Papel da Imagem na Coluna

Papel da Imagem na Coluna
Avanços
Dr. Marcelo R de Abreu
RADIOLOGISTA SISTEMA OSTEARTICULAR E COLUNA
CLINOSON
Avanços em Radiologia de Coluna
• Abordaremos
– Abordagem Atual da Coluna por Imagem
– Lombalgia e Radiculopatia
– Utilização de Técnicas novas já integradas na
nossa rotina
Não discutiremos exames de imagem nas casos de
lombalgia ou lomboctiatalgia simples, usualmente
manejados clinicamente
Dor no sistema Osteoarticular e Coluna
Dor Discogênica, subcondral, articular, neuropática
• Dor por compressão nervosa
• Dor por inflamação nervosa
Onde está a dor
TOMOGRAFIA : ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS
OSTEÓFITOS causam compressão sobre foramens
Discopatia Degenerativa
ENVELHECIMENTO x NORMAL
Cascata Degenerativa
• Desidratacao
• Desestrututacao
• Alteracoes subcondrais
• Osteofitos marginais
• Instabilidade
LOMBALGIA E CITALGIA
DESAFIO
Normal x Patológico
Alterações da Idade
Sintomáticos
cintlilografia
ACHADOS de IMAGEM
MARCADORES DE DOR
ALTERAÇÕES QUE QUANDO
ENCONTRADAS TEM ALTA
PROBABILIDADE DE ESTAREM
CAUSANDO DOR
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Como são adquiras imagens?
Densidade de Hidrogênio (densidade de prótons)
100000 H
Brilho
SINAL (informação)
1000 H
• é diferente entre
tecidos diferentes
• é diferente no mesmo
tecido quando alterado
0H
ACHADOS de IMAGEM MARCADORES DE DOR
RESSONANCIA
UTILIZAÇÃO DE TÉCNICAS COM
SATURAÇÂO DE GORDURA
Hiperemia, edema
3
4
2
1
5
6
Imagem por RM
Ponderações das Seqüências de Pulso
T1
Adiposo
T2
Adiposo
Agua
T2 fs
T1 fs
Agua
Vascularização
Sangue
1.5t 8CH
Axial T2: 3:00
Sag T1: 58s
Sag T2 2:42
T2Axial
fat T1:
sat1:30
Cor T2 1:30
FRFSE T2
Fat Saturation
Paciente feminina de 72 anos com dor lombar que irradia para o membro
inferior esquerdo.
Paciente feminina de 72 anos com dor lombar que irradia para o membro
inferior esquerdo.
Na imagem coronal T2 identifica-se hérnia de disco lateral esquerda, com
sinais de denervação da musculatura paravertebral por compressão radicular.
ACHADOS de IMAGEM MARCADORES DE DOR
RESSONANCIA
UTILIZAÇÃO DE TÉCNICAS COM
SATURAÇÂO DE GORDURA
BME
Dor a d alta
fratura de stress parcial da pars de L3 (espondilólise
incompleta)
FRFSE T2
Fat Saturation
ACHADOS de IMAGEM MARCADORES DE DOR
SÍNDROME FACETÁRIA
FRFSE T2
Fat Saturation
Alteração Degenerativa
CARTILAGEM
HIALINA
BME
Edema ~ Severidade da dor, e número de microfraturas
ACHADOS de IMAGEM MARCADORES DE DOR
RESSONANCIA
UTILIZAÇÃO DE TÉCNICAS COM
SATURAÇÂO DE GORDURA
BME
Doenças inflamatórias
FIBROCARTILAGEM
M. BENJAMIN1 AND D. McGONAGLE. The anatomical basis for disease localisation in seronegative
spondyloarthropathy at entheses and related sites. J. Anat. (2001)
ESPONDILOARTROPATIAS
Achados Precoces na Coluna
Fibras de
Sharpey
LLA
Anel Fibroso
Fibras de
Sharpey
From Resnick UCSD Research Lab 2000
STIR
T1
FRFSE T2
Fat Saturation
ESPONDILOARTROPATIAS
Achados Precoces na Coluna
Relevância Clínica da presença de Lesões
inflamatórias (entesites)
≥2 CIL = LR 12, Sens 69%, Spec 94%
CIL frequentes em 26% de assintomáticos
≥1 LIL = positive LR 11, Sens 31%, Spec 79%,
Relevância clínica de likelihood ratio (LR): 2
5-10 moderada
>10 alta
2Jaeschke R et al. JAMA 1994;271:703
1Weber
U et al. Arthritis Rheum 2009;61:900
T2 FRFSE
Fs para
USEFULNESSCORONAL
OF T2 WEIGHTED
CORONAL
FASTscreening
RECOVERY FAST
SPIN ECHO (FRFSE) WITH FAT SUPPRESION SEQUENCE IN ROUTINE
MR IMAGING OF THE LUMBAR SPINE
Valor do coronal na rotina da cls
Abreu M, Oliane C, Moraes G, Krebs C, Heckman H – Hospital Mãe de Deus Brazil
•975 patients
•Coronal FRFSE fs 50s 6mm, 8 slices
•4,2% (42/975) presented important diagnostic findings in coronal T2 FRFSE fs not
seen in other sequences:
•5 pts with sacroileiitis
Skeletal Radiol. 2011
The impact of MRI on the clinical management of
inflammatory arthritides.
Weber U, Østergaard M, Lambert RG, Maksymowych WP.
Rheumatology, University of Alberta
•
•
•
MRI has gained a major role in inflammatory arthritides, particularly in
spondyloarthritis (SpA), rheumatoid arthritis (RA), and osteoarthritis (OA).
MRI is regarded as the most sensitive imaging modality for detecting early SpA
Positive MRI demonstrating sacroiliitis as an imaging criterion indicative of SpA
together with at least one clinical feature of SpA. (ASAS group)
DISCO
ACHADOS de IMAGEM MARCADORES DE DOR
RESSONÂNCIA
Impregnação: Contraste
Gadolínio
UTILIZAÇÃO DE CONTRASTE NA DETECÇÃO DE NEOVASCULARIZAÇÃO
RESSONÂNCIA
Impregnação: Contraste
Gadolínio
Hérnia de Disco IMPREGNAÇÃO PERIFÉRICA:
DOR NEUROPÁTICA
DISCO
ACHADOS de IMAGEM MARCADORES DE DOR
Gadolínio
F 45 A, RADICULO E
T2
Lumbar Annular Fissures: Correlation between
Unenhanced and Enhanced MR Imaging Features
and Pain Response at Provocation Diskography
Am Soc Spine Rad meeting 2010
Hoang, M
•Annular fissure on post-contrast MR correlates with diskogenic low back
•Annular fissures may be missed on sagital T2
•Post-contrast MR imaging improve prediction of diskogenic low back pain
•Discordant pain might represent disks that have undergone partial healing.
Ressonância Magnética
Contraste
Fatores que aumentam precisão do
radiologista no diagnóstico da origem da dor
• Especialização do radiologista
• Experiência
• Conhecimento clínico e diagnóstico
diferencial
• CONTATO com médico solicitante
• Aparelhagem diagnóstico
SEQUENCIA DE NEUROGRAFIA
Dor a esquerda pós-op: denervação paravertebral
esquerda e irritação da raíz esquerda de L5
SEQUENCIA DE NEUROGRAFIA
Whole-Body Magnetic Resonance Neurography
Yamashita T, M.D. Tokai University Kanagawa , Japan
Kwee T, M.D. University Utrecht, Utrecht, the Netherlands
NEJM 2010
healthy 23-year-old
male volunteer
73-year-old man
with chronic
inflammatory
demyelinating
polyneuropathy
(CIDP)
NEUROGRAFIA
9.9.2012 - POA
Paciente feminina de 50 anos com lombociatalgia à esquerda, apresentando
desidratação discal nas sequencias T2 sagital e axial.
A sequência coronal T2 demonstra importante espessamento e hiperintesidade
das raizes nervosas, relacionadas a poliradiculopatia inflamatoria
desmieliniziante CIDP
Neurografia c tractografia
FA=0,16
FA=0,20
CORTESY OF DR ANE COTTEN, LILE UNIV FRANCE
PATIENTS
VOLUNTEERS
ClinicalControlateral
correlation
Compressed
root
root
Right root
Left root
• Increase of MD correlated with increase of VAS (p=0,006)
Mean FA
0.186* [0.015**]
0.220 [0.016]
0.218 [0.012]
0.219 [0.013]
Mean
diffusivity
0.986 [0.219]
0.817 [0.14]
0.817 [0.14]
0.891 [0.126]
Compressed root
MD: 1.21
Hipótese para aumento difusão
Edema neural
Aumento da permeabilidade nervosa com ruptura da barreira nervobainha
 Ruptura do endoneurium com aumento da pressão endoneural
 Desmielização, isquemia, degeneração Walleriana
Nervo Normal
Nervo Comprimido
ALTERAÇÕES NO MOVIMENTO DAS
MOLÉCULAS DE ÁGUA
23 a Masc, dor membro superior direito
Neurite do Plexo Braquial Direito, inespecífica.
Caso clínco: 30ª F, lipoescultura
Papel da Imagem na Coluna
• Importante, quando indicado
• Marcadores da DOR por ressonância, mas o
diagnóstico é multifatorial
– Gadolínio (neovascularização)
– Saturação de Gordura
• BME (AO, ARTRITES, REACOES SUBCONDRAIS)
• Neurografia lombar, sacral e braquial
Papel da Imagem na Coluna
Avanços
Dr. Marcelo R de Abreu
RADIOLOGISTA SISTEMA OSTEARTICULAR E COLUNA
CLINOSON