Tireoide e Paratireoides

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Os folículos são circundados por células parafoliculares. A maioria das células
parafoliculares sintetiza e secreta o hormônio calcitonina. Em consequência, são
frequentemente designadas como células C. Localizam-se preferencialmente nas regiões
centrais dos lobos da tireoide, onde a atividade das células foliculares é maior.
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A glândula tireoide é constituída por numerosos folículos fechados (de 150 a 300 µm de
diâmetro), repletos de uma substância secretora, denominada coloide, e revestidos por
células epiteliais cúbicas, que secretam seus produtos no interior dos folículos.
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As células epiteliais da tireoide são morfológica e funcionalmente polarizadas, isto é,
cada lado ou compartimento da célula desempenha funções específicas relacionadas
com a síntese dos hormônios tireoideanos e sua liberação. A superfície apical das células
foliculares é voltada para a luz folicular, que contém coloide, enquanto a superfície
basolateral está voltada para o interstício. Por conseguinte, o lado basolateral é exposto
à corrente sanguínea.
A polaridade das células foliculares da tireoide é importante na função global da célula.
A síntese dos hormônios da tireoide exige a iodação dos resíduos de tirosina na proteína
tireoglobulina. Esse processo ocorre no coloide, na membrana plasmática apical; todavia
o iodo é obtido da circulação. Enquanto os hormônios tireoideanos são sintetizados no
lado apical da célula epitelial, a liberação dos hormônios ocorre do lado basolateral. Por
conseguinte, a polaridade das células da tireoide é fundamental à manutenção e
captação de iodo e desiodação da tetraiodotironina (T4) no lado basolateral, bem como
ao efluxo de iodo e os mecanismos de iodação de localização apical.
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O iodeto necessário à síntese dos hormônios da tireoide é absorvido de fontes
dietéticas, primariamente o sal iodado, mas também frutos do mar e plantas que
crescem em solos ricos em iodo. Após a sua absorção, o iodeto fica restrito ao líquido
extracelular (1 g/dL), a partir do qual é removido pela tireoide e pelos rins. A maior
parte do iodeto é rapidamente excretada pelos rins, mas um quinto é seletivamente
removido do sangue pelas células da tireoide e usado para a síntese de hormônios
tireoideanos. O equilíbrio entre o aporte dietético e a excreção renal preserva o
reservatório extracelular de iodeto em cerca de 250 d/dL.
Para evitar qualquer deficiência de iodo, o sal comum é iodado mediante a adição de
uma parte de iodeto de sódio para cada 100.000 partes de cloreto de sódio.
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Figura: Mecanismo de concentração do iodeto pela glândula tireoide. O iodeto é
transportado no citosol da célula folicular por transporte ativo secundário. A energia é
derivada do gradiente eletroquímico de sódio. Ocorre o transporte de dois íons sódio
para dentro da célula folicular da tireoide com cada molécula de iodeto. O sódio movese a favor de seu gradiente de concentração, mantido pela Na+/K+-ATPase, que bombeia
constantemente o sódio fora do citoplasma da célula epitelial folicular da tireoide,
mantendo as baixas concentrações intracitoplasmáticas de sódio. O iodeto deve
alcançar o espaço coloide, onde é utilizado para a organificação da tireoglobulina
(ligação do iodeto oxidado com resíduos de tirosina da tireoglobulina).Tal processo é
obtido por efluxo através do canal de iodeto. Um dos primeiros efeitos da ligação do TSH
a seu receptor consiste na abertura dos referidos canais, o que facilita a passagem de
iodeto para o espaço extracelular. Esse transporte transcelular do iodeto depende da
polarização funcional e morfológica da célula epitelial folicular da tireoide. ATP, trifosfato
de adenosina; IC, intracelular.
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MIT= monoiodotirosina
DIT= diiodotirosina
A ligação do iodo com a molécula de tireoglobulina é chamada de organificação da
tireoglobulina.
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A própria tireoglobulina não é liberada no sangue circulante, em quantidades
detectáveis. A tiroxina e a triiodotironina são inicialmente clivadas da molécula de
tireoglobulina, sendo os hormônios livres liberados a seguir. Esse processo ocorre da
seguinte maneira: a superfície apical da célula tireoidea emite extensões em forma de
pseudópodos, que se fecham em torno de pequenas porções de coloide, formando
vesículas pinocíticas. A seguir, os lisossomas fundem-se imediatamente com essas
vesículas, formando vesículas digestivas que contém as enzimas digestivas dos
lisossomas misturadas com o coloide. Dentre essas enzimas, as proteinases digerem as
moléculas de tireoglobulina e liberam tiroxina e triiodotironina, que, então, difundem-se
através da base da célula tireoidea para os capilares circundantes. Assim, os hormônios
tireoideos são liberados no sangue.
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Antes de atuar sobre os genes para aumentar a transcrição gênica, quase toda a tiroxina
(T4) é desiodada, com remoção de um íon iodeto e a consequente formação de
triiodotironina (T3). Esta, por sua vez, exibe afinidade de ligação muito elevada pelos
receptores celulares dos hormônios tireoideos. Consequentemente, cerca de 90% das
moléculas de hormônio tireoideo que se ligam aos receptores consistem em
triiodotironina, enquanto apenas 10% são representados pela tiroxina. Os receptores de
hormônios tireoideos estão fixados aos filamentos de DNA ou em estreita proximidade a
eles. Ao fixar o hormônio tireoideo, esses receptores são ativados e desencadeiam o
processo da transcrição. A seguir, forma-se grande número de diferentes tipos de mRNA,
sendo o processo seguido, dentro de poucos minutos a horas, de tradução do mRNA nos
ribossomos citoplasmáticos, com a consequente formação de centenas de novos tipos
de proteínas.
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Todos esses efeitos resultam provavelmente do aumento global das enzimas ocasionado
pelo hormônio tireoideo.
Efeito sobre o metabolismo dos carboidratos. O hormônio tireoideo estimula quase
todos os aspectos do metabolismo dos carboidratos, incluindo a rápida captação de
glicose pelas células, aumento da glicólise e da gliconeogênese, maior velocidade de
absorção pelo tubo gastrintestinal e, inclusive, aumento da secreção de insulina, com os
consequentes efeitos secundários sobre o metabolismo dos carboidratos.
Efeito sobre o metabolismo dos lipídios. Praticamente todos os aspectos do
metabolismo dos lipídios também são intensificados sob influência do hormônio
tireoideo. Todavia, como as gorduras constituem a principal fonte de suprimento de
energia a longo prazo, as reservas de gordura do organismo sofrem maior grau de
depleção do que a maioria dos outros elementos teciduais. Os lipídios, em particular,
são mobilizados do tecido adiposo, aumentando a concentração de ácidos graxos livres
no plasma; o hormônio tireoideo também acelera acentuadamente a oxidação de ácidos
graxos livres pelas células.
Efeito sobre o metabolismo das vitaminas. Como o hormônio tireoideo aumenta as
quantidades de numerosas e diferentes enzimas, e como as vitaminas são partes
essenciais de algumas enzimas ou coenzimas, o hormônio tireoideo provoca aumento
das necessidades de vitaminas.
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SNC= sistema nervoso central
GH= hormônio do crescimento
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Eixo hipotalâmico-hipofisário: O hormônio de liberação da tireotropina (THR) é
sintetizado nos neurônios parvicelulares do núcleo paraventricular do hipotálamo e
liberado nas terminações da eminência mediana, a partir da qual é transportado, através
do plexo capitar do sistema porta-hipotalâmico-hipofisário até a adenohipófise. O TRH
liga-se a um receptor acoplado à proteína G na adenohipófise, resultando em aumenta
da concentração intracelular de Ca2+, que resulta em estimulação da exocitose e
liberação do hormônio tireoestimulante ou tireotropina ou hormônio estimulante da
tireoide (TSH) na circulação sistêmica. O TSH estimula a glândula tireoide a aumentar a
síntese e secreção de tetraiodotironina ou tiroxina (T4) e triiodotironina (T3) na
circulação. T4 e T3 inibem a secreção de tireotropina (TSH), tanto direta quanto
indiretamente, por meio da inibição da secreção de TRH. Outros fatores que inibem a
liberação de TSH incluem os glicocorticoides, a somatostatina e a dopamina.
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As disfunções da tireoide podem resultar de três fatores: (1) alterações nos níveis circulantes
dos hormônios metabólicos da tireoide; (2) comprometimento do metabolismo dos hormônios
da tireoide na periferia; (3) resistência às ações dos hormônios da tireoide em nível tecidual.
O indivíduo cuja função da tireoide está normal encontra-se no denominado estado eutireoideo.
O estado clínico resultante da alteração da função da tireoide é classificado em hipotireoidismo
(baixa função da tireoide) ou hipertireoidismo (função excessiva da tireoide). A exemplo da
maioria das anormalidades endócrinas, a alteração da função da tiroide pode ser genética ou
adquirida, e a sua duração pode ser transitória ou permanente. As doenças auto-imunes
desempenham importante papel na doença da tireoide. As respostas imunes anormais dirigidas
às proteínas relacionadas com a tireoide resultam em dois processos patogênicos opostos:
aumento da glândula tireoide (hiperplasia) na doença de Graves e destruição da tireoide na
tireoidite de Hashimoto.
As principais doenças da glândula tireoide, como a tireoidite de Hashimoto e a doença de
Graves, têm uma origem autoimune, ou seja, são provocadas pelo surgimento de anticorpos
contra a própria tireoide. Atualmente, conseguimos identificar através de exames de sangue a
presença de pelo menos três anticorpos antitireoidianos: anti-TPO (anti-tireoperoxidase), TRAb
(anti-receptores de TSH) e anti-Tg (anti-tireoglobulina).
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Tireoidite= inflamação da tireoide.
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A falta de iodo impede a produção de tiroxina e de triiodotironina, mas não interrompe
a formação de tireoglobulina. Em consequência, não existe hormônio disponível para
inibir a produção de TSH pela adeno-hípófise, permitindo a secreção hipofisária de
quantidades excessivamente grandes de TSH. A seguir, o TSH induz a secreção, pelas
células tireoideas, de enormes quantidades de tireoglobulina (coloide) para os folículos,
de modo que a glândula aumenta cada vez mais de tamanho. Todavia, infelizmente,
devido à falta de iodo, não há produção de tiroxina e de triiodotironina no interior da
tireoglobulina, de modo que não ocorre supressão normal da síntese de TSH pela
adeno-hipófise. Os folículos atingem um tamanho enorme, e a glândula tireoide pode
aumentar e atingir 300 a 500 g ou mais.
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Independentemente de o hipotireoidismo ser devido à tireoidite, ao bócio coloide
endêmico, ao bócio coloide idiomático, à destruição da tireoide por irradiação ou à
remoção cirúrgica da glândula, os efeitos fisiológicos são os mesmos.
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O recém-nascido sem glândula tireóide pode ter aspecto e função absolutamente
normais, devido ao suprimento de certa quantidade (geralmente insuficiente) de
hormônio tireoideo pela mãe in útero; todavia, dentro de poucas semanas após o
nascimento, seus movimentos tornam-se lentos, e tanto o crescimento físico quanto o
mental ficam acentuadamente retardados. Em geral, o tratamento do cretino, em
qualquer idade, determina a normalização do crescimento físico; todavia, a não ser que
o paciente seja tratado dentro de poucas semanas após o nascimento, o
desenvolvimento mental ficará permanentemente retardado. Isso resulta do retardo do
crescimento, da ramificação e mielinização das células neuronais do sistema nervoso
central nessa fase muito crítica do desenvolvimento normal das capacidades mentais. O
crescimento esquelético no cretinismo está tipicamente mais inibido que o dos tecidos
moles. Em consequência dessa velocidade desproporcional de crescimento, os tecidos
moles podem aumentar de modo excessivo, dando ao cretino a aparência de uma
criança obesa, pequena e robusta. Em certas ocasiões, a língua fica tão grande, em
relação ao crescimento esquelético, que ela impede a deglutição e a respiração,
produzindo respiração gutural típica que, por vezes, sufoca o bebê.
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O recém-nascido sem glândula tireóide pode ter aspecto e função absolutamente
normais, devido ao suprimento de certa quantidade (geralmente insuficiente) de
hormônio tireoideo pela mãe in útero; todavia, dentro de poucas semanas após o
nascimento, seus movimentos tornam-se lentos, e tanto o crescimento físico quanto o
mental ficam acentuadamente retardados. Em geral, o tratamento do cretino, em
qualquer idade, determina a normalização do crescimento físico; todavia, a não ser que
o paciente seja tratado dentro de poucas semanas após o nascimento, o
desenvolvimento mental ficará permanentemente retardado. Isso resulta do retardo do
crescimento, da ramificação e mielinização das células neuronais do sistema nervoso
central nessa fase muito crítica do desenvolvimento normal das capacidades mentais. O
crescimento esquelético no cretinismo está tipicamente mais inibido que o dos tecidos
moles. Em consequência dessa velocidade desproporcional de crescimento, os tecidos
moles podem aumentar de modo excessivo, dando ao cretino a aparência de uma
criança obesa, pequena e robusta. Em certas ocasiões, a língua fica tão grande, em
relação ao crescimento esquelético, que ela impede a deglutição e a respiração,
produzindo respiração gutural típica que, por vezes, sufoca o bebê.
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Na maioria dos pacientes com hipertireoidismo, toda a glândula tireóide sofre aumento
de tamanho de até duas a três vezes o normal, com acentuada hiperplasia e
pregueamento da célula folicular que reveste os folículos, de modo que o número de
células aumenta várias vezes mais do que o aumento de tamanho da glândula. Além
disso, a velocidade de secreção de cada célula aumenta por várias vezes; estudos de
captação com iodo radiativo mostram que algumas dessas glândulas hiperplásicas
secretam hormônio tireoideo com intensidade de até 5 a 15 vezes o normal. Essas
alterações da glândula tireóide assemelham-se às produzidas pelo excesso de TSH.
Todavia, estudos com radioimunoensaio revelaram que as concentrações plasmáticas de
TSH são inferiores aos valores normais em quase todos os pacientes, quase sempre
caindo para praticamente zero.
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Na grande maioria desses pacientes, verifica-se no sangue a presença de outras
substâncias que exercem ações semelhantes às do TSH. Essas substâncias consistem em
imunoglobulina (anticorpos) que se ligam aos mesmos receptores de membrana que
fixam o TSH. Induzem a ativação contínua do sistema do AMPc das células, com o
conseqüente desenvolvimento de hipertireoidismo. Esses anticorpos são denominados
simplesmente anticorpos tireo-estimulantes, sendo designados por "TSAb". Exercem
efeito estimulante prolongado sobre a glândula tireóide, de até 12 horas de duração em
contraste com pouco mais de 1 hora no caso do TSH. O elevado nível de secreção de
hormônio tireóideo induzido pelos TSAb suprime, por sua vez, a formação de TSH pela
adenohipófise. Os anticorpos que causam hipertireoidismo se desenvolvem quase
certamente em consequência da auto-imunidade que surge contra o tecido tireóideo.
Presumivelmente, em alguma fase da vida do indivíduo, houve liberação de excesso de
antígenos da célula tireoidea, que resultou na produção de anticorpos dirigidos contra a
própria glândula tireoide.
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Exoftalmia: Com mais frequência, ocorre lesão ocular porque as pálpebras não
conseguem fechar por completo quando a pessoa pisca ou dorme. Em consequência, as
superfícies epiteliais dos olhos ficam secas e irritadas e, quase sempre, infectadas, com
consequente ulceração da córnea. A protrusão dos olhos resulta do intumescimento
edematoso dos tecidos retrorbitários e de alterações degenerativas dos músculos extraoculares. O fator (ou fatores) que desencadeia essas alterações ainda é assunto de séria
controvérsia.
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a) Durante a tiroidite de Hashimoto, os linfócitos T CD4+ auto-reativos recrutam células
B e células T CD8+ na tireoide. A progressão da doença leva à morte das células da
tireoide e hipotireoidismo. Ambos, os auto-anticorpos e linfócitos T citotóxicos (CLT)
contra a glândula tireoide têm sido propostos como responsáveis pela doença.
b) Na doença de Graves, as células T CD4+ ativadas induzem células B a secretarem
imunoglobulinas estimulantes da tireóide (ETI) contra o receptor do hormônio
estimulante da tireóide (TSHR), resultando em desenfreada produção de hormônio da
tireóide e hipertireoidismo.
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Além da calcitonina, as células parafoliculares secretam outros fatores reguladores que
modulam a atividade das células foliculares de modo parácrino.
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A transcrição do gene da calcitonina também codifica um peptídeo distinto conhecido
como peptídeo relacionado com o gene da calcitonina, um potente vasodilatador. A
calcitonina reduz as concentrações plasmáticas de íons cálcio.
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A liberação da calcitonina é regulada pelos níveis plasmáticos de cálcio, através de um
receptor de Ca2+ presente nas células parafoliculares. As elevações nos níveis
plasmáticos de Ca2+ superiores a 9 mg/dL estimulam a liberação de calcitonina. A
liberação de calcitonina também é estimulada pela gastrina, um hormônio produzido
por células endócrinas da parede do estômago.
A calcitonina, com meia-vida de aproximadamente 5 minutos, é metabolizada e
depurada pelos rins e fígado.
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Os efeitos celulares da calcitonina são mediados por vários subtipos de receptores
acoplados à proteína G (Gs, Gq ou Gi). A ligação da calcitonina a seu receptor de alta
afinidade ativa tanto a adenilato ciclase quanto a fosfolipase C, resultando,
respectivamente, no influxo do Ca2+ extracelular e na liberação de Ca2+ das reservas
intracelulares.
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RER = retículo endoplasmático rugoso
A síntese de PTH é um processo contínuo.
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O PTH é metabolizado pelos rins e fígado em fragmentos aminoterminais (PTH-34) e
carboxi-terminais. Os fragmentos amino-terminais representam cerca de 10% dos
fragmentos circulantes de PTH e são biologicamente ativos, apesar de apresentarem
meia-vida curta (4-20 minutos), enquanto os fragmentos carboxiterminais, que
constituem 80% dos fragmentos circulantes de PTH, não têm atividade biológica e
apresentam meia- vida mais longa. De modo geral, o hormônio intacto representa 10%
dos peptídeos circulantes relacionados ao PTH. Devido à presença de múltiplos produtos
peptídicos de degradação de PTH na circulação, a determinação da molécula intacta
constitui o único índice confiável dos níveis de PTH.
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A estreita regulação da liberação de PTH pelos níveis circulantes de cálcio é um exemplo
de regulação por retroalimentação (feedback) negativa: o principal efeito fisiológico do
PTH consiste em manter a homeostasia do Ca2+ plasmático. Sua liberação é controlada
através de um estreito sistema de retroalimentação pelas concentrações plasmáticas de
Ca2+. A ocorrência de pequenas alterações nos níveis plasmáticos de Ca 2+ é detectada
pelo receptor paratireóideo sensor de Ca2+.
Figura: uma súbita diminuição de Ca2+ estimula a liberação de PTH pelas glândulas
paratireoides. O PTH aumenta a atividade de 1- hidroxilase nos rins, resultando em
aumento da ativação de vitamina D. Além disso, o PTH aumenta a reabsorção de Ca 2+ e
diminui a reabsorção de fosfato inorgânico (Pi). No osso, o PTH estimula a reabsorção
óssea, aumentando os níveis plasmáticos de Ca2+. As elevações dos níveis de vitamina D
e Ca2+ plasmático exercem uma inibição por retroalimentação (feedback) negativa sobre
a liberação de PTH. As elevações dos níveis plasmáticos de Pi estimulam a liberação de
PTH.
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Figura: Os níveis aumentados de Ca2+ ativam o sensor de Ca2+, que é um receptor
acoplado à proteína G. O receptor ativado ativa então a fosfatidilinositol fosfolipase C
(PI-PLC), resultando em mobilização intracelular de Ca2+, ativação de proteína quinase C
(PKC) e ativação distal de fosfolipase A2, com consequente ativação da cascata do ácido
aracdônico e produção de leucotrienos biologicamente ativos. Os leucotrienos
desencadeiam a degradação das moléculas de PTH pré-formadas e diminuem a
liberação de PTH intacto. A inibição da liberação de PTH pelos níveis elevados de
vitamina D é mediada pela redução da estabilidade do mRNA do PTH e,
consequentemente, da síntese do hormônio.
Durante a hipocalcemia, o sensor de Ca2+ encontra-se em uma conformação relaxada e
não ativa os segundos mensageiros envolvidos na degradação do PTH pré-formado. As
reduções do cálcio plasmático provocam a liberação imediata de PTH pré-formado e a
estimulação da síntese de novo hormônio.
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A importância do cálcio intercambiável está na provisão de um rápido mecanismo para
manter a concentração de cálcio iônico nos líquidos extracelulares, evitando seu
aumento a níveis excessivos ou sua queda a níveis muito baixos em condições de alta ou
baixa disponibilidade de cálcio.
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O osso sofre contínua deposição de matriz óssea por osteoblastos e ininterrupta
absorção nos locais onde os osteoclastos se encontram ativos. Exceto nos ossos em
crescimento, as taxas de deposição e absorção ósseas costumam ser equivalentes entre
si, de modo que a massa total de tecido ósseo permanece constante.
São encontrados três tipos de células no osso:
Osteoblastos: responsáveis pela formação e mineralização ósseas; expressam receptores
de PTH. São derivados de células-tronco mesenquimatosas pluripotentes, que também
podem se diferenciar em condrócitos, adipócitos, mioblastos e fibroblastos. Várias
moléculas hormonais e não hormonais estimulam a diferenciação dos osteoblastos a
partir de precursores das células-tronco.
Osteoclastos: grandes células multinucleadas de reabsorção óssea, que se originam dos
precursores hematopoiéticos da linhagem dos monócitos-macrófagos. São formados
pela fusão de células mononucleares e caracterizam-se por ter uma borda pregueada,
que consiste na invaginação da membrana plasmática e um citoesqueleto proeminente.
São ricos em enzimas lisossômicas.
Osteócitos: são as células mais numerosas encontradas no osso. São pequenas e
achatadas e se encontram no interior da matriz óssea, conectadas umas com as outras e
com células e com células osteoblásticas na superfície óssea, através de extensa rede
canalicular que contém o líquido extracelular do osso. Constituem a diferenciação
terminal dos osteoblastos.
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Figura: Intercâmbio de cálcio entre diferentes compartimentos do organismo de uma
pessoas submetida à ingestão de 1.000 mg de cálcio por dia. Grande parte do cálcio
ingerido é normalmente eliminada nas fezes, embora os rins tenham a capacidade de
excretar quantidades abundantes de cálcio por meio da redução na reabsorção tubular
desse elemento. Notar que a deposição e absorção ósseas estão normalmente em
equilíbrio.
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Embora a concentração de fosfato no líquido extracelular não seja tão bem regulada
como a concentração de cálcio, o fosfato desempenha diversas funções importantes,
sendo controlado por muitos dos fatores reguladores de cálcio.
A hipocalcemia ou a hipofosfatemia crônicas reduzem intensamente a mineralização
óssea.
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Devido ao papel fundamental do PTH na homeostasia do cálcio, seus efeitos fisiológicos
serão trabalhados no contexto de sua interação com os outros principais reguladores do
cálcio: a calcitonina, hormônio sintetizado nas células C da glândula tireoide, e o
calcitriol, forma ativa de vitamina D.
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Além da sua função fundamental na regulação dos níveis de Ca2+ e massa óssea, o PTH
participa na excreção renal de Pi e ativação da vitamina D.
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Figura da direita: A vitamina D ativa é o produto de duas etapas consecutivas de
hidroxilação (que ocorrem no fígado e rins) de seus precursores, o colecalciferol (da
pele) e o ergocalciferol (da dieta). O colecalciferol é produzido na pele a partir do 7desidrocolesterol pela radiação ultra-violeta (UV). Essa pré-vitamina D3 é isomerizada
em vitamina D3 e transportada na circulação ligada à proteína de ligação da vitamina D.
O colecalciferol (vitamina D3) e a vitamina D2 (ergocalciferol das plantas) são
transportados até o fígado onde sofrem a primeira etapa de bioativação, a hidroxilação a
25-hidroxicolecalciferol (ou 25-hidroxivitamina D3 – 25-(OH)2D3). A segunda etapa da
hidroxilação ocorre nos rins e resulta na vitamina D hormonalmente ativa, 1,25diidroxicalciferol (1,25(OH)2D3 ou 1,25-diidroxivitamina D3 ou calcitriol). Essa etapa de
ativação, mediada pela enzima 1 -hidroxilase, é estreitamente regulada pelo
paratormônio (PTH), pelos níveis de Ca2+ e pela forma ativa da vitamina D (1,25diidroxivitamina D3). A atividade diminuída da 1 -hidroxilase favorece a produção da
forma inativa da vitamina D por hidroxilação em C-24.
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Quando as glândulas paratireoides não secretam uma quantidade suficiente de PTH, a
reabsorção osteocítica do cálcio intercambiável diminui e os osteoclastos tornam-se
quase totalmente inativos. Como consequência, a reabsorção de cálcio a partir dos
ossos é deprimida a ponto de provocar uma queda nos níveis de Ca2+ nos líquidos
corpóreos. Assim, como o cálcio e os fosfatos não estão sendo absorvidos a partir do
osso, essa estrutura costuma permanecer resistente.
Quando as glândulas paratireoides são subitamente removidas, o nível de cálcio do
sangue cai de seu valor normal de 9,4 mg/dL para 6 a 7 mg/dL dentro de 2 a 3 dias,
enquanto a concentração sanguínea de fosfato pode duplicar. Ao ser alcançado esse
baixo valor do cálcio, verifica-se o aparecimento dos sinais habituais de tetania. Dentre
os músculos especialmente sensíveis ao espasmo tetânico, destacam-se os músculos da
laringe. O espasmo desses músculos obstrui a respiração, constituindo a causa habitual
de morte na tetania, a não ser que seja instituído o tratamento adequado.
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Carcinoma de paratireóide é uma doença rara, com incidência de 0,5 a 4% dos pacientes
com hiperparatireoidismo primário. A idade ao diagnóstico varia de 28 a 72 anos, sendo
mais frequente em torno de 45 anos. Não apresenta predileção por sexo, ao contrário
do adenoma, que é mais frequente em mulheres, numa proporção de cerca de 3:1.
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Quando, em raras ocasiões, são secretarias quantidades extremas de hormônio
paratireoideo, o nível de cálcio nos líquidos corporais se eleva rapidamente e atinge
valores muito altos. Mesmo a concentração de fosfato do líquido extracelular quase
sempre aumenta acentuadamente, em lugar de diminuir, como acontece normalmente,
talvez pelo fato de os rins não serem capazes de excretar com rapidez suficiente todo o
fosfato que está sendo absorvido do osso. Por conseguinte, o cálcio e o fosfato dos
líquidos corporais tornam-se muito supersaturados, de modo que os cristais de fosfato
de cálcio (CaHPO4) começam a se depositar nos alvéolos dos pulmões, nos túbulos
renais, na glândula tireoide, na área da mucosa gástrica produtora de ácido e nas
paredes das artérias em todo o corpo. Essa extensa deposição metastática de fosfato de
cálcio pode aparecer dentro de poucos dias.
Habitualmente, 6 necessária elevação do nível sanguíneo de cálcio acima de 17 mg/dL
para que haja risco de intoxicação paratireoidea; todavia, quando essa elevação ocorre
juntamente com aumento do fosfato, a morte pode sobrevir em apenas alguns dias.
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A maioria dos pacientes com hiperparatireoidismo brando exibe alguns sinais de doença
óssea e poucas anormalidades gerais em consequência da elevação do cálcio. Todavia,
possuem tendência extrema para formar cálculos renais. A razão disso é que todo
excesso de cálcio e de fosfato absorvido do intestino ou mobilizado dos ossos no
hiperparatireoidismo é excretado pelos rins, ocasionando elevação proporcional das
concentrações urinárias dessas substâncias. Em consequência, os cristais de fosfato de
cálcio tendem a precipitar-se nos rins, formando cálculos de fosfato de cálcio. Além
disso, verifica-se o desenvolvimento de cálculos de oxalato de cálcio, visto que o oxalato,
até mesmo em níveis normais, determina a precipitação de cálcio quando os níveis
deste último estão elevados. Como a solubilidade da maioria dos cálculos renais é
pequena em meio alcalino, a tendência à formação de cálculos renais é
consideravelmente maior na urina alcalina do que na urina ácida. Por esse motivo, as
dietas ácidas e as substancias acidificantes são quase sempre utilizadas no tratamento
dos cálculos renais.
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A retenção de fósforo e hiperfosfatemia são reconhecidos como fatores
importantes na patogenia do paratireoidismo secundário. As elevações
pronunciadas na concentração sérica de fósforo podem levar à formação de complexos
solúveis de cálcio e fósforo no plasma, reduzindo as concentrações plasmáticas de cálcio
ionizado e, consequentemente, estimulando a secreção de PTH. O fósforo em
abundância também compromete diretamente a atividade da 1 -hidroxilase renal,
reduzindo a síntese de vitamina D ativa.
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A osteomalacia refere-se ao raquitismo do adulto e quase sempre é denominada
"raquitismo adulto". Os adultos normais raramente apresentam grave deficiência
dietética de vitamina D ou de cálcio, visto não haver necessidade de grandes
quantidades de cálcio para o osso em crescimento como ocorre nas crianças. Todavia,
verifica-se a ocorrência ocasional de grave deficiência de vitamina D e de cálcio em
consequência de esteatorreia (incapacidade de absorver gorduras), visto que a vitamina
D é lipossolúvel, e o cálcio tende a formar sabões insolúveis com a gordura;
consequentemente, na esteatorreia, a vitamina D e o cálcio tendem a ser eliminados nas
fezes. Nessas condições, o adulto apresenta ocasionalmente absorção deficiente de
cálcio e de fosfato, o que pode levar ao desenvolvimento de raquitismo adulto, embora
isso quase nunca evolua para o estágio de tetania — apesar de ser frequentemente
causa de grave incapacidade óssea.
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GH= hormônio do crescimento
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A osteoporose pós-menopausa ou Tipo I está associada à insuficiência estrogênica do
climatério, ou condições que induzem precocemente ao hipoestrogenismo (diminuição
de estrógenos).
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