tomografia computadorizada de feixe cônico como meio auxiliar no

Revista Científica da FHO|UNIARARAS v. 3, n. 2/2015
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE
CÔNICO COMO MEIO AUXILIAR NO
PLANEJAMENTO DE MINI-IMPLANTES NO
TRATAMENTO ORTODÔNTICO: UMA REVISÃO
DE LITERATURA
CONE BEAM COMPUTED TOMOGRAPHY AS AUXILIARY MEANS IN MINI-IMPLANT
TREATMENT PLANNING IN ORTHODONTICS: A LITERATURE REVIEW
Débora Duarte MOREIRA1; 2; Solange Maria de Almeida BOSCOLO1; 3.
Irene Moreira SERAFIM 1; 2.
Departamento de Diagnóstico Oral, Área de Radiologia da Universidade Estadual de Campinas –
UNICAMP.
1
2
Mestre e Doutora.
3
Mestre, Doutora e PhD.
Autora responsável: Departamento de Diagnóstico Oral, Área de Radiologia da Universidade
Estadual de Campinas – UNICAMP, Faculdade de Odontologia. Endereço: Av. Limeira, n. 901,
Caixa Postal 52, Piracicaba – SP. CEP: 13414-903, Fone: (19) 2106-5327, e-mail:
<[email protected]>.
RESUMO
Os mini-implantes têm se tornado cada vez mais
populares na área odontológica, principalmente por ser
uma alternativa para a ancoragem esquelética
ortodôntica estacionária, como, por exemplo, no
tratamento de biprotrusão alveolar e preservação de
ancoragem durante a retração anterior para fechamento
de espaços após extração de pré-molares. Para se
garantir o sucesso desses mini-implantes sem que haja a
perda precoce de dentes próximos a eles ou algum dano
radicular, há a necessidade de uma avaliação precisa da
área que irá receber o aparato. Frente a isso, a proposta
deste trabalho foi realizar uma revisão de literatura para
esclarecer o relacionamento entre a colocação de miniimplantes ortodônticos e o uso do exame de tomografia
computadorizada de feixe cônico como meio auxiliar de
planejamento, além da importância de tal exame. De
acordo com a revisão de literatura realizada, concluiu-se
que o uso da tomografia computadorizada de feixe
cônico no estudo do melhor sítio de colocação dos miniimplantes é de grande importância, favorecendo o
sucesso e a estabilidade de tais aparatos.
Palavras-chave: Mini-implante. Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC). Planejamento.
Ortodontia.
ABSTRACT
The mini-implants have become increasingly popular in
the dental field, primarily as an alternative to the
stationary orthodontic skeletal anchorage, for example
in the treatment of cellular biprotrusion and
preservation anchorage during anterior retraction to
space closure after extraction of premolars. To ensure
the success of these mini-implants without premature
loss of teeth next to them or some root damage, there is
a need for an accurate assessment of the area that will
receive the apparatus. Faced with this, the aim of this
study was to perform a literature review to clarify the
relationship between the placement of orthodontic miniimplants and the use of cone beam computed
tomography as an aid to planning and the importance of
such an examination. According to the literature review
conducted, it was concluded that the use of cone beam
computed tomography to study the best placement site
of mini-implants is very important, promoting the
success and stability of such devices.
Keywords: Mini-implant. Cone Beam Computed
Tomography (CBCT). Planning. Orthodontics.
INTRODUÇÃO
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Atualmente, os mini-implantes têm sido
usados e se tornado populares como uma
alternativa para ancoragem esquelética ortodôntica
estacionária (BAUMGAERTEL e HANS, 2009;
FARNSWORTH et al., 2011; KIM et al., 2009;
PARK e CHO, 2009). Os mini-implantes são
bastante utilizados para o tratamento de biprotrusão
alveolar e preservação de ancoragem durante a
retração anterior para fechamento de espaços após
extração de pré-molares (KOJIMA, KAWAMURA
e FUKUI, 2012; SUNG et al., 2010).
Os mini-implantes são uma ancoragem
esquelética temporária frequentemente colocados
na região vestibular da maxila ou da mandíbula ou
na região palatina para alcançar vários tipos de
movimento, como, por exemplo, aumentar o
componente horizontal de forças aplicadas durante
o fechamento de espaços e para intrusão posterior
em
pacientes
com
mordida
aberta
(FARNSWORTH et al., 2011; RYU et al., 2012).
Além disso, os mini-implantes também têm sido
colocados na região da crista infrazigomática para
fechamento de espaços, intrusão posterior e
distalização (FARNSWORTH et al., 2011).
Os mini-implantes possuem como
vantagens a sua pequena dimensão, a facilidade na
remoção e na colocação em vários locais da
cavidade oral, a possibilidade de aplicação de carga
imediata, excelente ancoragem esquelética e baixo
custo. Porém, apesar dessas vantagens,
ocasionalmente podem ocorrer perdas dos miniimplantes e eventual falha da ancoragem (PARK e
CHO, 2009). Muitas vezes os mini-implantes são
colocados sem informações tridimensionais (3D)
de espessura óssea e espaço inter-radicular da
região de escolha e os dois maiores problemas da
falta de investigação 3D são: a possibilidade de
dano radicular e o risco de perda precoce do miniimplante (PARK e CHO, 2009).
O conhecimento da espessura óssea cortical
de diversos sítios é de grande importância para o
clínico durante a seleção do local de colocação do
mini-implante, já que quanto mais espesso for o
osso cortical, maior é a estabilidade primária do
mini-implante (BAUMGAERTEL e HANS, 2009;
MC MANUS et al. 2011). Outro fator que deve ser
bem-avaliado é o espaço inter-radicular, já que se a
quantidade de osso interproximal e a proximidade
das raízes forem incorretamente avaliadas, há risco
de perfuração radicular, que tem sido considerado
o maior fator de insucesso dos mini-implantes
(MATZENBACHER et al. 2008).
Considerando-se esses problemas relacionados à colocação dos mini-implantes de ancoragem esquelética, a tomografia computadorizada de
feixe cônico (TCFC), que oferece imagens em 3D
usando um pequeno voxel, tem sido amplamente
utilizada em diagnósticos de cabeça e pescoço, na
ortodontia, na implantodontia e, por fim, como
auxiliar na confecção de guias precisos utilizados
durante a cirurgia de colocação dos mini-implantes
(KIM et al. 2009; MATZENBACHER et al. 2008).
Visto que a colocação de mini-implantes é
uma técnica sensível por conta das complexidades
anatômicas, como seios expandidos, perda de
assoalho alveolar e regiões inter-radiculares,
muitos autores têm desenvolvido e sugerido novos
guias cirúrgicos para uma precisa colocação dos
mini-implantes em espaços críticos (BAE et al.,
2013; KIM et al., 2007; KIM et al., 2010; LIU et
al., 2010; SHYAGALI, DUNGARWAL e
PRAKASH, 2012; SUZUKI e SUZUKI, 2008).
Esses guias são frequentemente fabricados
utilizando-se de dados de TCFC que, por ser uma
imagem tridimensional, apresenta maior precisão
em relação às radiografias bidimensionais (KIM et
al., 2007; KIM et al., 2010).
Frente a essas considerações, o objetivo do
presente trabalho foi realizar uma revisão de
literatura para esclarecer o relacionamento entre a
colocação de mini-implantes ortodônticos e o uso
do exame de tomografia computadorizada de feixe
cônico, além da importância de tal exame.
REVISÃO DE LITERATURA
Os mini-implantes têm sido cada vez mais
utilizados pelos ortodontistas como forma de
ancoragem esquelética, principalmente por
possuírem como características: fácil colocação,
baixo custo, possibilidade de realizar retração
anterior sem causar reações não desejadas,
possibilidade de realizar intrusão posterior em
pacientes com mordida aberta anterior e uma
ótima ancoragem em caso de retração para
fechamento de espaços de extração. Porém,
existem riscos durante a colocação dos miniimplantes, que podem levar desde a danos
radiculares até a perda dos mini-implantes, e esses
riscos estão intimamente relacionados ao
planejamento e à técnica da colocação.
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Frente a essas considerações, estudos têm
sido realizados com o intuito de auxiliar a
colocação dos mini-implantes e dar mais segurança
a tal procedimento (BAE et al., 2013; KIM et al.,
2007; LIU et al., 2010; SHYAGALI,
DUNGARWAL e PRAKASH, 2012; SUZUKI EY
e SUZUKI, 2008). Os autores pesquisados
confeccionaram guias para auxiliar a colocação dos
mini-implantes, evitando a inserção em locais
inadequados, como em íntimo contato com as
raízes ou em locais com pouca espessura de cortical
óssea. Em cada pesquisa, os autores utilizaram um
tipo de guia diferente, porém sempre visando ao
mesmo objetivo. Suzuki e Suzuki (2008) e
Shyagali, Dungarwal e Prakash (2012) utilizaram
guias confeccionados com fios de aço, e, a partir de
imagens radiográficas periapicais com o guia
posicionado, foi determinado o melhor local para a
inserção dos mini-implantes. Já Kim et al. (2007)
confeccionaram um guia cirúrgico em resina a
partir de imagens de TCFC e uma prototipagem
com os orifícios de colocação dos mini-implantes.
Outra frente de pesquisa bastante explorada
é a que utiliza métodos de imagem para o
planejamento do local de inserção dos miniimplantes visando estudar e determinar
corretamente a melhor espessura óssea do local que
irá receber o mini-implante (BAUMGAERTEL e
HANS, 2009; FARNSWORTH et al., 2011; KIM
et al., 2010; KIM et al. 2009; LEE et al., 2009;
PARK e CHO, 2009; RYU et al., 2012).
Baumgaertel e Hans (2009) realizaram
estudo para investigar em imagens de tomografia
computadorizada de feixe cônico a espessura óssea
cortical vestibular de todas as áreas interdentais em
ambas as arcadas e, com isso, determinar o local
com espessura mais adequada para a colocação dos
mini-implantes. Concluíram que a espessura óssea
cortical varia de acordo com um padrão. Em geral,
a mandíbula fornece mais osso cortical vestibular
do que a maxila e em ambas as arcadas a espessura
óssea aumenta em direção apical, além de aumentar
em direção à região posterior tanto da maxila como
da mandíbula, com exceção da distal do segundo
molar, cujo osso é consideravelmente menos
espesso.
Farnsworth et al. (2011), com o auxílio de
imagens de tomografia computadorizada de feixe
cônico, além de mensurarem as espessuras interradiculares, também mensuraram a espessura óssea
em diferentes regiões do palato e ainda
relacionaram tais medidas com o sexo e a idade dos
pacientes. No entanto, não foi encontrada diferença
significativa de espessura entre os sexos masculino
e feminino, porém foi encontrada diferença
significativa entre adultos e adolescentes, sendo
que nos adultos o osso cortical foi
consideravelmente mais espesso na maioria das
áreas examinadas. Em concordância com os
resultados obtidos no estudo de Baumgaertel e
Hans (2009), foi observado também que a
espessura óssea inter-radicular em adultos tende a
aumentar de anterior para posterior.
Por outro lado, Ryu et al. (2012) também
mensuraram a partir de imagens de tomografia
computadorizada de feixe cônico a espessura óssea
em diferentes regiões do palato, porém,
consideraram o estágio de desenvolvimento dentário
dos pacientes. Concluíram que pacientes com
dentição mista precoce apresentaram espessura
óssea significativamente menor do que os pacientes
com dentição mista tardia ou dentição permanente,
que apresentaram resultados semelhantes. Além
disso, concluíram que a espessura óssea diminuiu
lateralmente à sutura palatina mediana.
Outro ponto que merece bastante atenção
durante a prática de colocação dos mini-implantes
é a sua proximidade com as raízes adjacentes ao
local escolhido para a inserção; por isso, estudos
vêm sendo realizados com o objetivo de determinar
o espaço inter-radicular existente em diferentes
regiões e, com isso, possibilitar a escolha de locais
mais seguros e com maior probabilidade de sucesso
dos mini-implantes. Mais uma vez a ferramenta
utilizada para essas mensurações é a tomografia
computadorizada de feixe cônico (KIM et al., 2010;
KIM et al., 2009; PARK e CHO, 2009).
Kim et al. (2009) mediram o espaço interradicular entre o segundo pré-molar e o primeiro
molar superiores, determinando o melhor
posicionamento, a melhor direção e a melhor
angulação na colocação dos mini-implantes.
Observaram que o espaço inter-radicular tornou-se
maior em direção apical e que a distância média da
superfície do osso cortical para a área mais próxima
ao espaço inter-radicular foi superior a 5 mm na
maioria das seções. A partir desses resultados, os
autores apoiaram as diretrizes para a colocação
segura de mini-implantes com menos de 1,8 mm de
diâmetro e cerca de 6 mm dentro do osso cortical,
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colocado onde se inicia a gengiva inserida e com
uma angulação menor do que 45º em relação ao
longo eixo do dente.
Corroborando
com
os
resultados
encontrados por Kim et al. (2009), Baumgaertel e
Hans (2009) e Park e Cho (2009), concluíram que
existe uma tendência das distâncias interradiculares aumentarem em direção apical tanto na
maxila como na mandíbula, e que, de acordo com
os resultados obtidos em suas pesquisas, essas
distâncias foram maiores entre o segundo prémolar e o primeiro molar. Além disso, Park e Cho
(2009) também consideram que os mini-implantes
mais adequados são de 1.2 a 1.6 mm de diâmetro e
com comprimento de 6 a 7 mm.
Como citado anteriormente, o tipo de exame
mais utilizado nas pesquisas para o planejamento da
colocação dos mini-implantes é a tomografia
computadorizada de feixe cônico; porém, nas
práticas rotineiras dos consultórios, muitos clínicos
utilizam imagens de radiografias periapicais como
principal meio de diagnóstico e planejamento.
Matzenbacher et al. (2008) realizaram um estudo
com o objetivo de avaliar a efetividade de métodos
de diagnóstico por imagem utilizados na
localização vertical de sítios eleitos para inserção de
mini-implantes e concluíram que a tomografia
computadorizada de feixe cônico foi o exame mais
preciso e efetivo, que as radiografias interproximais
podem ser utilizadas com cautela e que as
radiografias periapicais apresentaram resultados
insatisfatórios.
De acordo com os pontos destacados, fica
clara a importância de um planejamento adequado
por meio de exames de diagnóstico por imagem que
sejam realmente os mais indicados, e que, por
vezes, a confecção de guias pode auxiliar bastante
na colocação e no sucesso dos mini-implantes
ortodônticos.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
De acordo com a revisão de literatura
realizada, pode-se concluir que é de suma
importância a realização de um correto
planejamento para a inserção dos mini-implantes
utilizados como ancoragem ortodôntica. Esse
planejamento pode ser realizado com o auxílio de
imagens radiográficas convencionais ou imagens
de tomografia computadorizada, estas que apresentaram maior acurácia quando da determinação do
local de inserção sem prejudicar estruturas
adjacentes, favorecendo, então, um maior sucesso
dos mini-implantes, ou seja, quando alcançada
estabilidade do aparato após tempo determinado da
colocação e após o recebimento de carga. As
imagens de tomografia também se mostraram
bastante acuradas no sentido da determinação de
espessura e qualidade óssea na determinação do
melhor local para receber os mini-implantes.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BAE, M. J. et al. Accuracy of miniscrew surgical
guides assessed from cone-beam computed
tomography and digital models. American
Journal of Orthodontics and Dentofacial,
Seoul, South Korea, v. 143, p. 893-901, 2013.
BAUMGAERTEL, S. Predrilling of the implant
site: It is necessary for orthodontic mini-implants?
American Journal of Orthodontics and
Dentofacial Orthopedics, Cleveland, Ohio,
v. 137, p. 825-829, 2010.
BAUMGAERTEL, S.; HANS, M. G. Buccal
cortical bone thickness for mini-implant
placement. American Journal of Orthodontics
and Dentofacial Orthopedics, Cleveland, Ohio,
v. 136, p. 230-235, 2009.
FARNSWORTH, D. et al. Cortical bone thickness
at common miniscrew implant placement sites.
American Journal of Orthodontics and
Dentofacial Orthopedics, Gilbert, Ariz e Dallas,
Texas, v. 139, p. 495-503, 2011.
KIM, S. H. et al. Surgical positioning of
orthodontic mini-implants with guides fabricated
on models replicated with cone-beam computed
tomography. American Journal of Orthodontics
and Dentofacial Orthopedics, Seoul, Korea and
San Francisco, California, v. 131, s/p, 2007.
KIM, S. H. et al. Cone-beam computed
tomography evaluation of mini-implants after
placement: Is root proximity a major risk factor for
failure? American Journal of Orthodontics and
Dentofacial Orthopedics, Seoul, Korea, and San
Francisco, California, v. 138, p. 264-276, 2010.
71
http://www.uniararas.br/revistacientifica
Revista Científica da FHO|UNIARARAS v. 3, n. 2/2015
KIM, S. H. et al. Evaluation of interdental space of
the maxillary posterior area for orthodontic miniimplants with cone-beam computed tomography.
American Journal of Orthodontics and
Dentofacial Orthopedics, Seoul, Korea and San
Francisco, California, v. 135, p. 635-641, 2009.
KOJIMA, Y.; KAWAMURA, J.; FUKUI, H.
Finite element analysis of the effect of force
directions on tooth movement in extraction space
closure with miniscrew sliding mechanics.
American Journal of Orthodontics and
Dentofacial Orthopedics, Nagoya, Japão, v. 142,
p. 501-508, 2012.
LEE, K. J. et al. Computed tomographic analysis
of tooth-bearing alveolar bone for orthodontic
miniscrew placement. American Journal of
Orthodontics and Dentofacial Orthopedics,
Jinan, China, v. 135, p. 486-494, 2009.
LIU, H. et al. Accuracy of surgical positioning of
orthodontic miniscrews with a computer-aided
design and manufacturing template. American
Journal of Orthodontics and Dentofacial
Orthopedics, Jinan, China, v. 137, p. 728, 2010.
MASSEY, C. C. et al. Effect of force on alveolar
bone surrounding miniscrew implants: A 3dimensional microcomputed tomography study.
American Journal of Orthodontics and
Dentofacial Orthopedics, Lubbock and Dallas,
Texas, v. 142, p. 32-44, 2012.
MATZENBACHER, L. et al. Avaliação de
métodos radiográficos utilizados na localização
vertical de sítios eleitos para instalação de miniimplantes. Revista Dental Press de Ortodontia e
Ortopedia Facial, Maringá, v. 13, p. 95-106, 2008.
MC MANUS, M. M. et al. Effect of miniscrew
placement torque on resistance to miniscrew
movement under load. American Journal of
Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, Rock
Island, III e Iowa City, Iowa, v. 140, p. 93-98, 2011.
PARK, J.; CHO, H. J. Three-dimensional
evaluation of interradicular spaces and cortical bone
thickness for the placement and initial stability of
microimplants in adults. American Journal of
Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, San
Francisco, Calif, v. 136, p. 314, 2009.
PARK, W. et al. Orthodontic extrusion of the lower
third molar with an orthodontic miniimplant. Oral
Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral
Radiology, and Endodontology, Seoul, Korea, v.
110, p. 1-6, 2010.
RYU, J. H. et al. Palatal bone thickness compared
with cone-beam computed tomography in
adolescents and adults for mini-implant
placement. American Journal of Orthodontics
and Dentofacial Orthopedics, Mesa, Ariz e
Seoul, Korea, v. 142, p. 207-212, 2012.
SANTIAGO, R. C. et al. Correlation between
miniscrew stability and bone mineral density in
orthodontic patients. American Journal of
Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, Juiz
de Fora, Brasil, v. 136, p. 243-250, 2009.
SHYAGALI, T.; DUNGARWAL, N.;
PRAKASH, A. A new stent for miniscrew implant
placement. Orthodontic Waves, Loyara, Udaipur,
India, v. 71, p. 134-137, 2012.
SUNG, S. J. et al. Effective en-masse retraction
design with orthodontic mini-implant anchorage: A
finite element analysis. American Journal of
Orthodontics and Dentofacial Orthopedics,
Seoul and Kunsan, Korea, v. 137, p. 648-657, 2010.
SUZUKI, E. Y.; SUZUKI, B. Accuracy of
miniscrew implant placement with a 3Dimensional surgical guide. Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery, Chiang Mai, Thailand,
v. 66, p. 1245-1252, 2008.
ZHA, O. L. et al. Orthodontic miniimplant
stability in different healing times before loading:
A microscopic computerized tomographic and
biomechanical analysis. Oral Surgery, Oral
Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and
Endodontology, Chengdu and Shanghai, China,
v. 108, p. 196-202, 2009.
72
http://www.uniararas.br/revistacientifica