mini implantes na distal Legal

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE / SOEBRÁS
MINI-IMPLANTES EM ORTODONTIA
DANIEL PINTO VASQUES
Barbacena, MG.
2013
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE / SOEBRÁS
MINI-IMPLANTES EM ORTODONTIA
DANIEL PINTO VASQUES
Monografia
apresentada
ao
Programa
de
Especialização em Ortodontia do Instituto de
Ciências da Saúde – FUNORTE/SOEBRÁS, Núcleo
Barbacena, como parte dos requisitos para obtenção
do título de Especialista.
ORIENTADOR: Prof. MS. Marcos José das Neves
Barbacena, MG.
2013
DEDICATÓRIA
Dedico à minha família e amigos que muito me apoiaram e contribuíram para
realização deste estudo.
AGRADECIMENTOS
Agradeço aos professores pelo ensinamento e aos amigos de turma pelos bons momentos
e aprendizado.
VASQUES, D. P. Mini-implantes em ortodontia: uma Revisão da Literatura. Barbacena
(MG), 2013, X f. Monografia (Curso de Pós-Graduação Lato Sensu – Especialização em
Ortodontia) – Instituto de Ciências da Saúde – Faculdades Unidas do Norte de Minas/
SOEBRÁS, Núcleo Barbacena.
RESUMO
Pretendeu-se com este estudo verificar a utilização na prática ortodôntica (movimentos de
intrusão, extrusão, mesialização, distalização, verticalização, retração e etc.) e os avanços
tecnológicos referentes aos micros parafusos e a recente evolução no design e desempenho e
protocolos de instalação e remoção. Através de uma revisão da literatura, buscou-se os mais
relevantes estudos publicados nas bases de dados MEDLINE (National Library of Medicine),
PUBMED - NCBI (National Institutes of Health) e SciElo. Sessenta e dois artigos científicos,
além de 2 livros e 1 dissertação foram efetivamente utilizados nesta revisão da literatura sobre
os mini-implantes. Apesar da possibilidade de utilização de diversos métodos convencionais
de ancoragem intra ou extra bucais, a utilização de mini-implantes possibilita a obtenção de
um sistema de ancoragem com grande aplicabilidade clínica, mesmo em movimentações
complexas. O sucesso dos mini-implantes está diretamente relacionado, dentre vários fatores,
com a espessura da cortical óssea, quanto maior a espessura, maior o sucesso dos miniimplantes. Com a evolução dos mini-implantes de autorrosqueantes para autoperfurantes, a
instalação tornou-se muito mais simplificada, possibilitando aos ortodontistas assumirem esta
função ou tarefa, pois a instalação dos mesmos passar a ser feita pelos ortodontistas. Desta
forma, concluiu-se que os micros implantes estão e estarão cada vez mais presentes no dia-adia do ortodontista, agregando qualidade, simplicidade e conforto nos tratamentos que
utilizam este método.
Palavras-chave: Ortodontia. Procedimentos de ancoragem ortodôntica. Mini-implantes.
VASQUES, D. P. Mini-implants in orthodontics: a Literature Review. Barbacena (MG),
2012, X f. Monografia (Curso de Pós-Graduação Lato Sensu – Especialização em Ortodontia)
– Instituto de Ciências da Saúde – Faculdades Unidas do Norte de Minas/ SOEBRÁS, Núcleo
Barbacena.
ABSTRACT
The intention of this study was to verify the use in orthodontic practice (intrusion, extrusion,
mesial, distal, upright, shrinkage and others movements) and technological advances related
to micro screws and recent developments in design and performance and installation protocols
and removal. Through a literature review, we sought the most relevant studies published in
MEDLINE (National Library of Medicine) PubMed - NCBI (National Institutes of Health)
and SciElo. Sixty-two papers, plus 2 books and 1 dissertation have been effectively used in
this literature review about the mini implants. Despite the various conventional methods of
intra or extra oral anchorage use possibility, the mini implants use enables obtaining an
anchoring system with great clinical applicability, even in complex movements. The miniimplants success is directly related to, among other factors, cortical bone thickness, the
greater thickness and the mini-implants success. With the mini-implants evolution for selfdrilling, installation has become much more streamlined, enabling orthodontists assume this
function or task the installation of them turn out to be made by orthodontists. Thus, it was
concluded that the micro implants are and will be increasingly present in day-to-day
orthodontist, adding quality, simplicity and comfort in treatments using this method.
Keywords: Orthodontics. Orthodontic anchorage procedures. Mini-implants.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Mini-implante autorrosqueante................................................................ .
18
Figura 2: Mini-implante autoperfurante...................................................................
18
Figura 3: Mini-implantes com diferentes dimensões...............................................
18
Figura 4: Mini-implante para distalização ortodôntica.............................................
23
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Protocolo de aplicação clínica.....................................................................
24
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.......................................................................................................
10
2 REVISÃO DA LITERATURA..............................................................................
13
2.1 O movimento ortodôntico....................................................................................
15
2.2 Características dos mini-implantes.....................................................................
16
2.3 Local de inserção dos mini-implantes..................................................................
20
2.3.1 Cuidados pós-operatórios..................................................................................
26
2.4 Tipos de movimentos.............................................................................................
27
2.4.1 Mesialização.......................................................................................................
27
2.4.2 Distalização.........................................................................................................
28
2.4.3 Verticalização......................................................................................................
29
2.4.4 Intrusão...............................................................................................................
29
2.4.5 Extrusão..............................................................................................................
30
3 CONCLUSÃO..........................................................................................................
31
4 REFERÊNCIAS........................................................................................................
32
10
1 INTRODUÇÃO
Os mini-implantes autoperfurantes representam a mais recente evolução no design e
no desempenho dos parafusos de titânio destinados à ancoragem ortodôntica. O procedimento
cirúrgico requerido para a inserção deste novo tipo de mini-implante foi significantemente
simplificado, visto que dispensa a utilização de motores e brocas cirúrgicas, sobretudo quando
inseridos na maxila e na região anterior da mandíbula (CHANG, 2005). Alguns estudos têm
especulado que este protocolo cirúrgico diferenciado tem repercussões positivas na
estabilidade dos mini-implantes, pois a necrose óssea superficial, causada pelo aquecimento
da broca cirúrgica durante a perfuração do tecido ósseo, deixou de ser uma característica
inerente ao procedimento cirúrgico de inserção. Além disso, estudos histológicos têm
demonstrado que uma maior área de contato pode ser observada entre a superfície dos miniimplantes e o tecido ósseo, favorecendo a sua estabilidade (PARK, et al., 2003; KIM; AHN;
CHANG, 2005).
O ortodontista sempre planeja um tratamento para produzir alguns movimentos
dentários desejáveis, e para cada um destes, existe outro, às vezes indesejável (EVERDI;
KELES; NANDA, 2005). Assim, a ancoragem ortodôntica é usualmente obtida utilizando-se
um dente ou um grupo de dentes que suportem o efeito da movimentação de outros dentes
mal posicionados, sendo o desempenho desta ancoragem determinado pela posição, tamanho,
número de dentes e características do osso alveolar de suporte dos elementos dentários
envolvidos (CREEKMORE; EKLUND, 1983). Se durante a aplicação de forças para a
movimentação dentária não existe a disponibilidade adequada de ancoragem, os dentes a
serem movimentados podem não se movimentar ou pode haver mudanças na posição dos
dentes que deveriam resistir à movimentação causando unidade de reação, unidade inativa ou
de ancoragem (HIGUCHI, 2005).
Os mini-implantes atualmente representam um grande avanço na ortodontia, por
proporcionarem máxima ancoragem com o mínimo de cooperação dos pacientes. O uso dos
mini-implantes como ancoragem ortodôntica tem, atualmente, alcançado popularidade, pois
eles proporcionam ancoragem absoluta em situações de movimentação ortodôntica que
necessitam máximo de controle. Há dúvidas quanto ao uso destes dispositivos temporários de
ancoragem no que se refere, principalmente, aos aspectos psicológicos de aceitação pelos
pacientes durante o tratamento ortodôntico (BRANDÃO; MUCHA, 2010).
11
Os mini-implantes são pequenos parafusos de titânio projetados para serem inseridos
no osso da maxila ou da mandíbula, incluindo o septo inter-radicular, com o intuito de prover
uma ancoragem totalmente rígida para as forças ortodônticas, evitando-se os movimentos
dentários indesejados. Considerando os sistemas de ancoragem esqueléticas atualmente
disponíveis (implantes dentários, implantes palatinos, ancoragem zigomática, onplants, mini
placas e mini-implantes), os mini-implantes oferecem as seguintes vantagens para os
profissionais e pacientes: reduzido tamanho, maior variedade de locais para implantação,
maior versatilidade de uso, maior facilidade para colocação, cirurgia menos invasiva com
menor trauma aos tecidos, menor tempo cirúrgico, mínimo desconforto logo após a
implantação, maior simplicidade para remoção, facilmente inserido pelo ortodontista, uso
imediato à inserção, mais tolerável pelo paciente, ausência de fase laboratorial, fácil conexão
com os acessórios ortodônticos, maior aceitação pelo paciente, menor custo e menor risco
(DEGUCHI, et al., 2006; KURODA, et al., 2007; UPADHYAY; YADAV, 2007).
Nesse
sentido,
as
pesquisas
disponibilizaram
aos
ortodontistas
algumas
opções de dispositivos capazes de promover uma ancoragem absoluta e facilitar
sobremaneira o planejamento e a execução do tratamento ortodôntico. Dentre esses,
é importante citar: os implantes osseointegráveis (HIGUCHI, 2005), os implantes
palatinos, as mini placas, os onplants (BLOCK; HOFFMAN, 1995), e os miniimplantes (BÜCHTER et al., 2005; PARK et al., 2003).
Com o estabelecimento do uso de implantes osseointegráveis com finalidade de
ancoragem ortodôntica, as pesquisas foram direcionadas a outros aspectos relacionados ao
binômio Ortodontia-Implantodontia, como os níveis de força gerados pela movimentação
ortodôntica e aplicados sobre os implantes e o tempo de remodelação óssea necessária após a
colocação do implante para o início da ativação ortodôntica. Tais estudos indicaram que as
forças geradas no implante durante a ativação ortodôntica podem ser recebidas como menos
deletérias que as forças oclusais (GALLAS et al., 2005).
Segundo Borges e Mucha (2010) a facilidade de inserção e remoção, tamanho
pequeno, baixo custo, bem como a possibilidade de carga imediata são fatores que tem se
sobressaído na preferência dos ortodontistas.
A eficácia clínica dos mini-implantes está diretamente relacionada a algumas
vantagens do seu uso, como a fixação rígida, a facilidade de colocação e remoção, os
fios e os elásticos intermaxilares que podem ser amarrados logo após a inserção e a
12
facilidade de higienização comparada a outros métodos convencionais e o tempo
reduzido de aplicação clínica.
Em função das ancoragens ortodônticas clássicas, não estáticas, apresentarem
certas limitações e, em alguns casos, ate algumas dificuldades de colaboração por
parte do paciente, tornou-se necessário o desenvolvimento de um dispositivo mais
simples e eficaz. Os mini-implantes vieram para preencher esta lacuna.
Sendo assim, justifica-se a realização deste trabalho, por ser o mini-implante
ortodôntico um dispositivo para ancoragem direta e estática que simplifica o aparato
ortodôntico e permite direcionar a linha de ação de força em relação ao centro de
resistência
do
dente
ou
grupos
de
dentes
a
serem
movimentados,
além
da
necessidade de se compreender as diferentes técnicas e aplicabilidades disponíveis
na literatura ortodôntica contemporânea.
Devido a sua grande versatilidade e o tamanho reduzido do mini-implante,
este
apresenta
inúmeras
aplicações
distalização, protração e verticalização.
clínicas,
como
intrusão,
extrusão,
retração,
13
2 REVISÃO DA LITERATURA
A primeira tentativa de transferir para o tecido ósseo as forças ortodônticas aplicadas
aos dentes de ancoragem foi realizada por Gainsforth e Higley (1945). Os autores inseriram
parafusos de vitálio na mandíbula de cães e usaram fios de aço para aplicar as forças
ortodônticas aos dentes. Contudo, a carga aplicada resultou na perda do implante.
Posteriormente, Linkow (1969) colocou implantes laminados na região posterior da
mandíbula para ancorar as forças elásticas destinadas a retrair os dentes superiores e corrigir a
má oclusão de classe II, mas os resultados deste experimento nunca foram publicados. De
fato, a maioria dos implantes realizados até o final da década de 70 apresentavam mais do que
50% de insucesso (SALONEN et al., 1993), comprometendo os resultados clínicos deste
procedimento. A partir dos estudos de Branemark e colaboradores, os diversos tipos de
implantes confeccionados em ouro, aço cirúrgico, vitálio ou tântalo (RATNER, 2001) e que
apresentavam uma baixa proporção de sucesso (LEE et al., 2005), foram substituídos por
implantes de titânio, inseridos com uma técnica cirúrgica aperfeiçoada. Como resultado, a
osseointegração tornou-se um evento biológico frequente e a proporção de sucesso dos
implantes
dentários
aumentou
significantemente
para
90%.
(BRANEMARK;
ALBREKTSSON, 1982).
Considerando que os implantes dentários permaneciam estáveis quando submetidos ás
forças ortodônticas, gerando um excelente sistema de ancoragem, estes implantes passaram a
ser indicados nos tratamentos ortodônticos com o único propósito de servir como ancoragem
às forças ortodônticas (ROBERTS et al., 1984).
Wehrbein et al. (1996) buscaram encontrar formas de viabilizar o uso dos implantes
osseointegrados em ortodontia. Estes autores avaliaram a possibilidade de se utilizar a área
sagital do palato como sítio de inserção para implantes dentários reduzidos, de 3,3 mm de
diâmetro e 4 ou 6 mm de comprimento. Os autores uniram o implante palatino aos segundos
pré-molares como reforço de ancoragem para realizar 8 mm de retração anterior. Os implantes
instalados no palato não apresentaram mobilidade e houve apenas 0,5 mm de movimentação
dos pré-molares implanto-ancorados.
Foi, portanto, necessário o desenvolvimento de implantes com diâmetros e
comprimentos menores que pudessem ser utilizados em qualquer região e atrair
definitivamente o interesse dos ortodontistas, e até mesmo dos pacientes. Em 1983,
14
Creekmore e Eklund (1983), já tentavam responder a estas expectativas, pois avaliaram a
utilização de parafusos cirúrgicos comumente utilizados em cirurgia ortognática para
osteossíntese ou fixação intermaxilar. Em seu relato, os autores implantaram um parafuso
cirúrgico de vitálio logo abaixo da espinha nasal anterior, em que, após dez dias da sua
inserção, uma liga elástica leve foi utilizada com o intuito de se corrigir a sobre mordida.
Durante o tratamento, houve a intrusão de 6 mm dos incisivos centrais superiores, sem que
ocorresse movimentação ou mobilidade do parafuso. Estes autores já demonstravam, desde
1983, um recurso viável de ancoragem ortodôntica, mas eles relataram que, apesar do sucesso,
este procedimento requeria investigações mais amplas e detalhadas antes de ser
rotineiramente aplicado. No entanto, a utilização destes mini parafusos não foi imediatamente
adotada como um novo recurso de ancoragem na ortodontia (CREEKMORE; EKLUND,
1983).
A inserção de mini-implantes autoperfurantes resulta numa melhor estabilidade
primária quando comparado aos autorrosqueantes que requerem perfuração previa do tecido
ósseo (KIM et al., 2005). Chen, et al. (2008) demonstraram, num estudo em animais, que em
longo prazo os mini-implantes autoperfurantes também apresentaram melhor estabilidade e
maior proporção de sucesso em relação aos mini-implantes autorrosqueantes. O autor
ponderou que estes mini-implantes devem ser usados na maxila e nas regiões da mandíbula
onde a cortical é mais fina.
A aplicação da força ortodôntica imediatamente após a inserção do mini-implante não
parece influenciar a estabilidade ou a proporção de sucesso dos mini-implantes (MORAIS et
al., 2007; OWENS et al., 2007; YANO et al., 2006). Adicionalmente, nenhuma diferença
significante foi observada quando mini-implantes submetidos à carga imediata e precoce de
250g foram comparados quanto á estabilidade. Bütcher e colaboradores (BUCHTER et al.,
2006; BUCHTER et al., 2005) ainda ressaltam em seus estudos que a carga imediata, além de
não influenciar a estabilidade, favorece a formação óssea na interface osso/metal quando a
intensidade da força não excede o limite suportado pelo osso marginal. Quando a influência
da força ortodôntica (100g) sobre o processo de osseointegração dos mini-implantes foi
avaliada, Vande Vannet e colaboradores (2007) demonstraram que os mini-implantes
osseointegram numa extensão de aproximadamente 74,48% de sua superfície e a aplicação de
força imediata ou tardia não parecem ter qualquer influencia sobre o desenvolvimento deste
processo.
15
A estabilidade dos mini-implantes durante o tratamento ortodôntico parece estar
relacionada principalmente à densidade óssea, à espessura da cortical, à saúde dos tecidos
moles peri-implantares, às características do mini-implante, à força ortodôntica aplicada e à
técnica cirúrgica de inserção (KRAVITZ; KUSNOTO, 2007). Contudo, a questão sobre qual
ou quais fatores determinam a estabilidade ou a falha dos mini-implantes ainda permanece
sem uma resposta satisfatória (CORNELIS et al., 2007). Entretanto, de acordo com Gigliotti
(2009) a retenção mecânica inicial dos mini-implantes, estabilidade primária, é obtida por
meio do suporte mecânico que envolve o tecido ósseo.
2.1 O movimento ortodôntico
O movimento dentário ortodôntico resulta da aplicação de forças aos dentes. Os
aparelhos ortodônticos que são selecionados, instalados e ativados pelo ortodontista produzem
essas forças. Os dentes e suas estruturas associadas de suporte respondem a essas forças com
uma complexa resposta biológica que, em última análise, resulta no movimento dos dentes
através do seu suporte ósseo.
Na clínica ortodôntica, os movimentos dentários podem ser arbitrariamente
classificados em horizontal, vertical e de rotação. Movimentos horizontais são aqueles
realizados no sentido anteroposterior ou vestíbulo-lingual. Nesse grupo, há três formas de
movimento: controlado de coroa ou inclinação, controlado de raiz e movimento de corpo
(GIANELLY et al. 2001).
O movimento controlado de coroa ou inclinação indica que uma força simples foi
aplicada a um dente para leva-lo a uma nova posição, sendo a ênfase colocada na posição da
coroa de um dente, inclinando-o na direção da força aplicada. Esse movimento de inclinação
(tipping) é uma combinação de rotação e translação. A localização exata do centro de rotação
dependerá de alguns fatores, como a direção e o ponto de aplicação da força, assim como o
tamanho e a forma da raiz. A magnitude da força aplicada, ao que tudo indica, não é
relevante. Tanto a coroa quanto a raiz descrevem um segmento de arco de um círculo
controlado pelos seus respectivos raios. Já o movimento controlado de raiz é produzido pela
aplicação de duas forças isoladas: binário e força simples de inclinação. A aplicação de um
sistema binário provocará uma rotação do dente em torno de seu centro transversal de
resistência. Como é previsto, a porção radicular mais apical ao centro de rotação se
16
movimentará na direção desejada. Pela aplicação de uma força simples de inclinação, que
provoque um movimento distal da ponta da coroa, controlando o movimento mesial
indesejável e possibilitando certa estabilidade da coroa. Essa força, contudo, poderá também
movimentar a raiz para mesial, o que poderá inibir parte do movimento distal de coroa
(GIANELLY et al. 2001).
O movimento puro de corpo é definido como uma translação no plano horizontal, com
a coroa e a raiz movimentando-se na mesma direção e na mesma velocidade. Assim, um
sistema de força aplicado sobre um incisivo com o objetivo de retraí-lo será capaz de
movimentar tanto a coroa quanto a raiz na mesma quantidade, jogando seu centro de rotação
para o infinito.
2.2 Características dos Mini-Implantes
As principais indicações para a utilização dos mini-implantes são para indivíduos com
necessidade de ancoragem máxima, pacientes não colaboradores, pacientes com necessidades
de movimentos dentários considerados complexos na ortodontia quando utilizados os métodos
tradicionais de ancoragem (MARASSI, et al. 2005).
Os mini-implantes acompanharam a evolução dos parafusos de fixação cirúrgica no
que diz respeito ao tipo de rosca. No início, os mini parafusos eram autorrosqueantes e
necessitavam de perfuração prévia do tecido ósseo para sua inserção. Posteriormente, foram
realizadas modificações na rosca destes parafusos, o que conferiu a eles a capacidade de
perfurar o tecido ósseo sem a necessidade de broca piloto. Estes parafusos autoperfurantes
demonstraram obter maior interface osso/metal, menor tempo cirúrgico, menor risco de causar
danos a estruturas adjacentes e de provocar superaquecimento do tecido ósseo, uma vez que
dispensam o uso de broca. Atualmente, os mini-implantes autoperfurantes são considerados a
mais nova evolução deste dispositivo de ancoragem esquelética e têm demonstrado resultados
extremamente favoráveis (HEIDEMANN; TERHEYDEN; LOUIS GERLACH, 2001;
WANG; LIOU, 2008).
Quanto às características dos mini-implantes, existem vários comprimentos e
diâmetros disponíveis (LIMA FILHO; BOLOGNESE, 2007) e, para a sua correta seleção,
deve-se considerar o espaço disponível e a densidade óssea. Quanto mais denso o osso, maior
17
probabilidade de estabilidade do mini-implante (PARK et al., 2003). Em áreas de baixa
densidade óssea, por necessitarem de maior contato titânio/osso para incremento da
estabilidade, pontas ativas com maiores comprimentos devem ter preferencia (CELENZA;
HOCHMAN, 2000 apud BRANDÃO; MUCHA, 2008). Isto ocorre na cortical fina da região
posterior da maxila onde se indica o uso de mini-implantes mais longos e com maior
diâmetro, para aumentar a estabilidade dos mesmos (KYUNG; HONG; PARK, 2003).
Quanto à forma de aplicação, os mini-implantes podem ser classificados como
autoperfurantes e autorrosqueantes (Figuras 1 e 2). Os primeiros oferecem menos riscos de
perfuração de raízes, já os segundos requerem uma brocagem óssea prévia por não possuírem
pontas ativas. Os mini-implantes autoperfurantes possuem um terço médio inferior bastante
afinado e a ponta proativa. São mais simples quanto ao protocolo cirúrgico, reduzem a
possibilidade de lesão de raízes e proporcionam melhor estabilidade primária quando
comparados ao mini-implantes autorrosqueantes. No protocolo com mini-implantes
autorrosqueantes a brocagem prévia pode perfurar a raiz. A estrutura é dividida em cabeça,
corpo e perfil transmucoso. Suas partes podem variar quanto à forma e medidas, mesmo
quanto à espessura e comprimento (CONSOLARO et al., 2008).
Costa, Raffaini e Melsen (1998) demonstraram a aplicação de micro parafusos como
ancoragem em diversos tipos de movimentos dentários, podendo ser carregado imediatamente
após inserção. Foram utilizados parafusos de 2 mm de diâmetro por 9 mm de comprimento, a
penetração do osso varia de 5 a 7 mm dependendo da colocação. Os parafusos foram inseridos
diretamente na mucosa sem retalho com anestesia local e foi usada uma broca de 1,5 mm de
diâmetro com irrigação abundante. Os micros parafusos foram colocados na maxila e na
mandíbula. Várias áreas da maxila e mandíbula foram usadas para inserção baseando-se na
qualidade óssea.
Segundo Celenza e Hochman (2000 apud BRANDÃO; MUCHA, 2008) quanto mais
longo o mini-implante, maior a área de contato osso/implante e, consequentemente, maior a
estabilidade. A quantidade de roscas do mini-implante também ajuda a aumentar a
estabilidade, sendo que os sistemas de mini-implantes se baseiam na estabilidade mecânica
primária, e não na estabilidade secundária, advinda da osseointegração (BIANCHI;
BIANCHI; TAVARES, 2006).
18
Figura 1: Mini-implante autorrosqueante
Figura 2: Mini-implante autoperfurante
Fonte: GIGLIOTTI (2009)
Segundo Gonçalves et al. (2009) os mini-implantes possuem três partes: cabeça, perfil
transmucoso e uma ponta ativa. A cabeça ficará exposta e nela são acoplados os elásticos,
molas ou fios de amarrilhos para aplicação de forças. Deve ser pequeno, ter a superfície
polida e arredondada e possuir uma canaleta circunferencial e uma perfuração transversal ou
em forma de cruzeta. O perfil transmucoso é a área entre a porção intraóssea e a cabeça do
mini-implante. A ponta ativa representa a porção intraóssea do mini-implante, quanto maior a
quantidade de rosca intraóssea, maior será a resistência ao deslocamento e estabilidade
primária. Segundo esses autores, o mini-implante pode ser classificado como cônico ou
cilíndrico, autorrosqueantes ou autoperfurantes (figura 3).
Os mini-implantes diferenciam-se pelo tipo de material utilizado para sua fabricação;
tipo de rosca; comprimento do implante; diâmetro da porção ativa e pelo design de sua
cabeça. Independente de qual mini-implante está sendo utilizado, para o seu sucesso é
necessário que ele promova uma biocompatibilidade com os tecidos ao redor, consiga
suportar as cargas ortodônticas usadas durante o tratamento, promovendo uma correta relação
custo/benefício tanto para o profissional como para o paciente (CHEN et al., 2006).
Figura 3: Mini-implantes com diferentes dimensões
Fonte: Chatzgianni et al. 2011.
19
Os materiais utilizados para a fabricação desses dispositivos de ancoragem são o
titânio comercialmente puro (C-P Ti) e a liga de titânio (Ti-6Al-4V ou titânio de grau V de
pureza – composto por 6% de alumínio e 4% de vanádio) (ARAÚJO et al., 2006; LEE et al.,
2007). A diferença entre esses dois tipos de materiais é que o titânio puro possui excelente
biocompatibilidade e apresenta menor resistência à fadiga, sendo necessária, muitas vezes, a
fresagem prévia à instalação desses mini-implantes, principalmente em regiões de grande
densidade óssea. Já os mini-implantes fabricados com a liga de titânio possuem menor
resistência à corrosão, com menor risco de fratura e, frequentemente, não necessitando de
fresagem prévia à instalação. Na grande maioria dos casos, este último tipo é o mini-implante
de escolha, principalmente, pela sua característica de apresentar menor taxa de
osseointegração, facilitando a remoção ao final do tratamento (ARAÚJO et al., 2006; LEE, et
al., 2007; LIN
et al., 2007). Em regiões de baixa densidade óssea, os mini-implantes
osseointegráveis (titânio de grau IV de pureza com duplo ataque ácido), podem ser úteis,
assim como em áreas que já tenham apresentado insucessos com a utilização dos miniimplantes de titânio de grau V (ARAÚJO et al., 2006).
O material utilizado inicialmente para ancoragem esquelética era um parafuso de
vitálio, no qual a aplicação de força era realizada a partir de 10 dias da instalação. Com a
utilização do titânio, que é altamente biocompatível e resistente a tensão (LEE et al., 2009),
tornou possível a aplicação de força imediatamente após sua colocação (HUJA et al.,2005).
Além disso, com o passar dos anos a forma e o tamanho dos mini-implantes tem evoluído
significativamente, buscando facilitar a sua instalação e causar menos desconforto aos
pacientes. Tanto que os primeiros mini- implantes utilizados como ancoragem ortodôntica,
eram os mesmos utilizados em cirurgia, para fixação de fragmentos ósseos fraturados ou de
mini placas, e o seu design era adaptado para ativação ortodôntica. Com a evolução foram
desenvolvidos novos designs já diferenciados para ortodontia (LIMA FILHO; BOLOGNESE,
2007).
Para Marassi e Marassi (2008), o sucesso do tratamento com uso de mini-implantes
depende da anatomia gengival, distância entre raízes, qualidade e densidade óssea e espessura
da cortical óssea.
Suas indicações beneficiam indivíduos que apresentam dificuldade em colaborar com
o uso de aparelhos extrabucais, elásticos intermaxilares e outros métodos de ancoragem,
usados para necessidade de ancoragem máxima no arco superior, inferior ou ambos e até
mesmo quando a ancoragem é comprometida pelo número reduzido de dentes, quando o
20
plano oclusal inclina-se na região anterior, por reabsorção radicular ou sequelas de doença
periodontal (MARASSI; MARASSI, 2008).
2.3 Local de inserção dos mini-implantes
De acordo com Melsen e Verna (2005), as indicações para a utilização dos miniimplantes como ancoragem ortodôntica devem estar associadas às seguintes condições: i)
pacientes com quantidade de dentes insuficiente para a aplicação da ancoragem convencional;
ii) pacientes em que as forças de reação causariam efeitos colaterais indesejáveis; iii) casos
com necessidade de mecânicas assimétricas em qualquer dos planos do espaço e iv) em
alguns casos, como uma alternativa à cirurgia ortognática.
Giacontti et al. (2003) descreveram experiência com micro parafusos no tratamento
dos segundos molares inferiores ectópicos, usando os micro parafusos para ancoragem com
titânio puro, o diâmetro do parafuso era de 2 a 3 mm e o comprimento de 7 mm. Os micro
parafusos eram sempre colocados sob anestesia local, usando dois procedimentos: abrindo
retalho com incisão mais sutura e sem retalho - inserindo o micro parafuso diretamente com a
chave. Os parafusos eram carregados imediatamente com forças ortodônticas se a estabilidade
estivesse adequada. Relatando um caso clínico que após remoção dos terceiros molares
inferiores 2 micro parafusos foram inseridos em área de retromolar, com força de tração de
150g para cada parafuso, ligados a um elástico ao gancho da coroa ectópica para verticalizar o
segundo molar. Após a verticalização os parafusos eram removidos e a mucosa ao redor da
cirurgia obtinha uma cicatrização entre 10 a 14 dias, comprovando assim a eficiência do
micro parafuso.
Deve se levar em consideração que a densidade do osso cortical varia de acordo com
os pacientes (PARK et al., 2003), tornando a avaliação clínica preliminar e a análise de
radiografias panorâmica e periapicais, para investigar a disponibilidade óssea, imprescindíveis
antes da instalação dos mini-implantes. Portanto, a seleção dos diâmetros dos mini-implantes
dependerá do espaço suficiente no local de eleição e, além disso, existem diferentes formatos
de cabeça dos mini-implantes que vão dependendo do tipo de acessório ortodôntico que será
acoplado, como cabeça em forma de botão ou com canaletas, que permite o uso de elásticos,
ligaduras metálicas ou fios (LIMA FILHO; BOLOGNESE, 2007).
21
Assim, a indicação dos mini-implantes no tratamento ortodôntico deve ser sempre
guiada pela avaliação do grau de ancoragem necessária à correção de uma má oclusão
(YOUNG et al., 2007). Para tanto, deve-se levar em consideração alguns fatores como o tipo
de má oclusão, o seu grau de severidade, a idade do paciente, o grau de comprometimento
periodontal presente e a existência de perdas dentárias (BARROS et al., 2009; OUYANG et
al., 2007; PAPADOPOULOS; TARAWNEH, 2007; SUGAWARA et al., 2008). Tais fatores
isolados ou em conjunto podem ainda ser influenciados pelo grau de colaboração do paciente
com o tratamento e, assim, determinar a insuficiência da ancoragem dentária e dos aparelhos
para reforço de ancoragem para a correção do problema. Deste modo, a indicação dos miniimplantes deveria ser restrita aos casos em que a correção da má oclusão seria difícil, senão
impossível de ser obtida com a aplicação da mecânica convencional (OUYANG et al., 2007),
pois a utilização deste tipo de ancoragem envolve procedimentos invasivos que não estão
isentos de riscos (PAPADOPOULOS; TARAWNEH, 2007; YOUNG et al., 2007),
requerendo uma favorável relação risco/benefício para o paciente e o profissional (COLETTI
et al., 2007; YOUNG, et al., 2007).
O correto posicionamento do mini-implante é essencial para a sua estabilidade, para a
biomecânica do tratamento ortodôntico, além de ser fator importante para a proteção das
estruturas anatômicas. A região do processo alveolar é o local de inserção mais estudado na
literatura, com relação ao tecido ósseo disponível, pois constitui a região mais utilizada para
inserção desses dispositivos. O contato do mini-implante com as raízes dentárias, mesmo não
sendo na maioria das vezes um dano irreversível à estrutura dentária, a menos que atinja a
polpa, pode levar ao insucesso do tratamento ortodôntico (GIGLIOTTI, 2009).
Segundo as diretrizes relatadas na literatura, diversos protocolos de tratamento com
ancoragem esquelética têm sido realizados para corrigir as diferentes más oclusões e podem
ser resumidos das seguintes formas: a) correção da má oclusão de Classe I, biprotrusão, com
extrações de quatro pré-molares (CHAE, 2007; OUYANG, et al., 2007; PARK et al., 2007);
b) correção da Classe II com extrações de pré-molares superiores (BARROS et al., 2009); c)
distalização dos molares superiores e correção da má oclusão de Classe II (CHOI, et al., 2005;
CHOI, N.C., et al., 2007; LIM; HONG, 2008) d) distalização em massa de todos os dentes
superiores para correção da má oclusão de Classe II (JEON, et al., 2006); e) distalização de
todos os dentes inferiores para correção da má oclusão de Classe III (SUGAWARA et al.,
2008); f) correção da mordida aberta anterior (XUN et al., 2007); g) correção da mordia
profunda (KIM et al., 2006); h) retração dos caninos (HERMAN et al., 2006); i) intrusão de
22
molares que sofreram extrusão devido a perda dos dentes antagonistas (LIN, et al., 2007); j)
mesialização dos molares para fechamento de espaços (WU et al., 2007); l) Verticalização e
correção da posição ectópica dos molares; m) extrusão ortodôntica por razões periodontais
e/ou protéticas; n) correção da inclinação do plano oclusal; o) correção da linha média
dentária (YOUN, 2006) e p) tracionamento de caninos impactados.
A correção dos diferentes tipos de má oclusão requer, em geral, necessidades
mecânicas distintas que irão influenciar na escolha do local de inserção dos mini-implantes.
Assim, o conhecimento das necessidades mecânicas do tratamento ortodôntico, somado à
avaliação da quantidade e qualidade do tecido ósseo disponível, constituem as principais
diretrizes para definir o melhor local de inserção dos mini-implantes. A possibilidade de estes
conhecimentos clínicos serem satisfatoriamente associados e aplicados na escolha do local de
implantação está fortemente vinculada à formação profissional recebida pelo ortodontista
(MIZRAHI; MIZRAHI, 2007).
Mizrahi e Mizrahi, (2007) e Papadopoulos e Tarawneh (2007) comentam que a
quantidade e a qualidade do tecido ósseo permitem a inserção do mini-implante próximo à
linha de ação da força que será aplicada para a correção do problema, então este miniimplante poderá ser utilizado como ancoragem direta, ou seja, a força ortodôntica pode ser
colocada diretamente sobre o mini-implante. Por outro lado, se as limitações anatômicas não
permitem a inserção do mini-implante próximo à linha de ação da força necessária à correção
do problema, então este mini-implante só poderá ser utilizado como ancoragem indireta, ou
seja, o mini-implante é usado para ancorar um dente que servirá de ancoragem para a
movimentação de outros dentes, significando que o local de inserção do mini-implante em
relação à direção das forças ortodônticas necessárias à correção do problema define se um
mini-implante será utilizado como ancoragem direta ou indireta. Sempre que possível, a
ancoragem direta deve ser usada devido à sua maior simplicidade e praticidade.
Os mini-implantes têm sido inseridos no palato próximo à sutura mediana para prover
ancoragem esquelética às forças ortodônticas advindas de aparelhos distalizadores (Figura. 2).
Esta região anatômica também é utilizada para a inserção de mini-implantes com o intuito de
estabilizar barras palatinas e também expansores para a expansão rápida da maxila
PAPADOPOULOS; TARAWNEH 2007; YOUNG, et al., 2007). Os mini-implantes também
têm sido inseridos no septo inter-radicular do lado lingual ou palatino para prover ancoragem
durante o tratamento com aparelho fixo lingual. Nos casos de intrusão dos dentes posteriores,
os mini-implantes têm sido inseridos não apenas no osso inter-radicular do lado vestibular,
23
mas também do lado palatino ou lingual, objetivando anular o momento de rotação gerado
pela força intrusiva aplicada no lado vestibular (LIN et al., 2006; PARK et al., 2003).
Contudo, a utilização do mini-implante por palatino ou lingual durante a intrusão dos dentes
posteriores pode ser dispensada se uma barra palatina ou um arco lingual é utilizado para
controlar o momento de rotação indesejado.
Figura 4: Mini-implante para distalização ortodôntica
Disponível em: http://www.odontologiafarret.com.br/novidades/
A inserção de mini-implantes no espaço retromolar e na linha oblíqua externa da
mandíbula tem sido frequentemente realizada para a verticalização de molares inferiores e
correção do posicionamento ectópico destes dentes. Menos frequentemente, mini-implantes
são inseridos nesta região anatômica com o propósito de distalizar todo o arco dentário
inferior e, assim, corrigir a má oclusão de Classe III (PAIK et al., 2006).
A utilização da crista infrazigomática para a inserção de mini-implantes tem permitido
a movimentação em massa de todo o arco dentário superior ou a movimentação em blocos
como nos casos de retração anterior e retração dos caninos. Além disso, os mini-implantes
inseridos nesta região anatômica também têm sido utilizados para a intrusão dos dentes
posteriores superiores. Porém a utilização deste local de inserção pode ser desfavorável em
relação à tolerância dos tecidos moles no local da implantação, além de requerer um
procedimento cirúrgico de inserção um pouco mais complexo (WANG; LIOU, 2008).
A quantidade de força que será aplicada, através das molas de níquel titânio, deverá
ser calibrada até 300g de cada lado caso seja distalizados os seis elementos dentários ou de
24
80g a 120g para a movimentação de elementos dentários isolados. Laboissière et al. (2005)
sugeriram um protocolo de aplicações clínicas para a utilização da técnica de ancoragem
absoluta, conforme mostrado na tabela 1.
Tabela 1: Protocolo de aplicação clínica
Indicação
Ortodôntica
Retração Anterior
(maxila)
Retração Anterior
(mandíbula)
Desvio de Linha
Média
Quantidade de
micro parafusos
Local de instalação
Finalidade
2 micro parafusos
por vestibular
Entre os segundos pré-molares
e os primeiros molares
superiores.
Ancoragem direta para a
distalização anterior, com
diminuição de possíveis
movimentos indesejáveis de
mesialização da unidade de
ancoragem.
2 micro parafusos
por vestibular.
Entre os segundos pré-molares
e os primeiros molares
inferiores e entre os primeiros e
os segundos molares inferiores
preferencialmente.
Ancoragem direta para a
distalização anterior.
1 micro parafuso
por vestibular.
Entre o segundo pré-molar e o
primeiro molar superior ao
lado contrário ao desvio.
Mesialização de
molar inferior
1 micro-parafuso
por
vestibular.
Preferencialmente entre o
primeiro pré-molar e o canino
inferior
Distalização de
molar superior
2 micro-parafusos
nos casos
simétricos por
vestibular, ou 1
microparafuso nos
casos assimétricos
por vestibular.
Entre os segundos pré-molares
e os primeiros molares
superiores
1 entre o 2º pré-molar e o 1º
molar superior e 1 entre o
2 micro-parafusos
primeiro molar e o segundo
Intrusão de molares
por vestibular e 1
molar superior, e 1 entre as
Superiores
microparafuso
raízes palatinas do primeiro
por palatino
molar e o segundo molar
superior.
Ausência da
Preferencialmente entre o
1 micro parafuso
unidade
prémolar
por vestibular para
de ancoragem
e o primeiro molar
cada lado.
inferior
superior.
Fonte: Modificado de LABOISSIERE et al., 2005.
Tracionar os elementos
anteriores, através da
orientação do arco para a
correção da linha média.
Tracionamento para a mesial
dos
molares remanescentes para
substituir o elemento perdido.
Distalizar os dentes superiores
para
ganho de espaço ortodôntico.
Intrusão pura de elementos
dentários extruídos que
comprometem o espaço inter
oclusal, para futura reabilitação
cirúrgica/protética.
Realizar movimentos simples
ou complexos onde há
necessidade de controle
absoluto da ancoragem.
Segundo Laboissière et al. (2005) as vantagens da ancoragem absoluta com os micro
parafusos ortodônticos são: menor dependência da colaboração do paciente; diminui a
necessidade do uso de aparatologia extra bucal, de elásticos intermaxilares, de barra transpalatina ou de arco lingual de Nance; maior previsibilidade no tratamento ortodôntico; mais
25
conforto para o paciente; estética mais favorável; simplificação da mecânica ortodôntica em
casos complexos; tratamento ortodôntico em pacientes com impedimentos absolutos ou
relativos para a substituição de elementos perdidos por implantes osseointegráveis; em alguns
casos de intrusão não há necessidade de montagem de aparelho em todo o arco, simplificando
a mecânica e evitando efeitos colaterais indesejáveis na mecânica ortodôntica; cirurgia de
instalação e remoção simples e menos invasiva; exames pré-operatórios simplificados; baixo
custo financeiro; dispensa uso do laboratório de prótese.
Com a evolução dos mini-implantes como dispositivos de ancoragem temporária é um
dos maiores avanços da ortodontia, pois a mecânica ortodôntica independe da utilização de
dentes como forma de ancoragem e não há comprometimento estético, além de demandar
mínima ou nenhuma colaboração do paciente no uso de dispositivos ortodônticos (ARAÚJO
et al., 2006; ARAÚJO, 2007). Suas dimensões reduzidas, baixo custo, simplicidade de
instalação e remoção, facilitam as indicações clínicas. Desta forma, já existem diversas
aplicações clínicas para estes dispositivos, sendo que cada uma possui peculiaridades
relacionadas à posição ideal dos mini-implantes e mecânica ortodôntica, conforme os
objetivos do tratamento.
Durante o movimento de retração dos dentes anteriores, os mini-implantes são
instalados em regiões mais posteriores e sua altura é determinada de acordo com a linha de
ação de força desejada. Em casos com sobre mordida acentuada por extrusão dos incisivos, é
indicado que os mini-implantes sejam instalados em uma posição mais apical que os ganchos
dos molares e que seja instalado um gancho ou apoio curto na região anterior. Ao contrário
recomenda-se em casos de mordida aberta, em que os mini-implantes devem ser instalados
próximos aos ganchos dos molares associados a ganchos longos na mesial dos caninos. Para
auxiliar o fechamento da mordida na mandíbula, podem-se instalar elásticos nos miniimplantes posteriores unindo-os ao fio para favorecer o movimento de intrusão dos molares
inferiores. Já na maxila, pode-se utilizar um mini-implante na sutura palatina, conectado a
ganchos instalados na barra transpalatina, para obtenção de controle vertical dos molares
durante a retração anterior. Quando o paciente apresenta faixa estreita de gengiva inserida no
segmento posterior, impedindo a instalação do mini-implante mais apical, o controle vertical
dos incisivos pode, ainda, ser obtido com dobras confeccionadas no arco ou com miniimplantes instalados na região anterior (KYUNG, 2007; LEE, 2007).
Apesar dos altos índices de sucesso, os mini-implantes podem gerar complicações.
Dentre as mais encontradas da literatura, pode-se citar: a fratura do mini-implante, infecção ao
26
redor do mini-implante (mucosite), aplicação de força excessiva, trauma do ligamento
periodontal ou raiz, envolvimento de nervos, enfisema de ar subcutâneo, perfuração do seio
nasal e maxilar. Para prevenir que tais complicações ocorram, é importante o emprego de uma
técnica adequada por parte dos profissionais (KRAVITZ; KUSNOTO, 2007). Além disso, de
acordo com Lima Filho e Bolognese (2007) devem-se observar criteriosamente a radiografia
panorâmica e periapicais para avaliar a localização das raízes dos dentes próximos ao local de
inserção e estruturas anatômicas, como canal mandibular e seio maxilar, a fim de evitar danos
às estruturas vizinhas.
2.3.1 Cuidados pós-operatórios
A estabilidade do mini-implante está extremamente relacionada a manutenção da
saúde periimplantar. A orientação de higiene pós-cirúrgica é importante para evitar
inflamação periimplantar e nortear o sucesso deste recurso de ancoragem. Imediatamente após
a intervenção cirúrgica, o paciente deve receber informação verbal e por escrito, sobre higiene
e cuidados com os mini-implantes (LIMA FILHO; BOLOGNESE, 2007).
De acordo com Nascimento, Araújo e Bezerra (2006) recomenda-se que nas duas
primeiras semanas o paciente higienize o local de inserção do mini-implante com escova
periodontal extra macia embebida em solução ou gel de gluconato de clorexidina 0,12% por
30 segundos, duas vezes ao dia. A indicação desta escova pós-cirúrgica é importante, pois
possui cerdas extremamente macias, dando ao paciente a segurança de higienizar uma área
que acabou de ser manipulada cirurgicamente. A partir da terceira semana, a higienização da
área do mini-implante e demais regiões deve ser realizada com escova macia e creme dental.
Em adição, deve ser recomendado bochecho com colutório antisséptico à base de triclosan
0,03% por 30 segundos, três vezes ao dia, durante todo o período do tratamento, tendo em
vista de seus comprovados efeitos antisséptico e anti-inflamatório.
O mini-implante não deve sofrer nenhuma carga além da ativação para a
movimentação dentária pretendida. Logo, o paciente deve receber orientação para não
pressionar o mini-implante com a língua, dedos ou outros objetos. E, se houver mobilidade,
avisar o quanto antes o ortodontista (MARASSI et al., 2005).
É fundamental que o profissional oriente o paciente a higienizar adequadamente a
região do mini-implante no pós-operatório e durante todo tempo de uso do mesmo (BAE et
27
al., 2002; CHUNG; KIM; KOOK, 2004), pois sua estabilidade pode ser afetada por
ocorrência de inflamação do tecido mole da região ao seu redor. O acúmulo de placa
bacteriana sobre a cabeça do mini-implante é o principal fator causal da mucosite que está
normalmente relacionada à má higienização. Além disso, se houver dor na área que foi
manipulada, deve-se orientar o uso de analgésico do tipo comum (VILLELA; BEZERRA;
LABOISSIÉRE, 2006), e para evitar que o mini-implante sofra mobilidade por causas não
relacionadas à da ativação para a movimentação dentária, o paciente deve ser orientado a não
pressionar o mini-implante com a língua, dedos ou outros objetos (MARASSI et al., 2005).
Considera-se ainda que essas orientações pós-operatórias sejam fornecidas por escrito aos
pacientes evitando-se falhas na comunicação.
2.4 Tipos de movimentos
A possibilidade de movimentação dentária está associada diretamente com a
arquitetura do periodonto. Conforme observado na literatura analisada neste trabalho, vários
aspectos devem ser considerados, tais como, saúde oral, quantidade de movimentação, força a
ser aplicada, tipo de aparelho ortodôntico e sua ancoragem, reações teciduais, contenção e o
tipo de tratamento restaurador indicado.
2.4.1 Mesialização
O movimento mesial de dentes posteriores é considerado de difícil resolução,
principalmente na mandíbula. Esse tipo de movimento torna-se menos previsível quando (a) o
molar está sendo deslocado em extensa área edêntula na mandíbula após significante período de
tempo após perda do dente e o osso alveolar tornou-se estreito e reabsorvido, (b) quando o molar
está sendo deslocado em área edêntula e atrófica com redução da altura da crista alveolar e (c)
quando o molar está totalmente desenvolvido e com completa formação radicular (LEE et al.,
2009).
Segundo Lee et al. (2009) para garantir o sucesso do movimento mesial do molar, deve
haver um cuidadoso controle nas três dimensões do espaço, em movimentos de primeira, segunda
28
e terceira ordem e no posicionamento vertical. Se o movimento durar um longo período de tempo
ou nos casos de grande quantidade de movimento dentário, ou ainda movimentos assimétricos, o
uso de ancoragem esquelética é indicado devido à sua superior estabilidade.
A posição ideal de instalação do mini-implante para realizar o movimento de
mesialização de dentes posteriores, é o mais próximo possível do plano oclusal, pois
assim diminui-se o vetor intrusivo na mesial do molar e, consequentemente, diminui-se
a inclinação. Para evitar a rotação dos dentes a serem movimentados, pode-se optar pela
instalação
de
mini-implantes
por
vestibular
e
palatino/ou
lingual
(LIMA
FILHO;
BOLOGNESE, 2007).
Kokich (2006) acredita que quando o osso na mesial do molar apresenta
espessura de, pelo menos, metade da coroa, o movimento pode ser realizado com
pouco risco. Quando o espaço edêntulo é considerado extenso para a movimentação
do molar, há uma grande tendência de inclinação do mesmo durante a mesialização.
Deve-se adotar um protocolo de ativação que consiste na ativação mesial, durante 3 ou
4 meses, com intervalos de 2 meses, nos quais o dente é, novamente, verticalizado, por
meio da recolagem dos tubos ou dobras nos fios. Uma alternativa que facilita a
mecânica, diminuindo a inclinação durante a translação do dente, é a incorporação de
um braço de força por vestibular, lingual ou ambas (JANSON, 2008).
2.4.2 Distalização
A mecânica de movimento distal pode ser classificada, quanto ao tipo de movimento, em
mecânica de movimentação dente a dente e mecânica de movimento distal em massa. Com a
mecânica de movimentação dente a dente, os molares são movimentados individualmente,
primeiramente o segundo molar e, em seguida, o primeiro molar. Os outros dentes são movidos
subsequentemente. Já na mecânica de movimento distal em massa, o segundo molar, primeiro
molar e pré-molares podem ser distalizados em massa devido ao aumento de ancoragem provido
pelos mini-implantes. Contudo, a distalização em massa de toda a dentição é de controle mais
difícil, pois todos os dentes devem ser monitorados simultaneamente e os dentes anteriores são
facilmente movimentados para posterior. Assim, as forças de retração também se concentram nos
dentes anteriores em vez de nos dentes posteriores, e a expansão do arco ocorre mais facilmente
que a distalização (LEE et al., 2009).
29
2.4.3 Verticalização
A perda precoce de molares decíduos, ou mesmo a perda de primeiros molares
permanentes, têm como resultado a inclinação mesial dos primeiros molares ou de segundos e
terceiros molares, dependendo do dente extraído ou ausente. Associados à inclinação mesial,
ocorrem, com frequência, defeitos infra ósseos verticais e bolsas infra ósseas na região mesial
dos molares, migração distal dos pré-molares, extrusão do molar antagonista, contatos
prematuros em relação centrica, interferências oclusais nos movimentos de látero-protrusão,
dificultando a confecção de prótese quando a inclinação é excessiva (SAKIMA et al., 1999).
A correção de inclinações de dentes posteriores inferiores apresenta um alto grau de
dificuldade, pois na maioria das vezes, os espaços protéticos situados mesialmente a estes
elementos dentários, possuem grandes dimensões, o que dificulta os procedimentos
ortodônticos necessários, independentemente da técnica ortodôntica empregada. A maior
dificuldade mecânica ao se verticalizar um molar é impedir a sua extrusão, resultado da
aplicação de forças ao nível de coroa dentária, fora do centro de resistência do dente e que,
por essa razão, produz movimentos de translação e rotação. Na verticalização de molares tem
sido realizada a ação de dois miniparafusos verticalmente ao osso alveolar, mesiais ao molar a
ser movimentados. Os dois miniparafusos são colocados próximos entre si e deverão ser
unidos por meio de resina fotopolimerizável, simulando uma coroa provisória, na qual será
colocado um braquete. É indispensável utilização de dois miniparafusos unidos para evitar
que o momento da força, gerado como reação de forças aplicadas, resulte no afrouxamento do
mini parafuso (MELO et al., 2006; ZUCOLOTO; CARVALHO, 2008).
2.4.4 Intrusão
A intrusão ortodôntica é um movimento complexo que requer grande atenção do
ortodontista quanto à magnitude das forças aplicadas independente de fatores como o tipo de
dispositivo de escolha, da seleção correta do ponto de aplicação da força, da confecção de préativações ou compensação no arco base, realização de intrusão seletiva, controle dos efeitos
colaterais e preparo da unidade de ancoragem (BENEDICTO et al. 2011).
A ancoragem esquelética não deve ser descartada, mesmo que o tratamento exija
movimentações pequenas (FIGUEIREDO et al. 2008). Alguns autores, afirmam que não há
diferença na movimentação alcançada pelo arco de intrusão convencional e o uso de mini-
30
implantes ortodônticos (AYDO; ÖZSOY, 2011), embora este último seja uma alternativa que
provoque verdadeira, e eficaz, intrusão maxilar pela aplicação de forças próximas ao centro de
resistência (POLAT-ÖZSOY et al. 2011).
Este movimento pode ser obtido de diferentes formas com ancoragem esquelética. A
força pode ser aplicada diretamente no arco ou no dente ao miniparafuso ou inserindo-se um
arco base com apoio distal em miniparafuso.
2.4.5 Extrusão
A extrusão ortodôntica envolve aplicação de forças de tração em toda a
região do ligamento periodontal para estimular a posição marginal de crista óssea
(BACH;
direção
BAYLARD,
do
2004).
movimento
de
É
um
erupção
movimento
dentária,
induzido,
havendo
realizado
como
na
mesma
consequência
um
alongamento das fibras periodontais com deposição óssea nas zonas da crista
alveolar. Esta terapia é considerada como um movimento ortodôntico de fácil
execução, de múltiplas possibilidades técnicas, e que permite a restauração de dentes
com
fraturas
horizontais,
cuspídeas
ou
basais;
lesões
de
cárie,
perfurações
endodônticas e reabsorção interna ou externa do terço cervical da raiz (SILVA et al.
2000).
Vários métodos de extrusão são viáveis, dependendo da condição clínica
encontrada. Uma das técnicas envolve a colocação de braquetes na face vestibular
dos dentes adjacentes ao dente que sofrerá a extrusão em uma posição passiva, que
não causará qualquer movimento ortodôntico nos dentes de ancoragem. O braquete
no dente que será extruído é posicionado mais apicalmente do que os braquetes dos
dentes adjacentes; a diferença na distância representa aproximadamente a quantidade
de extrusão desejada.
31
3 CONCLUSÃO
Um
sistema
de
ancoragem
estável,
que
não
apresente
movimentação
recíproca em relação à unidade ativa, é o requisito ideal ao tratamento ortodôntico
corretivo.
O sucesso dos mini-implantes está diretamente relacionado com a espessura da
cortical óssea, quanto maior a espessura da cortical óssea, maior o sucesso dos miniimplantes (MOTOYOSHI et al., 2007). As taxas de sucesso são relativamente maiores
em áreas como a rafe palatina mediana e a face vestibular de molares superiores quando
comparados às demais áreas. Uma das razões para o maior sucesso na rafe palatina é a
presença de mucosa queratinizada. Assim, várias mecânicas com mini-implantes nessa
área podem ser desenvolvidos sem qualquer preocupação com a perda dos mesmos
(LIM et al., 2009).
Apesar da possibilidade de utilização de diversos métodos convencionais de
ancoragem intra ou extra bucais, a utilização de mini-implantes possibilita a
obtenção de um sistema de ancoragem com grande aplicabilidade clínica, mesmo em
movimentações complexas.
Os micro implantes constituem uma excelente alternativa para os casos mais
complexos, que exigem auto grau de ancoragem, assim como em casos mais
simples, possibilitam um controle mais efetivo da mecânica e significa simplicidade,
conforto e estética para o paciente, resultando em um tratamento mais qualificado
com maior índice de sucesso.
Para o profissional, representa um ótimo artifício ortodôntico, pois é de fácil
instalação, mecânica simples, além de baixo custo. Desta forma, concluiu-se que os
micro-implantes
estão
e
estarão
cada
vez
ortodontista, agregando qualidade, simplicidade
utilizam este método.
mais
presentes
e conforto nos
no
dia-a-dia
do
tratamentos que
32
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