CAPÍTULO 152 HEMATOMA DA BAINHA DO MÚSCULO RETO
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CAPÍTULO 152 HEMATOMA DA BAINHA DO MÚSCULO RETO
CAPÍTULO 152 HEMATOMA DA BAINHA DO MÚSCULO RETO ABDOMINAL Orlando Jorge Martins Torres 1 Arnaldo de Jesus Dominici 2 1. Professor Livre-Docente do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Mestre e Doutor em Clínica Cirúrgica pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Coordenador da Disciplina de Clínica Cirúrgica III e do Mestrado em Clínica Cirúrgica - UFMA. 2. Professor Adjunto da Disciplina de Gastroenterologia da Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Coordenador do Serviço de Gastroenterologia do Hospital Universitário Presidente Dutra (UFMA). Endereço para correspondência: Dr. Orlando Torres Rua dos Bicudos, Nº 14 Ed. Aspen, Apto 600 Renascença II São Luís - MA Introdução O hematoma da bainha do músculo reto abdominal referido por Virchow em 1857 é entidade conhecida desde a antiguidade, sendo descrito por Hipócrates 7. Cullen e Brodel em 1937 demonstram anatomicamente a lesão. Segundo estes autores a artéria epigástrica por ser tortuosa e apresentar ramos longos antes de penetrarem na massa muscular são acometidas em local onde não há proteção da bainha aponeurótica 6. Na região inferior do músculo reto abdominal, qualquer esforço com distensão e ruptura lesa a mesma e seus ramos 5,10,13 . Por ser doença relativamente incomum, frequentemente tem seu diagnóstico dificultado, simulando muitas vezes condições intra-abdominais de urgência 6,11,14,16. O conhecimento anatômico do músculo reto do abdome como constituinte da parede abdominal anterior é importante para o diagnóstico seguro da doença. Três a quatro 2 inserções tendinosas tem sido identificadas em cada músculo reto abdominal. Estas são comumente vistas ao nível da margem costal (superior), na metade da distância entre a margem costal e a cicatriz umbilical (média) e na região da cicatriz umbilical (inferior). A bainha do músculo reto abdominal é formada pelas aponeuroses dos músculos oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdômen e a fascia transversalis. Esses elementos são dispostos de acordo com o segmento do músculo reto abdominal. O músculo reto abdominal apresenta uma bainha anterior e outra posterior. A bainha anterior é formada pela aponeurose do músculo oblíquo externo e pelo folheto anterior da aponeurose do músculo oblíquo interno na região que vai da inserção das costelas até a metade da distância da cicatriz umbilical ao púbis. A bainha posterior neste nível é formada pelo folheto posterior da aponeurose do oblíquo interno, aponeurose do músculo transverso do abdômen e pela fascia transversalis. Da metade da distância da cicatriz umbilical até o púbis a bainha anterior é formada pelas aponeuroses dos músculos oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdômen, enquanto que a bainha posterior é formada apenas pela fascia transversalis (Figura 152-1). Desta forma o músculo reto abdominal é separado do peritôneo neste nível somente pela fascia transversalis, deixando uma área aponeurótica neste limite denominada linha semilunar de Douglas. Medialmente os músculos reto abdominais direito e esquerdo são separados pela linha alba, constituída pela união destes folhetos aponeuróticos. Com isto, apenas acima da linha semilunar de Douglas não há comunicação entre os músculos retos abdominais 7,10,16,19. ENTRA FIGURA 152-1 3 O músculo reto abdominal é irrigado em sua porção superior pela artéria epigástrica superior (ramo da artéria mamária interna) e em sua porção inferior pela artéria epigástrica inferior, que se origina da artéria ilíaca externa. A artéria epigástrica inferior se anastomosa com a artéria epigástrica superior e origina vários ramos musculares em sua face posterior. Duas veias epigástricas inferiores acompanham a artéria para se anastomosar com as veias epigástricas superiores 5,7,19. ETIOLOGIA E PATOGÊNESE O hematoma da bainha do músculo reto abdominal pode ocorrer em diferentes situações, mas a lesão do músculo ou rotura dos vasos epigástricos inferiores parece ser o evento inicial 7,12. O hematoma é mais comum em mulheres possivelmente devido à menor massa muscular para proteger os vasos. Outras condições são as alterações associadas com a gestação. A proporção mulher/homem é de 2:1 a 3:1. A doença pode ocorrer em qualquer idade na vida adulta, entretanto acomete com maior freqüência paciente após a quinta década, sendo rara em crianças. Tem sido demonstrado ser a raça negra mais frequentemente acometida da doença 2,11,17. O hematoma da bainha do músculo reto abdominal localiza-se mais frequentemente abaixo do umbigo (90% dos casos), onde existe pequeno suporte para o músculo, pois a bainha posterior do músculo reto do abdome termina na linha semilunar de Douglas, havendo somente uma intersecção tendínea. A porção inferior da bainha do reto é mais extensa e fraca, com maior capacidade de distensão e contração muscular e onde existem ramos vasculares mais longos. Acima do umbigo, além de ser menos comum, o hematoma tende a ser pequeno, pois existe considerável suporte das intersecções tendíneas, da bainha posterior e das cartilagens costais. Quase sempre os hematomas são unilaterais 10,14. 4 Os fatores que favorecem a lesão são: 1) trauma direto ou indireto, incluindo cirurgia prévia ou complicações de laparoscopia, 2) lesões com degeneração muscular (degeneração hialina de Zenker, obesidade, neoplasias, miopatias), doenças do colágeno, 3) associado à solicitação mecânica excessiva tais como gravidez e parto, exercícios físicos, vômitos, tosse, convulsões, tétano, ato de defecar, ato de levantar, espirrar, 4) uso de anticoagulantes (trauma direto com a injeção e hipocoagulabilidade), discrasias sanguíneas, 5) esforço físico associado a determinadas condições pré-existentes como as doenças cardiovasculares: hipertensão arterial, aterosclerose, doença cardíaca isquêmica, insuficiência cardíaca congestiva, ainda o alcoolismo, ascite, cicatrizes e tumores. A formação do hematoma pode ser caracterizada como “espontânea” quando nessas condições não houver um esforço físico associado, 6) causas idiopáticas 4,8,9,12,13,15,18,20. O uso sistêmico de anticoagulantes tem sido frequentemente associado com hematoma de músculo reto abdominal. Pacientes recebendo injeções subcutâneas profiláticas com baixas doses de heparina podem apresentar hematomas extensos e algumas vezes fatais. Neste caso geralmente está associado ao esforço da musculatura abdominal por diferentes situações 10,12,20. Na gravidez ocorre após os 30 anos de idade e em multíparas. Durante a gestação a metade superior do abdome passa a ser a sede de maior freqüência de localização deste hematoma. Ocorre mais frequentemente no terceiro trimestre devido à contração brusca do músculo reto abdominal, levando a ruptura das fibras musculares com laceração de pequenos vasos intersticiais ou mesmo da artéria epigástrica 5,7. Quadro Clínico A forma típica associa quatro elementos: dor, massa, equimose e conservação do estado geral, entretanto a clínica varia segundo a intensidade do quadro. Geralmente se 5 inicia com dor abdominal, unilateral, causando rigidez da parede abdominal sem ultrapassar a linha mediana, de forma aguda, súbita que aumenta progressivamente e que permanece localizada na sede do hematoma. Quando a hemorragia é lenta a dor será gradativa e de menor intensidade. Apesar de estar localizada mais frequentemente no local da rotura ela pode também ser generalizada e confundida com doenças intra-abdominais. Isto é mais comum quando o hematoma se estende abaixo da linha semilunar, onde somente a fascia transversalis separa o músculo do peritôneo. Pode ocorrer anorexia, náuseas, vômitos, taquicardia e sintomas urinários. Febre baixa também pode ser observado 10,14,20. Na história clínica devemos estar atentos para o relato de trauma, tosse durante infecções respiratórias, constipação intestinal, exercícios musculares, doenças vasculares, terapia anticoagulante. O paciente pode apresentar sinais de choque hipovolêmico quando a perda sanguínea for excessiva 2,3,7,11. Durante o exame físico do abdome podemos palpar uma massa dolorosa na projeção da bainha do músculo reto abdominal. A massa abdominal aparece visível em 95% a 100% dos pacientes, apresenta aspecto fusiforme, de características fixas e limites mediais nítidos e laterais imprecisos, sem motilidade durante as incursões respiratórias e, ocasionalmente, pode ser notado um aumento rápido de tamanho onde os pacientes descrevem como sensação de distensão. Os músculos laterais do abdome encontram-se flácidos 7,10,11. O sinal de Fothergill consiste na elevação do tronco e contração simultânea da musculatura da parede abdominal, estando o paciente em decúbito dorsal, a massa tumoral persiste palpável e bem definida ou se tornando mais proeminente e unilateral, o que não ocorre com massas intra-abdominais. Esta massa não pode ser movida de um lado para o outro. Pode ser possível sentir ranhuras entre a porção final retraída do músculo rompido. Sensibilidade e espasmo mais frequentemente estão presentes 2,5,7,20. 6 A dissecção sanguínea da bainha dos músculos pode resultar no aparecimento de equimose ao redor da cicatriz umbilical (Sinal de Cullen) ou no flanco (Sinal de GreyTurner). Estes sinais, quando presentes, aparecem dois a cinco dias após o início dos sintomas 4,5,6,15,16. Quando o sangramento é volumoso e com extensão inferiormente, pode causar obstrução do fluxo urinário ou irritação da bexiga, compressão do reto, invadir o espaço de Retzius, atingir a linha mediana e fazer com que o quadro seja semelhante a uma urgência abdominal ou pélvica devido à irritação peritoneal e/ou retroperitoneal com íleo paralítico. O exame bimanual seja através do toque vaginal ou retal é muito importante, pois o hematoma pode ser palpado como uma massa no toque retovaginal 5,10,18. Diagnóstico O diagnóstico tem sido dificultado pela situação de emergência que pode se apresentar ou por ser uma doença pouco conhecida. Este é baseado inicialmente na história clínica e exame físico detalhado. Quando a doença é considerada, o diagnóstico é normalmente fácil, os erros são mais frequentes quando não é pensado no hematoma da bainha do músculo reto abdominal como causa de dor abdominal severa, de início gradual e que se desenvolve em muitas horas, mas que pode ser abrupto 10,11,14. A presença de febre e anemia podem ser indicadores de hematoma da bainha do músculo reto abdominal. Os exames laboratoriais são inespecíficos e o hemograma pode revelar anemia e leucocitose que servem para controle de evolução da doença. A punção exploradora com agulha pode ser hemorrágica ou negativa. Não deve ser realizada pelo risco de promover infecção do hematoma e por confundir em algumas situações com o diagnóstico de hemoperitôneo. A radiografia simples e estudos com bário são de pouco valor diagnóstico 1,2,10,11. 7 A ultra-sonografia abdominal pode mostrar que a massa está confinada à bainha do músculo reto abdominal quando localizada acima da linha semilunar ou estender-se lateralmente, através da linha média ou inferiormente até a pelve quando abaixo da linha semilunar de Douglas. Este exame proporciona informação rápida e acurada sobre o tamanho da massa, sua localização e características físicas. Seu contorno é liso, regular e bem delimitado. Pode apresentar ecos internos quando o hematoma conter coágulos ou quando já foi iniciada sua reabsorção. Algumas vezes pode ser confundido com massa anexial caso não se observe relação com a parede abdominal. A ultrassonografia é bem aceita pelo paciente e pode ser utilizada de forma seriada para acompanhar a resolução do hematoma. Pode ser evidenciada uma primeira fase de conteúdo homogêneo na primeira hora, uma fase com formação de coágulo e outra com reorganização e redução da dimensão anterior 3,4,5,13. A tomografia computadorizada do abdome é o principal método de diagnóstico para estudo de massa da parede anterior do abdome, especialmente o hematoma da bainha do músculo reto abdominal. Os achados são de alargamento do músculo reto abdominal, presença de fluido dentro da bainha e presença de coágulo confinado à parede abdominal. Nos hematomas localizados acima da linha semilunar de Douglas a linha alba impede a progressão do hematoma para o lado oposto. Abaixo deste nível o sangue pode passar livremente através da linha alba ou ir para a pelve. Pode ser observado o deslocamento da bexiga e de outros órgãos pélvicos pelo hematoma 1,3,6,15. Tratamento O tratamento pode ser clínico expectante baseado no tamanho do hematoma, na progressão da lesão e na severidade dos sintomas. Geralmente utilizado para aqueles hematomas de pequeno porte, não expansivos, com poucos sintomas e em pacientes idosos 8 com estado geral comprometido e naqueles com diagnóstico certo 2,7,18,20 . O tratamento clínico consiste em repouso em posição semi-sentada, compressas de gelo no local e analgésico. Caso haja tosse, deve ser administrado sedativo e antitussígenos. A suspensão da terapêutica anticoagulante deve ser realizada, quando houver 18,20. É importante lembrar que a evolução de um hematoma não tratado cirurgicamente pode ser variável. Este pode ser completamente reabsorvido, pode sofrer processo de reorganização e ossificação secundária ou transformar-se em fibroma (tumor desmóide de parede) 2,7,10 . Da mesma forma, um grande hematoma em evolução pode, se não evacuado imediatamente, causar necrose muscular e mesmo exsanguinação 2,4,10,14,17,20. O tratamento cirúrgico está indicado quando houver dúvidas quanto ao diagnóstico, naqueles pacientes com sintomatologia importante, naqueles com expansão tumoral palpável e em hematomas complicados por anticoagulação. Nestes casos está indicada a intervenção cirúrgica precoce 2,4,10,12,17. Naqueles hematomas espontâneos da gestação a resolução geralmente e espontânea. O risco maior está na recidiva e na não absorção, uma vez que raramente se calcifica ou infecta. Nestes casos a cirurgia está indicada quando o hematoma não for reabsorvido, em infecção secundária ou associação com hemoperitôneo 5,10. A cirurgia para o hematoma da bainha do músculo reto abdominal consiste em incisão paramediana, evacuação do hematoma (coágulo), hemostasia eventual em casos de lesão muscular, reconstituição da bainha muscular. Quando o hematoma e determinado por uma lesão do músculo reto e de vaso epigástrico, a exploração local e ligadura da artéria epigástrica inferior se fazem necessário. O ponto exato do sangramento pode ou não ser identificado durante o ato cirúrgico. A drenagem deve ser realizada de acordo com o grau 9 de destruição muscular. A simples aspiração do hematoma por agulha não é aconselhada pela possibilidade de contaminação e infecção, com formação de abscesso 4,10,17,18,20. Para minimizar os riscos de formação de hematoma em uso de anticoagulação, tem sido recomendado que a agulha seja posicionada em ângulo agudo para facilitar a injeção subcutânea, que a injeção seja feita na coxa e que seja realizada a cada 12 horas. No hematoma espontâneo da gestação, se esta não estiver a termo o tratamento é clínico. Na paciente a termo ou em trabalho de parto, está indicada a interrupção da gravidez, independente da gravidade do quadro, devido à elevada incidência de morte fetal intraútero e possível morte materna nestes casos 5,12. O prognóstico geralmente é bom com o tratamento clínico. A mortalidade no paciente cirúrgico varia de 4% a 25% provavelmente devido à idade avançada e suas comorbidades 2,11,12,14. Referências 1. Anzalotta J. Whats is your diagnosis? Left rectus abdominis sheat hematoma. Bol. Asoc. Med. P. R. 83: 467-467, 1991. 2. Azevedo JRS, Cunha MAR, Branco MMC, Cunha AAM, Monte Filho AP, Duarte AM, D’Almeida LAV. Hematoma da bainha do reto abdominal. Ars Cvrandi Gastroenterol. 4: 35-38, 1985. 3. Blum A, Bui P, Boccaccini H, Bresler L, Claudon M, Boissel P, Regent D. Imagerie des formes graves de L´hematome des grands-droits sous anticoagulants. J. Radiol. 76: 267-273, 1995. 10 4. Cavezzi A, Ragazzi G, Lonardi R, Tuscana G. Ematoma del muscolo retto addominale quale complicanza della terapia anticoagulante con eparina calcica. Minerva Cardioangiol. 45: 273-277, 1997. 5. Celani MFS, Gonçalves IPS, Mendonça M, Pereira VB, Silva RAP. Hematoma espontâneo do reto-abdominal na gestação. Relato de um caso e revisão da literatura. J. Bras. 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Os vasos epigástricos localizam-se entre a bainha posterior e o músculo reto do abdômen. 1- artéria e veia mamária interna; 2- artéria e veia epigástrica superior; 3- artéria e veia epigástrica inferior; 4- artéria e veia femoral; 5- linha semicircular ou de Douglas; 6- Fáscia transversalis; 7- músculo reto do abdômen; 8- músculo transverso do abdômen; 9- músculo oblíquo interno; 10- músculo oblíquo externo.