Estação 2: Exame de Emissões Otoacústicas

Nome
Sobrenome
Número HAS ____ ____ _____ ____
Data
O Masc.
Evento
Delegação
Localidade
O Fem.
Estação 1: Exame do Canal Auditivo:
Data de nascimento
O Atleta O Parceiro Unificado
Programa SO
O Primeiro
Idade
(anos)
O Não tem certeza
Esporte
O Segundo Exame do Canal Auditivo
após remoção de Cerume
Nome do examinador
Direito
O Claro O Parcialmente Bloqueado O Bloqueado
† Acompanhamento necessário
† Encaminhar para exame médico de tímpanos
retraídos
† Relata infecção ou alergia respiratória superior
† Objeto estranho no canal auditivo
† Canal auditivo incomum
† Atresia da orelha
† Encaminhar para remoção
de Cerume
† Perfuração do tímpano
Esquerdo
O Claro O Parcialmente Bloqueado O Bloqueado
† Acompanhamento necessário
† Encaminhar para exame médico de tímpanos
retraídos
† Relata infecção ou alergia respiratória superior
† Objeto estranho no canal auditivo
† Canal auditivo incomum
† Atresia da orelha
† Encaminhar para remoção
de Cerume
† Perfuração do tímpano
Estação 2: Exame de Emissões Otoacústicas
Nome do examinador
Direito
O Aprov. O Não Aprov.
Se Não Aprov. Passar para
Estações 3 e 4
O Não pode ser aprovado
O Canal bloqueado por cerume
O Ruído excessivo
O Atleta recusou-se a testar
Esquerdo
O Aprov. O Não Aprov.
Se Não Aprov. Passar para
Estações 3 e 4
O Não pode ser aprovado
O Canal bloqueado por cerume
O Ruído excessivo
O Atleta recusou-se a testar
Estação 3: Exame de Timpanometria
Nome do examinador
Direito
O Aprov. O Não Aprov.
† Recomendado Exame
Auditivo
O Evidência de patologia do ouvido
médio
O Grande volume do canal auditivo
O Não pode ser aprovado
O Atleta recusou-se a testar
Esquerdo
O Aprov. O Não Aprov.
† Recomendado Exame
Auditivo
O Evidência de patologia do ouvido
médio
O Grande volume do canal auditivo
Audição Saudável
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Nome
Sobrenome
Número HAS ____ ____ _____ ____
O Não pode ser aprovado
O Atleta recusou-se a testar
Estação 4: Exame de Tom Puro com Nível de Audição de 25dB (2000Hz)
Nome do examinador
Direito
O Aprov. O Não Aprov.
† Recomendada Avaliação
Auditiva
O Boas condições para exame
O Não pôde treinar para responder
O Ajuste inadequado do fone de
ouvido
O Ruído excessivo
Esquerdo
O Aprov. O Não Aprov.
† Recomendada Avaliação
Auditiva
O Boas condições para exame
O Não pôde treinar para responder
O Ajuste inadequado do fone de
ouvido
O Ruído excessivo
Estação 4: Exame de Tom Puro com Nível de Audição de 25dB (4000Hz)
Nome do examinador
Direito
O Aprov. O Não Aprov.
† Recomendada Avaliação
Auditiva
O Boas condições para exame
O Não pôde treinar para responder
O Ajuste inadequado do fone de
ouvido
O Ruído excessivo
Esquerdo
O Aprov. O Não Aprov.
† Recomendada Avaliação
Auditiva
O Boas condições para exame
O Não pôde treinar para responder
O Ajuste inadequado do fone de
ouvido
O Ruído excessivo
Comentários
†
†
†
†
Plugues de ouvido direito feitos
Plugues de ouvido esquerdo feitos
Aparelho auditivo direito ajustado
Aparelho auditivo esquerdo ajustado
† Necessita higiene regular do canal auditivo
† Necessita exame médico de condição auditiva
† Necessita exame audiológico da audição
Audição Saudável
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Assinatura
Audição Saudável
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