pânico e ansiedade - Portal Médico GSK

PÂNICO E ANSIEDADE
A importância das comorbidades
em pacientes depressivos
Dr. Antonio Egidio Nardi
CRM-RJ 52-43048-6
Dr. Marcelo Feijó de Mello
CRM-SP 50766
BR/PXT/0002/15 (1474704) – Abril/2015
PÂNICO E ANSIEDADE
Introdução
Dr. Antonio Egidio Nardi
CRM-RJ 52-43048-6
• Professor Titular da Faculdade de Medicina.
Instituto de Psiquiatria - Universidade Federal do Rio de Janeiro.
• Membro da Academia Nacional de Medicina.
Dr. Marcelo Feijó de Mello
CRM-SP 50766
• Professor Adjunto de Psiquiatria da Escola Paulista de
Medicina (UNIFESP).
• Coordenador do Programa de Atendimento e
Pesquisa em Violência da UNIFESP e da Comissão de
Estudos e Trabalho em Violência e Estresse da ABP.
• Pós-doutorado em Neuroeciências pela Brown University.
• Doutor em Psiquiatria pela UNIFESP e pelo Hospital
do Servidor Público Estadual.
2
Existe uma elevada prevalência de
depressão associada à ansiedade, que
levam esses pacientes a terem um
aumento de incapacidade funcional,
aumento da perturbação social, trabalho e
vida familiar e eles ainda, frequentemente,
apresentam mais sintomas1.
Uma Pesquisa Nacional de Comorbidades
feita em mais de 8000 famílias aleatórias
nos Estados Unidos, indica que, em
pacientes com depressão, a probabilidade
de ter um diagnóstico de transtorno de
pânico ou ter ataques de pânico foi de
11,2% e 21,6%, respectivamente. Além disso,
pacientes com diagnóstico de transtorno
de pânico (55,6%) ou ataques de pânico
(50,9%) tinham mais probabilidade de
preencherem os critérios para a depressão1.
Sabendo da importância em se avaliar
a existência dessa comorbidade em
pacientes depressivos, confira o debate de
dois grandes nomes no tratamento de transtornos depressivos e ansiosos, Dr. Antonio Egidio Nardi e Dr. Marcelo Feijó de Mello, a respeito
desses temas, suas percepções e práticas clínicas.
A IMPORTÂNCIA DAS COMORBIDADES EM PACIENTES DEPRESSIVOS
ff Dr. Antonio Nardi: O transtorno de pânico é
muito lembrado pelos médicos em relação ao ataque de pânico e à agorafobia, e esquecido em relação as outras complicações, como comorbidades,
síndromes associadas ou mesmo as complicações
específicas do transtorno de pânico. Por exemplo,
a hipocondria ou a ideação suicida – uma complicação um pouco mais rara, mas muito grave, não
acompanhada de síndrome depressiva. E isso faz
com que os médicos, muitas vezes, esqueçam de
avaliar isso junto aos pacientes, aumentando o risco de cometer suicídio.
depressivos e a ideação suicida é muito importante na nossa prática. No Instituto de Psiquiatria
da UFRJ, acompanhamos um número grande de
pacientes com pânico, tendo alguns casos de pacientes que tentaram o suicídio sem ter uma síndrome depressiva clara, mas com essa sensação de
desmoralização e de baixa autoestima.
ff Dr. Marcelo Feijó: O conceito de desmoralização e a sua relação com o suicídio é oportuno, pois
se pensa que ele está sempre relacionado somente
à depressão. Quando, por exemplo, um paciente
com esquizofrenia tenta se maff Dr. Marcelo Feijó: É uma
tar ou mesmo comete suicídio,
“Ao mesmo tempo existe uma
comorbidade muito grande
questão bem significativa. Infesempre se justifica o mesmo
da depressão com o pânico e
lizmente esses pacientes podem
com o diagnóstico de depressão
vice-versa,
e
é
difícil
fazer
essa
cometer o suicídio. Existe uma
comórbida, o que nem sempre é
distinção,
assim
como
fazer
o
maneira equivocada de algumas
o caso, pois pode ser uma desdiagnóstico
retrospectivo
para
ver
pessoas e até profissionais de
moralização2. Essa questão da
saúde, de verem o pânico como qual quadro começou primeiro.” desmoralização do paciente faz
Dr. Marcelo Feijó
um quadro leve e que se pode
parte do quadro de pânico. Não
fazer um tratamento não tão innecessariamente o indivíduo tem
cisivo. Existem casos muito graves com sintomas
um quadro depressivo para ter o pensamento suifóbicos que levam a grandes repercussões na vida
cida ou até cometer a tentativa de suicídio. Isso
do paciente.
faz parte do sintoma do pânico, que limita a vida
do indivíduo e faz com que ele acabe cometendo
ff Dr. Antonio Nardi: Exatamente. Quanto mais
o suicídio.
grave o quadro de pânico mais grave são as fobias,
Ao mesmo tempo existe uma comorbidade
seja agorafobia ou hipocondria, e maior a síndromuito grande da depressão com o pânico e viceme de desmoralização, muito citada por Donald
versa, e é difícil fazer essa distinção, assim como
Klein, pois a baixa autoestima e a sensação de infazer o diagnóstico retrospectivo para ver qual
capacidade frente as situações do cotidiano fazem
quadro começou primeiro. De fato sabemos que
com que o paciente comece a se desvalorizar e a
estes casos são muito graves. Como você trata
ter uma chance maior de um quadro depressivo,
esses pacientes que muitas vezes vão precisar da
2
acompanhado muitas vezes de ideação suicida .
medicação de forma contínua? Por quanto temEntão o paciente fóbico e, em particular, no caso
po você mantém esses pacientes em medicação?
do paciente com transtorno de pânico, a avaliaComo é a sua prática e como estão as pesquisas e
ção em relação à síndrome depressiva, sintomas
resultados que existem?
3
PÂNICO E ANSIEDADE
ff Dr. Antonio Nardi: Para um tratamento eficaz a
primeira coisa é fazer um diagnóstico preciso. Para
isso é preciso coletar a história patológica pregressa, os sintomas presentes, ter um bom relacionamento com o paciente para conseguir que ele fale
claramente a respeito dos seus sintomas fóbicos
e seus sintomas depressivos e, eventualmente, da
ideação suicida. Temos vários grupos de antidepressivos que são muito eficazes, mas os inibidores
seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) são
eficazes e trazem um bom perfil de tolerabilidade e eventos adversos. Mochcovitch et al. (2010)
avaliaram todos os estudos controlados com ISRS
em pacientes com transtorno de pânico. Foram
selecionados 11 estudos considerados metodologicamente melhores porque tinham uma amostra
maior dos pacientes, com diferentes doses de ISRS
e sempre comparando com placebo e, às vezes,
comparando com uma outra droga ativa, além do
placebo (Tabela 1). Foi observado que a paroxetina,
tanto a simples quanto a de liberação controlada,
sempre foi significativamente superior ao placebo
e sempre foi melhor do que os outros antidepressivos, no caso a clomipramina e a venlafaxina, no
tratamento de pacientes com transtornos de pânico3. A paroxetina tem uma indicação muito precisa
para os pacientes com transtorno de pânico4 e, por
isso, considero como uma droga padrão para comparar com outras drogas em alguns transtornos de
ansiedade, em especial no transtorno de pânico
grave. É importante frisar e vemos claramente no
estudo do Stevens et al. (2005) que diferentes doses de paroxetina podem ter diferentes respostas5.
Nesse estudo, além do placebo, comparou-se doses de 10 mg, 20 mg e 40 mg. Já no primeiro mês
a dose de 40 mg foi significativamente superior as
demais doses de paroxetina mostrando a importância de cada dose5. Após 10 semanas de estudos
Tabela 1. Detalhes de 11 estudos clínicos incluídos na revisão científica. (Adaptada a partir da referência 3).
Amostras
(n)
Droga
testada
Dose
(mg/dia)
Londborg et al. (1988)
177
Sertralina
50, 100, 200
12
Pollack et al. (1998)
176
Sertralina
50-200
10
Pohl et al. (1998)
166
Sertralina
50-200
10
Ballenger et al. (1998)
278
Paroxetina
10, 20, 40
10
Lucubrier et al. (1997)
367
Paroxetina
20-60
Clomipramina (50-150)
12
Pollack et al. (2007)
653
Paroxetina
40
Venlafaxina (75, 225)
12
Sheehan et al. (2005)
889
Paroxetina de
liberação controlada
25-75
10
Stahl et al. (2003)
351
Escitalopram
Citalopram
10-20
20-40
10
Michelson et al. (1998)
364
Fluoxetina
10, 20
10
Nair et al. (1996)
148
Fluvoxamina
50-300
Asnis et al. (2001)
188
Fluvoxamina
100-300
Autores (ano)
4
Dose da droga de
comparação (mg/dia)
Imipramina (50-300)
Duração
(semanas)
8
8
A IMPORTÂNCIA DAS COMORBIDADES EM PACIENTES DEPRESSIVOS
ff Dr. Antonio Nardi: Exato. Em um estudo recente, Nardi et al. (2011), compararam durante oito
semanas o tratamento agudo de transtorno de
pânico entre clonazepam e paroxetina8. Ambas as
drogas foram eficazes (Figura 1) onde os pacientes
apresentaram quantidade similar de ataque de pânico durante esse período8. A resposta terapêutica
em relação aos ataques de pânico foi semelhante,
ambas as drogas foram bem toleradas. A paroxetina também melhora os pacientes com síndrome
depressiva, o que não ocorre com o clonazepam,
pois este não tem o efeito antidepressivo4,9. Como
a depressão é muito comum em pacientes com
transtorno de pânico, isso faz com que o antidepressivo tenha uma indicação precisa para esses
pacientes8. Nesse estudo da fase aguda os paff Dr. Marcelo Feijó: Esses estudos e a revisão
cientes começavam a primeira semana com dose
sistemática que você apresende 10 mg, na segunda semana
“É
importante
a
valorização
da
tou são determinantes para mos­
podia aumentar para 20 mg, vaparoxetina,
que
é
uma
droga
trar que os ISRS são eficazes no
riando conforme critério médico
efetiva e tem uma potência
transtorno do pânico e que é
e, a partir da terceira já poderia
maior em relação a inibição da
importantíssimo fazer essa inchegar a 40 mg8. Diferente dos
recaptação da serotonina, além da
tervenção localizada. As doses
estudos anteriores mostrados
questão da dose mais elevada7.”
efetivas de paroxetina devem ser
em que a dose do medicamento
Dr. Marcelo Feijó
próximas da dose máxima de 40
era fixa, nesse estudo o médico
6
mg . Essa é uma dose boa, pois muitos pacientes
poderia julgar se aumentava ou diminuía a dose,
acabam, às vezes, tomando doses subterapêuticonforme a resposta terapêutica ou a queixa de
cas ou doses menores, onde o resultado não é tão
efeitos adversos8. Para nossa surpresa, ao final de
bom. No estudo apresentado, já se observou uma
oito semanas a dose média de paroxetina estava
diferença estatística significativa logo no primeiro
em torno de 38,4 mg ao dia, quer dizer, entre 30
mês, e depois de 10 semanas uma diferença ainda
mg e 40 mg ao dia, mostrando que essa eficácia
6
maior . É importante a valorização da paroxetina,
também se deve ao uso de uma dose correta e
que é uma droga efetiva e tem uma potência maior
eficaz da paroxetina para pacientes com quadro
em relação a inibição da recaptação da serotonina,
mais grave8. Esses pacientes foram acompanhados
além da questão da dose mais elevada7. Isso é muipor três anos com paroxetina ou clonazepam e foi
to relevante na busca da remissão ou de bloquear
observado que a eficácia de ambas as drogas foi
os sintomas dos ataques e, também, na melhora
mantida durante esse período8. Então, o uso do
da agorafobia ou a hipocondria.
antidepressivo para quadros moderados, graves e,
a dose de 40 mg foi significativamente superior
às demais doses de paroxetina mostrando que os
casos graves, onde nós temos que ter uma medicação mais incisiva, 40 mg de paroxetina é uma
dose indicada5. Ballenger et al. (1998), em outro
estudo, observaram isso comparando 10 mg, 20
mg, 40 mg de paroxetina com placebo e, da mesma forma, no primeiro mês, 40 mg de paroxetina
já era significativamente superior as outras doses6.
Isso se manteve durante todo o estudo nessa fase
aguda de 10 semanas, mostrando que a paroxetina
é um medicamento eficaz, seguro e a dose adequada de 40 mg traz uma resposta mais rápida e
mais significativa para os pacientes com quadro
grave6.
5
PÂNICO E ANSIEDADE
Figura 1. Percentual de pacientes sem
ataques de pânico com clonazepam
ou paroxetina. (Adaptada a partir da
referência 8).
principalmente, associados a sintomas depressivos
mais importantes, como risco de suicídio, faz com
que a paroxetina seja um medicamento seguro e
eficaz4.
pressivo, mesmo em dose baixa em paciente com
pânico, iniciam associando um benzodiazepínico,
o clonazepam ou outro, à paroxetina, mas depois
vão retirando. Então o benzodiazepínico fica para
um uso ocasional, conforme a necessidade em
ff Dr. Marcelo Feijó: Esse estudo e o acompauma situação agorafóbica ou ansiogênica. Entrenhamento apresentados são de grande valia para
tanto, o uso constante do antidepressivo previne
termos conhecimento sobre os
essa síndrome depressiva e pre“Então,
o
uso
do
antidepressivo
pacientes. Nesse estudo vemos
vine uma piora do quadro, que
para
quadros
moderados,
graves
que fazer esse aumento gradual
pode chegar a ideação suicida7.
e, principalmente, associados
é importante. No início se houver
Está em vias de publicação, mas
a sintomas depressivos mais
efeito colateral de ativação ou
já apresentamos em congresso,
importantes, como risco de
recusa dos pacientes em tomar
o seguimento após esses três
suicídio, faz com que a
a medicação, é importante o méanos. Para os pacientes que estaparoxetina seja um medicamento
dico estar ao lado do paciente,
vam assintomáticos e desejavam
seguro e eficaz4.”
podendo diminuir a dose e ir auretirar a medicação, fizemos um
Dr. Antonio Nardi
mentando-a progressivamente
esquema gradativamente de três
com o tempo.
meses, tanto para a paroxetina quanto o clonazepam. Continuamos acompanhando os pacientes
ff Dr. Antonio Nardi: Muitos colegas, devido a
durante seis anos e observamos que em diferentes
essa queixa dos efeitos iniciais do uso do antidemomentos, praticamente 39% dos pacientes retor-
6
A IMPORTÂNCIA DAS COMORBIDADES EM PACIENTES DEPRESSIVOS
naram à medicação, porque o transtorno de pânico
com ataques de pânico e agorafobia e, muitas vezes, com síndromes depressivas retornaram10. Isso
demonstra que o transtorno de pânico é um quadro sujeito à recidiva que pode ser mais branda ou
mais grave que o quadro inicial do tratamento. O
médico deve estar sempre atento a essa situação
e deve orientar o paciente nesse aspecto.
ff Dr. Marcelo Feijó: Esse seu estudo é muito interessante. Saber a evolução desses pacientes é
uma informação essencial. Espero que esse estudo seja publicado em breve, porque mostra que o
Transtorno do Pânico é um quadro crônico, que recorre com muita frequência. Seus dados dão uma
segurança ao clínico sobre quando pode e deve
suspender a medicação. Estudos com a população brasileira que pode nos levar a tomar condutas
mais adequadas para os mesmos.
ff Dr. Antonio Nardi: E uma conclusão preliminar
nossa com base nesses dados é que talvez possamos dividir os pacientes com pânico em dois
grupos: um grupo de moderado a grave, que necessita do tratamento pela vida toda, que não deve
parar a medicação, porque o quadro retorna com
síndrome depressiva e, às vezes, ideação suicida,
comprometimento grave ao lado da agorafobia e
da hipocondria; e outro grupo de pacientes com
quadro leve, onde talvez possa retirar a medicação
após um ano de tratamento se o paciente estiver
assintomático. Apenas deve-se ter uma educação em saúde, assim como no grupo mais grave,
orientando sobre o seu diagnóstico, a chance de
recidiva do quadro, e que deve-se procurar tratamento logo, porque muitas vezes esses quadros
mais brandos só terão recidivas anos depois. O
paciente não precisa ser mantido com medicação,
mas deve saber o que ele tem e que deve procurar
ajuda médica no início dos sintomas e não esperar
que o quadro se agrave.
ff Dr. Marcelo Feijó: É importante que o paciente
se adapte bem com a medicação, que ela seja eficaz mesmo em uma dose elevada, como no caso
de 40 mg de paroxetina. Alguns profissionais gostam e indicam medicações potentes como a paroxetina e como a clomipramina, que ainda é muito
usada mas apresenta muitos efeitos colaterais. Na
comparação da potência, mas com melhor tolerabilidade, a maioria hoje acaba preferindo uma
droga mais limpa com menos efeitos colaterais,
optando pela paroxetina.
ff Dr. Antonio Nardi: Exato. Os inibidores da monoaminoxidase também são antidepressivos muito
eficazes11. Temos inclusive trabalhos com a tranilcipromina no transtorno de pânico, mas os efeitos
colaterais, a restrição dietética e a interação medicamentosa fazem com que esse medicamento não
seja a primeira escolha, mas sim um ISRS, como a
paroxetina. Hoje em dia o tratamento do transtorno de pânico tem três pontos principais:
I. A medicação, que pode ser um ISRS ou outro
fármaco que o paciente se adapte, que bloqueará os ataques de pânico;
II. TCC: Terapia Cognitivo-Comportamental é fundamental para que o paciente possa entender o
seu transtorno, controlar alguns sintomas ansiosos, não utilizar a medicação de forma irresponsável ou excessiva e saber lidar e vencer as situações fóbicas, melhorando a sua autoestima;
III. Atividade física regular, principalmente a atividade aeróbica. Observamos que os pacientes
que realizam atividade física, principalmente
7
PÂNICO E ANSIEDADE
a aeróbica, apresentam uma melhor resposta
ao tratamento, além de se manterem melhor.
A atividade física é recomendada para vários
diagnósticos psiquiátricos, não apenas ao transtorno de pânico, mas também para a depressão
entre outros e, no caso do pânico, a resposta é
incrível, os pacientes melhoram e se mantém
melhores se associarem a medicação e a TCC
juntamente com a atividade física regular.
ff Dr. Marcelo Feijó: Temos visto resultados satisfatórios da atividade física regular nos quadros
de ansiedade e depressão. Essas patologias tem
muita relação com o estresse, com a desregulação
de sistemas como do eixo HPA e metabólicos, que
estão implicados e, por isto, são também conhecidas como doenças associadas ao estresse, como a
depressão e ansiedade, aterosclerose, hipertensão
arterial, etc12. Lógico que não é só isso que vai levar
ao adoecimento, mas é necessário essa educação
do paciente em melhorar, saber como se tratar, sobre sua a qualidade de vida, como cuida do próprio
corpo, etc.
ff Dr. Antonio Nardi: Exatamente. A educação e
saúde do paciente é imprescindível. O médico deve
saber que o transtorno de pânico não é um quadro
sempre leve e só restrito ao ataque de pânico e a
agorafobia. Goodwin & Roy-Byrne, em um estudo
epidemiológico nos Estados Unidos, apresentam a
clara associação entre a ideação suicida e transtorno de pânico13. Claro que quando há uma síndrome depressiva isso é mais exuberante, mas mesmo
sem a síndrome depressiva alguns pacientes pensam ou tentam suicídio e, infelizmente, em alguns
casos, chegam a cometê-lo sem que a síndrome
depressiva seja facilmente identificada. Então,
a associação entre transtorno de pânico e suicí-
8
dio é um problema clínico e o médico deve estar
atento.
ff Dr. Marcelo Feijó: O médico tem que estar
atendo a vários aspectos das doenças. Não deve
ficar somente nos sintomas específicos do pânico,
mas também no que acarreta os pensamentos, as
limitações e os riscos como você citou porque, infelizmente, o risco de suicídio do paciente que tem
pânico é maior do que a população normal.
ff Dr. Antonio Nardi: E não é só no quadro crônico de pânico já com muitos anos de evolução que
essa síndrome aparece. Às vezes no quadro agudo
o paciente já começa a ter ataques de pânico e
ideações suicidas. Fleet et al. (1996), em um importante estudo publicado no American Journal of Medicine, identificaram pacientes com pânico em uma
emergência cardiológica13. Em aproximadamente
¼ dos pacientes diagnosticados com transtornos
de pânico por eles, sem nenhuma comorbidade
cardiológica, foram identificadas ideações suicidas de diferentes gravidades, desde uma desvalia
pela vida até planos concretos de cometer suicídio
por estarem sofrendo com os ataques de pânico,
com agorafobias e com ideias hipocondríacas14.
ff Dr. Marcelo Feijó: O suicídio no pânico também
é mais comum entre os homens do que as mulheres, apesar do pânico ser mais frequente entre as
mulheres15.
ff Dr. Antonio Nardi: Esse perfil do estudo do suicídio se mantém no pânico. As mulheres tentam
mais e, infelizmente, os homens acabam cometendo mais o suicídio porque, em geral, eles fazem as
tentativas com métodos mais violentos como arma
de fogo16. O importante é que temos no nosso ar-
A IMPORTÂNCIA DAS COMORBIDADES EM PACIENTES DEPRESSIVOS
senal terapêutico medicamentos eficazes, como a
paroxetina, que fazem com que o paciente melhore do pânico, do quadro depressivo e das ideias
associadas. O uso da TCC também é uma arma
essencial para essa identificação dos quadros mais
graves. O transtorno de pânico começa a ser visto
como algo relevante para o paciente grave, mas
que tem um tratamento eficaz.
orientação, a psicoeducação, a TCC e a atividade física. Ainda tem muita coisa a ser feita, mas mesmo
assim, conseguimos ótimos resultados na maioria
das vezes.
Como todo medicamento, Paxil® CR pode provocar efeitos indesejáveis. As reações adversas associadas ao uso de Paxil® CR são listadas abaixo.
Algumas delas podem diminuir em intensidade e
frequência com a continuidade do tratamento e
geralmente não levam à sua suspensão.
• Reações muito comuns (>1/10): sensação de
náusea* e alterações da função sexual normal.
• Reações comuns (>1/100 e <1/10): aumento dos
níveis de colesterol, diminuição do apetite, sonolência, insônia, agitação, sonhos anormais (inclusive pesadelos), vertigem, tremor, cefaleia, visão turva, bocejo, prisão de ventre, diarreia, vômitos, boca
seca, sudorese, astenia e ganho de peso corporal.
• Reações incomuns (>1/1.000 e <1/100): sangra-
mento anormal, predominantemente da pele e das
membranas mucosas (principalmente equimoses),
confusão, alucinação, distúrbios extrapiramidais,
midríase, taquicardia sinusial, hipotensão postural, rash cutâneo, retenção urinária e incontinência
urinária.
• Reações raras (>1/10.000 e <1.000): hiponatremia (relatada predominantemente em pacientes idosos e, algumas vezes devido à síndrome da
secreção inapropriada do hormônio antidiurético - SIADH), reações maníacas, convulsões, acatisia,
síndrome das pernas inquietas (SPI), elevação das
enzimas hepáticas, hiperprolactinemia/galactorreia.
*Utilizar o medicamento de manhã durante a alimentação pode reduzir a chance de isso acontecer.
ff Dr. Antonio Nardi: Precisamos ter mais oportunidades, mais fóruns, principalmente nos congressos, simpósios, encontros médicos para discutirmos sobre o transtorno de pânico, transtornos
ff Dr. Marcelo Feijó: Acho um ponto muito imde ansiedade que, nos últimos dez anos, perderam
portante que você, que é uma das maiores automuito em relação a essa possibilidade, devido a
ridades brasileira e internacional
maiores estudos com esquizoem pânico, comente que existam “O transtorno de pânico e outros frenia e transtornos de humor.
muitos tratamentos, mas que os
O transtorno de pânico e outranstornos de ansiedade tem
uma prevalência enorme e
tratamentos devem ser intensitros transtornos de ansiedade
comprometem
muito
a
vida
dos
vos. O médico tem que educar o
tem uma prevalência enorme e
pacientes
e
precisam
ser
melhor
paciente, e o paciente tem que
comprometem muito a vida dos
divulgados
na
classe
médica.”
mudar sua vida, além do que
pacientes e precisam ser melhor
Dr.
Antonio
Nardi
existem outros recursos como a
divulgados na classe médica.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS. [1] NUTT, D. Treatment of depression and concomitant anxiety. Eur Neuropsychopharmacol, 10(4): S433-37, 2000. [2]
CERQUEIRA, ACR. et al. Transtorno de pânico e depressão. In: NARDI, AE. Transtorno de Pânico. Teoria e Clínica.Porto Alegre: Artmed, 2013. p. 57-64.
[3] MOCHCOVITCH, MD. et al. Selective serotonin-reuptake inhibitors in the treatment of panic disorder: a systematic review of placebo-controlled
studies. Expert Rev Neurother,10(8):1285-93, 2010. [4] Paxil CR® (cloridrato de paroxetina). Bula do produto. [5] STEVENS, JC. et al. Pharmacologic
treatment of panic disorder. CNS Spectr, 9(Suppl 12): 25-31, 2005. [6] BALLENGER, JC. et al. Double-Blind, Fixed-Dose, Placebo-Controlled Study
of Paroxetine in the Treatment of Panic Disorder. Am J Psychiatry, 155:36–42, 1998. [7] PAE, CU. et al. Paroxetin: current status in psychiatry. Expert
Rev. Neurotherapeutics, 7(2): 107-20. [8] NARDI, AE. et al. Psychopharmacotherapy of panic disorder: 8-week randomized trial with clonazepam
and paroxetine. Braz J Med Biol Res, 44(4): 366-73,2011. [9] Rivotril® (clonazepam). Bula do produto. [10] NARDI, AE. et al. Ultra-long-term outcome
of panic disorder with clonazepam or paroxetine: A randomized, open, systematic treatment for 3 years and a follow-up for 6 years after. In: CINP
WORLD CONGRESS OF EUROPSYCHOPHARMACOLOGY, 29, 2014, Vancouver. Scientific Programme. Poster session P-21. Disponível em: <http://www1.
cinp-congress.org/guest/AbstractView?ABSID=11288>. Acesso em: 19 mar. 2015. [11] GOULD, L. Que medicamentos são considerados inibidores da
MAO? Disponível em: <http://www.ehow.com.br/medicamentos-considerados-inibidores-mao-sobre_64878/>. Acesso em: 27 abr. 2015. [12] BERNIK, V.
Estresse: O Assassino Silencioso. Disponível em: <http://www. cerebromente.org.br/n03/doencas/stress.htm>. Acesso em: 16 mar. 2015. [13] GOODWIN,
RD. et al. Panic and suicidal ideation and suicide attempts: Results from de National Comorbidity Survey. Depress Anxiety, 23(3): 124-32, 2006. [14]
FLEET, RP. el al. Panic disorder in emergency department chest pain patients: prevalence, comorbidity, suicidal ideation, and physician recognition.
Am J Med, 101(4): 371-80, 1996. [15] ANDRADE, LHSG. et al. Epidemiologia dos transtornos psiquiátricos na mulher. Rev Psiq Clin, 33(2): 43-54, 2006.
[16] JALOWITZKI, M. Suicídio – o que leva uma pessoa desistir é a falta de esperança, 2014. Disponível em: <http://compromissoconsciente.blogspot.
com.br/2014/09/suicidio-o-que-leva-uma-pessoa-desistir.html>. Acesso em: 16 mar. 2015.
Paxil® CR (cloridrato de paroxetina). Comprimido de liberação controlada. Embalagens contendo de 10 e 30 comprimidos de 25 mg e 12,5 mg. INDICAÇÕES:
Paxil® CR é indicado para: Adultos - Transtorno Depressivo Maior; Transtorno do Pânico, com ou sem agorafobia; Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (PMDD) e;
Transtorno de Ansiedade Social (Fobia Social). A eficácia de Paxil® CR no tratamento de longa duração do transtorno de ansiedade social não foi avaliada.
Portanto, se Paxil® CR tiver de ser administrado por períodos prolongados para tratamento desse transtorno, deve-se reavaliar periodicamente a utilidade a
longo prazo deste medicamento para cada paciente. Crianças ou Adolescentes (menores de 18 anos): Não é indicado o uso de Paxil® CR em crianças e
adolescentes menores de 18 anos em qualquer de suas indicações. CONTRAINDICAÇÕES: Paxil® CR é contraindicado para pacientes com conhecida
hipersensibilidade à droga ou a qualquer componente do produto. Não deve ser usado concomitantemente com inibidores da MAO, ou no intervalo de até 2
semanas após o término do tratamento com inibidores da MAO. Os inibidores da MAO não devem ser iniciados no intervalo de até duas semanas após o
término da terapia com Paxil® CR. Este medicamento também não deve ser usado concomitantemente com tioridazina e com a pimozida. ADVERTÊNCIAS E
PRECAUÇÕES: O tratamento com antidepressivos é associado a aumento do risco de pensamento e comportamento suicidas em crianças e adolescentes com
transtorno depressivo maior e outros distúrbios psiquiátricos. Adultos jovens, especialmente aqueles com transtorno depressivo maior, podem apresentar
aumento do risco de comportamento suicida durante o tratamento com paroxetina. Deve-se monitorar os pacientes quanto à piora do quadro e a suicídios
durante o tratamento, especialmente no início dele, assim como em qualquer momento em que haja alteração de dosagem, seja aumento, seja redução. A
piora pode ser reconhecida com o aparecimento de alguns sintomas, como agitação, acatisia e mania, que podem estar relacionados com a situação da doença
subjacente ou com o uso do medicamento. Raramente o uso de paroxetina ou outros ISRSs tem sido associado ao desenvolvimento de acatisia. Em raros casos,
o desenvolvimento de eventos relacionados à síndrome serotoninérgica ou à síndrome neuroléptica maligna pode ocorrer durante o tratamento com paroxetina,
particularmente quando administrada em associação com outra medicação serotoninérgica ou neuroléptica. Como essa síndrome pode resultar numa potencial
condição de risco de vida, se tais sintomas ocorrerem o médico deve descontinuar o tratamento com paroxetina e iniciar o tratamento sintomático de suporte.
Ainda devido ao risco de síndrome serotoninérgica, a paroxetina não deve ser usada em associação com precursores de serotonina, como l-triptofano e
oxitriptano. Um episódio depressivo grave pode ser a manifestação inicial do transtorno bipolar. Antes de usar um antidepressivo, os pacientes devem ser
adequadamente avaliados para determinar o risco de transtorno bipolar. Deve-se incluir nessa avaliação a história psiquiátrica detalhada, que abrange história
familiar de suicídios, transtorno bipolar e depressão. Alguns estudos têm demonstrado que a eficácia do tamoxifeno pode ser reduzida quando prescrito em
associação com Paxil® CR como um resultado da inibição irreversível da paroxetina ao CYP2D6. Os estudos epidemiológicos sobre risco de fratura após a
exposição a alguns antidepressivos, entre eles os ISRSs, têm relatado uma associação entre tratamento e fraturas. Em pacientes com insuficiência renal
grave ou hepática, este medicamento deve ser administrado com cautela. Paxil® CR deve ser usado com cuidado em pacientes com epilepsia. a paroxetina
pode causar midríase e deve ser usada com cautela em pacientes com glaucoma de ângulo agudo. Há raros relatos de hiponatremia em idosos. Relatou-se
sangramento na pele e nas membranas mucosas (inclusive sangramento gastrointestinal e ginecológico) após tratamento com Paxil® CR. Portanto, este
medicamento deve ser usado com cautela em pacientes sob tratamento concomitante com drogas que aumentam o risco de sangramento e naqueles que
têm predisposição ou tendência conhecida a sangramento. Observaram-se sintomas diferentes dos resultantes da dependência produzida pelo abuso de
substâncias lícitas ou ilícitas. Há relatos de vertigens, distúrbios sensoriais (inclusive parestesia, sensação de choque elétrico e zumbido), distúrbios do sono
(inclusive sonhos intensos), agitação ou ansiedade, náuseas, tremor, confusão, sudorese, cefaleia e diarreia. Esses sintomas variam de leves a moderados;
entretanto, em alguns casos, podem ser graves. Recomenda-se retirar Paxil® CR gradualmente, por várias semanas ou meses, até a descontinuação total do
tratamento, de acordo com as necessidades do paciente. Observaram-se, em estudos clínicos, eventos adversos decorrentes da descontinuação do tratamento,
esses eventos foram labilidade emocional (inclusive ideação suicida, tentativa de suicídio, alterações de humor e vontade de chorar), nervosismo, vertigem,
náusea e dor abdominal. Alguns estudos clínicos têm demonstrado que os ISRS, incluindo o Paxil® CR, podem afetar a qualidade do esperma. Estas alterações
podem afetar a fertilidade em alguns homens. USO EM GRAVIDEZ E LACTAÇÃO: Categoria D de risco na gravidez. Estudos em animais não demonstraram
nenhum efeito teratogênico ou embriotóxico seletivo. Estudos epidemiológicos em grávidas, especialmente na gravidez avançada, após exposição materna a
antidepressivos durante o primeiro trimestre de gravidez, mostraram aumento do risco de malformações congênitas, particularmente cardiovasculares,
associado ao uso de paroxetina. A prescrição de Paxil® CR somente deve ser feita quando os benefícios potenciais justificarem os riscos. Deve-se monitorar
o recém-nascido caso a mãe tenha dado continuidade ao tratamento com paroxetina nos estágios finais da gravidez. Uma pequena quantidade de paroxetina
é excretada no leite materno, portanto a paroxetina não deve ser usada durante a amamentação, a não ser que os benefícios esperados para a mãe justifiquem
os potenciais riscos para a criança. REAÇÕES ADVERSAS: Muito comuns: náusea, disfunção sexual; Comuns: aumento dos níveis de colesterol, diminuição do
apetite, sonolência, insônia, agitação, sonhos anormais (inclusive pesadelos), vertigem, tremor, cefaleia, visão turva, bocejo, prisão de ventre, diarreia, vômitos,
boca seca, sudorese, astenia, ganho de peso corporal; Incomuns: sangramento anormal, predominantemente da pele e das membranas mucosas (principalmente
equimoses),confusão, alucinação, distúrbios extrapiramidais, midríase, taquicardia sinusial, hipotensão postural, rash cutâneo (exantema), retenção urinária,
incontinência urinária; Raras: hiponatremia (relatada predominantemente em pacientes idosos e, algumas vezes devido à síndrome da secreção inapropriada
do hormônio antidiurético - SIADH),reações maníacas, convulsões, acatisia, síndrome das pernas inquietas (SPI), elevação das enzimas hepáticas,
hiperprolactinemia/galactorreia, distúrbios menstruais (incluindo menorragia, metrorragia e amenorreia); Muito raras: trombocitopenia, reação alérgica grave
(inclusive reações anafiláticas e angiodema), síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético (SIADH), síndrome serotoninérgica (cujos sintomas
podem ser agitação, confusão, sudorese, alucinações, hiperreflexia, mioclonia, taquicardia e tremores), glaucoma agudo, sangramento gastrintestinal, eventos
hepáticos (como hepatite, às vezes associada a icterícia e/ou falha hepática), reações cutâneas graves (incluindo eritema multiforme, síndrome de StevensJohnson e necrólise epidérmica tóxica), urticária, reações de fotossensibilidade. Sintomas observados na descontinuação do tratamento com paroxetina:
Comuns: vertigem, distúrbios sensoriais, distúrbios do sono, ansiedade, cefaleia; Incomuns: agitação, náusea, tremor, confusão, sudorese, diarreia. Recomendase que, quando o tratamento com a paroxetina não for mais necessário, a descontinuação seja gradual e através da redução da dosagem. INTERAÇÕES COM
MEDICAMENTOS, ALIMENTOS E ÁLCOOL: Assim como ocorre com outros ISRSs, a coadministração de Paxil® CR com drogas serotoninérgicas pode levar
a aumento dos efeitos associados ao 5-HT. O médico deve ser cauteloso ao associar drogas serotoninérgicas com Paxil® CR ( l-triptofano, triptano,
tramadol, ISRSs, lítio, fentanil ou preparações que utilizam erva-de-são-joão [Hypericum perforatum]). É contraindicado o uso concomitante de Paxil® CR com
inibidores da MAO. Foi demonstrado aumento dos níveis desse medicamento na coadministração com paroxetina, portanto o uso concomitante de pimozida
com Paxil® CR é contraindicado. O metabolismo e a farmacocinética da paroxetina podem ser afetados pela indução ou inibição de enzimas metabolizadoras
de drogas. A coadministração de fosamprenavir/ritonavir com a paroxetina reduz significativamente os níveis plasmáticos da paroxetina. A administração diária
de paroxetina aumenta significativamente os níveis plasmáticos de prociclidina. Aparentemente, a administração concomitante de carbamazepina, fenitoína
ou valproato de sódio com paroxetina não apresenta efeito no perfil farmacocinético/farmacodinâmico em pacientes epiléticos. Os inibidores seletivos da
recaptação da serotonina (ISRS) reduzem a atividade da colinesterase plasmática resultando em um prolongamento da ação do bloqueio muscular de
mivacúrio e suxametônio. A inibição do CYP2D6 pode conduzir a aumento da concentração plasmática de drogas coadministradas metabolizadas por essa
enzima. Entre estas drogas incluem-se antidepressivos tricíclicos, neurolépticos fenotiazínicos, além de risperidona, atomoxetina, certos antiarrítmicos e
metoprolol. O tamoxifeno tem um metabólito ativo, o endoxifen, produzido pela CYP2D6, que contribui para a eficácia do tamoxifeno. A inibição irreversível
da CYP2D6 pela paroxetina leva a concentrações plasmáticas reduzidas de endoxifen. Assim como com outras drogas, não é aconselhável ingerir bebidas
alcoólicas juntamente com Paxil® CR. DESCONTINUAÇÃO: Deve-se evitar a descontinuação abrupta. O regime de redução de dose, envolve a diminuição na
dose diária de Paxil® CR em intervalos semanais. Atingida a dose de equivalente a 25 mg/dia de Paxil® CR, mantê-la por uma semana, para então ser
descontinuado o tratamento. POSOLOGIA: Recomenda-se que Paxil® CR seja administrado em dose única diária, pela manhã, com ou sem alimentos. Os
comprimidos não devem ser mastigados nem triturados e devem ser deglutidos inteiros. Adultos: no Transtorno Depressivo Maior, a dose inicial recomendada
é de 25 mg/dia; no Transtorno do Pânico a dose inicial deve ser de 12,5 mg/dia e a dose deve ser aumentada semanalmente, na razão de 12,5 mg/dia, de
acordo com a resposta do paciente. Nos Transtornos Disfórico Pré-Menstrual e Fobia Social, os pacientes devem iniciar o tratamento com 12,5 mg/dia. As
doses podem ser aumentada semanalmente, na razão de 12,5 mg/semana, de acordo com a resposta do paciente. Idosos: A posologia inicial é de 12,5 mg/
dia, dose que pode ser aumentada para até 50 mg/dia. Paxil® CR não é indicado para crianças e adolescentes com menos de 18 anos. SUPERDOSAGEM: As
experiências de superdosagem com Paxil® CR demonstraram os seguintes sintomas: vômito, pupila dilatada, febre, alterações na pressão arterial, cefaléia,
contrações musculares involuntárias, agitação, ansiedade e taquicardia. Não se conhece um antídoto específico. O cuidado com o paciente deve ser de acordo
com a indicação clínica, ou conforme recomendado pelos centros nacionais de intoxicações, quando disponíveis. Para dados completos sobre a segurança do
medicamento, a bula na íntegra deverá ser consultada e poderá ser solicitada à empresa através do Serviço de Informação Médica da GSK (SAC 08007012233
ou [email protected]) VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. Reg MS: 1.0107.0224. mBL_PaxilCR_com
rev_GDS40_IPI20_L0313.
Contraindicação: Paxil CR não deve ser usado concomitantemente com a pimozida. Paxil CR é um
medicamento, durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade pode
estar prejudicada. Interação medicamentosa: aconselha-se cautela ao coadministrar com drogas
serotoninérgicas (p. ex.: IMAOs, ISRSs).
Material destinado exclusivamente para profissionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos. Recomenda-se a leitura
da bula e da monografia do produto, antes da prescrição de qualquer medicamento. A bula completa do medicamento e outras informações
estão à disposição, sob solicitação ao departamento de Informações Médicas (DDG 0800 701 22 33, fax 2141-6666 ou [email protected]).
Para notificar eventos adversos ocorridos durante o uso de medicamentos da GlaxoSmithKline/Stiefel, entre em contato diretamente com o
Departamento de Farmacovigilância da empresa pelo e-mail [email protected] ou através do representante do grupo de empresas
GSK. Mais informações à disposição, sob solicitação ao email [email protected].
www.gsk.com.br
Estrada dos Bandeirantes, 8.464 • Jacarepaguá
Rio de Janeiro • RJ • CEP 22783-110
CNPJ 33247743/0001-10
• PoTENTE PARA REMISSão
DoS SINToMAS ANSIoSoS.1
• PRIMEIRA LINhA
DE TRATAMENTo PARA
DEPRESSão CoM
TRANSToRNoS ANSIoSoS
NoS GUIDELINES
INTERNACIoNAIS.2,3
• PACIENTES MANTêM
o TRATAMENTo CoM
PAxIL® CR PoR MAIS TEMPo
qUE oUTRoS ISRSs.*4
*Escitalopram, sertralina,
citalopram e fluoxetina.
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compromisso.
1. PAE, CU. et al. Paroxetine: current status in psychiatry. Expert Rev. Neurotherapeutics, 7(2): 107-20, 2007. 2. BALDWIN, DS. et al.
Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders: recommendations from the British Association
for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology, 19(6): 567-596, 2005. 3. WAGSTAFF. AJ. et al. Spotlight on Paroxetine in
Psychiatric. CNS Drugs, 6: 425-434, 2002. 4. KEENE, MS. et al. Differences in Compliance Patterns across the selective serotonine
reuptake inhibitors. Current Medical Research and opinion, 21: 1651-1658, 2005.