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NEURODINÂMICA PARA PROFESSORES DE PILATES
O sistema nervoso sensitivo
Uma vez, enquanto se observava uma injeção intra-muscular na área do músculo
glúteo de uma mulher de 35 anos de idade, tornou-se evidente que a agulha tinha atingido o
nervo cluneal, um nervo sensorial que inerva uma área de pele da nádega. O paciente,
compreensivelmente, e instantaneamente, relatou uma dor aguda, de modo que a agulha foi
removida antes que o fármaco fosse entregue. O que aconteceu depois que me
surpreendeu. Segundos depois de a agulha entrar uma pápula significativa tinha se formado na
pele ao longo do caminho do nervo distal à lesão. Claramente, o nervo tinha reagido para o
ataque da agulha através do envio de um sinal aferente para o sistema nervoso central
informando ao cérebro do incidente, mas o nervo também reagiu localmente, visivelmente no
local de injeção, com uma resposta química dramática. A sensação de pele não foi perdida,
mostrando que o nervo ainda estava funcionando, apesar da lesão, e a pápula formada foi
resolvida dentro de horas. Não houve efeito duradouro a partir da colocação infeliz da agulha
fina, exceto, para mim, o lembrete que um nervo periférico não é apenas o condutor de
impulsos elétricos do cérebro para os tecidos ou dos tecidos para o cérebro, mas é também um
órgão físico e fisiológico complexo dentro de si. Um nervo é sensível e reativo a estímulos,
enquanto continuam sendo capazes de realizar seu papel principal de condução.
Testes neurológicos em medicina musculoesquelética tem sido tradicionalmente sobre
a função condutora do sistema nervoso. A neuropatia causada pela compressão de um nervo
cria dor e um bloqueio de condução axonal ( Hall e Elvey de 2004 ). Petty e Moore
(2001) ) descrevem os efeitos de uma compressão do nervo periférico como: entrada sensorial
reduzida, reduzidos impulsos motores através do nervo, alterações de reflexo, dor no miótomo
(a raiz do nervo e o músculo que fornece) ou dermátomo (a raiz nervosa e a área da pele que
fornece), e distúrbios autonômicos, como hiperestesia (um aumento anormal de sensibilidade)
ou parestesia (sensação alterada, como queimação, formigamento, picada de alfinetes e
agulhas). Eles descrevem os testes para a integridade dos nervos periféricos que olham a
sensibilidade da pele, força muscular e reflexos profundos.
Estes blocos para condução - como uma compressão da raiz nervosa - causadas por
uma hérnia de disco ou compressões nervosas periféricas são relativamente raros na prática
clínica geral ( Bogduk de 2005 ). O que se tornou, possivelmente desde 1991 com
a publicação de David Butlers "A mobilização do sistema nervoso”, um grande componente
do pensamento moderno na fisioterapia é o conceito de neurodinâmica. O tecido neural é uma
estrutura mecânica e fisiológica que faz a interface ao longo seu caminho com o resto do
corpo e dos seus tecidos inervados. Quando as coisas dão errado o tecido neural em si pode
ser a fonte de dor ou outros sintomas com um personagem neural, sem afetar necessariamente
a condução nervosa. Isto é tudo sobre a neurodinâmica.
'Mecanosensibilidade’ é a facilidade com que os tecidos neurais tornam-se
eletricamente ativos (produzir impulsos), quando a força mecânica é aplicada aos tecidos
neurais. Quanto mais sensível o nervo é, é necessário menos força para produzir a atividade e
mais intensa é a resposta. (Fonte web 1).
Michael Shacklock, de Nova Zelândia e treinador de Fisioterapeuta que trabalha na
Austrália, publicou um artigo em (1995) "Fisioterapia" com o objetivo de estimular a reflexão
sobre a integração dos aspectos mecânicos e fisiológicas do sistema nervoso periférico. Em
(2005), seguiu-se este trabalho com o seu livro 'Neurodynamics Clínical’. Esta sistematização
seminal da neurodinâmica clínica foi muito bem recebido e Shacklock ganhou uma bolsa do
Colégio Australiano de Fisioterapeutas (FACP) através da contribuição original pela
monografia (fonte web 2).
Em seu prefácio Shacklock relata que a descrição mais antiga conhecida de um teste
neurodinâmico foi realizada utilizando manobra de estiramento da perna no diagnóstico de
lombalgia em trabalhadores feridos durante a construção das Pirâmides do Egito de 2800
aC. O perna reta levantada - um teste em que uma perna reta é flexionada sobre o quadril e o
nervo ciático esticado contido demonstra ser mecanosensível,
é provavelmente um
descendente direto da descrição original.
Butler, escrevendo em seu livro "O sistema nervoso sensível" ( 2000 ) atribui o
desenvolvimento de conceitos neurodinâmicos para, entre muitos outros, K. Bragard em 1929
que descreveu um teste de nervo ulnar, James Cyriax (popularmente conhecido como "O Pai
da Ortopédica médica") e seu trabalho na dor dural, e Geoffrey Maitland o influente terapeuta
manual Australiano e seus estudos na década de 1970. Robert Elvey descreveu, Butler
identificou, em 1979, um teste de tensão do plexo braquial chamado de Teste Neurodinâmico
do Membro Superior.
Shacklock (2005) também credita outros, incluindo, Alf Breig, cujo trabalho
neuroatomico funcional descreve o movimento dos nervos e que Shacklock refere-se como o
fundador da tensão neural adversa. Shacklock aponta também para o papel de Gregory (1970
Grieve ), a primeira avaliação de artigo sobre o tema que mais tarde se tornou conhecido
como Neurodynamics. Foi discutida a noção de sensibilidade dos tecidos neurais sendo um
fator nas respostas aos testes neurais e se a mobilização espinhal poderia influenciar esses
mecanismos (fonte web 3).
Tensão neural adversa era um termo usado para descrever conceitos neurodinâmicos,
mas Shacklock (2005) fez um movimento definitivo usando a palavra "tensão" para explicar o
conceito, uma vez que apenas descreve um componente dos problemas mecânicos do sistema
nervoso . Tensionamento do nervo na periferia, ou mais centralmente a medula espinal,
podem produzir sintomas como a estrutura é tensionada longitudinalmente. Shacklock sugere
que tal constatação poderia encorajar um terapeuta 'para esticar o sistema nervoso ", que, por
vezes, levou os terapeutas a provocar significativamente o sistema nervoso dos clientes.
O 'alongamento' do nervo foi originalmente sugerido em 1880 ( Cavafy, 1881 ) como
um tratamento para a ataxia. Em seu tratamento, nervos, como o nervo ciático, foram
esticados 'violentamente' resultando em uma redução da dor relatada, mas também com
paralisia motora e sensorial (que foi resolvido em poucos dias ''!). Um paciente morreu mais
tarde convulsionando violentamente ao ser dado clorofórmio antes de outra operação
semelhante em seu braço. Talvez ele não estava tão interessado em ter seus nervos esticados
como o cirurgião deveria? O 'alongamento do nervo' (técnicas neurodinâmicas) é
significativamente menos agressivo, mas às vezes a mecano sensibilidade do sistema neural é
tão aguda que uma abordagem extremamente graduada é necessária para iniciar o tratamento
em um cliente com esses achados, segundo (2005 de Shacklock ) a abordagem sistemática
para clinical neurodynamics.
'Neurodinâmica está aqui para ficar ", disse Butler em ( 2000 ) , 'seus conceitos
significam um marco no amadurecimento da nossa fisioterapia,' profissão em que associa o
movimento, tecidos e todo o sistema nervoso.
Resumo neurodinâmica
A clínica de Shacklock (2005) baseia o seu modelo conceitual em um sistema de três
partes. A interface mecânica, as estruturas neurais e tecidos inervados.
A interface mecânica é a “cama/leito do nervo” que consiste de qualquer estrutura
anatômica que está ao lado do sistema nervoso, tais como tendões, músculos, ossos, discos
intervertebrais, ligamentos, fáscias, e vasos sanguíneos. Shacklock compara a um telescópio
flexível que "contém" o sistema nervoso e cujos movimentos do sistema nervoso devem
seguir. Ele descreve como o leito do nervo alonga, encurta, faz curvas, voltas e mais voltas,
resultando em mudanças simultâneas nas estruturas neurais.
Shacklock define uma estrutura neural como qualquer parte do sistema nervoso a
partir do cérebro, para os terminais distais dos nervos periféricos. Shacklock descreve que os
tecidos neurais têm funções mecânicas e deve ser capaz de resistir a tensão, o movimento, e
de compressão. Os tecidos neurais têm funções fisiológicas, além de impulsionar o fluxo de
sangue intra-neural, o transporte axonal, inflamação e mecanosensibilidade e condução.
Os tecidos inervados são todo o fornecimento de nervos. Os músculos são um
importante tecido inervado como eles podem tornar-se localmente ativo quando um nervo
exibe uma mecanosensibilidade. Os tecidos inervados também fornecer os meios para
adicionar tensão no sistema neural. Eles são, portanto, um importante ponto de acesso para o
tratamento do tecido nervoso. Liberando um músculo apertado pode ajudar a reduzir a tensão
ao longo de todo o trajeto de um nervo mecanosensitivo.
O livro de Shacklock diferencia entre neurodinâmica gerais e neurodinâmica pathos.
Vinculando a mecânica e fisiologia do nervo é o componente chave da compreensão
neurodinâmica. Ele descreve como tecidos pode "fechar" ao redor do tecido neural, bem como
"aberto." Encerramento pode não ser patológico, na verdade, uma certa quantidade de
pressão, ele sugere, pode ser útil na normalização nutrição do nervo, no entanto um nervo que
já está sensibilizado não irá responder normalmente a uma tensão a cada dia, ou movimento
de compressão, o que, de outro modo a actividade normal, podem tornar-se neuropática e dor
criando no tecido neural. Disfunções de 'fechamento excessivo "pode
aumentar
mecanosensibilidade, mas a disfunção oposto de' fechamento reduzido", ele sugere, também
pode ser um problema. Abertura excessiva em torno de um nervo pode ser relacionado para o
segmento comum ou movimento hiper-mobilidade que pode permitir que uma maior
possibilidade de prejuízo, tracionar o nervo. Uma falha para abrir pode manter a pressão sobre
o nervo, que, com o tempo, pode aumentar a mecanosensibilidade, esta pode ser relacionada
com a rigidez do sistema músculo-esquelético local.
Clínicos da Neurodinâmica utilizam testes, melhor praticados, aconselha Shacklock,
com cuidado para não provocar uma resposta neural. Ele diferencia entre as palavras
'provocam' e provocação Neural "evocar". Pode levar algum tempo a diminuir, mas evocando
delicadamente uma resposta neural, um terapeuta pode ganhar a informação necessária com
um baixo risco de criação de um alargamento dos sintomas. Ao usar seqüenciamento
neurodinâmico (estar ciente de que o movimento, em que ordem afeta as estruturas neurais
maioria), baixas forças, sentindo-se para a proteção ou a resistência dos tecidos, utilizando
tempos de retenção curto e lento acelera os testes podem, realizadas por um terapeuta
qualificado, ser de baixo risco em clientes com mecanosensibilidade significativa.
Ele identifica o tecido conjuntivo dos nervos como componentes importantes,
particularmente o perineuro e epineuro. Shacklock descreve o perineuro como "o guardião
primária contra excesso de tensão e 'o cabeamento" do nervo que demonstra a força
longitudinal considerável e elasticidade. "Um nervo pode suportar cerca de 20% de
alongamento antes da falha (Sunderland, 1991). O epineuro atua como enchimento em torno
dos axónios protegendo-os de algumas das forças de compressão que atuam sobre os nervos.
Veja Bove sobre este assunto (2008), publicado nesta revista. Shacklock identifica que o
preenchimento permite nervos para distorcer em forma e alterar a área em corte transversal
durante o carregamento que é o que normalmente acontece ao nervo ulna durante a flexão do
cotovelo.
Shacklock destaca o papel do fluxo de sangue intra-neural como o tecido nervoso é
extremamente sensível a isquemia, o que pode afetar a condução, bem como o transporte
axonal – o movimento de produtos químicos dentro do nervo. Shacklock aponta que a
isquemia também é fácil de criar, apesar do fornecimento de sangue ser enrolado ao longo do
nervo para estar pronto para o movimento do nervo, o alongamento do nervo de 5 a 15% é
suficiente para bloquear o fluxo de sangue. Ele cita estudos que mostram o nervo mediano no
cotovelo que tende a alargar o seu nervo na cama por 20%. Esta discrepância significa que o
tecido nervoso tem que ter mecanismos normais em lugar para ele para lidar com essas forças.
O deslizamento de um nervo na cama durante o movimento é um mecanismo.
Nervos, ele aponta, são muito bons em deslizamento dentro do leito do nervo por meio
de empréstimos a folgas para uniformizar a tensão. Os nervos podem deslizar numa direção
oposta ao movimento da articulação. Eles ainda podem deslizar longitudinalmente ou
transversalmente para permitir que o nervo tenha uma menor distância entre dois pontos.
Shacklock descreve "convergência", que é onde os nervos deslizarão em direção às áreas de
movimentos articulares, tanto acima como abaixo da articulação. A técnica de tratamento
utiliza a ação deslizante e "deslizadores" que, segundo Shacklock, não geram muita tensão ou
compressão, mas concentrar-se no movimento do nervo que ele afirma ser útil para prevenir
alguns sintomas. 'Tensores', por outro lado, produzem tanto alongamento como compressão
com o objetivo de melhorar as propriedades visco-elástica e a função fisiológica da estrutura
neural.
O fluxo sanguíneo para o nervo é afetado por compressão, que por sua vez pode tornar
um nervo edematoso através da pressão bloqueando a drenagem do sangue no nervo, o que
reduz a oxigenação do nervo. Shacklock identifica que quanto maior o tempo que o fluxo
sanguíneo dos nervos for afetado, mais tempo o nervo leva a recuperar e a maior é a
probabilidade que a condução do nervo pode ser afetada. Inchaço e inflamação pode conduzir
à formação de cicatrizes dentro do nervo. A inflamação de um nervo aumenta sua
mecanosensibilidade e o nervo podem inflamar apenas se aproximando de uma saliência do
disco devido aos processos químicos na área.
Inflamação neurogênica (inchaço causado pelos nervos) pode ser criada pelos nervos
em tecidos inervados, no qual pode resultar em um ciclo vicioso que afeta os tecidos neurais
ainda mais.
O diagnóstico e tratamento são defendidas por Shacklock. A finalidade é normalizar
os mecanismos e a fisiologia de uma estrutura neural afetada, para melhorar o ambiente do
nervo, a remoção de fatores que incidem sobre o tecido nervoso ou melhorando o controle do
movimento do sistema neuromuscular-esquelético. O tratamento deve se estender a mais do
que apenas 'tratamento' dos nervos, proporcionando uma terapia voltada totalmente em alterar
positivamente toda os fatores biopsicossociais do cliente que está sendo tratado.
Pilates e neurodinâmica
Pilates é um sistema de exercícios e seus efeitos sobre o sistema músculo-esquelético
têm como objetivo melhorar a postura, força e resistência muscular, flexibilidade, bem como
otimizar os padrões de movimento e sequenciamento muscular. O papel de Bernado neste
Jornal (2007) identifica uma escassez de prova de efeitos de Pilates na literatura. Isso, como
minha própria leitura identificou para mim, é improvável que seja significativamente diferente
agora. Atual literatura de controle motor pode ser aplicada indiretamente para Pilates para dar
ao praticante algum conforto que o sistema tem credibilidade científica, e baseado em
observações casuais seus professores e alunos relatam bons efeitos.
Observo que o sistema de Pilates é todo sobre o movimento correto, ensinando o
movimento a seus clientes. Os professores usam suas observações em seus clientes, a
demonstração dos exercícios, verbalmente e / ou manipulação de técnicas, para dar instruções
individualmente ou em grupo. Máquinas ou equipamentos de pequeno porte pode ser usado
para fazer tarefas mais fáceis, ou mais difícil. A técnica de pilates evoluído, tais como quebrar
exercícios complexos ou atualmente inatingíveis para baixo para 'preparação' ou exercícios
preparatórios para tornar mais fácil para um cliente atingir o exercício, é comum. Pilates é,
por vezes, sobre o fornecimento de estabilidade no centro e cintas para atingir a flexibilidade
dos membros e em outros, ele está à procura de mobilidade da coluna vertebral e
seqüenciamento medular. Os princípios de centro, concentração, respiração, precisão,
alinhamento e fluxo são os princípios centrais da técnica.
A conexão da mente e corpo é importante em Pilates como Pilates mesmo disse "O
Método de Pilates ‘Body Conditioning’ é ganhando o domínio de sua mente sobre o controle
completo sobre o seu corpo. "(Pilates e Miller, 1945). Portanto, não é apenas sobre músculos.
Não é apenas sobre a mente. A óbvia ligação física entre os dois é o sistema nervoso.
A natureza física da medula espinhal e nervos periférico que viajam através do
sistema músculo-esqueléticos é afetada pelo movimento que ajudou a criar. Quando, no
passado, o termo musculoesquelética foi considerado adequado, o termo agora, cada vez mais
prevalente, é neuromuscular-esquelético, o que coloca um foco corretamente igual no
componente 'neuro' de todo o sistema.
Análise neurodinâmica pode, talvez, também ser aplicada no Pilates como uma
camada adicional da compreensão dos efeitos do Pilates sobre o corpo humano. Se os
professores de Pilates começarem a analisar os efeitos dos movimentos que dão em relação
aos efeitos potenciais sobre as estruturas neurais, a análise pode sugerir uma alteração numa
posição de início do exercício, ou a ordem em que os exercícios são prescritos ou os
intervalos ditados.
Entender como o sistema nervoso atua através do corpo e como ele responde ao
movimento, tanto de uma maneira normal quanto patológica, talvez esteja se tornando cada
vez mais importante para um professor de pilates treinado. Isso porque o pilates é uma
primeira linha de contato com o público em geral. Aqueles clientes que têm problemas
neurológicos óbvios são mais propensos a apresentá-los ao seu médico ou talvez
fisioterapeuta, mas aqueles que não percebem que têm um problema neurológico ou
neurodinâmico relativamente menor podem descobri-lo quando eles participarem de uma aula
de Pilates que lhes movam em posturas e movimentos novos ou raramente praticados. Um
professor de pilates deve saber quando manter o cliente e modificar a sua prescrição de
exercício, ou quando encaminhá-lo a um terapeuta especializado. Um professor de Pilates
bem informado pode tomar melhores decisões.
Um professor de Pilates é também um fim de linha de contato. Um cliente com um
problema neural mais grave pode ter sido conduzido clinicamente, então gerido sob terapia
baseada em reabilitação, e só então se mudou para um professor de Pilates para a manutenção
ou a gestão do exercício preventivo. O professor de Pilates deve estar ciente dos sinais de que
um cliente está regredindo em um estado patológico, e estar pronto para encaminhá-lo de
volta ao longo da cadeia.
Poderia
um
professor
de
pilates tratar
seus
clientes
utilizando
técnicas
neurodinâmicas? Não, o "tratamento” dessas condições é diretamente no campo do terapeuta
adequado, mas um professor de Pilates poderia estar ciente da similaridade de algumas
técnicas neurodinâmicas e movimentos dentro do repertório do pilates. A consciência de que
exercícios podem parecer uma forma de um único ou bilateral SLR (Fig. 1) e obter respostas
semelhantes como o teste neurodinâmico SLR poderia evocar. A consciência de que
exercícios como 'roll down', um 'roll over' ou 'spine stretch' parecem um pouco com um slump
strech (Fig. 2). A consciência de que fatores de sensibilização em uma abertura de braço
podem fazer este exercício suave reagir como um teste neurodinâmico do nervo mediano do
membro superior (Fig. 3). O professor de Pilates deve continuar a praticar o ensino do pilates,
mas estar ciente da neurodinâmica normal ou patológica que se oculta sob a superfície.
Um professor de Pilates também deve estar ciente das situações que sensibilizam um
teste neurodinâmico, como uma curva contralateral do lado do pescoço, uma extensão do
punho e dedo com um cotovelo reto e um ombro abduzido, uma dorsiflexão extensa dos
tornozelos com os joelhos retos e os quadris flexionados.
Eles também devem estar cientes das maneiras de acalmar uma potencial provocação
neural e com segurança continuar a supervisionar o exercício de seus clientes. Eles devem
estar cientes de que a evocação de algumas sensações neurais é esperada, com alguns
movimentos, em pelo menos uma parte da população. Eles também devem estar cientes de
que os mecanismos de proteção criam movimento de substuição como elevação do ombro e
pescoço com curvatura lateral ou deslizamento lateral para o lado tensionado. Devem
conhecer que alguns vícios posturais ou saldos musculares como um caso leve de peitoral
menor com um trapézio inferior/serrátil anterior em pouca atividade aumenta o risco de
compressão sobre estruturas neurais, e que o Pilates, com o objetivo de melhorar a postura e
recrutar músculos sub-ativos adequadamente, diminui esse risco.
Parece, então, que o pilates já gere, talvez apenas de forma indireta, o movimento, a
nutrição e a saúde das estruturas neurais devido ao seu foco em utilizar os músculos para o
movimento controlado. Pilates não é apenas dinâmico, é também claramente neurodinâmico.