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GUIA
GUIA DE
DE BOLSO
BOLSO PARA
PARA O
O
MANEJO
MANEJO EE A
A PREVENÇÃO
PREVENÇÃO
DA
DA ASMA
ASMA
®
Um Guia de Bolso Para Médicos e Enfermeiras
Atualizado em 2003
BASEADO NO RELATÓRIO DA OFICINA DE TRABALHO:
ESTRATÉGIA GLOBAL PARA O MANEJO E A PREVENÇÃO DA ASMA
(ATUALIZADO EM 2003)
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®
®
INICIATIVA GLOBAL
PARA A ASMA
INICIATIVA GLOBAL PARA A ASMA
Comitê Executivo (2003)
Disseminação (2003)
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr. Wan Cheng Tan, Singapura -Coordenador
Dr. Gabriel Anabwani, Botswana
Dr. Richard Beasley, Nova Zelândia
Dr. Hisbello Campos, Brasil
Dra. Yu Zhi Chen, China
Dra. Frode Gallefoss, Noruega
Dra. Michiko Haida, Japão
Dr. Javaid A. Khan, Paquistão
Dr. Raj Singh, Índia
Dr. Jeyaindaran Sinnadurai, Malásia
Dr. Ron Tomlins, Austrália
Dr. Onno van Schayck, Holanda
Dra. Heather Zar, África do Sul
Tim Clark, Reino Unido - Coordenador
Eric Bateman, África do Sul
William Busse, EUA
Jean Bousquet, França
Stephen T. Holgate, Reino Unido
Claude Lenfant, EUA
Paul O´Byrne, Canadá
Ken Ohta, Japão
Soren Pedersen, Dinamarca
Raj Singh, Índia
Wan Cheng Tan, Singapura
Atualizado a partir do relatório da Oficina de Trabalho NHLBI/WHO:
Estratégia Global para o Manejo e a Prevenção da Asma, publicado em janeiro
de 1995 e revisado em 2002.
Os relatórios de 2002 e de 2003 estão disponíveis em
http://www.ginasthma.com
Tradução: Hisbello S. Campos
Revisão gramatical: Maria Beatriz C. D. Campos
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SUMÁRIO
PREFÁCIO ...........................................................................................2
O QUE SE SABE SOBRE A ASMA ? ..................................................4
DIAGNOSTICANDO A ASMA ..........................................................6
Quadro 1. É asma ? ...................................................................6
Quadro 2. Medidores de pico de fluxo: usos e técnica ...................7
CLASSIFIQUE A GRAVIDADE DA ASMA ..........................................9
Tabela 1. Classifique a gravidade da asma ..................................9
UM PROGRAMA DE SEIS PARTES PARA
MANEJAR E CONTROLAR A ASMA ................................................10
Parte 1: Educar os doentes para desenvolver
uma parceria no cuidado com a asma ..................10
Parte 2: Avaliar e monitorar a gravidade da asma...........12
Quadro 3. Perguntas para monitorar o cuidado com a asma .......13
Parte 3: Evitar exposição aos fatores de risco.....................14
Quadro 4. Fatores habituais de risco para a
asma e medidas para reduzir a exposição .................14
Parte 4: Estabelecer um esquema medicamentoso
individual para o manejo a longo prazo de
crianças e de adultos ...............................................15
Selecione a medicação..........................................................16
Quadro 5. Glossário da medicação antiasmática ........................17
Tabela 2. Doses diárias estimadas comparativas para os
corticosteróides Inalatórios ...........................................19
Abordagem em etapas para controle a
longo-prazo da asma ..............................................................20
Quadro 6. Medicação recomendada segundo o nivel de
gravidade: adultos e crianças maiores que 5 anos
de idade segundo o nível de gravidade......................20
Quadro 7. Medicação recomendada segundo o nivel de
gravidade: crianças menores que 5 anos de idade
segundo o nível de gravidade ....................................21
Parte 5: Estabelecer esquemas individuais para
manejar as crises de asma .....................................22
Quadro 8. Gravidade das crises de asma ...................................24
Quadro 9. Manejo de uma crise de asma: tratamento domiciliar..25
Figura 1. Manejo de uma crise de asma: tratamento hospitalar ....26
Parte 6: Providenciar seguimento regular...........................27
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS NO MANEJO DA ASMA ..........27
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PREFÁCIO
A asma é uma das principais causas de morbidade crônica e de
mortalidade em todo o mundo. A Iniciativa Global para a Asma
(GINA) foi criada para aumentar a percepção da asma entre profissionais
de saúde, autoridades da Saúde Pública, no público em geral, e para
melhorar sua prevenção e seu tratamento através de esforço coordenado
em todo o mundo. O GINA prepara relatórios científicos sobre a asma,
encoraja a disseminação e a adoção desses relatórios e promove
colaboração internacional na pesquisa em asma.
Enquanto a asma vem sendo reconhecida como um grande problema de
Saúde Pública há muitos anos, profissionais de Saúde Pública estão
preocupados com os aumentos recentes e continuados da sua prevalência.
O GINA oferece um esquema para o manejo da asma que pode ser
adaptado para os recursos do sistema local de Saúde. Instrumentos
educacionais, tais como cartões laminados, ou programas educacionais
baseados em computadores podem ser preparados e adequados ao
sistema e aos recursos disponíveis.
As publicações do GINA incluem:
• Relatório da Oficina de Trabalho: Estratégia Global para o Manejo e
a Prevenção da Asma (atualizado em 2003): informações científicas
e recomendações para programas de asma.
• Guia de Bolso para o Manejo e a Prevenção da Asma: resumo de
informações sobre cuidados do doente para profissionais de atenção
primária (atualizado em 2003).
• Guia de Bolso para o Manejo e a Prevenção da Asma em Crianças:
resumo de informações sobre cuidados com o doente para Pediatras
e outros profissionais de saúde (atualizado em 2003).
• Manejo e Prevenção da Asma: Guia Prático para Profissionais de
Saúde Pública e para Profissionais de Saúde.
• O que você e sua família podem fazer com a asma: apostila
informativa para pacientes e suas famílias.
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As publicações estão disponíveis em http://www.ginasthma.com.
Esse Guia de Bolso foi criado a partir do relatório da Oficina de Trabalho:
Estratégia Global para o Manejo e a Prevenção da Asma (atualizado em
2003). As discussões técnicas sobre a asma, os níveis de evidência e as
citações específicas_da literatura científica estão incluídas no Relatório da
Oficina de Trabalho.
Agradecimentos:
Somos gratos ao apoio financeiro educacional irrestrito prestado por
Altana, Andi-Aventis, AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Grupo
Chiesi, GlaxoSmithKline, Merck, Sharp & Dohme, Mitsubishi-Pharma
Corporation, Nikken Chemicals Co, LTD, Novartis, Schering-Plough
Internacional, Sepracor e Viatris. As generosas contribuições dessas
companhias asseguraram que os participantes da oficina de trabalho
pudessem encontrar-se e que as publicações fossem impressas para ampla
distribuição. Entretanto, os participantes da oficina de trabalho são os
únicos responsáveis pelas afirmações e conclusões nas publicações.
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O QUE SE SABE SOBRE
A ASMA
Infelizmente...a asma é uma das doenças crônicas mais comuns em
todo o mundo, cuja prevalência está aumentando, especialmente entre as
crianças.
Felizmente...a asma pode ser tratada e controlada. Assim, quase todos
os pacientes podem: (no:)
• prevenir os sintomas problemáticos que ocorrem dia e noite;
• prevenir as crises graves;
• necessitar de pouca ou de nenhuma medicação de alívio;
• ter uma vida produtiva e fisicamente ativa;
• ter função pulmonar (quase) normal.
■
A asma causa episódios recorrentes de sibilos, falta de ar, opressão
torácica e tosse, particularmente à noite ou de manhã cedo.
■
É uma doença inflamatória crônica das vias aéreas. As vias aéreas
cronicamente inflamadas são hiperresponsivas; tornam-se obstruídas,
limitando o fluxo aéreo (pela broncoconstricção, pelos tampões mucosos
e pela inflamação aumentada) quando são expostas a vários fatores de
risco.
■
Os fatores de risco habituais incluem a exposição a alérgenos, tais como
ácaros domésticos (na roupa de cama, nos tapetes e nos estofados
felpudos), animais com pêlo, baratas, pólen e mofo; irritantes ocupacionais;
fumaça do tabaco; poluição aérea; infecções (virais) respiratórias;
exercício, emoções fortes; irritantes químicos e remédios (tais como
aspirina e beta-bloqueadores). Há evidências de que a asma seja familiar.
■
A asma pode ser intermitente, ou ser persistente leve, moderada ou
grave. A gravidade varia entre as pessoas e não está, necessariamente,
relacionada à freqüência ou à persistência dos sintomas, podendo
mudar num mesmo indivíduo ao longo do tempo. As decisões
terapêuticas baseiam-se na gravidade.
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■
Para atingir e manter o controle da asma, a abordagem do tratamento
farmacológico deve ser feita em etapas (degraus) e levar em conta o
tratamento atual, as propriedades farmacológicas e a disponibilidade
dos tratamentos específicos, bem como as considerações econômicas.
■
As crises de asma (ou exacerbações) são episódicas, mas a inflamação
das vias aéreas é cronicamente presente. Para muitos pacientes, a
medicação deve ser administrada diariamente com a finalidade de
controlar os sintomas, melhorar a função pulmonar e prevenir crises.
Remédios também podem ser necessários para aliviar sintomas agudos,
tais como sibilos, opressão torácica e tosse.
■
O cuidado com a asma requer uma parceria entre o paciente e o
profissional de saúde. O objetivo é prover os asmáticos da habilidade
para controlar sua asma com orientação do profissional de saúde.
■
A asma não deve ser causa de vergonha. Atletas olímpicos, líderes
famosos, celebridades e pessoas comuns têm vidas bem sucedidas
mesmo tendo asma.
■
A asma pode ser prevenida. Acredita-se que o cuidado na exposição
de bebês (com história familiar de asma ou de atopia) ao tabagismo
passivo, aos ácaros domésticos, aos gatos, e aos alérgenos de baratas
possa ajudar a prevenir o desenvolvimento inicial da asma. Os adultos
devem evitar a exposição à fumaça e a sensibilizantes químicos no local
de trabalho.
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DIAGNOSTICANDO
A ASMA
Habitualmente, a asma pode ser diagnosticada com base nos sintomas.
Entretanto, medidas da função pulmonar e, particularmente, a reversibilidade
das anormalidades funcionais respiratórias aumentam muito a confiança
diagnóstica.
Quadro 1. É Asma ?
Considerar o diagnóstico de asma em qualquer uma das situações:
■ Sibilos expiratórios - especialmente em crianças (um exame físico normal do tórax
não exclui asma.)
■ História de qualquer dos seguintes sinais/sintomas:
•
•
•
•
Tosse, particularmente se piorar à noite.
Sibilos recorrentes.
Dificuldade respiratória recorrente.
Opressão torácica recorrente.
(Nota: Eczema, febre do feno ou história familiar de asma ou de doenças atópicas
estão geralmente associadas à asma.)
■ Sintomas ocorrem ou pioram à noite, acordando o paciente.
■ Sintomas ocorrem ou pioram na presença de
•
•
•
•
•
Animais com pêlo
Aerossóis químicos
Mudanças na temperatura
Ácaros domésticos
Remédios (aspirina, beta-bloqueadores)
•
•
•
•
•
Exercício
Pólen
Infecções (virais) respiratórias
Fumaça
Emoções fortes
■ Limitação ao fluxo aéreo reversível ou variável - medida através de um espirômetro
(VEF1 e CVF) ou por um medidor de pico de fluxo expiratório (PFE). Quando usar
um medidor de PFE, considerar o diagnóstico de asma se:
• PFE aumentar mais que 15% 15 a 20 minutos após a inalação de um 2
agonista de ação rápida, ou
• PFE varia mais que 20% entre a medida da manhã, feita após o acordar, e a
realizada 12 horas depois em pacientes usando um broncodilatador (mais
que 10% em asmáticos que não estiverem usando um broncodilatador), ou
• PFE diminui mais que 15% após 6 minutos de corrida ou de exercício
mantido.
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Quadro 2. Medidores de pico de fluxo: usos e técnica.
■ Medidas da função pulmonar avaliam a limitação ao fluxo aéreo e ajudam a
diagnosticar e a monitorar o curso da asma.
■ Dois métodos são usados para avaliar o grau da limitação ao fluxo aéreo.
Medidores de pico de fluxo medem o pico de fluxo expiratório (PFE). Espirômetros
medem o volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1) e a capacidade vital
forçada (CVF). A acurácia de todas as medidas de função pulmonar depende do
esforço do paciente e da técnica correta.
■ Diversos modelos de medidores de PFE e de espirômetros estão disponíveis e a
técnica para usá-los é semelhante para todos. Para usar um medidor de PFE:
• Fique em pé e segure o medidor sem restringir o movimento do cursor.
Assegure-se de que o cursor esteja no início da escala.
• Faça uma inspiração profunda, coloque o medidor na boca, aperte seus lábios
em torno do bocal e sopre o mais forte possível. Não coloque a língua dentro
do bocal.
• Registre o resultado. Recoloque o cursor no zero.
• Repita a medida por duas vezes. Escolha a maior das três medidas.
■ Medir o PFE diariamente por 2 a 3 semanas é útil, quando possível, para
estabelecer o diagnóstico e o tratamento. Se durante 2 a 3 semanas, o paciente não
conseguir atingir 80% do valor de PFE predito (os valores preditos são fornecidos
com todos os medidores de PFE), poderá ser necessário determinar o melhor valor
pessoal do doente, isso é, após um período de corticosteróide oral.
■ O controle por longo-prazo do PFE é útil, junto com a revisão dos sintomas, para
avaliar a resposta do paciente ao tratamento.. Monitorar o PFE também pode
ajudar a detectar sinais precoces de deterioração antes que os sintomas ocorram.
Nota: Exemplos de medidores de PFE disponíveis e instruções para o uso de inaladores
e espaçadores podem ser encontrados em www.ginasthma.com
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Os desafios diagnósticos incluem:
■
■
■
■
■
■
crianças menores, nas quais o sintoma primário seja tosse recorrente ou
persistente ou que sibilam durante infecções respiratórias são geralmente
diagnosticadas como portadoras de bronquite ou de pneumonia
(incluindo infecção respiratória aguda - IRA), e inefetivamente tratadas
com antibióticos ou sedativos da tosse. O tratamento com medicação
antiasmática pode ser benéfico e diagnóstico;
muitos bebês e crianças menores que sibilam durante infecções virais do
trato respiratório podem não desenvolver asma que persista durante a
infância, mas podem beneficiar-se da medicação antiasmática durante os
episódios de sibilância. Não há uma maneira segura de predizer quais
crianças terão asma persistente, mas alergia, história familiar de alergia
ou de asma e exposição perinatal ao tabagismo passivo e a alérgenos
estão mais fortemente associados com a persistência da asma;
o diagnóstico de asma deve ser considerado se os resfriados do paciente
repetidamente descem para o peito, levam mais que 10 dias para desaparecer, ou se o paciente melhora quando usa medicação
antiasmática;
fumantes e pacientes idosos freqüentemente sofrem de doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC) com sintomas parecidos com os da asma.
É possível que eles também tenham asma e que se beneficiem do
tratamento. A melhora no PFE após o tratamento da asma é diagnóstica;
trabalhadores expostos a inalantes químicos ou a alérgenos no local
de trabalho podem desenvolver asma e serem equivocadamente
diagnosticados como portadores de bronquite crônica ou de doença
pulmonar obstrutiva crônica. O reconhecimento precoce (medida do PFE
no trabalho e em casa), prevenção rigorosa da exposição e tratamento
precoce são essenciais;
as crises de asma podem ser de diagnóstico difícil. Por exemplo,
episódios agudos de falta de ar, sensação de opressão torácica e sibilos
também podem ser causados por crupe, por bronquite, por ataques
cardíacos e por disfunção de corda vocal. Usar a espirometria, estabelecer
a reversibilidade dos sintomas com broncodilatadores e analisar a
história da crise (isso é, se foi relacionada a exposições que fazem a
asma piorar) facilitam o diagnóstico. Uma radiografia do tórax pode
ajudar a descartar infecção, lesão de grandes vias aéreas, insuficiência
cardíaca congestiva ou aspiração de corpo estranho.
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CLASSIFIQUE A
GRAVIDADE DA ASMA
Classifique a asma como intermitente, persistente leve, persistente moderada
ou persistente grave com base na avaliação combinada dos sintomas e da
função pulmonar. A gravidade da asma irá determinar o tipo de tratamento
necessário.
Quando o paciente já está em tratamento, a classificação da gravidade
deverá basear-se na sintomatologia presente e na etapa do esquema
medicamentoso diário em uso.
Tabela 1: Classifique a gravidade da asma
Sintomas/diurnos
DEGRAU 1
Intermitente
< 1 vez /semana
Assintomático e
PFE normal entre
as crises
DEGRAU 2
Persistente Leve
> 1 vez/semana
mas <1 vez/dia
Sintomas/noturnos
≤ 2 vezes/mês
Diários
DEGRAU 4
Persistente Grave
Contínuos
Crises afetam a
atividade
Atividade física
limitada
≥ 80%
< 20%
> 2 vezes/mês
≥ 80%
20-30%
Crises podem afetar
a atividade
DEGRAU 3
Persistente
Moderada
PEF or FEV1
Variabilidade do PFE
> 1 vez/semana
60%-80%
> 30%
Freqüente
≤ 60%
> 30%
• A presença de qualquer um dos aspectos de gravidade é suficiente para
colocar o paciente naquela categoria.
• Pacientes em qualquer nível de gravidade - mesmo na asma intermitente podem ter crises graves.
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UM PROGRAMA DE SEIS
PARTES PARA MANEJAR E
CONTROLAR A ASMA
O cuidado apropriado com a asma pode ajudar o paciente a prevenir a
maior parte das crises, a ficar livre de sintomas problemáticos diurnos e
noturnos e a manter-se fisicamente ativo.
O programa de seis partes inclui:
Parte 1. Educar os pacientes a desenvolver uma parceria no
cuidado com a asma.
Parte 2. Avaliar e monitorar a gravidade da asma.
Parte 3. Evitar exposição a fatores de risco.
Parte 4. Estabelecer um esquema medicamentoso individual para o
manejo a longo-prazo de crianças e de adultos.
Parte 5. Estabelecer esquemas individuais para manejar as crises
de asma.
Parte 6. Providenciar seguimento regular.
Os objetivos para o manejo bem sucedido da asma são:
•
•
•
•
•
•
•
ausência de sintomas ou pouca freqüência deles, incluindo os noturnos;
ter crises mínimas ou episódicas;
não ter necessidade de consultas de emergência ou hospitalização;
necessitar o mínimo possível de medicação de alívio;
não ter limitações nas atividades físicas e do exercício;
ter função pulmonar quase normal;
não ter efeitos indesejáveis da medicação ou apresentá-los em
níveis baixos.
Parte 1: Educar os pacientes a desenvolver uma
parceria no cuidado com a asma.
■
Com a sua ajuda e com a de outros profissionais de saúde, os
pacientes podem envolver-se ativamente no manejo de sua asma, de
forma a prevenir a ocorrência de problemas e a viver produtivamente,
levando uma vida fisicamente ativa. Eles podem aprender a
• evitar fatores de risco;
• tomar corretamente a medicação;
• compreender a diferença entre medicação de controle e de alívio;
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• monitorar seu estado usando os sintomas e, se possível, o PFE;
• reconhecer os sinais de piora da asma e agir;
• procurar ajuda médica quando apropriado.
■
■
Trabalhando juntos, você e seu paciente devem preparar um
esquema pessoal de manejo da asma que seja medicamente
apropriado e prático.
Um plano de manejo da asma deve cobrir:
• Passos preventivos para controle a longo prazo:
– Quais fatores de risco para a asma devem ser evitados.
– Qual a medicação diária a ser tomada.
• Ações para acabar com as crises:
– Como reconhecer que a asma está piorando. Liste os
indicadores de piora, tais como aumento da tosse, opressão
torácica, sibilos, respiração difícil, distúrbios do sono, ou PFE
abaixo do melhor valor pessoal, apesar do aumento da
medicação.
– Como tratar a piora da asma. Liste nomes e doses dos
remédios de alívio e dos comprimidos de corticosteróides e
especifique quando usá-los.
– Como e quando buscar ajuda médica. Liste indicadores,
tais como crise de início súbito, falta de ar quando está
descansado ou falando poucas palavras, sentindo pânico, PFE
abaixo de um determinado valor, ou história de crises graves.
Anote nome do médico, endereço e número do telefone do
consultório médico, da clínica ou do hospital.
■
Os métodos educacionais devem ser apropriados para seus pacientes.
Usar diferentes métodos - discussões (com o médico, a enfermeira, o
educador, ou com outros), demonstrações, material escrito, reuniões de
grupo, vídeos ou áudios, dramatização, grupos de apoio - ajuda a
reforçar a educação.
■
A educação permanente, usada em cada consulta, é a chave do sucesso em todos os aspectos do manejo da asma.
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Exemplos de planos de automanejo podem ser encontrados em diversas
páginas da Internet, como por exemplo
http://www.sbpt.org.br
http://www.asthma.org.uk
http://www.nhlbisupport.com/asthma/index.html
http://www.asthmanz.co.nz
Parte 2: Avaliar e monitorar a gravidade da asma.
■
O controle da asma requer cuidado continuado a longo prazo e
monitoramento.
■
Monitorar inclui a revisão dos sintomas e, tanto quanto possível, a
medida da função pulmonar.
• Medir o PFE em todas as consultas médicas (a espirometria é
preferível, mas nem sempre disponível), junto com a revisão dos
sintomas, ajuda a avaliar a resposta do paciente aos sintomas e a
ajustar o tratamento de acordo. O PFE consistentemente maior que
80% do melhor valor pessoal sugere bom controle.
• Monitoramento domiciliar do PFE pode ajudar os pacientes a
reconhecer os sinais iniciais da piora da asma (PFE menor que
80% do melhor valor pessoal) antes que os sintomas apareçam. Os
pacientes podem agir rapidamente de acordo com seu plano pessoal
de manejo para evitar crises graves. O monitoramento domiciliar do
PFE nem sempre é prático, mas para pacientes que não conseguem
perceber os sintomas e para aqueles que já foram hospitalizados, o
monitoramento domiciliar do PFE tem grande prioridade.
■
Consultas regulares (com 1 a 6 meses de intervalo, conforme apropriado)
são essenciais, mesmo depois que o controle da asma esteja estabelecido.
Em cada consulta, revise as perguntas do quadro 3.
■
A adesão aos planos de manejo da asma é maior quando os pacientes
têm a oportunidade de falar sobre suas preocupações, medos e
expectativas relacionadOs à sua asma.
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Quadro 3. Perguntas para monitorar o cuidado com a asma
O PLANO DE CONTROLE DA ASMA ESTÁ ATINGINDO OS
OBJETIVOS ESPERADOS?
Pergunte ao paciente:
Você tem acordado à noite por causa
da asma?
Você tem necessitado usar a medicação
de alívio mais que o habitual?
Você tem precisado ir ao Pronto-Socorro?
Seu valor de PFE tem ficado abaixo do
seu melhor valor pessoal?
Você está fazendo suas atividades físicas
habituais?
Considere as ações:
Ajustar a medicação e o plano de
manejo como necessário (passe para
a etapa seguinte ou para a anterior).
Mas antes avalie a adesão.
O PACIENTE ESTÁ USANDO O INALADOR, ESPAÇADOR OU
MEDIDOR DE PFE CORRETAMENTE?
Peça ao paciente:
Por favor, mostre como está tomando
seu remédio.
Considere as ações:
Demonstre a técnica correta. Faça o
paciente demonstrar de novo.
O PACIENTE ESTÁ TOMANDO A MEDICAÇÃO E EVITANDO OS FATORES
DE RISCO DE ACORDO COM SEU PLANO DE MANEJO DA ASMA?
Pergunte ao paciente, por exemplo:
Para que possamos planejar seu
tratamento, por favor me diga com que
freqüência você realmente está tomando
seus remédios?
Que dificuldades você tem tido para
seguir o plano de manejo ou para
tomar seus remédios?
Durante o último mês, você parou de
tomar seus remédios porque estava se
sentindo melhor?
Considere as ações:
Ajuste o plano para ele ser mais prático.
Resolva os problemas com o paciente
para que ele supere as barreiras para
seguir o plano.
O PACIENTE TEM ALGUMA PREOCUPAÇÃO?
Pergunte ao paciente:
Que preocupações você teria com a sua
asma, com os remédios ou com seu
plano de manejo?
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Considere as ações:
Providenciar educação adicional para
aliviar as preocupações e discutir as
barreiras.
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Parte 3: Evitar exposição a fatores de risco.
■
Para melhorar o controle da asma e reduzir a necessidade de
medicação, os pacientes devem evitar exposição aos fatores de risco
(alérgenos e irritantes que fazem a asma piorar).
Quadro 4. Fatores habituais de risco para a asma e
medidas para reduzir a exposição
FATOR DE RISCO
AÇÃO
Alérgeno de ácaro doméstico
(tão pequenos que não são visíveis
a olho nu)
Lave os lençóis e cobertores semanalmente com
água quente e seque-os com ar quente ou ao sol.
Cubra travesseiros e colchões com forros adequados.
Troque carpetes e tapetes por piso de madeira ou
de cerâmica, especialmente nos quartos. Use
móveis de madeira, vinil ou couro em vez de forros
de tecidos. Se possível, use aspiradores com filtro.
Fumaça de tabaco (se o paciente
fuma ou respira a fumaça do
cigarro alheio)
Fique longe da fumaça do tabaco. Pacientes e seus
familiares não devem fumar.
Alérgenos de animais com pêlo
Remova os animais da casa, ou pelo menos dos
quartos.
Alérgeno de barata
Limpe bem a casa e com regularidade. Use sprays
pesticidas, mas tenha certeza de que o paciente
não está em casa na hora em que for usá-los.
Pólens e mofo externo
Feche as janelas e portas e fique dentro de
casa na época em que os pólens são comuns.
Mofo doméstico
Reduza a umidade na casa; limpe as áreas
úmidas freqüentemente.
Atividade física
Não evite a atividade física. Sintomas podem
ser prevenidos pelo uso de broncodilatadores
de ação rápida, cromonas ou antileucotrienos
antes do exercício vigoroso.
Remédios
Não tome beta-bloqueadores ou aspirina ou
antiinflamatórios não esteroidais se esses
remédios lhe causarem sintomas de asma.
■
Imunoterapia específica direcionada ao tratamento de uma alergia
subjacente à gramínea ou a outro pólen, ácaros domésticos, epitélio
animal, ou Alternaria pode ser considerada quando a prevenção do
alérgeno não for possível ou a medicação apropriada falhar no controle
dos sintomas asmáticos. Imunoterapia específica só pode ser realizada
por profissionais de saúde capacitados em seu uso.
■
Prevenção primária da asma ainda não é possível, mas pesquisas
promissoras estão sendo conduzidas. Há evidências de que a exposição
ambiental à fumaça do tabaco, tanto pré-natal como pós-natal, tenha
influência adversa no desenvolvimento de doenças sibilantes.
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Parte 4: Estabelecer um esquema medicamentoso
individual para o manejo a longo prazo em
crianças e em adultos.
■ Uma abordagem em etapas é usada para classificar a gravidade da asma e
guiar o tratamento. O número e a freqüência dos remédios aumenta (passo
acima) na medida em que a necessidade da medicação aumenta e diminui
(passo abaixo) quando a asma está controlada.
A asma persistente é mais efetivamente controlada pelo tratamento de longo
prazo que suprime e reverte a inflamação do que tratando apenas a broncoconstricção aguda e os sintomas a ela relacionados. Agentes antiinflamatórios, particularmente os corticosteróides inalatórios, são,
atualmente, a medicação preventiva a longo prazo mais efetiva,
além de serem eficazes também na redução das crises de asma.
Os tratamentos recomendados são apenas orientações gerais. Os recursos
locais e as circunstâncias individuais dos pacientes determinam a terapia
específica.
■ Ganhar o controle – Há duas maneiras de conseguir controlar a asma.
A primeira é a preferida.
Ou
• Estabeleça prontamente o controle valendo-se de um esquema medicamentoso
potente (por exemplo, associe um período curto de corticosteróide oral e/ou
alta dose de corticosteróide inalável com corticosteróide inalável associado
ao 2 agonista de longa duração inalável ao esquema terapêutico que corresponde ao nível de gravidade da asma do paciente) e depois passe para
a etapa abaixo.
• Comece o tratamento na etapa mais apropriada para o nível de gravidade
da asma e siga os passos acima se necessário.
■ Dê um passo acima se o controle não for atingido e mantido. Geralmente, a
melhora deve ser alcançada dentro de um mês. No entanto, primeiramente,
reveja a técnica de uso da medicação do paciente, a adesão e a prevenção dos
fatores de risco.
■ Dê um passo abaixo se o controle for sustentado por pelo menos 3 meses; dê
passos graduais na redução do tratamento. O objetivo é reduzir a medicação
ao mínimo necessário para manter o controle.
■ Reveja o tratamento a cada 3 a 6 meses uma vez que a asma esteja
controlada.
■ Consulte um especialista quando outras condições complicarem a asma
(sinusite, por exemplo), quando o paciente não responder ao tratamento,
ou quando as etapas (passos) 3 ou 4 forem necessárias.
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Selecione a medicação
■ Dois tipos de medicação ajudam a controlar a asma: medicação de controle,
que previne o surgimento dos sintomas e das crises, e medicação de alívio, que
funciona rapidamente no tratamento de crises ou no alívio de sintomas.
■ A medicação inalatória é preferível dada a sua alta razão terapêutica:
grandes concentrações das drogas são liberadas diretamente nas vias aéreas
com potentes efeitos terapêuticos e poucos efeitos sistêmicos.
• Os aparelhos que liberam a medicação inalável incluem os inaladores
dosimetrados pressurizados (pMDI), os inaladores dosimetrados ativados
pela inspiração, inaladores de pó seco (DPI), e nebulizadores. Espaçadores
(ou aerocâmaras) são equipamentos que tornam a inalação mais fácil com
os MDIs. Os espaçadores também reduzem a absorção sistêmica e os efeitos
indesejáveis dos corticosteróides inaláveis. Como o CFC nos MDIs está sendo
substituído por hidrofluoralcanos (HFAs), a dose da medicação em sistemas
inalatórios contendo HFA deve ser cuidadosamente revista pelo médico
assistente.
• Ensine os pacientes (e seus responsáveis) a usar os sistemas de inalação.
Diferentes sistemas têm diferentes técnicas de inalação.
– Demonstre o uso e forneça instruções ilustradas.
– Peça aos pacientes que mostrem sua técnica de inalação em todas as
consultas.
• Selecione o sistema de inalação mais apropriado para cada paciente.
Em geral,
– crianças com menos que 4 anos devem usar um pMDI conectado a um
espaçador com a máscara para nebulização, ou um nebulizador com a
máscara;
– crianças com 4-6 anos devem usar um pMDI conectado a um espaçador
com peça bucal ou, se necessário, um nebulizador com a máscara;
– quando um espaçador for usado, ele deve permitir o encaixe do
nebulímetro. O tamanho do espaçador deve aumentar na medida em
que a criança cresça e o tamanho do pulmão aumente;
– pacientes com idade acima de 6 anos que tenham dificuldade em usar
um pMDI devem usá-lo conectado a um espaçador, ou usar um sistema de
inalação ativado pela inspiração, ou um sistema de pó seco (DPI), ou um
nebulizador. DPIs requerem um esforço inspiratório que pode ser difícil de
ser atingido nas crises graves ou por crianças menores que 6 anos;
– pacientes que estejam tendo crise grave devem usar um pMDI com um
espaçador ou um nebulizador.
Informações adicionais sobre os sistemas de inalação disponíveis podem ser
encontradas em www.ginasthma.com http://www.ginasthma.com.
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Quadro 5: Glossário da medicação antiasmática - Medicação de controle
Nome e também
conhecido como
Glicocorticosteróides:
Adrenocorticóides
Corticosteróides
Glicocorticóides
Inaláveis:
Beclometasona
Budesonida
Flunisolida
Fluticasona
Furoato de mometasona
Triamcinolona
Doses usuais
Efeitos colaterais
Comentários
Inalado: A dose inicial
depende da gravidade
da asma (Fig. 7 & 8).
A partir daí, reduzir
gradativamente a cada
2-3 meses até a menor
dose efetiva, uma vez
que o controle seja
atingido.
Inalado: Altas doses diárias
podem estar associadas com
adelgaçamento da pele e
equimoses, e raramente com
supressão adrenal. Os efeitos
colaterais locais são rouquidão e
candidíase de orofaringe. Doses
médias e altas têm causado
retardo mínimo ou supressão no
crescimento (1 cm em média) em
crianças. A altura final predita
não parece ser afetada.
Inalado: O risco potencial porém
pequeno de efeitos colaterais é
contrabalançado pela eficácia.
O uso de espaçadores com MDIs
e a lavagem oral com DPIs após
a inalação reduzem a candidíase
oral. Preparações não equivalentes por dose inalada ou em mg
(veja Tabela 2).
Comprimidos ou
xaropes: Para o
controle diário, usar a
Comprimidos ou xaropes: menor dose efetiva
(5-40 mg de prednisona
Hidrocortisona
ou equivalente) pela
Metilprednisolona
manhã ou 4x/dia.
Prednisolona
Prednisona
Nas crises, 40-60 mg
diários em 1 ou 2 doses
para adultos, ou 1-2
mg/K diários em
crianças.
Comprimidos ou xaropes:
Usados por longos prazos,
podem levar a osteoporose,
hipertensão, diabetes, catarata,
supressão adrenal, obesidade,
adelgaçamento cutâneo ou
fraqueza muscular. Considerar
condições coexistentes que
podem ser agravadas pelos
corticostóides orais, isso é,
infecções pelo vírus da Herpes,
varicela, tuberculose, hipertensão.
Cromoglicato sódico
Cromolin
Cromonas
MDI 2 mg ou 5 mg. 2-4 Efeitos colaterais mínimos. Pode
inalações / 3-4 x/dia.
haver tosse após a inalação.
Pelo nebulizador: 20 mg
3-4 x/dia.
Nedocromil
Cromonas
MDI 2 mg/puff. 2-4
inalações / 2-4 x/dia.
Pode haver tosse após a
inalação.
b2-agonistas de ação
prolongada
beta adrenérgicos
simpaticomiméticos
Inalado:
DPI-F: 1 inalação
(12mg) 2x/dia
MDI-F: 2 inalações
2x/dia
DPI-Sm: 1 inalação
(50mg) 2x/dia
MDI-Sm: 2 inalações
2x/dia
Inalado: Poucos e menos significantes que os efeitos colaterais
dos comprimidos.
Inalado:
Formoterol (F)
Salmeterol (S)
Comprimidos de
liberação lenta:
Salbutamol (S)
Terbutalino (T)
Teofilina de liberação
lenta:
Aminofilina
Metilxantina
17
Comprimidos:
S: 4mg 12/12 h
T: 10 mg 12/12 h
Dose inicial: 10
mg/k/dia (máximo 800
mg) em 1-2 doses/dia.
Comprimidos ou xaropes: Uso
por prazos longos: a tomada em
dias alternados produz menos
toxicidade. Uso por prazos curtos:
3-10 dias são efetivos para
atingir o controle rapidamente.
Pode levar 4-6 semanas para
determinar efeitos máximos.
Necessita doses freqüentes
diárias.
Alguns pacientes são incapazes
de tolerar o sabor.
Inalado: Sempre use como
adjuvante ao tratamento antiinflamatório. Combinado com doses
baixas-médias de corticosteróide
Comprimidos: Podem causar
inalatório é mais efetivo que
taquicardia, ansiedade, tremor de aumentar a dose do cortimúsculos esqueléticos, cefaléia,
costeróide inalatório.
hipocalemia.
Comprimidos: Tão efetivo quanto
teofilina de liberação lenta. Não
há dados sobre seu uso associado
ao corticosteróide inalatório.
Náuseas e vômitos são os mais
freqüentes. Efeitos colaterais graves
ocorrem em concentrações séricas
mais altas e incluem crises convulsivas, taquicardia e arritmias.
Monitorização do nível sérico da
teofilina é geralmente necessário.
A absorção e o metabolismo
podem ser afetados por muitos
fatores, incluindo doença febril.
Quadro continua...
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Quadro 5: Glossário da medicação antiasmática - Medicação de controle
Nome e também
conhecido como
Antileucotrienos
Modificadores de
leucotrienos
Montelukast (M)
Pranlukast (P)
Zafirlukast (Z)
Zileuton (Zi)
Doses usuais
Efeitos colaterais
Dados limitados; até o momento,
sem efeitos adversos específicos
nas doses recomendadas.
Elevação das enzimas hepáticas
com Z e Zi e poucos casos
Crianças: M 5mg 1x/dia reportados de hepatite reversível
e de hiperbilirrubinemia com Zi.
(6-14 anos)
M 4mg 1x/dia (2-5 anos)
Z 10mg 2x/dia (7-11 anos)
Adultos: M 10mg 1x/dia
P 450 mg 2x/dia
Z 20mg 2x/dia
Zi 600mg 4x/dia
Comentários
A posição dos antileucotrienos no
tratamento da asma ainda não
está totalmente estabelecida.
Eles permitem benefício aditivo
quando acrescentados aos
corticosteróides inalatórios
embora não de forma tão efetiva
quanto os 2-agonistas de ação
prolongada.
Quadro 5: Glossário da medicação antiasmática - Medicação de alívio
Nome e também
conhecido como
2-agonistas de
ação rápida
Adrenérgicos
2-agonistas
Simpaticomiméticos
Albuterol
Bitolterol
Fenoterol
Isoetarina
Metaproterenol
Pirbuterol
Salbutamol
Terbutalino
Doses usuais
Efeitos colaterais
Há diferenças entre as
potências mas todos os
produtos são essencialmente
comparáveis numa base
de por dose inalada. No
tratamento sintomático e
no pré-tratamento antes do
exercício, use 2 inalações
de MDI ou uma inalação
de DPI. Para crises de
asma, 4-8 inalações a
cada 2-4 horas; pode ser
administrado a cada 20
minutos por 3 vezes, sob
supervisão médica, ou
na dose equivalente a
5mg de salbutamol, pelo
nebulizador.
Inalado: taquicardia, tremor de
musculatura esquelética, cefaléia
e irritação. Em altas doses,
hiperglicemia e hipocalemia.
Comentários
Droga de escolha para o
broncoespasmo agudo. A via
inalatória tem início mais rápido
de ação e é mais efetiva que o
comprimido ou o xarope. O uso
aumentado, a falta do efeito
A administração sistêmica em
comprimidos ou xaropes aumenta esperado ou o uso de >1
nebulímetro no mês indicam
o risco desses efeitos.
controle deficiente da asma;
ajuste o tratamento a longo prazo
de acordo. O uso de 2 nebulímetros
por mês está associado ao risco
aumentado de crise grave, com
risco de morte.
Anticolinérgicos
Brometo de ipratropium
(BI) Brometo de
oxitropium
Teofilina de ação rápida
Aminofilina
IB-MDI 4-6 inalações a
Secura leve da boca ou gosto
cada 6 horas ou a cada ruim.
20 minutos no ProntoSocorro. Nebulizar
500mcg a cada 20 minutos
por 3 vezes, seguido por
uma nebulização a cada
2-4 horas em adultos e
250mg em crianças.
Pode acrescentar efeitos aditivos
aos 2-agonistas, mas tem início
de ação mais lento.
Teofilina de
ação rápida
Aminofilina
Infundir IV 7mg/k por
Náuseas, vômitos, cefaléia. Em
20 minutos, seguido por altas concentrações séricas: con0,4mg/k/h em infusão vulsões, taquicardia e arritmias.
contínua.
Requer monitoramento do nível
sérico da teofilina. Epinefrina /
injeção de adrenalina
Epinefrina /
injeção de
adrenalina
Solução 1:1.000
(1mg/ml): 0,01mg/k
até 0.3-0.5mg podem
ser dados a cada 20
minutos por 3 vezes.
Em geral, não recomendado para
o tratamento de crises de asma se
houver disponibilidade de 2agonistas.
Semelhantes, mas mais
significativos que os efeitos dos
2-agonistas. Adicionalmente:
hipertensão, febre, vômitos
(crianças) e alucinações.
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Tabela 2: Doses diárias comparativas estimadas para os
glicocorticosteróides inalatórios1
Droga
Dose baixa diária (mg) Dose média diária (mg)
Adulto
Criança
Adulto
Criança
Dose alta diária (mg)
Adulto
Criança
Beclometasona-CFC
200-500
100-250
500-1000
250-500
>1000
>500
Beclometasona-HFA
100-250
50-200
250-500
200-400
>500
>400
Budesonida-DPI
200-600
100-200
600-1000
200-600
>1000
>600
Budesonida-Neb
suspensão para nebulização
250-500
500-1000
>1000
>1250
Flunisolida
500-100
500-750 1000-2000
750-1250 >2000
Fluticasona
100-250
100-200
200-400
Furoato de Mometasona
200-400
Acetonide de Triamcinolona 400-1000
250-500
400-800
400-800 1000-2000
>500
>400
>800
800-1200 >2000
>1200
Notas:
• O determinante mais importante da dose apropriada é o julgamento do médico assistente da resposta do
paciente ao tratamento. O médico deve monitorar a resposta ao tratamento usando diversos parâmetros
clínicos e ajustar a dose de acordo. A abordagem terapêutica por etapas (passos) enfatiza que uma vez
atingido o controle da asma, a dose da medicação deve ser cuidadosamente reduzida à mínima necessária
a fim de manter o controle e, dessa forma, reduzir o potencial de efeitos adversos.
• Na medida em que as preparações com CFC forem sendo retiradas do mercado, a medicação passará a
usar preparações contendo HFA que deverão ser cuidadosamente revistas pelo médico para o ajuste correto da dose.
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Abordagem em etapas (passos) para o
manejo a longo prazo da asma
O Quadro 6 apresenta a abordagem em etapas (passos) do tratamento
para atingir e manter o controle da asma em adultos. O sistema em
etapas para classificar a gravidade da asma (Tabela 1) leva em
consideração o tratamento que o paciente está recebendo no momento.
Quadro 6: Medicação recomendada segundo o nível de gravidade:
Adultos e crianças maiores que 5 anos.
Todos os níveis: além da medicação diária de controle, 2-agonista inaláveis de ação rápida1
devem ser usados quando necessário para aliviar sintomas, mas não mais do que 3-4 vezes ao
dia. O esclarecimento ao paciente é essencial em todos os níveis.
Nível de
gravidade
Medicação de controle diária2
NÍVEL 1
Intermitente44
• Nenhuma necessária
NÍVEL 2
Persistente leve
• Dose baixa de corticosteróide
inalável
• Teofilina de liberação lenta
• Cromona ou
• Antileucotrieno
NÍVEL 3
Persistente
moderada
• Dose baixa a média de
corticosteróide inalável mais 2agonista de ação prolongada.
• Dose média de corticosteróide
inalável mais teofilina de
liberação lenta, ou
• Dose média de corticosteróide
inalável mais 2-agonista oral de
ação prolongada, ou
• Alta dose de corticosteróide
inalável ou
• Dose média de corticosteróide
inalável mais antileucotrieno
NÍVEL 4
Persistente
grave
• Dose alta de corticosteróide inalável
mais 2-agonista de ação prolongada
e um ou mais dos seguintes, se
necessário:
• Teofilina de liberação lenta
• Antileucotrieno
• 2-agonista oral de ação
• prolongada Glicocorticosteróide oral
Outras opções de tratamento3
Todos os níveis: uma vez que o controle seja atingido e mantido por, pelo menos, 3 meses, uma
redução gradual do tratamento de manutenção deve ser tentada para identificar o mínimo de
terapia necessária para manter o controle.
Outras opções de medicação de alívio são (em ordem crescente de custo) teofilina de ação rápida,
anticolinérgico inalável e 2-agonista de ação rápida.
1
Veja Tabela 2: Doses diárias comparativas estimadas para os glicocorticosteróides inalatórios
2
Outras opções de tratamento listadas em ordem crescente de custo. Os custos relativos da
medicação podem variar de país para país.
3
Pacientes com asma intermitente, mas com exacerbações graves deveriam ser tratados como tendo
asma persistente moderada.
4
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O Quadro 7 apresenta a abordagem terapêutica em etapas para atingir e
manter o controle da asma em crianças menores que 5 anos de idade.
O sistema de níveis para classificar a gravidade da asma (Tabela 1) leva
em consideração o tratamento que o paciente está fazendo no momento.
Quadro 7: Medicação recomendada segundo o nível de gravidade:
Crianças menores que 5 anos1
Todos os níveis: além da medicação diária de controle, 2-agonista inaláveis de ação rápida2
devem ser usados, quando necessário, para aliviar sintomas, mas não devem ser usados mais
do que 3-4 vezes ao dia. O esclarecimento ao paciente é essencial em todos os níveis.
Nível de gravi- Medicação de controle diária3
dade
Outras opções de tratamento4
NÍVEL 1
Intermitente5
• Nenhuma necessária
NÍVEL 2
Persistente
leve
• Dose baixa de corticosteróide
inalável
• Teofilina de liberação lenta
• Cromona ou
• Antileucotrieno
NÍVEL 3
Persistente
moderada
• Dose baixa a média de
corticosteróide inalável
• Dose média de corticosteróide
inalável mais teofilina de liberação
lenta, ou
• Dose média de corticosteróide
inalável mais 2-agonista inalatório
de ação prolongada, ou
• Alta dose de corticosteróide inalável
ou
• Dose média de corticosteróide
inalável mais antileucotrieno
NÍVEL 4
Persistente
grave
• Dose alta de corticosteróide
inalável mais um ou mais dos
seguintes, se necessário:
• Teofilina de liberação lenta
• 2-agonista inalatório de ação
prolongada
• Antileucotrieno
• Glicocorticosteróide oral
Todos os níveis: uma vez que o controle seja atingido e mantido por, pelo menos, 3 meses, uma
redução gradual do tratamento de manutenção deve ser tentada para identificar o mínimo de
terapia necessária para manter o controle.
Veja página 16 para uso dos sistemas de inalação.
1
Outras opções de medicação de alívio são (em ordem crescente de custo):
2
teofilina de ação rápida, anticolinérgico inalável, e 2-agonista de ação rápida.
Veja Tabela 2: Doses diárias comparativas estimadas para os glicocorticosteróides inalatórios
3
Outras opções de tratamento listadas em ordem crescente de custo. Os custos relativos da
medicação podem variar de país para país.
4
Pacientes com asma intermitente, mas com exacerbações graves deveriam ser tratados como tendo
asma persistente moderada.
5
21
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Parte 5. Estabelecer esquemas individuais para manejar
as crises de asma.
Exacerbações da asma (crises de asma) são episódios de aumento
progressivo da falta de ar, da tosse, dos sibilos ou da opressão torácica,
ou a combinação desses sintomas.
■
Não subestime a gravidade de uma crise; crise grave de asma pode ter
risco de morte. (Quadro 8)
■
Pacientes com alto risco de morrer de asma incluem aqueles com
• História de asma quase-fatal.
• Hospitalização ou ida ao Pronto-Socorro no ano anterior, ou
entubação prévia por asma.
• Uso atual, ou suspensão recente de corticosteróide oral.
• Superdependência em 2-agonista inalatório de ação rápida.
• História de problemas psicossociais ou de negação da asma ou de
sua gravidade.
• História de não-adesão ao plano de tratamento da asma.
■
Pacientes deveriam buscar ajuda médica imediatamente se
• A crise é grave:
– O paciente está dispnéico em repouso, inclina-se para a frente, fala
pausadamente sem conseguir formar frases completas (bebês param
de mamar), está agitado, sonolento ou confuso, tem bradicardia, ou
freqüência respiratória maior que 30 por minuto.
– Sibilos baixos ou ausentes.
– Pulso mais rápido que 120/minuto (maior que 160/minuto em bebês).
– PFE é menor que 60% do predito ou do melhor valor pessoal mesmo
antes do tratamento inicial.
– O paciente está exausto.
• A resposta ao tratamento broncodilatador inicial não é
imediata ou sustentada por pelo menos 3 horas.
• Não há melhora dentro de 2 a 6 horas depois que o
tratamento com corticosteróide oral é iniciado.
• A deterioração progride.
■
A crise de asma requer tratamento imediato:
• 2-agonista inalatório de ação rápida em doses adequadas são
essenciais. Se a medicação inalatória não estiver disponível,
broncodilatadores orais podem ser considerados.
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• Corticosteróides orais introduzidos precocemente durante uma crise
moderada ou grave ajudam a reverter a inflamação e a acelerar a
recuperação.
• Oxigênio deve ser dado em Centros de Saúde ou em hospitais se o
paciente estiver hipoxêmico.
• As metilxantinas não são recomendadas se usadas em adição a
altas doses de 2-agonista inalatório. Entretanto, a teofilina pode
ser usada se os 2-agonistas inalatórios não estiverem disponíveis.
Se o paciente já estiver tomando teofilina em regime diário, a
concentração sérica da droga deve ser medida antes de adicionar
uma teofilina de ação rápida.
• A epinefrina (adrenalina) pode estar indicada para o tratamento
agudo da anafilaxia e do angioedema.
■
Tratamentos não recomendados para tratar as crises incluem:
•
•
•
•
Sedativos (estritamente evitáveis)
Drogas mucolíticas (podem piorar a tosse)
Fisioterapia respiratória (pode aumentar o desconforto do paciente)
Hidratação com grandes volumes de fluidos para adultos e para
crianças maiores (pode ser necessário para crianças menores e
para bebês)
• Antibióticos (não tratam as crises, mas estão indicados para
pacientes que também tenham pneumonia ou infecção bacteriana,
tal como sinusite).
■
Crises leves podem ser tratadas em casa, se o paciente estiver
capacitado e tiver um plano pessoal de manejo da asma que inclua
as etapas de ações (Quadro 9).
■
Crise moderadas podem requerer, e crises graves usualmente requerem,
tratamento numa clínica ou num hospital (Figura 1).
■
Monitorar a resposta ao tratamento
Avalie os sintomas e, tanto quanto possível, meça o PFE. No hospital,
também avalie a saturação pelo oxigênio; considere a medida dos gases
sanguíneos em pacientes com suspeita de hipoventilação, exaustão,
desconforto respiratório grave, ou PFE entre 30 e 50% do predito.
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Quadro 8: Gravidade das crises de asma
Parâmetro1
Leve
Moderada
Grave
Parada
respiratória
iminente
Dispnéia
Andando.
Pode deitar.
Fala.
Grau de alerta.
Frases.
Pode estar
agitado.
Frases
Usualmente
agitado
Palavras
Usualmente
agitado
Tonto ou
confuso
Freqüência
respiratória
Aumentada
Aumentada
Geralmente
>30/min
Paradoxal
Guia para freqüência respiratória associada com insuficiência respiratória em crianças acordadas
Idade
Freqüência normal
<2 meses
< 60/min
2-12 meses
< 50/min
1-5 anos
< 40/min
6-8 anos
< 30/min
Músculos
assessórios e
retração
supraesternal
Usualmente não
Usualmente
Usualmente
Sibilo
Moderado, geralmente apenas ao
fim da expiração
Baixo
Usualmente
baixo
Pulso/min.
< 100
100-120
Movimento
tóraco-abdominal paradoxal
Ausência de
sibilo
Bradicardia
Guia para limites de pulso normal em crianças:
Bebês
2-12 meses
-Freqüência normal <160/min
Pré-escolares
1-2 anos
-Freqüência normal <120/min
Idade escolar
2-8 anos
-Freqüência normal <110/min
PFE após
broncodilatador
inicial % predito
ou % melhor
valor pessoal
Mais
que 80%
Aproximadamente > 120
<60% predito ou
60-80%
melhor pessoal
(100 L/min em
adultos) ou
resposta dura <2 h.
PaO2 (em ar)*
e/ou
> 60 mmHg
PaCO2*
Normal Teste
usualmente
desnecessário
<45 mmHg
SaO2% (em ar)*
> 95%
91-95%
< 45 mmHg
< 60 mmHg
Cianose possível
>45 mmHg :
possível
insuficiência
respiratória
< 90%
Hipercapnia (hipoventilação) desenvolve-se mais rápido em crianças pequenas do que em adultos e adolescents.
A presença de diversos parâmetros, mas não necessariamente todos, indica a classificação geral da crise.
* Quilopascals também são usados internacionalmente; a conversão deve ser apropriada nesse contexto.
1
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Quadro 9. Manejo de uma crise de asma: Tratamento domiciliar
Gravidade da asma
Tosse, dispnéia, sibilos, opressão torácica, uso da musculatura
assessória, retração supraesternal e distúrbios do sono. PFE menor que
80% do melhor valor pessoal ou do predito.
Tratamento inicial
Até 3 inalações de 2-agonista de ação rápida em 1 hora. Paciente com
alto risco de morte por asma devem contactar o médico imediatamente
após o tratamento inicial.
A resposta ao tratamento inicial é
Boa se...
Incompleta se…
Fraca se…
Sintomas desaparecem
após o 2-agonista
inicial e o alívio é
sustentado por 4 horas.
Sintomas diminuem, mas
reaparecem em menos
que 3 horas após o
tratamento inicial com o
2-agonista.
Sintomas persistem
ou pioram apesar do
tratamento inicial com
2-agonista.
PFE é maior que 80%
do predito ou do melhor
valor pessoal.
PFE está entre 60-80%
do predito ou do melhor
valor pessoal.
PFE é menor que 60%
do predito ou do melhor
valor pessoal.
AÇÔES:
AÇÔES:
AÇÔES:
• Pode continuar o 2agonista a cada 3-4
horas por 1-2 dias.
• Contactar o médico
ou o profissional de
saúde para instruções
de seguimento.
25
• Acrescentar
glicocorticosteróide
oral.
• Acrescentar
anticolinérgico inalável.
• Acrescentar
glicocorticosteróide
oral.
• Repetir o 2-agonista
imediatamente.
• Continuar o
2-agonista.
• Acrescentar
anticolinérgico
inalável.
• Consultar o médico
com urgência para
instruções.
• Transporte imediato
para o Pronto-Socorro.
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Figura 1. Manejo de uma crise de asma: Tratamento hospitalar
Avaliação inicial
• Anamnese, exame físico (ausculta, uso da musculatura assessória, freqüência cardíaca, freqüência respiratória, PFE ou VEF1,
saturação de oxigênio, gasometria arterial se o paciente estiver grave, e outros exames conforme a indicação).
Tratamento inicial
• 2-agonista inalatório de ação rápida, usualmente por nebulização, uma dose a cada 20 minutos por 1 hora.
• Oxigênio para atingir saturação de O2 ? 90% (95% em crianças).
• Glicocorticosteróides sistêmicos se não houver resposta imediata, ou se o paciente recentemente tomou corticosteróide oral, ou
se a crise é grave.
• Sedação é contraindicada no tratamento de crises.
Repetir a avaliação
Exame físico, PFE ou VEF1, saturação de O2, outros exames se necessários.
Episódio moderado
• PFE 60-80% predito / melhor valor
pessoal
• Exame físico: sintomas moderados, uso
de msuculatura assessória da respiração
• 2-agonista inalatório e anticolinérgico
inalável a cada 1 hora.
• Considerar glicocorticosteróide.
• Continuar o tratamento por 1-3 horas,
desde que haja melhora.
Resposta boa
• Resposta mantida por 1 hora após o
último tratamento.
• Exame físico: normal.
• PFE >70%.
• Sem angústia.
• Saturação de O2 >90% (95% em
crianças)
Alta para casa
• Continuar tratamento com 2agonista inalatório.
• Considerar, na maior parte dos
casos, corticosteróide oral.
• Esclarecimento ao paciente:
Tomar a medicação corretamente
Revisar o plano de ação
Seguimento médico próximo
Episódio grave
• PFE < 60% predito / melhor valor pessoal
• Exame físico: sintomas graves em repouso, retração torácica.
• História: paciente de risco.
• Sem melhora após o tratamento inicial.
• 2-agonista inalatório e anticolinérgico inalável.
• Glicocorticosteróide sistêmico.
• Considerar 2-agonista subcutâneo, intramuscular ou intravenoso.
• Considerar metilxantina intravenosa.
• Considerar magnésio intravenoso.
Resposta incompleta Dentro
de 1-2 horas
• História: paciente de risco.
• Exame físico: sintomas leves a
moderados.
• PFE <70%.
• Saturação de O2 não melhora.
Hospitalizar
• 2-agonista inalatório ±
anticolinérgico inalatório.
• Corticosteróides sistêmicos.
• Oxigênio
• Considerar metilxantina intravenosa.
• Monitorar PFE, saturação de O2,
pulso, teofilina.
Melhora
Alta para casa
• Se PFE >60% predito / melhor valor pessoal e mantido
com medicação oral/inalável.
Não melhora
Resposta fraca Dentro de 1
hora
• História: paciente de risco.
• Exame físico: sintomas graves, tonteira,
confusão mental.
• PFE < 30%.
• PaCO2 >45 mmHg
• PaO2 <60 mmHg
Internar na Terapia
Intensiva
• 2-agonista inalatório +
anticolinérgico inalatório.
• Corticosteróide intravenoso.
• Considerar 2-agonista subcutâneo,
intramuscular ou intravenoso.
• Oxigênio.
• Considerar metilxantina intravenosa.
• Intubação e ventilação mecânica
possíveis.
Internar na Terapia Intensiva
• Se nenhuma melhora em 6-12 horas.
Nota: 2-agonistas inalatórios em altas doses e corticosteróides são os tratamentos preferíveis. Se os 2-agonistas inalatórios
não estiverem disponíveis, as metilxantinas podem ser consideradas.
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Parte 6. Providenciar seguimento regular.
Pacientes com asma necessitam de supervisão regular e suporte de um
profissional de saúde que esteja capacitado para tal. O monitoramento
contínuo é essencial para assegurar o alcance dos objetivos terapêuticos.
Uma vez que o controle da asma esteja estabelecido, consultas regulares
de seguimento, com 1 a 6 meses de intervalo de acordo com o apropriado, continuam a ser essenciais. Durante essas consultas, deve-se monitorar
e rever o plano de tratamento, a medicação e o nível de controle da asma.
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS SÃO NECESSÁRIAS PARA
MANEJAR A ASMA EM RELAÇÃO A:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
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Gravidez
Cirurgia
Atividade física
Rinite
Sinusite e pólipo nasal
Asma ocupacional
Infecções respiratórias
Refluxo gastresofageano
Asma induzida por aspirina
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The Global Initiative for Asthma is supported by educational grants from:
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