Pereira T. y col. - Índice Tornozelo Braço... 5to. Congresso

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Índice Tornozelo Braço no Estudo da Função Arterial:
Será a Correcção à Superfície Corporal Necessária?
Pereira T., Maldonado J.
Instituto de Investigação e Formação Cardiovascular, Escola
Superior De Tecnologia da Saúde, DCIB, Coimbra, Portugal
Introdução
As doenças cardiovasculares constituem um conjunto de patologias com uma enorme incidência e
prevalência em todo o mundo, sendo responsáveis por uma elevada percentagem da mortalidade
global verificada, sobretudo nos países ocidentais. A mortalidade cardiovascular, por seu lado, é
primariamente determinada por situações clínicas que expressem o envolvimento do sistema arterial.
Como tal, a implementação de estratégias preventivas a este nível constitui uma exigência
incontornável face à realidade actual.
Uma das metodologias mais utilizadas para a o estudo não-invasivo da integridade arterial consiste na
avaliação da distensibilidade segmentar da aorta, através da determinação da Velocidade da Onda de
Pulso Carotídeo-Femoral (VOP CF) [1,3], parâmetro reconhecido pela sua sensibilidade [4],
reprodutibilidade [2] e inquestionável significado prognóstico [2,11].
O estudo da fisiologia vascular permitiu reconhecer a presença de um gradiente de pressões ao longo
do leito arterial, com um normal incremento da pressão arterial com o aumento da distância relativa
ao coração, situação que deriva da elevação verificada na impedância com a redução do diâmetro
arterial e da maior proximidade da onda de pressão relativamente aos pontos de reflexão [12].
Partindo deste pressuposto, a medição da pressão arterial sistólica (PAS) na artéria umeral e tibial
posterior, mediante técnicas de Doppler ou com um esfigmomanómetro, poderá facultar-nos
informações relevantes sobre a integridade do sistema arterial, sendo suposto que uma tendência
para a igualização das pressões traduzirá uma maior rigidez arterial e uma mais precoce reflexão das
ondas distais. O índice tornozelo-braço, ou índice braço-pé (IBP), tem sido amplamente utilizado como
indicador de integridade arterial. Esta metodologia assenta no princípio hemodinâmico da amplificação
da pressão, segundo a qual a pressão sistólica aumenta à medida que consideramos territórios
arteriais mais distais. Consequentemente a este princípio, é plausível que diferenças na estatura
corporal, implicando diferentes distâncias relativas entre os territórios arteriais, resulte em diferentes
IBP em indivíduos com uma integridade arterial semelhante. O objectivo deste trabalho foi avaliar os
benefícios relativos da correcção do IBP à superfície corporal (SC).
Métodos
Amostra
Um total de 230 sujeitos saudáveis foram incluídos no estudo. As características sócio-demográficas
encontram-se resumidas na tabela I. Todos os sujeitos foram submetidos a determinação do IBP e da
velocidade da onda de pulso carotideo-femoral (VOP). A pressão arterial casual bem como outros
dados antropométricos relevantes foram também considerados.
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Tabela 1: Caracterização clínica da amostra
Legenda: IMC – Índice de Massa Corporal; FC – Frequência Cardíaca; PAS – Pressão
Arterial Sistólica; PAD – Pressão Arterial Diastólica; VOP-CF – Velocidade da Onda de Pulso
Carotideo-Femoral; VOP-CR – Veocidade da Onda de Pulso Carotideo-Radial; IBP – Índice
Braço-Perna
Índice Braço-Pé
O Índice Braço-Pé (IBP) foi determinado a partir da avaliação da pressão arterial nos membros
superiores e inferiores. Para o efeito recorreu-se a dois esfigmomanómetros automáticos, validados e
devidamente calibrados [13], com detecção simultânea, por oscilometria, das pressões da artéria
umeral direita (PA dos membros superiores) e da artéria tibial posterior direita (PA dos membros
inferiores), por dois operadores independentes e experientes, sendo os valores tensionais validados
pela identidade das frequências cardíacas nos dois locais de avaliação. O procedimento realizou-se
com o sujeito em decúbito dorsal e após um período de repouso de 10 minutos. O procedimento foi
repetido três vezes para cada sujeito.
O IBP foi calculado pela divisão do valor da PAS dos membros inferiores pelo valor mais elevado da
PAS nos membros superiores. O IBP é normalmente considerado como o mais reduzido dos valores
obtidos [14].
Considera-se que IBP normais oscilarão entre 1 e 1.4. Dada a relação da amplificação da pressão com
a estatura corporal, o IBP foi corrigido à superfície corporal (SC). A SC foi calculada a partir da
equação de Mosteller [15].
Distensibilidade Aórtica
A distensibilidade aórtica foi avaliada em todos os sujeitos através da determinação da Velocidade da
Onda de Pulso Carotideo-Femoral (VOP-CF) com o aparelho Complior® (Colson, Paris) [2] de acordo
com técnica previamente descrita. Resumidamente, a VOP-CF foi calculada pela relação
distância/tempo (metros/segundo), com avaliação simultânea da onda de pulso na artéria carótida
direita e na artéria femoral direita [3]. As determinações da VOP foram realizadas pelo mesmo
operador e a qualidade dos registos foi avaliada por dois observadores independentes com grande
experiência nesta metodologia. A reprodutibilidade destas estimativas no nosso laboratório,
previamente determinada, compreende coeficientes de correlação superiores a 0,9 (0,98 e 0,95
respectivamente para diferenças inter e intra-observador).
Análise Estatística
Os dados relativos aos sujeitos da amostra foram informatizados e tratados com recurso ao programa
SPSS para Windows, versão 13.0. A distribuição das variáveis foi testada, quanto à normalidade, pelo
teste de Kolmogorov-Smirnov, e quanto à homogeneidade das variâncias, pelo teste de Levene. A
análise estatística dos dados recorreu a análises de regressão múltipla em stepwise, complementadas
com análises de correlação bivariada (R de Pearson), bem como a correlações parciais controlando a
idade (covariante importante da VOP). O critério de significância estatística utilizado foi um valor de p
≤ 0.05 para um intervalo de confiança de 95%.
Resultados
A idade média da amostra foi de 20±5,64 anos, a pressão arterial foi 121±10,77 e 67±8,67 mmHg,
respectivamente para a sistólica e diastólica. Uma análise de correlação bivariada entre o valor
absoluto do IBP e a VOP não revelou qualquer associação entre as variáveis (p=NS) (figura 1).
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Figura 1: Análise de regressão linear entre o IBP bruto e a VOP CF
Legenda: IBP – Índice braço-pé; VOP-CF – Velocidade da onda de pulso carotideo-femoral
A mesma análise utilizando o IBP corrigido revelou uma forte correlação inversa com a VOP (r = -0,5;
p<0,001), demonstrando uma concordância substancial entre os dois índices vasculares (figura 2).
Figura 2: Análise de regressão linear entre o IBP corrigido à SC e a VOP
Legenda: IBP – Índice braço-pé; SC – Superfície Corporal; VOP-CF – Velocidade da onda de
pulso carotideo-femoral
Conclusões
O IBP tem sido então utilizado como um indicador importante para o diagnóstico de DAP, sendo
estudado sobretudo em populações idosas com grande incidência de doença aterosclerótica
clinicamente relevante. Neste sentido, esta patologia pode ser definida por um IBP <0.90, tendo este
valor uma sensibilidade de 94% e uma especificidade de 99% para o diagnóstico angiográfico de DAP
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[16].
Um IBP <0.9 associa-se a um risco aumentado de mortalidade e morbilidade cardiovascular [17,
e a uma elevação de 2 a 4 vezes na mortalidade global [21]. Um baixo IBP associa-se igualmente a
um maior risco de patologia cerebrovascular [22], a uma maior gravidade de doença coronária [23,25],
a uma melhor predição de acidentes coronários agudos [26], a uma maior prevalência de aterosclerose
[27,28], a um maior risco de doença arterial em diabéticos [29] e a um maior declínio da função renal
ao longo do tempo [30]. Por outro lado, são observadas esperadas relações directas entre o IBP e o
tabaco e a ingestão de gorduras e inversas com a actividade física [31]. Poucos estudos, contudo,
utilizaram esta metodologia no diagnóstico precoce da patologia arterial, situação que seria
potencialmente importante para o reconhecimento da instalação da doença hipertensiva. Esta
possibilidade parece-nos muito estimulante sob o ponto de vista conceptual, atendendo à associação
existente entre este índice e formas sub clínicas de doença cardíaca e carotídea [33], com marcadores
inflamatórios e hemostáticos [34] e, eventualmente, com a velocidade da onda de pulso carotídeofemoral [27].
20]
A forte associação entre o IBP e a VOP reforça a convicção de que também o IBP poderá dar
indicações importantes em fases precoces de disfunção arterial, embora estudos prospectivos sejam
necessários para avaliar as implicações a longo-prazo da sua integração clínica. No entanto, os
resultados enunciados apenas se tornaram aparentes quando a superfície corporal foi tido em
consideração, situação lógica, na medida em que a amplificação de pressões evidenciada nos dois
territórios vasculares será sempre condicionada pela dimensão do segmento arterial presente. A
correcção à superfície corporal deste índice emerge assim como um aspecto metodológico importante,
podendo aumentar a capacidade discriminativa do teste, embora sejam necessários mais estudos para
avaliar o verdadeiro impacto clínico deste.
Conclui-se assim que a correcção do IBP à SC poderá constituir um aspecto metodológico
fundamental, com implicações práticas significativas que aconselham a sua consideração em qualquer
tentativa de estudar a dinâmica e função arterial.
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Publicação: Outubre de 2007
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