Perfil de saúde bucal em crianças portadoras de cardiopatia
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Perfil de saúde bucal em crianças portadoras de cardiopatia
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE ]]]] CAMPUS UNIVERSITÁRIO DE NOVA FRIBURGO Faculdade de Odontologia - FOUFF/NF DANIELLE SILVA NUNES MAIARA ALVES FERNANDES PERFIL DE SAÚDE BUCAL EM CRIANÇAS PORTADORAS DE CARDIOPATIA NOVA FRIBURGO 2015 DANIELLE SILVA NUNES MAIARA ALVES FERNANDES PERFIL DE SÁUDE BUCAL DE CRIANÇAS PORTADORAS DE CARDIOPATIA Monografia apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense / Campus Universitário de Nova Friburgo como Trabalho de Conclusão de Curso de Graduação em Odontologia. Orientador: Profa. Dra. APOENA AGUIAR RIBEIRO Nova Friburgo 2015 N972p Nunes, Danielle Silva. Perfil de saúde bucal em crianças portadoras de cardiopatia. / Danielle Silva Nunes ; Maiara Alves Fernandes ; Profª. Drª Apoena Aguiar Ribeiro, Orientadora. -- Nova Friburgo, RJ: [s.n.], 2015. 47f. : Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – Universidade Federal Fluminense, Campus Nova Friburgo, 2015. 1. Odontopediatria. 2. Saúde bucal. 3. Cardiopatia. I. Fernandes, Maiara Alves. II. Ribeiro, Apoena Aguiar, Orientadora. III. Título CDD M617.645 DANIELLE SILVA NUNES MAIARA FERNANDES ALVES PERFIL DE SAÚDE BUCAL EM CRIANÇAS PORTADORAS DE CARDIOPATIA Monografia apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense / Campus Universitário de Nova Friburgo como Trabalho de Conclusão de Curso de Graduação em Odontologia. Aprovado em: 07/11/2015 BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. ____________________________________________________________ Instituição: Universidade Federal Fluminense Assinatura:______________________ Prof. Dr. ____________________________________________________________ Instituição: Universidade Federal Fluminense Assinatura:____________________ Prof. Dr. ____________________________________________________________ Instituição: Universidade Federal Fluminense Assinatura:_____________________ Nova Friburgo 2015 Dedicatória Aos nossos pais, amigos e familiares por sempre, ao nosso lado, ajudando e tendo compreensão. À nossa orientadora Prof. Apoena Ribeiro, pelos conhecimentos compartilhados e ajuda para enfrentarmos nossas experiências. Epígrafe “Sei que meu trabalho é uma gota no oceano, mas sem ele,o oceano seria menor.” Madre Teresa RESUMO É de grande interesse de estudo o impacto causado pela doença sistêmica na saúde bucal de uma criança. Sabe-se que pacientes cardiopatas apresentam condições sistêmicas que os predispõem ao surgimento de infecções por patógenos que podem estar presentes na cavidade oral. Nosso estudo abordou crianças cardiopatas com a idade entre 0 e 12 anos, em busca de respostas quanto ao perfil de saúde bucal, presença de maloclusões e hábitos perniciosos, enquanto fatores de risco ao surgimento de complicações no estado de saúde geral destas crianças com necessidades especiais. O presente estudo tratou-se do tipo caso-controle, sendo a amostra por conveniêcia, com idade pareada. Os pacientes foram divididos em dois grupos: 1) grupo caso: crianças cardiopatas, atendidas no Instituto Nacional de Cardiologia (Rio de Janeiro) e no Ambulatório de Cardiopatia da Rede Nacional de Nova Friburgo; 2) grupo controle: crianças clinicamente saudáveis, atendidas na clínica de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da UFF- Nova Friburgo. Foram realizadas coletas de dados (anamnese e exame dos prontuários médicos) e exame da cavidade bucal usando um protocolo clínico padronizado. Os resultados indicaram que a prevalência de cárie no grupo controle é de 75% e se revelou maior do que no grupo de estudo, com 35%, sendo que o índice de biofilme foi 60%(grau2) no grupo controle e 70% do grupo caso (graus 2, 3 e 5). Observou-se que 80% do grupo controle não apresentava maloclusão, no entanto 60% dos pacientes cardiopatas portavam algum tipo de maloclusão, sendo a mordida aberta e mordida cruzada as mais prevalente. Já o predomínio de hipoplasia do esmalte dentário foi observado no grupo de estudo, não tendo nenhum caso em pacientes clinicamente saudáveis. Ambos os grupos não exibiram m diferença quanto a presença de hábitos deletérios.. Pode-se concluir que as crianças cardiopatas apresentaram menor incidência de experiência de cárie e maior incidência de maloclusão e hipoplasia de esmalte, sendo, talvez, fatores relacionados à condição cardiológica dos pacientes estudados. Palavras chaves: cardiopatia; saúde bucal; odontopediatria; cárie dentária; maloclusão; placa dentária; hipoplasia do esmalte dentário. ABSTRACT It is of great interest to study the impact of systemic disease in the oral health of a child. It is known that these patients have systemic conditions that predispose the onset of infections by pathogens that may be present in the oral cavity. Our project addressed children with heart disease at the age between 6 and 12 years old, seeking answers for the presence of malocclusion, pernicious habits and oral health index as risk factors to the emergence of complications in the cardiac health of these children with special needs. This study was treated case-control sample for coexistence with paired age. There will be a division into two groups, namely: 1) if group: children with heart disease, attended the National Institute of Cardiology and Heart Disease Clinic of Nova Friburgo National Network; 2) control group: clinically healthy children attending the Pediatric Dentistry Clinic School of Dentistry UFFNova Friburgo data collection (history taking and examination of the medical records of group 1) and examination of the oral cavity using a standardized clinical protocol. The results indicated that the prevalence of caries in the control group is 75% and proved higher than in the study group, with 35%, while the biofilm index was 60% (grau2) in the control group and 70% of group study (grau2, 3 and 5). It was observed that 80% of the control group did not show malocclusion, but 60% of patients with heart disease obtained malocclusion, with an open bite and the most prevalent cross bite. The predominance of enamel hypoplasia appeared in the study group, having no case in clinically healthy patients. The deleterious habits show no difference between the two groups. It can be concluded that it is important to the understanding and knowledge of the dentist as systemic situation of a cardiac child to meet it in a comprehensive manner, with respect and special care. Encouraging and teaching the responsible the importance of proper oral hygiene and semi-annual follow-up to health professionals, preventing future dental problems and decreasing existence of infectious focus. Key Words: coronary disease; oral health; pediatric dentistry; dental caries; malocclusion; dental plaque; dental enamel hypoplasia SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO....................................................................................................................................... 08 2. REVISÃO DE LITERATURA.............................................................................................................. 09 2.1 Cardiopatia congênita.............................................................................................................................. 09 2.2 Cardiopatia adquirida.............................................................................................................................. 10 2.3 A cardiopatia, a odontologia e o receio da endocardite infecciosa......................................................... 11 2.4 Odontologia em criança cardiopata......................................................................................................... 13 2.5 Fatores de Risco para crianças cardiopatas............................................................................................. 14 2.5.1 Doença cárie......................................................................................................................................... 14 2.5.2 Doença Periodontal.............................................................................................................................. 16 2.5.3 Maloclusão........................................................................................................................................... 16 2.5.4 Hábitos................................................................................................................................................. 17 2.5.5 Hipoplasia do Esmalte.......................................................................................................................... 18 4. MATERIAL E MÉTODOS...................................................................................................... 21 4.1 Material................................................................................................................................... 21 4.1.1 População Estudada............................................................................................................ 21 4.1.2 Critérios de inclusão............................................................................................................. 21 4.2 Métodos........................................................................................................................... 22 4.2.1 Coleta de dados................................................................................................................... 22 4.2.2 Exame dental....................................................................................................................... 22 4.2.3 Análise estatística................................................................................................................ 23 5. RESULTADOS......................................................................................................................... 24 5.1 Característica da População estudada................................................................................... 24 5.2 Distribuição quanto ao perfil de saúde bucal.......................................................................... 25 5.3 Distribuição em relação a presença de Maloclusão................................................................ 29 5.4 Distribuição das amostras quanto aos hábitos deletérios....................................................... 30 5.5 Distribuição de amostra quanto à presença de hipoplasia de Esmalte.................................. 32 6. DISCUSSÃO............................................................................................................................. 33 7. CONCLUSÃO........................................................................................................................... 38 8. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA............................................................................................. 39 8 1 INTRODUÇÃO A saúde bucal é de fundamental importância para uma melhor qualidade de vida, variando conforme as condições socioeconômicas dos indivíduos, seus hábitos de vida (dieta, higiene, entre outros) e história médica. Em crianças com necessidades especiais, outros fatores interferem na saúde bucal: a existência de uma enfermidade grave e debilitante com necessidade frequente de hospitalização; relações de superproteção ou desprezo em relação à criança; ingestão frequente e prolongada de medicamentos açucarados, sob forma de xaropes e soluções, e frequente redução do fluxo salivar, contribuindo para a ocorrência e evolução de lesões de cárie (RIBEIRO, 2000). Dentre o abrangente escopo de crianças com necessidades especiais, as crianças portadoras de doenças cardíacas podem manifestar insuficiências nutricional, circulatória e respiratória, que em alguns casos envolvem limitações que restringem atividades físicas e motoras (MONTEIRO, 2003). O comprometimento da saúde bucal, devido à higiene oral precária e presença de doenças como cárie e gengivite, pode ocasionar diversos problemas a estas crianças, levando até mesmo uma bacteremia, a qual pode se agravar com consequência de desenvolvimento de Endocardite Infecciosa. Diante do exposto, o objetivo do presente estudo foi avaliar as características do perfil de saúde bucal de crianças cardiopatas e compara-lo com crianças clinicamente saudáveis, da mesma faixa etária. 9 2 REVISÃO DE LITERATURA O sistema cardiovascular realiza a circulação sanguínea através dos vasos e capilares pulmonares e sistêmicos, com o propósito de troca de oxigênio, gás carbônico, nutrientes, produtos de degradação e água nos tecidos periféricos e nos pulmões (LEVITZKI, 1995; NUNN,1987). O sistema cardiovascular é composto pelo coração e dois sistemas vasculares: as circulações sistêmica e pulmonar. O coração possui os ventrículos direito e esquerdo que funcionam como bombas em série, ejetando sangue através de dois sistemas vasculares – a circulação pulmonar de baixa pressão, onde ocorre a troca gasosa, e a circulação sistêmica que distribui sangue aos órgãos individuais, suprindo as suas demandas metabólicas. O fluxo e a pressão sanguínea estão sob intenso controle do sistema nervoso autônomo. (LEVITZKI, 1995). O sistema cardiovascular tem diversas funções, dependendo dos tecidos e órgãos que recebem seus suprimentos. A transferência de oxigênio e gás carbônico entre os pulmões e os tecidos periféricos é a principal função deste sistema. (LEVITZKI, 1995; NUNN JF,1987). 2.1 CARDIOPATIA CONGÊNITA A cardiopatia congênita é uma má formação estrutural ou funcional do sistema cardiovascular, com etiologia multifatorial, presente logo ao nascimento da criança ou durante o período fetal. Esta pode ser classificada em cianótica e acianótica (GASPARETO et al,2013). Podem ser assintomáticas, permitindo que a criança tenha uma qualidade de vida normal e melhor à criança, ou sintomáticas, acarretando um estilo de vida atípico, com problemas ao se desenvolve o sistema psicomotor (juntamente com cognitivo), presença de cianose, crises de dispneia e baixa resistência física (SANTOS, 1997). Como exemplo de cardiopatias congênitas temos uma variedade de malformações anatômicas e consequentemente funcionais (HARRYS, 2000). 10 Em diversos casos as crianças são submetidas a cirurgias de grande porte, para que o coração possa ter sua função fisiológica em melhor andamento. Entretanto, mesmo após a cirurgia, muitas crianças continuam necessitando de assistência médica por tempo prolongado e/ou novas intervenções cirúrgicas (SANTOS, 2000). As crianças com cardiopatia congênita geralmente são desnutridas e apresentam algum grau de comprometimento funcional e/ou estrutural dos órgãos (VIEIRA, 2006). A sobrevida de crianças portadoras de cardiopatias congênitas teve um aumento considerável devido ao avanço tecnológico (DAMAS et al,2009). No entanto, o atendimento de suas necessidades (alimentação, atividade física, cuidado à saúde bucal, etc) é um tópico que ainda merece atenção. 2.2 CARDIOPATIA ADQUIRIDA As cardiopatias adquiridas ocorrem após o nascimento e incluem: febre reumática, cardiomiopatias, endocardite bacteriana, miocardite, pericardite e doença de Kawasaki (SILVA e PEREIRA, 1997). A febre reumática é considerada uma das causas comum de doença cardíaca infantil e juvenil adquirida e geralmente está associada à pobreza e, em especial, às condições precárias de habitação e aos agrupamentos, e cuidados médicos inadequados em países em desenvolvimento (SILVA e PEREIRA, 1997). Caracteriza-se por uma doença inflamatória multissistêmica, com complicação tardia de uma infecção da orofaringe, comprometendo as articulações, o coração, e, em alguns casos, o sistema nervoso central, pele e tecido subcutâneo (TANAKA et al., 2000). A endocardite bacteriana é uma doença caracterizada pela infecção do endocárdio, que leva ao aparecimento das chamadas vegetações e à destruição dos tecidos cardíacos. Tal patologia representa uma causa importante de morbidade e mortalidade, apesar de todos os avanços na terapia antimicrobiana; sendo, portanto, de grande interesse na prática médica (DAJANI et al., 1997). 11 2.3 A CARDIOPATIA, A ODONTOLOGIA E O RECEIO DA ENDOCARDITE INFECCIOSA A cavidade bucal, considerada porta de entrada do corpo humano, é fonte de milhares de microrganismos componentes do biofilme dental (PASTER et al, 2001). Com a saúde bucal comprometida e a presença de focos infecciosos na cavidade bucal, como cárie e doença periodontal, bactérias migram para a corrente sanguínea, caracterizando a bacteremia. Uma vez estabelecida, agentes infecciosos podem invadir superfícies endocárdicas, causando a Endocardite Infecciosa, que produz inflamação e danos que envolvem, geralmente, as válvulas cardíacas. Apesar de infecção incomum, é uma doença potencialmente fatal com taxa de mortalidade de 27%. (PALLASCH, 1989; KUYVENHOVEN et al, 1994). Uma estimativa revelou que cerca de 10.000 a 15.000 novos casos de endocardite infecciosa são diagnosticados, anualmente, nos Estados Unidos (BAYER, 1993). Foi verificado que a taxa de mortalidade da endocardite infecciosa aumentava de acordo com a idade, variando de 40% para crianças a 80% em idosos (WATANAKUNAKORN, 1973). Essa doença é caracterizada pelo surgimento de manifestações clínicas cardíacas, podendo ainda ocorrer alterações pulmonares, oftalmológicas e vasculares. A endocardite subaguda é caracterizada por adinamia, perda de peso, febrícula e palidez cutâneo-mucosa. Já os sinais e sintomas clínicos observados na forma aguda são: início súbito de febre alta com calafrios, sudorese e fenômenos trombo-embólicos, como Lesões de Janeway (máculas hemorrágicas, indolores, nas plantas dos pés e palmas das mãos) e Nódulos de Osler (lesões endurecidas, elevadas, dolorosas, observadas nas pontas dos dedos, palmas das mãos e plantas dos pés). Também podem ser observadas alterações oftalmológicas, como Manchas de Roth, que são caracterizadas por lesões pálidas e ovalares na retina (HEIMDAHL, & NORD, et al., 1990). As manifestações clínicas podem ser infecciosas, cardíacas, pulmonares, cutâneas, oftalmológicas, vasculares ou abdominais. Os sintomas clássicos também incluem febre, anemia, culturas de sangue positivas e sopro cardíaco (LITTLE et al., 2002). Além de outros sintomas, de acordo com Lam et al, (2008) como a perda de peso, fadiga, sudorese noturna, anorexia e artralgia. 12 Os pacientes cardiopatas possuem, como principais fatores de risco, as lesões do endocárdio provocadas por doenças congênitas ou adquiridas, em que se tem deposição de plaquetas e de fibrina, favorecendo a colonização bacteriana (ROSE et al., 2002). Entretanto, estudos demonstram que a bacteremia transitória atribuída aos procedimentos diários de mastigação e higiene bucal apresentam um risco muito maior à endocardite bacteriana, em detrimento aos procedimentos odontológicos (GUNTHEROTH, 1984). Assim, a endocardite bacteriana pode ser resultado de uma simples falha das defesas do organismo em resposta a um dos milhares de episódios de bacteremia que ocorrem durante toda a vida do indivíduo (PALLASCH, 1989). De acordo com a American Heart Association, em suas orientações publicadas no ano de 2007, a bacteremia resultante de atividades diárias é muito mais susceptível a causar endocardite infecciosa do que a bacteremia associada a um procedimento dentário. Diante disto, as orientações sobre a profilaxia antibiótica foram revistas. Inicialmente, nas diretrizes da American Heart Association (AHA) em 1997, era proposto uma profilaxia antibiótica, direcionada contra os microrganismos, em sua maioria Streptococcus viridans (causa mais comum de endocardite infecciosa), com uma dose de ataque (dose única) de antibióticos como amoxicilina, ampicilina e penicilina V, sendo a amoxicilina mais indicada por ser melhor absorvida pelo trato gastrointestinal a fim de reduzir as fontes potenciais de bacteremias (DAJANI et al, 1997). Atualmente prevê-se apenas em pacientes com doenças cardíacas subjacentes associadas ao alto risco de eventos adversos de endocardite infecciosa em procedimentos odontológicos. Não é mais recomendado para aqueles com qualquer outra forma de doença cardíaca congênita. É ainda recomendada para todos os procedimentos odontológicos que envolvem a manipulação de tecido gengival ou a região periapical dos dentes ou a perfuração da mucosa oral, mas somente para pacientes com alto risco de eventos adversos de endocardite infecciosa. Não é mais necessária para anestesias de rotina por meio de tecidos não infectados, radiografias, colocação de aparelhos protéticos ou ortodônticos removíveis, ajuste de aparelhos ortodônticos, colocação de braquetes ortodônticos, extração de dentes decíduos ou hemorragias por trauma em lábios ou mucosa oral (LAM et al., 2008). 13 Segundo Pallasch, (1989) o uso de antissépticos, como solução de digluconato ou cloridrato de clorexidina a 0,2%, deve ser empregado imediatamente antes dos procedimentos odontológicos na forma de bochechos suaves, reduzindo a magnitude das bacteremias. Deve-se evitar, entretanto, o uso contínuo ou repetido desses agentes em intervalos frequentes, pois isso pode ocasionar a seleção de microrganismos residentes. Dependendo do estado da saúde bucal do indivíduo de risco, as endocardites podem se desenvolver a partir de bacteremias provocadas por procedimentos usuais, como escovação dental e mastigação ou, principalmente, por intervenções cirúrgicas; desde que haja envolvimento de superfícies mucosas ou outros tecidos contaminados por microrganismos sabidamente envolvidos nessa doença (DAJANI et al., 1997). Lam et al, (2008) diz que a manutenção da saúde e higiene oral pode reduzir a incidência de bacteremia nas atividades diárias e é mais importante do que os antibióticos profiláticos para um procedimento odontológico na redução do risco de endocardite infecciosa. Para o tratamento da Endocardite é preciso que o paciente seja internado, onde irá receber antibióticos venosos e, em alguns casos necessitam de cirurgia cardíaca, quando o quadro clínico for desfavorável. O prognóstico depende de fatores como: virulência do microrganismo infectante; idade e estado geral do paciente; estruturas valvares envolvidas; duração da infecção e presença de complicações (MAGALHAES et al,2012) 2.4 ODONTOLOGIA EM CRIANÇAS CARDIOPATA Os problemas dentários e doença cardíaca congênita são fatores importantes que afetam adversamente a qualidade de vida da criança. Estima-se que aproximadamente oito de mil nascidos vivos são portadores de doença cardíaca congênita (CATEKIN et al,2015). De acordo com um estudo feito em 4.538 pacientes, no ambulatório de cardiologia pediátrica do Hospital Infantil Pequeno Príncipe, Curitiba (PR), estima-se que 1.961 crianças (43,8%) apresentava cardiopatia congênita, confirmadas ao menos pelo ecocardiograma com Doppler colorido. (MIYAGE et al ,2003). 14 O diagnóstico precoce, os avanços na assistência neonatal e as taxas de sucesso crescentes no tratamento cirúrgico resultaram na sobrevivência de recémnascidos com anomalias congênitas anteriormente fatais. O aumento da sobrevivência dessas crianças é uma especial luta entre os odontopediatras, que precisa fornecer a essas crianças atendimento odontológico seguro e apropriado (TASIOULA et al.,2008). Alguns problemas odontológicos acarretados por causa da doença cardíaca são de extrema relevância para os dentistas. Dentre eles, a endocardite bacteriana frequentemente tem sido atribuída por procedimentos odontológicos (WAHL et al.,2005). A importância de um acompanhamento odontológico desde os primeiros anos de vida, principalmente em pacientes sistemicamente comprometidos, se dá porque há um maior risco de apresentar a doença cárie, tanto pela dieta infantilizada quanto pelo uso crônico de medicamentos que contêm açúcar (ASSUNÇÃO et al.,2008). Além disso, crianças portadoras de doenças cardíacas podem manifestar insuficiências nutricional, circulatória e respiratória, que em alguns casos envolvem limitações que restringem atividades físicas e motoras (MONTEIRO, 2003). 2.5 FATORES DE RISCO ASSOCIADOS À SAÚDE BUCAL, PARA CRIANÇAS CARDIOPATAS 2.5.1 Doença cárie A cárie é considerada uma doença causada por acúmulo de biofilme (RIBEIRO, 2000) e os fatores de risco incluem a experiência com flúor, condições socioeconômicas, uso de medicações, hábitos alimentares, fluxo salivar anormal, presença de doença crônica, e técnicas de higiene oral (FOSTER e FITZGERALD, 2005). Entendendo que a higiene bucal deficiente e infecções periapicais e periodontais são fatores de risco para bacteremias, mesmo na ausência de 15 procedimentos odontológicos (DAJANI et al., 1997; HALLET, RADFORD e SEOW, 1992, YOUNESSI et al., 1998), os indivíduos com risco para a endocardite devem ser orientados de forma a manterem sua cavidade bucal livre de doenças. Porém, Berger (1978) e Hallet, Radford e Seow (1992), ao analisarem o estado de saúde bucal de crianças com doenças cardíacos congênitas, verificaram que estas apresentavam maiores índices de acúmulo de biofilme dental e significantemente maior experiência de cárie, quando comparadas a pacientes infantis clinicamente saudáveis. Dados epidemiológicos de crianças brasileiras corroboram com esses estudos. Da Silva et al (2002) revelam que, das crianças avaliadas que apresentaram risco de desenvolverem endocardite infecciosa, a grande maioria, apresentava biofilme dental espesso (98%) e sangramento gengival (99%). Do mesmo modo, a experiência de cárie observada nesse estudo foi elevada. O índice ceod médio das crianças foi de 2,62 (a média de dentes decíduos cariados, esfoliados ou obturados dividida pelo número total de dentes), enquanto a média de dentes permanentes cariados, perdidos ou obturados, foi 3,97 (índice CPOD). Esses autores também observaram que o conhecimento dos responsáveis por essas crianças quanto à relação entre saúde bucal e o risco de desenvolvimento de endocardite infecciosa também era limitado. Assim, foi observado que apenas 41,3% dos responsáveis entendiam a importância de se manter saúde bucal para a prevenção dessa doença, e somente 24,3% das crianças examinadas haviam ido ao dentista previamente para receber tratamento e/ou educação em saúde bucal. Esses dados são extremamente preocupantes, uma vez que, como já mencionado, os procedimentos de rotina, como mastigação e escovação, podem levar a bacteremias. E mais, a manipulação simples dos tecidos por profissionais, como sondagem periodontal, anestesia local, extrações simples e restaurações, pode promover sangramentos importantes, predispondo a bacteremias associadas a cepas envolvidas em endocardite. A saúde geral, assim como a qualidade de vida nessas crianças clinicamente comprometidas pode ser significativamente afetada devido à cárie dentária não tratada. A higiene oral é muitas vezes esquecida pelos pais das crianças que sofrem cardiopatia devido as dificuldades da saúde sistêmica do filho. Visitas regulares ao dentista devem ser realizadas semestralmente desde cedo, pois é importante para a identificação precoce de risco de cárie dentária nessas crianças. A melhoria da 16 saúde bucal neste público infantil é uma prioridade para a qual devem ser desenvolvidas algumas estratégias. Uma das principais razões para se concentrar na prevenção da cárie é o aumento da vulnerabilidade global destas crianças para procedimentos de tratamento que possam gerar estresse (GARG et al, 2015). 2.5.2 Doença Periodontal A periodontite é uma infecção multifatorial, causada por um grupo de bactérias gram-negativas presentes na superfície dos dentes e no biofilme da placa bacteriana. O desenvolvimento da doença periodontal depende das respostas imune do hospedeiro, tendo em vista que a crianças cardiopatas estão comprometidas imunologicamente, já se encontram susceptíveis a esta doença bucal (BARROS, 2011). Além desta visão, Barros, (2011) quando a doença periodontal se manifesta na população infantil, a doença se desenvolve de maneira mais agressiva e de rápida progressão, levando a perda do tecido de suporte ou até mesmo a perda do elemento dental. Outro aspecto a ser observado, que tendo um reservatório mais agressivo de bactérias no meio bucal, pode ocorrer um bacteremia agravando- se para um Endocardite Infecciosa (HAAG, 2011). 2.5.3 Maloclusão A oclusão dentária normal é um complexo estrutural constituído, pelos dentes e maxilares, e tem como característica uma relação normal dos chamados planos inclinados oclusais dos dentes que se acham situados, individualmente e em conjunto, em harmonia arquitetônica com seus ossos basais e com a anatomia cranial, que apresentam pontos de contatos proximais e posições axiais corretas, e se acompanham com crescimento, desenvolvimento, posições e correlações normais de todos os tecidos e estruturas circundantes (STRANG et al, 1957). Segundo Angle (1907) a oclusão dentária normal pode ser definida como a relação 17 dos planos inclinados oclusais dos dentes, quando os maxilares estão fechados. Já maloclusão é caracterizada por todo e qualquer desvio da oclusão dentária denominada normal (STRANG, 1957). Os resultados de um estudo realizado por Hallett e Radford, em 1992, ao comparar a presença de maloclusão entre crianças cardiopatas e crianças saudáveis verificaram que trinta e um (94 %) dos pacientes do grupo controle apresentaram oclusão normal, e dois (6 %) tinham mesio-oclusão. Enquanto no grupo caso, de crianças cardiopatas, apenas 26 (67%) apresentaram oclusão normal, 11 (28%) mesio-oclusão, e dois (5%) disto-oclusão. Estes autores concluíram que as diferenças na prevalência de maloclusões foram estatisticamente significativas. Além disso, houve também uma maior prevalência de apinhamento no grupo de crianças cardiopatas, em comparação ao grupo controle. 2.5.4 Hábitos bucais Hábito é a repetição de um ato que, com o passar do tempo, pode levar a consequências indesejáveis. Podem ser classificados como normais ou indesejáveis. Quando normais, contribuem para uma oclusão normal favorecendo o crescimento facial, sem desvios. Quando indesejáveis, as funções bucais constituem fatores etiológicos alterando a oclusão do padrão normal de crescimento (BENGTSON, 2006). Dentre os hábitos, a sucção é um reflexo inato que pode ser desenvolvido pelo feto, ainda dentro do útero materno, durante a alimentação este reflexo visa à ingestão do leite materno. Esse hábito é fisiológico em todas as crianças, desde o nascimento até cerca de dois anos de idade, de acordo com a necessidade individual de sucção e do desenvolvimento social da criança. Porém, quando o hábito ultrapassa a fase de sucção, prolongando-se durante a fase de mastigação e no período da dentição mista, pode ocasionar mudanças no crescimento e desenvolvimento nas dentições e na face. Quando isso acontece, o hábito torna-se nocivo e deve ser eliminado, porém deve-se considerar que a eliminação brusca ou traumática pode ter uma resposta negativa e originar até um sentimento de 18 inferioridade ou culpa na criança, podendo levar ao desenvolvimento de um novo hábito (VIEIRA, 2006). A sucção digital é considerada comum, percebendo-se que muitos bebês chupam o dedo no útero mesmo antes de nascer. O desenvolvimento de sucção até uma fase da infância é normal e deve desaparecer entre 1 e 3 anos e meio de idade (DELASSUS, 2001). As formas mais comumente utilizadas para remoção do hábito de sucção são a aplicação de substância com sabor desagradável nos dedos de sucção, a troca pela chupeta com algodão na parte a ser succionada, o uso de esparadrapo, gaze nos dedos comuns a sucção e o uso de pijamas de manga longa que ultrapasse duas vezes o tamanho do braço da criança. Este hábito trará consequências estéticas e funcionais maiores que o do uso da chupeta quando os dentes decíduos começarem a erupcionar (CORRÊA, 2005). Segundo Clemente et al., em um estudo realizado em 2001, a criança portadora de cardiopatia pode apresentar características clínicas que geram dificuldades para a sua alimentação, tais como problemas respiratórios e hipóxia. Além disso, tem ganho de peso menor, quando comparado ao de crianças sem a doença, pois sua taxa metabólica é aumentada pela má função cardíaca e subsequentes aumentos das frequências cardíaca e respiratória. As mães dos pacientes alegaram que as dificuldades respiratórias são de tal ordem, que causam a interrupção da amamentação. Tal fato foi reforçado pelos depoimentos das mães das crianças não cardiopatas, para as quais dificuldades respiratórias não foram causa de desmame. 2.5.5 Hipoplasia do esmalte Hipoplasia é o defeito quantitativo do esmalte, resultante da deposição insuficiente de matriz orgânica durante a amelogênese. A deficiência nutricional é um fator sistêmico de formação das hipoplasias. O leite materno é o primeiro veículo de oferta de nutrientes para o indivíduo, porém, este nem sempre garante uma nutrição completa do recém-nascido. Também está relacionada diretamente à 19 hipoplasia de esmalte, a deficiência de cálcio e fosfato no período neonatal em crianças nascidas prematuramente abaixo do peso normal (VILLAS 2010). Diversos fatores sistêmicos relacionados ao aumento na incidência de hipoplasias de esmalte podem ser citados, como distúrbios neonatais, parto demorado, estresse e sífilis congênita. Clinicamente pode apresentar-se como um ponto ou uma linha horizontal, cuja superfície é rugosa a sondagem. O manchamento do dente é geralmente de extensão delimitada, com formato oval ou arredondado em superfícies lisas livres, (SHAFER et al., 1987), acometendo ambas dentições, por vezes, acomete um único dente. (MCDONALD e AVERY,2001; CAMPOS et al., 2004). Os dentes hipoplásicos apresentam sulcos, depressões, fossetas ou, até mesmo, grandes áreas de esmalte perdido, dependendo da intensidade e extensão da agressão (SARNAT e SCHOUR, 1941; SARNAT e SCHOUR, 1942; GIRO, 1947; SUCKLING, 1989; COSTA et al., 1997; NEVILLE et al., 1998; LASKARIS, 2000; CAMPOS et al., 2004). A forma mais frequente de manifestação da hipoplasia é a presença de sulcos ou depressões, organizados em fileiras horizontais ou verticais na superfície do esmalte, cuja coloração pode variar do amarelo ao castanho-escuro (COSTA et al.,1997) Segundo MCDonald e Avery, em 2001, a hipoplasia leve gera fossetas na superfície do esmalte ou no desenvolvimento de uma linha horizontal circundando a coroa. Se a atividade ameloblástica for interrompida por um período mais longo, poderá ocasionar a formação de áreas de esmalte irregular e imperfeito. A localização da lesão vai depender do período de formação ou calcificação da matriz do esmalte na qual o agente causal esteja interferindo, já a extensão da lesão vai depender principalmente do tempo de atuação do agente agressor (Giro, 1947). A distribuição da hipoplasia do esmalte acontece mais no terço médio de todos os dentes permanentes causando estética desfavorável, sensibilidade dentinária aumentada, maloclusão e predisposição à cárie dentária (SARNAT e SCHOUR, 1941; SARNAT e SCHOUR, 1942; COSTA et al., 1997). Através da localização da hipoplasia do esmalte no dente irrupcionado, pode-se determinar a idade aproximada em que ocorreu a alteração no órgão do esmalte, através da utilização das tabelas de cronologia do desenvolvimento dentário (SUCKLING, 1989). 20 Se tratando de etiologia sistêmica estão envolvidos todos os dentes em desenvolvimento durante a época de atuação do fator etiológico. Fissuras labiopalatais, desordens nutricionais (deficiências das vitaminas A, C e D, cálcio e fósforo), distúrbios metabólicos (hipotireoidismo, hipoparatireoidismo hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, distúrbios gastro intestinais, síndrome nefrítica e doenças cardíacas), infecções (sífilis, rubéola, pneumonia, sarampo, varicela e escarlatina), terapia antineoplásica, lesões cerebrais e defeitos neurológicos, são considerados fatores etiológicos sistêmicos (COSTA et al., 1997; NEVILLE et al., 1998; LASKARIS, 2000; MCDONALD e AVERY, 2001). Em um estudo feito por Franco em 1996, observou-se um índice de cárie elevado em crianças cardiopatas, associado a defeitos de desenvolvimento como hipoplasias e descalcificações. Os métodos de tratamento utilizados para reabilitação de hipoplasia de esmalte sistêmica dependem da extensão do processo carioso associado à hipoplasia de esmalte. Pequenas lesões de cárie e áreas pré-cariosas podem ser restauradas com materiais resinosos, enfatizando que a restauração é sempre restrita a área envolvida. Em caso de dentes decíduos e permanentes que apresentam amplas áreas de esmalte defeituoso e dentina exposta, logo que irrompam podem se apresentar sensíveis, nessa época restaurações satisfatórias são praticamente impossíveis, então pode-se realizar a aplicação tópica de fluoreto etanoso a 8% para provocar à redução da sensibilidade dos dentes afetados (MCDONALD , 1977; COUTINHO e PORTELLA, 1995). Franco et al. (2001), citaram o uso de diversas técnicas, propostas para resolver casos de manchamento dentário, tais como: clareamento dental, restaurações diretas e indiretas em resina composta, microabrasão e porcelana. selecionadas quando o Porém, dente não técnicas menos invasivas podem ser estiver brutalmente danificado, pois procedimentos restauradores estão indicados em casos de manchamento severo ou perda de estrutura dentária. 21 4. MATERIAL E MÉTODOS 4.1 MATERIAL 4.1.1 População Estudada Participaram do projeto crianças e adolescentes, com idade entre 0 e 20 anos, atendidas no ambulatório de cardiopatia da Rede Municipal de Saúde de Nova Friburgo, RJ, e no Instituto Nacional de Cardiologia em Laranjeiras que apresentam diagnóstico definitivo de cardiopatia e risco para o desenvolvimento de endocardite infecciosa. Para inserção no projeto, os responsáveis de todas as crianças deveriam assinar o consentimento livre e esclarecido do responsável, permitindo a participação da criança no presente projeto. Os pacientes deste projeto foram estritamente tratados de acordo com a resolução CNS 196/96, tendo a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa desta Instituição, sob o parecer número 345.625, recebendo todas as informações referentes ao estudo (processo CEP/UFF número 298.675). 4.1.2 Critérios de inclusão 1. Para participarem do projeto, os pacientes necessitavam apresentar condição cardíaca, de acordo com os critérios descritos pela American Heart Association (LAM et al, 2008): 1.1. Condições cardíacas com maior risco de efeitos adversos resultado de endocardite infecciosa e para o qual procedimentos odontológicos profiláticos são recomendados: • Prótese de válvula cardíaca • Endocardite infecciosa anterior • Transplante cardíaco com subsequente valvulopatia cardíaca •Doenças Cardíacas Congênitas: - Doença cardíaca congênita cianótica não reparada, incluindo desvios paliativos e condutas 22 - Defeito cardíaco congênito completamente reparado com material protético ou dispositivo, seja colocado por cirurgia ou por intervenção de cateter, durante os primeiros 6 meses após a procedimento - Doença cardíaca congênita reparada com defeitos residuais no local ou adjacente ao local de uma prótese patch ou dispositivo protético (que inibem endotelização) 4.2 MÉTODOS: 4.2.1 Coleta de dados Após os responsáveis preencherem o consentimento livre e esclarecido e os dados de identificação do paciente, o responsável participou de entrevista para o preenchimento de uma ficha de anamnese, contendo perguntas de identificação do paciente, informações importantes sobre a história médica e odontológica, hábitos de saúde bucal e frequência com que visita o hospital. 4.2.2 Exame dental Os exames das condições bucais foram realizados pelas alunas envolvidas, previamente treinadas e calibradas pela orientadora deste estudo, e supervisionadas pela professora orientadora. O exame foi efetuado nas clínicas da Faculdade de Odontologia da UFF, Nova Friburgo-RJ e no Instituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras. Foram utilizados para os exames: espelhos planos, sondas periodontais, sondas exploradoras e gaze, previamente esterilizados. Foram avaliados: índice de acúmulo de biofilme, de acordo com Ribeiro et al. 1999 (tabela 1), presença de doença cárie (de acordo com o critério da OMS modificado, considerando mancha branca como lesão de cárie.); presença de doença periodontal (Ribeiro et al 2002); presença de lesões em tecidos moles bucais (Ribeiro, 2000), maloclusão (MOYER,1991) hábitos e necessidade de tratamento odontológico. Radiografias foram realizadas, se necessárias. 23 As crianças que apresentaram presença de doença cárie, periodontal ou lesões bucais tiveram o médico responsável notificado quanto à necessidade de tratamento. Seus responsáveis e as próprias crianças receberam informações quanto aos meios de manutenção de saúde bucal e prevenção, e encaminhadas para atendimento e tratamento pelo projeto de extensão “Odontopediatria Hospitalar”, da UFF-Nova Friburgo, sob coordenação da Profa. Apoena Ribeiro e no Instituto Nacional de Cardiologia pela responsável da sessão de Odontopediatria Dra. Elisângela Lins Pimentel. 4.2.3 Análise estatística Análises de incidência e prevalência foram realizados utilizando o programa Excel (Microsoft Co.). 24 5 RESULTADOS 5.1 CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO ESTUDADA Participaram deste estudo 20 pacientes cardiopatas, sendo 3 atendidos no ambulatório de cardiopatia da Rede Municipal de Saúde de Nova Friburgo, RJ, participantes do projeto “Odontopediatria Hospitalar” da UFF/NF e 17 atendidos no Instituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras. Destes, 12 eram meninos (60%) e 8 eram meninas (40%), conforme o gráfico 5.1.1. Este grupo representou o grupo caso. O grupo controle constou de 20 pacientes sistemicamente saudáveis, com idade entre 0 e 12 anos, atendidos na Clínica de Odontopediatria II da UFF de Nova Friburgo. Dos 20 pacientes, 12 eram meninas (60%) e 8 meninos (40%), conforme apresenta o gráfico 5.1.2. Gráfico 5.1.1: Distribuição da amostra do grupo caso, de acordo com o gênero. 25 Gráfico 5.1.2: Distribuição da amostra do grupo controle, de acordo com o gênero. Os pacientes que apresentavam dentição decídua no grupo caso eram 5 e 15 eram os pacientes que apresentam dentição mista. Os pacientes do grupo controle que apresentavam dentição decídua eram 7 e 13 eram os pacientes que apresentam dentição mista. 5.2 DISTRIBUIÇÃO QUANTO AO PERFIL DE SAÚDE BUCAL Dos 20 pacientes do grupo caso, 7 apresentaram biofilme grau 2 (35%), 4 apresentaram biofilme grau 3 (20%), 3 apresentaram biofilme grau 1 (15%), 3 apresentaram biofilme grau 5 (15%) e 3 não apresentaram biofilme visível (15%), conforme o gráfico 5.2.1. Dentre os 20 pacientes do grupo controle, 12 apresentaram biofilme grau 2 (60%), 5 apresentaram biofilme grau 1 (25%) e 3 não apresentaram biofilme visível (15%), conforme o gráfico 5.2.2 . 26 Gráfico 5.2.1: Distribuição da amostra do grupo controle, de acordo com biofilme dentário. Gráfico 5.2.2:Distribuição da amostra do grupo controle, de acordo com biofilme dentário. A prevalência de pacientes com atividade de cárie no grupo caso, como podemos observar no gráfico 5.2.3, foi de 35%. Quanto à experiência de cárie, foi observado menor índice tanto em dentes permanentes quanto em decíduos. O 27 índice CPOD-m observado foi 3,57 e cedo-m 2,25, conforme apresentado no gráfico 5.2.5. No grupo controle, a prevalência de pacientes com atividade de cárie, como podemos observar no gráfico 5.2.4, foi de 75%. Quanto à experiência de cárie, foi observado alto índice tanto em dentes permanentes quanto em decíduos. O índice CPOD-m observado foi 7,23 e cedo-m 6,14, conforme apresentado no gráfico 5.2.6. Gráfico 5.2.3: Distribuição da amostra do grupo caso, de acordo com a experiência de cárie. Gráfico 5.2.4: Distribuição da amostra do grupo controle, de acordo com a experiência de cárie. 28 Grupo caso Série1 3,57 2,25 CPOD-modificado Ceod-modificado Gráfico 5.2.5: Distribuição da amostra do grupo caso, de acordo com os índices CPOD-m e cedo-m. Grupo controle Série1 7,23 6,14 CPOD-modificado Ceod-modificado Gráfico 5.2.6: Distribuição da amostra do grupo controle, de acordo com os índices CPOD-m e ceod-m. 29 5.3 DISTRIBUIÇÃO EM RELAÇÃO À PRESENÇA DE MALOCLUSÃO No grupo caso a presença de maloclusão foi observada em 12 pacientes (60%) apresentaram pelo menos um tipo de maloclusão, conforme o gráfico 5.3.1. Dentre os tipos de maloclusão, mordida cruzada, mordida aberta, disto-oclusão e mésio-oclusão foram observadas. A presença de maloclusão foi observada em apenas 4 pacientes (20%), conforme o gráfico 5.3.2. Dentre os tipos de maloclusão, mordida cruzada e mordida aberta foram observadas. 30 Grupo caso Não apresentam maloclusão (n=8) 40% Apresentam maloclusão (n=12) 60% Gráfico 5.3.1:Distribuição da amostra do grupo caso em relação à presença de maloclusão. Grupo controle Apresentam maloclusão (n=4) 20% Não apresentam maloclusão (n=16) 80% Gráfico 5.3.2:Distribuição da amostra do grupo controle em relação à presença de maloclusão. 5.4 DISTRIBUIÇÃO DAS AMOSTRAS QUANTO AOS HÁBITOS DELETÉRIOS Os 20 pacientes do grupo caso também foram avaliados em relação à presença de hábitos deletérios. De acordo com o gráfico 5.4.1, observou-se que 7 crianças (35%) não possuem hábitos. Dentre os 13 pacientes (65%) restantes concluiu-se que morder objetos constitui o hábito pernicioso mais frequentemente 31 encontrado, sendo seguido da respiração bucal, uso de chupeta, morder lábios, sucção de dedos, bruxismo e onicofagia conforme apresentado no gráfico 10. Os 20 pacientes do grupo controle foram avaliados em relação à presença de hábitos deletérios. De acordo com o gráfico 5.4.2, observou-se que apenas 5 crianças (25%) não possuem hábitos. Dentre os 15 pacientes (75%) restantes concluiu-se que morder objetos constitui o hábito pernicioso mais frequentemente encontrado, sendo seguido da respiração bucal, uso de chupeta, morder lábios, sucção de dedos, bruxismo e onicofagia conforme apresentado. Bruxismo (n=2) 5% Onicofagia (n=2) Sucção 5% digital (n=4) 10% Morder lábios (n=5) 13% Grupo caso Respiração bucal (n=8) 20% Morder objetos (n=12) 30% Uso de chupeta (n=7) 17% Gráfico 5.4.1: Distribuição das amostras de grupo caso quanto aos hábitos deletério. Bruxismo (n=2) Onicofagia 4% (n=3) 7% Grupo controle Respiração bucal (n=10) 22% Sucção digital (n=5) 11% Morder lábios (n=6) 13% Uso de chupeta (n=7) 15% Morder objetos (n=13) 28% Gráfico 5.4.2: Distribuição das amostras de grupo controle quanto aos hábitos deletério. 32 5.5 DISTRIBUIÇÃO DAS AMOSTRAS QUANTO À PRESENÇA DE HIPOPLASIA DE ESMALTE Ao examinarmos as crianças do grupo de estudo, que é a hipoplasia de esmalte, como representado no gráfico 5.5.1, onde, 12 (60%) cardiopatas apresentavam a característica. Grupo caso Não apresentaram hipoplasia (n=8) 40% Apresentaram hipoplasia (n=12) 60% Gráfico 5.5.1: Distribuição das amostras quanto à presença de hipoplasia. das 20 crianças 33 6 DISCUSSÃO Diversos estudos, como por exemplo, como o de Franco et al., (1996), apontam que crianças cardiopatas apresentam um índice elevado de cárie, associado a defeitos de desenvolvimento como hipoplasias e descalcificações, assim como Kenny e Somaya, (1989), associam doenças crônicas na infância à uma saúde bucal deficiente e um aumento na experiência de cárie em comparação com crianças saudáveis. No entanto, no presente estudo, a prevalência de cárie no grupo controle se sobressaiu em relação à prevalência de cárie do grupo de estudo e, no grupo controle o índice CPOD observado foi 7,23 e ceod 6,14; conforme apresentado no gráfico 5.2.6 e, no grupo caso, O índice CPOD observado foi 3,57 e ceod 2,25, conforme apresentado no gráfico 5.2.5. As ações de promoção e proteção à saúde visam diminuir fatores de risco que constituem uma ameaça à saúde das pessoas (REIS, 2010). Tendo em vista que a cárie é considerada um fator de risco a população cardiopata a ação dos profissionais de saúde se revela primordial. No Instituto Nacional de Cardiologia, pelo menos uma vez na semana, a dentista odontopediatra, visita os internos informando aos responsáveis a importância da escovação, visita ao dentista e o risco de endocardite infecciosa. Acredita-se que outro fator que incentivou essa diminuição no número de cárie, foi a realização, tanto na cidade de Nova Friburgo quanto no Rio de Janeiro, do encaminhamento feito pelos médicos ao setor de Odontologia assim que iniciavam seu tratamento. Enquanto as crianças do grupo controle, no presente estudo, foram pacientes atendidos na disciplina de odontopediatria da Faculdade de Odontologia da UFF/NF, podendo representar um viés por serem crianças já com necessidade de tratamento, e por isso terem procurado o serviço odontológico. Segundo Vilela, (2003), Saúde é considerada uma área eminentemente interdisciplinar e a integração de disciplinas no âmbito dos cursos que preparam recursos humanos para atuar nesse campo, certamente poderá levar à formação de profissionais mais comprometidos com a realidade de saúde e com a sua transformação. Pais de crianças cardíacas costumam atrasar ou evitar a busca de tratamento dentário por causa de sua preocupação com o subjacente problema 34 médico, acreditando proteger a criança passar por mais do que é considerado absolutamente necessário (Franco, 1996). No acompanhamento clínico do presente estudo, foi notório que as mães entendem a necessidade do acompanhamento odontológico e da escovação, no entanto, ao atuar no controle de biofilme do filho ficam fragilizadas pelo choro da criança o que explicaria o alto índice de biofilme. Urquhart e Blinkhorn, 1990, relatam que a quantidade de cáries em dentição decídua foi maior em crianças com doença congênita cardíaca do que em crianças saudáveis. Essa diferença se dá pelos problemas sociais e do tempo gasto no hospital: crianças com doenças cardíacas de baixo poder sócio econômico, muitas vezes passam mais tempo em ambulatório hospitalar do que crianças clinicamente saudáveis. Em contra partida, Cantekin et al, 2015, conclui que não há nenhuma diferença significativa entre as crianças com doença cardíaca congênita e crianças saudáveis em termos de prevalência de cárie dentária ou defeito do esmalte. A pesquisa de Cantekin et al, (2015) assim como no presente estudo tem prevalência de cárie do grupo de estudo mais baixa que o grupo controle. Deve-se salientar que mesmo em um ambiente de policlínica (municipal) e hospitalar (federal) , as crianças que possuem prontuário são marcadas para consultas odontológicas gratuitas, sendo acompanhadas semestralmente, recebendo a devida atenção na saúde bucal. Enquanto no grupo controle, em muitas das vezes, as mães não sabem da importância do acompanhamento ao cirurgião dentista, sem contar com os inúmeros percalços enfrentados na faculdade pública e programas de atenção básica, levando em consideração o mesmo fator socioeconômico. Assunção et al, (2008) mostra em um estudo de caso clínico que dentes com defeitos de desenvolvimento de esmalte são comuns em crianças com doenças sistêmicas durante o período neonatal e em crianças prematuras, apesar de citar que por causa desses problema, há um maior risco de aparecimento de cárie severa da infância em crianças com doenças sistêmicas devido susceptibilidade de um maior acúmulo de placa bacteriana, podendo levar a uma progressão mais rápida da doença cárie. Estudos apontam que diversos fatores que envolvem o estado de saúde do paciente como o uso prolongado de medicamentos açucarados, constantes episódios de internações, relações de superproteção ou desprezo dos responsáveis, podem ser fatores influenciadores neste dinâmico processo de saúdedoença. (BERGER, 1978; HALLET, RADFORD e SEOW,1992). 35 Hawary et al, 2014, fez uma micro-análise onde conduz resultados recentes que mostram crianças com cardiopatia uma maior alteração na estrutura do esmalte e dentina, além de uma redução significativa no conteúdo mineral do esmalte decíduo e dentina quando comparado com controles saudáveis, tornando a dentição em risco aumentado de cárie dentária, citando fatores relacionados com a doença pode estar envolvida na produção destas alterações. Entretanto, Hawary, 2014, assim como Assunção et al, 2008, recomendaram que a cooperação entre pediátrica cardiologistas e odontopediatras deve ser aumentada espalhando a consciência de risco à saúde e cárie dental entre as crianças, aumentando a atenção dos seus pais tornando-se uma prioridade. Apesar de apresentar um número pequeno de candidatos, a pesquisa mostra no resultado a aparição de hipoplasia do esmalte no grupo de estudo, porém, não teve no grupo controle o que enfatiza essa realidade. Assim, conclui-se que a manutenção da saúde bucal deve ser enfatizada ao máximo e este fato promete assumir o papel de destaque na prevenção desta doença (BASILIO, 2004; MAGALHÃES, 2000). Estes estudos complementam Volchan et al 2001, que mostra que a manutenção a saúde bucal é mais importante que a profilaxia antibiótica para reduzir a incidência de bacteremias diárias e, consequentemente, minimizar o risco de endocardite infecciosa. Os pacientes com mau controle de biofilme dental e saúde bucal comprometida com abscessos e gengivite oferecem a entrada perfeita para os microrganismos à corrente sanguínea. Hallet et al., 1992, esclarece em seus estudos que as crianças cardiopatas sofrem uma prevalência significativamente maior de maloclusão em comparação com crianças saudáveis. Cantekin et al, 2015, completa dizendo que em crianças com doença cardíaca congênita quando tem dentes decíduos com infecção pulpar deve ser extraído ao invés de restaurado, isso porque não pode ter risco de endocardite infecciosa devido a infecção residual em raízes dos dentes. Alencar et al, 2007, ressalta a importância da dentição decídua para o desenvolvimento correto da dentição permanente, pois é substancial a manutenção do dente decíduo até a época de sua esfoliação natural. Tagliaferro e Guirado, 2002, concluíram que a perda precoce de dentes decíduos, especialmente dos molares, leva à redução do espaço disponível nos arcos dentais para a erupção dos dentes permanentes sucessores. 36 De fato, no atual estudo, o número de maloclusões presentes foram mais evidenciadas no grupo de estudo do que no grupo controle. Em muitos os casos, os pacientes apresentavam síndromes, principalmente a trissonomia do cromosso 21, Down, o que chamava atenção para o resultado de maloclusão. Segundo Morato et al.,2014, as cardiopatias congênitas ocorrem em 40 a 60% dos portadores da síndrome, dos quais o desenvolvimento, de maneira geral, teria alguma diferença dos padrões normais. Marques et al,2015, diz que a má oclusão, em particular, exerce um impacto negativo considerável na qualidade de vida, causando problemas relacionados com o desempenho de diária atividades, como a fala, deglutição, mastigação. Ainda ressalta que pacientes com Síndrome de Down apresentam um posicionamento anormal da a língua, deformidades craniofaciais (redução no tamanho da maxila e mandíbula e orofaringe estreita) e alterações dentárias (número e tamanho dos dentes). O projeto de Odontologia Hospitalar teve como iniciativa, a conscientização dos responsáveis e da criança em relação à importância da saúde bucal íntegra, principalmente para essas crianças cardiopatas, com a necessidade da higienização oral adequada, prevenindo a instalação de focos infecciosos, minimizando assim o risco de bacteremia, por conseguinte de endocardite bacteriana e problemas futuros com a maloclusão. O grande desafio, porém, trata-se de buscar através de conjunto do nosso conhecimento uma melhora na qualidade de vida dessas crianças. Alguns fatores, como a organização profissional, a educação odontológica da população, a própria complexidade do diagnostico, exigem cuidados que nem sempre são levados em consideração naquele afã de simplesmente se executar alguma coisa já tradicionalmente conhecida.(ARAÚJO et al,2004). Portanto, para falar sobre essas crianças especiais, há uma gama de conhecimentos nessa pesquisa que serão postas em práticas. Teremos então uma sensibilidade social, para entender, que muitas vezes pequenas intervenções podem pelo menos, minimizar o desenvolvimento de problemas de oclusão. Dentre as limitações e dificuldades encontradas durante a realização deste projeto, são dignos de registro as barreiras políticas no Município com troca da gestão pública, dificultando o acesso aos serviços nas Unidades de Saúde, a greve das universidades federais e, consequentemente, poucos pacientes foram atendidos. Mesmo o atendimento sendo também realizado no Instituto Nacional de 37 Cardiologia, o número continuou baixo, porque foi realizado em um curto espaço de tempo (devido as necessidades burocráticas e ser em outra cidade). No entanto, mesmo diante de um número reduzido de pacientes avaliados, observou-se uma tendência dos pacientes cardiopatas apresentarem maior frequência de hipoplasias de esmalte, sendo este um fator tradicionalmente associado ao rico de desenvolvimento de lesões cárie, por facilitar o acúmulo de biofilme. Diante do exposto, mais pesquisas se fazem necessárias, com uma população maior de pacientes afetados, para que esta associação possa ser verificada. 38 7 CONCLUSÃO Diante dos resultados observados, este estudo concluiu que: 1. O presente estudo não encontrou diferença significativa entre as crianças com doença cardíaca congênita e crianças saudáveis em relação ao estado de saúde bucal e experiência de cárie. 2. Quanto a presença de hábitos bucais deletérios, também não foi possível perceber a diferença entre os dois grupos na pesquisa. 3. A frequência da presença de maloclusões entre crianças com cardiopatia foi significantemente maior do que entre crianças clinicamente saudáveis, da mesma faixa etária (3 vezes maior); 4. Os resultados do estudo indicaram que crianças com problemas cardíacos conduzem a uma alteração na estrutura do esmalte e dentina, de forma que não acontece no grupo controle. 39 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALENCAR C.R.B, et al. Perda precoce de dentes decíduos: Etiologia, epidemiologia e consequências ortodônticas. UEPG Ci. Biol. Saúde, v.13 p. 29-37, 2007. ANDREASEN JO, ANDREASEN FM. Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the Teeth. 3th ed. Copenhagen: Mosby; p. 771, 1994. ANDREASEN JO,RAVN JJ. The effect of traumatic injuries to primary teeth on their permanent successors. A clinical and radiographic follow-up study of 213 teeth. Scand J Dent Res; v.79, p. 284, 1971. ANDREASEN JO, RAVN JJ. Enamel changes in permanent teeth after trauma to their primary predecessors. 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