Escolas Públicas de Boston Colaboração Individual Plano de Saúde

Portuguese/MDS
Escolas Públicas de Boston Colaboração Individual Plano de Saúde
Para os estudantes com necessidades especiais de saúde
Para ser preenchido pela Família e o Médico
Ano___________
Nome do estudante:
Estudante /problema de saúde
Escola:
(descrever brevemente / lista; pode
acompanhar todas as informações
relevantes)
# do estudante:
Data de Nasc.:
PCP (Médico):
O objetivo deste formulário é fornecer informações preliminares para
a escola sobre as necessidades médicas de um estudante. É um prérequisito para todas as acomodações.
Se um estudante tem uma deficiência física ou mental que limita
substancialmente uma ou mais atividades principais da vida, ele/ela
pode ter necessidade de acomodações.
Para a comunicação ocorrer frequentemente, tanto dos pais /
responsável e o médico (PCP) deve assinar a liberação médica/
informações sobre autorização educacional está no verso do formulário,
de acordo com as normas federais relativas à partilha de informações
sobre saúde e educação.
A enfermeira da escola pode precisar compartilhar informações com a
equipe de apoio, serviços de alimentação, o professor(a) em sala de
aula ou outro funcionário, dependendo das necessidades do estudante.
A família deve trabalhar com o enfermeiro(a) para determinar o que
precisa ser compartilhado e com quem. Formas adicionais e pedidos de
PCP pode ser necessária, dependendo das necessidades do estudante.
O enfermeira(o) da escola irá facilitar isso e vai explicar como as
informações são mantidas em sigilo.
O comprometimento do aluno
interferi com um ou mais
importantes atividades de saúde?
Sim
Não
Medicamentos
 Medicamentos na escola
(A legislação estadual, pais / responsáveis e médico autorizão o enfermeiro(a) da escola a administrar os medicamentos)
 Outros medicamentos dados em casa:
Procedimentos: (i.e. alimentação por sonda, cateterismo, monitoramento de glicose)
Atividade
Restrições: (marque todos que se aplicam)
 Sem restrições
 Sem contato com esportes
 Nenhum outro esforço do que andar
 Nenhuma exposição ao ar frio (como na hora do recreio, ponto de


ônibus, educação física)
Não escadas
Outro
Alergias
Portuguese/MDS
Escolas Públicas de Boston Colaboração Individual Plano de Saúde
Para os estudantes com necessidades especiais de saúde
Ano___________
Para ser preenchido pela Família e o Médico
Transporte Médico
 Porta a porta (criança não tem tolerância ao exercício)
 Esquina a esquina (limitação ao exercício)
 Veículo Especial (cadeira de rodas)
duração: _______________
duração: _______________
Transporte médico é fornecido apenas por razões médicas. Crianças com doenças que estão no controle, ou seja, a asma, não se
qualificam para transporte médico. As questões de segurança (ou seja, intimidações, local de parada de ônibus, distância, doença
dos pais/responsável de educação) exige outras soluções. Por favor, fale com o enfermeiro(a) da escola.
Dieta Prescrita
Marque tudo o que se aplicam.
 USDA regulamentos 7CFR Parte 15B exigi substituições

ou modificações nas refeições dos programas escolares
para crianças cuja deficiência limita a sua dieta e é
apoiado por uma declaração assinada por um médico
licenciado. As escolas não são obrigadas a modificar
ou substituir, se não houver uma deficiência.
 BPS vai fazer um esforço para acomodar um aluno com
uma necessidade dietética especial não-incapacitante,
que é apoiado por uma declaração assinada por uma
autoridade médica reconhecida (médico, assistente do
médico ou enfermeira).
 BPS pode optar por fazer uma substituição de leite
disponível para os alunos com uma necessidade
dietética especial não-incapacitante, como intolerância
ao leite ou crenças culturais ou religiosas. Se a autoridade
de alimentação escolar faz com que essas substituições
disponíveis, o substituto do leite deve atender aos padrões
nutricionais identificados nos regulamentos.

Tem risco de vida alergia a:

Tem uma intolerância incapacitante para:

Tem uma NÃO intolerância para:


o
Pedido de substituição de alimentos, NÃO
incapacitante, motivo:
Outras Adaptações:
 Plano de Tutoria: (antecipado total ausência de > 2 semanas/ano para doenças crônicas, como anemia
falciforme, fibrose cística, etc; PCP deve preencher o formulário DOE:
http://www.doe.mass.edu/sped/28mr/28r3.pdf
 Acomodações de Acesso: (i.e., banheiro, elevador, etc.; anexar informações adicionais, conforme
necessário)
Autorização dos Pais:
Eu autorizo o enfermeiro(a) da escola do meu filho(a) a discutir
sobre a saúde do meu filho(a) com o médico do meu filho(a),
quando necessário ao longo do ano escolar. Eu entendo que isso é
com o propósito de gerar um plano de saúde para o meu filho(a).
Estou ciente de que posso retirar essa autorização a qualquer
momento e que esta autorização deve ser renovada anualmente. Eu
entendo que as informações podem ser compartilhadas em privado
com a equipe da escola.
Assinatura:
Data:
Autorizacão do PCP
Eu atesto que as informações
prestadas são verdadeiras e que eu
revi o plano com os pais /
responsável/estudante.
Nome:
Assinatura:
Data:
o