massas 4.
A presença de fluxo aumenta a preocupação
de malignidade, embora muitas neoplasias benignas também tem fluxo detectável. Se não houver fluxo detectável em uma área de aparência
sólida, particularmente em uma mulher na prémenopausa, deve-se considerar a possibilidade de
coágulo em vez de um componente sólido de
verdade 11.
Ultrassom com Doppler colorido é melhor utilizado em uma modalidade qualitativa para procurar fluxo dentro de um componente sólido ou
septo 12.
Avaliação das massas anexiais para identificar malignidade
Num grande número de estudos de US de neoplasias ovarianas houve o reconhecimento e a
criação de padrões ultrassonográficos para prever
a morfologia do tumor, como definido na escala
de Sassone et al. 13 e refinada pelo International
Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group 10. Tais
padrões ultrassonográficos incluem as composições cística e sólida do tumor bem como a presença e o tipo de septações e papilas.
Um objetivo importante da análise das massas
de ovário e massas anexiais é uma tentativa de
identificar entidades não-neoplásicas, tais como
cistos funcionais, doenças inflamatórias e tubárias
ou endometriose. Estas entidades não neoplásicas
são geralmente menores em tamanho e podem
exibir aparências ultrassonográficas clássicas que
são referidos como patognomônicos 10, 13. No entanto, cada uma dessas entidades pode ter aparências que imitam processos neoplásicos também.
Uma neoplasia benigna com aparência clássica
mais comum do ovário é o tumor dermóide [figura 3], que devido sua aparência sólida e ecogênica
10, 13 pode ser erroneamente classificado como
tumor suspeito de malignidade como na escala de
Sassone et al.
EURP 2012; 4(1): 22-26
25
Há uma qualificação e quantificação do tumor
se a massa ovariana ou de anexo não se adaptar a
qualquer destas descrições clássicas e recentemente, membros do Grupo IOTA 14, tem utilizado esta escala de reconhecimento de padrões qualitativa, junto com outras características ultrassonográficas e clínicas, para diferenciar entre tumores benignos e malignos, em subgrupos específicos.
Sassone et al. 13 desenvolveu uma escala para
tais características morfológicas do ovário,
incluindo a estrutura da parede interior,
espessura da parede, a presença de septos e
ecogenicidade da massa, e foram capazes de
distinguir massas benignas de malignas com
especificidade de 83%, sensibilidade de 100%, e o
valor preditivo positivo e negativo de 37% e
100%, respectivamente. Esse conceito de padrão,
reconhecido
desde então,
tem sido
repetidamente confirmado, ao estabelecer que a
avaliação subjetiva de escala de cinza e as
características de ultrassom com Doppler é um
excelente método para discriminar entre massas
pélvicas benignas e malignas 4.
Em um grande estudo multicêntrico, o
reconhecimento de padrões foi superior ao do
soro CA-125 no diagnóstico de massas anexiais
benignas e malignas . Mais recentemente, com
base no conceito de reconhecimento de padrões,
sistemas de pontuação foram desenvolvidos para
discriminar de forma mais precisa
entre
neoplasias benignas e malignas. Em 1999,
Twickler et al. 4 incorporou a idade do paciente,
volume ovariano, Doppler, velocimetria e
localização de vasos, e predominância ecogênica
da massa (sugestivo de dermóide) com a escala
de morfologia de Sassone et al. para calcular o
índice do tumor de ovário, uma probabilidade
calculada de malignidade com base na
ponderação de cada um dos parâmetros listados.
Uma investigação está também em curso no que
diz respeito ao uso da ultrassonografia na triagem
de câncer de ovário. As considerações
importantes destes modelos incluem o tamanho,
aparência, características de fluxo ao Doppler
colorido e valorização das aparências clássicas
benignas, tais como dos tumores dermóides.
Seguimento pela ultrassonografia
O seguimento com US é apropriado em
muitos casos, quando as descobertas com o
exame inicial US sugere doença benigna, quando
o diagnóstico é incerto, ou quando há fortes
razões para evitar cirurgia. Em mulheres prémenopausadas, muitas massas são cistos
funcionais que vão se resolver espontaneamente
em várias semanas. Isso muitas vezes pede um
seguimento com US por cerca de 6 semanas após
o exame inicial 3, 15.
Mulheres pós-menopausadas com um cisto
ovariano simples com menos de 1 cm podem
deixar de fazer seguimento com US 1. Na pósmenopausa mulheres com um cisto simples de
ovário maior que 1 cm, mas menor de 5 cm,
geralmente pode ser seguido com o US; embora
seja ideal, o intervalo de seguimento é incerto.
Com curto intervalo de seguimento com US, um
crescimento lento pode ocorrer com uma
neoplasia benigna como um cistoadenoma seroso
e pode não ser visto 3. Desempenho dos US em
cerca de 6 meses parece razoável para o exame
inicial de acompanhamento US 3, com os
intervalos de seguimento ajustado com base no
grau de mudança.
Se a etiologia de uma massa é incerta, mas sua
aparência não é suspeita de malignidade, o seguimento US também é razoável. Por exemplo,
se uma massa é provavelmente um cisto hemorrágico, mas também tem características atípicas,
um seguimento com US realizado em 6 semanas
é razoável. Esta é a quantidade de tempo que
permite a resolução da maioria dos cistos e deve
ser feita em um período diferente do ciclo menstrual de modo que se aparecer qualquer novo
cisto esperamos que tenha uma aparência diferente. Exame US seriado também pode ser indicado para seguir o curso de uma lesão benigna
previamente caracterizada como nos casos de
dermóides, endometrioma, hidrossalpinge ou
um cisto de inclusão peritoneal.
Modalidades alternativas de imagem
Para melhor avaliar uma massa anexial, estudos de imagem adicionais podem ser recomendados. A ressonância magnética, desde que bem
executada para caracterizar massas anexiais é a
modalidade mais frequentemente usada para
avaliar mais massas anexiais ainda consideradas
indeterminadas no US 7.
TC pode ser capaz de caracterizar massas anexiais como benignas ou malignas , mas tem um
papel pequeno na rotina de detecção ou caracteEURP 2012; 4(1): 22-26
26
rização de massas anexiais e normalmente não
pode ser tão específica quanto ao tipo de massa
benigna da maneira que o US pode. Sendo assim,
a TC deve geralmente ser reservada para avaliar a
disseminação da malignidade ovariana e pode
ser usada em casos selecionados de suspeita de
abscesso tubo ovariano, uma vez que é superior
ao US para revelar mudanças inflamatórias contínuas e envolvimento dos órgãos adjacentes 16,
17.
O US é instrumento imprescindível devido sua
alta sensibilidade e especificidade quando associado ao Doppler, possibilitando a caracterização
do tumor maligno e diagnóstico diferencial com
processos benignos. Método não invasivo, rápido,
inócuo, reprodutível e eficaz, que direciona a
conduta e o acompanhamento clínico. A maioria
das massas anexiais é benigna e pode ser reconhecida baseada em características ultrassonográficas. Muitas vezes, porém, na US o aparecimento de uma massa ovariana não é patognomônico e nesses casos indeterminados, há de se estabelecer modelos de análises baseados em outras
características que também contribuem para definir o risco de malignidade e incluem questões
clinicas, como idade e histórico de câncer.
Assim, um modelo com vários parâmetros para a avaliação do risco é apropriado e o modelo
ideal para que seja aceito de modo universal por
radiologistas, ginecologistas e oncologistas, de
fácil aplicação e com interpretações claras do risco
relativo, ainda deve ser desenvolvido e que deverá ser estabelecido concretamente no futuro.
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EURP 2012; 4(1): 22-26
Artigo de Revisão
Ultrassonografia na gestação complicada por diabetes
mellitus
Ultrasonography in pregnancy complicated by diabetes mellitus
Wilson Ayach 1
A ultrassonografia é método propedêutico fundamental na obstetrícia moderna. Permite a avaliação
qualitativa do concepto e seus anexos e da biometria embrionária e fetal. Os parâmetros ecográficos têm
permitido o cálculo da idade gestacional, avaliação do crescimento fetal, diagnóstico e tratamento de másformações, avaliação da vitalidade e maturidade fetal. Na gestação complicada pelo diabetes mellitus, fatores que alteram o crescimento fetal como a hipertensão arterial e a hiperglicemia materna podem estar presentes. Os dados da biometria fetal podem ser utilizados para cálculo da idade gestacional e sua mensuração seriada deve ser utilizada para avaliar o crescimento fetal. A avaliação quantitativa e qualitativa da
biometria e morfologia fetal pela ecografia constitui-se, em instrumento valioso na assistência pré-natal em
especial no diagnóstico dos desvios do crescimento fetal, avaliação da maturidade e vitalidade fetal, na
gestação complicada pelo diabetes mellitus.
Palavras-chave: Diabetes Mellitus; Ultrassonografia; Biometria; Desenvolvimento Embrionário e Fetal.
1
20/01/2012.
Correspondências para Wilson Ayach.
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Ultrasound is essential investigative method in modern obstetrics. Enables qualitative assessment of the
fetus and its appendices and embryonic and fetal biometry. The ultrasound parameters have permitted the
calculation of gestational age, fetal growth assessment,
diagnosis and treatment of malformations, assessment
of fetal maturity and vitality. In pregnancy complicated by diabetes mellitus, factors that affect fetal growth
as maternal hypertension and hyperglycemia may be
present. The data of fetal biometry can be used to calculate the gestational age and its serial measurement
should be used to assess fetal growth. The quantitative
and qualitative assessment of fetal biometry and morphology by ultrasound is constituted in useful tool in
prenatal diagnosis in particular the deviations of fetal
growth, maturation and fetal, in pregnancy complicated by diabetes mellitus.
Keywords: Diabetes Mellitus; Ultrasonography; Biometry; Embryonic and Fetal Development.
EURP 2012; 4(1): 27-31
28
Ayach - Gestação complicada por diabetes mellitus
Introdução
A ultrassonografia é método propedêutico
fundamental na obstetrícia moderna. Permite a
avaliação qualitativa do concepto e seus anexos e
da biometria embrionária e fetal. Os parâmetros
ecográficos têm permitido o cálculo da idade gestacional, avaliação do crescimento fetal, diagnóstico e tratamento de más-formações, avaliação da
vitalidade e maturidade fetal 1. O crescimento
fetal é o resultado do potencial genético, da oferta
de nutrientes e oxigênio e da regulação endócrina. Estes fatores determinam a trajetória do crescimento intra-uterino. A biometria embrionária e
fetal tem sido utilizadas para determinar a idade
gestacional, por isso fatores que influenciam no
crescimento fetal como hiperglicemia e hipertensão arterial poderiam dificultar a interpretação
dos dados.
Ultrassonografia de primeiro trimestre da
gestação
A ultrassonografia do primeiro trimestre da
gestação tem por finalidade avaliar o útero, o saco
gestacional e marcadores embrionários, que são
utilizados para o cálculo da idade gestacional e
rastreamento de anomalias cromossômicas. Os
principais marcadores do primeiro trimestre são o
diâmetro do saco gestacional (SG), a presença, a
característica e o diâmetro da vesícula vitelínica
(VV), a presença e o número de embriões, o comprimento crânio-nádegas (CCN), a medida da
translucência nucal (TN), a presença e comprimento dos ossos nasais (ON) e a doplervelocimetria do ducto venoso (DV). A presença de fatores
que interferem no crescimento embrionário, como
hipertensão arterial sistêmica e hiperglicemia
poderiam alterar as dimensões e características
destes marcadores e, conseqüentemente, reduzir a
precisão do cálculo da idade gestacional 2. Deste
modo a correlação direta entre a biometria do
embrião e seus anexos e a idade gestacional precisa ser realizada de modo criterioso, para reduzir
os erros de cálculo do tempo de gestação conseqüentes aos desvios de crescimento promovidos
pelo estado hemodinâmico e metabólico materno.
É fundamental, portanto, comparar a biometria
embrionária em gestantes diabéticas e não diabéticas.
Saco Gestacional
O saco gestacional pode ser visualizado pela
ultrassonografia transvaginal a partir da quarta
semana de gestação, quando mede cerca de cinco
milímetros. O diâmetro do SG correlaciona-se
com o prognóstico do desenvolvimento embrionário e pode ser utilizado para o cálculo da idade
gestacional 3. Análise prospectiva comparando o
diâmetro do SG e o prognóstico da gestação demonstrou que medidas menores que o quinto e
maiores que o 90º percentil relacionam-se a maior
prevalência de aborto espontâneo 4. Por outro
lado, não há até o momento, estudo clínico comparativo do diâmetro do SG em gestantes diabéticas e não diabéticas.
Vesícula vitelínica
A avaliação qualitativa e quantitativa de vesícula vitelínica é utilizada para predição do prognóstico da gestação. A medida da vesícula vitelínica correlaciona-se com a idade gestacional. O
diâmetro médio da Vesícula Vitelínica (VV) é
significativamente maior em gestantes com diabetes mellitus tipo 1 em comparação com gestantes
não diabéticas 5. Dentre as gestantes diabéticas, a
VV é maior nas gestantes com hemoglobina glicosilada igual ou superior a 6g% 5. A avaliação tridimensional também demonstrou diâmetros da
VV maiores em gestantes portadoras do diabetes
mellitus tipo 1 6, 7.
Estes achados sugerem que o meio metabólico
influencia o crescimento fetal desde o início da
gestação e, por isso, em gestações de mulheres
diabéticas com data da última menstruação incerta o cálculo da idade gestacional deve ser feita de
modo criterioso. O volume da VV quando menor
que o quinto e/ou maior que o 90º percentil relaciona-se a maior prevalência de aborto espontâneo 4, 8. Além disso, o meio interno da vesícula
vitelínica é diferente nas mulheres diabéticas.
Schoenfeld et al. encontraram diâmtero médio da
vesícula vitelínica 1,2 mm maior e níveis de prostaglandinas significativamente menores em gestantes diabéticas do tipo 1 quando comparadas a
vesículas vitelínicas de embriões de gestantes não
diabéticas, o que pode explicar a maior prevalência de más-formações fetais nas gestações complicadas por esta doença 9.
Translucência Nucal
A medida da translucência nucal (TN) tem sido utilizada como marcador de doenças genéticas, de cromossomopatias e cardiopatias. A medida da TN em fetos sem cromossomopatias demonstrou que os fetos de mães diabéticas gestaEURP 2012; 4(1): 27-31
29
cionais e pré-gestacionais têm TN mais espessa
quando comparados aos fetos de gestantes não
diabéticas 10. Kelekci et al. 11 observaram que TN
com dimensão acima do 95º percentil relaciona-se
com desenvolvimento de diabete gestacional e
macrossomia fetal 11, o que não foi confirmado
por Luchi et al. 12, que demonstram não haver
diferença na medida da TN em gestantes que desenvolveram e que não desenvolveram diabete
gestaciona 12l. A medida da TN também não se
correlaciona com o tempo de evolução do diabetes mellitus prévio à gestação, dose de insulina e
hemoglobina glicosilada e com o perfil glicêmico
diário 13.
Comprimento crânio-nádegas
Uma das principais medidas realizadas na ultrassonografia do primeiro trimestre da gestação
é a mensuração do comprimento crânio-nádegas
(CCN). O CCN é o parâmetro da biometria embrionária que apresenta maior correlação com a
idade gestacional, por ser pouco influenciado por
fatores que interferem no crescimento embrionário e fetal como hipertensão arterial e hiperglicemia e por isso tem sido utilizado para datar a gestação e corrigir eventuais erros que a data da última menstruação poderia produzir. Entretanto,
El Daouk et al. 14encontraram CCN, mensurado
entre 12 e 13 semanas de gestação por ocasião da
medida de TN, significativamente maior nos fetos
que nasceram grandes para idade gestacional
(62,7 ± 6,0 mm) em comparação aos fetos pequenos para idade gestacional (58,8 ± 6,9mm) ao nascimento. Como o estudo foi realizado em gestantes sem complicações, não se pode inferir sobre a
etiologia desta diferença, mas demonstra que o
CCN é influenciado por fatores constitucionais
que determinarão o tamanho e peso ao nascimento. O CCN maior que o esperado para idade gestacional entre 11 e 13 semanas relaciona-se a macrossomia fetal 15.
Uma alternativa à medida do CCN é a medida
do volume embrionário pela ultrassonografia
tridimensional 16 não encontraram diferença no
volume embrionário em gestações únicas e duplas e demonstraram boa correlação entre o volume fetal e a idade gestacional. Não há até o
momento, estudos sobre o volume embrionário
em gestações complicadas pelo diabetes mellitus.
Ultrassonografia obstétrica no segundo e terceiro trimestres
O crescimento fetal é influenciado pela glicemia materna e fetal. As possíveis interferências da
glicemia materna no crescimento embrionário
alteram os parâmetros da biometria e podem dificultar a sua relação com a idade gestacional calculada pela última menstruação. Mulder et al. 17
observaram padrões distintos de crescimento de
acordo com níveis de glicemia e hemoglobina
glicosilada. Há maior prevalência de macrossomia quando há níveis elevados destes marcadores. Apesar destas peculiaridades, a ultrassonografia tem papel relevante na monitorização do
crescimento fetal em gestantes diabéticas. A mensuração da biometria fetal de cada segmento corporal, periodicamente, pode contribuir para o
diagnóstico de desvios de crescimento fetal e para
o aprimoramento do tratamento do diabete na
gestação.
No segundo e terceiro trimestres da gestação,
os parâmetros da biometria fetal podem ser divididos didaticamente em pólo cefálico, tronco e
ossos longos. No pólo cefálico, destacam-se os
diâmetros bi-parietal e occipito-frontal, a circunferência craniana, o índice cefálico e a medida do
cerebelo. No tórax, a área cardíaca, a relação entre
as áreas cardíaca e torácica, a ecogenicidade pulmonar são os mais relevantes. No abdome, merecem destaque os diâmetros antero-posterior e
transverso e a circunferência abdominal. Por fim,
adquirem importância a medida da diáfise de
ossos longos, dentre os quais, destacamos úmero,
rádio, ulna, fêmur, tíbia e fíbula. A avaliação ecográfica dos anexos fetais como espessura placentária e área de secção do cordão umbilical também podem ser utilizada.
Fetos com tamanho maior do que o esperado
no segundo trimestre da gestação tem maior risco
de macrossomia. Thorsell et al. demonstraram que
a biometria fetal uma semana maior que o esperado para a idade gestacional aumenta em 59% o
risco do feto nascer com peso igual ou superior a
4000g 2.
O diâmetro biparietal, circunferência abdominal, peso fetal estimado e peso ao nascimento não
se correlacionam com níveis séricos maternos de
lipídios 18. O diâmetro biparietal e o peso ao nascimento são maiores nas gestantes com maior
resistência à insulina e menor reserva de células
beta-pancreáticas medidas pelos índices HOMAIR e HOMA-B19.
EURP 2012; 4(1): 27-31
30
A área de secção transversal do cordão umbilical é significativamente maior nos fetos macrossômicos filhos de mulheres diabéticas em comparação aos filhos de mães não diabéticas e apresenta boa correlação com peso ao nascimento 20.
Wong et al. 21 observaram que o diâmetro biparietal, circunferência abdominal e comprimento
do fêmur são maiores nos fetos de gestantes diabéticas tipo 1 e 2 e dentre estas, são maiores naquelas com hemoglobina glicosilada elevada,
demonstrando a influência da hiperglicemia materna no crescimento fetal.
Avaliação do crescimento fetal
A biometria fetal permite, também, o diagnóstico do crescimento fetal e sua classificação em
simétrico e assimétrico. A discordância entre os
parâmetros caracteriza o crescimento fetal assimétrico. Dentre estes, destaca-se a medida da circunferência abdominal (CA), que quando maior que
o esperado para idade gestacional permite o diagnóstico do crescimento fetal acelerado e, conseqüentemente, de fetos grandes para idade gestacional. Medida da CA acima do 90º percentil associado aos demais parâmetros da biometria
compatíveis com a idade gestacional caracterizam
fetos grandes para idade gestacional assimétricos
1.
Por outro lado, a medida da circunferência abdominal (CA) menor que o nonagésimo percentil
em dois exames sucessivos relaciona-se com fetos
com peso adequado para idade gestacional ao
nascimento 22. A CA medida pela ultrassonografia
entre 37 e 42 semanas é mais sensível do que a
medida da altura uterina para o rastreamento do
peso do recém-nascido, quando avaliada uma
semana antes do parto 23.
A comparação entre os níveis séricos maternos
de adipponectina, leptina e insulina de jejum e
índice HOMA-IR e a medida do DBP, circunferências, cefálica e abdominal e pesos estimados e
ao nascimento não demonstrou influencia destas
substâncias no crescimento fetal, o que se deve
provavelmente a maior influencia da glicemia,
insulina e fatores de crescimento fetais no próprio
crescimento 24.
Medida do Líquido Amniótico
A mensuração do líquido amniótico para cálculo do índice do líquido amniótico (ILA) tem
sido bastante utilizada na assistência pré-natal.
Apesar de confirmar uma associação entre diabeExperts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
tes tipo I da gravidez com o volume de líquido
amniótico, nos estudos mais recentes ainda não
há clareza sobre qual dos parâmetros metabólicos, materno ou fetal, estariam relacionados com
o ILA. Gestantes diabéticas tipo I apresentam
maiores ILA e níveis séricos de glicose e hemoglobina glicosilada na mãe e feto em comparação
a gestantes não diabéticas 25. Entretanto, estudos
recentes não demonstram correlação entre a média glicêmica e o ILA, em gestantes diabéticas
tipo I e II 26. Em mulheres com diabete gestacional, há correlação entre o nível de glicose do liquido amniótico, o ILA e o peso do recém nascido
27.
Considerações Finais
Deste modo, a ultrassonografia de segundo e
terceiro trimestres deveria ser utilizada para cálculo da idade gestacionais somente quando medidas mais eficientes e precisas como o CCN não
estiverem disponíveis. A biometria fetal isolada
na segunda metade da gestação em gestantes diabéticas pode induzir erros de cálculo da idade
gestacional e, por isso, deve ser usada com parcimônia. A biometria fetal seriada no segundo e
terceiro trimestres da gestação permitem, por sua
vez, acompanhar o crescimento fetal e o diagnóstico mais precoce dos desvios do crescimento.
Além disso, a medida do ILA permite inferir sobre o controle metabólico materno e fetal e, conseqüentemente, sobre o crescimento fetal. É, assim, ferramenta de grande utilidade na assistência pré-natal da mulher diabética.
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EURP 2012; 4(1): 27-31
Artigo de Revisão
Avaliação ecocardiográfica do prolapso valvar mitral
Echocardiographic evaluation of mitral valve prolapse
Gisele Oliveira Ribeiro Gomes 1
O Prolapso da valva mitral é caracterizado por alterações degenerativas do tecido valvar. A valva apresenta-se espessada, com os folhetos redundantes e alongados. O quadro clínico é bastante variável, podendo ser caracterizado por sintomas inespecíficos como dor toracica atípica, arritmias, tonturas, fadiga entre
outras, ou mesmo pacientes assintomáticos. Diversos critérios foram propostos para o diagnóstico ecocardiográfico do prolapso da valvar mitral. No início com o modo M, o bidimensional e atualmente, porém
ainda pouco utilizado pelo alto custo, o modo 3D. O objetivo deste trabalho é, através de uma revisão bibliográfica, determinar os critérios ecocardiográficos mais utilizados para o diagnóstico do prolapso valvar
mitral.
Palavras-chave: Ecocardiografia; Valva Mitral; Prolapso das Valvas Cardíacas.
1
25/02/2012.
Correspondências para Gisele Oliveira Ribeiro Gomes.
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The mitral valve prolapse is characterized by degenerative changes of the valve tissue. The valve has thickened, with elongated and redundant leaflets. The clinical presentation is highly variable and can be characterized by nonspecific symptoms such as atypical chest
pain, arrhythmia, dizziness, fatigue, among others, or
even asymptomatic patients. Several criteria have been
proposed for the echocardiographic diagnosis of mitral
valve prolapse. At the beginning with M mode, and
currently the two-dimensional, but still little used by
the high cost, the 3D mode. The objective of this work
is, through a literature review to determine the most
commonly used echocardiographic criteria for diagnosis of mitral valve prolapse.
Keywords: Echocardiography; Mitral Valve; Heart
Valve Prolapse.
EURP 2012; 4(1): 32-34
33
Gomes - Prolapso valvar mitral
Introdução
O prolapso da valva mitral é uma entidade clínica/ecocardiográfica reconhecida a mais ou menos 50 anos. Foi descrita pela primeira vez em
1963 por John B. Barlow. Clinicamente é caracterizada por um click sistólico acompanhado ou não
de sopro. Tal patologia era erroneamente atribuído à cardiopatia reumática. Inicialmente o prolapso mitral apresentava-se com a patologia valvar mais frequente, atingindo cerca de 17% da
população assintomática; com a análise ecocardiográfica, mais recentemente, essa porcentagem
encontra-se em torno de 3% 1. Com o advento da
ecocardiografia, especialmente o bidimensional,
foi possível estabelecer melhor a avaliação anatômica e funcional da valva mitral.
Ecocardiograficamente é definido como o abaulamento de estruturas da valva mitral para o
interior do átrio esquerdo durante a sístole ventricular 1, 2.
Deve-se lembrar que diferentes cortes avaliam
porções distintas da valva e que o diagnóstico do
prolapso pode ser realizado em um determinado
corte e não seja visualizado em outros.
Anatomia
O funcionamento adequado da valva mitral
depende de todas as estruturas que formam o
complexo valvar que são: os folhetos, o anel, as
cordoalhas tendíneas, os músculos papilares, o
átrio e o ventrículo esquerdo.
Anatomicamente a valva mitral é composta
por dois folhetos:
• O folheto anterior, aórtico ou septal apresenta uma pequena área de inserção no
anel mitral (cerca de 1/3 da extensão do
anel) e uma ampla extensão.
• O folheto posterior ou mural tem característica oposta: com ampla área de inserção
anular (2/3 do anel mitral) e pequena extensão, fazendo com que tal folheto apresente uma amplitude de movimento bem
menor quando comparado ao folheto anterior.
Pela classificação de Carpentier de 1983 3 os folhetos da valva mitral anterior e posterior se
dividem respectivamente em 3 segmentos cada
um (A1, A2, A3 e P1, P2, P3) que se correlacionam anatomicamente entre si. Nao é raro encontrar variações anatômicas desse padrão, no entanto, isso nao se traduz em anomalias valvares 1. Os
dois folhetos se separam por duas comissuras:
póstero-medial e anterolateral.
O sistema de sustentação valvar é constituido
pelas cordas tendíneas e os músculos papilares.
Os folhetos são sustentados pelas cordas tendíneas que são conectadas à face ventricular dos
folhetos e ligadas a dois grupos de músculos papilares situados bem a baixo das comissuras.
Um fator relevante para a avaliaçao do Prolapso Mitral é a chamada zona de coaptação, que é a
linha do fechamento valvar, o local onde os folhetos se encontram quando a valva se fecha.
Aspecto também importante é o anel mitral:
uma estrutura rígida, fibrosa, com as bordas situadas em diferentes níveis craniocaudais; estrutura
assimétrica e não plana 4.
Etiologia
O prolapso Mitral pode ser 1:
1. Primário: quando é a principal anomalia
da valva, ou
2. Secundário: quando se relaciona a outras
disfunções
cardiovasculares,
neurohormonais ou reumáticas.
O prolapso dito primário ou idiopático se apresenta na maioria dos casos com alterações anátomo funcionais e alterações degenerativas que
afetam o tecido ocorrendo acometimento mixomatoso da valva. Apresenta maior incidência familiar devido a transmissão autossômica dominante. Os folhetos encontram-se espessados, redundantes, com saliências (domos) que se projetam em direção ao átrio esquerdo durante a sístole ventricular. As cordoalhas são longas, podendo estar espessadas ou delgadas, sendo a ruptura
uma complicação frequente.
Os portadores do prolapso valvar mitral, são
na grande maioria das vezes asssintomáticos.
Quando apresentam sintomas, esses são bastante
diversos e inespecíficos, tais como, dor precordial,
fadiga, palpitações, dispnéia, entre outros. A evolução dos pacientes com prolapso mitral é na
maioria das vezes benigna, mas podem ocorrer
complicações graves (insuficiência mitral, acidentes cérebro- vasculares, arritmias graves e até
morte súbita) 1.
Diagnóstico
Vários critérios foram propostos para o diagnóstico do prolapso valvar mitral. Inicialmente
era utilizado o Modo M, no qual se observava a
redundância das cúspides, o espessamento dos
EURP 2012; 4(1): 32-34
34
Gomes - Prolapso valvar mitral
folhetos e o movimento mesotelesistólico posterior da valva. 4.
Atualmente, o mais amplamente utilizado é a
ecocardiografia bidimensional 4. Diversos cortes
são utilizados para análise dos componentes da
valva mitral 2.
No corte apical quatro câmaras, são observadas, com mais facilidade, projeções que simulam
alterações e, portanto a avaliação deve ser mais
criteriosa nesta incidência. Nos cortes longitudinais (tanto longitudinal paraesternal como longitudinal apical) tais alterações são menos comuns;
desta maneira, os cortes longitudinais são considerados mais específicos para o diagnóstico do
Prolapso Valvar Mitral 1, 4.
Define-se o diagnóstico de prolapso mitral no
corte apical quatro câmaras, o movimento superior, de um ou mais componentes valvares, com
medida superior a 5 (cinco) mm, com relação ao
plano do anel mitral; desde que a borda de coaptação das cúspides esteja também deslocada no
mesmo sentido e localizada, pelo menos, ao nível
do plano anular 1, 2, 5. Considera-se anormal os
deslocamentos sistólicos posteriores dos componentes valvares, com relação ao plano do anel
valvar mitral, maiores que 2 (dois) mm nos cortes
longitudinais 1, 5.
O exame ecocardiográfico é considerado padrão ouro para o diagnóstico do prolapso valvar
mitral, e é correto dizer que o diagnóstico de prolapso valvar mitral pode ser realizado em qualquer corte ecocardiográfico (longitudinal paraesternal, longitudinal apical, quatro câmaras, etc.) 1,
2, 4. É importante também não se esquecer de que
a patologia é também clínica, que há uma incidência familiar aumentada da doença mixomatosa mitral e a ecocardiografia deve ser associada às
evidências clínicas da Síndrome de Barlow.
Faz-se necessário lembrar ainda de que em virtude do anel mitral ser uma estrutura complexa e
tridimensional e da valva mitral ser composta por
diversos segmentos o diagnóstico de prolapso da
valva mitral dependerá do corte ecocardiográfico
no qual se observa a porção anatômica valvar
envolvida no processo da patologia e que isso
ocorre de uma maneira assimétrica 1, 4.
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EURP 2012; 4(1): 32-34
Artigo de Revisão
Ultrassonografia e o câncer da tireóide
Ultrasonography and thyroid cancer
Antonio José Ribeiro Filho 1
Esta revisão descreve as características ecográficas dos nódulos da tireóide e o risco de câncer da tireóide. Os fatores predisponentes à formação de nódulos e suas diferentes formas de se apresentarem à ultrassonografia, são vistas com ênfase. A ultrassonografia é fácil de executar, disponível para a população brasileira, não envolve radiação ionizante e é facilmente combinado com citologia aspirativa com agulha fina
(PAAF). Desta forma, a ultrassonografia de alta resolução aliada ao Doppler colorido, torna-se um modelo
satisfatório para avaliação das características específicas e da natureza dos nódulos, enquanto a PAAF ajuda na precisão do diagnóstico. Este trabalho discute o papel da ultrassonografia no diagnóstico diferencial
dos nódulos suspeitos e a indicação da realização de PAAF.
Palavras-chave: Glândula Tireóide; Nódulo da Glândula Tireóide; Diagnóstico diferencial; Ultrassonografia.
1
25/02/2012.
Correspondências para Antonio José Ribeiro Filho.
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
This review describes the sonographic features of thyroid nodules and thyroid cancer risk. Factors predisposing to the formation of nodules and their different
ways of presenting themselves to the ultrasound, are
viewed with emphasis. Ultrasound is easy to implement, available for the Brazilian population, involves
no ionizing radiation and is easily combined with fine
needle aspiration cytology (FNAC). Thus, high resolution ultrasound combined with color Doppler is a suitable model for evaluation of the specific characteristics
and nature of the nodules as FNAC help the accuracy
of diagnosis. This paper discusses the role of ultrasonography in the differential diagnosis of suspicious
nodules and the indication of performing FNAC.
Keywords: Thyroid Gland; Thyroid Nodule; Diagnosis, Differential; Ultrasonography.
EURP 2012; 4(1): 35-40
36
Ribeiro Filho - Câncer da tireóide
Introdução
Muitas doenças da tireóide podem se apresentar clinicamente com um ou mais nódulos tireoidianos. A detecção de nódulos tornou-se mais
comum com o uso generalizado da ultrassonografia e apesar de representarem problemas clínicos
comuns e controversos, este método é o principal
suporte para detectar e estabelecer o diagnóstico
diferencial de nódulos, bem como servir de guia
para a punção aspirativa com agulha fina (PAAF).
Estima-se que cerca de 10% dos adultos possuem nódulos da tireóide palpáveis 1. Estudos epidemiológicos estimam que a incidência de nódulos da tireóide varie de 6,5% em estudos de exame
físico e de pelo menos 50% dos estudos patológicos 2, com as mulheres sendo mais frequentemente afetadas que os homens. A ultrassonografia é
muito mais sensível do que a palpação detectando nódulos em cerca de 41% da população e 48%
de nódulos adicionais 3. Apesar de a doença tireoidiana nodular ser relativamente comum, o câncer tireoidiano é raro e representa menos de 2,5%
de todas as neoplasias malignas 4. A American
Cancer Society estimou mais de 37.000 novos casos
de câncer da tireóide nos Estados Unidos em 2009
e a estimativa de óbitos por câncer de tireóide foi
de apenas 0,2% do total 5. A exposição à radiação
ionizante (importante fator de risco para carcinoma), deficiência de iodo, tireoidites, múltiplas
síndromes neoplásicas endócrinas e hiperplasia
benigna são as principais causas de formação nodular, aumentando o risco de câncer da tireóde 4
Novas tecnologias associadas à ultrassonografia aumentaram a sensibilidade na detecção do
câncer da tireóide. Ainda que a maioria esmagadora dos nódulos tireoidianos seja benigna, o desafio clínico é distinguir os poucos nódulos malignos significativos dos muitos benignos e, assim, identificar os pacientes em que a excisão cirúrgica é realmente indicada, desta forma, estudos ecográficos de imagem e citologia de agulha
fina (PAAF), são as principais ferramentas utilizadas pelo clínico 6.
História clínica
Pacientes com nódulo na tireóide deve ser avaliado com história clínica e exame físico completo.
Elementos importantes da história clínica do paciente que aumentam a probabilidade de malignidade como radiação, síndromes genéticas, sexo
masculino e achado ecográfico de um nódulo
hipoecóico deve levar a PAAF, mesmo na ausência de outras características importantes 4. Assim
como, História de um parente de primeiro grau
com câncer de tireóide deve ser cuidadosamente
avaliada, principalmente ao considerar a ocorrência de câncer de tireóide familiar não medular.
Câncer da tireóide
A incidência do câncer da tireóide é baixa e,
mesmo surgindo, é considerada indolente 4. Dados do programa do Instituto Nacional do câncer
(SEER) dos Estados Unidos revelaram que em 20
anos a taxa de sobrevivência foi de 99% para pacientes com precoce diagnóstico e tratamento para carcinoma papilífero. Aqueles que não trataram imediatamente em 20 anos, a taxa de sobrevida foi de 97% 7. Os achados da literatura levam
a uma seria reflexão, por parte dos especialistas,
quais nódulos de fato devem ser observados ou
abordados cirurgicamente. Discutiremos os achados ecográficos determinantes para esta orientação.
Estudos de imagem
Imagens nodulares da tireóide podem ser visibilizados pela TC (tomografia computadorizada)
e por estudos de medicina nuclear 4. Todavia, a
ultrassonografia com o uso de transdutores lineares de alta frequência (7,5 a 16 MHz) é hoje o método de imagem de escolha para avaliação dos
nódulos da tireóide 6, muito precisa e sensível
para detectar nódulos, dimensioná-los com precisão, identificar suas características, pode avaliar
alterações parenquimatosas difusas, ausente de
radiação ionizante, baixo custo, não invasivo,
muito embora limitado em diferenciar tumores
benignos e maligno.
O estudo Power Doppler e Doppler colorido
têm sido amplamente estudados como importantes coadjuvantes no diagnóstico de nódulo suspeito. Vários estudos mostraram que nódulos
neoplásicos (adenomas e carcinomas) contêm
sinais importantes de fluxo interno, por outro
lado, nódulos císticos colóides são praticamente
desprovidos de fluxo 8. No entanto, vários estudos têm demonstrado que índice de resistência
(IR) e velocidade sistólica máxima (MSV) não
devem ser usados como parâmetros únicos para
diferenciar nódulo benigno de maligno 9.
EURP 2012; 4(1): 35-40
37
Características ultrassonográficas dos nódulos tireoidianos
A nomenclatura nódulo é usada para descrever uma condição patológica da glândula tireóide
tanto para cistos quanto para massas sólidas. Os
achados mais comuns são nódulos completamente císticos, podendo estes possuir colóides internos ou sangue, passando a se chamarem de cistos
colóides e hemorrágicos respectivamente 4. A
maioria dos nódulos sólidos da tireóide são benignos, chamados de adenomatóides, mas outros
nódulos sólidos também poderão ser encontrados
em Tireoidite de Hashimoto, os chamados hiperplásicos 10. Nódulos sólidos neoplásicos incluem
adenomas foliculares benigno, carcinoma folicular, adenomas de células hurthle, carcinomas de
células Hurthle, carcinoma papilar, carcinoma
medular, carcinoma anaplásico, linfomas primário da tireóide e doença metastática 2.
Durante o exame, o ultrassonografista deve
descrever a posição de cada nódulo, suas medidas (longitudinal, ântero-posterior e transversal),
ecotextura (sólido, misto ou cístico), ecogenicidade (anecóicas, isoecóicas, hipoecóicas e hiperecóicos), características das margens e presença de
halo periférico, presença de calcificações internas
(micro ou macro calcificações) e presença de linfonodos cervical. O achado de múltiplos nódulos
deve ser visto com cautela, onde todos os nódulos
devem ser avaliados quanto suas características
benignas ou malignas 11.
Tamanho do nódulo
A literatura recomenda PAAF em todos os nódulos sólidos maiores que 1 cm 2. Nódulos menores de 1 cm podem ser acompanhados anualmente e ainda que tamanho não seja critério para benigno ou maligno, porém determina para decisão
de biópsia. A ultrassonografia entra como uma
grande aliada a PAAF em abordar nódulos não
palpáveis e está associada a uma menor taxa de
resultados falso-negativos 12. A PAAF está indicada também para situações de crescimento do
nódulo, invasão extra capsular e presença de linfonodos cervicais suspeitos. Pacientes com história familiar de carcinoma medular ou paciente do
sexo masculino também deve levar a PAAF.
Principais características na abordagem dos
nódulos
A aparência e o tamanho do nódulo são as duas principais características para decidir se deve
ser aspirado por agulha fina e o nódulo puramente cístico é o único achado considerado benigno 4.
Ainda que não haja nenhuma característica totalmente sensível e específica para o câncer 13, a
combinação de vários fatores dentro de um padrão estabelecido será fundamental para triagem
destes nódulos 14. Para os nódulos benignos, existem cinco modelos que tem sido demonstrado
com alta especificidade 15 e para os nódulos suspeitos abordaremos os padrões ecográficos preocupantes que sugerem biópsia.
Padrões associados à benignidade
1. Nódulos císticos com ou sem foco ecogênico interno
Nódulos fluidos com menos de 10 mm, solitários ou múltiplos, são considerados benignos e
acredita-se serem oriundos de hiperplasia nodular da tireóide levando a cistos colóides 14. Dentro
destes cistos observamos pequenos focos ecogênicos formando reverberação posterior, conhecidos
como cauda de cometa.
2. Padrão em favo de mel
O padrão de favo de mel aparece como inúmeros cistos separados por finas septações 14 e não é
considerado neoplásico. Utilizando transdutores
de alta freqüência é possível observar, na imagem
de favo de mel, focos ecogênicos internos e a
maioria são avascular ou pobremente vascular 15.
Estes focos ecogênicos não devem ser confundidos com micro calcificações, pois apenas correspondem a conexões das paredes finas dos cistos.
Em um estudo, o aspecto morfológico de favo de
mel foi 100% específico para hiperplasia nodular
benigna 16. Em outro estudo, todos os 210 nódulos
com o aspecto de favo de mel foram benignos e
196 dos 210 nódulos foram lidos como cisto colóide à luz da histopatologia 15.
3. Inúmeras pequenas nodulações
Grande número de pequenos nódulos hipoecóicos em todos os lobos, separados por traves
ecogênicas, é outro padrão de benignidade 14,
sendo múltiplos folículos linfóides com envolvimento fibrótico. Segunda a literatura, este achado
tem 95% de valor preditivo positivo para tireoidite de Hashimoto 17 e outros como hiperplasia nodular e adenomas folicular. Porém, 16% dos maiores nódulos são malignos, usualmente carcinoma papilífero e raramente linfoma. Sendo, portan-
EURP 2012; 4(1): 35-40
38
to, uma incidência maior do que a população geral, devendo ser biopsiados 10.
4. Marcadamente hipercóico
Um nódulo hiperecogênico ao ultrasom é considerado 100% específico para benignidade 15.
Segundo vários autores, embora raros nódulos
malignos serem hiperecóicos, este achado ecográfico deve pensar em benignidade. Este padrão
pode ser um nódulo colóide ou tireoidite nodular
focal de Hashimoto.
Padrões ultrassonográficos suspeitos de malignidade
1. Nódulos sólidos hipoecóicos com discretos focos
ecogênicos
Mesmo sendo a ultrassonografia o método de
escolha para o estudo de imagem para os nódulos
tireoidianos, não se permite caracterizar um nódulo com aspecto maligno. Todavia, os achados
ecográficos de hipoecogenicidade, predomínio de
vascularização central à periférica, micro calcificações, margens irregulares e ausência de halo
são aspectos que têm sido sistematicamente associados com malignidade.
É consenso na literatura que nódulo hipoecóico com presença de micro calcificações está intimamente relacionado ao carcinoma papilífero 14.
Comparando com os demais nódulos da glândula, é sabido que em 86 a 90% do carcinoma papilífero estes nódulos são hipoecóicos 18. Outros estudos mostraram que esta afirmação foi contundente para pequenos tumores de 8 a 15 mm, demonstrando que 87% desses tumores foram hipoecóicos 11.
Ainda que hipoecogenicidade isoladamente
não seja específico, pois um grande número de
nódulos benignos têm aparência semelhante, a
combinação com outra característica que tenha
alta especificidade trará um alto padrão para
PAAF.
Especificidade de micro calcificações para malignidade é de 93 a 97% 11. A sensibilidade é menor, apenas em 42% dos carcinomas papilíferos
que contem micro calcificações 18, porém o valor
preditivo positivo para micro calcificações tem
sido demonstrado em 70 a 71% 19. Durante a realização da ultrassonografia, micro calcificações
não são visualizadas, porém ocorrendo agrupamento com sombra acústica posterior poderão ser
vistos.
2. Nódulos sólidos hipoecóicos com grosseira calcificação central
O padrão ecográfico de hipoecogenicidade associado a grosseira calcificação central, deve recomendar biópsia aspirativa com agulha fina
(PAAF). Embora este achado possa ser visto em
nódulos císticos em observação, este padrão deve-se pensar em carcinoma papilífero ou medular
14. A grande maioria deste padrão ecográfico é
carcinoma papilífero, levando em consideração a
raridade do medular (3-5%).
Recomenda-se o cuidado de avaliar ambos os
lobos a busca de nódulos multicêntricos, diante
do achado de calcificação grosseira central. Assim
como, deve existir igual preocupação para carcinoma medular diante de um nódulo em sexo
masculino. Portanto, a PAAF está recomendada
diante de nódulo hipoecóico com calcificação
grosseira central.
3. Nódulo sólido homogêneo ovalado com cápsula
fina
Estes nódulos sólidos se apresentam com ecotextura homogênea, são ovais e com fina cápsula.
Tais lesões ainda podem ser isoecóicos, hipoecoicas ou hiperecoicas 14, sendo portanto difícil definir benignidade e malignidade.
A literatura descreve hipoecogenicidade, halo
e um maior tamanho do nódulo favoráveis a carcinoma folicular 20. No entanto, tais características
ainda faltam especificidade e, portanto, a PAAF
deve ser recomendada. A literatura é clara na
indicação de lobectomia ou tireoidectomia diante
de um diagnóstico citológico de lesão folicular,
todavia, a mesma é insuficiente para excluir invasão vascular ou capsular, sendo estes o fator diferenciador entre adenoma folicular e carcinoma
folicular (folicular, variante folicular e carcinoma
papilífero).
do
4. Sombra refratária nas bordas de um nódulo sóli-
A sombra refratária ocorre no momento de
dois tecidos com diferentes sons de propagação
de velocidades ao ângulo oblíquo a onda sonora.
Uma sombra refratária na borda de um nódulo
aumenta a possibilidade de ser maligno. Outros
autores descrevem a falta de especificidade para
este achado, bem como, aumento da vascularização central ou periférica, margens irregulares e
presença ou não de halo pode ser visto em nódulos benignos ou malignos 4.
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39
Recomendações das sociedades
Diversas sociedades têm descrito diretrizes para orientar quando realizar biópsia de nódulo
suspeito de tireóide. As recomendações são baseadas em diferentes posições conforme investigações científicas 1. O tamanho do nódulo e suas
características são os pilares para estas orienta-
ções. As recomendações da Associação Americana de Tireóide (ATA) e da Sociedade de radiologistas em ultrassonografia (SUR) estão resumidas
na tabela 1.
Tabela 1. Diretrizes para recomendações de punção aspirativa por agulha fina(PAAF) de nódulo da tireóide, critérios para biópsia segundo a Associação Americana de Tireóide (ATA) e Sociedade de Radiologistas
em Ultrassonogafia (SUR).
Tamanho (mm)
Recomendação ATA
Recomendação SUR
5-10
10-15
15-20
>20
PAAF se fatores de risco clínico e fatores sus- Nenhuma recomendação
peitos ultrassonográficos
PAAF se nódulo contém micro calcificações Fortemente considerar PAAF se nódulo contém
ou são sólidos
micro calcificações
PAAF se nódulo contém micro calcificações, é Fortemente considerar PAAF se nódulos conter
sólido ou é tanto sólido e cístico com fatores micro calcificações ou é sólido com calcificações
suspeitos
grosseiras
para o puramente cístico
micro calcificações, é sólida com calcificações
PAAF para todos os nódulos com exceção Fortemente considerar PAAF se nódulo contém
grosseiras, tanto é sólido e cístico ou é cístico com
nódulo mural ou substancial crescimento
Embora vários cenários não estejam presentes
nesta tabela como o valor do TSH e presença de
vários nódulos similares na glândula, por outro
lado, esta prevê orientações para a maioria dos
nódulos. Conforme orientação da ATA, a PAAF
deve ser realizada se o valor do TSH é elevado ou
normal e outros critérios ecográficos estão presentes. Assim como, um baixo nível de TSH deve
fazer cintilografia. As recomendações da ATA na
tabela 1 são para nódulos iso ou hipofuncionantes em pacientes com TSH baixo ou pacientes
TSH normal ou baixo. As duas sociedades recomendam biópsia de linfonodos anormais à ultrassonografia.
Nenhum dos critérios de orientações já descrito pelas diversas sociedades é totalmente aceito,
embora vários estudos tenham tentado validar a
eficácia do guidelines. Esta polemica tem sido
principalmente para os pacientes com pequeno
volume de câncer diferenciado da tireóide.
Nódulo da tireóide é um dos achados patológicos mais freqüentes da glândula, freqüentemente pode ser diagnosticada clinicamente, mas muiExperts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
tas vezes os achados clínicos podem ser inconclusivos. Nestes casos os estudos por imagem associado a punção por agulha fina guiado pelo ultrasom, podem ser úteis na conclusão diagnóstica. A
ultrassonografia é um exame de baixo custo e
fácil acesso, quando comparada aos demais métodos de imagem. Com o advento de equipamentos de alta resolução, a ultrassonografia se tornou
o método de imagem de primeira escolha nos
casos suspeitos de nódulos ligados ao câncer. O
ultrassonografista deve estar preparado para realizar um exame que proporcione ao médico assistente, dados confiáveis para uma tomada de decisões. Isto somente será possível com os conhecimentos das novas tecnologias do ultrasom ligado
ao estudo Doppler color e dos critérios ecográficos utilizados pelas associações competentes. Apesar de vários consensos terem sido publicados
acerca das características suspeitas de nódulos e
câncer da tireóide, ainda serão necessários outros
estudos apropriados para diferentes regiões ou
países.
EURP 2012; 4(1): 35-40
40
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Artigo de Revisão
Acompanhamento ultrassonográfico de mioma uterino
durante a gestação
Ultrasonography follow-up of uterine leiomyoma during pregnancy
Rebeca Saliba Ferreira Bortone 1
Os tumores benignos mais comuns em mulheres com idade fértil são os leiomiomas uterinos. A incidência tem aumentado nas últimas décadas como consequência do adiamento da gestação. Apesar de danos
materno-fetais ocorrer apenas em pequena parcela das pacientes, a presença de miomas durante a gestação
pode causar implantação inadequada do embrião, dor, anemia, compressão fetal, restrição de crescimento
fetal, trabalho de parto prematuro e descolamento prematuro de placenta. A literatura sugere seguimento
com ultrassonografia mensal e estudo Doppler iniciando-se na vigésima sexta semana. O objetivo é a avaliação da circulação feto-placentária e eventual presença de acretismo placentário, a qual é mais comum após
miomectomia. O tratamento ideal da leiomiomatose na gestação é clínico, podendo ser indicada ressecção
apenas se houver dor persistente ao uso de medicação, como em caso de torção de miomas pediculados, ou
se houver sangramento, infecção, degeneração, dor ou retenção urinária em leiomiomas cervicais. Miomectomia no momento do parto deve ser evitada por aumentar o risco de hemorragia. A detecção de miomatose uterina ao exame ultrassonográfico na gravidez, deve ser avaliada com muito critério e sempre levando
em conta o quadro clínico de cada paciente.
Palavras-chave: Mioma; Complicações na Gravidez; gravidez, Ultrassonografia.
1
28/02/2012.
Correspondências para Rebeca Saliba Ferreira Bortone.
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The most common benign tumors in women of childbearing
age are uterine leiomyomas. The incidence has increased in
recent decades as a consequence of postponing pregnancy.
Although maternal-fetal damage occurs only in small number of patients, the presence of fibroids during pregnancy
can cause poor implantation of the embryo, pain, anemia,
fetal compression, fetal growth restriction, premature labor
and placenta previa. The literature suggests follow-up with
Doppler ultrasound and monthly beginning in the twentysixth week. The objective is the evaluation of fetal-placental
and possible presence of accretion, which is more common
after myomectomy. The ideal treatment of leiomyomata
during pregnancy is clinical, resection may be indicated only
if there is persistent pain medication, as in the case of torsion
of pedunculated fibroids, or if there is bleeding, infection,
degeneration, pain, or urinary retention in cervical
leiomyomas. Myomectomy at delivery should be avoided to
potentiate the risk of bleeding. The detection of uterine fibroids by ultrasound in pregnancy should be evaluated with
great care and always taking into account the clinical condition of each patient.
Keywords: Myoma; Pregnancy Complications; Ultrasonography.
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42
Bortone - Mioma uterino durante a gestação
Introdução
Os tumores benignos mais comuns em mulheres são os leiomiomas uterinos, ocorrendo em 20 a
30% das mulheres em idade reprodutiva, com
incidência ainda incerta na gravidez, variando de
0,1% a 12,5% 1. Sendo assim, na obstetrícia contemporânea, está cada vez mais comum o manejo
da gestante com miomatose, principalmente pelo
diagnóstico prévio que as futuras gestantes possuem e tendência crescente do adiamento da gravidez 2.
Modificações do útero miomatoso com a gravidez
Devido à hipertrofia endometrial, maior vascularização local e alterações dos receptores locais
aos esteróides, há um aumento da possibilidade
de crescimento do leiomioma durante a gravidez.
Por outro lado, outros fatores favorecem a degeneração desses nódulos como: fatores de crescimento local, a própria atividade uterina no trabalho de parto, mecanismos endócrinos relacionados à lactação (insulina, hormônio lactógenoplacentário e esteróides), além da involução uterina no pós-parto retornando à condição circulatória anterior. A degeneração benigna é a mais
comum (vermelha e hialina). A degeneração sarcomatosa, maligna e mais temida, felizmente só é
observada em 0,5% dos leiomiomas 3.
Geralmente a literatura tende a subestimar a
prevalência de miomas na gestação e superestimar as complicações atribuídas a eles. É dominante a observação na literatura médica que a
maioria dos miomas não apresenta mudança de
volume significativa durante a gravidez, ao contrário da opinião popular, e aqueles que crescem
tendem a expandir principalmente no primeiro
trimestre 4. Além disso, idade materna avançada,
índice de massa corpórea e paridade estão aparentemente correlacionados à variação volumétrica dos miomas na gravidez 5.
Miomas versus infertilidade
O papel do mioma na infertilidade e na implantação do embrião ainda não está claro. Algumas teorias são aceitas, como a de que miomas
submucosos causam distorção na cavidade endometrial, podem alterar o transporte de gametas
e embriões por obstrução dos óstios tubários ou
por alteração da contratilidade uterina, além de
que a compressão endometrial pode prejudicar a
implantação do embrião. Miomas parecem alterar
a vasculatura uterina por expressão anormal de
fatores angiogênicos e inflamatórios. Fatores envolvidos no processo de fibrose também poderiam ter efeito prejudicial 6.
Complicações no curso da gravidez
Gestação com miomatose é de alto risco 7 podendo causar consequências de gravidade variada.
Os relatos da literatura são conflitantes sobre
as chamadas complicações de miomas na gravidez, não havendo ainda dados suficientes para o
estabelecimento da estratégia de gestão ideal 2.
Embora a maioria das gestações não seja afetada
pela presença de leiomiomas, temos que ter maior
atenção aos submucosos de grande volume e aos
retroplacentários por se associarem a um risco
aumentado de complicações incluindo a dor (devido a sua degeneração), sangramento vaginal,
descolamento prematuro de placenta, restrição de
crescimento intra-uterino e trabalho de parto
prematuro 4.
Leiomiomas cervicais aumentam a possibilidade de cesariana e apresentação anômala 8, sendo que a apresentação pélvica é a mais comum 7.
A prevalência de miomas cervicais clinicamente
evidentes em uma gravidez é inferior a 1% 9.
Controle no pré-natal
Freqüentes avaliações ultrassonográficas são
necessárias durante a gravidez visando verificar o
número, localização e alteração volumétrica dos
nódulos miomatosos uterinos, assim como estabelecer se há ou não contato com a placenta 8. O
monitoramento do crescimento fetal deve ser realizado, atentando para o risco da compressão fetal, principalmente por leiomiomas submucosos
do corpo uterino 3.
Sugere-se controle ecográfico mensal e, a partir
da vigésima sexta semana, complementação pelo
estudo Doppler com o intuito de não somente
avaliar a circulação feto-placentária, como também a eventual presença de acretismo placentário, mais freqüente após miomectomia 3.
Tratamento
A miomectomia na pré-concepção com objetivo de melhorar o resultado reprodutivo deve ser
considerada individualmente, apenas para aquelas mulheres com história de perdas gestacionais
recorrentes, com grandes miomas submucosos e
EURP 2012; 4(1): 41-43
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Bortone - Mioma uterino durante a gestação
nenhuma outra causa justificável de abortamento
de repetição 4.
Degeneração ou torção do pedículo pode causar dores. Devemos, sempre que possível, controlar uma complicação do mioma clinicamente e
considerar sua ressecção no futuro 8. Miomectomia durante a gestação deve ser reservada para
miomas subserosos ou pediculados com dor não
responsiva à terapia clínica e que estão no primeiro ou segundo trimestre da gravidez 4. Pode ser
indicada intervenção cirúrgica em leiomioma
cervical se houver sangramento, infecção, degeneração, dor ou retenção urinária. Exame ultrassonográfico e ressonância nuclear magnética ajudam a elucidar a suspeita clínica 9.
Miomectomia no momento do parto está associada a aumento da morbidade por hemorragia,
devendo ser prosseguida com cautela apenas em
pacientes selecionados 4.
Embora esteja sedimentada a idéia de que a
leiomiomatose possa trazer complicações na gravidez em uma pequena parcela dos casos, devemos na prática clínica, sempre orientar as pacientes sobre os principais riscos de sua gestação com
o alarde necessário.
A ultrassonografia é um instrumento precioso
para diagnóstico e controle da leiomiomatose e
do crescimento fetal, porém o bom senso deve
sempre prevalecer. Frente a um achado ultrassonográfico anormal, é importante avaliar cuidadosamente se isso seria a explicação para os sintomas da paciente ou se representaria apenas um
achado incidental 10.
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Jan/Mar 2012

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