LNH: Um guia para o tratamento de recém diagnosticados

LNH: Um guia para o tratamento de recém diagnosticados
John P. Leonard, MD
15 de junho de 2010 • 12:00pm ET
OPERADOR: Olá todos e bem vindos ao LNH : Um guia para o tratamento de recém
diagnosticados , um programa educacional telefônico gratuito. Tenho o prazer de apresentar o
moderador, Lauren Berger, da Leukemia & Lymphoma Society
LAUREN BERGER: Olá todos. Obrigado por sua participação. E obrigado Dr. Leonard por
compartilhar seu tempo e experiência e por sua dedicação aos pacientes e famílias com câncer
de sangue. Quero também agradecer a Genentech e Biogen Idec por seu apoio no programa
de hoje.
Vocês devem ter recebido informações sobre o programa de hoje por correio ou e-mail ,
incluindo a biografia do Dr. Leonard e um formulário de avaliação para ser preenchido por
vocês. Hoje temos mais de 1.100 participantes dos Estados Unidos, um grande número de
Brasil e também participantes da Bélgica, Canadá, Líbano, México, Filipinas, Reino Unido e
Venezuela.
E, depois da apresentação do Dr. Leonard responderemos perguntas feitas pelo telefone ou
pela internet. Estamos gravando e transcrevendo o programa de hoje para publicação no site
da Leukemia & Lymphoma Society dentro de algumas semanas em
www.lls.org/lymphomaeducation.
Isto lhes dará oportunidade de ler ou ouvir novamente o programa de hoje, terminologia ou
terapias que não tenham entendido.
Este programa esta sendo traduzido simultaneamente para nosso publico do Brasil. Vocês
perceberão que Dr. Leonard e eu estamos falando mais devagar para permitir a interpretação.
Estamos orgulhosos por apresentar este programa em colaboração com a ABRALE, nossa
parceira no Brasil. Tenho o prazer de apresentar Merula Steagall, a presidente da Abrale, que
gostaria de dizer algumas palavras. Merula?
MERULA STEAGALL: Olá todos. Em nome da Abrale, a Sociedade Brasileira de Leucemia e
Linfoma quer agradecer à Sociedade de Leucemia e Linfoma dos Estados Unidos por permitir
uma vez mais que os pacientes brasileiros tenham acesso a esta importante teleconferência e
que recebam as informações mais atualizadas sobre linfoma não-Hodgkin .Desde nossa
fundação, em 2002, a Leukemia & Lymphoma Society tem sido fonte de inspiração e uma
enorme ajuda para o aprimoramento de nosso programa.
Quero também agradecer ao Dr. Leonard por dividir seus conhecimentos conosco. Temos
certeza de que ao fim desta teleconferência todos teremos uma melhor compreensão sobre o
diagnóstico e tratamento de linfoma não-Hodgkin.
Agradeço a participação de todos e desejo uma excelente teleconferência. Um grande abraço!
LAUREN BERGER: Obrigado Merula.
Tenho agora prazer de apresentar o Dr. John Leonard. Dr. Leonard é Professor de
Hematologia e Oncologia Médica no Weill Cornell Medical College em Nova York. Dr. Leonard,
novamente, obrigado.
DR. JOHN LEONARD: Muito obrigado. É um grande prazer estar aqui hoje, Temos muito a
discutir, e, como vocês já ouviram, falarei devagar. Muitos dos detalhes com certeza precisarão
ser discutidos novamente na sessão de perguntas, considerando o tempo disponível, mas
esperamos que este seja um programa útil para todos vocês.
Hoje quero começar com um pouco sobre o diagnóstico de pacientes com linfoma não-Hodgkin
e algumas das primeiras medidas tomadas. Falar um pouco sobre as novas opções de
tratamento que estão disponíveis e também discutir o papel dos estudos clínicos no momento
em que os pacientes consideram as formas de tratamento, quando precisam de um tratamento.
Voltaremos a estes pontos com mais detalhes durante as perguntas.
Uma das coisas mais importantes a considerar é qual o tipo específico de linfoma não-Hodgkin
com o qual os pacientes estão lidando. A grande diferença entre linfomas e outros tipos de
tumores é que existem mais de 60 tipos diferentes de linfomas não-Hodgkin. E o conhecimento
preciso do tipo de linfoma é fundamental para definir o prognóstico e o melhor tratamento.
Assim, virtualmente todos os pacientes fazem uma biópsia. E, algumas vezes, a biópsia
precisa ser repetida, um grande pedaço do tumor deve ser removido isto porque uma biopsia
maior é muito mais útil do que uma pequena biopsia com agulha fina. Os patologistas fazem
vários diferentes testes sofisticados, incluindo o exame das células sob o microscópio, corar as
células para diferentes marcadores que descrevem as características das células,
especialmente as proteínas na superfície da célula e, às vezes, fazem vários testes genéticos
com as células. Isto porque em certos tipos de linfoma, certos genes ou ligações que regulam o
crescimento das células tem defeitos de tipos específicos, que caracterizam o tipo de linfoma.
Portanto, acima de tudo, a informação mais importante para os pacientes é saber que um
diagnóstico preciso é crucial e uma das coisas mais importantes para ele. Em algumas
instituições os especialistas podem ser peritos em linfoma. Mas, em outras, o patologista talvez
não veja muitos pacientes com linfoma. E, uma segunda opinião de um patologista
especializado é muito útil. E isto é uma coisa simples de se obter - as lâminas da biopsia são
enviadas a outro laboratório, examinadas e um relatório é enviado para o médico local que as
usará para avaliar o prognóstico e o tratamento. É simples para o paciente, ele não precisa
viajar. Assim, minha mensagem mais importante é a necessidade de saber com que tipo de
linfoma se está lidando, conhecimento crucial para estabelecer o diagnóstico, prognóstico e
tratamento do paciente.
Às vezes, os linfomas podem mudar com o passar do tempo. E, na realidade, uma nova
biópsia, depois de alguns anos, é adequada se o linfoma retorna, pois um linfoma pode ser de
um tipo no início e se transformar em outro tipo após alguns anos. E, novamente, isto alteraria
o prognóstico e tratamento.
Como eu já disse, existem mais de 60 tipos de linfoma e não posso dar detalhes de todos
nesta curta discussão. A maioria dos linfomas é chamada linfoma de célula B e cerca de 90%
dos pacientes este tipo de linfoma; cerca de 10% dos pacientes tem linfoma de célula T. O
patologista determinará se é um linfoma de célula B ou T, pois o tratamento é diferente nos
dois casos.
Repetindo, a maioria dos pacientes tem linfoma de célula B e devemos lembrar, ainda, que
existem mais de 40 tipos de linfoma de célula B. De um modo geral, linfomas são classificados
como indolentes, agressivos ou outros. Este é, para mim, o quadro geral.
Falaremos, inicialmente, sobre linfomas agressivos. O tipo mais comum de linfoma agressivo é
chamado de linfoma grande célula B difusa. E este tipo de linfoma é encontrado, dependendo
do local no mundo, em cerca de um terço dos pacientes.
Linfoma agressivo parece ser uma coisa grave, mas todos os linfomas apresentam
características boas e ruins. Linfomas agressivos, entre eles o mais comum o linfoma de célula
B difusa, crescem rapidamente, precisam de tratamento; mas, a boa noticia é que na maioria
das pessoas estes linfomas têm cura.
Houve, durante os anos, muitos tratamentos para o linfoma difuso de célula B grande. O
tratamento padrão em todo o mundo é um regime chamado CHOP mais rituximab. CHOP é
uma combinação de quatro drogas - ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina e prednisona – e
rituximab, uma droga nova disponível nos últimos 15 anos , é acrescentada à quimioterapia,
melhorando as chances de cura de pacientes com esta doença.
CHOP mais rituximab é usado em tratamento ambulatorial para pacientes com linfoma difuso
de célula B. Tipicamente, é ministrado a cada três semanas e, em alguns lugares do mundo, a
cada duas semanas. Geralmente, são seis a oito cursos de tratamento. O tratamento termina
em cerca de quatro a seis meses. De um modo geral, este tratamento, CHOP e rituximab, pode
curar a maioria dos pacientes com linfoma difuso de célula B grande.
Falaremos um pouco sobre estudos clínicos. Podemos curar a maioria dos pacientes com
linfoma difuso de célula B grande, mas, gostaríamos de curar todos e gostaríamos de ter
tratamentos melhor tolerados. Existe uma série de estudos com drogas novas pesquisando se
podemos usar a quimioterapia de forma um pouco diferente, acrescentando drogas novas ou
usando novas drogas poderiam funcionar melhor.
Existem vários estudos clínicos que tentam melhorar o tratamento. Vamos discutir novamente
estas drogas daqui a pouco. CHOP e rituximab são ministrados em ambulatório, ou seja, o
paciente não precisa ser internado. As pessoas, geralmente, tem perda de cabelo, fadiga, e
alguma náusea (leve). Também podem apresentar diminuição de contagem nas células do
sangue e infecções. Estes são os principais efeitos colaterais; mas, muitas pessoas,
dependendo do estado físico, outros problemas médicos, idade, podem levar uma vida normal
durante o tratamento, enquanto outras apresentam mais problemas.
Portanto, a boa notícia é que a combinação CHOP e rituximab pode curar muitas pessoas com
linfoma difuso de célula B grande. A má notícia é que, infelizmente, não cura todos e nós
gostaríamos de ter tratamentos melhores para curar todos e também, gostaríamos de ter
tratamentos mais bem tolerados. E é por isto que estamos sempre procurando novos
tratamentos.
Vamos continuar a falar sobre pacientes com linfoma de grande célula B, o tipo agressivo.
Logo mais falaremos dos tipos indolentes, mas, vejamos em mais detalhes o que acontece
com os pacientes com linfoma agressivo. Como eu já disse muitos pacientes se curam com
CHOP e rituximab ou tratamentos semelhantes. Às vezes, este tratamento não funciona ou
funciona durante um período e a doença volta. Nestes casos os pacientes são freqüentemente
tratados de forma mais intensiva, combinações de diferentes drogas quimioterápicas. Estes
regimes frequentemente incluem rituximab e ainda incluem a droga chamada ifosfamida e a
droga chamada cisplatina ou carboplatina e, frequentemente, uma droga chamada etoposide.
Existem inúmeros diferentes regimes e não vou dar o nome de todos, mas no linfoma difuso de
célula B grande, no caso de volta da doença são usados estes regimes combinados de
quimioterapia. Em alguns casos, podem curar o paciente como segundo tratamento. Na
verdade, em muitos casos, a maior chance de cura de um linfoma agressivo, se a doença volta,
é um tratamento chamado de alta dose de quimioterapia mais um transplante homólogo de
célula tronco. Esta é uma forma elegante de dar doses mais altas de quimioterapia, usando as
próprias células tronco do paciente para ajudá-lo a se recuperar do tratamento.
Portanto, o linfoma de célula B grande é um linfoma curável com o tratamento padrão com
CHOP e rituximab. Na maioria dos clientes funciona na primeira vez. Às vezes não funciona e
em muitos pacientes, quando a doença volta, pode ser curada com um tratamento mais forte.
Infelizmente, existem casos de linfoma difuso de célula B grande, o linfoma agressivo, em que
nem o tratamento de primeira linha nem o de segunda funcionam e precisam de novos
tratamentos.
É neste cenário que nós e outros centros temos novas drogas e novos regimes de tratamento
que esperamos que sejam bons para os pacientes, mesmo quando os outros tratamentos não
deram resultado. Nestes casos estudos clínicos podem ser úteis ou algumas novas drogas que
mencionaremos mais adiante podem ser muito úteis.
Bem, este é o grupo agressivo de linfomas. Passaremos agora para o grupo de linfomas
indolentes. O linfoma mais comum deste grupo é o linfoma folicular. Linfomas indolentes
ocorrem em cerca de um terço dos pacientes com linfoma. Estes linfomas, especialmente o
linfoma folicular apresentam um comportamento diferente. Temos muitos bons tratamentos
para linfomas indolentes. E a boa notícia é que eles têm um crescimento lento. Na verdade, o
termo indolente refere-se ao fato de serem de crescimento lento.
Em muitos casos não há necessidade de tratar linfomas indolentes se não estão incomodando,
pois a sobrevida de longo prazo com tratamento precoce de um linfoma indolente, sem
sintomas, não é alongada por tratamento precoce em comparação com esperar e tratar no
futuro, quando a doença começa a causar sintomas ou problemas. Frequentemente, pacientes
com linfomas indolentes são observados sem tratamento. Chama-se isto de “observar e
esperar”. Muitos pacientes, na verdade a maioria dos pacientes, precisará de tratamento com o
passar do tempo. A boa notícia é que temos excelentes tratamentos para o linfoma indolente,
significando que podemos diminuir a doença, diminuir o tamanho dos linfonodos, controlar a
doença. A parte ruim destes linfomas é que eles apresentam uma tendência a voltar. Muitas
pessoas com linfoma indolente são tratadas, respondem muito bem, geralmente por vários
anos e frequentemente, no futuro, a doença volta; às vezes, quando volta é apenas observada,
pois é de crescimento lento. Outras vezes é tratada.
Portanto, linfomas indolentes são linfomas crônicos. E digo aos pacientes que em muitos
casos é como diabete ou hipertensão, doenças que o paciente conhece melhor, pois são
comuns, mas são também doenças crônicas. Doenças que, em muitos casos, permitem que as
pessoas levem uma vida normal, mas com o passar do tempo precisarão de algum tratamento,
pois, em alguns casos, podem ameaçar a vida. Portanto linfomas indolentes podem ser
considerados uma doença crônica que permite que os pacientes vivam uma vida normal por
muitos anos.
A boa notícia sobre linfomas indolentes é que muitas pessoas não têm sintomas e o linfoma
não as incomoda e existem períodos em que não há necessidade de tratamento. O problema
com linfomas indolentes é que é mais difícil dizer foi tratado, foi-se e não voltará, porque
frequentemente volta. A boa notícia sobre linfomas indolentes e também linfomas agressivos é
que é muito, muito nítido que os pacientes com linfoma indolente estão vivendo mais. A
sobrevida de pessoas com linfoma indolente é muito mais longa agora do que há alguns anos
atrás. Um motivo para isto é que rituximab ou Rituxan®, o anticorpo que mencionei, é
frequentemente acrescentado a diferentes drogas quimioterápicas. Rituximab é um anticorpo
que é uma imunoproteína que é injetada na veia, penetra na corrente sanguínea e liga-se às
células do linfoma. Como parte de sua ação induz uma resposta imunológica contra o linfoma
ou atinge as ligações nas células do linfoma e estas células ou morrem ou se tornam e mais
sensíveis a outros tratamentos como a quimioterapia.
Torna-se claro que as pessoas com linfoma indolente estão vivendo mais. E uma das razões
parece ser a disponibilidade Rituximab. Rituximab é ministrado na veia, geralmente uma vez
por semana durante quatro semanas, quando usado sozinho. Frequentemente é usado com
quimioterapia para um linfoma indolente, como CHOP e rituximab. CHOP já foi mencionado no
tratamento de linfomas agressivos. CHOP mais Rituximab é usado também para linfomas
indolentes. Existem outras drogas quimioterápicas usadas para linfomas indolentes. Um regime
chamado CVP, ciclofosfamida, vincristina e prednisonsa com rituximab é um exemplo. Existe
uma droga chamada fludarabina, que é também ministrada com rituximab em alguns casos.
O tratamento de linfoma indolente tem um padrão ou sequência menos rígida, menos
uniforme. Em alguns casos no início é só observação; outros começam apenas com rituximab;
outros com CVP e rituximab ou CHOP e rituximab. E isto pode funcionar durante anos e no
futuro o paciente recebe um dos outros regimes ou um novo regime quando precisar de
tratamento.
Uma nova classe de drogas, a radioimunoterapia, está disponível para pacientes com linfoma
folicular ou outros indolentes. Uma destas drogas chama-se Zevalin®; outra é Bexxar®. Estou
dando os nomes comerciais e não os genéricos, pois a tradução deve ter mais problemas com
os nomes genéricos. Estas drogas também são anticorpos monoclonais, imunoproteinas, que
se ligam ao mesmo alvo que o rimuximab. Este alvo é o CD20, uma proteína na superfície da
célula do linfoma. Mas, em contraste com o rituximab estes agentes tem uma partícula
radioativa ligada a eles, ligada ao anticorpo. Quando o anticorpo é injetado no sangue, pela
circulação chega às células do tumor e liga-se a elas, desliga ligações e a célula morre. Ao
morrer a célula ativa uma resposta do sistema imunológico contra as células do linfoma e
também leva esta partícula radioativa às células do tumor , para irradiar dentro do corpo como
uma lâmpada na área dos tumores, onde quer que eles se encontrem.
A parte boa destes anticorpos radioativos, chamados Bexxar e Zevalin, que são mais úteis em
linfomas indolentes como o linfoma folicular, é que são outro meio de matar as células do
linfoma. Assim, podem funcionar quando outros tratamentos não dão certo; podem de certa
forma funcionar melhor do que outros tratamentos. A desvantagem é que algumas pequenas
precauções devem ser tomadas com a irradiação. Outro problema é que estas drogas afetam
o sangue, portanto pacientes devem ter bons resultados do exame de sangue e baixos níveis
de linfoma na medula óssea, que é a fábrica de sangue dentro dos ossos.
Então, esta é outra classe de drogas que é usada para pacientes com linfoma indolente. Estas
são as drogas chamadas radioimunoterapia, usadas em pacientes com linfoma indolente,
sozinhas ou em alguns casos após a quimioterapia inicial, o que é chamado de consolidação
ou segundo tratamento.
São um ou dois ataques, ou seja, um tratamento inicial de quimioterapia com rituximab e a
seguir radioimunoterapia, Bexxar ou Zevalin, para tentar manter a remissão durante mais
tempo.
Outra forma de tentar manter a doença em remissão é o tratamento de manutenção: rituximab
ou Rituxan, que já mencionamos, o anticorpo frequentemente dado em combinação com
quimioterapia é também usado como tratamento de manutenção. No caso do paciente receber
quimioterapia e rituximab como tratamento inicial, a doença entra em remissão, ou seja, não se
vê nenhum sinal da doença ou sinais muito pequenos em exames de laboratório ou de
imagem; nestes casos rituximab é dado periodicamente como manutenção, para tentar manter
a doença afastada por mais tempo.
Existem vários novos estudos importantes , um chamado PRIMA, que foi apresentado há uma
semana nos Estados Unidos; foram considerados pacientes com linfoma folicular tratados com
quimioterapia mais rituximab como tratamento inicial. Foi perguntado se houve benefícios com
a terapia de manutenção, no caso uma dose a cada dois meses, durante dois anos. Esta
terapia de manutenção não é útil em outros tipos de linfoma, mas no caso de linfoma folicular
pareceu manter as pessoas em remissão durante mais tempo. Assim, muitas pessoas estão
recebendo a terapia de manutenção, rituximab, para linfoma folicular. Isto é algo que os
pacientes podem discutir com seus médicos.
Existem ainda outros estudos sobre a terapia de manutenção para linfoma indolente. E, alguns
destes estudos sugeriram que se o paciente não quer a terapia de manutenção com rituximab,
isto é, quer uma folga do tratamento e a doença volta um pouco antes, ele podem ser tratados
com rituximab quando houver necessidade e não como manutenção e isto também pode
beneficiar o paciente.
O fato é que existem várias formas de tratamento e os pacientes devem discutir com seu
médico sobre o que é certo, e também o que desejam, pois alguns pacientes querem continuar
com o tratamento de manutenção pois se sentem confortáveis com o tratamento. Outros
pacientes querem suspender o tratamento e dizem que aproveitarão ficar sem tratamento por
algum tempo e se a doença voltar voltarão ao tratamento.
Existem muitas possibilidades de tratamento. Não acredito que haja uma resposta absoluta,
mas os pacientes devem saber que existem diferentes opções.
Quero mencionar alguns outros tipos de linfoma, pois eu já disse que existem linfomas
agressivos, o linfoma difuso de grande célula B, encontrado em um terço dos pacientes e
linfomas indolentes, entre eles mais comum o linfoma folicular, também em um terço dos
pacientes. Mas existem vários outros que quero mencionar antes de passar para alguns dos
novos tratamentos.
Outro tipo de linfoma indolente é o linfoma de zona marginal; outro é o pequeno linfoma
linfocítico.
Este está relacionado a leucemia linfocítica crônica (LLC) .
E, brevemente, existem outros tipos de linfomas indolentes que são tratados de forma
semelhante ao que acabamos de falar sobre os linfomas foliculares. As exceções é que mais
comumente, especialmente, no caso de leucemia linfocítica crônica (LLC) ,envolvem o sangue
e a medula óssea e não os linfonodos. E o papel da terapia de manutenção com rituximab, que
acabei de mencionar, é menos bem definida nos tipos indolentes assim como o efeito dos
anticorpos radioativos é menos definido nestes tipos indolentes, ao contrário do linfoma
folicular. Mas, tendo dito isto, muito do tratamento é semelhante.
Mencionarei brevemente o linfoma de célula manto que é um tipo raro de linfoma, em cerca de
5% dos pacientes com linfoma. O linfoma de célula manto é raro , frequentemente encontrado
em homens idosos e tem algumas características dos linfomas indolentes e algumas dos
linfomas agressivos; é um linfoma que tende a responder bem ao tratamento , mas tende a
voltar em períodos mais curtos ,geralmente dentro de alguns anos e não dentro de cinco ou
dez anos.
A boa notícia sobre linfomas de célula manto é que existem muitos tipos de tratamento, de
quimioterapia a transplantes de célula tronco, além de novos tratamentos sendo estudados e
disponíveis para estes linfomas. E existem bons estudos demonstrando que as pessoas estão
vivendo mais tempo com o linfoma de célula manto.
Portanto, novamente, a boa notícia é que no caso de todos os linfomas que mencionamos hoje
os pacientes parecem viver mais tempo e isto é algo que pode ser atribuído aos estudos
clínicos. Voltaremos a este assunto logo mais.
Finalmente, quero mencionar um tipo de linfoma chamado linfoma de Burkitt. Este é um
linfoma muito agressivo que também é curável , mas precisa de tratamento mais intensivo em
hospital , geralmente tratamento mais forte que o regime CHOP-rimuxitab que mencionamos
anteriormente.
E existem muitos, muitos outros tipos de linfomas. Mas os que mencionamos são os mais
comuns. E se houver perguntas específicas, serão respondidas na sessão de perguntas.
Como eu já disse, muitos pacientes vivem mais tempo com diferentes tipos de linfomas nãoHodgkin. E parte disto é que temos muitos novos tratamentos surgindo para linfoma nãoHodgkin. E muitos destes tratamentos são resultados de estudos clínicos.
Vou passar alguns minutos falando sobre estes novos tratamentos que acho que os pacientes
devem conhecer.
Um destes novos tratamentos é uma droga chamada bendamustine. Bendamustine é uma
droga quimioterápica, também conhecida como Treanda®. Bendamustine foi desenvolvida na
Alemanha na década de 1960 e já é usada há algum tempo. É uma droga quimioterápica
ministrada em ambulatório, por via intravenosa, geralmente durante uma hora por dia, durante
dias seguidos, geralmente a cada três ou quatro semanas.
Bendamustine pode ser dada com outras drogas, inclusive rituximab. Bendamustine
é uma droga quimioterápica; seus principais efeitos colaterais incluem náusea e baixas
contagens no sangue. Entretanto, uma das coisas entusiasmantes sobre bendamustine é que
vários estudos demonstraram que parece ser eficiente em linfomas recidivantes, em pacientes
onde a doença é resistente a outros tratamentos como rituximab. Bendamustine foi estudada
em linfoma folicular, em outros linfomas indolentes, em linfomas de célula manto e houve até
pequenos estudos com linfomas agressivos. Esta droga parece ser útil para os pacientes,
mesmo se outros tratamentos não estão funcionando. Muitos pacientes estão começando a
receber bendamustine, particularmente para linfomas indolentes e se a doença voltou após
outros tratamentos.
Cerca de seis meses atrás foi apresentado um estudo internacional muito importante que
designou, aleatoriamente, vários pacientes com vários tipos de linfomas não-Hodgkin a
tratamento com bendamustine e rituximab ou CHOP e rituximab. Foi uma comparado o
tratamento padrão, CHOP e rituximab ao tratamento com bendamustine e rituximab. O estudo
mostrou que o tratamento com bendamustine-rituximab pareceu ser mais eficaz que o
tratamento com CHOP e rituximab; também parecia ter menos efeitos colaterais, especialmente
em relação à queda de cabelos e contagens no sangue.
Portanto, muitos pacientes com linfomas indolentes estão recebendo este tratamento ou
deveriam considerar bendamustine-rituximab como tratamento inicial. Isto está sendo estudado
e é uma opção que os pacientes deveriam discutir com seu médico, dependendo da situação
individual. Portanto, uma das novas drogas importantes é bendamustine, porque pode ser
eficaz no caso de outros tratamentos serem menos eficazes para alguns pacientes com linfoma
indolente. E também melhores, isto é, menores efeitos colaterais. Bendamustine está também
sendo combinada com outras novas drogas em diferentes estudos clínicos.
Outra droga nova que os pacientes devem conhecer é chamada bortezomib ou Velcade®.
Velcade ou bortezomib é uma droga chamada inibidora de proteasoma; esta droga interfere
com percursos dentro das células do tumor e torna estas células mais sensíveis a diferentes
tipos de tratamentos como quimioterapia. Bortezomib ou Velcade foi aprovada pela FDA nos
Estados Unidos para tratamento de pacientes com recidiva de linfoma de célula manto. Seu
principal efeito colateral é nos exames de sangue e o que chamamos neuropatia,
adormecimento e formigamento dos dedos da mão e do pé. Portanto bortezomib é outra nova
droga disponível para certos pacientes com linfoma. Está também sendo combinada com
outros tratamentos como rituximab em pacientes com linfoma folicular, ou linfoma de célula
manto e outros tipos como o linfoma difuso de célula B grande.
Finalmente, quero mencionar uma terceira droga nova que eu acho importante que os
pacientes conheçam. Chama-se lenalidomide, também conhecida como Revlimid®, uma pílula
que é prima de uma droga mais antiga chamada talidomida. Esta droga tem vários efeitos
sobre as células do linfoma, sobre o sistema imunológico e sobre os vasos associados aos
linfonodos e tumores linfáticos. Lenalidomide é uma droga que pode diminuir o tamanho de
linfomas, em torno de 30 a 40% das vezes em paciente com recidiva. É uma droga bem
tolerada, de modo geral, mas pode afetar a contagem do sangue e causar fadiga e coágulos no
sangue, portanto tem efeitos colaterais.
Mas, é uma droga muito interessante que pode ser potencialmente útil em diferentes tipos de
linfomas, ou sozinha ou em combinação com outros tratamentos. No momento existem vários
estudos clínicos em andamento com a lenalidomide.
Existem várias outras novas drogas potencialmente disponíveis em estudos clínicos. Como os
novos anticorpos como Rituxan e outras drogas que estão sendo desenvolvidas para ser
combinadas com quimioterapia ou para substituir a quimioterapia. Todas estas drogas estão
em estudos clínicos.
Estudos clínicos são estudos de drogas novas ou de novas combinações de drogas para
pacientes com linfoma. Tudo que eu disse hoje é resultado de conhecimento obtido a partir de
estudos clínicos. Pacientes participam de estudos clínicos em muitos centros; alguns destes
centros são especializados em linfoma e outros são centros de comunidades no país e em todo
o mundo onde estes estudos são realizados.
A idéia é que estes centros fornecem uma oportunidade para que pacientes obtenham
tratamentos novos que não estariam disponíveis de outra forma. Também nos fornecem
conhecimentos sobre estas drogas novas para que possamos entender como funcionam, quais
são os efeitos colaterais e quais pacientes se beneficiaram com o uso das novas drogas. Acho
que é muito importante que os pacientes falem com seu médico sobre a possibilidade de
participar em estudos clínicos.
Existem estudos clínicos disponíveis para pacientes recém diagnosticados com linfoma,
recebendo seu primeiro tratamento. Podem ser estudos que oferecem ao paciente a
possibilidade de obter um tratamento padrão em combinação com uma nova droga; podem
oferecer ao paciente a chance de tratamento com uma droga nova que pode ser eficaz e
também, menos tóxica, ou seja, menos efeitos colaterais que o tratamento padrão. Estudos
clínicos estão, também, disponíveis para pacientes com recidiva da doença, quando a doença
volta depois de um tratamento; e, também, podem oferecer aos pacientes a oportunidade de
receber novas drogas quando não há mais opções.
É importante todo o progresso que fizemos no tratamento de linfoma e o fato que os pacientes
estão vivendo por mais tempo com quase todos os tipos de linfoma e mais pacientes estão
sendo curados; tudo isto é devido ao fato de que pacientes participaram de estudos clínicos
que os beneficiaram e nos ajudaram a compreender melhor as novas drogas e desenvolver
novos tratamentos melhores para beneficiar todos os pacientes.
Pacientes talvez tenham medo de fazer perguntas sobre isto e os médicos talvez não
mencionem estes estudos. Mas pacientes devem perguntar aos médicos e também procurar
informações de fontes como a The Leukemia & Lymphoma Society e outros grupos que tem
informações muito importantes sobre estudos clínicos.
Espero ter passado uma idéia de que o linfoma é complicado, mas compreender qual é o tipo
de linfoma é de importância crucial e que há muitos tipos diferentes de tratamentos diferentes
para diferentes tipos de linfoma, que os estudos clínicos são muito, muito importantes para
ajudar pacientes com linfoma. Na verdade, temos muito progresso, os pacientes estão
reagindo melhor e mais pacientes estão sendo curados do linfoma. Há motivo para otimismo
para pacientes com linfoma não-Hodgkin, a despeito dos desafios que enfrentamos
Assim, encerro minha palestra e espero suas perguntas.
LAUREN BERGER: Muito obrigado, Dr. Leonard, por sua apresentação tão clara e completa.
Foi ótima.
Passemos agora a sessão de perguntas e respostas. Temos muitos participantes hoje, assim
peço, para beneficio de todos, que façam perguntas curta e sem muitos detalhes pessoais e o
Dr. Leonard dará uma resposta geral.
LAUREN BERGER: A primeira pergunta pelo telefone, por favor.
OPERADOR: A primeira pergunta é de Jody de Ontário.
JODY: Fui recentemente diagnosticada com linfoma folicular, descoberto acidentalmente com
ultrassom, no meu grande ligamento e ele foi removido em cirurgia. Meus médicos em Toronto
não têm experiência com esta localização. O senhor já ouviu falar de caso semelhante?
DR. JOHN LEONARD: Obrigado pela pergunta. A pergunta é de paciente que foi
diagnosticada com um linfoma do tipo folicular, um linfoma indolente, encontrado no grande
ligamento, que é uma área na pelve. Linfomas podem aparecer e ser diagnosticados em
qualquer local. A maioria dos linfomas se apresenta em linfonodos, as glândulas que os
pacientes às vezes sentem no pescoço, nas axilas e na virilha. Mas linfomas podem aparecer e
ser diagnosticados em qualquer dos linfonodos do corpo, às vezes no tórax, às vezes no
abdômen ou na pelve; neste caso foram vistos em uma estrutura próxima do ovário, uma área
onde os linfonodos estão, às vezes, aumentados.
É raro, assim como outros tipos de linfomas que podem aparecer em qualquer órgão do corpo,
fígado, rim, pulmão ou mama. O importante é que é um linfoma e que o tratamento para a
situação específica pode ser individualizado tendo como base sua localização. De um modo
geral, mais importante que a localização do linfoma é seu tipo; portanto, um linfoma folicular
deve ser tratado com tal, independente de sua localização. Tendo dito isto, é melhor ver um
especialista ou falar com alguém que veja mais pacientes com linfoma, pois esta área perto do
ovário é um pouco fora do comum.
LAUREN BERGER: Obrigado pela pergunta Judy. Agora responderemos uma pergunta que
veio pela internet. Dolores pergunta: “Quando um paciente de linfoma entra em remissão, onde
e quando deve ser monitorado para recidiva da doença?”
DR. JOHN LEONARD: Esta é uma excelente pergunta sobre o seguimento, monitoração de um
paciente com linfoma quando em remissão. Isto é complicado. Na verdade, diferentes médicos
controlam diferentes pacientes de linfoma de formas diferentes depois do fim da terapia. De um
modo geral, depois do fim da terapia pode-se fazer tomografias, Petscans ou nenhum exame
de imagem e avaliar o paciente periodicamente, a cada três , quatro ou seis meses, com
exame de sangue, consulta com exame físico e histórico. Esta é uma área de controvérsias. Eu
diria que independentemente do tipo de linfoma vale a pena lembrar algumas coisas.
Número um, e gastarei mais tempo nisto, pois acho que é muito importante e estou feliz com a
pergunta. Independentemente do tipo de linfoma , quando os pacientes completaram o
tratamento e estão em remissão, se a doença volta não é difícil de constatar, ou seja, 90% dos
pacientes quando tem uma recidiva podem ser diagnosticados pelo histórico, por um sintoma,
pelo exame físico ou exame de sangue. Portanto a idéia de que tudo está normal e um exame
de imagem mostre algo de importante é um fato muito raro. Noventa por cento das coisas que
aparecem são evidentes ou constatadas por algo que não o exame de imagem.
Este é um argumento contra exames de imagem, pois na maioria das vezes alguma outra coisa
vai aparecer para diagnóstico de recidiva do linfoma. Muitos argumentam que não pedem
exames de imagem quando o paciente completou o tratamento; apenas solicitam no caso de
sintomas ou problemas que precisem de averiguação.
Esta é uma abordagem. Mas, na realidade, pacientes gostam de fazer exames de imagem,
pois fazendo este exame a cada quatro, seis meses, uma vez por ano, sentem-se mais
seguros. Outros pacientes ficam ansiosos com estes exames e preferem evitá-los. E, mais um
motivo para evitar exames de imagem é a irradiação que é parte destes exames.
Outra regra geral é que se for voltar, especialmente um linfoma agressivo, voltará logo.
Portanto, seis meses a um ano após o término do tratamento seria um bom momento para
exames de imagem. Cinco ou dez anos após o tratamento estes exames têm menos valor.
Tendo dito isto, tentamos fazer menos exames de imagem, pois achamos que se o paciente
sente-se bem e tudo é normal, este exame não acrescenta muito. Mas, muitos médicos e
pacientes farão estes exames periodicamente, a cada quatro meses durante um ano ou dois ou
talvez a cada seis meses por um ano ou dois após o término do tratamento.
Esta é uma área controversa. Os médicos discutem isto e há poucos estudos que nos digam
exatamente o que fazer. O básico é que exames de imagem não são tão importantes quanto
acreditamos que sejam.
E uma boa regra geral é fazer este exame quando há razão para tal, não porque é hora do
exame ou porque é padrão.
Espero ter respondido a pergunta, mas enfatizo que é muito complicado e não há uma única
resposta. Na verdade, estou tentando aprender a pedir menos exames de imagem porque
temos uma tendência a fazer mais do que necessário. A tendência dos médicos é pedir mais
exames do que o necessário em todos os casos.
LAUREN BERGER: Muito obrigado, Dr. Leonard, e obrigado pela pergunta Delores. A próxima
pergunta é do público brasileiro e Maria pergunta: “Fui diagnosticada com linfoma folicular e os
médicos no meu hospital decidiram não começar o tratamento no momento. Sinto-me com as
mãos amarradas, esperando a morte e que estou esperando a doença piorar para começar o
tratamento. É este o melhor procedimento? Existem tratamentos novos para pacientes recém
diagnosticados? E quais são minha chances? Não tenho nenhum sintoma e os exames de
sangue e imagem estão normais. Obrigada.”
DR. JOHN LEONARD: Obrigado pela pergunta sobre um sentimento importante que muitos
pacientes com linfoma folicular têm. Quando são diagnosticados e o médico diz que não
precisam de tratamento parece muito estranho. A idéia de ser diagnosticado com um tumor e
apenas observar e não tratar parece estranha e difícil de entender para muitas pessoas.
Entretanto, para muitos pacientes com linfoma folicular é razoável observar e adiar o
tratamento.
O motivo é que acredito que existam três motivos para tratar uma doença: a primeira é para o
paciente se sentir melhor e com você disse, se você está se sentindo bem não vai se sentir
melhor com o tratamento. A segunda seria para tentar eliminar a doença e, na realidade, na
maioria dos casos de linfoma indolente é difícil se livrar da doença, mesmo com o máximo de
tratamento. E a terceira seria para prolongar a vida; existem vários estudos sobre linfoma
folicular que mostram que se o paciente se sente bem e a doença não causa problemas, se a
meta é uma vida longa, feliz e saudável, correr para tratar ou esperar para tratar quando
houver problemas , quando o tumor crescer, não faz diferença na duração da vida. Ou seja, a
chance de viver até 90 ou 100 anos é mesma, quer você trate da doença imediatamente ou no
futuro. Portanto, ainda que existam muitos tratamentos para linfoma folicular, se as pessoas
sentem-se bem e a doença não causa problemas pode-se esperar e tratar mais tarde.
Muitos pacientes demoram a se acostumar com esta idéia. Mas, uma das vantagens de
esperar para tratar a doença é que ficamos mais inteligentes. Os médicos e os pacientes ficam
mais inteligentes e posso lhe dizer que sei mais hoje sobre tratamento de linfoma folicular do
que sabia no ano passado e saberei mais no ano que vem. Então digo aos meus pacientes que
existem vantagens em esperar, pois se puder escolher o melhor tratamento daqui a dois anos,
provavelmente será melhor do que o melhor tratamento de hoje. Portanto, “observar e esperar”
é uma escolha bastante razoável para pacientes com linfoma indolente. É algo que eu
consideraria se for opinião de seu médico.
LAUREN BERGER: Obrigado Dr. Leonard, e obrigado Maria, por esta pergunta que reflete as
preocupações de tantos pacientes. A próxima pergunta será por telefone.
OPERADOR: A próxima pergunta é de Steven de Nova Jersey.
STEVEN: Fale, por favor, sobre as novas drogas disponíveis para recidiva de linfoma de célula
T, especificamente o linfoma de célula T angioimunoblástico, depois de dois anos em remissão.
DR. JOHN LEONARD: Obrigado por sua pergunta sobre novas drogas disponíveis para
linfomas de célula T. Estes são tipos menos comuns de linfoma; cerca de 10% dos pacientes
tem linfoma de célula T e são divididos em dois principais grupos: um dos grupos mais comuns
de linfoma de célula T é chamado linfoma cutâneo, basicamente tumores da pele. Tendem a
serem linfomas crônicos, quase como os indolentes.
E, como o nome já diz, tem a pele como sítio principal e temos vários tratamentos para este
tipo de linfoma. A outra grande categoria de linfomas de célula T são os linfomas periféricos de
célula T; são linfomas mais agressivos freqüentemente tratados com quimioterapia.
O linfoma angioimunoblástico que foi mencionado é outro tipo de linfoma de célula T, bastante
raro, mas também importante. E existem numerosas drogas novas disponíveis para os linfomas
de célula T.
Uma destas drogas é pralatrexate. É uma droga quimioterápica dada por via intravenosa a
cada semana. É uma droga quimioterápica que pode melhorar a doença em cerca de um terço
dos pacientes. Seus principais efeitos colaterais são sobre as contagens do sangue e, também,
problemas gastrointestinais e feridas na boca. Mas é um bom novo tratamento para certos
pacientes com linfoma de célula T que foi recentemente aprovado pela FDA nos Estados
Unidos.
Outra droga nova recentemente aprovada nos Estados Unidos é a romidepsina , também dada
por via intravenosa , essencialmente uma vez por semana. Esta droga pode melhorar a
doença, tanto em casos de linfoma cutâneo de célula T como em linfoma periférico de célula T.
Em estudos com estas drogas houve algum benefício para pacientes com linfoma
angioimunoblástico.
Portanto, linfomas de célula T são menos comuns e afetam um número menor de pacientes,
mas mesmo assim é encorajador para estes pacientes que haja novas drogas e novos
tratamentos e muito progresso sendo feito e muitos médicos trabalhando com estas doenças,
além de muitas oportunidades para receber as drogas novas em estudos clínicos.
LAUREN BERGER: Obrigado por sua pergunta Steven. A próxima pergunta vem pela internet
e Judy pergunta, “Quais indicadores existem para decidir se uma pessoa com linfoma indolente
precisa de uma nova biópsia para verificar se o tipo de linfoma mudou desde o diagnóstico
inicial?”
DR. JOHN LEONARD: Esta é uma excelente pergunta e relaciona-se a quais indicadores
sugerem que um paciente com linfoma folicular precisa de nova biópsia para ver se o linfoma
transformou-se em um tipo mais agressivo. Com o passar do tempo, alguns pacientes com
linfoma indolente, a minoria na verdade, podem ter a mudança do linfoma para um mais
agressivo; isto chama-se transformação. É importante saber quando isto acontece, pois
determina mudança no prognóstico e tratamento.
A melhor forma de descobrir esta mudança é por meio de uma biópsia, que mostraria um tipo
de linfoma diferente do visto anteriormente.
Pacientes e médicos devem considerar nova biópsia em alguém com linfoma molecular quando
há sinais de mudança; estes sinais incluem uma mudança rápida no tamanho de um linfonodo,
especialmente se houver crescimento dramático de um sem mudança de tamanho de outros;
pergunta-se por que uma área apresentou esta mudança diferente. Outra possibilidade é o
aumento do nível de LDH, lactato desidrogenase no exame de sangue, que ocorre em certos
tipos de linfoma agressivo ainda que possa ocorrer por outros motivos. Vale à pena considerar
uma biópsia quando se passaram vários anos desde a anterior. Ou, ainda, se a doença parecer
particularmente resistente ao tratamento, uma biópsia pode ser feita para eliminar a
possibilidade de transformação.
E, finalmente, um PETscan pode ser útil na busca por transformação; este exame mais uma
tomografia mostram o tamanho dos linfonodos e incluem uma injeção de glicose radioativa
captada pelas células do linfonodo em um paciente com linfoma. E se os linfonodos aparecem
brilhantes, significando que captaram grande quantidade de glicose, significa que a
transformação pode ter ocorrido. E, se os linfonodos não captarem muita glicose significaria
que a transformação não ocorreu.
Portanto, é uma combinação de exames de laboratório, de imagem e, mais importante, o
exame físico e a história do paciente que levariam a recomendação de uma biópsia para
procurar transformação em um paciente com linfoma folicular.
LAUREN BERGER: Obrigado. A próxima pergunta é de nosso público no Brasil. Luciana
pergunta, “Depois de tratamento bem sucedido, se o paciente se sente bem, ele/ela pode
retomar suas atividades físicas normais, como jogar futebol?”
DR. JOHN LEONARD: A pergunta é se o paciente pode retomar suas atividades normais se
depois do tratamento sente-se bem. É uma ótima pergunta, em primeiro lugar porque encoraja
os pacientes, pois após o tratamento muitas pessoas voltam ao seu normal, sentem-se normais
e querem fazer suas atividades normais. E para aqueles que estão em tratamento e não se
sentem bem, a idéia é que isto é temporário e logo estarão se sentindo melhor.
Acho que a pergunta também reflete a idéia que é bom ser ativo, é bom tentar levar uma vida
normal ou tão normal quanto possível com linfoma e as pessoas ativas reagem melhor.
Portanto, encorajo os pacientes, quer estejam em observação sem tratamento do linfoma
indolente ou no meio do tratamento e se sintam suficientemente bem para manter atividades ou
se completaram o tratamento que sejam saudáveis, pratiquem exercícios. Todas estas coisas
são boas.
Espera-se que durante ou depois do tratamento o paciente não se sinta com tanta energia para
fazer tudo o que deseja, mas é bom tentar ser ativo e se a pessoa se sentir normal e quiser
retomar suas atividades normais, é muito bom e algo que eu encorajo.
LAUREN BERGER: Obrigado. A próxima pergunta por telefone.
OPERADOR: A pergunta é de Velma de Nova York.
VELMA: Ola, Doutor. Eu não tinha nenhum sintoma e me sentia muito bem. Uma noite tive
uma dor terrível e me levaram para o atendimento de emergência. Meu intestino delgado
estava perfurado e descobriram que eu tinha linfoma não-Hodgkin; o diagnóstico foi linfoma
marginal de célula B de baixo grau. Fui tratada com Rituxan, uma vez por semana durante
quatro semanas. Agora me marcaram uma colonoscopia e um PET scan. Pode me dizer algo
sobre meu diagnóstico?
DR. JOHN LEONARD: A pergunta é sobre um linfoma indolente, em especial um linfoma
indolente de zona marginal e alguma informação sobre o diagnóstico.
Linfoma de zona marginal é um tipo de linfoma indolente semelhante ao linfoma folicular e
frequentemente tratado da mesma forma; este linfoma tem algumas características especiais –
em alguns pacientes encontra-se no baço que é um linfonodo especial no abdômen superior;
pode estar o sangue e na medula óssea ou nos linfonodos, como os outros tipos de linfoma. E,
em alguns casos, pode estar fora dos linfonodos, ou seja, linfoma extranodal. Os linfomas de
zona marginal às vezes estão na pele, nas áreas em torno dos olhos, na bexiga, na mama ou
no trato gastrointestinal.
Este é o caso, uma paciente com linfoma no trato gastrointestinal que causou um bloqueio; isto
é raro, mas pode acontecer, especialmente no caso de linfoma de zona marginal. Às vezes,
quando estes linfomas estão no intestino, são observados sem tratamento; mas, se causam
sintomas podem ser tratados com cirurgia como neste caso.
Senão podem ser tratados com a mesma medicação que usamos para linfoma folicular,
incluindo quimioterapia e rituximab. De um modo geral, os linfomas de zona marginal são
linfomas indolentes como os foliculares. A principal característica que os diferencia é que
comumente ocorrem fora dos linfonodos, como neste caso no trato gastrointestinal.
LAUREN BERGER: Obrigado, Velma. A próxima pergunta vem pela internet e Louise
pergunta, “Por favor, fale sobre a implicações do grau para prognóstico e tratamento. O meu é
90% grau III-A folicular e 10% difuso de grande célula B.”
DR. JOHN LEONARD: Esta pergunta é sobre classificação do linfoma de acordo com o grau.
Esta é uma diferenciação muito importante para o estadiamento do linfoma. Para que
entendam melhor, o estadiamento se relaciona a onde está o linfoma, em quais áreas do
corpo, em quantos locais do corpo. A graduação de linfomas se aplica a linfomas foliculares;
historicamente são três graus: I, II e III.
Os graus são também chamados grau I folicular de célula pequena, grau II folicular misto, de
célula grande e pequena e grau III folicular de célula grande; quanto maior o número na
classificação mais células grandes estão presentes. De um modo geral, os linfomas foliculares
são indolentes, entretanto linfomas foliculares de grau III, com mais células grandes, podem às
vezes ser tratados como o linfoma difuso de célula grande mais agressivo. Esta é uma área
cinzenta, muito complicada, pois existem também foliculares de grau III-A e III-B. Ainda
estamos aprendendo a tratar estas categorias e ainda que os sistemas de classificação tentem
colocar os linfomas em uma categoria ou outra , a verdade é que não são tão diferentes , não é
preto e branco e sim, cinza.
Os patologistas também podem discordar; um patologista pode considerar que o linfoma seja
de um grau e outro, de outro. De um modo geral, quanto mais células grandes mais se trata o
linfoma folicular como um linfoma agressivo. Mas isto é muito complicado, muito discutível e é
difícil dar uma resposta se o folicular grau III-A ou B deve ser tratado como indolente ou
agressivo. Geralmente, III-A é tratado como indolente e o III-B, com mais células grandes e um
padrão diferente de células é mais agressivo.
Mas, novamente, é um ponto muito complicado, debatível e muito difícil de generalizar para um
público maior.
LAUREN BERGER: Agradeço a explicação. A próxima pergunta vem do Brasil e Rosemary
pergunta : “Minha mãe foi tratada com MabThera® durante um ano e respondeu bem ao
tratamento; entretanto ela agora tem coceira na pele com erupções que diminuem quando ela
usa anti-alérgicos e cremes para pele . Existe outra forma de tratar a pele ou isto é apenas
alergia?”
DR. JOHN LEONARD: Esta pergunta é sobre erupções na pele após tratamento com
MabThera, o nome comercial de rituximab. Rituximab é um anticorpo contra CD20, um
marcador de células B e a maioria dos linfomas são de célula B. O nome comercial nos
Estados Unidos é Rituxan e em outras partes do mundo, inclusive no Brasil, é MabThera.
Portanto sabemos que estamos falando sobre a mesma droga, rituximab. Rituximab é usada
para muitos tipos de linfomas e os efeitos colaterais ocorrem quando o paciente recebe a
droga. Pode causar febre, calafrios, uma reação que ocorre quando a droga está sendo
injetada e não mais tarde quando o paciente está em casa.
Existem alguns efeitos colaterais menos comuns que podem acontecer com rituximab; em
geral é um tratamento muito bem tolerado e não afeta a contagem do sangue. Está associado
a algumas infecções, mas é raro. Foi associado a erupções na pele, mas estas não são graves,
não ameaçam a vida; são geralmente leves e não causam grandes problemas para o paciente.
Uma verdadeira alergia ao rituximab é bem rara. Existem outras causas para erupções
cutâneas em pacientes com linfoma em tratamento; pode ser o tratamento, pode ser o linfoma
ou algo não relacionado ao linfoma. É importante que as pessoas saibam que erupções
cutâneas podem acontecer com rituximab ou MabThera ou Rituxan, todos a mesma droga. As
pessoas devem mencionar as erupções para seu médico, pois pode ser importante que ele
saiba do fato. É difícil saber se esta erupção neste cliente tem relação com MabThera, poderia
ter. Dependendo da causa poderia haver tratamentos mais adequados e a decisão de
continuar ou não com a terapia com rituximab não é clara para mim e deveria ser discutida com
o médico.
LAUREN BERGER: Agradeço a pergunta, Rosemary. A próxima será por telefone.
OPERADOR: Esta pergunta é de Clair do Tennessee.
CLAIR: Dr. Leonard, o senhor nem imagina como é importante para mim o que disse. Sei que
é uma conferência para recém diagnosticados e eu não sou recém diagnosticada. Vou tentar
contar minha história rapidamente. Em 1997e 98 eu estava indo a médicos constantemente,
dizendo que sofria de fadiga e muitos outros problemas de saúde, incluindo aumento de peso e
uma aparência de grávida. E eu tenho um histórico de câncer – minha mãe faleceu com 43
anos de câncer feminino, minha irmã com 30 anos de câncer de mama e feminino e também
tenho uma história de leucemia na família. Em 1998, depois de ir a vários médicos e explicar
todas as coisas que aconteciam comigo, que o meu braço doía demais, fizeram um exame de
sangue e descobriram que eu tinha um linfoma não-Hodgkin de célula B indolente que foi
inicialmente diagnosticado como folicular.
Em fevereiro de 1999 fui submetida a uma esplenectomia, devido ao aumento de tamanho do
baço cheio de linfomas que ocupava três quartos de meu estômago e me dava dor e
aparência de grávida. Depois da cirurgia entrei em remissão durante seis anos.
Em 2006 o linfoma voltou com tudo e o meu médico, uma pessoa maravilhosa, diagnosticou
com um PETscan que o linfoma estava em todo o meu corpo. Da metade de 2006 até 2008,
durante um ano e meio, fui tratada com Rituxan. Fiquei em remissão por um ano e meio e
voltou novamente. Nesta ocasião fui diagnosticada com linfoma de zona marginal e anemia
hemolítica. Assim, em 2008 o médico me deu um curso complete de CHOP-R e terminei na
cama por um ano e meio, perdi 25 quilos , não conseguia comer nada e quase perdi a vida
várias vezes. Como o senhor vê o tratamento não funcionou.
LAUREN BERGER: Clair, qual é sua pergunta, por favor?
CLAIR: Já chego, estou quase lá, okay?
LAUREN BERGER: Obrigado.
CLAIR: Desculpe. Depois daquilo agora passei para Bexxar. E Bexxar é uma maravilha
comparado com tudo que passei. Graças a Deus parece estar funcionando. Estou na oitava
semana de tratamento e fizeram exame de sangue. E não recebi nenhuma transfusão.
Tenho também a doença autoimune de Sjogrens. E minha pergunta é: O senhor mencionou a
conexão entre LLS e LLC que tem a ver com o envolvimento da medula óssea desde o início;
Quero saber um pouco mais sobre LLS e LLC e este envolvimento da medula óssea. Espero
que este Bexxar funcione e talvez o senhor possa fazer uma previsão.
DR. JOHN LEONARD: Obrigado por contar sua história, acho que tem pontos úteis para
nossos ouvintes. Um é que linfomas são complicados e todos são diferentes. Em algumas
pessoas o curso é claro e em outras, bem complicado; os linfomas podem mudar com o tempo
quando parece claro o que está acontecendo. Em outros momentos é mais complicado. No
seu caso, parece que houve períodos em que respondeu bem a certos tratamentos como
rituximab e depois respondeu pior e você é um bom exemplo de alguém que se beneficiou de
tratamentos que não tínhamos a dez anos , em especial, Bexxar,o anticorpo radioativo.
Acho que é importante lembrar que linfomas podem se apresentar de diferentes maneiras. Às
vezes o baço, um linfonodo especial no abdômen, pode estar bem aumentado; às vezes é o
sangue, muitas vezes os linfonodos. Descobrir o que está acontecendo pode ser bem
complicado. Tendo dito isto, existem muitos novos tratamentos para diferentes tipos de
linfomas indolentes.
A sua situação parece não ter sido clara em determinados momentos; certamente a droga que
mencionei, bendamustine, outra droga, bortezomib e ainda lenalidomide são drogas novas que
podem ser usadas em nossos pacientes, tanto em estudos clínicos como fora deles. Mesmo se
outras coisas parecem não funcionar bem, estas parecem ser potencialmente opções uteis.
Portanto há motivos de esperança. Acho que pessoas, especialmente pessoas que já
receberam vários tratamentos devem pensar sobre estudos clínicos, tirar vantagem de algumas
das novas possibilidades.
LAUREN BERGER: Obrigado por sua pergunta Clair. A próxima pergunta vem pela internet e é
de Sinja ,que pergunta os prós e os contras da terapia de manutenção com terapia de
anticorpos para linfoma indolente e se há chance de se tornar resistente a rituximab se a
terapia de manutenção for continuada. E, também, se há diferenças se houver diagnóstico de
outros tipos de linfomas indolentes.
DR. JOHN LEONARD: Esta pergunta é sobre a manutenção com rituximab para pacientes
com linfoma indolente. Sabemos que pacientes com linfoma indolente tratados com
quimioterapia ou rituximab ou uma combinação de quimioterapia e rituximab entram em
remissão, ou seja, a doença é reduzida e eles podem continuar em remissão por mais tempo
se receberem manutenção com rituximab.
Os estudos disponíveis até agora sugerem que manutenção com rituximab, uma dose a cada
dois meses, uma dose a cada três meses ou quatro doses a cada seis meses por um período
de até dois anos podem beneficiar os pacientes, mantendo-os em remissão por mais tempo. A
parte boa é que a maioria das pessoas deseja remissão por mais tempo; de outro lado, se a
pessoa não usa manutenção com rituximab ela pode se beneficiar com o uso da droga no
futuro quando necessário. Existem alguns inconvenientes com a manutenção com rituximab.
Mas, alguns pacientes gostam de receber o tratamento e gostam de ir ao médico, pois isto lhes
dá segurança. Existe um custo da manutenção com rituximab e se a pessoa for tratada no
futuro também há um custo. Há um risco levemente maior de pequenas infecções com
manutenção com rituximab; não são infecções que ameaçam a vida, são pequenas infecções.
Assim, muitas pessoas estão mudando ou iniciando o uso de manutenção com rituximab para
linfoma folicular em pacientes após a quimioterapia, depois de rituximab ou da combinação.
Isto quando o paciente está respondendo, a doença diminuiu de tamanho, a fim de continuar
assim por um período mais longo. Acredito que não há uma resposta absoluta pata todos, mas
acho que as pessoas deveriam considerar isto e conversar com seu médico.
LAUREN BERGER: Obrigado pela pergunta, Sinja.
Quero mencionar que algumas pessoas enviaram notas por email perguntando como um
paciente pode encontrar um estudo clínico. A Leukemia & Lymphoma Society oferece
TrialCheck®, uma ferramenta de busca de estudos clínicos que pode ser acessada por
telefone, no centro de Informações da Leukemia & Lymphoma Society - 1-800-955-4572, ou
na internet no site www.lls.org/clinicaltrials.
Agradeço a todos pelas perguntas. Nosso programa terminou. Ajudem a agradecer ao Dr.
Leonard. Agradecemos pelo seu tempo. Esperamos que muitas de suas perguntas tenham
sido respondidas e que a informação ajude vocês e suas famílias nos seus próximos passos.
Uma vez mais, o nosso Centro de Informações está aberto para responder outras perguntas.
Em nome da The Leukemia & Lymphoma Society e Abrale, Merula, Dr. Leonard e eu
agradecemos a sua participação em nosso programa.
Até-logo e fiquem bem.
OPERADOR: Este programa terminou. Podem desligar.
FIM