Segredos em radiologia KATZ MATH GROSKIN

Transcrição

Douglas S. Katz, MD
Assistant Professor of Radiology State University of New York at Stony Brook
Stony Brook, New York
Associate Attending Radiologist
Winthrop-University Hospital
Mineola, New York
Kevln R. Math, MD
Assistant Professor of Radiology
Albert Einsteín College of Medicine
Attending Radiologist
Physician-in-Charge of
Musculoskeletal Imaging
Beth Israel Medical Center
New York, New York
Stuart A. Groskin, MD
Associate Professor of Radiology and Medicine State University of New
York Health Science Center at Syracuse
Attending Radiologist
Chief, Section of Thoracic Imaging
University Hospital
Syracuse, New York
SEGREDOS
EM
RADIOLOGIA
RESPOSTAS NECESSÁRIAS
AO DIA-A-DIA EM ROUNDS,
NA CLÍNICA, EM EXAMES
ORAIS E ESCRITOS
lü reimpressão
2002
Consultoria, supervisão e revisão técnica desta edição:
Livio Nanni
Professor Doutor do Departamento de Radiologia
da Faculdade de Ciências Médicas
da UNICAMP.
Obra originalmente publicada sob o título Radiology secrets
© Hanley & Belfus, Inc., 1998 ISBN 1-56053-158-4
Capa: Joaquim da Fonseca Preparação do original: Sandro W. Andretta Supervisão editorial:
Letícia Bispo de Lima Editoração eletrônica: Laser House - m.q.o.f.
Reservados iodos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à
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Colaboradores
Michael M. Abiri, M.D.
Chairman and Associate Professor, Department of Radiology, Albert Einstein College of Medicine; Chairman, Department of
Radiology, Beth Israel Medical Center, New York, New York
Ralf R. Barckhausen, M.D.
Chief Resident, Department of Diagnostic Radiology, Long Island College Hospital, Brooklyn, New York
Julie Barudin, M.D.
Department of Radiology and Breast Imaging, Hackensack University Medical Center, Hackensack, New Jersey
Richard D. Bellah, M.D.
Associate Professor of Radiology and Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine; Department of Radiology,
Children's Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania
Robert J. Botash, M.D.
Assistant Professor, Department of Radiology, State University of New York Health Science Center at Syracuse, Syracuse, New York
Fred D. Cushner, M.D.
Director, Insall-Scott-Kelly Institute for Orthopaedics and Sports Medicine, New York, New York
Douglas R. DeCorato, M.D.
Assistant Professor of Radiology, Albert Einstein College of Medicine; Attending Radiologist, Beth Israel Medical Center, New
York, New York
Corey D. Eber, M.D.
Assistant Professor, Department of Radiology, Albert Einstein College of Medicine, Beth Israel Medical Center, New York, New
York
Ali M. Gharagozloo, M.D.
Clinical Instructor, Department of Radiology, State University of New York Health Science Center at Syracuse, Syracuse, New York
VI COLABORADORES
Bernard Ghelman, M.D.
Associate Professor of Radiology, Cornell University Medical College; Attending Radiologist, Hospital for Special Surgery, New
York, New York
Eric L. Gingold, Ph.D.
Diagnostic Imaging Physicist, Department of Radiology, Hospital of the University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania
Louise B. Godine, M.D.
Assistant Professor of Radiology, Albert Einstein College of Medicine; Attending Pediatric Radiologist, Beth Israel Medical Center,
New York, New York
Burton M. Gold, M.D.
Associate Professor of Clinical Radiology, State University of New York at Stony Brook, Stony Brook, New York; Associate Chairman
and Attending Radiologist, Department of Radiology, Winthrop-University Hospital, Mineola, New York
Stuart A. Groskin, M.D.
Associate Professor of Radiology and Medicine, State University of New York Health Science Center at Syracuse; Attending
Radiologist and Chief, Section of Thoracic Imaging, University Hospital, Syracuse, New York
Zachary D. Grossman, M.D., FACR
Professor of Radiology, State University of New York at Buffalo; Chairman, Department of Radiology, The Roswell Park Câncer
Institute, Buffalo, New York
Jonathan Hartman, M.D.
Chief Resident, Department of Radiology, Beth Israel Medical Center, New York, New York
M. Patrícia Harty, M.D.
Assistant Professor, Department of Radiology, University of Pennsylvania School of Medicine; Staff Radiologist, Children's Hospital of
Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania
Leo Hochhauser, M.D., FRCPC
Associate Professor of Radiology, Division of Neuroradiology, State University of New York Health Science Center at Syracuse;
University Hospital, Syracuse, New York
Sunah A. Kang Feng, M.D.
House Officer, Department of Radiology, Beth Israel Medical Center, New York, New York
Douglas S. Katz, M.D.
Assistant Professor of Radiology, State University of New York at Stony Brook, Stony Brook, New York; Associate Attending
Radiologist, Winthrop-University Hospital, Mineola, New York
Kim Kramer, M.D.
Instructor in Pediatrics, Cornell University Medical College; Attending Pediatrician, Memorial Sloan-Kettering Câncer Center, New
York, New York
Terry L. Levin, M.D.
Clinical Associate Professor of Radiology, New York Medical College, Valhalla, New York; Attending Radiologist, St. Agnes
Hospital, White Plains, New York
David P. C. Liu, M.D.
Assistant Professor of Radiology, Albert Einstein College of Medicine; Department of Radiology, Beth Israel Medical Center, New
York, New York
William Kennedy Main, M.D.
Spine Surgeon, Department of Orthopaedic Surgery, Hospital for Special Surgery, New York, New York
COLABORADORAS
Vil
Edward Math, M.D.
Radiology Resident, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina
Kevin R. Math, M.D.
Assistant Professor of Radiology, Albert Einstein College of Medicine; Attending Radiologist and Physician-in-Charge of
Musculoskeletal Imaging, Beth Israel Medical Center, New York, New York
Kenneth D. Murphy, M.D.
Assistant Professor and Interventional Radiology Fellowship Program Director, Department of Radiology, State University of New
York Health Science Center at Syracuse, Syracuse, New York
Elmer Nahum, M.D.
Department of Radiology, State University of New York Health Science Center at Syracuse, University Hospital, Syracuse, New York
Susan Orei, M.D.
Assistant Professor, Department of Radiology, University of Pennsylvania School of Medicine; Presbyterian Hospital, Hospital of
the University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania
Rhonda P. Osborne, M.D.
Assistant Professor, Department of Radiology, Ultrasound Division, Long Island College Hospital, Brooklyn, New York
Steven Perlmutter, M.D.
Clinical Assistant Professor, Department of Radiology, State University of New York at Stony Brook, Stony Brook, New York; Chief,
Genitourinary Section of Radiology, Winthrop-University Hospital, Mineola, New York
Robert B. Póster, M.D.
Associate Professor, Department of Radiology, State University of New York Health Science Center at Syracuse; University Hospital,
Syracuse, New York
Carolyn L. Raia, M.D.
Attending Radiologist, Staten Island University Hospital, Staten Island, New York
Ernest M. Scalzetti, M.D.
Associate Professor of Radiology, State University of New York Health Science Center at Syracuse; University Hospital, Syracuse,
New York
Giles R. Scuderi, M.D.
Associate Chief, Adult Knee Reconstruction, Beth Israel Medical Center; Director, Insall-Scott-Kelly Inst it ut e for Orthopaedics and
Sports Medicine, New York, New York
Natalie Strutynsky, M.D.
Assist.mt Professor, Department of Radiology, Albert Einstein College of Medicine, Beth Israel Mrilir.il ( rntcr, New York, New
York
|ohn | W.isi-nko, M.D.
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M.iik \ Wrst.oll, M.D
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ni K.uli.iliniv. New York F.ve and Ear
Agradecimentos
Agradeço ao Dr. Kevin Math, que iniciou este livro, e cujo trabalho foi imprescindível para sua realização; aos
Drs. Murphy e Groskin, por sua contribuição nas seções de radiologia intervencionista e torácica,
respectivamente; ao Dr. Gold e Perlmutter, por sua assistência editorial nas seções de gastrenterologia e
sistema geniturinário (sem seus arquivos de aula, estas seções estariam incompletas); e ao Dr. R. Brooke
Jeffrey, por sua orientação geral durante meu estágio no Stanford University Hospital. Muitos dos casos
neste livro (infelizmente não há espaço para agradecer-lhes individualmente) foram obtidos durante meu
estágio, e estou em débito com o Dr. Jeffrey e com o Departamento de Radiologia de Stanford.
Douglas S. Katz
Agradeço a todos os radiologistas do Hospital for Special Surgery, NY, por seus ensinamentos e por seu
coleguismo permanente (muitas das radiografias da seção Radiologia Musculoesquelética foram coletadas
durante meu estágio no Hospital for Special Surgery, NY, e algumas são de seus arquivos de aula); ao Sr. Jewel
Ann Kramer, por sua destacada assistência como secretário; ao Sr. Ky Kim, MD, de Syracuse, NY, por
providenciar todas as imagens do Capítulo 23, sobre úlcera péptica; e ao Sr. Richard Matthias, pela
excelente qualidade das fotografias médicas.
Kevin R. Math
Prefácio
A radiologia tem sofrido enormes avanços tecnológicos e ampliado suas aplicações clínicas desde o
descobrimento do raio X por Roentgen, em 1895.0 progressivo refinamento da radiografia convencional e o
desenvolvimento de modalidades de imagens mais sofisticadas, como o ultra-som, a TC e a RM, têm permitido
à radiologia emergir como um dos campos mais excitantes e desafiadores da medicina. O amplo
conhecimento dos princípios da radiologia é uma ferramenta diagnostica valiosa, permitindo a tradução da
informação de uma imagem em um diagnóstico diferencial específico, o qual pode então ser usado para
tratar o paciente. A radiologia é um campo único da medicina, com aplicações em todas as especialidades e
subespecialidades, e o estudo de imagens é necessário a todos, incluindo médicos, estudantes de medicina,
assistentes médicos e enfermeiros. A especialidade é onipresente, com estudos radiológicos apresentados em
cursos, em conferências, em consultórios médicos e em exames.
Em Segredos em radiologia, são encontradas as informações mais importantes sobre diagnóstico em
radiologia clínica, estando distribuídas em 84 capítulos, cada um deles escrito por um médico com
subespecialização naquele tópico. Muitos dos fatos mais úteis e práticos dos princípios em radiologia são
passados de um radiologista para outro, tornando difícil sua duplicação em textos-padrão. Aqui o leitor tem
essas informações.
Xll
PREFÁCIO
Por meio do padrão de perguntas e respostas da Série Segredos, tentamos passar centenas dos mais
valiosos conhecimentos e conceitos radiológicos que aprendemos ao longo dos anos, os quais poderão ser úteis
nas diferentes especialidades da medicina. Como a radiologia é um campo visual, grande número de
ilustrações e diagramas é apresentado. Conceitos clínicos e terapêuticos, desde que pertençam à radiologia,
também foram incluídos. Na radiologia, mais do que em qualquer outro campo, "o olho não vê o que a mente
não sabe".
Nossa esperança é que a leitura deste livro permita ao leitor saber mais, ver mais e, como resultado,
tornar-se capaz de oferecer um atendimento melhor ao paciente.
Kevin R. Math, M.D.
Sumário
I. Princípios do Diagnóstico por Imagem
1. A FÍSICA DA RADIOGRAFIA CONVENCIONAL ...........................................................
Eric. L. Gtngold, Ph.D.
19
2. SEGURANÇA E PROTEÇÃO CONTRA A RADIAÇÃO..................................................
Eric. L. Gingold, Ph.D.
25
3. ESTUDOS CONTRASTADOS DO TRATO GASTRINTESTINAL ..................................
Douglas S. Kdtz, M.D., e Burton M. Gold, M.D.
30
4. ULTRA-SOM .............................................................................................................................
Robert J. Botash, M.D.
35
5. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA.............................................................................
37
6. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA .............................................................................................
Kevin R. Math, M.D
42
7. MEDICINA NUCLEAR...........................................................................................................
Zachan/ D. Grossmon, M.D.
48
8. MEIOS DE CONTRASTE RADIOLÓGICOS .......................................................................
Mark A. Westcott, M.D.
53
14 SUMÁRIO
II. Radiologia Torácica
9. PRINCÍPIOS GERAIS E RECONHECIMENTO DOS PADRÕES
RADIOLÓGICOS......................................................................................................................
59
10. TUBOS, CÂNULAS E CATETERES ......................................................................................
66
11. ANORMALIDADES MEDIASTINAIS E HILARES ...........................................................
74
Stuart A. Graskin, M.D.
12. PNEUMONIA ...........................................................................................................................
80
13. EMBOLIA PULMONAR .........................................................................................................
85
14. PNEUMOTÓRAX.....................................................................................................................
91
15. DERRAME PLEURAL .............................................................................................................
96
16. DISSECÇÃO DA AORTA E ANEURISMA DA AORTA
TORÁCICA..............................................................................................................................
100
17. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA E EDEMA
PULMONAR...........................................................................................................................
105
18. RADIOLOGIA CARDÍACA ...................................................................................................
109
19. CÂNCER DE PULMÃO ..........................................................................................................
113
Corey D. Eber, M.D.
III. Radiologia Gastrintestinal
20. ANATOMIA RADIOGRAFICA NORMAL GASTRINTESTINAL..................................
123
Douglas S. Katz, M.D., e Burton M. Golã, M.D.
21. RADIOLOGIA DO ESÔFAGO ...............................................................................................
130
22. HEMORRAGIA GASTRINTESTINAL .................................................................................
138
Kenneth D. Muphy, M.D.
23. ÚLCERA PÉPTICA...................................................................................................................
Douglas R. DeCorato, M.D., e Carolyn L. Raia, M.D.
148
SUMÁRIO
24. DOENÇAS INFLAMATÓRIAS DO INTESTINO GROSSO..............................................
Douglas S. Katz, M.D., e Burton M. Gold, M.D.
152
25. OBSTRUÇÃO INTESTINAL...................................................................................................
Sunah A. Kang Feng, M.D., e Natalie Strutynsky, M.D.
162
26. DOENÇAS DO PÂNCREAS...................................................................................................
170
27. DOENÇAS HEPÁTICAS .........................................................................................................
178
28. TUMORES DO ESTÔMAGO, DO INTESTINO DELGADO E DO CÓLON .................
Burton M. Gold, M.D.
185
29. VESÍCULA BILIAR E DOENÇAS BILIARES ......................................................................
Doudas S. Katz, M.D.
30. DOENÇAS INFLAMATÓRIAS DO INTESTINO ...............................................................
Robert ]. Botash, M.D., e Douglas S. Katz, M.D.
31. CALCIFICACÕES ABDOMINAIS ........................................................................................
Robert ]. Botash, M.D., e Douglas S. Katz M.D.,
194
202
207
IV. Radiologia do Trato Geniturinário
32. TRATO GENITURINÁRIO: ANATOMIA NORMAL, VARIAÇÕES NORMAIS
E PROCEDIMENTOS RADIOGRÁFICOS BÁSICOS.......................................................
Douglas S. Katz, M. D., e Steven Perlmutter, M.D.
33. CÁLCULOS DO TRATO URINÁRIO...................................................................................
213
221
15
Douglas S. Katz M.D.
34. OBSTRUÇÃO URINÁRIA ......................................................................................................
228
35. FALÊNCIA RENAL ........................................................................................................ .........
232
36. HIPERTENSÃO RENOVASCULAR .....................................................................................
237
37. INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO ..................................................................................
247
38. TUMORES DO TRATO URINÁRIO .....................................................................................
Douglas S. Katz M.D., e Steven Perlmutter, M.D.
25 1
39. IMAGENS NO TRANSPLANTE RENAL ............................................................................
Douglas S. Katz M.D.
262
40. IMAGENS DAS GLÂNDULAS ADRENAIS .......................................................................
Ali M. Gharagozloo, M.D., e Douglas S. Katz, M.D.
268
16
SUMÁRIO
41. IMAGENS ESCRUTAIS...................................................................................................... .....
Michad M. Abiri, M.D.
42. IMAGENS DA PRÓSTATA ....................................................................................................
278
283
V. Obstetrícia e Ginecologia
43. ULTRA-SOM OBSTÉTRICO...................................................................................................
295
Rhonda P. Osborne, M.D.
44. IMAGENS DOS OVÁRIOS E ANEXOS................................................................................
45. IMAGENS UTERINAS E CERVICAIS ..................................................................................
306
317
VI. Radiologia Musculoesquelética
46. OSTEOPOROSE ....................................................................................................................
Zachary D. Grossman, M.D., e Kevin R. Math, M.D.
47. RM DO SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO...................................................................
Kevin R. Math, M.D.
338
48. ARTRITE ....................................................................................................................................
Kevin R. Math, M.D.
348
49. TUMORES ÓSSEOS......................................................................................................... .........
Kim Kramer, M.D., e Kevin R. Math, M.D.
362
50. INFECÇÃO MUSCULOESQUELËTICA ..............................................................................
Kevin R. Math, M.D., e Bernard Ghelman, M.D.
378
51. OSTEONECROSE.....................................................................................................................
Kevin R. Math, M.D.
386
52. DOENÇAS OSTEOMETABÓLICAS .....................................................................................
Kevin R. Math, M.D.
393
53. DOENÇA DE PAGET ..............................................................................................................
Kevin R. Math, M.D.
399
54. IMAGINOLOGIA DAS PRÓTESES ARTICULARES.........................................................
Kevin R. Math, M.D., e Giles R. Scuderi, M.D.
403
55. ESCOLIOSE ............................................................................................................. ..................
Kevin R. Math, M.D., e William Kennedy Main, M.D.
56. DOENÇAS DA COLUNA LOMBAR ....................................................................................
Ralf R. Barckhausen, M.D., e Kevin R. Math, M.D.
409
412
57. IMAGINOLOGIA DA COLUNA CERVICAL.....................................................................
428
Edward Math, M.D., e Kevin R. Math, M.D.
SUMÁRIO
58. LESÕES OCUPACIONAIS......................................................................................................
Kevin R. Math, M.D.
437
VIL Neurorradiologia
59. NEOPLASIAS PRIMÁRIAS E METASTÁTICAS DO CÉREBRO ....................................
David P. C. Lm, M.D.
443
60. DOENÇAS CEREBROVASCULARES ..................................................................................
454
61. DOENÇAS INFECCIOSAS, INFLAMATÓRIAS E DESMIELIMIZANTES...................
464
62. DOENÇA NEOPLÁSICA DA ESPINHA/COMPRESSÃO MEDULAR.........................
471
VIII. Radiologia Pediátrica
63. IMAGENS PEDIÁTRICAS DO TÓRAX ...............................................................................
Terry L. Levin, M.D.
479
64. RADIOLOGIA PEDIÁTRICA GASTRINTESTINAL .........................................................
M. Patrícia Harty, M.D.
486
65. URORRADIOLOGIA PEDIÁTRICA.....................................................................................
Richard D. Bellah, M.D.
493
66. RADIOLOGIA PEDIÁTRICA OSTEOMUSCULAR...........................................................
Terry L. Levin, M.D., e Kevin R. Math, M.D.
508
67. MAUS TRATOS EM CRIANÇAS ..........................................................................................
517
17
Louise B. Godine, M.D.
68. TUMORES CEREBRAIS EM PEDIATRIA............................................................................
Leo Hochhauser, M.D.
69. OUTRAS ALTERAÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL EM PEDIATRIA ......
Leo Hochhauser, M.D.
529
538
IX. Trauma
70. TRAUMA DE EXTREMIDADES............................................................................................
Kevin R. Math., M.D., e Fred D. Cushner, M.D.
547
71. TRAUMA DE COLUNA VERTEBRAL ................................................................................
John ]. Wasenko, M.D.
568
72. TRAUMA DE TÓRAX .............................................................................................................
StuartA. Groskin, M.D.
73. TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICO..................................................................................
572
580
18 SUMÁRIO
74. TRAUMA CRANIANO ...........................................................................................................
]ohn Wasenko, M.D.
587
X. Imagens da Mama
75. IMAGENS DA MAMA ............................................................................................................
]ulie Barudin, M.D., e Susan Orei, M.D.
593
XI. Radiologia Vascular e Intervencionista
76. FUNDAMENTOS DA ANGIOGRAFIA...............................................................................
603
77. IMAGENS DA CARÓTIDA....................................................................................................
Elmer Nahum, M.D., e Kenneth D. Murphy, M.D.
78. ANGIOPLASTIA......................................................................................................................
79. EMBOLOTERAPIA ..................................................................................................................
80. TERAPIA TROMBOLÍTICA .................................................................................................. .
81. FILTROS DA VEIA CAVA INFERIOR .................................................................................
Kenneth D. Murphy, M.D
82. TROMBOSE VENOSA PROFUNDA.....................................................................................
608
617
627
637
646
654
XII. Tópicos Variados
83. IMAGENS DA TIREÓIDE E DA PARATIREÓIDE ............................................................
Zachary D. Grossman, M.D., e Douglas S. Katz, M.D.
84. SINUSITE...................................................................................................................................
Barbara Zeifer, M.D.
índice.....................................................................................................................................................
665
670
681
I. Princípios do Diagnóstico por Imagem
l. A FÍSICA DA RADIOGRAFIA CONVENCIONAL
Eric L. Gingold, P/J. D.
1. Como é produzida uma radiografia?
Os raios X emanam de uma pequena fonte e passam através de uma porção do corpo até um detector que grava
os raios que o alcançam na forma de imagem.
2. O que são os raios X?
A radiação X é uma radiação eletromagnética capaz de ionizar a matéria devido ao seu alto conteúdo de energia. No
tecido humano, a ionização pode causar danos ao DNA e às células, mas também pode penetrar no corpo e permitir a
visualização não-invasiva da anatomia interna.
O raio X pode exibir um comportamento semelhante a partículas de raio X e a partículas individuais, formando
"pacotes" de energia pura, chamados fótons.
3. De onde vêm os raios X?
Quando um elétron em um átomo faz a transição de uma órbita externa para uma interna, é emitida radiação.
Essa transição ocorrerá se seu átomo apresentar uma vaga em uma camada orbitaria mais interna e estiver, desse modo,
no estado instável ou excitado. A radiação emitida pode ser visível, ultravioleta ou em porções de raio X de
espectro eletromagnético, e é reconhecida como radiação característica porque seu conteúdo energético é característico
unicamente das espécies atómicas que o produzem.
4. Qual é o segundo mecanismo pelo qual o raio X pode ser produzido?
Se um feixe de elétrons for acelerado contra um alvo de metal e chocar-se contra ele, uma chuva de radiação será
produzida nesta interação. Se os elétrons que compõem o feixe forem acelerados com voltagem suficiente, a radiação
produzida estará na porção do raio X dentro do espectro eletromagnético. Essa radiação X é reconhecida como
bremsstrahlung, uma palavra alemã conhecida como "radiação partida".
5. Como os raios X são produzidos no diagnóstico radiológico?
Por meio de um tubo de vácuo doador chamado tubo de raios X (Figura 1.1). O tubo contém um filamento de
tungsténio com corrente elétrica, e alta voltagem entre o cátodo e o ânodo. A alta voltagem faz com que os elétrons
sejam atraídos e acelerados na direção do ânodo. Quando estes elétrons atingem o ânodo, a bremsstrahlung e os raios X
característicos (característica do ânodo de metal) são produzidos. O tubo de raio X é completa-mente circundado
por chumbo, por todos os lados, exceto por uma pequena janela de
20 DOUGLAS S. KATZ, KEVIN R. MATH & STUART A. GROSKIN
FIGURA 1.1 Componentes básicos de um tubo de raios X.
saída. O chumbo absorve a maioria dos raio X emitidos, exceto pela porção que escapa por essa "janela". Esses raios X
são os utilizados para criar a radiografia.
6. Quais são os componentes necessários para se completar um sistema radiográfico?
Um gerador de alta voltagem fornece a energia necessária para o tubo de raio X (Figura 1.2). Um colimador é
colocado na saída do tubo para limitar a extensão do campo de raio X. Um controlador eletrônico é usado para manter a
exposição precisa dos raios X e por tempo limitado. Circuitos são utilizados para automaticamente terminar a
exposição após uma certa quantidade de radiação ter sido recebida pela imagem receptora (o "controle de
exposição automática"). O técnico seleciona todos os parâmetros operacionais e inicia a exposição no console de
controle.
FIGURA 1.2 Componentes básicos de um sistema de imagem de raio X.
7. O que é um receptor de imagem, e como ele grava as imagens radiológicas?
Um receptor de imagem é um aparelho que consegue detectar e gravar uma imagem de raio X. Ele é colocado
no lado oposto ao tubo de raio X, em relação ao paciente. A anatomia do paciente modula a intensidade do campo
de raio X à medida que este passa, ou seja, as diferenças de absorção e transmissão pêlos vários tecidos resultam em
um feixe
SEGREDOS EM RADIOLOGIA
21
de saída que varia de intensidade em duas dimensões. Este campo de raio X alcança o detector que absorve e grava
a intensidade de distribuição em duas dimensões.
8. Que tipo de receptores de imagem são usados na radiologia?
• Filme fotográfico acoplado a uma tela intensificadora
• Telas de estocagem
• Estruturas de leitura digitais
9. Como o filme radiográíico e o intensificador trabalham?
Uma tela intensificadora, ou fluorescente, consiste de uma folha plástica de poliéster recoberta com uma camada
de fósforo, que absorve os raios X e emite luz visível (azul ou verde) como resposta. Um chassi radiográfico típico
consiste de um par de telas intensi-ficadoras, com uma folha dupla de filmes colocada entre elas. O filme duplo em
emulsão é também uma folha de plástico (poliéster) recoberta de ambos os lados com uma emulsão fotossensível de
cristais de prata (bromo e iodo) e gelatina. O filme grava a imagem visível emitida pelas telas intensificadoras em
resposta à irradiação pêlos raios X. Filmes fotográficos de raio X também são usados para guardar a imagem e como
mecanismo de exposição quando em conjunto com uma fonte de luz. Os filmes modernos de raio X podem ser
estocados durante anos sem perda de qualidade de imagem.
10. Por que são utilizadas duas telas intensificadoras em vez de uma?
Duas telas de fósforo são mais eficientes na detecção dos raios X do que uma única tela, e essa melhor eficiência
acompanha uma menor definição.
11. Para quais procedimentos radiográficos é usada apenas uma tela intensificadora?
A definição é de grande importância em mamografias, exames únicos especializados são utilizados para uso
exclusivo em mamografias.
12. O que é um sistema de armazenagem de fósforo?
A tecnologia para os raios fotoestimulados, ou armazenagem de fósforo, foi introduzida no início dos anos 80
como um meio de se obter radiografias digitais, perfeitas para armazenagens em computadores, assim como seu
processamento. Tal tecnologia é conhecida comercialmente como radiografias computadorizadas (RC). Como nas
imagens dos filmes convencionais, um sistema de fósforo fotoestimulado (FFE) também utiliza um chassi
contendo uma tela recoberta com fósforo.
13. Como o fósforo armazenado se diferencia do fósforo usado nas radiografias convencionais?
Diferentemente do fósforo usado nas telas intensificadoras que emitem luz visível imeditamente após a
absorção dos raios X (fluorescência), o fósforo usado nos sistemas FFE responde à irradiação com raio X por meio
da armazenagem de carga elétrica em um padrão correspondente ao padrão de intensidade dos raios X absorvidos.
Esse padrão é lido mais tarde através de um dispositivo de visualização a laser que causa o aquecimento localizado
do fósforo e a estimulação da carga aprisionada meta-estável. Com o aquecimento, a carga aprisionada é convertida
em luz visível (luminescência retardada), a qual então é convertida em corrente elétrica por um tubo
fotomultiplicador, sendo digitalizada e armazenada como imagem digital em um computador.
14. Como funciona o detector digital direto?
A captura eletrônica direta da imagem radiográfica, sem a necessidade de se armazenar o filme e a subsequente
leitura à laser ou digitalização do filme fotográfico, é o futuro da radiografia digital. Vários pesquisadores
converteram a imagem radiográfica (com distribuições dos raio(s) X em duas dimensões em um sinal elétrico
que pode ser digitalizado. Os detectores de imagens têm o potencial de apresentar melhor resolução espacial e
menor ruído do que os sistemas convencionais e podem ser montados permanentemente em mesas de raio X para
eliminar o manejo dos chassis pêlos técnicos.
15. O que é necessário para se gerar radiografias diagnosticas de alta qualidade?
• Controle de dispersão
• Técnicas radiográficas apropriadas
• Programa de controle de qualidade técnica das imagens
16. O que é dispersão?
Além dos raio(s) X que passam através do corpo e contribuem para as imagens radiográficas, outros raio(s) X são
absorvidos ou dispersados pêlos tecidos. Os raios dispersados são desviados de seu caminho original, mas ainda podem
atingir sua imagem receptora. Esses fótons de raio X borram a imagem, reduzem o contraste e aumentam os ruídos da
imagem, formando uma "difusão" ao redor deste, sem informações úteis ao radiologista.
17. Como o espalhamento pode ser controlado?
O método mais comum é o uso da grade, uma estrutura colocada díretamente na frente da imagem receptora, que
consiste de uma série de faixas de chumbo espaçadas, orientadas de tal modo que os raio(s) X dispersados no paciente
sejam absorvidos preferencialmente e os fótons não-dispersados atravessam. A grade, portanto, filtra uma fração
da radiação dispersa e melhora a qualidade da imagem (Figura 1.2).
18. O que contribui para uma técnica radiográfica apropriada?
A seleção dos parâmetros apropriados pelo técnico, algumas vezes com a ajuda do sistema de exposição
automática. A técnica deve ser escolhida de forma cuidadosa para produzir uma radiografia perfeitamente exposta
com contraste de imagem aceitável.
19. Quais são os componentes do programa de controle de qualidade técnica?
O controle de qualidade é um dos componentes do programa de garantia de qualidade do departamento de
radiologia. A qualidade da imagem é otimizada enquanto a área de exposição do paciente e da equipe é mínima. Um
programa deste tipo deve incluir atenta revisão da interpretação do filme por outros radiologistas no departamento,
monitorização do tempo de serviço com os pacientes, avaliação do tempo que se leva para se completar uma
entrevista e outros métodos de execução. O controle de qualidade de imagens técnicas inclui um contínuo
rastreamento da estabilidade da processadora, avaliações regulares da performance dos equipamentos de imagem
e monitorização das doses de radiação aos pacientes e à equipe.
20. O que é fluoroscopia?
A fluoroscopia é a radiografia em tempo real. Os sistemas de fluoroscopia permitem contínua visualização das várias
imagens radiológicas, permitindo uma avaliação dinâmica. Os
23
primeiros sistemas de fluoroscopia utilizavam elas fluorescentes como as dos chassis radiográficos. Os radiologistas viam a imagem
emitida diretamente da tela, à medida que o paciente era exposto. Os sistemas fluoroscópicos modernos usam um intensificador
de imagem de raio X, que converte a energia dos raios X em luz visível e é acoplado opticamente a uma câmera de TV. A
imagem fluoroscópica é visualizada em um monitor de vídeo, localizado na sala de fluoroscopia ao lado do paciente ou em
qualquer outro lugar (Figura 1.3).
FIGURA 1.3 Os componentes básicos e o esquema de um sistema fluoroscópico intensificador de imagem, como um tubo de raio X.
21. Quais são os requerimentos técnicos necessários para um sistema de mamografia moderno?
A necessidade de se visualizar detalhes pequenos e de baixo contraste, enquanto se mantém uma dose de
radiação baixa nas mamas, tem levado a uma série de desenvolvimentos técnicos: combinações de telas/filmes com
emulsão simples, tubos de raio X de pequeno foco, grades antidispersão e técnicas de compressão da mama que
controlam a dispersão dos raios que chegam ao receptor.
22. O que é uma tomograíia computadorizada?
A tomografia computadorizada (TC) permite imagens de cortes transversais da anatomia usando-se o raio
X. A TC exige equipamentos especializados, incluindo detectores eletrônicos de radiação de ordem linear, tubos de
raio X com capacidade para altas temperaturas, gantries rotacionais, computadores com hardware mais sofisticado e
construção de imagens mais avançadas e algoritmos de processamento de imagens.
23. Quais são algumas das vantagens do sistema moderno de angiograíia?
Pequenos vasos podem ser vistos usando-se o equipamento fluoroscópico de alta resolução espacial, com
grande campo de visão e rápida aquisição de imagens digitais.
24. O que é a angiograíia digital por subtração?
Imagens obtidas após a administração de um agente de contraste iodado são subtraídas de uma imagem obtida
antes de o contraste ter sido injetado. Essa subtração remove
a aparência imóvel da anatomia das imagens resultantes, e sintetiza as sequências de imagens contendo somente
contraste nos vasos sanguíneos. Cada imagem na sequência revela um estágio diferente do enchimento dos vasos
com contraste.
25. Que desenvolvimentos tecnológicos fizeram com que a angiografia digital por subtração fosse possível?
O foco pequeno, os tubos de raio X de alto rendimento, as tecnologias avançadas na intensificação da imagem,
os computadores rápidos e com disk drivers de alta capacidade e velocidade.
26. O que determina a qualidade da imagem?
Mesmo que a qualidade da imagem seja subjetiva na definição desejada de um dado paciente, os três
componentes básicos da qualidade de imagem que podem sempre ser aplicados são: o contraste, os ruídos e a
resolução espacial.
27. O que é contraste?
Ë a diferença de sinal entre duas regiões de uma imagem em uma escala de cinza, na qual as diferenças são
representadas por vários tons de cinza (ou brilho); alto contraste significa dois objetos de diferentes composições
em uma imagem aparecendo muito escuros e muito claros. Em uma imagem de baixo contraste, há menor diferença
no brilho relativo entre eles.
28. Quais são os dois componentes do contraste em uma imagem?
São os contrastes do objeto e do filme. O contraste do objeto é a diferença própria de sinal (intensidade dos raios
X passando) entre dois objetos. O contraste do filme refere-se à habilidade do filme em gravar o contraste do objeto
e apresentá-lo ao observador no negatoscópio. Nos sistemas de imagem digital, o receptor de imagem e o
esquema de exposição são desligados, e o "detector de contraste" e a "exposição do contraste" devem ser
considerados independentemente. O esquema de exposição do vídeo permite ao observador controlar a
exposição do contraste para cada caso.
29. O que é o ruído?
Considera-se ruído qualquer componente de sinal de uma imagem que não contém informação útil. Existem
dois tipos básicos de ruídos: os ruídos randomizados e os ruídos estruturados. Os ruídos randomizados, também
conhecidos como quantum ou ruídos quantum, referem-se à quantidade de cinza de uma imagem e dependem do
número de fótons usados para gravar a imagem. Uma imagem feita com muitos fótons aparecerá com menos ruídos,
ou terá maior sinal aos ruídos do que uma imagem composta de poucos fótons. Quanto mais ruídos
randomizados em uma imagem, mais difícil é para as informações em baixo contraste serem percebidas.
30. O que é um ruído estrutural?
São os componentes não-aleatórios de uma imagem que não se originaram do paciente radiografado. Os artefatos
introduzidos com o sistema de imagem ou processadora de filme são exemplos de ruídos estruturais.
25
31. O que é resolução espacial?
É a habilidade de uma imagem em reproduzir fielmente pequenos detalhes. Uma imagem que permite ao
observador ver detalhes mais delicados e pequenos objetos do que uma outra imagem do mesmo indivíduo apresenta
maior resolução espacial, também chamada de nitidez. O borramento indica perda de resolução espacial.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Antonuk LÊ, Boudry J. Huang W, et ai: Demonstration of megavoltage and diagnostic x-ray imaging with hydrogenated
amorphous silicon arrays. Med Phys 19: 1455-1456, 1992.
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1994.
3. Curry TSIII: Christensen's Introduction to the Physics of Diagnostic Radiology, 4th ed. Malvern, PA, Lea & Febiger, 1990.
4. Lee DL, Cheung LK, Jeromin LS: A new digital detector for projection radiography. SPIE 2432:237-249, 1995.
5. Sprawls P Jr: Physical Principies of Medicai Imaging, 2nd ed. Gaithersburg, MD, Aspen Publishers, 1993.
6. Zhao W. Rowlands JÁ: A large área solid-state detector for radiology using amorphous selenium. SPIE 1651:133-134, 1992.
2. SEGURANÇA E PROTEÇÃO CONTRA A RADIAÇÃO
Eric L. Gingold, Ph.D.
1. A radiação utilizada no diagnóstico radiológico é prejudicial?
Potencialmente, sim. Na prática, os efeitos adversos da radiação ionizante usada no diagnóstico radiológico são
extremamente raros.
2. Quais são os efeitos prejudiciais da radiação ionizante?
Os efeitos podem ser classificados em duas grandes categorias: efeitos estocásticos e efeitos determinísticos
3. Quais são os efeitos estocásticos?
São os efeitos cuja probabilidade de ocorrência aumenta com a exposição à radiação. Exemplos de respostas
estocásticas são carcinogènese e efeitos genéticos. Uma importante propriedade desses efeitos é que a probabilidade,
mas não a intensidade da condição final, está relacionada à quantidade da dose irradiada.
4. O que significa efeito determinístico?
O efeito determinístico está associado com um limiar de irradiação abaixo do qual o efeito não é observado.
Acima da dose limiar, a probabilidade do efeito ocorrer é de 100% e sua gravidade eleva-se com o aumento da dose.
5. Quais os exemplos de efeitos determinísticos?
Respostas dermatológicas como eritema, descamação, catarata, fibrose e lesão hematológica.
6. Quais são as doses limiares para os efeitos determinísticos?
O efeito determinístico com o menor limiar de dose é o eritema transitório precoce, com a dose limiar em torno
de 2-3 gray, quando empregada agudamente. (Gray, ou gry, é uma unidade de dose absorvida igual a uma fonte de
energia absorvida por kg de tecido). Quando a exposição à radiação se espalha com o tempo, a dose limiar é maior do
que em uma exposição aguda, devido à capacidade das células de reparar as lesões não-letais.
7.
Quais são as entradas típicas na pele, durante as exposições aos exames radiológicos comuns, como as
radiografias de tórax, radiografias AP de coluna cervical ou radiografias simples de abdómen?
As doses típicas em miliGrays (mGy) para um AP de tórax, um AP de coluna cervical e um abdómen simples são
de 0,15; 0,95 e 3,0 (usando-se a grade e o filme de velocidade 400, para um paciente mediano).
8.
Quantos raios X de tórax um indivíduo precisaria fazer para atingir a dose limiar de radiação para o
aparecimento de eritema se um raio X resulta em uma dose epidérmica de l cGy?
Aproximadamente 10.000 raios X (ou 100 TCs ou mais de 30 minutos de fluoroscopia).
9. Os funcionários hospitalares apresentam risco de exposição que poderia resultar em efeitos determinísticos?
Não. A equipe hospitalar, durante o trabalho normal, recebe pouca exposição à radiação, normalmente
devido à dispersão de raios.
10. Em que medida deveríamos preocupar-nos a respeito dos efeitos estocásticos?
Existem razões legítimas para haver preocupação a respeito dos efeitos estocásticos, por eles não apresentarem
limiares de dose. Isso implica no fato de que mesmo as menores doses de radiação podem aumentar a probabilidade de
indução de um efeito estocástico. Entretanto, o efeito estocástico mais comum apresenta incidência espontânea
pouco alta, devendo existir uma dose de radiação abaixo desta, na qual, mesmo com sua redução, não ocorre
diminuição da produção dos efeitos. Uma vez que níveis de "riscos negligentes" não foram determinados, a conduta
conservadora é assumir que toda exposição radioativa é potencialmente lesiva.
11. OqueéALARA?
Do inglês "As Low As Reasonably Achieved" (Tão baixo quanto razoavelmente conseguido), que se refere à menor
exposição à radiação que se pode dar aos pacientes, aos trabalhadores da saúde e ao público em geral.
12. O que significa radiação secundária?
Todos os habitantes da Terra recebem uma certa quantidade de exposição à radiação a cada ano na forma de
radiação natural secundária. Ela vem das rochas e do solo c espaço sideral, do gás rodônio produzido no chão e
de isótopos naturais de elemen: -
27
encontrados em tecidos vivos (como o carbono-14 e o potássio-40). A radiação secundária nos Estados Unidos resulta
em uma dose equivalente efetiva média de 3,2 miliSieverts. O Síevert é a unidade SI de dose efetiva, que leva em conta
irradiação parcial do corpo e o tipo particular de radiação que resulta em dose absorvida.
13. Qual é a dose ocupacional média efetiva a que radiologistas e técnicos de raio X são expostos?
Radiologistas, 0,71 miliSieverts; técnicos de raio X, 0,96 miliSieverts. Essas exposições estão abaixo do nível de
radiação secundária natural.
14. Qual é a razão das doses ocupacionais limite?
Apesar do princípio ALARA presumir que não há nível seguro absoluto, as doses ocupacionais limite às
radiações em baixos níveis baseiam-se nos seguintes objetivos:
• Prevenir os efeitos determinísticos induzidos pela radiação, aderindo as doses-limites abaixo dos níveis
limiares aparentes.
• Para limitar o risco de efeitos estocásticos para um nível razoável em relação às necessidades sociais,
valores-benefícios e fatores económicos, os radiologistas e os técnicos de raio X recebem uma dose média
anual ocupacional efetiva bem menor que o limite ocupacional de 50 miliSieverts/ano para o corpo todo.
15. Quais os trabalhadores da saúde mais próximos ao limite ocupacional?
São os angiografistas e os cardiologistas, que realizam diagnósticos e procedimentos intervencionistas guiados
por fluoroscopia.
16. Quais os princípios mais importantes da proteção radiológica?
São o tempo, a distância e a proteção contra a radiação, ou seja, minimizar o tempo de exposição, maximizar a
distância entre o indivíduo e a fonte de radiação e tomar vantagem dos "escudos" de proteção, como os vestuários de
chumbo e os biombos de proteção. A regra da distância é particularmente efetiva, desde que a exposição varie
inversamente ao quadrado da distância da fonte de radiação.
17. Em qual percentagem o chumbo-padrão de 5 mm reduz a exposição à radiação?
Em 95%.
18. Que outros princípios devem ser usados enquanto se trabalha com radiação ou próximo a materiais
radioativos para se reduzir a exposição?
• Exercer higiene apropriada (não comer nem beber).
• Limitar o campo de raio X somente para a anatomia de interesse.
• Usar qualquer tipo de economia de dose, como combinações de filme-tela rápidos, pulsáveis ou fluoroscopia
em vídeo
• Usar receptores de imagem digital para reduzir o número de estudos radiográficos que devem ser repetidos
devido à baixa exposição ou ao excesso de exposição.
19. O que a exposição à radiação em uma gestante provoca no embrião antes da implantação (primeiros
dias pós-concepção)?
O embrião pode ser perdido ou não sofrer nenhum efeito e desenvolver-se completa-mente (Figura 2.1).
FIGURA 2.1 Efeitos adversos e riscos relativos associados com a exposição à radiação in vitro nos vários estágios da gestação. Adaptada de
Lewis JT, Miller JN: US Public Health Service Monitoring Program, 1977-1983. Rockville MD, Office of Health Physics, Center for Devices
and Radiologícal Health, Department of Human Services, 1985.
20. Em que período o feto é mais sensível aos efeitos da radiação?
Durante o período da organogênese, de 8 a 15 semanas após a concepção, a exposição à radiação pode resultar em
problemas de desenvolvimento, como pequeno tamanho da cabeça e retardo mental, com um risco observado
aumentado acima da dose limiar de 40 cgy.
21. Qual o risco de se desenvolver câncer infantil com uma exposição in uterol
Há um desacordo sobre o risco de leucemia induzida por radiação, assim como outros cânceres, mas uma estimativa
do risco aumentado devido à exposição in útero é de 4 a 6 por 10.000 crianças por cGy. A dose ocupacional mensal limite
para gestantes que trabalham nos serviços de saúde foi determinada em 0,5 miliSieverts (50 milirem) para limitar esses
riscos.
22. Quais os passos práticos que podem ser realizados para limitar a exposição à radiação para as pacientes
grávidas?
Atenção extra deve ser dada a respeito de um exame que não usa radiação ionizante (p.ex., ultra-som) poder ser
substituído por uma radiografia ou um procedimento fluoros-cópico. Se a radiação ionizante precisar ser utilizada, o
campo de visão e o número de radiografias devem ser limitados ao máximo. Isso é de extrema importância
durante primeiro trimestre de gravidez. Além disso, a dose administrada ao feto deve ser monitorizada, o que pode
ser conseguido com um médico. Somente uma fração dos exanu--radiológicos envolve doses acima de l cGy,
portanto, na prática, o risco de lesão fé:. induzida por radiação no diagnóstico radiológico é extremamente baixo. Se
a informa:,; a ser obtida do exame alterar significativamente a conduta para a paciente, o pequeno n< adicional
associado com a exposição à radiação deve ter menor importância. St -resultados dos estudos de imagem não
afetarem a conduta do caso, não se deve rea/..: o exame.
29
23. Quais são os riscos de exposição para os níveis baixos de radiação ionizante? "Baixos níveis" são
definidos como níveis de radiação ionizante que estão bem abaixo dos níveis nos quais se pode ver uma
conexão clara e confiável entre a exposição, a radiação e o efeito biológico.
Ainda há discordância sobre o risco de lesão biológica nos baixos níveis de radiação ionizante liberados durante
um determinado tempo. Os investigadores usam "modelos dose-resposta" para predizer os baixos níveis de doseresposta dos dados obtidos em altos níveis de exposição (Figura 2.2). A controvérsia pode ser resumida na pergunta
"qual é a curva-modelo correta?".
FIGURA 2.2 Curvas dose-resposta correspondentes aos vários modelos de lesão à radiação usados para extrapolar os riscos de radiação das
exposições com níveis intermediários.
Os dados avaliados não fornecem uma resposta definitiva. Os cânceres induzidos por radiação são
indistinguíveis dos não-induzidos por radiação, portanto, para uma certa população, é impossível dizer se uma
incidência de câncer aumentada é o resultado da exposição à radiação ou outros fatores.
Implicitamente, no modelo de limiar linear há a suposição de que qualquer quantidade de radiação é
potencialmente danosa. Este é o mais conservativo entre os vários modelos de dose-resposta e é a base do
ALARA. Se, entretanto, uma dose limiar existir, muitos dos meios utilizados para proteger as pessoas contra
pequenas exposições poderiam ser descartados. Sustentando a teoria de que existe um risco linear de radiação está o
fato de que os mecanismos biológicos de reparo contra a radiação existem e são bem entendidos. Em baixas
doses, tais mecanismos podem ser capazes de conter as lesões causadas pela radiação, mas em altas doses podem
não andar no mesmo ritmo das lesões, e elas, então, ocorrem.
1. Conference of Radiation Control Program Directors: Average Patient Exposure Cuides, publication 88.5, 1988.
2. Hall EJ: Radiobiology for the Radiologist, 4th ed. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1993.
3. Lewis JT, Miller JN: US Public Health Service Monitoring Program, 1977-1983. Rockville, MD, Office of Health Phvsics, Center
for Devices and Radiological Health, Department of Health and Human Services, 1985.
4. Mettler FA, Upton AC: Medicai Effects of lonizing Radiation, 2nd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1995.
5. National Council on Radiation Protection and Measurements: lonizing Radiation Exposures of the Population of the United
States, report no. 93. Washington, DC, 1987.
6. National Council on Radiation Protection and Measurements: Limitation of Exposure to lonizing Radiation, report no. l 16.
Washington, DC, 1993.
7. Shapiro J: Radiation Protection: A Guide for Scientists and Physicians, 3rd ed. Cambridge, MA, Harvard University Press, 1990.
8. Strom DJ: Ten principies and ten commandments of radiation protection. Health Physics 70:388-393, 1996.
3. ESTUDOS CONTRASTADOS DO TRATO
GASTRINTESTINAL
Douglas S. Katz, M.D., e Burton M. Gola, M.D.
1. Quais são os dois principais meios de contraste usados na imagem intestinal durante os estudos
fluoroscópicos?
O bário e o contraste iodado hidrossolúvel, como o Gastrografin, o qual é um contraste iônico.
2. Quais as vantagens de se usar contraste baritado em vez de contraste iodado hidrossolúvel para os
estudos do trato gastrintestinal?
O bário, sendo uma substância inerte, pode ser preparado de várias formas - como suspensão, podendo ser
diluída ou misturada na forma de pasta. O bário é mais denso que a água e, portanto, mais visível que o contraste
iodado. Além disso, as preparações baritadas, especificamente quando o bário mais espesso é utilizado, são
designadas para cobrir a mucosa intestinal, enquanto o contraste iodado apenas enche o lúmen das alças intestinais.
3. O que significam os estudos contrastados simples e duplo?
O termo "simples" normalmente se aplica quando um único agente é usado (tipicamente, o bário). Já o estudo com
"duplo" contraste gastrintestinal é aquele utilizado com ar e bário.
4. Que tipo de preparo baritado é usado nos estudos contrastados simples e duplo?
Quando estudo contrastado simples é usado em um estudo do trato gastrintestinal superior, por exemplo, o
bário de baixa densidade é usado para que a deposição da mucosa ou do lúmen não seja obscurecida pelo bário denso.
Para os estudos contrastados duplos, o bário de alta densidade, mais espesso, é usado com o objetiyo de cobrir a
mucosa intestinal; o ar é introduzido no lúmen intestinal, o qual se distende, sem que sua superfície mucosa seja
moldada pelo contraste.
5. Em que situações o contraste iodado hidrossolúvel é contra-indicado?
• Quando o paciente tem uma história pregressa de alergia ao contraste.
31
• Quando o contaste administrado por via oral apresenta risco de aspiração, pois o contraste iodado aspirado
pode induzir ao edema de pulmão e à pneumonite química.
6. Em que situações o bário é contra-indicado?
Quando se suspeita de perfuração intestinal. Nesse caso, o contraste iodado é o mais indicado. O bário no
peritôneo pode causar graves problemas; pode resultar em contaminação peritoneal se houver uma alça perfurada, e há
também o risco teórico de desenvolvimento de adesões secundárias ao bário no futuro, apesar de essa possibilidade
ser um tanto controversa.
7. Por que o paciente é mantido em jejum para os estudos contrastados do trato gastrintestinal superior?
Por vários motivos, mas, particularmente, para que alimentos líquidos e medicamentos não interfiram com a
cobertura de bário na mucosa e não sejam confundidos com anormalidades verdadeiras.
8. Quais são as indicações para o esofagograma?
• Avaliações de disfagia, problemas na deglutição e desordens motoras
• Pesquisa de complicações de refluxo gastrintestinal
• Exame do esôfago na suspeita de esofagite, estenose, varizes ou tumores
9. Como é realizado o esofagograma?
De vários modos. A técnica específica usada pelo radiologista vai depender do instituto e de sua preferência
pessoal. São examinados a faringe e o esôfago torácico e cervical. Uma avaliação típica inclui o estudo da deglutição
(nas posições frontal e lateral), nas posições supina (para se eliminar os efeitos da gravidade na peristalse do
esôfago torácico) e ortostática. O exame é filmado, revisado e fotografado durante a fluoroscopia. Muitos
radiologistas obtêm imagens tanto em contraste duplo quanto com contraste simples; o contraste duplo é o ideal
para se estudar a mucosa em detalhe.
10. Qual o diâmetro em que o estreitamento esofágico pode causar obstrução?
Treze milímetros ou menos. Para testar um estreitamento, um comprimido radiopaco pode ser dado ao paciente,
para que este o engula durante a fluoroscopia.
11. O que é o estudo de deglutição com bário "modificado"?
É um estudo especializado que pode ser realizado em conjunto com um patologista vocal durante a deglutição;
este pode testar uma variedade de manobras compensatórias para minimizar problemas, como a aspiração.
12. Quais estruturas são rotineiramente examinadas durante uma série de trato gastrintestinal superior?
O esôfago torácico, o estômago e o duodeno (EED).
13. Quais as indicações do EED (estômago, esôfago e duodeno)?
As indicações mais comuns incluem:
• Avaliação de dor abdominal superior
•
•
•
•
Suspeita de úlcera gástrica ou duodenal
Suspeita de obstrução gástrica distai ou tumor
Avaliação de pregas gástricas do estômago na suspeita de gastrite ou tumor
Perda de peso inexplicada ou anorexia.
14. Como é realizado o EED?
Depende da condição do paciente e da preferência do radiologista ou da instituição. Como ocorre com muitos
exames fluoroscópicos do trato gastrintestinal superior, não há um único modo de se realizar o procedimento e o
exame deve sempre ser guiado para se responder às perguntas específicas questionadas pelo médico do paciente.
Ao mesmo tempo, uma rotina de manobras e imagens deve ser realizada para que se obtenha um exame
sistemático. Por exemplo, se o paciente é idoso e não pode ser manipulado facilmente na mesa de fluoroscopia, uma
série de EED com contraste simples é apropriada. O paciente engole bário de baixa densidade e uma variedade de
imagens são obtidas, algumas por meio de compressão do abdómen, realizado tanto pelas mãos do radiologista,
fazendo uso de uma luva apropriada, como por um plano de compressão para que as lesões não sejam
obscurecidas pelo bário depositado.
Se o paciente for relativamente saudável, deve-se realizar o exame com contraste duplo. O paciente deglute
cristais efervescentes assim como bário de alta densidade, e é submetido ao exame fluoroscópico na mesa de
fluoroscopia, que o movimentará para que todo o estômago se cubra com bário. Uma série de imagens são, então,
obtidas.
15. Quais são algumas das armadilhas em potencial de uma série EED com contraste duplo?
O estudo contrastado duplo fornece excelentes detalhes da mucosa, mas existem armadilhas em potencial.
Pode ser difícil de visualizar a parede anterior do estômago, e úlceras podem passar despercebidas. Felizmente, as
úlceras gástricas ocorrem mais frequentemente na parede posterior do estômago. Se este estiver muito
distendido, anormalidades da mucosa podem não ser percebidas; se o estômago estiver muito pouco distendido,
pode ser difícil determinar se as pregas gástricas estão realmente espessadas.
16. Quais são as armadilhas em potencial do EED com contraste simples?
Se não for feita a compressão adequada, muitas lesões podem passar despercebidas. Os detalhes da mucosa são
pobres, se comparados com os estudos em contraste duplo.
17. Quais as indicações para as séries de intestino delgado?
As indicações mais comuns incluem:
• Avaliação de uma obstrução conhecida ou suspeita
• Pesquisa de lesão especificamente no paciente com sintomas significativos e/ o u sangramento
gastrintestinal, no qual as avaliações do intestino inferior e superior não demonstraram a causa
• Pesquisa de etiologia de diarreia ou má absorção
18. Como é realizada a série de intestino delgado?
.Também conhecida como trânsito intestinal, pode ser realizada com um exame separadamente ou no final da
série do trato gastrintestinal superior. O paciente toma o
33
bário (bário adicional se o EED foi realizado anteriormente) e radiografias seriadas são obtidas. Periodicamente
durante o exame, e quando o bário atinge o ceco, o radiologista usa um compressor e pressiona o abdómen enquanto
examina o intestino delgado e o íleo terminal sob fluoroscopia.
19. Qual o contraste preferido na realização do trânsito intestinal?
O bário é superior ao contraste iodado. Na realidade, muitos radiologistas não usarão contraste iodado solúvel
neste estudo: o contraste dilui-se facilmente, em especial quando uma obstrução está presente, e os detalhes da
mucosa não são visualizados.
20. Existe um teste superior para o intestino delgado, especificamente quando se suspeita de obstrução
intermitente ou de baixo grau?
Sim, a enteróclise.
21. Como é realizada uma enteróclise?
Passa-se uma longa sonda nasogástrica até a junção duodeno-jejunal e instila-se bário, normalmente seguido de
metilcelulose, através do tubo, utilizando-se uma bomba que injeta o material em uma velocidade programada. O
intestino é observado através da fluoroscopia, e múltiplas imagens são obtidas. Para aumentar a tolerância do
paciente, pode-se administrar anestésico nasal ou tópico e/ou realizar sedação leve via oral.
22. Quais são as vantagens da enteróclise sobre o trânsito intestinal?
Uma vez que o intestino delgado, na enteróclise recebe diretamente um bolo de contraste e metilcelulose,
podem ser descobertos pontos sutis de transição (por exemplo, aderências) que não são detectadas utilizando técnicas
como as séries de intestino delgado rotineiras da TC. Os detalhes mucosos são notáveis, e lesões incomuns como os
tumores primários de intestino delgado, os quais são notoriamente difíceis de descobrir por outros meios, podem ser
identificados.
23. Qual é a maior contra-indicação da enteróclise?
Nas obstruções altas do intestino delgado.
24. Quais são as indicações do enema opaco?
• Avaliação de sangramento gastrintestinal
• Avaliação de pólipos ou câncer colônico
• Suspeita de diverticulite
• Afastar lesões obstrutivas
• Nas doenças inflamatórias
• Nos cólons avaliados de modo incompleto pela endoscopia (quando o cólon mais próximo não é atingido)
25. Quando o enema opaco é contra-indicado?
Quando há peritonite ou presença de ar no espaço peritoneal e quando se suspeita de megacólon tóxico. (Por isso
é extremamente importante a realização de raio X abdominal simples antes de iniciar o enema opaco.)
34
DOUGLAS S. KATZ, KEVIN R. MATH & STUART A. GROSKIN
26. Quais são as diferenças entre o enema opaco com contraste duplo e o enema opaco com contraste simples?
O contraste duplo é útil quando se avalia pacientes saudáveis, que podem cooperar com o rigor relativo do
exame. Para a realização do exame em contraste duplo, tanto o bário quanto o ar são injetados, sob fluoroscopia, no
cólon. Múltiplas radiografias focalizadas são obtidas durante o procedimento, assim como múltiplas radiografias
panorâmicas. O radiologista também fotografa a região do íleo terminal, usando um compressor para comprimir
o quadrante inferior direito, o qual espalha as estruturas da região, permitindo que sejam identificadas e examinadas
(ceco, íleo terminal, válvula ileocecal e apêndice). O contraste duplo fornece excelentes detalhes da mucosa.
O contraste simples é ideal quando uma obstrução deve ser excluída ou para se avaliar a presença de fístula. Se há
suspeita de perfuração, mas sem evidências de peritonite ou ar intra-abdominal, o contraste iodado é indicado.
27. O enema opaco pode ser realizado se o paciente apresentar uma ostomia?
Sim, o estudo pode ser realizado através da ostomia; tanto a técnica de contraste simples quanto a de
contraste duplo podem ser usadas. Entretanto, em contraste com o enema opaco típico, no qual um balão (final da
extremidade do tubo do enema inserido no reto) pode ser insuflado, este tipo de aparato não deve ser usado na ostomia
devido ao risco de lesão que pode causar. O enema opaco é especialmente aconselhado por esse motivo.
28. Quando o enema opaco é diagnóstico e terapêutico ao mesmo tempo?
Quando é realizado nas intussuscepções em crianças. Entretanto, muitos radiologis-tas estão usando ar como
único contraste nos casos intussuscepção, em oposição ao bário ou contraste iodado. Há algumas evidências de que o
ar apresenta melhores resultados -junto com um aparelho que monitoriza a pressão gerada, assegurando que o cólon
não está hiperinsuflado - e o risco de complicação, que já é baixo quando técnicas convencionais são usadas, pode ser
ainda menor. Em lactentes, o enema opaco com contraste hidrossolúvel pode ser terapêutico nos casos de íleo
meconial. Em adultos, o enema opaco raramente reverte um volvo colônico.
29. Como se realiza uma fistulografia?
Quando se suspeita de fístula, ou seja, quando ela está presente, o contraste hidrossolúvel pode ser injetado na
área de pele anormal, sob visualização fluoroscópica, e a comunicação com as alças intestinais pode ser
tentada. Uma TC pode ser realizada imediatamente após a fistulografia, fornecendo informações adicionais.
1. EU SR: Handbook of Gastrointestinal and Genitourinary Radiology. St. Louis, Mosby, 1992.
2. Laufer I, Levine MS: Double Contrast Gastrointestinal Radiology, 2nd ed. Filadélfia, W.B. Saunders, 1992.
35
4. ULTRA-SOM
RobertJ. Botash,M.D.
l O que é o ultra-som?
O ultra-som é um método de imagens que usa ondas sonoras em alta tensão, além da \ii\a sonora humana, para
refletir estruturas dentro do corpo. Os tecidos diferem entre si M habilidade em transmitir o som. Quando uma onda
sonora encontra uma mudança no :<.'ddo, parte do som é transmitida e convertida em imagens. Com base no tempo que
o som :,emora para retornar ao ultra-som, pode-se estimar a profundidade do tecido.
2. Como as ondas do ultra-som são geradas?
Por meio da aplicação de um campo elétrico em um cristal piezoelétrico dentro do :ransdutor, o cristal vibra e
gera as ondas sonoras. O transdutor só funciona como detector, > qual recebe os ecos refletidos de dentro do paciente.
3. Como é realizado o exame de ultra-sonografia?
Para transmitir as ondas sonoras do transdutor colocado nas mãos do examinador ao paciente, uma fina camada
de gel é colocada na pele deste para servir como um meio de acoplamento. Não há desconforto para o paciente
durante o exame. Até o momento, não
-e registrou nenhum efeito lesivo do ultra-som.
4. Como são demonstradas as imagens ultra-sonográficas?
Há vários métodos para gravá-las. Em um dos mais utilizados, o Modo B, a intensidade dos ecos refletidos ao
transdutor é proporcional à brancura do filme. Estruturas anecóicas, as quais não apresentam ecos internos,
aparecem em preto. Estruturas contendo ecos internos são conhecidas como ecogênicas e aparecem brancas no filme.
Uma rápida visualização das múltiplas imagens no monitor permite que o movimento das estruturas internas do
corpo possam ser demonstrados em tempo real.
5. Qual a orientação das imagens transversais e longitudinais?
As imagens transversais são orientadas como se o observador estivesse olhando para o paciente de baixo para
cima (dos pés para a cabeça). As imagens longitudinais são orientadas com a cabeça do paciente do lado esquerdo
e os pés do lado direito.
b. O que é o Doppler?
O Doppler é baseado no princípio de que o som refletido por um alvo móvel (no caso,
-nûe) tem uma frequência sonora diferente da frequência da onda incidente. Essa .; nação de frequência é
proporcional a velocidade do sangue circulante. O Doppler ultra- n permite a detecção do sangue circulante, assim como a qualificação de sua velocidade. . 'diticando-se a informação
do Doppler em cores e superpondo-as ao tempo real do " '.KÍO B, tem-se maior facilidade na identificação dos vasos
e do fluxo anormal.
7. Que estruturas do corpo não podem ser visualizadas através do ultra-som?
As ondas de alta frequência propagam-se rapidamente através de fluidos e tecidos moles, mas são barradas
pelo ar ou cálcio. Ossos e estruturas contendo ar (como os pulmões) não podem ser visualizados através do ultrasom.
8. Quais as características de uma imagem com nível líquido ao ultra-som (por exemplo, um cisto)?
Estruturas com nível líquido permitem completa transmissão da onda sonora sem significativa reabsorção ou
reflexão. Como resultado, a parede posterior dessas estruturas pode ser bem visualizada. Uma onda sonora forte
atinge os tecidos profundos com nível líquido, como um cisto, fazendo com que pareçam mais ecogênicos do que
os tecidos adjacentes, onde as ondas sonoras foram atenuadas ao passarem pêlos tecidos moles. Este processo é
chamado de "reforço acústico" ou "aumento de transmissão". Estruturas com nível líquido não contêm interfaces
internas e, portanto, aparecem como estruturas anecóicas (Figura 4.1).
FIGURA 4.1 Este cisto renal exofítico demonstra (1) uma parede posterior bem-definida; (2) ausência de ecos; (3) acentuação acústica
posterior (setas). (K= Rim, C= Cisto; L= Fígado)
9. O que é uma sombra acústica?
É uma diferença de densidade significativa entre duas estruturas adjacentes na reflexão das ondas sonoras (se
todos os outros fatores permaneceram). Por exemplo, há uma grande diferença entre cálculo biliar e a bile
circulante dentro da vesícula biliar. Quando as ondas sonoras atingem a superfície do cálculo, a maioria delas é
refletida ao transdutor, criando ecos internos como imagens resultantes. Poucas ondas sobram para penetrar nas
estruturas do cálculo, o que impede a visualização da anatomia mais profunda. A ausência de ecos mais
profundos em relação ao cálculo é referida como sombra acústica (Figura 4.2). Toda estrutura que bloquear a
transmissão das ondas sonoras criará uma sombra.
37
FIGURA 4.2 Imagem transversa da vesícula biliar demonstrando uma sombra
acústica (pontas das setas) profundamente à vesícula biliar (seta). (L=
Fígado)
10. Quais as desvantagens da ultra-sonografia quando comparada com outros métodos de imagens?
• A ultra-sonografia é operador-dependente, modalidade orientada para o problema. Não deve ser usada para
pesquisa de corpo inteiro.
• A ultra-sonografia não visualiza imagens contendo ar nos ossos.
• A resolução da imagem ao ultra-som é universalmente proporcional à profundidade da penetração. A
qualidade da imagem em obesos é, portanto, subótima.
11. Quais as vantagens da ultra-sonografia sobre outras modalidades?
A ultra-sonografia é relativamente barata, amplamente encontrada e não-invasiva. Não expõe o paciente à
radiação. É, portanto, utilizada com frequência em crianças e em gestantes.
1. Lewis BD, James EM, Charboneau JW, et ai: Current applications of color Doppler imaging in the abdómen and extremities. Radiographics
9:599-631, 1989.
2. Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW: Diagnostic Ultrasound, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1998.
3. Mitchell DG: Color Doppler imaging: Principies, limitations, and artifacts. Radiology 177:1-10, 1990.
5. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
l. O que é a tomografia computadorizada (TC)?
A TC é uma tecnologia que usa raios X para gerar imagens seccionadas (seção transversa). Qualquer parte
do corpo pode ser visualizada pela TC.
2. Como os aparelhos modernos de TC funcionam?
O raio X varre o paciente; após passar através deste, a radiação atinge uma série de detectores que são tanto
estacionários quanto se movem com o tubo de raio X. Técnicas matemáticas relativamente avançadas (transferência
Fourier, algoritmos) são usadas para criar uma imagem em duas dimensões do volume da seção transversa
escaneada. Apesar de a tecnologia ser mais sofisticada do que a radiografia simples, o princípio básico é
semelhante - estruturas densas do corpo bloqueiam a transmissão do raio X.
3. O que é o pixel? E o voxel?
Cada ponto da imagem do TC (um pixel) representa um pequeno volume no-interior do paciente (um voxel).
4. Como são mostradas as estruturas densas na TC? E as menos densas?
As estruturas densas, como metal ou osso, são mostradas em branco à TC. As menos densas aparecem em vários
tons de cinza, sendo a menos densa de todas (contendo gás) exibida em preto.
5. O que é a unidade Hounsfield?
Nomeada pelo inventor da TC, Sir Geoffrey Hounsfield, a Unidade Hounsfield (UH) é uma medida relativa da
densidade das estruturas à TC. Por definição, a água tem uma UH igual a zero. As medidas das UH não são precisas.
Elas comumente variam de scanners para scanners (por exemplo, ao escanear o mesmo paciente) e podem até mesmo
variar com a mesma estrutura no paciente (se cortes seriados do mesmo paciente forem obtidos usando o mesmo
aparelho em dias diferentes).
6. Combine a UH aproximada com a estrutura apropriada:
-1500 tecidos moles
+ 400 ar
-40
osso
+2000 gordura
+ 80 metal
Respostas: -1500, ar; -40, -gordura; +80, -tecidos moles (fígado com TC com contraste );.+400, -cálcio/osso;
+2000, -metal.
7. O que significa uma janela (por exemplo, janela para o pulmão)?
Cada pixel com uma imagem é composto por uma graduação de cinzas, correspondendo a uma média UH do
voxel que representa. Os vários graus criam o contraste da imagem. O olho pode apreciar somente um número
limitado de sombras da cinza, enquanto a informação gerada pela TC abrange uma gama de UH da ordem de
milhares.
Para compensar esse problema, várias janelas são criadas, para que uma visualização ideal seja obtida de
diferentes estruturas do corpo.
8. Quais são os tipos de janela-padrão?
Para visualizar os pulmões, uma larga janela é usada, na qual uma ampla faixa de densidade (dupla faixa de
UHs) é examinada, mas diferenças sutis de uma densidade são obscurecidas. Essa técnica é boa para se examinar os
pulmões, porque a baixa densidade do ar nos pulmões é contrastada com a alta densidade dos vasos, das vias aéreas e
de outras estruturas intestinais. Para estudar as estruturas abdominais, uma janela bem mais estreita é usada, para que
diferenças sutis de densidade sejam vistas. O centro da janela (o nível)
39
• igualmente modificado pelo operador. Por exemplo, uma janela abdominal típica deve .? rresentar um nível de +40
(o valor UH central) e no alcance ou extensão de 400, para que í TC demonstre todos as UHs entre -160 e +240 na série de
tons de cinza com todos os pixels ;ama de 240 UH mostrados em branco e todos os abaixo de -160 mostrados em
preto.
9. Qual a espessura típica de cortes na TC?
Dependendo da unidade particular da TC, um corte típico varia de 7 a 10 mm, sendo T ---.a espessura boa para a
maioria das imagens de rotina. Para resolver detalhes menores,
•.•'or exemplo, para a imagem do osso temporal, ou para obter TC de alta resolução dos rulmões, cortes tão finos
quanto l mm podem ser obtidos. Devido ao fato de os cortes
••erem bem mais finos, um sinal muito baixo é obtido pêlos detectores. Isso significa que uma maior dose de radiação
deve ser administrada para se adquirir imagens de alta qualidade.
10. Quais as vantagens da TC sobre o raio X simples?
Com a TC, o corpo é visualizado seccionado transversalmente, podendo estruturas complexas serem
visualizadas. Um raio X simples é a representação bidimensional de uma estrutura tridimensional. E especialmente
difícil diferenciar imagens sobrepostas em raios X simples (por exemplo, tórax) e a TC efetivamente elimina esse
problema. Além disso, a TC é muito mais sensível a diferenças de densidade do que os filmes simples, podendo,
assim, revelar anormalidades que os filmes simples não podem.
11. Um paciente acaba de ser submetido a um enema opaco, e seu médico pede, então, uma TC de abdómen e
pelve. Isto é um problema?
Sim. O bário retido é muito mais denso que o bário diluído utilizado como contraste oral. O bário de alta
densidade causa faixas de artefatos nas imagens da TC, obscurecendo a anatomia.
12. O exame tomográfico pode obter somente imagens reais axiais (imagens perpendiculares à mesa de TC na qual
o paciente está deitado)?
Não. O gantry (o qual contém o tubo de raio X e os detectores da tomografia, no qual a mesa se move) pode
inclinar-se de modo que certo grau de angulação em relação ao perpendicular verdadeiro pode ser obtido. Por
exemplo, as imagens da cabeça são anguladas, de modo que a frente do crânio, em cada imagem, apresenta-se em
um nível levemente superior à parte posterior do crânio. Para radiografar os seios paranasais, o pescoço do
paciente é inclinado para trás e o gantry é angulado para trás, de modo que imagens coronais verdadeiras absolutas
(cortes obtidos do teto para o assoalho dos seios, em 90° em relação às imagens axiais) são produzidas.
13. O que significa o scoutf
A imagem do scout é uma radiologia digital obtida no início do exame. É usada pelo técnico do tomógrafo para
escolher os níveis que interessam para se obter imagens axiais. E interessante olhar para esta imagem, que contém
informações importantes (quando o abdómen é visualizado, o padrão de gás nas alças intestinais deve sempre ser
examinado).
40
14. Quando o contraste IV é administrado?
O contraste IV é usado para a maioria das TC de abdómen e de pelve e é administrado em um grande número de
tomografias de cérebro e de pulmões. O contraste é uma "tintura" iodada encontrada em duas formas básicas iônica e não-iônica. A forma não-iônica é significativamente mais cara. Devido ao custo, muitos radiologístas usam a
forma iônica na maioria dos pacientes nas aplicações dos exames de rotina e reservam o contraste não-iônico para as
seguintes situações:
• paciente com história prévia de reação ao contraste
• pacientes com asma, rinite alérgica, alergias alimentares e ambientais
• pacientes cardiopatas ou pneumopatas
• pacientes com insuficiência renal leve (níveis de creatinina <2).
Os índices variam, e os princípios científicos por trás de muitas dessas recomendações não têm fundamentos
específicos. O Colégio Americano de Radiologia publicou normas específicas para administrar contraste não-iônico por razões médico-legais, é bom segui-las à risca.
15. O que você deve fazer quando não tem certeza quanto a usar o contraste oral ou o intravenoso?
Pergunte ao radiologista! O radiologista deve ser literalmente consultado, porque em certas situações pode não
ser desejado administrar-se contraste - por exemplo, para excluir um hematoma ou examinar calcificações.
16. Uma TC de abdómen é requerida para um paciente que desenvolve urticária em resposta a contraste iônico
intravenoso no passado. O que deve ser feito?
Deve-se realizar o exame com contraste não-iônico, e o paciente deve fazer medicação profilática antes da TC com
uma série de doses orais de Prednisona (tipicamente 50 mg via oral 13, 7 e l hora antes do exame), mais 50 mg de
difenidramina (Benadryl) l hora antes. Vários regimes pré-medicação podem ser usados. Algumas evidências
sugerem que este tipo de preparação reduz o risco de uma reação ao contraste. O radiologista responsável pelo
exame deve ser consultado quando o estudo é requerido.
17. E se o paciente teve uma reação mais séria ao contraste no passado, como laringo-espasmo, broncoespasmo
ou uma reação hipotensiva, necessitando de reanimação cardiorrespiratória?
Um teste alternativo (ultra-som, RM) deve ser considerado, e um estudo deve ser realizado sem contraste.
Uma TC contrastada pode ainda ser útil, dependendo da questão clínica.
18. Pode-se predizer as reações ao contraste?
Infelizmente não. Mesmo os pacientes que recebem contraste não-iônico (e que são premedicados se houver
necessidade) podem desenvolver doenças alérgicas, com risco de vida, em várias situações. Além disso, como as
doenças não são previsíveis, um paciente pode receber contraste intravenoso 10 vezes sem problema, até que na 11a vez
experimenta uma grave doença alérgica. A probabilidade de uma doença séria ao contraste é baixa, e provavelmente
menos significativa se usado contraste não-iônico. Apesar disso, óbitos podem ocorrer em decorrência tanto do
uso de um quanto do outro.
SEGREDOS EM RA?:, :.-
41
N. Um paciente apresenta insuficiência renal importante e urna TC com contraste é requerida. O que pode ser
feito?
Alternativamente, se o paciente já estiver em diálise e o contraste for feito, o paciente :- vê dialisar antes ou logo
após o exame.
20. Que outros tipos de contraste podem ser feitos na TC?
Há vários usos específicos de contraste. Por exemplo, o contraste pode ser injetado
: 't meio de uma sonda Folley na bexiga em um paciente com suspeita de ruptura de
:t\iga. O contraste retal, na forma de iodado diluído, baritado diluído, água ou ar
.- 'dern ser injetados por meio de um tubo de enema ou por um pequeno cateter para
pacificar o cólon; isso pode ser útil em várias situações, como em um paciente com
-uspeita de massa colônica ou para determinar se uma coleção se comunica com o >lon.
11. A mesa do tómografo tem algum limite de peso?
Sim. Cheque com o radiologista ou com o técnico de tómografo da sua instituição, mas MIS mesas têm um limite de
peso de 140 a 160 kg. A mesa pode ser seriamente danificada
- será necessária uma quantia nada desprezível para ser recuperada, normalmente sem ;arantia) se pacientes com
peso muito acima do limite mencionado forem submetidos ao
-. xame.
22. O que é uma TC espiral?
A TC espiral (também conhecida como helicoidal) é um avanço recente na tecno-ogia da TC. Com a TC
convencional, quando o tórax, o abdómen ou a pelve são Autografados, o paciente deve segurar a respiração
quando cada corte é realizado. Então, o tubo resetado volta à posição inicial, e a mesa é movida para a
localização
-eguinte para fazer um novo corte. E, então, pedido ao paciente para segurar a respiração novamente.
23. E então?
Podem aparecer problemas devido ao registro errado das imagens, por exemplo: se o paciente não prendeu a
respiração do mesmo modo todas as vezes, uma parte do órgão escaneado (por exemplo, o fígado) pode ser
perdida completamente e pequenas lesões podem não ser identificadas. A TC espiral elimina esses problemas, porque
o aparelho não precisa parar para reiniciar. Não existem cabos no gcmtry que necessitem ser desenrolados antes da
próxima imagem. Devido aos contatos com anéis deslizantes, não há necessidade de se ter os cabos, e o tubo de raio X
pode rodar continuamente ao redor do paciente e adquirir os dados enquanto este segura a respiração.
24. De onde vem o termo espiral (ou, melhor ainda, helicoidal)?
Enquanto o tubo do raio X se move ao redor do paciente e ele segura a respiração, a mesa move-se pelo gantry. O
movimento do tubo de raio X descreve uma hélice no espaço. Dados tridimensionais são adquiridos e então
reconstruídos em imagem representando seções transversas do corpo. Um scout inteiro pode ser obtido enquanto o
paciente segura a respiração (ou vários modos espirais podem ser obtidos, cada um durante o período sem
respirar, o que é mais fácil para o paciente), essencialmente eliminando o problema de falha nos registros.
25. Como o contraste IV é administrado nas TCs espirais do tórax, do abdómen ou da pelve?
Rotineiramente, uma bomba de injeção é usada para administração de contraste em uma velocidade uniforme
através de um cateter intravenoso. Tal mecanismo é monitorizado pelo radiologista ou pelo técnico da TC.
26. Quais as aplicações especializadas que podem ser realizadas com a TC espiral?
As imagens podem ser facilmente reconstruídas em diferentes planos, em especial se cortes finos foram
inicialmente obtidos. Alternativamente, com estações de trabalho conectadas à TC, os dados também podem
ser usados para se criar imagens 3D mais elaboradas.
27. O que é uma angiografia tomográfica?
A angiografia tomográfica é uma técnica relativamente nova, usada para se estudar a vasculatura e pode ser
realizada com razoável facilidade e rotineiramente com um tomógrafo espiral. Uma cânula venosa periférica de
largo calibre é inserida e o contraste é administrado de forma rápida para se fotografar, por exemplo, um aneurisma
de aorta abdominal. Cortes relativamente finos são obtidos e, assim, os vasos que se originam do aneurisma (por
exemplo, artérias renais) podem ser fotografados corretamente. As reconstruções podem ser realizadas para o
planejamento cirúrgico.
28. A tomografia computadorizada axial é igual à TC?
Sim. A abreviação TCA ( tomografia computadorizada axial) foi substituída pela abreviação preferencial
TC (tomografia computadorizada). Isto pode ter ocorrido em resposta a desenhos feitos nos registros norteamericanos dos pacientes, ilustrando um gato (a abreviatura em inglês é CAT), que vieram a público de forma nãorecomendável.
1. Haaga JR, Lnzieri CF, Sartoris DJ, Zerhouni EA (eds): Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging of the Whole
Body. St. Louis, Mosby, 1994.
6. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Kevin R. Math, M.D.
1. Qual a diferença entre RMN e RM?
Não há diferença. Os princípios físicos da ressonância magnética nuclear (RMN) são a base para a ressonância
magnética. O termo RMN foi substituído por RM devido às restrições do público quanto à palavra "nuclear".
43
2. Como é gerada a imagem na RM?
O princípio básico é o seguinte: o paciente ou uma parte do corpo é colocado em um
-upercondutor magnético, Um forte campo magnético é criado pelo movimento de orrente dentro de uma série
de bobinas espirais. Uma onda eletromagnética ou pulso de
•-.idiofreqüência é criado através da aplicação rápida de corrente elétrica alternativa, e este pulso faz com que o núcleo
de prótons do hidrogénio dos tecidos corporais ressonem em ;mos graus, gerando um sinal ou onda
eletromagnética. O sinal gerado baseia-se nas propriedades do tecido e da posição do imã. O sinal é detectado pela
bobina receptora e, j pôs o processamento dos dados, a imagem é executada no monitor.
\ Como a unidade de RM sabe em que parte do corpo o sinal se origina?
Bobinas especiais, chamadas de bobinas de gradiente, variam a força do campo magnético e a frequência e
fase da onda eletromagnética nos planos transverso (eixos x e v i e longitudinal (eixo z). Isso permite ao detector
calcular exatamente onde, na imagem, representar o sinal recebido do local do corpo
4. Qual a causa dos altos sons em pancada durante o estudo de RM?
O movimento contínuo das bobinas de gradiente durante o exame é muito alto. São dados tampões ou fones de
ouvido aos pacientes durante o exame para que se torne mais tolerável.
5. O que é um Tesla?
O Tesla é uma unidade de medida de força de sistema de campo magnético (sistema metro/kg/seg). A unidade
de medida cm/g/seg é o Gauss. Um tesla (t) = 100.000 Gauss.
6. O que significam os campos de forças alta e baixa na RM?
Aparelhos produzem imãs de várias intensidades. As forças dos campos magnéticos mais usados clinicamente
são 0,3; 0,5; 1,0; e 1,5 tesla. ímãs de l tesla ou mais são considerados campos de alta intensidade e geram
sinais maiores e geralmente imagens mais atraentes do que os campos de baixa intensidade.
7. Qual a intensidade do campo magnético da Terra?
Aproximadamente l Gauss. Entretanto, a maioria das unidade de RM geram uma intensidade de campo
magnético 10 mil vezes maior do que o campo da Terra.
8. O que significam Tl eT2?
Tl e T2 referem-se às propriedades dos tecidos após a exposição a uma série de pulsos em pacientes
predeterminados. Tecidos diferentes têm diferentes propriedades em Tl e T2, baseados na resposta de seus
hidrogênios aos pulsos de radiofreqüência impostos pelo imã. Essas diferentes propriedades são exploradas por
meio de parâmetros determinados de equipamento (TR e TE) que elicitam imagens baseadas tanto em
propriedades dos tecidos Tl quanto T2 (imagens ponderadas em Tl e em T2). TR é o tempo entre os pulsos de
radiofreqüência; TE é o tempo do eco, ou o intervalo de tempo entre a aplicação dos pulsos e a escuta do sinal. TR
e TE são ambos expressados em milissegundos (ms). Os sistemas de equipamentos que exibem imagens que são
uma combinação das propriedades de Tl e T2 são chamados de imagem de densidade de prótons ou imagens
balanceadas.
9. O que é intensidade de sinal?
A intensidade de sinal refere-se à claridade do sinal gerada por tecidos específicos. Tecidos mais claros (mais
brancos) são hiperintensos, enquanto sinais mais escuros são hipointensos. Tecidos com sinais intermediários são
isointensos. Esses termos geralmente se referem a sinais de processos patológicos relativos aos tecidos circundantes
(massa hiperintensa em relação ao músculo adjacente). Note que é usado o termo intensidade, e não o termo
densidade, que é referente à TC ou a filmes planos.
10. Descreva a intensidade de sinal da gordura e da água em imagens ponderadas em Tl e T2.
A gordura é brilhante (hiperintensa) na imagem ponderada em Tl e menos brilhante em T2 (Figura 6.1). A
água é escura na imagem ponderada em Tl e clara na imagem ponderada em T2. É importante lembrar esses
princípios, pois a maioria dos processos patológicos são associados com o seu conteúdo de água e são, portanto,
hiperintensos em T2 e hipointensos em T2.
11. Além da gordura, que outros tecidos são brilhantes nas imagens em Tl?
Sangue (metemoglobina na hemorragia subaguda), material proteináceo, melanina e gadolínio (agente de
contraste da RM).
12. Liste quatro coisas escuras nas imagens ponderadas T2.
Cálcio, gás, hemorragia crónica (hemossiderina) e Tecnécio.
13. O que é único em relação à intensidade de um hematoma?
A intensidade do sinal do sangue varia com o tempo, à medida que as propriedades da Hb se modificam (por
exemplo, conversão da oxiemoglobina para a desoxiemoglobi-na). Esses princípios são úteis para se determinar a
intensidade do processo hemorrágico.
___________________________________ SEGREDOS EM RADIOLOGIA 45
hemorragia aguda (oxi ou deoxi) é hipointensa ou isointensa nas imagens ponderadas enquanto a hemorragia
subaguda é hiperintensa. A deposição de hemossiderina em
- hematoma crónico é hipointensa em todas as sequências de pulso.
4. Descreva a aparência dos vasos sanguíneos na RM.
Vasos com fluxo sanguíneo aparecem com os sinais vazios, que resultam na mesma rarència tubular ou circular
preta tanto nas imagens longitudinais quanto nas transver-.: i -, respectivamente. Exceções a esta regra incluem os vasos com baixo fluxo e sequências
-•. pulso especiais (tipo ecogradiente), nas quais os vasos aparecem brilhantes.
5. Como você pode saber se está olhando uma imagem ponderada em Tl ou 121
Olhando para os números TE e TR é o modo mais difícil. Um TE relativamente baixo
-" ede aproximadamente 20 ms e um TE alto, 80 ms. Um TR baixo, 600 ms, e um alto, 3.000
->. Um ponderado tem baixo TE e alto TR, enquanto ambos são altos nas IP T2. Imagens : o densidade de prótons têm
baixo TE e alto TR.
O conhecimento do sinal característico da água e da gordura é mais útil, principalmen-- quando os TRs e TE específicos não estão indicados nas imagens. Olhe para as estruturas mtendo líquido, como os
ventrículos cubais, a bexiga, o LCR. Se o fluido for claro, está
-.ais para T2, se for escuro, é provável que esteja em Tl. Se o fluido for claro, mas o resto : a imagem não parecer estar
em T2 e o TE e TR forem baixos, você provavelmente estará dando com uma imagem com ecogradiente.
l h. O que é um MRA?
Magnetic Ressonance Angiography, ou angiorressonância. Os princípios da RM são utilizados para explorar
as propriedades únicas do sangue circulante. As imagens são _vradas de modo que somente estruturas contendo
sangue circulante são visualizadas,
-endo todas as demais suprimidas (Figura 6.2). Esses princípios podem ser modificados, /.e modo que somente
vasos com sangramento fluindo em uma determinada direção
artérias,veias) são visualisados. A angiorressonância é útil a para avaliação de pacientes :om suspeita de doença
cerebrovascular (polígono de Willis ou artérias carótidas) e também pode ser aplicada ao sistema venoso na
avaliação de trombose venosa profunda
TVP). Limitações definitivas e artefatos estão associados à ressonância, particularmente na sua aplicação fora do
SNC.
17. Quais as vantagens da RM sobre a TC?
• Não há radiação ionizante
• Capacidade de obter imagens multiplanares (axial, coronal oblíqua, sagital)
• Melhores detalhes anatómicos
• Maior sensibilidade em detectar alterações patológicas súbitas (infiltração de medula óssea, edema cerebral)
• Habilidade em caracterizar tipos específicos de tecidos baseados na intensidade de sinal (gordura, sangue e
água)
• Melhor contraste entre os tecidos quando comparado com a TC
46
FIGURA 6.2 A) RM normal do MMII (Cortesia do Dr. D. Decorato) B) RM da aorta abdominal mostrando um aneurisma da aorta abdominal
infra-renal (A). O aneurisma não envolve as artérias ilíacas comuns (I).
18. Quais as vantagens da TC sobre a RM?
A TC é superior à RM na avaliação de anormalidades calcificadas ou ossificadas do sistema
musculoesquelético. Tal superioridade deve-se à falta de sinal do cálcio positivo na RM e à ótima visualização do
CA e dos ossos corticais e trabeculares na TC. Enquanto a TC pode demonstrar os achados ósseos clássicos da
doença de Paget ou da miosite ossificante melhor que a RM, esta é superior na avaliação de doença da medula óssea
e de tumores ósseos e dos tecidos moles. A TC é considerada a modalidade de escolha para avaliações iniciais
do tórax, do abdómen e de órgãos pélvicos, produzindo imagens anatómicas de alta resolução. A RM é útil para
esclarecer achados anormais detectados na TC. A TC é atualmente mais barata que a RM, aumentando seu uso
em nosso meio, consciente do custo dos exames. A tecnologia atual das TC permite que muitos estudos sejam
completados em poucos minutos, comparados aos 30 a 60 minutos da RM. A claustrofobia já não é um
problema graças ao espaço dos gantries usados na TC, ao contrário da taxa de 10% de pacientes
claustrofóbicos nos exames de RM (devido à pequena abertura do aparelho).
19. A RM é segura para gestantes?
A segurança da RM para os fetos ainda não está bem estabelecida. Suspeitas de que a exposição do feto ao
forte campo magnético e à radiação eletromagnética pode ser
47
pontecialmente danosa, especialmente no primeiro trimestre, ainda não foram totalmente descartadas. Por essa
razão, exceto em sistemas de emergência (compressão de medula espinhal), a RM não é rotineiramente feita em
gestantes. Além disso, os agentes de contraste da RM têm demonstrado atravessar prontamente a placenta; a
administração a gestante é desaconselhavel, porque os meios de contraste podem ter um efeito negativo no feto e na
gravidez, apesar de nenhum efeito ter sido provado.
20. Há alguma contra-indicação à RM?
Sim. Contra-indicações aplicam-se a pacientes com artifícios magnéticos suscetíveis ou materiais em seu corpo
cujo movimento ou perda da função pode ter consequências deletérias:
• Marca-passos cardíacos
• Implantes cocleares
• Válvulas cardíacas
• Neuroestimuladores ou estimuladores de crescimento ósseo
• Clipes ou molas aneurismáticos
• Fragmentos metálicos (periorbital)
• Algumas próteses penianas
É crucial separar cada e um dos pacientes para essas contra-indicações antes de cada estudo de RM. Alguns
fabricantes têm produzido clipes cirúrgicos e outros artifícios não-ferromagnéticos, mais seguros para a RM. O
radiologista deve ser consultado se houver qualquer dúvida a respeito de proteção contra radiação.
21. O que é a supressão de gordura? Como ela é útil na imagem da RM?
A supressão de gordura nada tem a ver com um programa de redução de peso. Mais propriamente, técnicas
especiais de RM são utilizadas para eliminar o sinal brilhante produzido pela gordura. A técnica mais comum
usa saturação seletiva de prótons de gordura (saturação química); os prótons associados com a gordura
comportam-se de modo levemente diferente dos da água quando expostos a um campo magnético. Pulsos
repetitivos de radiofreqüência visando os prótons da gordura resultam em ausência relativa de sinal dos tecidos
gordurosos.
O uso principal da repressão de gordura é baseado nos seguintes fatos: a maioria dos processos patológicos são
associados com o aumento do conteúdo do líquido e são, portanto, mais brilhantes nas imagens ponderadas em T2;
a gordura também permanece, de algum modo, brilhante em T2, podendo mascarar o sinal patológico. A supressão
de gordura serve para tornar os sinais patológicos brilhantes das imagens ponderadas em T2 mais conspícuas e mais
facilmente detectáveis. Estas técnicas são, também, úteis após a administração de contraste intravenoso, imagens
pós-contraste são normalmente ponderadas em T2, e o tecido acrescentado e procurado nestas imagens pode ser
difícil de ser apreciado, particularmente se a anormalidade for adjacente à gordura epidural ou subcutânea.
22. Quais os dois gases utilizados para se resfriar o imã supercondutor?
O hélio e/ou o nitrogénio.
48
23. O técnico da RM desliga o imã no fim do dia?
Não. O imã supercondutor fica sempre ligado.
24. O que é uma RM aberta? Quais suas vantagens e desvantagens?
As unidades de RM aberta têm duas vantagens: podem ser usadas por pacientes claustrofóbicos e
providenciam guias de imagens para procedimentos intervencionistas (esta é uma nova aplicação). As unidades
abertas fotografam o paciente em imãs em forma de C ou de um grande furo em vez do túnel fechado usado nas
unidades convencionais. Infelizmente, esses imãs são mais fracos (0,1-0,3 T) do que os fechados, e sua construção
resulta em alguma limitação em resolução espacial e anatómica. Entretanto, o campo de alta voltagem geralmente
oferece imagens mais estéticas do que as unidades abertas, e deve ser usado preferencialmente, sempre que possível.
A administração de uma medicação ansiolítica antes do exame permite ao paciente claustrofobia) tolerar o exame em
uma unidade de campo de alta voltagem.
25. O que são ivraparound e chemical shiftl
Se você achou que são danças modernas, errou. Ambos são artefatos; a discussão da física envolvida está além
do alcance deste livro.
l . Horowitz AL: MRI Physics for Radiologists, 3rd ed. Nova York, Springer Verlag, 1995.
2. Hashemi RH, Bradley WG: Essentials of MRI Physics. Baltimore, Williams & Wilkins, 1996.
3. Stark DD, Bradley WG: Magnetic Resonance Imaging, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1992.
7. MEDICINA NUCLEAR
Zachary D. Grossman, M.D.
1. Como a medicina nuclear se diferencia da TC, do ultra-som e da RM?
A TC, o ultra-som e a RM fornecem informações anatómicas ou estruturais, enquanto a intenção principal da
imagem nuclear é fornecer dados funcionais.
2. Isso tem mudado atualmente?
Sim, de certo modo. O Doppler-color atualmente fornece excelentes imagens revelando o fluxo sanguíneo; a TC
dinâmica, especialmente quando realizada com tecnologia especial, e a RM, se realizada dinamicamente, revelam a
captação de contraste em várias lesões.
3. Como as imagens nucleares são geradas?
Raios gama, que se originam dentro de um paciente após a administração de um radiofármaco
(normalmente intravenoso), são usados para formar imagens em uma câmara gama.
49
4. De que são feitos os radiofármacos?
Alguns consistem de uma única espécie radioativa na sua forma atómica, como o iodo-131, mas frequentemente
eles são compostos de duas partes - uma espécie radioativa e uma molécula órgão-específica, na qual a espécie
radioativa é ligada. Por exemplo, um estudo renal pode ser produzido após a administração de ácido tecnécio99m ácido-dietilenetriamina-penteácetico (TC-99m-DTPA). O TC-99m é um átomo radioativo e o DTPA é uma
pequena molécula que é excretada através da filtração glomerular. A combinação tecnécio-DTPA é uma
pequena molécula que sofre rápida excreção renal. Assim, quase imediatamente após a administração endovenosa
deste radiofármaco, os rins, ureteres e a bexiga tornam-se mais radioativos.
5. Como funciona uma câmara gama?
Uma câmara nuclear ou gama é posicionada sobre o paciente. A câmara consiste em um colimador, em um
cristal de sódio iodado e em tubos fotomultiplicadores. O colima-dor, que se localiza na face da câmara, exclui
emissões radioativas indesejadas; o cristal emite um pequeno flash de luz ou uma cintilação quando impactado por
um próton (isto é, o raio gama). Essa cintilação é ampliada, expondo o filme radiográfico. A soma de centenas de
milhares de cintilações cria uma imagem que representa a distribuição de radioatividade dentro do órgão ou do
sistema.
6. O que é a SPECT?
A SPECT, Single Photon Emission Computed Tomography, usa os radionuclídeos de imagens nucleares padrão,
isto é, aquelas que emitem um único fóton em cada queda da radiação. O termo emissão diferencia-se da técnica da
TC, na qual os raios X são transmitidos pelo tubo de raio X através do paciente para os detectores. O termo
tomografia computadorizada indica que os cortes através do corpo são gerados pela câmara auxiliada pelo
computador.
7. Qual a vantagem de a TC ser adicionada?
As imagens dos cortes tranversais permitem que o radiologista se concentre em achados em um dado corte
do corpo. Além disso, a interferência com o tecido circundante é minimizada.
8. Quando a SPECT é indicada?
Normalmente as imagens da SPECT são realizadas imediatamente após as imagens Standard planas (por
exemplo, para avaliação de anormalidades adicionais na coluna como parte de uma cintilografia óssea) ou como
procedimento primário (para um estudo cerebral). A SPECT é normalmente realizada na presença do
radiologista.
9. OqueéaPET?
A PET é um acrónimo para Positron Emission Tomography. Menos de 20 centros nos USA possuem essa
tecnologia. A PET é uma forma de energia nuclear que usa emissores de positrons produtores de ciclotron e uma
câmara especial para detectá-los em virtude da produção corrente de um par de fótons viajando para longe um do
outro em 180 graus, após cada positron ter sido submetido a uma reação de aniquilação.
10. Qual a vantagem da PET sobre a imagem da SPECT convencional?
O cicloton pode produzir isótopos de carbono, oxigénio e nitrogénio - elementos-chaves da vida. Nenhum
isótopo de carbono, oxigénio ou nitrogénio serve para a detecção padrão da câmara gama. Os requerimentos especiais
do exame da PET são balanceados pelo potencial de seguir a biodistribuição e a destruição das moléculas-chaves em
muitos processos metabólicos. A PET é cara e é, fundamentalmente, uma ferramenta de pesquisa.
11. Quais são os usos clínicos da PET?
Alguns exemplos incluem a caracterização de nódulos pulmonares como benignos (não-ativos) versus
malignos (captadores ativos de um radiofármaco como o 18-fluorodeo-xoglicose) e a diferenciação entre um tumor
maligno recorrente ou residual (metabolicamen-te ativo) e as variações da terapia pós-radiação (não metabolicamente
ativo).
12. Para que uma cintilografia é usada?
Ainda hoje, o estudo nuclear mais frequentemente realizado, a cintilografia óssea, revela áreas que
apresentam fluxo sanguíneo elevado, com os "pontos quentes", isto é, focos de elevada captação de radiofármaco.
Essa técnica é sensível a uma variedade de doenças, incluindo a osteomielite, os tumores ósseos primários ou
secundários, a artrite, a doença óssea metabólica, o trauma e a necrose avascular. Tal sensibilidade é também uma
grande fraqueza, porque a especificidade de um exame ósseo é limitada; entretanto, no contexto clínico adequado,
um diagnóstico preciso é sempre possível. Na prática atual, as duas aplicações principais são (1) a detecção de doença
metastática e (2) a detecção de osteomielite.
13. Qual é a técnica mais sensível para a detecção de doença metastática - a cintilografia ou as radiografias
simples? E quanto à osteomielite?
Uma cintilografia é muito mais sensível do que as radiografias simples na detecção de doença metastática, exceto
pelo mieloma múltiplo. A cintilografia óssea é muito sensível na detecção de osteomielite precoce e pode preceder
os achados das radiografias simples em uma semana ou mais.
14. Como funcionam os agentes da medicina nuclear que marcam os rins?
Os radiofármacos excretados tanto pela filtração glomerular quanto pelo mecanismo tubular estão disponíveis.
Quando um agente de filtração é usado, a filtração glomerular de cada rim ou o fluxo plasmático renal é calculado, e
as imagens são obtidas demonstrando o fluxo sanguíneo para os rins e dentro deles e demonstrando a secreção do
radiofármaco pêlos rins na pelve renal, a uretra e a bexiga. Se um agente tubular for usado, o córtex renal será
visualizado.
15. Quais são alguns dos usos comuns do estudo renal?
• Para medir a função renal diferenciada (taxa de filtração renal exata de cada rim)
• Para determinar se há obstrução renal (furosemida [lasix] é dado ao paciente no meio do teste e "lava" o
radiofármaco de uma sistema coletor não-obstruído, mas não de um sistema obstruído)
• Para se visualizar um rim transplantado
51
• Para se fazer um mapeamento da hipertensão renovascular (antes e depois de uma dose oral de inibidor da
enzima de conversão da angiotensina, isto é, Captopril)
16. Como funciona um estudo renal (realizado para se afastar uma embolia pulmonar)?
Ambos os estudos de ventilação e de perfusão são realizados nas mesmas circunstâncias. Para o estudo, o
paciente inala gás radioativo (comumente xeron) ou partículas radioativas aerossóis, cuja distribuição nos pulmão é
mapeada pelas imagens obtidas com a càmera gama. Para o estudo de perfusão dos pulmões, partículas de albumina
radiove-nosa são injetadas intravenosamente e presas no leito capilar pulmonar de modo que sua distribuição espelha
a perfusão.
17. Existe algum outro uso para o exame de ventilação que não seja afastar o embolismo pulmonar?
Sim. Na ocasião é útil saber a ventilação diferencial nos pulmões (por exemplo, antes da ressecção de um tumor
primário do pulmão).
18. Qual é a utilidade de um ventriculograma cardíaco?
Este estudo (também conhecido como multigated acquisition images [MUGA], fotografa o pool sanguíneo
intracardíaco durante o ciclo cardíaco, usando hemáceas marcadas com radioatividade. As imagens podem ser
realizadas em repouso e com stress (com exercício). A fração de ejeção cardíaca é calculada; isso é mais útil nos
pacientes em tratamento de quimioterapia para se monitorizar a cardiotoxicidade.
19. Que outros exames de medicina nuclear são realizados antes e após os exercícios?
Um estudo cardíaco de stress, o qual é um teste de perfusão do miocárdio. A captação de radiofármaco no
miocárdio é comparada durante o repouso e imediatamente após o exercício. Áreas de diminuição da captação
tanto durante o repouso quanto durante o exercício normalmente representam cicatrizes (isto é, miocárdio morto),
enquanto áreas de captação diminuída durante somente o exercício, com captção normal ao repouso, representam
áreas experimentando esquema transitório induzido pelo exercício.
20. Qual é a utilidade de um estudo de leucócitos marcados?
Os leucócitos são marcados com substâncias radioativas e então reinjetados nos pacientes. As células brancas,
então, migram para áreas de infecção, onde formam "áreas quentes" de atividade aumentada na câmara gama. Os
principais usos são para detectar áreas de infecção ou abscessos, especialmente quando a TC é duvidosa ou normal, e
para detectar osteomielite quando as cintilografias ósseas trifásicas forem duvidosas.
21. Qual o propósito do estudo com gálio?
O gálio concentra-se nas áreas de infecção ativa ou de inflamação e em vários tumores, especialmente nos linfomas
não-Hodgkin. Para a detecção de abscessos ou de infecção, os estudos de leucócitos marcados têm sido utilizados no
lugar dos estudos com gálio, mas para o linfoma, em especial para a diferenciação da doença residual ativa de
áreas de cicatrizes, o gálio permanece bastante útil.
22. Qual o propósito do estudo da tireóide?
A glândula tireóide é fotografada para revelar áreas de hiper ou hipofunção, como nódulos ou massas. O
estudo pode estabelecer que uma glândula proeminente clinicamente é consistente com o diagnóstico de doença de
Graves (glândulas grandes, homogéneas e hiperfuncionantes). Outras condições, como a tireóide subaguda (glândula
fracamente visível) e bócios colóides (glândula grande, heterogénea e irregular); também apresentam padrões de
imagem típicos.
23. Qual o significado clínico de um nódulo tireoideano "quente"? E "frio"?
Tradicionalmente, estudo de tireóide tem sido aplicado a nódulos palpáveis, baseando-se no fato de que nódulos
"quentes" são sempre benignos (adenomas hiperfuncionantes), enquanto nódulos "frios" podem ser adenomas nãofuncionantes, cistos ou câncer. Atualmente, a tendência é substituir as biópsias de aspiração por agulha fina por
estudos da tireóide na análise de um nódulo simples palpável.
24. Todos os estudos mencionados anteriormente utilizam o mesmo radionuclídeo, Tc-99m?
Não, apesar de o Tc-99m (tecnécio) ser o nuclídeo mais comum na prática clínica.
25. O "estudo com tecnécio" é uma frase com sentido?
Não. Nunca peça um "estudo com tecnécio". Peça um estudo por sistema de órgão; consulte o médico nuclear,
se necessário.
26. Quais os principais usos do tecnécio?
Tc-99m-DTPA - Agente renal filtrado pêlos glomeríolos.
Tc-99m-MAA - Albumina macroagregada usada na parte de perfusão do pulmão. Tc-99m-MDP (metileno
difosfonado) - Agente de cintilografia. Tc-O4-(pertecnetato, um estado livre do tecnécio) - usado para estudos da
tireóide ou
testiculares. Tc99m-Sestamibi - usado para visualizar perfusões miocárdicas.
27. Que outros radiofármacos comuns são usados?
1-131 (radioiodo) e 1-123 - usados para estudos da tireóide; o 1-131 é usado para
tratamento do hipertireoidismo e do câncer da tireóide. Tl-201 (tálio) - usado para
estudos da perfusão do miocárdio. IN-111 (índio) - usado para marcar os leucócitos.
28. Existe algum agente novo com usos clínicos na medicina nuclear?
Sim. Um anticorpo marcado radioativamente chamado de Oncoscint é direcionado contra os antígenos de
superfície de certos cânceres de cólon e de ovário. Ele está disponível há alguns anos, mas tem tido aceitação
limitada, principalmente devido ao seu preço. De modo similar, novos agentes de estudo cerebral que cruzam a
barreira hemato-encefálica, produzindo imagens que refletem o fluxo sanguíneo cerebral, também têm tido aceitação
limitada devido à competição com a RM. O octreotídeo, um agente receptor de somatostatina, é o mais novo, usado
para os estudos de tumores neuroendócrinos (por exemplo, carcinóide).
29. Qual o risco da administração endovenosa do radiofármaco?
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Reações graves são bastante raras. Muitos departamentos de medicina nuclear nunca viram uma sequer. As
doses dos radiofármacos são tão baixas que eles não são farmaco-logicamente ativos; os óbitos são praticamente
inexistentes. Mesmo as reações menores são muito incomuns.
30. A dose dos exames nucleares são maiores do que as doses recebidas dos exames de raio X?
Não. De fato, as doses de radiação dos estudos nucleares são, normalmente, da ordem de l /10 à l /100 das doses
dos exames de raio X.
31. Tudo isso parece ser muito bom para ser verdade. Por que a medicina nuclear não domina a imagem?
Devido a três motivos: resolução espacial, resolução espacial e resolução espacial.
32. Como assim?
Os radiologistas gostam de ver o que eles estão olhando, e tanto a TC quanto a RM podem detectar (resolução
espacial) lesões muito menores do que os estudos com medicina nuclear, e examinar órgãos normais de modo muito
mais detalhado. Além disso, os estudos nucleares são normalmente de um único órgão, de um único sistema ou
são exames de uma única condição, pois os radiofármacos visam a um só sistema ou a um só órgão. A medicina
nuclear, entretanto, é sensível a alterações funcionais que refletem algumas doenças muito antes de alterações
anatómicas serem vistas nos estudos por imagem.
1. Henkin RE, Boles MA, Dillehay GL, et ai (eds): Nuclear Medicine. St. Louis, Mosby, 1996.
8. MEIOS DE CONTRASTE RADIOLOGICOS
MarkA. Westcott, M.D.
1. Por que o contraste endovenoso é injetado durante os exames radiológicos?
• Tecidos anormais (tumor, inflamação) captam o contraste endovenoso de forma diferente do tecido normal,
permitindo que tecidos anormais sejam identificados e caracterizados.
• O meio de contraste opacifica estruturas específicas (vasos sanguíneos, trato urinário) a fim de detectar
anormalidades ali presentes (defeito de enchimento, anormalidade do contorno).
2. Quais os dois tipos mais importantes de meios de contraste iodados?
O iônico ou de alta osmolaridade e o não-iônico ou de baixa osmolaridade. O de alta osmolaridade é composto
de sais que se dissociam em cátions (sódio, meglumina) e ânions
(diatrizoato, iothalamato e metrizoato). A osmolaridade do contraste de alta osmolaridade é de cinco vezes a do soro.
O meio de baixa osmolaridade é produzido com monômeros que não são sais e não se dissociam. Eles são menos
esmolares que os agentes hiperosmo-lares (são somente duas vezes a sua osmolaridade).
3. Quais são algumas das vantagens do meio de baixa osmolaridade em relação ao de alta osmolaridade?
Há menos efeitos colaterais seguidos da administração do meio de baixa osmolaridade. O meio de baixa
osmolaridade é menos nefrotóxico nos pacientes com insuficiência renal.
4. E quais são as desvantagens?
Os meios de contraste de baixa densidade são muito mais caros que os de alta densidade (5 a 10 vezes mais).
Os meios de baixa densidade são anticoagulantes (isto é potencialmente importante ao se realizar procedimentos
invasivos vasculares).
5. Quais as diferenças principais entre as formas de contraste iônico com sódio e com meglumina?
Nos túbulos renais, há reabsorção de sódio e de água, que leva a maior concentração de ânions contendo iodo na
urina excretada. A meglumina não é absorvida e, portanto, causa alguma diurese com resultante distensão do
sistema coletor renal e dos ureteres (pode haver alguma vantagem em se usar sais de meglumina para urografia
intravenosa).
6. Quais são as três maiores reações ao contraste iodado?
A reação anafilactóide (idiossincrática), a reação não-idiossincrática e as reações locais. Todas podem ocorrer tanto
com o meio de baixa densidade quanto com o de alta densidade.
7. O que são as reações anafilactóides?
As reações anafilactóides ou idiossincráticas são assim chamadas porque seu exato mecanismo de ação é
desconhecido; tais reações são imprevisíveis, apesar de certas condições aumentarem o risco. A etiologia é
provavelmente multifatorial, envolvendo a liberação de histamina e serotonina, com resultante aumento do
permeabilidade capilar e constrição das células musculares lisas bronquiais. As reações anafilactóides incluem
urticária, edema facial e laríngeo, broncoespasmo e hipertensão; essas reações podem apresentar risco de vida ao
paciente.
8. Quais são as reações não-idiossincráticas ao meio de contraste?
Estas envolvem os efeitos diretos dos meios de contraste em um órgão (por exemplo, nefrotoxicidade, arritmia
cardíaca, isquemia do miocárdio e reações vasovagais).
9. Quais são as reações locais ao meio de contraste?
Quando o contraste extravasa do sistema venoso ou arterial nos tecidos moles adjacentes, em uma pequena
percentagem dos casos pode haver necrose local. Isso parece ocorrer mais frequentemente com o meio de contraste
iônico do que com o não-iônico. Outros tipos de reações locais incluem febrite secundária à lesão endotelial
durante venografia das extremidades inferiores.
55
10. Como as reações ao contraste são caracterizadas quanto a sua gravidade?
São caracterizadas como leves, moderadas ou graves. As reações leves não necessitam íe terapia, e incluem
reações como urticária. As reações moderadas requerem tratamento, iias não oferecem risco de vida. As graves
apresentam risco de vida e necessitam de
•erapia imediata. A maioria ocorre dentro de 20 minutos após a administração de contraste ndovenoso. Reações
tardias são raras e normalmente não requerem tratamento.
11. O que distingue a hipotensão devida à reação idiossincrática da hipotensão secundária a um episódio
vasovagal?
Se o paciente apresentar taquicardia, é provável que a causa seja reação idiossincrá-íca. Os pacientes que experimentam a reação vasovagal são bradicárdicos. É importante distinguir uma reação da
outra porque o tratamento para a reação vasovagal é diferente ,i o tratamento para a reação idiossincrática.
12. Como é tratada a hipotensão devida a um episódio vasovagal?
É tratada com atropina e líquidos endovenosos.
13. Em que situação um paciente, experimentando uma reação idiossincrática, terá bradicardia?
Quando ele estiver usando p-bloqueadores
14. Qual é a incidência das reações ao meio de contraste de alta e de baixa densidade?
A incidência é de 5 a 12% para os de alta densidade e l a 3% para os de baixa densidade.
(15.
Quais os achados radiográficos da nefrotoxicidade provocada pelo contraste?
Um nefrograma persistente (contraste retido nos rins, visível em um raio X simples e ias TCs) por 24 a 48hs e
evidências de "excreção vicariante" do contraste pelo fígado e Mstema biliar e pêlos intestinos (o contraste é
visualizado na vesícula biliar).
16. Quais são as condições que aparentemente aumentam o risco de reação ao meio de contraste iodado?
Enquanto alguns f atores são controversos e baseados em relatórios, alguns dos f atores j e risco bem-estabelecidos
incluem:
• Diabetes melito, quando houver a doença renal (creatinina elevada)
• Insuficiência renal
• Cardiopatia ou pneumopatia graves
• Asma
• Reação prévia ao meio de contraste
• História significativa de alergia
• Pacientes muito idosos ou muito jovens
Estes são outros fatores de risco menos estabelecidos e controversos identificados na literatura:
• Anemia falciforme
• Miastenia grave
• Herpes
• Mieloma múltiplo (especialmente se há desidratação presente)
(diatrizoato, iothalamato e metrizoato). A osmolaridade do contraste de alta osmolaridade é de cinco vezes a do soro. O
meio de baixa osmolaridade é produzido com monômeros que não são sais e não se dissociam. Eles são menos
esmolares que os agentes hiperosmo-lares (são somente duas vezes a sua osmolaridade).
3. Quais são algumas das vantagens do meio de baixa osmolaridade em relação ao de alta osmolaridade?
Há menos efeitos colaterais seguidos da administração do meio de baixa osmolaridade. O meio de baixa
osmolaridade é menos nefrotóxico nos pacientes com insuficiência renal.
4. E quais são as desvantagens?
Os meios de contraste de baixa densidade são muito mais caros que os de alta densidade (5 a 10 vezes mais).
Os meios de baixa densidade são anticoagulantes (isto é potencialmente importante ao se realizar procedimentos
invasivos vasculares).
5. Quais as diferenças principais entre as formas de contraste iônico com sódio e com meglumina?
Nos túbulos renais, há reabsorção de sódio e de água, que leva a maior concentração de ânions contendo iodo na
urina excretada. A meglumina não é absorvida e, portanto, causa alguma diurese com resultante distensão do
sistema coletor renal e dos ureteres (pode haver alguma vantagem em se usar sais de meglumina para urografia
intravenosa).
6. Quais são as três maiores reações ao contraste iodado?
A reação anafilactóide (idiossincrática), a reação não-idiossincrática e as reações locais. Todas podem ocorrer tanto
com o meio de baixa densidade quanto com o de alta densidade.
7. O que são as reações anafilactóides?
As reações anafilactóides ou idiossincráticas são assim chamadas porque seu exato mecanismo de ação é
desconhecido; tais reações são imprevisíveis, apesar de certas condições aumentarem o risco. A etiologia é
provavelmente multifatorial, envolvendo a liberação de histamina e serotonina, com resultante aumento do
permeabilidade capilar e constrição das células musculares lisas bronquiais. As reações anafilactóides incluem
urticária, edema facial e laríngeo, broncoespasmo e hipertensão; essas reações podem apresentar risco de vida ao
paciente.
8. Quais são as reações não-idiossincráticas ao meio de contraste?
Estas envolvem os efeitos diretos dos meios de contraste em um órgão (por exemplo, nefrotoxicidade, arritmia
cardíaca, isquemia do miocárdio e reações vasovagais).
9. Quais são as reações locais ao meio de contraste?
Quando o contraste extravasa do sistema venoso ou arterial nos tecidos moles adjacentes, em uma pequena
percentagem dos casos pode haver necrose local. Isso parece ocorrer mais frequentemente com o meio de contraste
iônico do que com o não-iônico. Outros tipos de reações locais incluem febrite secundária à lesão endotelial
durante venografia das extremidades inferiores.
55
10. Como as reações ao contraste são caracterizadas quanto a sua gravidade?
São caracterizadas como leves, moderadas ou graves. As reações leves não necessitam de terapia, e incluem reações
como urticária. As reações moderadas requerem tratamento, mas não oferecem risco de vida. As graves apresentam
risco de vida e necessitam de vrapia imediata. A maioria ocorre dentro de 20 minutos após a administração de
contraste ndovenoso. Reações tardias são raras e normalmente não requerem tratamento.
11. O que distingue a hipotensão devida à reação idiossincrática da hipotensão secundária a um episódio
vasovagal?
Se o paciente apresentar taquicardia, é provável que a causa seja reação idiossincrática. Os pacientes que
experimentam a reação vasovagal são bradicárdicos. É importante distinguir uma reação da outra porque o
tratamento para a reação vasovagal é diferente do tratamento para a reação idiossincrática.
12. Como é tratada a hipotensão devida a um episódio vasovagal?
É tratada com atropina e líquidos endovenosos.
13. Em que situação um paciente, experimentando uma reação idiossincrática, terá bradicardia?
Quando ele estiver usando β-bloqueadores
14. Qual é a incidência das reações ao meio de contraste de alta e de baixa densidade?
A incidência é de 5 a 12% para os de alta densidade e l a 3% para os de baixa densidade.
15. Quais os achados radiográficos da nefrotoxicidade provocada pelo contraste?
Um nefrograma persistente (contraste retido nos rins, visível em um raio X simples e nas TCs) por 24 a 48hs e
evidências de "excreção vicariante" do contraste pelo fígado e sistema biliar e pêlos intestinos (o contraste é
visualizado na vesícula biliar).
16. Quais são as condições que aparentemente aumentam o risco de reação ao meio de contraste iodado?
Enquanto alguns fatores são controversos e baseados em relatórios, alguns dos fatores de risco bem-estabelecidos
incluem:
• Diabetes melito, quando houver a doença renal (creatinina elevada)
• Insuficiência renal
• Cardiopatia ou pneumopatia graves
• Asma
• Reação prévia ao meio de contraste
• História significativa de alergia
• Pacientes muito idosos ou muito jovens
Estes são outros fatores de risco menos estabelecidos e controversos identificados na literatura:
• Anemia falciforme
• Miastenia grave
• Herpes
• Mieloma múltiplo (especialmente se há desidratação presente)
A.
56
DOUGI.A? b. KATZ, KEVIN R. MATH &
bTL
• Hipertireoidismo
• Feocromocitoma.
17. Quais pacientes deveriam receber contraste de baixa densidade?
Esta não é uma pergunta fácil de responder. Os protocolos variam muito de instituto para instituto. Devido ao
custo, muitos departamentos de radiologia praticam uma triagem dos pacientes, dependendo dos fatores de risco
para as reações ao contraste. Entre os pacientes para os quais o contraste de alta densidade é considerado, incluem-se
aqueles com fatores de risco bem-estabelecidos, como os vistos anteriormente.
18. Quais pacientes devem ser pré-medicados com corticosteróides antes da administração endovenosa de
contraste?
Muitos ensaios clínicos têm mostrado diminuição da frequência de reações ao contraste se corticosteróides forem
administrados antes do uso do contraste de alta densidade. Não está tão claro se a profilaxia com os corticosteróides
oferece qualquer benefício extra se o contraste de baixa densidade for utilizado nos pacientes de risco. Entretanto, como
não há basicamente nenhum risco em se administrar poucas doses de esteróides nem custos extras significativos,
muitas práticas radiológicas pré-medicam os pacientes com história pregressa de reação ao contraste de alta
densidade (por exemplo, urticária) com corticosteróides, assim como nos casos de baixa densidade. Se há antecedentes
de reação séria ao contraste, tanto ao de baixa quanto ao de alta densidade, estratégias alternativas de exames de
imagem que não necessitem de contraste iodado devem ser realizadas (por exemplo; RM, Angiografia, etc).
19. O que é um regime típico de pré-medicações?
Prednisona, 50 mg via oral, treze, cinco e uma hora antes da administração do contraste. Difenidramina, 50
mg via oral, uma hora antes (se esta for administrada, alguém deverá acompanhar o paciente e levá-lo de volta, devido
ao risco de sonolência induzida pela medicação).
20. Qual a taxa de mortalidade induzida pelo meio de contraste iodado?
A incidência de reações fatais ao contraste iodado é de aproximadamente l em 100 mil administrações, tanto para
o contraste de alta quanto para o de baixa densidade. O FDA (Food and Drug Administration) registrou um número
levemente maior de mortes quando do uso de CBD comparado com o de AD, de 1990 a 1994 (138 x 82). Isso pode ser
decorrente do maior uso de CBD durante este período.
21. A administração de manitol endovenoso diminui a incidência de nefrotoxicidade nos pacientes com
insuficiência renal crónica que recebem contraste iodado?
Não. Estudos recentes demonstram que a incidência de nefrotoxicidade é atualmente um pouco mais alta nos
pacientes recebendo manitol quando comparados aos pacientes recebendo hidratação salina. Este regime, portanto,
não é recomendado.
22. Quais são as intervenções precoces que deveriam ser realizadas ao se tratar uma reação anafilactòide grave?
Os tratamentos específicos dependerão da exata circunstância clínica (por exemplo, broncoespasmo pode ser
tratado inicialmente com broncodilatadores inalatórios), mas,
57
em geral, oxigénio e líquidos intravenosos devem ser administrados. Para o tratamento do broncoespasmo nãoresponsivo, do edema facial e laríngeo, e da hipotensão com taquicar-dia, deve-se administrar adrenalina 1:000 0,1 a
0,3 ml via subcutânea (podendo repetir até três vezes); se colapso vascular ocorrer ou se não se obtiver resposta,
administrar 1:10.000; 1,0 a 3,0 ml endovenoso e chamar ajuda (para maiores detalhes de tratamento, procure no
manual de meios de contraste iodados editado pelo Colégio Americano de Radiologia).
23. Que tipo de meio de contraste deve ser usado na mielografia?
Somente contrastes não-iônicos. Reações letais já foram relatadas seguindo o uso de contraste iônico na
mielografia.
24. O que é gadolínio?
É um metal pesado, raro, que, quando associado a ligantes como o DTP A, é usado como agente de contraste na
RM.
25. Quais são as contra-indicações ao uso do gadolínio?
Além da história de reação prévia a seu uso, não há contra-indicações.
26. Existem reações ao gadolínio relatadas?
Sim, incluindo reações sérias e letais. Felizmente, tais reações são raras e acredita-se que as reações ao gadolínio
são anafilactóides e tratadas de maneira similiar às reações ao contraste iodado.
27. Qual a dose recomendada do gadolínio?
A dose-padrão do gadolínio para adultos, para a maioria das aplicações na RM, é de 0,1 mmol/kg (0,2 ml/kg)
intravenoso. Um paciente de 70 kg deve receber aproximadamente 14 ml. Alguns protocolos de imagens (por
exemplo, a angiorressonancia) preconizam a administração de dupla dose de gadolínio.
28. Como o gadolínio funciona?
O gadolínio é um agente paramétrico que produz aumento da intensidade de sinal nas imagens ponderadas em
Tl.
29. Existe algum outro tipo de meio de contraste intravenoso que pode ser administrado durante um exame de RM?
Existem as partículas de ferro oxidadas, as quais diminuem a intensidade do sinal (por exemplo, fígado) nas
imagens ponderadas em T2.
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2. Solomon R. Werner C, Mann D, et ai: Effects of saline, mannitol, and furosemide on acute decreases in renal function induced
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ÍL Radiologia Torácica
9. PRINCÍPIOS GERAIS E RECONHECIMENTO DOS PADRÕES
RADIOLÓGICOS
1. Quais fatores técnicos devem ser sempre checados antes de interpretar uma radiografia frontal de tórax?
Antes de fazer qualquer coisa, verifique a informação identificada no filme para assegurar-se de que se trata da
radiografia e do paciente corretos. A seguir, verifique o seguinte:
• Inspiração
• Penetração (exposição)
• Posição
• Rotação
2. Como se verifica a inspiração?
Normalmente, os raios X frontais de tórax são realizados ao fim de uma inspiração profunda. De 9 a 10 costelas
posteriores ou 5 a 6 anteriores devem ser visualizadas à direita, acima da cúpula diafragmática direita, se o paciente
inspirou adequadamente.
3. Como a posição do paciente é verificada?
Os pacientes rotineiramente apresentam-se em posição ortostática ou sentados quando as radiografias são feitas.
Apesar de a posição do paciente estar marcada no filme
60
quando o raio X é tirado, é sempre inteligente determinar se o paciente estava em posição ortostática quando o raio X
foi feito. Essa informação pode alterar substancialmente a interpretação do raio X de tórax, em especial quanto à
distribuição de ar ou líquido livre no espaço pleural, ao tamanho e à distribuição dos vasos pulmonares e ao
tamanho da silhueta cardíaca.
4. Como se pode determinar que um filme foi feito com o paciente em posição ortostática?
Se uma imagem em nível foi visualizada do raio X de tórax frontal, em qualquer localização na radiografia estômago, hérnia hiatal, abscesso, intestinos - quase certamente o paciente estava em pé no momento da exposição
(Figura 9.1). A simples visualização da bolha gástrica não indica a posição do paciente. Além disso, a falha em se
visualizar uma imagem em nível não necessariamente significa que o paciente não estava em pé quando o filme foi
feito; pode simplesmente não haver gás ou líquido suficientes para se produzir uma radiografia com área de interface
de ar-líquido visível.
5. Como se verifica a postura correta?
Uma radiografia de tórax bem-exposta deve fornecer informação sobre o estado dos pulmões do paciente, sobre
as estruturas mediastinais, sobre os ossos do tórax e sobre os órgãos do abdómen superior. Para isso, o filme deve ser
realizado com um feixe de raios X de alta energia. Um filme apropriamente exposto deve mostrar os ramos
broncovascu-lares através das imagens cardíacas direita e esquerda e abaixo do hemidiafragma, assim como os
espaços discais intervertebrais na coluna toráxica (Figura 9.1).
6. Como se verifica a rotação do paciente?
O paciente deve estar voltado de frente para o chassi de raio X no momento de ser fotografado. Isso expõe as
maiores deformidades da parede torácica. Se o paciente estiver bem-centrado, uma linha vertical conectando os 2 a
3 processos espinhosos torácicos superiores deve dividir a radiografia em duas partes quase idênticas (Figura 9.1)
7. O quão importantes são esses fatores na prática do dia-a-dia?
São muito importantes! Por exemplo, os derrames pleurais e os pneumotórax que são facilmente visíveis nos
raios X de tórax frontais em posição ereta podem ser virtualmente invisíveis no raio X em posição semi-ereta ou
supina, em particular se o paciente não inspirou profundamente durante a radiografia. Esses mesmos fatores
técnicos podem produzir aumento no tamanho dos vasos pulmonares dos lobos superiores. As combinações de
alterações artefatuais na aparência do coração e dos vasos pulmonares pode simular uma cardiomegalia e
hipertensão nervosa pulmonar ou edema pulmonar e levar a quadros perigosos, com o consequente atraso do seu
diagnóstico e tratamento.
8. Qual a diferença entre um raio X PA e um AP?
A maioria dos raio (s) X de tórax são feitos em PA (póstero-anterior), significando que o paciente está voltado
para o chassi que contém o filme radiográfico. O feixe de raio X entra no paciente pelas costas, atravessa o tórax e
passa pela parede torácica antes de
61
atingir o filme. Um raio X AP (ântero-posterior) é realizado com o paciente voltado para a direção oposta.
9. Por que os raios X em PA são preferidos aos em AP?
Porque quando o paciente se volta para o filme de raio X, o coração fica mais próximo a este. Isso diminui o grau
da magnificação a que o coração se submete no raio X e permite medidas mais precisas do tamanho cardíaco. O fato de
se saber se uma série de radiografias foi obtida com o paciente em posição PA ou em posição AP ajuda a determinar se
há uma variação no tamanho do coração com o passar do tempo. Na verdade, para se medir o tamanho do coração
precisamente e para acessar o tamanho das câmaras cardíacas, o ultra-som, a ressonância magnética e até a tomografia
computadorizada são muito melhores que um raio X simples de tórax.
10. Além da magnificação, existem outras razões para se preferir os filmes em PA aos em AP?
Não. Entretanto, os filmes em PA são geralmente de melhor qualidade do que os em AP, pois a maioria dos
pacientes com radiografias de tórax em AP estão muito doentes para serem fotografados em PA. São frequentemente
incapazes de inspirar profundamente e segurar a inspiração durante a exposição, estão geralmente muito doentes para
sentar ou ficar de pé e são, portanto, radiografados em posição supina ou semi-ereta com equipamento portátil.
Os equipamentos portáteis impõem, na sua maioria, certa limitação técnica às radiografias em AP, porque não são
capazes de gerar um raio de energia tão alto quanto as unidades convencionais de radiografia de tórax.
11. As técnicas radiográficas são sempre intencionalmente alteradas para promover melhores resultados
diagnósticos nos raios X de tórax?
Sim. Por exemplo, um pneumotórax (ar livre no espaço pleural) é quase sempre mais fácil de ser visualizado em
uma radiografia frontal de tórax realizada no final da expiração do que em um filme exposto no final de uma inspiração.
Isso ocorre devido a, pelo menos, dois motivos: (1) porque o volume do pulmão diminui no final da expiração, mas o
volume do pneumotórax é relativamente constante, o pneumotórax ocupa uma percentagem maior do volume do
tórax no final da expiração e aparece maior, e (2) a densidade radiográfica dos pulmões é elevada no final da
expiração, enquanto a do pneumotórax permanece a mesma; isso aumenta a diferença de densidade entre o pulmão e
o pneumotórax e melhora a visibilidade do pneumotórax.
12. Qual a utilidade das imagens apicais lordóticas e oblíquas?
Elas colaboram na visualização de lesões obscurecidas pêlos ossos sobrepostos ou estruturas de partes moles
nas radiografias convencionais. O decúbito lateral do pulmão pode ajudar na detecção de pneumotórax e de
derrames pleurais (Figura 9.3).
13. Por que os clínicos preferem os raios X frontais aos laterais?
Os clínicos e alguns radiologistas erroneamente acreditam que todas as informações importantes sobre as doenças
pulmonares são obtidas nos raios X frontais. As radiografias de tórax laterais podem parecer confusas para o observador
devido à sobreposição dos pulmões direito e esquerdo.
14. Então, por que as radiografias em perfil são tão importantes?
• Os objetos podem ser visualizados em três dimensões.
• Aproximamente 10% das partes pulmonares são melhor ou exclusivamente visualizadas nos raios X em
perfil.
• Os exames em perfil podem confirmar a presença de lesão suspeitada na radiografia frontal.
15. Como os raios X em perfil permitem a localização de objetos no espaço?
Uma vez que uma radiografia é uma representação bidimensional de um objeto tridimensional, duas dimensões devem
estar colapsadas entre si, criando problemas com a percepção em profundidade. Por exemplo, se um nódulo parece estar
próximo à borda do átrio direito em um raio X frontal, o clínico não pode determinar onde a lesão se situa no plano sagital
do paciente; ela pode estar na pele (frente ou atrás), nos tecidos moles ou nos ossos da parede torácica (anterior ou
posteriormente), no espaço pleural ou no lobo médio direito ou inferior direito. Uma radiografia lateral permite a
localização no plano sagital. A localização tridimensional precisa é muito importante para o diagnóstico diferencial e é
imprescindível se uma biopsia percutânea ou uma broncoscopia para biopsia forem necessárias.
16. Por que algumas patologias pulmonares são melhor vistas ou vistas exclusivamente nos filmes em perfil?
Há significativos pontos cegos nas radiografias frontais, nas quais os tecidos moles ou as estruturas ósseas obscurecem
o parênquima pulmonar. O lobo inferior esquerdo é particularmente notório em relação a isso, uma vez que vários
segmentos basais são obscurecidos pela
63
imagem do ventrículo esquerdo. Além disso, a imagem lateral do tórax é a melhor maneira de visualizar o esterno; a única
imagem melhor é a TC (Figura 9.4).
17. O que é interstício pulmonar?
É uma série interconectada de compartimentos de tecido fibroso que age como o esqueleto dos pulmões. O interstício
pode ser subdividido em (1) um compartimento axial - os feixes de tecidos conjuntivo que envolvem os ramos das
artérias e dos brônquios à medida que caminham de suas origens para o parênquima pulmonar; (2) os septos
interlobares - bandas de tecidos fibrosos que separam os lobos pulmonares secundários individualmente e contêm os
linfáticos e as veias pulmonares; (3) o espaço subpleural - uma extensão dos septos interlobares encontrados
profundamente à pleura visceral, e (4) as paredes alveolares - o envolvimento de um ou todos esses compartimentos
por processos patológicos (tumor, edema, fibrose) pode acentuar a visibilidade dessas estruturas e produzir um padrão
radiográ-fico de doença intersticial pulmonar.
18. O que são os alvéolos? O que é doença intersticial ou alveolar?
Os alvéolos são, normalmente, sacos cheios de ar em forma de cachos de uvas, na extremidade das vias
aéreas distais. Quando os alvéolos estão cheios de líquido ou
64
material celular, ou quando colapsam e ficam sem ar, tornam-se opacos e produzem áreas pouco marginadas, nãohomogêneas, de densidade aumentada, nas radiografias de tórax, denominadas doença dos espaços aéreos ou doença
alveolar.
Quais são as características dos achados radiográficos da doença intersticial?
• - Radiográficos mais Frequentemente Associados com Processos Patológicos Afetando Várias
Porções do Interstício Pulmonar
COMPONENTE / INTERSTICIAL
SINAL RADIOGRÁFICO
Axial
Septo interlobular
Espaço subpleural
Parede alveolar
Espessamento peribrônquico
Linhas A, B e C de Kerley (Figura 9.51)
Espessamento das fissuras interlobares
Obscurecimento periilar
20. Quais são os sinais radiográficos das doenças alveolares?
Os processos patológicos que primeiramente afetam os alvéolos produzem opacida-des homogéneas pouco
marginadas (Figura 9.6). Os broncogramas aéreos são a marca registrada da doença alveolar. Eles representam
um brônquio ocupado por gás que se torna radiograficamente visível quando é circundado por alvéolos.
21. A doença intersticial pode imitar a doença alveolar?
Sim. Apesar de os broncogramas aéreos normalmente indicarem a presença do processo alveolar que
preenche o alvéolos com fluido (pus, edema, ou sangramento) ou tumor (linfoma, carcinoma de células
broncoalveolares), em raras ocasiões a doença intersticial extensa pode comprimir os alvéolos, fazendo com que
fiquem sem gás e, então, pode-se visualizar broncogramas aéreos. A sarcoidose é notória por produzir a aparência
"pseudo-alveolar". A atelectasia pode produzir broncogramas aéreos, desde que as vias aéreas permaneçam
preenchidas com ar.
Apesar de a maioria das doenças pulmonares apresentar ambos os componentes alveolar e intersticial
(pneumotórax, edema pulmonar, SARA), vale a pena determinar o padrão radiográfico dominante.
23. Que doenças apresentam padrão alveolar?
As doenças geralmente são agudas ou subagudas e incluem a pneumonia bacteriana, o edema pulmonar cardiogênico e
não-cardiogênico, a aspiração e a hemorragia pulmonar.
24. Que doenças apresentam padrão intersticial?
As doenças intersticiais pulmonares são normalmente subagudas ou crónicas e incluem a fibrose pulmonar, a
sarcoidose, o carcinoma (metástase linfangítica), as pneu-moconioses, como a asbestose e silicose. O edema
pulmonar cardiogênico intersticial, tipicamente um processo agudo, é uma exceção notável a esta regra, assim
como a pneumonia atípica (virai, micoplasma, tuberculose miliar e histoplasmose).
25. O que acontece quando as doeças intersticial e alveolar coexistem?
O componente intersticial do processo é normalmente obscurecido pela opacidade alveolar adjacente.
1. Fraser RG, Pare JÁ, Pare PD, et aí: Diagnosis of Diseases of the Chest, 3rd ed. Filadélfia, W .B. Saunders, 1988.
2. Groskin SÁ: Heitzman's The Lung. Radiologic-Pathologic Correlations, 3rd ed. St. Louis, Mosby-Year Book, 1993.
3. Proto AV, Speckman JM: The left lateral radiograph of the chest. Med Radiogr Photogr 55:30-74,
1979.
4. Proto AV, Speckman JM: The left lateral radiograph of the chest. Med Radiogr Photogr 56:38-64,
1980.
10. TUBOS, CÂNULAS E CATETERES
1. Quando deveriam ser avaliados e considerados todos os tubos, cânulas e componentes extras para uma
revisão da radiografia de tórax?
Tão logo uma radiografia adequada do tórax seja feita.
2. Por que é importante se fazer inventário de todas as linhas e tubos em uma
radiografia de tórax?
Porque o inventário:
• dará informações valiosas sobre a saúde geral do paciente.
• alertará a pessoa que receber a radiografia à procurar complicações associadas com os cateteres e tubos.
67
• dificultará da pessoa que receber o filme de perder um tubo ou cateter relacionado a uma dada patologia (por
exemplo, máscaras de oxigénio já foram confundidas com pneumotórax).
?. Como a localização da extremidade distai do tubo endotraqueal pode ser confirmada?
Em um filme frontal de tórax, um tubo endotraqueal que se projeta sobre a traquéia rode, na verdade, estar
posicionado tanto sobre o paciente quanto embaixo dele ou dentro :o esôfago. Se existe uma razão para acreditar
que o tubo endotraqueal não está na -aquéia (por exemplo, a presença de uma distensão gasosa progressiva do
estômago .nquanto o volume dos pulmões permanece baixo), uma radiografia oblíqua ou lateral do :orax pode ajudar
a definir sua localização em três dimensões.
4. Exatamente onde deve estar localizada a extremidade do tubo endotraqueal?
A extremidade deve situar-se a, aproximadamente, a 4 cm acima da carina. A extremidade do tubo
endotraqueal não é fixa à traquéia; durante a flexão ou a extensão do pescoço, ela pode mover-se até 4 cm. Ao se
posicionar a extremidade do cateter a pelo menos 4 cm (normalmente 6 a 8 cm) acima da carina, uma intubação
seletiva inadvertida do brônquio fonte direito ou, menos comumente, do brônquio fonte esquerdo pode ser evitada.
Esta posição é, também, baixa o suficiente para manter o balão do tubo longe das cordas vocais, diminuindo sua
incidência de trauma. Na maioria dos adultos, se a extremidade do tubo se projetar no nível das clavículas, estará
em uma posição aceitável i Figura 10.1).
5. Como o tubo endotraqueal pode mover-se para cima e para baixo na traquéia quando o cuff (balão) está
insuflado?
O cuff, ou balão, de um tubo endotraqueal nunca deve ser insuflado ao ponto de ocluir contínua e
completamente o lúmen traqueal. A posição da extremidade do tubo endotraqueal é amplamente mantida pelo
ancoramento do tubo externamente ao nariz ou à boca do paciente. O cuff, por si só, previne primariamente o
fluxo retrógrado de ventilação derivada do volume total pela traquéia, pela boca e pelo nariz do paciente. Se o cuff
estiver insuflado ao ponto de fixar o tubo dentro da traquéia, pode causar necrose induzida por pressão da mucosa da
traquéia e predispor à ruptura traqueal ou eventual necrose desta.
6. Qual o diâmetro máximo no qual um cuff endotraqueal pode ser insuflado?
O diâmetro máximo coronal da traquéia de um adulto varia de 2,5 a 3 cm. Se o cuff de um tubo endotraqueal se
igualar ou exceder 3 cm no diâmetro nas radiografias, a pressão do cuff deve ser checada para se ter certeza de que
não está hiperinsuflado. Um modo mais fácil para se medir a superinsuflação é notar se o diâmetro do balão é
maior do que o diâmetro da traquéia acima ou abaixo do balão. Se o balão criar uma saliência focal no contorno
da parede traqueal, é hora de se pensar a respeito.
STUART A. GROSKIN
68
DOUGLAS S. KATZ, KEVIN R. MATH &
7. Um tubo endotraqueal proteje o paciente contra a aspiração?
Não. Ocasionalmente, um tubo nasogástrico em um paciente que já tem um tubo endotraqueal com um cuff
insuflado locado pode escorregar pelo cuffe entrar na árvore bronqmca, normalmente do lado direito. Por esse
motivo, um filme de raio X deve ser obtido apôs passar um tubo nasogástrico, mesmo se o paciente já tem tubo
endotraqueal ou traqueostomia
69
8. Existe uma localização ideal para o posicionamento do tubo nasogástrico?
Depende do propósito do tubo. Geralmente, a ponta e a lateral do tubo nasogástrico devem ser posicionadas
distalmente à junção esofagogástrica e proximalmente ao piloro. A confirmação radiográfica da posição do tubo
nasogástrico é mandatória, porque as técnicas clínicas para acessar a posição podem não ser confiáveis e são
certamente inadequadas para se determinar a localização da lateral do tubo.
9. Qual a posição ideal do dreno torácico?
Os drenos torácicos normalmente são utilizados para a evacuação de gás ou líquido do espaço pleural. O gás
pleural tende a se coletar na porção mais superior do espaço pleural, enquanto o líquido se acumula nas partes
mais inferiores do espaço. Conseqüen-temente, um dreno de raio X colocado para evacuar um pnumotórax deve
ter ter sua extremidade localizada na parte superior do espaço pleural, e um de tórax utilizado para se evacuar
líquido pleural como sangue, por exemplo, deve estar posicionado na porção inferior do espaço pleural. Certamente,
as porções inferiores e superiores da pleura variam com o posicionamento do paciente, e é simplesmente impraticável
reposicionar os drenos torácicos toda vez que o paciente se mexer ou se sentar.
10. Exatamente onde são posicionados os drenos torácicos para a drenagem de fluido versus ar no espaço
pleural?
Normalmente na porção caudal e dorsal do espaço pleural. Tubos posicionados para drenar pneumotórax são
comumente posicionados nas porções centrais e cefálicas do espaço pleural.
11. Existe algum problema se o dreno torácico terminar posicionado em uma fissura?
Apesar de existir em muitas controvérsias sobre o fato de tubos torácicos localizados de modo inadvertido nas
fissuras interlobares (uma extensão do espaço pleural) serem reposi-cionados, aparentemente eles funcionam bem e
não devem ser recolocados, a não ser que haja evidências clínicas de que não estejam satisfazendo suas funções.
12. Qual o melhor posicionamento para a extremidade de um cateter venoso profundo? Por quê?
Os cateteres venosos profundos são usados principalmente para se administrar líquidos e medicações e
providenciar acesso venoso para hemodiálise; eles são, também, ocasionalmente usados para moritorizar a PVC
(pressão venosa central). Se as medidas das pressões forem obtidas, a extremidade do cateter deve estar próxima
às válvulas venosas. Sob todas as circunstâncias a ponta do cateter deve ser colocada distai (ou acima) do átrio direito;
isso previne que a ponta do cateter produza arritmias ou perfuração do átrio direito. A extremidade do cateter
venoso bem-posicionado projeta-se acima da silhueta da veia cava superior, em uma zona demarcada
superiormente pelo primeiro arco costal anterior e pela clavícula e inferiormente pelo topo do átrio direito (AD). O
curso do cateter deve ser paralelo à veia cava superior (VCS); se o cateter aparentemente curva-se ao se aproximar
da parede do VCS, ou se seu trajeto não for paralelo ao da VCS, a probabilidade de lesar ou de perfurar as
paredes do vaso deve ser considerada e o cateter deve ser reposicionado.
13. Onde a extremidade do cateter de Swan-Ganz deve estar localizada?
O cateter de Swan-Ganz é usado para monitorizar a pressão capilar pulmonar (normalmente uma aproximação
da pressão diastólica final do AE) e medir o rendimento cardíaco nos pacientes suspeitos de apresentarem
disfunção ventricular esquerda. A ponta do cateter de Swan-Ganz deve ser posicionada dentro da artéria pulmonar
principal direita ou esquerda, ou dentro de um de seus grandes ramos lobares. Se a ponta estiver localizada mais
distalmente, há um risco aumentado do cateter provocar uma oclusão arterial pulmonar, resultando em infarto
pulmonar ou, raramente, na ruptura da artéria pulmonar (Figura 10.3).
14. O que deve ser rotineiramente verificado quando se visualiza um marca-passo na
radiografia de tórax?
Cheque o L. S. A. D.
L, de localização, refere-se à localização e à aparência do gerador do marca-passo. Note o lado em que este se
encontra e a aparência do(s) fio(s) ao redor do gerador. Em particular, procure por um emaranhado anormalmente
proeminente do fio ao redor do gerador, que pode sugerir que o paciente teve o gerador do marca-passo rodado em
seu "bolso" subcutâneo, girando ao redor do marca-passo no processo (Síndrome de Twidd-ler) (Figura 10.4).
S, de saída, refere-se à direção na qual os fios do marca-passo saem do gerador. A reparação ao redor de
muitos marca-passos é configurada de tal forma que, quando o gerador do marca-passo é apropriadamente
posicionado, o fio parece sair do gerador mesmo em direção horária (Figura 10.5). O posicionamento apropriado
do gerador é importante para se prevenir o marca-passo (1) da sensação (e parada ) do funcionamento elétrico
gerado pelo músculo peitoral e (2) estimular as contrações do músculo peitoral.
A, de alinhamento, refere-se ao alinhamento das várias partes do marca-passo. Áreas de descontinuidade podem
indicar a presença de um cabo quebrado. Para acessar adequadamente a integridade e a localização do marcapasso, pelo menos duas posições radiográficas, de preferência ortogonais, são necessárias.
71
D, de destino, refere-se ao destino final do cabo de marca-passo. Se houver somente ro, a extremidade dele
deverá estar projetada dentro do ventrículo direito; se .-m dois cabos, um cabo deverá projetar-se dentro do
VD e o outro deve terminar no :abo do marca-passo pode perfurar as paredes da câmara na qual se situa, e
isso _ r considerado toda vez que a ponta do cabo se projetar a mais de 3 mm da parede
72
externa do coração. Se a extremidade do cabo se projetar além dessa borda externa, uma perfuração cardíaca deverá
ser motivo de preocupação.
15. O que é um plano BBIA?
BBIA, bomba de balão intra-aórtico, é um mecanismo de assistência cardíaca posicionado na aorta torácica
descendente via artéria femoral. A extremidade do BBIA deve ser visualizada na junção do arco aórtico e da aorta
torácica descendente, distalmente à origem da artéria subclávia esquerda. Um balão no cateter é insuflado durante
a diástole, favorecendo a perfusão miocárdica ao aumentar o suprimento sanguíneo através das artérias
coronárias; o balão desinfla durante a sístole.
16. Revise as principais complicações associadas com a colocação de tubos e cânulas.
A lista a seguir traz parte das complicações da colocação de tubos e cânulas e os problemas associados com
o posicionamento inapropriado. Os achados radiográficos resultantes são listados em parênteses. Os achados na
segunda e na terceira colunas não estão relacionados.
74
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1994.
11. ANORMALIDADES MEDIASTINAIS E HILARES
1. Como são reconhecidas as anormalidades hilares e mediastinais nas radiografias de tórax?
Pelo modo com que elas mudam de tamanho, de formato, de densidade (opacidades) e de posição nos
hilos e no mediastino normais.
2. Quais são as linhas de união anterior e posterior?
São linhas verticais que podem ser vistas na porção central superior do raio X de tórax (Figura 11.1).
Elas representam, respectivamente, as junções anterior e posterior das pleuras viscerais esquerda e
direita e parietais esquerda e direita, na linha média do tórax. O reconhecimento do desvio ou distorção
das linhas de junção pode facilitar a localização das massas mediastinais. Por exemplo, o alargamento da
linha de junção em um paciente reclamando de disfagia e diplopia deve sugerir a presença de uma
massa mediastinal anterior - um timoma, especificamente.
3. Qual a percentagem dos timomas associados à miastenia graves?
Aproximadamente 30%.
4. Quando o timo atinge seu tamanho e peso máximos?
Apesar de o timo ser normalmente visualizado no raio X de crianças com menos de dois anos, ele
não atinge o seu tamanho e peso máximos até a idade de 12 a 19 anos. O tamanho, então, regride, até
que, aos 60 anos, tem metade do tamanho que tinha aos 20. O timo é composto por células epiteliais e
linfocíticas e é a fonte de células T na imunidade mediada por células.
75
5. Quais são os tumores tímicos mais frequentes?
São os timomas, derivados das células tímicas e epiteliais. São também os tumores cirúrgicos mais comuns do
mediastino anterior, representando 20% de todos os tumores mediastinais. Até 70% dos pacientes com timomas
apresentam síndromas associadas ou anormalidades clínicas. Aproximadamente 30% dos pacientes com timomas
têm miaste-ma grave, mas somente 10 a 15% dos pacientes com miastenia grave têm timomas; 5% apresentam
aplasia de células vermelhas e 15% hipogamaglobulinemia.
6. Qual é o prognóstico para um paciente com timoma?
Depende do estágio do timoma, o qual é determinado não pelo tipo ou pelo grau de atipia celular, mas pela
presença ou pela ausência de invasão dos tecidos adjacentes. Pacientes com timomas não-invasivos, encapsulados,
têm um excelente prognóstico, com uma taxa de recorrência de apenas 2% e taxa de sobrevida em 10 anos superior a
85% após a ressecção cirúrgica. Os timomas que invadem os tecidos adjacentes, como o pericárdio ou o pulmão, são
mais difíceis de serem ressecados e apresentam taxas de recorrência de 30% após a cirurgia. Estão associados a uma
taxa de sobrevida em 10 anos de apenas 65%; se ocorrer disseminação sistémica, a taxa de sobrevivência em 10 anos
cai para 40%.
7. Existe alguma outra neoplasia primária do timo?
Apesar de os timomas serem, de longe, a neoplasia primária de timo mais frequente, outros tumores podem
desenvolver-se a partir do timo, incluindo carcinoma do timo, carcinóide do timo, timolipoma, carcinoma de
pequenas células do timo e linfomas Hodgkin e não-Hodgkin.
8. O que é o sinal cervicotorácico, e o que significa?
O sinal cervicotorácico usa a definição das margens laterais de uma massa mediastinal que se projeta acima do
nível das clavículas para determinar se a massa está localizada no compartimento mediastinal anterior ou posterior
(Figura 11.2). Lesões no mediastino anterior e posterior apresentam margens laterais bem-definidas abaixo do
nível das clavículas, uma vez que estão marginadas lateralmente pelo pulmão aerado. Como as massas anteriores
(por exemplo, bócio tireóide) se estendem superiormente ao pescoço, a definição das margens laterais é obscurecida
acima das clavículas, pois a massa não é mais intratorácica e está agora marginada pêlos tecidos moles do pescoço, e
não por ar. Como as porções posteriores dos pulmões se estendem superiormente acima dos níveis das clavículas
(e abaixo das porções anteriores dos pulmões) para o ápice do tórax, as massas mediastinais posteriores são
marginadas lateralmente por pulmões areados acima de seu
77
- -1 e. portanto, apresentam margens laterais bem-definidas tanto abaixo quanto acima ":vel das clavículas.
O que é o arco aórtico?
L'ma pequena bomba convexa que se protruz a partir da parede lateral esquerda da
ruberància aórtica (Figura 11.3). É visto em 1,4 a 9,5% dos raios X tórax em PA e
.• vsenta a veia intercostal superior esquerda. Esse vaso drena o segundo, o terceiro e o
- -to espaços intercostais à esquerda e, então, vira-se anteriormente ao arco aórtico cente, antes de se esvaziar na
veia braquiocefálica esquerda. O arco aórtico pode ser
-• i mais facilmente nos pacientes em decúbito e nos pacientes com obstrução da veia 1 ûperior ou veia cava
inferior ou veia braquiocefálica esquerda, podendo desapare-:ios filmes obtidos quanto o paciente realiza a
manobra de valsalva.
Qual é o significado do arco aórtico?
Significa que não deve ser confundido com patologia. Nas radiografias simples de
-jx, o arco aórtico pode ser confundido com adenopatia mediastinal, enquanto nos w:es tomográficos a veia
intercostal superior esquerda pode ser confundida com a
--ecção da aorta.
Qual é o tamanho que um linfonodo deve ter para ser considerado aumentado?
A maioria dos linfonodos mediastinais medem menos de l cm de diâmetro quando
-. didos ao longo de seu menor diâmetro. Linfonodos maiores que 2 cm são considerados Tmais. Linfonodos entre l a
2 cm de diâmetro têm uma probabilidade intermediária de 'em anormais..
I Qual o significado dos linfonodos de volume aumentado notados nos exames tomográficos do tórax?
Em pacientes com carcinoma broncogênico, o aumento dos linfonodos normalmente
-item metástases de câncer do pulmão. Linfonodomegalia anormal em pacientes sem agnóstico prévio de câncer
pode também apresentar um sítio de doença metastática, tanto
-. um câncer pulmonar oculto quanto de um rumor extratorácico. Entretanto, linfonodos ementados em um paciente
sem doença maligna documentada apresentam linfonodos ementados devido a infecções como tuberculose ou outro
processo inflamatório.
3. O que representa uma calcificação densa dentro de um linfonodo aumentado?
Representa a presença de infecção, normalmente uma doença granulomatosa crónica, mo a tuberculose e a
histoplasmose, apesar de metástases nodais de rumores carcinóides .ie sarcoma osteogênico também aparecerem
esporadicamente calcificadas ou ossificados.
.4. Uma vez que o tamanho do linfonodo indica somente a probabilidade de que é anormal e não revela
exatamente o que o está tornando tão grande, como um diagnóstico definitivo pode ser estabelecido?
A biopsia do nódulo é o modo mais usualmente aceito para se determinar se o
-itonodo contém tumor. Esta questão é de particular importância nos pacientes com ,-ncer broncogênico, pois a
cirurgia representa a única chance razoável para o paciente m tumor de pulmão ser curado.
78 DOUGLAS S. KATZ, KEVIN R. MATH & STUART A. GROSKIN______
15. Qual a conduta específica para uma amostra de linfonodos?
Os pacientes que não têm evidência de linfonodomegalia me tomográficos não precisam ser submetidos à
biopsia linfonodal, ma dos gânglios colhidas durante a toracotomia. Os pacientes com g visualizados na
tomografia devem ter seus linfonodos anormais biop nar se o tumor está presente antes de se tomar uma decisão a
respt ressecção cirúrgica do tumor primário.
16. Como é realizada a mediastinoscopia?
A mediastinospia é um procedimento cirúrgico invasivo que req geral. Uma incisão é feita na base do pescoço
e um tubo rígido compartimento visceral do pescoço e do mediastino. Os linfonodos anterior e do ângulo
traqueobrônquico podem ser diretamente visu usando esta técnica e a presença ou a ausência de metástases poder
complicações são incomuns, mas, nos casos de linfonodomegalias r da, o acesso por mediastinoscopia deve ser
limitado.
17. O que é o procedimento de Chamberlain?
Também conhecido como mediastinoscopia paraesternal, é ur esternal anterior limitada, normalmente
realizada à esquerda par. dos linfonodos mediastinais, que normalmente não são avaliados ] por falta de acesso,
mas, assim como a mediastinoscopia, é um proa requer o uso da anestesia geral.
18. Pode-se realizar biopsia linfonodal percutânea?
Sim, usando a tomografia computadorizada como guia, a asp agulha fina é uma técnica extremamente valiosa
na biopsia de linf or mãos experientes, a sensibilidade da biopsia percutânea na di linfomodais é de
aproximadamente 90%. O pneumotórax oco pacientes, e somente raras vezes a drenagem torácica é necessáric
19. A broncoscopia é útil na avaliação dos linfonodos mediasti
Particularmente, não. Entretanto, se a aspiração traqueal ou por imagens for realizada por broncoscopia, os
linfonodos adjacen dos e a doença metastática pode ser detectada.
20. Existe algum outro exame promissor na avaliação dos linfo
A tomografia por emissão de positron (TEP) demonstra-se proi um diagnóstico não-invasivo alternativo em
avaliar a linfonodomeg
21. Existe algum tumor primário dos duetos torácicos?
São extremamente raros - provavelmente a patologia mais p rio dos duetos torácicos seja o linfagioma - mas
não é incomum o envolvidos por outras doenças malignas, incluindo os linfomas ( nico. A adenopatia associada
com a sarcoidose tem também irrt] disfunção dos duetos torácicos.
79
22. Descreva o curso do dueto torácico.
O dueto torácico começa na cisterna do quilo e ascende no tórax entre a veia ázigos e a aorta, logo à direita da
linha média. Do tórax médio para o superior, cruza para a esquerda, balança anteriormente ao nível do arco aórtico
e entra na raiz do pescoço, onde termina se esvaziando na junção da veia subclávia com a jugular interna. De 60 a
110 ml de quilo correm através do dueto torácico por hora, em um total de até 2.500 ml por dia.
23. O que acontece quando o dueto torácico é interrompido por um tumor ou trauma?
O quilo pode acumular no espaço pleural (quilotórax). Se o dueto for interrompido na porção mais inferior do
tórax, um quilotórax direito normalmente ocorrerá, enquanto uma interrupção que envolva a porção superior do
dueto acumula quilo no espaço pleural esquerdo. O diagnóstico do quilotórax é feito por toracocentese, seguida áe
análise lipídica do fluido aspirado. O tratamento normalmente se focaliza no processo responsável pela interrupção
do dueto torácico, mas também inclui a ligadura do dueto, manipulação dietética e esclerose do espaço pleural
afetado.
24. Qual o significado de uma saliência focal na linha paraespinhal esquerda?
A linha paraespinhal esquerda não é realmente uma linha, mas uma interface entre o lobo inferior esquerdo
aerado e os tecidos moles paraespinhais. Qualquer doença que afete os corpos vertebrais, os troncos nervosos
simpáticos, a veia hemiázigos, a artéria e veia intercostais, os linfonodos, a pleura, os tecidos adiposo e
conjuntivo pode distorcer o contorno usual da interface pulmão/tecidos moles paraespinhais.
25. O que é responsável por 90% das massas paraespinhaes localizadas?
Os tumores neurogênicos, particularmente os neurofibromas e os ganglioneuronas. Os tumores nascendo das
células ganglionares tendem a ser fusiformes na aparência e estendem-se verticalmente por vários níveis de
corpos vertebrais. Todos os tumores neurogênicos podem erodir e separar as costelas adjacentes (Figura 11.4).
80
26. O que uma anormalidade na interface pulmonar-paraespinhal em um trauma pode significar?
Sempre examine a interface pulmonar-paraespinhal cuidadosamente nos pacientes politraumatizados, pois uma
saliência focal nesta interface pode ser o único sinal ou o sinal mais visível de uma fratura torácica associada a um
hematoma paraespinhal.
27. Quando se suspeita de hematopoiese extramedular como causa de massas de tecidos moles
paraespinhas?
Nos pacientes com anemia hemolítica, particularmente se as massas ocorrerem entre os níveis T6 e T12.
28. O líquido livre no espaço pleural pode simular massas paravertebrais?
Sim. O líquido livre pleural pode acumular-se no espaço pleural médio, produzindo uma massa de tecidos moles
paravertebrais. Essas coleções são visualmente triangulares, com o ápice do triângulo dirigido cefalicamente. Sua
verdadeira natureza pode normalmente ser confirmada por meio da obtenção de raio X de tórax em decúbito lateral; a
ultra-sonografia e a TC podem, também, ser úteis.
1. Brown K, Aberle DR, Batra P. Steckel RJ: Current use of imaging in the evaluation of primary mediastinal masses. Chest 98:466-473,
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12. PNEUMONIA
1. Qual a prevalência atual da pneumonia, visto que existem antibióticos poderosos?
As pneumonias são responsáveis por mais de 500 mil hospitalizações a cada ano, com o custo do tratamento acima
de 15 bilhões de dólares. A pneumonia é a sexta maior causa de mortes nos Estados Unidos.
81
2. Quão específicos são os sinais radiográficos associados com as diferentes formas de pneumonia?
Apesar de certos sinais radiográficos sugerirem um organismo específico como causa Je um dado episódio de
pneumonia, os exames microbiológicos ou imunológicos do •scarro, do tecido pulmonar ou do sangue são o
único método certo de estabelecer um diagnóstico preciso. Uma enorme variedade de organismos bacterianos
pode produzir alterações similares nas radiografias, e mesmo as alterações radiográficas produzidas por infecções
virais e bacterianas podem ser extremamente parecidas e não podem ser distinguidas de modo confiável.
3. Qual é a diferença entre pneumonia e pneumonite?
Não existe, realmente, diferença. Esses termos podem ser usados alternadamente. Alguns clínicos preferem
usar o termo pneumonite quando não têm certeza de que uma opacidade parenquimatosa é causada por uma
infecção, porque entendem que o termo é mespecífico.
4. Por que se deve repetir as radiografias de tórax em um paciente com pneumonia bacteriana confirmada?
Para se ter certeza de que o processo está em regredindo.
5. Se uma pneumonia não está se resolvendo radiograficamente do modo esperado, quais são as
possibilidades?
• O antibiótico pode não ser o correto.
• O paciente não está tomando a medicação prescrita ou está tomando irregularmente (o que pode ser pior do que
não tomar a medicação por completo, pois organismos resistentes ao antibiótico específico podem ser
selecionados, levando a um difícil problema no tratamento).
• O paciente pode ter dificuldade em absorver o antibiótico.
• Há problemas com mecanismos de defesa do paciente.
• O paciente apresenta um problema intrínseco das vias aéreas, como uma neoplasia; a obstrução das vias aéreas
retarda gravemente a resolução da pneumonia.
• Talvez não seja pneumonia!
6. Que exames devem ser considerados nos pacientes com pneumonia que não se resolve tão prontamente
quanto deveria?
• Broncoscopia por fibra óptica, para excluir um corpo estranho aspirado ou uma neoplasia endobronquial.
• TC, que permite a visualização não-invasiva das vias aéreas e torna possível que anormalidades intra e
extraluminais sejam identificadas.
7. Quando uma pneumonia bacteriana deve estar resolvida nas radiografias?
Nos portadores normais, todas as anormalidades radiográficas devem desaparecer após seis semanas de
tratamento com antibióticos.
8. Por que uma pneumonia bacteriana pode não se resolver em 6 semanas?
• O paciente é idoso.
• Existe DPOC sobreposta.
82
• O paciente é alcoolista.
Os pacientes que respondem clinicamente de modo apropriado com pronta resolução da febre e da leucocitose
devem repetir o raio X de tórax em 4 a 6 semanas. Os pacientes que não respondem ao tratamento aparentemente
correto no tempo adequado podem precisar de radiografias repetidas ou mais precocemente realizadas. Falência da
evolução de uma pneumonia após 4 a 6 semanas de terapia normalmente indica a necessidade de avaliação futura
por meio de broncoscopia por fibra óptica, de TC ou de ambas.
9. É verdade que um paciente desidratado pode apresentar uma pneumonia não-visível nas radiografias e
que a pneumonia pode tornar-se visível somente depois de o paciente ser reidratado?
Embora isso não seja normalmente um problema importante, o estado de hidratação do paciente provavelmente
pode influenciar a visualização da pneumonia. A desidratação pode fazer com que a pneumonia se torne mais difícil de
ser visualizada em raio X de tórax, enquanto a hidratação pode aumentar a visibilidade (e o peso) de um pulmão, do
lobo ou segmento infectado.
10. Qual é o efeito da neutropenia na visibilidade radiográfica da pneumonia?
Esta é um referência clínica e radiográfica maior do que o estado de hidratação do paciente. Os pacientes
neutropênicos podem apresentar evidências clínica de pneumonia sem correspondência com as anormalidades
radiográficas. À medida que a contagem de granulócitos aumenta, as opacidades radiográficas podem aparecer
em alguns casos, particularmente nos pacientes com aspergilose pulmonar invasiva, a cavidade pode ser notada.
Uma radiografia de tórax normal, entretanto, não exclui pneumonia em um paciente neutropênico.
11. A aparência radiográfica das pneumonias nas crianças pequenas difere da dos adultos?
A maioria das pneumonias nas crianças menores de dois anos são causadas por vírus. Histologicamente, mostramse extensas, com edema heterogéneo nas paredes e necrose da mucosa das vias aéreas.
Estes processos produzem áreas de atelectasia, que são visualizadas nos raios X de tórax como opacidades
lineares e pulmonares generalizadas. Áreas lobares de opacidades são relativamente incomuns nas crianças pequenas.
12. O que é uma pneumonia tumoral redonda?
E uma massa esférica pulmonar que é causada por pneumonia, normalmente por pneumococos. Enquanto
esse achado pode ser raro nos adultos, é mais comum, apesar de pouco comum, nas crianças. A razão pela qual a
pneumonia assume esta forma não é clara, mas em todos os outros aspectos ela se comporta como uma pneumonia.
Após vários dias, se o tratamento com o antibiótico adequado tiver começado, as margens da massa tornam-se
indistintas, aparecem broncogramas aéreos e a lesão assume a aparência mais característica de pneumonia.
13. Qual é a aparência radiológica da pneumonia atípica por sarampo?
Múltiplos nódulos pulmonares.
83
14. Outras doenças podem ser semelhantes a pneumonias nas radiografias de tórax?
Sim. O câncer de pulmão pode simular a pneumonia ao produzir uma pneumonia pós-obstrutiva ou um pulmão
"encharcado". Quando uma neoplasia oclui um brônquio, secreção, células e fluido transudado acumulam-se
distalmente ao sítio de obstrução, produzindo uma opacidade radiográfica chamada pneumonia pós-obstrutiva. A
infecção é normalmente ausente e se a obstrução ocorrer lentamente, o volume do lobo ou segmento afetado pode
manter-se ou até aumentar.
15. Que outros tipos de neoplasias as pneumonias podem imitar nas radiografias de tórax?
O carcinoma broncoalveolar, um tipo de câncer de pulmão que imita a pneumonia ao preencher os alvéolos com
células malignas, de em vez com líquido infectado. As células malignas preenchem os alvéolos sem invadir ou destruir
suas paredes, e percorrem as vias aéreas, espalhando-se e preenchendo os espaços aéreos para criar uma figura
radiográfica idêntica a uma pneumonia alveolar. O linfoma pulmonar também pode apresentar-se como uma
imagem radiográfica indistinguível da pneumonia alveolar.
16. Quais são algumas das doenças não-neoplásicas que podem simular pneumonia nos raios X?
• Sarcoidose
• Pneumonia lipóide
• Proteinose alveolar
Aspiração Hemorragia
Edema de pulmão (cardiogênico ou não-cardiogênico)
17. De que maneira os elementos listados na questão anterior podem ser distinguidos da pneumonia?
Os achados clínicos, como ausência de febre ou leucocitose, podem ser úteis na distinção entre essas
patologias e a pneumonia. A evolução cronológica do processo pode ser de grande valor diagnóstico. As
neoplasias mudam muito devagar e raramente melhoram de modo espontâneo; o edema pulmonar modifica-se
muito rapidamente, com frequência aparecendo ou melhorando em horas; a pneumonia lipóide é normalmente um
processo que pode regredir com a administração de glicocorticóides, mas não é afetada pêlos antibióticos.
18. Qual a aparência radiográfica da pneumonia por Pneumocystis carinii nos pacientes com AIDS?
A pneumonia por P. carini é a causa de mortalidade e de morbidade mais comum nos pacientes com AIDS. A
PPC tem sido reconhecida como causa de doenças no paciente infectado pelo HIV há anos. Tipicamente, ela
causa opacidades periilares simétricas, resultando em morte ou regredindo completamente. Apesar de as
opacidades simétricas bilaterais serem o achado radiográfico mais comum no paciente HlV-positivo com PPC, uma
gama impressionante de anormalidades radiográficas tem sido demonstrada: opacidades focais, linfadenopatia hilar
ou mediastinal (ocasionalmente calcificada), derrame pleural, cavidades e cistos bilaterais nos lobos superiores
(normalmente atribuídos à administração profilática de pentamidina aerossol).
84
19. Qual é a aparência radiográfica da infecção micobacteriana nos pacientes HIV-positivo?
As infecções micobacterianas, especialmente a tuberculose, ocorrem com frequência elevada nos pacientes
HlV-positivo. Apesar de a maioria dessas infecções representar reativação ou doença pós-primária, os achados
nas radiografias e na TC lembram mais as anormalidades normalmente visualizadas nos pacientes com infecção
micobacteriana, com predomínio de opacidades e de linfadenopatia; cavitação, marca registrada da
reativação, é menos comum.
20. Por que a cavitação é menos comum nos pacientes HlV-positivo com tuberculose (TB)?
A cavitação requer a presença de imunidade celular intacta.
Os pacientes HlV-positivo com contagem de CD4 acima de 200/mm3podem desenvolver cavitações, ao
passo que os pacientes com CD4 abaixo de 200 têm bem menos probabilidade de desenvolvê-las.
21. A pneumonia bacteriana é comum nos pacientes HlV-positivo?
A atenção foi inicialmente direcionada para a alta incidência e para a aparência atípica das infecções
pulmonares nos pacientes HlV-positivo. De forma gradual, tornou-se aparente que 30% das infecções
pulmonares nestes pacientes podem ser causadas por bactérias patogênicas comuns. Streptococos pneumonias,
Haemophylus influenza, Legionella pneumophila e Mycaplasma pneumoniae são agentes comuns. As opacidades focais
no espaço aéreo nos pacientes HJV-positívos, em especial nos pacientes ambulatoriais, devem ser consideradas
como pneumonias bacterianas até que se prove o contrário.
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85
13. EMBOLIA PULMONAR
1. Qual é a frequência da embolia pulmonar (EP)?
Quase 780 mil americanos apresentam EP a cada ano; 150 mil vão a óbito.
2. Edema pulmonar é o mesmo que infarto pulmonar?
Não. Um êmbolo pulmonar é um coágulo carregado pela circulação venosa para o ado direito do coração,
sendo então ejetado para o leito arterial pulmonar. O êmbolo torna-se impactado na árvore arterial pulmonar,
obstruindo-a, o que leva à diminuição da perfuração dos vasos distais supridos pela artéria. O infarto pulmonar é
uma necrose do :ecido pulmonar causada por suprimento sanguíneo insuficiente.
3. Com que frequência o infarto pulmonar ocorre quando um êmbolo está presente?
Em menos de 10% de todos os episódios de embolia pulmonar.
4. Por que a incidência de infarto pulmonar é tão baixa?
A explicação mais provável é que o pulmão tem um duplo suprimento sanguíneo. O Airênquima pulmonar é
perfundido pelo sangue venoso sistémico levado pela artéria pulmonar, que nasce no ventrículo direito, e por
sangue arterial sistémico levado pelas
• rtérias bronquiais, que se originam da aorta.
Quando um êmbolo pára o suprimento arterial pulmonar em uma região do pulmão, suprimento arterial bronquial
para a mesma região aumenta em até 300%, o que permite :0 parênquima sobreviver.
5. Qual é a precisão do exame físico no diagnóstico da embolia pulmonar?
O exame físico e a história clínica são de valor limitado no diagnóstico da EP.
6. Quais são os sinais e sintomas associados à embolia pulmonar?
São inespecíficos e incluem a dispneia, a dor torácica ou aperto, a tosse, a hemoptise, rtipoxia, a arritmia e a
hipotensão.
Apesar de todos esses achados poderem ocorrer nos pacientes com EP, eles também .- idem aparecer nos
pacientes com doenças cardiopulmonares.
7. Onde se origina a maioria das EP?
De trombos, os quais ocorrem nos vasos profundos das pernas e da pelve.
8. Os achados físicos são confiáveis no diagnóstico da trombose venosa profunda?
Não. Estes achados (por exemplo, edema de membros, dor) são indicadores muito uco confiáveis da presença
de TVP e, portanto, de embolia pulmonar.
9. Quais os fatores de risco para a TVP?
Estase venosa: imobilização prolongada, cirurgia recente, viagem prolongada de carro ou de avião.
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• Lesão vascular: trauma, cateteres vasculares.
• Estado de hipercoagulação: malignidade, anticorpos anticardiolipina, deficiência de antitrombina III,
deficiência de proteína C, homocistinúria, contraceptivos orais.
• História pregressa de EP.
Apesar do grau de suspeita clínica, o diagnóstico de EP requer a confirmação com testes específicos.
10. O que os raios X de tórax normalmente mostram nos pacientes com EP?
Aproximadamente 80 a 90% dos pacientes com EP apresentam anormalidades em suas radiografias de tórax.
Infelizmente, esses achados são, de modo usual, inespecíficos (atelectasia subsegmentar, opacidades definidas) e
com pouco ou nenhum uso diagnóstico. Anormalidades radiográficas mais sugestivas, como a corcova de Hampton e
o sinal de Westermark, raramente são vistos e, quando presentes, podem ser confundidos com pneumonia,
enfisema bolhoso ou artefatos.
11. O que é a corcova de Hampton?
Ë uma opacidade periférica, próxima à pleura, em forma de cunha, que representa a área do infarto pulmonar
(Figura 13.1).
12. O que é o sinal de Westermark?
Ë uma área hiperlucente, causada por suprimento sanguíneo pulmonar diminuído no pulmão distai a um
êmbolo.
87
13. Qual é o melhor modo de estabelecer ou excluir o diagnóstico de embolia pulmonar?
Essa pergunta tem intrigado clínicos e radiologistas por mais de 30 anos. Apesar de os achados clínicos da EP
terem sido descritos por Laennec há mais de 175 anos, o primeiro teste diagnóstico objetivo não existiu até 1931,
quando Moritz realizou a primeira angio-grafia. Mesmo assim, foram necessários 30 anos para a comunidade médica
reconhecer as utilidades clínicas da angiografia pulmonar na detecção do êmbolo pulmonar. No presente, a
angiografia pulmonar é considerada o padrão-ouro, a partir do qual todos os outros testes para o diagnóstico da EP
são medidos.
14. Como é realizada a angiografia pulmonar?
Um cateter é colocado na veia femoral e é guiado através da veia cava inferior para o ventrículo direito e para fora
deste pela artéria pulmonar. O procedimento é realizado por meio de fluoroscopia. Os pulmões direito e esquerdo são
individualmente fotografados em múltiplas projeções, à medida que o contraste é injetado pelo cateter.
15. A angiografia pulmonar é segura?
Em mãos experientes, é relativamente segura (0,5% de mortalidade, 1% de complicações importantes, mas nãofatais, 5% de complicações não-importantes), tem alta sensibilidade (com taxas de falsos-negativo de menos de 1%) e
especificidade (Figura 13.2). Por ser um procedimento invasivo, é normalmente reservada para os pacientes nos
quais os exames não-invasivos, incluindo a medicina nuclear ventilação-perfusão, e os exames de ultra-sonografia
dos vasos profundos dos membros inferiores falharam em determinar a presença de EP.
16. Quais são as medicações recomendadas para a realização da angiografia pulmonar em um paciente com
suspeita de EP?
A angiografia deve ser considerada quando:
• Houver alta suspeita clínica de EP, mas os testes não-invasivos forem inconclusivos
• A anticoagulação for contra-indicada ou tratamentos mais agressivos, como a colocação de um filtro da veia
cava inferior, forem considerados.
• Houver um paciente hemodinamicamente instável, suspeito de apresentar EP maciço, considerado para
uma embolectomia de emergência.
• O diagnóstico de EP precisar ser estabelecido conclusivamente.
17. Quais são as contra-indicações relativas à angiografia pulmonar?
• História prévia de reação grave ao contraste endovenoso
• Hipertensão arterial pulmonar (>70 mmHg) ou pressão ventricular direita final elevada (> 20 mmHg)
• História de desordem sanguínea
• Bloqueio de ramo esquerdo, o qual normalmente requer a colocação de marca-passo anterior à angiografia
18. Qual a acurada da ventilação/perfusão (V/P) nuclear no diagnóstivo da EP?
Depende do que se quer dizer com diagnóstico de EP. A ventilação/perfusão produz informações excelentes a
respeito da distribuição da ventilação e perfusão de todas as regiões dos pulmões. Podem facilmente demonstrar
áreas onde a perfusão arterial pulmonar é deficiente, assim como quais as regiões dos pulmões que são
inadequadamente ventiladas.
19. Como é realizado o estudo V/P?
O paciente inala um gás radioativo (normalmente o xenon) e imagens pulmonares são obtidas com a câmara
gama. A porção de perfusão do estudo é então realizada. Uma solução de partículas de albumina, à qual foi
acrescentado um traçador radioativo, é injetada intravenosamente, e as imagens pulmonares são novamente
obtidas com uma câmara gama. As imagens de ventilação e perfusão são comparadas em conjunto com uma
radiografia recente do tórax.
20. Por que é decisivo ter uma radiografia de tórax recente quando se interpreta um exame V/P?
Para se usar um dos algoritmos descritos (por exemplo, Biello modificado ou PIOPED modificado) para
interpretar o exame V / P - ou seja, para categorizá-lo como normal, baixa probabilidade de EP, probabilidade
intermediária ou indeterminada ou alta probabilidade - é necessário um raio X de tórax obtido nas últimas 24 horas, e de
preferência mais recente. A presença de uma variedade de achados nas radiografias de tórax, como um aumento
da área cardíaca, um derrame pleural, evidências de DPOC, anormalidades parenquimatosas, varia a
interpretação do exame V/P.
21. Qual a aparência clássica de EP em um estudo V/P?
A EP produz deficiências regionais na perfusão arterial pulmonar facilmente visualizadas como áreas frias nas
cintilografias de perfusão. Classicamente, a ventilação está normal no pulmão afetado, produzindo um padrão de
imagem conhecido como ventilação perfusão discordante (perfusão diminuída ou ausente em uma área de
parênquima normalmente ventilado), que é virtualmente dignóstico para embolia (alta probabilidade
89
ime V/P). Infelizmente, não é incomum encontrar ventilação diminuída, em conjun-i a perfusão diminuída nas áreas
pulmonares com êmbolos.
uai a causa provável da discordância entre a ventilação e a perfusão em uma ntilografia V/P de um paciente
com EP?
ventilação prejudicada pode ser o resultado do reflexo de broncoconstrição dispa-:>elo êmbolo ou, talvez mais
frequentemente, reflete um problema subjacente co-do como obstrução das vias aéreas. Apesar de as
anormalidades V/P (áreas de ação diminuída assim como perfusão em uma dada região do tórax) serem comuns
icientes com EP, elas são mais comuns nos pacientes que apresentam DPOC sem EP. s pacientes, a anormalidade
principal é a obstrução ao fluxo de ar, o qual produz ia regional alveolar, que, por sua vez, induz a uma
vasoconstrição local com hipoxia; Itado é o uma cintilografia V/P com anormalidades concordantes de ventilação e
;ão.
ar que os pacientes com DPOC apresentam risco elevado de desenvolver EP?
srque eles frequentemente são sedentários e porque sua hipoxia crónica pode ir à policitemia e a um estado de
hipercoagulabilidade.
m V/P normal exclui efetivamente uma EP?
m, e a investigação radiológica à doença embólica pulmonar normalmente é cessada.
uai é a percentagem dos pacientes com EP que apresentam alta probabilidade no carne?
nriente 15%. O exame de alta probabilidade é associado com uma incidência de 90% ibolismo pulmonar na
angiografia pulmonar; entretanto, o V/P é inicialmente ido, e se houver alta probabilidade, a investigação
radiológica normalmente pára.
ue percentagem de exames V/P é indeterminada para a EP?
itre 40 a 60% dos pacientes com EP apresentam áreas marcadas de perfusão e ação diminuídas; estes exames são
indeterminados ou são de probabilidade indeter-la para EP. Um V/P indeterminado ou intermediário normalmente
resulta na jção de outro teste, como uma angiografia pulmonar, para estabelecer ou excluir o óstico de EP.
TC exerce alguma função no diagnóstico de EP?
ítudos preliminares tem demonstrado que a tomografia helicoidal com contraste i também o raio de elétrons)
demonstra com confiança êmbolos pulmonares nos ; arteriais principais, lobares e segmentares. Aparentemente, as
técnicas modernas serão logo usadas para selecionar os pacientes suspeitos de apresentarem EP. As gens da TC
sobre outras técnicas são o exame não-invasivo (somente uma veia rica é necessária) e a visualização direta do
êmbolo, enquanto no V/P sua presença ser somente inferida. As maiores questões a respeito do uso da TC como
substituto 3 V / P são: 1) a frequência com que o êmbolo nos ramos mais periféricos será fado e 2) as implicações
clínicas da não-visualização deste achado (na ausência do .o central, o qual será detectado).
90 DOUGLAS S. KATZ, KEVIN R. MATH & STUART A. GKOSKIN
28. Qual é o papel dos estudos de imagem na demonstração da TVP nos membros inferiores nos pacientes
com suspeita de EP?
Aproximadamente 80% dos êmbolos pulmonares originam-se de trombos venosos que ocorrem nos vasos
profundos dos membros inferiores. Os pesquisadores demonstram que se a TVP pode ser demonstrada nos pacientes
clinicamente suspeitos de terem EP ou naqueles com baixa probabilidade ou com probabilidade intermediária no
V/P, a possibilidade do paciente realmente apresentar EP deve ser bastante alta. Uma vez que o tratamento para ambas, as
desordens é a anticoagulação, a terapia apropriada deve ser iniciada.
29. É possível um ultra-som das veias profundas dos membros inferiores ser negativo para TVP e o paciente
apresentar uma EP?
Infelizmente, sim. O ultra-som pode ser negativo nos pacientes sem evidências clínicas ou fatores de risco
para TVP, mas a EP pode, ainda assim, estar presente. Mesmo nos pacientes sintomáticos com risco de
desenvolver TVP a incidência de êmbolos documentados ultra-sonograficamente é baixa. O papel exato do ultrasom no diagnóstico da TVP e da EP é ainda indefinido, mas a TC e a RM logo mudarão o acesso ao paciente suspeito
de apresentar EP, tornando questionável a necessidade de fazer ou não uma ultra-sonografia.
l.
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91
14. PNEUMOTÓRAX
[ue é um pneumotórax?
ar livre no espaço pleural. Normalmente, há 5 a 10 ml de líquido no espaço entre
•as visceral e perietal, mas não há ar.
no o ar entra no espaço pleural?
diferentes modos. Ele pode entrar no espaço pleural através de uma abertura na io tórax devido a um furo ou a um
trauma penetrante (por exemplo, resultante de entese) ou pela ruptura de uma porção do pulmão com lesão associada
da pleura
[ue acontece com o ar, uma vez dentro do espaço pleural?
é gradualmente reabsorvido pêlos capilares pulmonares. Uma vez que processo a ao desenvolvimento do
pneumotórax é autolimitado -, isto é, o ar pleural não ais - e o paciente está oxigenando adequadamente e apresentase hemodinamica•stável, observação é todo o tratamento necessário.
|ue é um pneumotórax espontâneo?
m pneumotórax que ocorre sem um evento desencadeante. Existem dois tipos de jtórax espontâneo, o primário e o
secundário. Um pneumotórax espontâneo o ocorre na ausência de patologia pleuropulmonar concomitante, ao
passo que o )tórax espontâneo secundário ocorre sem estimulação em um paciente com doença .ar concomitante que o
predispõe ao pneumotórax.
meie algumas patologias associadas com pneumotórax espontâneo:
)POC
'ibrose pulmonar
listiocitose X (Granuloma eosinofílico do pulmão)
Jeoplasia primária e secundária, particularmente sarcoma osteogênico metastático.
|ue está implicado na patogênese do pneumotórax espontâneo?
hás apicais.
meumotórax espontâneo costuma apresentar recorrências?
i, tanto o pneumotórax primário quanto o secundário apresentam tendência à icia. Quase 50% dos pacientes
apresentarão um pneumotórax ipsilateral, normal-lentro de 2 anos após o episódio inicial.
92
8. Quais são algumas das causas do pneumotórax em pacientes hospitalizados?
A toracocentese, a ventilação mecânica e as tentativas com ou sem sucesso de colocação de cateter
venoso central são causas comuns. Algumas causas incomuns incluem nefrectomia, broncoscopia óptica e
biópsia hepática.
9. O que é pneumotórax hipertensivo?
É um pneumotórax no qual a pressão intrapleural se torna supra-atmosférica, pelo menos durante a expiração.
Os pneumotórax hipertensivos são normalmente grandes e continuam a expandir-se até que medidas apropriadas
possam retê-los.
10. O que pode acontecer se um pneumotórax hipertensivo não for descomprimido prontamente?
Se ele não for prontamente descomprimido com uma agulha, com um cateter ou com um tubo torácico, a morte
por colapso cardiorrespiratório ocorre rapidamente.
11. Quando o pneumotórax hipertensivo é mais frequente?
Nos pacientes com ventilação mecânica com pressão positiva, um pneumotórax hipertensivo constitui uma
real emergência clínica/ cirúrgica. Também pode ser visto nos pacientes com ferimentos torácicos penetrantes.
12. Quais são os sinais clínicos que indicam a presença de pneumotórax hipertensivo?
• Rápida deterioração hemodinâmica e respiratória, particularmente em um paciente com ventilação por pressão
positiva
• Os achados anteriores em um paciente com trauma toracoabdominal fechado ou penetrante ou trauma
toracoabdominal penetrante
• Hemitórax ipsilateral hiper-ressonante, com diminuição do murmúrio vesicular e deslocamento contralateral
da traquéia e ápice cardíaco
13. Um raio X de tórax deve ser realizado no paciente com suspeita de pneumotórax hipertensivo?
Não, porque o pneumotórax hipertensivo pode rapidamente produzir uma instabilidade cardiovascular com
risco de vida. Em vez disso, uma tentativa diagnostica e terapêutica de descompressão do pneumotórax deve
ser realizada com agulha grossa (abocath). Se a resposta esperada for atingida, um dreno torácico deve ser
inserido para providenciar um tratamento definitivo melhor. Uma radiografia de tórax deve, então, ser obtida para se
confirmar a posição do tubo, para determinar a extensão do pneumotórax e para se pesquisar outras anormalidades
que podem estar contribuindo ou estar associadas ao pneumotórax.
14. Qual o melhor modo para se diagnosticar um pneumotórax?
Os achados clínicos associados com um pneumotórax simples são inespecíficos e raramente diagnosticados
(exceto no caso de pneumotórax muito grandes ou na presença de pneumotórax hipertensivo). Os pacientes
reclamam de dor torácica de início agudo, que pode ser pleurítica, e de dispneia. Tais sintomas, entretanto, podem ser
vistos em uma grande variedade de desordens. Uma história de traumas torácicos ou uma história de condições
predisponentes, como asma, enfisema, fibrose cística ou fibrose intersticial, pode ser útil, mas estas informações
não podem ser consideradas como diagnóstico.
93
lados de exame físico, como a hiper-ressonância à percussão , bulhas cardíacas fadas, murmúrio resicular
diminuído e desvios contralaterais do mediastino, são malmente encontrados nos pacientes com pneumotórax
pequenos ou moderados e lem não ser detectados de imediato nos pacientes com grandes pneumotórax .
Os testes laboratoriais têm algum valor no diagnóstico de pneumotórax?
Não. Tanto a pO2 quanto a pCO2podem estar baixas como resultado de alteração nas as de ventilação-perfusão e
hiperventilação, respectivamente. Se o teste formal de cão pulmonar for realizado, um defeito ventilatório
restritivo poderá ser notado. É 'cil imaginar o diagnóstico do pneumotórax baseado nos testes de função pulmonar ou
análise de sangue arterial.
Então, como é feito o diagnóstico de pneumotórax?
Com uma radiografia de tórax. Um raio X frontal de tórax é muito mais sensível na ecção dos pneumotórax. Se o
raio X for realizado durante a expiração, o aumento relativo percentagem do tórax ocupado pelo pneumotórax e o
aumento do contraste entre o ;umotórax lucente e o pulmão adjacente mais radiodenso eleva a sensibilidade do exame.
Como se diagnostica um pneumotórax na radiografia de tórax?
A linha da pleura visceral aparece mais clara de um lado pelo pulmão aerado e do ro lado por ar livre no espaço
pleural (Figura 14.1). Uma área hiperlucente devido a reações broncovasculares não é suficiente para diagnosticar
um pneumotórax.
Qual é o melhor teste para um pneumotórax?
Normalmente, apenas uma radiografia frontal de tórax. Entretanto, um pneumotórax gumas vezes difícil de ser
visualizado em uma radiografia. Roupas, enfisema subcutâneo struturas anatómicas normais, como costelas, podem,
ocasionalmente, obscurecer um ïumotórax. Nessas circunstâncias, o melhor exame é a tomografia computadorizada.
Onde se deve procurar pelo pneumotórax no raio X?
O ar livre no espaço pleural normalmente migra para a porção mais dependente do iaço pleural. Em um paciente em
pé, o pneumotórax é mais facilmente visualizado no cê pulmonar.
20. Como é diagnosticado um pneumotórax em um paciente com uma radiografia de tórax em posição supina?
Essa questão é um desafio especial. Em um paciente em posição supina, as porções anterior, inferior e medial
do espaço pleural são as mais não-dependentes. Infelizmente, isso significa que o ar pleural livre está posicionado
diretamente acima do pulmão aerado e que a interface entre o pneumotórax e o pulmão adjacente é perpendicular, e não
paralela, à incidência dos raios e, assim, não pode ser facilmente visualizada.
21. Cite alguns indícios da presença de um pneumotórax em uma radiografia de tórax.
• Hiperlucência da base pulmonar
• Rebaixamento aparente do ângulo costofrênico (Sinal do sulco profundo)(Figura 14.2).
• Aparente presença de duas interfaces pulmão-diafragma (sinal duplo do diafragma).
22. O que pode ser feito se o diagnóstico de um pneumotórax deve ser estabelecido ou excluído em um paciente
que não pode ficar em pé?
Considere obter um decúbito lateral com o lado de interesse voltado para cima; se isso falhar ou não puder ser
feito, considere uma TC.
23. Qual é a frequência dos pneumotórax ocultos detectados nos pacientes politrauma aos exames de TC de
abdómen?
Os pacientes politrauma frequentemente são submetidos aos exames de TC para se excluir lesões viscerais. Os
cortes mais altos devem incluir porções inferiores do tórax, sendo que esses cortes devem sempre ser visualizados
tanto nas janelas para o pulmão quanto para o mediastino, uma vez que 20 % dos politraumas apresentam
pneumotórax não suspeitados anteriormente. Até 75% destes pneumotórax ocultos necessitam de drenagem
(Figura 14.3).
95
24. Como você determina a percentagem do pneumotórax?
Você não o determina! Por que alguém iria querer saber quanto do pulmão total está ocupado pelo
pneumotórax? Essa é a pergunta mais racional. Alguns indivíduos propuseram que a percentagem de pneumotórax
pode ser usada para determinar quais pacientes com pneumotórax devem receber um dreno de tórax e quais devem
ser simplesmente observados até que o pneumotórax se resolva sozinho. Isso, entretanto, não faz muito sentido,
uma vez que um paciente jovem e saudável pode acomodar um pneumotórax de 100% com poucas manifestações
clínicas e sofreria mais se um dreno de tórax fosse colocado, enquanto um paciente com doença cardiopulmonar e
reserva limitada poderia correr risco de vida com um pneumotórax tão pequeno quanto 3 a 5%, um pneumotórax que
não mereceria consideração a respeito da utilização do tubo. E muito mais apropriado considerar o efeito do
pneumotórax individualmente e a gravidade do estado do paciente ao considerar a necessidade de uma toracostomia
e do tratamento.
25. Quando um pneumotórax deve ser tratado?
Toda vez que houver risco de vida, a drenagem deve ser realizada. Os pacientes que não podem informar sobre a
piora do quadro respiratório, como os pacientes comatosos, também devem receber tratamento agressivo, assim
como os pacientes em ventilação mecânica com pressão positiva. Um aumento rápido e drástico do pneumotórax
é particularmente possível neste último grupo de pacientes e, uma vez que estão entubados, podem não ser capazes de
contar a respeito de uma piora no seu estado respiratório.
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15. DERRAME PLEURAL
1. Quantos tipos de derrame pleural existem?
Uma grande variedade de líquidos pode ser coletada no espaço pleural e produzir derrames pleurais: plasma
ultrafiltrado, pus, sangue, quilo, urina, líquido ascítico e bile.
2. Qual é a diferença entre o transudato e o exsudato?
Os derrames pleurais são, normalmente, divididos em transudatos e exsudatos tendo por base sua composição
bioquímica. Os transudatos são plasmas u/frafï/tracfos. Formam-se quando há uma inversão nas forças de Starling
(aumento da pressão hidrostática ou diminuição da pressão coloidosmótica), que leva à transudação de líquido dos
capilares (normalmente capilares da pleura parietal) no espaço pleural. A diminuição da absorção de líquido do
espaço pleural, devido ao aumento da pressão hidrostática ou à obstrução linfática, também leva ao acúmulo de
transudato no espaço pleural. Os derrames exsuda-tivos formam-se quando a permeabilidade dos capilares pleurais
se eleva devido a processos inflamatórios ou malignos.
3. Como os transudatos e os exsudatos podem ser distinguidos bioquimicamente?
Os transudatos têm um conteúdo em baixo proteína (proteína pleural menor ou igual a 50% da proteína sérica) e
baixo LDH (LDH menor ou igual a 60% do LDH sérico ou abaixo de 200IU). Derrames exsudativos têm alta proteína e
alto LDH.
4. Como os derrames pleurais se formam nos pacientes com ascite?
Os derrames pleurais nos pacientes com ascite podem ser compostos de líquido ascítico que encontram seu
caminho para o espaço pleural através do diafragma. Tais aberturas parecem funcionar como válvulas
unidirecionais porque a migração de derrames pleurais para o espaço peritoneal nunca foi documentada.
5. Os transudatos podem ser diferenciados dos exsudatos nas radiografias de tórax?
Não. Todos os derrames parecem iguais nas radiografias, a despeito de sua composição celular ou de seu
conteúdo de proteínas/LDH.
6. A TC pode determinar o conteúdo de um derrame pleural?
A TC pode sugerir a composição do derrame pleural. O sangue (hemotórax) é normalmente de alta densidade,
enquanto o quilotórax (acúmulo de quilo no tórax) como resultado de rompimento do duto torácico, pode ser de
baixa densidade devido ao alto conteúdo em lipídeos. Entretanto, se houver necessidade de se saber a
composição do
97
derrame pleural, uma toracocentese deverá ser realizada, e o líquido deverá ser aspirado enviado para exames
bioquímicos, citológicos e microbiológicos.
7. O que os exames radiográficos podem revelar a respeito dos derrames pleurais?
Eles dão a informação sobre a quantidade de líquido no espaço pleural e podem ajudar i determinar quando o líquido
está livre ou septado e se existem anormalidades na pleura, 10 pulmão, no mediastino, na parede do tórax ou no
abdómen que possam indicar uma possível causa do derrame (Figura 15.1).
8. Que volume de derrame pleural deve estar presente para ser visualizado no raio X?
Em média, 150 a 300 ml.
9. Como pequenos derrames podem ser detectados?
Radiografias em decúbito lateral, com o lado suspeito de apresentar o derrame na posição dependente,
podem ser usadas para se detectar pequenos volumes de líquido livre. A TC e o ultra-som são os testes mais
sensíveis para detectá-los.
10. É importante determinar se o líquido é livre?
Não há muita importância em se determinar se um derrame é livre ou septado, mas poderá ser útil se uma
toracocentese estiver planejada. O decúbito lateral pode ser usado para modificar a localização do derrame e, desse
modo, pode-se observar patologias pulmonares.
11. O que é um derrame septado?
É um derrame que não flui livremente através do espaço pleural, devido à presença de traves fibrosas, formando
múltiplos compartimentos não-comunicantes. Tais travas fibrosas são geralmente o resultado de inflamações
associadas com empiema ou hemotórax.
98 DOUGLAS S. KATZ, KEVIN R. MATH & STUART A. GROSKIN_____________
12. O que é um derrame subpulmonar?
É um derrame que ocupa o espaço pleural entre a base do pulmão e o diafragma, que esta é a porção mais nãodependente do espaço pleural no paciente em de acúmulo de líquido nesse local não é raro, e, portanto, os
derrames subpulmoi frequentes.
13. Por que um derrame subpulmonar é difícil de ser diagnosticado no raio >
A aparência confusa deve-se à presença de um menisco lateral, isto é, um aba do ângulo costofrênico pode não ser
visto nas radiografias frontais. A razão disse mas tem sido atribuída à presença de pulmão adjacente normal ou
anormal.
14. Cite alguns achados específicos do derrame subpulmonar.
• Há um aparente desvio do ápice do diafragma. Em pacientes com subpulmonares, a aparente interface
entre o pulmão e o diafragma é, n; uma interface entre o pulmão e o líquido subpulmonar; o diafragma é
inferiormente e separado do pulmão pelo derrame.
• Não há estruturas broncovasculares atrás do "pseudodiafragma", signif; o pulmão está flutuando sobre o
derrame subpulmonar.
• Se o derrame estiver do lado esquerdo, haverá um aumento da distância ei gástrica e o topo do pseudodiafragma.
Normalmente, a distância é menor c
• Um raio X em posição ortostática revela um menisco na porção posterio pleural, apesar de tais radiografias não
apresentarem um menisco (Figuras
15. O que é um pseudotumor pleural?
É um derrame pleural que encontrou seu caminho através de uma fissura interlobares são extensões do espaço
pleural. O líquido, ou gás, que se ai
99
espaços pleurais frequentemente entra pelas fissuras, criando sombras confusas nas radiografias. O líquido que
entra na fissura menor pode produzir uma opacidade oval na porção média do pulmão direito, observada tanto no
decúbito lateral quanto no frontal. Superficialmente, essa opacidade lembra uma massa pulmonar ou tumor.
16. Quais são alguns indícios da presença de um pseudotumor?
• Evidências de líquido pleural em outras porções do espaço pleural.
• A posição da massa corresponde precisamente à posição da fissura menor; com frequência a fissura menor
pode estender-se medialmente, lateralmente, anteriormente e posteriormente a partir do tumor.
• A massa é mais esférica do que elíptica.
• O líquido na fissura maior produz uma opacidade pouca definida, crescente nos raios X frontais, mais
densa e mais larga inferiormente, afinado-se e tornando-se menos opaca à medida que se dirige cranial e
medialmente; devido à orientação das fissuras maiores, o líquido nessa localização normalmente não produz
uma imagem de massa nas radiografias frontais, mas uma imagem radiodensa, oval, semelhante a uma
imagem líquida na fissura menor, podendo ser visualizada nas radiografias laterais.
• O líquido dentro da fissura não é necessariamente septado e pode ser livre.
l 7. De que maneira as radiografias em posição ortosatática ou em posição semi-ereta demonstram os derrames
pleurais?
De maneira não muito boa. Quando um paciente está em posição supina, o líquido livre no espaço pleural
distribui-se pela região dorsal desse espaço, produzindo um velamento nas radiografias de tórax. Isso aumenta a
opacidade total das estruturas sem obscurecê-las completamente. A interface entre o pulmão e o derrame adjacente é
perpendicular aos raios incidentes e não pode ser vista nas radiografias frontais.
100
DOUGLAS S. KATZ, KEVIN R. MATH & STUART A. GROSKIN_________________
18. Quais são os indícios da presença de um derrame pleural em uma radiografia em posição supina?
• O abaulamento do ângulo costofrênico
• A perda da definição do hemidiafragma
• O aumento generalizado da densidade do hemitórax
19. Se uma radiografia de tórax estiver normal, e for importante excluir um derrame pleural em um
paciente que não pode ficar de pé, em que posição deverá ser feita?
Em decúbito lateral com o lado suspeito dependente. Se falhar, o melhor a fazer é um exame de TC ou um
ultra-som, que são excelentes técnicas para detectar derrames em pacientes em posição supina.
20. Qual é o papel dos radiologistas no manejo dos pacientes com derrame pleural?
Eles são os primeiros médicos a sugerir que o paciente tem um derrame, e são os responsáveis por
estabelecer definitivamente o diagnóstico. Os radiologistas intervencionistas são frequentemente requisitados
para drenar os pacientes. Usando o ultra-som ou a TC como guias, eles drenam coleções complexas ou
septadas refratárias ao dreno convencional, evitando, assim, a toracostomia e a drenagem aberta.
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16. DISSECÇÃO DA AORTA E ANEURISMA DA AORTA
TORÁCICA
1. O que é um aneurisma de aorta?
É uma saliência focal na parede da aorta que envolve todas as camadas da parede arterial. Os
aneurismas são tipicamente fusiformes em seu formato e envolvem toda a circunferência do segmento
afetado. Ocasionalmente, eles podem ser excêntricos (aneurismas saculares); mesmo nestas circunstâncias
todas as paredes são acometidas.
2. O que é uma dissecção de aorta?
Diferentemente de um aneurisma de aorta, as dissecções podem ou não produzir uma saliência na parede da
artéria. A dissecção ocorre quando há um rasgo na camada íntima, permitindo que o sangue do lúmen da aorta
disseque a camada medial da artéria. O sangue
101
dissecado cria um segundo canal para o escoamento do fluxo. O fluxo nesse segundo canal é normalmente mais lento
do que o do lúmen verdadeiro. As dissecções envolvem, em geral, segmentos mais longos do que os aneurismas.
3. Quais são as diferenças cruciais entre o aneurisma de aorta e as dissecções da aorta?
4. O que é o pseudo-aneurisma de aorta torácica?
Uma saliência da aorta, frequentemente excêntrica, cujas paredes consistem somente de aorta adventícia e de
tecido fibroso adjacentes. Os pseudo-aneurismas costumam ser o resultado de traumas.
5. Onde os pseudos-aneurismos causados por traumas são mais frequentemente localizados?
Na junção do arco aórtico e da aorta descendente proximal, distai à origem da artéria subclávia esquerda.
102 DOUGLAS S. KATZ, KEVIN R. MATH & STUART A. GROSKIN_________________
6. Quais são os fatores importantes a serem considerados ao se decidir que o paciente com aneurisma de aorta ou
dissecção de aorta necessita de tratamento?
Os sinais e sintomas clínicos e as evidências radiográficas de alargamento da aorta. A hipotensão e a dor torácica
são indícios clínicos claros de perigo.
7. Que sinais radiográficos podem indicar a necessidade de cirurgia urgente nos pacientes com aneurismas
de aorta torácica e dissecções de aorta?
• Alargamento mediastinal (um sinal de possível sangramento no mediastino)
• Aumento do tamanho da aorta
• Aumento no tamanho da silhueta cardíaca, indicando a possível presença de hemopericárdio, ou dilatação
das câmaras cardíacas devido à regurgitação
• Novos derrames pleurais
• Coleções líquidas extrapleurais, que podem representar uma dissecção extrapleural de sangue mediastinal
A presença de qualquer uma dessas anormalidades deve levar a uma avaliação diagnostica mais urgente, a
menos que o paciente esteja hemodinamicamente instável; nesse caso, a cirurgia é imperativa. A ecocardiografia
transesofágica pode ser realizada na sala de cirurgia antes ou durante a toracostomia.
8. Qual é a classificação de DeBakey para a dissecção da aorta?
• Tipo I: A dissecção começa na aorta ascendente e estende-se até a aorta descendente.
• Tipo II: A dissecção começa na aorta acendente e pára antes da origem dos grandes vasos.
• Tipo III: A dissecção começa distalmente à origem da artéria subclávia esquerda e estende-se distalmente até a
aorta descendente.
9. Qual é a classificação de Stanford para a dissecção da aorta?
• Tipo A: Qualquer dissecção que envolva a aorta ascendente
• Tipo B: Qualquer dissecção que poupe a aorta ascendente
10. Qual é a diferença mais importante entre os dois sistemas de classificação, do ponto de vista terapêutico?
Distinguir as dissecções envolvendo a aorta ascendente das que envolvem a aorta descendente. Somente 5%
dos pacientes com dissecção da aorta ascendente sobrevivem um ano sem tratamento cirúrgico, mas acima de 70%
dos pacientes sobrevivem por um ou mais anos sem intervenção cirúrgica, enquanto o tratamento clínico (redução da
pressão sanguínea sistémica) é frequentemente utilizado nos pacientes com disecção tipos III ou B.
11. A cirurgia é sempre mandatória quando o aneurisma de aorta alcança um certo tamanho?
Não. Entretanto, quanto maior o aneurisma, maiores as possibilidades de ruptura. A lei de Laplace estabelece
que a tensão nas paredes de uma esfera aumenta à medida que o raio da esfera aumentar; quanto maior o aneurisma,
maior a tensão nas paredes. Não há, contudo, um tamanho absoluto acima do qual a cirurgia deve ser realizada.
Pacientes com aneurisma aórtico por arterosclerose frequentemente apresentam doença vascular gene-
103
ralizada e muitos vão a óbito devido às complicações de seu sistema vascular antes de seu aneurisma focal de aorta ter
a oportunidade de romper-se.
12. O que é uma úlcera de aorta perfurante?
Ë uma placa ateromatosa na parede da aorta que erode através da íntima da aorta, criando uma comunicação
entre o lúmen e as mais profundas estruturas da parede aórtica. O sangue que entra na área ulcerada pode formar
uma coleção sacular localizada na parede da aorta e/ou do tecido conjuntivo periaórtico (úlcera perfurante de
pseudo-aneurisma) ou pode dissecar distai ou proximalmente as paredes da aorta.
13. Como os pacientes com úlcera de aorta perfurante se apresentam?
Com dor torácica aguda que pode ser semelhante a um infarto do miocárdio ou a uma dissecção clássica da aorta.
14. Qual é a aparência radiográfica da úlcera perfurante da aorta?
A maioria de úlceras perfurantes ocorrem na aorta torácica descendente, envolvendo artérias que apresentam
doença aterosclerótica e, se estas tiverem suas paredes dissecadas, a aba que separa o falso lúmen do verdadeiro é
normalmente mais espessa e mais irregular que a aba da última vista nos pacientes com dissecção verdadeira da
aorta.
15. Qual é o melhor modo de diagnosticar uma dissecção da aorta?
Ë uma pergunta difícil, porque existem muitas e boas modalidades de imagem disponíveis para fazer o
diagnóstico. As radiografias simples do tórax, entretanto, não são muito úteis no estabelecimento ou na exclusão
desse diagnóstico.
16. Que sinais radiográficos do tórax sugerem uma dissecção da aorta?
O alargamento progressivo da aorta em radiografias seriadas, ou o posicionamento de calcificações na íntima da
aorta, pode sugerir o diagnóstico, mas as radiografias simples de tórax raramente diagnosticam e não são
incomumente normais.
17. Qual é o exame que tradicionalmente estabelece o diagnóstico da dissecção da aorta?
A ortografia. Ë um exame muito - mas não absolutamente - sensível e específico, mas é, também, demorado, deve
ser realizado somente por radiologistas, é um exame invasivo e requer o uso de contraste intravascular.
18. Quais são os exames menos invasivos utilizados para diagnóstico nos pacientes com suspeita de dissecção
de aorta?
A TC, a ecocardiografia transesofágica e a RM. Todas essas técnicas são, pelo menos, tão sensíveis e específicas
quanto a aortografia na detecção das dissecções. Entretanto, são menos confiáveis na avaliação da extensão da
dissecção junto aos grandes vasos.
19. Quais são as vantagens e as desvantagens da TC no diagnóstico da dissecção da aorta?
O contraste endovenoso deve ser administrado, mas a imagem deve ser feita rapidamente usando o equipamento
encontrado na maioria dos departamentos de radiologia. Uma equipe de angiografistas não é necessária, tampouco
um cateter central precisa ser colocado.
Quais são as vantagens e as desvantagens da ultra-sonografia transesofágica para o diagnóstico de dissecção aorta?
Esse exame deve ser realizado por um operador treinado e não consegue, em 100% dos casos, avaliar todo o arco
aórtico devido às estruturas sobrepostas locais, como a traquéia e o brônquio principal esquerdo. Além disso, uma
pequena porcentagem dos pacientes não consegue tolerar o transdutor do ultra-som dentro do esôfago. As vantagens
incluem o fato de não requerer a administração de contraste endovenoso e de poder ser realizado no leito ou na sala
de cirurgia com equipamento portátil.
21. Quais são as vantagens e as desvantagens da RM no diagnóstico da dissecção de aorta?
A RM normalmente requer um tempo maior para ser realizada do que a TC ou a u l t ra-sonografia transesofágica, e a
monitorização de um paciente grave em um campo magnético de alta frequência é algo complicado. Por outro lado, o
contraste vascular não é necessário na RM da aorta, apesar de em algumas circunstâncias ser útil. Uma equipe
angiogrática é necessária, e imagens animadas da aorta em diferentes fases do ciclo cardíaco podem ser obtidas, as
quais ajudam a determinar se há sangue fluindo no lúmem falso. Entretanto, é sempre necessário um considerável
conhecimento para se interpretar os estudos das RM da aorta torácica, por causa da alta frequência de artefatos
i n d u zi d o pelo movimento (respiratório e cardíaco) e pela velocidade variável e imprevisível do fluxo sanguíneo no
falso lúmem.
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105
17. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA E EDEMA
PULMONAR
1. A insuficiência cardíaca congestiva e o edema agudo de pulmão são a mesma coisa?
Não, embora ambos os termos sejam frequentemente usados como sinónimos. O edema pulmonar refere-se ao
aumento do espaço extravascular dos pulmões, e a insuficiência cardíaca congestiva é um termo impreciso que se
refere à descompensação cardíaca acompanhada de edema periférico ou pulmonar.
2.
O que pode causar o edema de pulmão?
• Aumento da pressão hidrostática
• Diminuição da pressão oncótica do plasma
• Quebra da integridade capilar.
3.
A pressão intrapleural negativa pode levar ao edema pulmonar? Se sim, como?
Raramente a pressão intrapleural negativa leva à formação do edema pulmonar. Isso tem sido documentado em
pacientes que desenvolveram edema pulmonar após a desobstrução das vias aéreas ou após a drenagem de um
grande derrame pleural crónico.
4. Que processos aumentam a pressão hidrostática nos casos pulmonares?
• Falência do ventrículo esquerdo
• Estenose mitral
• Atresia das veias pulmonares (rara)
• Retorno venoso pulmonar anómalo (normalmente infradiafragmático, também raro)
• Doença pulmonar veno-oclusiva (raro)
Todas essas condições podem, da mesma forma, causar edema pulmonar hidrostático. Qualquer processo que
eleve a pressão hidrostática nas veias pulmonares pode levar à transudação de líquido dos capilares pulmonares ao
interstício pulmonar, causando edema pulmonar.
5. O que é o edema pulmonar de alta altitude?
É uma condição que afeta pessoas que sobem a altitudes acima de 2.500 m de modo abrupto. E, provavelmente,
uma forma de edema hidrostático causado pela hiperperfusão de ramos arteriais pulmonares que não sofreram
constrição com a hipoxia pulmonar que ocorre em altas altitudes.
6. Como ocorre o edema pulmonar quando a pressão oncótica plasmática é baixa?
Sob circunstâncias normais, a pressão oncótica plasmática contrapõe-se às forças hidrostáticas a favor do movimento
do líquido dos capilares pulmonares para o espaço intersticial. Quando a pressão oncótica do plasma cai, como na
síndrome nefrótica, o líquido extravasa dos vasos intersticiais, mesmo se a pressão intravascular está normal.
7. Como ocorre o edema pulmonar quando a integridade pulmonar capilar é quebrada?
Uma variedade de processos faz com que os capilares pulmonares transpirem, levando ao edema pulmonar. A
isso somam-se as infecções, a aspiração de material ácido (conteúdo gástrico) e a inalação de gases tóxicos. As
junções endoteliais capilares são quebradas, permitindo que o líquido e proteína extravazem para o espaço
intersticial.
8. O que é a cefalização de fluxo sanguíneo, e como ocorre?
A cefalização do fluxo sanguíneo, também conhecida como redistribuição do fluxo de sangue, é um dos sinais
radiográficos mais precoces da hipertensão venosa pulmonar. Quando ocorre a falência do ventrículo esquerdo, ele
passa a não se encher efetivamente durante a fase sistólica. O sangue ventricular residual deixa menos espaço para o
sangue atrial esquerdo que chega durante a sistolia seguinte. Isso leva a um aumento do volume diastólico final do
átrio esquerdo e da pressão final. À medida que a pressão atrial esquerda eleva-se, a pressão venosa pulmonar
deve necessariamente aumentar, uma vez que o fluxo sanguíneo do ventrículo direito para o leito vascular pulmonar
se mantém. Eventualmente, a pressão hidrostática nos capilares pulmonares se eleva a um ponto no qual a pressão
osmótica do sangue capilar não é suficiente para prevenir a transudação do líquido capilar no parênquima pulmonar
intersticial, e o edema pulmonar tem início.
9. Quais são as manifestações radiográíicas dessa sequência fisiopatológica?
Inicialmente, o líquido edema é coletado no interstício extra-alveolar dos lobos inferiores, onde a pressão
hidrostática é maior. Tais fluidos diminuem a complacência pulmonar comprimindo os pequenos vasos
sanguíneos extra-alveolares, levando ao aumento da resistência vascular. A combinação da diminuição da
complacência mais o aumento da resistência vascular levam à diminuição do fluxo sanguíneo para os lobos
inferiores, e, uma vez que o volume sanguíneo do ventrículo direito tem que ir para algum lugar, o que ocorre é um
aumento do fluxo sanguíneo para o lobo inferior. Nas radiografias, ocorre uma importante perda de definição das
margens dos vasos sanguíneos dos lobos inferiores (causada por edema perivascular dependente) e os vasos dos
lobos inferiores a superiores igualam-se em tamanho. À medida que a pressão venosa pulmonar continua a se elevar, o
diâmetro das artérias pulmonares dos lobos superiores supera o diâmetro dos lobos inferiores, produzindo a
clássica aparência da redistribuição ou cefalização do fluxo sanguíneo.
10. Que outras condições, além do edema pulmonar, produzem a ceíalização do fluxo sanguíneo?
A obstrução ou destruição das artérias pulmonares dos lobos inferiores, isto é, em pacientes com enfizema
panacinar associado com deficiência de alfa-1 antitripsina ou pacientes com êmbolos múltiplos ou embolia ocorrente.
O tamanho dos vasos pulmonares dos lobos superiores e inferiores iguala-se quando os pacientes estão em posição
supina, uma vez que o gradiente da pressão hidrostática normalmente é redistribuído da direção "típica" cefalocaudal
para uma direção ventrodorsal, quando os pacientes assumem esta posição.
107
11. O que são as linhas B de Kerley?
Histologicamente, são o mesmo que as linhas A ou C de Kerley. As linhas de Kerley - também e talvez mais
apropriadamente conhecidas como linhas septais - representam septos interlobares espessados. Os septos interlobares
são bandas de tecido conjuntivo que dividem o pulmão nos lóbulos pulmonares secundários. Ramos das veias
pulmonares e dos vasos enfáticos viajam nos septos interlombares. Quando a superfície do pulmão é examinada, o
aspecto de paralelepípedo é produzido pêlos lóbulos secundário e cada paralelepípedo representa um septo
interlobular. Após a redistribuição do fluxo pulmonar, a contínua elevação da pressão distolica atrial final leva ao
acúmulo de fluido transudato no interstício pulmonar (edema intersticial). O fluido do edema que se coleta no
espaço axial perivascular os ramos pulmonares e bronquiais produz achados radiográ-ficos de espessamento do
peribrônquio e perda de definição das margens vasculares. O líquido coletado no espaço intersticial subpleural
produz espessamento das fissuras interlobares, não podendo ser confundidas com derrame pleural nas fissuras
interlobares. Os líquidos coletados nos septos interlobares produzem as linhas de Kerley.
12. O que distingue as linhas A, B e C de Kerley?
Se o líquido preenche os septos interlobares nas radiografias, as densidades lineares horizontais que aparecem na
pleura são vistas, e são chamadas de linhas B de Kerley. Se mais septos interlobares centrais forem preenchidos com
líquido e visíveis radiografica-mente, as linhas de Kerley, linhas arqueadas que se irradiam para a periferia a partir
do hilo, serão visualizadas. As linhas C de Kerley referem-se a uma opacidade em teia de aranha, ou a opacidades
lineares nos campos médios dos pulmões.
13. As linhas de Kerley sempre indicam edema pulmonar?
Não. Qualquer processo que envolva o interstício pulmonar pode produzir as linhas de Kerley; a fibrose
intersticial, a hemorragia pulmonar, a metástase linfangítica podem causar espessamento dos septos interlobares e,
conseqüentemente, das linhas de Kerley. Quando as linhas de Kerley são vistas nos edemas de tórax, deve-se procurar
outros sinais de acúmulo de fluxos intersticiais ou alveolares antes de concluir que o paciente apresenta edema de
pulmão; a correlação dos achados radiográficos com as manifestações clínicas do paciente podem ser úteis (Figuras
17.1 e 17.2).
14. Como o edema cardiogênico pulmonar pode ser distinguido do edema pulmonar não-cardiogênico?
Indícios clínicos, radiológicos e fisiológicos são úteis à história clínica, como o enfarto do miocárdio recente, e a
recente administração de grande quantidade de volume intravenoso pode favorecer uma fonte hidrostática, cardíaca
para o edema do paciente, ou, então, pode indicar que um edema não-cardiogênico, um edema por aumento da
permeabilidade ou um edema neurogênico está presente. A diminuição da pressão oncótica plasmática é
raramente a única causa de um edema pulmonar. Medidas fisiológicas diretas podem também auxiliar a fazer essa
distinção; leituras da pressão capilar pulmonar abaixo de 12 mmHg sugerem causa não-cardiogênica, enquanto a pressão
acima de 18 a 25 mmHg é consistente com edema alveolar cardiogênico.
108
15. Quais são os sinais radiológicos que indicam a presença do edema pulmonar, em oposição ao edema nãocardiogênico?
O espessamento dos vasos dos lobos superiores e alargamento e engorgitamento das estruturas venosas
mediastinais (veia ázigos, veia cava superior). As linhas de Kerley podem ser vistas no edema pulmonar
cardiogênico, mas são incomuns e ocorrem normalmente nos pacientes que apresentam edema por aumento da
permeabilidade pulmonar. Além disso, o edema pulmonar alveolar cardiogênico normalmente envolve ambos os
pulmões de modo simétrico com predomínio nas bases, enquanto que no não-cardiogênico o edema por aumento da
permeabilidade pulmonar normalmente produz um padrão heterogéneo, reticular, de opacidade bilateral.
16. O tamanho cardíaco pode ser usado para separar o edema cardiogênico do não-cardiogênico?
Não. Os pacientes que desenvolvem o edema pulmonar cardiogênico após um infarto agudo do miocárdio podem
ter um coração de tamanho normal, enquanto que os que desenvolvem edema por aumento da permeabilidade
pulmonar podem apresentar aumento da área cardíaca devido à doença cardíaca não-relacionada ou devido a um
derrame pericárdico que mimetiza cardiomegalia.
17. O que é um edema pulmonar atípico?
Ë um edema pulmonar cardiogênico que apresenta na imagem radiográfica uma opacidade heterogénea,
assimétrica no espaço aéreo; a distribuição atípica é provavelmente mais comum nos pacientes com DPOC
concomitante e associado à destruição do leito vascular pulmonar (se uma porção do pulmão não contém vasos
sanguíneos, o edema pulmonar não se desenvolve). Os ramos arteriais pulmonares obstruídos por êmbolos
109
pulmonares (normalmente recorrentes) podem, amiúde, produzir edema pulmonar atípico pelo mesmo motivo. Os
pacientes que preferencialmente se deitam de apenas um lado podem desenvolver edema pulmonar unilateral
cronicamente dependente, baseado na redistribuição de seus gradientes hidrostáticos.
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18. RADIOLOGIA CARDÍACA
1. Como é estimado o tamanho do coração em uma radiografia de tórax?
A impressão subjetiva de um leitor experiente é a melhor indicação do tamanho cardíaco. Muitas medidas
objetivas foram tentadas e descartadas. Entretanto, um dos meios mais simples para se medir o tamanho cardíaco é
pegar a maior distância entre a borda direita e a esquerda do coração e, a partir daí, medir a largura do tórax no seu maior
diâmetro da margem interna das costelas direitas à margem interna das costelas esquerdas.
2. Como é chamada esta medida?
Ë chamada de índice cardiotorácico. Entre 25 a 50% é considerado normal; de 50 a 60% é a área cinzenta, e maior
que 60% é anormal.
3. Quais são os requerimentos técnicos de um raio X de tórax para que o índice cardiotorácico seja
considerado exato?
A medida será exata se o paciente for fotografado em posição ortostática, na projeção póstero-anterior e com a
distância padrão de seis pés (1,80 m) entre o tubo de raio X e o filme. Se a radiografia de tórax for tirada na
projeção ântero-posterior ou com uma distância menor entre o tubo de raio X e o filme, a silhueta cardíaca estará
magnificada. As posições semi-ereta ou supina também fazem com que o coração pareça maior.
110
4. O que pode causar o aparente aumento do tamanho do coração?
Deformidades torácicas, como o pectus excavatum. Uma vez que causas legítimas forem eliminadas, existem
três grandes considerações para explicar o aumento verdadeiro do coração:
• Doença pericárdica, normalmente derrame
• Doença valvular, a qual muitas vezes é devida à doença aórtica valvular
• Cardiomiopatia, normalmente devida à isquemia
5. Quais câmaras cardíacas se apresentam aumentadas na estenose mitral?
O átrio esquerdo.
6. Quais câmaras cardíacas estão aumentadas na estenose mitral?
O átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo.
7. O que acontece ao coração na estenose aórtica?
Uma carga pressórica é imposta ao ventrículo esquerdo, levando à hipertrofia em vez de dilatação.
8. O que acontece ao coração na insuficiência aórtica?
Uma carga volumétrica é imposta ao ventrículo esquerdo, e ele se dilata.
9. Qual o melhor método para se detectar um aumento de uma câmara cardíaca individualmente?
O aumento de somente uma câmara cardíaca pode ser impossível de ser detectada em um raio X de tórax.
Técnicas de cortes transversais, como nas TCs, nas RMs ou nos ecocardiogramas, são modalidades diagnosticas
superiores nesses casos. Se a cardiome-galia for o resultado de uma doença valvular, quanto mais óbvia ela for,
maior será a possibilidade de múltiplas válvulas apresentarem-se com disfunção.
10. Quais são os achados radiográficos na insuficiência ventricular esquerda?
Os achados radiográficos do tórax em geral seguem paralelos à pressão atrial média esquerda, mais
convenientemente medida como pressão pulmonar capilar média. As pressões de até 15 mm Hg são consideradas
normais.
11. O que ocorre quando a pressão atrial média esquerda atinge 15 a 20 mmHg?
Ocorre hipertensão venosa pulmonar. Isso pode ser visível em uma radiografia de tórax em posição
ortostática como cefalizações - alargamento dos vasos sanguíneos pulmonares dos lobos superiores, que ficam
com calibre maior do que os vasos dos lobos inferiores. Observe que 1) na posição supina ou semi-ereta, a cefalização é
muito difícil de ser identificada e 2) se a hipertensão venosa pulmonar for crónica, os mecanismos
compensatórios podem restaurar a aparência normal dos vasos dos lobos superiores.
12. Em que pressão o edema pulmonar ocorre?
Acima de 20 mmHg, o líquido começa a escoar dos capilares pulmonares para o interstício do pulmão.
13. Quais são os achados radiográficos do edema pulmonar?
Os achados radiográficos correspondentes ao evento são:
111
• Apagamento do contorno das bases pulmonares, especialmente em direção às bases do pulmão
• Aparecimento das linhas B de Kerley
As linhas A estão diagonalmente orientadas para os lobos superiores
As linhas B são curtas, lineares e perpendiculares às superfícies pleurais dos lobos
inferiores As linhas C são poligonais, também nos lobos inferiores; são as mais comuns entre
as linhas de Kerley
• Espessamento das paredes dos brônquios, aparente quando visualizados em sua porção mais distai
• Se as pressões elevadas persistirem, o líquido do edema acabará sendo derramado dentro dos alvéolos
14. Como distinguir o edema pulmonar intersticial de outras formas de doenças intersticiais do pulmão?
Devido ao fato de a doença intersticial pulmonar ser quase sempre devida ao edema de pulmão, é importante
comparar radiografias recentes com as anteriores. Além disso, o edema intersticial envolve ambos os pulmões
simetricamente, na maioria das vezes. Distribuições bizarras de edema pulmonar são possíveis, entretanto. Uma
causa comum é uma doença pulmonar preexistente. Por exemplo, o edema não pode formar-se em regiões de
parênquima destruídos por enfisema. O edema pode ser distribuído assimetri-camente devido ao líquido do seu
decúbito lateral. O pulmão, da mesma forma, pode apresentar-se "protegido" da formação do edema pela presença
de um grande tromboêm-bolo, ou hipoplasia congénita ou ausência de artéria pulmonar.
15. Como o edema pulmonar alveolar pode ser distinguido de outras formas de doenças alveolares do pulmão?
O edema alveolar pode apresentar a forma característica de distribuição em asa de borboleta ou morcego, com
envolvimento simétrico das porções centrais dos pulmões. Infelizmente, isso não é comum. Com mais frequência, o
edema alveolar coexiste com o edema intersticial, diferenciando-se de muitos casos de pneumonia, a aspiração e a
hemorragia pulmonar. Enquanto as anormalidades alveolares e intersticiais no edema pulmonar frequentemente se
modificam de modo rápido, até mesmo em questão de horas, a pneumonia em geral se move devagar. Vale a pena
considerar uma sequência de radiografias em um dado paciente.
16. Qual a natureza dos derrames pleurais associados com edema pulmonar?
Os derrames pleurais são coleções fluidas pequenas, transudatos que podem ser uni ou bilaterais Tem sido
afirmado que um derrame pleural direito é mais comum que do esquerdo na insuficiência cardíaca congestiva, mas
isso não tem sido afirmado, entretanto, pela literatura.
Os derrames pleurais resolvem-se mais lentamente do que o edema pulmonar. Se radiografias de tórax
forem obtidas durante a fase de recuperação de um episódio de falência cardíaca, os pulmões podem apresentar-se
limpos e a doença pleural pode ser a única indicação de que ocorreram.
112
DOUGLAS S. KATZ, KEVIN R. MATH & STUART A. GROSKIK__________________
17. Quais as opções de imagem na detecção da doença arterial coronariana?
Uma estenose arterial coronária significativa pode ser identificada diretamente por meio de arteriografia
como parte de uma cateterização cardíaca, ou indiretamente, por meio da observação de alterações fisiológicas sob
estresse. O estresse em geral significa exercícios em uma estemia, com monitorização com ECG. Em face de um
estreitamento de 70% ou mais na área transversal da artéria coronária, a perfusão relativa do miocárdio suprido
pela artéria diminuirá, e o miocárdio isquêmico perderá sua contratilidade.
18. Como funcionam o tálio e o tecnécio dos exames nucleares para a isquemia do miocárdio?
A queda da perfusão na região isquêmica, relativa ao restante do miocárdio, é a base para os estudos com
radioisótopo da isquemia do miocárdio. O Tálio-201 é um análogo do potássio extraído da circulação pêlos miócitos
cardíacos. O Tecnécio-99m-Sestamibi, outro radiofármaco, comporta-se de maneira análoga. Se cortes transversais
utilizando-se a tecnologia do SPECT forem obtidos após a injeção do traçador no pico do exercício, áreas de
diminuição da perfusão miocárdica serão reveladas como áreas de baixa captação. Deve-se lembrar que nas
regiões com cicatrizes prévias o miocárdio também falhará em captar o radiofármaco. É necessário, então, realizar
o mesmo estudo com o paciente em repouso e durante o exercício, no qual áreas isquêmicas, porém viáveis,
captarão o traçador da captação com o exercício.
19. Qual é o papel da ecocardiografia de estresse no desempenho da isquemia miocárdica?
A ecocardiografia realizada em repouso e imediatamente após exercícios pode demonstrar a perda da
contratilidade miocárdica, conhecida como hipocinesia, nas regiões da miocárdio isquêmico. As imagens obtidas
com o paciente em repouso devem ser comparadas com as imagens do pós-exercício para se distinguir o miocárdio
isquêmico do cicatrizado. A ecocardiografia é tanto menos dispendiosa quanto mais rápida do que os testes
nucleares, e aparentemente tem a mesma eficácia. Ambos os estudos indiretos são não-invasivos, em oposição à
cateterização cardíaca, e mais baratos. Se um procedimento de revascularização foi contemplado, contudo, o
paciente deve ser submetido a uma arteriografia coronária.
20. Quais são as causas mais comuns de derrame pericárdico?
O líquido no espaço pericárdio pode ser o resultado de infecção, de reações imunes e muitas outras causas.
Frequentemente a causa do derrame não pode ser identificada. A possibilidade de tuberculose deve estar sempre
presente. Causas imunológicas e medicamentosas devem ser incluídas, como doenças do colágeno, reações a drogas,
especialmente a procainamida, e os derrames pós-lesão cardíaca, vistos após o infarto do miocárdio e a
pericardiotomia.
21. Quais são as outras causas de derrame pericárdico?
Hemopericárdio traumático, envolvimento neoplásico do pericárdio (especialmente metastático), pericardite
induzida por radioterapia e uremia.
113
22. Que exames de imagem ajudam na detecção do derrame pericárdico?
Raramente o derrame pericárdico pode ser identificado em uma radiografia lateral de tórax, como uma faixa
opaca orientada verticalmente entre a borda cardíaca normal com sua faixa de gordura relativamente menos opaca
e a gordura pericárdica, localizada superficialmente ao pericárdio. Isso é chamado de sinal do "Biscoito de Oreo" e
acentua-se com o paciente na posição supina.
A ecocardiografia fornece provas da presença de tamponamento cardíaco. Se uma avaliação posterior é
desejada, a TC e a RM são os melhores meios de se conseguir uma melhor visualização do pericárdio e do
mediastino e identificar a doença pleural coexistente.
1.
Grossman ZD, Katz DS, Santelli ED, et ai: Elective workup of myocardial ischemia/coronary artery disease. In Cost-Effective
Diagnostic Imaging: The CliniciarTs Guide, 3rd ed. St. Louis, Mosby, 1995.
2. Grossman ZD, Katz DS, Santelli ED, et ai: Pericardial effusion. In Cost-Effective Diagnostic Imaging: The Clinician's Guide, 3rd ed. St.
Louis, Mosby, 1995.
3. Miller SW: Cardiac Radiology: The Requisites. St. Louis, Mosby, 1996.
4. Marcus ML, Schelbert HR, Skorton DJ, et ai: Cardiac Imaging: A Companion to Braunwald's Heart Disease. Filadélfia, W.B. Saunders,
1991.
19. CÂNCER DE PULMÃO
Corey D. Eber, M.D.
ï. O que é um nódulo pulmonar solitário?
Uma opacidade visualizada na radiografia de tórax necessita dos seguintes critérios para ser considerada um
nódulo pulmonar solitário:
• Deve ser solitária. Múltiplos nódulos sugerem uma série totalmente diferente de possibilidades diagnosticas
(em especial metástases pulmonares de uma neoplasia primária extratorácica)
• Deve ser pulmonar. Lembre-se de que artefatos e lesões podem, todos, produzir sombras nas radiografias de
tórax que imitam a aparência de um nódulo pulmonar. Um nódulo pulmonar verdadeiro normalmente pode
ser visto em, pelo menos, duas diferentes posições do tórax, e deve aparecer semelhante nas duas radiografias. Ocasionalmente, um exame tomográfico é necessário para confirmar se um nódulo suspeito visto no
raio X se encontra realmente no parênquima pulmonar.
• Deve ser nodular ou esférica. Opacidades lineares não contam. Além disso, muitas autoridades concordam que
um nódulo pulmonar não deve ter mais do que 3 cm de diâmetro. Opacidades esféricas maiores que 3 cm são
normalmente chamadas de massas pulmonares.
114
2.
Se um novo nódulo pulmonar solitário for descoberto em um paciente adulto com tumor extratorácico
desconhecido, o nódulo é mais provavelmente uma metástase do tumor ou representa um câncer primário de
pulmão?
Um nódulo pulmonar solitário em um paciente com neoplasia maligna normalmente representa uma nova
neoplasia primária. Entretanto, se o paciente tem um melanoma ou um sarcoma primários, uma metástase solitária
é a causa mais provável.
3. Que características radiográficas sugerem que um nódulo primário solitário seja provavelmente benigno?
Calcificações, crescimento muito lento ou muito rápido, pequeno tamanho, margens externas bem-definidas.
Entretanto, enquanto as margens externas bem-definidas e diâmetro menor que 2 cm favorecem a benignidade,
não são específicos o suficiente para excluir a malignidade.
4. Quais são os padrões de normalidade de um nódulo pulmonar que indicam, realmente, que o nódulo é
benigno?
As calcificações "benignas" em um nódulo pulmonar apresentam as seguintes características:
• Calcificações difusas presentes no nódulo
• Calcificações centrais
• Calcificações "em pipoca" (múltiplas grandes áreas de calcificações)
• Calcificações laminares (anéis de calcificações)
Calcificações em pequenos pontos ou excêntricas podem ocorrer tanto nas lesões benignas quanto nas
malignas e não podem ser discriminadas entre si.
5. Qual é o padrão típico de crescimento do câncer de pulmão versus o dos nódulos pulmonares benignos?
O câncer de pulmão tende a crescer com o tempo. Os nódulos que permanecem estáveis radiograficamente
por dois anos ou mais ou que duplicaram de volume em menos de um mês estão, respectivamente, ou crescendo
muito devagar ou muito rápido e apresentam baixa probabilidade de serem câncer de pulmão.
6. Que características de nódulo pulmonar solitário sugerem alta probabilidade de malignidade?
• O tamanho. Quanto maior o nódulo, maior a chance de malignidade.
• As margens. Margens espiculadas ou contornos lobulados aumentam a probabilidade de o nódulo ser
maligno.
• A idade do paciente. Quanto mais velho, maior a possibilidade de o nódulo ser maligno.
• A captação de contraste. Tem sido sugerido que os nódulos pulmonares malignos captam mais
intensamente o contrastre administrado via endovenosa do que os nódulos pulmonares benignos.
7. Que papel tem a TC exerce na avaliação do nódulo pulmonar?
A TC demonstra nódulos pulmonares adicionais, indicando que uma nova série de diagnósticos deve ser
considerada. A TC é muito melhor que as radiografias simples de
115
tórax na demonstração de calcificações nos nódulos. A determinação das características tomográficas de captação
do contraste pode distinguir os nódulos benignos dos malignos. A TC pode demonstrar linfonodomegalia hilar e
mediastinal, lesões esqueléticas e adre-nais, que podem representar metástases. Quando essas lesões estão
presentes, pode ser mais fácil e menos dispendioso biopsiá-las em vez de biopsiar os nódulos pulmonares, uma
vez que o tumor pode ser simultaneamente diagnosticado e estagnado.
8. Qual é a fidelidade do espessamento de paredes na diferenciação do carcinoma broncogênico cavitado das
lesões cavitadas benignas (como os abscessos)?
A medida da espessura das paredes das cavidades pode ser um modo bastante fiel para diferenciar as cavidades
benignas das malignas. Mais de 95% das cavidades com uma espessura máxima de menos de 4 mm são benignas,
e aproximadamente 90% das cavidades com uma espessura máxima de 16 mm ou mais são malignas. Se a
espessura máxima de uma cavidade estiver entre 5 a 15mm, ela será considerada indeterminada.
9. Qual é o tipo de carcinoma broncogênico que mais cavita?
É o carcinoma de células escamosas. O carcinoma de pequenas células raramente cavita.
10. Que tipo de neoplasia pulmonar primária pode produzir adenopatia mediastinal extensa como sua única
imagem radiológica, ou como sua imagem mais importante?
O carcinoma e as metástases de carcinoma renal (Figura 19.1), o melanoma e o câncer testicular também podem
produzir linfadenopatia extensa mediastinal com poucas anormalidades parenquimatosas associadas, se houver
alguma.
11. O que é o tumor de Pancoast?
O tumor de Pancoast é um carcinoma broncogênico que nasce no ápice do pulmão, invade os tecidos simples
adjacentes e as estruturas esqueléticas, e produz qualquer um dos seguintes sinais e sintomas:
116
• Dor torácica, dor lombar ou dor nos ombros ou mãos
• Síndrome de Claude-Bernard - Horner (ptose, miose e anidrose).
• Atrofia dos músculos das mãos do lado envolvido.
12. Que tipo de carcinoma broncogênico produz a Síndrome de Pancoast?
Qualquer tipo de tumor de pulmão pode ocorrer nesta região e produzir a Síndrome de Pancoast, mas o carcinoma
de células escamosas e o adenocarcinoma são os mais comuns
13. O que é o "S invertido de Golden"?
Também conhecido como o sinal S de Golden, ele se refere a uma imagem convexa na porção média da fissura
menor, visualizada em alguns pacientes que apresentam atelec-tasia do lobo superior direito. Normalmente, quando
há colapso do lobo superior direito, a porção lateral da fissura menor aparece obliquamente em direção ao ápice do
pulmão, mas o curso da fissura menor permanece reto a partir de seu lado medial até o lateral. (Figura 19.2)
14. Onde os carcinomas broncogênicos normalmente ocorrem?
As lesões acontecem mais frequentemente nos lobos superiores, em especial nos segmentos anteriores. Elas
também ocorrem com bastante frequência nos lobos direito (2 a 3 vezes mais).
15. Quais são os quatro tipos principais de carcinoma broncogênico?
O carcinoma de células escamosas, o carcinoma de pequenas células, o carcinoma de grandes células e o
adenocarcinoma.
16. Como os carcinomas de células escamosas se apresentam radiograficamente?
Como uma massa central, que pode estar associada à atelectasia ou à pneumonia pós-obstrutiva. A cavitação é
comum, ocorrendo em 30% dos casos.
117
17. Como o adenocarcinoma se apresenta radiograficamente?
O adenocarcinoma frequentemente se apresenta como um módulo periférico ou como uma
massa. O carcinoma de células broncoalveolares, uma variante do adenocarcinoma, pode,
também, apresentar-se como um nódulo pulmonar solitário, mas pode produzir múltiplos
nódulos pulmonares ou áreas crónicas de opacidade. Este tumor deve sempre ser considerado
como uma possível causa de pneumonia que não se resolve (Figura 19.3).
18. Como o carcinoma de pequenas células se apresenta radiograficamente?
O carcinoma de pequenas células apresenta-se como uma massa central (em 80% dos . asos), a qual está
frequentemente associada com linfadenopatia mediastinal extensa. A . avitação é extremamente rara. Metástases
distantes estão presentes ao diagnóstico.
19. Como o carcinoma de grandes células se apresenta radiograficamente?
O carcinoma de grandes células tipicamente aparece como uma grande massa periférica.
20. Qual é a classificação TNM para o tumor primário no câncer de pulmão?
Tl - Um tumor com 3 cm ou menos no seu maior diâmetro, circundado por parênquima pulmonar ou pleura
visceral, sem evidência de invasão proximal para um brônquio lobar (exceto pêlos tumores endobronquicos
superficiais que podem se estender proximalmente para o brônquio principal).
T2 - Um tumor maior que 3 cm no seu maior diâmentro ou um tumor de qualquer tamanho que invade a
pleura visceral ou apresenta atelectasia associada ou pneumonite obstrutiva, estendendo-se para a região hilar. À
broncoscopia, a extensão proximal do tumor demonstrável deve estar dentro de um brônquio lobar, ou, pelo
menos, 2 cm distalmente à carina. Qualquer atelectasia associada ou pneumonite obstrutiva deve envolver menos
do que um pulmão inteiro.
T3 - Um tumor de qualquer tamanho que se estende diretamente à parede torácica, diafragma, à pleura
mediastinal ou ao pericárdio, sem envolver o coração, os grandes
118
vasos, a traquéia, o esôfago ou os corpos vertebrais, ou um tumor em um brônquio a 2 cm da carina, sem envolvê-la.
T4 - Um tumor de qualquer tamanho com invasão do mediastino, envolvendo o coração, os grandes vasos,
a traquéia, o esôfago, o corpo vertebral ou a carina; ou a presença de um derrame pleural maligno.
21. Qual é a classificação TNM para o envolvimento nodal no câncer de pulmão?
NI - Metástase para linfonodos na região peribrônquica, região hilar ipsilateral ou ambas, incluindo a extensão
direta.
N2 - Metástase para os linfonodos mediastinais contralaterais ou para os linfonodos subcarinais.
N3 - Metástases para os linfonodos hilares ou mediastinais contralaterais, para os escalenos ipsilaterais ou
contralaterais ou para os linfonodos supraclaviculares.
22. Qual a importância da diferenciação entre o estágio Hla e o Illb para o câncer de pulmão?
O estágio Illa (T3 NO-1 MO, Tl-3 N2 MO) do câncer de pulmão é potencialmente ressecável cirurgicamente,
enquanto o estágio Illb (qualquer T N3 MO, T4 qualquer N MO) do câncer de pulmão envolve a invasão de
estruturas mediastinais, metástases para linfonodos não-ressecáveis ou um derrame pleural maligno. O estágio Illb
para o câncer de pulmão não é ressecável.
23. Qual é a incidência dos carcinomas múltiplos pulmonares?
As lesões sincrônicas são incomuns, com uma incidência abaixo de 5%. A incidência estimada de lesões
metacrônicas (segundo tumor aparecendo mais tardiamente, em geral acima de l ano), nos pacientes que foram tratados
de câncer de pulmão (e presumivelmente curados), é de 10 a 15%. O intervalo médio é de 4 a 5 anos.
24. Qual é o papel da TC na avaliação de linfonodos mediastinais nos pacientes com carcinoma broncogênico?
Essa é uma questão controversa. O tamanho dos linfonodos mediastinais normalmente determina a probabilidade
de apresentarem metástases; apesar de o tumor poder estar presente em linfonodos muito pequenos, em geral
quanto maiores forem os nódulos, maiores serão as chances de uma metástase estar presente (nos pacientes com
carcinoma broncogênico). Clinicamente, o problema está em determinar um limite de tamanho; se for muito alto,
muitos pacientes com metástases linfonodais poderão ser submetidos a uma cirurgia pulmonar, sendo que
apresentam doença irressecável.
Um algoritmo que funciona é o seguinte: pacientes com carcinoma broncogênico que apresentam linfonodos
mediastinais maiores que l cm no seu menor diâmetro devem ter seus linfonodos biopsiados antes da ressecção
cirúrgica externa para excluir a possibilidade de haver metástases nodais. Se não houver nódulos maiores que l cm
no seu menor diâmetro, a cirurgia poderá ser realizada e os linfonodos mediastinais poderão ser biopsiados.
A razão para o passo seguinte é que mesmo que as metástases linfonodais microscópicas estejam presentes nos
linfonodos de tamanho normal, a cirurgia com
119
-]uimioterapia adjuvante ou a radioterapia pode melhorar a sobrevida do paciente e, 'ntão, ser justificada. Essa
conduta, entretanto, é um pouco controversa.
25. O que são os tumores carcinóides?
São neoplasias neuroendócrinas patologicamente relacionadas ao carcinoma de pequenas células do pulmão.
Apesar de compreenderem somente l a 2% de todas as neoplasias de pulmão, eles representam 85% de todas as
neoplasias pulmonares benignas.
26. Como os tumores carcinóides são classificados?
Os tumores carcinóides são frequentemente classificados como típicos ou atípicos, caseados na sua aparência
histopatológica. Os tumores carcinóides típicos têm poucas mitoses e são, em geral, melhor organizados que os
carcinóides atípicos. As metástases são menos comuns e as taxas de sobrevida são significativamente melhores nos
pacientes com tumores carcinóides típicos quando comparados com os carcinóides atípicos. Ambos os ripos de
tumores carcinóides podem apresentar-se como um nódulo periférico ou como uma massa central. Os tumores
carcinóides centrais são em geral endobronquiais, e podem produzir vários graus de obstrução das vias aéreas.
27. Quais são os achados radiográficos de um carcinóide central?
Uma massa central, atelectasia e pneumonia pós-obstrutiva. A calcificação também pode ser vista dentro de
tumores carcinóides, mais facilmente observada nos exames tomográficos. (Figura 19.4)
28. A síndrome carcinóide é comum nos pacientes com tumores carcinóides pulmonares?
A síndrome carcinóide consiste em episódios paroxísticos de congestão facial, taqui-cardia e hipertensão. Os
pacientes podem, também, apresentar sibilos, diarreia secretora e podem desenvolver problemas cardíacos
valvulares. A síndrome carcinóide é muito incomum nos pacientes com tumores carcinóides (O a 3%). A razão disso
é desconhecida, mas pode estar relacionada com o pequeno tamanho dos carcinóides pulmonares.
29. Quais são os tumores primários mais comuns da traquéia?
Os tumores traqueais primários são incomuns, e são responsáveis por menos de 1% de todas as neoplasias
pulmonares.
• São difíceis de serem observados nas radiografias de tórax, e esta área não é examinada atentamente
quando as radiografias são revisadas.
• São raros.
• Os pacientes apresentam-se com sintomas (sibilos, tosse, dispneia) inespecíficos e que sugerem diagnósticos
mais comuns como asma, bronquite crónica ou enfisema.
Os carcinomas de células escamosas representam mais de 50% das neoplasias traqueais primárias. O carcinoma
adenóide cístico e o carcinoma mucoepidermóide são bem menos comuns.
30. O que são hamartomas pulmonares, e como podem ser diagnosticados?
Os hamartomas pulmonares são neoplasias benignas compostas por cartilagem, tecido adiposo e tecido
fibroso. Tipicamente, eles se apresentam, nas radiografias, como
121
nó d u lo s pulmonares bem-circunscritos. Radiografias simples de tórax poucas vezes r i a m a presença de
calcificação (em "pipoca" é incomum, mas deve sugerir este cnóstico, quando presente), mas a TC muitas vezes
demonstra tanto o cálcio quanto a aura nessas lesões, confirmando o diagnóstico de hamartoma. Nos casos em que a
TC tez o diagnóstico, a aspiração percutânea por agulha permite o correto diagnóstico e . >psia excisional pode ser
evitada (Figura 19.5).
31. Onde as metástases pulmonares são localizadas?
O caminho mais comum da doença metastática para o pulmão é o das artérias pulmonares. Uma vez que a
perfusão é gravidade-dependente, as metástases são normalmente mais numerosas nas bases pulmonares. As
metástases pulmonares também tendem a ser periféricas, com aproximadamente 50% delas localizadas no terço externo
do pulmão.
1. Fraser RG, Pare JAP, Fraser RS, Pare PP: Synopsis of Diseases of the Chest, 2nd ed. Filadélfia, W.B. Saunders, 1994.
2. Groskin SÁ: Heitzman's The Lung Radiologic-Pathologic Correlations, 3rd ed. St. Louis, Mosby, 1993.
III. Radiologia Gastrintestinal
20. ANATOMIARADIOGRAFICA NORMAL GASTRINTESTINAL
1. Quais são as porções do estômago (Figura 20.1)?
Junção esofagogástrica, cárdia, fundo, corpo, antro e piloro.
2. Como se denomina o padrão mucoso normal do estômago?
E denominado área gástrica, observada em estudos de duplo contraste.
3. Como se denominam as maiores pregas do estômago?
São denominadas rugas.
4. Onde se situa o ligamento de Treitz?
Na junção duodeno-jejunal.
5. O que são as válvulas coniventes, também conhecidas como pregas circulares?
São as pregas transversais e circunferenciais do intestino delgado.
6. Onde existem mais pregas transversais por (unidade de) comprimento, no jejuno ou no íleo?
No jejuno.
7. Quais são as porções do cólon (Figura 20.2 e 20.3)?
Válvula ileocecal, ceco, apêndice, cólon ascendente, cólon transverso, cólon descendente, cólon sigmóide e reto.
8. O que são haustrações?
São as pregas transversais do cólon. Ao contrário das válvulas coniventes, elas são incompletas, isto é, não são
circunferenciais.
9. No exame simples do abdómen, que estruturas podem normalmente conter gás?
O estômago e o cólon muitas vezes contêm gás. O intestino delgado pode conter algum gás, em especial no
quadrante superior esquerdo.
10. Quais sã as principais razões para se usar fluoroscopia durante os estudos radiográ-ficos dos intestinos?
O uso da fluoroscopia permite ao radiologista observar as mudanças fisiológicas de forma dinâmica (tais como
peristalse e refluxo gastroesofágico), ou flexibilidade da parede
125
luminal do trato gastrintestinal, fixação de estruturas, e posicionar apropriadamente o paciente para as
radiografias localizadas.
11. Que estruturas são em geral visíveis quando se examina a faringe (Figura 20.4)?
• Valéculas (estruturas pares)
• Seios piriformes
(também estruturas pares)
• Base da língua
• Epiglote
12. Que tipo de pregas mucosas são vistas no esôfago torácico?
As pregas longitudinais estreitas (ou finas), que são melhor vistas nos filmes de relevo mucoso parcialmente
colapsado. Raramente distais, vistas de forma transiente, as pregas horizontais - o chamado "esôfago felino" - podem
ser vistas, com frequência em associação com as pregas gastroesofágicas.
13. Cite as indentações normais do esôfago torácico (Figura 20.5).
• Botão aórtico
• Brônquio fonte esquerdo
• Átrio esquerdo
• Hiato diafragmático
14. Cite as porções do duodeno (Figura 20.6)
• Bulbo duodenal (Dl ou primeira porção do duodeno)
• Duodeno descendente (D2)
• Duodeno horizontal (D3)
• Duodeno ascendente (D4)
15. Quais são as porções da árvore biliar e dos duetos pancreaticos que podem ser vistas em uma CPRE
(colangiopancreatografia retrógrada endoscópica)? (Figura 20.7)
Arvore biliar
Ductos biliares
Ductos hepáticos direito e esquerdo
Cabeça pancreática
Ducto hepático comum
Corpo pancreático
Ducto cístico
Cauda pancreática
Vesícula biliar
Ducto biliar comum
127
16. Que estruturas são importantes serem identificadas em um enema opaco, significando que o cólon foi
inteiramente preenchido por bário?
O ceco, a válvula ileocecal, o íleo terminal e o apêndice cecal.
17. Que órgãos abdominais são rotineiramente vistos na ultra-sonograf ia abdominal?
O fígado, a vesícula biliar, o baço, os pâncreas e os rins (Figura 20.8).
18. Que estruturas podem ser identificadas no fígado por meio do ultra-som (Figura 20.9)?
O parênquima hepático é examinado para avaliar sua ecotextura e para pesquisar massas hepáticas. A veia
porta, o dueto biliar comum e a artéria hepática podem ser vistos na porta hepatis. O diâmetro do dueto biliar comum
deve ser medido rotineiramente. As veias hepáticas são vistas entrando na veia cava inferior.
128
19. Que porções do pâncreas podem ser vistas por meio do ultra-som?
Às vezes o pâncreas inteiro, incluindo a cabeça, o processo uncinado, o u cauda. Ocasionalmente, o dueto
pancreático pode ser visto, mas não deve medir n 2 mm de diâmetro. Pode ser difícil ver algumas partes dos pâncreas,
em especial.. ou até todo o pâncreas pode não ser visto; esse é um problema comum em paciente-ou em pacientes com
sobreposição de alças intestinais distendidas.
20. Qual é a espessura normal da parede da vesícula biliar ao ultra-som?
Menor que 3 mm (Figura 20.10).
129
. l. Como é a anatomia lobar básica do fígado?
O fígado é dividido em lobos direito e esquerdo por um plano que contém a vesícula i i a r e a veia hepática
média. O lobo hepático esquerdo é dividido em segmento medial ateral (em relação ao fígado e não à linha média do
paciente) pela fissura do ligamento Jondo e pela veia hepática esquerda. O lobo hepático direito é dividido em
segmentos 'terior e posterior por um plano que contém a veia hepática direita.
2. Onde fica o lobo caudado do fígado?
O lobo caudado estende-se da porção medial do lobo hepático direito. E separado do >bo esquerdo, anterior a
ele, pela fissura do ligamento venoso.
3. O que é o processo papilar do lobo caudado?
Uma pequena projeção digitiforme que se estende medialmente ao lobo caudado, ntre a veia porta, que é
exatamente anterior a ele, e a veia cava inferior, que é exatamente •osterior a ele. Esta estrutura não deve ser
confundida com os linfonodos, que podem correr nesta região.
14. Que estrutura vascular é encontrada atrás do pâncreas?
A veia esplénica.
25. Quais são os cincos maiores ramos da aorta abdominal (Figura 20.11)?
1. O tronco celíaco
2. A artéria mesentérica superior
3. A artéria mesentérica inferior
4. A artéria renal direita
5. A artéria renal esquerda
26. Que estruturas vasculares se juntam em frente do processo uncinado do pâncreas para formar a confluência
da veia porta?
A veia esplénica e a veia mesentérica superior.
1. Eli SR: Handbook or Gastrointestinal and Genitourinary Radiology. St. Louis, Mosby, 1992.
2. Zeman RK, Fox SH, Silverman PM, et ai: Helical (spiral) CT of the'abdómen. AIR 160:719-725, 1995.
21. RADIOLOGIA DO ESOFAGO
1. Quais são os exames radiológicos para o esôfago?
1. Esofagograma baritado
2. TC / RM
3. Ultra-som endoscópico
2. Qual é o valor desses estudos?
O estudo baritado fornece detalhes finos da mucosa e permite visualização fluoroscó-pica da motilidade
esofágica. A TC não fornece avaliação detalhada da mucosa, mas fornece informações sobre tecidos adjacentes
ao esôfago: avalia a extensão tumoral e determina a presença ou a ausência de linfonodos. O ultra-som endoscópico
é um exame não-invasivo de escolha para determinar o nível de invasão ou malignidade, apesar de essa
modalidade não ser largamente disponível como as demais.
3. Quais são as vantagens da endoscopia sobre os estudos radiográficos?
O esôfago é diretamente visualizado e as anormalidades podem ser biopsiadas. Entretanto, este procedimento
é muito mais invasivo e mais caro do que um esofagograma e deve ser reservado para casos em que há incerteza em
relação ao diagnóstico ou em que tecido deve ser obtido.
4. Quais são as camadas do esôfago?
O esôfago é revestido por epitélio celular escamoso, a mucosa, ao longo do seu curso. Profundamente à mucosa
estão a submucosa e a muscularis própria. O músculo estriado está presente no terço superior do esôfago e o músculo
liso ao longo do esôfago. O esôfago não tem camada adventícia.
131
5. Que tipos de desordens causam disfagia?
• Causas mecânicas
• Alterações de motilidade, incluindo espasmo esofágico difuso, "esôfago em que-bra-nozes", e acalásia (*).
• Desordens musculares generalizadas, incluindo distrofia muscular e miastenia grave.
• Desordens neurológicas generalizadas, incluindo parkinsonismo, esclerose múltipla e doença cerebral vascular.
• Desordens do tecido conectivo, especialmente esclerodermia.
6. Qual é a posição ideal para estudar um paciente com disfagia sob fluoroscopia?
Com o paciente na posição supina, para eliminar os efeitos da gravidade no trânsito do bário.
7. Cite algumas causas mecânicas intrínsecas de disfagia:
1. Estenose
2. Anel de Schatzki
3. Membrana esofágica
4. Carcinoma esofágico
5. Tumores esofágicos benignos
8. Cite causas mecânicas extrínsecas de disfagia:
1. Neoplasias mediastinais e/ou linfadenopatia.
2. Massas mediastinais benignas, como cistos de duplicação, cistos broncogênicos.
3. Anormalidades vasculares, como artéria subclávia direita aberrante.
4. Volumosos osteófitos anteriores de coluna cervical.
9. Quais são os achados radiográficos do refluxo?
O objetivo principal de estudar um paciente com sintomas de refluxo é não apenas provar que ele existe, mas
excluir qualquer sequela morfológica ou funcional dessa condição. Alguns achados incluem espessamento de
pregas, aspecto granular da mucosa, formação de pólipos inflamatórios, ulcerações, estenoses e mobilidade
alterada. Os achados específicos variam de acordo com a cronicidade e com a intensidade do refluxo.
10. O que é esôfago de Barret?
Assim chamado por Normam Rupert Barret, um cirurgião inglês (1903-1979), o esôfago de Barret é uma
metaplasia colunar progressiva da mucosa esofágica, secundária a irritação crónica usualmente por refluxo
gastroesofágico. O esôfago de Barret pode progredir para carcinoma in situ e para adenocarcinoma invasivo. Os
pacientes podem ter >intomas de refluxo ou disfagia, porém mais da metade são assintomáticos.
11. Quais são os achados radiográficos no esôfago de Barret?
Estenose esofágica, hérnia de hiato, refluxo, espessamento das pregas mucosas, ulcerações e padrão mucoso
reticular. Apesar de a maioria dos pacientes com alto risco
*N. de T. No Brasil, uma causa frequente de disfagia é o megaesôfago, secundário à Doença de Chagas. Note áreas transparentes na
coluna de bário, representando resíduos alimentares (cortesia do Dr. Beth Wadler).
para esôfago de Barret por critérios radiográficos serem confirmados por biópsia, o esofagograma com bário não é
tão sensível quanto a endoscopia.
12. Que doença é indicada por um esôfago distai "em bico"?
O estreitamento abrupto por uma estenose acentuada e simétrica, ou beakíng do esôfago distai, é mais
consistente com acalásia. A inervação anormal do esôfago resulta na ausência de peristalse normal, com subsequente
dilatação do esôfago e tônus anormalmente elevado no esfíncter esofágico inferior, que causa o beaking distai
(Figura 21.1). Outros processos que resultam em estreitamento esofágico distai podem simular esse aspecto.
13. Que condições benignas devem ser consideradas quando uma massa na mucosa é vista no esofagograma?
Papiloma, pólipo inflamatório e adenoma. Os papilomas são, de longe, o tipo mais comum de massas
benignas da mucosa. Entretanto, os tumores benignos correspondem a apenas uma pequena percentagem dos
tumores esofágicos.
14. Qual é o tipo de tumor benigno mais comum da submucosa esofágica?
São os leiomiomas, tumores compostos de bandas ou espirais de células musculare^ lisas. Cerca de 60 % ocorrem no
terço distai do esôfago, 30 %, no terço médio e 10 %, no terçi > proximal (porque o terço proximal é predominantemente
composto por músculo estria do).
15. Qual é o aspecto de um leiomioma esofágico no esofagograma?
Estas lesões geralmente aparecem como um defeito de enchimento submucoso, liso mas podem também ter um
componente exofítico ou intraluminar significativo; leiomio-
133
mas maiores que 20 cm podem ocorrer, mas tais tumores têm entre 3 a 5 cm ao diagnóstico. Apesar de poderem causar
disfagia, eles não costumam sangrar como os leiomiomas gástricos e também não sofrem degeneração maligna.
16. Cite algumas lesões submucosas benignas raras ou incomuns do esôfago.
Cisto de duplicação, pólipos fibrovasculares, lipomas, fibromas, tumores de células granulosas e hemangiomas.
17. O que é um anel de Schatzki?
Denominado por Richard Schatzki, um radiologista americano nascido na Alemanha (1901-1992), é uma estenose
em forma de anel, fina, do esôfago distai, medindo de 2 a 5 mm em largura. O anel pode variar no grau de constrição,
produzindo o sintoma clássico de disfagia para sólidos até um grau maior para líquidos. Os sintomas são
particularmente comuns quando o diâmentro do anel é menor do que 13 mm.
18. Qual é a melhor projeção do esofagograma para demonstrar o anel de Schatzki?
É a projeção do esôfago distai com o paciente em pronação discreta oblíqua anterior direita.
19. Qual é a infecção que mais comumente afeta o esôfago?
E a Cândida albicans. A maioria dos casos ocorre em pacientes imunocomprometidos, mas cerca de um quarto
ocorre secundariamente à estase local por alteração tipo esclero-dermia ou acalasia.
A ausência de candidíase oral não exclui candidíase esofágica; apenas metade dos pacientes com doença
esofágica têm envolvimento oral.
20. Qual é o aspecto típico da cândida no esofagograma?
Placas submucosas e edema submucoso, muitas vezes em um padrão linear longitudinal. Em pacientes com
AIDS, infecções agressivas podem levar a esôfago serrilhado, frequentemente com ulcerações (Figura 21.2).
21. Que vírus causa ulceração esofágica?
Herpes e citomegalovírus, que ocorrem em pacientes imunocomprometidos.
22. Qual é o aspecto da esofagite por CMU ao esofagograma?
Como uma ou poucas úlceras gigantes medindo de l a 3 cm de diâmetro. Múltiplas pequenas úlceras também
podem ser vistas, e, nesse caso, o aspecto é indistinguível da esofagite herpética. O próprio HIV pode produzir
grandes úlceras esofágicas, as quais são indistinguíveis das do citomegalovírus.
23. Que medicações são comumente implicadas como causas de úlceras esofágicas?
A tetraciclina, a aspirina e outros antiinflamatórios não-hormonais, o cloreto de potássio, o sulfato ferroso, o
ácido ascórbico e a quinidina.
24. Qual é a fisiopatologia das úlceras esofágicas induzidas por drogas?
Ingerir medicações com pouco ou nenhum líquido para auxiliar na peristalse e ingerir medicações antes de dormir
resulta em estase e irritação de mucosa; a acidez inerente ou alcalinidade ou outras propriedades químicas irritantes da
medicação não são suficientes
134
DOUGLAS S. KATZ, KEVIK R. MATH & STUART A. GROSKIN
para produzir ulceração. Alterações resultantes em estreitamento do esôfago ou dismot. lidade são fatores
predisponentes para ulcerações induzidas por drogas. Tais úlceras sã usualmente superficiais e são mais comumente
vistas no esôfago médio.
25. Cite outras causas de estenose esofágica.
• Ingestão de corrosivos
• Radiação
• Intubação nasogástrica prolongada
• Doença de Crohn
• Esclerodermia
• Doenças dermatológicas, incluindo penfigóide e epidemólise bolhosa
26. Qual é a diferença entre as varizes ascendentes e as descendentes?
As varizes ascendentes, ou varizes que se formam como resultado de hipertenso portal, são vistas no
esôfago distai ao redor da junção esofagogástrica. As varizes descendentes, resultantes de obstrução da veia cava
superior, são vistas no esôfago médu
27. Qual é o aspecto radiográfico das varizes?
As varizes apresentam-se como defeitos de enchimento submucosos serpeginosos n esofagograma, que são
desvanecidos quando o esôfago é distendido.
28. O carcinoma esofágico pode simular varizes?
Sim, de fato existem carcinomas varicóides que podem simular superficialmeru-varizes no esofagograma.
As varizes vedadeiras desfazem-se quando o esôfago é disten-
135
dido com bário, enquanto o carcinoma varicóide não desvanece devido à disseminação submucosa constritiva do
tumor.
29. Quando o paciente se apresenta com uma massa de tecidos moles que se estende acima do esôfago e prolapsa
para a boca, qual é o diagnóstico?
Pólipo tïbrovascular. Esse tumor benigno raro parece originar-se do tecido submuco-so na região da junção
faringoesofágica e sofre tração crónica devido ao peristaltismo. Uma massa de tecido adiposo, fibroso e vascular,
recoberto por epitélio escamoso normal, pólipo fibroepitelial, causa disfagia ou dispneia. Morte súbita por
obstrução da via aérea por tais pólipos também já foi documentada.
30. Qual é o aspecto radiográfico do pólipo fibrovascular?
Uma massa intraluminal, de margens lisas, em geral com um contorno lobulado, pode desviar a traquéia
anteriormente e mudar de posição durante o curso do esofagograma. Quando as margens do pólipo são mais
irregulares ou o pedículo não é identificado, o pólipo pode ser confundido com um carcinoma. A TC
frequentemente mostra um componente lipídico, que é diagnóstico.
31. Qual é o aspecto da imagem do cisto de duplicação esofágico?
E o de uma massa mural que, se for grande o suficiente, pode aparecer como massa de mediastino médio na
radiografia do tórax. A natureza cística da massa é geralmente revelada na TC porque a densidade do cisto é
próxima à da água. Entretanto, se o cisto contém material proteináceo, a densidade à TC pode ser maior que a da
água. Geralmente, os cistos de duplicação esofágicos não se comunicam com a luz esofágica.
32. Quais são as manobras terapêuticas que podem ser tomadas no serviço de radiologia para impactação aguda de
alimentos no esôfago?
A injeção intravenosa de glucagon combinada com a administração oral de água e agentes efervescentes são
efetivas em 70% dos casos. Entretanto, se há obstrução por mais de 24 horas, há aumento do risco de laceração ou
perfuração esofágica.
33. Em que parte do esôfago o alimento tranca?
Nas áreas de estreitamento normais, incluindo o nível do arco ao aórtico, no nível do brônquio fonte esquerdo e
na junção esofagogástrica e áreas de estreitamento anormal, incluindo estenose e tumor.
34. Qual é o tumor maligno mais comum do esôfago?
É o carcinoma espinocelular, responsável por 80% dos tumores malignos do esôfago, 7% de todos os tumores
malignos do trato gastrintestinal e 1% de todas as malignidades. Os pacientes apresentam-se com disfagia, perda de
peso e dor retroestenal (Figura 21.3).
35. Qual é o aspecto do câncer esofágico no esofagograma?
O de uma massa intraluminal irregular que pode ser séssil, polipóide ou ulcerada. Apresentações menos
comuns incluem formas infiltrativas e varicóides (Figura 21.3).
136
DOUGLAS S. KATZ, KEVIN R. MATH & STLJART A. GROSKIN
36. Por que a TC subestima o estágio do câncer esofágico?
A TC é usada para avaliar a extensão direta do tumor e da metástase. Ela não consegue detectar extensão tumoral
precoce para os tecidos adjacentes ou a disseminação linfática para linfonodos quando não estão aumentados.
37. Como o tumor de esôfago é tratado?
Por excisão total, se possível, com quimioterapia e radioterapia, se a doença for irressecável, ou como
terapia adjuvante. Recentemente, observou-se sucesso usando stents (próteses) metálicas para aliviar sintomas
obstrutivos nos pacientes com tumores irresse-áveis. A sobrevida de cinco anos é menor que 10%.
38. Cite os fatores de risco para o carcinoma espinocelular do esôfago.
• Tabagismo e alcoolismo.
• Acalásia (usualmente no terço médio ou distai do esôfago).
• Estenose por ingestão de lixívia (30 a 40 anos após, 5% prevalência).
• Síndrome de Plummer Vinson (controversa).
• Tilose palmar e plantar familiar (condição rara de hiperqueratose das palmas das mãos e plantes dos pés e
papilomatose do esôfago, com risco de 70%; considerar esofagectomia profilática).
39. Se o câncer esofágico não for espinocelular, qual seria tipo mais comum?
O adenocarcinoma, responsável por 20% dos cânceres do esôfago. A maioria desses casos surge em esôfagos
de Barret; cerca de 10% dos pacientes com esôfago de Barret eventualmente desenvolvem adenocarcinoma.
137
40. O adenocarcinoma esofágico pode ser distinto radiograficamente do carcinoma espinocelular?
Não. Lesões precoces aparecem com uma tumoração em placa, uma estenose ou uma irregularidade da mucosa; e
lesões mais avançadas aparecem como massas ulceradas, um estreitamento da luz extenso, ou uma lesão varicóide.
Extensão para o cárdia é comum, já que tais lesões surgem no esôfago distai. Há uma predominância de 9:1 de
homens sobre mulheres.
41. Qual é o tumor que pode ocorrer no esôfago de pacientes com AIDS?
É o sarcoma de Kaposi. O aspecto radiográfico é o de múltiplas lesões polipóides ou massas submucosas, que
podem ulcerar, produzindo uma lesão em alvo.
42. Cite tumores raros do esôfago:
• linfoma
• invasão secundária por tumor*
• metástases*
• carcinoma de pequenas células
• carcinoma spindle-cell
• leiomiossarcoma
• melanoma
• carcinoma mucoepidermóide
• Mais comum que outras entidades.
43. O que é o divertículo de Zenker?
Assim chamado por causa do Friedrich Albert von Zenker, um patologista alemão (1825-1898), é um
divertículo verdadeiro da porção proximal do esôfago, localizado no nível do esfíncter esofágico superior. Há
controvérsia sobre sua etiologia. Enquanto a contração e o relaxamento anormal do músculo cricofaríngeo
provavelmente contribuem para sua formação, alguns estudos têm demonstrado configuração anormal das fibras
musculares, bem como alta associação com hérnia de hiato e refluxo gastroesofágico, aumentando a
possibilidade de uma causa irritativa ou inflamatória.
44. Como se apresentam os pacientes com divertículo de Zenker e qual o aspecto do divertículo no
esofagograma?
Os pacientes apresentam-se com disfagia, engasgo, halitosis, regurgitação de alimentos não-digeridos ou com
uma massa cervical. O divertículo é visto no esofagograma na linha média, no nível dos seios piriformes,
estendendo-se inferior e posteriormente para o esôfago cervical.
45. Quais são os outros tipos de divertículos do esôfago?
• Divertículos de tração, relacionados com fibrose de linfonodos inflamatórios adjacentes
• Divertículos de pulsão, devidos à mobilidade anormal
• Divertículo epifrênico, localizado logo acima do diafragma (raro)
46. Quais são os achados na radiografia simples da Síndrome de Boerhaave?
Assim chamada por causa do médico holandês Hermam Boerhaave (1668-1738), é uma ruptura traumática do
esôfago distai usualmente após vómito forçado. As radiografias do tórax incluem pneumomediastino, reação
pleural (usualmente à esquerda) e pneumotórax.
138 DOUGLAS S. KATZ, KEVIN R. MATH & STUART A. GROSKIN__________________
47. Como a Síndrome de Boerhaave pode ser diagnosticada na fluoroscopia?
Usando um agente de contraste hidrossolúvel, o extravasamento do contraste do esôfago distai é visto. O
extravasamento geralmente se origina logo acima da função gastroesofágica, à esquerda.
48. Uma paciente com artrite nas mãos e pele seca apresenta-se com disíagia. Que doença ela tem?
Tem esclerodermia. Ela desenvolveu dismotilidade e fibrose esofágica.
1. Gore RM, Levine MS, Lauter I (eds): A Textbook of Gastrointestinal Radiology. Filadélfia. W.B. Saunders, 1994.
2. Levine MS: Radiology of the Esophagus. Filadélfia, W.B. Saunders, 1989.
3. Ott DJ, Gelfand DW (eds): Radiology of the upper gastrointestinal tract. Radiol Clin North Am 35(2):1994.
22. HEMORRAGIA GASTRINTESTINAL
Kenneth D. Murphy, M. D.
1. Como se classifica a hemorragia gastrintestinal?
De acordo com a localização do sítio do sangramento. A hemorragia gastrintestinal baixa é definida como
sangramento no trato alimentar distai ao ligamento de Treitz. Os sangramentos alto e baixo podem posteriormente
ser subdivididos de acordo com a origem da hemorragia ser arterial ou venosa.
2. Quais são as causas do sangramento gastrintestinal alto ou superior?
• Doença péptica ulcerosa
• Doença de Dieulafoy
• Gastrite hemorrágica aguda
• Fístula enterovascular
• Varizes esofágicas
• Aneurisma da artéria visceral
• Síndrome de Mallory-Weiss
• Malformações vasculares
• Neoplasia
3. Quais são as causas mais comuns de sangramento gástrico?
Varizes gástricas, doença ulcerosa gástrica e gastrite hemorrágica aguda. As varizes gástricas são complicações
de hipertensão portal. Varizes gástricas isoladas sem varizes esofágicas sugerem trombose da veia esplénica. A
doença ulcerosa gástrica tem comumen-te etiologia péptica. A maioria das úlceras é benigna. Sangramentos por
varizes gástricas e doença ulcerosa podem ser severos e requerem tratamento de suporte de vida. Gastrite
hemorrágica, também conhecida como gastrite erosiva, é uma causa comum de hemorragia gastrintestinal alta leve.
Gastrite hemorrágica é frequentemente associada com o uso de álcool, estresse emocional ou terapia com
antiinflamatórios.
139
4. O que é a doença de Dieulafoy?
É uma causa rara de hemorragia gastrintestinal alta, massiva, relacionada à erosão de .ima artéria submucosa
aumentada de modo anormal, tipicamente no estômago proximal. "> diagnóstico é muitas vezes confirmado na cirurgia
ou na autópsia. Alterações inflama•órias estão surpreendentemente ausentes quando a artéria é examinada histologicamen-e A endoscopia pode mostrar uma artéria sangrante no centro de uma úlcera rasa.
.ï. Quais são os achados angiográficos na doença de Dieulafoy? Como essa doença é tratada?
Extravasamento rápido de contraste de uma artéria discretamente aumentada ou até normal no cárdia ou fundo
gástrico. O tratamento principal tem sido cirúrgico ou por embolização por cateter. Alguns críticos questionam se
se trata realmente de uma doença, ]Á que não se observam achados patológicos ou radiológicos.
6. Qual é a artéria responsável pela hemorragia gástrica?
É a artéria gástrica esquerda, em 85% dos casos. Geralmente é o primeiro ramo do tronco celíaco. Em raras
ocasiões, a artéria gástrica esquerda pode originar-se da artéria esplénica ou da aorta.
7. O que é a Síndrome de Mallory-Weiss?
Uma causa de hematêmese massiva e indolor, esta síndrome ocorre após violento episódio de vómito devido à
laceração no plexo venoso submucoso do esôfago distai. A síndrome é mais comum em homens alcoólatras (Figura
22.1).
8. Quais são os achados angiográficos da síndrome de Mallory-Weiss? Como essa síndrome é tratada?
Extravasamento agudo na junção cardioesofágica, com contraste desenhando o esôfago distai ou estômago
proximal (Figura 22.2). O diagnóstico diferencial desse aspecto
angiográfico inclui gastrite ulcerativa e úlcera gástrica proximal. A laceração de Mallory-Weiss é mais comumente
autolimitada, mas a embolização transcateter da artéria gástrica esquerda é recomendada para hemorragia refratária a
tratamento conservativo.
9. Como se investiga o sangramento gastrintestinal?
Antes da investigação, o paciente é estabilizado com fluídos intravenosos, transfusões de sangue e correção de
coagulopatia, se necessário. Uma sonda nasogástrica geralmente é locada para descompressão gástrica e para
documentação da perda sanguínea do trato superior. O estudo diagnóstico inicial é a endoscopia, pois pode
diferenciar sangramento venoso ou arterial, que é importante para a conduta clínica correta.
10. Qual é a conduta para sangramento venoso?
Os sangramentos venoso, em geral de varizes gastroesofágicas, é inicialmente conduzido com escleroterapia
endoscópica. Se a hemorragia for recorrente ou refratária à escleroterapia, a consideração de shunt
portossistêmico intra-hepático transjugular ou shunt portossistêmico cirúrgico será justificada. O tamponamento
por balão das varizes esofágicas com um tubo de Blakemore pode ser realizado como uma medida provisória.
11. Qual é a conduta para sangramento arterial?
É a escleroterapia endoscópica, a embolização transcateter percutânea ou a cirurgia. Após a localização do sítio
e da origem da hemorragia gastrintestinal alta, o tratamento imediato é crítico para a sobrevida.
12. OqueéoTIPS?
Shunt portossistêmico intra-hepático transjugular (Transjugular Intrahepatic Portosyste-mic Shunt) é um
procedimento intervencionista recentemente desenvolvido para o tratamento da hemorragia por varizes e ascite
devida à hipertensão portal.
141
O procedimento envolve a criação de um shunt intra-hepático entre a veia porta e a veia hepática (Figura 22.3).
São usados cateteres de angiografia com balões para dilatar o trato intra-hepático, subsequentemente mantido com
uma prótese (stent) metálica. Todo ,1 procedimento é realizado percutaneamente por um acesso via veia jugular.
O shunt permite a descompressão das varicosidades e a parada do sangramento. Em casos de sangramento
persistente apesar do TIPS, o shunt permite acesso às varizes para embolização transcateter.
13. Quais são as indicações de arteriograf ia mesentérica para o sangramento gastrintestinal?
É indicada em casos de hemorragia grave, com risco de vida ou refratária ao tratamento. Em casos
selecionados de perda de sangue gastrintestinal crónica ou intermitente em que a endoscopia e a investigação
diagnostica foi negativa, a arteriografia pode ser benéfica em evidenciar uma lesão oculta, tal como angiodisplasia.
14. Quais são as contra-indicações para a arteriografia mesentérica no sangramento gastrintestinal?
A contra-indicação principal é a instabilidade hemodinâmica. Pacientes com hemorragia gastrintestinal intensa
que estão clinicamente instáveis apesar de manobras agressivas de ressuscitação podem necessitar de exploração
cirúrgica.
15. Qual é a técnica para avaliação angiográfica do sangramento gastrintestinal?
Uma bainha é posicionada na artéria femoral comum e um cateter de 5-French com uma ponta angulada é
usada para cateterização seletiva dos vasos apropriados. As imagens são obtidas nas fases arterial, capilar e venosa
da injeção do contraste. Deve ser administrado glucagon intravenosamente antes da injeção de contraste para
reduzir a peristalse intestinal. O achado angiográfico de hemorragia aguda é o extravasamento de contraste para a
luz intestinal. A bexiga preenchida por contraste deve ser esvaziada para evitar sobreposição com extravasamento
de contraste de alças intestinais situadas na
pelve. Toda medicação e qualquer efeito de reduzir a pressão sanguínea deve ser evitado, já que pode ocorrer
hipertensão na parada do sangramento.
16. Onde se localizam as artérias mesentéricas?
Para facilitar a cateterização seletiva rápida e minimizar o tempo de procedimento, a origem das artérias
mesentéricas com seus respectivos reparos ósseos são importantes. A artéria celíaca origina-se da parede anterior da
aorta no nível do corpo vertebral de LI. A artéria mesentérica inferior origina-se da parede arterolateral da aorta no
espaço L2-L3.
17. Quais são as causas de sangramento gastrintestinal baixo?
• Diverticulose
• Vasculite
• Neoplasia
• Fístula aortoentérica
Angiodisplasia
Doença inflamatória intestinal
Colite isquêmica
• Aneurisma
• Varizes mesentéricas
18. O sangramento gastrintestinal baixo é sempre de origem gastrintestinal inferior?
Não. Em 10% dos pacientes com hemorragia retal grave, a origem é proximal ao ligamento de Treitz.
19. O que é diverticulose?
E uma condição adquirida na qual a hiperatividade da musculatura lisa do intestino resulta em herniação da
mucosa e da submucosa através das camadas musculares, formando uma bolsa conhecida como divertículo.
Homens e mulheres são igualmente afetados. Foi proposto que a causa da alça diverticular é uma dieta pobre em
verduras e rica em fibras refinadas. Cerca de 80% dos divertículos ocorrem no cólon descendente, a maioria no
cólon sigmóide.
20. Quais são as complicações da alça diverticular?
Infecção e hemorragia. A diverticulite é uma complicação infecciosa que ocorre quando um divertículo
perfura formando-se um abscesso pehcólico localizado. A hemorragia clinicamente significativa é uma complicação
rara da diverticulite. O sangramento dos divertículos geralmente é resultante de trauma à arteríola "exposta" que
penetra na parede mucosa no colo do divertículo. Apesar de a alça diverticular ser mais comum no cólon
descendente, aproximadamente metade dos sangramentos ocorrem no cólon ascendente. A hipótese sugerida é a de
que o colo mais longo dos divertículos do lobo D expõe um segmento maior de arteríola colônica à lesão. Nos idosos,
o sangramento por divertículos é a principal causa de perda sanguínea grave, apesar de o sangramento parar sem
intervenção em 80 a 90% das vezes.
21. Qual a incidência de sangramento é grave após polipectomia?
Cerca de 2,2%. O sangramento pode ocorrer logo após o procedimento ou até duas semanas após. A maioria
dos sangramentos pós-polipectomia são autolimitados e respondem a tratamento conservador.
143
22. O que é angiodisplasia?
Também chamada de ectasia vascular ou malformação arteriovenosa, a angiodisplasia é uma lesão vascular
localizada principalmente no cólon e que pode resultar em sangramento grave. A lesão é um tufo de vasos de
paredes finas, na submucosa. O local mais comum é o ceco e o cólon ascendente. Na colonoscopia, a
angiodisplasia aparece como uma pequena lesão rendilhada que às vezes está ulcerada. Os estudos baritados não são
usualmente importantes quando a lesão é pequena e localizada na submucosa. O sangramento tende a ser pouco
intenso e intermitente, mas pode, algumas vezes, ser maciço.
A hemorragia cessa espontaneamente em 90% dos casos, com um risco de 85% de sangramento recorrente.
23. Quais são os achados angiográficos da angiodisplasia?
A arteriografia seletiva mesentérica superior geralmente demostra um agrupamento de tufos de vasos no cólon
D durante a fase arterial da injeção. Há opacificação venosa precoce, em geral da veia ileocolica (Figura 22.4). Em
mais de 25% dos casos, múltiplas lesões podem- ser identificadas.
24. Quais são as causas de hemorragia gastrintestinal na AIDS?
A AIDS é associada com infecção e neoplasias do trato gastrintestinal, que podem ocasionalmente sangrar. As
causas neoplásicas de hemorragia gastrintestinal na AIDS incluem o sarcoma de Kaposi e o linfoma. A etiologia
infecciosa principal é colite por citomegalovírus. Na maioria dos casos, a arteriografia permite a localização do
local do sangramento e facilita o tratamento transcateter com agentes embolizantes ou com drogas vasoconstritoras.
25. Como se investiga a hemorragia gastrintestinal baixa?
Antes da investigação, o paciente é estabilizado. A possibilidade de origem anorretal, como hemorróidas ou fissura
retal, deve ser avaliada por exame físico complementado por anoscopia ou sigmoidoscopia rígida. Pode ser feita a
avaliação endoscópica posterior com
colonoscopia. Após a avaliação clínica e endoscópica, a cintilografia é recomendada. Um estudo de medicina nuclear
positivo permite a arteriografia no paciente hemodinamica-mente estável, e a cirurgia deve ser considerada se o paciente
estiver instável. Se o estudo de medicina nuclear é negativo, a taxa de sangramento é geralmente muito lenta para
demonstrar por angiografia.
26. Que exames cintilográficos estão disponíveis para o sangramento gastrintestinal baixo?
Hemácias marcadas com Tecnécio - 99 e tecnécio em enxofre coloidal. Em ambos os estudos, o respectivo
agente é injetado intravenosamente e imagens cintilográficas com interface digital são obtidas a cada 30 segundos por
cerca de 60 minutos. A interface digital permite que as imagens sejam dispostas com "cine-loop" para realçar a
localização do sangramento. O extravasamento de sangue é representado pelo acúmulo focal de atividade do
marcador, que se move dentro da luz intestinal.
27. Por que a cintilografia é mais sensível para detectar hemorragia gastrintestinal do que a arteriografia?
Porque um sangramento com uma taxa tão baixa quanto 0,1 ml por minuto pode ser detectado, enquanto a
arteriografia usualmente requer sangramentos de 0,5 a l ml por minuto para detecção.
28. Por que o exame com hemácias marcadas é superior ao exame com enxofre coloidal para detecção do
sangramento gastrintestinal?
As hemácias marcadas têm uma meia-vida intravascular maior que o enxofre coloidal, que permite obtenção de
imagens tardias, após 24 horas de administração. Além disso, a atividade de fundo do fígado e do baço é
significativamente menor com as hemácias marcadas do que com o enxofre coloidal. A detecção do ponto de
sangramento no cólon ou intestino delgado sob o fígado e o baço é, portanto, aumentada. A sensibilidade geral para
detecção da hemorragia é maior com hemácias marcadas do que com enxofre coloidal.
29. Quais são os vasos mesentéricos responsáveis pela hemorragia gastrintestinal baixa?
As artérias mesentéricas superior e inferior são as principais responsáveis. A artéria mesentérica superior
(AMS) supre o jejuno, o íleo, o ceco, o apêndice, o cólon ascendente e o cólon transverso. A artéria mesentérica
inferior (AMI) supre o cólon descendente, o sigmóide e o reto. As AMS e AMI podem ser cateterizadas na
arteriografia mesentérica para hemorragia gastrintestinal baixa. A avaliação arteriográfica completa para hemorragia
gastrintestinal necessita um estudo tronco-celíaco, já que ramos eólicos médios para cólon transverso podem
originar-se da artéria pancreática dorsal, ramo da ateria esplénica.
30. Quais são as opções de tratamento transcateter para hemorragia gastrintestinal?
Embolização versus infusão intra-arterial de drogas vasoconstritoras.
SEÇREDOS EM RADIOLOGIA
145
31. Qual é o mecanismo da emboloterapia na hemorragia gastrintestinal?
A emboloterapia transcateter é uma oclusão permanente ou temporária do vaso que supre a lesão sangrante. A
oclusão do vaso diminui a pressão de pulsação, permitindo que os próprios fatores de coagulação do paciente facilitem
a hemostasia. A técnica envolve a utilização transcateter de agente embólico proximal ao ponto de sangramento
(Figura 22.5). O tecido distai ao local da oclusão do vaso é isquêmico. O trato gastrintestinal alto é rico em
comunicações colaterais que minimizam o impacto da isquemia e a incidência de infarto intestinal. Para uma
hemorragia gastrintestinal alta, a emboloterapia é preferível à infusão intra-arterial de vasoconstritores. Ao
contrário a embolização da circulação mesentérica para o trato gastrintestinal distai é associada com uma maior
incidência de complicações isquêmicas, como o infarto intestinal. Portanto, a infusão intra-arterial de agentes
vasoconstritores é preferida à emboloterapia para hemorragia gastrintestinal baixa.
32. Quais são as indicações da embolização transcateter?
1. Hemorragia arterial aguda de origem gastrintestinal alta.
2. Falha dos vasoconstritores em cessar uma hemorragia gastrintestinal alta ou baixa.
33. Quais são as contra-indicações para emboloterapia transcateter?
Uma estenose na origem da artéria mesentérica sangrante. Um cateter colocado através de uma estenose da
artéria mesentérica aumenta o risco de trombose aguda secundária à isquemia.
34. Quais são os agentes usados na emboloterapia?
Os principais agentes embólicos são óleos metálicos e gelatina (gelfoam). Outros agentes embólicos não
usados rotineiramente na circulação mesentérica incluem polivinil
146
álcool foam (PVA), etanol dimotrado, tetradecil sulfato de sódio, colágeno microfibrilar e tecidos acrílicos adesivos.
35. O que é gelfoam?
E um produto gelatinoso disponível na forma de pó ou de folhas. As folhas podem ser cortadas em pedaços
talhados no tamanho desejado para a oclusão da artéria tratada. O pó tem partículas de 40 a 60 |i, que ocluem
principalmente os capilares. O Gelfoam à induz a panarterite que promove trombose. O efeito embólico é temporário,
durando de poucos dias a duas semanas. O Gelfoam é o material embólico preferido para o sangramento gástrico.
Em casos de erosão péptica, o defeito na artéria sangrante pode permitir que pedaços de gelfoam passem para a
luz intestinal. Nesses casos, uma espiral metálica é colocada proximalmente ao local do sangramento.
36. O que são espirais metálicas?
São agentes embólicos permanentes compostos de aço inoxidável ou platina. Algumas têm fibras de Dacron
para promover trombogenicidade.
37. Qual é a técnica de emboli/ação de uma úlcera duodenal sangrante?
O ramo arterial mais comum para úlcera duodenal sangrante é a artéria gastroduodenal (AGD). A AGD termina
na artéria gastroepiplóica e na artéria pancreatoduodenal anterior com superior. A artéria pancreatoduodenal
anterior e superior comunica-se com a artéria mesentérica superior através da artéria pancreaticoduodenal inferior.
Assim, oclusão da AGD proximal ao sítio de sangramento, isoladamente, não é suficiente, já que as artérias
pancreaticoduodenais irão promover fluxo retrógado da AMS e sangramento contínuo. Entretanto, embolização
efetiva da AGD requer oclusão da AGD proximal e distai, ocluindo o local do sangramento (Figura 22.6).
38. O que é vasopressina?
E uma droga que induz a célula do músculo liso a contrair-se no trato gastrintestinal e no leito vascular. A droga
tem dois mecanismos para promover hemostasia do trato gastrintestinal. Em primeiro lugar, induz a contração
da parede para tamponar as arteríolas expostas, responsáveis pelo sangramento na diverticulose. Em segundo
lugar, a droga induz a vasoconstrição na circulação, para diminuir o fluxo e parar o sangramento. A vasopressina é de
ação rápida e, portanto, requer infusão contínua.
39. Qual é o protocolo de infusão de vasopressina para a hemorragia gastrintestinal?
A vasopressina pode ser administrada para sangramentos altos ou baixos do trato gastrintestinal. E injetada
via cateter posicionado seletivamente, proximal ao segmento sangrante da artéria. A vasopressina é inicialmente
administrada a 0,2 unidades por minuto por 20 minutos, e então repete-se a arteriografia. Se o sangramento parar, o
cateter é preso nessa posição e a infusão é mantida na dose de 0,2 unidades por minuto por 12 a 24 horas (Figura
22.7). Se não houver sangramento posterior, a infusão é mantida por mais 24 horas. Se o sangramento persistir após 20
minutos, a dose de infusão deve ser dobrada para 0,4 unidades por minuto por 20 minutos adicionais. Se a dose
dupla cessar o sangramento após 20 minutos, a infusão é continuada por 6 a 12 horas na dose de 0,4 unidades /
minuto. Se ainda houver sangramento após 6 a 12 horas, a dose de infusão deve
ser mantida por 24 a 48 horas. Se o sangramento persistir após a tentativa de 0,4 unidades por minuto, a embolização ou
a cirurgia são indicadas.
1. Durham JD, Kumpe DA, Rothbarth LJ, Van Stiegmann G: Dieulafoy disease: Arteriographic findings and treatment. Radiology
174:937-941, 1990.
2. McNally PR: GI/Liver Secrets. Phiíadelphia, Hanley & Belfus, 1996, pp 351-372.
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Radiology 185:447-451, 1992.
23. ULCERA PEPTICA
Douglas R. DeCorato, M.D., e Carolyn L. Rara, M.D.
1. Que célula produz o ácido do estômago?
A célula parietal, que produz o ácido hidroclorídrico.
2. Que célula produz o fator intrínseco?
A célula parietal.
3. Qual é a função do fator intrínseco?
O fator intrínseco é essencial para a absorção de vitamina BJ2no íleo terminal.
4. Que célula secreta pepsinogênio?
A célula principal.
5. Onde começam as contrações gástricas?
Há vários tipos de contrações gástricas; entretanto, a onda constritora, que propulsiona o alimento, começa no
corpo do estômago e continua para o antro. Isso impulsiona o conteúdo do estômago para o canal pilórico.
6. Quais são as causas do espessamento das pregas gástricas?
1. Gastrite.
4. Varizes
2. Linfoma
5. Doença de Ménétrier
3. Adenocarcinoma.
7. Quais são os achados radiológicos na gastrite em séries gastrintestinais em posição ortostática (Figura 23.1)?
Erosões, espessamento de pregas, nódulos e pólipos. Cada um desses achados pode ser único ou em
combinações.
8. Qual é o aspecto típico das erosões gástricas?
Pequenas coleções lineares de bário, que tendem a se alinhar com as pregas gástricas. Tais lesões são distintas da
úlcera; não penetram através da submucosa.
149
9. Qual é a localização mais comum da úlcera gástrica?
O antro.
10. Quais são os sintomas de úlcera gástrica?
A dor abdominal é o sintoma mais comum. Alguns sintomas sugestivos de úlcera gástrica incluem dor
noturna e exacerbação da dor após alimentação.
11. Qual é o diagnóstico diferencial de úlcera gástrica?
Há múltiplas causas benignas e malignas. As causas benignas incluem a úlcera péptica (UP), erosões gástricas e
úlceras em massas benignas, tais como leiomiomas. As causas malignas incluem carcinoma, linfoma,
leiomiossarcoma e metástases.
12. A localização ajuda a diferenciar entre úlceras gástricas benignas e malignas?
Ulceras de pequena curvatura do estômago são mais comumente benignas. Entretanto, apenas a localização não
garante que uma úlcera é benigna. Tanto úlceras benignas quanto malignas podem ser encontradas em qualquer
localização no estômago. Uma úlcera alta, no fundo gástrico, deve ser considerada suspeita apenas por sua
localização.
13. Quais são os sinais radiológicos de uma úlcera gástrica benigna?
• A cratera ulcerosa projeta-se acima da localização esperada para a parede gástrica.
• Linha de Hampton: uma fina e bem-delimitada linha com margens retas e paralelas na base da cratera ulcerosa.
• Colar ulceroso: um anel lucente que separa o nicho ulceroso da mucosa gástrica.
• Elevação ulcerosa, que é causada por edema mucoso.
14. Quais são os sinais radiológicos de úlcera gástrica maligna (Figura 23.2)?
• As pregas gástricas não atingem o canto da cratera ulcerosa.
150
• Pregas gástricas estão irregulares, amputadas ou agrupadas.
• A cratera ulcerosa não se projeta acima do local esperado para a parede gástrica.
• Sinal do menisco de Carman e complexos de Kirkland (Figura 23.3). O menisco de Carman refere-se a um
achado do exame baritado, em que a compressão das margens da úlcera maligna leva as paredes da úlcera
a tocar e prender o bário. O bário preso está localizado no leito ulceroso, que tem um aspecto meniscóide (a
margem interna é côncava em direção ao lúmen). O complexo de Kirkland refere-se às margens da úlcera, as
quais toca. Isso se projeta como uma margem lucente ao redor da úlcera em estudos gastrintestinais altos em
que a parede abdominal é comprimida pelo radiologista.
15. Quais são as complicações da úlcera gástrica?
Sangramento, perfuração e formação de fístula, o que é raro.
16. Qual é o tipo mais comum de câncer gástrico?
Adenocarcinoma, em 95% de todos os cânceres gástricos.
17. Existe associação entre anemia perniciosa e neoplasia gástrica?
Sim; pacientes com anemia perniciosa têm um risco aumentado de desenvolver câncer gástrico,
151
18. Quais são os sintomas mais comuns de úlcera duodenal?
Dor abdominal é a queixa mais frequente. A dor geralmente ocorre 90 a 180 minutos ipós a alimentação. Em
geral, a dor acorda o paciente à noite e é usualmente aliviada de modo rápido por alimentação ou ingestão de
antiácido.
19. Qual é o diagnóstico diferencial para úlcera duodenal?
As etiologias benignas incluem a úlcera péptica e doença de Crohn. As causas malignas incluem câncer
primário e metastático.
20. Que organismo é atualmente considerado um f ator etiológico importante na úlcera péptica?
O Helicobacter pylori.
21. Qual é a localização mais comum da úlcera duodenal (Figura 23.4)?
Cerca de 95% das úlceras duodenais ocorrem na primeira porção do duodeno.
22. Qual é a percentagem de úlceras duodenais encontradas na região pós-bulbar?
Cerca de 3 a 5%.
23. O que é a Síndrome de Zollinger-Ellison?
É uma patologia rara causada por tumor ou tumores de células de ilhotas não-beta secretoras de gastrina. A
maioria desses tumores são achados no pâncreas.
24. Qual é o maior indício de que a Síndrome de Zollinger-Ellison está provavelmente presente?
Quando úlceras são achadas em localização pós-bulbar, especialmente quando são múltiplas.
25. O que é úlcera duodenal gigante?
Ë uma úlcera do bulbo duodenal maior que 2 cm. Elas são, algumas vezes, difíceis de diagnosticar, apesar de seu
grande tamanho, porque podem ser confundidas com bulbo deformado ou podem coexistir com bulbo deformado,
não sendo percebidas.
26. O que é deformidade em folha de trevo?
É uma deformidade crónica do bulbo duodenal por cicatrização de úlceras pépticas. Pode ser difícil de excluir
uma úlcera ativa coexistente nesses pacientes.
27. Quais são os achados radiológicos nas duodenites?
O espessamento das pregas duodenais é o sinal mais sensível, porém, o menos específico. As pregas são
geralmente maiores que 5 mm de espessura. Outros sinais incluem nodularidade da mucosa, erosões e
deformidades das pregas.
28. Os tumores do bulbo duodenal são benignos ou malignos?
São quase sempre benignos. Tumores do bulbo duodenal incluem adenomas, leiomi-omas e lipomas.
1. Amberg JR, Juhl JH; The stomach and duodenum. In Juhl JH, Crummy AB (eds): Paul and Juhl's Essentials of Radiologic Imaging, 6th ed.
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8. Stevenson GW: Gastric ulcers. In Taveras JM, Ferrucci JT (eds): Radiology-Diagnosis-Imaging-Intervention, vol. 4. Filadélfia, J.B.
Lippincott, (Looseleaf).
9. Thompson WM: Duodenal ulcers. In Taveras JM, Ferrucci JT (eds): Radiology-Diagnosis-Imaging-Intervention, vol. 4. Filadélfia, J.B.
Lippincott, (Looseleaf).
24. DOENÇAS INFLAMATÓRIAS DO INTESTINO
GROSSO
APENDICITE
1. Cite alguns sinais de apendicite na radiografia simples do abdómen (Figura 24.1).
• Apendicolito, uma calcificação do quadrante inferior direito encontrada em 10%
153
2. Estes sinais são específicos?
Não muito. A presença do apendicolito com quadro clínico compatível é altamente sugestiva de apendicite e é
o sinal mais específico na radiografia simples, apesar de calcificações tipo flebolitos (uma calcificação em uma
veia) ou uma litíase ureteral poderem simular um apendicolito.
3. Por que se deve relizar exames por imagens em pacientes com suspeita de apendicite?
Muitos cirurgiões vão imediatamente para o centro cirúrgico se um paciente tem os sinais e os sintomas
clássicos de apendicite. Entretanto, uma percentagem significativa de pacientes apresenta-se com sinais e sintomas
atípicos.Várias condições podem simular apendicite, especialmente desordens ginecológicas. Além disso, desde que
uma exploração negativa para apendicite é muito mais cara que estudos de imagem, os pacientes, em particular
aqueles com apresentações atípicas ou não-específicas, provavelmente irão beneficiar-se com exames de imagem
pré-operatórios.
4. Que estudos de imagem podem ser usados para diagnosticar apendicite?
Em crianças, a ultra-sonografia é o melhor, já que não envolve radiação ionizante. Adultos magros também
podem ser examinados com ultra-som. Pacientes obesos, pacientes que não toleram a ultra-sonografia devido à dor
intensa e pacientes com resultados de ultra-som equívocos devem ser submetidos à TC. Algumas instituições, com
experiência limitada na ultra-sonografia do quadrante inferior direito, vão diretamente para a TC em adultos.
5. Quais são os achados sonográficos da apendicite (Figura 24.2)?
Um apêndice dilatado mais que 6 mm em cortes transversais e que não é compressível. Durante a ultra-sonografia
do quadrante inferior direito, o apêndice é identificado e o transdutor é usado para empurrá-lo diretamente. Um
apêndice normal pode ser comprimido para um diâmetro menor que 7 mm.
6. Quais são os achados de apendicite na TC contrastada (Figura 24.3)?
Um apêndice dilatado (maior que 6 mm em secção transversal) com parede contrastada e alterações inflamatórias
na gordura adjacente.
7. Qual estudo, ultra-sonografia ou TC, é operador-dependente?
A ultra-sonografia. Uma ultra-sonografia do quadrante inferior direito pode ser difícil, particularmente em
adultos, e requer bastante experiência.
8. Cite algumas complicações da apendicite.
• Perfuração do apêndice
• Flegmão ou abscesso
• Apendicite subaguda ou crónica
9. Qual o melhor exame de imagem para diagnóstico de complicações de apendicite?
A TC com contraste (Figura 24.4).
10. Há indicação de enema baritado para estabelecer o diagnóstico de apendicite?
Apesar de usado no passado, o enema baritado não tem um papel significativo e corrente no diagnóstico de
apendicite. O diagnóstico de apendicite no enema baritado pode ser excluído apenas se o apêndice inteiro,
incluindo o fundo, for preenchido com bário; infelizmente, o apêndice não enche completamente com bário em mais
que um terço dos pacientes normais.
11. Como um abscesso apendicular pode ser tratado?
Com antibiótico e drenagem percutânea. Após o processo inflamatório do paciente ser "esfriado", o apêndice pode
ser retirado cirurgicamente.
DIVERTICULITE
12. Qual é a diferença entre diverticulite e diverticulose?
Diverticulose significa que múltiplos divertículos (usualmente o termo é usado referente ao cólon) estão
presentes. Divertículos colônicos são uma causa comum de sangramento gastrintestinal baixo. A diverticulite
ocorre em 10 a 20% das pessoas com diverticulose conhecida, sendo um processo inflamatório causado por
estagnação de fezes no interior de um divertículo com perfuração subsequente (usualmente localizada) do
divertículo. Tanto a diverticulose quanto a diverticulite afetam pessoas idosas. O cólon sigmóide é a porção do
intestino mais comumente afetada.
13. Qual é o melhor exame de imagem para a diverticulite?
A TC, que permite a visualização direta das paredes do intestino e da gordura adjacente. O ultra-som tem um
papel limitado; o enema baritado é minimamente invasivo, apesar de ser últil para examinar pacientes com suspeita
de diverticulite.
157
14. Cite alguns sinais de diverticulite na radiografia simples.
Os achados são usualmente não-específicos, mas pode haver ar livre intraperitoneal, coleção de ar pélvica,
extraluminal, íleo localizado, líquido pélvico e massa pélvica de tecidos moles.
15. Quais são os achados do enema baritado na diverticulite? (Figura 24.5)
• Divertículos
• Lúmen do colo estreito, espástico, com hipertofria muscular
• Efeito de massa extrínseco na luz do cólon, isto é, por parede intestinal espessada/ abscesso
• Fixação do cólon
• Demonstração e distorção de um divertículo único
• Perfuração com bário fora da luz do cólon com trajeto sinuoso ou fístulas ou coleções de bário paracólicas
em abscessos ou derramamento de bário livre intraperitoneal
16. Quais são os achados de diverticulite na TC? (Figura 24.6)
• Divertículos
• Inflamação da gordura adjacente.
• Espessamento da parede abdominal • Líquido inflamatório na raiz
• Abscesso(s)
do mesentério sigmóide
• Ar de localização extraluminal ou ocasionalmente ar livre intraperitoneal.
17. Um carcinoma pode simular diverticulite?
Sim, especialmente um carcinoma que tenha perfurado. Pode ser bastante difícil ou impossível distinguir os
dois radiograficamente. Longos segmentos envolvidos, com enchimento de divertículos nesta região no enema
baritado, apontam mais fortemente
para diverticulite. Na TC, um enema na raiz do mesentério do sigmoide favorece uma diverticulite. Entretanto, há
exceções para cada uma dessas regras e seguimentos por imagem e/ou endoscopia com biópsia pode ser
indicada. Além disso, o carcinoma e a diverticulite ocasionalmente coexistem.
18. Um abscesso diverticular pode ser drenado percutaneamente?
Sim, e este procedimento pode converter uma cirurgia em várias etapas em um único procedimento cirúrgico,
após a drenagem do abscesso.
COLITES ISQUÊMICAS, INFLAMATÓRIAS E INFECCIOSAS
19. Que pacientes são afetados por colite isquêmica?
Os pacientes idosos.
20. Quais são os achados da colite isquêmica na radiografia simples e na TC? (Figura
24.7)
• Espessamento da alça colônica, com estreitamento da luz e espessamento transverso
• Alças fixas, rígidas, tubulares, com austrações
• "Impressões digitais" da parede intestinal, secundária a edema
• Pneumatose (gás na parede intestinal)
• Gás livre na cavidade peritoneal (incomum) ou nas veias mesentéricas ou portais. Os dois últimos sinais são
especialmente sinistros e indicam progressão de isquemia para infarto.
21. Qual é o achado mais comum em radiografias simples na colite isquêmica?
A maioria das radiografias simples são normais ou mostram um padrão de íleo inespecífico.
22. Quais são os achados clássicos do enema baritado na isquemia colônica?
1. Impressões digitais (75% dos casos) 4. Espasmos
2. Sulcos transversais
5. Estreitamentos
3. Ulceras
6. Bário intramural (associado a
intestino necrótico com trânsito intramural)
23. Existem causas benignas de pneumatose? (Figura 24.8)
Sim. Existe um grande diagnóstico diferencial, incluindo causas idiopáticas, doenças vasculares do
colágeno, esteróides e doença pulmonar obstrutiva crónica.
24. Qual é o aspecto característico, na radiografia simples, da colite pseudomembrano-sa?
O achado mais característico, em vários casos, é a presença de haustras espessadas e de impressões
digitais, com uma borda irregular para o cólon. O megacólon ocorre em alguns casos. As radiografias
simples podem ser normais.
25. Qual é a causa da colite pseudomembranosa?
O dano da mucosa intestinal é produzido por uma citotoxina produzida pelo patóge-no entérico Clostridium
dificile.
26. Qual é o aspecto da colite pseudomembranosa no enema baritado ou na TC?
A própria pseudomembrana pode ser vista como falhas de enchimentos nodulares irregulares ou em placas.
Pode haver adesão pobre à mucosa, com haustras espessadas e grosseiras. Na TC, a parede intestinal é espessada e
edematosa (Figura 24.9).
27. Qual é a complicação da colite pseudomembranosa?
E o megacólon tóxico, que pode levar à perfuração intestinal e à morte. Por essa razão, o enema baritado é contraindicado quando há suspeita de megacólon tóxico. Radiografias simples mostram dilatação significativa do cólon 6 cm
ou mais em diâmetro) e edema da parede intestinal.
28. Cite algumas causas infecciosas de colite.
Algumas causas comuns incluem shigella e salmonella. Outras infecções incluem gonococos,
dtomegalovírus, amebíase, turberculose e linfogranuloma venéreo.
161
29. Cite causas não-infecciosas e não-isquêmicas de colite.
1. Colite ulcerativa/Doença de Crohn
2. Radioterapia
3. Abuso crónico de laxantes
30. Qual é o sinal precoce de colite ulcerativa no enema baritado?
A mucosa intestinal tem um padrão granuloso.
31. Quais são os sinais mais tardios de colite ulcerativa no enema baritado?
São as úlceras relativamente profundas, chamadas de úlceras em botão de camisa. O envolvimento mucoso é
contíguo, começando no cólon distai e estendendo-se para o cólon proximal. O íleo pode ser envolvido; a válvula íleocecal permanece aberta, levando à ileíte por "refluxo".
32. Qual são os sinais tardios de colite ulcerativa no enema baritado?
A mucosa colônica torna-se sem forma e rígida, tendo aparência de cano de chumbo. Áreas de displasia e
carcinoma podem desenvolver-se, mas são difíceis de detectar.
33. Quais são os sinais precoces da doença de Crohn no enema baritado?
Úlceras mucosas superficiais, que se assemelham a pequenos olhos de boi (úlceras aftóides).
34. Cite alguns achados tardios da doença de Crohn no enema baritado.
Ulcerações mais profundas podem ocorrer. Existem frequentes áreas salteadas de envolvimento - desde a
faringe até o ânus.
35. Qual é a complicação grave da colite ulcerativa?
O megacólon tóxico.
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162
DOUGLAS S. KATZ, KEVIN R. MATH & STUART A. GROSKIN________
25. OBSTRUÇÃO INTESTINAL
Sunah A. Kang Feng, M.D., e Natalie Strutynsky, M.D.
1. Qual é o exame radiológico inicial para suspeita de obstrução do intestino delgado?
A rotina para obstrução do intestino delgado consiste em radiografias de tórax em AP e abdominal em decúbito e
posição ortostática. Embora apresentem sensibilidade entre 50 e 60% para obstrução, são frequentemente os
primeiros exames radiológicos realizados quando há suspeita de obstrução intestinal.
2. Quais são os sinais mais frequentemente encontrados na radiografia em casos de obstrução do intestino
delgado?
• Níveis líquidos múltiplos
• Ausência de distensão do cólon
• Aparência de alças em "escada" com níveis líquidos em alturas diferentes nas alças
• "Cólon de pérolas", ar residual formando "bolhas"em alças preenchidas por líquido (Figura 25.1)
3. O que é a "regra de três" com relação ao intestino delgado normal?
• A espessura da parede é menor que 3 mm
• As válvulas coniventes (pequenas pregas transversais, normais no intestino delgado) têm menos que 3 mm de
espessura.
• Há menos que três níveis líquidos por radiografia.
163
4. Múltiplos níveis líquidos em alturas diferentes em uma radiografia ortostática confirmam diagnóstico de
obstrução do intestino delgado, e múltiplos níveis na mesma altura confirmam o diagnóstico de íleo
paralítico?
Infelizmente, não. Estes achados, embora clássicos para seus respectivos diagnósticos, não são nem sensíveis, nem
específicos, podendo-se encontrar níveis líquidos em alturas diferentes ou na mesma altura tanto em obstrução
quanto em íleo.
Os achados radiográficos em qualquer paciente devem ser correlacionados com a história e o exame físico. O
segmento radiográfico também auxilia na determinação do diagnóstico correto.
5. Quais são as outras "armadilhas" no diagnóstico de obstrução do intestino delgado baseado em radiografia?
1. A obstrução proximal pode dificultar o diagnóstico (o ar ingerido pode confundir-se com este quadro).
2. O ponto exato da obstrução dificilmente é determinado apenas com radiografia.
3. Alças dilatadas preenchidas totalmente com líquido podem não ser diagnosticadas como obstrução.
4. A sonda nasogástrica remove o ar, que é o "contraste" na radiografia^simples.
5. Uma "alça sentinela" ou um segmento adinâmico do delgado pode simular obstrução.
6. E difícil determinar em Radiografias pós-operatórias se existe uma obstrução real ou um íleo paralítico.
6.
Se não for possível a realização de radiografia em posição ortostática devido às condições clínicas do
paciente, que outra incidência pode ser realizada?
Radiografia em decúbito lateral direito e esquerdo, com a ampola de raio X paralela ao solo.
7. Qual é a causa mais comum de obstrução de intestino delgado?
As bridas são a causa mais frequente, ocorrendo em 70% dos casos. As hérnias encarceradas são responsáveis
por 10 % dos casos e a neoplasia por outros 5% (Figura 25.2).
164
8. Quais são as causas incomuns de obstrução do intestino delgado relacionadas com a obstrução do lúmen?
íleo biliar, bezoares, corpos estranhos e parasitas (por exemplo, áscaris).
9. O que é íleo biliar e quais os achados radiológicos?
Ë um grande cálculo biliar impactado no íleo terminal, uma área relativamente estreita, levando à
obstrução intestinal. Mais frequentemente, o cálculo corrói a parede da vesícula biliar penetrando o duodeno, criando
uma fístula colecisto duodenal. Pode-se ver aerobilia. O cálculo pode ou não ser visto no abdómen (Figura 25.3).
10. Quais são algumas causas incomuns de obstrução do intestino delgado devidas a lesões murais?
• Doenças inflamatórias
• Hematomas
• Estenoses (por exemplo, radioterapia)
• Tumores primários do delgado (linfoma,
leiomiossarcoma).
165
11. Cite algumas causas de obstrução do intestino delgado devida à compressão extrínseca.
Carcinomatose e abscessos.
12. Se se suspeita de uma lesão de cólon como causa da obstrução do delgado (associada à obstrução de cólon
proximal, como, por exemplo, neoplasia do cólon), que exame radiológico deve ser realizado? Deve-se realizar
a rotina de obstrução de delgado primeiro?
Deve-se realizar um enema opaco simples (isto é, utilizando bário ou contraste hidrossolúvel apenas). A TC
surge como alternativa. Os critérios convencionais estabelecem que se deve realizar uma rotina para obstrução de
delgado. Se uma lesão colônica é possivelmente responsável pela obstrução, um enema com bário deve ser realizado,
pois o bário em um cólon obstruído, ao contrário do intestino delgado, pode formar concreções, à medida que o cólon
reabsorve água de sua suspensão.
13. Quais são as vantagens e as desvantagens do uso de bário e do contraste hidrossolúvel em estudos de intestino
delgado para avaliar obstrução?
O contraste hidrossolúvel progride rapidamente pelo delgado, mas o influxo de líquido intraluminal
provocado pela sua hiperosmolaridade o dilui, prejudicando a visualização da porção distai do delgado. Além disso,
pode provocar cólicas e vómitos em alguns pacientes com obstrução. A aspiração de contraste hidrossolúvel é
perigosa, pois sua hiperosmolaridade pode levar a edema pulmonar, semelhante a afogamento em água salgada. O
bário proporciona uma melhor visualização do delgado, em especial distal-mente. Se ocorrer aspiração, o bário é
inerte e, portanto, mais seguro. Entretanto, se for necessária uma TC, um ultra-som ou um estudo cintilográfico do
abdómen, o bário interferirá significativamente nesses procedimentos.
14. Qual é o papel da TC na avaliação da obstrução do intestino delgado?
A TC é valiosa para confirmar o diagnóstico de obstrução, para determinar seu nível, sua etiologia e para
diagnosticar complicações como estrangulamento e perfuração. A TC é o exame radiológico de escolha em pacientes
com suspeita de obstrução de delgado.
15. Qual é o papel da enteróclise na avaliação de obstrução do delgado?
A enteróclise é superior à radiografia de rotina para obstrução e à TC em casos de suboclusão intestinal.
16. Como se realiza a enteróclise?
Posiciona-se uma sonda naso ou oroenteral até a transição duodeno-jejunal. Infunde-se bário 100 ml/min até um
volume total de 300 a 400 ml. Infunde-se metilcelulose ou ar após o bário para proporcionar duplo contraste e
permitir visualização de pregas mucosas. Utiliza-se radioscopia durante o estudo.
17. Quais são as contra-indicações da enteróclise?
Obstrução completa ou presença de alça com infarto ou perfuração.
166
DOUGLAS S. KATZ, KEVIN R. MATH & STUART A. GROSKIN_____________________
18. Quais são as causas de estrangulamento e quais os achados em radiografia simples?
A obstrução da drenagem venosa e do fluxo arterial para um segmento de alça leva a estrangulamento.
Inicialmente há espessamento valvular secundário a edema e, eventualmente, uma alça de delimitação mais difícil
devido ao apagamento das válvulas.
19. O que é obstrução em alça fechada?
Obstruções em alça fechada são causadas por aderências, volvos ou hérnias internas. São vistas como alça
dilatada em forma de U devido à obstrução em dois pontos. Os achados em radiografia simples não são
específicos, mas podem mostrar uma alça distendida preenchida por gás ou por líquido. A obstrução em
alça fechada é uma emergência cirúrgica devido à alta incidência de infarto e de perfuração.
20. Quais são os achados na TC em obstruções de alça fechada?
Uma alça em forma de U pode ser identificada. O sinal do "bico" pode ser visto nas extremidades da alça. O
mesentério pode estar convergindo para a obstrução.
21. O que a TC encontra no estrangulamento?
Os estrangulamentos podem ser vistos como uma obstrução em alça fechada, embora os dois termos não sejam
sinónimos. Outras condições que podem levar a estrangulamento incluem volvos e hérnias encarceradas. No
estrangulamento, um espessamento circun-f erencial da alça, com paredes contrastadas e edema submucoso (isto é, sinal
do alvo), pode ser visto. Achados adicionais incluem pneumatose intestinal, espessamento, válvulas coniventes e
congestão no mesentério adjacente. A verdadeira acurácia da TC para determinar a presença de
estrangulamento não é conhecida.
22. Qual o risco de recorrência de obstrução de delgado?
Após laparotomia, o risco de obstrução é de 5%. Após cirurgia para lise de bridas, o risco aumenta para 12%.
23. Quais são os achados em radiografia simples de obstrução de cólon?
• Cólon dilatado, principalmente o ceco
• Dilatação do delgado (em 25% dos casos, devido ao refluxo do gás pela válvula ileocecal)
• Níveis líquidos no cólon, principalmente distai à flexura hepática (Figura 25.4)
24. Quais são as causas mais comuns de obstrução de cólon?
1. Carcinoma primário ou metastático em 60 a 80% dos casos
2. Doença diverticular em 10%
3. Volvo sigmóide em 5%
25. Quais são as causas menos comuns de obstrução de cólon?
Volvo ceco, hérnia, intussuscepção, tumores benignos, fecaloma, aderências.
26. Quando o ceco é considerado significativamente distendido em radiografias simples?
O diâmetro normal do ceco é de 9 cm e o do restante do cólon é de 6 cm. O risco de perfuração é pequeno
enquanto a dilatação do ceco for menor que 12 cm e a do restante do cólon for menor que 9 cm.
27. Como realizar enema opaco com bário em casos de suspeita de obstrução de cólon?
Com enema opaco simples, o bário é infundido retrogradamente até o ponto da obstrução; o bário da
porção proximal torna-se mais concentrado à medida que a água é reabsorvida, levando à impactação deste. Se se
suspeitar de perfuração, deve ser utilizado contraste hidrossolúvel.
28. Em que porção do cólon os volvos ocorrem mais frequentemente, e quais são os fatores de risco?
O volvo do sigmóide é mais frequente que o do ceco, sendo responsável por 75% dos volvos do cólon. São mais
frequentes em pacientes idosos, com obstipação crónica, quando o sigmóide se torna alongado e redundante. Indivíduos
com dieta rica em fibras e resíduos têm risco aumentado. O volvo de ceco é provocado por uma hipermobilidade
do ceco devida à fixação incompleta do cólon ascendente (Figura 25.5). O volvo do cólon transverso é raro.
29. O que é o sinal do "grão de café"?
Em pacientes com volvo de cólon, as paredes das alças cegas tornam-se adjacentes. Devido ao edema, tais
paredes apresentam-se como uma densa linha branca na radiografia. Essa linha é circundada pelo lúmen dilatado da
alça, delimitando uma área em forma de grão de café (Figura 25.6). Se a alça dilatada estiver preenchida por
líquido, o volvo apresenta-se como o sinal do "pseudotumor".
30. O que é o "sinal do bico" citado anteriormente?
Em pacientes com volvo, a torção do mesentério causa um afilamento nas extremidades da alça torcida. Esse
afilamento tem a forma de um bico de pássaro (Figura 25.7).
31. Quais são as causas não-mecânicas de obstrução do cólon?
Megacólon tóxico e íleo paralítico.
32. Quando o enema com bário é contra-indicado?
Na presença de perfuração, de megacólon tóxico e de gás no sistema portal.
33. O que é Síndrome de Ogilvie?
É uma pseudo-obstrução, em que o cólon está muito distendido devido a íleo paralítico ou adinâmico. O
paciente tem uma dor desproporcionalmente menor que a distensão do cólon. Pode ser tratada com colonoscopia,
embora um enema simples possa ser realizado para descartar outras obstruções. Sua causa pode ser um desequilíbrio
entre inervação simpática e parassimpática do cólon (Figura 25.8).
34. Quais são as causas da pseudo-obstrução?
• Causas neurológicas variáveis
• Amiloidose
• Diabete melito
• Insuficiência renal crónica
• Hipotireoidismo
• Esclerodermia
Insuficiência cardíaca congestiva Alterações hidroeletrolíticas
35. A TC é específica para casos de isquemia e de infarto intestinal?
Os resultados de estudos sobre a capacidade da TC de diagnosticar infarto intestinal são variáveis. Megibow
encontrou 10 de 16 pacientes com infarto intestinal com achados na TC sugestivos de isquemia, enquanto um estudo
retrospectivo realizado por Smerud observou que a TC não era superior à radiografia simples no diagnóstico de
infarto intestinal.
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26. DOENÇAS DO PÂNCREAS
\. Cite algumas causas de pancreatites.
O alcoolismo e o cálculos do dueto biliar comum são responsáveis por 80% dos casos de pancreatites. Causas
mais comuns são hipercalcemia, medicamentos, pancreatites hereditárias, trauma e infecções virais.
2. Como uma pancreatite e' vista pela ultra-sonografia?
O pâncreas mostra-se edemaciado e hipoecóide, com brilho diminuído. O pâncreas normal é ecogênico.
3. Um pâncreas de aparência normal à ultra-sonografia exclui pancreatite?
Não. O diagnóstico de pancreatite é clínico e laboratorial.
4. Como uma pancreatite é vista na TC (Figura 26.1)?
O pâncreas pode parecer aumentado e edemaciado, com densidade diminuída em relação ao normal. Pode
haver edema ou coleção na gordura peripancreática. Como no ultra-som, um pâncreas normal na TC não exclui
pancreatite.
5. O que é o sinal do cólon amputado na pancreatite?
A inflamação pode estender-se até o quadrante superior esquerdo, provocando íleo paralítico regional,
chamado alça sentinela. Em uma radiografia simples, o gás no cólon transverso não aparece neste quadrante (Figura
26.2).
6. Quais são os outros achados de pancreatite na radiografia simples e no estudo baritado? (Figura 26.3)
• Arco duodenal dilatado nas séries de EED, secundário ao aumento da cabeça pancreática
• Espiculação da borda medial do duodeno, secundário à inflamação
• Edema da ampola duodenal nos EED
• Efusões pleurais, especialmente à esquerda
• Calcificações pancreáticas na pancreatite crónica
7. Qual é o melhor exame de imagem para pancreatite?
É a TC com contraste intravenoso. O pâncreas pode ser difícil de visualizar no ultra--som, especialmente em
pacientes obesos ou em pacientes com sobreposição de gás intestinal. Além disso, pacientes com dor abdominal
intensa não são capazes de tolerar a ultra-sonografia.
8. O aspecto da pancreatite na TC sempre se correlaciona com o estado clínico do paciente?
Não, mas a TC fornece informações valiosas sobre a condição do pâncreas e sobre as complicações que podem
desenvolver-se. A gravidade da pancreatite na TC correlaciona-se com o prognóstico do paciente.
9. Quais são as complicações da pancreatite identificáveis na TC?
Hemorragia, formação de pseudocisto (Figura 26.4), formação de pseudoaneurisma (Figura 26.5) e
desenvolvimento de abscesso ou necrose pancreática.
10. O que é um pseudocisto e onde ele pode ser formado?
Um pseudocisto é uma coleção líquida loculada, delimitada por órgãos adjacentes, struturas ou fibrose, mas
sem uma parede verdadeira epitelizada. Quando surgem em .\ïcientes com pancreatite, os pseudocistos se
desenvolvem dentro de poucas semanas s pós o início do episódio de pancreatite. São mais comuns em pacientes
com episódios • ocorrentes de pancreatite. Um pseudocisto pode formar-se quase em qualquer lugar do ibdómen e
da pelve, mas é mais comum no pâncreas ou imediatamente adjacente a ele. Os pseudocistos estão muitas vezes
conectados ao dueto pancreático.
11. Quais são as intervenções e as indicações para um paciente com pseudocisto?
As intervenções tipicamente incluem drenagem percutânea ou endoscópica. As indicações incluem as
seguintes:
• Um pseudocisto grande, maior que 5 cm, especialmente se sintomático. Cistos maiores têm maior risco de
romper, o que pode levar a complicações posteriores, como formação de fístula e hemorragias graves.
• Suspeita de superinfecção.
• Pseudocisto que obstrui o sistema biliar ou o intestino.
12. Como o ultra-som pode distinguir o pseudocisto do pseudo-aneurisma?
Ç) Doppler colorido pode ser usado para determinar se uma estrutura cística é vascular. Um pseudoaneurisma pode desenvolver-se como complicação de uma pancreatite e a ruptura de um pseudo-aneurisma pode
ser fatal. É especialmente importante determinar que um pseudocisto não é um pseudo-aneurisma antes da
drenagem.
13. Como um pseudo-aneurisma pode ser reparado?
O radiologista pode realizar um arteriograma para determinar o(s) vaso(s) alimenta-dores do pseudo-aneurisma
(isto é, a artéria gastroduodenal que é um ramo do tronco celíaco) e embolizá-lo na origem, em geral com espirais
metálicas.
174
14. Como um abscesso pancreático pode ser diagnosticado e tratado?
Os abscessos pancreáticos não-tratados são quase totalmente fatais. O diagnóstic pode ser difícil de
estabelecer; na TC, apenas 20% das coleções líquidas que se provar-abscessos contêm gás, e a maioria das coleções
líquidas na TC relacionadas a pancreatite não são infectadas. O índice de suspeita deve ser alto, e os pacientes com
nova febre c deterioração clínica importante devem ser prontamente examinados por TC e as coleçõe-fluidas suspeitas
devem ser aspiradas. O tratamento do abscesso pancreático é controverso. Mesmo com terapia ótima a mortalidade é de
50% ou mais. O sucesso com a drenagerr percutânea tem sido variável e algumas autoridades são favoráveis à
drenagem cirúrgica aberta e debridamento.
15. Qual é o diagnóstico diferencial de calcificação pancreática difusa? (Figura 26.6)
São as causas de pancreatite crónica, o que inclui pancreatite alcoólica, fibrose cística e pancreatite hereditária.
SEGREDOS EM RADIOI.OC
175
"n. O que é cadeia de lagos?
É o aspecto do dueto pancreático é visto em uma CPER em pacientes com pancreatite •onica (Figura 26.7). Áreas
alternantes de estreitamento e dilatação dão esta aparência. \\ern disso, falhas de enchimento, como cálculos e barro,
podem ser identificadas.
FIGURA 26.7 A radiografia localizada de uma CPER mostra um dueto pancreático principal com dilatação, com aspecto de cadeia de lagos e
ectasia dos ramos secundários do dueto pancreático.
17. Qual é o tumor mais comum do pâncreas?
É o adenocarcinoma.
18. Qual é o prognóstico de pacientes com adenocarcinoma do pâncreas?
Apenas uma pequena percentagem de pacientes com adenocarcinoma são candidatos a excisão cirúrgica, pois uma
invasão local ou uma doença metastática já ocorreu. O carcinoma da cauda e o corpo de pâncreas são usualmente
maiores na detecção do que o câncer de cabeça pancreática, porque carcinomas da cabeça do pâncreas em geral se
apresentam com icterícia quando são relativamente pequenos. Concluindo, o prognóstico permanece sinistro, com uma
sobrevida após o diagnóstico de vários meses. O prognóstico é discretamente melhor se um pequeno carcinoma da
cabeça pancreática é identificado e ressecado (Figura 26.8).
19. Qual é o melhor exame de imagem não-invasivo para estadiamento do carcinoma pancreático?
É a TC com contraste intravenoso. A técnica deve ser otimizada com cortes finos obtidos por TC helicoidal na
região do pâncreas. A ultra-sonografia endoscópica cada vez mais tem um importante papel no estadiamento local do
câncer pancreático.
20. Qual é o aspecto típico do carcinoma pancreático na TC?
É o aspecto de uma massa com densidade relativamente menor que a do pâncreas normal. Os carcinoma
pancreático frequentemente abaula o contorno pancreático e pode invadir diretamente as estruturas adjacentes.
21. Cite os achados de TC que usualmente indicam que o tumor pancreático não é ressecável. (Figura 26.9)
Os critérios específicos variam de acordo com a instituição e com a agressividade do cirurgião, mas os achados
de TC incluem os seguintes:
175
16. O que é cadeia de lagos?
Ë o aspecto do dueto pancreático é visto em uma CPER em pacientes com pancreatite crónica (Figura 26.7).
Áreas alternantes de estreitamento e dilatação dão esta aparência. Além disso, falhas de enchimento, como cálculos
e barro, podem ser identificadas.
FIGURA 26.7 A radiografia localizada de uma CPER mostra um dueto pancreático principal com dilatação, com aspecto de cadeia de lagos e
ectasia dos ramos secundários do dueto pancreático.
17. Qual é o tumor mais comum do pâncreas?
E o adenocarcinoma.
18. Qual é o prognóstico de pacientes com adenocarcinoma do pâncreas?
Apenas uma pequena percentagem de pacientes com adenocarcinoma são candidatos a excisão cirúrgica, pois
uma invasão local ou uma doença metastática já ocorreu. O carcinoma da cauda e o corpo de pâncreas são
usualmente maiores na detecção do que o câncer de cabeça pancreática, porque carcinomas da cabeça do
pâncreas em geral se apresentam com icterícia quando são relativamente pequenos. Concluindo, o prognóstico
permanece sinistro, com uma sobrevida após o diagnóstico de vários meses. O prognóstico é discretamente melhor se
um pequeno carcinoma da cabeça pancreática é identificado e ressecado (Figura 26.8).
19. Qual é o melhor exame de imagem não-invasivo para estadiamento do carcinoma pancreático?
É a TC com contraste intravenoso. A técnica deve ser otimizada com cortes finos obtidos por TC helicoidal
na região do pâncreas. A ultra-sonografia endoscópica cada vez mais tem um importante papel no estadiamento local
do câncer pancreático.
20. Qual é o aspecto típico do carcinoma pancreático na TC?
É o aspecto de uma massa com densidade relativamente menor que a do pâncreas normal. Os carcinoma
pancreático frequentemente abaula o contorno pancreático e pode invadir diretamente as estruturas adjacentes.
21. Cite os achados de TC que usualmente indicam que o tumor pancreático não é ressecável. (Figura 26.9)
Os critérios específicos variam de acordo com a instituição e com a agressividade do cirurgião, mas os achados
de TC incluem os seguintes:
SEGREDOS EM RADIOLOG:.->
22. O que é o sinal do duplo duto?
Um tumor da cabeça pancreática frequentemente obstrui ambos, o duto pancreático c1 o duto biliar comum,
dilatando-os. Isolado, o sinal é altamente sugestivo, mas não diagnóstico, de carcinoma pancreático. O sinal do
duplo duto é visto na TC, na ultra--•onografia e no CPER (Figura 26.10).
FIGURA 26.10 A radiografia localizada de uma CPER de um paciente com carcinoma do pâncreas mostra o sinal do duplo duto. Há obstrução
do duto pancreático (seta) e estreitamento irregular do duto biliar comum (pontas das setas).
23. Em um paciente com carcinoma pancreático e com icterícia obstrutiva que não é candidato à cirurgia, o que
pode ser feito paliativamente?
Pode ser colocada uma prótese (stent) no duto biliar comum, através da obstrução, de preferência por via
endoscópica. Se não houver sucesso por este acesso, um stent deve ser colocado por um radiologista intervencionista
por acesso percutâneo através do fígado.
24. Todas as áreas de baixa densidade no pâncreas mostradas pela TC são carcinomas?
Não, ocasionalmente cistos ou áreas focais de pancreatite crónica podem simular um pequeno carcinoma
pancreático. Não há um meio adequado de distinguir esses achados nos exames de imagens.
25. Quais são os outros tipos de tumores pancreáticos?
Tumores de células da ilhota, tumores císticos e metástases.
26. Quais são os tipos de tumores de células de ilhota?
• Insulinomas - mais comumente, são tumores benignos, todos os outros tumores de células de ilhota são em
geral malignos.
• Gastrinomas - a causa da Síndrome de Zollinger - Ellison; podem ser achados no pâncreas ou fora (por
exemplo, na parede do duodeno) e podem ser múltiplos.
• Glucagonomas
• Somatostatinomas
• Tumores de células da ilhota não-funcionantes
178
1.
2.
3.
4.
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27. DOENÇAS HEPÁTICAS
1. O que significa o aspecto do fígado em "céu estrelado", ao ultra-som?
Em alguns pacientes com hepatite aguda, a ecogenicidade do fígado diminui com o parênquima, tornando-se
edematoso, e a tríade portal permanece relativamente brilhante, dando o aspecto de um céu estrelado.
2. O diagnóstico de hepatite é usualmente estabelecido por imagem?
Não.
3. O fígado pode ter aspecto completamente normal na hepatite aguda?
Sim, e frequentemente tem.
4. O que pode ocorrer com a parede da vesícula na hepatite?
Pode tornar-se espessada.
5. O que ocorre com o fígado na cirrose, como é demonstrado nos estudos de imagem com cortes transversais?
Com o tempo, o fígado torna-se nodular e atrófico. O lobo hepático direito pode atrofiar mais que o caudado
e o lobo hepático esquerdo, apesar de esse achado ser variável.
6. Como o parênquima hepático cirrótico aparece no ultra-som, na TC e na RM (Figura 27.1)?
No ultra-som, a ecotextura do fígado cirrótico torna-se heterogénea e grosseira, e a nodularidade da superfície
do fígado pode ser vista. Pequenos nódulos vistos no interior do fígado, na TC e na RM, representam vários tipos de
nódulos de regeneração. Os nódulos
179
C, URA 27.1 Imagem de RM axial, \k'rada em T2 com supressão de • d u ra do tígado drrótico. A margem ;i tâdo é nodular. Ascite
significativa -M presente (áreas periféricas brancas).
ter um aspecto variável, mas, em geral, não captam contraste intravenoso signifi-a ti vãmente.
. Quais são outros achados que podem estar presentes em estudos de imagens
transversais no paciente com cirrose? (Figura 27.2)
Ascite
Anormalidades da veia porta (trombose, fluxo lento)
Varizes
Desenvolvimento de carcinoma hepatocelular
Esplenomegalia
FIGURA 27.2 Transformação cavernosa da veia porta. Imagem de TC de paciente com cirrose mostra ascite (setas). Múltiplos vasos
representando canais venosos colaterais estão presentes, em vez da veia porta normal (pontas das setas). As varizes estão adjacentes ao
estômago (setas brancas)
8. Um estudo de imagem com cortes axiais exclui cirrose?
Não.
9. Como um carcinoma hepatocelular aparece em estudos de imagens transversais?
(Figura 27.3)
Pode aparecer como uma lesão focal, que pode invadir a veia porta ou as veia-hepáticas. O carcinoma
hepatocelular pode também ser multifocal ou achado difusamentt no fígado.
Em geral, tem um aspecto heterogéneo na TC e RM, tipicamente capta mais que r fígado adjacente após a
administração de contraste endovenoso, em especial se a imagerr hepática feita 20 segundos após o contraste ser
dado (durante a fase arterial hepática da captação de contraste pelo fígado, já que o carcinoma hepatocelular é
hipervascular t alimentado pela artéria hepática).
10. Em que situação quando um paciente com cirrose e carcinoma hepatocelular não é, em geral, considerado
candidato para transplante hepático?
Quando metástases estão presentes. Além disso, várias autoridades não recomendam transplante se houver um
tumor maior que 3 cm de diâmetro ou se houver forte evidência de invasão portal ou da veia hepática.
FIGURA 27.3 O paciente de 74 anos com hepatite crónica virai apresenta-se com dor abdominal e perda de peso. Há um acometimento
maciço do fígado por carcinoma hepatocelular. A- Numerosos focos de tumor hipervascul ar são vistos no fígado. 8- Inferiormente, há uma
grande área confluente do tumor com áreas centrais de baixa densidade, correspondente à necrose.
11. Qual é o tumor benigno mais comum do iígaào?
É o hemangioma, um tumor vascular benigno comum.
12. Em que local do fígado um hemangioma é mais comumente encontrado?
No segmento posterior do lobo direito do fígado. Os hemangiomas são mais comuns em mulheres.
13. Qual é o aspecto do hemangioma ao ultra-som?
181
Pequenos hemangiomas são usualmente hiperecóicos uniformemente (brilhantes) (Figura 27.4).
LIVER
UONG
RT
P W R = 0 6 0 d B i, 3 C A I N = 9 «R CftLIP
+ BISTftNCE * 12.
FIGURA 27.4. Lesão ecogênica, incidentalmente descoberta, com 1,4 cm, no lobo direito do fígado, nesta mulher de meia-idade é sugestiva de
hemangioma.
14. Qual é o aspecto do hemangioma na TC e na RM? (Figura 27.5)
Na TC contrastada ou na RM, eles geralmente têm um aspecto muito específico. Imagens precoces mostram
impregnação por contraste, nodular, periférica, descontínua. Imagens tardias mostram impregnação por contraste mais
uniforme de lesão. Esse aspecto é tão característico que usualmente não requer investigação adicional. Em imagens de
RM ponderadas em T2, eles são muito brilhantes.
15. Que estudo de medicina nuclear é diagnóstico para hemangioma?
Um exame de hemácias marcadas. Urna porção das hemácias do paciente é ligada a um radiofármaco, Tc-99m,
e imagens precoces e tardias (tipicamente com 2 horas) do fígado são obtidas. Como os hemangiomas são
compostos de espaços venosos, que capturam hemácias, ficando presas neles, aparecem como áreas de atividade no
fígado em imagens tardias. Isso é diagnóstico para hemangioma.
16. Existem outros tumores benignos do fígado?
Sim, em particular o adenoma e a hiperplasia nodular focal. Ambos são lesões hipervasculares que ocorrem
mais comumente em mulheres. Os adenomas podem sangrar e são associados ao uso contraceptivos orais. A
hiperplasia nodular focal é usualmente uma lesão incidental.
182
FIGURA 27.5. A- Imagens precoces do fígado após administração de contraste intravenoso. Ha uma lesão hipodensa com
captação periférica nodular pelo contraste (setas). B- Imagens tardias obtidas vários minutos após a captação do contraste mostram-no
"preenchendo" a lesão.
17. Que tumores comumente metastatizam para o fígado?
Os tumores gastrintestinais, especialmente o carcinoma colorretal, o carcinoma de mama e o carcinoma de
pulmão. Praticamente, qualquer tumor pode metastatizar para o fígado.
18. Qual é o exame de imagem é mais frequentemente usado para pesquisa de metás-tase hepática?
Usualmente, é o exame de TC com administração de contraste. A RM pode ser usada como modalidade inicial,
mas é em geral mais cara que TC; ela é, entretanto, particularmente útil se o paciente tem contra-indicação de receber
contraste iodado intravenoso. A TC não-contrastada é, de modo usual, menos sensível que a TC contrastada para
detecção de metástases hepáticas. Alternativamente, RM pode ser útil como uma ferramenta para caracterização
adicional de uma anormalidade vista em outro modalidade de imagem. O ultra-som (Figura 27.6) é geralmente
menos sensível que a TC ou a RM para detecção de metástases hepáticas.
183
TRftNS RT
FIGURA 27.6 A e B- metástases hepáticas difusas de carcinoma
de cólon. A ecogenicidade do fígado é muito heterogénea; lesões
discretas são difíceis de discernir.
19. Como as mestástases aparecem na TC?
A maioria das metástases captam menos que o fígado normal e, portanto, são hipodensas em relação ao
fígado normal adjacente (Figura 27.7). Algumas metástases podem calcificar, especialmente as de tumores do
trato gastrintestinal produtores de mucina. Alguns tumores são hipervasculares em relação ao fígado normal e
aparecem brilhantes, em especial se as imagens forem obtidas imediatamente após injeção de contraste
intravenoso.
20. Que modalidades podem ser usadas para guiar uma biopsia hepática percutânea?
A TC e o ultra-som.
FIGURA 27.7 Grandes metástases hepáticas de carcinoma do cólon. A TC contrastada mostra substituição do lobo hepático direito e parte do
lobo hepático esquerdo por lesões hipodensas.
21. Quais são as vantagens e as desvantagens da TC e do ultra-som em guiar biópsia hepática?
O ultra-som fornece imagens em tempo real e não envolve radiação. Com a TC, a agulha pode ser mais
facilmente vista do que com o ultra-som, mas a imagem não é em tempo real e há alguma exposição à radiação.
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28. TUMORES DO ESTÔMAGO, DO INTESTINO DELGADO E DO
CÓLON
BurtonM. Gold, M.D.
l.
Qual é o tipo mais comum de pólipo mucoso no estômago?
185
São pólipos inflamatórios ou hiperplásicos (Figura 28.1). Geralmente são múltiplos e menores que l cm. São
bastante encontrados no corpo e no antro do estômago, não ulceram e não têm potencial maligno.
FIGURA 28.1 Imagem de uma série gastrintestinal alta em duplo contraste mostra pelo menos três pólipos do antro distai.
2. Existem pólipos do estômago com potencial maligno?
Sim, os pólipos adenomatosos, geralmente lesões isoladas que são significantivamen-te maiores que os pólipos
inflamatórios. Os pólipos adenomatosos podem ulcerar e tem potencial maligno que aumenta com o seu tamanho.
3. Qual é o tumor intramural gástrico benigno mais comum?
E o leiomioma (Figura 28.2). Dois terços dos leiomiomas no trato gastrintestinal ocorrem no estômago.
Cerca de 40% de todos os tumores gástricos benignos são leiomiomas. A maioria aparece como massas submucosas
de diferentes tamanhos que podem ulcerar.
4. Cite outros tumores intramurais gástricos benignos.
Neurofibromas, lipomas, hemangiomas, cistos de duplicação e pâncreas ectópico.
5. Que complicação pode ocorrer duas décadas após uma gastrectomia parcial para o tratamento de úlcera
péptica?
Pode ocorrer o adenocarcioma gástrico, um tumor que geralmente se apresenta como uma massa lobulada ou
uma estenose no estômago remanescente e frequentemente envolve a anastomose.
186
FIGURA 28.2 Um granei -leiomioma submucoso (setas) r corpo e no fundo do estômago visto nesta imagem de uma ser-do trato
gastrintestinal alto cor duplo contraste.
6. Quais são os fatores predisponentes para carcinoma gástrico?
• Grande ingestão oral de nitratos
• Anemia perniciosa
• Gastrite atrófica
• Pólipos adenomatosos gástricos
• Doença de Ménétrier
7. Qual é a percentagem de carcinomas gástricos que ocorrem no fundo ou cárdia?
Cerca de 30 a 40%. São frequentemente difíceis de serem dectectados e podem ser muito sutis nas séries de
EED.
8. Qual é o aspecto radiológico do carcinoma gástrico nas séries de EED?
1. Massa polipóide com ou sem ulceração e com ou sem nodularidade (Figura 28.3).
2. Carcinoma infiltrativo superficial, algumas vezes com ulcerações muito superficiais.
3. Carcinoma cirrótico infiltrante da submucosa (estômago de garrafa) (Figura 28.4)
9. Que tumores primários mais comumente metastatizam para o estômago?
O melanoma, o sarcoma de Kaposi (Figura 28.5), o carcinoma de mama, o carcinoma pancreático e o carcinoma
do cólon.
10. Se um tumor se estender do antro do estômago, atravessar o piloro para envolver o bulbo duodenal, é provável
que seja um carcinoma ou um linfoma?
Apesar de o linfoma mais comumente se estender através do piloro para o duodeno, carcinomas gástricos são
muito mais comuns que o linfoma (menos que 2% das doenças malignas do estômago são linfomas). Portanto,
carcinoma é a resposta certa (Figura 28.6).
11. Quais são os tipos histológicos e radiológicos do linfoma gástrico?
Radiológicos:
Difuso ou infiltração/espessamento de pregas focal (Figura 28.7).
Massas nodulares/polipóides lobuladas ou ulceradas.
Múltiplos nódulos. Histológico:
187
FIGURA 28.3 (Esquerda). Perfil do estômago de uma série de EED contraste simples mostra uma grande massa polipóide ; no fundo e corpo
do estômago.
1 FIGURA 28.4 (Direita). Imagem de uma série de EED * contraste simples mostra um carcinoma drrótico difusamente jï infiltrativo
envolvendo o corpo e maior parte do antro do asl' estômago, com estreitamento de luz.
FIGURA 28.5 Figura 5. Imagem de um EED duplo contraste mostra um nódulo submucoso do sarcoma de Kaposi ao longo da grande curvatura
distai do estômago.
Cerca de 90 a 95% dos casos são linfoma histiocítico ou linfocítico. Cerca de 5 a 10% são
doença de Hodgkin.
12. Quais são as síndromes poliposas que podem envolver o estômago?
• Polipose colônica familiar (pólipos adenomatosos).
• Síndrome de Gardner (pólipos adenomatosos).
• Síndrome de Peutz-Jegher (pólipos hamartomatosos) (Figura 28.8).
• Síndrome de Cronkhite-Canada (inflamatórios ou pólipos hamartomatosos tipo
189
juvenil).
• Polipose juvenil (pólipos hamartomatosos).
• Doença de Cowden (pólipos hamartomatosos).
13. Quais são os mecanismos de disseminação de tumores no intestino?
Extensão direta ou invasão, disseminação peritoneal e metástases hematogênicas.
14. Em que condições os pacientes têm risco aumentado de carcinoma duodenal (usualmente na ampola de
Vater ou abaixo dela)?
Síndrome de Gardner e doença celíaca (sprue não-tropical). Esses tumores podem ser polipóides, ulcerados ou
anulares.
15. Qual é o tumor primário do intestino delgado que produz uma síndrome característica deflushing e diarreia?
É o tumor carcinóide (Figura 28.9), que surge das células argentafins e cresce inicialmente como um nódulo
intramural no íleo distai. O tumor invade a serosa e o mesentério, n citando a uma reação desmoplástica, que leva a
adesões, fixações e obstrução de alças de ntestino delgado adjacente. A síndrome carcinóide deflushing, diarreia, e,
ocasionalmente, o broncoespasmo são achados tardios ínfreqüentes.
- í G URA 26.9 Um tumor carcinóide separa as alças do intestino
- cado. Há pregas do intestino delgado espiculadas, com
-.veto de corda no quadrante inferior direito.
Que percentagem de adenocarcinomas do intestino delgado são encontrados no duodeno, jejuno e no íleo?
• Duodeno, 40% (Figura 28.10).
• Jejuno, 35%.
• íleo, 25%.
190
FIGURA 28.10 Adenocarcinoma levando a intenso estreitamento da luz e destruição da mucosa na quarta porção do duodeno.
17. Qual é o aspecto típico do adenocarcinoma do intestino delgado nos estudo-baritados?
Uma massa infiltrativa, circunferencial com ou sem dilatação proximal. Os tumor- -duodenais são polipóides
algumas vezes.
18. Que síndromes poliposas mais comumente envolvem o intestino delgado?
1. Síndrome de Peutz-Jegher.
2. Doença de Cowden.
3. Síndrome de Cronkhite-Canada.
4. Síndrome de Gardner (tumor desmoicno mesentério).
19. Quais são os dois tumores que mais comumente causam de metástases hematogé-nicas para o intestino
delgado?
O melanoma e o carcinoma broncogênico.
20. Qual é a distribuição do linfoma no intestino delgado?
Os linfomas do intestino delgado são mais comuns distalmente que proximalmentt de modo paralelo à
distribuição do tecido linfóide no intestino delgado.
21. Quais são os aspectos visuais de linfoma no intestino delgado?
• Perda do padrão mucoso com estreitamento segmentar, forma infiltrativa.
• Uma massa com uma coleção amorfa de bário em comunicação com o lúmen de uma alça anormal do intestino
delgado; forma endoexoentérica.
• Nódulos difusos; com ou sem úlceras (Figura 28.11).
• Dilatação aneurismática.
22. Cite dois tumores encontrados no apêndice.
Mucocele e carcinóide.
23. Os carcinomas colorretais geralmente têm uma lesão precursora?
Sim, a maioria dos carcinomas colorretais surgem de adenomas preexistentes. Isso é conhecido como "sequência
adenoma-carcinoma". Então, a incidência e a mortalidade de carcinoma colorretal pode ser reduzida interrompendo-se
essa sequência diagnosticando-
191
FIGURA28.il Múltiplos nódulos no intestino delgado de um paciente com linfoma.
-o pólipos nos enemas com duplo contraste (Figura 28.12) ou colonoscopia, seguido de
-\ilipectomia endoscópica. Apesar de a maioria dos adenomas provavelmente nunca voluir para carcinoma,
aproximadamente 5% dos adenomas endoscopicamente resseca-jos contêm carcinoma invasivo. O tempo que um
adenoma requer para evoluir para um .arcinoma é muito variável, mas, usualmente a está em torno de 10 a 15 anos.
FIGURA 28.12 Pólipo peduncu-lado da porção média do cólon sigmóide visto em um enema com duplo contraste.
24. Quais são os tipos histológicos de adenoma colônico?
• Tubular, 75%.
• Tubuloviloso, 15%.
• Viloso, 10%. Estes têm a maior incidência de malignização.
25. Que fatores determinam o risco de malignização em um pólipo adenomatoso?
O tamanho, o tipo histológico e o grau de displasia epitelial. A incidência de malignização invasiva é
menor que 1% em adenomas menores que l cm, 10% em adenomas medindo de l a 2cm e mais que 30% em
pólipos adenomatosos maiores que 2 cm.
26. Quais são as duas maiores síndromes poliposas que envolvem o cólon?
1. Síndrome poliposa adenomatosa familiar, que inclui a polipose familiar colônica e síndrome de Gardner.
2. Síndrome poliposa hamartomatosa, incluindo síndrome de Peutz-Jegher, síndrome de Cowden, síndrome de
Cronkhite-Canada e polipose juvenil.
27. Além de pólipos adenomatosos precursores, que condições são associadas com um aumento da incidência do
carcinoma do cólon?
1. História pessoal ou familiar de pólipos ou carcinoma colorretais.
2. Colite crónica ulcerativa. Em pacientes com pancolite, a incidência geralmente começa a aumentar após o
paciente ter colite ulcerativa por 10 anos e cerca de 10% dos pacientes desenvolvem carcinoma a cada década.
28. Quais são as duas classificações de carcinoma de cólon mais comumente usadas?
1. Classificação de Duke modificada.
2. A classificação de TNM (tumor, linfonodos e metástases).
29. Quais são os diferentes aspectos radiográficos do carcinoma do cólon nos enemas baritados?
• Pólipos
• Massas polipóides (Figura 28.13)
• Estreitamento circunferencial - mordida da maçã ou lesão em anel de guardanapo (Figura 28.14)
• Lesões em placa, produzindo linhas anormais ou padrão superficial reticularmente viloso.
FIGURA 28.13 Massa polipóide lubulada no cólon transverso, produzida por adenocorcinoma.
FIGURA 28.14 Estreitamento em mordida de maçã do cólon ascendente proximal ligado a adenocarcinoma
• Forma de linite plástica, com uma longa área de estreitamento com margens afiladas.
193
30. Qual é a percentagem de pacientes com carcinoma colorretal que apresentam carcinomas sincrônicos?
É de 5%. Além disso, cerca de um terço a um quarto tem pelo menos um pólipo adenomatoso sincrônico.
Então, o cólon inteiro deve ser estudado cuidadosamente para verificar-se a presença de múltiplas lesões.
31. Que metástases para outros órgãos mais comumente envolvem o cólon e como fazem isso?
A disseminação para o cólon ocorre por invasão direta de carcinomas de ovário (Figura 28.15), útero, rins,
próstata, cérvix e vesícula biliar; por disseminação intraperito-neal de carcinomas de ovário, estômago, pâncreas e
cólon; e por metástases embólicas de melanoma e carcinomas do pulmão e mamas.
FIGURA 28.15 Perfil do reto mostra metástases para a parede anterior do retossigmóide de carcinoma endo-metrióide do ovário.
32. Quais são os locais e as formas mais frequentes do linfoma colônico?
O ceco e o reto são os locais mais frequentes. Pequenos nódulos são vistos em 45% dos casos, mas outras
manifestações incluem grandes massas intraluminais ou intramurais (Figura 28.16), estenoses focais e grandes
massas extrísecas.
1. Freeny PC, Stevenson GW: Margulis and Burhenne's Alimentary Tract Radiology, Sth ed. St. Louis, MosbyYear Book, 1994.
2. Gore RM, Levine MS, Laufer I: Textbook of Gastrointestinal Radiology. Filadélfia, W.B. Saunders, 1994.
194
FIGURA 28.16 Linfoma da parede medial do ceco com uma grande massa mural (setas).
29. VESÍCULA BILIAR E DOENÇAS BILIARES
Douglas S. Kats, M.D.
1. Qual é o melhor método para diagnosticar cálculos na vesícula biliar?
Os cálculos na vesícula biliar são frequentes na população e são encontrados inciden-talmente em radiografia
simples de abdómen, em ultra-sonografia e menos frequentemente em TC (Figura 29.1). O melhor método diagnóstico
é o ultra-som, por ser não-invasivo e ter grande acurácia. O cálculo na ultra-sonografia é ecogênico: aparece
como uma estrutura branca com sombra acústica posterior. Os cálculos em geral são móveis, sendo menos
frequentemente fixos à parede da vesícula biliar. De modo ocasional, um cálculo muito grande pode dificultar a
visualização do interior da vesícula.
2. Qual é a percentagem de cálculos biliares visíveis em radiografias simples?
Apenas 20% deles.
3. Quais são os achados ultra-sonográficos em colecistites? (Figura 29.2)
Os dois sinais mais específicos de colecistite são a presença de cálculos e o sinal de Murphy sonográfico, que é
dor na área da vesícula biliar, demostrado pelo ultra-som. Sinais adicionais são líquido perivesicular e
espessamento da parede cística acima de 3 mm. Ocasionalmente, um cálculo pode estar impactado no infundíbulo
cístico.
195
FIGURA 29.1 Um grande cálculo é mostrado na vesícula b i lia r. Há sombra acústica posterior (seta).
F I G U R A 29.2 Colecistite aguda ao ultra-som. A parede cística esta espessada significativamente (entre os sinais +) e lia barro biliar na
vesícula, (."álculos foram vistos (não mostrados) e o sinal de Murphy estava presente durante o exame.
4. Que outro método de imagem pode estabelecer o diagnóstico de colecistite?
Um exame de medicina nuclear chamado HIDA, nome do primeiro radiofármaco utilizado neste exame.
Como o ultra-som, é muito acurado para estabelecer ou excluir o diagnóstico de colecistite aguda.
5. Qual dos dois métodos é preferível, o HIDA ou o ultra-som?
A escolha depende da preferência institucional, do custo relativo dos procedimentos e da facilidade de se obter
o exame, particularmente fora do horário comercial. Em algumas circunstâncias, tais como quando o ultra-som é
realizado primeiro, mas está equivocado, os estudos podem ser complementares. A ultra-sonografia mostra melhor
a anatomia e pode fazer um diagnóstico diferencial caso a vesícula biliar esteja normal. O HIDA demonstra melhor
os aspectos fisiológicos.
196
6. Como se realiza o HIDA (Figura 29.3)?
O radiofármaco é injetado endovenosamente e é captado pelo fígado e pelo sistema biliar de forma seletiva.
Imagens do quadrante superior direito do abdómen são obtidas seriadamente. Os pacientes devem estar em jejum
nas últimas quatro horas de estudo. Normalmente, a vesícula fica preenchida pelo HIDA; isso exclui colecistite
aguda, pois demonstra um dueto cístico pérvio. Se a vesícula não se encher com o HIDA e o intestino delgado sim,
pode ser administrada morfina endovenosa, que contrai o esfíncter de Oddi e a vesícula, se normal, irá encher-se com
HIDA. Se a vesícula não for preenchida com o HIDA, o dueto cístico estará obstruído e irá ser diagnosticada uma
colecistite aguda.
l HOUR
A
B
FIGURA 29.3 A- Exame normal HIDA, A vesícula biliar está preenchida com HIDA (setas). 8- Colecistite aguda. O dueto biliar comum e o
duodeno estão preenchidos com HIDA, mas a vesícula não, apesar da admistração de morfina.
7. Quais são as causas de falsos-positivos e falsos-negativos nos exames com HIDA?
Se o paciente estiver se alimentado, a vesícula biliar estará contraída e não captará o HIDA, sendo o estudo falsopositivo para colecistite aguda. Se estiver em jejum prolongado, a vesícula estará muito cheia com bile ou barro biliar
e não captará o HIDA, sendo também falso-positivo. Se o paciente for portador de colecistite crónica, a vesícula
pode não se encher nas imagens iniciais, mas irá encher-se nas tardias. Uma pequena percentagem de portadores de
colecistite aguda podem apresentar falso-negativo porque o dueto cístico não está obstruído. Nesses casos, se o
índice de suspeita for alto, pode-se realizar ultra-sonografia e, se este também for negativo, realizar segmento ultrasonográfico.
8. Como é diagnosticada e tratada a colecistite alitiástica?
A colecistite pode desenvolver-se sem a presença de cálculos. Os pacientes hospitalizados, como os internados
em UTIs coronarianas, são mais predispostos a desenvolver essa condição, que pode ser devida à isquemia. A
colecistite alitiástica pode ser diagnosticada por ultra-som ou por HIDA, mas a acurácia destes dois exames é menor
que nos casos de colecistite aguda litiásica. Se um paciente com colecistite alitiásica confirmada ou
197
ûspeita não tem condições clínicas de se submeter a uma colecistectomia, pode-se fazer drenagem percutânea,
colocando-se um dreno guiado por exame de imagem (ultra-som, por exemplo).
9. Cite algumas das complicações da colecistite que podem ser vistas ou sugeridas pelo ultra-som.
1. Colecistite gangrenosa
2. Colecistite enfisematosa
3. Perfuração da vesícula biliar
4. Abscesso hepático ou pericolecístico
10. A TC é um bom exame para o diagnóstico de colecistite aguda?
Não, pois pode ser negativa em casos de colecistite aguda. Entretanto, não é raro que a TC seja realizada em
casos de febre e/ou dor abdominal inespecíficos, e então o diagnóstico pode ser sugerido ou realizado por TC.
É um bom exame para esclarecer complicações de colecistite aguda, tais como abscesso hepático ou pericolecístico
(Figura 29.4).
FIGURA 29.4 Colecistite aguda vista na TC. A vesícula biliar está distendida, com sua parede espessada e com contraste endovenoso (setas);
há i n fla m aç ã o significativa na gordura pericolecística (pontas das setas).
11. Quais são outras causas de espessamento da parede da vesícula biliar?
Cirrose, ascite, hipoproteinemia, hepatite, adenomiomatose e neoplasias da vesícula biliar.
12. Uma massa de tecidos moles é visualizada na vesícula biliar ao ultra-som e não se move conforme o paciente
muda de posição. Quais são os diagnósticos diferenciais?
Se a massa for menor ou igual a 5 mm e não produzir sombra acústica, poderá ser um pequeno cálculo aderido à
parede, um pólipo ou barro biliar aderido. Massas maiores que l cm devem ser consideradas malignas até que se
prove contrário (Figura 29.5).
13. Quais são as outras apresentações de câncer de vesícula?
Além de uma massa de tecidos moles, o câncer da vesícula biliar pode apresentar-se como um espessamento
da parede cística focal ou difuso. Pode haver invasão por
198
FIGURA 29.5 Imagem ultra-sonográfica da vesícula biliar que mostra dois pólipos. Não há sombra acústica posterior e os pólipos são muito menos
ecogênicos que os cálculos.
contiguidade de estruturas adjacentes, principalmente do fígado e metástases. A associação com cálculos é
frequente. O diagnóstico é feito por exame anátomo-patológico da vesícula após colecistectomia.
14. Qual é o prognóstico de um paciente com câncer de vesícula biliar?
Muito desfavorável.
15. Calcificações na parede da vesícula biliar são vistas em radiografia simples ou na TC. Qual é o diagnóstico e o
que deve ser feito (Figura 29.6)?
Tal calcificação é conhecida como vesícula em porcelana e é fortemente associada com câncer de vesícula. Deve-se
realizar colecistectomia.
FIGURA 29.6 Radiografia simples do quadrante superior direito do abdómen revelando calcificação da parede da vesícula biliar
(vesícula em porcelana)
16. A radiografia simples ou a TC mostram ar na parede da vesícula. Qual é o diagnóstico?
Colecistite enfisematosa (Figura 29.7).
17. Qual é a causa mais comum de colecistite enfisematosa?
Em cerca de um terço dos casos, diabéticos idosos têm predisposição para desenvolver esta condição. Os pacientes
podem estar doentes no momento do diagnóstico ou apresentar esse quadro clínico logo após o exame radiológico.
199
FIGURA 29.7 Radiografia de abdómen superior mostra colecistite enfisematosa, com gás na parede da vesícula e nível líquido em seu interior.
18. Qual é o melhor método para diagnóstico de cálculo de colédoco?
O melhor exame inicial é a ultra-sonografia, embora não tenha alta acurácia. A dilatação dos duetos biliares é
frequentemente vista se o cálculo estiver obstruindo o dueto comum, embora seja difícil visualizar diretamente o
cálculo em muitos pacientes. Uma colangiografia retrógrada endoscópica (CRÉ) pode ser realizada, porém é
relativamente invasiva. Um cálculo é visto na CRÉ como falha de enchimento. Nesse método, pode-se tentar
manobras terapêuticas como remoção do cálculo após papilotomia. Um exame menos invasivo que tem mostrado
excelentes resultados no diagnóstico de coledocolitíase é a colangiografia com ressonância magnética. Utilizando
imagem T2, sem administração de qualquer contraste, a bile atua como contraste intrínseco, com os cálculos
aparecendo como falhas de enchimento. A colangiografia com ressonância magnética pode ser realizada sem
qualquer preparo especial. A TC sem contraste também pode ser utilizada para detectar coledocolitíase.
19. Qual é o melhor exame para a detecção de dilatação dos duetos biliares e quais são os diagnósticos diferenciais
deste achado?
A ultra-sonografia é o melhor exame inicial. Além de cálculos no dueto biliar comum, outras causas de dilatação
dos duetos biliares incluem estenoses biliares benignas e tumores biliares primários ou pancreáticos e metástases.
20. Que outros exames podem ser realizados para detectar obstrução biliar?
A TC pode ser utilizada para constatar obstrução tumoral ou para estadiamento de tumor visto com ultra-som.
A colangiografia com ressonância magnética demonstra
cálculo dueto comum ou estenose de via biliar. Para confirmar o diagnóstico e a terapia a CRÉ é o próximo passo
(Figura 29.8). Se não for possível realizar a CRÉ, uma colangiogra-fia trans-hepática percutânea (CTHP) é uma
alternativa, mas é mais invasiva que a CRÉ, pois o fígado é puncionado com uma agulha. O ultra-som endoscópico
pode ser usado para examinar a via biliar próxima ao estômago e ao duodeno.
FIGURA 29.8 A CPRE revela um cálculo no dueto biliar comum (setas).
21. Como um tumor primário da via biliar - um colangiocarcinoma - aparece em um exame de imagem?
O colangiocarcinoma pode ter seu diagnóstico dificultado porque sua apresentação pode ser insidiosa. Pode ter
uma variedade de formas, desde mama polipóide ou uma estenose irregular no dueto colédoco até uma obstrução
na confluência dos duetos hepáticos (tumor de Klatskin) ou uma massa na periferia hepática que leva a confundi-lo
com um tumor primário do fígado. O prognóstico é frequentemente desfavorável, e a única chance de cura é a
ressecção precoce (Figura 29.9).
22. Quais são algumas das complicações da colecistectomia laparoscópica e como elas podem ser diagnosticadas
com imagem?
A colecistectomia laparoscópica é o método de escolha para remoção de vesícula biliar, mas uma variedade
de complicações pode ocorrer. O dueto biliar comum pode ser lesado; pode-se observar dilatação biliar ao ultrasom, o diagnóstico diferencial é com cálculo residual. A CRÉ ou HIDA são utilizados para o diagnóstico. Pode-se
suspeitar de fístula biliar e, então, utilizar o exame com HIDA. Outras complicações incluem abscesso, hematomas,
perda de cálculos na cavidade peritoneal (servem como fonte de infecção) e, raramente, infarto hepático. Tais
complicações podem ser detectadas por TC, ultra-sonografia e CRÉ (Figura 29.10).
1. Choledocholithiasis: Evaluation with MR cholangiography. AIR 167:1441-1445, 1996.
2. Datz FL: Handbook of Nuclear Medicine, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1993.
3. Glenn F, Becker CG: Acute acalculous cholecystitis. Ann Surg 195:131-136, 1982.
201
FIGURA 29.9. Uma colangiocarcinoma produz estenose irregular do dueto hepático comum (setas) na CRÉ.
FIGURA 29.10 Homem de 54 anos, após colecistectomia laparoscópica com dor contínua no quadrante superior direito. Há coleção líquida
(setas) contígua ao leito da vesícula biliar. Um exame com HIDA (não mostrado) confirmou fístula biliar.
6.
Jeffrey RB Jr, Rails PW: CT and Sonography of the Acute Abdómen, 2nd ed. Filadélfia,
Lippincott-Raven, 1996, pp 74-121. Krishnamurthy GT, Turner FE: Pharmacokinetics and clinicai application of
technetium-99m-labeled hepatobiliary agents. Semin Nucl Med 20:130-149, 1990. Ralls PW, Colletti PM, Lapin SE, et ai: Real-time sonography in
suspected acute cholecystitis.
Radíology 155:767-771, 1985.
202 DOUGLAS S. KATZ, KEVIN R. MATH & STUART A. GROSKIN_______________
30. DOENÇAS INFLAMATÓRIAS DO INTESTINO
Robert ]. Botash, M.D., e Douglas S. Katz, M.D.
1. A Figura 30.1 mostra uma radiografia frontal do intestino delgado de um trânsito intestinal de uma mulher de
29 anos com dor crónica do quadrante inferior direito, diarreia e perda de peso. Note o estreitamento tubular
do íleo terminal com perda do padrão mucoso normal. Qual é o diagnóstico mais provável?
Doença de Crohn (enterite regional).
FIGURA 30.1 Sinal do cordel. A fibrose do íleo terminal resulta em formação de estenose (setas).
2. Quais são as duas considerações fundamentais na doença inflamatória intestinal?
A doença de Crohn e a colite ulcerativa. É comum que elementos das duas patologias estejam presentes, clínica e
histologicamente.
3. Que parte do intestino delgado é mais comumente afetada pela doença de Crohn?
O íleo terminal, apesar de qualquer parte do trato gastrintestinal poder ser envolvida. A doença de Crohn é um
distúrbio inflamatório, crónico, de etiologia desconhecida que surge mais comumente na segunda e na terceira
décadas de vida.
4. Qual é o significado das lesões "saltatórias" na doença de Crohn?
A doença de Crohn é caracterizada por processo granulomatoso descontínuo ou segmentar com inflamação
difusa transmural do intestino. As áreas envolvidas podem ser separadas por segmentos radiograficamente normais.
SEGREDOS EM RAOIOUX - I \
5. O que produz o aspecto de "pedra de calçamento" do intestino na doença de Crohn?
Úlceras lineares longitudinais e transversais produzem um aspecto de pedras de calçamento da mucosa
(Figura 30.2).
FIGURA 30.2 Ulcerações transversais do íleo terminal produzem aspecto de pedra de calçamento.
6. O que é o "sinal do colar"?
203
Inflamação progressiva e fibrose resultam em rigidez e em formação de estenoses, as quais são referidas como
sinal do colar (Figura 30.1). Além disso, podem ocorrer fístulas entre alças intestinais adjacentes (Figura 30.3) ou em
fundo cego, resultando em formação de abscessos.
7. Onde ocorre a inflamação intestinal na colite ulcerativa?
Inflamação está confinada à mucosa. A doença começa no reto e pode espalhar-se proximalmente para o
cólon em graus variados.
8. As lesões saltatórias são vistas na colite ulcerativa?
Não. O envolvimento do cólon é contínuo e simétrico.
9. O que é ileíte de refluxo?
São alterações inflamatórias reativas no íleo terminal ligadas a um "refluxo" do cólon inflamado. A válvula
íleocecal pode tornar-se fixa na posição aberta. Em contraste, pacientes com doença de Crohn frequentemente têm
estenose ou espasmo do íleo terminal, o que produz o sinal do colar.
10. O restante do intestino delgado é envolvido na colite ulcerativa?
Não. Apenas a porção mais distai do íleo terminal está envolvida, como anteriormente descrito.
FIGURA 30.3 A inflamação transmural resultou em formação de uma fístula (setas) entre o intestino delgado e o cólon.
11. Que outras localizações típicas do trato gastrintestinal são envolvidas pela doença de Crohn?
Em geral, em adição ao íleo terminal, o intestino grosso proximal (região cecal) está envolvido. Menos
comumente, outras áreas do intestino delgado são afetadas. Poucas vezes o estômago e o esôfago são afetados; se
eles estiverem envolvidos, quase sempre há ou houve doença em locais mais típicos também.
12. Como são chamadas as úlceras superficiais típicas vistas na doença de Crohn?
São chamadas úlceras afitosas. Podem ser achadas em qualquer parte da faringe ao reto.
13. Como são chamadas as ulcerações precoces típicas na colite ulcerativa?
São chamadas úlceras "em botão de camisa" (Figura 30.4). Elas são mais profundas que a úlcera aftosa porque
a submucosa está envolvida.
14. O que é megacolon tóxico? Em que doença inflamatória intestinal é geralmente encontrado?
O megacolon tóxico é uma distensão gasosa significativa do cólon (Figura 30.5), que pode progredir para
perfuração. Essa condição, ocasionalmente vista na colite ulcerativa, pode ser sugerida na radiografia simples. A
suspeita de megacolon tóxico é uma contra-indicação para o enema baritado.
15. O que são pseudopólipos?
A mucosa regenerativa hiperplásica e inflamada resulta em formação de pseudopólipos, que é típica de colite
ulcerativa relativamente tardia (Figura 30.6).
FIGURA 30.4 Ulceras em botão de camisa.
205
FIGURA 30.5 Megacólon tóxico. A dilatação do cólon é vista neste paciente com colite ulcerativa fulminante.
16. O que significa cólon em "lead-pipe"!
A fibrose progressiva na colite ulcerativa causa encurtamento e rigidez do cólon com perda do padrão de
haustração (Figura 30.7).
17. Os pacientes com doenças inflamatórias intestinais têm risco aumentado de desenvolver carcinoma do cólon?
Sim, especialmente na colite ulcerativa, mas o risco também é aumentado na doença de Crohn. Tais
carcinomas podem ser difíceis de detectar, tanto endoscopica quanto radiograficamente.
206
FIGURA 30.6 (Esquerda). Pseudopólipos aparecem como defeitos de enchimento no cólon. FIGURA 30.7 (Direita). Encurtamento e
perda das haustrações na fase fibrótica de colite ulcerativa.
18. Que patologia biliar os pacientes com doença inflamatória intestinal são predispostos a desenvolver?
Colangite esclerosante, que é mais tipicamente associada com colite ulcerativa e é também um fator de risco
para desenvolvimento de colangiocarcinoma.
19. Que patologias formadoras de litíase os pacientes com doença inflamatória do intestino têm risco de
desenvolver (especialmente na doença de Crohn)?
Podem desenvolver litíase biliar e do trato urinário.
20. Que exames radiográficos são úteis na avaliação das doenças inflamatórias do intestino?
Enema baritado (deve ser usado cuidadosamente durante doença ativa; contra-indicado para megacólon
tóxico) - para avaliação da extensão da doença colônica e complicações tipo carcinoma. Trânsito intestinal para avaliação do intestino delgado, especialmente do íleo. TC - para detectar complicações tais como fístula e
formação de abscesso. CPER - colangiopancreatografia endoscópica retrógrada - para avaliação de suspeita de
colangite esclerosante.
21. Que condições fora do trato gastrintestinal podem ser vistas nas doenças inflamatórias intestinais?
Sacroileítes
Irites ou uveítes
Achados cutâneos, como eritema nodoso.
207
1. Bartram Cl, Laufer I: Inflammatory bowel disease. In Lauíer I, LevineMS (eds): Double Contrast Gastrointestinal Radiology, 2nd
ed. Filadélfia, W.B. Satmders, 1992, pp 579-645.
2. McNally PR: GI/Liver Secrets. Filadélfia, Hanley & Belfus, 1996, pp 383-385.
31. CALCIFICAÇÕES ABDOMINAIS
Robert J. Botash, M.D., e Douglas S. Katz, M.D.
í. Descreva os achados na radiografia de abdómen (Figura 31.1) de uma mulher de 43 anos de idade, obesa, com
dor no quadrante superior direito com irradiação dorsal.
Duas calcificações laminadas e esféricas podem ser vistas no quadrante superior direito.
FIGURA 31.1 Presença de calcificações laminares no quadrante superior direito.
2. Uma colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com injeção de contraste iodado hidrossolúvel no
dueto biliar comum confirma calcificação no interior da vesícula biliar. Qual é o diagnóstico definitivo?
É colelitíase. As causas de calcificações em radiografias de abdómen geralmente podem ser determinadas
pela sua forma, tamanho e localização (Figura 31.2). Quando o sítio da localização corresponde ao local dos
sintomas, estudos de imagens adicionais podem ser utilizados apenas para confirmação diagnostica e avaliação
secundária.
3.
Qual é a percentagem aproximada de cálculos biliares radiotransparentes (isto é, que não são vistos em
radiografias simples)?
Cerca de 80%. Apenas 20% contêm cálcio suficiente para serem visualizados. Cálculos biliares são arredondados,
quando únicos, e facetados, quando múltiplos.
FIGURA 31.2 CPRE mostrando vesícula biliar com contraste circundando estruturas vistas na radiografia simples (pontas das setas).
(Setas = dueto biliar comum).
4. O que é vesícula de porcelana?
Esse termo refere-se à vesícula biliar com calcificação extensa de sua parede (Figura 31.3).
FIGURA 31.3 Calcificação periférica difusa da parede da vesícula biliar.
5. As vesículas de porcelana são ressecadas usualmente. Por quê?
Porque há uma alta incidência de neoplasia em vesículas de porcelana (já existentes no momento do diagnóstico
ou ocorrendo no futuro).
6. Qual é o diagnóstico para a Figura 31.4?
O diagnóstico é pancreatite crónica. As calcificações pancreáticas são patognomônicas de pancreatite crónica. São
mais presentes na cabeça do pâncreas, podendo estender-se pelo corpo e pela cauda.
209
FIGURA 31.4 Calcificações no abdómen médio, compatíveis com pancreatite crónica.
7. Que estrutura é vista na Figura 31.5?
Calcificações arteriais presentes na artéria esplénica (pontas das setas), artérias ilíacas (setas) e artérias renais
(setas vazadas). A artéria esplénica geralmente segue um curso sinuoso no quadrante superior esquerdo. As
calcificações venosas (flebolitos) são frequentemente vistas na pelve e não têm qualquer consequência.
FIGURA 31.5. Calcificações difusas de diversas estruturas. Um cateter de diálise é visto no quadrante inferior direito.
8. Que percentagem de cálculos do trato urinário são visíveis em radiografia simples?
Cerca de 80%. Eles podem ser vistos nos rins, nos ureteres ou na bexiga.
9. Qual é o exame de imagem mais sensível para calcificações abdominais?
A TC é muito mais sensível que a radiografia simples.
10. Uma TC mostra poucas e pequenas calcificações no fígado e no baço. Qual é o diagnóstico?
Este achado frequente na TC está relacionado em geral à infecção prévia de histoplas-mose (geralmente
assintomática), muitas vezes sem quadro clínico significativo.
11. Uma área focal de calcificação radiada (em forma de sol) é vista no fígado em TC e em radiografia simples.
Qual é o diagnóstico?
Hemangioma. Embora seja uma lesão benigna do fígado, é comum (quase sempre assintomática) e, em raras
ocasiões, pode calcificar-se em padrão radiado. Esse padrão de calcificação é diagnosticado de hemangioma.
12. Cite outras causas de calcificação hepática.
• Infecções prévias e doenças granulomatosas (por exemplo, bacteriana)
• Outras infecções menos comuns (micobactérias atípicas, Pneumocystis carinni [em pacientes com AIDS] ou
equinococos).
• Traumas antigos
• Metástases (tumores produtores de mucina, tais como tumores colorretais)
• Neoplasias malignas primárias do fígado
13. Cite outras causas de calcificações esplénicas.
O diagnóstico diferencial é semelhante ao da calcificação hepática: traumas antigos ou infecções, metástases, lesões
primárias benignas, tais como hemangiomas e cistos (primários ou secundários a traumas remotos).
14. As lesões pancreáticas malignas calcificam?
O adenocarcinoma do pâncreas nunca calcifica. Outros tumores menos comuns do pâncreas, benignos e
malignos (por exemplo, diversos tumores císticos do pâncreas), podem conter calcificações.
15. Uma área de calcificação marginal é vista adjacente à coluna lombar, fora da linha média em uma radiografia
frontal de abdómen. Qual é o diagnóstico provável? O que pode ser feito?
O diagnóstico pode ser calcificação da aorta, que pode ou não estar dilatada. Se as paredes da aorta estiverem
paralelas e o vaso não aparentar dilatação, descarta-se a possibilidade de aneurisma. Entretanto, se apenas uma
parede for vista, pode ou não tratar-se de um aneurisma. Se o paciente estiver assintomático, o exame mais eficaz
(e menos dispendioso) é o ultra-som, que exclui rapidamente o diagnostico de aneurisma.
16. Quais são as causas mais comuns de calcificação das adrenais?
• Hematoma antigo (por exemplo, hemorragia em recém-nascido ou devido a trauma ou anticoagualação).
• Infecções antigas, tipicamente tuberculose ou infecções granulomatosas.
• Calcificações são incomuns em tumores adrenais.
SEGREDOS EM RADIOI.OCIA
211
l". Focos difusos de calcificação podem ser vistos na parede abdominal. Quais são as possibilidades diagnosticas?
• Condições sistémicas com depósito de cálcio (por exemplo, vários estados de hipercalcemia).
• Inrartos da parede abdominal, como os causados por nematodos.
• Doenças musculares, como dermatomiosites.
l
Eisenberg RL: Diagnostic Imaging in Internai Medicine. Nova York, McGraw-Hill, 1985, pp
726-736. 2. Freedman M: Calcium deposits in the abdómen. In Freedman M (ed): Clinica] Imaging: An
Introduction to the Role of Imaging in Clinicai Practice. Nova York, Churchill Livingstone,
1988.
IV. Radiologia do Trato Geniturinário
32. TRATO GENITURINÁRIO: ANATOMIA NORMAL,
VARIAÇÕES NORMAIS E PROCEDIMENTOS
RADIOGRÁFICOS BÁSICOS
Douglas S. Katz., M.D., e Steven Perlmutter, M.D.
1. Qual é o estudo radiográfico mais simples do trato urinário?
É a pielografia intravenosa (PIV), também conhecida como urografia intravenosa (UIV) ou urografia
excretora.
2. Como uma PIV é executada?
Uma radiografia inicial do abdómen e pelve é obtida. Um cateter ou uma agulha butterfly é então
colocado em uma veia periférica (antecubital), e o contraste iodado é injetado manualmente. Imediatamente
após a injeção do contraste, são obtidas radiografias seriadas, seguidas por filmes adicionais pêlos próximos
30 minutos ou mais.
3. Por que a PIV é adaptada pelo radiologista?
Para solucionar um problema clínico em particular. Por exemplo, se a história for hematúria em um
paciente idoso, são obtidas planigrafias dos rins. Elas borram a anatomia em frente e atrás de uma profundidade
específica do paciente, seguindo o plano tecidual selecionado para este ser visto melhor. Nesse cenário clínico,
a bexiga deve ser radiografada tanto cheia como vazia para a procura de um tumor vesical. Se uma criança
for examinada com uma PIV, não há necessidade para planigrafias; o melhor é obter o mínimo de radiografias
possíveis para limitar a dose de radiação.
4. Qual é o propósito de uma radiografia simples em uma PIV?
A radiografia simples é usada para examinar os ossos, o padrão aéreo intestinal e os tecidos moles. Em particular, a
presença de quaisquer calcificações no trato urinário deve ser notada, porque podem ser subsequentemente
obscurecidas pelo material de contraste. Se houver suspeita de uma possível calcificação renal, pode ser útil
obter radiografias em oblíqua (angulando 45 graus longe da linha média frontal) para determinar se a
calcificação está realmente dentro do rim. Uma calcificação renal recobre o rim em todas as projeções, uma vez que
uma calcificação fora do rim se projeta para fora do mesmo em uma incidência oblíqua.
5. Qual é o objetivo do dispositivo de compressão que pode ser usado durante uma PIV?
O dispositivo de compressão usualmente consiste de um cinto com dois balões infláveis colocados na
parede abdominal anterior, recobrindo os ureteres, durante a PIV.
214
Este é usualmente aplicado após os ureteres serem visualizados, para distender os ureteres proximais e os sistemas
coletores para melhor visualização.
6. Liste as contra-indicações da aplicação de um dispositivo de compressão durante uma PIV.
• Obstrução do trato urinário
• Aneurisma abdominal
• Cirurgia abdominal recente
• Além disso, o dispositivo não é necessário em crianças
7. Identifique as estruturas a seguir nas urografias normais (Figura 32.1): rim, ureter, bexiga, cálice menor, cálice
maior e pelve renal.
FIGURA 32.1 Pielografia intravenosa normal. Os rins, cálices menores (pequenas setas pretas), cálices maiores (setas grandes),
pelve renal (setas br a nca s ) , ureter es proximais (setas brancas duplas), ureteres distais (setas brancas triplas) e bexiga (C) são
demonstrados.
8. Qual é a orientação normal dos rins no corpo?
Normalmente, os rins são paralelos aos músculos psoas; assim, os pólos inferiores dos rins estão anteriores e
laterais aos pólos superiores.
9. E então?
Muitas variantes do padrão normal existem. O desvio do eixo normal sugere que uma massa pode estar
deslocando o rim ou o ureter. As variantes do padrão normal incluem má
215
rotação ou não-rotação durante a ascensão embriologica do rim. Massas que mudam o eixo renal podem surgir do rim
ou das estruturas adjacentes.
10. Um único rim é visto no abdómen em um estudo por TC (Figura 32.2A). Quais são
as possibilidades diagnosticas?
Rim único congénito (outras anomalias geniturinárias associadas são comuns)
Um segundo rim pode estar presente em uma localização ectópica, como na pelve (Figura 32.2B) ou, raramente,
no tórax.
• Ressecção prévia de um rim.
• Hipoplasia ou atrofia renal
• Rim não-funcionante (secundário à obstrução, trauma ou oclusão da artéria ou da veia renal)
FIGURA 32.2 No abdómen, um rim direito está presente, porém, não há rim esquerdo (A). Um rim esquerdo pélvico é identificado nas
imagens inferiores do mesmo paciente (B). Note os múltiplos cistos renais simples.
11. O que é um rim em ferradura?
Um rim em ferradura é uma fusão anormal na qual os pólos inferiores dos rins se fundem, cruzando a linha
média. O tecido de conexão pode ser funcionante ou não-funcionante (por exemplo, tecido fibroso). Os rins em
ferradura são reconhecidos por uma mudança em sua orientação - os pólos inferiores estão mais próximo da linha média
do que os pólos superiores, o que é o inverso do normal (Figura 32.3).
FIGURA 33.3 Rim em ferradura em uma criança de oito anos de idade. Os pólos inferiores estão localizados medialmente; os ureteres projetamse anteriormente, e estão curvados ao redor da ponte do tecido que está conectando os rins.
12. O que significa um rim em ferradura, uma vez que é uma variante do padrão normal?
Rins em ferradura são mais suscetíveis a lesões traumáticas. Uma vez que os ureteres proximais devem
obrigatoriamente passar por cima do tecido conector entre os pólos renais inferiores, há muitas vezes drenagem
insuficiente. A estase de urina predispõe o rim à infecção e a cálculos.
13. O que é um ureter retrocaval (Figura 32.4)?
Em alguns pacientes, o ureter proximal segue um curso anormal, enganchando atrás e então medialmente à veia
cava inferior. Pode haver obstrução do ureter, em geral envolvendo o direito, causada pelo desenvolvimento
anómalo da veia cava inferior.
FIGURA 32.4 Ureterografia retrógrada à direita revela um ureter retrocaval. Note o estreitamento do ureter no ponto aproximado onde ele
cruza o músculo psoas.
217
14. O que representa uma "corcova de dromedário"?
Às vezes, o baço causa uma impressão na porção látero-superior do rim esquerdo, a qual é referida como
corcova de dromedário (Figura 32.5). Isso deve ser reconhecido como uma variação do padrão normal nãosignifictiva.
FIGURA 32.5 Corcova de dromedário no rim esquerdo (setas) devida ao baço adjacente.
15. O que representa duplicação do sistema coletor?
Uma porção ou todo o sistema coletor e ureter de um ou de ambos os rins podem estar duplicados. Duplicações
parciais comumente envolvem o ureter proximal e raramente são significativas. Duplicações completas podem ter
consequências clínicas. Ureteres duplicados drenam os pólos superiores e inferiores do rim.
O ureter do pólo superior frequentemente se insere em uma localização ectópica na bexiga, inferior e
medialmente ao orifício ureteral usual, e pode tornar-se obstruído. Embora o ureter do pólo inferior se insira dentro
da localização normal da bexiga, é muitas vezes incompetente, permitindo refluxo de urina para dentro do ureter e
do rim.
16. O termo "cabeça de cobra" se refere a qual variante do padrão normal?
Algumas pessoas têm uma ureterocele, que é um abaulamento do ureter distai dentro da bexiga. Esse achado, que
pode ser uni ou bilateral, é usualmente sem significado. Em uma PIV, as finas paredes do ureter distai são
delineadas pelo contraste. A ureterocele lembra uma cabeça de cobra (Figura 32.6).
17. Que condições congénitas causam dilatação do ureter, com exceção de sua porção mais inferior?
O megaureter primário (Figura 32.7). A porção distai não-dilatada é chamada de segmento adinâmico, o qual
não possui peristalse, causando mais obstrução funcional do que mecânica. Essa entidade deve ser distinguida de
outras causas de dilatação ureteral, como obstrução mecânica (por um cálculo ou tumor), refluxo, obstrução prévia,
etc.
18. Que anatomia pode ser identificada em um ultra-som renal?
O ultra-som é um método de baixo custo, seguro e relativamente fácil para determinar o tamanho renal. O
parênquima é avaliado para presença de cistos e massas, assim como a sua ecogenicidade, e o sistema coletor é
examinado para dilatação, o que usualmente
218 DOUGLAS S. KATZ, KEVTN R. MATH & STUART A. GROSKIN
FIGURA 32.6 (Esquerda). Um homem de 37 anos de idade com uma ureterocele simples na pielografia intravenosa. O ureter distai direito
apresenta aparência de "cabeça de cobra".
FIGURA 32.7 (Direita). Um homem de 33 anos de idade com um megaureter primário. O ureter distai esquerdo está dilatado, porém há
um curto segmento de estreitamento pouco antes da junção ureterovesical; esta área é um segmento adinâmico (anormal) responsável pela
dilatação ureteral.
significa hidronefrose. A bexiga é facilmente examinada quando está cheia. Os ureteres não são usualmente vistos a
menos que estejam dilatados. O Doppler pode ser usado para avaliar a vascularização renal.
19. Qual é a melhor maneira de visualizar o útero e os ovários?
O ultra-som é o principal suporte de imagem do trato reprodutor feminino, pois, além de ser seguro e
relativamente económico, não envolve nenhum tipo de radiação. O ultra-som pode ser usado em inúmeras
situações para explorar o útero e os ovários - por exemplo, para avaliar uma massa pélvica suspeita, para procurar
uma gravidez ectópica e para avaliar o útero por possíveis fibromas.
20. Que técnicas ultra-sonográficas podem ser usadas para explorar a pelve feminina?
O ultra-som da pelve feminina pode ser realizado usando um transdutor transabdo-minal, o qual é colocado
sob a pele. A bexiga deve estar cheia se esta via for utilizada. Alternativamente ou em complementação ao exame
transabdominal, um transdutor especializado é colocado pela via transvaginal, promovendo melhor detalhe
devido à
219
sonda ficar mais próxima ao útero e aos ovários do que com o exame transabdominal. Durante o ultra-som pélvico,
o tamanho e a forma uterina são avaliados, a linha endome-tnal é medida e os ovários são identificados e
examinados. A presença ou a ausência de líquido livre e massas é observada.
21. Há algum exame suplementar, além do ultra-som, para examinar o trato reprodutivo feminino?
Há diversos exames, e são usados em situações específicas. A TC é usada para avaliar a pel vê para possíveis
tumores ou abscessos e pode ser usada em conjunto com o ultra-som ou como uma modalidade primária. A RM possui
múltiplas utilidades, incluindo confirmar anormalidades do desenvolvimento pélvico, estadiamento de tumores
pélvicos (câncer cervical e uterino) e para avaliação de fibromas uterinos. As vantagens da RM incluem imagens
multiplanares e a habilidade em caracterizar tecidos melhor do que o ultra-som, assim como a ausência de radiação.
A histerossalpingografia (HSG) é realizada usualmente pela canulação do óstio cervical, seguindo a injeção de
contraste iodado dentro do útero e das trompas de Falópio. O objetivo deste procedimento é determinar se as
trompas de Falópio estão pérveas - se o contraste derramar dentro da cavidade peritoneal, elas estão pérveas. Para
pacientes específicos, a HSG pode ser combinada com um ultra-som transvaginal - histerossonografia. Essa
técnica é útil na avaliação de anormalidades da cavidade endometrial (diferenciar um pólipo endometrial de um
fibroma submucoso).
22. Identifique as estruturas a seguir nas imagens de TC nas figuras 32.8 A a 32.8 C. Rins, córtex renal, medula
renal, artéria renal principal,veia renal principal e bexiga.
FIGURA 32.8 Anatomia normal do trato urinário na TC. ,4 e B- córtex renal (setas), medula (setas duplas), veias renais (ponta das setas) e artéria
renal esquerda/ junção ureteropélvica (setas brancas duplas, B). C-bexiga.
23. Qual é a vantagem da TC, comparada com a PIV?
Com a TC, são obtidos cortes seccionais do corpo; assim, estruturas que estão sobrepostas (como o gás
intestinal) não obscurecem a anatomia do trato urinário. A TC demostra leves diferenças de densidade, o que a
PIV não consegue, e os vasos renais podem ser avaliados. Massas podem ser caracterizadas - por exemplo, cistos
simples podem usualmente ser distinguidos de tumores renais.
24. Qual é o objetivo de um exame nuclear renal?
DTP A, um agente que é filtrado pêlos rins, é marcado com o radionuclídeo tecnécio 99m. O agente
radiofármaco é injetado intravenosamente, e imagens do trato urinário são obtidas com uma câmera gama. Tal
procedimento é realizado no departamento de Medicina Nuclear. Embora a resolução de um exame nuclear seja
inferior à de uma PIV ou de uma TC, informações funcionais são facilmente obtidas. A taxa de filtração glomerular de
cada rim pode ser estimada de modo descomplicado. Um estudo renal nuclear pode ser usado em muitas situações
diferentes, incluindo para seguimento de pacientes com falência renal, e para determinar se a hipertensão é
devida a causa renovascular (uma cintilografia renal com captropil para excluir estenose da artéria renal).
25. Quando a RM deve ser usada para avaliar os rins?
Quando um estudo tomográfico é mandatório (quando uma massa renal ou abscesso é suspeitado) mas o
contraste intravenoso não pode ser administrado devido à alergia ao contraste ou anomalias da função renal, a RM
pode ser realizada. O gadolínio, o agente de contraste usado para RM, pode ser seguramente administrado em tais
circunstâncias.
26. Qual é o papel da angiografia renal atualmente?
A angiografia renal é atualmente usada apenas em indicações específicas, como avaliação e possível
tratamento (pela angioplastia por balão) da estenose da artéria renal, ou para tratamento de hemorragia renal por
oclusão embólica dos ramos da artéria renal sangrantes.
27. Qual a melhor maneira de avaliar a uretra masculina?
Depende da situação clínica. Se o paciente for jovem, com uma possível anomalia (por ex., válvulas na uretra
posterior), o melhor teste é uma uretrocistografia miccional (UCM), na qual a bexiga é cateterizada pela uretra e
imagens são obtidas enquanto a criança urina. Se o paciente for um adulto com uma possível estenose, uma
uretrografia retrógrada é obtida (Figura 32.9).
28. Qual é a anatomia básica da uretra masculina?
Em uma uretrografia masculina normal, as seguintes estruturas são avaliadas: a uretra prostática, a uretra
membranosa, a uretra bulbar e a uretra peniana. A uretra anterior é composta pêlos segmentos peniano e bulbar, e
a uretra posterior pêlos segmentos mem-branoso e prostático.
29. Existe uretrografia feminina?
Sim, porque a uretra feminina é curta e raramente sofre lesões traumáticas; contudo, uma mulher pode
apresentar-se com sintomas sugestivos de um divertículo de uretra (acredita-se ser de origem pós-infecciosa). A
paciente pode apresentar-se com uma
221
FIGURA 32.9 Imagem normal de uma uretrografia retrógrada (masculina).
história de gotejamento pós-miccional imediato, infecções do trato recorrentes e dor durante o coito
(dispareunia). A UCGM ou uma uretrografia realizada com um cateter designado a avaliar a uretra feminina
demonstram usualmente o divertículo.
30. O que é uma cistografia?
Um cateter é colocado através da uretra dentro da bexiga, e o contraste iodado é injetado dentro desta sob controle
fluoroscópico. Duas situações para as quais esse estudo é indicado são possíveis rupturas traumáticas da bexiga e
incontinência urinária em uma mulher.
31. Que estruturas normais são identificadas em um ultra-som escrotal?
Os testículos devem ser vistos como estruturas ecogênicas de forma uniforme. As cabeças dos epidídimos
também são vistas rotineiramente. O Doppler é usado para verificar o fluxo vascular dentro dos testículos. Isso é
útil para excluir torção testicular.
1. Davidson AJ, HartmanDS: Radiology of the Kidney and Urinary Tract, 2nded. Filadélfia, W.B. Saunders, 1994.
2. Eli SR: Handbook of Gastrointestinal and Genitourinary Radiology. St. Louis, Mosby, 1992.
33. CÁLCULOS DO TRATO URINÁRIO
1. Que teste de imagem inicial é usualmente ordenado para encontrar cálculos do trato urinário?
As radiografias simples. A maioria dos cálculos do trato urinário, particularmente se forem relativamente
grandes (isto é, maior do que vários mm), são detectáveis em uma
radiografia simples. Contudo, outras calcificações podem ser confundidas com cálculos do trato urinário (um flebolito
na pelve, o qual é uma calcificação venosa, muitas vezes com um centro luscente, que não tem significado clínico) e viceversa. Em acréscimo, estruturas que se sobrepõem, como ossos e gás intestinal, podem obscurecer uma calcificação do
trato urinário.
2. Como uma calcificação do trato urinário se parece em uma radiografia simples?
Uma calcificação bloqueia a transmissão do feixe de raio X, aparecendo como uma área branca na radiografia.
3. Que outras modalidades podem detectar calcificações do trato urinário?
O ultra-som e a tomografia computadorizada. No ultra-som, uma calcificação aparece como uma área branca
(ecogênica) com sombra acústica posterior. Na TC, como uma área muito branca (densa).
4. Qual é o teste radiográfico mais sensível para cálculos do trato urinário?
A TC, realizada sem contraste, é altamente sensível para detecção de cálculos do trato urinário (Figura 33.1).
FIGURA 33.1 A- A imagem TC sem contraste demonstra áreas de alta densidade em ambos os rins, que representa cálculo renal. B- Imagem
sagital ultra-som do rim de um paciente com cálculo no sistema coletor do pólo inferior (entre os sinais +; note a sombra acústica posterior). Há
leve dilatação do sistema coletor. t" e D, A área ecogênica é verificada entre os sinais +, no pólo superior do rim direito deste homem (C).
Imagem TC helicoidal sem contraste mostra que essa área representa "leite de cálcio", depositado posteriormente em um divertículo calicial ou
em um cisto renal (setas).
223
5. Cálculos do trato urinário compostos primariamente de cálcio são muitas vezes visíveis em radiografias
simples. Que tipos de cálculos são menos visíveis ou invisíveis em todas as radiografias?
Os cálculos compostos primariamente de cistina são minimamente densos nas radiografias. Os cálculos
compostos de urato são invisíveis (radiolucentes) nas radiografias.
6. Existem cálculos do trato urinário radioluscentes na TC?
Não. Praticamente todos os cálculos do trato urinário, independentemente de sua composição, são visíveis na
TC.
7. O que significa o termo cólica renal?
Cólica renal refere-se à presença de dor confinada ao flanco, a qual pode irradiar para a virilha; a dor é devida à
passagem de um cálculo através do ureter.
8. Quais são os métodos de imagem opcionais para um paciente com um possível cálculo ureteral?
Tradicionalmente, uma radiografia frontal do abdómen e da pelve (chamada um RUB para rins, ureteres e
bexiga) é obtida, e uma pielografia intravenosa (PIV, também conhecida como urografia intravenosa) é realizada.
Tipicamente, 50 a 100 ml de contraste iodado são injetados intravenosamente, e uma série de radiografias do abdómen e
da pelve são obtidas.
9. Quais são os achados de imagens de um cálculo ureteral na PIV (Figura 33.2)?
Cálculos ureterais agudos muitas vezes obstruem (completa ou incompletamente) a porção do trato urinário
acima deste. O rim que está obstruído realça com contraste tardiamente em relação ao rim não-obstruído. Tal
achado pode ser sutil na obstrução de baixo grau ou óbvio na de alto grau, na qual o rim obstruído pode não ser visto
em todas as imagens iniciais. O sistema coletor do rim obstruído está usualmente dilatado; quando o contraste
finalmente o preenche, o ureter pode demonstrar um ponto na coluna de contraste que termina no cálculo ureteral.
Muitas vezes o cálculo é pequeno e pode não ser visto diretamente nas radiografias. Algumas vezes, por causa do
efeito diurético do contraste intravenoso, a PIV pode auxiliar o paciente na passagem de uma pequena pedra para
fora do ureter.
10. Há exames alternativos no diagnóstico de um cálculo ureteral agudo?
Alguns autores defendem o uso do ultra-som (Figura 33.3). Usualmente, o cálculo ureteral pode não ser
visto, mas é deduzido pelo contexto clínico e pela presença de obstrução do lado sintomático (o sistema coletor
e/ou ureter está dilatado). Problemas com o ultra-som incluem diagnóstico falso-negativo em obstrução precoce e
um baixo rendimento na visualização do cálculo.
11. Nessa situação, qual é a função da TC?
Na experiência do autor, assim como de médicos de várias instituições, a TC espiral (helicoidal) do abdómen e
da pelve realizada sem contraste é um bom exame para o diagnóstico de cólica renal aguda (Figura 33.4). A
pedra é vista diretamente no ureter, e achados associados como dilatação do sistema coletor e ureter, inchaço do rim
afetado e edema ao redor do rim e ureter são comumente vistos. Outras vantagens incluem a
225
SEGREDOS EM RADIOI i\,
IC,U R A 33.3 imoirem transuda J
FIGURA 33.4 TC helicoidal sem contraste de um paciente com dor no flanco direito. Há inchaço do rim direito, hidronefrose (seta), edema
perinétrico (pontas das setas) (A), devidos a um cálculo na junção ureterovesical direita (B- setas).
velocidade do exame (apenas alguns minutos, comparados com horas de algumas PIVs), ausência de qualquer risco
de reação ao contraste e possível decréscimo da dose de radiação (o qual aumenta filme após filme obtidos
durante uma PIV). Um diagnóstico alternativo também pode ser estabelecido na TC espiral sem contraste, como
apendicite ou diverticulite. Finalmente, a TC muitas vezes evita o problema comum da diferenciação de edema
residual na junção ureterovesical, o qual causa alguma obstrução, embora o cálculo já tenha passado através do ureter,
de um pequeno cálculo retido na junção ureterovesical, o qual pode não ser visto facilmente em radiografias simples
ou na PIV.
12. Há alguma desvantagem da TC espiral sem contraste?
Sim. Pode ser de maior custo do que a PIV, e, ocasionalmente, é difícil a distinção de um cálculo ureteral
verdadeiro de um flebolito.
13. Um paciente possui múltiplas calcificações em ambos os rins, correspondendo à medula renal
(nefrocalcinose medular). Qual são os diagnósticos diferenciais?
As três maiores causas deste achado são hiperparatireoidismo (com hipercalcemia), rim esponjoso medular e
acidose tubular renal (Figura 33.5).
FIGURA 33.5 Um homem de 39 anos de idade com hematúria microscópica decorrente de um acidente automobilístico. Há
nefrocalcinose medular bilateral presumidamente secundária a um rim esponjoso medular (Cortesia de Steven Perlmutter, M.D.)
14. O que é um rim esponjoso medular?
Pacientes afetados por rim esponjoso medular possuem dilatação dos túbulos coleto-res na medula e são muitas
vezes assintomáticos. Contudo, alguns podem ter problemas relacionados a cálculos e/ou infecção. A presença
somente de túbulos dilatados é um achado comum em PIV sem significado; para o diagnóstico de rim esponjoso
medular, tanto a ectasia tubular e cálculos medulares devem estar presentes. A aparência dos túbulos na PIV tem
sido semelhante a um buque de flores. O rim esponjoso medular está associado com muitas outras condições,
incluindo fibrose hepática e doença de Caroli.
15. Que modalidades por imagem são usadas para orientar a litotripsia e para o seguimento de pacientes
após o procedimento?
A radiografia simples e o ultra-som. Muitos aparelhos de litotripsia possuem um transdutor de ultra-som
(apenas para diagnóstico, um tanto diferente dos dispositivos usados para produzir ondas de ultra-som que
quebram os cálculos) que é usado para demonstrar o cálculo e localizá-lo para a letotripsia. Radiografias de
seguimento são usualmente usadas nos pacientes após a litotripsia.
16. O que significa Steinstrassel
O termo (do alemão, significando rua de pedra) refere-se à corrente de minúsculos fragmentos do cálculo que
podem preencher o ureter após a litotripsia, podendo obstruí-lo (Figura 33.6). Um stent ureteral é muitas vezes
colocado pelo urologista cistoscopica-mente antes da litotripsia para prevenir tal complicação.
17. O que é um cálculo coraliforme?
É um grande cálculo que preenche a maioria ou todo o sistema coletor renal. Os cálculos coraliformes são
usualmente visíveis nas radiografias (Figura 33.7); formam um molde dos cálices da pelve renal e são difíceis de
tratar.
18. Quais são as complicações potenciais de um cálculo ureteral?
Um cálculo obstrutivo pode levar à infecção urinária. Em acréscimo, por causa do aumento da pressão no
sistema urinário, uma porção do sistema coletor pode "explodir".
227
FIGURA 33.6 Radiografia da pelve de um homem de 70 anos de idade seguida de litotripsia. Há calcificações difusas no ureter distai esquerdo,
representando fragmentos dos cálculos (Steinstrasse) (Cortesia de Steven Perlmutter, M.D.)
FIGURA 33.7 Radiografia de um homem de 43 anos com cálculos de cistina. Este é um cálculo coraliforme, o qual preenche a pelve renal
esquerda; cálculos satélites também são vistos nos cálices (Cortesia de Steven Perlmutter, M.D.).
Essa condição costuma resolver-se espontaneamente, mas também pode levar quantidade significativa de
extravasamento de urina nos tecidos moles ao redor.
19. Se um cálculo ureteral ou pélvico não se resolver após o tratamento conservativo (fluidos, medicação para
dor, litotripsia), quais são as outras opções terapêuticas?
O urologista pode tentar extrair o cálculo por meio de uma abordagem via cistoscopia, colocado através da uretra e
bexiga dentro do ureter. Alternativamente, um radiologista intervencionista pode colocar um cateter de pequeno
diâmetro dentro do sistema coletor renal por via percutânea. Este cateter pode ser convertido em uma grande região
na sala de operação, assim o urologista pode extrair o(s) cálculo(s). A litotripsia também pode ser realizada durante
esse procedimento.
20. Quais são as infecções crónicas ou as condições inflamatórias associadas com um cálculo coraliforme?
A pielonefrite xantogranulomatosa é uma condição na qual um cálculo coraliforme (usualmente composto de
cristais de triplo fosfato amónia magnésio) se forma em associação com a infecção por organismos divisores da
urease, resultando em obstrução
228 DOUGLAS S. KATZ, KEVIN R. MATH & STUART A. GROSKIN________________
crónica e infecção. Formam-se espaços císticos centrais usualmente envolvendo todo o rim, podendo ocasionalmente
envolver apenas parte do rim. A extensão desse processo para os tecidos perinéfricos adjacentes é comum. A cura em
geral requer nefrectomia.
21. Que pacientes desenvolvem cálculos vesicais? (Figura 33.8)
Usualmente pacientes com obstrução do escoamento vesical (por exemplo, por hipertrofia prostática ou
obstrução funcional, como em um quadriplégico).
FIGURA 33.8 Homem idoso com aumento prostático sintomático, uma fratura femural subcapital direita e retenção urinária. Há um cálculo
espiculado na bexiga. (Cortesia de Steven Perlmutter, M.D)
Dunnick NR, McCallum RW, Sandler CM: Textbook of Uroradiology, 2nd ed. Baltimore,
Williams & Wilkins, 1997. Katz DS, Lane MJ, Sommer FG: Unenhanced helical CT of ureteral stones: Incidence of associated
urinary tract findings. AJR 166: 1319-1 322, 1996.
LeRoy AJ: Diagnosis and treatment of nephrolithiasis: Current perspectives. AJR 163:1309,1994. Smith RC, Rosenfield AT, Choe
KA, et ai. Acute flank pain: Comparison of non-contrast-enhanced
CT and intravenous urography. Radiology 194:789-794, 1995. Van Arsdalen KN, Banner MP, Pollack HM: Radiographic
imaging and urologic decision
making in the management of renal and ureteral calculi. Urol Clin North Am 17:171 -190.1990.
34. OBSTRUÇÃO URINÁRIA
l. Por que é importante reconhecer uma obstrução renal?
Porque os rins obstruídos podem posteriormente perder sua função de modo permanente.
229
2. Um paciente apresenta-se com suspeita de obstrução renal. Qual é o melhor método de imagem inicial para esse
problema?
O ultra-som é relativamente de baixo custo, seguro e efetivo. A presença de hidrone-frose usualmente tem
correlação com obstrução. A causa da obstrução também pode ser identificada.
3. Hidronefrose e/ou hidroureter é identificado no ultra-som, mas a causa não é evidente. O que deve ser
feito posteriormente?
Uma tomografia (Figura 34.1) ou uma pielografia intravenosa podem identificar a causa da obstrução
(obstrução unilateral por um cálculo ureteral ou doença metastática obstruiíndo os ureteres). Se a ureia e a
creatinina estiverem elevadas, uma RM deve ser realizada, ou uma TC sem contraste do abdómen e da pelve.
Finalmente, a injeção direta do contraste dentro do trato urinário pode ser realizada.
4. Liste outras causas comuns de obstrução do trato urinário.
Hipertrofia ou câncer prostático, estenose do trato urinário, tumor primário do trato urinário.
FIGURA 34.1 A e B- Uma mulher de 41 anos de idade com dor abdominal à esquerda e uma massa palpável. A TC (realizada com contraste oral
porém sem contraste endovenoso) revela acentuada dilatação do sistema coletor renal esquerdo. O ureter estava normal e não havia evidência de
uma massa na junção ureteropélvica.
5. Como pacientes com cálculos do trato urinário obstrutivos usualmente se apresentam?
Com dor lombar aguda e hematúria.
6. Liste as causas comuns de estenoses ureterais.
Cálculos prévios, instrumentação e infecções prévias e estreitamento intrínseco (obstrução da junção
ureterovesical ou ureteropélvica).
7. Quais são as três causas mais comuns de estenose uretral?
Infecção prévia (gonoccócica), trauma prévio e intrumentação ou cateterização prévia (Figura 34.2).
FIGURA 34.2 Uretrografia retrógrada realizada em um homem de 27 anos demonstra uma área em forma de "conta" com estenose da uretra
bulbar (setas) proveniente de uma infecção prévia. (Cortesia deStevenPerlmutter, M.D.)
8. Um ureter ou o sistema coletor dilatado sempre sugere obstrução?
Não. A dilatação usualmente se correlaciona com obstrução, mas há exceções. Se a obstrução prévia tem sido
aliviada, pode haver dilatação residual sem obstrução. Estados de aumento da produção de urina - por exemplo, na
gravidez - podem levar à dilatação sem obstrução.
9. Um ultra-som renal normal exclui obstrução?
Não. Nas obstruções muito precoces, o sistema coletor e o ureter podem não ter tido chance em dilatar. Além
disso, condições fora do usual (tuberculose, fibrose retroperito-neal) podem fibrosar o sistema coletor e o ureter
levando à obstrução sem dilatação.
10. Como um rim agudamente obstruído se apresenta na PIV ou na TC com realce de contraste?
Há um atraso na excreção normal do contraste pelo rim obstruído, e o sistema coletor, quando visualizado, está
usualmente dilatado. Na PIV, pode ser difícil verificar qualquer excreção renal significativa na obstrução de alto grau
nas imagens precoces. Ocasionalmente, o aumento da pressão causa ruptura do cálice, e a urina (e o contraste na
urina) extravasa do trato urinário.
231
11. Um paciente com aneurisma da aorta abdominal conhecido desenvolve obstrução renal bilateral. O que pode
ter acontecido?
Uma fibrose retroperitoneal, provocada pelo aneurisma, pode ter ocorrido. Os ureteres podem estar deslocados
(em geral medialmente) e tornarem-se obstruídos pelo tecido fibroso que os envolve (Figura 34.3).
FIGURA 34.3. Obstrução ureteral bilateral por fibrose retroperitoneal relacionada a um aneurisma aórtico abdominal (setas). Note o cateter
de nefrostomia colocado para aliviar a obstrução que se desenvolveu devido ao encarceramento dos ureteres pelo processo fibrótico.
12. Liste outras causas comuns de fibrose retroperitoneal.
• Drogas, como a metisergida
• Tumores, tanto primários como metastáticos
• Causas idiopáticas (mais comuns)
13. Que exame pode ser feito para excluir obstrução do trato urinário se ainda houver fortes suspeitas, a despeito
de um ultra-som negativo ou duvidoso, quando a ureia e a creatinina estão elevadas e o contraste não pode ser
administrado?
Uma cintilografia renal é o ideal para esta situação. A excreção renal bilateral normal do agente radiofármaco
exclui obstrução significativa.
14. Se o(s) sistema(s) coletor(es) e/ou ureter(es) estão dilatados no ultra-som, mas ainda há dúvidas quanto à
obstrução, o que pode ser feito?
Muitos exames não-invasivos podem excluir obstrução. A presença de jatos bilaterais de contraste pêlos ureteres
para dentro da bexiga quando esta é examinada pelo Doppler colorido mostra que os ureteres não estão
completamente obstruídos e há passagem de urina. Esse estudo é relativamente fácil de realizar. Alternativamente,
se não resolver o problema, e se o contraste endovenoso puder ser administrado, uma PIV pode ser realizada
ou uma cintilografia pode ser obtida. O furosemide pode ser administrado durante o exame para distinguir um
sistema coletor e/ou ureter dilatado que não está obstruído de um que está - se o radiofármaco jorrar
rapidamente de um sistema não-obstruído.
232 DOUGLAS S. KATZ, KEVIN R. MATH & STUART A. GROSKIK_________________
15. Uma vez identificada a obstrução, quais são as opções de tratamento?
Um urologista pode colocar um stent por uma via transuretral dentro da bexiga e do ureter. Como um stent é
tipicamente um tubo plástico enrolado em cada extremidade (chamado um stent ureteral "duplo J"), uma
extremidade é colocada na pelve renal e a outra na bexiga. O contraste injetado durante o procedimento pode
identificar a causa da obstrução.
16. O que acontecerá se não se obtiver êxito?
Um radiologista pode colocar um cateter dentro do ureter através do rim, usando uma via percutânea. O ultrasom pode auxiliar em guiar a agulha dentro do sistema coletor renal, por meio do qual o contraste é injetado sob
fluoroscopia para confirmar a colocação correta. Uma série de fios e dilatadores são usados para criar um caminho
para o cateter. sendo então colocado com uma extremidade enrolada no sistema coletor renal e a outra tora do
paciente para drenar a urina.
17. Quais são as complicações em potencial da colocação do tubo de nefrostomia percutânea?
Infecção e sangramento, embora incomuns, são as complicações que mais ocorrem Raramente uma estrutura
como uma alça pode ser perfurada.
18. Por que os stents ureterais (se colocados transureteral ou via percutânea) necessitam ser trocados com relativa
frequência?
Porque muitas vezes se tornam entupidos com debris se forem deixados por um período de tempo
significativo.
1. Davidson A], Hartman DS: Radiology of the Kidney and Urinary Tract, 2nd ed. Filadélfia. W B Saunders 1994.
2. Ritchie WW, Vick CW, Glocheski SK, et ai: Evaluation of azotemic patients: Diagnostic vield <>t initial US examination.
Radiology 167:245-247, 1988.
35. FALÊNCIA RENAL
1. Um paciente apresenta-se com falência renal diagnosticada recentemente. Qual é o melhor exame inicial para
excluir obstrução urinária, a maior causa facilmente reversível de falência renal?
O ultra-som. Embora apenas 10% ou menos de todas as causas de falência renal sejam devidos à obstrução do
trato urinário, nestes pacientes é importante identificar a obstrução, pois, desse modo, o trato urinário pode ser
descomprimido e a deteriorização da função renal, prevenida. Quando a obstrução esta presente, a dilatação do
sistema coletor
233
renal em geral também está presente. Contudo, a obstrução precoce pode não ser evidente pelo ultra-som.
2. Que exame radiológico pode estimar a taxa de filtração glomenular (TFG) de cada rim?
Uma cintilografia renal. O tecnécio-99m, um isótopo radioativo, é marcado com um composto filtrado pelo rim,
tipicamente tanto o ácido etileno-diamino-tetraacético (DTPA) como o mercapto-acetil-triglicina (MAG3), e é
injetado intravenosamente. Como se conhece a quantidade do isótopo radioativo injetado e a quantidade do
composto radioativo excretado por cada rim pela demarcação de uma região de interesse em um computador, a
TFG de cada rim pode ser estimada por meio de cálculos relativamente Mmples. A cintilografia renal é útil para a
monitorização da função de cada rim em pacientes com falência renal, possui acurácia, tem custo relativamente
baixo e é não-mvasiva.
3. Se ambos os rins aparecem brilhantes (hipercòicos) em um ultra-som em um paciente com falência
renal, quais são os diagnósticos diferenciais?
Numerosas doenças, como diabete e a hipertensão, causam o aumento da ecogenici-dade dos rins. O termo
doença renal médica é usualmente aplicado por causa da amplitude dos diagnósticos diferenciais e uma causa
específica não pode ser determinada com base no ultra-som ou em outras modalidades por imagem.
Com o passar do tempo, os rins atrofiam. Para estabelecer um diagnóstico específico, uma biópsia renal é muitas vezes
indicada.
4. Qual é a melhor modalidade de imagem para guiar uma biópsia renal?
FIGURA 35.1 A- biópsia renal. A imagem ultra-sonográfica inicial do pólo inferior do rim esquerdo em um paciente que possui falência renal
aguda demonstra o plano de curso da agulha de biópsia. B- a área brilhante é a agulha entrando no pólo inferior do rim esquerdo.
O ultra-som. Com o ultra-som guiando em tempo real, o pólo inferior do rim pode ser biopsiado, e os vasos
renais principais (e outras estruturas) podem ser evitados (Figura 35.1).
234
5. Liste as complicações mais comuns da biópsia renal.
Hemorragia perinéfrica e intraparenquimatosa (muito comum, no mínimo com
alguma estenção, mas usualmente sem significado clínico). Introdução de infecção (muito incomum com
técnica estéril). Desenvolvimento de uma fístula arteriovenosa ou pseudo-aneurisma (incomum e
usualmente sem significado clínico, se for pequena). Perfuração de uma estrutura adjacente, o intestino rara se a visualização ultrasonográfica direta estiver sendo utilizada.
6. O contraste intravenoso é usualmente contra-indicado quando a creatinina se torna significativamente elevada
(por exemplo, > 2). Se um estudo contrastado.de um paciente com falência renal for requerido, quais são as
opções?
Realizar o estudo sem contraste (por exemplo, TC). Usar outra modalidade de imagem (por exemplo, ultra-som ou
RM). Se a angiografia for requerida, usar contraste não-iônico; limitar a dose dada, ou usar métodos alternativos
(angiografia com CO2, se disponível).
7. O gadolínio intravenoso, o agente de contraste usado para RM, é contra-indicado em falência renal?
Não. Não há limite máximo conhecido para creatinina acima do qual não é seguro usar o gadolínio. A RM é útil para
estudar um paciente com falência renal quando outras modalidades de imagem (por exemplo, TC sem contraste) não
podem resolver a questão clínica.
8. Um paciente apresenta-se com falência renal intratável e múltiplos grandes cistos em ambos os rins no ultrasom. Um dos seus pais tem uma condição similar. Qual é o diagnóstico?
O diagnóstico é doença renal policística autossômica dominante (Figura 35.2). Esse diagnóstico pode ser
estabelecido por ultra-som ou por TC. Os pacientes podem desenvolver cistos em outros órgãos, como no fígado e
no pâncreas, e, com o passar tempo, desenvolvem insuficiência renal.
FIGURA 35.2 Imagem por TC de um paciente com doença renal policística autossômica dominante. Ambos os rins estão
aumentados e contêm numerosos cistos. Vários cistos também estão presentes no fígado.
235
9. Que problema do sistema nervoso central pode ocorrer em pacientes com doença renal policística?
Cerca de 5% desenvolvem aneurismas intracranianos, os quais podem ser clinicamente silenciosos ou sangrar. A
angiorressonância é um exame ideal para screening de pacientes com doença renal policística para estes
aneurismas.
10. Um paciente com falência renal crónica (por glomerulonefrite crónica) desenvolve múltiplos cistos em ambos
os rins. O que aconteceu?
Pacientes com falência renal crónica, especialmente aqueles mantidos vivos sob diálise, comumente
desenvolvem múltiplos cistos renais bilaterais (Figura 35.3). Tais cistos são usualmente pequenos, mas podem
tornar-se grandes e parecem aqueles vistos na doença renal policística autossômica dominante. A etiologia exata
para essa condição e desconhecida. Esses pacientes tem alto risco para desenvolver carcinoma de células renais.
É controverso se e como devemos triar estes pacientes para o câncer de células renais.
FIGURA 35.3 A e B- Um homem de 78 anos com falência renal que tem estado em hemodiálise por longo período. Ambos os rins
contêm múltiplos cistos. C- homem adulto com glomerulonefrite crónica e nefrocalcinose cortical. Uma grande massa (setas) está
presente no rim direito. Diagnóstico: carcinoma de células renais como uma complicação de diálise de longa duração. (Cortesia de
Steven Perlmutter, MD.)
11. Por que não remover os rins nativos de todos os pacientes com falência renal crónica?
Não há nenhum benefício provado para esta abordagem. Em acréscimo, os rins nativos podem ainda ser
funcionantes até certo ponto. Também produzem substâncias, como a eritropoetina, que são importantes para o
paciente.
12. Um homem de 25 anos apresenta-se com rins ecogênicos, levemente aumentados e com falência renal. Ele
também tem pneumonia e placas brancas na boca. Qual é o diagnóstico?
O diagnóstico é AIDS. A nefropatia relacionada ao HIV (através de uma variedade de mecanismos) tem uma
tendência a preservar ou a aumentar levemente o tamanho renal
(Figura 35.4).
FIGURA 35.4 Imagem sagital do rim direito demonstra acentuado aumento da etogenicidade do parênquima (comparado com o fígado, o qual é
anterior ao rim). Note que o tamanho renal é normal (quase 10 cm em comprimento), o que não é usual neste paciente com falência renal
relativamente longa.
13. Uma radiografia do abdómen de um paciente mostra calcificações difusas do córtex de ambos os rins. Quais
são os diagnósticos diferenciais?
Este achado não-usual sugere poucos diagnósticos - todos raros.
Necrose cortical, usualmente devida a episódios hipotensivos graves (classicamente uma crise relacionada a
sangramento na gravidez).
Oxalose, um distúrbio hereditário raro.
Doença de Alport, a qual é associada à perda de audição para altas frequências e à falência renal.
1. Davidson AJ, Hartman DS: Radiology of the Kidney and Urinary Tract, 2nd ed. Filadélfia, W.B. Saunders, 1994.
2. Dunnick NR, McCallum RW, Sandier CM: Textbook of Uroradiology, 2nd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1997.
23SEGREDOS EM RADIOLOC,
36. HIPERTENSÃO RENOVASCULAR
1. O que é hipertensão renovasvular (HRV)?
E uma condição clínica caracterizada pela pressão sanguínea sistémica elevada
esultante da vasculatura arterial renal anormal e prejuízo na perfusão do néfron. A
\ asculatura arterial anormal é tipicamente uma estenose, a qual pode ocorrer em qualquer
lugar da origem da artéria renal, saindo da aorta até a porção distai de uma arteríola
aferente intra-renal.
2. Qual é a prevalência da HRV?
A hipertensão afeta 10 a 15% da população dos Estados Unidos. A prevalência da HRV dentro da população
hipertensiva tem sido estimada em 5%.
3. Qual é a fisiopatologia da HRV?
A estenose da artéria renal resulta em redução do fluxo sanguíneo e da taxa de filtração glomerular (TFG). A TFG
é regulada pelo aparelho justaglomerular. Como resposta à diminuição da TFG secundária à EAR (estenose da
artéria renal), as células do aparelho lustaglomerular liberam renina. O aumento da renina resulta em aumento da
conversão do angiotensinogênio em angiotensina I, a qual é rapidamente convertida em angiotensina II no pulmão, pela
enzima conversora angiotensina (ECA). A angiotensina II é um potente vaconstritor que resulta em hipertensão. Além
disso, ela também estimula a secreção de aldosterona, o que resulta na retenção de sódio que adicionalmente
exacerba a hipertensão.
lar?
1. Sopro contínuo no flanco
2. Início recente
3. Início após os 50 anos
4. Hipertensão acelerada dentro de 6 meses
4. Quais são as características clínicas da hipertensão que sugerem origem renovascu5. Hipertensão incontrolável
6. Súbito aumento da creatinina sérica
7. Piora da função renal em resposta ao inibidores da ECA
8. Presença de outra doença vascular
5. Quais são as causas de estenose da artéria renal?
A causa mais comum é a aterosclerose, seguida pela displasia arterial renal. Causas incomuns incluem
dissecção aórtica, neurofibromatose, arterite de Takayasu, radiação, poliarterite nodosa, aneurisma da artéria renal e
coarctação da aorta.
6. Quais as características clínicas da EAR aterosclerótica?
Os pacientes tendem a ser idosos (em média, 50 a 60 anos) em relação àqueles com hipertensão essencial. A
EAR possui uma leve predominância masculina. A aceleração de uma hipertensão leve prévia também é sugestiva de
HRV aterosclerótica. Pacientes com
HRV aterosclerótica tendem a possuir insuficiência renal crónica leve devida à nefropatia isquêmica EAR induzida ou
hipertensão-nefroesclerose induzida.
7. Quais são as aparências angiográficas da EAR aterosclerótica?
A EAR aterosclerótica resulta de placas ateromatosas comprometendo o lúmem da artéria renal. As lesões
podem ser únicas, múltiplas, uni ou bilaterais. A estenose está tipicamente localizada dentro da porção proximal da
artéria renal; contudo, lesões dentro dos ramos pequenos intra-renais podem ocorrer. Uma lesão ostial é uma
estenose da artéria renal proximal localizada a 5 mm da aorta (Figura 36.1). O estreitamento pode variar de uma
pequena placa à oclusão completa. A configuração da estenose varia de circunferencial à excêntrica.
FIGURA 36.1 A aortografia abdominal demonstra uma estenose ostial de uma artéria renal esquerda acessória
(seta).
8. O que é displasia da artéria renal?
É uma condição afetando artérias de tamanho médio, onde as várias camadas da parede arterial proliferam
resultando em uma estenose. A displasia artéria renal pode ser classificada em seis tipos: hiperplasia da intima,
dissecção medial, hiperplasia medial, fibroplasia medial, fibroplasia perimedial e fibroplasia adventicial.
9. Qual é o tipo mais comum de displasia da artéria renal?
Ë a fibroplasia medial, também referida como displasia fibromuscular (DFM).
10. Quais são as características clínicas da displasia fibromuscular?
A DFM é a segunda maior causa de EAR em adultos e a maior de HRV em crianças. A DFM conta por um terço
de todos os casos de EAR. Tipicamente, ocorre em adultos jovens em suas terceira e quarta décadas, com uma forte
prevalência feminina de 3:1. As lesões renais podem estar associadas com um sopro abdominal e com hipertensão
mediada pela renina. A DFM pode envolver outras artérias de tamanho médio, incluindo a carótida, ilíaca e vasos
mesentéricos. As DFMs da circulação carotídea estão associadas com aneurismas intracranianos.
239
11. Quais são as características angiográficas da DFM?
Os achados refletem a patologia de base. Na DFM, há bandas alternantes de espessa-mento, comunicação
fibrótica com áreas afiladas sem músculo liso e lâmina elástica interna. Tais mudanças patológicas nas paredes dos
vasos criam uma aparência característica de "cordão de contas" na angiografia (Figura 36.2). A DFM é tipicamente
localizada no terço médio ou distai da artéria renal. Acima de dois terços dos casos, a DFM é bilateral. Quando
unilateral, ela mais comumente envolve a artéria direita. Embora a configuração em "cordão de contas" seja típica
de DFM, uma displasia da artéria renal tem um largo espectro de aparências. As estenoses podem ser focais, difusas,
afiladas, abruptas, irregulares, cincunferenciais ou excêntricas (Figura 36.3).
FIGURA 36.2 (Esquerda). Displasia fibromuscular bilateral em uma mulher jovem.
FIGURA 36.3 (Direita). Estenose afilada na artéria renal direita proximal (seta curva), provando ser uma displasia da artéria renal atípica.
12. Quais são as causas de hipertensão renal pediátrica?
A causa mais comum é a DFM. Outras incluem neurofibromatose (Figura 36.4), síndrome aórtica média,
arterite e síndrome de Williams.
13. Que pacientes hipertensivos devem ser examinados para HRV?
Os que possuem um sopro no flanco, hipertensão acelerada, hipertensão incontrolá-vel, um rim pequeno, piora
da função renal em resposta aos inibidores da ECA, ataque de hipertensão em uma criança ou adulto jovem, e doença
vascular grave em outro local.
14. Quais são os exames disponíveis para avaliação da suspeita de HRV?
• Atividade da renina plasmática
• Ressonância nuclear magnética
• Atividade da renina na veia renal
• Ultra-som
• Tomografia computadorizada
• Urografia intravenosa
• Cintilografia
• Angiografia
FIGURA 36.4. Neurofibromatose. A- aortografia abdominal demonstra artéria renal esquerda duplicada com alto grau de estenose proximal
(setas). B- arteriografia renal esquerda seletiva demonstra um aneurisma arterial intrarenal (seta curva), outro achado típico de neurofibromatose.
15. O que é a dosagem da atividade da renina plasmática?
E um exame simples e de baixo custo que mede a atividade da renina no sistema venoso periférico. O exame
pode ser realizado com ou sem estímulo com captopril. E considerado positivo se a atividade da renina
plasmática estimulada por captopril por maior ou igual 12 ng/ ml/ hr, a atividade da renina plasmática está
aumentada no mínimo lOng/ml/hr acima do basal, e a atividade da renina plasmática estimulada por captopril por
no mínimo 150% da atividade basal. A sensibilidade e a especificidade quando realizado com estímulo por
captropil é 79% e 70%, respectivamente.
16. O que é a análise da renina na veia renal?
Um procedimento usado para determinar a importância fisiológica da EAR, difícil de ser graduada. O
procedimento é realizado pela cateterização seletiva das veias renais e pela aspiração de uma amostra de sangue.
O cateter da veia renal esquerda deve ser posicionado além da origem da veia gonodal esquerda para evitar a
diluição da amostra. A veia renal direita pode ser amostrada próximo à veia cava inferior (UCI) porque a veia
gonodal direita desemboca diretamente dentro da UCI. Idealmente, os pacientes devem estar sem todos os
inibidores da ECA e beta-bloqueadores muitos dias antes do procedimento. A administração crónica de inibidores
da ECA e beta-bloqueadores estimula a excreção da renina plasmática. Um estudo é considerado positivo se a
razão da atividade da renina na veia renal de um rim para com o outro for mais do que 1,5:1,0. A inutilidade da análise
da renina na veia renal para prever o benefício da revascularização permanece controversa; a sensibilidade é de
apenas 65%. Além disso, o exame é invasivo.
17. Qual é o papel do ultra-som duplex na avaliação da suspeita de HRV?
A ultra-sonografia duplex é uma modalidade de imagem não-invasiva que pode detectar EAR. O uso de
contraste potencialmente nefrotóxico é omitido, um benefício
241
SEGREDOS EV R-0:0:
óbvio em pacientes com doença renal de base. O estudo é realizado pela localização da> artérias renais com Doppler
colorido. O gás intestinal sobreposto é minimizado em virtude de o paciente ter jejuado por 12 horas antes do
procedimento. Vários parâmetros da artéria renal são medidos. As limitações para esta técnica incluem gases
intestinais sobrepostos que obscurecem as artérias renais, artérias renais tortuosas que podem falsamente aumentar a
velocidade e dificultar a detecção das artérias acessórias ou múltiplas. O exame é altamente operador e tempo-
dependente. O papel do ultra-som renal é controverso neste caso, alguns autores não o recomendam para suspeita de
HRV.
18. Qual é o papel da TC?
Imagens modernas de TC com scanners helicoidais têm ressaltado o potencial de detecção de EAR por TC.
Cortes finos são adquiridos através das artérias renais, com o tempo de aquisição da imagem em conjunto com a
ótima opacificação do contraste da injeção intravenosa. As imagens podem ser reformatadas nos planos coronal e
sagital para facilitar a interpretação. As limitações incluem a necessidade de um grande volume de contraste e a
sensibilidade diminuída para visualização de pequenos vasos comparados com a angiografia convencional.
19. Qual é o papel da RM?
FIGURA 36.5 A angiorressonância demonstra a artéria renal esquerda (seta curva) e oclusão aórtica infra-renal (pontas das setas).
As vantagens da tecnologia RM e da angiografia por ressonância magnética (ARM) possibilitam uma novidade
em imagem para EAR, na qual o contraste iodado pode ser evitado. A ARM com contraste de fase e com tempo de
fuga permite que o fluxo sanguíneo seja avaliado. A RM é ideal para a avaliação dos 4 a 5 cm proximais das artérias
renais (Figura 36.5). A resolução dos ramos distai e dos pequenos ramos acessórios é limitada; contudo, está
melhorando com o desenvolvimento de novos softwares de RM. Há excelente correlação entre uma ARM normal e
ausência de EAR. A correlação entre uma ARM anormal e a presença de uma estenose também tem sido
estabelecida.
20. Como são realizados os estudos renais nucleares na suspeita de HRV?
A cintilografia renal é realizada pela administração de um composto radioativo marcado que é excretado pelo
rim. O agente radiofármaco mais comumente usado para imagem renal é o DTPA Tc99m e o MAG3 Tc99m. A
radioatividade do rim é medida em função do tempo, permitindo estimar a TFG e o fluxo plasmático renal (FPRE). A
avalição para E AR pelo exame do radiofármaco pode ser ressaltada pela administração de inibido-res da ECA como o
captopril. Os inibidores da ECA bloqueiam a vasocontrição arteriolar eferente, o que resulta no decréscimo na TFG e
FPRE. Uma queda unilateral na TFG além de 30% em relação ao lado oposto após a administração do captopril
sugere EAR. Outro achado sugestivo de EAR é a assimetria na captação e no tamanho renal (Figura 36.6).
FIGURA 36.6 Vista posterior de um estudo com DTPA Tc99m demonstra redução na
captação e no tamanho renal à direita (setas) em um paciente com estenose da artéria
renal direita.
21. Quais são as vantagens e as desvantagens de um estudo nuclear renal? Qual é o seu papel na suspeita de HRV?
As vantagens são que é um método não-invasivo, dispensa o contraste iodado e pode ser realizado em pacientes
com insuficiência renal. Desvantagens incluem a baixa sensibilidade e especificidade em pacientes com EAR bilateral
ou com estenose afetando uma das múltiplas artérias renais. Muitos autores acreditam que um estudo renal nuclear
com captopril é um bom screening para suspeita de HRV, especialmente porque o valor preditivo negativo de um
estudo normal é alto. Os pacientes com exames positivos ou equívocos devem passar por novo teste, tanto com
estudos adicionais não-invasivos como por ARM ou angiografia renal, para diagnóstico difinitivo e terapia.
22. Que achados na PIV sugerem EAR?
Nefrograma tardio e com densidade crescente, tempo de trânsito urinário prolongado, entalhe ureteral pelas
artérias colaterais e tamanho assimétrico do nefrograma; contudo, por várias razões, incluindo baixa
sensibilidade, a PIV não é recomendada na pesquisa de suspeita de HRV.
243
23. Qual é o papel da angiograíia na suspeita de HRV?
O exame angiográfico convencional para E AR permanece o "padrão-ouro". A invasi-bilidade do procedimento
limita sua aplicação para pacientes com alta suspeita clínica para HRV. As vantagens são que permitem acurada
detecção, localização e quantificação da E AR nos ramos principais e distais, e artérias renais mútiplas /acessórias
podem ser efetivamente avaliadas. A arteriografia também facilita o planejamento dos procedimentos de
revascularização. A angiografia é indicada se o paciente tem um estudo da renina na veia renal, exame nuclear,
ARM ou outros estudos anormais.
24. Como uma angiografia renal é realizada?
Uma aortografia abdominal inicial é realizada com um cateter tipo "pigtaü" colocado na aorta, usualmente via
transfemural. Se a abordagem femural não puder ser usada e a doença oclusiva ilíaca estiver presente, uma
abordagem axilar ou braquial deve ser procurada. O cateter é posicionado no nível da borda superior do corpo
vertebral de L2, a localização esperada para as artérias renais. Uma aortografia é realizada na incidência frontal.
Uma incidência adicional em posição oblíqua anterior esquerda, é às vezes, necessária para perfilar a origem da
artéria renal esquerda. Uma angiografia com subtra-ção digital é favorecida porque requer pequeno volume de
contraste. Se a estenose for detectada, a cateterização seletiva da artéria renal é geralmente evitada para minimizar o
risco de uma dissecção ou oclusão. Se a estenose da artéria principal não for detectada, a cateterização seletiva é
mandatória para avaliar estenoses dos ramos distais ou dos pequenos ramos. As artérias renais múltiplas ou
acessórias devem ser cuidadosamente examinadas para estenoses.
25. Quais os achados angiográficos em EAR?
• Diâmetro da aorta reduzido em 50% • Vasos colaterais
Gradiente de pressão maior do que 20% do pico de pressão sistólica (Figura 36.7)
• Dilatação pós-estenótica
• Tamanho renal ipsilateral reduzido
• Velocidade de fluxo reduzida
FIGURA 36.7. Estenose arterial renal de alto grau à direita (seta) com dilatação pós-estenótica.
26. O que é um algoritmo razoável de screening para a avaliação e o tratamento de HRV?
Pacientes com hipertensão devem ser inicialmente avaliados pela história e pelo exame físico. Se a suspeita
clínica para HRV for baixa, a terapia médica padrão sem estudo adicional será suficiente. Se houver suspeita clínica
para HRV, a atividade plasmática da renina antes e após a administração dos inibidores da ECA deve ser medida. Se
for normal, a terapia médica é indicada sem testes diagnósticos adicionais; se estiver elevada, exploração adicional
com cintilografia estimulada com captopril, RM / ARM, TC helicoidal são justificados. Se um ou mais destes estudos
diagnósticos forem positivos, angiografia é indicada. Uma estenose detectada angiograficamente pode ser tratada
com angioplastia percutânea ou colação de stent. A cirurgia ou uma terapia adicional poderão ser reservadas se a
angioplastia ou o stent falharem.
27. Quais são as opções de tratamento para a EAR?
A história natural de lesões ateroscleróticas na artéria renal é progressão para oclusão completa e falência renal
secundária. A história natural de DFM é menos clara; estes pacientes são tipicamente sintomáticos e passam por
tratamento. As principais opções terapêuticas para EAR são:
1. Tratamento médico conservador.
2. Angioplastia transluminal percutânea (ATP)
3. Colocação de stent intravascular percutâneo
4. Cirurgia
O manejo clínico da HRV é menos desejável devido aos efeitos colaterais das drogas e da falha em inibir a
progressão posterior da doença. A revascularização cirúrgica com endarterectomia, reimplante ou bypass são bemestabelecidos, mas limitados pela associação com morbilidade e mortalidade em pacientes de alto risco. Técnicas
percutâneas, incluindo angioplastia e colocação de stent, continuam a ganhar aceitação no tratamento da EAR.
28. Quais são as indicações para a ATP arterial renal?
1. Hipertensão refrataria
2. Não-adesão com ou intolerância a medicamentos anti-hipertensivos
3. Perda de massa renal
4. Piora da função renal com medicações anti-hipertensivas
29. Quais são as técnicas para ATP arterial renal?
A artéria renal estenótica é cuidadosamente cateterizada (Figura 36.8), e a estenose é atravessada com um fioguia.Um balão maior do que 15% do diâmetro do vaso é inflado na estenose. O diâmetro típico do balão arterial renal
é 5 a 7mm. Heparina e antiespasmó-dicos, como a nitrogliceina, são administrados. Após a dilatação do balão, o
vaso é avaliado com injeção repetida de contraste. A angioplastia é considerada de êxito quando há menos de 30% de
estenose residual, ausência de dissecção e de gradiente de pressão persistente.
30. Como o resultado do ATP renal para HRV é classificado?
A cura é uma pressão sanguínea diastólica menor ou igual a 90 mm/Hg, com no mínimo decréscimo de 10
mm/ Hg dos níveis pré-ATP. Uma melhora é um acréscimo de
245
FIGURA 36.8 Angioplastia renal. A- aortografia ibdominal demonstra estenose proximal de alto crau da artéria renal esquerda (seta curva).
B-:~>ilataçãodobalãonaestenose.C-Pós-angioplastia Jemonstra resultado satisfatório com menos de V o de estenose residual e ausência de
dissecção.
15% na pressão diastólica para um valor < 110 mm Hg porém > 90 mm Hg. Uma falência é definida como um
decréscimo menor do que 15% na pressão diastólica com a pressão diastólica > 90 mm Hg, ou uma pressão
diastólica > 110 mm/Hg.
31. O que se considera êxito para ATP arterial renal?
O êxito técnico é de 85 a 95%. O benefício imediato da hipertensão é de 90 a 100% para DFM e 80% para doença
aterosclerótica. Em um estudo, o seguimento por longo período de três anos após ATP renal demonstrou que 80% dos
pacientes foram curados ou houve melhora da hipertensão. DFM responde mais favoravelmente à ATP do que
lesões ateroscleróticas. Os fatores que predispõem a reanastomose ATP incluem etiologia aterosclerótica, localização
do óstio e uma estenose pós-ATP residual maior do que 30%. Devido à alta taxa de ATP reanastomose para lesões
ostiais, tratamentos alternativos, como cirurgia ou colocações de stent, devem ser reconsiderados.
32. Quais são as complicações da ATP renal?
A taxa total de complicações é de 5 a 10%. As complicações incluem ruptura arterial, trombose, dissecção,
embolia renal periférica, falência renal, infarto renal, hematoma perinéfrico e hematoma no local de punção.
33. Em que situações a colocação do stent renal intravascular é indicada?
A colocação de stent é reservada para uma falha ou resultado insatisfatório de uma angioplastia. Recolhimento
elástico, estenose residual > 30% ou dissecção constituem um resultado abaixo do esperado para ATP. A experiência
clínica mundial em colocação de stent renal tem sido com o com balão expansível Palmaz (Cordis-Johnson and
Johnson Interventional Systems, Miami, FL). O stent é colocado via cateter-guia e é disposto com o enchimento do
balão (Figura 36.9). Os resultados precoces da colocação do stent são encorajadores, mas testes clínicos em
andamento irão definir as taxas de desobstrução em longo período, as taxas de reanastomose e o benefício clínico.
FIGURA 36.9 Rim esquerdo solitário. A- A aortografia demostra estenose da artéria renal esquerda. B- A angiografia pós-sfmf demonstra
restauração da patência sem dissecção.
Laragh JH, Brenner BM (eds): Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management,
2nd ed. Filadélfia, Lippincott-Raven, 1995. Muller FB, Sealey JE, Case DB, et ai: The captopril test for identifying renovascular
disease in
hypertensive patients. Am J Med 80:633-644, 1986. National Heart, Lung, and Blood Institute: Working Group on
Renovascular Hypertension:
Detection, evaluation, and treatment of renovascular hypertension. Final report. Arch Intern
Med 147:820-829, 1987. Roubidoux MA, Dunnick NR, Klotman PE, et ai: Renal vein repins: Inability to predict response
to revascularization in patients with hypertension. Radiology 178:819-822, 1991.
SEGREDOS EM RADIOLOG; A
247
37. INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO
1. Uma infecção do trato urinário única e sem complicações em um adulto necessita de estudo radiológico?
Não, especialmente se ocorrer em uma mulher.
2. Em que situações pacientes adultos com infecção do trato urinário devem ser submetidos a métodos de
imagem?
Quando as terapias conservativas (antibióticos orais) falharem, quando houver suspeita de complicações
(abscesso) ou quando houver recorrência dos episódios de infecção.
3. Quais são os pacientes predispostos a desenvolver infecções do trato urinário?
Os diabéticos, os pacientes com cateteres urinários (cateter Foley, cateter de nefrosto-mia), e os pacientes com
anormalidades estruturais (ureter ectópico, duplicação do sistema coletor renal e ureter).
4. As infecções do trato urinário são disseminadas hematogenicamente ou por via ascendente pela urina?
Quase sempre por ascenção pela urina (Figura 37.1), embora ocasionalmente por disseminação
hematogênica ou por disseminação direta de estruturas adjacentes (diver-ticulite).
FIGURA 37.1 A imagem oblíqua de uma uretrocistografia miccional demonstra um grande divertículo (setas), o qual se comunica com a uretra
nesta mulher com infecções recorrentes do trato urinário. O divertículo uretral desenvolveu-se nas glândulas periuretrais como
consequência de infecções ascendentes recorrentes.
5. Como uma pielonefrite não-complicada se apresenta no ultra-som? E na TC?
Pacientes com pielonefrite muitas vezes possuem estudos de imagem completamente normais; contudo, áreas em
forma de cunha de baixa ecogenicidade podem ser vistas nos
rins pelo ultra-som. A TC demonstra áreas triangulares de relativamente baixo realce (Figura 37.2).
FIGURA 37.2. A e B- Pielonefrite aguda. O rim direito está edemaciado, e há múltiplas áreas em forma de cunha de baixo realce no parênquima.
6. O que ocorre se a infecção renal progredir?
Áreas mais pronunciadas de infecção focal podem ocorrer e progredir para formar abscesso(s).
7. Qual é a aparência tomográfica de um abscesso renal?
A de uma área semelhante a uma massa contendo uma área central que não sofre realce com contraste
intravenoso. Há, em geral, um realce na parede, o qual pode estar associado com alterações inflamatórias nos
tecidos adjacentes (dentro ou fora do rim), e pode haver disseminação direta do abscesso para o espaço perinéfrico.
8. Como um abscesso renal deve ser tratado?
Pequenos abscessos podem ser tratados com sucesso com altas doses de antibiotico-terapia intravenosa e,
possivelmente, por simples aspiração com agulha. Grandes abscessos podem ser tratados com a combinação de
antibióticos intravenosos e drenagem com cateter percutâneo. A drenagem com cateter pode ser realizada por ultrasom ou por TC.
9. A cistite usualmente é causada por organismos bacterianos que ascendem por meio da uretra. Liste algumas
causas comuns não-infecciosas de cistite.
Radiação
Quimioterapia (especialmente com ciclofosfamida)
Cistite eosinofílica
10. Como a cistite se apresenta em estudos contrastados e no ultra-som?
A bexiga pode parecer completamente normal em estudos por imagem. Contudo, a mucosa vesical pode
aparecer irregular em estudos contrastados (na PIV), e no ultra-som a parede vesical pode estar espessada e
hipoecóica. Essa aparência pode simular um tumor vesical difuso (Figura 37.3).
11. O que significa o termo pielonefrite crónica'?
O termo é usado para referir-se a pacientes que sofrem de refluxo urinário crónico (da bexiga para dentro do
ureteres e rins), usualmente com infecção associada. O córtex renal
249
SEGREDOS EM RADIOI.OC,
K.U R A 37.3 l m menino de oito anos com hematúria tranca por cistite secundária ao adenovírus (.-1). Um
-.'ode tornar-se atrófico nestes pacientes, em especial imediatamente adjacente aos cálices 1o pólo superior e inferior.
12. Que organismos causam infecções do trato urinário com formação de gás?
A pielonetïite ou a cistite enfisematosa são muito incomuns e estão associadas com infecção por Escherichia
coli, especialmente em diabéticos. Os pacientes estão em geral muito doentes e o processo infeccioso pode trazer
ameaça à vida. Tradicionalmente, a pielonefrite enfisematosa, a infecção formadora de gás mais séria do trato
urinário, era tratada com nefrectomia, embora alguns sucessos recentes tenham sido relatados com a drenagem
percutânea.
13. Qual é o melhor estudo quando há suspeita de infecção formadora de gás no trato urinário?
A TC, embora o diagnóstico possa ser suspeito ou estabelecido com base em coleções gasosas anormais em
radiografias simples ou no ultra-som (Figura 37.4).
FIGURA 37.4 Cistite enfisematosa. A bexiga está acentuadamente distendida e preenchida com gás (setas).
14. Que organismos causam minúsculos abscessos nos rins e massas no sistema coletor renal?
As infecções fúngicas, especialmente com Cândida sp, são um problema em pacientes imunossuprimidos. Os
microabscessos fúngicos podem ser vistos no ultra-som ou na TC. Bolas fúngicas podem formar-se nos sistemas
coletores renais e nos ureteres.
15. Que infecção causa calcificações na parede da bexiga?
A esquistossomose. Os ureteres podem ser envolvidos, em especial distalmente.
16. Quais são os achados de imagem da infecção do trato urinário na tuberculose?
Os achados são usualmente unilateral / assimétricos:
Abscesso renal, muitas vezes envolvendo do espaço perinéfrico e o músculo psoas
(fase aguda) Necrose papilar
Estreitamentos do sistema coletor Estreitamento do ureter, o qual pode ter áreas salteadas (ureter em "sacarolhas") ou
ser contínuo (ureter em "cano") (Figura 37.5)
FIGURA 37.5 A- A pielografia intravenosa demonstra estreitamento do
sistema coletor do pólo superior e dilatação do sistema coletor e do ureter
proximal. B- Tuberculose crónica. Um rim esquerdo em "massa de
vidraceiro", pequeno, calcificado (auto-infartado) é visto nesta radiografia.
O ureter esquerdo está calcificado. C- Cistografia de um paciente com
tuberculose vesical. O contorno vesical está lobulado; há
pseudodivertículos secundários à fibrose da parede vesical. (Cortesia
de Steven Perlmutter, M.D.)
Calcificações no rim e no ureter proximal
Calcificações no espaço perinéfrico e no músculo psoas
Rim atrofiado, fortemente calcificado e não-funcionante (autonefrectomia)
Davidson AT, Hartman DS (eds): Radiology of the Urinary Tract, 2nd ed. Filadélfia, W.B.
Saunders, 1994. Dunnick NR, McCallum RW, Sandier CM: Textbook of Uroradiology, 2nd ed. Baltimore,
Williams & Wilkins, 1997. Soulen MC, Fishman EK, Goldman SM, et ai: Bacterial renal infections: Role of CT. Radiology
251
171:703, 1989.
38. TUMORES DO TRATO URINÁRIO
Douglas S. Katz, M.D., e Steven Perlmutter, M.D.
1. Qual a lesão renal mais comum?
A lesão renal mais comum é o cisto simples, os quais são mais comuns em pacientes idosos e são encontrados em
aproximadamente metade da população próxima dos 50 anos de idade. Os cistos renais raramente possuem
importância clínica.
2. Qual é a melhor maneira de confirmar que uma massa renal é um cisto simples?
O ultra-som. A aparência ultra-sonográfica de um cisto simples é a de uma lesão redonda ou oval com uma
fina parede, margens lisas, sem ecos internos e com reforço acústico posterior, o que significa que mais ondas
sonoras alcançam os tecidos atrás do cisto porque não são barradas pelo fluido do cisto.
3. Cistos renais são muitas vezes detectados incidentalmente na TC. Quais são os critérios, na TC, de um
cisto simples? (Figura 38.1)
São análogos aos critérios do ultra-som. Um cisto simples deve ter uma parede imperceptiva ou pouco
perceptível, e seu conteúdo deve possuir uma aparência homogénea de baixa densidade, com unidade Hounsfield
medindo 20 ou menos (próximo à densidade da água). Não deve haver septações dentro do cisto, Calcificações ou
massas de tecidos moles associados, nem realce do cisto.
4. Se uma massa renal conhecida ou suspeita for avaliada por TC, o que deve ser feito?
A TC deve ser realizada usando cortes finos (por exemplo, 5 mm), e as imagens devem ser obtidas antes e após a
administração do contraste intravenoso. Um cisto renal não irá realçar após a administração do contraste; dessa
maneira, a medida Hounsfield do conteúdo do cisto deverá ser a mesma antes e após o contraste ser administrado.
FIGURA 38.1 Grande cisto renal simples à direita em uma TC com realce de contraste. Note que a parede do cisto é claramente perceptível e
sua densidade é homogeneamente baixa comparada ao parên-quima renal normal adjacente.
5. E se uma massa preencher todos os critérios para um cisto simples, porém for mais densa do que 20 unidades
Hounsfield?
O cisto provavelmente é hiperdenso, contendo sangue ou líquido proteináceo (também chamado de leite de
cálcio). O ultra-som deve ser realizado para confirmar que se trata de um cisto simples; cistos hiperdensos na TC muitas
vezes aparecem como cistos simples no ultra-som. Alternativamente, se a medida em unidades Hounsfield do
conteúdo do cisto não se alterar antes e após o contraste, o cisto hiperdenso é confirmado.
6. Um câncer renal pode conter áreas císticas (Figura 38.2)?
Sim. Pode haver coincidências significativas na aparência de um carcinoma de células renais e processos benignos
(por exemplo, um cisto complexo). A melhor maneira para analisar uma massa renal (considerando como esta é
inicialmente detectada) é realizar cortes finos na TC através da massa, antes e após a administração do contraste
intravenoso. Quanto mais complexa for a lesão (uma massa com múltiplas septações espessas que
FIGURA 38.2 Em contraste com a imagem demonstrada na Questão 3, note o realce do nódulo mural (seta) neste carcinoma de
células renais cístico descoberto em um homem de 49 a nos com h e ma t ú r i a microscópica.
253
sofrem realce ou a presença de realce em elementos de tecidos moles), mais provável sua malignidade. Dependendo
da aparência na TC, pode-se decidir remover a lesão. Infelizmente, apesar do melhor manejo radiológico, haverá
massas renais indeterminadas para malignidade que terão que ser removidas.
7. Um paciente de 60 anos apresenta-se com hematúria (microscópica ou macroscópica). Que exame radiológico
deve ser realizado para excluir malignidade? (Figura
38.3)
Parece ser uma questão simples, mas não é. Algumas instituições realizam a pielogra-fia intravenosa (PIV) em
todos os pacientes; outras vão direto ao estudo por TC do abdómen e pelve. A TC deve ser realizada com e sem
contraste endovenoso; idealmente, a bexiga deve estar distendida com urina para otimizar a detecção de um tumor
vesical; e imagens tardias devem ser obtidas onde for apropriado (por exemplo, dos ureteres e da bexiga).
Infelizmente, mesmo o melhor estudo tomográfico não exclui um pequeno tumor de bexiga, e a cistoscopia é
mandatória em caso de hematúria persistente de origem desconhecida. Pequenos carcinomas que surgem dos
sistemas pielocaliciais e ureteres (usualmente carcinomas de células transicionais) são melhores detectados em uma
PIV do que em uma TC.
FIGURA 38.3 A- A tomografia de uma pielografia intravenosa em um homem de 52 anos demonstra uma massa no pólo inferior do rim
esquerdo (setas), com áreas centrais luscentes. Este câncer de células renais foi subsequentemente ressecado. B- A imagem de TC mostra um
câncer de célula renal à esquerda (setas) em um outro paciente. Note a deformidade do sistema coletor.
8. Qualquer condição crónica ou hereditária predispõe um paciente a desenvolver carcinoma de células
renais?
Sim. Pacientes em diálise prolongada são de risco para desenvolver carcinoma de célula renal. Indivíduos
com a rara Síndrome de Von Hippel Lindau frequentemente desenvolvem múltiplos cânceres renais. Uma
pequena percentagem de outros pacientes são afligidos por uma forma hereditária de carcinoma de célula renal na
ausência de uma síndrome; contudo, a maior parte dos cânceres de células renais são esporádicos.
9. Por que o carcinoma de células renais é chamado de "tumor do clínico"?
Porque o tumor pode apresentar-se com uma variedades de sinais e sintomas vagos, os quais podem ser
sistémicos, como febre, sintomas gastrintestinais perda de peso. Ocasionalmente, pode apresentar-se com
eritrocitose. Apenas em uma percentagem relativamente pequena de casos está presente a tríade clássica de
hematúria, dor no flanco e uma massa renal palpável.
10. Qual é o sistema de estadiamento básico para o carcinoma de células renais?
Estágio I
Estágio II
Tumor confinado à cápsula renal.
O tumor estende-se através da cápsula renal, mas fica contido pela faseia
perinéfrica. Estágio III O tumor invade a veia renal principal (e pode estender-se dentro da veia
cava inferior) e/ou metastatiza para linfonodos locais, porém é contido
pela faseia perinéfrica. Estágio IV O tumor estende-se através da faseia perinéfrica para
invadir órgãos
adjacentes e/ou metastatiza para órgãos distantes.
11. Para quais órgãos o carcinoma de células renais tipicamente metastatiza? (Figura
38.4)
Para os pulmões e para os ossos. As lesões pulmonares usualmente consistem de múltiplos nódulos (um
padrão miliar), ou, menos frequentemente, de um nódulo solitário ou infiltrado linfangítico. Uma metástase pulmonar
única pode ser ressecada. Metástases ósseas do carcinoma de células renais são tipicamente líticas e podem
expandir o osso. Devido ao câncer renal ser altamente vascularizado, as metástases tendem a sangrar.
FIGURA 38.4 Grandes metástases são vistas na radiografia de tórax de um homem de 69 anos com carcinoma de célula renal.
12. Que outros métodos de imagem, além da TC, auxiliam no estadiamento do câncer renal?
A RM. Uma massa renal pode ser demonstrada em múltiplos planos, e a invasão vascular pode ser avaliada.
A RM pode ser usada como uma ferramenta para solução de problemas após o estadiamento inicial por TC ou como
uma alternativa em pacientes que não podem receber contraste intravenoso.
SEGREDOS EM RADIOLOGIA 255
13. A TC demonstra múltiplas massas renais sólidas. Quais são as possibilidades
dignósticas? (Figura 38.5)
Embora não-usuais, múltiplos cânceres renais primários podem ocorrer. Mais provavelmente, esses achados podem
representar doença metastática. Se tais massas múltiplas estiverem presentes, relativamente de baixa densidade, o
diagnóstico mais provável é um linfoma; usualmente, a TC demonstra outras evidências de linfoma.
FIGURA 38.5 A- Um homem de 58 anos com câncer pulmonar metastático. Numerosas lesões hepáticas são demonstradas nesta imagem de TC,
assim como metástases para ambos os rins. B- Múltiplas lesões relativamente dtí baixa densidade são vistas nos rins de um outro paciente com linfoma.
Há também tumor circundando a aorta e a região peripancreática.
14. Uma pequena massa renal realçada (de, por exemplo, 2cm) é descoberta incidental-mente em um corte de TC
em um paciente idoso. O que deve ser feito? (Figura 38.6)
Essa é outra pergunta aparentemente direta que é fonte de grandes controvérsias. Alguns autores defendem
cirurgia para estas lesões, a menos que o paciente seja muito idoso ou com grande risco cirúrgico. Nessas situações,
uma abordagem atenta é recomendada, porque cânceres renais pequenos que não crescem significativamente nos
estudos de seguimento tendem a ser de baixo grau e têm poucas chances de se tornarem um problema clínico
posterior.
15. Como um câncer de células transicionais aparece nos estudos por imagem? (Figura 38.7) Em estudos por imagem
seccionais ou em uma PIV, o carcinoma de células transicionais usualmente aparece como uma falha de enchimento
no sistema coletor renal, no ureter ou na bexiga. A falha de enchimento pode ser polipóide, séssil ou irregular. Uma
percentagem relativamente pequena de cânceres de células transicionais contém calcifica-ções. O câncer de célula
transicional na pelve renal pode invadir o parênquima renal, o qual a infiltrar o rim preferencialmente a formar
massas renais focais como vistas nos carcinomas de células renais.
16. Quais são os maiores fatores de riscos para o carcinoma de célula transicional (CCT)?
O fumo e a exposição ocupacional a alguns químicos (certas tintas). O CCT possui uma forte tendência a ser
multifocal e recorrer. O CCT é, portanto, muitas vezes tratado por
FIGURA 38.6 .4- Mulher idosa com uma pequena massa no rim direito, compatível com carcinoma de células renais (setas). Xote que o realce
da massa é heterogéneo. B e C- A avaliação por TC de uma pequena massa renal exotïtica a direita em um outro paciente, detectada
mcidentalmente no ultra-som abdominal. A imagem pré contraste (6) revela a massa (setas), a qual tem uma densidade de 27 unidades
Hounsfield. Após a administração do contraste (C), a massa sofre realce para 46 unidades Hounsfield, compatível com carcinoma de célula
renal.
FIGURA 38.7 A- Homem idoso com hematúria franca e uma antecedente de carcinoma de célula transicional na bexiga. A TC demonstra uma
massa central no rim direito, representando um carcinoma de célula transicional metacrônico (setas) e um cisto simples adjacente.
Lintadenopatia metastática é verificada entre a aorta e a veia cava inferior (pontas das setas). B- Outro homem de 57 anos com um rim esquerdo
não-funcionante na pielografia intravenosa (não demonstrado) devido à obstrução do ureter esquerdo por um carcinoma de célula transicional
vesical á esquerda (setas).
ressecção do rim, do ureter e da cúpula vesical do lado envolvido. É muito mais comu-' em homens do que em
mulheres.
17. O que determina a ressecabilidade de um CCT de bexiga?
Tumores superficiais são usualmente ressecados tanto cistoscopicamente como por cistectomia parcial. Uma
vez que o tumor estiver estendendido profundamente na parede
SEGREDOS EM RADIOLA;.-.
257
muscular da bexiga, uma cistectomia total, irradiação e/ou quimioterapia é usualmente requerida. A cistectomia
em geral não é realizada se houver extensão além da bexiga (Figura 38.8).
FIGURA 38.8 Uma mulher de 55 anos com disseminação linfangítica de um carcinoma de células transicionais nos pulmões. Note o
pa drã o retículo-intersticial fino presente difusamente nos pulmões na radiografia de tórax.
18. Que estudos radiológicos são úteis para estadiar o câncer vesical (Figura 38.9)?
Infelizmente, embora a TC possua razoável acurácia em detectar cânceres vesicais que não são pequenos (>lcm),
ela não possui acurácia em determinar o grau de invasão local. A RM também tem sido decepcionante. A TC é útil
em determinar a extensão do tumor vesical para estruturas locais, determinando se há linfoadenopatia pélvica, e para
descobrir doença metastática. Quando há dor óssea ou fosfatase alcalina elevada, as cintilogra-fias ósseas auxiliam
em detectar metástases ósseas.
FIGURA 38.9 A imagem de TC demonstra um grande câncer transicional preenchendo quase completamente a bexiga. As áreas brilhantes
(setas) representam o lúmem vesical residual.
19. Como um CCT na bexiga pode ser diferenciado de um coágulo no ultra-som (Figura 38.10)?
Os coágulos sanguíneos tendem a ser mais ecogênicos do que os tumores vesicais e, ao contrário dos tumores,
podem mover-se quando o paciente muda de posição. O Doppler colorido pode demonstrar o fluxo sanguíneo em
um tumor vesical porém não em coágulos sanguíneos. Além disso, coágulos sanguíneos no trato urinário tendem a
sofrer lise em poucos dias por causa da uroquinase naturalmente existente.
FIGURA 38.10 Um homem de 53 anos com hematúria seguida de um recente transplante renal. O ultra-som revela um tecido irregular dentro da
bexiga (setas, A). O Doppler revela fluxo no tecido (B- as áreas brilhantes correspondem ao fluxo que estava presente na imagem colorida
original) compatível com tumor, e não com coágulo.
20. Existe algum outro tumor vesical além do CCT (Figura 38.11)?
Há uma variedade de tumores não-usuais da bexiga, tanto benignos como malignos. Os tumores benignos
incluem papilomas, tumores da musculatura lisa e granulomas (como no caso decorrente da instilação de BCG
dentro da bexiga como tratamento para o câncer vesical superficial). O adenocarcinoma da bexiga está associado com
anormalidades congénitas, incluindo extrofia vesical e divertículo uracal. Sarcomas, linfomas e metástases
também podem envolver a bexiga.
FIGURA 38.11 A imagem tardia da bexiga decorrente de uma pielografia intravenosa demonstra uma grande falha de enchimento
irregular dentro da bexiga em uma mulher de 39 anos. O exame anátomo-patológico da massa revelou ser um adenoma nefrogênico, um tumor
vesical benigno não-usual.
21. Um homem nascido no Egito apresenta-se com hematúria e uma massa vesical. Calcificações na parede
vesical são vistas nas radiografias e na TC. Qual é o diagnóstico mais provável?
Carcinoma de células escamosas da bexiga, devida à esquistossomose crónica.
22. Uma paciente apresenta-se com muco na urina. Qual é o diagnóstico mais provável?
(Figura 38.12)
Carcinoma do úraco. O achado de células mucinosas na urina é altamente sugestivo deste diagnóstico não-usual.
Os tumores do úraco localizam-se na posição antero-superior da bexiga. O úraco é o remanescente do alantóide
obliterado, o qual percorre do teto vesical ao umbigo. Os cânceres do úraco são em geral adenocarcinomas
altamente malignos muitas vezes calcificados na TC.
FIGURA 38.12 Massa complexa, relativamente de baixa densidade, contendo múltiplas áreas de calcificações (A, setas), em um homem de
60 anos com infecções recorrentes do trato urinário. A massa está localizada na posição antero-superior da bexiga (a bexiga é mostrada
preenchida com contraste na imagem tardia em B; nível mais i nf eri or da massa [pontas das setas]. Diagnóstico: carcinoma uracal.
23. Um paciente apresenta-se com episódios repetidos de rubor, hipertensão e síncope enquando urina. Qual é o
diagnóstico mais provável?
Feocromocitoma da bexiga. Esta localização não-usual para um feocromocitoma tem uma apresentação
característica - síncope miccional. Usualmente, os feocromocitomas crescem da medula adrenal. Quando seguem a
cadeia simpática fora da glândula adrenal, são mais corretamente chamados paragangliomas.
24. Uma massa ecogênica é encontrada inddentalmente no ultra-som de uma mulher de meia-idade. A TC realizada
para avaliar a massa mostra que a maior parte da lesão é composta por gordura. Qual é o diagnóstico (Figura
38.13)? Angiomiolipoma. Estes tumores incomuns e benignos são usualmente encontrados
como lesões solitárias em mulheres de meia-idade. São compostos de músculo liso,
FIGURA 38.13 A TC sem contraste revela uma massa no rim direito em uma mulher de meia-idade assintomática (a TC foi realizada para
confirmar a natureza da massa, a qual foi detectada como uma lesão ecogênica no ultra-som realizado para avaliar o quadrante superior direito
do abdómen). A medida de densidade da massa confirma a presença de gordura (- 40 a -60 unidades Hounsfield) compatível com angiomiolipoma.
gordura e vasos sanguíneos com paredes espessas. A presença de gordura na TC (menos 30 unidades Hounsfield
obtidas na massa) é diagnostica de um angiomiolipoma. Os angiomiolipomas são usualmente assintomáticos, mas
quando se tornam grandes podem apresentar dor no flanco e sangramento retroperitoneal. Por essa razão, os
angiomiolipomas grandes são, muitas vezes, ressecados.
25. Um indivíduo de 15 anos possui retardo mental, lesões na pele e múltiplas massas gordurosas nos rins vistas
na TC. Qual é o diagnóstico? (Figura 38.14)
Múltiplos angiomiolipomas renais são devidos a esclerose tuberosa, uma doença hereditária caracterizada por
retardo mental e lesões cutâneas. Pacientes com esta doença possuem hamartomas em vários órgãos.
26. Uma mulher de 23 anos possui uma massa no pólo superior do rim esquerdo detectada incidentalmente,
a qual, em imagens de RM ponderadas em Tl, possui
FIGURA 38.14 Múltiplos angiomio-lipomasbilaterais em um paciente com esclerose tuberosa.
261
SEGREDOS EM RADIOL
relativamente baixo sinal de intensidade. Que massa benigna tem esta aparência (Figura 38.15)?
Oncocitoma. Infelizmente, há muitas coincidências nos estudos por imagem seccionais para distinguir estes de
carcinomas de células renais, e a ressecção é necessária. Se esta neoplasia benigna, for suspeitada, o cirurgião pode
optar por ressecar apenas o tumor e não remover totalmente o rim, como é geralmente feito para o câncer de célula
renal.
FIGURA 38.15 Imagem de RM sagital ponderada em Tl nesta mulher grávida, com 23 anos, demonstra uma massa no pólo superior do rim
esquerdo (setas). A lesão foi posteriormente identificada como um oncocitoma.
27. Qual é o sarcoma mais comum do rim?
E o leiomiossarcoma. Embora os sarcomas componham apenas uma pequena percentagem dos tumores renais, os
leiomiossarcomas são os mais frequentes. Podem surgir da cápsula renal na periferia do rim ou da musculatura lisa
dos vasos dentro do parênquima renal.
28. Qual é a doença maligna renal mais comum da infância?
É o tumor de Wilms. Este tumor é raro em adultos, para quem o prognóstico é mais desfavorável do que para
crianças. Crianças com tumor de Wilms podem ter esporadicamente hipoplasia da íris, aumento de órgãos de um
lado do corpo (hemi-hipertrofia) e várias desordens do desenvolvimento geniturinário.
29. Que malformação rara do desenvolvimento retroperitoneal tende a cruzar os limites teciduais e pode
envolver os rins? (Dica: quando esta entidade ocorre no pescoço de um feto, pode estar associada com
síndrome de Turner).
O linfangioma. A aparência radiográfica é a de uma massa alongada que tende a cruzar compartimentos do
retroperitônio podendo ter um compartimento cístico único ou ser multiseptado.
1.
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39. IMAGENS NO TRANSPLANTE RENAL
1. Que exames radiológicos são úteis na condução de um paciente que quer doar um rim para transplante?
Tradicionalmente, uma urografia intravenosa (também chamada pielografia intravenosa) e uma angiografia
renal são realizadas em um doador renal vivo em potencial.
2. Que informações tais exames fornecem?
O cirurgião da equipe de transplante quer saber a anatomia do rim antes de o doador ser levado para a sala de
operação. Muitos cirurgiões preferem transplantar o rim esquerdo; a veia esquerda é mais fácil de anastomosar
do que a direita, porque é mais longa. Contudo, se uma variação significante do rim esquerdo for descoberta, como
um sistema coletor renal duplicado, o rim direito será transplantado.
3. Que variações do padrão normal na anatomia vascular renal são importantes serem descobertas préoperatoriamente?
Variações na anatomia vascular renal são comuns. É importante para o cirurgião saber antecipadamente se há uma
variante do padrão normal na anatomia venosa renal presente. Por exemplo, uma veia renal esquerda que segue
atrás da aorta ou uma veia renal circumaórtica (que circunda a aorta). Do contrário, a cirurgia pode
inadvertidamente transeccionar a veia.
4. As artérias renais acessórias são comuns?
São muito comuns. Uma ou mais podem estar presentes. A artéria renal também pode bifurcar logo após sua
origem (ramo pré-hilar), ou pode estar duplicada. O cirurgião precisa saber disso antecipadamente, do contrário, o
suplemento arterial para uma porção do rim pode ser rompido.
5. Que achados em uma urografia intravenosa excluem um doador renal potencial de considerações adicionais?
A descoberta de um tumor do trato urinário assintomático, como um câncer renal ou vesical, ou a demonstração
de uma anomalia renal significativa, como a ausência de um rim ou um rim em ferradura (ambos os rins estão
fundidos na linha média ao longo dos seus pólos inferiores). A presença de doença calculosa significativa também
pode excluir alguém como um doador renal.
6. A angiografia é um exame relativamente invasivo. Há alguma alternativa para realizar uma angiografia
renal em doadores renais vivos em potencial?
Sim. Recentemente, a angiografia tomográfica computadorizada (angio-TC) tem-se mostrado uma promessa
como um exame alternativo da angiografia e da urografia intravenosa. Imagens finais seccionais dos rins são
obtidas com um TC sconner espiral (helicoidal), assim como o contraste intravenoso é rapidamente administrado
através de um cateter intravenoso periférico de grande calibre. As imagens da TC mostram a anatomia vascular
renal, incluindo variantes do padrão normal, como as artérias renais acessórias. Imagens adicionais dos rins,
ureteres e bexiga também são obtidas quando o contraste passa através do trato urinário.
7. Que exames de imagens são realizados de modo rotineiro imediatamente após o transplante renal estar
completado?
Dependendo da preferência do cirurgião e/ ou da instituição, imagem nuclear (cinti-lografia renal) ou ultra-som
são realizados (em determinadas situações, ambos podem ser realizados). Os dois os estudos servem com base para
comparação com exames futuros, especialmente se um problema se desenvolver. Em acréscimo, complicações póstrans-plante imediatas são identificadas. Uma cintilografia renal dá mais informações fisiológicas do que o ultra-som,
mas o ultra-som demonstra a anatomia com mais eficiência. Para realizar uma cintilografia renal, um agente
radiofármaco é injetado intravenosamente (em geral, o DTPA marcado com Tecnécio), e múltiplas imagens do
transplante são obtidas. Inicialmente, a perfusão do transplante é avaliada quando o agente alcança o enxerto.
Então, imagens são obtidas quando o rim excreta o agente para dentro do sistema coletor e para a bexiga.
8. Por que a câmera gama (câmera de medicina nuclear) é colocada sob a bolsa urinária do cateter Foley no final de
uma cintilografia renal?
Para checar a radioatividade na urina, a qual é esperada se a urina for excretada pelo rim transplantado.
9. Que informações o radiologista precisa saber antes de examinar um paciente no período pós-transplante
imediato?
O radiologista precisa saber informações básicas sobre o transplante - onde o transplante está localizado e se foi
obtido de um cadáver ou de uma pessoa viva. Alguns cirurgiões atualmente transplantam ambos os rins de um
doador cadáver; obviamente, é importante ter conhecimento dessa informação antes de examinar o paciente.
10. Que grupo de pacientes pode receber transplante renal e pancreático?
Os diabéticos. Este tipo de transplante é realizado em centros selecionados. O transplante combinado vem de
um cadáver. Tipicamente, o pâncreas e um curto segmento do intestino delgado são anastomosados na bexiga. O
transplante pancreático pode ser examinado tanto pela medicina nuclear como pelo ultra-som.
11. Que complicações do transplante renal ocorrem no período pós-operatòrio imediato?
Necrose tubular aguda (NTA)
Trombose da veia renal
Rejeição
Vazamento de urina
Trombose arterial renal
12. Qual o achado clássico em uma cintilograíia renal na necrose tubular aguda?
O achado clássico de NTA (o qual tipicamente afeta rins transplantados de cadáver) é uma discrepância entre o
fluxo e a função. O fluxo está relativamente preservado (como pode ser visto em imagens precoces), mas a má
função é vista em imagem tardias.
13. Nas cintilografias renais de seguimento, de que forma a necrose tubular aguda e problemas como a rejeição
podem ser distinguidos?
A NTA tipicamente melhora, ao passo que outros problemas, como a rejeição, tanto o fluxo como a função
podem estar diminuídos.
14. Quais são as outras causas em potencial de diminuição do fluxo e da função na cintilografia renal?
Trombose renal arterial ou venosa. Se estes diagnósticos forem suspeitados, uma avaliação adicional
urgente está indicada, porque a viabilidade do transplante está ameaçada.
15. Como um grande vazamento ativo de urina aparece em uma cintilografia renal?
Um defeito fotopênico (hipocaptante) adjacente ao rim ou à bexiga pode inicialmente ser visto; ela, então, enchese com a atividade.
16. Como um ultra-som de rim transplantado é realizado (Figura 39.1)? Como um transplante normal
aparece no ultra-som?
O rim é identificado e medido, e o fluxo dentro do rim é examinado com Doppler colorido e power doppler.
Então, a artéria e a veia renal principais são identificadas e o fluxo dentro delas é avaliado. Quando a bexiga for
examinada com Doppler colorido, um jato colorido vem do ureter transplantado demonstrando que a urina está
passando normalmente pelo ureter. Pequenas coleções fluídicas ao redor do rim transplantado são esperadas
imediatamente após a cirurgia.
17. Um ultra-som realizado em um paciente que recebeu transplante renal várias semanas atrás revela uma
grande coleção ao redor do rim (Figura 39.2). Quais são os diagnósticos diferenciais?
A coleção pode representar um hematoma, um abscesso, um urinoma ou linfocele. Dependendo do contexto
clínico, a aspiração da coleção pode ser indicada para determinar
FIGURA 39.1 Aparência sonográfica normal de um rim transplantado (A), Há fluxo normal, com componente sistólico (setas) e
diastólico (pontas das setas) na artéria renal segmentar que está sendo demonstrada com o Doppler em B.
FIGURA 39.2 Coleção complexa adjacente ao rim transplantado inferiormente (A) e anteriormente (B). O paciente reclamou de
febre e dor. Diagnóstico: linfocele.
sua natureza, especialmente se houver suspeita de infecção. A aspiração pode ser realizada facilmente pelo
radiologista guiado com ultra-som.
18. Que achados ultra-sonográficos podem indicar rejeição (Figura 39.3)?
Perda da diferenciação corticomedular Diminuição do fluxo diastólico •
normal
Edema da mucosa do sistema coletor
Proeminência das pirâmides renais
e do ureter
FW P UR<506
'30 d B Õ /-/D
Z.8mm/l p W D = 41 m m
FIGURA 39.3 Manifestações da rejeição aguda no ultra-som. Em contraste com a aparência do transplante da Questão 16, note a
proeminência das pirâmides renais, a perda da diferenciação cortiço medular, o aumento da ecogenicidade e a aparência anormal da gordura
central do seio renal (A). Forma da onda da artéria renal segmentar que perdeu seu componente diastólico normal (setas, B). Em um outro paciente
(C), note o espessamento da mucosa do seio renal devido a edema (demarcado por sinais "x").
19. Tais achados são específicos para rejeição?
Infelizmente, não. Muitos destes sinais podem ser devidos a outras causas, como a toxicidade pela
ciclosporina.
20. Como o diagnóstico de rejeição pode ser feito com mais precisão?
Pela biopsia renal. Evidências clínicas e laboratoriais apontando para rejeição, em conjunto com achados
ultra-sonográficos, usualmente orientam uma biopsia urgente.
21. Quais são as vantagens de realizar uma biopsia do transplante renal guiado por ultra-som?
O rim transplantado é visualizado em tempo real. O local exato da biopsia - usualmente o córtex do pólo inferior pode ser marcado precisamente, e a agulha pode ser mantida fora das estruturas vasculares maiores.
22. Uma obstrução do rim transplantado é suspeitada. Quais são os achados ultra-sonográficos de obstrução?
Uma leve dilatação do sistema coletor renal é vista muitas vezes em transplantes normais. Contudo, a
dilatação significativa do sistema coletor pode representar obstrução (de um coágulo sanguíneo ou estenose ureteral).
23. Um paciente com rim transplantado desenvolve hipertensão, e há suspeita de estenose da artéria renal
transplantada. Que achados ultra-sonográíicos sugerem o diagnóstico?
A velocidade da artéria renal deve ser medida com o Doppler próximo da anastomose. Uma velocidade
significativa acima de 2 m/s sugere o diagnóstico. Outras técnicas para avaliação de suspeita de estenose da artéria
renal incluem a angiorressonância e a angio-TC. Para o diagnóstico definitivo e para a terapia, a angiografia
convencional deve ser realizada. Se uma estenose significativa for identificada, a angioplastia pode ser tentada.
24. Que sinal de rejeição crónica do transplante renal pode ser visto em radiografias ou na TC (Figura 39.4)?
Ocasionalmente, calcificações em um transplante renal cronicamente rejeitado podem
ser vistas.
FIGURA 39.4 A- TC realizada com contraste oral demonstra a aparência normal do transplante renal no quadrante inferior direito (setas). BImagem de TC em um outro paciente com rejeição crónica do transplante demostra transplantes renais bilaterais calcificados e pequenos
(setas).
268 DOUGLAS S. KATZ, KEVIN R. MATH & STUART A. GROSKIN_________________ REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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40. IMAGENS DAS GLÂNDULAS ADRENAIS
AH M. Ghamgozloo, M.D., e Douglas S. Katz, M.D.
1. Que situações clínicas indicam o estudo por imagem das glândulas adrenais?
• Detecções de metástases para as glândulas adrenais em pacientes com neoplasia secundária conhecida.
• Avaliação de pacientes com suspeita clínica e bioquímica evidente de uma massa
produtora de hormônio. » Caracterização adicional de uma massa adrenal descoberta incidentalmente.
2. Quais são as modalidades de imagens usadas mais frequentemente na avaliação das adrenais?
A TC, a RNM e, em neonatos, o ultra-som.
3. Qual o melhor exame radiológico inicial para avaliar as adrenais?
A TC. Embora a maioria das massas adrenais sejam detectadas em imagem axiais contínuas de 10 mm, para
melhor avaliação imagens finas (5 mm) são obtidas. O ultra-som é usado principalmente para avaliação das glândulas
adrenais em crianças (por exemplo, para excluir hemorragia, neuroblastoma) uma vez que a carência de gordura
retroperito-neal e o tamanho grande das glândulas em relação às estruturas ao redor as faz muito mais visíveis do que
em crianças mais velhas ou em adultos.
4. Que papel a RNM desempenha na avaliação de massas adrenais?
Embora raramente usada na avaliação inicial das glândulas adrenais, a RNM pode auxiliar na caracterização
das massas adrenais com maior detalhe se a TC for duvidosa.
SEGREDOS EM RAIUOI , K : \
269
5. Que outros estudos radiológicos podem ser usados para avaliar as glândulas adrenais?
A amostra venosa adrenal, a arteriografia e a medicina nuclear estão reservadas para casos problemáticos
específicos. A biopsia adrenal, usualmente realizada guiada por TC, pode ser requerida em certos casos para um
diagnóstico definitivo.
6. Qual a aparência nornal das glândulas adrenais na TC?
As glândulas podem assumir várias formas, incluindo linear, triângulos, H, ou Y invertido, V ou
configuração em L. Cada ramo adrenal tem bordas retas ou convexas, pode medir acima de 4 cm de comprimento, e
normalmente deve medir < 10 mm em espessura.
7. Em que compartimento anatómico do retroperitôneo as glândulas adrenais residem? Qual é sua relação com
as estruturas ao redor?
As glândulas adrenais repousam dentro do espaço perirrenal (Figura 40.1) próximo ao pólo superior de cada
rim. A glândula adrenal direita está posterior ao lobo direito do fígado e adjacente à veia cava inferior. A glândula
adrenal esquerda está ântero-medidal ao rim esquerdo e lateral à aorta e à crura diafragmática esquerda. Cada
glândula adrenal é fixada à faseia de Gerota.
FIGURA 40.1 Imagem de uma pielografia intravenosa. Há calci-ficações adrenais bilaterais de origem desconhecida. Note que
a adrenal direita está localizada acima do rim direito, enquanto a adrenal esquerda repousa acima do pólo superior do rim esquerdo;
estas são localizações típicas das glândulas adrenais.
8. De que maneira as grandes massas adrenais podem ser distinguidas de massas do pólo superior renal?
É difícil, em imagens TC axiais, distinguir uma grande massa adrenal de uma grande massa do pólo superior
renal. Pode ser fácil fazer tal distinção na RNM, porque a massa pode ser examinada em múltiplos planos (coronal
e axial), embora reformatações em múltiplos planos possam ser realizadas em uma TC espiral (helicoidal). A
localização do centro da massa e o deslocamento de estruturas próximas são pistas úteis. Por exemplo, uma massa
que desloca a veia cava inferior e a gordura retroperitoneal anteriomente e o rim direito inferolateral é mais
provável ter origem da adrenal do que uma origem renal ou hepática.
9. Que estruturas adjacentes podem simular uma patologia adrenal?
Qualquer estrutura normal (ou patológica) próxima pode produzir um pseudotumor adrenal. À esquerda, um
baço acessório, um vaso esplénico tortuoso, tumores da cauda do pâncreas ou do rim esquerdo e uma alça intestinal
não-opacificada próxima estão entre as estruturas que podem simular patologia adrenal. Algumas causas de
pseudotumor adrenal à direita incluem neoplasias renais e hepáticas e vasos renais tortuosos.
10. Como os pseudotumores adrenais podem ser distinguidos de massas adrenais verdadeiras?
Em muitos casos, a inspeção cuidadosa dos cortes acima e abaixo da região de interesse revela a
contiguidade de um pseudotumor com seu local de origem. O uso de contraste oral para opacificar o lúmen de
qualquer víscera oca e o uso de contraste intravenoso para avaliar o padrão de captação do pseudotumor auxiliam
a esclarecer a maioria dos problemas.
11. Como o diagnóstico de síndrome de Cushing é inicialmente estabelecido?
O diagnóstico é inicialmente feito pela apresentação clínica, teste de supressão com dexametasona em baixa
dose e níveis de cortisol na urina de 24 horas.
12. Qual é a causa mais comum de síndrome de Cushing?
Oitenta por cento dos casos são por hiperplasia adrenal bilateral devido a um hormônio adrenocorticotrófico
(ACTH) poduzido por um adenoma pituitário (doença de Cushing), o qual é diagnosticado clinicamente em virtude
de sua supressão com administração de altas doses de dexametasona. Os pacientes usualmente não requerem
imagem das glândulas adrenais, mas devem passar por uma RNM da glândula pituitária para localizar o adenoma
antes da ressecção cirúrgica.
13. Quais são as causas menos comuns de síndrome de Cushing?
Cinquenta por cento dos casos são devidos a um adenoma autónomo (porém benigno) da adrenal. Este diagnóstico
é suspeito na falta de supressão do ACTH, mesmo com altas doses de dexametasona. A TC, usando cortes finos, é
realizada para localizar o adenoma. A produção ectópica de ACTH por um tumor não-pituitário, como um câncer
pulmonar de pequenas células, é rara; o carcinoma adrenal cortical é responsável pela maioria dos casos restantes
de síndrome de Cushing.
14. Como um adenoma adrenal e a hiperplasia adrenal aparecem na TC?
Os adenomas adrenais, funcionantes ou não, aparecem como uma massa focal de baixa densidade com
margens biconvexas (Figura 40.2). A glândula contralateral está normal ou atrófica (por supressão por um
adenoma contralateral funcionante). Os aldos-teronomas são tipicamente menores do que os adenomas adrenais
produtores de cortisol, mas estes não podem ser diferenciados com segurança apenas pela TC. A hiperplasia
adrenal pode se apresentar-se como espessamento liso ou nodular dos ramos das adrenais. Devido à hiperplasia
adrenal muitas vezes ser secundária a um processo sistémico, tais achados são bilaterais e, em contraste com o
adenoma, a configuração global da glândula é mantida. Mais ou menos 50% das glândulas adrenais hiperplásicas
têm uma TC com
271
FIGURA 40.2 Imagem de um exame de TC de um indivíduo de 62 anos com câncer de pulmão. Há uma pequena lesão incidental na
adrenal direita, a densidade é menor do que 10, compatível com um adenoma.
aparência normal, porque o espessamento acentuado deve ocorrer antes de ser detectado por métodos de imagem.
15. O que é síndrome de Conn?
Em 1955, Conn descreveu uma síndrome de hiperaldosteronismo primário com hipocalemia, hipertensão,
aldosterona sérica elevada e baixo nível sérico de renina. O baixo nível sérico de renina distingue o
hiperaldosteronismo primário do hiperaldosteronismo renovascular ou secundário.
16. Quais as duas principais causas da síndrome de Conn? Por que é importante diferenciar as duas causas?
Oitenta por cento dos casos de aldosteronismo primário são causados por um adenoma adrenal, e o restante,
por hiperplasia adrenal. Os carcinomas adrenais raramente produzem aldosterona suficiente para causar síndrome de
Conn. Os métodos de imagem são essenciais, porque os aldosteronomas são manejados cirurgicamente; por outro
lado, a hiperplasia é manejada clinicamente. Se secções finais de TC não revelarem uma massa, um aldoteronoma não
deve ser excluído e a amostragem venosa adrenal deve ser considerada.
17. Quais são as características clínicas do carcinoma adrenal?
O carcinoma adrenal é raro, mas altamente maligno, com zero por cento de taxa de sobrevida em cinco anos. O
tumor tipicamente se apresenta na quinta década de vida. Por causa da produção hormonal insuficiente pelas células
malignas, os carcinomas adrenais são em geral grandes (> 6 cm) e apenas 50% têm evidência clínica de
hiperfunção na apresentação.
18. Quais são as principais manifestações hormonais do carcinoma adrenal?
Síndrome de Cushing, virilização e feminilização.
19. Qual é a aparência de um carcinoma adrenal na TC?
O tumor aparece como uma grande massa supra-renal, com áreas centrais de baixa densidade
representando necrose. As margens são muitas vezes irregulares, e mais de 30% podem conter
calcificações. O realce com contraste intravenoso é heterogéneo.
20. A RNM tem algo a acrescentar?
A veia cava inferior e (no caso de um tumor à esquerda) a veia renal esquerda podem conter trombo
tumoral. A capacidade multiplanar da RNM e a facilidade de avaliar estes vasos fazem a RNM ser
importante na avaliação do carcinoma adrenal.
21. De qual porção das glândulas adrenais os feocromocitomas surgem?
Da medula adrenal, a qual compartilha a mesma origem embriônica ectodérmica da cadeia
parassimpática paravertebral (Figura 40.3). Portanto, embora 90% surjam da medula adrenal, estes
podem ocorrer em qualquer lugar da base do crânio ao sacro. Além disso, diferentemente do córtex
adrenal, que é derivado do mesoderma primitivo, tumores supra-renais medulares, como o
feocromocitoma, produzem catecolaminas.
FIGURA 40.3 Uma mulher de 71 anos com um feocromocitoma adrenal esquerdo (entre os sinais "x"). (Cortesia de Steven Perlmutter,
M.D.)
22. De todos os pacientes com hipertensão, quantos podem ter feocromocitoma?
Apenas 0,1%. O diagnóstico clínico é baseado em uma história de sudorese e palpitações
paroxísticas; as catecolaminas urinárias (metanefrina, ácido vanilmandélico) estão elevadas.
23. O que é a regra dos 10?
Os feocromocitomas são bilaterais em 10%, extra-renais em 10% (Figura 40.4) e malignos em
10% dos casos; em acréscimo, 10% ocorrem em famílias. Síndromes associadas são facilmente
lembradas pelo mnemômico VEHN: Sindrome Von Hippel Lindau, neoplasias Endócrinas (em
neoplasia endócrina múltipla Tipo II), Hereditária e Neurofi-bromatose.
SEGREDOS EM RADIOLA v-: \ 273
FIGURA 40.4 A massa entre a aorta e a veia cava inferior (setas) é um feocromocitoma do órgão de Zuckerkandl. Este é o local mais
comum de origem extra-renal de um feocromocitoma. (Cortesia de Steven Perlmutter, M.D.)
24. Qual é a abordagem de imagem mais prática para detectar feocromocitomas antes da cirurgia?
Uma vez que 90% dos feocromocitomas surgem das glândulas adrenais, a TC é o exame inicial de escolha. Se
não houver massa adrenal detectada, todo o abdómen e a pelve devem ser examinados para presença de um
feocromocitoma extra-adrenal. Se não houver massa detectada, o tórax deve ser avaliado. A TC possui uma
sensibilidade de apenas 60% em detectar feocromocitomas extra-renais, assim, muitos radiologistas preferem continuar
as pesquisas com a RNM.
25. Qual é o papel do exame de medicina nuclear com I131-MIBG?
O metaidobenzil-guanidina-iodo131- marcado (I131-MIBG) é o agente nuclear de escolha para detectar ou confirmar a
presença de um feocromocitoma. OI131-MIBG é captado pelo tecido adrenérgico e pode detectar feocromocitomas
com uma acurácia comparável a outros exames seccionais de imagens. O corpo todo deve ser examinado após uma
injeção única de I131-MIBG; o exame é mais útil em detectar doença multifocal, metástases e tumores primários
extra-adrenais, bem como para confirmar achados duvidosos na TC e RNM.
26. Qual é a principal desvantagem do MIBG?
A baixa resolução espacial. O MIBG deve ser correlacionado com outros exames de imagens seccionais (TC e
RM).
27. Quais são as características radiológicas do feocromocitoma na TC e na RM?
Na TC, os feocromocitomas aparecem como massas bem-circunscritas, que muitas vezes medem > 3 cm.
Grandes massas podem conter cálcio e exibir heterogenicidade central devido a hemorragia e à necrose. Nas
sequências RM ponderadas em T2, os feocromocitomas são em geral excepcionalmente brilhantes - e são referidos
como lesões em "lâmpada". Contudo, carcinomas adrenais e cistos também podem ter uma aparência similar.
28. Qual é o perigo em realizar uma biopsia percutânea de um feocromocitoma?
Uma crise hipertensiva, a qual pode ser ameaçadora à vida, pode ser precipitada. Os pacientes devem ser
adequadamente bloqueados antes da biopsia com antiadrenergicos contra catecolaminas alfa e beta se um
feocromocitoma for suspeitado.
29. Em que grupo etário os neuroblastomas são encontrados?
Os neuroblastomas ocorrem em crianças (especialmente em crianças muito pequenas). Eles surgem do
sistema nervoso simpático e são comumente encontrados nas glândulas adrenais. Os neuroblastomas são
tumores malignos (Figura 40.5).
FIGURA 40.5 Um menino de seis anos com neuroblastoma da adrenal direita. Note a grande massa calcificada adjacente ao rim direito e ao
fígado (setas).
30. Qual é a aparência dos neuroblastomas da adrenal na TC e na RM?
Os neuroblastomas são tipicamente grandes na apresentação e podem ser palpáveis. Na TC, podem ter margens
irregulares ou lobuladas e, muitas vezes, cruzam a linha média. Mais de 40% têm calcificações pontilhadas. Nas imagens
RM ponderadas em T2, são mais brilhantes do que o fígado. A RM tem especial valor na avaliação da extensão do
tumor dentro do canal espinhal e é mais sensível do que a cintilografia óssea em detectar metástases para a
medula óssea. As metástases corticais têm um prognóstico bastante ruim e são melhor avaliadas por cintilografia
óssea.
275
31. O que é um mielolipoma adrenal? Quais características, na TC, estabelecem esse diagnóstico radiológico?
Uma lesão hamartomosa relativamente não-usual, os mielolipomas contêm elementos eritróides, mielóides e
gordura (Figura 40.6). Uma medida de unidades Hounsfield menor do que zero na TC indica a presença de
gordura e auxilia em estabelecer o diagnóstico, especialmente se a lesão for relativamente grande (um adenoma
não-funci-onante, o qual também é benigno) e se muita gordura for evidente. Apenas na presença de dor a remoção
cirúrgica deve ser considerada.
FIGURA 40.6 Grande massa de gordura na adrenal direita (setas), a qual é um mielolipoma. (Cortesia de Luann Teschmacher, M.D.)
32. O que é um incidentaloma?
Incidentalomas são adenomas adrenais não-funcionantes descobertos em imagens realizadas por outras
indicações. São vistos em mais de 8% da população e possuem uma alta incidência em idosos e em pacientes com
obesidade, diabetes e hipertensão. Os incidentalomas devem ser distinguidos de metástases em pacientes com
uma neoplasia primária suspeita ou conhecida, especialmente se eles mudarem o plano de abordagem (um câncer
no pulmão é ressecável a menos que a lesão adrenal prove ser uma metástase).
33. Que neoplasias primárias metastatizam mais comumente para as glândulas adrenais?
Pulmão, mama, tireóide, cólon e melanoma. As adrenais são o quarto local mais comum de metástases, e as
metástases adrenais são encontradas em mais de 25% dos pacientes com uma primária conhecida. Até na presença
de um câncer primário conhecido, uma massa adrenal (especialmente se for pequena) é mais provável ser um
adenoma não-funcionante do que uma metástase (Figura 40.7).
34. Quais exames radiológicos podem ser usados para distinguir uma metástase de um adenoma adrenal nãofuncionante?
Os adenomas podem ser distinguidos pela presença de alguma gordura dentro deles. Se uma massa adrenal
contiver gordura (as imagens iniciais devem ser obtidas com cortes finos e sem contraste intravenoso neste contexto),
ou for de baixa relativamente densidade, na TC, ou contiver gordura na RM (usando imagens de trocas químicas em
fase e fora de
FIGURA 40.7. A- lesão adrenal direita metastática (setas) de câncer de pulmão. B- em um outro paciente com um grande câncer renal esquerdo
(setas), há uma metástase para a adrenal esquerda (ponta da seta).
fase), a possibilidade de uma metástase pode ser seguramente descartada. O radiologista deve ser consultado,
porque o uso correto da imagem seccional pode evitar uma biopsia adrenal em muitos casos (Figura 40.8).
FIGURA 40.8 TC sem contraste para avaliar uma lesão da adrenal esquerda (setas). A densidade era de -7 unidades Hounsfield,
compatível com um adenoma.
35. Quais são as vantagens e as desvantagens de se realizar uma biopsia adrenal?
Se um estudo seccional não pode resolver a questão se uma massa adrenal é benigna ou maligna, a biopsia deve
ser considerada, especialmente se o manejo do paciente irá mudar dependendo do resultado. Amostras
satisfatórias são obtidas e em aproximadamente 85% das biópsias complicações como hematoma e pneumotórax
podem ocorrer, embora sejam raros (aproximadamente 2% dos casos).
36. Quais são as causas mais comuns de hemorragia adrenal? Qual é o papel dos métodos de imagens?
Em neonatos, a hemorragia adrenal é um problema relativamente comum e pode ser devida a trauma no
nascimento, hipoxia ou sepse. Como na avaliação de outras massas adrenais em neonatos, o ultra-som é o exame de
imagem inicial de escolha. Em adultos, anticoagulação, sepse (de meningococcemia) e trauma são as causas mais
comuns. A hemorragia adrenal devida a trauma envolve apenas a adrenal direita em 80% dos casos.
277
E postulado que a drenagem direita da veia adrenal direita dentro da veia cava inferior permite a transferência sem
impedimento de força de um golpe no abdómen.
37. Como a hemorragia adrenal aparece no ultra-som?
Inicialmente, a hemorragia adrenal aparece ecogênica por um certo período, tornando-se mais hipoecogênica e
menor. O diagnóstico diferencial mais importante é neuroblas-toma congénito, o qual é menos comum, e, ao contrário
da hemorragia, é vascularizado no ultra-som Doppler colorido. A distinção entre hemorragia adrenal e
neuroblastoma neonatal pode ser feita em ultra-sons seriados (por exemplo, uma semana ou mais).
38. Como a hemorragia adrenal se apresenta na TC?
A TC deve inicialmente ser realizada sem contraste intravenoso (Figura 40.9). A hemorragia apresenta-se
hiperdensa durante as fases aguda e subaguda e torna-se progressivamente hipodensa com o tempo.
FIGURA 40.9 Um homem de 68 anos com dor lombar após cirurgia cardíaca e anticoagulação. Há aumento da adrenal esquerda
(setas), e em menor extensão da adrenal direita (setas brancas). A densidade da adrenal esquerda é 48, compatível com hemorragia.
Note as bordas imprecisas das adrenais.
39. Quais são as características clínicas da doença de Addison?
Os pacientes com insuficiência adrenal primária, ou doença de Addison, apresentam-se com hipotensão, fadiga,
anorexia e perda de peso. Devido à perda dofeedback negativo do córtex adrenal, a hipófise secreta mais ACTH, o
qual inclui o fragmento hormonal estimulador melanocítico. Pacientes com doença de Addison podem, portanto, ser
clinicamente diferenciados de pacientes com patologia hipofisária ou hipotalâmica pela sua hiperpigmentação
característica das superfícies da pele exposta.
40. Quais são as características da doença de Addison na TC?
Nos Estados Unidos, um processo auto-imune conta com 80% dos casos, e as glândulas adrenais podem apresentarse atrofiadas na TC. Tuberculose conta com o 20% restantes dos casos, assim como com a maioria de casos mundiais.
A tuberculose e outras infecções granulomatosas têm uma aparência de massa não-específica na TC e, em um
estágio crónico, podem mostrar calcificação.
1. Dunnick NR: Adrenal imaging: Current status. AJR 154:927, 1990.
2. Korobkin M, Dunnick NR: Characterization of adrenal masses. AJR 164:643-644, 1995.
3. Korobkin M, Brodeur FJ, Yutzky GG, et ai: Dif f erentiation of adrenal adenomas f rom nonadenomas using CT attenuation values. AJR
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5. Outwater EK, Mitchell DG: Differentiation of adrenal masses with chemical shift MR imaging. Radiology 193:877, 1994.
6. Szolar DH, Kammerhuber F: Quantitative CT evaluation of adrenal gland masses: A step forward in the differentiation between
adenomas and nonadenomas? Radiology 202:517-521, 1997.
7. Welch TJ, Sheedy PF II, Davis HS, et ai: Percutaneous adrenal biopsy: Review of a 10-year experience. Radiology 193:341-344,
1994.
41. IMAGENS ESCRUTAIS
Michael M. Abiri, M.D.
1. Quais são as modalidades de imagem mais comumente usadas na avaliação de doenças escrotais?
O ultra-som, a cintilografia nuclear e a RNM.
2. Quais são as indicações para estas modalidades?
O ultra-som é a modalidade de escolha para acessar uma patologia escrotal conhecida ou suspeita. A cintilografia
nuclear é extremamente útil para avaliar suspeita de torsão testicular. A RNM pode ser usada quando o ultra-som
não é conclusivo ou não demonstra uma lesão clinicamente suspeita.
3. Qual é o tamanho do testículo normal?
O testículo normal mede aproximadamente 3 cm no diâmetro transverso por 5 cm no comprimento.
4. O que é túnica albugínea? E túnica vaginal?
Cada testículo é revestido por uma membrana densa chamada túnica albugínea. A túnica vaginal é uma
membrana que recobre o epidídimo e quase todo o testículo, exceto por uma pequena área posteriormente chamada
área nua. Essa área ancora o testículo à parede posterior do escroto, onde os vasos sanguíneos, linfáticos, duetos
epidídimais e nervos entram no testículo.
5. Onde está o epidídimo em relação ao testículo?
O epidídimo circunda o testículo. Está localizado superior e póstero-lateralmente ao testículo e tem três partes:
cabeça, corpo e cauda (Figura 41.1).
6. Qual é o significado clínico da área nua do testículo?
O tamanho da área nua é variável. Às vezes, é tão pequena que deixa apenas uma curta haste prendendo o testículo
ao escroto. Isso é chamado de deformidade em "badalo de
Radiologia 3
279
sino", a qual é fortemente associada com torção testicular intravaginal. A deformidade em "badalo de sino" é bilateral
em 40% dos casos.
7. Quais são as cinco principais indicações para estudo por imagem escrotal?
• Dor aguda
• Massa palpável
• Aumento escrotal
• Trauma
• Neoplasia oculta
8. Que condições clínicas resultam em dor escrotal aguda?
Os diagnósticos possíveis mais importantes são torção (tanto dos testículos ou, menos comumente, dos
apêndices testiculares), epididimite e orquiepididimite. É particularmente importante o diagnóstico de torção
testicular, porque o atraso no reparo cirúrgico resulta em infarto testicular. A taxa de recuperação após 12 horas
é de 20%. Após 24 horas, o testículo torcido não é recuperado.
9. Qual é o tipo de torção mais comum?
Há dois tipos de torção testicular: intravaginal e extravaginal. A torção extravaginal ocorre em neonatos e é
menos comum; envolve os testículos, suas estruturas de suporte e o processo vaginal no canal inguinal.
Clinicamente, imita a aparência de uma hérnia estrangulada. A torção intravaginal é mais comum, ocorre em
jovens entre 09 10 e os 20 anos; resulta da deformidade em "badalo de sino", como descrito anteriormente.
10. O que causa a epididimite e a orquite?
A epididimite e a orquite podem resultar de infecção bacteriana devida à disseminação dos organismos da
bexiga e uretra. O(s) organismo(s) é(são) variado(s), dependendo da idade do paciente. A infecção usualmente
começa na cauda e, então, estende-se para o corpo e para a cabeça do epidídimo.
11. Que modalidades por imagem podem ser usadas para diferenciar as causas principais de dor escrotal aguda?
O ultra-som e a cintilografia nuclear.
12. Quais são os achados ultra-sonográf icos de torção testicular precoce e tardia?
Uma torção precoce pode ser normal em imagem de escala de cinza, mas a ausência de fluxo do lado afetado é
visto com imagem Doppler colorido. Com 24 horas (a também chamada torção perdida) o testículo também tem
uma aparência anormal em imagem escala-cinza, embora os achados (incluindo edema do testículo e do epidídimo
e ecotex-tura anormal do testículo) não sejam específicos para torção. Novamente, a ausência de fluxo é visto com o
Doppler colorido.
13. Quais são os achados cintilográficos de torção precoce e tardia?
Na torção precoce, não há fluxo do lado afetado. Na torção tardia, há o "fluxo de luxo" nos tecidos escrotais
circundantes, com ausência de fluxo no testículo afetado.
14. Quais são os achados ultra-sonográficos e cintilográficos em epididimite?
Se não houver orquite associada, o testículo terá uma aparência normal em escala cinza, estando o epidídimo
engurgitado e hipervascular (Figura 41.2). A cintilografia demonstra aumento de fluxo no epidídimo.
SEGREDOS EM RADIOLCX.IA
281
15. Quais são as causas de aumento escrotal acentuado?
Uma hidrocele é a etiologia mais comum (Figura 41.3) e representa uma coleção benigna de fluido seroso que
se acumulou entre as duas camadas da túnica vaginal. Outras coleções que podem formar-se dentro do saco escrotal
incluem uma hematocele (após trauma) e uma linfocele (após cirurgia). Outra causa comum de aumento escrotal é
uma hérnia inguinal. Os achados de imagem dependem do conteúdo da hérnia. Embora uma hérnia inguinal possa
ser clinicamente óbvia, às vezes pode ser necessário realizar um exame de imagem para distinguir entre uma
hérnia e uma grande hidrocele.
16. O que é varicocele? Qual a sua importância clínica?
Uma varicocele deve-se usualmente à dilatação das veias do plexo pampiniforme, o qual é localizado posterior
ao testículo. Uma varicocele, contudo, pode ocorrer em qualquer parte do escroto, até mesmo dentro do testículo.
Pode haver engurgitamento venoso da veia gonadal esquerda, uma vez que esta drena dentro da veia renal esquerda.
A veia gonadal direita drena para dentro da veia cava inferior. A infertilidade está associada com a presença de
uma varicocele, a qual é encontrada em 15% da população normal e em mais de 35% dos homens inferíeis.
17. Qual é a principal consideração em se tratando de uma massa escrotal palpável?
Em geral, as massas escrotais palpáveis são divididas em duas categorias: intratesti-cular e extratesticular. As
massas extratesticulares são raras e geralmente benignas. A única massa extratesticular maligna a ser considerada é
o rabdomiossarcoma paratesticu-lar, o qual ocorre quase exclusivamente em crianças.
18. Por que é importante diagnosticar massas intratesticulares?
A maioria das massas intratesticulares são malignas. Embora ocorram tanto patologias malignas primárias como
secundárias dos testículos, a maioria das neoplasias testicu-
lares são primárias. As patologias malignas primárias são mais frequentes em meninos menores de 10 anos, em
homens de 20 a 40 anos de idade e em homens com mais de 60 anos.
19. Quais são os tumores primários encontrados nos testículos?
São os tumores primários originados das células germinativas ou de células do estroma dos testículos.
Tumores de células germinativas são mais comuns e incluem seminomas, tumores de células embrionárias,
teratomas, coriocarcinomas e tumores de células germinativas mistos.
20. Qual é o tipo mais comum de tumor de célula germinativa testicular?
É o seminoma (Figura 41.4).
21. Qual é o tipo mais agressivo de tumor de célula germinativa testicular?
Ë o carcinoma de célula embrionária.
22. Quantos tumores de célula estromal são benignos?
Noventa por cento são benignos. Os tumores de célula estromal surgem tanto das células de Sertoli como das
células intersticiais de Leydig e podem apresentar-se com sinais de feminilização.
23. Qual é o exame de imagem de escolha ao se lidar com uma massa escrotal palpável?
O ultra-som é sensível e de baixo custo. Além disso, diferencia claramente uma massa intratesticular de uma
massa extratesticular.
24. Qual é o tumor testicular metastático mais comum?
O linfoma é responsável por l a 8% de todos os tumores testiculares. A leucemia é o segundo tumor metastático
testicular mais comum. Em um paciente acima de 60 anos, a causa mais comum de uma massa intratesticular focal é
o linfoma.
25. Qual é o papel da imagem no trauma escrotal?
Após um trauma escrotal agudo, um hematoma pode desenvolver-se dentro das camadas da túnica vaginal
(denominado hematocele) ou dentro do testículo ou epidídimo. Ë importante determinar se o testículo está intacto
ou se há uma ruptura testicular; a
283
intervenção cirúrgica pode ser necessária para tratar ruptura testicular. Um hematoma testicular isolado pode ser
observado sem cirurgia. Novamente, o ultra-som é o método de maior custo efetivo para determinar a integridade do
testículo. Se a ultra-sonografia não der o diagnóstico (achados de ruptura podem ser sutis ou indeterminados), a RNM
auxilia nesses casos.
1. Collings C, Cronan J], Grusmark J: Diffuse echoes within a simple hydrocele: Imaging caveat. J Ultrasound Med 13:439-442, 1994.
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8. Tumeh SS, Benson CB, Richie JP: Acute diseases of the scrotum. Semin US CT MR 12:115-130, 1991.
42. IMAGENS D A PRÓSTATA
1. Qual é o peso normal da próstata em um adulto?
Aproximadamente 20 gramas.
2. Que modalidades são úteis em estimar o peso da próstata?
A TC, a RM, o ultra-som transabdominal e a ultra-som transretal. O volume pode ser estimado pela multiplicação
do comprimento vezes a largura vezes a espessura vezes 0,52. Esse cálculo dá um volume estimado, o qual é
aproximadamente igual ao peso da próstata em gramas.
3. Qual é a forma da próstata?
A forma da próstata é melhor descrita como um cone. O topo do cone representa o ápice da glândula e está
situado mais caudalmente. A porção plana do cone é análoga à base da próstata e está situada mais cranialmente.
4. Qual é a drenagem linfática da próstata?
A drenagem linfática da próstata é para os linfonodos ilíacos externos e internos, incluindo os linfonodos
obturadores.
5. Quais são as zonas da próstata?
A zona periférica, a zona central e a zona transicional. Em homens jovens, a zona periférica ocupa
aproximadamente 70% do volume total da próstata. A zona central ocupa aproximadamente 25% e a zona transicional,
5%. Tais percentagens podem mudar com a idade.
6. A anatomia zonal da próstata pode ser vista em TC realçada com contraste?
Não. Embora a anatomia zonal possa ser vista ocasionalmente, não é, em geral, dicernível (Figura 42.1).
7. Que informação as imagens de RM ponderadas em Tl e T2 fornecem a respeito da próstata?
As imagens ponderadas em T2 demonstram melhor a anatomia zonal da próstata. A zona periférica tem alto
sinal de intensidade, uma vez que a zona transicional tem baixo sinal de intensidade. As imagens ponderadas T2
são melhores para demonstrar lesões dentro da próstata. As imagens ponderadas Tl são úteis para demonstrar
áreas de hemorragia pós-biopsia e a posição dos feixes neurovasculares e para determinar se há franca invasão
dentro da gordura periprostática (Figura 42.2).
8. Qual é a aparência típica das vesículas seminais nas imagens ponderadas em Tl e emT2?
Nas imagens ponderadas em Tl, as vesículas seminais possuem usualmente baixo sinal, uma vez que em
imagem ponderadas em T2 elas possuem alto sinal (Figura 42.3).
9. A cápsula prostática é melhor vista em que modalidade?
A RM, executada com uma bobina endorretal, é a única modalidade que consistente-mente demonstra a cápsula
prostática. A cápsula cirúrgica separa as zonas periféricas e a central da zona de transição e representa tecido
conectivo condensado. Em imagens ponderadas em T2, a cápsula prostática aparece como uma área de
baixo sinal de intensidade (Figura 42.2).
11. Qual é o melhor modo para visualizar a próstata com ultra-som?
O ultra-som transretal, o qual é tipicamente executato com um transdutor de alta
frequência (7 mega Hz ou mais) (Figura 42.5). O exame, como todos os estudos ultrasonográficos, é operador-dependente.
12. Que zona prostática é o local de origem da grande maioria das hipertrofias prostá-ticas
benignas?
A zona transicional é o local de origem de mais de 95% das hipertrofias prostáticas benignas
(HPB).
5
287
A hipertrofia prostática pode ser identificada em radiografias simples?
Não. Ocasionalmente, calcificações prostáticas de uma grande massa de tecidos moles dem ser vistas, mas, para a
maioria, não há achados radiográficos do aumento prostá-
14. Existe um debate a respeito de quando uma urografia intravenosa deva ser executada em pacientes com
hipertrofia prostática benigna. Que circunstâncias indicam uma urografia intravenosa?
História de hematúria
Suspeita de cálculos renais ou ureterais vistos na radiografia simples
Pacientes com uma história atípica de HPB
15. Liste os principais achados em uma urografia intravenosa de uma próstata aumentada que causa obstrução do
escoamento vesical.
Impressão lisa ou irregular na base vesical pela próstata aumentada (Figura 42.6) Parede vesical espessada,
trabeculada Hidroureteronefrose
Tortuosidade e diminuição da peristalse dos ureteres Divertículo vesical
Configuração em "anzol" dos ureteres distais
Resíduo pós-miccional (embora este achado nem sempre esteja presente, mesmo quando há obstrução
significativa)
16. Quais são os principais usos do ultra-som transabdominal da pelve na avaliação de um paciente com aumento
prostático?
• O tamanho e o peso da próstata podem ser estimados.
• As medidas do volume vesical pré e pós-miccional podem ser feitas de forma não-invasiva.
• O espessamento da parede vesical pode ser identificado.
• O diverticulo vesical pode ser visto.
17. Quais pacientes com próstatas aumentadas são submetidos ao ultra-som renal?
Pacientes com insuficiência renal ou sintomas obstrutivos.
18. Que quantidade de urina é considerada um resíduo pós-miccional significativo?
Cerca de 200 cc de urina ou mais.
19. Qual a aparência da hipertrofia prostática benigna em imagens RM ponderadas em T2?
A HPB estromal aparece escuro em imagens ponderadas em 12. A HPB não-estromal (glandular) aparece
brilhante. Um halo de baixo sinal de intensidade pode ser visto circundando os nódulos. A combinação destes
achados pode ser vista (Figura 42.7).
20. Quais são os exames de screening mais comumente usados para o câncer de próstata?
O toque retal e a monitorização do antígeno prostático específico.
21. Como o diagnóstico de câncer de próstata é usualmente feito?
Pela biopsia da próstata, a qual é frequentemente alcançada via transretal por meio de ultra-som (Figura 42.8). As
biópsias são geralmente executadas em pacientes com um antígeno prostático específico elevado ou após um
exame de toque retal suspeito.
22. Qual é a percentagem de câncer prostático que surge em cada uma das três zonas?
Zona periférica - 70% Zona central -10% Zona
transicional - 20%
23. Qual é o sistema de estadiamento simplificado para o câncer da próstata?
Estágio A: Câncer oculto (focal ou oculto)
289
Estágio B: Câncer confinado à cápsula prostática. Estágio C: Disseminação
extracapsular Estágio D: Metástases à distância
24. Que achados são compatíveis com um estágio avançado do câncer de próstata?
Invasão da vesícula seminal Metástases ósseas Invasão
vesical Linfadenopatia
25. Por que é importante diferenciar o Estágio B do Estágio C do câncer de próstata?
Em geral, pacientes com doença em Estágio B podem ser submetidos a prostatectomia radical, enquanto pacientes
com Estágio C e com Estágio D não são frequentemente considerados candidatos para prostatectomia por causa da
grande frequência da disseminação para os linfonodos regionais.
26. Como é possível o câncer prostático recorrente ser melhor monitorizado?
Pela monitorização do nível do antígeno prostático específico. Qualquer aumento no nível acima do que foi
obtido após a prostatectomia radical é preocupante para recorrência tumoral.
27. Quais são as duas causas mais comuns de um antígeno prostático específico elevado além do câncer de próstata?
Prostatite
Hipertrofia prostática benigna
28. Qual é o local mais comum de metástases hematogênicas da próstata?
Os ossos estão envolvidos em 85% dos pacientes mortos de câncer de próstata. Os locais mais comuns (do
mais frequente para o menos frequente) são os ossos pélvicos, a coluna lombar, o fémur, a coluna torácica e as
costelas.
29. Qual é o exame radiológico mais comumente usado para detecção de metástases ósseas de câncer de
próstata?
A cintilografia óssea é mais sensível do que as radiografias simples. A radiografia simples do esqueleto pode
ser usada para esclarecer áreas duvidosas da cintilografia.
30. Qual é a aparência mais comum na radiografia simples de uma metástase óssea de câncer de próstata?
Oitenta por cento das lesões ósseas são osteoblásticas, 51% podem ser osteolíticas e 10 a 15% são mistas,
osteoblásticas e osteolíticas.
31. Que outras condições podem causar lesões osteoblásticas no osso?
Metástases de outros cânceres primários
Linfoma
Mielofibrose
Muitas outras lesões, benignas e malignas
32. Que sinais radiológicos de câncer de próstata podem ser vistos em uma urografia excretora?
Defeito na base vesical com irregularidade nos contornos
Edema do colo ou trígono vesical
Estreitamento ureteral distai
Hidronefrose
Metástases ósseas
33. O ultra-som transabdominal da próstata pode ser usado para detectar câncer de próstata?
Não, pois não tem a resolução espacial necessária para detectar pequenas lesões dentro da próstata. O ultrasom transretal é muito mais sensível para detectar pequenas lesões. Contudo, não deve ser usado como um exame
de smening para câncer de próstata; este deve ser reservado para pacientes que possuam antígeno específico
prostático elevado ou um toque retal suspeito.
34. Como o ultra-som transretal auxilia no diagnóstico de câncer de próstata?
O ultra-som transretal é útil para detectar lesões suspeitas, guiar biópsias e estadiar localmente o câncer.
Infelizmente, há um grande grau de coincidências na aparência sonográfica de lesões benignas e malignas; assim, o
ultra-som não é altamente específico para diagnóstico de lesões prostáticas malignas.
35. Qual é a aparência sonográfica mais comum de câncer prostático no ultra-som transretal?
A de uma lesão hipoecóica dentro da zona periférica (ver Figura 42.8). Quanto maior for a lesão, mais provável
que seja carcinoma.
36. No ultra-som transretal, que lesões outras além do câncer prostático podem aparecer como uma lesão
hipoecóica na zona periférica?
Áreas de fibrose
Prostatite aguda ou crónica
Nódulos hiperplásicos prostáticos benignos
Duetos prostáticos dilatados ou cistos
291
37. As lesões no Estágio A são facilmente detectadas pelo ultra-som transretal?
Não. Por causa da ecogenicidade heterogénea da glândula central e a dificuldade em identificar lesões
localizadas anteriormente, o ultra-som transretal não é altamente preciso em detectar lesões no Estágio A (Figura
42.9).
38. Liste três vantagens da biopsia prostática transretal guiada por ultra-som versus biopsia transperitoneal.
Melhora na tolerância pelo paciente Poucas amostras inadequadas
Decréscimo da necessidade de anestesia
39. Liste três possíveis complicações associadas com biopsia transretal guiada por ultra-som.
Sangramento na urina, no reto ou no sémen
Infecção
Retenção urinária aguda
40. Quais são as duas medidas de precaução que minimizam os riscos de complicação de uma biopsia transretal
guiada por ultra-som?
Averiguar que o paciente não tome medicações que possam interferir com a coagulação do sangue (especialmente
produtos contendo aspirina). Cobertura com antibióticos profiláticos.
41. A TC pode diferenciar doenças benignas e malignas da próstata?
Não. Para a maioria, a TC não pode diferenciar entre lesões beniena- e malignas da próstata na ausência de
franca invasão fora da próstata.
42. A TC é um exame preciso para diferenciar entre os estágios B e C?
Não. Contudo, é útil em detectar metástases à distância.
43. Qual o sinal mais coníiável de invasão das vesículas seminais pelo câncer prostático na TC?
Aumento assimétrico das vesículas seminais.
44. Qual o critério para um linfonodo aumentado?
Um linfonodo >1 cm em sua maior dimensão é suspeito para doença metastática. A RM e a TC são igualmente
precisas em detectar linfonodos anormais. Infelizmente, sinais característicos de linfonodos na RM não são úteis em
detectar se os linfonodos estão aumentados por causa da invasão tumoral.
45. Liste duas vantagens da RM em relação à TC para avaliação da próstata.
Visualização da glândula em múltiplos planos Diferenciação anatómica zonal
46. Quais são as vantagens do uso de uma bobina de superfície endorretal em vez de uma de superfície corporal
(externa ao paciente) para estudar a próstata com RM?
A resolução espacial é maior com uma bobina de superfície transretal do que com uma bobina corporal. A bobina
de superfície transretal demonstra a cápsula prostática, ao passo que a imagem com a bobina corporal usualmente
não a demonstra.
47. A RM da próstata com bobina de superfície endorretal deve ser usada para screening e diagnóstico de câncer
prostático?
Não. A RM é usada para estadiar o câncer de próstata. Não é usada para screening ou diagnóstico de câncer de
próstata porque é muito cara e não é suficientemente específica.
48. Como a maioria dos cânceres de próstata aparecem nas imagens ponderadas em T2?
A maioria dos cânceres de próstata surgem dentro da zona periférica. Aparecem com uma lesão escura contra o
fundo de alto sinal de intensidade da zona periférica (Figura 42.10).
293
49. Além do câncer, o que pode causar áreas de baixo sinal de intensidade dentro da zona periférica em imagens
ponderados em T2?
Prostatite
Doença estromal dentro da zona periférica
Doença granulomatosa
Sangramento pós-biopsia
50. O quanto a RM é útil na avaliação de cânceres prostáticos dentro da porção central da glândula?
Não é muito útil. A glândula central aparece heterogénea, e o câncer de próstata não pode ser dignosticado
dentro da mesma.
51. Como a invasão das vesículas seminais pelo câncer de próstata se parece na imagem deRM?
Em imagens ponderadas em T2, áreas de baixo sinal de intensidade dentro das vesículas seminais e
assimetria de tamanho podem indicar invasão tumoral. Contudo, sangue, alterações secundárias à terapia com
radiação e outros processos benignos podem aparecer como áreas de baixo sinal de intensidade nas vesículas
seminais (Figura 42.11).
52. A biopsia de próstata pode af etar o exame de RM?
Sim. Uma hemorragia pós-biopsia pode fazer com que o exame de RM seja difícil de interpretar. A hemorragia
pode aparecer como áreas de baixo sinal de intensidade em imagens ponderadas em T2, e assim imitar tumor na
zona periférica ou invasão das vesículas seminais. Há também a ruptura da cápsula, o que pode imitar invasão
para dentro da gordura periprostática.
53. O quanto o agente de contraste intravenoso (gadolínio) é útil em estadiar o câncer de próstata na RM?
No momento, o gadolínio não tem valor em avaliar a próstata. Em casos duvidosos de invasão da vesícula
seminal, pode ter algum uso.
54. Quais são as maiores limitações da bobina de superfície endorretal em estadiar o câncer de próstata?
Incapacidade em detectar invasão microscópica
Incapacidade em avaliar adenocarcinoma contido dentro das zonas central ou
transicional
Incapacidade em diferenciar doença benigna de maligna Em acréscimo, o volume de grandes tumores é
subestimado, e o volume de pequenos
tumores é superestimado pela RM
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V. Obstetrícia e Ginecologia
43. ULTRA-SOM OBSTÉTRICO
Rhonda P. Osborne, M. D.
AVALIAÇÃO DO PRIMEIRO TRIMESTRE
1. Quais são as vantagens do ultra-som transvaginal na avaliação de pacientes no primeiro trimestre de
gravidez ou com suspeita de gravidez inicial?
O ultra-som transvaginal permite ao radiologista (ou obstetra) colocar um transdutor .: e frequência alta mais
próximo da região de interesse do que o ultra-som transabdominal. E>ía posição permite ótima visualização do útero,
cérvix, dos ovários e do fundo de saco. A gordura subcutânea e outros tecidos interpostos degradam as imagens do
ultra-som ::ansabdominal.
2. O ultra-som transvaginal e o transabdominal devem ser ambos executados?
Muitas autoridades acreditam que uma combinação de técnicas é melhor, e idealmente deveriam ser executados
ambos. Uma das desvantagens do ultra-som transvaginal é j u e, embora a resolução seja de longe superior à do ultrasom transabdominal, podem não êr vistas as porções mais altas da pélvis. Assim, se o ultra-som transabdominal
for -xecutado, complementará o ultra-som transvaginal e prevenirá que uma massa ou uma ,iutra anormalidade seja
perdida.
3. Qual é a principal desvantagem do ultra-som transabdominal?
O ultra-som transabdominal requer a bexiga cheia e, por isso, é mais incómodo que o ultra-som transvaginal.
Também pode levar algum tempo para a paciente encher a bexiga.
4. É aceitável executar apenas um dos ultra-sons (transvaginal ou transabdominal)?
Depende. Algumas instituições ou práticas vão diretamente para o transvaginal (a preparação da paciente não
é requerida) e só esquadrinham com o transabdominal de pélvis para avaliar anormalidades específicas (por
exemplo, se uma massa anexial é vista, deve-se identificar sua extensão superior). Porém, como descrito
anteriormente, o ultra-som transabdominal permite uma pesquisa mais acurada da pélvis e é útil na orientação do
estudo transvaginal; lesões fora do campo relativamente pequeno de visão da sonda intravaginal podem passar
despercebidas se a avaliação transabdominal for omitida. Porém, essa aproximação é mais trabalhosa e consome
mais tempo. Alternativamente, se uma gestação intra-uterina com aparência normal for vista por via
transabdominal e ambas as regiões anexiais se apresentam sem anormalidades, pode ser aceitável encerrar o estudo
nesse ponto.
5. Em que condição é especialmente crítico executar o ultra-som transvaginal em uma paciente grávida no
primeiro trimestre?
Quando uma gravidez ectópica for suspeitada, especialmente se o nível de BHCG estiver significativamente
elevado e uma gravidez intra-uterina não for descoberta através do ultra-som transabdominal.
6. O que é uma gravidez anembriônica?
Também conhecida como óvulo destruído, uma gravidez anembriônica é um ovo fertilizado no qual o
desenvolvimento do embrião foi detido. Uma vez que o crescimento do saco gestacional inicial acompanha o
crescimento embrionário, um embrião vivo deveria ser identificado em todas as gestações normais quando o saco
gestacional excede um certo tamanho crítico, definido como o tamanho de saco discriminatório.
7. Qual é exatamente o significado do tamanho de saco discriminatório?
Este conceito é independente da história menstrual, a qual pode ser inexata. Existem tamanhos de saco
discriminatório para se visualizar o embrião e o saco vitelínico.
8. Quando o saco gestacional deveria ser visível?
Normalmente, o saco gestacional deve estar visível no útero na idade menstrual de cinco semanas. Deve medir
17 mm (diâmetro médio) na idade menstrual de seis semanas e crescer aproximadamente 1,13 mm/dia. Se o nível
de beta-gonadotrofina coriônica humana (BHCG) for maior que 1.000 mUI/ml (segundo padrão internacional), um
saco gestacional intra-uterino deve ser visto ao ultra-som transvaginal. Se não, uma gravidez ectópica deve ser
presumida até que se prove o contrário (por cuidados clínicos, ultra-sonográficos e seguimento do BHCG).
9. Quando a vesícula vitelínica deve ser visível?
Usando o ultra-som transabdominal, a vesícula vitelínica deve ser visível quando o diâmetro médio do saco
gestacional exceder 20 mm. Vários estudos transvaginais sugerem que uma vesícula vitelínica deve ser visível quando
o saco gestacional exceder 8 mm.
10. Quando o pólo fetal deveria ser visível?
Com o ultra-som transabdominal, quando o diâmetro médio do saco for de 25 mm. Com o ultra-som
transvaginal, quando o diâmetro médio alcançar 16 mm.
11. Quando o batimento cardíaco fetal deveria ser notado?
Usando o ultra-som transabdominal, a atividade cardíaca deve ser notada na sétima semana e l a 2 semanas
antes ao ultra-som transvaginal. O batimento do coração deve ser notado quando o embrião medir em torno de 9 mm
(crânio-caldal) ao ultra-som transabdominal e em torno de 5 mm ao exame transvaginal.
12. Como o aparecimento da vesícula vitelínica é usado para determinar o desenvolvimento da gravidez?
O limite superior de normalidade para o diâmetro da vesícula vitelínica entre 5 e 10 semanas de idade
menstrual é 5,6 mm. Vesículas vitelínicas maiores, com morfologia alterada ou não-visualizadas na presença de
um embrião, são associadas à perda fetal.
13. Quando é esperado que o âmnio se funda com o córion?
O feto cresce dentro do saco amniótico que é definido pela membrana amniótica. O saco amniótico cresce para
encher a cavidade coriônica do útero por 14 a 16 semanas. Antes desse ponto, o âmnio pode ser visto como uma
membrana separada ou saco dentro da cavidade de coriônica.
14. Qual é o melhor momento para medir a idade fetal com precisão?
A precisão das medidas fetais no primeiro trimestre (inicialmente com diâmetro médio do saco gestacional e
um pouco depois com a medida crânio-caudal) predizendo idade fetal foi bem-documentada. Durante o terceiro
trimestre, a expressão genética individual do tamanho fetal resulta em uma população diversa. Uma vez que a idade
fetal tenha sido estabelecida no início da gravidez, não deve ser alterada por medidas posteriores.
15. O que é exatamente uma gravidez ectópica?
Uma gravidez ectópica que acontece fora da cavidade endometrial. Noventa e cinco a 97% das gravidezes
ectópicas acontecem na trompa de Falópio, comumente na ampola e no istmo.
16. Quais são os locais incomuns de ocorrer uma gravidez ectópica?
Dois a 5% ocorrem na região do corno da trompa de Falópio (a região da abertura da trompa no útero). Menos de
1% ocorrem no ovário e aproximadamente um décimo de 1% acontecem no cérvix.
17. Qual é a tríade clássica da gravidez ectópica? Com que frequência acontece?
Hemorragia vaginal anormal, dor pélvica e uma massa anexial palpável estão presentes em < 50% das pacientes
com gravidez ectópica.
18. Quais são os fatores de risco para a gravidez ectópica?
Uma história de doença inflamatória pélvica, endometriose, dispositivo intra-uterino e gravidez ectópica
anterior.
19. Descreva os achados sonográficos de uma gravidez ectópica.
O único achado diagnóstico é a presença de um embrião vivo fora do útero, mas isso é visto em < 20% das
pacientes. O espectro de achados ao ultra-som inclui uma massa anexial, fluido livre no abdómen e / ou pélvis, e,
a mais importante, a ausência de uma gravidez intra-uterina, especialmente quando o BHCG no soro alcançou um
certo valor crítico.
20. Qual é o significado de uma gravidez heterotópica?
Uma gravidez heterotópica é a coexistência de uma gravidez intra-uterina e uma gravidez ectópica. A
incidência de gravidez heterotópica é de aproximadamente l em 30.000 gestações. O risco aumenta em pacientes com
doença inflamatória pélvica e/ou uma história de gravidez ectópica prévia e em pacientes que fazem terapia para infertilidade.
AVALIAÇÃO DO SEGUNDO E DO TERCEIRO TRIMESTRES '
21. Qual é a anormalidade mais comum do eixo neural fetal?
Defeitos de tubo neural aberto. Destes, a anencefalia é o mais comum e acontece em l em 1.000 gestações. A
anencefalia é caracterizada pela ausência do cérebro e da abóbada craniana; estruturas faciais e órbitas estão presentes.
A condição é uniformemente fatal ao nascimento. Ao ultra-som, o cérebro ou o crânio não são vistos, e as órbitas
têm uma aparência aumentada. O feto tem, frequentemente, aparência semelhante a de uma rã (Figura 43.1).
22. Que anormalidade do eixo neural é associada com uma cisterna magna pequena?
A malformação de Chiari II. Nesses fetos, são deslocados os conteúdos do fossa posterior caudalmente.
Como o cerebelo limita o occipício, este apaga a cisterna magna. Essa deformidade cerebelar é denominada "sinal
da banana" (Figura 43.2).
23. Que anormalidade associada é achada em praticamente todos os fetos com a malformação de Chiari II?
Meningomielocele. Logo, a avaliação cuidadosa da coluna espinal fetal é obrigatória (embora sempre devesse ser
examinada cuidadosamente em todo ultra-som).
24. O que é o "sinal do limão"?
Uma característica adicional associada com a malformação de Chiari II, o "sinal do limão" é um encurtamento
dos ossos frontais (Figura 43.3).
25. O "sinal do limão" é diagnóstico de uma malformação de Chiari II?
Não. O sinal do limão pode ser um achado isolado com nenhum significado em uma pequena percentagem de
fetos.
26. Quais são as causas de uma cisterna magna aumentada?
Mega cisterna magna (normalmente uma variação normal)
Síndrome de Dandy Walker (a malformação completa ou sua variante, em que o . ermis é completa ou
parcialmente ausente)
Cisto aracnóide da fossa posterior (o vermis está intato, mas deslocado)
27. Quais são os tipos mais comuns de defeitos da parede abdominal?
Onfalocele e gastrosquise.
28. Qual delas é a mais comum?
A onfalocele acontece mais frequentemente que a gastrosquise, com uma incidência de 1:4000 nascimentos
vivos contra 1:12.000 para gastrosquise.
29. O que é uma onfalocele?
E um defeito da parede abdominal que acontece na linha média, normalmente no abdómen médio, com o
cordão umbilical inserindo-se centralmente no defeito. Embora vários órgãos se protraiam anteriormente à parede
abdominal, são cobertos por uma membrana.
I1ÍJ-
300 DOUGLAS S. KATZ, KEVIN R. MATH & STUART A. GROSKIN_____
30. O que uma onfalocele pode conter?
Normalmente, o fígado e uma porção do intestino (Figura 43.4).
31. O que é uma gastrosquise?
É um defeito da parede abdominal que acontece ao lado da linha média, normalmente à direita do
umbigo.
32. Como uma gastrosquise pode ser diferenciada de uma onfalocele?
A gastrosquise não tem uma membrana combrindo-a. Uma porção do intestino delgado sempre
se hérnia pelo defeito. Como não há cobertura, o intestino é exposto diretamente ao fluido amniótico,
e podem acontecer danos irreversíveis a essa porção do intestino. Uma isquemia pode resultar de
constrição do defeito, e subsequente ressecção do intestino pode ser necessária.
33. Por que o prognóstico é melhor na gastrosquise do que na onfalocele?
Fetos com uma onfalocele têm anomalias coexistentes em 50 a 70% dos casos e anomalias
cromossômicas em 40 a 60% dos casos, enquanto fetos com gastrosquise raramente associam
anomalias ou anormalidades cromossômicas.
34. O que é a pentalogia de Cantrell?
E uma condição rara que inclui defeitos no esterno, no pericárdio, no diafragma e na parede
abdominal. Exstrofia cardíaca e onfalocele estão presentes.
35. Qual é o principal sinal de uma incompetência cervical?
A protrusão das membranas amnióticas pelo orifício cervical interno. Um ultra-som pode descobrir
herniação precoce das membranas, especialmente em associação com um orifício cervical externo intato,
quando mudanças físicas na cérvix não forem detectáveis por exame especular ou digital (Figura 43.5).
Quando um canal cervical dilatado for descoberto, o tratamento conservador, a intervenção cirúrgica
(cerclagem) ou ambos
301
podem ser instituídos para prevenir a saída prematura. Porém, se as membranas extrusas contêm partes do concepto,
o parto prematuro normalmente não é evitável.
36. O que é placenta prévia? Que pacientes apresentam riscos?
A placenta prévia acontece quando a implantação do óvulo fertilizado estiver anormalmente baixa e a placenta
em desenvolvimento cobrir todo ou parte do orifício cervical interno. Alguns fatores de risco incluem seção de
cesariana prévia, idade materna avançada e multiparidade.
37. Qual a diferença entre prévia parcial e prévia completa? O que é uma prévia marginal?
Em prévia completa, a placenta implantou-se em ambos os lados da cérvix e atravessou o orifício interno
completamente. Em prévia parcial, a placenta implanta-se em um lado do útero e cobre parcialmente o orifício
interno. Em uma prévia marginal, a placenta termina à margem do orifício interno cervical sem cobri-lo.
Frequentemente, prévia marginal e parcial são agrupadas, pois ao ultra-som não se pode diferenciá-las.
38. Qual é a apresentação mais comum de placenta prévia?
Hemorragia vaginal indolor, que normalmente acontece no terceiro trimestre, embora possa acontecer em 20
semanas ou menos.
39. O que é uma falsa placenta baixa?
Uma placenta que se estende 2 cm dentro do orifício interno, mas não ultrapassa esse limite. Enquanto não for
tecnicamente uma placenta prévia, deve permanecer sendo acompanhada.
40. Qual é a causa de falsos-positivos e falsos-negativos na avaliação para placenta prévia?
Falsos-positivos podem acontecer devido a contrações miometriais de segmentos uterinos inferiores. A
avaliação deve ser repetida em 45 minutos para permitir relaxamento muscular. A bexiga muito repleta pode conduzir
à justaposição das paredes anteriores
302
e posteriores do segmento uterino baixo, podendo simular uma placenta prévia. Falsos-negativos podem acontecer
se a cabeça fetal for baixa no útero e obscurecer o orifício interno.
41. O ultra-som transvaginal pode ser executado para avaliar a placenta prévia?
Este assunto é controverso, mesmo que a técnica de ultra-sonografia transvaginal normal não requeira contato
direto entre o orifício cervical externo e a face do transdutor. O ultra-som transperineal (translabial) provê uma
alternativa boa para avaliar a relação entre o orifício cervical interno e a placenta.
42. Quais são as complicações mais graves da placenta prévia?
Hemorragia materna secundária a descolamento prematuro da placenta, parto prematuro e morte perinatal.
43. Como poliidrâmnios e oligoidrâmnios são diagnosticados?
Embora seja suficiente avaliar se a quantidade de fluido amniotico é normal, aumentada ou diminuída (Figura
43.6), o volume de fluido amniotico pode ser avaliado por meio de vários métodos. No primeiro trimestre, o volume
de fluido amniotico é maior que o volume embrionário. No segundo trimestre, a massa fetal e o fluido
amniotico são relativamente iguais em volume. No terceiro trimestre, a quantia de líquido amniotico diminui em
relação à massa fetal.
Com o método de bolsão único, pode ser diagnosticado oligoidrâmnio quando o maior bolsão de fluido for <
2cm; poliidrâmnio será diagnosticado quando um bolsão de fluido maior que 8 cm for localizado. Se todos os quatro
quadrantes forem examinados, o oligoidrâmnio será diagnosticado quando a soma dos quatro maiores bolsões (o
examinador escolhe para cada quadrante) for < 5 cm; poliidrâmnio será diagnosticado quando a soma dos quatro
maiores bolsões for > 24 cm. A morbidez perinatal e a mortalidade são aumentadas com extremos de volume de
fluido amniotico.
44. Quais são os pontos usados nas medidas do diâmetro biparietal e da circunferência abdominal?
303
O diâmetro biparietal (BPD) deve ser medido no plano axial transversal da cabeça fetal que inclui a foice, o cavo
do septo pelúcido, os núcleos talâmicos e o plexo coróide nos átrios dos ventrículos laterais. Os marcos críticos para
medida da circunferência abdominal incluem a veia portal esquerda (no fígado) e o estômago fetal.
45. Que estruturas devem ser examinadas habitualmente ao ultra-som (Figura 43.7)?
Ventrículos cerebrais, cerebelo e cisterna magna.
Diafragma, coração (visão de quatro câmaras), inserção do cordão umbilical no
abdómen, estômago, rins e bexiga Espinha
Cada exame deve ser planejado de acordo com as necessidades, dependendo do paciente e da história
individual.
46. Liste os três tipos básicos de gémeos.
Diamniótico dicoriônico Diamniótico monocoriônico
Monoamniótico monocoriônico
47. O que significam essas condições?
Os gémeos diamnióticos dicoriônicos são gémeos têm placentas, córions e âmnions separados. As placentas
podem ser fundidas ou em lados separados do útero. Todos os gémeos dizigóticos são diamnióticos dicoriônicos
(mas nem todos os diamnióticos dicoriônicos são dizigóticos; alguns são monozigóticos). Os gémeos diamnióticos
monocoriô-nicos dividem uma única placenta, mas cada um tem seu próprio âmnio. Todos os gémeos monocoriônicos
são monozigóticos; este é o tipo mais comum de gemelaridade. Os gémeos monoamnióticos monocoriônicos
dividem uma única placenta e um único âmnio.
48. Nos Estados Unidos, qual é a percentagem de gémeos diamnióticos dicoriônicos e em que percentagem são
monocoriônicos?
Oitenta por cento são diamnióticos dicoriônicos e 20% são monocoriônicos. De todos os gémeos monocoriônicos,
só 2 a 3% são monoamnióticos; estes gémeos têm uma taxa de mortalidade tão alta quanto 50%. Ao ultra-som, a
presença de gemelaridade pode ser estabelecida em seis semanas de gestação usando o ultra-som endovaginal. Os
gémeos dicoriônicos possuem uma membrana mais espessa entre eles (Figura 43.8), pois é composta de duas
capas de córion e duas de âmnio em vez de uma só de âmnio, como em uma gravidez diamniótica monocoriônica. Na
gravidez monoamniótica monocoriônica, não há nenhuma membrana separando.
49. Quantos vasos normalmente estão presentes no cordão umbilical?
Duas artérias e uma veia (Figura 43.9). A configuração espiral do cordão é vista em uma visão longitudinal, na
qual o cordão assume a aparência de uma trança. Quando uma
305
: m agem é obtida perpendicularmente ao longo do eixo do cordão, as duas artérias menores, mais espessas, que
flanqueiam a veia ligeiramente maior e mais fina, podem ser
vistas.
50. Qual é a anomalia mais comumente encontrada no cordão umbilical?
Uma única artéria umbilical. A artéria única é normalmente maior que o normal e aproxima-se do tamanho da
veia. Quando uma única artéria umbilical for descoberta, uma avaliação mais completa para anomalias fetais
associadas deve ser feita. Anomalias associadas acontecem em até 50% dos fetos com uma única artéria
umbilical. Embora possam ser associadas anormalidades cromossômicas com uma artéria umbilical única, tais
fetos normalmente têm achados adicionais ultra-sonográficos; a presença de uma única artéria sem outras
anormalidades não é uma indicação para amniocentese.
51. Qual é a aparência normal do cérvix durante o segundo trimestre?
O cérvix normalmente mede 3 cm de comprimento; o limite de normalidade inferior é de 2,5 cm (Figura 43.10).
A largura do canal cervical não deve exceder 8 mm. Se esses critérios não forem encontrados, um cérvix
incompetente deve ser considerado.
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44. IMAGENS DOS OVÁRIOS E ANEXOS
l. Que modalidade de exame deve ser primeiramente usada para avaliar os ovários?
O ultra-som (Figura 44.1).
2. Ao realizar uma ultra-sonografia pélvica na mulher nulípara, que estrutura é frequentemente um referencial
para achar os ovários?
Os ovários são frequentemente anteriores à artéria ilíaca interna.
3. Quais os três grupos de pacientes nas quais os ovários podem ser difíceis de ver com ultra-som?
Pacientes em contracepção hormonal, na menopausa e pré-púberes.
4. A ultra-sonografia transvaginal ou endovaginal é mais sensível do que a ultra-sonografia pélvica
transabdominal para avaliação de estruturas anexiais (Figura 44.2)?
Sim. Com a ultra-sonografia transvaginal, o probe do ultra-som está geralmente mais próximo dos anexos. Isso
permite o uso de transdutor de maior frequência, que fornece melhor resolução.
5. Qual é a desvantagem potencial da ultra-sonografia transvaginal para ver os ovários?
O campo de visão é menor do que com a ultra-sonografia transabdominal, e os ovários que não estão no campo de
visão não podem ser avaliados.
6. Cite algumas contra-indicações para a sonografia endovaginal.
1. Pacientes pré-púberes
2. Pacientes que não estão tendo ou nunca tiveram atividade sexual
3. Manipulação recente da vagina, do cérvix ou do endométrio
4. Pacientes relutantes em se submeter ao exame
7.
Qual das seguintes modalidades é menos útil na avaliação dos órgãos reprodutores femininos: a ultrasonografia transabdominal, a ultra-sonografia transvaginal, a TC ou a RM?
A TC.
8. O líquido livre no fundo do saco é sempre um achado anormal na ultra-sonografia?
Não. Apesar de o líquido no fundo de saco poder estar relacionado com sangue ou pus, uma pequena quantidade de
fluido fisiológico é normal nas mulheres pré-menopausa (Figura 44.3).
9. Qual é o aspecto normal dos ovários na RM?
Os ovários são vistos como estruturas anexiais contendo múltiplos folículos de hipersinal nas imagens
ponderadas em T2 (Figura 44.4).
10. Quando a ultra-sonografia for equívoca, a RM pode determinar se a massa abdominal origina-se do ovário ou
do útero?
Sim.
11. Quais são as porções da tuba de Falopio?
Iniciando da porção intramural (intra-uterina) da tuba falopiana, são: intramural, ístmica e ampular, com as
fibrias prolongando-se da porção ampular distai.
12. A tuba de Falopio normal é rotineiramente visível na ultra-sonografia transvaginal?
Não, ao menos que esteja cercada de líquido ou contenha líquido.
13. Qual é a modalidade de exame por imagem que melhor demonstra a tuba de Falopio?
A histerossalpingografia (HSG). A patència da tuba falopiana é demonstrada ao mostrar extravasamento livre
de contraste das tubas (Figura 44.5).
14. Qual é a razão mais comum para uma histerossalpingografia ser realizada?
Para avaliar uma paciente com infertilidade.
15. Cite algumas causas de infertilidade que podem ser demonstradas na HSG.
• Tubas falopianas obstruídas
• Adesões da cavidade uterina
• Adesões ao redor da tuba de Falopio • Anomalias congénitas
• Salpingite ístmica nodosa
• Fibrose submucosa
309
16. Qual a causa mais comum de hidrosalpinge?
A hidrossalpinge, uma tuba falopiana preenchida por líquido, dilatada, é mais -jomumente causada por
obstrução da tuba distai secundária à doença inflamatória pélvica (Figura 44.6)
17. O que é salpingite ístmica nodosa (SIN) e como pode afetar a fertilidade?
A SIN é a presença de múltiplos divertículos estendendo-se da porção ístmica da tuba de Falópio, usualmente
secundária à alça inflamatória pélvica. A SIN frequentemente pode estar associada com gravidez tubária (Figura
44.7).
18. Quais são as cinco coleções líquidas pós-operatórias que podem ser vistas na pelve e quais as suas
características?
Urinoma, seroma, linfocele, hematoma e abscesso. Enquanto os três primeiros tendem a ser císticos e não contêm
ecos internos, os hematomas e os abscessos frequentemente contêm ecos internos.
19. Quais são as características sonográficas do cisto ovariano unilocular?
O cisto não contêm ecos internos, há uma boa transmissão das ondas sonoras, o reforço da parede posterior é visto e
as paredes do cisto são lisas (Figura 44.8).
20. Um cisto ovariano unilocular em uma mulher em idade reprodutiva quase sempre é benigno?
Sim, especialmente quando mede menos de 5 cm.
21. Em que ponto do ciclo menstrual um folículo de Graaf maduro pode ser visto?
No meio do ciclo, antes da ovulação.
22. Qual é o tamanho considerado dentro dos limites normais de cisto ovariano unilocular em uma mulher
pré-menopausa quando não está tomando contraceptivos orais?
De 2,5 cm ou menos.
311
23. Qual é a causa mais comum de aumento ovariano em mulheres jovens?
Cistos funcionais.
24. Quais são os três tipos de cistos funcionais do ovário?
1. Cistos foliculares
2. Cistos de corpo lúteo
3. Cistos teca-luteínicos
25. Se um cisto ovariano for visível sonograf icamente, que estudo de imagem adicional poderia ser feito para
confirmar o diagnóstico?
Repetir o exame em um ponto diferente do ciclo menstrual deve mostrar diminuição do tamanho ou resolução do
cisto.
26. O que é um cisto complicado?
É um cisto que contém ecos internos (Figura 44.9).
27. Quais são os três diagnósticos mais prováveis para um cisto ovariano complicado, pequeno, visto na ultrasonografia transvaginal em uma mulher pré-menopausa?
1. Folículo em involução
2. Cisto hemorrágico
3. Endometrioma
28. Dos cistos funcionais, qual está relacionado à hiperestimulação do ovário?
Os cistos teca-luteínicos.
29. O que é a síndrome de hiperestimulação ovariana?
É uma complicação potencial da administração exógena de hormônio para o controle do desenvolvimento
folicular e ovulação nas pacientes com dificuldade para engravidar. Os ovários podem tornar-se muito aumentados,
com múltiplos cistos teca-luteínicos. Quando acompanhado por efusão pleural ou ascite, há risco de distúrbio
eletrolítico, de hipotensão e de oligúria (Figura 44.10).
30. Que lesões ovarianas nas mulheres pós-menopausa são preocupantes para malignidade?
Lesões sólidas ou cistos complicados. Um cisto unilocular menor que 5 cm no ovário não é incomum após a
menopausa e pode ser seguido sonograficamente.
31. Que achados sonográficos são associados com torção do ovário?
Um ovário aumentado unilateralmente com múltiplos folículos corticais periféricos. O Doppler colorido pode
demonstrar ausência de fluxo no ovário.
32. Cite alguns dos achados ultra-sonográíicos associados com doença inflamatória pélvica.
1. O endométrio pode estar espessado, secundário à endometrite.
2. Fluido ecogênico que representa pus pode ser visto no fundo de saco.
3. Uma tuba falopiana preenchida por líquido pode ser vista.
4. Massas nos ovários podem ser vistas secundárias a abscessos ovarianos.
33. Qual é o aspecto clássico dos ovários nas pacientes com ovários policísticos?
Os ovários estão aumentados e contêm múltiplos pequenos folículos periféricos. A ecogenicidade estronal está
aumentada (Figura 44.11).
34. O que é uma massa complexa sonograficamente?
É uma massa que contém tanto componentes sólidos quanto císticos (Figura 44.12).
35. Cite algumas causas de uma massa anexial complexa em uma paciente não-grávida.
Tumores benignos e malignos, abscesso, endometrioma e hematoma.
36. O que é endometriose?
É a presença de endométrio secretor em uma localização ectópica.
37. Em que grupo de mulheres a endometriose é mais comumente encontrada?
Em mulheres inférteis em idade reprodutiva.
38. Qual o teste considerado "padrão-ouro" para o diagnóstico de endometriose?
A laparoscopia.
39. Qual é o local mais comum de a endometriose ocorrer?
313
Nos ovários.
40. Qual é o aspecto ultra-sonográfico típico de um endometrioma?
Tais estruturas aparecem como cistos com ecos internos difusos de baixa amplitude, parede visível e reforço
posterior (Figura 44.13).
41. Cite algumas situações clínicas em que a RM pode ser útil na avaliação de endometriose.
• Triagem de mulheres jovens que não querem submeter-se a cirurgias.
.• Documentação da extensão da doença quando aderências limitam a laparoscopia.
• Monitorização da resposta ao tratamento não-invasivamente.
42. Quais são as características dos endometriomas na RM?
1. As lesões exibem alto sinal tanto em imagens ponderadas em Tl quanto em T2.
2. Há áreas de hipossinal no interior das lesões nas imagens ponderadas em T2.
3. Cistos multiloculados com alto sinal em imagens ponderadas em Tl.
4. Não se observa gordura nas lesões.
43. Quais são as duas lesões que podem mimetizar um endometrioma na RM?
Cistos hemorrágicos e carcinomas ovarianos com hemorragia.
44. Qual é o tumor ovariano mais comum na infância?
Tumores dermóides (teratomas).
45. Os cistos dermóides devem ser removidos, já que são benignos?
Devido à possibilidade de complicações de ruptura ou de torsão do ovário, a prática mais comum é remove- los.
46. Que achados da radiografia simples podem ser vistos no cisto dermóide?
Há um aumento de transparência representando gordura. Imagens radiopacas lembrando dentes podem ser
vistas na radiografia simples e devem sugerir o diagnóstico (Figura 44.14).
47. Em relação a cistos dermóides, o que é o sinal da "ponta do iceberg" na ultra-sonografia?
É vista uma massa altamente ecogênica com sombra acústica posterior; a área ecogênica esconde as
estruturas posteriores a ela (Figura 44.15).
48. O que é um tampão dermóide?
É um nódulo mural ecogênico em uma massa predominantemente cística(Figura 44.16).
49. Que exame deve ser feito quando um cisto dermòide for suspeito clinicamente, mas não for confirmado por
ultra-sonografia?
A TC, que detecta pequenas quantidades de gordura assim como fragmentos ósseos e dentes.
316 DOUGLAS S. KATZ, KEVIN R. MATH & STUART A. GROSKIN_____________________
50. Nas imagens de RM ponderadas em Tl e T2 o cisto dermóide pode aparecer similar a um endometrioma. Que
sequência adicional de RM pode ajudar a diferenciar entre essas duas lesões?
Imagens com supressão de gordura, pois um dermóide contem gordura, mas o endometrioma não. Nas
imagens com supressão de gordura, portanto, as áreas gordurosas em um dermóide tornam-se escuras, enquanto a
hemorragia em um endometrioma permanecerá brilhante apesar da supressão de gordura.
51. Quais são as características, na RM, são dos cistos dermóides?
• Intensidade de sinal em imagens ponderadas em Tl e T2 similar à gordura de outras partes do corpo
• Tampões dermóides
« Gordura ou debris flutuantes no interior da lesão
• Artefato de desvio químico
• Gordura evidenciada no interior da lesão como demonstrada por supressão de gordura
52. Quais são as neoplasias primárias que mais comumente metastizam para o ovário?
Mama, cólon e neoplasmas gástricos.
53. Que características de uma lesão ovariana sugerem malignidade?
• Uma massa ovariana sólida
• Áreas sólidas irregulares
• Margens irregulares
• Septos espessos
• Tamanho maior que 10 cm
• Ascite
• Alças de intestino inflamadas
54. Que neoplasias benignas ovarianas são sólidas na ultra-sonografia?
Fibromas ovarianos, tumores de Brenner e tecomas.
55. Que massas pélvicas não-ginecológicas podem simular massas ovarianas na ultra-sonografia?
• Pseudomassas de material fecal no reto
• Neoplasias intestinais
• Abscessos por apendicites, doença de Crohn ou diverticulite
• Divertículos de bexiga
56. O padrão de baixa resistência, em massas ovarianas medidas pelo Doppler, indica de modo definitivo que
uma lesão é maligna?
Não. Enquanto lesões malignas realmente demonstram baixa resistência ao fluxo (isto é, fluxo relativamente alto na
diástole em relação à sístole nas artérias no interior da lesão), outras lesões, tais como cistos de corpo lúteo e massas
inflamatórias, também podem mostrar baixa resistência ao fluxo.
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45. IMAGENS UTERINAS E CERVICAIS
1. Que estudo de imagem inicial deve ser usado para avaliar a pelve quando há suspeita de que uma
mulher tem um problema relacionado ao útero ou cérvix?
O ultra-som, dada a sua performance relativamente fácil; além disso, é seguro e não muito dispendioso. Para a
ultra-sonografia transabdominal, a bexiga deve estar suficientemente cheia para cobrir o fundo uterino (Figura 45.1).
2. Que condições limitam a performance da ultra-sonografia pélvica transabdominal?
Pacientes que não podem encher a bexiga adequadamente, pacientes obesos em que os órgãos pélvicos podem
não ser bem visualizados e um útero retrovertido, em que o fundo uterino não pode ser bem visto.
3. Quais são as vantagens da ultra-sonografia transvaginal sobre a transabdominal?
A maior vantagem é a possibilidade de usar transdutores de maior frequência, que fornecem melhor
resolução. Além disso, a bexiga não precisa ser distendida durante a ultra-sonografia transabdominal.
4. Qual é a principal desvantagem da ultra-sonografia transvaginal?
O campo de visão é limitado.
6. O líquido no fundo de saco é sempre um achado anormal?
Não, uma pequena quantidade pode ser vista normalmente no fundo de saco em mulheres em idade
reprodutiva.
7. Como é feita a histerossalpingografia?
O óstio cervical é canulado e o contraste é injetado dentro da cavidade uterina por via retrógrada (Figura 45.3).
8. Qual é a razão mais comum para uma histerossalpingografia ser realizada?
Como fonte de investigação de pacientes com infertilidade.
319
9. Cite alguns usos da RM para pelve.
• Diagnóstico de anomalias do dueto mülleriano não-invasivamente.
• Avaliação pré-operatória de fibromas uterinos, especialmente anterior à miomectomia planejada.
• Diferenciação de fibromas de adenomioses.
• Determinação da origem da massa pélvica, do útero ou do anexo.
• Caracterização de algumas massas anexiais (por exemplo, teratomas ver sus endometriomas).
• Monitorização de endometriose não-invasivamente.
10. Cite algumas vantagens da RM pélvica sobre a TC.
As estruturas podem ser examinadas em diferentes planos usando a RM. Não há radiação ionizante na RM, e
a anatomia zonal do útero, do cérvix e da vagina pode ser identificada.
11. Imagens ponderadas em T2 mostram a anatomia zonal do útero. Quais são as diferentes zonas mostradas
no útero nas imagens de RM ponderada em T2?
O canal endometrial tem alto sinal. Circundando o canal endometrial está a zona de junção, que é de baixa
intensidade e representa as fibras musculares compactas do miométrio mais central. O miométrio mais externo tem
intensidade de sinal intermediária (Figura 45.4).
12. Por que imagens ponderadas em Tl são obtidas quando se estuda o útero com RM?
As imagens ponderadas em Tl ajudam a caracterizar tecido e líquido, permitem detecção de linfonodos e
oferecem excelente contraste entre os órgãos pélvicos e a gordura adjacente.
13. Em que fase do ciclo menstrual o endométrio é mais espesso?
Na fase secretória.
14. No quadro clínico apropriado, o espessamento do endométrio e a presença de material ecogênico na
cavidade endometrial são diagnósticos de produtos de concepção retidos?
Não, porque um grande coágulo de sangue pode ter um aspecto similar.
15. O que é considerado uma linha endometrial anormalmente espessada em uma mulher pós-menopausa?
O espessamento da linha endometrial depende de uma paciente estar recebendo terapia de reposição
hormonal. A maioria dos autores concordam que uma linha endometrial menor que 5 mm é normal e maior que 10 é
anormal.
16. Que mulheres têm maior risco de desenvolver carcinoma endometrial?
Mulheres pós-menopausa.
17. Cite alguns fatores etiológicos associados com o carcinoma endometrial.
Obesidade, diabetes, hipertensão, nuliparidade e excesso de estrógeno (tanto endógenos quando exógenos,
particularmente quando sem oposição pela progesterona).
18. Qual o sintoma de apresentação mais comum de pacientes com carcinoma endometrial?
Sangramento vaginal nas mulheres pós-menopausa.
321
19. O diagnóstico de carcinoma endometrial é feito por meio de qual das seguintes modalidades: ultrasonografia transvaginal, RM, TC contratada ou biopsia endometrial?
O diagnóstico é feito por meio de exame microscópico de uma biopsia endometrial ou material de curetagem. As
outras modalidades são úteis no estadiamento do carcinoma endometrial.
20. Que achado ultra-sonográfico é sugestivo de carcinoma endometrial?
Espessamento do endométrio (maior que 6 mm) em pacientes pós-menopausa com sangramento vaginal
(Figura 45.5).
21. Que outras condições podem levar ao espessamento endometrial em uma mulher durante a menopausa?
Hiperplasia endometrial, pólipo endometrial, endometrite e sangue na cavidade endometrial.
22. Uma falha de enchimento irregular na cavidade uterina, vista na histerossalpingo-grafia (HSG) é mais
provavelmente relacionada a carcinoma endometrial?
Não. O diagnóstico mais provável é uma sinéquia uterina (tecido cicatricional). A(s) falha(s) de enchimento
nessa condição persistem mesmo quando uma grande quantidade de contraste é introduzida na cavidade uterina.
Um carcinoma endometrial ou uma gestação inicial intra-uterina pode dar aspecto semelhante. Entretanto, esses
achados são raros nas pacientes que geralmente se submetem a uma HSG. Além disso, nessa entidade, a falta de
enchimento torna-se menos aparente ou obliterada com quantidades maiores de contraste (Figura 45.6).
23. A RM é útil como exame de triagem para carcinoma endometrial?
Não. Apesar de a RM ser útil para o estadiamento do carcinoma endometrial, ela não participa da detecção da
doença. O carcinoma, geralmente brilhante nas imagens ponderadas em T2, é com frequência difícil de distinguir do
endométrio normal.
24. A RM é o método mais acurado para o estadiamento do carcinoma endometrial?
Não. É o estadiamento cirúrgico o método mais acurado. Entretanto, a RM é o método de imagem não-invasivo
mais útil. A RM pode demonstrar a profundidade da invasão do miométrio, bem como linfonodos regionais anormais
(Figura 45.7).
25. Que achado na RM é altamente sugestivo de que o carcinoma endometrial está confinado ao endométrio?
A zona funcional intacta.
323
A RM pode detectar o grau de invasão do carcinoma endometrial para o miométrio. Qual é a importância disso?
Há uma correlação direta entre a profundidade da invasão miometrial e a incidência de metástases linfonodais no
carcinoma endometrial.
Qual é a limitação da RM no estadiamento do carcinoma de endométrio em uma mulher pós-menopausa?
A presença ou ausência de invasão de tumor através da zona funcional é importante no estadiamento do carcinoma
endometrial, mas a zona funcional não é frequentemente bem visualizada em mulheres durante a menopausada.
Qual é a neoplasia mais comum do útero?
Os leiomiomas ou os fibromas, que ocorrem em 20 a 30 % das mulheres com mais de 30 anos.
Como um leiomioma pode ser caracterizado pela localização?
• Um leiomioma intramural é confinado ao miométrio.
• Um leiomioma submucoso projeta-se para a cavidade uterina.
• Um leiomioma subseroso projeta-se da superfície peritoneal para o útero.
Em que local o leiomioma mais frequentemente causa sintomas?
Em localizações submucosas. Eles podem causar esterilidade e sangramento irregular ou intenso.
Que sintomas os leiomiomas subserosos podem causar?
A maioria dos leiomiomas subserosos são assintomáticos; grandes leiomiomas podem causar sintomas por
comprimir órgãos adjacentes, ligamentos e nervos.
Os leiomiomas uterinos são as lesões calcificadas mais comuns do trato genital feminino?
Mm. As calcificações no interior de um fibroma são tipicamente pontilhadas ou veladas (Figura 45.8).
33. Uma falha de enchimento liso na cavidade uterina na HSG é diagnóstico de fibroma submucoso?
Não. Um pólipo endometrial ou uma bolha de ar podem também aparecer como falha de enchimento liso na HSG
(Figura 45.9).
34. Que condições patológicas um útero retrovertido pode simular na ultra-sonografia transabdominal?
O fundo do útero retrovertido pode simular um fibroma. Na ultra-sonografia trans-vaginal, deve ser fácil de
distinguir um fundo uterino retrovertido de um fibroma (Figura 45.10).
35. Qual é o aspecto sonográfico típico de um fibroma uterino?
Os fibromas mais comumente surgem como massas hipoecóicas discretas no útero (Figura 45.11). Entretanto, o
espectro das apresentações do fibroma é variado. Os fibromas
325
podem causar aumento difuso do útero ou serem múltiplas massas fibrosas; podem conter calcificações ou áreas
císticas e ocasionalmente ser hiperecóicos.
36. Os leiomiossarcomas são facilmente diferenciados dos fibromas na ultra-sonografia?
Não. Um leiomiossarcoma pode aparecer idêntico a um fibroma de crescimento rápido ou fibroma
degenerado. Os leiomiossarcomas são raros e contam com menos de 2% das malignidades uterinas.
37. Qual é o aspecto típico de um fibroma na RM?
Os fibromas típicos, ou leiomiomas, aparecem muito bem-definidos, massas arredondadas com intensidade de
sinal baixo, uniforme nas imagens ponderadas em Tl e T2 (Figura 45.12).
38. Qual é a modalidade de imagem mais acurada para determinar o tamanho, o número e a localização dos
fibromas?
ARM.
39. A RM deve ser realizada em todas as pacientes com suspeita de terem fibromas?
Não. O ultra-som é mais fácil de realizar e menos caro que a RM.
40. Cite cinco usos da RM na avaliação de fibromas.
1. Antes da miomectomia, a RM localiza acuradamente cada fibroma.
2. Determinar resposta dos fibromas a tratamento hormonal.
3. Avaliar de massas anexiais quando o ultra-som é inconclusivo quanto à origem uterina.
4. Quando a ultra-sonografia for tecnicamente limitada ou indeterminada.
5. Para diferenciar um leiomioma de uma adenomiose.
41. É fácil distinguir um leiomioma de um leiomiossarcoma na RM?
Apesar de o crescimento acentuado ou de as alterações degenerativas em um fibroma serem sugestivos de um
leiomiossarcoma, na maioria dos casos não é possível distinguir um leiomioma de um leiomiossarcoma.
42. O que é adenomiose?
É a invasão da camada basal do endométrio para o miométrio. Ao contrário da endometriose, não se
observam alterações cíclicas.
43. Qual o tratamento para adenomiose?
A histerectomia.
44. Qual a melhor modalidade de imagem para estabelecer o diagnóstico de adenomiose: a ultra-sonografia, a TC, a
HSG ou a RM?
ARM.
45. Quais são os achados da adenomiose na RM?
O achado mais específico é o espessamento da zona funcional (maior que 5 mm), que é visto nas imagens
ponderadas em T2. A área espessada pode ser difusa ou focal. Quando for focal, são ovais. Elas têm margens
irregulares e indistintas com o miométrio. Focos ocasionais de alto sinal também podem ser vistos nas imagens
ponderadas em T2 (Figura 45.13)
46. Que aspectos, na RM, distinguem um adenomioma (uma área focal de adenomiose) de um leiomioma?
Os leiomiomas tendem a ser mais arredondados com margens lisas. Os adenomiomas são mais irregulares na
forma e têm margens maldefinidas.
47. O diagnóstico de adenomiose é mais fácil de estabelecer na ultra-sonografia?
Não. Sonograficamente, o útero pode aparecer difusamente aumentado. Esse achado é difícil de distinguir de um
útero miomatoso aumentado. A RM é útil em distinguir estas duas possibilidades.
48. O que é uma anomalia do dueto de Müller?
E uma anomalia congénita resultante de um não-desenvolvimento ou de uma não-rusão dos duetos de Müller
que pode ocorrer em vários graus.
49. Que desordens são associadas com anomalias do dueto de Müller?
• Desordens menstruais
• Distócias
• Infertilidade, incluindo abortos
espontâneos
• Partos prematuros
• Apresentações fetais anormais
50. Anormalidades relacionadas com quais órgãos não-ginecológicos são associadas com anomalias do dueto de
Müller?
Em mais de 50% das pacientes com anomalia do dueto de Müller existem anormalidades associadas dos rins,
particularmente agenesia e ectopia.
51. Qual a primeira modalidade de imagem no diagnóstico das anormalidades dos duetos de Müller?
A histerossalpingografia.
52. Uma HSG em combinação com exame físico é usualmente adequada para determinar qual anomalia do dueto de
Müller? Em que circunstâncias a RM da pelve pode ser útil em diagnóstico complementar das anomalias do
dueto de Müller?
A RM é útil em distinguir entre um útero septato e um útero bicorno.
53. Por que é importante distinguir um útero septato de um bicorno?
Um útero septato pode ser reparado por metroplastia histeroscópica. Um útero bicorno requer cirurgia
transabdominal, se houver necessidade.
54. A HSG pode seguramente distinguir um útero septato de um bicorno?
Não. Se o ângulo da cavidade uterina for de 75 graus ou menos, o diagnostico c usualmente um útero
septato. Com ângulos menores que 75 graus é difícil distinguir um útero septato de um bicorno (Figura 45.14).
55. Qual é o critério mais importante para distinguir um útero septado de um bicorno naRM?
Uma nodulação ou indentação no fundo maior que l cm é diagnóstico de um útero bicorno. Um útero bicorno
geralmente mostrará um septo hiperintenso, frequentemente similar ao miométrio. Com um útero septado, o septo é
geralmente hipointenso. Entretanto, esse achado não é sempre confiável em distinguir estas duas entidades (Figura
45.15).
56. Que anomalia do dueto de Müller tem uma cavidade uterina tipicamente em "forma de banana" na RM?
O útero unicorno.
57. O que indica estruturas císticas na cérvix uterina na ultra-sonografia?
A presença de cistos de Naboth, que são secundários a glândulas endocervicais obstruídas e dilatadas.
58. Qual é a malignidade ginecológica mais comum em mulheres na idade menstrual?
O carcinoma do colo.
59. A ultra-sonografia transvaginal é um bom exame de triagem para carcinoma da cérvix?
Não. A triagem para o carcinoma é feita com o teste de Papanicolao. A ultra-sonografia pode ter um papel no
estadiamento do carcinoma cervical.
60. Qual modalidade de imagem é mais útil no estadiamento do carcinoma de cérvix?
A RM é útil na estimativa do tamanho do tumor, da profundidade da invasão do estroma, da extensão
parametrial e do envolvimento do linfonodo.
61. Qual é o aspecto do carcinoma de cérvix nas imagens ponderadas em T2?
O carcinoma de cérvix aparece como uma área de alto sinal; o estroma cervical apresenta baixo sinal.
62. O que indica um estroma cervical intacto na RM?
As chances de o tumor ter-se espalhado para fora do canal endocervical são menores que 10% (Figura 45.16).
329
63. Qual a primeira modalidade de imagem que deve ser usada para confirmar a localização de um
dispositivo intra-uterino?
O ultra-som. Um dispositivo intra-uterino aparece como uma estrutura ecogênica que frequentemente tem sombra
acústica posterior. Se a localização não puder ser determina330 DOUGLAS S. KATZ, KEVIN R. MATH & STUART A. GROSKIN_________________
da pela ultra-sonografia, uma radiografia simples da pelve poderia ser feita para determinar se o dispositivo está presente ou
se está na cavidade intraperitoneal. Uma TC também pode demonstrar a posição do dispositivo intra-uterino (Figura
45.17).
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VI. Radiologia Musculoesquelética
46. OSTEOPOROSE
Zachary D. Grossman, M.D., e Kevin R. Math, M.D.
1. O que é osteoporose, e como ela é diferenciada de osteomalácia e de osteopenia?
A osteoporose é um decréscimo generalizado da massa óssea, sendo que o osso remanescente tem
mineralização normal. É causada por formação insuficiente ou aumento da reabsorção da matriz óssea. A osteomalácia
é caracterizada por uma mineralização insuficiente de volumes normais ou aumentados de osteóide. Pode, então, ser
considerada uma deficiência qualitativa do osso, ao passo que a osteoporose é uma deficiência quantitativa. A
osteopenia ("pobreza de osso") é um termo não-específico, de uso generalizado, que engloba ambas as doenças
mencionadas. Este termo é usado para descrever um decréscimo patológico quantitativo do osso quando a causa
exata da diminuição da densidade óssea em uma radiografia não é conhecida.
2. Em que grupo demográfico a osteoporose é mais prevalente?
Em mulheres, olhos e cabelos claros, em ancestrais asiáticos ou do norte da Europa, brevilíneos e em idosos
(osteoporose senil).
3. Cite algumas causas farmacológicas, dietéticas e ambientais de osteoporose.
Estados de deficiência, como a ingestão insuficiente de cálcio e/ou vitamina D, escorbuto, anorexia
nervosa, desnutrição; excesso de ingestão de cafeína e/ou álcool; tabagismo; ação da gravidade; imobilização e
desuso; e alguns medicamentos como esteróides, heparina e fenitoína.
4. Que doenças sistémicas e genéticas/congénitas têm um aumento na incidência de osteoporose?
Doenças endócrinas: hiperparatireoidismo (primário e secundário), síndrome de Cushing, deficiência de
estrógeno (mulheres na menopausa), hipogonadismo (por exemplo, Síndrome de Turner), hipertireoidismo e
acromegalia.
Genético/Congénito: osteogênese imperfecta, homocistinúria, mucopolissacaridoses, doença falciforme,
talassemia e doenças neuromusculares.
Outras: Síndrome de má absorção intestinal, neoplasias (por exemplo, mieloma múltiplo, metástases,
doenças infiltrativas da medula óssea, artrite reumatóide, amiloido-se e doenças hepáticas).
5. As radiografias convencionais são sensíveis o bastante para diagnosticar a osteopo-rose?
Não. Os achados radiográficos são evidentes apenas quando se tem perda de 20 a 40% da massa óssea.
6. Que achados radiográíicos são úteis no diagnóstico de osteoporose?
Diminuição da densidade óssea, afilamento cortical, acentuação do trabeculado ósseo devida à reabsorção das
trabéculas secundárias (melhor visualizado no colo femoral) e proeminência das superfícies dos corpos vertebrais.
7. Como o terceiro metacarpo é útil no diagnóstico de osteoporose?
A diminuição da densidade óssea é frequentemente subjetiva ao se tentar diagnosticar a osteoporose.
Extremamente dependente da técnica radiográfica; a redução ou o aumento na exposição pode resultar erroneamente
em um acréscimo ou decréscimo da densidade óssea, respectivamente. Um número razoável de diagnósticos falsospositivos e falsos-negativos podem resultar se somente a densidade óssea for considerada. Uma avaliação objetiva
da osteoporose pode ser feita avaliando-se a espessura relativa da córtex do terceiro metacarpo. A soma da
medida da espessura dos corticais na metade da diáfise deve ser pelo menos 50% da espessura total do metacarpo
no mesmo nível (Figura 46.1).
8. O que é o índice trabecular de Singh?
Singh descreveu um método de avaliação do trabeculado ósseo do colo femoral para quantificar osteoporose.
Ele dividiu o trabeculado do colo em trabéculas de compressão e de tensão e demonstrou que as alterações nestas
podiam predizer a progressão da
RADIOLOGIA
EGREDOí EM
335
osteoporose. Infelizmente, essa técnica, apesar de seu valor histórico, é altamente subjetiva e foi substituída por
métodos mais recentes de densitometria óssea.
9. A TC é mais sensível do que a radiografia convencional na avaliação da densidade mineral óssea?
Sim. De fato, um software de quantificação para TC (QTC) está disponível permitindo medir a densidade mineral
óssea em um aparelho de TC convencional. Apesar de essa técnica ter mostrado alta sensibilidade e precisão
(particularmente na coluna), outros métodos de avaliação baseados na absorção relativa de fótons (SPA, DPA) ou
de raios X (DXA) são preferidos.
10. Quais são as indicações para a medida da densidade óssea?
• Monitorar as alterações na massa óssea de pacientes em tratamento para osteoporose.
• Avaliar de mulheres pós-menopausa ou com deficiência de estrógeno para possível terapia de reposição
hormonal.
• Avaliar da perda óssea em pacientes com hiperparatireoidismo e hipercortisolismo devidos à terapia com
glicocorticóide.
• Determinar se a osteopenia está presente em pacientes com deformidades vertebrais ou naqueles em que
há suspeita de osteopenia baseada em achados radiográficos.
Enquanto muitas condições e doenças associadas à osteoporose não podem ser curadas, algumas medidas
preventivas podem ser tomadas, afastando certos fatores como deficiência de estrógeno, sedentarismo, baixa
ingestão de cálcio e ajuste de medicamentos no tratamento de desordens endócrinas. A medida da densidade
mineral óssea é conhecida como densitometria óssea. Todos os pacientes com fatores de risco devem ser
avaliados antes que sinais e sintomas se desenvolvam e enquanto a intervenção precoce puder ser usada. A
densitometria óssea não apenas fornece a medida absoluta da densidade mineral óssea, mas também determina
o risco de fratura comparado a controles de jovens normais (20 a 40 anos) e da mesma idade.
11. O que é densitometria monofóton (SPA) e densitometria duofóton (DPA)?
A densitometria monofóton (SPA) foi desenvolvida na década de 60 como um método de avaliação quantitativa
do conteúdo ósseo mineral nos vários sítios do esqueleto periférico. Um feixe altamente colinado de uma fonte
radioativa (I125) é usado psara medir a atenuação dos fótons, geralmente no rádio distal. Essa técnica tem maior
precisão quando a espessura dos tecidos moles é constante.
A principal desvantagem do SPA é sua inabilidade de fornecer medidas precisas em áreas de espessura e
composição variáveis (por exemplo, coluna, quadril). Essa limitação foi superada com a utilização da densitometria
duofóton (DPA). A DPA utiliza radiação com duas energias distintas, uma de alta energia e uma de baixa energia.
Uma fonte de Gadolínio-153 de alta pureza e alta atividade é utilizada como fonte, gerando fótons com energia de 44
KeV e 100 KeV. O feixe de baixa energia é atenuado em maior grau do que o fontre de alta energia.
Tanto nos ossos como nos tecidos moles o feixe de baixa energia (44 KeV) sofre maior atenuação do que o de alta
energia (100 KeV), porém isso ocorre em maior grau no osso.
336
Portanto, o osso produz maior contraste com baixas energias do que com altas energias. A DPA utiliza as
diferenças de contraste; aplicando-se os valores de atenuação em uma equação matemática, pode-se calcular a
densidade mineral óssea da coluna e do quadril.
12. Qual é a unidade de medida da quantidade e da densidade mineral óssea?
O conteúdo mineral ósseo (CMO) é medido em gramas (de resíduo ósseo ou hidroxi-apatita). A densidade
mineral óssea é expressa em função do CMO relativa à área: gramas / cm2.
13. Quais são as desvantagens da DPA?
A duração do estudo é longa (20 a 45 minutos para coluna lombar), sua resolução anatómica é limitada e
a redução da atividade do radionuclídeo pode resultar em baixa precisão se não forem tomadas medidas de
qualidade apropriadas.
14. O que é absorbimetria dual de raio X (DEXA)?
Esta técnica utiliza os mesmos princípios físicos da DPA, com exceção da fonte de radionuclídeo que é
substituída por um tubo de raio X. Duas energias distintas de raio X são utilizadas (geralmente 70 kVp e 140
kVp) e o mesmo tipo de cálculo usado na DPA é aplicado. O DEXA é considerado o melhor exame para
diagnóstico e seguimento da osteoporose.
15. Quais são as vantagens da DEXA sobre a DPA?
Tempo de exame curto devido ao grande fluxo de fótons do tubo de raio X (avaliação da coluna lombar em 5
a 10 minutos comparado com 20 a 45 minutos da DPA), melhor resolução anatómica, alta precisão e baixo
custo.
16. Que áreas do esqueleto são rotineiramente avaliadas no exame de DEXA?
A coluna lombar, de LI ou L2 a L4 e fémur proximal, (regiões de interesse no colo femural, região
trocantérica e triângulo de Ward (Figura 46.2). O triângulo de Ward é a área do fémur proximal onde a perda
mineral óssea mais precocemente ocorre.
17. Como grandes osteóf itos e alterações escleróticas em pacientes com doença degenerativa da coluna lombar
podem aíetar na avaliação da densitometria óssea?
Na avaliação ântero-posterior (AP) da coluna lombar, osteófitos e esclerose da vértebra causam erros na
avaliação da densidade mineral óssea. Isso pode levar a DMO em pacientes com osteoporose ter valores
falsamente anormais. Esse problema é superado por um novo equipamento DEXA que permite o exame da coluna
lombar através de incidência lateral.
18. Que outros métodos são usados atualmente na avaliação e medida da osteoporose?
A ultra-sonografia pode ser usada na avaliação da medida da densidade mineral óssea da patela e do
calcâneo. Isso é feito medindo-se a velocidade do ultra-som no osso e sua atenuação ao longo de seu trajeto
(chamada banda larga de atenuação do ultra-som). A avaliação do calcâneo pelo ultra-som pode potencialmente
fornecer informação quantitativa que se correlaciona com riscos de fratura na coluna lombar e no quadril. A
avaliação óssea pelo ultra-som mostrou ser um método promissor para screening, porque tal
equipamento tem custo relativamente baixo e não usa radiação ionizante. Atualmente, o método é usado em
pesquisas e ainda não está aprovado para a prática clínica.
A avaliação pela RM de osteoporose encontra-se ainda em fase inicial. A avaliação da DMO é baseada na perda da
mineralização óssea vertebral com concomitante aumento da cordura medular óssea que ocorre na osteoporose. A
DMO e a quantidade de tecido gorduroso medular intertrabecular são inversamente relacionadas; isso pode
permitir, no ruturo, uma avaliação da densidade mineral óssea pela RM.
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338 DOUGLAS S. KATZ, KEVIN R. MATH & STUART A. GROSKIN______________
47. RM DO SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
Kevin R. Math, M.D.
1. Quais são as vantagens da RM sobre os demais métodos de imagem na avaliação sistema musculoesquelético?
• Avaliação de anormalidades da medula óssea. A RM pode detectar com preci; discretas alterações na
composição da medula óssea. Qualquer processo infiltrat: da medula (por exemplo, infecção, tumor) é
detectado como uma alteração difi (Figura 47.1) ou focal (Figura 47.2) da hiperintensidade normal do sinal da
gordi medular em imagens ponderadas em Tl.
• Detecção de fraturas ocultas e contusões ósseas.
• Visualização de tendões, ligamentos e cartilagem.
• Estadiamento dos rumores musculoesqueléticos.
FIGURA 47.2 (Direita). Metástases de câncer pulmonar - úmero. Imagens ponderadas em Tl revelam u lesão focal infiltrativa medular da
diáfise proximal do úmero (seta). Há um sinal de intensidade intermédia substituindo a hiperintensidade normal da gordura medular.
339
l Em quais das seguintes doenças a RM tem substituído as radiografias convencionais: neoplasias, fraturas ou
artrites?
Em nenhuma delas. As radiografias simples são definitivamente o estudo de maior informação para cada uma
dessas doenças. A RM não substitui uma radiografia convencinal, mas complementa a radiografias simples,
definindo melhor a presença e a extensão desses processos e complicações associadas.
?. Qual é a aparência normal da medula óssea na RM?
A gordura medular e a medula hematopoética diferem em aparência à RM. O esqueleto adulto, contendo
principalmente gordura medular (medula amarela), aparece nif ormemente hiperintenso em imagens ponderadas
em Tl (como a gordura). A medula ematopoética (medula vermelha), contendo muito menos gordura do que a
medula mareia, tem menor sinal em Tl (Figura 47.3). A medula hematopoética predomina em crianças e no
esqueleto axial dos adultos. A proporção de medula vermelha em adultos torna-se relativamente aumentada na
anemia crónica (hiperplasia da medula vermelha). A medula hematopoética também pode sofrer hiperplasia,
particularmente em fumantes, mulheres obesas e atletas de alto nível, ocasionalmente resultando em um
acentuado acréscimo de sinal em Tl.
4. Antes do advento da RM, que estudo de imagem era realizado rotineiramente na avaliação da suspeita de
alterações internas do joelho?
A artrografia, a qual é feita injetando contraste iodado e ar na articulação, seguida de radiografias convencionais
em diferentes projeções. Antes da RM, a artrografia era realizada rotineiramente na suspeita de rotura meniscal
ou dos ligamentos cruzados e para diagnóstico de roturas do manguito rotador. A RM não é invasiva, oferece
informação anatómica superior e diagnostica tais lesões com maior precisão do que a artrografia. Atualmente, a
artrografia é poucas vezes realizada; é reservada para pacientes para os quais a RM é contra-indicada.
5. Cite os nomes das estruturas indicadas na imagem sagital da RM de um joell normal na Figura 47.4.
Na Figura 47.4B, note que o corno posterior do menisco medial é maior do que o corr anterior (ambos cornos são
equivalentes em tamanho no menisco lateral). Na Figura 47.4; note o baixo sinal generalizado do ligamento
cruzado posterior comparado com sin intermediário normal do ligamento cruzado anterior.
6. Descreva os achados de tendões normais e rotos à RM.
Normalmente, os tendões são escuros de modo uniforme em todas sequências de RM. Em geral, aparecem como
estruturas tubulares circulares de baixo sinal nas imagens longitudinais e axiais, respectivamente. Uma rotura
tendinosa resulta em um tamanho anormal do tendão (geralmente aumentado) e um aumento do sinal interno
deste. Uma rotura completa dos tendões resulta em uma descontinuidade focal, com uma fenda geralmente
ocupada por líquido.
7. O que é o "fenómeno do ângulo mágico"?
Fibras colágenas orientadas a 55e com relação ao campo magnético principal podem resultar em um aumento do
sinal dentro dos tendões ou dos meniscos. O conhecimento deste artefato evita confundi-lo com um processo
patológico. O artefato do ângulo mágico é mais comumente visto no corno posterior do menisco lateral e nas fibras
anteriores do tendão supra-espinhoso e desaparece em imagens ponderadas em 12.
8. Quais são os achados de RM em roturas meniscais?
Meniscos são estruturas fibrocartilaginosas e normalmente são escuros de modo uniforme na RM, com uma
configuração triangular. Roturas meniscais manifestam-se por um sinal linear que atravessa o menisco e atinge sua
superfície superior ou inferior ou a borda livre do menisco (chamado de sinal grau 3) (Figura 47.5). Menisco intacto
pode ter
341
um sinal globular ou linear no seu interior que não atingem a superfície. Esse sinal é chamado de sinal grau l
(globular) e grau 2 (linear) e histologicamente representa uma alteração degenerativa mixóide dentro do
menisco, um achado normal em função da idade. Roturas também podem dar um aspecto rombo ao ápice do
menisco (a ponta do triângulo).
9. O que é uma rotura em "alça de balde"?
Uma rotura vertical do menisco na qual o fragmento interno do menisco é deslocado a uma distância variável da
eminência intercondilar (esse fragmento é chamado de "alça de oalde"). O fragmento deslocado é melhor visualizado
nas imagens coronais (Figura 47.6).
10. Onde os ligamentos cruzados se fixam?
O ligamento cruzado anterior (LCA) estende-se do contorno medial (interno) do côndilo femoral lateral para
se fixar cerca de l cm posterior a superfície articular tibial anterior, medial à linha média da tíbia. O ligamento
cruzado posterior (LCP) estende-se da superfície lateral do côndilo femoral medial à tíbia posterior adjacente à
sua linha média.
11. Qual é a rotura mais comum: do LCA ou do LCP?
A do LCA, em uma razão de, no mínimo, 9 para 1.
12. Descreva a aparência da rotura do LCA na RM.
A rotura aguda do LCA resulta em uma ondulação ou uma descontinuidade deste ligamento, comumente
associada a um sinal heterogéneo amorfo de hematoma no local da rotura (Figura 47.7). A rotura mais comumente
envolve as porções proximal e média do LCA. Derrames articulares volumosos comumente acompanham a rotura do
LCA aguda por causa da proximidade com os vasos geniculares. A rotura crónica do LCA pode ter uma aparência
variável, variando desde a não-visualização do LCA a uma orientação horizontal anormal deste ligamento.
13. Quais os dois locais característicos de contusão óssea associada com rotura aguda do LCA?
As contusões tipicamente ocorrem na região anterior do côndilo femoral lateral e na região posterior do platô
tibial (lateral>medial) (Figura 47.8). Isso é causado por uma translação anterior excessiva da tíbia relativa ao
fémur e a uma lesão por impactação resultante nestes dois locais.
14. Qual é a sensibilidade e a especificidade da RM no diagnóstico de rotura meniscal e do LCA?
A maioria dos trabalhos tem constatado uma sensibilidade e especificidade acima de 90% no diagnóstico do
rotura meniscal e rotura completa do LCA.
15. O que é a tríade infeliz de O'Donoghue?
Rotura do LCA, rotura do ligamento colateral medial (LCM) e rotura meniscal medial. Mais de 70% das roturas
LCA são associadas com outras lesões intra-articulares.
16. Cite os três componentes do complexo ligamentar colateral lateral.
De anterior para posterior: banda íliotibial, ligamento colateral lateral e tendão do •núsculo bíceps femoral.
Cada um deles pode ser identificado nas imagens de RM.
17. A RM pode estimar a gravidade da rotura do ligamento colateral medial (LCM)?
Sim. O LCM é normalmente visualizado como uma estrutura de baixo sinal estenden-jo-se desde o côndilo femoral
medial até o platô tibial medial. Lesões leves resultam em edema ao redor do ligamento intacto, enquanto lesões
mais extensas resultam em uma nterrupção de grau variável das fibras ligamentares visualizadas (Figura 47.9).
18. O que é a doença de Pelligrini-Strieda?
É a calcificação ou ossificação algumas vezes vista em tecidos moles no contorno medial do côndilo femoral
medial após uma rotura crónica do LCM.
19. Qual é o diagnóstico da imagem sagital da RM da Figura 47.10?
Rotura do tendão do quadríceps. Notar a descontinuidade do tendão e o aumento do sinal no local da lesão.
20. Cite os quatro músculos do manguito rotador.
O método mnemômico SITS pode ajudar a lembrar estes músculos: supra-espinhoso, infra-espinhoso, redondo
menor (teres minor) e subescapular.
21. Onde se inserem os tendões do manguito rotador?
O tendão subescapular insere-se na tuberosidade menor do úmero. O três tendões restantes, na tuberosidade
maior.
22. A rotura ocorre mais comumente em qual tendão do manguito rotador?
No tendão supra-espinhoso.
23. Que planos de imagem de RM são usados para avaliar um ombro?
Uma vez que os músculos e tendões do manguito rotador cursam de maneira oblíqua, imagens em planos
oblíquos devem ser usadas para se obter uma imagem tangencial destes. Assim, imagens coronais oblíquas são
realizadas ao longo do plano supra-espinhoso (posteromedial para anterolateral). Imagens coronais oblíquas
fornecem a maiorias das informações sobre a integridade do manguito rotador e são comumente complementadas
por imagens sagitais oblíquas (90S em relação a coronal oblíqua) e axiais.
24. Descreva a aparência típica da rotura do manguito rotador à RM.
As roturas são manifestadas por um aumento do sinal dentro do tendão ou uma descontinuidade tendinosa
focal (Figura 47.11). A maioria da roturas ocorre na zona crítica
do tendão supra-espinhoso, uma área relativamente hipovascular do tendão aproximadamente a l a 2 cm proximal a
sua inserção da tuberosidade maior.
25. Há outras causas de aumento do sinal nos tendões do manguito?
Sim. A degeneração tendinosa é um achado normal com a idade e resulta em um aumento do sinal
intratendinoso. Este é chamado de "tendinose" ou "tendinopatia" e é geralmente assintomático. As roturas do
manguito geralmente podem ser diferenciadas de tendinose por sinais característicos em T2; a rotura tendinosa apresenta
um alto sinal em T2, enquanto que a anormalidade de sinal T2 na tendinose é discreta ou moderada, se presente.
26. Que achado da RM indica que a rotura do manguito é crónica?
Atrofia muscular, que resulta em uma elevação da cabeça umeral com a porção superior desta em íntima
proximidade com o acrômio. Esse sinal também permite o diagnóstico da rotura crónica do manguito rotador em
radiografias convencionais.
27. Que doença predispõe a uma rotura crónica do manguito rotador?
A artrite reumatóide.
28. Que outras lesões podem ser diagnosticadas em uma RM de rotina do ombro?
Rotura do labrum glenoideácio, lesão do tendão bicipital e lesão óssea oculta.
29. O que é lesão LSAP?
LSAP é uma abreviatura de Labrum Superior Anterior e Posterior. Roturas da labrum são vistas em atletas de
arremesso ou seguindo de trauma de ombro e têm uma alta incidência em associação com rotura do manguito rotador
e tendão bicipital. Uma lesão LSAP leve pode dificultar o diagnóstico na RM; a artrorressonância aumenta a
sensibilidade na detecção de tais lesões.
30. Qual é a sensibilidade da RM em diagnosticar uma rotura do manguito rotador e do labrum?
A sensibilidade e a especificidade variam com a qualidade técnica do estudo e da experiência do radiologista.
No entanto, a maioria dos estudos relata uma sensibilidade e especificidade da RM para diagnóstico de rotura do
manguito superior a 90%. A sensibilidade para lesões do labrum é mais variável, podendo ser de 75% a mais de
90%.
31. Que tendão do tornozelo é mais comumente lesado?
É o tendão de Aquiles.
32. Descreva a aparência da rotura do tendão de Aquiles na RM.
Em geral, o tendão de Aquiles é uniformemente de baixo sinal e com a margem anterior ligeiramente côncava,
resultando em aparência de "feijão" nas imagens axiais. Aí roturas ocorrem mais comumente cerca de 2 a 6 cm acima
do calcaneo, onde o tendão tem uma relativa diminuição do suplemento vascular e fibras tendinosas cruzadas. As
rotura? resultam em um espessamento do tendão com um aumento do sinal interno e uma margem anterior
convexa (Figura 47.12). A rotura completa pode ser diferenciada com maior precisão do que a rotura parcial por
uma descontinuidade tendinosa focal melhor apreciada nas imagens sagitais.
33. Cite os três tendões flexores da região medial do tornozelo.
Os três tendões flexores podem ser recordados com o método mneumônico Tom, Dick, o Harry: tibial posterior,
flexor longo dos dedos e flexor longo do hálux (Figura 47.13).
347
34. Qual dos tendões flexores é mais comumente roto?
O tibial posterior (Tom). Essa é a segunda rotura de tendão mais comum do tornozelo e resulta em uma
deformidade progressiva de pés planos. Roturas do tendão tibial posterior são bem-visualizadas na RM.
35. Quais são os nomes dos três ligamentos de suporte lateral do tornozelo?
Ligamentos talofibular anterior, talofibular posterior e calcâneo fibular.
36. Qual deles tende a se romper primeiro?
O ligamento talofibular anterior. As roturas são melhor visualizadas em imagens axiais do tornozelo.
37. Onde se encontra a fibrocartilagem triangular (FCT)?
A FCT é uma estrutura fibrocartilaginosa do punho que se estende desde o estilóide ulnar até a região ulnar do
rádio distai.
38. Qual é a sensibilidade da RM no diagnóstico de rotura da FCT?
A sensibilidade da RM é bastante variável. Já foram relatadas sensibilidades variando de 72% a mais de 90%.
39. Qual é o papel da RM para a avaliação da síndrome do túnel do carpo?
A síndrome do túnel do carpo é facilmente diagnosticada por critérios clínicos e eletromiográficos, sendo a
RM raramente necessária. A RM demonstra um aumento de nervo mediano com aumento do sinal T2 interno deste
e, ocasionalmente, um arqueamen-to do retinaculum dos flexores adjacente. A RM é mais útil quando uma massa
for suspeitada clinicamente e em diagnósticos clínicos difíceis.
40. Qual é o método de imagem mais sensível para diagnóstico de necrose avascular do quadril?
ARM.
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48. ARTRITE
Kevin R. Math, M.D.
1. Qual é o melhor método de imagem para o diagnóstico e o seguimento de doenças articulares?
A radiografia simples é, em geral, o único estudo necessário para o diagnóstico preciso e o seguimento. Métodos mais
avançados, como a RM e a TC, são reservados na suspeita de complicações das artrites (por exemplo, compressão
medular, necrose avascular, fratura).
2. O que é uma artrite inflamatória?
As artrites inflamatórias incluem a artrite reumatóide e as variantes reumatóides (artrite psoriática, doença de
Reiter, espondilite anquilosante). O aspecto comum a todas é o pannus inflamatório que lesa a cartilagem articular e
o osso.
3. Que achados radiográficos devem ser avaliados na tentativa de classificar uma artropatia?
• Envolvimento poliarticular vs. monoarticular. O envolvimento monoarticular implica em processo
localizado e é comumente pós-traumático, degenerativo ou
349
infeccioso. O envolvimento poliarticular é visto em doenças sistémicas como artrite reumatóide (AR), artrite
psoriática e gota.
• Distribuição do envolvimento articular. Algumas artrites têm uma predileção para as mãos e os pés
(artrite reumatóide, gota), enquanto outras afetam mais gravemente a coluna e as grandes articulações
proximais (espondilite anquilosante).
• Simetria. A artrite reumatóide é bilateral e simétrica, enquanto a doença articular degenerativa (DAD) é
unilateral ou bilateral e assimétrica.
• Erosões. A presença de erosões implica em processo inflamatório (AR, infecção) mais do que degenerativo.
• Redução do espaço articular. A presença e o grau de redução do espaço articular refletem a perda da
cartilagem articular. Artrites inflamatórias, como a AR, resultam em redução do espaço articular difuso e
uniforme, enquanto na doença degenerativa a redução do espaço articular é localizada ou desigual.
• Osteoporose. A osteoporose é um aspecto da AR e da artrite séptica que tipicamente resulta de uma hiperemia
associada com o processo inflamatório. DAD, gota e artrite psoriática usualmente mantém a mineralização
óssea normal.
• Alinhamento ósseo. O desvio ulnar das articulações metacarpofalangeanas (MCP) é uma característica da AR
e da artropatia lúpica (reversível nesta última).
• Anormalidades dos tecidos moles. AR - edema de tecidos moles (ETM) periarticular; artrite psoriática - ETM
fusiforme (forma de salsicha), alterações da pele e da unha; esclerodermia - calcificações na ponta dos dedos
(tofo distai).
4. O que é uma articulação sinovial?
As articulações sinoviais são caracterizadas por duas oposições ósseas cobertas por cartilagem hialina em suas
superfícies articulares. A articulação é limitada por uma cápsula articular fibrosa que é encoberta por uma
membrana sinovial.
5. Por que as erosões das artropatias inflamatórias como a AR inicialmente ocorrem nas margens periféricas da
articulação?
Nem todas as superfícies ósseas dentro da cápsula articular sinovial são cobertas com cartilagem articular.
Estas áreas livres localizadas nas margens periféricas da superfícies articulares são mais suscetíveis a erosões
por tecido inflamatório prolifera-tivo (pannus). Tais erosões marginais ocorrem relativamente cedo, enquanto
erosões ósseas mais centrais ocorrem somente após erosão da cartilagem articular e redução do espaço articular.
6. Quais das seguintes articulações são sinoviais?
a. Articulação interfalageana
b. Articulação acromioclavicular
g. Articulação atlantoaxial anterior
h. Quadril.
c. Articulação temporomandibular.
i. Sutura lambdóide (crânio)
d.Sínfise púbica.
j. Articulação sacroilíaca.
e. Articulações facetarias
k. Articulação costovertebral.
f. Espaço discal intervertebral.
Resposta: a, b, c, e, g, h, j (apenas 1/2 inferior),k.
7. Qual é a diferença entre doença articular degenerativa (DAD) e osteoartrite (OA)
Nenhuma. Esses termos são usados de forma permutável. Alguns preferem osteoai trose à osteoartrite porque "ite" implica em processo inflamatório. Inflamação pod acompanhar a DAD, porém não é o achado primário desta
doença.
8. Liste os achados radiográficos da DAD.
• Redução assimétrica e não-uniforme • Não há erosões,
do espaço articular.
• Mineralização normal.
• Formação de osteófito.
• Corpos soltos intra-articulares
• Esclerose reacional subcondral
("articulações de ratos")
(eburniação).
• Cistos subcondrais (cistos degenerativos, geodos).
9. Quais são os locais mais comuns de envolvimento da OA?
Joelho - compartimento medial > patelo femoral > compartimento lateral (Figur
48.1).
Quadril - usualmente redução do espaço articular súpero-lateral. Mãos - primeira articulação
carpometacárpica, articulações interfalangeanas distai
(IFD) e interfalangeanas proximais (IFP).
Pés - articulação metatarsofalangeana (MTF) do hálux e articulações tarsais. Ombros - articulações
glenoumerais e acromioclavicular (AC).
10. Onde se encontram os nódulos de Heberden e Bouchard?
Os nódulos de Heberden estão nas articulações IFD das mãos e os nódulos d Bouchard estão nas articulações
IFP. Tais nódulos são, na verdade, áreas de formacã osteofitária e edema de tecidos moles secundária à DAD.
SEGREDOS EM RADIOLCX:IA
11. Quais são os diagnósticos diferenciais do desenvolvimento de O A prematura?
• Trauma (mais comum)
• Artropatia neuropática.
351
• Osteonecrose (seguida de colapso da superfície articular)
• Acromegalia (espessamento anormal da cartilagem articular, que normalmente recebe suplemento
sanguíneo por difusão, tornando-se inadequadamente nutrida pelo líquido sinovial).
• Doença de depósito de pirofostato de cálcio (DDPC).
• Displasias: as superfícies articulares nas doenças, como as acrondroplasias e a displasia epifisária, tornamse incongruentes, provocando a OA prematura.
• Displasia do quadril - luxação congénita do quadril (LCQ).
12. O que é OA erosiva?
A OA erosiva é uma doença degenerativa das articulações interfalangeanas das mãos ;om componente
inflamatório e erosivo. Essa doença afeta principalmente mulheres na rós-menopausa e é autolimitada. As erosões
ocorrem no centro da superfície articular, resultando em configuração de "asa de gaivota" (Figura 48.2).
13. Qual é a idade típica e o sexo mais afetado pela AR?
Idade, 25 a 55 anos; a razão é de três mulheres para cada homem.
352
14. Descreva os achados radiológicos característicos da AR.
*Redução uniforme do espaço articular
*Distribuição bilateral e simétrica
*Edema de tecidos moles periarticulares
*Erosões marginais
*Osteoporose periarticular
*Ausência de formação de novo osso
*Subluxações
*Cistos sinoniviais
15. Quais são as articulações mais comumente afetadas pela AR?
As mãos e os pés, com predileção para articulações proximais (carpal/tarsal, MC" MTF) (Figura 48.3).
16. O que é deformidade em pescoço de cisne? E deformidade em boutonnierel
Ambas são deformidades dos dedos vistos na AR. A deformidade em pescoço de cisne envolve hiperextensão das
articulações IFP e a flexão das articulações IFD. Na deformidade em boutonniere os dedos são fletidos nas
articulações IFP e hiperestendidos na> articulações IFD (como se fosse abotoar um botão).
17. Qual é a direção do desvio dos dedos na AR - ulnar ou radial?
O desvio ulnar é visto em 25 a 50% dos pacientes.
353
18. Por que a erosão do estilóide ulnar é um achado comum na AR?
Por duas razões principais: (1) proliferação do pannus no recesso pré-estilóide da irticulação radiocarpal
resulta em erosão precoce do processo estilóide adjacente, e (2) o endão ulnar extensor carpal também corre
proximamente ao estilóide ulnar. Uma enossinovite com distensão da bainha deste tendão, um achado comum na
AR, pode provocar uma erosão por pressão no estilóide adjacente.
19. Que nível da coluna é mais comumente afetado pela AR?
A coluna cervical é de longe o nível mais comum. O envolvimento toracolombar é ncomum.
20. Qual é a anormalidade da coluna cervical mais comum na AR?
A subluxação atlantoaxial, a qual é devida à frouxidão do ligamento transverso do processo odontóide e à
proliferação do pannus na articulação atlantoaxial (Figura 48.4), é vista em 25% dos pacientes com AR. A
subluxação subaxial (em C2-C3) é a segunda •nanifestação mais comum. Eventualmente, pode-se ver uma
subluxação anterior em :odos os níveis, resultando em uma aparência em escada em uma radiografia de perfil.
21. Como a artrite reumatóide juvenil (ARJ) difere da AR do adulto?
A ARJ é comumente monoarticular ou pauciarticular, ao contrário da AR do adulto, que é sempre poliarticular. A
ARJ pode resolver-se espontaneamente (em mais de 50% dos casos), ao contrário da AR do adulto, que é marcada
por progressão contínua a uma deformidade grave e incapacitante. A AR do adulto mais comumente envolve as
mãos e os pés em adição às grandes articulações (joelhos, quadris, ombros e cotovelos), ao contrário da ARJ, que
é comumente limitada a articulações centrais, como as coxofemorais e os joelhos. A periostite algumas vezes ocorre na
ARJ; porém é rara na AR do adulto. Por causa da imaturidade esquelética em pacientes com ARJ, ela é comumente
associada com distúrbios de crescimento (crescimento acelerado devido à hiperemia, crescimento epifi-sário e fusão
prematura da placa de crescimento).
22. Liste os achados radiográficos do envolvimento reumatóide no tórax.
• Erosão clavicular distai (bilateral)
• Nódulos pulmonares
• Derrame ou espessamento pelural
• Derrame pericárdico (achado mais comum)
• Fibrose intersticial (campos pulmonares basais)
23. O pulmão reumatóide é mais comum em homens ou em mulheres?
Embora a AR afete mais mulheres do que homens, uma alta percentagem de home-< sofrem de envolvimento
intratorácico.
24. O que é síndrome de Caplan?
A síndrome de Caplan é a pneumoconiose (doença inalatória pulmonar), que v desenvolve em
trabalhadores carvoeiros com AR.
25. Que complicação deve ser suspeitada para cada um dos sinais clínicos listados i seguir em pacientes com
AR? Que estudo de imagem é o mais indicado?
• Massa poplítea palpável - cisto poplíteo; diagnosticado com menor custo-benefíc: pelo ultra-som.
• Deformidade em pé plano doloroso de início repentino - rotura do tendão tibn posterior; melhor
diagnosticado com RM do tornozelo.
• Deformidade em ombros caídos - rotura do tendão do manguito rotador; achadc-em radiografia simples de
deslocamento superior da cabeça umeral com resultan:-: diminuição do espaço entre esta e o processo acromial
são diagnósticos (Figura 48.5); nenhuma outra imagem é necessária.
• Dor intensa no quadril após subir vários lances de escada - fraturas de stress; a osteopenia comumente presente
na AR resulta na alta incidência de fraturas de estresse em atividades normais (fraturas por insuficiência).
A RM ou a cintilografia óssea são diagnosticas.
355
26. Quais são as espondiloartropatias soronegativas?
As espondiloartropatias soronegativas e a AR possuem certas características em comum. Ambas são artrites
inflamatórias. Nesse grupo estão incluídas a artrite psoriática AP), a doença de Reiter (DR), a espondilite anquilosante
(EA) e a artropatia associada à doença intestinal inflamatória (DII) (artropatia enteropática). Tais entidades,
anteriormente chamadas de "variantes reumatóides", têm fator reumatóide negativo; daí o termo >oronegativo.
27. Qual fator HLA está comumente presente em pacientes com espondiloartropatias soronegativas?
O fator HLA B-27 está presente na maioria dos pacientes (96% da EA).
28. Que tríade clínica está usualmente presente em pacientes com doença de Reiter (DR)?
Artrite, uveítes, uretrite. Mnemónico: não pode ver, não pode urinar e não pode subir em uma árvore.
29. Que doença em geral precede o desenvolvimento da DR?
A DR (também chamada de artrite reativa) é usualmente precedida por doença infecciosa, mais comumente
uma doença venérea ou uma disenteria intestinal (Shinguella sp.). É mais comum em homens.
30. Qual é a percentagem de pacientes com psoríase que desenvolvem artrite?
Cerca de 5%.
31. A artrite psoriática pode preceder o início das lesões de pele?
Sim, em cerca de 20% dos pacientes.
32. Em que tipo de artrite é descrita a deformidade em "lápis dentro do copo"?
Na artrite psoriática. A deformidade de "lápis dentro do copo" refere-se a alterações ósseas avançadas nas mãos e
pés. A erosão deformante da base da falange é telescopada em um defeito erosivo da superfície articular distai adjacente,
como um "lápis em um copo".
33. As artropatias soronegativas são mais comuns em homens ou em mulheres?
São mais comuns em homens.
34. Que achados radiográficos distinguem as artropatias soronegativas da AR e de outras artrites?
1. A formação de novo osso é comumente vista em artropatias soronegativas, mas é ausente na AR. Esta é
manifestada por proliferação óssea nos tendões e inserções ligamentares e osteófitos. Alterações erosivas e
alterações produtoras de osso comumente ocorrem nas articulações afetadas (Figura 48.6). A formação de
um novo osso periosteal não é incomum. A proliferação óssea é mais pronunciada e as alterações erosivas
menos evidentes na EA, enquanto na AP e DR tais alterações são mais balanceadas.
2. O envolvimento das articulações SI e da coluna são comuns nas artropatias soronegativas, e a coluna
toracolombar é afetada mais comumente do que a coluna
cervical. O envolvimento da articulação SI é bilateral e simétrico na EA e DII bilateral e assimétrico na AP e na
DR.
3. A osteoporose é incomum nas artropatias soronegativas, porém, comum na AR quando presente, ocorre
tardiamente.
4. As doenças soronegativas são mais comuns em homens jovens e adolescente enquanto a AR é muito mais
comum nas mulheres e aumenta de frequência corr idade.
5. Devido ao fato de a AR e a artropatia soronegativa pertencerem à família d artrites inflamatórias, achados
semelhantes dessas doenças incluem erosões redução uniforme do espaço articular. Uma deformidade grave
pode ser resulta» do estágio final de qualquer uma dessas doenças (também conhecidas como artrit mutuantes).
35. Que articulações estão sempre anormais na EA?
As articulações sacroilíacas estão sempre envolvidas; o envolvimento é bilateral simétrico. O envolvimento da
coluna tem uma progressão de maneira ascendente, semp afetando a coluna lombar antes da coluna torácica e
cervical. Grandes articulaçõ proximais (ombros, quadris, joelhos) podem ou não ser envolvidas, e o envolvimento d
mãos e dos pés é incomum.
36. Qual doença pode ter uma artrite da articulação SI idêntica à EA?
A doença inflamatória do intestino. Cerca de 5% dos pacientes com DII têm artropa similar à EA. A atividade da
artrite corresponde à atividade da doença intestinal e resoh se com a remissão desta.
357
37. Achados diagnósticos de uma artropatia soronegativa são evidentes em uma radiografia das mãos. Que
doença é a mais provável - AP ou DR?
AP. A DR envolve os pés, e não as mãos, ao contrário da AP, que envolve ambos.
38. O que é sindesmófito?
Os sindesmófitos são pontes de ossificação vertical das margens de dois corpos vertebrais adjacentes. Este
tipo de ossificação envolve as fibras mais extensas do anulo fibroso (fibras de Sharpey).
39. O que é coluna em bambu?
Este nome descritivo refere-se à aparência da coluna na EA avançada. A quadratura do corpo vertebral é combinada
com uma fina ponte de sindesmófitos e uma ocasional fusão óssea (anquilose) das articulações facetarias. A ossificação dos
ligamentos longitudinal e interespi-nhosos também pode ocorrer, contribuindo para a aparência em bambu (Figura 48.7).
40. Quais complicações da EA devem ser suspeitadas para cada um dos sinais ou sintomas listados a seguir?
Que estudo de imagem é o mais indicado para melhor avaliação?
• Dor lombar de início agudo - pseudo-artrose (fratura através da área de anquilose óssea): radiografia simples
(Figura 48.8). Se for negativa, RM.
• Sinais de compressão do trato longo medular em membros inferiores com a flexão do pescoço - subluxação
atlantoaxial; visto em 2% dos pacientes com EA; estudo de perfil da coluna em flexão e extensão.
• Dificuldade respiratória - fibrose pulmonar, complicação incomum da EA com predileção para os lobos
superiores; radiografia do tórax.
• Incontinência urinária - síndrome da cauda equina; RM.
41. Que cristal é responsável pelo desenvolvimento da artrite gotosa?
O monourato de sódio.
42. Diferencie gota primária de causas secundárias de gota.
A gota primária é idiopática e deve-se a um erro inato do metabolismo que resulta em hiperuricemia. A gota
secundária resulta de doenças que causam aumento na produção ou diminuição na excreção do ácido úrico, como as
desordens mieloproliferativas, quimioterapia ou radioterapia, mieloma múltiplo e insuficiência renal crónica.
43. A gota é mais comum em homens ou em mulheres?
Em homens.
44. O que é podraga?
É o envolvimento gotoso da articulação metatarsofalangeana do grande dedo do pé. O hálux é o sítio mais
comum de envolvimento da gota no esqueleto.
45. As alterações ósseas visíveis radiograficamente em geral acompanham o ataque inicial da gota?
Não. As alterações ósseas da gota usualmente aparecem 5 a 10 anos após o primeiro episódio. Isso explica a
drástica diminuição da prevalência de artrite gotosa nos 10 a 20
anos passados; o tratamento precoce agressivo da hiperuricemia previne o desenvolvimento das alterações
esqueléticas.
46. Descreva os achados radiográficos da artrite gotosa.
• Tofo (mais comum nas superfícies extensoras das articulações) (Figura 48.9)
• Erosões bem-definidas, com margens sobrepostas
• Ausência de osteoporose
• Redução do espaço articular (na doença tardia)
• Locais mais comuns: pés, tornozelos, joelhos, mãos
47. O que é pseudogota?
A pseudogota é um outro tipo de artropatia por deposição de cristal. O cristal ofensor é o diidrato de pirofosfato
de cálcio, um cristal rombóide fracamente birrefringente positivo na luz polarizada. A pseudogota é uma das
manifestações clínicas da doença de deposição de pirofosfato de cálcio (DDPC). Em contraste, os cristais de
monourato de sódio na gota são negativamente birrefringentes.
48. O que é condrocalcinose?
A condrocalcinose é a deposição de pirofosfato de cálcio na cartilagem hialina e na rrocartilagem. Esta é a marca
da DDPC. A cartilagem é normalmente radioluscente; a : -. posição anormal de cálcio é melhor visualizada nos
joelhos (menisco) e nos punhos ••'rrocartilagem triangular) (Figura 48.10).
49. Quais são as duas doenças associadas à DDPC?
O hiperparatireoidismo e a hemocromatose.
50. Qual é a localização mais comum da tendinite cálcica?
O ombro é o local mais comum (Figura 48.11), e o cristal ofensor é o hidroxiapatita de cálcio.
360
51. O que é articulação de Charcot?
A articulação de Charcot é um epônimo sinónimo da articulação neuropática (originalmente descrita em
associação com a sífilis). Ambos os termos se referem a anormalidades dos ossos e das articulações relacionadas a
déficits neurológicos.
52. Quais são os seis "Ds" da articulação neuropática?
Destruição
Distensão
Deslocamento
Desorganização (desarranjo)
Debris
Densidade (aumento)
Tais achados resultam de traumas repetidos na articulação com a perda da sensação de dor e propriocepção (Figura
48.12).
53. Qual é a causa mais comum de artropatia neuropática?
Ë a neuropatia diabética. As articulações de Charcot são vistas em 5-10% dos diabéticos
54. Liste seis causas de artropatia neuropática e os locais de envolvimento mais comuns.
Diabete melito - pés e tornozelo
Tabes dorsalis - coluna lombar,
joelho
Serigomielia - ombro
Alcoolismo - pé
Insensibilidade congénita à dor - joelho,
tornozelo e pés
Meningomielocele - tornozelo, pés.
55. Qual é doença vascular do colágeno que pode resultar em uma artropatia não-erosiva deformante das
mãos?
É o lúpus eritomatoso sistémico (LÊS). Deformidades reumatóides, como desvio ulnar e deformidade em pescoço
de cisne, podem ocorrer. Ao contrário da AR, não há erosões associadas, e as deformidades são devidas à frouxidão
ligamentar e corrigíveis voluntariamente.
361
56. O que é artropatia de Jacoud?
E uma deformidade articular crónica seguida de febre reumática. Seus achados são similares ao LES.
57. Qual é a doença vascular do colágeno que pode resultar em erosões múltiplas das articulações
interfalangeanas das mãos, reabsorção dos toíos e calcificações de tecidos moles nas pontas dos dedos?
E a esclerodermia.
58. Um paciente com câncer de pulmão apresenta-se com edema doloroso dos punhos e dos joelhos e
baqueteamento digital. As radiografias revelam uma elevação periosteal simétrica. Qual é o diagnóstico?
O diagnóstico é osteoartropatia hipertrófica pulmonar (OAHP). Esta doença é mani-restada por formação de
novo osso periosteal bilateral ao longo da diáfises dos ossos longos. A etiologia dessa condição não é conhecida.
Doenças pulmonares são mais comumente associadas com OAHP, incluindo o câncer de pulmão, os tumores pleurais,
os abscesos pulmonares e a fibrose cística. Esta pode também estar associada com doença inflamatória intestinal,
com doença de Whipple e com outras doenças hepáticas. Os sintomas clínicos e os sinais radiográficos da
OAHP tipicamente se resolvem após a ressecção do tumor torácico.
59. Faça uma tabela classificando as principais artrites.
Osteoartrites
Artropatia do tecido conectivo
Primária
Esclerodermia
Secundária
Lúpus eritematoso sistémico
Trauma
Artropatias por deposição de cristal
Osteonecrose
Gota
Acromegalia
Doença de depósito de pirofosfato de cálcio
Artrites inflamatórias
Artrites infecciosas
Artropatia neuropática
Piogênica
Osteoartrite erosiva
Tuberculose
Artrites inflamatórias
Outras
Artrite reumatóide
Espondiloartropatias soronegativas
Artrite psoriática
Doença de Reiter
Espondilite anquilosante
Artrite enteropática
1.
2.
3.
4.
5.
Brower A: Arthritis in Black and White. Filadélfia, W.B. Saunders, 1988.
Helms CA: Fundamentais of Skeletal Radiology, 2nd ed. Filadélfia, W.B. Saunders, 1995.
Kaye JJ: Arthritis: Roles of radiography and other imaging techniques in evaluation. Radiolop-. 177:601-608, 1990.
Weissman BN: Spondyloarthropathies. Radiol Clin North Am 25: 1235-1262, 1987.
West SG: Rheumatology Secrets. Filadélfia, Hanley & Belfus, 1997.
49. TUMORES ÓSSEOS
Kim Kramer, M.D., e Kevin R. Math, M.D.
l. Que achados radiográficos são úteis na diferenciação entre tumores ósseos benignos e malignos?
• Zona de transição entre o osso normal e o anormal
• Destruição cortical
• Margens escleróticas
• Reação periosteal
• Massa de tecidos moles
As lesões benignas ou não-agressivas têm uma transição bem-definida entre a lesão e o osso normal (isto é,
borda nítida), ao passo que a zona de transição de lesões malignas são mal definidas.
As lesões benignas às vezes causam adelgaçamento do córtex adjacente; porém, a destruição cortical franca é
muito mais típica das lesões malignas.
O caráter da reação periosteal, mais propriamente que a sua mera presença, é o aspecto mais importante. A reação
periosteal nas lesões benignas de crescimento lento é tipicamente espessa, uniforme ou ondulante, porque a
formação de camadas e a remodelação óssea podem ocorrer em processos não-agressivos. As lesões malignas têm,
tipicamente
363
uma reação periosteal amorfa, lamelar irregular (casca de cebola) ou tipo raio de sol. Algumas lesões benignas
podem apresentar periostite de aspecto maligno; todos os aspectos das lesões devem ser considerados na
tentativa de julgar a agressividade do tumor ósseo.
2. O que é o triângulo de Codman?
O triângulo de Codman descreve a aparência triangular de uma elevação periosteal e novo osso em uma
margem cortical de uma lesão agressiva (Figura 49.1). Isso resulta de uma inabilidade óssea na formação de um novo
osso periosteal contínuo assentado sobre uma lesão de crescimento rápido. A superfície do triângulo é formada pelo
periósteo, pelo córtex sobrejacente e pela margem da massa tumoral. Embora esse achado radiográfico seja
consistente com o processo agressivo (por exemplo osteossarcoma), não é específico de lesões malignas e pode ser
visto em condições benignas, como a osteomielite.
Qual é o estudo por imagem mais útil no diagnóstico diferencial precisos dos tumores ósseos?
A avaliação radiográfiça é o mais importante estudo por imagem e geralmente fornece os os dados necessários
para se estabelecer um diagnóstico diferencial preciso.
4. Qual é a importância da TC e da RM na avaliação dos tumores ósseos?
A TC e a RM são úteis para a determinação das relações entre as lesões e os tecidos moles circundantes
(nervos, vasos, músculos). Devem ser realizadas após avaliação completa pela radiografia e ajudam no
estadiamento e no planejamento pré-operatório dos tumores ósseos. A RM com contraste endovenoso é também útil
para seguimento dos tumores ósseos após quimioterapia ou cirurgia.
5. Como as calcificações nas lesões ósseas podem ajudar no diagnóstico?
As calcificações dentro das lesões podem ser cartilaginosas (condróides) ou ósseas. As calcificações condróides
são grosseiras e têm a aparência de "ponto e vírgula" ou "anéis e anéis quebrados". A identificação desse tipo de
calcificação conduz a um diagnóstico diferencial de lesão cartilaginosa, como encondroma (benigno) ou
condrossarcoma (maligno) (Figura 49.2). A calcificação osteóide é mais homogénea, turva e coalescente; ela
favorece as lesões ósseas, como o osteossarcoma, no diagnóstico diferencial.
6. Ao lado dos aspectos intrínsecos das lesões, que outros aspectos clínicos e radioló-gicos são importantes?
A idade do paciente e a localização da lesão no esqueleto (esqueleto axial vs. apendicular) e no osso (epífise,
metáfise, diáfise).
7. Quais são as lesões líticas esqueléticas (o que significa FEGNOMASHIQ?
Este é um método mneumônico para lembrar lesões esqueléticas líticas.
(Fibrous)
(Enchondroma)
(Giant)
(Nonossifying)
(Osteoblastoma)
(Metastasis)
(Aneurysmal)
(Solitary)
(Hyperparathyroidism)
(Infection)
(Chondroblastoma)
Displasia fibrosa
Encondroma, granuloma eosinofílico
Tumor de células gigantes
Fibroma não-ossificante
Osteoblastoma, osteoma osteóide
Metástases, mieloma múltiplo
Cisto ósseo aneurismático
Cisto ósseo simples
Hiperparatireoidismo
Infecção
Condroblastoma, fibroma condromixoide Essa lista extensa pode substancialmente
diminuir considerando a idade do paciente, a localização e a aparência da lesão.
8. Como os tumores ósseos são classificados?
Lesões ósseas:
osteossarcoma
osteoma osteóide
osteoblastoma
Lesões condróides: condrossarcoma
encondroma
osteocondroma
condroblastoma
fibroma condromixoide
Lesões fibrosas: displasia fibrosa
fibrossarcoma
fibroma não-ossificante
Cistos:
cisto ósseo aneurismático
cisto ósseo simples
Infecções/outros: abscesso de Brodie
granuloma eosinofílico
tumor marrom
365
9. Quais são os dois tumores ósseos primários que tendem a envolver a epífise mais comumente?
O condroblastoma e o tumor de células gigantes. Usualmente, eles podem ser diferenciados pela idade do
paciente; o condroblastoma ocorre em crianças antes da maturidade esquelética, ao passo que o tumor de células
gigantes quase sempre ocorre após o fechamento das placas de crescimento.
10. Quais são os dois locais mais comuns de acometimento do tumor de células gigantes?
O joelho é o local mais comum, seguido pelo punho.
11. Qual é o aspecto radiográfico clássico do tumor de células gigantes?
O tumor de células gigantes invariavelmente envolve a epífise, próximo à superfície articular e de localização
mais excêntrica do que central (Figura 49.3). A lesão tem uma zona de transição bem-definida e não-esclerótica e é
encontrada após o fechamento das placas de crescimento, em contraste com a lesão epifisária da infância, o
condroblastoma.
12. Qual é a diferença entre fibroma não-ossificante (FNO) e defeito cortical fibroso?
Histologicamente, estas lesões benignas relativamente comuns são idênticas. Elas se diferenciam pelo tamanho;
o defeito cortical fibroso (DCF) é < 2cm no comprimento, ao passo que o fibroma não-ossificante é 2cm. Tais
lesões assintomáticas são usualmente encontradas incidentalmente e são prontamente diagnosticadas por suas
características.
13. Descreva a aparência radiográfica do FNO.
As lesões do FNO são líticas, com base cortical, localizadas na metáfise ou metadiáfise dos ossos longos. São
tipicamente bem-definidas, com fina borda esclerótica (Figura 49.4). Grandes FNOs podem associar-se a fraturas
patológicas.
14. Por que estas FNOs são tão comuns em crianças, mas nunca são encontradas em pessoas com mais de 30
anos?
As lesões de FNO rotineiramente curam com esclerose e, eventualmente, desaparecem.
15. Quais são os dois tumores ósseos malignos primários mais comuns em criança?
O sarcoma de Ewing e o osteossarcoma.
16. Qual é o tumor ósseo maligno primário mais comum no adulto?
O mieloma múltiplo.
17. Qual é o tumor maligno do esqueleto mais comum?
As metástases para o esqueleto, que acometem pelo menos 95% de todos os tumores ósseos e devem ser
consideradas como diagnóstico diferencial em todas as lesões.
18. Quais são as neoplasias que mais comumente metastatizam para o osso?
Pulmão, mama, rim, próstata e tireóide são as mais comuns.
19. Quais são os tumores que mais comumente resultam em metástases osteoblásticas?
O câncer de próstata em homens e o câncer de mama em mulheres (Figura 49.5). Causas menos comuns de
metástases puramente osteoblásticas incluem meduloblastoma, carcinoma de células transicionais, tumores malignos
gastrintestinais e linfoma.
20. O que causa o aumento da densidade óssea nas metástases osteoblásticas?
As células tumorais metastáticas estimulam a formação de um novo osso, a qual ocorre na superfície do osso
cortical, resultando em lesão osteoblastica. A densidade das células metastáticas por ela mesma não contribui
significativamente para a lesão blástica.
367
21. Quais são os ossos mais frequentemente afetados pelas metástases esqueléticas?
O esqueleto axial (coluna, pelve, crânio), o fémur e o úmero proximal são responsáveis por 90% destas lesões,
usualmente com envolvimento multifocal. Metástases distais do joelho e ao cotovelo são raras.
22. Qual é o tumor ósseo pediátrico que mais comumente metastatiza para outros ossos?
O sarcoma de Ewing. Outras causas de metástases esqueléticas pediátricas incluem neuroblastoma, leucemia,
linfoma, sarcoma de tecidos moles, retinoblastoma, medulo-blastoma e tumor de Wilms.
23. Uma mulher de 70 anos apresenta-se com dor no quadril direito. Sua radiografia do quadril é mostrada na
Figura 49.6. Qual é o diagnóstico mais provável? Que exame deve ser realizado a seguir?
Estatisticamente, uma metástase seria o diagnóstico mais provável. A cintilografia óssea deve ser o próximo
exame a ser realizado para avaliar lesões múltiplas, o que favoreceria ainda mais a etiologia metastática (Figura
49.7). Se a lesão não for "quente" na cintilografia óssea, um mieloma múltiplo ou um plasmocitoma devem ser
fortemente considerados.
24. Que percentagem de lesões metastáticas detectadas na cintilogiaíia óssea não é visualizada em uma
radiografia? Por quê?
Cerca de 30%. Para uma lesão ser visualizada em uma radiografia, mais de 50% do osso devem estar destruídos. A
cintilografia óssea é muito mais sensível; as lesões são identificadas em virtude de um aumento de fluxo sanguíneo
regional ou de um aumento da remodelação óssea, os quais causam "manchas quentes".
25. Que porcentagem de lesões metastáticas detectada na radiografia é perdida na cintilografia óssea?
Cerca de 2%. Os tumores ósseos mais comuns associados a falsos-negativos na cintilografia óssea
incluem o carcinoma anaplásico da tireóide, o neuroblastoma e o granuloma eosinofílico.
26. Que lesão esquelética maligna é mais sensivelmente detectada à radiografia do que à cintilografia óssea?
O mieloma múltiplo. Se esse diagnóstico for suspeitado, a pesquisa radiográfica de metástases esqueléticas deve
ser feita em vez de uma cintilografia óssea. A pesquisa inclui radiografias dos locais mais comuns de envolvimento
(crânio, coluna, pelve, fémur, úmero). As radiografias em geral mostram múltiplas lesões líticas bem-definidas
em "saca-bocado" (Figura 49.8). A cintilografia óssea é usualmente normal pela inibição da
369
formação de novo osso pelas células do mieloma. Cerca de 20% dos pacientes com mieloma :èm radiografias e
cintilografias ósseas normais.
27. O que as metástases ósseas de carcinoma de células renais e carcinoma de tireóide têm em comum?
Ambas podem dar origem a lesões líticas agressivas, expansivas e hipervasculares. O melanoma também pode
ocorrer nessas metástases hipervasculares "em furo".
28. Qual é o tumor ósseo primário benigno mais comum das mãos?
O encondroma. Tais tumores são muitas vezes descobertos incidentalmente ou como resultado de uma fratura
patológica. Ao contrário dos encondromas, nas demais localizações no corpo, as calcificações condróides em lesões
nas mãos são muito menos comuns.
29. Quais são os tumores primários que mais comumente metastatizam para as mãos?
As metástases para as mãos são raras. O câncer de pulmão é o tumor primário mais comum, seguido do câncer
de mama.
30. Quais são os diagnósticos diferenciais de corpo vertebral esclerótico (vértebra densa)?
As metástases, a doença de Paget, o linfoma e a infecção crónica. A doença de Paget e a metástase são muito
mais comuns do que o linfoma e a infecção crónica. A doença de Paget algumas vezes pode ser diferenciada das
metástases por ter propensão a alargar o osso envolvido e tipicamente espessar as placas endosteais e trabéculas
grosseiras (Figura 49.9). O método mneumônico LIMP (linfoma, infecção, metástase e doença de Paget) pode ajudar a
lembrar esses diagnósticos diferenciais.
31. Que tumores contêm células fisalíforas?
Os cordomas. Esses tumores originam-se de remanescentes da notocorda no esqueleto axial mediano, e são mais
comumente encontrados na região sacrococcígena e na base do crânio.
32. Qual tumor ósseo primário pode apresentar-se com sintomas que mimetizam t osteomielite?
O sarcoma de Ewing. Os pacientes geralmente se apresentam com febre, de: -elevação da velocidade de
hemossedimentação e, ocasionalmente, leucocitose.
33. Que tumor ósseo primário tem a clássica reação periosteal tipo "casca de cebola "
O sarcoma de Ewing (Figura 49.10).
34. Como o osteossarcoma e o sarcoma de Ewing podem ser diferenciados radiograf-camente?
O osteossarcoma (ou sarcoma osteogênico) é um tumor de formação óssea; um nc osso amorfo e exuberante é
depositado no local do tumor, geralmente perpendicularme- -ao osso de origem, resultando na característica aparência
de "raios de sol" (Figura 49.1". O sarcoma de Ewing apresenta-se em geral como uma grande massa de tecidos moles
-local do tumor e pode mostrar a típica periostite tipo "casca de cebola". Infelizmente -,£ uma considerável
sobreposição dos dois tumores clínica e radiograficamente, e a difere--ciação radiográfica geralmente não é possível.
35. Para onde o osteossarcoma e o sarcoma de Ewing mais comumente metastatizanr"
Ambos metastatizam mais comumente para os pulmões.
371
36. Qual é a neoplasia esquelética benigna mais comum?
É o osteocondroma.
37. Qual é o aspecto característico único do crescimento do osteocondroma?
Os osteocondromas, os quais podem ser sésseis (base larga) ou pedunculados (em uma haste),
caracteristicamente se originam da metáfise e sempre apontam contrariamente à extremidade óssea (Figura 49.12).
38. Que aspectos clínicos e radiográficos sugerem a degeneração maligna de urr osteocondroma?
Dor, crescimento após a maturidade esquelética, descontinuidade cortical ao redor c; lesão e calcificação fora
das margens da lesão. O espessamento da capa cartilaginosa dessas lesões correlaciona-se com risco aumentado
de degeneração maligna. A capa d: osteocondroma é melhor visualizada na RM.
39. Qual é o tumor ósseo primário que tem história característica de dor à noite que alivia com aspirina?
O osteoma osteóide, o qual ocorre mais comumente nos ossos longos. Esta lesão é urr nidus luscente pequeno,
usualmente associado com esclerose circundante pronunciada (Figura 49.13); a esclerose geralmente oculta o
nidus, resultando em uma aparência semelhante a frarura por estresse.
40. Qual é o método de imagem que melhor diagnostica um osteoma osteóide?
A TC é considerada o método mais preciso na identificação do nidus luscente e nc estabelecimento do
diagnóstico (Figura 49.14). Esse é o único tumor para o qual a TC t preferencial à RM. As lesões são focalmente
"quentes" na cintilografia óssea. O nidu? luscente deve ser completamente ressecado para evitar recorrências.
41. O que é o "sinal do fragmento caído"?
O "sinal do fragmento caído" é característico do cisto ósseo solitário. Fratura? patológicas do cisto ósseo
simples podem resultar em uma lasca do osso (fragmento
situada dependentemente em uma cavidade cística preenchida por líquido (Figura 49.15). Esse sinal está presente em
aproximadamente 20% de todos os cistos ósseos.
42. O que é o tumor marrom? Por que um tem esse nome?
Os rumores marrons, também chamados de osteoclastomas, são lesões líticas err pacientes com
hiperparatireoidismo. São mais comuns nas diáfises dos ossos longos e na mandíbula. São chamados assim não em
homenagem ao Dr. Brown, mas devido ao fluido marron contido dentro deles, representando uma hemorragia recente e
antiga. O reconhecimento dos numerosos aspectos radiográficos tradicionais do hiperparatireoidismo permite a
diferenciação entre essas lesões e as metástases.
43. Que doença está associado a um pseudotumor como resultado de uma hemorragia intra-óssea?
A hemofilia.
44. Que lesões podem atravessar a placa de crescimento de uma criança, envolvendo a epífise e a metáfise?
A osteomielite, o condroblastoma e o granuloma eosinofílico.
45. O que é uma ilhota óssea?
Também conhecida como enostose, a ilhota óssea é uma ilha de osso cortical depositada dentro do osso trabecular
(Figura 49.16). As ilhotas ósseas podem ocorrer eventualmente em qualquer osso, e em geral o eixo longo dessas lesões
está alinhado com o do osso envolvido. Comumente encontradas como um achado incidental e medindo < l cm, tais
375
lesões clinicamente insignificantes devem ser diferenciadas de outras lesões esqueléticas escleróticas como as
metástases.
46. O que é displasia fibrosa?
A displasia fibrosa é uma lesão óssea incomum caracterizada por um envolvimento ".amartomatoso da medula
por lesões compostas principalmente por osso trançado e
-.ecido fibroso. Esse processo resulta em uma aparência de "vidro fosco" do osso envolvi-.lo. A lesão é solitária de
modo geral (monostótica) e mais comumente envolve os ossos ongos (lesões longas em ossos longos), a costela e os
ossos craniofaciais. O envolvimento do fémur proximal em geral resulta na clássica deformidade tipo "cabo de
pastor".
47. O que é a síndrome de McCune-Albright?
A síndrome de McCune-Albright é a tríade composta por displasia fibrosa, manchas café-com-leite e distúrbios
endócrinos (mais comumente puberdade precoce).
48. O que é a doença de Ollier? E a doença de Mafucci?
A doença de Ollier é caracterizada por múltiplos encondromas por todo o esqueleto, mais
numerosos nas extremidades e nas costelas. Não é herdada e carrega um aumento significativo no risco
(~25%) de transformação maligna dos encondromas em sarcomas. A doença de Mafucci é também
caracterizada por múltiplos encondromas em adição a múltiplos hemangiomas de tecidos moles. A
transformação maligna nessa doença rara excede a 50%.
49. Quais dos itens seguintes conduzem a um aumento na incidência de malignidade esquelética: alta dose de
radioterapia, infartos ósseos, doença de Paget ou osteomi-elite crónica?
Todos. Tal complicação, entretanto, é rara.
50. Qual é o intervalo de tempo médio para o desenvolvimento de um sarcoma induzido por radiação?
A maioria dos tumores desenvolve-se de 10 a 15 anos após a exposição à radiação (por exemplo, radioterapia),
usualmente após exposição excedendo 3.000 rads.
51. Qual é o tipo mais comum de sarcoma induzido por radiação? •
O osteossarcoma e o fibrossarcoma.
52. Qual o diagnóstico mais provável para cada uma das seguintes apresentações clínicas?
1. Criança, seis meses, com otite média crónica, rash eczematoso, múltiplas lesões líricas ósseas e cintilografia
óssea normal.
2. Mulher, 50 anos, com múltiplas lesões osteoblásticas por toda coluna e pelve.
3. Garota, 16 anos, com retinoblastoma na infância e grande massa dolorosa envolvendo o joelho.
4. Criança, quatro anos, com massa abdominal em múltiplas lesões líricas esqueléticas
5. Homem, 50 anos, com hematúria e lesão lítica expansiva grande na asa do ilíacc esquerdo.
6. Garoto, 16 anos, com febre, anemia, anorexia e leucocitose; radiografia revela uma grande lesão lítica no fémur
distai com grande massa de tecidos moles.
7. Homem, 61 anos, com insuficiência renal, infecções recorrentes e dor óssea; as radiografias revelam a
osteopenia; a cintilografia óssea está normal.
8. Fumante, 56 anos, com edema doloroso no dedo indicador; a radiografia revela uma lesão lítica agressiva na
falange proximal.
9. Homem, 22 anos, com dor na região poplítea; a radiografia revela uma lesão exofítica tipo polipóide
originando-se da tíbia proximal e apontando inferiormente.
10. Homem, 25 anos, com dor no punho; a radiografia revela uma lesão expansiva bem-definida excêntrica do rádio
distal, estendendo-se para superfície articular distal.
11. Mulher, 40 anos, com cálculos renais, hipercalcemia e lesão lítica focal no fémur proximal.
Respostas:
1. Granuloma eosinofílico
6. Sarcoma de Ewing
2. Metástases de câncer de mama
7. Mieloma múltiplo
3. Osteossarcoma
8. Metástase de carcinoma de pulmão
4. Metástase de neuroblastoma
9. Osteocondroma
5. Metástase de carcinoma de células renais
10. Tumor de células gigantes
11. Tumor marrom (hiperparatireoidismc
53. Qual é o estudo de escolha na avaliação de tumores de tecidos moles?
ARM.
54. Qual é a sensibilidade da RM na diferenciação entre lesões de tecidos moles benignas e malignas?
Não é sensível o bastante. Para a maioria dos tumores de tecidos moles, a precisa avaliação da atividade
metabólica da lesão não é possível. Por exemplo, um tumor maligno
377
36S
pode ser pequeno, bem-circunscrito e ter intensidade de sinal homogénea, enquanto uma lesão benigna
(classicamente a miosite ossificante) pode ter um sinal heterogéneo, ser bastante grande e impregnar
irregularmente com o contraste. As lesões contendo sinal homogéneo de gordura podem ser rotuladas como
lipomas; a determinação precisa da benignidade é também possível com hemangiomas, fibromatose plantar e
sinovite pigmentar vilonodular. Em vista da natureza inespecífica da RM na avaliação dos tumores de tecidos moles,
devemos ter em mente que os aspectos "benignos" de massa de tecido mole não devem impedir que se busque o
diagnóstico histológico (Figura 49.17).
\.
2.
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378 DOUGLAS S. KATZ, KEVIN R. MATH & STUART A. GROSKIN___________
50. INFECÇÃO MUSCULOESQUELÉTICA
Kevin R. Math, M.D., e Bernard Ghelman, M.D.
1. Qual é o sinal radiográfico mais precoce na osteomielite?
E o edema de partes moles com perda dos planos de gordura normalmente bem-definidos. Este sinal é
inespedfïco e pode ocorrer em processos inflamatórios de partes moles, como a celulite.
2. Quanto tempo leva antes que os achados esqueléticos de osteomielite em uma radiografia simples se
desenvolvam?
Após cerca de 7 a 10 dias do início da infecção, áreas maldefinidas de luscência são vistas dentro do osso
infectado, em geral acompanhadas por uma reação periosteal (Figura 50.1).
379
3. O que significam os seguintes termos: sequestro, invólucro, fístula e abscesso de Brodie (Figura 50.2)?
Um sequestro é uma porção de osso morto dentro de uma área de osteomielite. Com a progressão da infecção
para envolver a região subperiosteal e cavidade medular, o periósteo é elevado, resultando em perda de fluxo
arterial para o osso subjacente. Essa porção desvitali/ada do osso cortical persiste dentro da infecção como uma
densidade esclerótica focal e pode abrigar organismos que resultam em surtos de osteomelite depois que a infecção
aguda diminui. A capa do novo osso periosteal que circunda o osso osteomielítico morto (sequestro) é
chamada de invólucro. Eventualmente, o processo infeccioso na medula óssea pode penetrar por meio de uma
abertura do invólucro chamada de fístula. O sequestro e o tecido de granulação podem emergir através da fístula e
propagar-se por meio de tratos sinuosos ou de fístulas à superfície da pele. O abscesso de Brodie é um abscesso
ósseo de tamanho variado que representa um foco subagudo ou crónico de infecção ativa.
4. Qual é o método de imagem nuclear que pode diagnosticar efetivamente a osteomielite inicial?
A cintilografia óssea de três fases. Os difosfonados marcados com Tecnécio-99m são •nálogos à hidroxiapatita;
quando injetados endovenosamente, refletem o fluxo sanguíneo regional do osso e a formação de novo osso
(remodelação).
5. Quando são obtidos cada conjunto de imagens em uma cintilografia óssea de três fases'
Para a primeira fase do estudo (fase angiográfica), as imagens são obtidas a cada cinc segundos do primeiro minuto
após a injeção. Para a segunda fase (fase de equilíbrio), a-imagens são obtidas aproximadamente cinco minutos
após a injeção. As imagens d; terceira fase (fase tardia) são obtidas 2 a 3 horas após a injeção inicial.
6. Descreva os achados da cintilografia óssea da celulite e da osteomielite.
A celulite demonstra aumento da captação nas duas primeiras fases do estudo pç: causa da hiperemia e
inflamação dos tecidos moles. O aumento da captação na celulite dissipa ou torna-se negativo na fase tardia
(terceira).
A osteomielite demonstra achados praticamente idênticos aos da celulite nas dua~ primeiras fases do estudo.
Na fase tardia, entretanto, uma captação anormal torna-se mai-intensa e focal sobre o osso infectado.
7. Qual é o papel da RM na avaliação da infecção musculoesquelética?
A RM é tão sensível quanto a cintilografia óssea no diagnóstico de osteomielite. Err adição à descrição precisa
da presença e da extensão da osteomielite inicial, os tecidoí moles regionais também podem ser avaliados quanto à
presença de abscessos, o que nãc é possível na cintilografia óssea. Genericamente, a cintilografia óssea deve ser
realizada primeiramente na avaliação de um osso previamente normal para uma osteomielite, err virtude de ela
possuir alta precisão e baixo custo-benefício. A RM deve ser reservada para casos mais complicados como suspeita
de osteomielite em locais de cirurgia recente trauma, infecção crónica ou artrite. Para esses casos, injeção
endovenosa de contraste e uma impregnação característica pode ser útil na avaliação de pacientes com infecçãc
aguda ativa superimposta em uma infecção crónica ou alterações pós-operatórias. C contraste endovenoso
também facilita a visualização das coleções líquidas. Para suspeita de infecção da coluna, a RM é o estudo de escolha
em todos os pacientes. A RM define corr precisão os níveis de envolvimento e a associação com a presença de abscesso
epidural ou paraespinhal e compressão medular (Figura 50.3).
8. Qual dos seguintes corpos estranhos são radiopacos: madeira, plástico, alumínio, lâmina metálica, vidro?
Lâmina metálica e alguns tipos de vidro são radiopacos. Madeira, plástico e alumínio são tipicamente
radioluscentes.
9. Que método de imagem é útil na avaliação de suspeita de corpos estranhos dos tecidos moles não
visualizados em uma radiografia convencional?
O ultra-som é efetivo na visualização de corpos estranhos radioluscentes come madeira e vidro baseado na
reflexão e atenuação da onda sonora destes.
10. Quais são as quatro principais vias por meio das quais as osteomielites são adquiridas?
• Disseminação hematogênica
• Disseminação por contiguidade de uma infecção adjacente (sinusite, celulite infecção dentária)
381
• Implantação direta (por exemplo, feridas penetrantes)
• Infecção pós-operatória
11. Qual é o agente mais comum de osteomielite em populações pediátricas e adultas?
Neonato/lactente: Staphylococcus aureus, grupo B Streptococcus. Escherichia coli. Criança > 4 anos: estafilococo
Adultos: estafilococo, organismos Gram-negativos (particularmente em usuários de drogas injetáveis)
12. Qual doença tem um aumento na incidência de osteomilite por Salmonellal
A doença falciforme.
13. Por que a osteomielite epifisária é rara em crianças após um ano de idade?
A predominância de osteomielite epifisária e infecção articular em lactentes e sua raridade após um ano de
idade é diretamente relacionada ao suprimento sanguíneo (Figura 50.4). Do nascimento até cerca de um ano, vasos
metafisários penetram na placa de crescimento cartilaginosa, estendendo-se e ramificando-se dentro da epífise.
Esses vasos transfisários permitem a disseminação hematogênica da infecção para a epífise até cerca de um ano,
quando são obliterados.
De um ano até o fechamento da placa de crescimento, o ramo terminal metafisário da artéria nutriente torna-se
bruscamente afilado na placa de crescimento, havendo fluxo sanguíneo lentificado e turbulento na junção destes
capilares com veias sinusoidais largas. A placa de crescimento forma uma barreira prevenindo a disseminação
hematogênica da infecção para a epífise. Essa barreira, combinada com fluxo sanguíneo lento na metáfise, explica a
frequência de osteomielite metafisária nessa faixa etária. No esqueleto maduro, após o fechamento da placa de
crescimento, a comunicação vascular entre a epífise e a metáfise é restabelecida, permitindo uma infecção
hematogênica nas extremidades dos
ossos e uma artrite infecciosa secundária. Raramente, uma osteomielite agressiva cruza ; placa de crescimento em
uma criança; isso ocorre mais comumente com a tuberculose c que com a osteomielite piogênica (Figura 50.5).
14. Descreva as vias de disseminação e a aparência radiológica da artrite infecciosa.
A infecção pode alcançar as articulações por meio das seguintes vias:
• Disseminação hematogênica: semeadura da membrana sinovial.
• Disseminação contígua de infecção: de infecção adjacente, epifisária, metafisária o tecidos moles.
• Implantação direta: trauma penetrante, artrografia.
• Infecção pós-operatória: após artroplastia ou artroscopia.
383
As anormalidades radiológicas correspondem ao processo fisiopatológico da infecção na articulação. A
inflamação sinovial e o edema resultam em derrame articular e o edema de tecidos moles. Tecido inflamatório intraarticular (pannus) destrói a cartilagem e invade o osso resultando em redução do espaço articular e erosões articulares,
respectivamente. Como na artrite reumatóide, tais erosões são inicialmente marginais nas áreas livres do osso e,
posteriormente, progridem à erosão central.
15. Quais são os dois locais mais comuns de envolvimento da artrite séptica?
O joelho e o quadril.
16. Qual é o diagnóstico diferencial de um "quadril irritável" em uma criança?
Artrite séptica, sinovite transiente (tóxica), fratura e doença de Perthes.
17. Descreva a abordagem apropriada por métodos de imagens em uma criança com suspeita de artrite séptica
do quadril.
A abordagem imaginológica deve ser baseada na preferência e na experiência do clínico e do radiologista. As
radiografias convencionais devem ser realizadas primeiramente na tentativa de excluir causas não-infecciosas da
dor no quadril, como fraturas e necrose avascular. Achados na radiografia simples de uma artrite séptica incluem
osteo-penia (secundária a hiperemia), alargamento do espaço articular medial (devido ao derrame articular) e
edema de tecidos moles, em geral associado com abaulamento dos planos gordurosos do quadril. As radiografias
simples são geralmente normais ou duvidosas, e a aspiração da articulação é usualmente necessária nos casos em
que há suspeita de infecção. Alguns centros prosseguem a investigação com um ultra-som do quadril na tentativa
de identificar um derrame articular, que pode ser aspirado posteriormente guiado por ultra-som. Alternativamente, a
articulação pode ser aspirada guiada sob fluoroscopia. Õ contraste iodado é injetado dentro da articulação do quadril
para confirmar que a agulha se encontra intra-articular. Embora a RM e a medicina nuclear possam ter um papel na
avaliação de suspeita de infecção, a aspiração articular é usualmente necessária para o diagnóstico definido e para
a identificação do microrganismo ofensor.
18. O que é a tríade de Phemister?
A tríade de Phemister descreve os achados radiológicos característicos da artrite tuberculosa: osteoporose
periarticular, erosões ósseas periféricas e redução gradual do espaço articular. A perda tardia ou gradual do espaço é
a marca da artrite tuberculosa mais indolente, o que a distingue de uma artrite piogênica, na qual a perda do espaço
articular e mais rápida. A artrite tuberculosa é mais comumente secundária a uma osteomtelite tuberculosa
adjacente e é uma doença monoarticular.
19. O que é a doença de Pott?
A doença de Pott é um epônimo aplicado à espondilite tuberculosa. O envolvimento Já coluna está presente em
mais de 60% dos casos de tuberculose esquelética. Embora a vértebra LI seja mais comumente envolvida, a
infecção em geral afeta outros níveis da ailuna e muitas vezes progride para envolver múltiplos níveis. O corpo
vertebral afetado pode eventualmente colapsar, resultando em uma cifose angular (deformidade em giba).
20. Descreva os achados radiológicos da espondilite infecciosa (Figura 50.6).
A infecção em geral dissemina hematogenicamente para a coluna, germinando na região anterior do corpo
vetebral próxima ao disco. A infecção dissemina envolvendo c disco adjacente e eventualmente o corpo vertebral
contíguo. O envolvimento de dois corpos vertebrais contíguos e do disco entre estes é visto na maioria dos
pacientes; mais de um disco pode tornar-se envolvido se a infecção não for tratada. Tais eventos sãc manifestados
radiologicamente como redução da altura do disco combinada com uma ma definição da(s) superfície(s) de cada lado
deste e ocasional destruição osteolítica do corpo vertebral adjacente. Uma massa paravertebral é comumente
associada com espondilite infecciosa. Essas massas podem crescer na infecção tuberculosa, podendo resultar em
compressão medular e paraplegia.
FIGURA 50.6 Espondilite séptica, coluna lombar. A infecção piogênica neste caso resulta em redução/ destruição do espaço discai e
osteomielite dos corpos vertebrais adjacentes.
21. Quais são os achados da espondilite infecciosa na RM?
As radiografias convencionais em geral subestimam a extensão da infecção vertebral: a RM é o método de
imagem apropriado para a demonstração de um sinal medular anormal de um corpo ou de corpos vetebrais
infectados. Esse sinal anormal usualmente envolve também o(s) disco(s) entre eles. Além disso, a RM
efetivamente descreve a presença de abscessos paravertebrais ou epidurais comumente associados com a infecção
vertebral e exclui efetivamente a compressão da medula espinhal (Figura 50.7).
22. Uma infecção pode envolver o disco intervertebral, poupando a vértebra adjacente?
Sim. A infecção isolada do disco intervertebral, ou discite, é vista principalmente em crianças; esta é rara em
adultos. Infecção discai também pode ser uma complicação de procedimentos invasivos como discografia ou
discectomia.
385
FIGURA 50.7 Espondilite tuberculosa. A- A imagem sagital ponderada em T2 mostra um
processo infeccioso envolvendo um espaço discai torácico inferior com um sinal
anormal estendendo-se aos corpos vertebrais adjacentes. Note a massa
paravertebral inflamatória estendendo-se anteriormente e posteriormente neste
nível, resultando em compressão da medula espinhal
-31 B- A imagem coronal de RM claramente mostra massas para vertebrais bilateralmente lobuladas (setas)
• ciadas com uma infecção vertebral. Note uma redução maldefinida do espaço discai comparada com os ris normais.
23. Quais são os achados que distinguem a espondilite tuberculosa da espondilite piogênica?
A diferenciação precisa entre as duas entidades em geral não é possível, porque ambas mpartilham achados
semelhantes de imagem. Os seguintes achados favorecem mais a tuberculose do que a infecção piogênica:
• Destruição tardia do espaço discal
• Grande massa paraespinhal (comumente calcificada, em geral envolvendo o músculo psoas)
• Ausência de esclerose
• Manifestações pulmonares de tuberculose
24. Há algum risco de malignidade em locais de infecção musculoesquelética crónica?
Sim. O carcinoma epidermóide desenvolve-se em pelo menos 0,5% dos pacientes com secrecção crónica e nos
trajetos fisrulosos. O período de latência é usualmente de pelo menos 20 anos, e o tumor em geral se desenvolve
dentro de um trajeto fistuloso profundo, algumas vezes afetando o osso adjacente. Outros tipos de neoplasias
secundárias também já foram descritos.
1. Brower AC: Septic arthritis. Radiol Clin North Am 34:293-309,1996.
2. Gold RH, Hawkins RA, Katz RD: Bacterial osteomyelitis: Findings on plainradiography, CT '-' and scintigraphy. AJR 157:365, 1991.
3. Jaramillo D, Treves ST, Kasser JR, et ai: Osteomyelitis and septic arthritis in children: Approp-use o£ imaging to guide treatment. AJR
165:399, 1995.
4. Morrison WE, Schweitzer ME, Bock GW, et ai: Diagnosis of osteomyelitis: Utility of f at-suppres^ contrastenhanced MR imaging.
Radiology 189:251, 1993.
5. Resnick D: Diagnosis of Boné and Joint Disorders, 3rd ed. Filadélfia, W.B. Saunders, 199?
51. OSTEONECROSE
Kevin R. Math, M.D.
1. Liste as causas de osteonecrose (também chamada necrose avascular [NAV]).
Causas mais comuns Trauma (fratura) Terapia com esteróides Doença fakiforme Idiopatia (doença de Legg-Perthes)
Causas menos comuns Alcoolismo Doença de Gaucher Pancreatite Radioterapia Doença de Caisson Lúpus
eritematoso sistémico (LÊS)
Essas doenças podem ser agrupadas em doenças que resultam de uma falta --suprimento vascular devida à
interrupção vascular (por exemplo, trauma), obstruci: intravascular (por exemplo, doença fakiforme), vasculites (por
exemplo, LÊS) ou aumen:: da pressão da medula óssea por doença infiltrativa (por exemplo, doença de Gaucher
2. Quais são os sinais radiológicos de osteonecrose?
O achado mais comum é o aumento da densidade (esclerose) no local da NAV (Figurí 51.1), o qual é devido
primariamente à adição de novo osso (remodelação) depositado e~ cima do osso morto. Esse novo osso esclerótico
é também conhecido como zona c-transição. Eventualmente, esse osso frágil pode fraturar, resultando em um
colapso c; superfície articular. Quando a fratura ocorre em um osso subcondral na superfíc-articular, ela tem uma
aparência de crescente ("sinal do crescente") (Figura 51.2). Eventualmente esta superfície articular frágil pode
colapsar (Figura 51.3), e, posteriormentí resultar em doença degenerativa secundária. Esses sinais podem
demorar meses pa:; desenvolverem-se. Precocemente, estágios radiológicos ocultos da NAV podem ser dete: tados por
cintilografia óssea ou por RM (Figura 51.4).
3. Qual local esquelético é mais comumente afetado na NAV?
A cabeça femoral.
4. Que tipo de fratura é mais comumente complicada pela NAV da cabeça femora. fratura do colo femoral ou a
fratura intertrocantérica?
Aproximadamente 25 a 50% das fraturas do colo femoral são complicadas pela KA (Figura 51.5). Essas fraturas
ocorrem na junção do colo com a cabeça femoral. A NAV n! é frequente em associação com fraturas
intertrocantéricas. A relativa alta prevalência ;. NAV em fraturas do colo femoral deve-se ao fato de que o ramo
arterial da artéria femor; que nutre a cabeça femoral (vasos retinaculares) cursa através da cápsula articular •
fraturas do colo (intracapsulares) são comumente associadas com a lesão desses vas>> Uma grande angulação e
deslocamento das fraturas do colo femoral subcapitais levarr . um risco aumentado de NAV; isso explica a decisão
terapêutica de tratar fraturas do cc femoral deslocadas com próteses articulares mais do que com fixação interna.
Fraturí-intertrocantéricas, as quais são extracapsulares, raramente têm um efeito significativo -suprimento sanguíneo
arterial.
FIGURA 51.5 Osteonecrose da cabeça femoral ar- • uma fratura do colo. Apesar do pino de fixação 1= fratura do colo femoral nãodeslocada, a osteonecr :ST desenvolveu-se; note a irregularidade da superf.;v articular da cabeça femoral.
5. Cite as duas outras fraturas nas quais a NAV é uma complicação notória.
Talo: fraturas do colo talar deslocadas são complicadas por NAV em mais de 80 a 90 dos casos (Figura 51.6).
Escafóide: fraturas da cintura do escafóide resultam em NAV do fragmento proxirr i (Figura 51.7).
6. Qual é o método de imagem mais sensível no diagnóstico precoce de NAV - a R.V ou a cintilografia óssea?
Embora a cintilografia óssea tenha uma alta sensibilidade para o dignóstico de NA'. ela perde em especificidade e
tem uma baixa resolução anatómica. A cintilografia óssç: usualmente se mostra anormal, com aumento da captação
da cabeça femoral devido ao
389
MGURA 51.6 (Esquerda). Fratura do colo talar com osteoporose do fragmento posterior. Há uma linha de -.ítura luscente persistente do colo
talar (seta), indicando a não-união desta. Note uma esclerose generalizada : ' fragmento necrótico posterior à fratura. (Cortesia de Bernard
Ghelman, M.D.)
r
IGURA 51.7 (Direita). Fratura do escafóide com necrose avascular do fragmento proximal. Há esclerose .eneralizada do fragmento necrótico
proximal da fratura.
aumento do fluxo e a remodelação associada com resposta reparadora à osteonecrose. infelizmente, outros
processos como trauma, artrite e neoplasia também demonstram aumento da captação na cintilografia óssea,
fazendo com que este achado de aumento de atividade seja de difícil interpretação. Além disso, a NAV bilateral
pode apresentar japtação aumentada simetricamente dos quadris, a qual pode ser omitida.
A RM é mais sensível na detecção de NAV e promove informações precisas de sua ocalização e extensão. Em
adição, a RM pode diferenciar a NAV de outras causas de dor no quadril, como fratura, tumor e osteoporose
transiente.
7. Quais são os estágios na NAV da cabeça femoral?
Vários sistemas de estadiamento têm sido descritos, e é mais importante relembrar a progressão das
anormalidades radiológicas do que um estágio numérico específico.
Estágio 0: sintomas clínicos (dor), radiografia normal, RM ou cintilografia óssea positiva.
Estágio I: discretas áreas luscentes ou de esclerose na radiografia.
Estágio II: fratura subcondral ("sinal do crescente").
Estágio III: colapso (achatamento) da superfície articular.
Estágio IV: doença articular degenerativa secundária.
Depois que a doença atingiu o Estágio II, a progressão para estágios mais avançados é inevitável. O diagnóstico
precoce da NAV é crucial a fim de que o agente ofensor possa
ser removido. Alguns cirurgiões tentam a descompressão central da cabeça femoral no-estágios iniciais na tentativa
de estimular a revascularização e para aliviar a pressa; intramedular elevada; entretanto, os resultados e as
indicações de tais procedimentos sã controversos.
8. O que é o "sinal da dupla linha"?
A dupla linha é um sinal comum visto na RM de uma NAV. A maioria dos casos de NAV é facilmente detectada
na RM como um crescente focal, oval ou uma área linear de um sinal medular anormal no osso subcondral adjacente à
superfície articular. O sinal d.. crescente anormal em geral tem uma característica margem interna brilhante ao lado
de uma margem externa escura em imagens ponderadas em T2 (Figura 51.8). Este sinal é vist em mais de 80% dos
casos de NAV da cabeça femoral. Histologicamente, a linha escur: representa esclerose e fibrose, enquanto a linha
brilhante é causada por tecido de granulação, edema e necrose.
i
FIGURA 51.8 Osteonecrose da cabeça femora "sinal da dupla linha". Há uma NAV bilateral da-cabeças femorais com o característico sina i d a dup! .•
linha (seta).
9. Um paciente em terapia crónica com esteróide desenvolve evidência radiológica de NAV no quadril direito.
Alguma avaliação adicional com RM está indicada?
Sim. Nenhuma avaliação adicional do quadril direito é necessária, porque o diagnóstico já está evidente na
radiografia simples. Entretanto, a RM para a avaliação do quadril contralateral deve ser realizada na tentativa de
detectar NAV oculta em um estágio meno-avançado no quadril esquerdo.
10. Liste quatro causas de aumento da densidade óssea em radiografias de pacientes
com NAV.
• Soma da densidade do novo osso mais a do osso morto.
• Hiperemia associada com lesão resulta em uma osteopenia dos ossos bem vascularizados adjacentes. (Isso
resulta em uma esclerose relativa do osso hipovascular osteonecrótico).
391
• Microfraturas trabeculares do osso osteonecrótico.
• Saponificação (necrose gordurosa) da gordura medular da osteonecrose.
11. Um homem de 50 anos apresenta-se com dor intensa no quadril esquerdo. As radiografias revelam
osteoporose grave do colo e da cabeça femoral. A RM ponderada em T2 é mostrada na Figura 51.9. Qual é o
diagnóstico mais provável?
Se você disse osteonecrose, errou. Há um aumento difuso no sinal em todo o fémur oroximal, ao contrário do
sinal anormal subcondral bem-demarcado visto na NAV. Este raciente tem osteoporose transiente, uma causa
pouco entendida e relativamente inco-mum de dor no quadril. Originalmente descrita em mulheres jovens no terceiro
trimestre de gestação, esta doença é provavelmente de etiologia isquêmica, sendo hoje em dia mais comum em
homens, e resulta de um edema medular difuso da cabeça e colo femoral. Ao contrário da NAV, esta doença é
autolimitada; os achados clínicos e radiológicos usualmente se resolvem em 3 a 6 meses.
FIGURA 51.9 Osteoporose transiente da cabeça femoral esquerda. Há um aumento generalizado do sinal dentro da cabeça e do colo
femoral nesta imagem ponderada em T2. Esta doença resolve-se completamente em um ano.
12. O que as doenças de Kienbõck, de Kohler e de Panner têm em comum?
Cada uma é um local específico de osteonecrose pós-traumática; elas são agrupadas junto com as osteocondroses.
A doença de Kienbõck (Figura 51.10), a de Kohler e a de Panner ocorrem no semilunar, no navicular tarsal e no capitellum
(cotovelo), respectivamente.
13. Descreva a aparência radiográfica do infarto medular ósseo.
O infarto medular ósseo na região metadiafisária dos ossos longos pode ocorrer como um achado isolado ou em
associação com osteonecrose da região articular epifisária em outro local. Alguns locais comuns incluem o joelho
(fémur distai, tíbia proximal), a tíbia distai e o úmero proximal. A aparência clássica é a de uma região irregular
serpiginosa de calcificação periférica que circunda o osso medular infartado (Figura 51.11). As calcifica-ções
associadas com encondromas, lesões que ocorrem em locais similares aos infartos ósseos, são distribuídas
difusamente em toda a lesão, permitindo diferenciá-las (Figura 51.12).
393
FIGURA 51.12 As calcificações condróides (cartilaginosas) grosseiras difusas dentro deste encondroma da tíbia proximal diferem das
calcificações periféricas serpiginosas do infarto ósseo.
Frohberg PK, Braunstein EM, Buckwalter KA: Osteonecrosis. Transient osteoporosis and
transient boné marrow edema: Current concepts. Radiol Clin North Am 31:273-291, 1996. Mitchell DG, Rao VM, Dalinka MK, et
ai: Femoral head avascular necrosis: Correlation of MR
imaging, radiographic staging, radionuclide imaging and clinicai findings. Radiology
162:709-715, 1987. Potter HG, Moran M, Schneider R, et ai; Magnetic resonance imaging in diagnosing transient
osteoporosis of the hip. Clin Orthop 280:223-229, 1992. Vande Berg BE, Malghem J], Lahaisse MA, et ai: MR imaging of avascular
necrosis and transient
marrow edema of the femoral head. Radiographics 13:501-520, 1993.
52. DOENÇAS OSTEOMETABÓLICAS
Kevin R. Math, M.D.
1. Qual é a diferença entre osteomalácia e osteoporose?
A osteoporose é a diminuição na quantidade de osso mineralizado normal, comumen-te observada em mulheres
mais velhas. A osteomalácia é caracterizada por mineralização óssea anormal; a quantidade de osteóides é muitas vezes
normal ou pode estar aumentada. Ambas as patologias resultam em "fraqueza" óssea associada a fraturas
patológicas.
2. Descreva os achados radiográficos da osteoporose.
As radiografias convencionais não são sensíveis na detecção precoce de osteoporose sendo este diagnóstico
melhor realizado por meio da densitometria óssea. A marca registrada da osteoporose é a redução na densidade
óssea dos ossos visualizados (os osso? aparecem mais escuros). Este sinal é geralmente subjetivo e pode ser causado
por erros técnicos como superexposição; similarmente, a baixa penetração pode resultar em ossos anormalmente
radiodensos. Um sinal objetivo e útil é a medida do espessamento relativo da cortical do terceiro metacarpo. A largura
total de ambas as corticais medidas ao nível da metade do metacarpo deve ser de pelo menos 50% da largura de todo o
osso a este nível Uma cortical com largura inferior a 50% é compatível com osteoporose.
3. O que é osteopenia?
Osteopenia é um termo geral para descrever a diminuição na quantidade óssea. Ë manifestada
radiograficamente por redução da radiodensidade dos ossos. Tanto a osteoporose quanto a osteomalácia podem
resultar em osteopenia radiográfica.
4. Qual é o melhor exame de screening para a osteoporose?
A densitometria por raio X (DEXA) é o exame mais sensível na detecção da osteoporose. Técnicas de imagem
nuclear, como a densitometria duofóton (DPA), são também altamente sensíveis para a avaliação objetiva da
densidade mineral óssea e nas alterações entre dois exames consecutivos.
5. Por que os pacientes com insuficiência renal crónica têm osteomalácia?
Existem duas causas principais. Primeiro, a disfunção renal resulta em defeito na hidroxilação da vitamina D,
levando à mineralização óssea anormal. Segundo, a insuficiência renal é comumente acompanhada de hiperfosfatemia
e hipocakemia, resultando em hiperparatireoidismo secundário. Níveis elevados de paratormônio resultam em
desmineralização óssea generalizada.
6. Que doença é caracterizada por osteomalácia na criança?
O raquitismo.
7. Liste as causas de raquitismo.
Ingesta inadequada de vitamina D
Inadequada exposição solar
Absorção intestinal inadequada de vitamina D
Insuficiência renal ou hepática (hidroxilação anormal)
Fenobarbital (aumenta a degradação da vitamina D pelo fígado)
8. Quais são os achados radiográficos do raquitismo?
Alargamento, franjeamento e irregularidade das metáfises e alargamento da placa de crescimento (zona de
calcificação transitória) (Figura 52.1) Osteopenia Aumento das porções terminais dos arcos costais ("rosário
raquítico") (Figura 52.2)
395
FIGURA 52.1 (Esquerda). Raquitismo - joelho. Observe o alargamento da placa de crescimento ao nível do fémur distai e tíbia proximal e o
alargamento e franjeamento das metáfises.
FIGURA 52.2 (Direita). Raquitismo - tórax. As porções terminais dos arcos costais são alargadas, produzindo clinicamente nódulos
palpáveis ("rosário raquítico").
9. Por que os sinais radiográficos do raquitismo são mais evidentes nos punhos e nos joelhos do que nos
cotovelos e nos quadris?
Os sinais de raquitismo são mais evidentes nos locais de crescimento ativo. Nos
•nembros superiores, o crescimento ao nível do úmero proximal e do antebraço distai ontribui com a maior parte
do crescimento do membro (proporcionalmente, o crescimento ao nível do úmero proximal e distai é cerca de 80% e
20%, respectivamente). Para o 'escimento dos membros inferiores a proporção é a seguinte: fémur distai, 40%;
tíbia
rroximal, 30%; tíbia distai, 20%; fémur proximal, 10% (ou seja, 70% do crescimento dos
nembros inferiores ocorre ao nível do joelho).
10. O que é a coluna em "colete de jogador de futebol americano"?
Este termo descreve a aparência da coluna vertebral no hiperparatireoidismo. Uma
•anda espessa de esclerose nos platôs superior e inferior é separada por uma área luscente ntermediária (Figura 52.3).
Esse padrão lembra a aparência do colete utilizado no futebol mericano.
11. Qual é a diferença entre hiperparatireoidismo primário e secundário?
O hiperparatireoidismo primário é geralmente causado por um adenoma de parati-eóide, resultando em aumento na produção e nos níveis de hormônio paratireóide .irculante. O
hiperparatireoidismo secundário é geralmente decorrente de insuficiência
-enal, resultando em níveis elevados de paratormônio em resposta à hiperfosfatemia e à nipocalcemia. É também
denominado osteodistrofia renal. Ambas as condições resultam em achados esqueléticos característicos.
FIGURA 52.3 Coluna em "colete de jogador de futebol americano". As bandas espessas de esclerose ao nível dos platôs vertebrais separadas por
uma luscência ao nível da metade dos corpos vertebrais assemelham-se às listras de um colete de futebol americano.
12. Qual é o tumor que está associado a hiperparatireoidismo como sídrome paraneo-plásica?
O carcinoma espinocelular de pulmão.
13. Descreva os achados radiográficos ósseos do hiperparatireoidismo.
Osteopenia
Crânio em "sal e pimenta" - decorrente da desmineralização granular do crânio
Coluna em "colete de jogador de futebol americano"
Fraturas patológicas
Tumores marrons
Reabsorção óssea subperiosteal
Reabsorção óssea nos locais de inserções de tendões e ligamentos, clavícula distai articulações sacroilíacas e
sínfise púbica
Erosão da lâmina dura dos dentes (geralmente observada como uma linha branca paralela às margens dos
dentes)
Calcificações de tecidos moles (2e > 1a)
14. O que são os tumores marrons? Eles são mais frequentes no hiperparatireoidismo primário ou no secundário?
Os tumores marrons são lesões esqueléticas líticas associadas ao hiperparatireoidismo. Eles contêm hemorragias
crónicas, o que fornece a coloração marrom do líquido no seu interior (motivo do nome). Tais lesões são encontradas
em maior percentagem no hiperparatireoidismo primário do que no secundário; entretanto, pacientes com
tumores
marrons apresentam mais hiperparatireoidismo secundário em virtude do número significativamente maior número
dessa doença.
15. Qual é o melhor local para se observar reabsorção óssea subperiosteal na suspeita de hiperparatireoidismo?
O lado radial das interfalangeanas médias do indicador e do dedo médio (Figura 52.4).
i
397
FIGURA 52.4 Hiperparatireoidismo - mão. Observe a concavidade no lado radial das interfalangeanas médias do indicador e dedo médio,
localização clássica deste achado. Isso resulta da reabsorção óssea subperiosteal.
16. Quais radiografias fazem parte de um estudo osteometabólico?
Radiografias de locais com alta probabilidade para achados esqueléticos patológicos devem ser realizadas. Esses
locais incluem toda a coluna vertebral (incidências ântero-posterior e perfil), pelve, tórax (incluindo articulação
acromioclavicular), crânio e mãos.
17. O que são as "linhas de chumbo"? Por que elas ocorrem?
As "linhas de chumbo" são linhas ou bandas escleróticas densas em metáfises de crianças com intoxicação
crónica por chumbo. Contrariamente à crença popular, elas não são decorrentes da deposição de chumbo nesses
locais ósseos, sendo provavelmente decorrentes da inibição dos osteoclastos e da relativa diminuição na reabsorção
óssea nos sítios de crescimento. Como no raquitismo, as alterações ósseas são mais evidentes nos punhos e joelhos
(Figura 52.5).
FIGURA 52.5 Intoxicacã.; crónica por chumbo. H; linhas metafisarias densa -("linhas de chumbo"), ma:-proeminentes no fêmu-distal e na tíbia
proximal.
18. Paralelamente à radiografia de punho, que estudo radiográfico é útil na avaliação de uma criança com
suspeita de intoxicação por chumbo?
A radiografia de abdómen pode revelar a presença de chumbo radiopaco no trate gastrintestinal de uma
ingestão aguda (Figura 52.6). As bandas metafisarias densa-refletem a intoxicação crónica por chumbo.
FIGURA 52.6 Ingestão aguda de chumbo. Existem inúmeros focos metálicos obervados à esquerda do abdómen e da pelve, representando placas de
chumbo no cólon e no reto.
399
Murphey MD, Sartoris D], Quale JL, et d: Musculoskeletal manifestations of chronic renal
insufficiency. Radiographics 13:357,1993.
Rosenberg AK: Pathology of metabolic boné disease. Radiol Clin North Am 29:19,1991. Tigges S. Nance EP, Carpenter WA,
Erb R: Renal osteodystrophy: Imaging findings that mimic
those of other diseases. AJR 165:143-148,1995.
53. DOENÇA DE PAGET
Kevin R. Math, M.D.
1. Descreva os achados radiográficos da doença de Paget.
A doença de Paget, descrita por James Paget em 1877, é caracterizada por espessamen-:o cortical ósseo,
trabeculado grosseiro e aumento dos ossos afetados (Figura 53.1). As anormalidades radiográficas refletem a
acelerada remodelação óssea nas fases lítica, Dlástica e mista.
2.
Qual é a percentagem de pessoas com mais de 80 anos com doença de Paget?
Cerca de 10%.
3.
Qual é a causa da doença de Paget?
A maioria das autoridades é a favor de uma etiologia virai, baseada na identificação de corpúsculos de inclusão
intranucleares. Tal teoria não está provada.
4. Como a doença de Paget se apresenta clinicamente?
Esta doença é frequentemente assintomática e diagnosticada incidentalmente por meio de radiografias obtidas
por outra razão. A dor e o aumento ósseo são os sintomas clínicos mais comuns. Um aumento no número do chapéu é
uma "pista histórica" e clássica para a doença de Paget. Os pacientes podem também se apresentar com complicações
neurológicas da doença (veja a seguir).
5. A doença de Paget é mais comum em negros ou em brancos?
A doença é muito mais comum em brancos. A doença de Paget é relativamente rara em negros e em
asiáticos, sendo mais comum em nórdicos europeus.
FIGURA 53.1 Doença de Paget -úmero. Há alterações extensas por todo o úmero, compatíveis com doença de Paget, caracterizadas por
espessamento cortical, esclerose e aumento ósseo.
6. Que exames laboratoriais podem estar anormais na doença de Paget?
A atividade osteoblástica aumentada na doença de Paget está associada à elevação do* níveis de fosfatase alcalina.
A fosfatase ácida tende a uma discreta elevação na fase lítica da doença. Os níveis séricos e urinários de hidroxiprolina
estão frequentemente elevados
7. Quais os locais ósseos mais frequentemente acometidos pela doença de Paget?
Coluna Lombar. Aumento da densidade de todo o corpo vertebral ou em sua-margens correspondendo em
geral a uma vértebra em marfim ou a uma vértebra err moldura, respectivamente.
Crânio. Múltiplas áreas arredondadas com aumento da densidade óssea resultando no clássico aspecto
algodonoso ao raio X de crânio.
Pelve. Espessamento da linha iliopectínea é considerado tanto específico quanti sensível para a doença de
Paget. O envolvimento de toda a pelve ou de uma hemipelve c comum (Figura 53.2).
Fémur, tíbia. Quando os ossos longos são acometidos, o envolvimento tipicamentt inicia na extremidade do
osso e eventualmente progride para o acometimento de todo ; osso. A extremidade na fase lítica da doença tem
como característica a configuração er forma de chama ou de espada. A fase blástica da doença logo se segue, sendo
caracterizad a por espessamento cortical, trabeculado grosseiro e aumento na densidade óssea. C arqueamento de
ossos longos é também comum (Figura 53.3).
8. A doença de Paget dos ossos longos geralmente se inicia nas extremidades ósseas Entretanto, em um osso o
acometimento pode iniciar-se nas porções intermediárias Que osso é esse?
A tíbia.
FIGURA 53.2 (Esquerda). Doença de Paget - pelve. Toda a hemipelve esquerda está acometida e há alterações de artrose no quadril
esquerdo. Observe o clássico espessamento da linha iliopectínea (seta).
FIGURA 53.3 (Direita). Doença de Paget - tíbia. Existe um trabeculado marcadamente grosseiro com curvatura anterior da tíbia. Observe o
marcante aumento da tíbia em relação à fíbula.
401
- O que é osteoporose circunscrita?
Raramente, nas fases precoces da doença de Paget, pode surgir uma lesão lítica no ' :nio que pode ser
relativamente grande. Esta área osteolítica bem-delimitada tem sido
- nominada osteoporose circunscrita.
O que é uma "fratura em banana"?
A fratura patológica é uma complicação frequente da doença de Paget. Essas fraturas 1 geralmente incompletas,
envolvendo o lado convexo do osso longo arqueado. Tam- ni conhecidas como fraturas em fissuras, elas se assemelham às aberturas incompletas :e resultam do descascar de
uma banana (Figura 53.4). As fraturas patológicas podem
-nbém ser completas e expostas, devido à relativa fraqueza do osso de Paget (Figura
FIGURA 53.4 (Esquerda). Fraturas em fissuras. Luscências lineares orientadas transversalmente atravessam '- cortical no lado convexo da
diáfise femural arqueada (seta).
FIGURA 53.5 (Direita). Doença de Paget - fratura umeral. Há uma fratura completa na metade da diáfise -meral com alterações de Paget no
úmero e na escápula.
11. Quais são os achados da cintilografia óssea na doença de Paget?
Uma vez que a atividade em uma cintilografia óssea depende do fluxo sanguíneo regional e da remodelação
óssea, ambos aumentados nesta doença, não é surpreendente que a fase ativa da doença de Paget apresente-se
"quente" à cintilografia óssea. A atividade pode estar normal na fase quiescente da doença.
12. Descreva a aparência da doença de Paget à RM.
Sua aparência é variável. A maioria dos casos está associada a um sinal medula: marcadamente anormal e
heterogéneo, o qual pode ser confundido com neoplasia maligna se não for correlacionado com a radiografia simples.
Por este motivo, a importância de* achados da RM na doença de Paget deve ser avaliada com cautela, sendo a
radiografia simples mandatória quando este diagnóstico for considerado. A TC é superior à RM err demonstrar os
achados esqueléticos clássicos da doença de Paget.
13. Como a esclerose do corpo vertebral acometido pela doença de Paget pode ser distinguida de metástases
osteoblásticas?
O aumento da vértebra acometida e o espessamento cortical são os sinais maií confiáveis na diferenciação.
14. Que complicações neurológicas podem estar associadas à doença de Paget?
A estenose do canal vertebral, a compressão de raízes nervosas e a compressa.: medular podem resultar da
expansão óssea vertebral. Além disso, a paralisia dos nervo cranianos pode ser secundária ao acometimento da base
do crânio.
15. O que é a artrite de Paget?
Existe uma alta incidência de artrite nas articulações adjacentes aos ossos com Paget Ë mais frequentemente
observada nos quadris (seguida pêlos joelhos) e é caracterizada pç: redução uniforme do espaço articular (veja Figura
53.2). Os pacientes geralmente necessitam de próteses; a cirurgia pode ser complicada pelo potencial de esses ossos
hipervas-cularizados sangrarem.
16. Qual é o tumor ósseo primário associado à doença de Paget?
O tumor ósseo de célula gigantes está associado à doença de Paget em raros casos
17. Qual é a incidência de degeneração maligna (sarcomatosa) na doença de Paget?
Geralmente, esta complicação surge em menos de 1% dos pacientes. Entretantc aqueles com acontecimento
ósseo extenso apresentam um aumento proporcional do risco em torno de 5 a 10%.
18. Qual é o tipo celular maligno mais comum quando essa complicação ocorre?
O osteossarcoma corresponde a mais da metade desses casos, seguido pelo fibrossar-coma e pelo
condrossarcoma.
19. Quais são os achados radiográf icos da regeneração maligna do osso com Paget?
Áreas líticas ou de destruição em áreas de osso radiodenso prévio, novas calcificaçõe> adjacentes às partes moles e
piora da dor (Figura 53.6).
20. Os sarcomas de Paget tendem a ser de alto ou de baixo grau?
Muito sarcomas são agressivos e de alto grau; são frequentemente metastáticos nc momento do diagnóstico e
apresentam prognóstico bastante desfavorável.
403
FIGURA 53.6 Sarcoma de Paget - diáfise umeral. Existem calcificações em partes moles
mediais, adjacentes ao úmero, com massa de partes moles palpável, representando
degeneração sarcomatosa.
Griffiths Hl: Radiology of Pagefs disease. Curr Opin Radiol 4:124-128, 1992.
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Radiographic and clinicai correlations. Radiology 180:261, 1991. Resnick D: Boné and Joint Imaging.
Filadélfia, W.B. Saunders, 1989.
>4. IMAGINOLOGIA DAS PRÓTESES ARTICULARES
Kevin R. Math, M.D., e Giles R. Scuderi, M.D.
Cite as duas articulações mais comumente substituídas.
O quadril e o joelho.
2. Cite as três condições patológicas mais comuns que requerem artroplastia z* articulação.
Artrites graves (mais comumente doença articular degenerativa e artrite reumatóicr Pós-traumática: Por fratura grave
(cominutiva, deslocada) que tem pouca chance :-cura por fixação interna e uma alta incidência de necrose avascular
-(por exemr deslocamentos deslocamentos angulares em varo de uma fratura do colo femoral -i-comumente tratados
com hemiartroplastia mais do que com fixação cirúrgica).
Tumores ósseos: Ressecção extensa de neoplasias ósseas em geral requerem endop- -teses complexas; essas próteses
são usualmente feitas sob medida na tentativa de sub--tuir o osso ressecado e promover uma articulação funcional.
3. Quais são os dois métodos de fixação mais comuns de próteses articulares?
A maioria das próteses são embebidas em cimento, resultando em interfaces entrr cimento e os componentes da
prótese e o cimento e o osso adjacente. O polimetilmetac-lato (PMMA) é o tipo de cimento geralmente usado. O
cimento atual é radiopacc -facilmente visualizado nas radiografias pós-operatórias. As próteses sem cimento -;
atualmente populares, têm uma superfície irregular, composta de pequenos fragmen: -de metal (ou malha), que capeia a
superfície do metal. Tais fragmentos promovem u~ meio de crescimento ósseo; o osso cresce entre esses fragmentos.
Essas próteses requert-uma grande pressão de fixação para permitir o crescimento.
4. Quais são as três causas mais comuns de fracasso das próteses?
A infecção é a causa mais comum de fracasso, ocorrendo em menos de 1% na prime:-: artroplastia da articulação (esta é
mais comum nas revisões das artroplastias). O despre-dimento dos componentes e o desgaste do poletileno são outras
duas causas comuns: -fracasso. O desprendimento pode ocorrer secundário a uma infecção; a diferenciação : desprendimento infeccioso do desprendimento mecânico é, às vezes, difícil.
5. Quais são os sinais radiográficos de desprendimento das próteses?
O sinal mais preciso é uma mudança da posição da prótese (Figura 54.1) Qualqur-mudança na posição dos
componentes de um estudo para outro indica desprendimento _ afundamento é uma escavação da prótese no osso adjacente e
é indicativo de desprendime~ to (Figura 54.2). Outro sinal inclui o alargamento progressivo da linha radioluscente ;;
interface entre o cimento e o osso e da luscência entre a prótese metálica e o cimento (Figur; 54.3). Em um intervalo, qualquer
aumento da espessura da luscência dessas interfaces de u~ exame para o outro é mais significativo do que a medida absoluta de
uma interface luscentt Uma fratura do manto de cimento também implica em desprendimento.
6. Em um seguimento de artoplastia total de uma articulação, quando se espera que í cintilografia óssea retorne a um
nível normal de atividade?
Para artroplastia do quadril, a atividade retorna ao normal ou a um nível basal mímrr de atividade em torno de 6 a 12
meses de seguimento após a cirurgia. Durante esse períod: a cintilografia óssea perde em especificidade, pela dificuldade
de distinguir a atividact pós-operatória normal de uma captação patológica aumentada. Para a artroplastia c joelho, o
aumento da atividade pode persitir indefinidamente, fazendo com que ; interpretação destes estudos seja muito
mais desafiante.

Segredos em radiologia KATZ MATH GROSKIN

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