DISTOPIA GENITAL Paulo Arlindo Polcheira Jânio Serafim de

DISTOPIA GENITAL
Paulo Arlindo Polcheira
Jânio Serafim de Sousa
Cássia Polcheira
Paulo Arlindo Polcheira
Médico Ginecologista e Obstetra da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito
Federal – Hospital de Base / Unidade de Oncologia Ginecológica.
Cirurgia do Assoalho Pélvico e Oncologia Ginecológica
Chefe da Unidade de Ginecologia Oncológica Hospital de Base do Distrito
Federal
Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia - TEGO.
Título de Especialista
FEBRASGO
em
Videolaparoscopia
e
Videohisteroscopia
-
Título de Especialista em Colposcopia – FEBRASGO
Jânio Serafim de Sousa
Médico Ginecologista e Obstetra da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito
Federal – Hospital de Base / Unidade de Oncologia Ginecológica.
Especialização em Oncologia Ginecológica - Unidade
Ginecológica do Hospital de Base do Distrito Federal
de
Oncologia
Especialização em Uroginegologia e Cirurgia Vaginal pela Universidade
Federal de São Paulo – UNIFESP / EPM.
Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia - TEGO.
Título de Urodinâmica e Uretrocistoscopia em Ginecologia - FEBRASGO.
Cássia Polcheira
Médica ; Depto. Biologia Celular, UnB, Brasília, 70910-900, Brazil
INTRODUÇÃO
1
Define-se distopia genital, segundo a Sociedade Internacional de
Continência, como a descida de pelo menos uma das seguintes estruturas:
parede vaginal anterior, parede vaginal posterior ou ápice da vagina (útero ou
cúpula vaginal após a histerectomia).
Sabe-se que o risco de desenvolvimento do prolapso dos órgaos
pélvicos (POP) aumenta com a idade. Portanto, com o aumento da expectativa
de vida, cada vez mais se observa um aumento da procura por assistência
médica
1
. Segundo estudo americano, verificou-se que a proporção de
mulheres com pelo menos uma desordem do assoalho pélvico é de 9,7% entre
aquelas com idades entre 20-39 anos e 49,7% naquelas com idade superior a
80 anos 2. De forma geral, a prevalência de POP situa-se entre 23,5% a 49,4%
na população feminina 3. Esses valores, no entanto, podem variar muito de um
estudo para outro uma vez que existem diversos sistemas de avaliação
uroginecológica, como POP-Q e Baden-Walker. Esta falta de padronização
pode alterar o número de indivíduos classificados como doentes. Hoje o uso do
POP-Q na avaliaçao uroginecológica está aumentando, enquanto que dos
demais sistemas estão diminuindo. No entanto, ainda há urologistas que usam
mais o sistem Baden-Walker 4.
Números americanos de uma revisão bibliográfica entre 1990 e 2008
mostram que houve mais de 200 mil cirurgias / ano por prolapso nos EUA, 65
mil reintervenções e um gasto superior 1 bilhão de dólares / ano, mostrando o
grande custo da distopia genital para a população 5. Observou-se também que
o risco de reintervenção é de 30%, mostrando a complexidade dessa patologia
e a dificuldade de tratamento 5.
Dentre os tipos de distopia, o prolapso da parede vaginal anterior é o
mais comum (24,6% a 34,3%) e o prolapso de cúpula é o que mais aparece
quando há associação com histerectomia prévia 3,5.
A fisiopatologia do POP ainda não está totalmente esclarecida, mas se
sabe que a distopia genital decorre de um desequilibrio das forças de
sustentação e suspensão que mantém a estática pélvica. A diminuição da
força mecânica ocorre devido à denervação, desvascularização, lesões ou
2
anomalias do tecido conjuntivo, levando à perda da elasticidade. Alterações do
colágeno em quantidade e estrutura que ocorre com o avançar da idade, bem
como alterações morfológicas na parede vaginal também são importantes
fatores
etiológicos.
Um
defeito
do
suporte
pélvico
causado
pelo
enfraquecimento do elevador do ânus aumenta o hiato pélvico levando à
descida da parte central do diafragma pélvico, o que culmina com o aumento
da tensão na fáscia pélvica e queda dos órgãos pélvicos. Os ligamentos
cardinais, paramétrios e uterossacros são os principais responsáveis pela
sustentação do útero e da cérvix. Por exemplo: à separação da
fáscia
pubocervical anterolateral do arco tendíneo leva a um defeito paravaginal
lateral, denominada de cistocele lateral. À separação da fáscia pubocervical do
anel pericervical leva a um defeito do transverso proximal, que chamamos de
cistocele central, enquanto que à separação da fáscia pubocervical do púbis
leva a um defeito do transverso distal 6.
Em sua revisão, Bump et al (1998) criou de forma esquemática um
interessante modelo que organiza os fatores envolvidos no desenvolvimento da
disfunção dos órgãos pélvicos. Fatores predisponentes pouco podem contribuir
para a prevenção dos distúrbios do assoalho pélvico, porque não podem ser
modificados. São eles sexo, raça, alterações anatômicas, neurológicas,
musculares ou do colágeno, causas ambientais ou culturais. Fatores incitantes,
como trauma pélvico, que leva à lesão nervosa, muscular ou do tecido, parto,
radiação e cirurgias prévias pouco podem ser evitados. Portanto, são nos
fatores promotores que se deve atuar para prevenir a distopia genital. São eles:
aumento da pressão intraabdominal, tabagismo, doenças pulmonares,
constipação, atividade física, infecção, medicamentos, menopausa. Fatores
descompensadores são aqueles extrínsecos ao assoalho pélvico, mas que
podem ser responsavéis pelo aparecimento dos sintomas. Idade, demências,
comorbidades entre outros podem descompensar o paciente com distúrbios do
assoalho pélvico. Uma vez conhecidos todos esses fatores, fica mais claro
decidir o melhor manejo para cada paciente 1.
O quadro clínico da distopia genital varia bastante. Muitas pacientes são
assintomáticas, o que dificulta o diagnóstico precoce, enquanto que outras se
3
queixam de uma sensação de peso ou desconforto na vagina, muitas vezes
descrito como sensação de “bola na vagina” e que pioram com o esforço físico.
Os sintomas geralmente se acentuam ao longo do dia, mas costumam
melhorar com o repouso. Quanto maior o grau do POP, mais intensa a
sintomatologia. Dor hipogástrica, que pode se irradiar para a região lombar,
queixas urinárias, constipação, flatulência, disfunção sexual, dispareunia são
as principais queixas apresentadas . Quando o prolapso é de longa duração
pode surgir lesão ulcerada no colo, em geral de origem traumática, que
facilmente sangra e se infecta, constituindo a “úlcera de decúbito”.
Avaliação da anatomia do assoalho pélvico e prolapso genital têm
importância fundamental no planejamento do tratamento
longo do
e seguimento ao
tempo. No entanto, não há universalmente aceito sistema para
descrever com precisão a posição anatômica e suporte dos órgãos pélvicos.
A utilização dos têrmos como cistocele, retocele descritos em graus ou
tamanhos (pequena, moderada ou grande), terceiro ou quarto grau podem
significar diferentes coisas para diferentes pessoas. Não conseguem ser
reproduzidos entre e intra observadores.
Em 1993, comitê multidisciplinar das Sociedade Internacional de
continência (ICS), Sociedade Americana de Uroginecologistas (AUGS) e
Sociedade de Cirurgiões Ginecológicos (SGS) e após várias pequenas
revisões, em 1996 foi publicado a classificação de Bump.
CLASSIFICAÇÃO DE BUMP (POP – Q)
A avaliação poderá
ser feita com a paciente em
posição supina,
sentada ou em pé .Identificamos a maior distopia pelo esforço ou tração.
Os defeitos serão quantificados e definidos por seis pontos (dois na
parede anteior, dois parede posterior e dois na região do ápice vaginal) todos
relacionados ao hímen que é o ponto 0 (zero). As posições dos pontos é
registrada em centímetros. A posição acima do hímen (ex: 3 cm acima do
hímen seria -3) localizada distal ao hímen é expressada em numero positivo
(ex: 4 cm distal ao hímen seria +4).
4
Os seis pontos anatômicos são: 1- Ponto Aa – localizado na linha média
da parede vaginal anterior, 3 cm proximal ao meato externo da uretra (vai de -3
a máximo de +3); 2- Ponto Ba – Posição mais distal da porção de parede
anterior entre o ponto Aa e o apice vaginal (vai de -3 até o comprimento vaginal
total); 3- Ponto C, ponto mais distal da cérvix uterina ou cúpula vaginal de
pacientes histerctomizadas; 4- Ponto D – representa a localização do fórnice
posterior do paciente com colo uterino. Representa o nivel da fixação do colo
uterino nos ligamentos utero-sacrais ; O ponto D é omitido na ausência do
colo uterino; 5- Ponto Ap: localizado
na linha média da parede vaginal
posterior , 3 cm proximal ao hímen; 6– Ponto Bp – Posição mais distal da
porção da parede posterior entre o ponto Ap e o apice vaginal (vai de -3 até o
comprimento vaginal total); Todos esses pontos serão avaliados em repouso e
medidos coma paciente fazendo esforço.
As três medidas seguintes completam a descrição da distopia genital e
são realizadas com o paciente sem fazer esforço registrada sem os sinais
de positivo ou negativos :1- Hiato genital (HG) – medido do ponto médio do
meato externo da uretra à linha média posterior na altura do hímen; 2- Corpo
perineal (CP) – margem posterior do hiato genital ao ponto médio do orificio
anal; 3 – Comprimento vaginal – (CVT) – Profundidade vaginal em centimetros
quando o ponto C ou D são colocados em sua posição máxima. Figura abaixoreproduzida de Bump et al (1996).
5
Figura 01: Seis pontos (pontos Aa,Ba,C,D,Bp,Ap), hiato genital(HG)
Corpo perineal (CP), comprimento vaginal (CVT), usados
Para quantificação do suporte orgãos pélvicos.Bump et al.
OBS:
A representação pode ser em esquema de grade 3 x 3 (figura 02), ou em forma
de linear: Aa,Ba,C,D,Bp,Ap,CVT, HG, CP (-3,-3,-7,-9,-3,-3,9,2,2).
Parede anterior
Parede anterior
Cervix
Aa
Ba
C
Hiato genital
Corpo perineal
Comp vaginal total
gh
Pb
CVT
Parede posterior
Parede posterior
Fornix posterior
Ap
Bp
D
6
Figura 02: Representação esquemática em forma de grade da classificação de
Bump.
Após obtida as medidas sitio-específicas a classificação será estadiada da
seguinte maneira:
Estágio 0: não há prolápso. Os pontos Aa, Ap,Ba,Bp estão em -3 cm e os
pontos C e D estão entre os comprimento total da vagina e o comprimento total
da vagina menos dois centímetros.
Estágio I: o ponto de maior prolápso está localizado a 1 cm acima do hímen
(-1cm).
Estagio II: a porção mais distal do prolapso está entre um centímetro acima e
um abaixo do hímen(-1 a +1cm).
Estagio III: a porção mais distal do prolapso está mais do que um centímetro
abaixo do hímen(+1cm ), porém não se desloca mais do que o comprimento
total da vagina menos 2 cm.
Estágio IV: eversão completa. A porção mais distal do prolapso desloca-se ,
no mínimo, o comprimento total da vagina menos dois centímetros .
7
Figura 03:
A: Esquema de eversão completa da vagina (estágio IV). Os pontos C (cúpula
vaginal), Ba e Bp (pontos mais distais da parede vaginal anterior e
posterior)estão na mesma posição(+8) e os pontos Aa e Ap estão em máxima
posição distal.
B: Suporte pélvico normal (estágio 0). Os pontos Aa e Ba e os pontos Ap e Bp
estão na mesma posição (-3). O ponto mais baixo do colo está a 8 cm acima do
hímen (-8) e o fórnice posterior (ponto D) está a 10 cm acima do hímen (-10). O
comprimento total da vagina (CVT) é de 10 cm e o hiato genital (HG) e o corpo
perineal (CP) medem 2 e 3 cm respectivamente . (Bump et al, 1996).
TRATAMENTO
O objetivo principal da reconstrução pélvica cirúrgica da distopia genital
é restaurar e manter a anatomia, corrigir e restaurar funções viscerais do trato
urináriao e gastrointestinal baixos, bem como restaurar e manter a capacidade
sexual ativa no futuro.Por definição o sucesso dos resultados da reconstrução
estão focados na restauração anatômica do que nos sintomas do
paciente.Sintomas irritativos vesicais melhoram entre 17 a 85% após correção
de distopia7.
A fisiopatologia da distopia genital é complexa, multifatorial com
sintomatologias variadas que na maioria dos casos somente são relatadas
pelos pacientes a partir do momento que a observam no intróito vaginal8.
As estruturas responsáveis pela estática pélvica para as reconstruções são
frágeis necessitando de avaliações detalhadas e personalizadas. Esta
avaliação deverá ser realizada através do exame físico, de preferência por um
examinador experiente e pelo estudo urodinâmico. Mesmo um bom
planejamento pré operatórios é passível de ser modificado durante o ato
operatório. Todos os defeitos identificados, deverão ser corrigidos sítio
especificamente e com correções simultâneas. Aproximadamente 40% das
pacientes com prolapso genital referem incontinência urinária de esforço, que
deverá ser corrigido concomitantemente. Porém há casos que não são
8
referidos ou não diagnosticados objetivamente antes da cirurgia. Entre 11% a
20% relatam o sintoma após o procedimento de reconstrução9.
O procedimento de correção concomitante da IUE não diagnosticada
(incontinência oculta) possibilita altas taxas de sucesso, mas o supertratamento
poderá aumentar as complicações com efeitos adversos. Nestes casos, faz-se
a opção da correção em um segundo tempo.
Embora existam tratamentos não cirúrgicos efetivos, como o uso de
pessários em pacientes sem condições cirúrgicas e a fisioterapia nas distopias
iniciais, a cirurgia ainda representa a melhor opção terapêutica, porém mesmo
assim a taxa de recorrência que pode chegar a 34,6%10.
A recorrência dependerá de fatores como: o estadio da distopia (quanto
maior, maior a recorrência), atrofia genital (status hormonal), fatores que
aumentam
a
pressão
intra
abdominal
e
principalmente
de
fatores
constitucionais.
A distopia anterior (cistocele) é
o
defeito mais comum que requer
reparo cirúrgico e tradicionalmente no passado era corrigido com a colporrafia
anterior fazendo-se a plicatura na linha média da camada fibromuscular da
parede vaginal porém com altos índices de recorrência, mais de 30% dos
casos11.
Com o intuito de diminuir a incidência das recorrências principalmente
nas grandes distopias, diversos tipos de matérias sintéticos e não sintéticos
(biológicos – autólogos ou heterólogos) vem sendo utilizado nas reconstruções
do assoalho pélvico. As próteses sintéticas (telas) de polipropileno,
monofilamentares de baixo peso molecular e macroporosas (75micras) têm
apresentados menores índices de recidivas. O uso destas próteses, porém
carecem de mais trabalhos para avaliação das intercorrências a longo prazo.
Em recente trabalho a taxa de erosão com as telas sintéticas ficou em 16%,
num tempo que variou de 6 a 79 meses12.
As telas biológicas também tem demonstrado superiores a colporrafia
tradicional, com a vantagem de ter baixas taxas de erosão. Porém em especial
as telas biológicas heterólogas, por sua vez, apesar do menor risco de erosão
em comparação com as telas sintéticas, estão assoadas ao risco de
transmissão de príons, de vírus, como o HIV e de zoonoses11.
9
A erosão é representada na grande maioria pela extrusão da prótese
(tela) para o tecido vaginal geralmente aparece como descarga de secreção
serosanguinolenta persistente, dor pélvica, sintomas irritativos e sexuais. Como
medida de tratamento inicial a hormonioterapia locorregional ou a retirada
parcial, com sutura local oferecem bons resultados. São raras as condições
com possibilidades de retirada total da tela.
A taxa de erosão, está associada principalmente ao grau de atrofia
genital, qualidade do material, hematomas, infecção local
nas
grandes
dissecções
com
desvascularizações
e principalmente
importantes
e
procedimentos associados (ex: histerectomia vaginal com múltiplas correções).
Evita-se na reconstrução do assoalho pélvico a retirada do excesso vaginal
para proporcionar linha de sutura sem tensão.
Há que se considerar a possibilidade de cirurgias obliterativas em
pacientes em
condições cirúrgicas desfavoráveis
ou pacientes sem
perspectivas futuras de atividade sexual . A cirurgia de Le Fort com colploleise,
colpectomias
parciais
e
colpectomias
completas
e
colpocleise,
são
procedimentos passíveis de serem realizados sob anestesia locorregionais
tipo bloqueio do nervo pudendo associado a anestesia de parede vaginal.
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO
Fisioterapia – (Exercícios Perineais)
Pode ser utilizado em distopias estadio 1 e 2, como primeira opção, por não
contra-indicar um tratamento cirúrgico futuro e no pós-operatório de forma
adjuvante.
Pessários
Está indicado nos casos de prolapso estadio 3 e 4 associado a contraindicação cirúrgica (idade muito avançada, doenças associadas).
10
Figura 04: modelos de pessários utilizados para contenção do prolapso.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Abordagens vaginal
1. Histerectomia vaginal com reconstrução dos defeitos sítio específico e
culdoplastia de McCall (nas distopias de estadiamentos iniciais).
2. Cirurgia de Manchester (amputação do colo uterino e suspensão nos
ligamentos uterossacos).
3. Colpopexia no ligamento sacro-espinhal uni ou bilateral para fixação da
cúpula vaginal
4. Colpopexia nos ligamentos uterossacros ( intra ou extraperitoneal).
5. Colpopexia
ileococcigea-
fixação
na
aponeurose
do
músculo
íleococcigeo bilateralmente.
6. Cirurgias obliterativas (Le Fort)
Abordagens abdominal (Laparotomia ou laparoscopia)
1. Colpopexia sacral(promontofixação).
2. Colpopexia com plicatura dos ligamentos uterossacros.
3. Correções do defeito lateral.
11
Histerectomia vaginal por prolápso
A distopia do assoalho pélvico com a presença do útero está associada
aos defeitos apical representado pela superfície do colo uterino, de parede
vaginal
anterior e posterior
que deverão ser corrigidos simultaneamente
durante o ato operatório.
A retirada do útero será decidida ou não, dependendo dos desejo
reprodutivo e do nível do defeito apical e das condições de morbidade.
Os pessários são uma alternativa não cirúrgica para proporcionar
suporte as estruturas pélvicas usados nos pacientes sintomáticas que não têm
condições cirúrgica e se recusam a mesma.
No uso de materiais sintéticos para a reconstrução do assoalho pélvico,
a não retirada do útero está associado a menores complicações.
Nas distopias iniciais a correção do defeito apical tem bons resultados
com a culdoplastia de McCall fixando-se a cúpula vaginal no complexo cardinal
e ligamentos uterossacros.
A culdoplastia de McCall, fixando a cúpula vaginal nos ligamentos
uterossacros, refazendo o anel pericervical e diminuindo o fundo de saco
posterior é excelente técnica na prevenção também das enteroceles .
Defeito apical pós histerectomia (prolápso de cúpula)
O prolapso apical representados pelo colo uterino, cupula vaginal após
histerectomia
e enterocele,
são
causados
pela ruptura dos ligamentos
uterossacrais e complexo cardinal representado pelo nivel I
de De Lance do
suporte pélvico.
Prolapso de cúpula vaginal
O prolápso de cúpula vaginal aparece com incidência estimada de 1,8%
após histerectomia sem prolapso e 11.6% após histerectomia realizado por
prolápso genital13.
É princípio importante preservar o eixo vaginal e fazer correções
associadas de todos os defeitos, assim promovendo melhores resultados
anatômicos, funcionais e redução das recorrências. A vagina tem a forma de
12
uma banana com o seu 1/3 superior longitudinal repousando sobre a
musculatura do assoalho pélvico e ai protegida das pressões abdominais em
direção ao hiato genital.
Colposacrofixação (promontofixação).
Técnica realizada por laparotomia ou laparoscopia, fixa diretamente a
cúpula vaginal ou interpõe material sintético na região do sacro. Taxa de cura
de 78 a 100%.
Está associada a recorrências menores, bons resultados anatômico e
funcionais, menos dispareunia, porém com tempo cirúrgico e de recuperação
mais prolongados bem como custos maiores em relação as técnicas vaginais.
Figura 05: Colpossacrofixação com interposição de tela
Colpofixação sacroespinhosa
Recentes
estudos
concluíram
que
o
reparo
de
colpopexia
sacroespinhosa está associado com baixa morbidade, menores custos e
retorno mais rápido às atividades, porém com percentual alto de recorrência de
cistoceles, devido a distorção do ápice vaginal, diferente dos procedimentos
como a colpofixação sacra que simulam o eixo vaginal anatômicamente 14,15.
13
Técnicamente a fixação da cúpula vaginal é feita geralmente no
ligamento sacroespinhoso direito (poderão ser realizadas fixações bilaterais).
Realizada com ponto inabsorvível no ligamento sacro-espinhoso à 2 cm
medialmente a espinha esquiática, evitando-se os nervos e vasos pudendos.
Evita-se aprofundamento da agulha no ligamento para não lesionar
principalmente o plexo vascular. Com a manipulação local o paciente pode
apresentar dores na nádega que desaparecem com 90 dias aproximadamente.
Figura
06:
Esquema
de
fixação
da
cúpula
vaginal
no
ligamento
sacroespinhoso.
Correção com fixação nos ligamentos uterossacros
Trata-se de procedimento que se utiliza dos ligametos uterossacros para
fixação da cúpula vaginal podendo se fizer abordagem transperitoneal quando
se abre o fundo de saco de Douglas tendo acesso a cavidade pélvica
diretamente ou extraperitoneal, dissecando-se entre a parede pélvica e
peritoneal até a região próxima da inserção do ligamento bilateralmente
(afastar o colon e os ureteres) e a parede mediolateral da cupula vaginal com
de fio inabsorvível . Sempre como medida de segurança deve-se realizar a
cistoscopia para avaliação dos meatos ureterais.
14
Figura 07: Esquema de fixação da cúpula vaginal nos ligamentos uterossacros
Correção do defeito apical infracoccígea com tela
Procedimento realizado com material sintético para fixação da cúpula
vaginal cuja abordagem se faz com introdução de um guia através do espaço
para-retal bilateralmente perfurando a aponeurose do músculo ileococcigeo
próximo aos ligamentos sacroespinhosos.
Defeito de parede vaginal anterior
O prolápso de parede vaginal anterior (cistocele) é o defeito mais
comum e pode estar representado pela desinserção cervical (defeito
transverso), lateral (desinserção da fáscia no arco tendíeo) e central dando
aspecto sem pregas da parede vaginal. Tradicionalmente era tratada com
colporrafia anterior desconsiderando os defeitos,
fazendo-se apenas
a
plicatura central , levando a altos índices de recorrência , acima de 40%16.
Revisão da Cochrane de 2008 relata que o uso de próteses (tela de
materiais inabsorvíveis) na parede anterior tem se mostrado mais eficiente
principalmente nas grandes distopias e recidivas com percentuais de sucesso
que chegam a 88.5%11.
Tecnicamente o procedimento do uso da tela para correção da parede
vaginal anterior, requer três a quatro pontos de suturas com fio inabsorvível,
para que a tela se fixe posterior e anteriormente ao longo da cúpula vaginal.
Inicia com dissecção da fáscia da parede vaginal à 2 cm do meato uretral em
15
direção ao colo uterino
anterior, posterior
e lateralmente até os ramos
isquiopúbicos, coloca-se a tela sem tensão
utilizando-se
os espaços
transobturatórios e retropúbicos de acordo com os materiais disponibilizados.
Mais recentemente tem se
utilizado a fixação anterior na aponeurose do
musculo obturador (porção superior medial do forame obturatório) e na região
próxima
a espinha isquiática do ligamento sacroespinhoso na tentativa de
tornar o procedimento menos invasivo.
Defeito da parede vaginal posterior
Para correção ideal da parede posterior é preciso identificar os defeitos
da fáscia perirretal tanto na sua inserção no anel pericervical e ligamentos
uterossacros como na suas porções superior ,
laterais, arco tendíneo ,
aponeurose do músculos elevadores do ânus e desinserções inferior no
corpo perineal . A aproximação dos músculos elevadores do ânus deverá ser
feita somente no 1/3 inferior para diminuir o hiato vaginal, tomando-se cuidado
para evitar estenose do intróito vaginal. A colporrafia na linha média ,
reconstruindo a fáscia perirretal, fixando e refazendo o corpo perineal é parte
importante da reconstrução. Cuidado especial em identificar a retocele superior
(enterocele – parte de defeito apical) fazer a correção fixando a fáscia no anel
pericervical e ligamentos uterossacro , assim evitaremos o surgimento de
recidivas das enteroceles17.
O uso de telas na parede posterior não melhora as recidivas e está
associado com aumento de complicações18.
Procedimentos obliterativos
Colpocleise
A colpocleise é procedimento obliterativo vaginal de fácil realização que
não deve ser esquecido principalmente em pacientes muito idosas em
condições cirúrgicas desfavoráveis e sem expectativas de atividade sexual. A
colpocleise de Le Fort requer a remoção de uma faixa retangular de mucosa
das paredes vaginais anterior e posterior, suturando a área desnuda na linha
mediana. A taxa de sucesso de uma colpocleise é próxima de 100%. As falhas
16
estão relacionadas ao desenvolvimento de hematoma ou infecção local. A
correção do corpo perineal diminuindo o hiato vaginal tem favorecido aos
resultados.
Seguimento pós cirúrgico
1. Avaliações subjetivas, o que o paciente relata.
2. Avaliações objetivas, feitas pelo médico utilizando-se POP-Q. Sendo que
o insucesso é referido como recorrência além do estadiamento II (-1 a
+1).
3. Avaliação após 6 semanas, 3 meses , 6 meses , 1 e 2 anos.
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