HEMOCROMATOSE HEREDITÁRIA ESTUDO

HEMOCROMATOSE HEREDITÁRIA
ESTUDO DAS MUTAÇÕES C282Y, H63D e S65C NO GENE HFE
Hemocromatose Hereditária (HH) é uma desordem multigênica relacionada ao metabolismo do ferro,
muito comum na população caucasiana, com uma prevalência entre 1:200 a 1:500 indivíduos. A desordem
se caracteriza por uma sobrecarga sistêmica de ferro, devido ao aumento inapropriado da absorção deste
pelo intestino.
Manifestações Clínicas
O acúmulo progressivo de ferro provoca, geralmente, dano estrutural e prejuízo funcional em
articulações, pele, coração, diversas glândulas e vários órgãos parenquimatosos, como fígado e pâncreas,
levando ao desenvolvimento de hiperpigmentação da pele, cardiomiopatias, insuficiência supra-renal,
hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, artrose, intolerância a lactose, diabetes mellitus, perda de cabelo
corporal, panhipopituitarismo e hepatomegalia, com evolução para fibrose, cirrose e hepatocarcinoma.
Deste modo, a sobrecarga de ferro corresponde ao principal mecanismo associado à morbidade e à
mortalidade referentes à HH, destacando que a redução da expectativa de vida é atribuída principalmente
à disfunção hepática acompanhada de cirrose e câncer hepático. Essas manifestações clínicas
predominam no sexo masculino, sendo 2 a 3 vezes mais comum em homens que em mulheres, enquanto
é habitual a ausência do fenótipo no sexo feminino, devido à perda sangüínea mensal por menstruação, o
que reduz o estoque corporal de ferro.
A HH apresenta longo período de latência e divide-se em 3 estágios: 0 a 20 anos, quando não há
acúmulo de ferro; 20 a 40 anos, fase em que se pode observar sobrecarga de ferro, sem prejuízo
fisiológico; e acima de 40 anos, quando há sobrecarga de ferro (estoque maior que 10,000 µg/g peso) e
dano aos órgãos, inicialmente com fibrose e /ou cirrose hepática. Geralmente, as manifestações clínicas
surgem entre os 40 a 60 anos, idade na qual há um excesso de 20 a 40 g de ferro, acumulados lentamente
ao longo da vida, ressaltando que a quinta década é o período mais comum entre as mulheres para o
princípio dos sinais e sintomas.
Genética da Hemocromatose
Há 5 principais formas de HH. A HH clássica (tipo 1), mais comum entre os descendentes europeus,
deve-se à presença de variações genéticas no gene HFE e os tipos 2A, 2B, 3 e 4 decorrem de alterações
na seqüência de outros genes, respectivamente, HJV, HAMP, TfR2 e SLC40A1. (Tabela 1). O fenótipo
expresso da HH varia conforme o gene envolvido e sua função na fisiologia do ferro, como também
conforme a ocorrência simultânea de mutações patogênicas em heterozigose ou homozigose nos genes
HFE, HJV, HAMP, TfR2 e SLC40A1, indicando a natureza multigênica das desordens de sobrecarga de
ferro.
Tabela 1: Principais características das formas mais comuns de Hemocromatose Hereditária
Tipo 1
Desordem na Hemocromatose
heredittária
sobrecarga de
relacionada a
ferro
Tipo 2 A
Tipo 2 B
Tipo 3
Tipo 4
Hemocromatose
heredittária
juvenil
Hemocromatose
heredittária juvenil
Hemocromatose
heredittária
relacionada a TfR2
Hemocromatose
heredittária
relacionada a
ferroportina
HFE
HJV
HAMP
TfR2
SLC40A1
Autossômica
recessiva
Diversificada
Autossômica
recessiva
Alta
Autossômica
recessiva
Alta
Autossômica
recessiva
Diversificada
Autossômica
dominante
Baixa
40 a 60 anos
20 a 40 anos
20 a 40 anos
40 a 60 anos
40 a 60 anos
HFE
Gene
responsável
Padrão de
herança
Intensidade
dos danos
teciduais
Idade
freqüente de
manifestação
Hemochromatosis. In:Online Mendelian Inheritance in Man, OMIM.
O desenvolvimento da HH está mais freqüentemente relacionado ao gene HFE, localizado no
braço curto do cromossomo 6p21.3, que expressa a proteína HFE nas células das criptas duodenais. A
proteína HFE se direciona à superfície celular das células das criptas duodenais e associa-se à transferrina
e β2-microglobulina, formando um complexo com atividade regulatória sobre o receptor da transferrina,
denominado TfR e presente nas células intestinais. Foram identificadas, no gene HFE, cerca de 20
mutações, sendo que há três mutações do tipo missense C282Y, H63D e S65C, principalmente associadas
à HH.
C282Y
A mutação C282Y, no exon 4, consiste em uma transição de guanina (G) para adenina (A) no
nucleotídeo 845, que determina a substituição de cisteína (C) por tirosina (Y) no aminoácido 282. Vários
estudos afirmam que tal mutação inviabiliza a interação existente entre HFE, transferrina e β2microglobulina, uma vez que prejudica a expressão de HFE na superfície celular e, portanto, a associação
à β2-microglobulina, além de eliminar o sítio de ligação de HFE com o receptor de transferrina, levando à
menor captação de ferro pela transferrina nas criptas duodenais e, em conseqüência, à maior absorção e
também depósito de ferro pelo organismo. Estes dados dão respaldo aos achados clínicos que os
homozigotos C282Y têm 2 vezes mais chance de apresentar distúrbios hepáticos. Os homozigotos 282YY
apresentaram maiores níveis de ferritina e menor idade para iniciação do quadro patológico em relação aos
heterozigotos e estes, por sua vez, maior que os negativos para a mutação. Os homozigotos com evidência
bioquímica de sobrecarga de ferro devem ser direcionados a um tratamento, enquanto os heterozigotos
C282Y, compostos C282Y/H63D e os indivíduos sem mutação, porém com sobrecarga de ferro, devem
realizar uma biópsia hepática.
H63D
Uma transversão de citidina (C) para guanina (G) no nucleotídeo 187 reflete na substituição de
histidina (H) por ácido aspártico (D) no aminoácido 63, o que determina a mutação H63D, cujo resultado é
a alteração da conformação da proteína HFE, minimizando sua afinidade de ligação à transferrina.
Geralmente, está associada a formas brandas de HH.
S65C
A mutação S65C, mais recentemente relatada e também relacionada à HH de menor gravidade,
provém da conversão do aminoácido serina (S) na posição 65 por cisteína (C), devido à transversão do
nucleotídeo adenina (A) para timidina (T), na posição 193 do gene HFE. Encontra-se em cerca de 1.4% da
população brasileira, enquanto está presente em 0,5 a 3% dos caucasianos.
Genótipo versus Fenótipo
Grande parte dos estudos realizados nas diversas populações mundiais aponta a C282Y como a
principal mutação responsável pela HH, cuja freqüência é influenciada por variáveis étnicas e raciais. Em
homozigose, está presente em 0,44% na população branca; 0,027% nos hispânicos; e 0,014% nos negros.
No entanto, o genótipo homozigoto ocorre em 85 a 100% dos pacientes caucasianos com HH e em 60%
dos mediterrâneos, enquanto o caráter heterozigoto é responsável por 3-5% dos casos em caucasianos.
Embora a freqüência de homozigotos C282Y seja de aproximadamente de 0,5% na população européia, a
HH é bem menos freqüente, devido à penetrância deste genótipo ser bastante baixa. Estudos
populacionais das mutações do gene HFE indicam que a freqüência alélica da C282Y é 3 a 8 vezes menor
em brasileiros que na população norte européia, enquanto essas duas populações têm freqüências
similares para H63D.
Formas mais brandas de HH estão relacionadas à presença das variações H63D e S65C, enquanto o
estado heterozigoto de uma delas acompanhado da C282Y potencializam o risco de desenvolvimento de
HH.
Adicionalmente, a expressão fenotípica da HH também é modulada por vários fatores, como hábitos
alimentares (alimentos ricos em ferro, como carnes), variações hormonais (gravidez, menopausa,
menstruação e métodos contraceptivos), presença de perda sangüínea, doação de sangue, alcoolismo,
hepatites, anemia hemolítica, atividade das proteínas metabolizadoras do heme, níveis circulantes de
hepcidina e distúrbios na absorção intestinal. Em síntese, a manifestação clínica da HH está baseada em
características hereditárias, sexo, idade e dieta. Logo, o entendimento mais apurado sobre a influência
desses fatores sob o progresso clínico da HH é fundamental para a análise do risco individual de
desenvolver a doença.
A prevalência das mutações do gene HFE difere conforme os grupos étnicos e há discordância entre a
freqüência dos genótipos e a apresentação clínica da HH devido à penetrância incompleta destas
mutações, principalmente da C282Y. Isso dificulta predizer exatamente o risco que cada genótipo
representa para a ocorrência da sobrecarga de ferro.
Screening Genético
O screening genético das mutações C282Y, H63D e S65C possibilita o conhecimento e a
conscientização do risco genético de desenvolvimento da HH, bem como o diagnóstico precoce de
indivíduos em estágio inicial. O screening genético é indicado para os parentes de primeiro grau (pais,
filhos, irmãos) dos indivíduos afetados, principalmente, entre 18 e 30 anos, período em que os testes
bioquímicos já são informativos, mas que os prejuízos teciduais ainda são irrelevantes.
Conseqüentemente, tal estudo viabiliza a iniciativa de um tratamento preventivo e menos desconfortável
para o paciente, visando minimizar a gravidade da doença, prorrogar o seu início ou mesmo evitar sua
ocorrência. É sempre importante frizar que o encontro de um certo genótipo determina uma
susceptibilidade genética e não um diagnóstico clínico para HH, que por sua vez requer análises de função
hepática, saturação de transferrina e ferritina, dentre outros mais específicos conforme o(s) órgão(s)
afetado(s).
DEPARTAMENTO DE GENÉTICA HUMANA DO INSTITUTO HERMES PARDINI
O Departamento de Genética Humana do Instituto Hermes Pardini disponibiliza três opções de
estudos genéticos para as mutações relacionadas a Hemocormatose Hereditária, baseando-se em
metodologias confiáveis, modernas e de preço acessível para atender as crescentes solicitações da clínica
médica.
ESTUDO GENÉTICO DAS MUTAÇÕES C282Y E H63D PARA HEMOCROMATOSE (HEMOCR)
ESTUDO GENÉTICO DA MUTAÇÃO S65C PARA HEMOCROMATOSE (S65C)
ESTUDO GENÉTICO DA HEMOCROMATOSE PLUS (HEMOPL) – Mutações C282Y, H63D e S65C
Metodologia
Os testes são realizados pelas técnicas de PCR-RFLP, PCR com miniseqüenciamento por
cromatografia de alta afinidade (dHPLC) e PCR Real Time End Point, visando garantir qualidade e
agilidade na realização dos exames.
Condição
2,0mL de sangue total (EDTA)
Conservação para envio
Enviar em temperatura ambiente até 2 dias ou refrigerado entre 2° e 8°C em até 7 dias.
Tempo de liberação
10 dias úteis após as 18:30h.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/.)