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Full Dent. Sci. 2015; 6(22):160-164. 160 Influência das técnicas de fresagem na estabilidade primária de implantes osseointegrados – estudo in vitro Influence of milling techniques on the primary stability of osseointegrated implants – in vitro study Bernardo Alievi Camargo1 Maira Tres2 Aloísio Oro Spazzin3 Cristiano Magagnin4 Christian Schuh5 Resumo Os principais fatores que influenciam na estabilidade primária dos implantes são a quantidade e qualidade do tecido ósseo, a técnica cirúrgica e macrogeometria dos implantes. Este trabalho objetivou avaliar a diferença do torque de inserção de implantes com variação da técnica cirúrgica entre fresas cilíndricas e cônicas. Foram utilizados implantes hexágono externo cilíndricos com ápice cônico (4.0 x 11,5 mm Pi-Brånemark, Exopro, Bauru, Brasil), testando duas técnicas diferentes de fresagem, divididos em dois grupos. Grupo 1, brocas cirúrgicas cilíndricas (Pi-Brånemark) e Grupo 2, brocas cirúrgicas cônicas (Pi-Brånemark), seguindo a técnica de fresagem preconizada pelo o fabricante. Todas as perfurações foram feitas em um bloco de poliuretano de densidade 20 lb/ft3 (n=20), sendo 10 repetições em cada grupo. Os valores de torque de inserção de cada grupo foram aferidos utilizando um torquímetro digital e analisados estatisticamente pelo teste t-Student. As médias de torque de inserção apresentaram diferença estatística significante entre os grupos avaliados (p=0,005), Grupo 1 = 35,62 Ncm e Grupo 2 = 38,74 Ncm. Com base nos resultados obtidos foi possível concluir que a técnica cirúrgica com brocas cônicas conferiu maior estabilidade primária na instalação de implantes cilíndricos com ápice cônico. Descritores: Implantes dentários, torque, osteotomia. Abstract The main factors that influence the primary stability of implants are the quantity and quality of bone tissue, the surgical technique and implant macrogeometry. This study aimed to evaluate the difference of insertion torque of implants with variation of the surgical technique between cylindrical and conical burs. External hexagon cylindrical implants with tapered apex (4.0 x 11.5 mm Pi-Brånemark, Exopro, Bauru, Brasil) were used to test two di- Esp. e Prof. do Depto. de Implantodontia – CEOM/RS, Me. em Prótese Dentária – PUCRS. Esp. em Implantodontia – CEOM/PF. Esp. e Me. em Prótese Dentária – FOP/Unicam p, Dr. e Pós-Doutor em Materiais Dentários – UFPel, Prof. do Depto. de Prótese Dentária – CEOM/ RS e IMED. 4 Esp. em Implantodontia – CEOM/RS, Me. em Odontologia - ULBRA/RS, Prof. de Especialização de Implantodontia – CEOM/RS. 5 Esp. e Me. em Prótese Dentária – ULBRA/RS, Coord. de Especialização de Implantodontia – CEOM/RS. 1 2 3 E-mail do autor: [email protected] Recebido para publicação: 28/05/2013 Aprovado para publicação: 30/07/2013 Como citar este artigo: Camargo BA, Tres M, Spazzin AO, Magagnin C, Schuh C. Influência das técnicas de fresagem na estabilidade primária de implantes osseointegrados – estudo in vitro. Full Dent. Sci. 2015; 6(22):160-164. Artigo original / Original article Full Dent. Sci. 2015; 6(22):160-164. 161 fferent milling techniques. They were divided into two groups divided into two groups: Group 1, cylindrical surgical drills (Pi-Brånemark) and Group 2, conical surgical drills (Pi-Brånemark) using the milling technique recommended by the manufacturer. All perforations were made in a polyurethane block with density of 20 lb/ft3 (n=20) totaling 10 repetitions in each group. Insertion torque values for each group were measured with the aid of a digital torque wrench and submitted to Student’s t test for statistical analysis. Mean insertion torque presented statistically significant difference between the groups (p=0.005). Group 1=35.62Ncm and Group 2=38.74Ncm. Based on the results we concluded that the surgical technique with conical drills provides more primary stability in the installation of cylindrical with conical apex implants. Descriptors: Dental implants, torque, osteotomy. A importância da estabilidade primária para a osseointegração de implantes encontra-se claramente fundamentada na literatura. Os principais fatores que influenciam na sua obtenção são a quantidade e qualidade do tecido ósseo local, a técnica cirúrgica empregada e a macrogeometria dos implantes2,7,8,9,10,11,15. A qualidade óssea é de grande importância para a estabilidade primária, já que uma maior densidade óssea local faz com que haja um maior contato entre o implante e o tecido ósseo, aumentando assim, a estabilidade primária e o torque de inserção7,21. Além disso, sabe-se que as taxas de insucesso de implantes em osso de baixa densidade são maiores17. A busca por uma estabilidade primária aceitável na instalação de implantes passa por um planejamento apropriado de cada caso, utilizando modelos de estudo, radiografias periapicais, panorâmicas e tomografias computadorizadas, tudo em conjunto com um exame clínico adequado. Desse modo, é possível selecionar o implante ideal para cada situação, e verificar a necessidade de correções prévias com enxertos ósseos e possíveis alterações nas técnicas de fresagem originais20. A subtração de brocas durante a fresagem e a escolha de um implante que proporcione uma maior compactação óssea durante sua instalação auxiliam no imbricamento mecânico, o que confere maior estabilidade primária ao implante e favorece o processo de osseointegração8,15,20. Esses artifícios se tornam necessários, principalmente na presença de osso medular de baixa densidade e com pouca ou nenhuma presença de osso cortical, onde o contato direto entre o implante e o tecido ósseo é menor durante a sua inserção. Portanto, a grande importância da estabilidade primária para a osseointegração e o sucesso na utilização de implantes dentários confirmam a necessidade da realização de estudos experimentais clínicos e laboratoriais que analisem os fatores que a influenciam. Deste modo, podem-se desenvolver técnicas cirúrgicas e desenhos de implantes que facilitem a obtenção de uma estabilidade primária adequada, bem como exames que indiquem com maior precisão a qualidade óssea pré-cirúrgica do sítio a ser operado, para se estabelecer com maior precisão a decisão de sequência de fresagem cirúrgica6,21. Este presente estudo tem como objetivo avaliar a diferença do torque de inserção em implantes, variando a técnica cirúrgica entre fresas cilíndricas e cônicas, para verificar qual das técnicas utilizadas obterá maior estabilidade primária em osso de baixa densidade. Metodologia Foi utilizado um bloco de poliuretano de 13x18x4 cm, com densidade de 20 lb/ft3 (Nacional Ossos, Jaú, São Paulo, Brasil), simulando um osso esponjoso, produzido conforme a ASTM F1839-97 12 (Standard Specification for Rigid Polyurethane Foam for use as a Standard Material for Testing Orthopedic Devices and Instruments), e implantes hexágono externo Pi-Brånemark PhilosophyTM (4.0 x 11,5 mm) (Figura 1) de corpo cilíndrico e ápice cônico (Exopro, Bauru, São Paulo, Brasil). As perfurações foram realizadas utilizando um contra-ângulo cirúrgico SG20 (NSK Nakanishi Inc., Kanuma-shi, Japão) e micromotor elétrico Neosurg XT Plus (NSK Nakanishi Inc., Kanuma-shi, Japão), sob abundante irrigação com solução salina em velocidade de 800 rpm, estando o bloco completamente imobilizado. Todas as perfurações foram realizadas por um único operador, devidamente calibrado para os dois sistemas cirúrgicos. No Grupo 1 foram realizados 10 preparos com o Kit cirúrgico P-i Brånemark cilíndrico até a broca 3.0 (Figura 2), e no Grupo 2, 10 preparos com o Kit P-i Brånemark cônico, até a broca 2.8 (Figura 3) (N=20). As duas sequências foram realizadas conforme especificações do fabricante. A finalização da instalação do implante e a aferição do torque de inserção foram realizadas utilizando uma chave conexão de catraca para hexágono externo (HE) longa (Figura 4) acoplada ao torquímetro digital Lutron TQ-8800 (KK Instruments and Tools, Batu, Pahat, Malásia) (Figura 5). Os resultados de torque máximo de inserção dos implantes foram analisados estatisticamente pelo teste t-Student com (α=0,05). Camargo BA, Tres M, Spazzin AO, Magagnin C, Schuh C. Introdução Full Dent. Sci. 2015; 6(22):160-164. 162 Figura 1 – Implante cilíndrico com ápice cônico Pi-Brånemark. Figura 2 – Fresagem com brocas cilíndricas do kit Pi-Brånemark. Figura 3 – Fresagem com brocas cônicas do kit Pi-Brånemark. Figura 4 – Torque com catraca manual do kit Pi Brånemark. Tabela 1 – Valores médios e desvio padrão do torque de inserção dos grupos. Grupos N Média Desvio padrão 1 10 35,62 1,66 2 10 38,74 2,51 Discussão Artigo original / Original article Figura 5 – Torquímetro digital para aferição do troque de inserção. Resultados Os resultados mostraram que houve uma diferença estatística significante entre os 2 grupos analisados (p=0,005). A Tabela 1 mostra a estatística descritiva, com os valores médios de torque de inserção e desvio padrão nos grupos analisados. Os resultados encontrados neste estudo apresentaram média de torque de inserção de 35,62 Ncm para o Grupo 1 e de 38,74 Ncm para o Grupo 2, sugerindo que a técnica cirúrgica com brocas cônicas proporcionou maior eficiência para o leito ósseo receptor, gerando maior estabilidade primária dos implantes do Grupo 2, aferidos com o torquímetro digital. Atualmente, os métodos mais estudados e utilizados para a avaliação da estabilidade primária são o torque de inserção (IT), obtido durante a instalação do implante, e a análise de frequência de ressonância (RFA), a qual é aferida com Ostell Mentor, logo após a instalação do implante1,3,14,15. Neste estudo, optou-se pela utilização de um torquímetro digital por apresentar maior exatidão e praticidade em relação aos torquí- Full Dent. Sci. 2015; 6(22):160-164. do implante e tratamento de superfície com a estabilidade primária, pode-se observar que a grande maioria destes relaciona maiores valores de torque de inserção ou de coeficiente de estabilidade à diminuição do diâmetro do preparo do sítio cirúrgico para a instalação dos implantes e uma maior densidade óssea local. Entretanto, mais estudos são necessários buscando avaliar as limitações das técnicas cirúrgicas, bem como o tipo do implante e a densidade óssea local, a fim de aumentar a estabilidade primária para maior taxa de osseointegração, principalmente em regiões com constatada baixa densidade óssea. Conclusão Dentro das limitações do presente estudo e com base nos resultados obtidos pode-se concluir que a técnica cirúrgica apresenta influência sobre a estabilidade primária dos implantes, e a utilização de fresas cônicas aumentam o valor do travamento inicial na instalação de implantes hexágono externo cilíndricos, com ápice cônico. Referências 1. Ahn S, et al. Differences in implant stability associated with various methods of preparation of the implant bed: an in vitro study. J of Prosthetic Dent. 2012 jun; 107: 366-372. 2. Akkocaoglu M, et al. Implant design and intraosseous stability of immediately placed implants: a human cadaver study. Clin Oral Impl Res. 2005; 16: 202-209. 3. 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Camargo BA, Tres M, Spazzin AO, Magagnin C, Schuh C. metros cirúrgicos e aos motores utilizados em estudos clínicos. O torquímetro utilizado neste trabalho foi o Lutron TQ-8800, também utilizado em estudos anteriores13,18. Blocos rígidos de poliuretano vêm sendo cada vez mais utilizados em ensaios laboratoriais. A espuma rígida de poliuretano é considerada o material padrão pela American Society for Testing Materials4, como substituto ósseo para testes laboratoriais, por possuir propriedades mecânicas semelhantes ao osso humano9,20 com a vantagem de o bloco possuir uma padronização da densidade óssea, se comparado a outros estudos que utilizaram outros materiais, como osso bovino, osso humano, entre outros1,12,13,14. Atingir a estabilidade primária do implante em áreas com baixa densidade óssea é um desafio para a Implantodontia. Alghamdi et al.3 (2011) avaliaram as taxas de sobrevivência de implantes colocados em sítios com dimensões menores das preconizadas pelos fabricantes, em áreas com densidade óssea baixa. Os resultados sugerem que adaptação da técnica proporciona benefícios para a estabilidade primária do implante e melhora as taxas de sobrevivência dos implantes. Resultados corroborados por Bilhan et al.8 (2010) e Degidi et al.10 (2009) concluíram que o torque de inserção é influenciado diretamente pela qualidade óssea, já que o osso cortical é em torno de 10x mais rígido que o medular16. Além disso, Andrés-Garcia et al.5 (2009) apresentaram perda significante no torque de inserção com a remoção da cortical óssea em estudo laboratorial. O uso de implantes anatômicos, com seu diâmetro reduzido de coronal para apical, e implantes com plataforma mais ampla, permitem melhor assentamento na região cortical5, assim como implantes com maior número de roscas, maior diâmetro e tratamento de superfície, aumentam o imbricamento mecânico e, por conseguinte, a estabilidade primária2,8,19. Santos et al.19 (2011), em estudo in vitro, encontraram diferenças significantes no torque de inserção entre implantes cilíndricos e cônicos com e sem tratamento de superfície, destacando que implantes cônicos com tratamento de superfície, têm maior torque de inserção e frequência de ressonância do que implantes cilíndricos e de superfície maquinada. Outros estudos17,21 avaliaram implantes cilíndricos MKIII e MKIV (Nobelbiocare, Gotemburgo, Suécia) com superfície TiUnite e encontraram correlação positiva entre torque de Inserção e análise de frequência de ressonância. Diferentemente de Degidi et al.11 (2012) que avaliaram 4135 implantes com macrogeometria cilíndrica, porém com roscas mais cortantes de oclusal para apical, sugerindo que torque de inserção seria influenciado pela densidade óssea, enquanto (RFA) associada ao comprimento do implante. Apesar das diferentes metodologias empregadas pelos estudos in vivo e in vitro abordando a relação entre a técnica cirúrgica, densidade óssea, geometria 163 Full Dent. Sci. 2015; 6(22):160-164. 164 13. Hsu JT, et al. The effects of cortical bone thickness and trabecular bone strength on noninvasive measures of the implant primary stability using synthetic bone models. Clin Implant Dent Relat Res. 2013 Apr;15(2):251-61. 14. Kim YS, Lim YJ. Primary stability and self-tapping blades: biomechanical assessment of dental implants in medium density bone. Clin Oral Impl Res. 2011; 22: 1179-1184. 15. Meredith N. Assessment of implant stability as a prognostic determinant. 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