FUNDOSCOPIA DIRETA - Liga de Oftalmologia

PRINCÍPIOS DA OFTALMOLOGIA
FUNDOSCOPIA DIRETA
1
Jailton Vieira Silva
2
Bruno Fortaleza de Aquino Ferreira
2
Hugo Siquera Robert Pinto
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM




Reconhecer a i mportâ nci a da fundos copi a di reta pa ra o médi co genera l i s ta ;
Aprender a técni ca da fundos copi a di reta ;
Reconhecer um fundo de ol ho norma l ;
Reconhecer a l tera ções pa tol ógi ca s em um fundo de ol ho.
RELEVÂNCIA
A pos sibilidade de a nalisar estruturas terminais do sistema ci rculatório e uma porçã o exteri ori za da do s i s tema nervos o
(nervo óptico) é suficiente para tornar a fundoscopia um exame único, podendo ser reconhecidos importantes s inais que orienta m
di a gnósticos e tra tamentos. Justifica-se, assim, a i mportância do domínio e da prática do exame não somente pelo oftalmol ogi s ta ,
ma s ta mbém por todo médico responsável por cuidados gerais, sempre correlacionando com a história clínica. Apesar da existência
de métodos mais avançados de avaliar o fundo de olho, a fundoscopia direta é um exame simples que pode s er de gra nde va l i a ,
qua ndo rea l i za da por um médi co. El a é fei ta us a ndo-s e um ofta l mos cópi o di reto.
INFORMAÇÕES GERAIS
OFTALMOSCÓPIO DIRETO
Antes de pa rti r pa ra a a borda gem da técni ca ,
devemos ter conhecimento do a parelho utiliza do e de s eus
recurs os. Teremos por referênci a o ofta l mos cópi o di re to
portá ti l el étri co à pi l ha – FIGURA 1.
TABELA 1.
Aberturas e filtros do diafragma do oftalmoscópio.
Pequena abertura
Fundo de olho em pupilas não dilatadas e ambientes com
iluminação.
Média abertura
Fundo de olho em pupilas pouco dilatadas.
Grande abertura
Fundo de olho em pupila bem dilatada.
Teste do reflexo vermelho.
Abertura em fenda
Percepção de profundidade.
Abertura com alvo
Centralização macular (investigação de estrabismos).
FILTRO VERDE
Visualização dos vasos e da fóvea.
FIGURA 1.
Esquema de oftalmoscópio direto portátil à pilha.
O ofta l mos cópi o di rei to pos s ui dua s es trutura s
pri ncipais: uma a bertura, através da qual podemos enxerga r
o que há do outro lado e uma fonte de l uz, em um mes mo
ponto da a bertura, possibilitando a iluminação e, portanto, a
vi s ua l i za çã o do fundo de ol ho.
A a bertura é dotada de um conjunto de l entes que
permi tem, quando necessário, correçã o refra ti va . Na fonte
l uminosa, há diafragmas e filtros que regulam qua nti da de e
cor de l uz emi ti da pe l o ofta l mos cópi o – TABELA 1.
1. PROFESSOR DA DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIA – UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
2. ACADÊMICO DE MEDICINA – UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FILTRO AZUL
Alterações pigmentadas com fluoresceína (não se utiliza de rotina).
TÉCNICA FUNDOSCÓPICA DIRETA
A fundoscopia direta é melhor realizada n o pa ci ente
em completa midríase. Havendo a possibilidade, util i za m-s e
col íri os midriáticos de curta dura çã o (ex.: tropi ca mi da 1%).
Antes de instilar o colírio no s a co conju nti va l do pa ci ente ,
deve-s e a tenta r pa ra i ndi víduos com predi s pos i çã o a
gl a ucoma a gudo de â ngul o fecha do (GAAF), a na l i s a ndo o
â ngulo i ridocorneano e i dentifica ndo fa tores de ri s co pa ra
TEXTO REVISADO EM 18/02/2013.
DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
câ ma ra a nteri or ra s a – TABELA 2.
TABELA 2.
FATORES DE RISCO PARA CÂMARA ANTERIOR RASA.

Hipermetropia;

Nanoftalmo;

História familiar de glaucoma agudo;

Sexo feminino;

Idade avançada;

Uso de fármacos midriáticos (α1-adrenérgicos, anticolinérgicos).
TESTE DO REFLEXO VERMELHO
O tes te do reflexo vermelho (TRV) é reali za do com o
ofta l moscópio. É essencial para verifica r a permea bi l i da de
dos mei os ocul a res a pa s s a gem de l uz.
ANATOMIA DO FUNDO DE OLHO
Pa ra uma mel hor a va l i a çã o do fundo de ol ho é
necessário conhecer as estruturas que deverão se a nalisada s
e s uas disposições (FIGURA 4). Note que geralmente o que s e
encontra nos livros são fotos de exa mes de fundo de ol h o
i ndireto. Na fundoscopia direta, o ca mpo de vi sualização é de
a pena s 10-12 gra us .
Nem s empre é possível a dilatação fa rma col ógi ca . É
i mporta nte, porta nto, rea l i za r o exa me em a mbi entes
es curos com o olhar fixado em um ponto distante, tendo em
vi s ta que fa vorece a mi dría s e.
Ini cia-se o exame pela inspeção, compa ra ndo-s e os
ol hos e a s regi ões a dja centes .
A s eguir, a nalisa-se o â ngulo da câmara anterior. Para
ta l , a gonioscopia é o exame padrão-ouro, porém rea l i za da
s omente pelo oftalmologista a través da l â mpa da de fenda .
Entreta nto, pode -s e es ti ma r o â ngul o com a i l umi na çã o
perpendi cul a r com l a nterna – FIGURA 2.
FIGURA 4.
FIGURA 2.
Anatomia básica do fundo de olho. Observe o campo de
visualização reduzido na fundoscopia direta.
Estimativa do ângulo da câmara anterior através da iluminação
perpendicular ao globo ocular com lanterna. Deve -se analisar a
sombra que se forma do lado oposto ao iluminado.
ABORDAGEM AO PACIENTE
EXAMINANDO O FUNDO DE OLHO
Preparo. Deve-se instilar colírio mi driático quando nã o
houver contraindi ca ções . O a mbi ente deve ter i l umi na çã o
reduzida, e o paciente permanecer com a ca beça i móvel , na
a l tura do examinador e alinhada a o eixo axial, devendo o ol ha r
s er fi xa do no i nfi ni to.
Técnica. Em pri ncípi o, devemos exa mi na r o ol ho do
pa ci ente com o olho equivalente do nosso, isto é, o es querdo
exa mina o esquerdo e o direi to exa mi na o di rei to. Sa bendo
di sso, citamos um passo-a-passo para mel hor fi xa r a técni ca .
PASSO 1 – TRV: À di s tância de a proxi ma da mente um
bra ço do examinador, iluminam-se simultaneamente os ol hos
com a ma ior abertura do diafragma, examinando-os a través do
ofta l moscópio. A presença de turbidez ou pontos enegreci dos
s ugere opacidade de meio ocular (TRV a norma l ), devendo-s e
enca mi nha r a o ofta l mol ogi s ta .
PASSO 2 – Papila: Aproxi ma -s e o má xi mo pos s ível ,
s empre buscando a vi sualização do reflexo vermel ho a té que
a pa reça al guma es trutura do fundo de ol ho. Foca l i za -s e a
i ma gem, utilizando o conjunto de l entes do ofta l mos cópi o . A
s eguir, deve-se l ocalizar a papila óptica, procurando-a cerca de
20-30° em rel ação à l inha média da face. A tra jetória dos va sos,
ta mbém, s erve de guia, uma vez que saem juntamente com a s
fi bras do nervo óptico. Analisa-se a papila quanto a cor, forma ,
l i mite e esca va çã o. Ao l oca l i za r a es ca va çã o, é i mporta nte
rel a cioná-la com o tamanho tota l da pa pi l a , gera l mente 3040%.
PASSO 3 – Vasos: De dentro do ol ho, e mergem da
pa pila artéria e veia central da retina, dividindo-s e nos ra mos
temporal superior, nasal s uperi or, tempora l i nferi or e na s a l
i nferior. Analisa-se a trajetória (retilínea ), o refl exo a rteri ol a r
norma l (a té 1/3 do di â metro), e a rel a çã o do di â metro
a rteri ovenos o (2:3).
PASSO 4 – Retina: Após a a nálise dos vasos, passamos a
a preciar a retina como um todo, ca ra cteri za ndo col ora çã o e
uni formidade. É i mportante notar que a l guma s va ri a ções de
col oração são fisiológicas e dependem da pigmentação de ca da
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FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
i ndivíduo. Pa ra uma vi sualizaçã o ma i s a bra ngente da reti na
pel a fundos copi a di reta , é neces s á ri o rea l i za r a l guma s
ma nobra s . Pede -s e a o pa ci ente pa ra ol ha r pa ra ci ma ,
vi s ualizando a retina superior; para baixo, vi sualizando a reti na
i nferior; para dentro (adução), vi suali za ndo a reti na na s a l ; e
pa ra fora (a bduçã o), vi s ua l i za ndo a reti na tempora l .
FIGURA 3.
TESTE DO REFLEXO VERMELHO
PASSO 5 – Mácula: A vi s ualização da mácula é feita por
úl ti mo, uma vez que es s a regi ã o é ma i s s ens ível à
l uminosida de, provoca ndo des conforto e es cotoma s . Pa ra
vi s ualizá-la, pede-se ao paciente olhar diretamente pa ra a l uz.
Em i ndivíduos jovens, percebe-se um refl exo na regi ã o ma i s
centra l (reflexo foveolar). Utiliza-s e a a bertura em a l vo pa ra
veri fi car a centralização macular (no estrabismo, a fóvea pode
nã o es ta r centra da ).
Manobra para visualização da retina inferior.
REFERÊNCIAS
1.
FACULDADE DE MEDICINA DA USP. Programa Educacional de Oftalmologia. São Paulo: Merck Sharp & Dohme, 2008.
2.
LÓPEZ, M.; LAURENTYS-MEDEIROS, J. Semiologia Médica: as Bases do Diagnóstico Clínico. São Paulo: Revinter, 2004.
3.
NOVER, A. O fundo de olho: Técnica de exploração e achados característicos. São Paulo: Manole, 1981.
4.
REY, L. Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
5.
RIORDAN-EVA, P.; WHITCHER, J. P. Vaughan & Asbury’s general ophthalmology. New York: McGraw-Hill, 2008.
6.
GOUVEIA, E. B.; GOUVEIA, G. B.; MARTINEZ, C. A. A. B. Fármacos que induzem glaucoma agudo. Revista da Sociedade Brasileira de Clínica Médica, São
Paulo, v. 8, n. 3, 2010. Disponível em < http://files.bvs.br/upload/S/1679-1010/2010/v8n3/a010.pdf>. Acesso em 08 Nov. 2012.
7.
MING, W. E. Fundoscopy made easy. Medical PBL, 2010. Disponível em <http://medicalpblukm.blo gspot.com.br/2009/06/downlo adsophthalmology.html>. Acesso em 08 Nov. 2012.
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