MONITORIZAÇÃO DA PIC.II WORKSHOP EM PIC

II Workshop em Pressão Intra craniana
12 de novembro de 2012
ICP monitoring
Indications and technics
Koji Tanaka
Disciplina de neurocirurgia
Departamento de cirurgia e anatomia
Hospital das Clinicas FMRP-USP
History
• Leyden
• Browder e Mayers (1930) lumbar punction
• Guillaune e Janny (1951)
• Lundberg (1960)
– A, B e C waves
Indicationra UTI
• Moderate and severe Brain Injury
• Neoplasic lesion
• Espontaneous cerebral hemorrhage
parenchymal,subarachnoid
• Neurological infection
• Encefalopathy :
– Uremic,anoxic,hypertensive,septic
Brain Trauma
•
•
•
•
500.000 cases/year
50 % trauma mortality
60 % vehycle crash mortality .
Primary and secondary lesions ( only parts
of lesions occurs in immediate trauma
moment) .
Primary and secondary lesions
• Trauma - Hypoxemia – Hypoxia
Metabolical and energy failure
• Lactic acidosis
• Ionic homeostasis failure ......
• Apoptosis and cell deaf
Cerebral ischemia and infarction
Primary/secondary injury
> FSE
> CMRO 2
<<<Eletric cerebral
function
“Penumbra”
Ischemia and cerebral infarction
>>> FSE
>>> CMRO 2
membrane function
collapse
Lactic acidosis
K reliese
Ca , Cl, Na input
Isquemia aguda ( FSE , 10 ~15 ml/100 g /min)
Falência do metabolismo energético
Perda da homeostase iônica
Acidose láctica
> Na, Ca, Cl , > K
Liberação de neurotransmissores
Glutamato/ Aspartato
Íons metálicos
Enz. lipolíticas
Aumento de Ca extracelular
Formação de radicais livres
Reoxigenação
Morte celular
Proteólise/acúmulo de água
Historical/Brain Injury
• Surgical dreanage of traumatic
clots/ 4.000 years
• Egipty and mesoamericans.
• 1970 Large cranial
decompression(Medical College
of Virginia)
• Low outcome scale
History
• Phisiopathology
• Radiologic assesment
• Neurological UCI
Surgical treatment
• 100.000 procedure/year
• Emergency medicine
• Trauma Center level I
Neurological monitoring/ICU
No invasive monitoring:
- Clinical
. E.C.Glasgow
. Pupils
. Motor response
- EEG
BP, CR,RR
-CT scan
- Transcranial doppler
Escala de coma de Glasgow
• Abertura ocular
–
–
–
–
4 : espontânea
3 : ordem verbal
2 : dor
1 : ausente
• Melhor resposta verbal
–
–
–
–
–
5 : orientado
4 : confuso
3 : palavras inapropriadas
2 : sons
1 : ausente
• Melhor resposta motora
–
–
–
–
–
–
6 : odebece comando verbal
5 : localiza dor
4 : flexão normal ( retirada)
3 : flexão anormal ( decorticação)
2 : extensão anormal( descerebração)
1 : ausente
Resposta verbal(crianças)
-0 a 23 meses
-5: espontâneo ou
sorri,balbucia,chora
-4:chora
-3:choro inapropriado
-2:gemido
-1: ausente
-2 a 5 anos
-5: frases e/ou palavra
-4:palavra inapropriada
-3:choros, gritos
-2:gemidos
-1: ausente
Exames radiológicos
Mass effect
• A – B = Midle line
/ brain shift
Basal cisterns
P.P.C.= P.A.M. - P.I.C.
- Normal:
10 mm de Hg
- Mild HIC:
até 20 mm de Hg
- Moderate HIC :
até 40 mm de Hg
-Severe HIC :
acima de 40 mm de Hg
Pediatric:
PAM:
90 mm de Hg
PIC: 10 mm de Hg
PPC:
80 mm de Hg
ECO2: 31,6 %
SjO2:
62,8 %
• Midline shift
• Trans tentorial
Herniações intracranianas
– lateral( uncal)
– Posterior ( tectal)
– Central( axial)
• Tonsilar
• Subfalcine
Severe brain trauma - Treatment
•
•
•
•
•
•
E.C.Glasgow
03 a 08 pts
ABCDEs
Primary and secondary resuscitation
Neurological status
Radiologic procedures ( RX / TC)
Medications
TCE grave E.C.Glasgow 03~08pts
Trauma evaluation(ATLS)
-Primary /secundary
Reposição volêmica
- PAS>90 mmHg
- Hypoxic
Complementary
-Exames complementares
Intubação traqueal
Ventilação( PaCO2 :35mmHg)
Oxigenação
Sedação/relaxante(ação curta)
Herniação/deterioração?
Manitol
Hiperventilação
CT de crânio
Resolução?
Lesão cirúrgica?
Centrocirúrgico
C.T.I.
Monitorização PIC
Intracranial hypertension
• CSF dreanage
• Hyperventilation (25~ 35 mmHg)
• Hyperosmolar therapy : - Mannitol 20%
-Hypertonic saline solution
•
•
•
•
Barbituric : - Tiopental
10 mg/kg
ICP monitoring
Cerebral hemodinamic monitoring(SjO2,ECO2)
Surgical treatment
ICP monitoring
• Severe brain trauma with CT scan abnormality(
hematomas, contusion,swelling,compressed basal
cisterns ).
• Severe brain trauma without CT scan abnormality
– age > 40 anos
– Uni ou bilateral motor posturing
– PAS < 90 mmHg
• Mild /moderate trauma
ICP monitoring
• Association for the Advancement of Medical
Instrumentation
• - Pressure range 0- 100 mmHg,
• - Accuracy+-2 mmHg,in range of 0- 20 mmHg,
• - Maximum error 10%in range of 20-100 mmHg
ICP monitoring sistem
•
•
•
•
Ventricular
Parenchymal
Subdural
Epidural
ICP monitoring system
• Ventricular
Fluid coupled
”Gold standart”
Alta sensibilidade
Cost
“zero”reference
ICP monitoring system
• Ventricular
Slit ventricles
Obstruction
malfunction
Infection
Fluid coupled
”Gold standart”
Alta sensibilidade
Cost
“zero” calibration
ICP monitoring system
• Parenchymal
• Eletronic
–
–
–
–
Optic fiber
Strain gauge
Cost
“Zero” reference
ICP monitoring system
• Subdural
• Epidural
• Subarachnoid
ICP monitoring system
• Eletronic
– Codman
– Camino
• Fluid coupled)
– Baxter, Radionics,Meditronics
• Pneumatic
– Aesculap
Minimaly invasive ICP
monitoring system
• Extracranial
• Low cost
ICP
•
•
•
•
0 a 10 mmHg
10 a 20 mmHg
20 a 40 mmHG
> 40 mmHg
:
:
:
:
Normal
mild HIC
moderate HIC
severe HIC
• Treatment thresholds: 15 a 25 mmHg
• PPC = PAM - PIC
Monitorização PIC
Manter PPC>70 mmHg
sim
Hipertensão intracraniana
não
Drenagem ventricular
( se disponível)
sim
Hipertensão intracraniana
não
Hiperventilação
PCO2: 30~35 mmHg
Considerar repetir CT
sim
Outrs medidas secundárias
Hipertensão Intracraniana
Desmame cuidadoso
tratamento da PIC
Manitol( 0,25 a 1,0 g/kg/IV)
Repetir manitol
se Osm.sérica<320 mOsm/l
e normovolemia
Hipertensão intracraniana
não
Terapêutica com barbitúrico
( altas doses)
Hiperventilação PaCO2 < 30 mmHg
Monitorizar SjO2, ECO2,
Fluxo sanguíneo cerebral32
Hemometabolic monotoring
• SVjO2
• ECO2 = SO2 - SVjO2
– normal: 24 a 42%
• PIC > 20 mmHg e :
– ECO2 >42% ----hyperosmolar
– ECO2 < 24%---hyperventilation
– ECO2 24~32%--moderate
hyperventilation
– ECO2 32~42%--hyperosmolar
s, barbiturate
• PIC nl e ECO2 > 42%
– > PCO2 5 a 7 mmHg
Surgical
treatment
Surgical treatmant
• Hematoma sub/epidural
- > 5 mm, midline shift
– New CT scan 4 a 8 hours ( < 3
mm)
– Middle and posterior fossa
Surgical treatment
• Hemorhagic contusion
• Middle/ posterior fossa
• Supratentorial > 30 cm3
– > 50 cm3 high mortality
• Infratentorial > 16 cm3
• Volume: 4/3 x 3,14x AxBxC
– A: antero-posterior
– B: latero-lateral
– C: cranio-caudal
Decompressive surgery
• Hemorrhage drenage
• Mass effect lesion
• Swelling
Summary
• Adequate primary management
– Pre and intrahospitalar
• ATLS
– A, B, C....
– Hypoxemia arterial hypotension (secondary injury )
• Agressive monitoring
– Invasive
– Radiological
• Early Surgical treatmennt
Summary
NEUROTRAUMA
PREVENTION