X-Linked Adrenoleukodystrophy MRI: A Pictorial Essay to

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Introdução
• No AVEi hiperagudo, o padrão de colaterais leptomeníngeas já vem sendo
utilizado como parâmetro para predizer a evolução clínico-radiológica dos
pacientes1-3
– Colaterais abundantes é um fator preditor de bom prognóstico e evolução para core
isquêmico de pequeno volume
• O papel dos vasos colaterais leptomeníngeos está na manutenção do fluxo
sanguíneo cerebral nas regiões distais à oclusão arterial4-6
– Manutenção da viabilidade do parênquima cerebral
– Redução do tamanho do core isquêmico
1Campbell
BC et al. J Cereb B F Metabolism 2013
2Liebeskind DS. Stroke 2003
3Tariq N et al. J Vasc Interv Neurol. 2008
4Cao, W., et al. Am J Neuroradiol 2014
5Christoforidis GA et al. Am J Neuroradiol 2005
6 MaasMB et al. Stroke 2009
Introdução
• A avaliação tradicional dos vasos colaterais é realizada através da
angiotomografia computadorizada (ATC), a qual fornece uma análise estática
da vasculatura já que depende do tempo de aquisição das imagens4
• Recentemente4,7,8, tem-se proposto a avaliação funcional dos vasos
colaterais, com o estudo de perfusão por TC (PTC) e de ATC dinâmica, através
da análise do enchimento de ramos arteriais insulares
– Premissa: o retardo do enchimento insular do hemisfério cerebral
comprometido está relacionado com a paucidades dos vasos colaterais
– Sendo assim, esses métodos complementaram a avaliação do AVEi
hiperagudo, fornecendo informações da hemodinâmica cerebral
7Beyer,
S.E. et al. J Cereb B F Metabolism 2015
̈lich AM et alAm J Neuroradiol 2013
8Fro
Objetivos
• Primário: Avaliar se há correlação entre a diferença do tempo de enchimento
entre os ramos arteriais insulares (ΔT) dos hemisférios cerebrais e o desfecho
clínico-radiológico dos pacientes, propondo um perfil maligno de acordo com
o threshold do ΔT de enchimento insular
• Secundário: Avaliar se há relação entre o ΔT de enchimento insular e o escore
de colaterais (EC), bem como com o desfecho clínico-radiológico
Materiais e métodos
•
Total de 219 pacientes com suspeita clínica de AVEi submetidos ao protocolo
específico: TC sem contraste, PTC e ATC
•
No período de fevereiro de 2011 a março de 2014
•
TC multidetectores de 64 canais, Philips
•
PTC: processada com o software Olea Sphere
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
•
•
•
•
Ictus < 9 horas ou despertar com a clínica
típica
Dados completos e processamento
adequado na PTC e ATC
Oclusão do segmento M2 proximal, M1 e/ou
da artéria carótida interna (ACI)
Seguimento radiológico (TC/RM controle
com pelo menos 1 dia após o AVEi) ou clínico
(óbito)
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
•
•
•
•
•
Recusa dos pacientes em participar do estudo,
não assinando o termo de consentimento livre e
esclarecido (TCLE)
Dados incompletos / processamento inadequado
na PTC e/ou ATC
Outro diagnóstico etiológico (não AVEi)
Ausência de seguimento radiológico e clínico
ATC: Oclusão do segmento M3 ou M2 distal
Materiais e métodos
•
Total de 219 pacientes com suspeita clínica de AVEi submetidos ao protocolo
específico: TC sem contraste, PTC e ATC
•
No período de fevereiro de 2011 a março de 2014
•
TC multidetectores de 64 canais, Philips
•
PTC: processada com o software Olea Sphere
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
•
•
•
•
Ictus < 9 horas ou despertar com a clínica
típica
Dados completos e processamento
adequado na PTC e ATC
52 pacientes
Oclusão do segmento M2 proximal, M1 e/ou
da artéria carótida interna (ACI)
Seguimento radiológico (TC/RM controle
com pelo menos 1 dia após o AVEi) ou clínico
(óbito)
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
•
Recusa dos pacientes em participar do estudo,
não assinando o termo de consentimento livre e
esclarecido (TCLE)
•
Dados incompletos / processamento inadequado
selecionados
na PTC e/ou ATC
•
Outro diagnóstico etiológico (não AVEi)
•
Ausência de seguimento radiológico e clínico
•
ATC: Oclusão do segmento M3 ou M2 distal
Materiais e métodos
PTC: ΔT DE ENCHIMENTO DOS RAMOS INSULARES ENTRE OS HEMISFÉRIOS CEREBRAIS
ΔT = valor médio dos TTPs do hemisfério isquêmico – valor médio dos TTPs
do hemisfério normal (segundos)
Materiais e métodos
ATC: ESCORE DE COLATERAIS (EC):
Souza, L. C. S. et al. Malignant CTA Collateral Profile Is Highly Specific for Large Admission
DWI Infarct Core and Poor Outcome in Acute Stroke. American Journal of Neuroradiology,
2012: 33(7), 1331–1336. doi:10.3174/ajnr.A2985
PERFIL MALIGNO: EC = 0 ou 1
Souza, L. C. S. et al. American Journal of Neuroradiology, 2012
Materiais e métodos
CORRELAÇÃO:
1) ΔT INSULAR X DESFECHO CLÍNICO-RADIOLÓGICO*
– HÁ CORRELAÇÃO?
Teste U de Mann-Whitney
– THRESHOLD DO ΔT?
Curva ROC
2) ΔT INSULAR X EC
Teste Qui-quadrado
3) PERFIL MALIGNO DO ΔT INSULAR E DO EC X DESFECHO RUIM
Regressão logística binária
4) ΔT INSULAR x EC X DESFECHO
*DESFECHO RUIM: ÓBITO OU VOLUME DO CORE ISQUÊMICO < 100 mL
Resultados
1) CORRELAÇÃO DO ΔT INSULAR X DESFECHO CLÍNICO-RADIOLÓGICO
• O ΔT insular está relacionado com o desfecho clínico-radiológico do paciente, observando
um maior retardo do enchimento (ΔT) dos ramos insulares no hemisfério cerebral
isquêmico nos pacientes com desfecho ruim
Resultados
2) Threshold do ΔT INSULAR
THRESHOLD: 4,86 segundos
Sensibidade de 71 %
Especificidade de 71,4%
Categoria 0: ΔT < 4,68 s
Categoria 1: ΔT > 4,68 s
PERFIL MALIGNO:
ΔT INSULAR > 4,68 s
Área = 0,803
• O ΔT de enchimento insular maior que 4,68 segundos prediz um pior desfecho clínicoradiológico nos pacientes com AVEi hiperagudo
Resultados e discussão
2) CORRELAÇÃO DO ΔT INSULAR COM O EC
• Houve significância estatística entre o ΔT insular e EC, catergorizando-os como variáveis
dependentes
Resultados e discussão
3) PERFIL MALIGNO DO ΔT INSULAR E DO EC X DESFECHO RUIM
PERFIL MALIGNO: ΔT INSULAR > 4,68 s
EC = 0 ou 1
ΔT = 6,83 s
Resultados e discussão
3) PERFIL MALIGNO DO ΔT INSULAR E DO EC X DESFECHO RUIM
PERFIL MALIGNO: ΔT INSULAR > 4,68 s
EC = 0 ou 1
Resultados e discussão
3) ΔT INSULAR X EC X DESFECHO
PERFIL MALIGNO: ΔT INSULAR > 4,68 s
EC = 0 ou 1
DESFECHO CLÍNICO-RADIOLÓGICO
PERFIL
MALIGNO
(SÓ ΔT)
DESFECHO CLÍNICO-RADIOLÓGICO
TOTAL
RUIM
BOM
+
22
6
28
-
9
15
24
31
21
52
TOTAL
Sensibilidade 71,0 / Especificidade 71,4% / VPP 78,6% / VPN 62,5% /
Acurácia 71,2%
PERFIL
MALIGNO
(ΔT E EC)
BOM
+
18
1
19
-
13
20
33
31
21
52
TOTAL
Sensibilidade 58,1% / Especificidade 95,2% / VPP 94,7% / VPN 60,6% /
Acurácia 73,1%
DESFECHO CLÍNICO-RADIOLÓGICO
PERFIL
MALIGNO
(SÓ COLATERAIS)
TOTAL
TOTAL
RUIM
DESFECHO CLÍNICO-RADIOLÓGICO
TOTAL
RUIM
BOM
+
25
3
28
-
6
18
24
31
21
52
Sensibilidade 80,6% / Especificidade 85,7% / VPP 89,3% / VPN 75% /
Acurácia 82,7%
PERFIL
MALIGNO
(ΔT OU EC)
TOTAL
TOTAL
RUIM
BOM
+
29
8
37
-
2
13
15
31
21
52
Sensibilidade 93,5% / Especificidade 61,9% / VPP 78,4% / VPN 86,7% /
Acurácia 80,8%
Conclusões
•
O ΔT de enchimento insular pode predizer o prognóstico clínico-radiológico dos
pacientes com AVE isquêmico, sendo que ΔT > 4,68 segundos* sugere um pior
desfecho (óbito ou core > 100mL)
•
O perfil maligno de ΔT > 4,68s e/ou escore de colaterais (EC) de 0 ou 1 contribui para
um pior prognóstico:
•
–
Mais sensível: ΔT ou EC
–
Mais específico: ΔT e EC
–
Maior acurácia: EC
A PTC, através do tempo de enchimento insular, avalia funcionalmente a quantidade
de vasos colaterais leptomeningeos, sendo um método de auxílio na avaliação do
prognóstico de pacientes com AVE isquêmicos de ACM, apesar de o score de colaterais
ainda ser mais eficaz.
References
1) Campbell BC et al. Failure of collateral blood flow is associated with infarct growth in ischemic stroke. Journal of Cerebral Boold
Flow and Metabolism. 2013; 33: 1168-1172.
2) Liebeskind DS. Collateral circulation. Stroke 2003; 34: 2279-2284
3) Tariq N et al. Leptomeningeal collaterals in acute sichemic stroke. Journal of Vascular and Interventional Neurology. 2008; 1:91-95.
4) Cao, W. et al. Relative Filling Time Delay Based on CT Perfusion Source Imaging: A Simple Method to Predict Outcome in Acute
Ischemic Stroke. American Journal of Neuroradiology. 2014; 35(9), 1683–1687.
5) Christoforidis GA, Mohammad Y, Kehagias D, et al. Angiographic assessment of pial collaterals as a prognostic indicator following
intra-arterial thrombolysis for acute ischemic stroke. AJNR Am J Neuroradiol 2005;26:1789 –97
6) MaasMB,LevMH,AyH,etal.CollateralvesselsonCTangiography predict outcome in acute ischemic stroke. Stroke 2009;40:3001– 05
7) Beyer, S.E. et al. Preditictive value of the velocity of collateral filling in patients with acute ischemic stroke. Journal of Cerebral
Boold Flow and Metabolism. 2015; 35: 206-212
8) Fro ̈lich AM, Schrader D, Klotz E, et al. 4D CT angiography more closely defines intracranial thrombus burden than single-phase CT
angiography. AJNR Am J Neuroradiol 2013;34:1908 –13
9) Shin, N et al. Dual-Phase CT Collateral Score: A Predictor of Clinical Outcome in Patients with Acute Ischemic Stroke. PLoS ONE
2014.
10) Menon, B. K. et al. Assessment of leptomeningeal collaterals using dynamic CT angiography in patients with acute ischemic stroke.
Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism, 2012. 33(3), 365–371.
11)Souza, L. C. S. et al. Malignant CTA Collateral Profile Is Highly Specific for Large Admission DWI Infarct Core and Poor Outcome in
Acute Stroke. American Journal of Neuroradiology, 2012: 33(7), 1331–1336.
12)Lima, F. O., Furie, K. L., Silva, G. S., Lev, M. H., Camargo, E. C. S., Singhal, A. B., et al. The Pattern of Leptomeningeal Collaterals on
CT Angiography Is a Strong Predictor of Long-Term Functional Outcome in Stroke Patients With Large Vessel Intracranial Occlusion.
Stroke, 2010: 41(10), 2316–2322
13) Kim JJ, Fischbein NJ, Lu Y, et al. Regional angiographic grading system for collateral flow: correlation with cerebral infarction in
patients with middle cerebral artery occlusion. Stroke 2004;35: 1340 – 44
14) SmitEJ,VonkenEJ,vanSeetersT,etal. Timing-invariantimaging of collateral vessels in acute ischemic stroke. Stroke 2013;44:2194 –99
Resultados e discussão
1) ΔT INSULAR X DESFECHO CLÍNICO-RADIOLÓGICO
Threshold do ΔT insular?
PERFIL MALIGNO:
ΔT INSULAR > 4,68 s
ΔT = 5,2 s
Capela da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (1903)